Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Алгоритм отбора больных на операцию Росса

На правах рукописи

□03058164

ТИХОНОВА ИРИНА ИГОРЕВНА

АЛГОРИТМ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА ОПЕРАЦИЮ РОССА

14 00,44 — сердечно-сосудистая хирургия; 14 00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003058164

Работа выполнена в лаборатории врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

Караськов Александр Михайлович Ленько Евгений Владимирович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Бравве Иосиф Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Защита состоится 23 мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» я

Адрес г Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, e-mail diss@meshalkmclimc ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИГГК Росздрава"

Автореферат разослан 20 апреля 2007 года

Ученый секретарь совета по защите /> У

докторских и кандидатских диссертаций ^^¿¿ЬС

доктор медицинских наук /у^/1* Ларионов П М

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО — аорта

АоН - аортальная недостаточность

АоС — аортальный стеноз

ИБС - шыемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ЛА — легочная артерия -

МЖП - межжелудочковая перегородка

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ПСВЛКА — первая септальная ветвь левой коронарной артерии

СЛН — сердечно-легочная недостаточность

СН - сердечная недостаточность

ФК - функциональный класс

ЭХОКС - эхокардиоскопия

1пс1ех_АОЬА- «аорто-легочный» индекс

ТЕРМИНЫ

«Аорто-легочный» индекс (1пс1ех_АОЬА) - отношение диаметра фиброзного кольца аортального клапана к фиброзному кольцу клапана легочной артерии

«Легочно-легочный» индекс - отношение диаметра фиброзного кольца легочной артерии к диаметру ствола легочной артерии у бифуркации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как увеличением количества ежегодно выполняемых операций Росса, так и бесспорными преимуществами последней при коррекции аортальных пороков

Операция Росса позволяет устранить аортальный порок посредством аутотр ансплантации собственного жизнеспособного клапана легочной артерии в позицию пораженного аортального клапана Пациенты после операции Росса не нуждаются в антикоагулянтной терапии (Hokken R В , Bogers AJ J.C et al, 2003) Аутографт сохраняет свою функцию в течение длительного времени и "растет пропорционально соматическому росту пациента (Elkins RC et al, 1994, Elkins R.C et al, 1999, Kouchoukos NT, 1999, Pigula FA, 2001, Z Al-Halees et al, 2002, Raja S G, 2005) Аутографт бесшумен, устойчив к инфекции, практически лишен возможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkms RC , 1999, Stelzer Р et al, 1998, Hokken R В et al ,1997, Hraskaa V., KrajeidM et al, 2004)

В то же время операция Росса предъявляет высокие требования к отбору больных на операцию, к защите миокарда, прецизионной технике забора легочного аутографта, имплантации его и коронарных артерий, в связи с чем указанные моменты вынуждают хирургов выбирать технически более простые варианты коррекции (Oury J H, Mackey S К, Duran C.M G ,1999)

Современная отечественная система отбора больных на операцию Росса практически аналогична таковой при отборе пациентов на протезирование аортального клапана, но имеет и ряд особенностей, связанных со спецификой операции Если бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к операции Росса, то соответствие диаметров фиброзных колец аорты и легочной артерии определяет целесообразность редукции фиброзного кольца аорты (Alphonso DA et al, 2004, Pigula F A et al ,2001, Capps SB et al, 2000)

В настоящее время известны ряд прогностически важных признаков возникновения осложнений, которые необходимо учитывать при отборе больных на операцию Наиболее полно показания и противопоказания сформулированы в работе Kouchoukos NT в 1999г и подтверждаются в

работах других авторов (Kouchoukos N Т., 1999, Elkms R С et al, 1999, David ТЕ et al, 2000, Bogers A J J et al, 2(004), которые единодушны в том, что двустворчатый клапан аортальный или легочный - резко увеличивают риск осложнений.

Для повышения безопасности и эффективности операции Росса важно определить, какие именно факторы риска, каким образом и при каких обстоятельствах запускают механизмы, приводящие к развитию осложнений госпитального этапа, каким должны быть профилактические и лечебные мероприятия, направленные против этих осложнений Актуальным является выявление признаков, по которым можно было бы заблаговременно прогнозировать возможное развитие того или иного осложнения

С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования

Цель исследования: Создать алгоритм отбора больных на операцию Росса

Задачи исследования:

1 Изучить специфику осложнений у пациентов, перенесших операцию Росса

2 Выявить факторы риска специфических осложнений операции Росса

3 Разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса

4 Верифицировать прогностическую значимость разработанного алгоритма

Научная новизна

Впервые получены следующие новые научные знания

- о численных значениях интервалов «аорто-легочного» индекса и его влиянии на течение послеоперационного периода,

- о соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии, как симптома возможной дисплазии соединительнотканного каркаса сердца и основания для формулирования возможных противопоказаний к операции Росса,

- о необходимости комплексного учета предикторов сердечно-легочной недостаточности при планировании операции Росса

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

О влиянии показателя отношения диаметра фиброзного кольца АО и ЛА на последующее течение госпитального этапа сообщалось и ранее (Зуевой в й а1, 2002, БиНеЛоп Б А й а1, 2003, НгазкаУ ег _а1, 2004, А1рЬопзо Б А ег а1, 2004) В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что неосложненное течение госпитального периода имело место при конкретных интервалах 1пс1ех_АОЬА от 0,68 до 0,96 В то же время, при увеличении 1пс1ех_А01А от 1,1 до 3,88 у пациентов развивается сердечная или сердечно-легочная недостаточность Сведений об интервалах «аорто-легочного» индекса в доступной литературе нам найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным

Впервые выявлено влияние отношения диаметра фиброзного кольца ЛА к диаметру ствола ЛА, условно названном нами «легочно-легочным» индексом, на течение послеоперационного периода Сведений об этом важном прогностическом значении отношения диаметров фиброзного кольца и ствола ЛА в доступной литературе нам найти не удалось, что также позволяет отнести этот феномен к новым научным данным

Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на особые условия, при которых неизбежно возникновение СЛН после операции Росса комплекс четырех факторов, взаимно усиливающих негативное влияние (таблицы 3" и 4, глава III) Выявление комплекса симптомов 1пс1ех_АОЬА 1,11-1,15, фракция укорочения 40-20, БЬК 49-52%, диаметр ствола ЛА 22-27мм должно насторожить клиницистов из-за высокой вероятности развития СЛН в послеоперационном периоде Сведений об этом комплексе предикторов развития СЛН после операции Росса в доступной литературе найти также не удалось

