Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Амбулаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда в условиях промышленного центра Заполярья

На правах рукописи

¿>0 /У^л-З?

КОРНЕВ Юрий Алексеевич

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЗАПОЛЯРЬЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск -1999

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. Попов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Т. Н. Иванова Кандидат медицинских наук К. К. Рогалев

Ведущая организация: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится _1999 г. в_ часов на заседании диссертационного совета по терапии К084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий пр., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент В. Титова

с)

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее распространенных и значимых заболеваний в развитых странах (Л. М. Кпячкин,1993, Б. И. Шулутко, 1998, Д. М. Аронов, 1998). Заболевание поражает людей творчески активного возраста.имеет высокую летальность и большой процент инвалидизации населения (В. М. Клюжев, 1994, В. С. Волков, 1995, И. К. Следзевская, 1998).

Успехи, достигнутые в лечении инфаркта миокарда, позволили значительно снизить летальность (Алперт Дж., Френсис Г., 1994, М. Я. Руда, 1997), увеличив количество лиц, перенесших его и нуждающихся в восстановлении здоровья и трудоспособности.

Выбор наиболее эффективных схем, способов, средств восстановления после инфаркта миокарда остается трудной задачей (Л. Ф. Николаева, 1983, Г. Г. Ефремушкин, 1997, И. К. Следзевская, 1998). Сам факт наличия большого их количества, особенно на амбулаторном этапе, указывает на недостаточное их совершенство (Б. Н. Семенов, 1998), универсальность и является мощным стимулом для поиска специалистами новых организационных структур, методов и способов реабилитации применительно к конкретным условиям (Д. М. Аронов, 1998).

Исследование, разработка, апробация различных схем, методов и средств восстановления является актуальной проблемой практической медицины (В. А. Косов, 1997, Д. М. Аронов, 1998).

Город Мурманск относится к регионам Крайнего Севера с экстремальными климато-географическими условиями, которые предъявляют повышенные требования ко всему организму в целом и особенно к сердечно-сосудистой системе, накладывая свой отпечаток на течение инфаркта миокарда и восстановительный период после него (Е. Н. Арсе-ньев, 1993, Г. Е. Гун, 1995).

Известно, какое негативное влияние оказывает климат высоких широт на организм человека (А. П. Авцын, 1985, Е. Н. Арсеньев, 1993, Г. Е. Гун, 1995), вопросы же восстановительного лечения в столь трудных климатических условиях отражены недостаточно.

Исследований, посвященных проблеме реабилитации больных после ИМ в условиях Заполярья, мало, а применительно для Кольского Севера не проводилось. Их проведение является актуальным и способствует изысканию рациональных, наиболее оптимальных подходов к восстановлению здоровья и трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда в трудных климатических условиях (В. И. Турчинский, 1980, Е. Н. Арсеньев, 1993, Г. Е. Гун, 1995).

Актуальность проблемы ИБС для г. Мурманска также велика, как для России в целом. Первичная заболеваемость ИБС в Мурманске выросла за период с 1988 по 1994 г. на 33%, а распространенность - на 55% в расчете на 1000 взрослого населения. Среди больных первичным ИМ 58% составляют лица в возрасте от 35 до 55 лет. Удельная избыточная смертность мужчин в Мурманске приходится на возраст 30-44 лет. ИБС является социально значимой для г. Мурманска (Г. Е. Гун, 1995).

Работа посвящена актуальному вопросу реабилитации, являющейся частью проблемы адаптации человека к экстремальным условиям Крайнего Севера. Если учесть, что проблема реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда в привычных для организма климато-географических условиях, еще окончательно не решена, то изучение эффективности восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, в условиях Заполярья тем более заслуживает самого пристального внимания.

Цель исследования

Изучить состояние амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда в Мурманске и разработать наиболее оптимальные методы и схему восстановления трудоспособности этой категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить сезонность возникновения ИМ в Мурманске и влияние специфической фотопериодичности (полярной ночи и полярного дня) на уровень физической работоспособности и эффективность реабилитации.

2. Оценить изменения физической работоспособности в процессе реабилитации в зависимости от вида проводимых физических нагрузок у больных инфарктом миокарда, проживающих в Мурманске.

3. Оценить воздействие низкоинтенсивной лазерной терапии на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда, проживающих в Мурманске.

4. Изучить динамику функционального состояния в процессе реабилитации у больных инфарктом миокарда, проживающих в Мурманске.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов реабилитации больных инфарктом миакарда, проживающих в Мурманске.

