Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Аллергические реакции на рыбу и морепродукты у детей с атопией

На правах рукописи

ии^447Э2Э Примак Елена Анатольевна

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА РЫБУ И МОРЕПРОДУКТЫ У ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ

14 00 09 - педиатрия 14 00 36 - аллергология иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 0НТ2Ш

МОСКВА 2008

003447929

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова, в поликлиническом отделении РБ г Пушкино Московской области

Научные руководители-

Доктор медицинских наук, профессор Наталья Анатольевна Геппе Доктор медицинских наук Ольга Александровна Субботина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вера Афанасьевна Ревякина Доктор медицинских наук профессор Евгений Васильевич Неудахин

Ведущая организация: ГОУ Российский Университет дружбы народов

Совета Д 208 040 10 в Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119991, Москва, Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Защита состоится

часов на заседании Диссертационного

Автореферат разослан « _2008г

Ученый секретарь Диссертационного

Совета Д 208 040 10

доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

АКТУАЛЬНОСТЬ

ВВЕДЕНИЕ

Аллергические реакции на рыбу являются серьезной проблемой у детей В изолированном виде сенсибилизация к рыбе встречается реже и у большинства детей она сочетается с непереносимостью других продуктов, которые чаще всего определяются клиническими симптомами атопии и значительно влияют на прогноз и исход заболевания Рыба является одной из причин аллергических реакций немедленного типа, от легких появлений до анафилактического шока Тема аллергических реакций на рыбу является актуальной не только в тех регионах России, в которых рыба является основным продуктом питания Антигены рыбы встречаются и в пище, и в медикаментах, и в окружающей нас среде, в связи с чем могут вызывать самые разнообразные и неожиданные реакции Существует мнение о том, что сенсибилизация к рыбе возникает чаще всего у взрослых, однако установлено, что и у детей уже в 3-х летнем возрасте имеют аллергические реакции на рыбу [ВепЖ^еЬВгоасЛеЩ сч а! (1992), 8ака£исЬ1-М (1996), Геппе НА и соавт (2008)]

Проблема аллергии к рыбе и морепродуктам у детей мало изучена, лишь в отдельных исследованиях (К Стасий, 1998, И Борисова 2000) Интерес к этой проблеме связан и с тем, что все больше и больше научных исследований приводят веские аргументы о пищевой ценности продуктов моря и даже о незаменимости некоторых их компонентов для рационального роста и развития организма ребенка, для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и даже снижения смертности [Уокоуаша М, е{ А1 (2007)] Особенно важна данная проблема у детей с атопией

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения аллергии к рыбе и морепродуктам у детей с атопией, выработке подходов к диете при сенсибилизации к какому-либо виду из этих продуктов

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ установить частоту и клинические проявления аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи

1 Выявить частоту сенсибилизации к различным видам рыбы и морепродуктам

2 Изучить клинические проявления аллергии к белкам рыбы и морепродуктов у детей с атопией

3 Дать сравнительную оценку методов специфической диагностики сенсибилизации к рыбе и морепродуктам

4 Определить возможную перекрестную сенсибилизацию непереносимых продуктом Выработать рекомендации по коррекции элиминациопной диеты при

сенсибилизации к рыбе у детей

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с различными формами атопических заболеваний (бронхиальная астма, атонический дерматит)

Изучена роль сенсибилизации к рыбе в развитии пищевой аллергии и влияние ее на течение атопических заболеваний у детей, клинические проявления, дана сравнительная оценка методов специфической диагностики сенсибилизации к рыбе и морепродуктам

Показана роль перекрестной сенсибилизации и индивидуального подхода в назначении диеты при сенсибилизации к рыбе и влияние диеты на качество жизни ребенка

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Изучена частота распространенности и факторы риска развития аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атонией, особенности их клинических проявлений

Детально показаны способы диагностики и дана сравнительная оценка диагностических методов сенсибилизации к рыбе и морепродуктам у детей

Показаны подходы к выработке тактики питания детей аллергией к рыбе и морепродуктам и оценка элиминационной гипоаллергенной диеты с учетом перекрестных аллергических реакций, а также возможность взаимозаменяемости продуктов питания с учетом возрастных потребностей растущего ребенка

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Клиники детских болезней ГУВПО ММА им ИМ Сеченова и поликлинического отделения РБ г Пушкино Московской области

Данные рекомендуются для внедрения в клиническую практику в педиатрических, аллергологических, иммунологических центров, отделений областных и республиканских больниц, диспансеров и поликлинических отделений Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов постдипломного образования

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Аллергические реакции на рыбу и морепродукты имеют место у 2/3 детей с атопией, из них у четвертой части высокая и средняя степень сенсибилизации с риском развития тяжелых реакций Мальчики имеют сенсибилизацию к рыбе и морепродуктам в 1,5 раза чаще девочек

• Антигены рыбы и морепродуктов могут проявлять себя как пищевые, контактные и аэроаллергены, вызывая аллергические реакции немедленного и замедленного типов Наиболее часто причиной атопии из всех видов рыбы являются лещ морской, хек, солнечник, треска, а из морепродуктов - креветки У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам довольно высокий риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб

• У детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам дисбаланс иммунной системы более выражен, чем у детей с атопией без сенсибилизации к рыбе, и отличается достоверно более высоким уровнем 1§03 и снижением уровня ШРа

