Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии (Анализ трехлетнего динамического наблюдения)

од

министерство здравоохранения и мпдицинскоп ■промышленности россии€1(0ii федерации

российский государственный медицинский университет

На правах рукописи удк: 616.30-1-616.37 + 616.411089(048)

АТМУРЗАЕВ Махти Мажитович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

(Анализ трехлетнего динамического наблюдения) 14.00.27 — хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Б. В. КРАПИВИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. И. ПЕРМИНОВА, доктор медицинских наук, профессор А. Д. ТИМОШИН.

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко.

Защита диссертации состоится « »_1996 г.

в _часов специализированного Ученого совета (К 0841401)

при Российском государственном медицинском университете (117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »_ 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

Чктуалмюсть темы. За последние годы отмечен существенный рост числа юльных с заболепаннямн желчного пузыря и желчных протоков /A.B. Папошников, 1984; Ю.М.Дедерер, 1987; Э.И.Гальперин, 1988г.; А.И.Нечай, _983г./. В связи с этим увеличивается и число операции на желчных путях. В тстоящсе время значительно улучшилась диагностика, введены новые методы 1сследовапия, пересмотрены и расширены показания к оперативному лечению этой гатологии.

Тем не менее, в проблеме хирургического лечения желнокаменной болезни [меется ряд нерешённых и спорных вопросов. До сих пор традиционная операция на келчиых путях нередко сопровождается тяжёлыми осложнениями, которые ггягощают прогноз и требуют повторного вмешательства. У

Результаты традиционной холедистэктомии остаются неудовлетворительными I, по разным оценкам, частота их составляет от 10 до 55 % /Б.В. Петровский, 1980; О.М. Панцирев, 1992/.

До настоящего времени не наблюдается заметных сдвигов улучшения отделённых результатов традиционной холецистэктомии. Более того, В.Г. Нестеров 1991/ и В.А. Маграбян /1994/ отмечают, что имеется тенденция к возрастанию юличества повторных и рекоструктиных операций, свидетельствующих о актических и технических ошибках.

Наличие значительного числа неудовлетворительных результатов радиционной холецистэктомии /ТХЭ/ в ближайшем и в отдалённом периодах, на хше значительного роста желчнокаменной болезни обусловили поиск новых [стодов лечения острого и хранического холецистита.

С внедрением E.Muhe /1985/ и P. Mouret /1987/, а в нашей стране Ю.И. 'аллингером /1991/, в практику лапароскопической холецистэктомии /ЛХЭ/ начался овершенно новый этап хирургического лечения желчнокаменной болезни /ЖКБ/.

С момента появления ЛХЭ в практике зарубежных и отчественных клиник тановится актуальным вопрос оценки её эффективности в сравнении с ТХЭ. По шению большинства авторов /В.С.Савельев, 1994; В.В.Михнепич^ 1994; [.В.Селивёрстои, 1995; E.Muhe, 1991; R.G. Wilson, J. Macitnure, 1983; M.Arhor iuresh, 1993; A.Kent, 1994/ в оценке эффективности ЛХЭ наиболее уществеипыми критериями являются ближайшие и отдалённые результаты перации, а также сравнительный анализ их с результатами ТХЭ.

Цель исслсиопании. На основании изучения результатов уточнит!) елесообразность и эффективность применения ЛХЭ в хирургическом лечении желнокаменной болезни в сравнении с ТХЭ.

Задачи.

1. Изучить ближайшие и отдалённые результаты ЛХЭ и ТХЭ, произведённых о поводу острого и хронического калькулезного холецисти та за период с октября 992 года но октябрь 1993 года.

2. Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов 1ХЭ и ТХЭ у одних и тех же групп больных за 3-х летний период после операций.

3. В свете сравнительного анлнза результатов двух видов операций уточнить оказания к ЛХЭ.

4. Уточнить причины осложнений двух видов операций, их клинику,

диашостику и наметить пути их профилактики.

5. Обосновать некоторые изменения в технике выполнения ЛХЭ на основании анализа отдалённых результатов.

Научная иоинзна. Это исследование является одним из первых в России пс изучению отдалённых результатов ЛХЭ.

В работе изучены отдалённые результаты лапароскопической ходецистэктомии в периоде первых внедрений эндоскопических операций в нашей стране.

Впервые проведён сравнительный анализ отдалённых результате! лапароскопической и традиционной холецистэктомии у одних и тех же групп больных за 3-х летний послеоперационный период с использованием стационарногс метода обследования.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Обоснование целесообразности и эффективности применения ЛХЭ I хирургическом лечении желчнокаменной болезни.

2. Комплекс мер для профилактики осложнений на этапах операций и г послеоперационном периоде.

3. Уточнённые показания и противопоказания к ЛХЭ .

4. Некоторые изменения в технике операции ЛХЭ .

Практическая значимость. На основании сравнительного анализа отдалённы) результатов уточнены показания и противоиоказания к ЛХЭ и ТХЭ, которые позволят практическому врачу безошибочно выбирать вариант операции ) конкретного больного. Некоторые изменения техники ЛХЭ в свете отдалённы} результатов помогут избежать ряда осложнений как ближайшего, так I отдалённого периода операции.

