Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ акустических свойств мягких тканей, как метод функционального контроля состояния ран челюстно-лицевой области

УДК 616.31-089-0001-002

Кравец Виктор Иванович

АНАЛИЗ АКУСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КАК МЕТОД ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.01.14 - Стоматология

14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОПТ ?010

Москва -2010

004609956

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Панкратов Александр Сергеевич доктор биологических наук, профессор Федорова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Порядин Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна

Ведущая организация: ФГУ "Центральный паучпо-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Защита состоится «/9у> У0_2010 г. в */5 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича д. 9а. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

«/£> 09

Автореферат разослан «1 У» (УЧ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гиоева Ю. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы количество больных с повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области значительно возросло: за период с 1994 по 2009 гг., количество травм лица на тысячу человек увеличилось вдвое, отмечается утяжеление их характера (Meyer А. 1998 г., Панкратов А. С. 2006 г.).

Увеличивается также число больных с гнойными ранами лица, образующихся после оперативных вмешательств по поводу абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, которые в настоящее время составляют до 40% пациентов стоматологических стационаров (Турчина Е. В. 2007г.).

В челюстно-лицевой области вопросы совершенствования местного лечения ран в каждом конкретном случае стоят наиболее остро. Здесь, вследствие высоких эстетических требований, неприемлем чрезмерный хирургический радикализм. В то же время, имеется высокий риск инфицирования раневой поверхности микрофлорой полости рта, придаточных пазух носа и воспалительных очагов периапикальных тканей. Поэтому вопросы повышения качества лечения пациентов с ранами лица и шеи, образовавшихся в результате травм или гнойно-воспалительных заболеваний, по-прежнему, представляют актуальную задачу стоматологии.

В настоящее время, в неотложной челюстно-лицевой хирургии о состоянии раны, наличии воспалительного процесса и жизнеспособности окружающих тканей, чаще всего, все еще приходится судить на основании субъективного метода оценки (который включает в себя данные осмотра, анамнеза заболевания, пальпации и т.д.). Но клинические признаки лишь частично дают предварительное представление о дальнейшем ходе раневого процесса и далеко не всегда позволяют прогнозировать развитие воспалительных явлений. При наличии обширной сочетанной патологии, выраженности гнойно-воспалительного процесса, метод субъективной оценки является ретроспективным и практически нивелируется в прогностическом значении (Баулин А. А. 2007 г., Балныков С. И. 2008 г.).

Эту проблему может решить применение функциональных методов исследования, основанных на определении различных параметров тканей, позволяющих повысить информативность оценки состояния раны (Коротких Н. Г. 2003 г., Кабанова С. А. 2009 г.)

Однако, существующие методы функциональной диагностики имеют ряд ограничений в применении, в связи со сложностью и громоздкостью лабораторной техники, наличием специально обученного персонала, вредным влиянием на организм пациента, инвазивностью и т. д.

Первые работы, объективно отражающие различные звенья патогенеза раневого процесса путем изучения водного баланса и механических свойств тканей, были представлены в публикациях Potts R. О. (1983).

Дальнейшие исследования Сарвазяна А. П. и соавт. (1983-1987 г.) доказали возможность опосредованной оценки структуры биологических тканей путем изучения акустических поверхностных сдвиговых волн.

Федоровой В. Н. (1998 г.) показано, что исследование акустических параметров кожи позволяет достоверно оценивать состояние подлежащих тканей, т.к. скорость поверхностных сдвиговых возмущений в ближней зоне генератора четко коррелирует с морфофункциональным состоянием мягких тканей и показателями силы натяжения краев раны.

Данные этих исследований позволяют предположить, что акустический метод может явиться информативным способом функционального контроля состояния тканей в области раны, что и послужило основанием для настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность существующих методов лечения больных с ранами челюстно-лицевой области различной этиологии, путем разработки и внедрения объективного функционального метода контроля состояния раневого процесса, основанного на изучении поверхностных сдвиговых акустических возбуждений раневой поверхности и прилежащих тканей.

Задачи исследования

1. Изучить динамические изменения акустометрических параметров мягких тканей, регистрируемые в процессе регенерации ран челюстно-лицевой области и шеи.

2. Исследовать клиническую эффективность использования акустического метода функционального контроля в процессе заживления ран челюстно-лицевой области различной этиологии.

3. Дать объективную оценку информативности акустометрического метода исследования на основании взаимосвязи данных акустического сканирования с изменениями клеточного состава раны и концентрацией острофазных белков воспаления в динамике процесса регенерации гнойных ран челюстно-лицевой области и шеи.

