Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Аллергопатия в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследованиях

СП На правах рукописи

СГ)

и~>

ИЛЬИНА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

Лллсршпатологил и различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

Ра Гиг m иыполипш в Институте иммунологии Мин чдрана России

Научный юнн-у.'и.пнгг член-корреспондент l'AMII,

докгир медицинских наук, профессор Р.М.ХЛИТОВ

Офицшии.ш-и' оппонент/,!: член-корр. РАН, д м.п., профессор В.Л.Череишев

член-корр.РЛЕН, Д.М.Н., профессор Л.М.Порисова

дм п., профессор И.И.Палаболкип

Игдущнл иргишишцпл: Российский государственный медицинский университет.

Защити спгтоптсл 25 декабря 1 !)!)(> Г. В 14-00 на :шседании диссертационного совета Д 074.09.01 ири Институте иммунологии Минздрава РФ по адресу: 115471! г.Москва, Каширское шоссе, дом 24, корп.2

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Института иммунологии Минздрава России.

Литорофсрпт pu:u>cjuiii "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета доктор медицинских наук

Л.С.Сославина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Аллергические заболевания входят в число ведущих Форм патологии по различным показателям (распространенность, тяжесть, экономические затраты на лечение, восстановление трудоспособности и т.п.).

По данным медицинской статистики разных стран мира, в настоящее время аллергическими заболеваниями страдает от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых регионах, а в экологически неблагоприятных зонах заболеваемость достигает 503s и более (А.Д.Адо. А.Г.Чучалин, Г.Б.Федосеев. и.и.валаболкин. А.В.Богова. 1989-1992; de Weck. 1984: Andersson. 1987 и др.).

По сообщениям Национального центра статистики здравоохранения США (1994) каждый шестой американец в возрасте от б до 74 лет страдает аллергией. В Германии аллергическими заболеваниями страдает около четверти населения.

В России эпидемиологические исследования по распространенности аллергических заболеваний, спектру причиннозначимых аллергенов и структуре аллергопатологии стали проводится с середины 60-х годов (А.Д.Адо и сотр.).

В 1984г. А.В.Богова, в докторской диссертации по эпидемиологии аллергических заболеваний, представила данные о высоком уровне аллергических болезней в СССР и тенденции к их постоянному росту.

Наш пятнадцатилетний опыт работы (с 1980г) с аллергологи-ческими центрами и кабинетами доказывает необходимость получения новых, уточненных сведений об аллергопатологии в России.

* В настоящее время официальные данные об аллергической заболеваемости в России основываются лишь на результатах статистических отчетов по обращаемости. Эти сведения ни в коей мере не отражают действительную заболеваемость

Эпидемиологическими исследованиями (Л.В.Лусс, 1993,-

В.Д.Прокопенко. 1993; В.Н.Федосеева. 1992) показано, что низкие цифры заболеваемости обусловлены рядом причин (недоступность квалифицированной аллергологической помощи на местах, гиподиаг-

ностика, ниглсая профессиональная подготовка врачей первичного звена).

В отличие от большинства стран мира в России отсутствует национальная программа но снижению и профилактике аллергических заболеваний. чг" затрудяет получение сведений о действительном распространении данной патологии. об особенностях спектра при-чиннозначимых аллергенов. о потребности в медикаментах и распределении их с учетом структуры заболеваемости. особенностях клинического т«.-ч*нил заболевания в зависимости от экологической ситуации.

В связи с этим существует необходимость разработки унифицированных информативных методов диагностики. эффективных методов лечения аллергических заболеваний.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранного направления исследований.

Цель и задачи исследования..

Определение места аллергопатологии в структуре общей заболеваемости населения. разработка единых унифицированных методой диагностики и лечения аллергических заболеваний с учетом региональных особенностей.

Для выполнения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

- изучить распространение аллергических заболеваний в разных климато-геограФических зонах;

- выявить особенности спектра причиннозначимых аллергенов в зависимости от климато-геограФических и экологических условий в разных регионах России;

- изучить варианты и особенности клинического течения аллергических заболеваний в разных климато-геограФических регионах ГФ:

- разработать стандарты медицинской помощи диагностики и лечения основных аллергических заболеваний;

■ изучить эффективность специфических и неспецифических методов терапии аллергических заболеваний.

Научная новизна.

На основании комплексной оценки аллергического статуса обследуемых контингентов, с использованием методов этапного скри-нинга. современных клинических и специфических методов аллерго-логического обследования впервые было показано:

- объективные данные о распространенности аллергических заболеваний в различных регионах Российской Федерации в 10 и более раз выше сведений, представляемых отделом медицинской статистики Минздрава России по обращаемости:

- спектр причинноэначимых аллергенов в разных регионах России в основном зависит от климато-географических условий и мало изменяется от экологической ситуации;

- структура, тяжесть и варианты клинического течения аллергических заболеваний зависят от экологической ситуации в регионе и вида антропогенной нагрузки.

Наиболее высокая заболеваемость бронхиальной астмой, тяжесть течения аллергических заболеваний, торпидность к традиционным методам терапии отмечается в регионах с высокоразвитой химической промышленностью. У лиц. подвергшихся радиационному воздействию. аллергические заболевания протекают в сочетании с клиническими проявлениями иммунной недостаточности, преобладанием астено-невротического синдрома, преимущественно аллергического поражения слизистых носа, глаз и кожи, характеризующихся вялим течением, частыми обострениями;

- получены объективные данные (более низкая эффективность спеиФической иммунотерапии стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов). свидетельствующие о необходимости создания на основе современных биотехнологических приемов нового поколения аллерговакцин с целенаправленным иммунотропным эффектом;

- показано, что в экологически неблагоприятных регионах основным механизмом Формирования аллергии является реагиновый (87%);

- разработаны стандарты медицинской помощи по основным аллергическим заболеваниям;

- показана высокая эффективность и безопасность новых про-

тивоаллергических и противоастматических средств;

- дана сравнительная оценка эффективности данных препаратов при различных нозологических Формах аллергических заболеваний.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований показано-.