В работе ещё раз доказана целесообразность применения ЛХЭ в лечении ЖКБ, как при хроническом, так и при остром холецистите.

Внепрение в практику. Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в практическую деятельность общехирургических отделенш' городский клинической больницы № 50 и № 54 г. Москва. Положения диссертацш; используются при обучении врачей-курсантов на кафедре хирургии ФУВ РГМУ.

Апробання работы. Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ РГМУ в присутствии врачей хирургических отделений ГКБ-54, врачей-хирургов и эндоскопистов, обучающихся па цикла? усовершенствования врачей из различных городов России /5.05.9бг./. Основные положения диссертации были доложены на II Международной российской конференции "Оперативная эндоскопия" /Москва, 1994г./, Первок-Московском Международном конгрессе хирургов /Москва, 1995г./, международной конференции "Новые технологии п диагностике и в хирургии органог билиопанкреатодуоденалыюй зоны" /Москва, 1995г./ и на двух российских конференциях, посвящённых эндоскопии и малоинвазивной хирургии /Москва Казань, 1995г./

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

>6ъсм п структура лпессртаипп. Диссертация изложена на страницах ашипописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и рактических рекомендаций. В указателе литературы приведено гсчсствсиных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14

границами, 11 фотографиями, 7 рисунками и 2 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и метопы исследования.

В настоящей работе научному обобщению и изучению п отдалённом периоде □двергпуты паши первые лапароскопические холецистэктомии, выполненные с ктября 1992 года по октябрь 1993 год. За этот период в клинике хирургических элезпей ФУ В РГМУ выполнено 103 ЛХЭ при остром и хроническом алькулезном холецистите. Контрольную группу составили 100 больных, которым 1 этот же период иремсни выполнена традиционная холецистэктомия, без зледохотомии /таблица №1/.

Возраст основной группы больных, после ЛХЭ, был от 22 до 70 лет, а знтрольной, после ТХЭ, от 22 до 71 и более лет. Соотношение мужчин и женщин основной группе больных 6i.uk) 1:4, в контрольной - 1:9. В контрольной группе эльпых отмечено преобладание лиц более пожилого возраста, что объясняется элес тща тельным отбором больных для наших первых лапароскопических иераций.

Таблица №1

Пол и возраст больных, перенесших ЛХЭ и ТХЭ по поводу острого и хронического калькулезиого холецистита.

1ол ВОЗРАСТ Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и более

ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ 1ХЭ

1 - 4 1 4 1 6 2 4 3 - 1 27/13,3%

Ксп. 12 2 26 11 23 13 9 19 14 34 - 13 176/86,6%

4топ 13 2 30 12 27 14 15 21 18 37 - 14 203/100%

В отборе больных для ЛХЭ мы придерживались новой классификации ЖКБ, эсдложсшюй П.М.Григорьевым в 1992 году. Первая стадия ЖКБ - физико -шическая /литогенпая/, вторая стадия ЖКБ - латентная, бессимптомная и третья ■адия - клиническая - калькулезный холецистит, холсдохолитиаз.

впутрннечёночпый холелитиаз. Операция ЛХЭ нами производилась при третье) стадии ЖКБ /таблица №2/.

Та.Фши

Клинические формы ЖКБ и вид операций.

Вид онер. ЛХЭ ТХЭ У Всего

Клин, форма

Острый калькулезный 30 57 87

холецистит

Хронический калькулезный 73 43 116

холецистит

Итого 103 100 203

Длительность заболеваний ЖКБ до операции у больных обеих групп нредставлс таблице №3.

Таблица

Длительность заболеваний до операции в обеих группах.

Вид опер. Длительность анамнеза ЖКБ Всего

первый приступ. до 1г. до 5 лет до 10 лет до 15 лет и более

ЛХЭ 28 18 31 14 12 103

ТХЭ 16 19 32 15 18 100

Итого 44 37 63 29 30 203

У 44,7% больных первой группы операция выполнена при длительнс заболевания до одного года, а в контрольной группе - у 35% больных.

От 2 до приступов острого холецистита в анамнезе /наблюдалос 52/50,4% больных основной и у 40/40%/ больных контрольной группы; дс приступов и более у 23/22,3%/ больных первой н у 44/44%/ больных вто группы; первый приступ коцстатироваи у 28/27,5%/ больных основной и 16/1( больных контрольной группы.

В обеих изучаемых группах преобладало флегмоиозное воспале желчного пузыря.

Механическая желтуха наблюдалась у 19 /18,4%/больных основной и у 8

-6/8%/ больных контрольной группы. Холедохолитиаз в 14 случаях первой группы и б случаев второй; аденома БДС в 5 случаях основной и в 2 случаях контрольной группы. Всем этим больным в доонерациноом периоде производились эндоскоиичсские пособия. В сроки от 3 до 6 дней этим больным произведены радикальные операции. У всех больных основной группы на УЗИ верифицирован ОЖП, размеры которого у 84 /86,4%/ больных были в пределах нормы - до 8 мм, а у 19 больных от 10 до 15 мм. В контрольной группе верифицировать ширину холедоха удалось лишь у 67 больных, причём неудачи в большинстве были у больных с острым приступом холецистита. Из 67 больных у 8 холедох оказался шире нормы, с клиническими признаками механической желтухи.