4. Разработать схему применения нового метода функциональной диагностики, основанного на регистрации акустических показателей тканей при лечении больных с ранами челюстно-лицевой области различного происхождения.

Научная новизна работы

Впервые изучены закономерности изменений показателей скорости акустической волны в динамике процесса регенерации «стерильных» (т.е. чистых, операционных); первично-инфицированных, в том числе укушенных, гнойных ран челюстно-лицевой области.

Впервые проанализированы данные акустического скрининга при развитии гнойно-воспалительных осложнений в процессе заживления первично-инфицированной раны.

Впервые исследованы показатели акустической волны и коэффициента акустической анизотропии в области воспалительного очага при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.

Впервые обнаружен и исследован феномен акустического «плато», соответствующий появлению в гнойной ране фибробластов.

Проведена сравнительная оценка взаимосвязи акустических показателей с результатами данных цитологической картины в ходе заживления гнойной раны челюстно-лицевой области.

Впервые показано, что динамике акустических показателей, регистрируемых в области гнойной раны, соответствуют изменения концентраций маркеров воспалительных реакций - индивидуальных белков крови (С-РБ, РАЛ-2, СБАГ).

Практическая значимость работы

Для клинической практики разработан простой в обращении, неинвазивный и высокоинформативный метод функционального контроля состояния «стерильных», гнойных, укушенных и первично-инфицированных ран челюстно-лицевой области и шеи, который позволяет заменить ранее применявшиеся для этой цели способы, требовавшие сложной специальной лабораторной аппаратуры, подготовленного медицинского персонала и т. д.

На основании оценки акустических свойств тканей в зоне повреждения, установлены объективные критерии, позволяющие контролировать процесс заживления ран различного происхождения, проводить раннюю диагностику воспалительных осложнений, определять сроки наложения вторичных швов.

Внедрение результатов работы в практику

Методики диагностики и функционального контроля состояния ран челюстно-лицевой области внедрены в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, Клиническом Госпитале ГУВД г. Москвы.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) 3-м Международном Симпозиуме «Передовые технологии медицины на стыке веков», Москва 2000 г.; 3) II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 2005 г.; 4) VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии», Москва 2008 г.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, НПЦ по оказанию медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (директор - д.м.н., профессор А. Г. Притыко) и отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова (заведующая - Н. Г. Озолина) (2009 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

Акустический метод является эффективным, неинвазивным методом функционального контроля состояния тканей в процессе регенерации ран челюстно-лицевой области и шеи различной этиологии.

Изменения акустических показателей в ходе заживления гнойной раны коррелируют с соответствующими изменениями клеточного состава раны, динамическими изменениями значений концентраций острофазных белков воспаления в различные фазы регенераторного процесса.

Акустический метод позволяет прогнозировать развитие воспалительных осложнений в области раны, определять сроки наложения ранних вторичных швов еще до появления видимых грануляций в ране.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Автором лично были проведены все акустометрические исследования и оперативные вмешательства, ведение больных в послеоперационном периоде.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 223 отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками, 12 фотографиями.

g

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 240 больных с ранами челюстно-лицевой области и шеи, в зависимости от этиологии которых, пациенты были разделены на группы.

I группа - больные со «стерильными» ранами, т.е., разрез у которых был произведен во время планового оперативного вмешательства - 48 человек.

II группа - больные с первично-инфицированными ранами - 64 человека; (II А подгруппа - пациенты с ранами, сопровождающимися глубокими повреждениями мягких тканей - 58 человек; II Б подгруппа - пациенты с ранами на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки - 6 человек).

III группа - больные с укушенными ранами лица - 36 человек. Выделение данной категории пациентов в отдельную группу было обусловлено высоким риском развития воспалительных осложнений, и часто бытующим представлением об этой ране как о «заведомо гнойной».

IV группа - больные с гнойными ранами, образующимися после вскрытия флегмон - 92 человека; (IVA - пациенты с флегмонами в пределах одной анатомической области - 76 человека; IV Б - пациенты с флегмонами в пределах двух или более анатомических областей -16 человек).

Исследования проводились при комнатной температуре у лиц нормального телосложения, без сопутствующей патологии, входивших в возрастной интервал от 18 до 50 лет, находившихся на лечении в стационаре, а в последующем, наблюдавшихся амбулаторно в кабинете реабилитации.

