Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Амбулаторное лечение и реабилитация больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции

На правах рукописи

ФЕДОСЕЕВА

Наталья Николаевна

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕ^НАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.00.27-хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460813

Тюмень-2009

003460813

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Машкин Андрей Михайлович

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты: ГОУ ВПО Омская государственная

медицинская академия Росздрава доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава доктор медицинских наук, доцент Осколков Сергей Анатольевич Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Екатеринбург

Защита состоится 26 февраля 2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан « » января 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

С. А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями до настоящего времени является одной из наиболее значимых проблем современной хирургии и гастроэнтерологии. Считается, что в России язвенной болезнью страдают от 2 до 10% взрослого населения или не менее 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Лапина Т.Л., 2004; Белоусов Ю.Б. и со-авт., 2007).

Несмотря на стабильные показатели заболеваемости и уменьшение количества плановых операций, в большинстве регионов России отмечается рост числа осложнений язвенной болезни. По данным Минздрава России за 2000 и 2001 годы число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза, а число экстренных операций за этот же период увеличилось до 3 раз с увеличением послеоперационной летальности на 20-25% (Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2006).

В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. При этом, число больных с язвенными кровотечениями постоянно увеличивается и составляет 90103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Barkun A., et al., 2003, Пиманов С.И. и соавт., 2008).

В последние годы выделены факторы риска язвенных кровотечений, в число которых вошли пожилой возраст, мужской пол, курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной кислоты, стрессовый характер язвенных поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Главным фактором значительного роста частоты язвенных кровотечений в настоящее время считается прием НПВП. Вероятность желудочно-кишечных кровотечений у таких больных возрастает в 3-5 раз, а риск смерти от этих осложнений в 8 раз (Шептулин А.А., 2003; Каратеев А.Е., 2006; Graham D.Y. et al., 2008).

Значимое изменение в тактику ведения пациентов с язвенными кровотечениями внесло совершенствование методов эндоскопического гемостаза. Современные технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения. Это дает возможность избежать экстренной операции или, при необходимости, выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях (Кузьмин-

Крутецкий M.И. и др., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А. и др., 2005; Sung J.J.Y., et al., 2007).

Эндоскопические методы остановки гастродуоденальных язвенных кровотечений должны сочетаться с проведением адекватной медикаментозной противоязвенной терапии, включающей назначение антисекреторных препаратов в монотерапии или в составе схем эрадикации Helicobacter pylori (Страчунский Л.С., с соавт., 2005; Ивашкин В.Т. с со-авт., 2006; Шептулин A.A., с соавт., 2006, Leontiadis G.I., et al., 2007, Mal-fertheiner P., et al., 2007; Gisbert J.P., et al., 2007; Murthy S. et al., 2007; Boparai V., et al., 2008).

Таким образом, к настоящему времени накоплен большой опыт в лечении язвенной болезни, осложненной ЖКК. Однако при этом, многие вопросы остаются открытыми до настоящего времени.

В частности, в литературе очень мало публикаций, посвященных амбулаторному периоду реабилитации пациентов язвенной болезнью, осложненной ЖКК. Возможно, это связано с тем, что лечением на стационарном и амбулаторном этапе занимаются врачи разных специальностей, перед которыми стоят разные задачи, и не всегда существует преемственность в ведении этой группы пациентов.

Цель исследования

Определить алгоритм ведения, сроки амбулаторного лечения и реабилитации больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями после применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки заживления дуоденальных и желудочных язв, осложненных кровотечением, после применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

2. Сравнить сроки рубцевания язв в зависимости от применения метода АПК.

3. Оценить сроки рубцевания язв в зависимости от схем медикаментозной терапии.

4. Определить динамику показателей красной крови на амбулаторном этапе в зависимости от факта гемотрансфузии.

5. Проанализировать сроки амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

6. Определить частоту повторных ЖКК и обострений язвенной болезни в отдаленном периоде.

Новизна исследования

Впервые нами изучены в сравнительном аспекте динамика заживления кровоточащих гастродуоденальных язв после применения метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции и отдаленные результаты у пациентов с осложненной язвой после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции. Изучена динамика показателей красной крови на амбулаторном этапе, в зависимости от пола пациентов и факта гемо-трансфузии на стационарном этапе.

Практическая значимость

Разработка схемы ведения больных с данной патологией позволяет обеспечить преемственность в наблюдении этой группы пациентов. Это способствует соблюдению стандартов лечения и помогает минимизировать риск возникновения повторных осложнений, повысить качество лечения и реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ЗАО МСЧ «Нефтяник» и ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» города Тюмень.

Результаты работы использованы при составлении пособия для врачей «Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии» и формировании территориального регистра пациентов с данной патологией в городе Тюмень.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на IX и X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (РНЦХ РАМН, Москва, 2005 и 2006 гг.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, 2005 г.); на VII, VIII и XI Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007 гг.); межрегиональной научно-практической конференции «Современная эндоскопия» (г. Челябинск, 2007г.), областной научно-практической конференции «Стандарты и нерешенные вопросы лечения гастродуоденальных кровотечений»

(г. Тюмень, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (в рамках V терапевтического форума) (г. Тюмень, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из: введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 185 источника, из них 104 отечественных и 81 зарубежный. Диссертация содержит 47 таблиц и 16 рисунков.

Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция, применяемая для остановки язвенных кровотечений на стационарном этапе, достоверно не влияет на сроки рубцевания язв и длительность амбулаторного лечения.