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва-2006) и на IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», I Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва-2007), на заседании кафедры детских болезней ГУ ВПО ММА им И М Сеченова (апрель 2008)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы и собственных исследований), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 109 иностранных источников, иллюстрирована 13 рисунками, 37 таблицами, двумя выписками из истории болезни

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

В период с января 2003 г по май 2007 г в поликлиническом отделении РБ г Пушкино Московской области наблюдались и были обследованы 236 пациентов с аллергическими заболеваниями для выявления аллергических реакции на рыбу

Из 236 обследованных детей бронхиальная астма зарегистрирована у - 45, атонический дерматит у - 175 , поллиноз у - 16 Сенсибилизация к аллергенам рыбы обнаружена у 188 детей по данным кожных проб и наличия специфических антител в сыворотке крови (1 группа) и у 48 детей сенсибилизации к рыбе и морепродуктам не обнаружено (2 группа) В возрасте до года к моменту начала наблюдения обследовано 27 детей, от 1 года до 3 лет 60 детей, от 3 до 7 лет 64, от 7 до 17 лет 83 пациента Девочки составили 101 (42,8%) и мальчики 135 (57,2%) пациентов, т е соотношение между полами равнялось 1 1,37 в пользу мальчиков

Методы исследования

При обращении детей и подростков в поликлиническое отделение РБ г. Пушкино Московской области изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные Для статистической обработки и систематизации данных заполнялась разработанная анкета на каждого пациента с атопией, в которую вносились все данные, включающие жалобы, данные анамнеза и клинические проявления, данные предыдущих аллергологических и иммунологических исследований

Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия анте- и постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения Все дети наблюдались педиатром и аллергологом, при необходимости консультировались дерматологом

Общеклинические исследования Всем наблюдаемым детям проводились исследования общий анализ крови, мочи, исследование кала на яйца глист, копроло-гия, биохимическое исследование крови

Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, эпидермальными и бытовыми аллергенами методом Prick-test выполнены у всех пациентам с атопией

Общий и специфические IgE в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферментного анализа в иммунологических лабораториях ООО «Имму-нотест» (директор, к м н Саламатова С А) и ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова б

(зав лабораторией к м н Гитель Е П ) Иммуноглобулины А, М, С определяли методом РИД по О. Мапиш (табл 1)

Таблица 1 Объем проведенных исследований

№ ГИ'ОВГДШПЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ количатио нсслг-довлшш

1 Сбор анамнестических данных 236

2 Кожные пробы аллергенами

» Всего 1084

• Prick тесты 981

• Накожные Patch-тестьг 103

3 Иммунологические методы исследования в сыворотке крови Показатели гуморального иммунитета

1 Определение IgA М G методом РИД 270

• Определение общего tyE • Специфических IgE-антител методом ИФА 1 Определение специфических tgG4-aHTirrea методом ИФА 2 ЦИК с определением антител IgM IgG классов 1 Определение субклассов IgG 89 210 89 43 142

8 Показатели клето того иммунитета

Т лимфоциты (CD-3+) в % 42

Т лимфоциты (CD-4+) в % 40

Т-лпмфоциты (CD-8+) в % 40

Иммунорегуляторный индекс CD-4+/ CD-8+ 40

Естественные киллеры NK (CD16+) в % 40

В-лимфоциты (CD-20+) в % 37

Т лимфоциты (CD-25+) экспресснрующие рецептор к 1L 2 в % 36

Мононуклеары (CD 45+) в % 36

HLA DR+ (моноциты, B-лимфоциты активированные Т лимфоциты) в% 36

Фагоцитарная активность нейтрофилов 140

Интерфероны 72

Антпоксидантный статус 103

Статистический анализ проводился с использованием пакета программ «Statis-tica for Windows 5 5» Количественные показатели представлены как среднее значение ± стандартное отклонение Количественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных по выборке в целом или в соответствующей группе Распределение качественных переменных сравнивали при помощи критерия Множественное сравнение качественных показателей осуществляли при помощи разделения общего х2 "а компоненты (при этом сопоставлялись между собой группы больных с сенсибилизацией и без сенсибилизации к рыбе и морепродуктам)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным анкетирования из 236 детей аллергические реакции на рыбу или продукты моря обнаружены у 143 (60,6%) детей с атопическими заболеваниями У всех пациентов выявлены положительные кожные пробы, из них у 66,7% с высокими титрами специфических IgE-антител к аллергенам рыбы, кроме того у 45 детей не имевших в анамнезе указаний на аллергические реакции, была впервые выявлена сенсибилизация к рыбе при кожном тестировании Употреблении рыбы или морепродуктов даже в небольшом количестве было причиной аллергических реакций у 58,5% из 236 и 96,5% из 143 пациентов с положительным аллергологическим анамнезом на непереносимость рыбы и морепродуктов Частота сенсибилизации среди детей с астмой (84,4%) была сходна с показателями при атопическом дерматите (81,5%) Симптомами непереносимости рыбы и морепродуктов чаще всего были зуд кожи или глаз (68,6%) и высыпания на коже (67,6%), одышка и бронхоспазм (11,2%), ангионевротические отеки (1,06%) (таб 2)

У большинства детей с атопией и сенсибилизацией л рыбе и морепродуктам симптомы чаще полиорганные, развиваются в первые два часа после действия аллергена и сила иммунного ответа не зависела от дозы аллергена После употребления рыбы в пищу или на запах рыбы симптомы появлялись в первые 20 минут у 39,9% (п=57), > 20 минут, < 2 часов у 28% (п=40) и > 8 часов у 32,1% (п=46) из 143 детей Аллергические реакции на употребление рыбы нередко сочетались с реакциями на другие пищевые аллергены (63% детей) У 17% (п=24) аллергические реакции на рыбу были более выраженными, чем на другие пищевые аллергены