Акустический скрининг тканей в области ран лица и шеи проводился с помощью акустического анализатора кожи АСА (acoustical skin analyzer) (рис. 1). Прибор создан в лаборатории биофизической акустики Института биологической физики РФ совместно с сотрудниками Института общей и физической химии Белградского Университета (СФРЮ).

Медико-технические требования прибора были разработаны на кафедре медицинской и биологической физики РГМУ, в Институте

биологической физики АН РФ и во Всесоюзном научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники Росздрава, После проведения медико-технических испытаний, решением Комитета по новой медицинской технике при Министерстве здравоохранения СССР (27/2-683-92 протокол. № 3 от 14.04.1992.) прибор АСА был разрешен для клинического применения.

Рисунок 1. Акустический кожный анализатор.

* красителем обозначены точки приложения щупа Рисунок 2. Акустометрия в области гнойной раны.

Измерения скорости акустической волны (Ух, Уу) проводили вдоль раны, отступя от ее краев на 0,5 см (рис. 2). Датчик ориентировался по направлениям X и У, которые соответствовали горизонтальной и вертикальной осям тела.

Замеры акустических показателей проводились в нескольких точках вдоль раны (2-5), находящихся на одинаковом расстоянии друг от друга, и сравнивались с данными, полученными в точках той же локализации на коже с симметричной здоровой стороны (Ун). Дополнительным параметром оценки распространения акустической волны в заданной точке является коэффициент акустической анизотропии (К=Уу/Ух).

У больных I группы акустические показатели регистрировали во время оперативного вмешательства (сразу после разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки) и после ушивания раны. Затем, ежедневно в послеоперационном периоде до 8 суток, и далее в кабинете реабилитации 1 раз в 3 дня до момента приближения значений скорости акустической волны к границам нормы.

У больных II и III групп акустическое сканирование проводилось: 1) до проведения первичной хирургической обработки; 2) сразу после проведения первичной хирургической обработки раны и наложения швов; 3) ежедневно в послеоперационном периоде до 8 суток, и в последующем 1 раз в 3 дня до нормализации акустических показателей.

У больных IV группы акустический скрининг осуществлялся: 1) в области воспалительного очага до оперативного вмешательства; 2) в области раны, сразу после вскрытия флегмоны; 3) ежедневно в послеоперационном периоде до 12 суток. Далее, акустические измерения проводились 1 раз в 3 дня до нормализации значений скорости акустической волны.

Лабораторные методы коптроля динамики раневого процесса

Для определения достоверности акустометрического метода, и с целью объективизации проводимого исследования, у больных с гнойными ранами акустические данные сопоставлялись с результатами цитологического исследования мазков-отпечатков гнойной раны и иммунохимического исследования маркеров воспалительного процесса в идентичные сроки.

Постановка соответствующих лабораторных методик осуществлялась на базе лабораторий кафедр гистологии и биохимии лечебного факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета.

Цитологический метод исследования мазков - отпечатков

Стерильное предметное стекло прикладывалось к ране с последующим высушиванием мазка-отпечатка на воздухе (5-10 минут) и фиксации в 96% растворе этилового спирта (2-3 капли спирта капали на предметное стекло), после чего производилась его окраска гематоксилином и эозином.

Изучение клеточного состава гнойной раны производилось при помощи светооптического микроскопа (Optika В-183) при увеличении в 900 раз. Для получения четкой картины изменений клеточного состава в процессе регенерации гнойной раны челюстно-лицевой области, исследования проводились на 1,4, 7, 12 день послеоперационного периода.

Иммунохнмическое изучение маркеров воспалительного процесса при заживлении гнойных ран челюстно-лицевой области

Количественное определение индивидуальных белков различной функциональной направленности проводилось методом радиальной иммунодиффузии Оухтерлони с помощью набора моноспецифических антисывороток к каждому индивидуальному белку сыворотки крови (Behrman, ФРГ). Определялась концентрация С-РБ (С-реактивного белка), PAJI-2 (растворимого антигена лейкоцитов), СБАГ (связанного с беременностью альфаглобулина). Выбор именно этих индивидуальных белков, обуславливался патофизиологическими особенностями каждого из них: С-РБ - индикатор деструктивных и воспалительных процессов; СБАГ -ингибитор протеаз; PAJI-2 - гликопротеид, высвобождающийся при патологической дегрануляции лейкоцитов в гнойно-воспалительном очаге. Исследования проводились на 1,4, 7, 12 сутки после операции.