2. Фактором, определяющим длительность временной нетрудоспособности, при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, является срок компенсации анемии, а при локализации язвы в желудке - также и срок рубцевания язвы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Научное исследование носит клинический характер. Основой работы служит анализ 138 амбулаторных карт пациентов с язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями, которые после выписки из хирургического отделения стационара ЗАО МСЧ «Нефтяник» проходили дальнейшее амбулаторное лечение у гастроэнтеролога в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» в городе Тюмень за период с 2005 по 2007 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу (п=104) вошли пациенты с язвенной болезнью, осложненной гастродуо-денальным кровотечением, поступавшие в стадии кровотечения Forrest 1-2, после применения метода АПК. Контрольную группу (п=34) составили пациенты с язвенной болезнью, осложненной гастродуоденальным кровотечением, поступавшие в стадии кровотечения Forrest 3, без применения метода АПК. Пациенты обеих групп на стационарном этапе получали внутривенно капельно омепразол (лосек, AstraZeneca, Швеция).

-6-

После выписки из хирургического стационара пациенты направлялись в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» к гастроэнтерологу, где продолжен комплекс лечебно-диагностических мероприятий: детализация язвенного анамнеза, диагностика инфекции Helicobacter pylori и контроль эрадикации, контроль сроков рубцевания язвенного дефекта, назначение адекватной медикаментозной терапии, оценка трудоспособности.

При детализации язвенного анамнеза уточнялась его длительность, наличие осложнений язвенной болезни, прием ульцерогенных препаратов (НПВП, ГКС), полученное ранее лечение по язвенной болезни, наличие сопутствующей патологии.

Обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований при начале амбулаторного этапа лечения включал: общий анализ крови с гематокритом, количеством ретикулоцитов, ИФА на Helicobacter pylori, контрольную фиброгастродуоденоскопию.

Оценка сроков нетрудоспособности пациентов проводилась по результатам общего анализа крови и данным ФГДС: пациент признавался трудоспособным при компенсации анемии и полном рубцевании язвенного дефекта.

Все пациенты на амбулаторном этапе продолжали назначенную в стационаре антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы омепразолом ("Омез", Dr. Reddy's, Индия, или "Ультоп", KRKA, Словения) или рабепразолом ("Париет", Janssen-Cilag, Бельгия/Швейцария). Препараты рекомендовались к приему в стандартных дозировках - по 0.02 1 раз в день за 30 минут до еды. При получении положительного результата ИФА на Helicobacter pylori, назначалась семидневная эради-кационная терапия: ИПП (рабепразол или омепразол) по 0.02 2 раза в день за 30 минут до еды + амоксициллин ("Хиконцил", KRKA, Словения) по 1.0 2 раза в день во время еды + кпаритромицин ("Фромилид", KRKA, Словения) по 0.5 2 раза в день во время еды. После окончания эрадика-ционной терапии пациенты продолжали принимать ингибиторы протонной помпы по 0.02 в сутки однократно. Длительность курса антисекреторной терапии составляла 4-8 недель, в зависимости от локализации язвы.

Для коррекции постгеморрагической анемии назначался препарат железа "Сорбифер-дурулес"(320 мг железа сульфата (соответствует 100 мг железа (II)) и 60 мг аскорбиновой кислоты) (EGIS, Венгрия) по 1 таблетке 2 раза в день во время еды с последующей коррекцией дозировки по необходимости. Длительность курса составляла 2-3 месяца в зависимости от степени компенсации анемии.

-7-

Количество эритроцитов, ретикулоцитов, уровень гемоглобина и цветового показателя периферической крови определялись с использованием аппаратов «Гемаскрин-8», КФК-2, дозатора А-2, стерилизатора ГП-40-01, бинокулярного микроскопа «Биолам-Ломо», камеры Горяева, лейкоцитарного счетчика. Расчет гематокрита происходил по формуле Hb (г/л) х 0.3 (Демидова A.B., 1993).

Для диагностики инфекции Helicobacter pylori использован метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием центрифуги ОПН-3, фотометра «Эфос-9305», многоканального дозатора, дозатора переменного объема и диагностической иммуноферментной тест-системы «ХеликоБест-антитела» производства «Вектор-Бест» (Новосибирск). Основой данной системы является рекомбинантный антиген Сад А Helicobacter pylori, иммобилизированный на поверхности лунок разборного полистиролового планшета и входящего в состав конъюгата. Основным свойством тест-системы является способность выявлять в сыворотке или плазме крови человека специфические Ig М, A, G к антигену Сад А Helicobacter pylori. Чувствительность теста составляет 95%, специфичность 97% (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003).

Не ранее чем через 4-6 недель после окончания курса эрадикации Helicobacter pylori использована тест-система ХЕЛИК (с цифровым аппаратом). Принцип действия данной тест-системы основан на биохимическом методе определения инфицированности бактерией Helicobacter pylori по ее уреазной активности, т.е. по способности быстро гидролизи-ровать карбамид. Чувствительность теста составляет 95%, специфичность 97% (Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003). Контрольное эндоскопическое исследование проводилось в эндоскопическом кабинете ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» с использованием эзофа-го-гастродуоденоскопа «Olympus GIF-XQ30» производства фирмы «Olympus» (Япония). За 3-5 минут перед исследованием проводилось орошение слизистой зева 10% Sol. Lidocaini. Контроль рубцевания язвенного дефекта проводился на 7, 14, 28 дни лечения.