Таблица 2 Симптомы ^Е-медиаторных аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией

Симптомы аллергических реакций (п=188) п(%)

Зуд кожи и 107(56,91%)

глаз 22(11,7%)

Высыпания на коже, в том числе 127 (67,6%)

крапивница 2(1,06%)

Приступ удушья, одышка 16(8,51%)

Ангионевротические отеки 2(1,06%)

Диспепсия, колики 3 (1,6%)

Рвота 2(1,06%)

Шок 3 (1,6%)

Потери сознания 2(1,06%)

Тяжелые аллергические реакции, такие как шок и потери сознания, по данным анамнеза, обнаружены у 5 пациентов Шок у двух развился после применения про-тамина, после хирургического вмешательства (препарат готовится из белка лососевых рыб) У одного ребенка на соус, содержащий анчоусы Кратковременные потери сознания у двух детей (12 и 14 лет) развились на запах рыбы во время приготовления пищи и неоднократно после посещения супермаркетов с отделом продажи свежей рыбы

Наши исследования показали, что употребление рыбы или продуктов моря в пищу чаще всего вызывает кожные проявления аллергии Запах рыбы является причиной, прежде всего, респираторных симптомов аллергии, включающих заложенность носа, ринорею, чиханье, зуд в носу и в гортани, кашель и одышку Запах рыбы приводил к ухудшению состояния у 31,6%, причем только у 6,7% (3 из 45) запах рыбы был одним из основных этиологических факторов обострения бронхиальной астмы У остальных 42,2% (19 из 45), сенсибилизированных к рыбе детей, запах рыбы ухудшал общее состояние Исключение контакта с запахом рыбы в помещениях где ее продают или готовят у 14 (31,11%) существенно облегчало состояние У детей с бронхиальной астмой употребление в пищу рыбы и продуктов моря вызывало обострение симптомов болезни у 8,9% (4 из 45) У детей с аллергическими заболеваниями кожи, в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, в 81,4% (140 из 172) рыба или вызывала симптомы дерматита или являлась фактором, значительно усиливающим симптомы болезни Антигены рыбы как аэроаллергены у 3 (1,2%) из 172 с атопическим дерматитом вызывали зуд кожи На запах рыбы или употреблении рыбы в пищу мо-

гут развиваться не только аллергические реакции немедленного типа, но и Ill-типа, проявляющиеся альвеолитом или контактным дерматитом Местное применение незаменимых жирных кислот растительного происхождения, рекомендованных при хроническом течении атопического дерматита, вызывало у 9% детей контактную аллергию, а у 31% аллергические реакции к средствам, содержащим рыбий жир Наиболее тяжелым проявлением контактного дерматита являлся уртикарный контактный дерматит на рыбу

Кожные пробы оказались положительными у 52,8% При выраженной местной реакции на аллергены рыбы или морепродукты, после тщательного удаления аллергена, местно наносился 1% гидрокортизоновый крем и per os применялся один из антигистаминовых препаратов, в возрастной дозе Пациент находился в кабинете врача до явного уменьшения результатов местной реакции Системных реакций или обострения заболевания после проведения проб мы не наблюдали Чаще всего результаты были положительными на смесь аллергенов белых рыб - 66,7% и морского леща 58%, реже на аллергены хека - 56,9%, солнечника - 56,8%, трески - 54,5%, кефали красной - 54,5% и мойвы - 51,2% Менее 50% сенсибилизация отмечена на аллергены тунца - 49,1%, палтуса и камбалы - 48,5%, сардин - 42,9% и на аллергены морского черта-41,9% (рис 1)

Рисунок 1 Частота сенсибилизации к различным видам рыб у детей с атопией (в %)

смесь аллергенов белых рыб 66 7% 70.

морской черт

сардины

48 5% палтус камбала

49 1% ТУ««"

51 2%

морской

солнечник 56 а

' мойва

треска кефаль красная

54 5% 54 5%

По нашим данным, у детей с атопией, процент положительных проб к рыбе и морепродуктам с возрастом снижался с 72,7% (от 6 месяцев до1 года) до 42,5% (от 7 до 17 лет) До года 50 из 56 положительных кожных проб выявлены у детей, не употреблявших какой-либо рыбы или морепродуктов, что говорит о возможной сенсибилизации ребенка во время естественного вскармливания или в виде аэроаллергенов после рождения (рис 2)

Рисунок 2. Частота сенсибилизации к различным видам рыб и морепродуктам в зависимости от возраста (%).

80 I

601

40

20 4

/ - - I — I ~ I V

да 1 года до 3 пет до 7 лет до 17 лет старше 17 лет

|1 % положительных проб 72,7 54,3 55,8 42,5 50

Антигены рыбы и морепродуктов могут действовать как пищевые, контактные и аэроаллергены, вызывая при этом респираторные, кожные, гастроинтестинальные и системные аллергические реакции. Высокий процент сенсибилизации обнаруживается в любом детском возрасте не зависимо от того использовал эти продукты в своем рационе ребенок или нет, с преобладанием сенсибилизации к различным видам рыбы и морепродуктам у детей до 7 лет. Это может быть связано также с широким использованием рыбы в народном хозяйстве, в том числе в пищевой промышленности и медицине. Наиболее низкий процент сенсибилизации обнаруживается к тем видам рыб, которые не используются в народном хозяйстве нашей страны и появились в продаже в последние несколько лет т.е. к «экзотическим» для нашей страны видам рыб.