Для исследования использовали сыворотку крови больных с гнойньми ранами челюстно-лицевой области, полученной из локтевой вены (5 мл) без добавления консервантов, и отцентрифугированной (3000 об ./мин.) в течение 15 -20 минут на центрифуге ("Сатурн" Россия).

Статистическая обработка результатов производилась по стандартным методикам, с применением компьютерных программ Statgraf и SPSS +.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Данные акустического скрининга у больных со «стерильными», первично-инфицированными и укушенными ранами

При регистрации акустических показателей в области раны у пациентов I группы после проведении разреза на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки, у больных II и III групп до проведения первично-хирургической обработки определялось уменьшение значений скорости акустической волны по сравнению с неповрежденной здоровой стороной. Разница скоростей AV=Vx - Vh составила в среднем: "стерильные" раны (I группа): 19,8±4,2 м/с; первично-инфицированные раны (II группа): 15,6±5,4 м/с; укушенные раны (III группа): 14,4±5,7 м/с.

После проведения первично-хирургической обработки и наложения швов, у пациентов было зарегистрировано постепенное возрастание значений скорости акустической волны в области операционной раны, которое достигло максимума на 3 сутки послеоперационного периода:

• у больных контрольной группы (со «стерильными ранами»): Vx=84,4±4,8 м/с, Vy=88,5±3,2 м/с, AV=48,6±4,2, К=1,04±0,2; • у большинства пациентов (54 человека (93%)) с первично-инфицированными ранами (II А подгруппа): Vx=95,2±3,8 м/с, Vy=97,7±4,8 м/с, ÄV=56,4±4,2, К=1,04±0,2; у пациентов II Б подгруппы: Vx=86,2±l,5 м/с, Vy=89,l±I,2 м/с, AV=48,4±3,8, К=1,04±0,3; • у больных III группы с укушенными ранами лица на 3 сутки значения составили Vx=97,8±4,6 м/с, Vy=103,7±4,5 м/с, AV=60,1±5,8, К=1,06±0,1. У двух пациентов этой группы, которые обратились в стационар более суток после травмы, с видимыми воспалительными изменениями со стороны раны (выпот фибрина, выраженный отек тканей) максимальные значения скорости акустической волны были фиксированы на 4 день после операции.

На протяжении дальнейшего послеоперационного периода (4 — 7 день) по данным акустического скрининга наблюдалось плавное уменьшение значений скорости акустической волны у всех больных I, II, III групп (рис.3).

до после 1 2 3 4 5 6 7 8 ПХО ИХО 1 С""0

-О-первично-пнфшшроваиная рапа ¿» "стерильная" рана -♦•укушенная рана

Различия в группах сравнения «стерильных», первично-инфицированных и укушенных ран статистически не достоверны р>0,05

Рисунок 3. Акустометрия при заживлении «стерильных», первично-

инфицированных и укушенных ран.

Акустические показатели скорости акустической волны на момент снятия швов (7 сутки послеоперационного периода) составляли:

• "стерильные" раны: Ух=48,3±3,9 м/с, Уу=5 5,1 ±3,6 м/с ДУ=10,5±3,9; К=1,14±0,2; • у большинства больных в IIА подгруппе (93% - 54 пациента): Ух=56,4±3,1 м/с, Уу=61,1±2,7 м/с; ДУ=19,2±4,2, К=1,10±0,3; во II Б подгруппе - Ух=53,3±2,1 м/с, Уу=58,2±2,2 м/с, ДУ=17,4±3,8, К=1,09±0,3; • укушенные раны: Ух=58,2±2,7 м/с, Уу=64,4±3,8 м/с, ДУ=20,4±4,8, К=1,09±0,1. У двух пациентов III группы, где скорость акустической волны была максимальной на 4 сутки после операции, швы удаляли на 10 сутки в связи с наличием воспалительных явлений, сопровождающихся болевым синдромом и умеренно выраженным отеком, купированных на фоне приема антибиотиков. Показатели скорости акустической волны у них на этот срок наблюдения составили: Ух=46,4±2,3 м/с, Уу=48,6±3,2 м/с, К=1,1±0,1.

Практически полное нивелирование разницы в проводимости акустической волны, регистрируемой со здоровой и «поврежденной» стороны во всех группах происходило в течение реабилитационного периода до 24-32 суток после операции.

У 4 пациентов в II А подгруппе мы отмечали нагноение раны, чему соответствовала более стремительная динамика возрастания значений скорости акустической волны в первые четыре дня послеоперационного периода по сравнению с остальными больными данной подгруппы.