Базы данных составлены в среде MS Excel 2003, анализ произведен программой SPSS 11.00. Для оценки различий между группами с нормальным распределением использованы t-критерий Стьюдента, для подгрупп малой численности - непараметрические критерии Манна-Уитни для независимых выборок и Вилкоксона - для оценки динамики протяженных переменных внутри группы. Непрерывные переменные отображены в виде среднего ± ошибка среднего (М ± т) вне зависимости от представленного критерия. Достоверными считались различия показателей при уровне значимости р<0,05.

-8-

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основная группа состояла из 104 человек, поступавших в экстренном порядке в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с язвенным гастродуоденальным кровотечением в стадии Forrest 1-2, после проведения АПК (табл. 1).

Средний возраст пациентов в группе составил 46.8±15.6 лет. Мужчин было 75 человек, средний возраст - 44.5±14.3 лет, женщин - 29 человек, средний возраст -52.7И7.5 лет. Пациентов с впервые выявленной язвой в группе было 67 человек, язвенный анамнез прослеживался у 37 пациентов (табл. 2).

Таблица 1

Распределение пациентов по состоянию гемостаза при

поступлении в стационар (по J.A. Forrest, 1974J_

Показатель^'—' ^— Гемостаз F 1В F2A F2B F2C Всего

ЯБлДПК 9 4 38 14 65

ЯБЖ 4 6 15 3 28

ЯГЭА 2 1 4 4 11

Число пациентов 13 10 47 15 104

Таблица 2

Характеристика пациентов основной группы по длительности и особенностям язвенного анамнеза

№ п/п Показатель Значение

1. Язвенный анамнез п=37

- длительность, лет 9.6±7.3

-до 5 лет п=9

-от 5 до 10 лет п=16

-свыше 10 лет п=12

2. Осложнения п=21

-желудочно-кишечное кровотечение п=15

• 2 раза и более п=7

- оперативное лечение П=16

• ушивание п=8

• резекция желудка (ЖКК) п=8

Контрольная группа состояла из 34 человек, поступавших в экстренном порядке в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с язвенным гастродуоденаль-

ным кровотечением в стадии Forrest 3, без проведения АПК (таблица 3). В контрольной группе средний возраст пациентов составил 47.3±14.0 лет. Мужчин было 24 человека, средний возраст - 47.4±13.0 лет, женщин - 10 человек, средний возраст - 47.0±17.0 лет. Пациентов с впервые выявленной язвой в группе было 24 человека, язвенный анамнез прослеживался у 10 пациентов (табл. 3). При сравнении основная и контрольная группы сопоставимы.

Таблица 3

Характеристика пациентов контрольной группы по длительности и особенностям язвенного анамнеза

№ п/п Показатель Значение

1. Язвенный анамнез п=10

- длительность, лет 21.2±10.7

- до 5 лет п=1

- от 5 до 10 лет п=1

- свыше 10 лет п=8

2. Осложнения п=6

- желудочно-кишечное кровотечение (1=5

• 2 раза и более (1=3

- желудочно-кишечное кровотечение+перфорация (1=2

- оперативное лечение п=6

• ушивание п=3

• резекция желудка п=3

• резекция желудка (ЖКК) (1=1

В основной группе было 65 человек с язвенной болезнью луковицы ДПК, из них - 52 мужчины и 13 женщин. В контрольной группе наблюдались 24 пациента с язвенной болезнью луковицы ДПК: мужчин 17, женщин - 7. Пол не влиял на динамику рубцевания язв (р>0.05). У всех пациентов основной и контрольной групп к 28 дню амбулаторного лечения произошло рубцевание язв луковицы ДПК, при этом, у 71% пациентов основной группы и 82% контрольной рубцевание произошло к 14 дню амбулаторного лечения. При сравнении основной и контрольной групп по динамике рубцевания язв различий при поступлении, выписке из стационара и на 7, 14 и 28 дни амбулаторного лечения не обнаружено (р>0.05) (рис. 1).

У пациентов основной группы с язвами луковицы ДПК проведена оценка динамики рубцевания в зависимости от возраста (табл. 4). В основной группе с язвами в луковицы ДПК наблюдались 65 человек. В ос-

-Ю-

новной группе с язвами луковицы ДПК были выявлены следующие особенности: у пациентов зрелого возраста диаметр язв при поступлении больше, чем у больных молодого возраста (р<0.05), у больных молодого возраста диаметр язв при поступлении и выписке меньше, чем у пациентов среднего возраста (р<0.05), как и длительность временной нетрудоспособности и рубцевания (общая) (р<0.05). Пациенты пожилого возраста имели больший размер язв при поступлении, выписке и, соответственно, большую длительность амбулаторного лечения до рубцевания, общую длительность рубцевания в сравнении с больными молодого возраста (р<0.05).

при при выписке к 7 дню к 14 дню 21-28 день

поступлении

— -основная группа-контрольная группа

Рис. 1. Динамика рубцевания язв луковицы ДПК в основной и контрольной группах

У пациентов зрелого возраста была меньшая длительность временной нетрудоспособности в сравнении с больными среднего возраста (р<0.05). Так же большая длительность амбулаторного лечения до рубцевания и общая длительность рубцевания были у пациентов пожилого возраста в сравнении с больными зрелого возраста (р<0.05).