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Проведенное исследование позволило выявить группу риска по единственно прогнозируемому осложнению послеоперационного периода -сердечно-легочной недостаточности Определены количественные характеристики «легочно-легочного» индекса для формулирования противопоказаний к операции Росса Включение численных значений

интервалов «аорто-легочного» индекса, позволило разработать алгоритм отбора боцьных на операцию Росса и определять индивидуальную хирургическую тактику

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах ' обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 108 пациентов, Которым выполнена операция Росса, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных, методов исследования

С ноября 1998 по февраль 2004 года замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном была выполнена у 56 пациентов (Группа 1) Среди них 19 женщин и 37 мужчин Возраст 25 пациентов был моложе 15 лет Изолированный АоС был диагностирован у 20 пациентов, у 16 - сочетанный аортальный порок и 20 больных имели изолированную АоН Десяти пациентам ранее выполняли операцию на сердце (девять комиссуротомий, одно протезирование клапана) 39 пациентов соответствовали I или II, 15 пациентов - Ш, и два пациента -IV функциональному классу NYHA Фиброзное кольцо «неоаорты» не редуцировали и не укрепляли Среднее время ИК было 278,4±16,8 минут (М±т), среднее время окклюзии АО составило 194,6±7,4 минут

С апреля 2004 г по ноябрь 2006 г. замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном (операция Росса) была выполнена 52 пациентам (Группа 2) Среди них 10 женщин и 42 мужчины Возраст пятерых пациентов был моложе 15 лет Изолированный АоС был диагностирован у 14 пациентов, у 14 - сочетанный аортальный порок и 24 имели изолированную АоН Двум пациентам ранее выполняли операцию на сердце (одна аортальная комиссуротомия, одна одномоментная пластика аортального клапана и ДМЖП) 23 пациента соответствовали I или П, 26 пациентов - П1, три пациента - ГУ функциональному классу NYHA

Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва Среднее время ИК было 250,1±11,7 минут, среднее время окклюзии АО составило 182,3±4,3 минут Никому из пациентов антикоагулянты и цитостатики не назначали

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel® 2003 Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Data Mining (программа «Wiz Why»), Statistica 6 0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®, США) Достоверность полученных результатов оценивали для р < 0,05 Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р < 0,05 Средние величины представлены в виде M ± m, различия между средними значениями считались достоверными при значении р < 0,05

Сопоставление результатов Data Mining с клиническими данными выполнено при помощи многозадачного фильтра программы Excel На основании обобщения результатов исследования сформулирован клинический алгоритм отбора пациентов на операцию Росса

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура айпараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» АТ-б, рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск), цифровая рентгеновская установка «Вассаха, эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), «Acusón» 128 ХР/10, «Sonos» 4500, моноплановая ангиографи-чесхая установка «Advantex» LCV и двунлановая установка «Advantex» LC/LP, высокопольный мультиспиральный рентгеновский томограф «Somatom Sensation 4» и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity»

Личный вклад _ автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проводила отбор пациентов на операцию Росса, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую

8

обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов В соавторстве написала и опубликовала три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также гааву к изданной тематической монографии

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г Улан-Уде, 2005 ), Первом Всероссийском съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г Томск, 2005 г), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них статей в центральной печати - три, тезисов - восемь, в соавторстве опубликована глава в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана»

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 148 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций Список литературы насчитывает 72 источника (из них 59 зарубежных) Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков, приведены 30 клинических примеров

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Среди дооперационных показателей на течение госпитального этапа операции Росса решающее влияние оказывает исходная анатомия аортального порока и, в первую очередь, величина «аорто-легочного» индекса

2 Подавляющее большинство осложнений госпитального этапа операции Росса связано с последствиями интраоперационного нарушения перфузии коронарных артерий

3 Разработанный алгоритм может быть положен в основу современной системы отбора больных на операцию Росса и позволяет детализировать индивидуальную хирургическую тактику

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

На основании изучения клинического материала Группы 1 установлено, что у 50,0+1,1% пациентов на этапе операции и у 58,0+1,4% пациентов после перевода в общеклиническое отделение не было никаких «специфических» осложнений Таким образом, практически половина всех пациентов успешно перенесла операцию Росса и не имела никаких, характерных только для операции Росса, осложнений

Госпитальная летальность составила 14,3+0,3%, операционная летальность — 7,1+0,2% По сводным данным Регистра госпитальная летальность составляет 6,1% Операционная летальность, по данным различных авторов, составляет от 8% до 11 % (Mitchell М et al, 2002, Brown JB et al, 2005).

Среди основных причин летальности ведущая роль в Группе 1 принадлежала острой СН, возникшей вследствие острого нарушения коронарного кровотока (8,9±0,2%) Предрасположенность к этому фатальному осложнению обусловлена объективными функциональными и анатомическими особенностями зоны выполняемого операционного вмешательства — корня аорты По данным Регистра этот показатель составляет 9,6%

Неконтролируемое кровотечение, явившееся причиной летального исхода, имело место в одном случае (1,8±0,1%), синегнойный сепсис в двух случаях (3,6+0,1%) В связи с редкостью эти осложнения не являются, по нашему мнению, .типичными для операции Росса, поскольку они могут осложнить, к сожалению, любую сердечно-сосудистую операцию

В соответствии с задачей изучения специфики осложнений у пациентов, перенесших операцию Росса (задача 1), установлено, что в структуре специфических осложнений операционного периода, не носящих характер фатальных, ведущая роль принадлежит нарушению перфузии ПСВЛКА с развитием акинеза МЖП, что имело место у наших пациентов в семи случаях

(12,5+0,3%) Профузное кровотечение наблюдалось в пяти случаях (8,9+0,2%), периоперационный инфаркт миокарда - в трех (5,4+0,1%)

Ретроспективный анализ операционного периода показал, что летальные исходы и развитие операционных осложнений в ходе выполнения операции Росса преимущественно обусловлены технологическими интраоперационными факторами, среди которых на долю нарушения коронарного кровотока приходится 26,8% всего числа осложнений Безусловно, накопленный опыт выполнения операции имеет решающее значение, поскольку указанные осложнения наблюдались в основном в 2002-2003г.г - в период активного освоения технологии операции Росса