Острьш панкреатит в основной группе больных наблюдался у 16 /15,9%/ больных и сочетался с острым холециститом. В контрольной группе острый панкреатит наблюдался у 18 /18%/ больных.

Как в контрольной, так и в основной группе значительный процент сопутствующих заболеваний составили заболевания пищеварительного тракта: -различные формы гастритов - у 26 больных основной и 28 больных контрольной группы; - гастродуодеиит - по 20 больных из обеих групп; дуоденогастральный рефлюкс - у 20 больных первой и 11 больных второй группы; хронический гепатит -у 2 больных основной и 3 больных контрольной группы; жировая дистрофия нечени, цирроз печени /поУЗИ/ - у 3 больных первой и 16 больных второй группы.

Анализируя частоту сопутствующей патологии у всех 203 больных необходимо указать, что сопутствующей патологией страдал почти каждый больной, но в основной группе больных эти заболевания носили мейее выраженный характер, более клинически стабильное течение. Это объясняется тем фактом, что в работе представлены наши первые 103 ЛХЭ, и отбор к ним был очень строг.

В отборе больных для ЛХЭ мы также пользовались показаниями и противопоказаниями, которые были приняты к тому времени в практике. Проводили расширенное клинико-лабораторное исследование: общий анализ мочи; группа крови и резус-фактор; - РВ и ВИЧ; - коагулограмма; биохимические анализы крови; диастаза мочи; рентгеноскопия лёгких; - УЗИ, ФГДС, - ЭКГ и спирометрия; дополнительные исследования по показаниям /ирригоскопия, колопоскония и рекомендации анастсзиолога/.

В представленном клиническом материале использовалась аппаратура и инструментарий фирмы "JIOTOH". У всех больных ЛХЭ производилась под ЭТН и с обязательным введением зонда в желудок, с приподнятым на 20-25 градусов головным концом операционного стола и с наклоном его влево на 15-20 градусов, с участием 3-х хирургов. Было важно обеспечение безопасности и эффективности ЛХЭ, заключающиеся в строгом соблюдении организационных и технических принципов.

1. Полное обследование больных в предоперационном периоде. ,

2. Строгое соблюдение последовательности этапов операции' Ответственным считали наложение карбоксиперитонсума в точке № 1 иглой Вереша с обязательной пробой Palma. Создавалось давление 14-15 мм.рт.ст., а у 6 больных -8-12 мм.рт.ст.

3. Ревизия брюшной полости после введения лапароскопа в точке № 1, с последующим введением одного 10 мм. троакара в эпигастральной точке и 2-х 5 мм. троакаров в точках № 3 и № 4.

-74. Манипуляция эндоскопическими инструментами проводилась только пс визуальным контролем.

5. Пункция и аспирация желчи при напряжённом желчном пузыре, тщательш коагуляция сосудов иа протяжении, рассечении брюшины над элементам гастродуоденалыгай связки, к щейке пузыря, клипирование протока и артсри только после уверенной ви: у: лизации их.

Извлечение жел1м -го пузыря из брюшной полости в основно производилось в точке № 1, /5 больных/, у 28 больных в точке № 2.

У 75 /72,8%/ больных операция заканчивалась дренирование подпеченочного пространства.

Из итраоперационных осложнений были отмечены: - подкожная эмфизе\ передней брюшной стенки у 6 /5,8%/ больных; эмфизема сальника у 4 /3,8*Я больных; - кровотечение из пузырной артерии и её ветвей - 10 больны:

кровотечение из передней брюшной стенки - у 4 больных; кровотечение и сращении - 3 больных, желчеистечение из перфорированного желчного пузыря выпадением камней - у 14 /13,5%/ больных. Все осложнения ликвидированы в время операции.

Интраоперационная холангиография производилась у 7 /б, 7%/ больнь основной и у 47 /47%/ больных контрольной группы.

Продолжительность ЛХЭ у больных с хроническим калькулезны холециститом составила 69+20 мин., а с острым холециститом - 107 мин..

ТХЭ производилась классическим методом из косого ланаротомног подреберного разреза, с раздельной перевязкой пузырной артерии и проток; Ретроградно пузырь выделен у 95 /95%/ больных и от дна у 5 больных. Больнь; без вмешательств на холедохе.

Средняя продолжительность операции составила 83±20 мин..

Из интраоперациониых осложнений, отмеченных в истории болезни, у больных было кровотечение из пузырной артерии и у 9 больных наблюдалас перфорация пузыря и желчеистечение с выпадением камней - устранены во вреь-операции. х

Алгоритм изучения отдалённых результатов ЛХЭ и ТХЭ заключался этапном, динамическом наблюдении на протяжении трёх лет после операции.