В основной группе 28 пациентов с язвенной болезнью желудка, из них 14 мужчин и 14 женщин. По динамике рубцевания данные группы не отличались (р>0.05). В этой группе у 93% пациентов рубцевание язв зафиксировано к 28 дню амбулаторного лечения. Незарубцованные язвы к

-11 -

28 дню лечения выявлены у 2 мужчин (у обоих диаметр язвенного дефекта при выписке более 1 см). У первого больного причиной длительного рубцевания являлся вынужденный прием НПВП по сопутствующему заболеванию (ревматоидный полиартрит). Второй пациент имел длительный алкогольный анамнез. В контрольной группе 7 человек с язвенной болезнью желудка - 6 мужчин и одна женщина. В контрольной группе к 28 дню лечения у всех больных зафиксировано рубцевание язв желудка. Внутри группы по диаметру язв различий между днем поступления и выписки не было (р>0.05).

Таблица 4

Динамика и длительность рубцевания язв луковицы ДПК в основной группе в разных возрастных категориях_

Возраст Молодой (п=16) Зрелый (П=21) Средний (п=17) Пожилой (п=11)

" Критерии сравнения 18-29 30-44 45-59 60-74

Диаметр язвы при поступлении в стационар (мм) 5.0±2.0 6.9±2.0 7.0±1.9 7.7±2.2

Диаметр язвы при выписке из стационара (мм) 4.9±2.3 6.2±2.1 7.1 ±2.1 8.0±3.4

лечения в хирургическом отделении 7.4±1.5 7.6±1.5 7.8±2.3 8.3±1.8

Д амбулаторного лечения до рубцевания 10.5±5.1 12.3±6.2 14.8±7.4 20.3±9.0

н и рубцевания (общая длительность) 17.9±5.7 20.0±6.4 23.2±7.1 28.7±9.6

временная нетрудоспособность 20.7±6.1 23.9±6.9 28.8±4.5 -

При поступлении и выписке из стационара размеры язв желудка в основной и контрольной группах не отличались (р>0.05). При сравнении основной и контрольной групп различий на 7, 14 и 28 дни лечения отличий не выявлено (р>0.05).

В основной группе у пациентов с язвами ГЭА к 21 дню лечения у всех пациентов зафиксировано рубцевание язв, из них у 6 человек рубцевание произошло на 7 день амбулаторного лечения, у 3 - на 14 день терапии. В контрольной группе наблюдалось 3 человека с язвами гастроэнтероана-стомоза, у них рубцевание язвы произошло к 7 дню терапии.

Все пациенты на амбулаторном этапе лечения продолжали прием омепразола или рабелразола. Зависимость длительности рубцевания от проводимой антисекреторной терапии исследована у пациентов основной группы с язвами луковицы ДПК. В основной группе у пациентов с язвенной болезнью луковицы ДПК общая длительность рубцевания, длительность амбулаторного лечения до рубцевания и длительность временной нетрудоспособности не зависели от ИПП (р>0.05).

Обязательным на амбулаторном этапе лечения был еженедельный контроль общего анализа крови с гематокритом и подсчетом количества ретикулоцитов.

У 33 пациентов-мужчин с анемией в основной группе (52%) с заместительной целью проведена гемотрансфузия, у 30 (48%) - показаний к этому не было. В 1 день после ЖКК количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит были выше у мужчин без гемотрансфузии (р<0.05). По цветовому показателю у пациентов обеих групп наблюдалась нормохромия эритроцитов. На 7-8 день отличий по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ЦП в этих группах не найдено (р>0.05). Но выявлено, что количество ретикулоцитов на 7-8 день было выше у пациентов с анемией без гемотрансфузии, чем у мужчин с анемией после гемотрансфузии (р<0.05). При дальнейшем сравнении этих групп у мужчин без гемотрансфузии количество эритроцитов к 3 месяцу лечения и напряженность кроветворения на 7-8 день были выше у пациентов без гемотрансфузии (р<0.05). При этом у мужчин с гемотрансфузией нормализация количества эритроцитов, ретикулоцитов и ЦП произошла на 20-21 день после ЖКК, уровня гемоглобина и гематокрита - к 2 месяцу (рисунок 2). У мужчин без гемотрансфузии количество эритроцитов так же восстановилось на 20-21 день после ЖКК, уровень гемоглобина и гематокрит, количество ретикулоцитов - ко 2 месяцу, а ЦП нормализовался к 27-28 дню после ЖКК (рис. 2). В основной группе гемотрансфузии с заместительной целью получили 11 женщин (48%), у остальных 12 (52%) необходимости в этом не было. В 1 день количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит и ЦП были выше у женщин с анемией без гемотрансфузии (р<0.05). На 7-8 день по количеству эритроцитов и ретикулоцитов, уровню гемоглобина и гематокрита эти группы не отличались (р>0.05), а ЦП был выше у женщин с анемией без гемотрансфузии (р<0.05). При сравнении этих групп у женщин с анемией без гемотрансфузии показатели были выше: количество эритроцитов - на 2 месяц лечения, уровень гемоглобина и гематокрита - к 34-35 дню лечения, что сохранялось на 2, 3 и 4 месяц, цветовой показатель - на 0-1, 7-8 дни и 3 месяц после ЖКК (р<0.05). Восстановле-

-13-

ние количества эритроцитов у женщин с анемией, корректированной ге-мотрансфузией, произошло на 13-14 день после ЖКК, уровня гемоглобина и гематокрит - к 34-35 дню, а ЦП и количество ретикулоцитов - на 27-28 день после ЖКК (рис. 3). У женщин с анемией без гемотрансфузии количество эритроцитов также нормализовалось к 13-14 дню после ЖКК, уровень гемоглобина и гематокрит, ЦП и количество ретикулоцитов - на 27-28 день

0-1 7-8 13-14 20-21 27-28 34-35 2 месяца 3 месяца4 месяца

эритроциты-гемоглобин

Рис. 2. Динамика количества эритроцитов и уровня гемоглобина у мужчин основной группы с анемией, корректированной гемотрансфузией.