Специфическими осложнениями послеоперационного периода были дисфункция легочного аутографта в позиции неоаортального корня и сохраняющееся «региональное» нарушение коронарного кровообращения Клинически эти осложнения проявлялись аортальной регургитацией более 1-й степени (18,0+0^4%), систолическим градиентом на легочном аутографте (6,0+0,1%), акинезом МЖП (14,0±0,3%), инфарктом миокарда (4,0+0,1%). Логично предположить, что вероятной причиной указанных осложнений, можно назвать не полностью идеальную методику выполнения и обеспечения операции Росса, и оптимизация системы отбора пациентов мало чем может повлиять на профилактику этих осложнений

Другая группа специфических осложнений госпитального этапа связана с продолжительной послеоперационной гипертермией, как маркера тяжелого состояния, требующего интенсивного лечения У пациентов, имеющих кальциевую дегенерацию и воспалительные изменения аортального клапана, длительная послеоперационная гипертермическая реакция была, в основном, обусловлена экссудативным перикардитом и плевритом (88,9±5,2%), а также активацией инфекционного эндокардита (22,2±1,3%)

Важно, что при изучении послеоперационной гипертермии нами была выявлена группа больных, о которых раньше не говорилось в тематической литературе Длительный послеоперационный субфебрилитет, не связанный с пневмонией или гнойно-септическими осложнениями, наблюдался в 2,5 раза

I

чаще у пациентов, имеющих акинез части МЖП Мы сделали вывод, что гипертермия, таким образом, может быть следствием асептического воспаления зоны периоперационного инфаркта миокарда в области акинеза

МЖП В отношении резорбтивного синдрома при операции Росса сведений в литературе в настоящее время нет

В соответствии с задачей выявления факторов риска специфических осложнений операции Росса (задача ' 2), нами была проанализирована зависимость течения послеоперационного периода от исходной величины Index_AOLA В результате было подтверждено достоверное влияние показателя отношения диаметров фиброзных колец АО и JIA на последующее течение госпитального этапа Сообщения об этом публиковали многие авторы ( Svensson G. et al 2002, Fullerton D A et al 2003, Hraska V et al 2004, Alphonso D A et al, 2004) Однако, в отличие от имеющихся в литературе сведений, нами было конкретно установлено, что неосложненное течение госпитального периода имело место при значениях Index_AOLA от 0,68 до 0,96 и наблюдалось в 32,0±0,8% случаев В то же время, при увеличении Index_AOLA от 1,1 до 3,88 в 10,0+0,2% у пациентов имела место СНив 10,0±0,2% -СЛН

Таким образом, действительно, исходные значения Index_AOLA свыше 1,1, позволяют клиницисту с большой уверенностью прогнозировать неблагоприятное течение послеоперационного периода, если хирурги по той или иной причине не предпринимают меры по интраоперационному уменьшению показателя до выявленного нами уровня 0,96 В противном случае, под воздействием тока крови происходит расширение створок ЛА в расширенном фиброзном кольце неоаортального клапана с утратой замыкательной функции клапана, что в свое время было названо проблемой прогрессирующего расширения легочного аутографта

Также, в соответствии с задачей 2, изучены причины развития недостаточности неоаортального клапана более 1-й степени Проведено специальное исследование зависимости ее возникновения от исходного анатомического варианта порока и соотношения диаметров клапанных фиброзных артериальных колец согласно мнению ряда авторов, соотношение диаметров фиброзных колец АО и J1A имеет первостепенное значение в возникновении недостаточности «неоаорты» ( Svensson G et al 2002, Fullerton D A et al 2003, Hraska V et al 2004, Alphonso D A et al, 2004) Поскольку в 1998-2004гг всем больным операция выполнялась без целенаправленного укрепления фиброзного кольца «неоаорты», факторами

риска развития неоаортальной недостаточности более 1-й степени оказались величина соотношения фиброзного кольца и ствола ЛА меньше единицы и исходная АоН 3-й степени, либо сочетанный аортальный порок с выраженными нарушениями гемодинамики По нашим данным, у восьми из девяти пациентов с развившейся АоН более 1-й степени, до операции диаметр фиброзного кольца ЛА был меньше диаметра ее ствола, возможно, из-за исходных сниженных прочностных характеристик стенок корня ЛА

В соответствии с задачами 1 и 2 проведена ретроспективная проверка результатов Data Mining В целом, результаты ретроспективной проверки клинического материала подтвердили прогностическую значимость факторов риска, выявленных в ходе анализа Data Mining (глава 1П) Важно отметить, что результаты проведенного нами анализа позволили впервые обратить внимание на комплексы факторов, взаимно усиливающих негативное влияние для возникновения того или иного осложнения (таблицы 3 и 4, глава III) Так выявление комплекса Index_AOLA 1,11-1,15, фракция укорочения 40-20%, SLK 49-52%, диаметр ствола ЛА 22-27 мм, например, должно особо насторожить клиницистов в связи с высокой вероятностью развития СЛН у пациентов с предрасположенностью к -развитию неоаортальной недостаточности и снижением резервов компенсации

На основании проведенного анализа факторов риска операции Росса и изучения возможности прогнозирования осложнений, был создан алгоритм отбора больных на эту операцию (задача 3), далее была проведена его клиническая проверка Выполнено проспективное пилотное исследование группы пациентов, состоящей из 52 человек, госпитализированных в Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей (руководитель д м н Горбатых Ю Н ) и в Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий (руководитель д м н Железнев СИ) ФГУ «НИИПК Росздрава» Всем этим пациентам (Группа 2) в период с апреля 2004г по октябрь 200бг выполнена операция Росса

В послеоперационном периоде в Группе 2 вновь подтвердилась закономерность развития СЛН у пациентов с Index_AOLA более 0,96 Существенным отличием Группы 2 была методика имплантации легочного аутографта отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва Изменение методики привело к достоверному улучшению

результатов развитие недостаточности неоаорталъного клапана более первой степени уменьшилось с 18,0±0,4% до 2,1±0,1% Однако, нельзя не учитывать, что недостаточность в пределах первой степени была практически у всех пациентов на момент выписки и это указывает на необходимость дальнейшего совершенствования методики имплантации легочного аутографта Расчет необходимой величины редукции фиброзного кольца АО нами проводился и носил рекомендательный характер