По нашим данным, из 188 сенсибилизированных пациентов высокая степень сенсибилизации (+++ и мм) обнаружена у 22 (11,7%), средняя (++) - у 36 (19,2%) и слабая сенсибилизация (+ и ±) - у 130 (69,1%). Высокая или средняя степень сенсибилизации может стать причиной серьезных аллергических реакций на рыбу или морепродукты, а у 8 из 10 детей с атопией (89,7%) рыба и морепродукты являются причинно-значимыми аллергенами.

il

Таблица 2 Сочстанная сенсибилизация к различным видам рыб и продуктам моря

Обследовано детей п=236

Нет сенсибилизации 48 (20,3%)

Сенсибилизация к рыбе и продуктам моря п=188 (79,7%)

к 1-3 видам 154(81,9%)

к одному 73 (38,8%)

к двум 64 (34,1%)

к трем 17 (9%)

более чем к трем видам 34(18,1%)

Высокая степень сенсибилизации на рыбу и морепродукты чаще развивалась у девочек, чем у мальчиков (1,2 1) Изолированная аллергия на рыбу и продукты моря обнаружены у 4 из 22 (18,2%) пациентов с высокой степенью сенсибилизации Наиболее частой причиной аллергических реакций были аллергены трески - 36,4%, в то время как все остальные виды рыб составляли лишь 31,8%, морепродукты -31,8% (из них почти половину составляли креветки -13,6%) Наиболее часто высокая степень сенсибилизации наблюдалась при атопическом дерматите У 21 (95,45%) пациента данные анамнеза, указывающие на аллергические реакции на рыбу были подвержены результатами аллергологического обследования и обострением заболевания, а у 1 (4,55%), не употреблявшего рыбу в диете до 17 лет степень сенсибилизации основана только на данных обследования

Антигены рыбы и морепродуктов, воздействуют на иммунную систему ребенка, прежде всего через желудочно-кишечный тракт Сопутствующие заболевания ЖКТ (хр гастрит, хр гастродуаденит, хр панкреатит, ДЖВП), в том числе и дисбиоз кишечника установлены у 50% и 77,3% детей, соответственно

У детей со средней степенью сенсибилизации, как и при высокой степени, наиболее частым антигеном были антигены трески 33,3% (у 12 из 36 детей), все остальные виды рыб составили 30,6% (11 из 36 детей) У 36,11% детей со средней степенью сенсибилизации была обнаружена наиболее демонстративная реакция на морепродукты, из них половину составили антигены креветок - 16,7% Сенсибилизация к рыбе по данным анамнеза определена у 30 детей (83,33%) у 6 пациентов (16,7%) не получено четких данных анамнеза, указывающих на аллергические реакции на рыбу,

у остальных 30 детей данные анамнеза совпали с результатами аллергологического обследования Сопутствующими заболеваниями были заболевания желудочно-кишечного тракта (27,8%) и у 23 дисбиоз кишечника (63,9%)

Слабая степень сенсибилизации выявляется значительно чаще Антигены трески составили 43% причин слабой сенсибилизации, другие виды рыб были причинно-значимыми аллергенами у 38,5% детей, антигены морепродуктов у 18,5%, 8,5% из которых приходилось на антигены креветок Ведущей симптоматикой у детей были кожные проявления аллергии - 77,7% и у 22,3% респираторные проявления, из них 8,5% зарегистрированы клинические проявления ринита на запах рыбы у детей с поллинозом, в то время как высокая и средняя степень сенсибилизации на антигены рыбы и морепродуктов у детей с поллинозом не определялась Сенсибилизация к рыбе по данным анамнеза определена у 92 детей из 130 (70,8%), 28 (21,5%) пациентов не использовали рыбу и морепродукты в пищу Данные анамнеза совпали с результатами аллергологического исследования у 42 (28,5%), у 50 (38,5%) обнаружено совпадение данных анамнеза, аллергологического исследования и обострения заболевания при употреблении в пищу рыбы Независимо от степени сенсибилизации самыми частыми сопутствующими заболеванием были заболевания желудочно-кишечного тракта и дисбиоз кишечника

По результатам RAST специфические IgE антитела обнаруживались чаше всего к треске - 66,7%, к морскому черту - 61,9%, к камбале - 57,1% и реже всего к тунцу - 19% и к сардинам - 13,8% У детей с отрицательными данными анамнеза специфические IgE антитела обнаружены у 19% к сардинам и самый низкий процент специфических IgE антител обнаружен к тунцу - 4,5% Результаты RAST у пациентов с позитивными и негативными результатами кожных проб достоверно различались (от р<0,001 до р<0,0002) для большинства видов рыб, за исключением тунца (таб 3) Только три пациента с негативными кожными пробами не имели в сыворотке крови специфических IgE антител (14,3%)

Уровни общих иммуноглобулинов А, М и G у пациентов в группе детей сенсибилизированных к рыбе и в группе без сенсибилизации к рыбе и продуктам моря достоверно не отличались и были в пределах возрастной нормы, несмотря на то, что дети с тяжелым течением аллергических заболеваний довольно часто страдают от вторичного инфицирования кожи или органов дыхания Общий IgE, как маркер ато-пии, был сходно повышен в обеих группах и среднее значение было 504 ±8,15 IU/ml