У мужчин контрольной группе в стационаре гемотрансфузию с заместительной целью получили 10 пациентов (48%), у 11 (52%) - показаний к ней не было. При поступлении и к 7-8 дню после ЖКК у пациентов без гемотрансфузии количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита были выше (р<0.05), а количество ретикулоцитов на 7-8 день после ЖКК было больше у мужчин с гемотрансфузией (р<0.05). По уровню ЦП на 1 и 7-8 дни после ЖКК различий в данных группах не найдено (р>0.05). У мужчин без гемотрансфузии отмечены более высокие показатели: количества эритроцитов - на 27-28 день и 2, 3 и 4 месяцы наблюдения, по уровню гемоглобина и гематокриту - на 20-21 день и 2 месяц после ЖКК, ЦП - на 20-21 день лечения (р<0.05). Восстановление количества эритроцитов у мужчин контрольной группы с анемией, кор-

-14-

ректированной гемотрансфузией, произошло к 20-21 дню после ЖКК, количества гемоглобина и гематокрит - на 34-35 день, ЦП и количество ретикулоцитов - к 27-28 дню. У пациентов этой группы без гемотрансфу-зии количество эритроцитов восстановилось на 13-14 день, уровень гемоглобина и гематокрит - так же к 34-35 дню, как и ЦП - к 27-28 дню, а количество ретикулоцитов не превышало норму за весь период наблюдения.

140 120 100 80 60 40 20 0

0-1 7-8 13-14 20-21 27-28 34-35 2 3 4

месяца месяца месяца

¡^Ш эритроциты "■ гемоглобин

Рис. 3. Динамика количества эритроцитов и уровня гемоглобина у женщин основной группы с анемией, корректированной гемотрансфузией

Все женщины в контрольной группе имели анемию после ЖКК, но необходимости в гемотрансфузии у них не было. Восстановление количества эритроцитов у них произошло на 7-8 день, уровня гемоглобина, гематокрит и количества ретикулоцитов - ко 2 месяцу после ЖКК, а ЦП -к 27-28 дню.

При сравнении показателей красной крови у мужчин основной и контрольной групп с анемией, корректированной гемотрансфузией, выявлены следующие различия: при поступлении уровень гемоглобина и гематокрит были выше у пациентов основной группы, как и количество ретикулоцитов на 7-8 день (р<0.05), но к 34-35 дню и 2 месяцу лечения количество эритроцитов было больше, а уровень гемоглобина и гематокрит - выше у больных контрольной группы (р<0.05).

-15-

У мужчин этих же групп, но с анемией без гемотрансфузии отличия 1 были в 1 день и 20-21 день после ЖКК, когда ЦП выше у пациентов контрольной группы, и по количеству ретикулоцитов - на 7-8 день, 27-28 и 34-35 дни после ЖКК - больше у мужчин основной группы (р<0.05). В дальнейшем - к 27-28 и 34-35 дню и 3 месяцу лечения количество эритроцитов было больше у пациентов контрольной группы, как и уровень гемоглобина и гематокрит к 20-21 и 27-28 дню и 2 месяцу лечения (р<0.05).

У женщин основной группы с анемией без гемотрансфузии при ; сравнении пациентами контрольной группы были выше показатели: по | количеству эритроцитов с 34-35 дня после ЖКК и до 4 месяца, по уровню гемоглобина и гематокриту - с 27-28 дня лечения и так же сохраняются до 4 месяца (р<0.05). Но в контрольной группе количество ретикулоцитов к 27-28 дню лечения была выше (р<0.05).

У пациентов основной группы с язвами луковицы ДПК средняя длительность временной нетрудоспособности составила 24.1 ±6.9 дня, в контрольной - 26.0±7.3 дней. Длительность временной нетрудоспособности, пребывания в хирургическом отделении и рубцевания в основной и контрольной группах не отличались (р>0.05). Длительность временной нетрудоспособности в обеих группах превышала сроки рубцевания язвы (рис. 4).

временная стационарное лечение длительность

нетрудоспособность рубцевания

а основная группа Ш контрольная группа

Рис. 4. Длительность временной нетрудоспособности и рубцевания у работающих пациентов с язвами луковицы ДПК.

Длительность временной нетрудоспособности у работающих пациентов в основной и контрольной группах с язвами желудка не отличаются и составляют 29.2±8.2 и 32.5±9.7 дней соответственно (р>0.05). Дли-

ельность временной нетрудоспособности, пребывания в хирургическом тделении и рубцевания в основной и контрольной группах так же не от-ичались. При этом, длительность временной нетрудоспособности и роки рубцевания у работающих в основной и контрольной группах совпадают.

В целом, выявленная нами инфицированность Helicobacter pylori оответствует имеющимся литературным данным, но при ЯБЖ в иссле-уемых группах она выше. Так в основной группе у пациентов с язвами уковицы ДПК Helicobacter pylori выявлен у 98.5%, а контрольной - у 2%. При язвенной болезни желудка в основной и контрольной группах инфицированность Helicobacter pylori составила 100%. При язвах ГЭА в сновной группе Helicobacter pylori выявлен у 81% больных, в контрольной группе наблюдалось 2 больных, у обоих данный тест был отрица-ельный.

В основной и контрольной группах пол и предшествующий ЖКК прием НПВП не влияли на длительность и динамику рубцевания язв.