Таким образом, в 'ходе проведения настоящей диссертационной работы были полностью выполнены четыре поставленные важные задачи Нами оптимизирована клиническая система отбора пациентов на операцию Росса При этом было подтверждено, что четкое соблюдение показаний и противопоказаний к операции Росса, выполнение эффективной процедуры редукции и укрепления зоны имплантации легочного аутографта, гарантирует достижение хорошего стабильного гемодинамического эффекта

Изучив особенности течения послеоперационного периода у пациентов с повреждением ПСВЛКА (Группа 2), установлено, что длительное повышение температуры у ряда пациентов не было связано ни с пневмонией, ни с гнойно-септическими осложнениями, а было обусловлено, как и в Группе 1, резорбтивным синдромом, как это наблюдается в ряде случаев у пациентов ИБС, перенесших инфаркт миокарда В связи с этим сделано заключение о целесообразности, в подобной ситуации, антибиотикопрофилактику дополнять назначением препаратов в соответствии с принципами ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Изучение особенностей течения госпитального этапа после операции Росса выявило ключевые моменты, каковыми являются, например, выполнение заданных параметров редукции фиброзного кольца АО и оптимальная альтернатива операции Росса при невозможности ее выполнения Так, при сопутствующей аневризме восходящего отдела АО показано выполнение операции ВегйаИ Кроме того, на выбор альтернативы и отказ от операции Росса может указать и выявление аневризмы ствола ЛА, как индикатор возможной дисплазии соединительной ткани каркаса сердца Вопрос прогностического значения отношения диаметра фиброзного кольца и ствола ЛА (предложенный нами «легочно-легочный» индекс) требует дальнейшего изучения

Редукция и .укрепление фиброзного кольца АО является самым надежным способом профилактики недостаточности неоаортальнго клапана Наша методика расчета параметров редукции проста необходимо диаметр ФК ЛА (данные ЭХОКС до операции) умножить на коэффициент 0,96 В результате будет получена величина оптимального диаметра фиброзного кольца «неоаорты», которую и надо достичь при имплантации легочного аутографта

Ранняя методика имплантации легочного аутографта обвивным швом (Группа 1) не включала элементов редукции и укрепления Современная двухрядная методика имплантации аутографта, применяемая в клинике последние полтора года (Группа 2), позволяет выполнить редукцию как таковую, но, к сожалению, не обеспечивает дозированный ее характер Перспективы оптимизации технологии формирования проксимального анастомоза легочного аутографта заключаются в выполнении редукции на указанный выше расчетный параметр, что в настоящее время выполнено в ННИИПК на препаратах сердца разметочно-армирующим швом («Способ фиксации внутрисердечных имплантантов разметочно-армирующим швом», патент № 2290090 от 27 12 06г), применяемым в клинике при пластике дефектов перегородок и протезировании механических и биологических клапанов, который, мы надеемся, со временем найдет применение и при имплантации легочного аутографта и ксенографта

Выполненное научное исследование показало, что существующая система отбора больных на операцию Росса надежна и эффективна Тем не менее, имеется существенный потенциал для ее дальнейшего улучшения Разработанный нами алгоритм будет способствовать дальнейшему улучшению результатов хирургической коррекции аортальных пороков сердца

выводы

1 Установлено, что у 57,7±1,3% (М±т) пациентов, перенесших операцию Росса, госпитальный этап протекал без осложнений Осложненное течение госпитального этапа наблюдалось в 42,3±1,2% Операционная летальность составила 5,8±0,1 %, послеоперационная летальность на госпитальном этапе составила 3,8±0,1%

2 Специфическими осложнениями операционного периода являются острая сердечная недостаточность вследствие нарушения коронарного кровообращения (5,8±0,1%), кровотечение, обусловленное диспластическими изменениями тканей сердца (11,5±0,3%), нарушение перфузии первой септальной ветви левой коронарной артерии (7,7±0,2%)

3 Специфическими осложнениями послеоперационного периода являются нарушение коронарного кровообращения (14,9±0,3%) и дисфункция легочного аутографта в позиции неоаортального корня (2,1±0,1%) Клинически эти осложнения проявлялись инфарктом миокарда (6,4±0,2%), акинезом межжелудочковой перегородки (8,5±0,2%), аортальной регургитацией более первой степени (2,1±0,1%)

4 Установлено, что у всех пациентов с исходной третьей степенью аортальной недостаточноста, либо выраженным сочетанным аортальным пороком при выполнении операции без укрепления фиброзного кольца «неоаорты», возникала недостаточность неоаортального клапана выраженностью более первой степени даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец У 8 из 9 пациентов Группы 1 (88,9±5,2%) с возникшей после операции аортальной нЬдостаточн остью более первой степени, диаметр фиброзного кольца легочной артерии был меныйе диаметра ее ствола

5 Отмечено, что у пациентов, имеющих кальциевую дегенерацию и воспалительные изменения аортального клапана, длительная (более 7-10 суток) послеоперационная гипертермцческая реакция в 88,9±5,2% обусловлена экссудативным перикардитом и плевритом, в 22,2±1,3% связана с активацией инфекционного эндокардита Длительная послеоперационная гипертермическая реакция, не связанная с гнойно-

септическими осложнениями или пневмонией, наблюдалась в 2,5 раза чап^е у пациентов с послеоперационным акинезом части межжелудочковой перегородки, возможно, как следствие асептического воспаления зрны периоперационного инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки (р<0,05)

6 Установлено, что неосложненное течение госпитального этапа имело место при интервале значений «аорто-легочного» индекса от 0,68 до 0,96 При увеличении индекса от 1,1 до 3,88 у пациентов развивалась недостаточность неоаортального клапана и сердечная недостаточность (р<0,05)

7 Установлено, что до операции возможно прогнозирование развития только сердечно-легочной недостаточности, вероятность которой возрастает в 4-7 раз при наличии у пациентов следующего комплекса симптомов «аорто-легочный» индекс более 1,1 при не расширенном стволе легочной артерии, тенденции к снижению фракции укорочения и близких к нормальным значениях сердечно-легочного коэффициента Развитие прочих осложнений, включая летальный исход, является следствием повреждающих факторов операционного периода, среди которых травма коронарных артерий является ведущей (р<0,05)