Научная новизна исследования

Впервые научно обоснована эффективность 2-этапной системы реабилитации больных ИМ в условиях Кольского Севера. Впервые получены результаты, отражающие уровень физической работоспособности у больных ИМ в условиях заполярного города на амбулаторном этапе реабилитации. Впервые определена сезонность развития ИМ и установлено влияние на эффективность восстановительного лечения в условиях г. Мурманска измененной фотопериодичности. Доказана высокая эффективность велотренировок и комбинированной ГНЛ-терапии на раннем этапе реабилитации больных ИМ, проживающих в Мурманске.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные об уровне физической работоспособности могут быть использованы в экспертной оценке трудоспособности больных после ИМ на амбулаторном этапе.

Доказана большая эффективность централизованной 2-этапной системы реабилитации, включающей: реабилитацию в условиях стационара (1-й этап) и затем реабилитацию в городском отделении восстано-

вительного лечения (2-й этап), в отличии от лечения в поликлинике по месту жительства.

Полученные в ходе работы данные о различной эффективности реабилитации в периоды полярной ночи и полярного дня позволяют дифференцированно подходить к проведению восстановительного лечения в эти сроки, а именно: увеличить продолжительность и усилить программу реабилитации зимой и сократить петом в сравнении со средними сроками.

Обосновано применение простых, доступных, безопасных и высокоэффективных методов: программируемых велоэргометрических тренировок и ГНЛ-терапии - на раннем этапе амбулаторной реабилитации больных ИМ в условиях Мурманска.

На основании установленных особенностей разработана и внедрена рациональная программа реабилитации больных ИМ в данном регионе.

Внедрение результатов работы

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практику работы городского центра реабилитации Мурманска (Акт внедрения от 23.02.99 г.), а также в практику работы восстановительного отделения г. Мончегорска (Акт внедрения от 2.04.99 г.), деятельность участковых врачей и кардиологов поликлиник г. Мурманска и области в ведении больных инфарктом миокарда после выписки из стационара (Акт внедрения Комитета здравоохранения Мурманской обл.). Данные, полученные в ходе исследования, использует в своей работе Областной центр профилактики (Акт внедрения от 4.03.99 г.).

Основные положения выносимые на защиту

1. В трудных климатических условиях Кольского Севера, в промышленном центре 2-этапная система реабилитации больных инфарктом миокарда приемлема, целесообразна и достаточно эффективна. Проведение восстановительных мероприятий после ИМ централизованно, в условиях городского отделения реабилитации предпочтительнее, чем в поликлиниках по месту жительства.

2. В целях более эффективного восстановления здоровья и трудоспособности больных инфарктом миокарда целесообразно включать в программу реабилитации данной категории индивидуальных программируемых велоэргометрических тренировок и комбинированной гелий-неоновой лазерной терапии.

3. Условия климата Кольского Севера оказывают влияние на физическую работоспособность и сроки восстановления трудоспособности больных инфарктом миокарда, которые необходимо учитывать при составлении программ реабилитации.

Апробация материалов диссертации

Материалы исследования доложены на заседании областного общества терапевтов (г. Мурманск, 1997 г.), заседании областного общества кардиологов (г. Мурманск, 1998 г.), зональной научно-практической

конференции Мурманской области для врачей кардиологов и терапевтов (г. Мурманск, 1999 г.), на научно-практической конференции "Безопасность и здоровье в современных условиях" г. С.-Петербург, 2223.04.99 г., РГПУ им. А. И. Герцена, на международной научно-практической конференции "Человек и Север", 26-29.04.99 г., г. Мурманск., на 3-й Российской научной конференции с международным участием "Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями", Москва, 18-20.05.99 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи - в центральных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками.

Объект и методы исследования

Работа проводилась на базе центра реабилитации г. Мурманска с 1995 по 1998 г. Обследованы 112 человек, направленных в городское отделение реабилитации через 1,5-2 месяца после перенесенного ИМ, все лица мужского пола. Больные были в возрасте от 27 до 63 лет. Средний возраст 45,3+1,9 г. Основную массу составляли лица молодого возраста 30-49 лет - 80 чел. (71,3%), лица 50-59 лет - 25 чел. (22,3%).

Последовательно формировались следующие подгруппы: подгруппа А (52 чел.), где определяли толерантность к физической нагрузке в зависимости от возраста, подгруппа Б (71 чел.) - определяли связь толерантности к физической нагрузке в зависимости от полярного стажа больного, подгруппа В (38 чел.) - определяли связь толерантности к физической нагрузке с измененной фотопериодичностью (полярной ночью и полярным днем), подгруппа Г (31 чел.) - определяли связь толерантности к физической нагрузке с видом проводимых нагрузок, подгруппа Д (43 чел.) - определяли влияние комбинированной ГНЛ-терапии на толерантность к физической нагрузке и эффективность реабилитации.