Все пациенты основной и контрольной были взяты на диспансерный учет. Максимальная длительность наблюдения после ЖКК состави-а 30 месяцев. В основной группе доля «дисциплинированных» пациен-ов за время наблюдения в среднем сохранялась на одном уровне и составила 37%, но не превысила 42% (через 6 месяцев).. В контрольной группе средние показатели оставили 25%, при этом максимальное количество (38%) отмечено через 6 месяцев после ЖКК, а минимальное (10%) - через 30 месяцев. В основной группе повторные кровотечения произошли у 2 пациентов с язвами ГЭА, уже имеющими в анамнезе эпизоды ЖКК и получавшими оперативное лечение по данному осложнению. В основной группе их количество составило 1.9% от общего количества. В контрольной группе число повторных ЖКК составило 2.9% (1 человек) от общего количества пациентов данной группы. Число обострений язвенной болезни без ЖКК в основной группе составило 2.9% (3 человека) от общего количества пациентов. Обострение язвенной бо-езни у больных контрольной группы не зафиксировано. Но, с учетом малой доли «дисциплинированных» пациентов в этой группе, сделать какие-либо выводы не представляется возможным.

ВЫВОДЫ

1. У 43% пациентов с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции рубцевание язвы произошло к 7-му дню амбулаторного лечения, у 28% - к 14-му дню, у всех остальных пациентов - 28-му дню. У 18% пациентов с

-17-

язвами желудка рубцевание язвы произошло к 7-му дню амбулаторного лечения, к 14-му дню - еще у 36 %, к 28-му дню - у 93% всех пациентов.

2. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция, применяемая для остановки язвенных кровотечений на стационарном этапе, достоверно не изменяет сроки рубцевания язв (р>0.05).

3. Выбор ингибитора протонной помпы (в сравнении рабепразола с омепразолом) достоверно не меняет сроки рубцевания язв луковицы двенадцатиперстной кишки (р>0.05).

4. Компенсация анемии после кровопотери, не потребовавшей гемотрансфузии, происходит у женщин к 28-му, а у мужчин - к 35-ому дню после желудочно-кишечного кровотечения. При кровопотере, потребовавшей гемотрансфузии на стационарном этапе, сроки компенсации анемии удлиняются до 35 и 60 дней соответственно. Нормализация цветового показателя происходит к 21-28 дню амбулаторного периода у всех пациентов.

5. При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки средняя длительность нетрудоспособности составила 24.1±6.9 дня, а при язвенной болезни желудка - 29.2±8.2 дня. При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки определяющим фактором является срок компенсации анемии, а при язвенной болезни желудка - и срок рубцевания язвы.

6. В отдаленные сроки наблюдения (30 месяцев) повторное кровотечение в основной группе произошло у 1.9 % пациентов, а частота обострения язвенной болезни составила 2.9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, после выписки из хирургического отделения стационара рекомендуется направлять для амбулаторного лечения к врачу-гастроэнтерологу.

2. Полноценную реабилитацию и диспансеризацию таких пациентов целесообразно проводить в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих штатных врачей-гастроэнтерологов, а также развитую эндоскопическую и лабораторную службы.

3. В данной группе пациентов сроки контрольного эндоскопического исследования целесообразно назначать на 14 день амбулаторного лечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки и язвах гастроэнтероанастомоза и на 28 день - при язвенной болез-

-18-

ни желудка. У пожилых больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки контрольное эндоскопическое исследование рекомендуется проводить на неделю позже.

Пациентам с острой постгеморрагической анемией следует производить еженедельный контроль количества эритроцитов и ретику-лоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, цветового показателя до нормализации данных показателей.

Рекомендуется административная регламентация и согласование потоков пациентов для обеспечения преемственности стационарного и амбулаторного этапов лечения. При наличии потоков становится возможным формирование территориального регистра пациентов с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты применения и значение метода эндоскопиической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых гастродуоде-нальных кровотечений/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Медицинская наука и образование Урала - 2005-№2- с.27-34.

2. Критерии определения сроков стационарного лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ Ефанов A.B., Кривцова J1.И., Хойрыш A.A.// Медицинская наука и образование Урала - 2005-№2- с.65-67.

3. Антисекреторная терапия пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями на стационарном и амбулаторном этапе/ Кривцова Л.И., Кривцова О.В., Шарапова Л.П.// Медицинская наука и образование Урала - 2005-№2- с.79-80.

4. Наша тактика лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A., Зиганьшин Р.В.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2005, №1-2, С.48.

5. Наш выбор антисекреторной терапии при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Машкин A.M., Кривцова Л.И., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2005, №1-2, С. 148.

6. Метод аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Машкин А.М., Хойрыш A.A., Ефанов A.B., Черемных Ю.А.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2005, №1-2, С. 151.

-19-

7. Метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении острых желудочно-кишечных кровотечений/ Машкин A.M., Ефа-нов A.B., Хойрыш A.A.// Медицинская наука и образование Урала - 2005-№ 4- с.76-77.

8. Результаты применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Материалы 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, апрель 2005 г.- с. 133-134.

9. Дифференцированный подход в лечении острых гастродуоденальных кровотечений методом эндоскопической аргоноплазменной коагуляции/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2006, №1-2, С.53.

10. Комплексный подход лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2006, №1-2, С.160-161.

11. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении пациентов с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии/ Машкин А.М., Ефанов A.B., Хойрыш A.A. // Ремедиум Приволжье, 2006, № 10, С. 47-49.