8 . Результаты операции Росса через один год после операции показали, что

88% обследованных пациентов соответствовали 1 и 2 ФК по ИУНА Систолический градиент и регургитация на аутографте и биокондуите через год после операции не прогрессировали

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При отборе больных на операцию Росса следует учитывать, что

1 Оптимальный для операции Росса показатель «аорто-легочного» индекса варьирует в пределах от 0,68 до 0,96 При увеличении индекса от 1,1 до 3,88 прогнозируется развитие недостаточносги неоаортального клапана более 1-й степени При соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии менее 1,0 увеличивается риск развития

а

неоаортальной недостаточности более 1-й степени

2 Больным с исходной третьей степенью аортальной недостаточности, либо выраженным сочетанным аортальным пороком, даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец, необходимо выполнять укрепление фиброзного кольца «неоаорты», потому что они являются группой риска по возникновению недостаточности неоаортального клапана

3 Среди кандидатов на операцию Росса выявлена группа риска развития сердечно-легочной недостаточности В нее входят пациенты с комплексом симптомов «аорто-легочный» индекс более 1,1 при не расширенном стволе легочной артерии, снижение фракции укорочения, близкие к нормальным значения сердечно-легочного коэффициента

4 При возникновении акинеза межжелудочковой перегородки, сопровождаемого длительным субфебрилитетом, в случае отсутствия пневмонии, либо гнойно-септических осложнений, антибиотикопрофилактику целесообразно дополнять назначением препаратов в соответствии с принципами ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда

5 Отбор и определение индивидуальной хирургической тактики у пациентов — кандидатов на операцию Росса проводить согласно разработанному алгоритму

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1 Технология операции Росса у взрослых пациентов с разрушением корня аорты / А М Караськов, С И Железнев, Е В Ленько, В Г Стенин, К О Барбухатти, И И Тихонова и др // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2005 № 2 С 62-67

2 Отдаленные результаты и специфические осложнения у пациентов с разрушением корня аорты после процедуры Росса / А М Караськов, С И Железнев, Е В Ленько, В Г Стенин, К О Барбухатти, И И Тихонова и др // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2005 №2 С 73-77

3 Факторы риска, влияющие на исход операции и развитие осложнений госпитального этапа после процедуры Росса / АМ Караськов, Ю Н Горбатых, Е В Ленько, С И Железнев, В Г Стенин, И И Тихонова и др // Патология кровообращения и кардиохирургия Новосибирск, 2005 №3 С 14-19

4, Караськов, А М Факторы риска госпитальной летальности и послеоперационных осложнений (глава 6 в монографии «Ауто-трансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана» 1 А М Караськов, ЮН Горбатых, ЕВ Ленько, Ю С Синельников, В Г Стенин, И И Тихонова и др // Новосибирск филиал «Гео» изд-ва СО РАН, 2005. С 146-174 ШВЫ 5-7692-0710-8

5 Караськов, А М Факторы риска операции Росса / А М Караськов, В ГСтенин, ЕВ Ленько, С И Железнев, Тихонова'ИИ и др // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа Прил к журналу «Сибирский медицинский журнал» Томск, 2005 Т 20 № 2 С 94-95

6 Караськов, А М Технологический протокол операции Росса / А М Караськов, С И Железнев, Е В.Ленько, В ГСтенин, К О Барбухатти, Тихонова ИИ и др // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. Прил к журналу «Сибирский медицинский журнал» Томск, 2005 Т 20 № 2 С 95

7 Караськов, А М Результаты операции Росса у взрослых пациентов с разрушением тканей корня аорты / А М Караськов, С И Железнев, Е В Ленько, В Г Стенин, К О Барбухагги, Тихонова ИИ и др // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа Прил к журналу «Сибирский медицинский журнал» Томск, 2005 Т 20. № 2 С 95-96

8 Караськов, А М Факторы риска, влияющие на исход операции Росса, и развитие осложнений госпитального этапа / А М Караськов, В Г Стенин, Е В Ленько, С И Железнев, Тихонова ИИ и др // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Улан-Удэ, 2005 С 71

9 Караськов, А М Отличие протоколов операции Росса у взрослых пациентов и детей / А М Караськов, С И Железнев, ЕВ Ленько, В Г Стенин, К О Барбухагги, И И Тихонова и др // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Улан-Удэ, 2005 С 72-73

10 Караськов, А М Ближайшие и отдаленные результаты операции Росса у взрослых пациентов с разрушением тканей корня аорты / АМ Караськов, С И Железнев, Е В Ленько, В Г Стенин, К О Барбухатти, И И Тихонова и др // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Улан-Удэ, 2005 С.73-74

11 Караськов, А М Результаты аутотрансплантации клапана легочной артерии (процедура Росса) в педиатрической группе / А М Караськов, Ю Н Горбатых, Ю С Синельников, В Г Стенин, И И Тихонова и др // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа Новосибирск, 2006 С 12

12 Караськов, А М, Сравнительная оценка результатов хирургического лечении комбинированного стеноза пути оттока из левого желудочка / А М Караськов, В Г Стенин, И И Тихонова и др ' // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е Н Мешалкина, с международным участием Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа Новосибирск, 2006 С 18

Соискатель ¿4f Тихонова И И

ТИХОНОВА ИРИНА ИГОРЕВНА АЛГОРИТМ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА ОПЕРАЦИЮ РОССА

Автореф дисс на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 05 04 2007 Заказ № 33 Формат 60x90/16 Уел печ л 1 Тираж 100 экз Типография Института катализа им Г К Борескова СО РАН

Обширность врожденной и приобретенной патологии аортального клапана и корня аорты диктует необходимость постоянного поиска оптимальных вариантов хирургической коррекции этих пороков. Безусловно, в практической кардиохирургии главенствующая роль на сегодняшний день принадлежит механическим протезам, что обусловлено постоянной разработкой и внедрением их новых, более совершенных модификаций (Скопин И.И., Лошаков А.В., 2003). Однако необходимость пожизненного приема непрямых антикоагулянтов, геморрагические осложнения, связанные с этой терапией, развитие протезного эндокардита являются причинами поиска альтернативных вариантов коррекции. В связи с этим основное внимание было обращено на применение биологических протезов и аутологичных тканей (аортальных и легочных аллографтов, легочных аутографтов).