Максимальные значения Ух и Уу у этих больных регистрировались на 4 сутки послеоперационного периода, которые составили Ух=108,2±3,2 м/с и Уу=110,4±3,4 м/с, ДУ=66,2±4,7; К=1,01±0,1 (рис. 4).

гО— рана без нагноения "в— рана с иагиоением

Различия в группах сравнения в точках 1-4 статистически достоверны р<0,05, в точках 5-8 статистически не достоверны р>0,05 Рис. 4. Акустометрия при нагноении первично-инфицированной раны.

В связи с этим, в этот день больным частично были сняты швы, произведена ревизия и дренирование раны, во всех четырех случаях было получено гнойное отделяемое. На фоне активного диализа раны растворами антисептиков, на 5, 6, 7 и 8 дни после операции было зарегистрировано постепенное снижение скорости акустической волны. Уменьшение значений

Ух и Уу происходило у этих пациентов менее .динамично по сравнению с остальными больными этой подгруппы, и составляло к 7 суткам: Ух=61,6±2,4 м/с, Уу =68,2±2,6 м/с, А У=26,2±4,9; К=1,11±0,1 Швы больным были сняты на 9 день после операции, при значениях скорости акустической волны Ух=54,4±2,6 м/с, Уу=60,4±1,8м/с, АУ=16,2±5,4; К=1,11±0,1. Воспалительные явления к этому сроку наблюдения были купированы.

Данные акустического скрининга у больных с гпойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области Воспалительный инфильтрат Акустическая картина, наблюдаемая в области гнойно-воспалительного очага челюстно-лицевой области у всех 92 больных (100%), характеризовалась значительным увеличением скорости акустической волны по сравнению со здоровыми тканями симметричной стороны (рис. 5).

см

Различия в группах сравнения с неповрежденней здоровой стороной

статистически достоверны р<0,05

Рис. 5. Акустическая картина в области гнойного очага.

Возрастание ее значений происходило с периферии по направлению к эпицентру инфильтрата. У больных IV А подгруппы (с наличием воспалительного процесса в пределах одного анатомического пространства) они составляли в среднем - Ух=92,6±6,4 м/с, Уу=98,5±4,4 м/с, К=1,06±0,1.

Ух м/с

110

90 70 50 30

Разница с аналогичными показателями скорости акустической волны противоположной стороны составила в среднем AV= 55,2±7,8.

У пациентов IV Б подгруппы, где гнойно-воспалительный процесс распространялся на два и более анатомических пространства, AV составила 77,2±4,2 м/с (Vx=l 14,6±8,2 м/с, Vy=120,5±7,8 м/с, К=1,05±0,3).

Гнойная рана

Сразу после проведения операции (вскрытие флегмоны) мы отмечали резкое снижение скорости акустической волны в области гнойной раны. Разница между ее значениями до и после вскрытия флегмоны составила у больных IVA подгруппы 46,2±5,4 м/с., IV Б - 49,1±4,6 м/с, соответственно.

Результаты дальнейшего акустического скрининга показали, что на протяжении первых четырех суток послеоперационного периода у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями происходит стремительный рост значений скорости акустической волны (рис.6).

— IV А подгруппа — IV Б подгруппа

Различия в группах сравнения статистически не достоверны р>0,05 Различия в каждой группе сравнения по данным, полученным на 1, 4, 7, 12 дни исследования статистически достоверны р<0,05

Рисунок 6. Акустометрия заживления гнойной раны.

Максимальные значения этого показателя регистрировались на 4 сутки послеоперационного периода в обеих подгруппах: у больных IV А подгруппы он составил Vx=114,2±3,4 м/с, Vy=124,2±2,5 м/с, ДУ=74,б±4,6; К=1,01±0,1 у пациентов IV Б подгруппы - Vx=120,7±3,l м/с, Vy=126,2±2,l м/с, AV=90,9±5,2; К=1,01±0,1.

В последующие сроки, как и у больных с первично-инфицированными и укушенными ранами (II, III группы), после достижения максимальных значений, было зарегистрировано постепенное уменьшение скорости акустической волны.

Но, в отличие от этих групп исследования, динамика изменения акустических показателей в данные сроки наблюдения у пациентов с гнойными ранами была менее интенсивна. Так на 7 сутки послеоперационного периода у больных IVA подгруппы показатели Vx и Vy составили 64,2±3,3 м/с и 71,3±3,7 м/с соответственно, AV=38,4±5,4; К=1,08±0,2, у пациентов IV Б подгруппы: Vx=74,2±4,3 м/с, и Vy=79,3± 3,7м/с, AV=46,4±5,6; К=1,06±0,1.