-- что среди обследуемого контингента в среднем каждый четвертый страдает аллергическим заболеванием разной степени тяжес-чи. что свидетельствует и необходимости усиления аллергологичес-кок службы. V" 'оОешю в городах с высоким промышленным потенциалом, а также в регионах с экологически неблагоприятными условиями ;

- показано. что гиподиагностика аллергических заболеваний связана не только с недостаточным обеспечением квалифицированными кадрами аллергологической службы в регионах, но и с отсутствием в официальной отчетной документации по медицинской статистике раздела "Аллергические болезни". включающей все нозологические Формы аллергопатологии:

- показана недостаточная обеспеченность населения современными противоаллергическими средствами. необходимость разработки и внедрения новых медикаментов. адекватных эффективных схем терапии;

- проведен анализ клинической эффективности противоаллергических средств разных химических групп, используемых при неспециФической терапии таких распространенных заболеваний. как бронхиальная астма. поллиноз. аллергодерматозы. даны рекомендации по их применению;

- разработаны стандарты медицинской помощи, включающие диагностику и лечение наиболее распространенных аллергических заболеваний (аллергический ринит, поллиноз. лекарственная аллергия. инсектная аллергия и др.).

Положения, выносимые на защиту.

]. В обследованных регионах России выявлена высокая распространенность -сплсргичемсих заболеваний (от 3.3% до 35Чь в структуре общей -.^оолеваемости) . в среднем составляя 16,5%. что

в 10 и более раз выше данных официальной статистики.

2. Спектр причинноэначимых аллергенов в разных регионах РФ в основном зависит от климато-геограФических условий и мало из -меняется от экологической ситуации.

3. Структура, тяжесть и варианты клинического течения аллергических заболеваний зависят как от климато-геограФических особенностей региона, так и от экологической ситуации и вила антропогенной нагрузки.

4. Разработанные стандраты медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями позволяют провести информативную диагностику в оптимальные сроки и адекватную эффективную терапию.

5. Современные противоаллергические препараты являются высокоэффективными средствами Фармакологического контроля за симптомами аллергических заболеваний, но каждый из них имеет свою терапевтическую "нишу".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе глава в книге "Экологическая иммунология", М., 1995. Материалы диссертации доложены на международных, российских конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Содержит ... работ отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных в работе задач использовали следующие методы:

- скрининг-анкетирование обследуемых контингентов, проживающих в различных регионах РФ, по специально разработанным в Институте иммунологии МЗ РФ анкетам для долабораторной диагностики

аллергических заболеваний и иммунной недостаточности;

- углубленное клинико-лабораторное. Функциональное и инструментальное обследование исследуемых контингентов в разных регионах PI' методом этапного скрининга в экспедиционных условиях :

- анализ работы городских, областных аллергологических кабинетов и центров клинической иммунологии и аллергологии (всего У2) ;

- анализ работы научно-консультативного отделения Института иммунологии за шестилетний период (1990-1995гг) (обращаемость, структура заболеваемости, динамическое наблюдение);

- анализ заболеваемости аллергическими болезнями, зарегистрированной в лечебно-профилактических учреждениях РФ;

- специфическое аллергологическое обследование, включая сбор аллергологического. Фармакологического, пищевого анамнеза по методике, разработанной в НИАЛ АМН СССР (А.Д.Адо, 1963) и в клинике Института иммунологии (Ю.А.Порошина. Л.В.Лусс и др., 1990-1993ГГ).

Кожные тесты с неинфекционными аллергенами использовали по общепринято» методике (А.Д.Адо. 1963). В работе использовали стандартные бытовые. зпидермальные и пищевые аллергены производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, содержащие Ю.ооо PNU в 1 мл аллергена: домашняя пыль - 3 серии, библиотечная пыль, клещи рода дерматоФогоидес . шерсть кошки, собаки, овцы. морской свинки, перо подушки, перхоть лошади, волос человека, коровье молоко, куриное яйцо, треска, хек, сайда, томаты и другие пищевые аллергены. Пыльцевые стандартные, водно-солевые аллергены производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащие 10.000 PNU в 1 мл аллергена (береза, тополь. ольха. орешник, дуб. ясень, клен, тимофеевка, ежа сборная и др.). Стандартные бактериальные аллергены производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, приготовленные по методу Эндо-Вержиковского, 1 кожная доза которых составляла 0.1 мл (нейссерия перФлава. кандида. стафилококк золотистый, стафилококк белый патогенный, стрепотококк пиогенный. стрептококк гема-литический. пневмококк, кишечная палочка, энтерококк, протей ми-

I

рабплис. бранамела катаралис. аспергиллус. альтернариа. риэопус).

Специфические igE определяли методом ИФА.

Клинические испытания новых лекарственных средств проводились в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice).

Результаты исследования.

Объектом исследования являлись организованные контингенты (рабочие и служащие различных предприятий), проживающие в разных климато-геограФических регионах и в разных экологических условиях - Москва и Московскя область. Брянская, Ленинградская. Ростовская области.

В этих регионах обследование проводилось методом этапного скрининга - лабораторных, аллергологических и иммунологических методов обследования. В таблице N 1 представлена численность групп, обследованных контингентов населения (табл.И 1).

Таблица N 1.

Численность контингентов населения, обследованных в регионах России.

области методы обследования Брянская Ленинградская Москва И МО Ростовская Всего

Скриниг-анке-

тирование 650 886 51705 529 53770

Углубленное

клиническое

обследование 220 750 51705 529 53204

Специфическое

аллергологическое

обследование 220 750 51705 529 53204

В экспедиционных условиях проведено клиническое, аллерголо-гическое и иммунологическое (по показаниям) обследование отдельных контингентов населения:

- г.Волгодонск (Ростовская область, Северо-Кавказский реги-

он РФ): из них 163 рабочих и служащих Волгодонского химического комбината по производству синтетических моющих средств и 266 жителей г.Волгодонска, не работающих на комбинате, но проживающих вблизи его расположения. всего 429 человек; обследование проводилось сплошное, скрининговое;

- г.Цимлянск (Ростовская область, Северо-Кавказский регион РФ) выбран в качестве группы сравнения. т.к. город расположен в том же климато-геограФическом регионе, но отличается более благоприятными экологическими условиями. В г.Цимлянске отсутствуют промышленные предприятия, население занято, в основном, на заводе шампанских вин. на сельскохозяйственных работах. Обследовано 100 человек. Обследование проводилось сплошное, скрининговое;

- г.Кириши (Ленинградская область. Северо-Западный регион РФ). Обследовано 750 рабочих и служащих Киришского биохимического завода (КБХЗ). Обследование проводилось сплошное, скрининговое. Кроме того, обследовано 120 жителей г.Кириши, не работавших на КБХЗ (по обращаемости);