Сформированы еще 2 подгруппы для оценки влияния велотрени-ровок и ГНЛ-терапии:

Подгруппу 2Г составили больные крупноочаговым инфарктом миокарда в количестве 30 чел. (ср. возраст - 47,3+2,1 г.), с которыми проводилась программа реабилитации, исключающая индивидуальные ве-лозргометрические тренировки.

Подгруппу 2Д составили больные крупноочаговым инфарктом миокарда в количестве 30 чел. (ср. возраст - 45,1+3,2 г.), с которыми проводилась программа реабилитации без включения в нее ГНЛ-терпии.

Для оценки реабилитационных мероприятий была сформирована контрольная группа из пациентов, перенесших ИМ в аналогичные сроки с основной и не проходивших восстановительное лечение в отделении реабилитации. Больные взяты из двух поликлиник г. Мурманска. Группа состояла из 42 мужчин (средний возраст - 44,9+1,8 г.), идентичная по характеру поражения, сопутствующей патологии, срокам начала поликлинического лечения.

Для адекватной оценки изменившегося уровня функциональных возможностей у больных, перенесших ИМ в конкретных климатических условиях Заполярья, и определения их должного уровня для этих условий сформирована вторая контрольная группа, состоявшая из практически здоровых лиц с предприятий города. Она включала 221 человека, из них мужчин -174, женщин - 47.

Для оценки толерантности к физической нагрузке всем больным и здоровым лицам проводилась велоэргометрия (ВЭМ) на отечественном велоэргометре типа "ВЭ-02". Проба проводилась согласно рекомендациям ВКНЦ по общепринятой методике.

Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на аппарате "Сонос-502" фирмы "Хьюлетт-Паккард". Эхо-показатели определяли по стандартной методике. ЭХОКГ-исследование проведено каждому больному не менее двух раз: в начале курса реабилитационных мероприятий и по их завершении.

Определение содержания липидов в сыворотке крови проводили на фоне обычно рекомендуемой антиатерогенной диеты. Содержание общего холестерина (ХС0бщ) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли методом фотометрии на анализаторе "KONE OPTIMA" (Финляндия). Определение содержания ХС ЛПВП проводили методом нефелометрии на фотометре фирмы "Бекман" (США). Определяли также коэффициент атерогенности (КА).

Гелий-неоновая лазерная (ГНЛ) терапия проводилась на отечественных аппаратах марки АЛОК-1 (для в/в лечения) и АФЛ-1 (для накожного воздействия). Курс лечения включал в себя 6 процедур в/в облучения крови ч/з локтевую вену продолжительностью 30 минут на аппарате АЛОК-1 (мощность излучения на конце световода была не менее 2 мвт). После завершения в/в воздействия начиналось накожное лечение по методике предложенной Аговым Б. С., Шастиным Н. Н. (1979 г.). Время воздействия на одну зону составляло 60 с, количество процедур - 10. Процедуры проводились ежедневно. Все больные при проведении курса ГНЛ-терапии принимали аевит по 200 мг 3 раза в день.

Велотренировки проводились в спортивном зале на отечественных велоэргометрах марки "ВЭ-02", два дня в неделю, с интервалом ч/з день, в дневное время с 10 до 12 часов. Нагрузка программируемая и составляющая 60% от определенного при ВЭМ-тесте порогового уровня. Нагрузка давалась в постоянном режиме. Продолжительность каждого занятия - 30 минут.

Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследований обработаны с помощью метода вариационной статистики с использованием прикладной программы MS Excel 7.0 на персональном компьютере IBM PC 80486DX-66.

Результаты собственных исследований

До организации отделения восстановительного лечения (ОВЛ) в 1983 г. реабилитацией охвачены были только 8,4% больных инфарктом миокарда. С появлением ОВЛ ежегодно восстановительное лечение проводится 25-27% больным ИМ.

Отделение функционирует на базе районной поликлиники. В связи с местными условиями в городе сложилась 2-этапная система реабилитационной помощи. Первый этап - специализированное кардиологическое отделение ГБСМП. Второй этап - поликлиническое многопрофильное отделение реабилитации.

Проведенная разработка историй болезни больных ИМ, лечившихся в стационарах Мурманска за период с 1994 по 1997 год, позволила выявить некоторые закономерности частоты возникновения ИМ по месяцам года и сезонам.