Первым этапом изучения отдалённых результатов было ежегодне анкетирование как "скрининг-метод" состояния оперированных больных. Мете заключается в том, что ежегодно, одновременно всем больным, рассылалас анкета с вопросами, характеризующие самочувствие пациентов и их состояние I протяжении указанного года после операции.

1. Наличие жалоб, характерных для ЖКБ и её осложнений, время обстоятельства их первого появления. /

2. Необходимость и эффективность соблюдения специальной диеты, проведение амбулаторное и стационарное лечение за прошедший год.

3. Состояние послеоперационного рубца после ТХЭ и рубцов троакарць пункций после ЛХЭ , нарушение кожной чувствительности в правом подреберье.

4. Клиническое течение сопутствующей патологии ЖКТ, печени, поджелудочпе железы и других органов и систем.

На основании данных анкетирования пациенты распределялись по группам оцет отдалённых результатов:

У

1 группа - "клинически здоровые" /хороший результат/;

2 группа - "значительное улучшение" /удовлетворительный/;

3 группа - "без успеха" /неудовлетворительный результат/.

Вторым этапом изучения отдалённых результатов было комплексное обследование в условиях стационара наиболее "информативных" пациентов -больные 2-ой и 3-ей групп, а также 42 /40,7%/ больных после ЛХЭ из 1-ой группы и 38 /39,1 %/ больных после ТХЭ из той же группы.

На втором этане нашего обследования у части изучаемого контингента больных /по 72 основной и контрольной групп/ при комплексном обследовании проводилась объективная оценка отдалённых результатов лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения острого и хронического холецистита. При этом применялся комплекс общеклшшческих, специальных и инструментальных методов диагностики.

У

Для лабораторной оценки функционального состояния печени и поджелудочной железы определялись: билирубин сыворотки крови; содержание общего белка сыворотки крови; активность аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз и щелочной фосфазы по оптимизированной на полуавтоматическом анализаторе; уровень сахара по методу Хаггедорна-Йенсена; диастазы мочи амилокластическим методом Каравея.

Из инструментальных исследований применялись: УЗИ, внутривенная холангиография, РХПГ, радиоизотопиое исследование, ФГДС и дополнительные инструментальные исследования.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В обследуемой основной группе больных умерших за период'наблюдения не было. В контрольной группе за тот же период наблюдения /с 1992 по 1995 г. включительно/ умерло трос больных от острого нарушения мозгового кровообращения и повторного инфаркта миокарда.

Частота интраонерационных осложнений в основной группе составила 23,3% псех пособий, ио второй группе - 13% операций.

В первый год после операции выяснилось, что у 15 /14,5%/ больных первой и у 27 /27%/ больных второй группы в ближайшем послеоперационном периоде, как в стационаре, так и после выписки, наблюдались различные осложнения /таблица № 41.

Таблина №

Осложнения ближайшего послеоперационного периода оперативных вмешательств.

' ----—___Вид операции Общее число наблюдений --------- ЛХЭ /103/ ТХЭ/100/

Желтуха 2 2

Гематома, инфильтрат подпечёночного 2 3

пространства

Лигатурный свищ л/о раны 2 / 2

Инфильтрат, гематома, абсцесс п/о 6 4

рапы /параумбиликального разреза/

Гематома эпигастрального разреза 1 -

Внутрибрюшное кровотечение - 4

Желчеистечепие из ложа пузыря - 1

Острый панкреатит 1 3

Пневмония - 3

Острое нарушение мозгового

кровообращения, гипертонический криз 3

острый тромбофлебит нижних

конечностей

Острая задержка мочи, 1 2

острый пиелонефрит

Всего 15 ' 27

Таким образом, частота ближайших послеоперационных осложнений основной группе в два раза реже, чем в контрольной.

ЛХЭ в ближайшем послеоперационном периоде имеет ряд несомнеинь преимуществ перед ТХЭ: во-первых, незначительный болевой синдро» использование минимального количества анальгетиков, сиазмалитиков антибиотиков, тем самым, снижение стоимости лечения больного;- во-вторы быстрая реабилитация больных в послеоперационном периоде и быстрс восстановление трудоспособности, что выгодно экономически в 2-3 раза I сравнению с ТХЭ; в-третьих, уменьшение риска послеоперационных осложнений; четвёртых, значительное снижение общего пребывания больного в стационаре; пятых, высокий косметический эффект ЛХЭ /таблица № 51.

Таблица № 5

Сравнительный анализ стандартных показателей оперативных вмешательств.

Показатель ЛХЭ ТХЭ

Средняя длительность операции первые 50 операций нослслуюише 53 операции 69,8 мин. 109,4 мин. 62.7 мин. 83,4 мин.