Последнее направление впервые реализовано в 1967г., когда была выполнена операция протезирования аортального клапана легочным аутографтом с замещением легочного ствола легочным гомографтом, вошедшая в кардиохирургию по имени автора - операция Росса.

Считается, что после этого варианта коррекции пациенты не нуждаются в антикоагулянтной терапии (Hokken R.B., Bogers A.J.J.C. et al., 2003). Аутографт, демонстрируя великолепные гемодинамические характеристики, сохраняет свою функцию в течение длительного времени и увеличивается в диаметре пропорционально соматическому росту ребенка (Elkins R.C. et al., 1994, Elkins R.C. et al., 1999, Kouchoukos N.T., 1999, Pigula F.A., 2001, Z.A1-Halees et al., 2002, Raja S.G., 2005). Аутографтный комплекс бесшумен, устойчив к инфекции, практически лишен возможности тромбоэмболических осложнений и гемолиза (Elkins R.C., 1999, Stelzer Р. et al., 1998, Hokken R.B. et al.,1997, Hraskaa V., Krajeid M. et al., 2004).

В то же время операция Росса предъявляет особые требования к защите миокарда, прецизионной технике забора легочного аутографта, имплантации его и коронарных артерий. По мнению многих авторов указанные моменты провоцируют хирургов выбирать меньший непосредственный риск для себя и пациентов, склоняясь к технически более простым вариантам коррекции (Oury J.H., Mackey S.K., Duran C.M.G., 1999).

В послеоперационном периоде доминируют две специфические проблемы: прогрессирующая дилатация стенки легочной артерии вследствие более высокого системного давления и проблема ограниченного срока функционирования ксено- и гомографтов, применяемых для реконструкции выводного тракта правого желудочка, что особенно важно у пациентов детского возраста.

В настоящее время известны ряд прогностически важных признаков, позволяющих предположить возможность возникновения осложнений и учитывать их при отборе больных на операцию Росса. Так показания и противопоказания сформулированы в работе Kouchoukos N.T. (Kouchoukos N.T., 1999). Прогрессирующую дилатацию легочного аутографта в группе пациентов, имеющих исходно двустворчатый аортальный клапан, и как полагают, сопутствующую патологию соединительной ткани, отмечают David Т.Е. и Bogers A.JJ. (David Т.Е. et al., 2000, Bogers A.JJ. et al., 2004). Подобную дилатацию отметил Elkins R.S. при аневризме восходящего отдела аорты (Elkins R.C. et al., 1998). Сообщения о том, что бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к выполнению операции Росса, появились в 1999 году (Elkins R.C. et al., 1999).

Существующая система отбора больных на операцию Росса практически аналогична таковой при отборе на протезирование аортального клапана, но имеет и ряд особенностей, связанных со спецификой операции. Если бикуспидальный клапан легочной артерии является противопоказанием к операции Росса, то соотношение диаметров фиброзных колец аорты и j легочной артерии определяет тактику редукции (Alphonso D.A. et. al., 2004, Pigula F.A. et al., 2001, Capps S.B. et al., 2000).

Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как увеличением количества ежегодно выполняемых операций Росса, так и бесспорными преимуществами последней при коррекции аортальных пороков.

Для повышения безопасности и эффективности операции Росса важно определить, какие именно факторы риска, каким образом и при каких обстоятельствах запускают механизмы, приводящие к развитию осложнений госпитального этапа, какими должны быть профилактические и лечебные мероприятия, направленные против этих осложнений. Поэтому актуальным является выявление признаков, по которым можно было бы заблаговременно прогнозировать возможное развитие того или иного осложнения. С позиции вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования: Создать алгоритм отбора больных на операцию Росса.

Задачи исследования:

1. Изучить специфику осложнений у пациентов, перенесших операцию Росса.

2. Выявить факторы риска специфических осложнений операции Росса.

3. Разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса.

4. Верифицировать прогностическую значимость разработанного алгоритма.

Дизайн исследования

Ретроспективное наблюдение, сплошная выборка, формирование электронной базы данных (Группа 1).

- Выполнение Data Mining, получение результатов о закономерностях осложнений госпитального этапа (Группа 1).

- Клиническая проверка полученных результатов путем ретроспективной верификации выявленных закономерностей на клиническом материале базы данных (Группа 1).

- Обобщение верифицированных закономерностей, формирование алгоритма клинического отбора больных на операцию Росса и определения индивидуальной хирургической тактики.

- Проверка прогностической значимости выявленных закономерностей возникновения неоаортальной недостаточности более первой степени после выполнения операции Росса (Группа 2, проспективное исследование). Критерии включения: пациенты с аортальными пороками, которым в 19982006 гг. была выполнена операция Росса.

Научная новизна

В отличие от имеющихся научных данных по проблематике работы впервые получены следующие новые научные знания:

- о численных значениях интервалов «аорто-легочного» индекса и его влиянии на течение послеоперационного периода;

- о соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии, как симптома возможной дисплазии соединительнотканного каркаса сердца и основания для формулирования возможных противопоказаний к операции Росса;

- о необходимости комплексного учета предикторов сердечно-легочной недостаточности при планировании операции Росса.

Полученные новые научные знания позволили создать алгоритм отбора пациентов на операцию Росса.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило выявить группу риска по единственно прогнозируемому осложнению послеоперационного периода -сердечно-легочной недостаточности. Определены количественные характеристики «легочно-легочного» индекса для формулирования противопоказаний к операции Росса. Включение численных значений интервалов «аорто-легочного» индекса позволило разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса и определять индивидуальную хирургическую тактику.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 108 пациентов, которым выполнена операция Росса, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

С ноября 1998 по февраль 2004 года замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном была выполнена у 56 пациентов (Группа 1). Среди них 19 женщин и 37 мужчин. Возраст 25 пациентов был моложе 15 лет. Изолированный аортальный стеноз был диагностирован у 20 пациентов, у 16 - сочетанный аортальный порок и 20 больных имели изолированную аортальную недостаточность. Десяти пациентам ранее выполняли операцию на сердце (девять комиссуротомий, одно протезирование клапана). 39 пациентов соответствовали I или И, 15 пациентов - III, и два пациента - IV функциональному классу NYHA.