Заболеваемость ИМ в Мурманске в зимний период (с ноября по февраль) выше средней. Наиболее благоприятный период - с июля по октябрь. В наибольшей степени влияние сезонных факторов отмечено в январе и июне. Эти месяцы являются пиковыми в полярной ночи и полярном дне, т. е. крайними в нарушении фотопериодичности. Наименьшая заболеваемость - в мае и июле.

Длительность полярного стажа и толерантность к физической нагрузке у больных ИМ и здоровых лиц, проживающих в Мурманске

Проанализирована связь между длительностью проживания в Заполярье - полярным стажем (ПС) и толерантностью к физической нагрузке в группе здоровых лиц и больных ИМ, находящихся на амбулаторном этапе реабилитации. У больных ИМ независимо от полярного стажа уровень пороговой мощности (\Л/П) ниже,чем у здоровых.В среднем она составляет только 70% уровня пороговой мощности здоровых лиц. Лица, которые родились и выросли в Заполярье, сохранили высокую пороговую мощность, не уступающую по величине лицам, имеющим меньшую продолжительность полярного стажа. В группе больных достоверного отличия в значениях \Л/П в зависимости от ПС нет. У здоровых лиц пороговая мощность при полярном стаже до 10 лет ниже, чем при полярном стаже более 20 лет и у лиц родившихся в Заполярье. Различия в уровнях произведенной работы и у здоровых, и у больных в зависимости от полярного стажа не обнаружено. Коэффициент расходования резервов (КРР) в группе здоровых лиц практически не зависит от длительности полярного

стажа. У больных ИМ в ответ на рост полярного стажа происходит рост и коэффициента расходования резервов. Особенно значительна разница между двумя крайними значениями: при полярном стаже до 10 лет и свыше 20 лет, соответственно 4,1±1,1 и 8,2+1,2 (р<0,05). Большие значения КРР наблюдаются у больных в срок полярного стажа от 10 до 20 лет, в сравнении со сроком его до 10 лет соответственно 7,4±0,9 и 4,1± 1,1 (р<0,05). Чаще положительные велоэргометрические пробы встретились в исследовании у лиц, имеющих полярный стаж более 20 лет.

Влияние измененной фотопериодичности на толерантность к физической нагрузке у больных ИМ и здоровых лиц, проживающих в Мурманске

Сделана попытка оценки влияния крайней степени фотопериодичности на физическую работоспособность. Проведена велоэргометрия в период полярной ночи (Пн) (с 20 ноября по 20 января) и в период полярного дня (Пд) (с 20 мая по 20 июля). Среди лиц после инфаркта миокарда в 57% проба была положительной (смещение БТ или приступ стенокардии). В период полярной ночи положительная проба встретилась в 54% случаев, а в период полярного дня - 46%. Результаты проведенных вело-эргометрических исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели ТФН здоровых и больных после ИМ в период полярного дня и полярной ночи (М±т)

Период года Полярный день Полярная ночь

Здоровые Больные ИМ Здоровые Больные ИМ

Показатель М п=21 Ж п=21 М п=19 М п=21 Ж п=26 М п=19

\Л/ пор.(вт.) 156.4+5.9 109.2±5.8 109.2±6.36 136.517.4* 92.1+5.0* 82.8+8.6*

(дол.) 107.3±5.9 85.5±3.8 75.5±4.8 87.314.6 77.213.1 63.715.0

ДП (ед.) 299.8±6.4 271.9+4.8 243.4±14.3 256.917.0* 264.2+6.9 240.018.0

КРР (ед.) 3.9±0.3 5.73+0.5 4.2±0.8 3.7710.3 6.911.0 7.2611.1*

ИХР 231,0±7.5 207.4±7.6 197.318.2 210.017.5* -- 192.1+11.9

ИИР 147.3+2.7 140.9±2.7 145.5±3.5 151.019.2 - 136.114.3

Примечание:* - достоверные различия между полярным днем и полярной ночью в соответствующих графах.

Пороговая мощность здоровых мужчин выше пороговой мощности больных ИМ как в полярный день, так и в полярную ночь. В Пд пороговая мощность больных ИМ 109,2±6,36 Вт, что составляет 69,8% уровня поро-

говой мощности здоровых лиц - 156,4±5,9 Вт (р<0,05). В Пн мощность пороговая больных 82,8+8,6 вт, что составляет 60,6% от уровня пороговой мощности здоровых лиц -136,5±7,4 Вт (р<0,05). Уровень \Л/П больных ИМ в Пн меньше, чем в Пд. Во всех исследуемых группах отмечается достоверное снижение уровня пороговой мощности в период Пн в сравнении с уровнем пороговой мощности в ПД. У здоровых мужчин различия между уровнем пороговой мощности пороговой в Пд и Пн значительные: соответственно 156,4±5,9 и 136,5±7,4 Вт (р<0,05) и составляют 12,8%, у женщин: 109,7±5,8 и 92,1±5,0 Вт (р<0,05) и составляют 16,1%.