Средний послеоперационный к/л 5.2 11.3

Общее время пребывания в стационаре 9.1 к/п 19.3 к/л

Частота послеоперационных осложнений 14.5% 27%

Среднее время пребывания больных на амбулаторной реабилитации 1.8 непель 3.7 непель

Средняя стоимость лечения в хирургическом отделении ГКБ /в пенах конца 1994г. начала 1995г./ тыс.р. 395 865

Всего 103 100

Систематизацией анкетных данных, полученных от 103 /100%/ ббльных в течение 3-х лет после ЛХЭ и 100 /100%/ за 1-ый год, 99/100%/ больных за 2-ой год и 97/100%/ больных за 3-й год после ТХЭ, больные были объединены в три группы оценки отдалённых результатов, с последующим отбором из каждой группы больных для комплексного обследования в условиях стационара. В обязательном порядке обследовались больные с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами.

В основной и контрольной группах комплексное стационарное обследование прошли 72 больных за три года наблюдений. Результаты контрольного стационарного обследования и результаты ежегодного анкетирования в обеих группах были сопоставимы.

При различных сроках наблюдения /28 больных после ЛХЭ и 32 больных после ТХЭ за 1-ый год, 21 и 19 больных за 2-ой год и 23, 21 больной за 3-й год/, самочувствие пациентов оставалось в отдалённом периоде хорошим у 42 пациентов из 72 госпитализированных основной группы и у 38 пациентов из 72 госпитализированных контрольной группы. Среди остальных больных 27 из 72 основной группы и 30 из 72 контрольной группы были отнесены в группу с удовлетворительными результатами, 3 из первой и 4 больных из второй группы отнесены в группу с неудовлетворительными результатами. х

В группу с хорошими отдалёнными результатами после ЛХЭ вошли 84 /81,5%/ из 103 за 1-ый год, 94 /91,2%/ пациента за 2-ой год и 101 /98%/ больной за 3-й год. Существенно не отличаются данные контрольной группы: - 77 /77%/ больных из 100 за 1-ый год; - 91 /91,9%/ больных за 2-ой год из 99 оставшихся в живых; -94/96,9%/ больных из 97 живых за 3-й год.

Они считали себя полностью здоровыми, не придерживались диеты, отмечали хорошее самочувствие на протяжении всего отдалённого периода, не сменили место своей прежней работы. В отличие от первой, во второй группе имелись жалобы па расстройство кожной чувствительности н правом подреберье но тину гиперстсзии /34 больных/, парестезии /7 больных/, гинерстезии /19 больных/. Отмечен прекрасный косметический эффект в основной группе.

В группе с хорошими отдаленными результатами, в обеих сравниваемых группах, при объективном обследовании, лабораторных исследованиях, по результатам физикальных исследовании, рентгеноскопии грудной клетки и ЭКГ каких-либо существенных отклонений не выявлено. Сопутствующие заболевания имели клинически стабильное течение.

При внутривенной холангиографии, УЗИ и билиосциптиграфии у этой группы больных, в обеих сравниваемых группах, отмечалась некоторая тенденция к расширению холедоха. Ширина холедоха в отдаленном периоде более 8 мм, но не более 11 мм, является вариантом нормы. Другой патологии при этих исследованиях не выявлено (Таб. №6).

У Таблица №6.

Динамика ширины холедоха за три года отдаленного периода у госпитализированных больных после ЛХЭ и ТХЭ.

Ширина холедоха До ЛХЭ В отдаленном периоде До ТХЭ В отдалешюм периоде

до 6 мм 35 16 34 19

до 8 мм 23 43 30 37

до11 мм 8 12 3 15

до И мм 6 1 5 1

Итого: 72 72 у

Согласно литературным данным (А.Т.Лидский, 1968; В.Ф.Фаберксвич, 1983; А,И. Нечай, 1990, и др.) более лучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных перенесших холецистэктомию но поводу острого воспаления желчного пузыря, с наименьшим количеством приступов в анамнезе, с коротким предоперационным анамнезом.

В нашем материале, в группе больных с хорошими результатами, независимо от вида операции, большинство пациентов имели непродолжительный анамнез ЖКБ - 91,7% до 5 лет и 8,2% более 5 лет в основной группе; в контрольной - 87,7% до 5 дет и 12,6% более 5 лег.

Большинство больных в анамнезе отмечали до 5 приступов острого холецистита, в основной группе 57 больных из 73 отметивших хорошее самочувствие за все три года и 40 больных контрольной группы из 63 отмстивших хорошее самочувствие за три года.

В группе с хорошими отдаленными результатами, независимо от вида

операции, имели место выраженные деструктивные изменения в желчном пузыре во время операции.

Таким образом, в сравниваемых группах больных с хорошими отдалёнными результатами после ЛХЭ и ТХЭ, каких-либо существенных различий в органическом и функциональном состоянии внепеченочных желчных путей и физикального исследования, за исключением возрастных особенностей, не выявлено.

Заметное преимущество основной группы в отсутствии жалоб на расстройство кожной чувствительности в нравом подреберье и прекрасный косметический эффект.