Таблица 3 Сравнительная оценка положительных результатов исследований сенсибилизации к рыбе у детей (п= 21)

Вид рыбы положительный анамнез % положительный результат рпск-теста % положительный результат RAST %

треска 7 (33,3%) 11 (52,4%) 14 (66,7%)

морской черт 1 (4,8%)0 9 (42,9%) 13 (61,9%)

камбала 7 (33,3%) 10(47,6%) 12(57,1%)

кефаль 12 (57,1%) 11 (52,4%) 11 (52,4%)

хек 10 (47,6%) 9 (42,9%) 9 (42,9%)

палтус 2 (9,5%)П 10 (47,6%) 7 (33,3%)

тунец 7(33,3%) 10 (47,6%) 4 (19%)

сардины 6 (28,6%) 9 (42,9%) 3 (14,3%)

мидии 3 (14,3%) 7 (33,3%) 4 (19%)

кальмар 5 (23,8%) 8 (38,1%) 6 (28,6%)

устрица 2 (9,5%)а 5 (23,8%) 6 (28,6%)

креветка 6 (28,6%) 7 (33,3%) 9 (42,9%)

□ - р<0,05

Субклассы иммуноглобулинов в используются в диагностике пищевой аллергии Так, например, специфические антитела бывают повышены у пациентов с пищевой аллергией, но общий уровень ^С4-антител у пациентов с атопией остается в пределах возрастных показателей У детей с сенсибилизацией к рыбе составляли 1,1±0,96 г/л и достоверно не отличались при отсутствии сенсибилизации к рыбе и продуктам моря 1,67±1,35 (р=0,18) Иммуноглобулины вЗ у детей с аллергией на рыбу были достоверно выше - 5,41±0,27 и 2,26±2,24, соответственно, (р< 0,01) Этот субкласс составлял от общего количества 1§С в первой группе детей 33,7% в то время, как во второй группе только 17,5% По данным Б^ев БР, е1 а1 (2001) в общей популяции процент 1дОЗ должен составлять 10%, следовательно, у детей с атопией общий уровень иммуноглобулинов в находится в пределах возрастных показателей, но дисглобулинемия имеет достоверные различия у сенсибилизированных детей (таб 4) 14

Таблица 4 Содержание субклассов иммуноглобулинов в в сыворотке крови у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктом и без сенсибилизации

сенсибилизация к рыбе

показатель есть нет Р

п показатель п показатель

Иммуноглобулины О 37 16,07±1,83 53 12,94±2,39 0,587

Субклассы 1|»С (г/л)

15 6,13±2,64 18 5,16±2,2 0,257

15 3,43±0,95 18 3,85±1,34 0,318

1(503 15 5,41±0,27 18 2,26±2,24 0,009

1^4 15 1,140,96 18 1,67±1,35 0,18

Иммуноглобулины в и М принимают участие в формировании циркулирующих иммунных комплексов ЦИК у детей первой и второй групп достоверно не различались Уровень ЦИК с участием у детей с сенсибилизацией к рыбе был 0,166±0,07г/л и 0,182±0,12 без сенсибилизации (р=0,742), с участием ^М 0,2±0,98 и 0,21±0,88, соответственно (р=0,881) Следовательно дисбаланс субклассов иммуноглобулинов существенно не влияет на формирование ЦИК у детей с атопией, в том числе и с сенсибилизацией к рыбе

Клеточное звено иммунитета у детей первой и второй групп не имело достоверных отличий и характеризовалось общими изменениями описанными при атопии Иммунорегуляторный индекс СБ4+/СБ8+ был повышен с явным преобладанием Т-хелперов в сравнении с общим содержанием Т-супрессоров (Те) (1,71±0,85 в первой группе и 1,88±0,82 во второй группе, р=0,525)

Активация Т хелперов имеет два альтернативных пути ТЫ и ТЬ2 Фагоциты активируются ТЫ лимфоцитами и принимают непосредственное участие в регуляции ТЬ2 ответа, секретируя цитокины, подавляющие синтез 1яЕ Фагоцитарная активность нейтрофилов не имела достоверных отличий в исследуемых группах Естественные киллеры ЫК (СБ 16+) - активируют ТЫ, цитокины которых (1Ь-2) активируют Те, подавляя ТЬ2 ответ Общее количество ЫК (СБ 16+), мононуклеаров (СБ-45+), моноцитов, В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, несущих рецепторы НЬА-Б11+ не имело достоверных отличий при наличии или отсутствии сенсибилизации к рыбе

Одним из механизмов регулирующих синтез 1§Е является воздействие на В лимфоцит ЮТу Определение уровня интерферонов а и у показало, что уровень ЮТа был достоверно ниже в группе детей с сенсибилизацией к рыбе и продуктам моря, а уровень ЮТу достоверных отличий не имел (таб 5)

Таблица 5 Содержание интерферонов в сыворотке крови у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам и без сенсибилизации

сенсибилизация к рыбе

интерфероны есть нет Р

п показатель п показатель

ЮТа 13 219,7 ± 109,4 11 275 ± 203,5 0.04

ЮТу 16 23,33 ±9,316 11 35,02 ±19,23 0,058

ЮТ сывороточный 11 7,736 ± 1,206 10 6,8 ±1,932 >0,05

Не выявлено отличий в антиоксидантной защите по таким показателям как концентрация молонового альдегида, лактоферина, каталазы и церулоплазмина