Легочный аутографт имплантировали как полный корень ствола легочной артерии с последующей ортотопической имплантацией коронарных артерий, с использованием стандартной методики искусственного кровообращения и раздельной канюляцией полых вен. Фиброзное кольцо «неоаорты» не редуцировали и не укрепляли. У троих пациентов с обструкцией выводного тракта левого желудочка и у пяти пациентов с гипоплазированным кольцом аортального клапана применили технику Ross-Konno с рассечением межжелудочковой перегородки (МЖП). Выводной тракт правого желудочка анастомозировали с JIA клапан содержащими графтами в условиях окклюзированной аорты (АО). Среднее время ИК было 278,4 ± 16,8 минут (М±ш), среднее время окклюзии АО составило 194,6 ± 7,4 минут.

С апреля 2004г. по ноябрь 2006г. замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном (операция Росса) была выполнена 52 пациентам (Группа 2). Среди них 10 женщин и 42 мужчины. Возраст пятерых пациентов был моложе 15 лет. Изолированный аортальный стеноз был диагностирован у 14 пациентов, у 14 - сочетанный аортальный порок и 24 имели изолированную аортальную недостаточность. Двум пациентам ранее выполняли операцию на сердце (одна аортальная комиссуротомия, одна одномоментная пластика аортального клапана и дефекта межжелудочковой перегородки). 23 пациента соответствовали I или II, 26 пациентов - III, три пациента - IV функциональному классу NYHA. Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва. Среднее время ИК было 250,1±11,7 минут, среднее время окклюзии АО составило 182,3±4,3 минут.

Никому из пациентов антикоагулянты и цитостатики не назначали. Непосредственный послеоперационный результат был оценен у каждого пациента интраоперационно и в послеоперационной палате с помощью чреспищеводной ЭХОКС. Затем пациенты обследовались клинически и с помощью детальной ЭХОКС перед выпиской и через 12 месяцев после операции.

Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате

Microsoft Excel® 2003. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Data Mining (программа «Wiz

Why»), Statistica 6.0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®, США). Доверительные интервалы для показателей чувствительности и специфичности паттернов рассчитывали по методу Newcombe-Wilson без поправки на непрерывность (Newcombe, 1998). Доверительные интервалы для положительного и отрицательного отношения правдоподобия рассчитывались по методике, описанной Simel et al., 1991, с использованием калькулятора доверительных интервалов операционных характеристик диагностического теста (чувствительность, специфичность, отношения правдоподобия для положительного и отрицательного результатов, диагностическое отношение шансов), версия от 4 ноября 2002 года, разработанного Rob Herbert, переведенного на русский язык А. Солодовниковым (файл CI.xls, 56 Кб).

Достоверность полученных результатов оценивали для р < 0,05. Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как р < 0,05.

Средние величины представлены в виде M ± m, различия между средними значениями считались достоверными при значении р < 0,05.

Сопоставление результатов Data Mining с клиническими данными выполнена путем формирования запросов при помощи многозадачного фильтра программы Excel. Затем обобщены результаты исследования и сформулирован клинический алгоритм отбора пациентов на операцию Росса и определения индивидуальной хирургической тактики.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Для записи ЭКГ использованы аппараты «Schiller Cardiovit» АТ-6 производства фирмы «Schiller AG» (Германия). Рентгенологические изображения были получены с помощью малодозовых цифровых рентгенографических аппаратов для исследования органов грудной клетки «Новорент» («Дигирент», Новосибирск) с ортогональным плоскостным сканированием, цифровой рентгеновской установки «Вассага» фирмы «Apelern» (Франция) с двухмерным приемником излучения. Ультразвуковое обследование выполняли на эхокардиографах «Sonos» (модели 4500 и 5500) производства фирмы «Philips-Hewlett Packard» (США), «Vivid» (модель 7) производства фирмы «General Electric» (США), «Acuson» (модель 128 ХР/10) производства фирмы «Acuson corporations» (США), «Sonos» 4500 фирмы «Philips-Hewlett Packard» (США). АКТ выполнялась на киноангиографических комплексах фирмы «General Electrics» -моноплановой ангиографической установке «Advantex» LCV и двуплановой установке «Advantex» LC/LP по общепринятой методике. Магниторезонансная томография и мультиспиральная компьютерная томография проводились на высокопольном мультиспиральном рентгеновском томографе «Somatom Sensation 4» («Siemens», Германия) и магнитно-резонансном томографе «Signa Infinity» («General Electric», США).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор лично проводила отбор пациентов на операцию Росса, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также главу к изданной тематической монографии.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г.Улан-Уде, 2005г.), Первом Всероссийском съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г.Томск 2005г.), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них статей в центральной печати — три, тезисов - восемь, в соавторстве опубликована глава в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 148 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 72 источника (из них 59 зарубежный). Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков, приведены 30 клинических примеров.

Результаты исследования подтвердили важнейшую роль фактора защиты миокарда. Полагаем, что при такой сложной и ответственной операции, какой является процедура Росса, не следует пренебрегать ни одним известным и признанным компонентом комбинированной защиты миокарда: адекватной сочетанной кардиоплегией, постоянным охлаждением всего миокарда стерильной снежной массой до оптимальной температуры (4-12°С), гипотермической методикой ИК. Вероятно, благоприятным эффектом обладало бы «ретроградное» освобождение микроциркуляторного русла миокарда от микропузырьков воздуха перед восстановлением коронарного кровотока, которые могут накопиться в нем после проведения серии антеградной кардиоплегии. Однако это предположение также требует проверки. В качестве ретроспективного критерия адекватности защиты миокарда следует использовать данные интраоперационной ЭХОКС: показатели сократимости боковых стенок желудочков и МЖП.

Несмотря на комплексный анализ 121 клинического признака, есть моменты, которые просто нельзя измерить количественно и подвергнуть анализу. Например, каким должен быть оптимальный план экстренных мероприятий при таком фатальном каскаде осложнений, когда у пациента по тем или иным причинам возникает кровотечение из швов проксимальных анастомозов, и хирург вынужден ушивать расширяющиеся после каждого прокола кровоточащие места, находящиеся, к сожалению, вблизи ствола или ветвей КА. На наш взгляд, на высокую вероятность такого фатального развития событий могут еще до операции указать косвенные признаки «слабых прочностных свойств» тканей стенки АО и ЛА (поздняя стадия порока сердца, бикуспидальные клапаны, аневризмы магистральных артерий, ревматическое или инфекционное воспаление, необходимость рассечения спаек, окружающих магистральные артерии и т. п.).