Еще более эти различия выражены у больных после инфаркта миокарда: 109,2±6,4 и 82,8±8,6 Вт (р<0,05), снижение на 24,2%. Существенного различия коэффициента расходования резервов в группе здоровых лиц как в Пд, так и в Пн не отмечено. У больных ИМ отмечен более высокий коэффициент расходования резервов в Пн, чем в Пд, соответственно - 7,26±1,1 и 4,2±0,8 (р<0,05). Индекс хронотропного резерва у больных существенно не различается в Пд и Пн. У здоровых мужчин он выше в Пд, чем в Пн - 231,0+7,5 и 210,0±7,5 (р<0,05) соответственно.

Сравнительная характеристика влияния на физическую работоспособность разных видов нагрузок у больных ИМ, проживающих в Мурманске

Проведена попытка сравнения эффективности занятий лечебной физкультурой с различной спецификой физических нагрузок у 61 пациента.

Таблица 2

Динамика показателей физической работоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, при разных видах физических нагрузок (М+ш)

Показатель Лечебная гимнастика (ЛГ) Лечебная гимнастика (ЛГ)+ВТ

До курса После курса Изм. % Р До курса После курса Изм. % Р

\ЛГп 95.4 ±1.5 109.2 ±2.3 +14.4 <0.05 98.3 ±1.2 134.4 ±2.2 +36.7 <0.05

ДПп 232.6± 8.1 241.2 ±3.5 +3.7 >0.05 239.1 ± 2.4 261.2 ±2.4 +9.2 <0.05

ДПс 228.0± 4.1 218.1 ±2.4 -4.4 <0.05 231 ±3.4 196.3 ±2.1 -15.2 <0.05

Примечание: ДПп - пороговой нагрузки, ДПс - сопоставимой нагрузки.

Под влиянием физических нагрузок произошло увеличение пороговой мощности в той и другой фуппе, однако изменение ее на фоне подключения к обычным занятиям лечебной гимнастикой, программируемых тренировок на велоэргометре более выражено. Если традиционные занятия лечебной гимнастикой дали прирост пороговой мощности 14,4%, то занятия с подключением велотренировок дали прирост на 36,7%, т. е. в 2,5 раза больше (р<0,05).

В результате проведенного курса тренировок эквивалентная по мощности нагрузка выполнялась при меньших значениях пульса, систолического АД и уровнях "двойного произведения". Сравнительный анализ длительности временной нетрудоспособности показал, что среди лиц, в комплекс лечения которых были включены велоэргометрические тренировки, она короче, соответственно 111,9+2,3 дня и 117,6+1,3 дня (р<0,05).

Комбинированная ГНЛ-терапия как фактор амбулаторной реабилитации больных ИМ, проживающих в Мурманске

ГНЛ-терапия широко используется в лечении ИБС. О применении этого метода как средства реабилитации на поликлиническом этапе мало известно. Нами использован этот метод в системе амбулаторного восстановительного лечения больных ИМ.

У большего количества пациентов 2ФК стенокардии на фоне лазерной терапии получен хороший результат в сравнении с традиционным лечением. Соответственно 91,4% и 46% случаев (р<0,05). Удовлетворительный результат получен в 8,6% случаев ,в контрольной группе в 50% (р<0,05). У больных ЗФК стенокардии при лазерном лечении "хороший" результат достигнут в 75% случаев, в контрольной - только в 25% (р>0,05). У больных, которые прошли курс ГНЛ-терапии, эффект от лечения отсутствовал в 2,4% случаев, при традиционном лечении - 10,1% (р>0,05). В целом хороший результат при лечении лазером получен у большего количества больных, чем при традиционной медикаментозной терапии,с оответственно 88,3% и 43,3%, т. е. более чем в 2 раза чаще (р<0,05) ГНЛ-терапия вызвала более выраженные положительные качественные и количественные сдвиги в липидном спектре крови, чем обычный традиционный метод лечения.

В основной группе увеличилось содержание антиатерогенной фракции ЛПВП на 12,5%, в контрольной - только на 1,7% (р<0,05).

Коэффициент атерогенности в основной группе снизился на 19,7%, в контрольной - только на 3,4%, т. е. в 5,7 раза больше (р<0,05).