Удовлетворительный отдалённый результат был констатирован при ежегодном анкетировании у 17(16,5%) больных из 103 за 1-ый год, 8(7,1%) больных за 2-ой год и у 2(1,9%) больных за 3-тий год после ЛХЭ. Почти такие же данные в контрольной группе: - 20(20%) больных из 100 за 1-ый год, 7(7,07%) больных за 2-ой год из 99 и 3(3,09%) больных из 97 за 3-тий год.

Все больные этой группы отмечали кратковременные боли в верхних отделах живота и диспептические явления при погрешности в диете. Во второй группе имелись жалобы на расстройство кожной чувствительности в правом подреберье: гипсстизия (7 больных), нарестизия (10 больных), гиперестезия (6 больных). 3 больных контрольной группы сменили свою работу на физически более легкую, в основной этого не наблюдалось.

Анализы лабораторных исследовании крови, мочи и биохимические анализы сыворотки крови в обеих группах в пределах возрастных изменений и без существенных различий.

ХИБС, кардиосклероз с нарушением сердечного ритма выявлен у 7 больных первой группы и у 23 больных второй; ГБ-11 у 6 больных основной и у 12 больных контрольной группы. Признаки пневмосклероза, эмфиземы легких и хронического бронхита у 8 больных основной и у 19 больных контрольной группы.

И в этой группе больных, независимо от вида операции, сохраняется тенденция к расширению ОЖП но данным УЗИ и в/венной холангиографии. При сцинтиграфии наряду с этим имелся заброс меченой желчи в желудок у больных с дуоденогастральным рефлюксом.

В обеих сравниваемых группах причиной болевого симптомокомплекса явилась сопутствующая патология ЖКТ.

В обеих группах на первом месте находится хроническое нарушение дуоденальной проходимости, в основном по гипомоториому тину,-Дискинезии, с наличием гастродуоденита с ДГР и атрофическим гастритом - 20 из 27 больных основной группы и 23 из 30 больных контрольной группы.

На втором месте хронический рецидивирующий панкреатит - 13 больных первой и 15 больных второй группы. Из них в 8 случаях хронический рецидивирующий панкреатит сочетался с гастродуоденитом и диффузными изменениями печени в основной группе и у 12 больных контрольной группы.

Язвенная болезнь 12-перстной кишки была верифицирована у 1-го больного основной группы.

Хронический колит выявлен в 4 случаях контрольной и в 3 случаях основной групп!)!.

В обеих группах болевой синдром не имеет билиарного генеза, связан с сопутствующей патологией ЖКТ и несколько выражен в контрольной группе. Существенной разницы между сравниваемыми группами нет.

Преимущество ЛХЭ в косметическом эффекте и в отсутствии жалоб на расстройство кожной чувствительности в правом подреберье.

Как в основной, так и в контрольной группах с удовлетворительными отдалёнными результатами операции, отмечалось преобладать вмешательств по поводу хронического холицестита - 26 больных первой и 21 больной второй группы.

16 больных основной и 15 больных контрольной групп имели анамнез ЖКБ более 5 лет, до 5 лет - 11 и 15 больных соответственно.

19 больных основной и 24 больных контрольной групп имели анамнезе более 5 приступов острого холецистита.

Неудовлетворительньш отдалённый результат был зафиксирован у 2 (1,9%) больных из 103 основной группы за 1-ый год, у 1-ого больного,за 2-ой год. В контрольной группе: - у 3(3%) больных из 100 за 1-ый год; - у 1-ого больного из 99 за 2-ой год. Ни в одной группе за третий год неудовлетворительных результатов не было.

В рассматриваемом контингенте больных обеих групп причиной болевого синдрома послужило наличие послеоперационных грыж - у 2-х больных основной и 3-х больных контрольной групп; наличие резидуального холедохолитиаза в одном случае как в основной, так и в контрольной группах.

Двум больным основной группы с параумбикальпыми грыжами произведена была операция - грыжесечение, пластика по Мейо. Впоследствии эти больные жалоб не предъявляли и были отнесены в группу с хорошими результатами.

Троим больным контрольной группы с послеоперационными грыжами была произведена операция с пластикой грыжевых ворот местными тканями. В последующем жалоб не предъявляли, в течение 2-х послеоперационных лет.

Одна больная основной группы с холедохолитиазом бьОш госпитализирована в 1-ый год после ЛХЭ. Ей была произведена РХПГ с ЭПТ и механической литотринсией. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с разрешивщейся желтухой. За последующие 2 года наблюдения больная была отнесена в группу с хорошими результатами. У

Один больной контрольной группы с резидуальным холедохолитиазом был госпитализирован на 2-ом году послеоперационного периода. Была произведена РХПГ с ЭПТ, и механическая литотрипсия и экстракорпоральная литотрипсия. Больной выписан с разрешивщейся желтухой. За третий год отнесён в группу с хорошими отдалёнными результатами.

И в группе больных с неудовлетворительными отдалёнными результатами в обеих группах существенной разницы нет.

Общая динамика развития отдалённых результатов представлена в таблице №7.

Таблица № 7.

Динамика развития отдалённых результате» оперативных вмешательств на протяжении трехлетнего периода наблюдения.