- г.Выборг (Ленинградская область. Северо-Западный регион РФ). Обследовано 150 жителей, из них 100 - работоющих на Выборгском вагоностроительном заводе (ВВЗ) и 50 не работавших на ВВЗ. но проживающих вблизи его расположения. Г.Выборг расположен в том же климато-геограФическом регионе, что и Кириши, но отличается от последнего более благоприятной экологической ситуацией;

- г.Брянск (Брянская область. Центральный регион РФ). Сплошное скрининговое обследование проведено 220 ликвидаторам Г'.Брянска, подвергшихся радиационному воздействию. Кроме того, проанализирована работа областного аллергологического кабинета, где представлены результаты обследования 1680 больных, проживающих в г.Брянске, но не подвергшихся радиационному воздействию,- г.Сосновый Бор (Ленинградская область, Северо-Западный

регион РФ). сплошное, скрининговое обследование проведено 136 ликвидаторам, подвергшихся радиационному воздействию;

- г.Ыосква (Центральный раон РФ). Обследовано 287 банковских служащих. Обследование проводилось сплошное, скрининговое.

В научно-консультативное отделение Института иммунологии ИЗ РФ «жегодно обращаются тысячи больных с различными заболеваниями и более тясячи пациентов госпитализируются в профильные отделения клиники.

_ д _

Мы проанализировали заболеваемость по обращаемости в поликлиническое отделение за б лет (1990-1995гг).

В таблице N 2 представлено число лиц. обследованных в НКО Института иммунологии МЗ РФ по годам.

Таблица N 2

Число лиц. обследованных в НКО Института иммунологии МЗ и МП РФ.

Год Впервые Число (%) лиц с Число лиц Всего прокон-

обрати- выявленной ал- повторно сультировано

лись лергопатологией обратившихся больных за

(первич- из числа пер- по поводу год

ные) вичных заболевания

1990 4722 3258 (69%) 3760 8482

1991 5045 3337 (66 . 1%) 2967 8012

1992 5262 3379 (64 ,2%) 2495 7757

1993 4748 3556 (74, .9%) 2637 7395

1994 5013 3944 (67 .8%) 2840 8653

1995 7824 5576 (71, 3592 11416

ВСЕГО: 33414 23050 (68 .9%) 18291 51705

Аанализ заболеваемости больных, обратившихся в НКО Института иммунологии показал, что аллергические заболевания являются ведущей патологией и составляют две трети (68.9%) от числа проконсультированных больных. Наряду с высоким удельным весом ал-лергопатологии в структуре общей заболеваемости отмечается четкая тенденция к ежегодному росту числа первичных больных с выявленными аллергическими болезнями (таблица N 3).

Таблица N 3

Заболевания, выявленные у обследованных больных в НКО Института иммунологии МЗ и МП РФ в процентах (п-51705)

Заболевания 1990 1991 1992 1993 1994 1995

1. Бронхиальная

астма 25.9 23. 1 22.7 22.5 21,3 23,7

2. Поллиноз 10.7 11, 0 13.7 17.8 14.6 16,3

3. Крапивница 11.3 11. 0 9.7 11.2 10.0 9.8

4. Ангионевроти

ческие отеки

Квинке 4.4 3.5 3.3 4.4 3.7 4.1

5. Лекарственная

аллергия 6.7 7.5 5.4 6.8 8.6 4.7

б. Хронические

неспецифические

заболевания

легких (ХНЗЛ),

из них хрони ■

ческая пневмония 6.8 5. 2 4.7 6.1 3.8 4.3

7. Хронический

обструктивнып

бронхит 4.8 5.4 4.0 3.9 3,4 4,3

8 . Пищевая аллергия 2.2 2.4 1.8 1.6 1.4 2.8

9 . Атопический

дерматит 4.8 4.7 4.5 1.5 3.3 3.8

10. Тяжелый атони-

ческий синдром

(TAC) 0 . 7 0.4 0.4 0.5 0,3 0.1

11. Аллергические

реакции на ужа-

ления насекомых 1.4 1 . 2 1.1 0.5 0,7 0.8

12. Аллергический

ринит 1 . 1 1 . 9 3.3 3.6 3,5 4.4

13. иле 3.5 2 . 0 4.0 4.1 2.2 2,3

14. Нейродермит 2,5 4.0 2.2 2.8 2.9 2.7

15. Холодовая аллергия

16. Прочие заболевания (заболевания жкт и печени. сердечно-сосустой и нейроэндокрин-ной систем, обмена веществ, мочевыделитель-ной системы и др.)

0.4 0.3 0.6

7.3 12,1 17.1

1.8 0.3 0.3

8.2 11.0 11.

Экспедиционные исследования проводились в разных клима-то-геограФических регионах РФ, где население проживает в различных социальных и экологических условиях.

В таблице представлены данные по распространенности аллергических заболеваний в исследуемых регионах. Всего в экспедиционных условиях обследовано 2072 человека (таблица N 4).

Таблица N 4

Распространенность аллергических заболеваний в разных регионах Российской Федерации по результатам эпидемиологических исследования.

Город Число Возраст Процент Положи- Наличие

обсле- обследо- больных с тельные специфи-

дованных ванных установлен- кожные ческих

ными аллерги- тесты с 1дЕ*

ческими забо- аллерге-

леваниями нами

Брянск 220 от 20 20.5 20,5 14,3

до 65

Волгодонск 429

ОТ 20

35,0

35.0 30.7

до 65

Выборг

150

от 20 до 65

3.3

Кириши

750

ОТ 23 ДО 60

23.0

23. 0

Москва

287

от 20 до 61

17,5

14

СОСНОВЫЙ бор 136

от 25 до 63

15.4

15.4

Цимлянск

100

от 25 до 68

5.0

б.О

данные представлены в процентах от числа обследованных.

Выявляется прямая зависимость.уровня аллергических заболеваний от состояния окружающей среды, о чем уже неоднократно указывалось как в зарубежной, так и отечественной литературе.

Уровень аллергических заболеваний в обследованных регионах колеблется от 3.3% до 35%. в среднем составляя 16.5%. Выявлено, что распространенность аллергических заболеваний за последние 10 лет увеличилась в 5-10 раз.

3

*

Структура аллергических заболеваний в обследованных регионах РФ.

При оценке структуры аллергических заболеваний мы использовали следующие данные:

анализ работы аллергологических кабинетов и центров клинической аллергологии и иммунологии (всего 72);

- анализ структуры аллергических заболеваний по результатам специфического аллергологического обследования в НКО Института ИММУНОЛОГИИ МЗ РФ (1990-1995ГГ);

- результаты эпидемиологических исследований в экспедицион-

ных условиях.