12. Метод аргоноплазменной коагуляции в лечении острых пищеводных и гастродуоденальных кровотечений неварикозной этиологии/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2007, №1-2, С. 72-73.

13.Длительность временной нетрудоспособности пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при комплексной терапии с использованием аргоноплазменной коагуляции/ Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2007, №1-2, С. 114.

14. Длительность рубцевания язв у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями после применения аргоноплазменной коагуляции/ Аксенов A.A.// Клинические наблюдения интернов и ординаторов (материалы 4й научно-практической конференции). Тюмень: редакционно-издательский отдел ТюмГМА, 2007, С. 160-161.

15. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии/ Машкин A.M., Хойрыш A.A., Ефанов A.B.// Пособие для врачей, Екатеринбург.: Фо-тек, 2007 - 40с.

16.Лечение анемии у пациентов с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в комплексной терапии с использованием аргоноплазменной коагуляции/ Ефанов A.B., Чесноков Е.В., Машкин А.М.// Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007», сборник материалов конгресса. Тюмень: ООО «Сити-пресс», с. 116.

17. Выбор ингибитора протонной помпы в лечении язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, в комплексной терапии с использованием аргоноплазменной коагуляции/ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007», сборник материалов конгресса. Тюмень: ООО «Сити-пресс», с. 116.

18. Динамика показателей кислородной емкости крови у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при использовании метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции/ Фирсова И.В., Машкин A.M., Ефанов A.B., Сивков О.Г., Рудаков В.Н.// Медицинская наука и образование Урала - 2008-№1 - с.37-39.*

19. Роль метода эндоскопической АПК в эволюции хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ Машкин A.M., Ефанов A.B., Хойрыш A.A., Литвиненко И.В., Мандри-ченко A.C.// Медицинская наука и образование Урала - 2008-№1 -с. 18-25.*

* - входят в список ВАК, рекомендованный для публикации основ-ых результатов диссертации

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

НЬ - уровень гемоглобина

ЦП - цветовой показатель

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ГЭА - гастроэнтроанастомоз

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ИПП - ингибитор протонной помпы

АПК-аргоноплазменная коагуляция

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ГКС - глюкокортикостероидные гормоны

ИФА- иммуноферментный анализ

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

1д - иммуноглобулин

ФЕДОСЕЕВА Наталья Николаевна

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.12.2008 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 255.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность проблемы. Лечение пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями до настоящего времени остается значимой проблемой современной хирургии и современной гастроэнтерологии. Считается, что в России язвенной болезнью страдают от 2 до 10% взрослого населения или не менее 3 миллионов человек, из которых каждый 10-й оперируется (Лазебник Л.Б. и соавт., 2003; Лапина Т.Л., 2004; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2007).

Несмотря на стабильные показатели заболеваемости и уменьшение количества плановых операций, в большинстве регионов России отмечается рост числа осложнений язвенной болезни. По данным Минздрава России за 2000 и 2001 годы число плановых операций по поводу язвенной болезни снизилось в 2 раза, а число экстренных операций за этот же период увеличилось до 3 раз с увеличением послеоперационной летальности на 20-25% (Еремина Е.Ю., Ткаченко Е.И., 2006).

В структуре осложненных форм язвенной болезни желудочно-кишечные кровотечения составляют 42-47%. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90103 на 100000 взрослого населения в год (Крылов Н.Н., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Swain С.Р., 2000). За последние десятилетия в 2-3 раза выросла частота кровотечений при язвах желудочной локализации при сохранении на прежнем уровне частоты перфораций и кровотечений из дуоденальных язв (Шептулин А.А., 2003; Soli А. Н., 1998; Пиманов С.И., 2008).

В последние годы выделены факторы риска язвенных кровотечений, в число которых вошли пожилой возраст, мужской пол, курение и злоупотребление алкоголем, большие размеры язвенного дефекта, безболевое течение болезни, высокая секреция соляной 5 кислоты, стрессовый характер язвенных поражений, обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Но главным фактором значительного роста частоты язвенных кровотечений в настоящее время считается прием НПВП. Вероятность желудочно-кишечных кровотечений у таких больных возрастает в 3-5 раз, а риск смерти от этих осложнений в 8 раз (Шептулин А.А., 2003; Graham D.Y., 2008).

Значимое изменение в тактику ведения пациентов с язвенными кровотечениями внесло совершенствование методов эндоскопического гемостаза. Современные технологии позволяют осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, провести мероприятия, препятствующие возобновлению кровотечения. Это дает возможность избежать экстренной операции или при необходимости выполнять открытую операцию в более благоприятных условиях (Королев М.П., с соавт., 1999; Балалыкин А.С. и др., 2000; Кузьмин-Крутецкий М.И. и др., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А. и др., 2005).

Эндоскопические методы остановки гастродуоденальных язвенных кровотечений должны сочетаться с проведением адекватной медикаментозной противоязвенной терапии, включающей назначение антисекреторных препаратов в монотерапии или в составе схем эрадикации Helicobacter pylori (Страчунский JI.C., с соавт., 2005; Ивашкин В.Т. с соавт., 2006; Шептулин А.А., с соавт., 2006, Leontiadis G.I., et al., 2007, Malfertheiner P., et al., 2007; Gisbert J.P., et al., 2007; Murthy S. et al., 2007; Boparai V., et al., 2008).

Таким образом, к настоящему времени накоплен большой опыт в лечении язвенной болезни, осложненной ЖКК. Однако, при этом многие вопросы остаются открытыми до настоящего времени.