Срок набл. 1 год 2 год 3 год

Год опер. Результат

хорошо удов. неудов хорошо удои. неудов хорошо удов. шудов

лхэ тхэ ЛХЭ тхэ ЛХЭ ТХ" ЛХЭ ТХГ) ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ тхг ЛХЭ ТХЭ ЛХЭ ТХЭ ЛХ7ТХЗ

1992 15 20 7 7 - 1 19 25 3 3 21 21 1 1

1993 69 57 10 13 2 2 75 66 5 4 1 1 80 67 1 2 - _

Отдалены) результат аб. % 84 77 81,5 77 17 2( 16,5 20 2 3 1,9 3 94 91 91,2 91,9 8 7 7,17,07 1 1 101 94 98 96,9 ,2 3 1,9 3,09 - -

Всего 103/100/100/100% / 103/ 00/99/100%/ 103/100/97/100:/

По данным таблицы № 7 доля хороших результатов через три года после операции, независимо от вида вмешательства, приближается к абсолютному значению (98% основной и 96,9% контрольной группы) и параллельно сроку отделённого периода прогрессивно увеличивается.

Выяснилось, что только в первый год после операции имеется разница в количестве удовлетворительных и неудовлетворительных отдалённых результатов, в последующем эта разница почти исчезает и наблюдавшиеся у больных осложнения ближайшего послеоперационного периода не влияют на отдалённые результаты.

Лучшие отдаленные результаты были у больных, в обеих группах, после операции но поводу острого холецистита, с наиболее деструктивно изменённым желчным пузырём, с коротким дооперационным анамнезом ЖКБ и с наименьшим количеством приступов острого холецистита.

В результате изучения и сравнительного анализа двух видов операции в отдаленном послеоперационном периоде мы пришли к заключению, что существенной разницы между ТХЭ и ЛХЭ в отдалённом периоде нет, единственное отличие н прекрасном косметическом эффекте ЛХЭ и и отсутствии растройств кожной чувствительности в правом подреберье.

В результате изучения и сравнительного анализа двух видов операции мы несколько измешкчи технику проведения ЛХЭ. Это коснулось точки извлечения удалённого желчного пузыря из брюшной полости; этана наложения карбосиперитонеума. С 1992 года извлечение из брюшной полости пузыря производим из типичной тонки № 2 (энигастральной). По нашему мнению, эт

имсет ряд преимуществ:

- во первых, нет небходимости протаскивать, особенно при остром холецистите, воспалённый желчный пузырь через нижний этаж брюшной полости;

- во вторых, нет нужды переставлять лапароскоп;

- в третьих, легче захватить лежачий за печенью пузырь;

- в четвёртых, расширение раны 20-мм троакаром нетравмотичпо и позволяет без ножевого расширения раны извлечь около 90% больших желчных пузырей. У больных с рядом сопутствующих заболеваний и особенно с хроническими лёгочными заболеваниями, ЛХЭ проводится при давлении 3-5 мм.рт.ст. и лифтинговым вспоможением. Для этого в точке № 3 вместе с 5 мм троакаром, параллельно ему, в брюшную полость вводится 8-образный крючок и с помощью цепи и стойки передняя брюшная стенка подтягивается вверх. Результаты исследования и накопленный к настоящему времени ц&ш опыт ЛХЭ позволяет обосновать расширение показаний к ЛХЭ и сузить количество противопоказаний, чётко выработать показания к ТХЭ при обстоятельствах, не позволяющих выполнить ЛХЭ (Таблица № 8).

Таблица № 8

Уточнённые критерии показаний и противопоказаний к ЛХЭ па основании анализа ближайших и отдалённых результатов операций (1995 год)-

Форма ЖКВ

Хронический

калькулСзный

холецистит

Острый

калькулСзный

холецистит

Показания

1. Стадия ремисии/размеры камней, пузыря и утолщение стенок

пузыря не имеют значения./

2. Холедохолитиаз без желтухи.

3. Относительные показания: сморщенный пузырь, инфильтрат в шейке операции.

желчного пузыря по УЗИ.

1. Срочная операция в течение недели с момента приступа

2. Отсутствие пальпируемого инфильтрата.

3. Подвижный пальпируемый желчный пузырь.

4. Наличие паравезикальпого абцессса по УЗИ, может быть относительным показанием.

Противопоказания

1.Синдром Мсризи.

2. Рак жечного пузыря.

3. Механическая желтуха, неликвидированная эндоскопически.

4. Нарушение свертываемости крови

5. Общие противопоказания

/

1. Длительность заболевания Солее недели.

2. Экстренные показания к операции при перфорации, перитоните.

3. Неразрешенный эндоскопически холедохолитиаз с желгухой.

4. Пальпируемый неподвижный нифши/грат.

5. Наличие острого панкреатита.

6. Хронический обструктивный лёгочный синдром.

7. Нарушение свертываемости крови.

8. Перенесенные операции па верхнем этаже в анамнезе.

9. Возраст Сольного старше 75 лет.

10. Ожирение 3-4 степени.