В таблице N 5 представлена структура аллергических заболеваний по результатам анализа работы аллергологических кабинетов и центров клинической аллергологии и иммунологии.

Таблица N 5

Структура аллергических заболеваний по результатам анализа отчетов аллергологических кабинетов и центров клинической аллергологии и иммунологии.

Заболевание Процент в структуре

аллергических заболеваний

1. Бронхиальная астма от 11 до 66

2. Поллиноз от 10 до 80

3. Крапивница и ангионевротические

отеки Квинке от 3 до 31

4. Атопический дерматит от 10 до 54.9

5. Лекарственная аллергия от 10 до 30

б. Пищевая аллергия от 10 до 30

7. Холодовая аллергия от 0,5 ДО 5

8. Инсектная аллергия от 0.5 ДО 3.5

9 . Тяжелый атопический синдром от 0.2 до 1,5

10. Острые токсико-аллергические от 0,1 до 1,5

11. Анафилактический шок от 0,1 до 1.5

12. Синдром Стивенса-Джонсона от 0,05 до 0.1

13. Синдром Лайелла от 0.01 до 0.1

14. Аллергический ринит от 4 до 40

15. Аллергический конъюнктивит от 2 до 35

16. Астматический бронхит от 4 до 25

17. Предастма от 10 до 32

18. Контактный дерматит от 0.1 до 0.2

По результатам анализа работы аллергологических кабинетов бронхиальная астма в структуре аллергических заболеваний занима-

ет 1 место. Удельный вес бронхиальной астмы колеблется от 11% до 66%. в зависимости от климато-геограФического расположения. В Центральном, Северо-Западном, Центрально-Черноземном регионах бронхиальная астма преобладает в структуре аллергических заболеваний и составляет в среднем 35%. В Северном, Северно-Западном регионе преобладает инФекционно-аллергическая бронхиальная астма (по данным аллергологическлх кабинетов), в среднем составляя 62,5%. В Северо-Кавказском, Уральском и Поволжском районах преобладает атоппческая бронхиальная астма и составляет 66,7%.

Поллиноз - выявляется у 10-80% больных, страдающих аллергическими заболеваниями. Наибольшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском. Поволжском регионах, где в некоторых городах он составляет до 80% от всех аллергических заболеваний .

Крапивница и отек Квинке - в структуре аллергических забо-леаний занимает 3 место и удельный вес. в зависимости от экологических условий, колеблется от 3% до 31%.

Атопический дерматит - в структуре аллергических заболеваний составляет от 10% до 54.9%. Отмечено, что в регионах с высокоразвитой химической промышленностью локализация атопического дерматита чаще наблюдается на открытых участках тела. сопровождается резким зудом, сухостью кожи, лихенизацией.

В экологически неблагоприятных регионах, особенно в регионах расположения химических заводов, наряду с атопическим дерматитом часто наблюдаются контактные дерматиты, удельный вес которых колеблется ОТ 0,5% до 7%.

Структура аллергодерматозов по данным НКО Института иммунологии МО ГФ представлена в таблице N 6.

Таблица N б

Структура аллергодерматозов в процентах, п«б090

Заболевание Число больных Процент выявления от первичных больных с аллергодерматозами/ с аллергическими заболеваниями

1. Крапивницы 3183 52, 3/13.8

ИЗ НИХ:

- атопическая Форма 460 14. 5

- инФекционно-аллерги-

ческая Форма 420 13, 1

- холодовая 190 б. 0

- холинергическая 31 1, 0

- Физического напряжения 8 0. 25

- псевдоаллергическая Форма 2074 65

2. Ангионевротический отек Квинке 13 07 21. 4/5,6

ИЗ НИХ:

- наследственный ангио-

невротичекий отек Квинке 52 3. 97

3. Атопический дерматит 1433 23. 5/6,2

4. Тяжелый атопический синдром 114 1. 9/0.5

5. Острые токсико-аллергическ.ие

реакции 53 0. 9/0.2

ВСЕГО больных

с аллергодерматозами 6090 100/26.4

В структуре аллергических заболевания по РФ аллергодермато-зы, в среднем, составляют 20%.

Лекарственная и пищевая аллергия - составляет, по данным анализа работы аллергологических кабинетов, от 10% до 30* в структуре аллергических заболеваний и отмечается ежегодный рост этой Формы аллергопатологии.

Аллергический ринит и конъюнктивит - составляет от 4% до 40% в структуре аллергических заболеваний (по данным анализа работы аллергологических кабинетов).

В последние годы уделяется важное значение псевдоаллергическим реакциям, которые в структуре аллергических заболеваний колеблются от 30% до 75%.

В научно-консультативном отделении Института иммунологии МЗ РФ проконсультировано 23050 впервые обратившихся по поводу аллергии больных, которым проведено специфическое аллергологичес-кое обследование и установлен диагноз.

Структура аллергических заболеваний, по данным шестилетнего изучения, представлена в таблице N 7.

Таблица N 7

Структура аллергических заболеваний по данным научно-консультативного отделения Института иммунологии ИЗ РФ в процентах, среди первичных больных (п»23050)

Заболевания 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Бронхиальная астма 36. ,4 34, ,0 33, ,8 30, , 1 30, ,1 33, ,3

Поллиноз 15, . 5 16 . 7 21 , . 3 23, , 2 21, ,5 22, . 9

Крапивница и ангно-

невротические отеки

Квинке 22, .7 22, , 1 20, , 3 20, .8 20, ,3 1, ,4

Лекарственная

аллергия 9 . 8 11 , .3 8, . 3 9, , 1 12, ,7 6 , , 5

Пищевая аллергия 3, , 2 3, , 7 2 , 9 2, , 1 2. ,0 3. .4

Атопический дерматит ' 7, . 0 6 , .2 5, .2 б, , 0 б, ,2 6, , 5

Инсектная аллергия 2 , . 1 1 , , 9 1 , , 7 0. , 7 1, .1 1, , 2

Тяжелый атопический

синдром 1 , .0 0 , . 6 0 , .6 0, .73 0, ,4 0, , 1

Аллергический ринит 1 . 6 2, .9 5, .0 4, .8 5, , 1 6, . 1

Холодовая аллергия 0 . 5 0, ,4 0, . 9 2, .4 0, .4 0, .4

Острые токсиок

аллергические

реакции 0 _ 2 0 . 22 0 , . 2 0 , , 15 0, .2 0 , . 2

Как видно из таблицы ведущее место в структуре аллергических заболевания занимают бронхиальная астма, поллиноз. аллерго-дерматозы.