Результаты физической работоспособности в процессе реабилитации, а также через год после эпизода ИМ приведены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателей физической работоспособности на фоне ГНЛ-терапии и традиционного лечения (М±т)

Пока-зат. Основная Контрольная

До леч. После леч. 12 мес. Р 1-2 Р 2-3 Р 1-3 До леч. После леч. 12 мес. Р 1-2 Р 2-3 Р 1-3

\Л/п 87.6 ±5.6 114.9 ±1.4 117. 6 ±2.3 < 0.05 > 0.05 < 0.05 89.3 +3.2 105.4 +2.3 106. 7 +1.7 < 0.05 > 0.05 < 0.05

ДП 234. 3 ±6.3 248.2 ±5.4 253. 3 ±7.6 > 0.05 > 0.05 < 0.05 241. 3 ±3.6 256.2 ±4.8 268. 1 ±3.2 < 0.05 > 0.05 < 0.05

КРР 4.6 +1.3 4.3 ±1.2 3.9 ±0.8 > 0.05 > 0.05 > 0.05 4.8 ±1.4 4.6 ±1.1 5.1 ±1.2 > 0.05 > 0.05 > 0.05

На фоне лазерной терапии этот рост пороговой мощности более существенен и заметен. Если в контрольной группе У\/п увеличилась на 18%, то в основной - на 31,1%, что в 1,7 раза больше (р>0,05).

Уровень пороговой мощности выше в основной группе, чем в контрольной в сроки завершения восстановительных мероприятий - 114,9+

1,4 и 105,4+2,3 Вт (р<0,05) и 12 мес. после ИМ -117,6±2,3 и 106,7± 1,7 Вт (р<0,05). Существенного изменения пороговой мощности не происходит в поздние сроки после реабилитации как в основной, так и в контрольной группах. После лечения изменения коэффициента расходования резервов не отмечено ни в том, ни в другом случае. В основной группе через 12 мес. определено снижение данного коэффициента на 9,4%, в контрольной группе напротив произошел рост на 10,8% (р>0,05). Положительная проба (смещение БТ или приступ стенокардии) в основной группе до лечения встретилась в 37,2% случаев, в контрольной - в 40% (р>0,05), после лечения -16,2% и 30% (р>0,05), через год - 20,9% и 33,3% (р>0,05) соответственно. В основной группе на фоне проведения лазерной терапии отмечено снижение частоты положительных проб с 37,2% до 16,2% (р<0,05).

У лиц, прошедших курс комбинированной ГНЛ-терапии, отсутствие приступов стенокардии сохраняется в течение года у большего количества больных, чем в контрольной группе, соответственно - 65,3% и 31,6% (р<0.05)

Физическая работоспособность на поликлиническом этапе реабилитации больных ИМ, проживающих в Мурманске

Изменение физической работоспособности под влиянием проводимых реабилитационных мероприятий служит объективным критерием эффективности восстановительного лечения. Полученные нами результаты отражены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей ТФН в разные сроки реабилитации (М±т) (основная группа)

Сроки До реабил. После реабил. через 12 мес. Р (1-2) Р (1-3) Р (2-3)

W 102.1+2.1 127.313.1 125.1+2.3 Р<0.05 Р<0.05 Р>0.05

%w 72.7±1.4 86.4+1.8 83.2+1.4 Р<0.05 Р<0.05 Р>0.05

ДП(ед) 243.913.8 246.8+5.2 245.2+7.6 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

А(кгм) 4831.5+342.0 6447.11430.1 6340.2+443.0 Р<0.05 Р<0.05 Р>0.05

КРР(ед) 6.3+1.1 3.510.9 4.911.3 Р<0.05 Р>0.05 Р>0.05

ИХР 198.3+11.3 172.2+5.4 182.1+6.4 Р<0.05 Р>0.05 Р>0.05

ИИР 143.4+2.4 154.2+3.5 135.1+3.6 Р<0.05 Р0.05 Р<0.05

По окончании восстановительной терапии отмечается значительный рост пороговой мощности - до 127,3 вт, увеличение в сравнении с исходым на 24,6% (р<0,05). Через 12 мес. уровень ее практически не изменился. Существенной динамики в показателях "двойного произведения" не произошло. После реабилитации увеличился объем выполняемой работы. Произошло снижение коэффициента расходования резервов с6,3±1,1 до 3,5+0,9 (р<0,05). Его уровень уменьшился на 44,5%, т. е. почти в 2 раза. Через год отмечается небольшое его повышение до 4,9±1,3. Индекс инотропного резерва снизился у больных через год с 154,2+3,5 до 135,1 ±3,6 Вт (р<0,05), отражая сохраняющийся положительный результат реабилитационных мероприятий. В процессе реабилитации произошло изменение проявлений коронарной недостаточности. До реабилитации, в сроки 2 мес. после ИМ, положительная проба у наших больных встретилась у 38 чел. (33,9%), по окончании восстановительного лечения - у 23 чел. (20,5%), через 12 мес. - у 21 чел. (19,6%). Различий в частоте положительных ВЭМ проб в разные периоды после ИМ не отмечено.