Следовательно, особенностью иммунного статуса детей с сенсибилизацией к рыбе и продуктам моря является достоверное снижение факторов защиты ЮТа и ^вЗ то есть, тех факторов, которые являются неотъемлемой частью альтернативного пути, с участием ТЫ, определяющего уровень ответа на аллергены и блокирующего атопические реакции

Обнаружение аллергических реакций по данным анамнеза или специфических антител к рыбе в любом возрасте, необходимо принимать во внимание т к сенсибилизация к рыбе и морепродуктам сохраняется годами даже при полном исключении этих продуктов из рациона

Важность решения проблемы элиминационной диеты у детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам обусловлена пищевой ценностью рыбы высоким содержанием белка, в том числе незаменимой аминокислоты метионина, длинноце-почных 3-со ПНЖК и микроэлементов По содержанию незаменимой аминокислоты - метионина рыба существенно превосходит другие продукты, богатые белком

По нашим данным, из 43 детей сенсибилизированных к рыбе, также выявлена сенсибилизация к продуктам с высоким содержанием метионина, - у 37,2% к говя-

дине, - у 40% к свинине, - у 41,9% к сое, - у 42,8% к миндалю Бобовые являются источником белка, особенно у вегетарианцев, но в некоторых из них, метионина мало (205 - 340 мг/100г в сравнении с 500 - 779 мг/100г рыбы), а степень сенсибилизации к бобовым выше, чем ко многим видам рыбы

Нередко при назначении гипоаллергенной диеты исключают яйца, молочные продукты, следовательно, содержание метионина в рационе значительно уменьшится Нередко дефицит метионина у ребенка раннего возраста может быть компенсирован только после введения мяса У детей старшего возраста половину суточной потребности в метионине обеспечивают свинина и говядина, остальное количество может восполняться бобовыми и орехами, но уровень сенсибилизации к ним достигает 42,9-61%

Альтернативным подходом к лечению атопии связанной с сенсибилизацией к рыбе в последние годы признан индивидуальный патогенетически обоснованный подход к диетической коррекции который позволяет балансировать между необходимостью элиминации и физиологической потребностью растущего организма

Концепция "индивидуального подхода диетической коррекции", на сегодняшний день, остается трудно выполнимой, но логичным решением этой сложной проблемы для улучшения качества жизни больного ребенка и профилактики многих заболеваний, связанных с ограничением поступления в пищу ценных пищевых ингредиентов, содержащихся в рыбе

Рыбий жир содержит большое количество 3-ю ПНЖК, отличающихся от аналогичных 3-со ПНЖК, содержащихся в продуктах растительного происхождения, богатых этими кислотами, длинной цепочкой При термической обработке они не разрушаются, оптимально сохраняя свое значение

Нами изучена частота сенсибилизации к различным масленичным культурам, содержащим 3-со ПНЖК По данным анамнеза из масленичных культур чаще всего назначалось подсолнечное, соевое, кукурузное или оливковое масло, сенсибилизация к которым выявляется в 53,8%, 41,9% и 54%, 47%, соответственно При отрицательных результатах кожных проб и открытых провокационных проб (постепенного введения продукта в диету), предпочтение следует отдавать оливковому маслу с оптимальным соотношением 3-со и 6-со ПНЖК По возможности рекомендуется использовать масла растительного происхождения без тепловой обработки для предупреждения разрушения коротких цепочек 3-со ПНЖК

Кальцием богаты рыба, молоко и молочные продукты, зеленые листья растений Мы проанализировали частоту сенсибилизации к зеленым листьям растений,

используемых и диете детей Шпинат и петрушка в 50 и 60,87%, соответственно, были причастны к сенсибилизации по данным кожных проб, менее аллергенными (41,2%) оказались листья сельдерея

С учетом частоты сенсибилизации и содержания кальция, предпочтение из рыбных продуктов можно отдать камбале, частота сенсибилизации 48,5%, а содержание кальция максимальное из всех видов рыб (400 мкг/100 г продукта), и сардинам сенсибилизация у 42,9% детей, а содержание кальция 280 мкг/100 г продукта Тогда как консервы из тунца содержат следы кальция и фосфора при этом высокая сенсибилизация (49,1%) тк антигены не разрушаются при термическом воздействии

У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам довольно высокий риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб, а также с продуктами, содержащими белки рыб и морепродуктов такими как желатин и медикаменты, таким как протамин, активно применяемом в хирургии

Высокая частота развития перекрестных аллергических реакций у лиц, сенсибилизированных к рыбе, требует серьезного внимания к этой проблеме у детей с атопией Употребление рыбы в пищу может быть рекомендовано ребенку только после детального анализа данных анамнеза, результатов кожных тестов и наличия специфических 1§Е антител в сыворотке крови При наличии сенсибилизации к какому-либо виду рыбы или морепродуктов, пробное введение других видов рыбы и продуктов моря в пищу рекомендуется под наблюдением врача

ВЫВОДЫ

1 Аллергические реакции на рыбу и морепродукты обнаруживаются у 79,6% детей с атопией Сенсибилизация к рыбе и морепродуктам выявляются у 84,4% детей с бронхиальной астмой, у 82,9% с атопическим дерматитом, у 80% с аллергическим ринитом и у 66,7% с поллинозом