В экспедиционных условиях в разных регионах РФ мы изучали наряду с распространенностью и структуру аллергических заболевания .

Структура аллергических заболевания была различной, зависи-ла от климато-геограФических и экологических условий.

В Центральном и Северо-Западном районе РФ в структуре аллергических заболеваний преобладала бронхиальная астма. Выявлено, что у лиц подвергшихся радиационному воздействию, в структуре аллергических заболеваний преобладают поллинозы. Вероятно, при радиационном облучении происходит повреждение защитных барьеров кожи и слизистых (о чем указывалось в литературе), что способствует сенсибилизации организма экзогенными аллергенами (пыльца растений, бытовые, эпидермальные и другие аллергены).

Т«5лн1^а N 7,

Структура »ллерглческял заболевании по результатам эпщеяиолатеских «сследо1ан«й.

РаНок Р» 1 | Се|еро-<ав«аа:<,1Й ....... Севере 1 Заладкы А | Центральна 1 - ¡Центральна!

1 Н.И.Х/ыша, ¡55: В.г.Прлгспекв, 1791 I Н.Оль*ш, И.Н.Хлевцоэа, | С.И.Ерткяа,

1 1 1 1 С.И.Ерохина, 1995 | 1995 1

Заболевания 1 1 [Волгсдокск | [¡.ШЛпкГК <11(14 Г" --------Т | Морг | Брянск 1 1 Носсва Пост 1...... I Брянск

I ПМ27 | п-167 1 л"41 1 п=1ЬВ0 ! л= 1 лкквид.

1 1 1 1 1 | т=45

п р цент ■« я в л е н я я

Бронхиальная

а:тиа 24.4 25 12,6 12,2 13,1 33,3 11

Пзллиноз 75,5 ЕО 10, Е 12,2 10 23,7 22,9 (6

йллгргкчгсЫ

р<мт (пулевой) 3,5 ! - 26,: 6,1 2,2

КрсП'Е-Щс и

игекл Кв*н<г - 6,6 7,3 15 5,3 1?,4 22

Атоп ии< сх иА

Мрпатит V

Лшрстшш

»шргм 3,1

!Цма* шергия 1,6

Хасшш

аллергия

ОТАР

юлцаи« аллергия

6,0 - Ь

17.4 21,8 10

:;,б 1?,5 ю

о.ь

,21,0 4,5 8,8

10,5 4,5

3,4

1,2 2,2 0,1

В Центральном и Северо-Западном районах РФ, где первое место в структуре аллергических заболеваний занимает бронхиальная астма, у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, преобладает поллиноз, риноконъюнктивальный синдром.

В Поволжском и Уральском районах РФ в структуре аллергических заболеваний первое место занимает поллиноз, что соответствует ранее полученным данным эпидемиологичесих исследований.

Анализ спектра причинноэначимых аллергенов, выявленных у больных с разными аллергическими заболеваниями показал, что наиболее часто отмечается сенсибилизация к бытовым аллергенам - 56.7%. эпидермальным - 55,1%. К инфекционным аллергенам сенсибилизация выявлена у 35% обследованных (таблица N 8).

Таблица N 8

Положительные кожные тесты у 23050 больных с аллергическими заболеваниями в процентах.

NN Аллергены Процент выявления

п/п

1. Бытовые 56.7

2. Эпидермальные 55,1

3. Пыльцевые 43.3

4. Пишевые 9.0

5. Инсектные:

- яд перепончатокрылых 6.97

6. Грибковые:

- кандида 31.3

- аспергиллус

- альтернариа

22.1 18,5

7. Бактериальные:

- стафилококк золотистый

- стафилококк белый непатогенный

- стрептококк гемолитический

- стрептококк пиогенный

- нейсерия перФлава

- бранамела катаралис

- пневмококк

25. 7 3.8

9.1 2.8

28.5

12.7 2.1

12.1

10.8

1.2 0.8

кишечная палочка

- энтерококк

- провиденция реттгери

- протей мирабилис

Эти данные согласуются с результатами мультицентровых исследований. проведенных в разных европейских клиниках, в том числе. в России, в клинике Института иммунологии МЗ РФ.

Однако, в наших исследованих подтверждено, что спектр при-чиннозначимых аллергенов зависит от климато-геограФических особенностей региона. В частности, в Северо-Кавказском регионе преобладает сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, а в Центральном районе к бытовым и эпидермальным.

Среди пыльцевых аллергенов в Северо-Кавказском раойне РФ выявляется сенсибилизация преимущественно к пыльце сложноцветных. а в Центральном - к пыльце деревьев и злаков.

При анализе результатов тестирования с аллергенами, подтверждено, что спектр причиннозначимых аллергенов зависит, в основном. от климато-геограФических условий.

II. Разработка стандартов медицинской помощи больным с ал-

Как уже указывалось выше, несоответствие официальных данных по распространенности и структуре аллергических заболеваний с данными, полученными при эпидемиологических исследованиях, обусловлено с одной стороны несовершенноством отчетной документации.

лергическими заболеваниями.

а с другой стороны гиподиагностикой. Одной из причин гиподиаг-ностики является недостаточная профессиональная подготовка в области практической аллергологии врачей на местах, отсутствие единых критериев диагностики и лечения аллергических заболеваний. . .

В связи с широкомасштабным введением ОМС возникла острая необходимость разработки единых унифицированных стандартов медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями.

Заложенный принцип взаиморасчетов по медико-экономическим стандартам позволяет сдерживать наращиавние койко-дней у пролеченных больных, необоснованное назначение дорогостоящих диагностических процедур, что должно сделать объем и качество оказываемой медицинской помощи соответствующими состоянию здоровья пациента и дать в то же время положительный эффект.

Это требование может быть выполнено при использовании врачами стандартов, дающих возможность провести информативную диагностику и адекватное лечение.

Анализ медицинских стандартов, представленных для рецензирования Минздравом РФ и для работы Московским городским Фондом страхования, показал, что данные стандарты несовершенны.

Изучение и анализ этих стандартов показали, что в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к диагностике и терапии аллергических заболеваний.. Например, при таких заболеваниях как бронхиальная астма, атопическая Форма, аллергический ринит. различные дерматиты, консультация врача-аллерголога является дополнительным (необязательным) методом, аллергодиагностика (in vivo и in vitro) не указана вообще, специфическая иммунотерапия относится к дополнительным методам.