В частности, в литературе очень мало публикаций, посвященных амбулаторному периоду реабилитации пациентов язвенной болезнью, осложненной ЖКК. Вероятно, это связано с тем, что лечением на стационарном и амбулаторном этапах занимаются врачи разных 6 специальностей, перед которыми стоят разные задачи, и не всегда есть преемственность в ведении этой группы пациентов из-за отсутствия административной регламентации потоков больных с осложненной язвенной болезнью.

Цель исследования. Определить алгоритм ведения, сроки амбулаторного лечения и реабилитации больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями после применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки заживления дуоденальных и желудочных язв, осложненных кровотечением, после применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

2. Сравнить сроки рубцевания язв в зависимости от применения метода АПК.

3. Оценить сроки рубцевания язв в зависимости от схем медикаментозной терапии.

4. Определить динамику показателей красной крови на амбулаторном этапе в зависимости от факта гемотрансфузии.

5. Проанализировать сроки амбулаторного лечения и временной нетрудоспособности больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.

6. Определить частоту повторных ЖКК и обострений язвенной болезни в отдаленном периоде.

Новизна исследования.

Впервые нами изучены в сравнительном аспекте динамика заживления кровоточащих гастродуоденальных язв после применения метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции и отдаленные результаты у пациентов с осложненной язвой после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции. Изучена динамика показателей красной крови на амбулаторном этапе, в зависимости от пола пациентов и факта гемотрансфузии на стационарном этапе.

Практическая и теоретическая значимость.

Разработка схемы ведения больных с данной патологией позволяет обеспечить преемственность в наблюдении этой группы пациентов. Это способствует соблюдению стандартов лечения и помогает минимизировать риск возникновения повторных осложнений, повысить качество лечения и реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ЗАО МСЧ «Нефтяник» и ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» города Тюмень

Результаты работы использованы при составлении пособия для врачей «Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии» и формировании территориального регистра пациентов с данной патологией в городе Тюмень.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены: на IX и X Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (РНЦХ РАМН, Москва, 2005 и 2006 гг.); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень, 2005 г.); на VII, VIII и XI Славяно-Балтийском гастроэнтерологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007 гг.); межрегиональной научно-практической конференции «Современная эндоскопия» (г. Челябинск, 2007г.), областной научно-практической конференции «Стандарты и нерешенные вопросы лечения гастродуоденальных кровотечений» (г. Тюмень, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (в рамках V терапевтического форума) (г. Тюмень, 2008).

По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция, применяемая для остановки язвенных кровотечений на стационарном этапе, достоверно не влияет на сроки рубцевания язв и длительность амбулаторного лечения.

2. Фактором, определяющим длительность временной нетрудоспособности, при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, является срок компенсации анемии, а при локализации язвы в желудке - также и срок рубцевания язвы.

выводы

1. У 43% пациентов с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки после эндоскопической аргоноплазменной коагуляции рубцевание язвы произошло к 7-му дню амбулаторного лечения, у 28% - к 14-му дню, у всех остальных пациентов - 28-му дню. У 18% пациентов с язвами желудка рубцевание язвы произошло к 7-му дню амбулаторного лечения, к 14-му дню — еще у 36 %, к 28-му дню - у 93% всех пациентов.

2. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция, применяемая для остановки язвенных кровотечений на стационарном этапе, достоверно не изменяет сроки рубцевания язв (р>0.05).

3. Выбор ингибитора протонной помпы (в сравнении рабепразола с омепразолом) достоверно не меняет сроки рубцевания язв луковицы двенадцатиперстной кишки (р>0.05).

4. Компенсация анемии после кровопотери, не потребовавшей гемотрансфузии, происходит у женщин к 28-му, а у мужчин - к 35-ому дню после желудочно-кишечного кровотечения. При кровопотере, потребовавшей гемотрансфузии на стационарном этапе, сроки компенсации анемии удлиняются до 35 и 60 дней соответственно. Нормализация цветового показателя происходит к 21-28 дню амбулаторного периода у всех пациентов.

5. При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки средняя длительность нетрудоспособности составила 24.1±6.9 дня, а при язвенной болезни желудка - 29.2±8.2 дня. При язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки определяющим фактором является срок компенсации анемии, а при язвенной болезни желудка -и срок рубцевания язвы.

6. В отдаленные сроки наблюдения (30 месяцев) повторное кровотечение в основной группе произошло у 1.9 % пациентов, а частота обострения язвенной болезни составила 2.9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением, после выписки из хирургического отделения стационара рекомендуется направлять для амбулаторного лечения к врачу-гастроэнтерологу.

2. Полноценную реабилитацию и диспансеризацию таких пациентов целесообразно проводить в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих штатных врачей-гастроэнтерологов, а также развитую эндоскопическую и лабораторную службы.

3. В данной группе пациентов сроки контрольного эндоскопического исследования целесообразно назначать на 14 день амбулаторного лечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки и язвах гастроэнтероанастомоза и на 28 день - при язвенной болезни желудка. У пожилых больных с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки контрольное эндоскопическое исследование рекомендуется проводить на неделю позже.

4. Пациентам с острой постгеморрагической анемией следует производить еженедельный контроль количества эритроцитов и ретикулоцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, цветового показателя до нормализации данных показателей.

5. Рекомендуется административная регламентация и согласование потоков пациентов для обеспечения преемственности стационарного и амбулаторного этапов лечения. При наличии потоков становится возможным формирование территориального регистра пациентов с язвенной болезнью, осложненной желудочно-кишечным кровотечением.