Сравнительная эффективность лечения больных ИМ в отделении реабилитации и поликлиниках Мурманска

Важным критерием эффективности реабилитационных мероприятий является процент лиц, у которых удалось восстановить трудоспособность и степень этого восстановления. Полученные результаты в этом направлении отражены в таблице 5.

Таблица 5

Эффективность реабилитационных мероприятий больных инфарктом миокарда в городском отделении реабилитации и поликлиниках города

Учреждение Кол-во Вернулись к труду Определена группа инвалидности Ср. длительность пребывания на б/л (днях)

1 2 3

Поликлиники 42 чел 24 (57,1%) - 18 чел (42,9%) 3 чел (7.1%) 148.3+2.1

Отделение реабилитации 112 чел 110 чел* (98.3%) - 2 чел* (1.7%) 4 чел (3.5%) 112.4+2.8*

Примечание:* - различия достоверны в соответствующих графах .

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий позволило восстановить трудоспособность большего количества пациентов (98,3%), чем в контрольной группе - 57,1% (р<0,05). У 4 чел. (3,5%) установлена 3 группа инвалидности, по социальным показаниям. В контрольной группе количество лиц, признанных абсолютно нетрудоспособными достоверно значительно больше. Длительность пребывания на б/л в основной группе - 112,4±2,8 дн., значительно короче, почти на 36 дней, чем в контрольной -148,3±2,1 (р<0,05).

Учитывая особенности климата, в котором происходит восстановление после ИМ, и его влияние на физическую работоспособность, нами проанализированы сроки реабилитации и длительности временной нетрудоспособности (б/л) в зимний период (декабрь-январь-феврапь) и летний (июнь-июль-август). У больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда в летний период, длительность реабилитации короче на 2 дня, а зимой - длиннее приблизительно на 7 дней, чем в среднем по группе с данным характером ИМ. Разница же в длительности срока реабилитации между летними и зимними месяцами составляет 8,7 дня. Со-отвественно изменена и длительность нетрудоспособности (б/л): летом длительность короче на 7 дней, а зимой длиннее на 10 дней, разница же между ними -17,1 дня.

Результаты восстановления трудоспособности у лиц, перенесших ИМ после двухлетнего наблюдения (основной и контрольной групп) представлены в таблице 6.

Таблица 6

Основные показатели двухлетнего наблюдения (основная и контрольная группы)

Показатель Основная группа п=112 Контрольная группа п=42 Р

Абс. % Абс. %

Трудоспособны 103 91.9 21 50 <0.05

Инв. 2 гр. 1 0.08 14 33.3 <0.05

Инв. 3 гр. 3 2.6 13 20.9 <0.05

Летал, исход 8 7.3 7 16.6 >0.05

Повт. госп-ция 5 4.6 5 11.9 >0.05

Повт. ИМ 3 2.6 2 4.7 >0.05

Повт. обостр. 12 11 7 16.6 >0.05

В основной группе 91,9% больных сохранили свою трудоспособность по истечении двух лет, в контрольной сохранить трудоспособность удалось только 50% пациентам (р<0,05).

Значительно больше в контрольной группе лиц ограниченно трудоспособных, которым определена 3 группа инвалидности. Летальность в основной группе за два года - 7,3 %,в контрольной - в 2,2 раза выше и составила 16,6% (р<0,05). Летальность в контрольной группе в течение первого года выше (11,9%), чем в основной (4,5%), но различие статистически недостоверно.

Проведенный анализ летальных исходов наблюдаемых больных основной и контрольной групп показал, что основная доля их за период наблюдения (2года) приходится в основном на острую коронарную недостаточность (87,5% и 71,5%) и на повторный инфаркт миокарда (12,5% и 28,5%). В течение двух лет число обострений заболевания в основной группе составило 12 (11%), причем в первый год - 7 (58%). В контрольной группе обострений - 7чел. (16,6%), среди них в первый год - 5чел. (71,4%). Из 12 чел. с обострением заболевания в основной группе 5 чел. (41,6%) были госпитализированы. В контрольной группе госпитализированы 5чел. (71,4%). В основной группе в трех случаях (25%) обострение заболевания сопровождалось образованием очаговых изменений миокарда, в контрольной - у 2 чел. (28,5%).