2 Основными проявлениями аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией являются зуд кожи или глаз (68,6%), высыпания на коже (67,6%), одышка и бронхоспазм (11,2%), ангионевротические отеки (1,06%), тяжелые аллергические реакции - шок и потери сознания развиваются у 1,59% пациентов

3 Антигены рыбы и морепродуктов могут действовать как пищевые, контактные и аэроаллергены, вызывая при этом респираторные, кожные, гастроинтестинальные и системные аллергические реакции У большинства детей с атопией и сенсибилиза-

цией к рыбе и морепродуктам симптомы чаще полиорганные Немедленные реакции в первые два часа после действия аллергена развиваются у 9Ь% детей и сила иммунного ответа не зависит от дозы аллергена

4 Сенсибилизация к рыбе и морепродуктам сохраняется годами даже при полном исключении контакта с ними и мржет обнаруживаться у детей с атопией не использующих рыбу и морепродукты в своем рационе

5 В иммунном статусе у пациентов сенсибилизированных к рыбе достоверно повышен ^вЗ (5,41±0,27 в сравнении с 2,26±2,24, в контрольной группе, р< 0,01) и снижен ЮТа (219,7 ± 109,4 и 275 ± 203,5в контрольной группе, р<0,05)

6 У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам высок риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб, а также с продуктами и препаратами, содержащими белки рыб и морепродуктов

7. Элиминационная диета пациентов с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам должна быть сбалансирована достаточным количеством метионина

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение сенсибилизации к сильным аллергенам, таким как рыба, включают анализ анамнеза, обнаружение повышенного уровня специфических ^Е - антител, скарификационные и аппликационные кожные пробы

2 Элиминация рыбы, морепродуктов, молочных продуктов и яиц у детей с атопией должна компенсироваться в раннем в возрасте смесями обогащенными метионином (например, соевыми), содержащими Ь-метионина не менее 40 мг/100г готовой смеси, в старшем возрасте - мясными продуктами (говядиной и свининой), бобовыми и орехами, но только после аллергологического обследования Необходимо предупреждение дефицита кальция и фосфора, а также микроэлементов с использованием соответствующих продуктов

3. С учетом наименьшей частоты сенсибилизации и содержания белка, в том числе незаменимой аминокислоты - метионина, З-ш ПНЖК и кальция у детей не сенсибилизированных к рыбе предпочтение должно отдаваться сардинам, камбале, палтусу, тунцу

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Субботина ОА, Субботина МА, Примак ЕА, Ярашев АН Селективный дефицит иммуноглобулина А у детей и подростков с пищевои аллергией// Вопросы детской диетологии 2006,Т-4, № 5, С 74

2 Субботина ОА, Субботина МА, Примак Е А, Пушкина С Л, Ярашев А Н Грибковая сенсибилизация у детей с пищевой аллергией// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России 2006, С 269

3 Субботина ОА, Субботина МА, Примак Е А , Ярашев А Н Роль внутриутробной сенсибилизации в формировании пищевой аллергии у детей // Вопросы детской диетологии 2006,Т-4, № 5, С 74

4 Геппе Н А , Субботина О А , Миносян А Р , Примак Е А Контактные дерматиты у детей и подростков // Ж Педиатрия им Сперанского - 2008,-Т 87,- № 4, С -26-30

Заказ № 62/09/08 Подписано в печать 09 09 2008 Тираж 100 зкз Уел пл 1,25

000 "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ^С^Оу -мчт с/г ги, е-тай т/о@с/г ги

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Аллергические реакции на рыбу являются серьезной проблемой у детей. В изолированном виде сенсибилизация к рыбе встречается реже и у большинства детей она сочетается с непереносимостью других продуктов, которые чаще всего определяются клиническими симптомами атопии и значительно влияют на прогноз и исход заболевания. Рыба является одной из причин аллергических реакций немедленного типа, от легких появлений до анафилактического шока. Тема аллергических реакций на рыбу является актуальной не только в тех регионах России, в которых рыба является основным продуктом питания. Антигены рыбы встречаются и в пище, и в медикаментах, и в окружающей нас среде, в связи с чем могут вызывать самые разнообразные и неожиданные реакции. Существует мнение о том, что сенсибилизация к рыбе возникает чаще всего у взрослых, однако установлено, что и у детей уже в 3-х летнем возрасте имеют аллергические реакции на рыбу [Bernhisel-Broadbent et. al (1992), Sakaguchi-M (1996), Геппе H.A. и соавт. (2008)].

Проблема аллергии к рыбе и морепродуктам у детей мало изучена, лишь в отдельных исследованиях (К. Стасий, 1998; И. Борисова 2000). Интерес к этой проблеме связан и с тем, что все больше и больше научных исследований приводят веские аргументы о пищевой ценности продуктов моря и даже о незаменимости некоторых их компонентов для рационального роста и развития организма ребенка, для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и даже снижения смертности [Уокоуата М, е1;. А1 (2007)]. Особенно важна данная проблема у детей с атопией.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения аллергии к рыбе и морепродуктам у детей с атопией, выработке подходов к диете при сенсибилизации к какому-либо виду из этих продуктов.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ установить частоту и клинические проявления аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту сенсибилизации к различным видам рыбы и морепродуктам.

2. Изучить клинические проявления аллергии к белкам рыбы и морепродуктам у детей с атопией.

3. Дать сравнительную оценку методов специфической диагностики сенсибилизации к рыбе и морепродуктам.

4. Определить возможную перекрестную сенсибилизацию непереносимых продуктов. Выработать рекомендации по коррекции элиминационной диеты при сенсибилизации к рыбе у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с различными формами атопических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит).