Резюме. Установлено, что исход процедуры Росса и развитие осложнений госпитального этапа предопределяются тремя основными факторами: опытом выполнения процедуры Росса оперирующим хирургом и его помощниками; опытом анестезиолога в защите миокарда при длительной ишемии; примененными технологиями хирургической коррекции и защиты миокарда.

Установлено, что до операции по исходным клиническим показателям возможно прогнозирование только одного осложнения: сердечно-легочной недостаточности на этапе пребывания пациента в 1Си. Вероятность развития других осложнений в основном связана с интраоперационными факторами (табл. 4 и 5).

Установлено, что предоперационное расширение

СЛК от 54 до 71% повышало риск смерти в 5,8 раз в тех случаях, когда продолжительность ИК на операции превышала 380 минут.

После применения антеградной сочетанной кардиоплегии вероятность благоприятного течения послеоперационного периода была в 1,5 раза выше, чем после применения кровяной кардиоплегии.

Выявлена зависимость между течением послеоперационного периода и предоперационным соотношением диаметров фиброзных колец аортального и легочного клапанов (1пёехАОЬА). Без дозированной редукции фиброзного кольца «неоаорты» неосложненное течение имело место при значениях Гпёех АОЬА от 0,68 до 0,96. При значениях 1пёехАОЬА от 1,1 до 3,88 у пациентов в палате 1Си развивалась сердечная недостаточность, связанная с недостаточностью неоаортального клапана более 1-й степени.

Установлено, что без дозированного укрепления фиброзного кольца «неоаорты» недостаточность неоаортального аутолегочного клапана выраженностью более 1-й степени возникала у пациентов с исходной третьей степенью АоН или выраженном сочетанном аортальном пороке, даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец. У большинства этих пациентов до операции диаметр фиброзного кольца ЛА был меньше диаметра ее ствола, что может быть косвенным признаком сниженных прочностных характеристик стенок корня ЛА.

Установлено, что длительный послеоперационный субфебрилитет, не связанный с пневмонией или гнойно-септическими осложнениями, наблюдался в 2,5 раза чаще у пациентов с послеоперационным акинезом части МЖП, что может быть обусловлено асептическим воспалением зоны перенесенного периоперационного инфаркта миокарда МЖП.

Установлено, что нарушение перфузии русла первой септальной ветви КА возникало преимущественно на этапе имплантации клапансодержащего графта (в 7 раз чаще, по сравнению с возникновением этого осложнения на этапе препарирования корня ЛА).

Таким образом, выполнив математический анализ факторов риска операции Росса и изучив возможность прогнозирования исхода операции и развития осложнений госпитального этапа, представляется важным детально проанализировать все клинические случаи, вошедшие в электронную базу данных (Группа 1), на основе которой были получены эти важные закономерности. Изучению этого вопроса будет посвящена следующая глава.

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА РЕЗУЛЬТАТОВ DATA MINING

В предыдущей главе были представлены результаты анализа клинического материала (Группа 1) с применением технологии Data Mining, позволившей выявить закономерности возникновения осложнений при выполнении операции Росса.

B4S w U настоящей главе приведены результаты ретроспективной клиническои проверки прогностических свойств указанных факторов риска у пациентов Группы 1.

4.1 Интраоперационные факторы риска

Исходя из поставленных задач исследования, целью данного фрагмента было определение вероятности летального исхода при выполнении операции Росса, структуры и частоты развития интраоперационных осложнений в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов факторов риска.

4.1.1 Факторы риска летального исхода операции Росса

Как было показано в главе III, практически значащими факторами риска летальных исходов являлись следующие факторы: IndexAOLA; SLK; продолжительность искусственного кровообращения. В шести из восьми случаев летальных исходов имело место либо острое нарушение коронарного кровообращения, либо неконтролируемое кровотечение, повлекшие за собой каскад кардиореспираторных и метаболических нарушений. Как будет показано ниже, факторы SLK и IndexAOLA не являлись определяющими среди причин летальных исходов. Ретроспективная клиническая проверка показала, что фактор «длительности искусственного кровообращения» отражал, в основном, фатальный характер происходящих во время операции осложнений, но не играл самостоятельную роль в танатогенезе. В результате сделан вывод о том, что опыт выполнения и обеспечения операции хирургической и анестезиологической бригадами являются основополагающими в прогнозировании исхода операции Росса. Ни один из объективных «соматических» факторов, связанных с исходным состоянием больного, не имел решающего прогностического значения.

В табл.6 представлены данные о причинах летальных исходов при выполнении операции Росса.

Практические рекомендации.

При отборе больных на операцию Росса следует учитывать, что:

1. Оптимальный для операции Росса показатель «аорто-легочного» индекса варьирует в пределах от 0,68 до 0,96. При увеличении индекса от 1,1 до 3,88 прогнозируется развитие недостаточности неоаортального клапана более 1-й степени. При соотношении диаметра фиброзного кольца и ствола легочной артерии менее 1,0 увеличивается риск развития неоаортальной недостаточности более 1-й степени.

2. Больным с исходной третьей степенью аортальной недостаточности, либо выраженным сочетанным аортальным пороком, даже при полном соответствии диаметров клапанных фиброзных артериальных колец, необходимо выполнять укрепление фиброзного кольца «неоаорты», потому что они являются группой риска по возникновению недостаточности неоаортального клапана.

3. Среди кандидатов на операцию Росса выявлена группа риска развития сердечно-легочной недостаточности. В нее входят пациенты с комплексом симптомов: «аорто-легочный» индекс более 1.1 при не расширенном стволе легочной артерии, снижение фракции укорочения, близкие к нормальным значения сердечно-легочного коэффициента.

4. При возникновении акинеза межжелудочковой перегородки, сопровождаемого длительным субфебрилитетом, в случае отсутствия пневмонии, либо гнойно-септических осложнений, антибиотикопрофилактику целесообразно дополнять назначением препаратов в соответствии с принципами ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

5. Отбор и определение индивидуальной хирургической тактики у пациентов - кандидатов на операцию Росса проводить согласно разработанному алгоритму.