В связи с этим, используя свой многолетний опыт по диагностике и лечению аллергических заболеваний, нами разработаны стандарты медицинской помощи больным с основными аллергическими заболеваниями. Данные стандарты, по нашему мнению, позволяют врачу в минимальные сроки провести информативную диагностику и адекватное лечение.

Нами разработаны стандарты стационарной медицинской помощи больным по следующим нозологическим Формам-.

1. Поллиноз.

2. Аллергический ринит.

5. Крапивница и отек Квинке.

6. Бронхиальная астма.

В стандартах указаны виды лабораторных и диагностических исследоаний, консультация, лечебные мероприятия, % назначения, кратность обследования пациента, лекарственные средства, суточная доза, длительность назначения в днях, % назначения лекарственных средств. ,

Для каждой нозологии определена длительность пребывания в стационаре в зависимости от степени тяжести.

Безусловно, разработанные нами стандарты не являются догмой. Использование стандартов медицинской помощи как критериев оценки ее качества в системе ОМС требует привлечения квалифицированных, хорошо подготовленных экспертов с гибким и творческим подходом, умеющих анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальным подходом к лечению, а не только приверженность к четкому выполнению стандартов.

В каждом регионе могут быть свои традиции, "школы", особенности в методических подходах к лечению различных болезней или групп больных.

Таким образом, разработанные нами стандарты медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями являются важными для оценки качества пролеченных больных и должны помочь практическим врачам различных специальностей в диагностике и лечении пациентов с аллергической патологией.

Приводим пример стандартов медицинской помощи по одной нозологической Форме - аллергический ринит.

Лаагнов: йллергачесга! рниат. Ыр: 477.0 »г«-ел»»ость пребаваная а ста(»оиа?е! средни степень - 14

тмелая степень - 21

Мр E.î. лаборатории* a даапюстачесеях ! назяа- (ратяасть Мр Легарственние средств] Суточная |лятелыость I яазна-

хгсгсйсвая««, t оксультач и ». иенич обследования Фари.' доза «азначеная чеч»ч

¡¡¡чебиае яеропркятая. пациента групп» (а днях!

средняя тяаелая степень степень

1-17,26 Ко^с/Лзтацйк Егв^а-отсг.яеинголога •ОС 2 z ¿1 Клараткк (Мратаднн! 10 кг ((10 L 21 ЕО

• - 7 ', ; 7 '.;<►»£ скараккацаоипаЗ) те::ь 51 7азегил 0,11 р-?, 2 чл К 5 2 s л 10 1 >(■

С яГЛёргена;-« ¡00 - з ;; Супрастм 2л р-р, 1 nr. V 5 2 «л ¡0

~FC;:-:â4«jflt-.at НвЗаЛп-|»е TêlTd С -iSUhCii- 51 Су-раст^ч 0,025 табл. N 20 0.075 г 14 50

¿'.'ергвчаня 20 s; Тавегнл 0,001 табч К 20 0,02 г 30 ЮС

Ji "=знтол 0,004 табл. N 30 0,01 30 50

L'Tûr.'^r«.éCiûë исследование X сэдераамр !i Лиазолин 0,01 др=и S 30 с.с; 30 50

з егкретз xcias 100 ; ;; Асттзол 20 табл. !i 30 20 «■- 10-40

tèiTep«s-;r<vE;ii!e «сследозг*«£ секрет« il АстаФен 0,001 К 30 0,002 50 ¡00

« = ^ccOBit юдоз « зева ГО 5; 1рз«ал»н 1 if. 5 Д!3 ÎC :;о

гактер^ологшеское >сследов«н«е Фекал«» » 51 Злэтек 10 таб-. V 20 ;; 30 ¡00

^•«петалвяого ссд=р|илсго 51 Задите« 0,001 табл. S 20 0 90 100

С.гнка горионального статуса датовиднов ie - 51 ?окузол ¡р-р ¡йчтала) :s доз 90 100

леза * яадпочечников ji Питал капе. К 30 ь доз 90 100

2-5с*.С2 n-iP.il кров» клиишескй iC-0 2 з 51 Егкоиаза 1 доза -50 яг Е доз 90 100

1-102 - агределгие обдзго белка 100 51 вльдгцач 14 доз 90 100

:-!:?.сб Серггукоид s кроен ¡00 1 ¡«проспан 1 ИП 1 раз в

2-460 - опредгленае ACT ¡00 X 2 14 дне! 30

2-isl - спредглочке ЙЛТ ¡00 1 L Кеналог 1 |>л 40 иг 1 раз в

- C-fHintmi (ело: 1VV 1 2 21 день 30

Налкроя ease. N 100 6 доз 20 10

2-109.02 - определена белювих фракций • 60 1 1 97 Гистоглобулин сукDi 2 «л 10 5

ïs<s««eci»i ««алаз «оч» 100 2 4 47 Ктуя>гм(умн прстоаллер-

65 *<кроска5«чгсгай аналаз осадка соча л« гаческиа человека щкаа 2 ил 15 10

Нгчапоргвко 30 2 97 Дллергени бутовое, злндеряаль-

2-25Е.С5 Проба по Заяшцшу 30 1 1 *ше, 1ШЫ|евае « другие по по-

2-2j9,oi Налрзграняа 100 1 3 казания* аз расчета 0,5 ял для

Рентгенография лрадаточних пелостеЛ щеа 100 1 ! для леченая - 30 диен, 0,1 ил -

Зттрокардаограияа ¡00 1 1 для диагност»

2-ьоо.с: Реащя Вассериаиа 100 1 i

2-559.02 Исследование ерш на 3№ 100 1 1

III. Современные подходы к терапии аллергических заболеваний.

Одной из причин утяжеления течения аллергических заболеваний, хронизации процесса, инвалидизации и смертности больных является неадекватная терапия.

Анализ работы аллергологических кабинетов (72 анкеты) показал. что только 32% врачей-аллергологов используют в своей работе весь спектр современных эффективных противоаллергических препаратов.

В практической аллергологии в настоящее время стало важным понятие "качества жизни" пациента, т.е. получая лечение больной ожидает не только уменьшение и устранение клинических проявлений заболевания, но и полное сохранение трудоспособности, социальной, профессиональной активности, удобства применения препарата, быстрое наступление терапевтического действия.