На 7-9 сутки послеоперационного периода в обеих подгруппах снижение скорости акустической волны временно приостанавливалось, и ее значения практически не изменялись, стабилизировавшись на уровне плато.

Стагнация акустических показателей на этом уровне сохранялась в течение 3 дней (IV А подгруппа). У пациентов IV Б подгруппы временной период «плато» составил 4 дня, после чего мы отмечали дальнейшее снижение значений скорости акустической волны.

Уже на 12 сутки послеоперационного периода акустические показатели составили: в IVA подгруппе - Vx=46,3±2,4 м/с, Vy=48,4±3,3 м/с, К=1,12±0,1, и в IV Б подгруппе - Vx=48,l±3,6 м/с, Vy=52,0±4,3 м/с; К=1,12±0,2.

Полное выравнивание значений акустических показателей со здоровой стороной происходило при окончательном завершении фаз эпителизации и формирования рубца, как правило, регистрируемых у пациентов уже после выписки из стационара на 37-45 сутки послеоперационного периода.

Взаимосвязь акустических показателей с данными лабораторных методов исследования

В первый день после операции у всех больных IV группы стремительному росту скорости акустической волны соответствовала морфологическая картина, характеризующаяся наличием большого количества нейтрофилов (заполняли почти все поле зрения и встречались как в зрелой форме, так и с дегенеративным ядром), единичными макрофагами, лимфоцитами и эритроцитами. В IV Б подгруппе полиморфно-ядерные лейкоциты с дегенеративным ядром встречались гораздо чаще, макрофагальные элементы практически не выявлялись. В этот же период определялись высокие значения концентрации маркеров воспалительной реакции (С-РБ в подгруппе IVA 17,3±8,2 г/л, IV Б - 25,8 ± 3,5 г/л; РАЛ-2: 3,86 ± 0,03 мг/% - у больных IVA подгруппы, и 4,66 ± 0,02 мг/% - у пациентов IV Б подгруппы; СБАГ в обеих подгруппах - 4,06 ± 0,01 мг/%).

Достижению максимальных значений скорости акустической волны (4 день. после операции), соответствовало уменьшение в мазках-отпечатках количества нейтрофильных сегментоядерных и палочкоядерных гранулоцитов (IV А подгруппа). Отмечалось возрастание числа макрофагов. У больных IV Б подгруппы на фоне увеличения количества макрофагов, снижение численности лейкоцитов было незначительным, в связи с выраженными воспалительными явлениями в ране. Уровень маркеров воспалительных реакций уменьшился: С-РБ в IVA подгруппе составил 10,5 ± 2,0 г/л., у пациентов IV Б подгруппы, где динамика стихания воспалительных явлений была менее выраженной, С-РБ был равен 13,3 ± 1,7 г/л. Значения концентраций РАЛ-2 и СБАГ тоже уменьшились и составили: РАЛ-2 -в IVA - 2,13 ± 0,02мг/% и 2,25 ± 0,01мг/%- в IVB подгруппе соответственно; СБАГ-в обеих подгруппах значения составили в среднем - 3,0 ± 0,03 мг/%.

Стагнации акустических показателей и стабилизации их на уровне «плато» (7 день после операции) соответствовало дальнейшее уменьшение количества нейтрофилов, и увеличение популяции макрофагов. На этот срок

наблюдения в мазках-отпечатках определялось большое количество лимфоцитов, больших и малых, появление фибробластов. Концентрация острофазных белков воспаления на этот период наблюдения продолжала снижаться. Значения С-РБ составили 6,7 ± 0,5 г/л - в IV А, и 7,1± 0,3 г/л в IV Б подгруппе. Уменьшение концентрации РАЛ-2 и СБАГ было менее динамичным и их значения фиксировались на уровне: РАЛ-2 в IV А подгруппе -0,94 ± 0,03 мг/%, и в IV Б подгруппе - 1,01±0,02 мг/%, СБАГ -0,97 ± 0,01 мг/% в IV А, и 1,02 ± 0,02 мг/% в IV Б подгруппе соответственно.

К 12 суткам после операции клеточный состав раны был представлен фибробластами и фиброцитами, а также единичными лимфоцитами. К этому сроку скорость акустической волны после кратковременной стабилизации на уровне «плато» продолжала плавно уменьшаться. У больных IVA подгруппы, показатели С-РБ составили 1,0 ± 0,3 г/л, РАЛ-2 - 0,4 ± 0,02 мг/%, СБАГ -0,57 ± 0,03 мг/%.В IV Б подгруппе - С-РБ - 2,1 ± 0,7 г/л, РАЛ-2 - 0,47 ± 0,01 мг/%, СБАГ - 0,62 ± 0,02 мг/% соответственно.