Самая высокая летальность наблюдалась при низком уровне пороговой мощности - 42,8%. При высокой она ниже и составила только 1,2% (р<0,05). В нашей группе больных удалось проследить связь низкого уровня пороговой мощности и повышения летальности в ближайшие два года после инфаркта миокарда.

Выводы

1. В течение анализируемого периода отмечена разная частота возникновения инфаркта миокарда в Мурманске в различные сезоны года. Чаще инфаркт миокарда возникал в зимние месяцы (ноябрь, декабрь, январь, февраль). Наибольшим пиком частоты инфаркта миокарда для г. Мурманска явился месяц январь.

2. Уровень физической работоспособности в полярную ночь меньше, чем в полярный день как у здоровых лиц, так и больных инфарктом миокарда; у последних эта зависимость более выражена. Коэффициент расходования резервов в полярную ночь значительно выше, чем в полярный день. Полярный стаж существенно не влиял на уровень физической работоспособности. Длительность временной нетрудоспособности зимой больше, чем летом.

3. Включение в программу физической реабилитации программируемых тренировок на велоэргометре повысило эффективность восстановительного лечения, увеличило пороговую мощность и экономичность выполняемой физической нагрузки, снизило сроки временной нетрудоспособности.

4. Дополнение программы реабилитации больных инфарктом миокарда комбинированной гелий-неоновой лазерной терапией позволило повысить эффективность восстановительного лечения. Увеличился уровень пороговой мощности на 31,1%, тогда как при традиционном лечении только на 18%. Достигнутые в ходе лечения лазером положительные результаты сохранялись более продолжительный срок, чем при традиционном лечении.

5. При всех видах ИМ отмечено снижение пороговой мощности. Наибольшее снижение установлено при повторном ИМ - до 44,6% от уровня здоровых лиц, а наименьшее снижение - при мелкоочаговом ИМ. На снижение уровня пороговой мощности у больных после ИМ значительное влияние оказывает наличие коронарной недостаточности. Коэффициент расходования резервов при всех видах ИМ выше нормы. Самые высокие его значения обнаружены при повторном ИМ. При этом же характере ИМ отмечено наибольшее снижение индексов хроно- и ино-тропного резервов.

6. Проведение комплекса восстановительного лечения централизованно, на базе городского отделения реабилитации, обладает большей эффективностью, чем децентрализованное лечение в поликлинике по месту жительства. Проведение программы реабилитации позволило вернуть трудоспособность в 98,3% случаев, сократить сроки временной нетрудоспособности, сохранить достигнутые результаты на длительный период.

Практические рекомендации

1. Больные инфарктом миокарда в условиях Заполярья должны проходить реабилитацию централизованно в специализированных региональных амбулаторных центрах восстановительного лечения.

2. Лечебно-профилактическим учреждениям, занимающимся восстановлением больных после инфаркта миокарда необходимо шире использовать в своей работе как элемент физической реабилитации контролируемые велоэргометрические тренировки и комбинированную ГНЛ-терапию.

3. Реализуя программу реабилитации больных инфарктом миокарда, составляя медико-экономические стандарты регионального уровня, решая вопросы экспертизы стойкой и временной нетрудоспособности, планируя и проводя профилактические мероприятия, необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных своеобразием климато-географических условий Кольского Севера.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Лазерная терапия при стабильной стенокардии // Врач. 1997. № 7. С. 25.

2. Сравнительная эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда при использовании лечебной гимнастики и ве-лотренировок // Морской медицинский журнал. 1999. № 4. С. 49-51.

3. Сравнительная эффективность коррекции липидов крови диетой и приемом липостата у больных инфарктом миокарда, находящихся на амбулаторном этапе реабилитации // Морской медицинский журнал. 1999. № 4. С. 51-52.

4. Толерантность к физической нагрузке на амбулаторном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда в экстремальных условиях полярной ночи и полярного дня // Реабилитация больных сердечнососудистыми заболеваниями: Материалы 3-й российской научной конференции с международным участием: Сб. научн. тр. М., 1999. С. 15.

5. Физическая работоспособность в экстремальных условиях полярной ночи и полярного дня у здоровых и больных инфарктом миокарда // Материалы международной научно-практической конференции "Человек и Север". Мурманск, 1999. С. 16-17.

6. Опыт работы отделения восстановительного лечения г. Мурманска по реабилитации больных инфарктом миокарда // Сб. научн. тр., посвященный столетию горбольницы. Полярный, 1999. С. 15-16.