Как известно, при лечении аллергических заболеваний широко используются антигистаминные препараты.

Научные исследования в последние годы привели к открытию препаратов, по активности равных классическим антигистаминным средствам, но плохо проникающим через гемато-энцеФалический барьер, и. таким образом, обладающих меньшими центральными холи-нолитическими и другими побочными действиями.

Нами проведены клинические испытания всех новых антигиста-минных препаратов, зарегистрированных в последнее время в России .

Применение антигистаминных препаратов проводилось у больных с различными аллергическими заболеваниями:

1. Поллиноз.

2. Аллергический круглогодичный ринит.

3. Хроническая рецидивирующая крапивница.

4. Атопический дерматит.

Результаты клинической эффективности препаратов (в среднем по группам) предсталвены на следующей схеме (схема N 1).

Наш многолетний опыт практического применения новых антигистаминных препаратов позволил отметить некоторые клинические особенности их эффективности, которые важны для врачей.

Схема N

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ЛОРАТАДИН"

АКРИВАСТИН

4

ЦИТЕРИЗИН

АСТЕМИЗОЛ

4

ДИАЗОЛИН-ПЛЮС

3

1 - отличный эффект

2 - хороший эффект |

3 - удовлетворительный эффект

4 - неудовлетворительный эффект

I

т

т

Стр. 1

КЛАРИТИН - высокоэффективный, и. безусловно, самый безопасный, может применяться как в педиатрии, так и у пожилых людей.

ПИТЕРИЭИН • показывает наибольшую эффективность при лечении крапивницы.

АКРИБАСТИН - высокоэффективный, быстро всасывается, действие наступает как у парентеральных препаратов антигис-таминного действия.

ГИСМАНАЛ - высокоэффективный препарат, не наступает немедленного улучшения, но действие сохраняется длительно.

ДИАЗОЛИН-ПЛЮС - высокоэффективный препарат, не раздражает желудочно-кишечный тракт.

Таким образом, в настоящее время противоаллергические препараты представлены широким спектром высокоэффективных антигис-таминных препаратов, которые могут широко применяться в практической аллергологии в качестве неспецифической терапии.

Результаты клинических испытаний нового комбинированного

препарата АЭРОКРОМ (ИНТАЛ-ПЛЮС) в терапии бронхиальной

астмы.

ИНТАЛ-ПЛЮС (Фирма Файзонс - Великобритания) является комбинированным препаратом, состоящим из натрия кромогликата (1мг) и сальбутамола (100 мкг) на 1 вдох, в Форме дозированного аэрозоля.

Целью исследования являлась оценка безопасности и эффективности регулярного применения ИНТАЛ-ПЛЮС в течение 12 недель у больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести.

Препарат назначали по 2 вдоха А раза в день в течение 12 недель.

Контроль эффективности осуществлялся по анализам данных дневников самоконтроля, результатам Функционального исследования легких и общей оценке врача. В таблице N 9 представлены результаты Функционального исследования легких.

Таблица N 9

Результаты Функционального исследования легких.

Показатели

Исходные Визит 3 данные

Визит 4

Визит 5

1. ОФВ1 (л) в среднем 2.943 +0.040 +0.185 +0.280

число б-х 32 32 30 29

Р 0.6595 0.0450 0,0080

2. ФЖЕЛ (л) средняя 3,284 +0,036 +0,216 +0,297

число б-х 32 32 30 29

Р 0.7020 0.0390 0,0101

3. ОФЛ1/ФЖЕЛ средняя 89.5 +0,1 -0.2 -0.2

(%) число б-х 32 32 30 29

Р 0.9351 0.9355 0.9308

4. ПОСВ средняя 464.4 +14.7 +19.8 +37.0 (л/мин) число б-х 32 32 30 29

Г 0.2434 0.1237 0,0083

Функциональные показатели легких значительно улучшились к последнему визиту, ' "

В таблице N 10 представлены данные об эффективности терапии по оценке врача и пациента.

Таблица N 10

Оценка эффективности ИНТАЛ-плюс.

Эффективность Результат

Мнение пациента (число)

Высокоэффективное 14

Эффективное 13

СлабоэФФективкое 2 Ухудшение астмы - исключение иэ

исследования 1

Мнение врача (число) Высокоэффективное Эффективное Слабоэффективное Не эффективное

Ухудшение астмы - исключение из исследования

15

О

О

1

Оценка эффективности ИНТАЛ-ПЛЮС.

После окончания исследования 89% пациентов оценили лечение как высокоэффективное и эффективное.

Анализ полученных результатов показал, что ИНТАЛ-ПЛЮС -комбинированный препарат натрия кромогликата и сальбутамола является эффективным и безопасным средством терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести. Уникальность препарата обусловлена сочетанием превентивного противовоспалительного действия и бронходилятационного действия сальбутамола.

Таким образом, все вышеизложенное открывает широкие перспективы для применения комбинированных препаратов (в частности ИНТАЛ-ПЛЮС) в терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.

ВЫВОДЫ.

1. На основании комплексного подхода к изучению аллергопа-тологии выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний в исследуемых регионах, превышающая в 10 и более раз данные официальной статистики (в Северо-Западном районе - 13.9%. и Центральном - 17.5%. в Северо-Кавказском - 20%).

2. Спектр причиннозначимых аллергенов в разных регионах РФ, в основном, зависит от климато-геограФических условий и мало изменяется от экологической ситуации.

3. Структура, тяжесть и варианты клинического течения аллергических заболеваний зависят как от климато-геограФических особенностей региона, так и от экологической ситуации и вида антропогенной нагрузки.

4. Неадекватная терапия аллергических заболеваний на местах обусловлена низким уровнем применения практическими врачами современных эффективных Фармакологических средств контроля аллергических заболеваний.

5. Обоснованы показания к применению конкретных антигиста-минных препаратов с учетом их наибольшей эффективности: цитери-зин - высокоэффективный препарат при лечении крапивницы; лората-дин - эффективный при лечении различных аллергических заболеваний. безопасен при применении как у детей, так и у пожилых; ак-тивастин - быстрое наступление терапевтического эффекта. страв-кимого с парантералькым действием и т.д.

6. Показана высокая эффективность и необходимость использования комбинированных противоастматических средств (ИНТАЛ-ПЛЮС) в комплексной терапии бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести.

7. Разработаны медицинские стандарты стационарной помощи больным с аллергическими заболеваниями, которые позволяют провести информативную диагностику в минимальные сроки и адекватную эффективную терапию.

8. Проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований аллергических заболеваний является в настоящее время необходимым и важным для получения объективных данных о распространенности аллергопатологии в Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Антиген-неспециФическое усиление выработки IgE-антител у больных поллинозом". Иммунология. 1989, N 4, стр.49-51, (В соавторстве с Л.В.Богаевой. А.А.Польнером).

2. "Опыт работы аллергологического консультативного центра Института иммунологии МЗ СССР". Сборник "Проблемы региональной аллергологии". Ташкент, 28-30 мая 1989г., стр.123 (В соавт. с Л.В.Лусс. В.Д.Прокопенко).

3. "Эффективность применения бронхомунала у больных с ин-Фекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим гнойным обструктивным бронхитом". Тезисы I Всесоюзной конференции по заболеваниям органов дыхания, г.Киев, октябрь 1990г.. стр.27. (В соавт. с Л.В.Лусс, М.Н.Клевцовой).

4. "Эффективность Нормазе при разных Формах хронической рецидивирующей крапивницы". Статья в сборнике "Применение препарата Нормазе в педиатрии", М., 1992, стр.17-23 (в соавт. с Л.В.Лусс, В.Д.Прокопенко).

5. "Новый нестероидный противовоспалительный препарат1Тай-лед в лечении бронхиальной астмы". тезисы доклада на 4 национальном конгрессе по болезням органов дыхания, М., 1994, (в соавт. с Р.М.Хаитовым, Г.Н.Михеевой).

6. "Влияние Цетиризина на клинику аллергии", тезисы в сб. "Новые антигистаминные препараты", Сочи. Россия, XI. 1994. стр.32-33.

7. Revealing of risk Group to allergic disease under mass screening of population. Abstr., XV International Congress of allergology and clinical Immunology, Stokholm, 1994. h.469 (в соавт. с Fedoseeva V., Luss L. et al.).

8. "Аллергия к бытовым насекомым у больных бронхиальной астмой с гиперчувствительностью к домашней пыли". Тез. в сб. "Бронхиальная астмы у детей", Чебоксары, 1994, с.38, (в соавт. с Федосеевой В.Н.. Лусс Л.В.. Федосковой Т.Г. и др.).

9. Cockroach allergens as the important factor in house dust allergy. Abstr.Ill National congress of allergology. Sofia, 1994. 4-6.

10. "Применение препарата Астемизол (стемиз) при хроничес-

кой идиопатической крапивнице". Клиническая Фармакология и терапия, 1994. т.З. 42-44 (в соавт. с Лусс Л.В., В.Д.Прокопенко и ДР • ) .

11. "Особенности аллергической реактивности лиц, подвергшихся воздействию радиационного Фактора". I Симпозиум МААКИ-95. Сб. "Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии", М, 1995, (в соавт. с Л.В.Лусс. В.Н.Федосеевой. Т.Г.Федосковой).

12. Cockroach allergens as the important factor in hause dust allergy. XVI Congress I CACI Spain, 1995. (в соавт. с В.Н.Федосеевой. Т.Г.Федосковой).

13. Роль сенсибилизации к аллергенам тараканов в этиологии атопической бронхиальной астмы. Симпозиум МААКИ-95. Сб. "Акту-тальные проблемы аллергологии и иммунологии", М.. 1995, (в соавт.. с Л.В.Лусс, В.Н.Федосеевой. Т.Г.Федосковой).

14. Особенности аллергической реактивности лиц, страдающих психическими заболеваниями. Тезисы докладов в Сборнике V Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1995. с:р.12-38 ( в соавт. с Л.В.Лусс. М.Н.Клевцовой. В.Н.Пыхтаревым. И.А.Козловой).

15. Особенности терапии астматического статуса у больных с синдромом Ыюнхаузена. Тезисы доклада V Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 1995, (в соавт. с Т.В.Латышевой . В.Н.Пыхтаревым, Л.В.Лусс).

16. Экологическая аллергология. Глава в монографии "Экологическая иммунология". М.. 1995, стр.178-210, (в соавт. с Р.М.Хаитовым).

17. The bronchial asthma and cockroach allergy, abstr.. Allergie and Immunologie. V XXVII- N7. sept.. 1995, 11.3053. p.228 (в соавт. с Fedoseeva V. Luss L et al).

18. Shrimp allergy. Geographical variations and relationship to inhalant allergy. A multi-ceritre stidy. Статья XII European Congress uf allergology and clinical Immunolody. EAACJ'95. Proc II, Madrid. 1995.679-682 (в соавт. с Eriksson N. Holmen A. Bol1e R. et al.) .

19. Особенности иммунного статуса и аллергическая реактивность рабочих и служащих. занятых на химическом производстве. Тезисы I Симпозиума МААКИ "Актульаные проблемы практической аллергологии и клинической иммунологии". М., 1995, с.40, (в соавт

с В.Д.Прокопенко. Л.В.Лусс, Б.В.Пинегиным и др.).

20. House dust allergy arid indoor insect allergens. abstr.

G. Allergy. Lodz-Poland. 1996. p.3.

21. Indoor Insect allergens and House dust allergy. The Annual Meeting of the European Academy of allergology and clinical Immunology.. EAACJ, 96. N 31, 1996, N 51, p.124 (в соавт. с Fe-doseeva V., Luss L., Khaitov R,).

22. Экспрессия маркеров активации на субпопуляциях Т-лимФо-цитоа при различных Формах бронхиальной астмы. Доклад на I Российском конгрессе по патофизиологии, М., 1996, (в соавт. с Л.В.Ковальчуком, А.С.Павлюком, А.В.Веселовой, В.Д.Прокопенко).

23. ЦеФпиром в лечении больных с заболеваниями бронхолегоч-ной системы. Статья в журнале "Антибиотики и химиотерапия", М., 1996 (принята в печать) (в соавт. с А.Е.Шульженко).

24. Распространенность аллергии к тараканам у больных рес-пираторно-аллергическими заболеваниями. Тезисы I Национальной конференции РААКИ. М.. 1996. (принято в печать, в соавт. с

H.Эрикссоном. Федосковой Т.Г.. Лусс Л.В.).

25. Опыт применения целестона (бетаметаэона) при ургентных состояниях в аллергологии,- Тезисы I симпозиум РААКИ. 1996 (принято в печать) (в соавт. с Р.М.Хаитовым, В.Д.Прокопенко, Н.И.Ильиной).