-16/

пьшоды

1. Операцией выбора при хроническом и в ряде случаев (с учётом показаний и противопоказаний) остром холецистите следует признать лапароскопическую холецнстэктомию. Отдалённые результаты ЛХЭ не хуже, чем результаты традиционной холецистэктомии.

2. После операционный к/д и затраты на лечение при ЛХЭ п два раза ниже, чем при ТХЭ (5,2 к/д проткч 11,3 к/д); косметический эффект в ближайшем и отдалёипом'исриоде после ЛХЭ значительно лучше, чем после ТХЭ.

3. Трехлетнее динамичное наблюдение выявило, что хороший результат к третьему году составил 98% в основной группе и 96,9% в контрольной группе, удовлетворительный отдалённый результат составил 1,9% после ЛХЭ и 3,09% после ТХЭ, за третий год неудовлетворительных результатов не было.

4. Частота неудовлетворительных отдалённых результатов в обеих сравниваемых группах примерно одинакова и зависит от дооперационных диагностических ошибок, состояния гепатопанкреатодуодеиалыюй зоны, грубых технических ошибок по время операции и мало зависит от, осложнений ближайшего послеоперационного периода.

5. Длительность заболевания, частота приступов до операции, форма воспаления желчного пузыря, наличие осложнений ЖКБ и время, прошедшее после операции, одинаково определяют характер отдалённых результатов после ПХЭ и ТХЭ.

6. Результат ежегодного комплексного обследования больных позволило значительно расширить показания к применению ЛХЭ и сузить показания к ГХЭ. Так, число выполненных ЛХЭ с 38% в 1992-1993гг. возросло до 78% в 1995г. В то же время количество ТХЭ снизилось с 62% до 22% в 1995 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целыо профилактики осложнений ближайшего послеоперационного гериода после ЛХЭ должно проводится тщательное промывание брюшной юлости, гемостаз троакарных ран, при выпадении камней, даже очень мелкие, 'даляются из брюшной полости, дренирование подпечёночного пространства [ерез точку № 4, с оставлением дренажа на 24 часа и более часов.у

2. Извлечение удалённого желчного пузыря из брюшной полости (елесообразгго проводить не из точки № 1, а из точки № 2 (эпигастралыюй), это начительно снижает число осложнений ближайшего послеоперационного ¡ериода. С этой целыо используется 20-ти мм. троакар, через который из ¡рюшной полости извлекаются около 90% больших желчных пузырей. Мы спользуем 20 мм троакар фирмы „МГБ".

3. При выраженном инфильтрате в области шейки желчного пузыря, когда ганипуляции затруднены, без колебании надо переходит к минилапаротомии или бычной лапаротомии. Проведение профилактики ТЭЛА и сердечно-ыхательной недостаточности считаем обязательным.

4. У пожилых больных с рядом сопутствующих заболеваний и особенно с ропичсскими лёгочными заболеваниями, опереацшо ЛХЭ нужно проводить при

давлении 3-5 мм. рт. ст. и лифтинговым вспоможением в точке № 3 вместе с 5 мм троакаром в брюшную полость вводится 8-образный' крючок и с помощью цепи и стойки передняя брюшная стенка подтягивается вверх.

5. Больных с хроническим холециститом необходимо оперировать в первый год от начала заболевания. Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем хуже отдалённые результаты.

6. Для своевременного выявления и лечения возникших осложнений после холецистэктомии, больным должно проводиться диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. „Комплексное исследование желчных путей перед ЛХЭ - как профилактика осложнений". (Материалы конференции ФУВД994. стр. 76 соавтор Б.В.Крапивин, А.С.Балалыкин, С.Н. Малаханов, Т.В. Иванова).

2. Отдаленные результаты ЛХЭ (II- Международная Российская конференция „Оперативная эндоскопия". Москва,1994.стр.46-48 (соавт. Б.В.Крапивин).

3. Отдалённые результаты ЛХЭ, произведенной по поводу ЖКБ („Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов грудной и брюшной полости". Сборник научных трудов.Москва,1995. cTp.ll-'i3 (в соавт. Б.В.Крапивин).

4. Отдалённые результаты ЛХЭ, произведенной по поводу ЖКБ, осложнённой механической желтухой. (Первый Московский Международный конгресс хирургов: сборник научных трудов.Москва,1995. стр.356-357.(соавт.Б.В.Крапивин).

5. О выборе места извлечения желчного пузыря из брюшной полости при ЛХЭ (Новые техноло1ии в диагностике и в хирургии органов билионаикреатодуоденальной зоны: Сборник научных трудов конференции.Москва,1995. стр. 167-168. (соат.Б.В.Крапивин, А.А.Давыдов, В.Ф.Скляр).

6. О выборе места извлечения желчного пузыря из брюшной полости при ЛХЭ у больных с острым холециститом (Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости: Тезисы Российской конференции. Казань, 1995. стр. 139-141. (соавт. Б.В. Крапивин, A.A. Давыдов, А.Ф. Попов, В.Ф. Скляр).