Изучена роль сенсибилизации к рыбе в развитии пищевой аллергии и влияние ее на течение атопических заболеваний у детей, клинические проявления. Дана сравнительная оценка методов специфической диагностики сенсибилизации к рыбе и морепродуктам.

Показана роль перекрестной сенсибилизации и индивидуального подхода в назначении диеты при сенсибилизации к рыбе и влияние диеты на качество жизни ребенка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Изучена частота распространенности и факторы риска развития аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией, особенности их клинических проявлений.

Детально показаны способы диагностики и дана сравнительная оценка диагностических методов сенсибилизации к рыбе и морепродуктам у детей.

Показаны подходы к выработке тактики питания детей аллергией к рыбе и морепродуктам и оценка элиминационной гипоаллергенной диеты с учетом перекрестных аллергических реакций, а также возможность взаимозаменяемости продуктов питания с учетом возрастных потребностей растущего ребенка.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Клиники детских болезней ГУВПО ММА им. ИМ. Сеченова и поликлинического отделения РБ г Пушкино Московской области.

Данные рекомендуются для внедрения в клиническую практику в педиатрических, аллергологических, иммунологических центров, отделений областных и республиканских больниц, диспансеров и поликлинических отделений. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических и лечебных факультетов ВУЗов и факультетов постдипломного образования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Аллергические реакции на рыбу и морепродукты имеют место у 2/3 детей с атопией, из них у четвертой части высокая и средняя степень сенсибилизации с риском развития тяжелых реакций. Мальчики имеют сенсибилизацию к рыбе и морепродуктам в 1,5 раза чаще девочек.

• Антигены рыбы и морепродуктов могут проявлять себя как пищевые, контактные и аэроаллергены, вызывая аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Наиболее часто причиной атопии из всех видов рыбы являются лещ морской, хек, солнечник, треска, а из морепродуктов - креветки. У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам довольно высокий риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб.

• У детей с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам дисбаланс иммунной системы более выражен, чем у детей с атопией без сенсибилизации к рыбе, и отличается достоверно более высоким уровнем 1^03 и снижением уровня ШБа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва-2006) и на IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», I Всероссийской научно-практической конференции детских диетологов (Москва-2007), на заседании кафедры детских болезней ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (апрель 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация выполнена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы и собственных исследований), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 37 отечественных и 109 иностранных источников, иллюстрирована 13 рисунками, 37 таблицами, двумя выписками из истории болезни.

ВЫВОДЫ

1. Аллергические реакции на рыбу и морепродукты обнаруживаются у 79,6% детей с атопией. Сенсибилизация к рыбе и морепродуктам выявляются у 84,4% детей с бронхиальной астмой, у 82,9% с атопическим дерматитом, у 80% с аллергическим ринитом и у 66,7% с поллинозом.

2. Основными проявлениями аллергических реакций на рыбу и морепродукты у детей с атопией являются: зуд кожи или глаз (68,6%), высыпания на коже (67,6%), одышка и бронхоспазм (11,2%), ангионевротические отеки (1,06%), тяжелые аллергические реакции - шок и потери сознания развиваются у 1,59% пациентов.

3. Антигены рыбы и морепродуктов могут действовать как пищевые, контактные и аэроаллергены, вызывая при этом респираторные, кожные, гастроинтестинальные и системные аллергические реакции. У большинства детей с атопией и сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам симптомы чаще полиорганные. Немедленные реакции в первые два часа после действия аллергена развиваются у 98% детей и сила иммунного ответа не зависит от дозы аллергена.

4. Сенсибилизация к рыбе и морепродуктам сохраняется годами даже при полном исключении контакта с ними и может обнаруживаться у детей с атопией не использующих рыбу и морепродукты в своем рационе.

5. В иммунном статусе у пациентов сенсибилизированных к рыбе достоверно повышен 1§СЗ (5,41±0,27 в сравнении с 2,26±2,24, в контрольной группе, р< 0,01) и снижен ЮТа (219,7 ± 109,4 и 275 ± 203,5в контрольной группе, р<0,05).

6. У детей, сенсибилизированных к рыбе и морепродуктам высок риск развития перекрестных аллергических реакций между различными видами рыб, а также с продуктами и препаратами, содержащими белки рыб и морепродуктов.

7. Элиминационная диета пациентов с сенсибилизацией к рыбе и морепродуктам должна быть сбалансирована достаточным количеством метионина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение сенсибилизации к сильным аллергенам, таким как рыба, включают анализ анамнеза, обнаружение повышенного уровня специфических — антител, скарификационные и аппликационные кожные пробы.

2. Элиминация рыбы, морепродуктов, молочных продуктов и яиц у детей с атопией должна компенсироваться в раннем в возрасте смесями обогащенными метионином (например, соевыми), содержащими Ь-метионина не менее 40 мг/100г готовой смеси; в старшем возрасте - мясными продуктами (говядиной и свининой), бобовыми и орехами, но только после аллергологического обследования. Необходимо предупреждение дефицита кальция и фосфора, а также микроэлементов с использованием соответствующих продуктов.

3. С учетом наименьшей частоты сенсибилизации и количеством содержания белка, в том числе незаменимой аминокислоты - метионина, 3-со ПНЖК и кальция у детей, не сенсибилизированных к рыбе, предпочтение должно отдаваться сардинам, камбале, палтусу, тунцу.