Обсуждение результатов

Анализ полученных результатов показывает однотипность динамических изменений акустических показателей в разные фазы заживления раны у пациентов всех групп исследования (рис. 7).

Являясь отображением общего процесса регенерации, принципиальные различия в графиках динамики скорости акустической волны при заживлении ран различного происхождения проявлялись выраженностью амплитуды значений (V) и динамикой их изменений во времени (t).

Данные, полученные в настоящей работе, показали, что регистрация высоких значений скорости акустической волны соответствует наибольшим проявлениям воспалительных явлений в ране (отек и инфильтрация тканей, гнойные раны), и, наоборот, отсутствие выраженных явлений воспалительной реакции в тканях, отображалось низкими значениями скорости акустической волны.

""-"укушенная рана *"=•"*' гнойная рана

—*~рана с нагноением

Различия в группах сравнения пациентов со «стерильными», первично-инфицированными и укушенными ранами статистически не достоверны р>0,05 Различия в группах сравнения между пациентами с гнойными ранами и остальными группами статистически достоверны р<0,05 Рисунок 7. Типы акустических кривых, полученных при заживлении

ран челюстно-лицевой области.

Значения коэффициента акустической анизотропии являлись также важным критерием оценки выраженности воспалительного процесса. Отмеченная тенденция к уменьшению его значений, т.е., приближение к единице, соответствовала определенному уровню "гомогенизации " тканей в области воспалительного инфильтрата. Возрастание коэффициента акустической анизотропии соответствовало периоду стихания воспалительных явлений, и образования новых межклеточных и межтканевых структур.

Динамика трансформации акустических показателей соответствовала патогномоничным изменениям цитологической картины раны: регрессия

скорости акустической волны соответствовала снижению нейтрофилыю-клеточной инфильтрации в тканях (с 4 суток). Признаки моноцитарно-макрофагалыюй инфильтрации, выраженные в наибольшей степени на 4 — 7 сутки после операции, соответствовали началу возрастания коэффициента акустической анизотропии, что объясняется образованием новых межклеточных, межтканевых структур и связей. Увеличение значения скорости акустической волны (формирование "плато") обусловлено образованием в ране грануляций вызывающих уплотнение ткани, а, следовательно, улучшение проводимости звуковых колебаний, при отсутствии каких-либо признаков прогрессирования воспалительного процесса. Цитологическая картина на данный срок наблюдения характеризуется наличием фибробластических элементов.

Образование «плато» скорости акустической волны при скрининге гнойных ран является критерием наложения ранних вторичных швов, и позволяет не дожидаться появления в ране видимой грануляционной ткани. В связи с этим дополнительно была создана группа из 15 пациентов с одонтонгенными флегмонами подчелюстной области, у которых вторичные швы были наложены в период формирования акустического «плато» (7-9 день после операции). У всех больных этой группы заживление ран происходило без осложнений, швы были сняты на 10-12 день после наложения.

Уменьшение концентрации маркеров воспалительной реакции происходило на протяжении всего периода заживления гнойной раны. В то же время, снижение скорости акустической волны наблюдалось только с 4 суток послеоперационного периода. В период с 1 по 4 сутки скорость акустической волны, напротив, увеличивалась, что, по нашему мнению, было связано с нарастанием послеоперационного отека.

Кривая акустических показателей, регистрируемых при заживлении укушенных ран, незначительно отличалась от таковой, фиксируемой при заживлении первично-инфицированных ран. Вероятность развития гнойно-

воспалительных осложнений по данным акустограмм не выше чем у первично-инфицированных. Поэтому всем 20 больным с укушенными ранами, сопровождавшимися образованием дефектов мягких тканей, была проведена первичная пластика местными тканями. Гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде не отмечались ни в одном случае.

Таким образом, полученные данные позволяют констатировать, что акустический метод является эффективным методом функционального контроля состояния тканей в процессе регенерации ран челюстно-лицевой области.

Выводы

1. Характер изменений акустических показателей в процессе заживления ран различного происхождения однотипен. Отличия в динамике акустических показателей проявляются в величине численных значений амплитуды скорости акустической волны и темпов изменений этого показателя на протяжении времени.

2. По данным акустического скрининга вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений при проведении активной первично-хирургической обработки укушенных ран не превышает таковую при других видах первично-инфицированных ран.

3. Динамика акустических показателей в процессе регенерации гнойной раны четко коррелирует с соответствующими изменениями количественно-качественного клеточного состава раны и концентрацией маркеров воспалительных реакций индивидуальных белков крови.

4. Формирование "плато" в значениях скорости акустической волны в процессе регенерации гнойной раны соответствует появлению фибробластических элементов и является показанием к наложению ранних вторичных швов.

5. Изменения акустических показателей, регистрируемых в различные сроки заживления ран, объективно и достоверно отображают ход процесса

регенерации, позволяют прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений.

Практические рекомендации

1. Разработана методика, позволяющая объективно, с высокой степенью достоверности отражать ход регенераторного процесса при заживлении ран различного происхождения челюстно-лицевой области и шеи, отличающаяся простотой в обращении, быстротой анализа, доступностью, неинвазивностью. Акустический метод может быть использован для диагностики и прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса на ранних сроках, для определения тактики дальнейшего ведения раны.

2. Использование акустических критериев позволяет обосновывать сроки и объем хирургического лечения (первичная, первично-отсроченная, вторичная хирургическая обработка, целесообразность проведения местно-пластических операций при ранах лица, сопровождающихся образованием дефекта, в том числе укушенных, сроков наложения ранних вторичных швов на гнойную рану).

3. Для практического использования разработаны типовые графики динамических изменений скорости акустической волны, соответствующие процессу заживления различных ран челюстно-лицевой области различного происхождения, удобные для статистической обработки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кравец В.И., Омельченко К.А., Федорова В.Н.. Акустометрия кожи лица и ее использование в челюстно-лицевой хирургии //«Неинвазивная диагностика» №7., М., 1997.-С .134-136.

2. Руев В.Щ Кравец В.И. Возможность ранней диагностики гнойно-воспа-лительных осложнений ран челюстно-лицевой области и шеи с помощью акустического кожного анализатора II «Стоматология», 2000. -№3.,- С.34-36.

3. Зуев В.Щ Кравец В.И. Федорова В.Н. Исследование возможностей использования акустического метода в челюстно-лицевой хирургии. // Юбилейный сборник работ, посвященный 60-летию кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М.,. 1998.-С.121.

4. Маринченко М.И., Кравец В.И. Эффективность применения дренирующих сорбентов в лечении гнойных ран по данным акустометрии // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М.,1999.-С.4.

5. Кравец В.И., Притыко А.Г., Панкратов A.C. Акустический анализ динамики заживления гнойной раны в челюстно-лицевой области // Материалы 3-го Международного Симпозиума «Передовые технологии медицины на стыке веков», М., 2000.- С.34

6. Кравец В.И, Притыко А.Г.. Акустометрия - новый метод функционального контроля за состоянием раны. Оценка клинической эффективности. // Материалы 3-го Международного Симпозиума «Передовые технологии медицины на стыке веков», М., 2000.- С.36.

7. Притыко А.Г., Кабисова Г.С., Кравец В.И. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО традиционным методом и с применением сорбентов // Сборник трудов. II Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». М., 2005.- С.70.

8. Притыко А.Г., Кравец В.И., Гончарова A.B. Акустические параметры регенерации гнойных ран у больных с аденофлегмонами лица и шеи // Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов. «Вестник оториноларингологии»№ 6 (Приложение), М., 2006.- С.308.

9. Притыко А.Г., Кравец В.И., Гончарова A.B. Оптимизация лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи путем применения акустического скрининга на периоде регенерации гнойной раны. // «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», сборник материаловУ! Всеармейской международной конференции. М., - 2006.- С. 69.

10. Притыко А.Г, Кравец В.И. Особенности регенерации укушенных ран лица // Материалы V всероссийской конференции оториноларингологов. «Вестник оториноларингологии» № 6 (Приложение), М., - 2006.- С. 234.

11. Притыко А.Г., Кравец В.И., Федорова В.Н. Применение акустического скрининга в период регенерации гнойной раны у больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи. // Тезисы российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., - 2008 - С.403.

12. Кравец В.И., Притыко А.Г. Анализ акустических свойств мягких тканей, как метод функционального контроля состояния ран челюстно -лицевой области и шеи. // VI Международный симпозиум «Актуальные вопросы черепно - челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». М.,-2008. -С.105.

Подписано в печать:

06.09.2010

Заказ № 4060 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru