Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Алгоритм эндоскопической диагностики заболеваний пищевода у детей

на правах рукописи

15

ЦВЕТКОВ Павел Маркович

АЛГОРИТМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

(14. 00. 09) - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.А.Филин) Российского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор В.А.Филин

- доктор медицинских наук, профессор А.М.Нечипай

Официальные оппонента:

- доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская

- доктор медицинских наук, профессор А.И.Хавкин

Ведущее учреждение:

- ГУ Научный центр здоровья детей РАМН РФ

Защита диссертации состоится «_» _ 2002 г.,

в _ час. на заседании диссертационного Совета

К 20807202 в Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» _ 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доцент, к.м.н. Л.В.Сапелкина

/> •? ¿л

И Г Ъ <

1 ! У V

VII <

[ ? э' -

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Заболевания пищевода занимают весомое место в структуре гастроэнтерологической патологии у детей. По данным различных авторов их встречаемость составляет от б до 21% (Салмова B.C., 1983, Филин В.Д., 1987, Щербаков П.Л., 1997, Потапов A.C. с со-авт. 2002 и др.).

Наиболее эффективным методом диагностики большинства патологических состояний пищевода является эндоскопический метод -эзофагоскопия.

Эффективность любой эндоскопической методики, в том числе эзофагоскопии, зависит от нескольких основополагающих факторов. Одним из них является способ отображения информации о реальном состоянии исследуемого органа. Применение самых совершенных технических средств в эндоскопии может быть достаточно эффективным лишь при наличии возможности объективной регистрации результатов эндоскопической диагностики и лечения и их оценки (Нечипай A.M. с соавт., 1991). Это особенно актуально в условиях организации отечественной эндоскопической службы, когда врач-эндоскопист (представитель отдельной медицинской специальности) является своеобразным информационным «посредником» между пациентом и врачом-клиницистом.

Традиционно используемый рукописный (машинописный) способ выполнения протокола эндоскопического исследования обладает рядом существенных недостатков, как-то:

1. отсутствие полноты и корректности регистрируемой информации;

2. отсутствие единой стандартизованной терминологии;

3. большой отпечаток субъективной оценки врача-эндоскописта при описании эндоскопической картины исследуемого органа.

Это обусловило необходимость разработки принципиально новых технических способов регистрации информации о результатах эндоскопического исследования с использованием специальных компьютерных программ (экспертных систем), которые, по нашему мнению, должны:

- «дисциплинировать» пользователя во время регистрации результа-

тов эндоскопической диагностики, гарантируя, тем самым, информационную полноту протокола эндоскопического исследования;

- обеспечивать корректность регистрируемой врачом диагностической информации;

- уменьшать влияние субъективной позиции врача-эндоскописта на трактовку обнаруженных изменений;

- улучшать условия профессиональной деятельности врачей-клиницистов различного профиля, обеспечивая их адекватной, полной, стандартизованной информацией о результатах применения эндоскопических диагностических и лечебных методик.

Такие технические средства должны выполнять функцию АРМ'а (автоматизированного рабочего места) врача-эндоскописта, оптимизируя его работу по выполнению протокола эндоскопического исследования .

Применение эндоскопических методик в различных областях медицины, весомые различия между исследуемыми органами и, как следствие, в терминологических подходах к интерпретации их эндоскопической картины, обусловило необходимость раздельной разработки подобных компьютерных программ для каждой медицинской области. Более того, даже в рамках такой методики как эзофагогаст-родуоденоскопия, эндоскопическая картина каждого из исследуемых органов имеет большое количество особенностей. В связи с этим мы сочли целесообразной разработку программных модулей по эндоскопии каждого из исследуемых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Большое число особенностей в эндоскопической картине исследуемых органов у детей, наличие пороков развития, выявляемых преимущественно в детском возрасте, говорит о целесообразности разработки программных модулей отдельно для эндоскопических исследований у взрослых пациентов и у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности эндоскопического исследования пищевода у детей путём совершенствования принципов и метода отображения и анализа полезной информации о результатах эзофагоскопии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить встречаемость и характер патологических состояний пищевода у детей в зависимости от их возраста и пола.

2. Оценить встречаемость и характер патологических состояний пищевода у детей в зависимости от длины пищевода и её соотношения с показателями физического развития.

3. Разработать способ формализованной регистрации и стандартизованной оценки эндоскопической информации о реальном состоянии пищевода у детей в зависимости от наличия, характера и локализации его патологических изменений.

4. Разработать способ формализованной регистрации и стандартизованной оценки эндоскопической информации о реальном состоянии пищевода у детей в зависимости от наличия пороков его развития, их особенностей, характера и локализации.

5. Изучить возможность включения результатов исследования в ранее разработанную информационную модель программной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА» (для взрослых пациентов) в целях их адаптации в единую универсальную (для детей и взрослых) информационную модель программной системы.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Создание компьютерной экспертной системы в области детской эндоскопии, медицинская концепция которой разработана в настоящем исследовании, осуществляется впервые.

В основу этой разработки положены ранее не использовавшиеся принципы:

1. рациональная стандартизация специальных терминов, понятий и определений, применяемых в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта;

2. контролируемая программным средством корректность формализованной регистрации информации;

3. синхронное технологическое формирование нескольких отчет-

ных форм (протокол исследования, направления биопсийного материала для цитологического, гистологического, бактериологического, исследований и т.д.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результатом настоящего исследования является медицинская концепция технологического модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» компьютерной программной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА». Параллельная разработка технологических модулей по другим органам пищеварительного тракта у детей, а также по другим областям медицины, в которых применяются эндоскопические методики, позволит создать единую многомодульную программную систему, выполняющую функции автоматизированного рабочего места (АРМ) детского врача-эндоскописта. Введение в программное средство подробных справочно-информационных материалов по эндоскопической семиотике поражений исследуемых органов позволит использовать его в качестве обучающего для студентов медицинских ВУЗов, повышения профессионального уровня детских врачей-эндоскопистов и клиницистов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы Городского консультативно-диагностического центра детской эндоскопии Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и врачей-курсантов на 'кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ и Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы 12.03.2002 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на' _ страницах машинописного текста

и состоит из введения, обзора литературы, _ глав результатов

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего _ отечественных и

_ зарубежных источников и приложения. Диссертация иллюстрирована _ таблицами, _ диаграммами и _ рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ НА:

1. 1- конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (март 2000 г., г. Москва);

2. 8- конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (март 2001 г., г. Москва);

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.А.Филин), на базе Городского консультативно-диагностического центра детской эндоскопии (зав. центром - к.м.н. М.А.Квирквелия) Измайловской детской городской клинической больницы (гл. врач А.П.Жарков) в течение 1998 - 2000 гг. находились 1115 детей (из них 1000 детей с заболеваниями пищевода и 115 детей, как с поражениями пищевода, так и без них), которым была проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с целью уточнения характера поражения органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВОЖКТ).

Все дети проходили обследование и/или лечение в отделениях Измайловской ДГКБ либо обследовались амбулаторно по направлению Московского консультативно-диагностического гастроэнтерологического центра и других диагностических и лечебных учреждений (см. табл.1).

ТАБЛИЦА. 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПО ОТДЕЛЕНИЯМ ИЗМАЙЛОВСКОЙ ДГКБ И ОБСЛЕДОЗАННЫХ АМБУЛАТОРНО

ОТДЕЛЕНИЕ ЧИСЛО ДЕТЕЙ

- Гастроэнтерологии 146 (43,8%)

- Кардиопульмонологии 67 (20,1%)

- Гнойной хирургии 36 (10,8%)

- Гематологии 29 (8,7%)

- Гинекологии 25 (7,6%)

- Травматологии 12 (3,6%)

- Боксированное 10 (3,0%)

- Нефрологии 7 (2,1%)

- Реанимационное 1 (0,3%)

Всего стационарно 333 (29,9%)

Амбулаторно 782 (70,1%)

ВСЕГО 1115 (100%)

Как видно из ®абл.1, среди детей, обследованных в условиях стационара, почти половина приходилась на пациентов отделения гастроэнтерологии, что соответствует профилю работы данного отделения. При этом диагностика заболеваний пищевода у большого числа детей, находившихся в других отделениях стационара, свидетельствует о нередком присутствии патологии пищевода, как сопутствующей, у детей с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, хирургической и др. патологией.

В исследовании были представлены дети всех возрастных групп, однако возраст большинства обследованных детей приходился на младший (3-11 лет) и старший (12-15 лет) школьный (см. рис.1).

РИСУНОК 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ ПО ВОЗРАСТУ

(N=1115)

700 600

2 5оо

Ш

Ч 400

§ 300

9 200 100 о

Число обследованных детей обоих полов раннего и дошкольного возраста было примерно одинаково (см. рис.2). Однако уже среди

1 г

111-------

п_

ЬсЛч.,

У™,....

- «.V1.л- -г ч

• ¿-I *

^ • - '' ■**:■ л $ '

Х>:"

¿и

ЛИ

0—3 года

4-У лет 8-11 лет

Возраст, г

12-15 лет

младших школьников количество мальчиков преобладало над количеством девочек в 1,3 раза, а у детей старшего школьного возраста число обследованных мальчиков превышало число девочек практически вдвое.

РИСУНОК 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

(n=l115)

500 ш 400 I 300 ч 200

I ЮО 0

Во время ЭГДС у обследуемых детей были выявлены различные патологические состояния, как пищевода, так и других органов ВОЖКТ (см. табл. 2).

Из табл.2 видно, что более чем в 2/3 наблюдений (70,6%) был выявлен эзофагит. Немногим менее чем в 1/3 случаев обнаруживались полипы пищевода (27,9%), а примерно в 1/4 - эрозии слизистой оболочки пищевода (18,2%).

ТАБЛИЦА 2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПИЩЕВОДА _У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ_

--42-9-

□ ДЕВОЧКИ ПНАЛЬЧИКИ

0-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет Возраст, г

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА ЧИСЛО ДЕТЕЙ

Эзофагит 787 (70,6%)

Полипы пищевода 311 (27,9%)

Эрозии слизистой оболочки пищевода 203 (18,2%)

Гастроэзофагеальный пролапс 45 (4,0%)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 15 (1,3%)

Варикозное расширение вен пищевода 9 (0,8%)

Врождённый стеноз пищевода 1 (0,1%)

Врождённый короткий пищевод 1 (0,1%)

Инородные тела пищевода 1 (0,1%)

Без патологии пищевода 53 (4,8%)

ВСЕГО 11X5 (100%)

Существенно меньшую долю наблюдений составили гастроэзофаге-

альный пролапс (4,0%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1,3%) и варикозное расширение вен пищевода (0,8%). Кроме того, в качестве единичных случаев были отмечены врождённый стеноз пищевода, врождённый короткий пищевод и инородные тела пищевода (по 0,1% каждый). У 4, 8% детей патологии пищевода выявлено не было.

Кроме того, в наших наблюдениях был представлен широкий спектр патологии органов ВОЖКТ (см. табл.3), с преобладанием га-стродуоденита (42,6%) и дуоденогастрального рефлюкса (39,1%). С несколько меньшей частотой выявлялся гастрит (18,3%). Ещё реже определялась эндоскопическая картина язвенной болезни 12-перст-ной кишки и дуоденита (по 2,6%), а также эрозий слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (0,6 и 0,7% соответственно).

ТАБЛИЦА 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ОРГАНОВ ВОЖКТ

(ИСКЛЮЧАЯ ПИЩЕВОД), У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ ВОЖКТ ЧИСЛО ДЕТЕЙ

Гастродуоденит 475 (42,6%)

Дуоденогастральный рефлюкс 436 (39,1%)

Гастрит 204 (18,3%)

Дуоденит 30 (2,6%)

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 30 (2,6%)

Эрозии слизистой оболочки 12-перстной кишки 8 (0,7%)

Эрозии слизистой оболочки желудка 1 (0,6%)

Патологии не выявлено 30 (2,6%)

ВСЕГО 1115 (100%)

В целом, сочетанную с заболеваниями пищевода патологию органов ВОЖКТ имели 1085 детей - 97,4%. В 2,6% наблюдений патологии органов ВОЖКТ (за исключением пищевода) выявлено не было.

Все обследованные дети были условно разделены на 2 группы.

В 1£ группу вошли 1000 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, у которых во время ЭГДС были выявлены признаки поражения пищевода. Данная группа детей была выделена для оценки встречаемости и характера патологии пищевода у детей в зависимости от возраста и пола.

2- группу составили 115 детей в возрасте от 3 до 15 лет, как с патологией пищевода, так и без неё. Данную группу детей сформировали произвольно для оценки встречаемости и характера пато-

логии пищевода у детей в зависимости от длины пищевода и её соотношения с показателями физического развития.

Всем детям 2- группы во время эндоскопического исследования проводилось измерение расстояния от края зубов (резцов) до кар-дии, а также антропометрические исследования для оценки показателей физического развития, которая осуществлялась с использованием таблиц стандартов центильного типа. Также определялось процентное отношение расстояния от резцов до кардии к росту ребёнка как косвенного показателя относительной длины пищевода (индекс относительной длины пищевода - ИОДП).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel-2000» и «SPSS-10.0.5 for Windows».

Общий перечень методов исследования и число обследованных детей представлены в табл. 4.

ТАБЛИЦА 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЧИСЛО ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ число ДЕТЕЙ

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 1115

Измерение расстояния от резцов до кардиального сфинктера 115

Антропометрия и оценка физического развития 115

Статистическая обработка («Microsoft Excel-2000» и «SPSS-10.0.5 for Windows») 1115

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки встречаемости и характера патологических состояний пищевода у детей в зависимости от пола и возраста нами были обследованы 1000 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, у которых во время ЭГДС были выявлены различные заболевания пищевода.

У детей первых трех лет жизни заболевания пищевода были представлены единичными случаями (см. рис.3). В их числе двое детей 1— года жизни, у одного из которых был выявлен врождённый стеноз пищевода, а у другого - инородное тело пищевода. Появление воспалительных заболеваний пищевода было отмечено у детей, начиная с 3-летнего возраста. С увеличением возраста поражения пищевода имели неуклонную тенденцию к увеличению частоты с наи-

большими ее показателями в возрасте 10, 12 и 14 лет. Максимальное число наблюдений детей, страдающих заболеваниями пищевода, было отмечено нами в 14-летнем возрасте.

РИСУНОК 3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАННИЯМИ ПИЩЕВОДА

ПО ВОЗРАСТУ

300 ------ ------- .. ----- ------------- ---------------------------1

2SO -

i¡ 200 -aj

о lsc " | lOO -taSO " „ „ . о ¿

4 5 S3

,глПГ

üi

> 7 6 9 10 11 12 13 14 15 EospeiCT, n

Заболевания пищевода выявлялись нами у детей обоих полов, однако у мальчиков были отмечены в 1,5 раза чаще, чем у девочек (см. рис.4) .

РИСУНОК 4. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАННИЯМИ ПИЩЕВОДА ПО ПОЛУ

700 • 600 ■

>К

gj 500 ё 400

610 .. ..

- .'•-vlfí.

мальчики

девочки

Основную долю среди поражений пищевода у детей составили: эзофагит (73,7%), эрозии слизистой оболочки пищевода (20,1%) и полипы пищевода (30,8%) (см. табл.5) .

ТАБЛИЦА 5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПИЩЕВОДА _У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ__

1-й 1

э

□

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА ЧИСЛО ДЕТЕЙ

Эзофагит 737 (73,7%)

Полипы пищевода 308 (30,8%)

Эрозии слизистой оболочки пищевода 201 (20,1%)

Гастроэзофагеальный пролапс 39 (3,9%)

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 14 (1,4%)

Варикозное расширение вен пищевода 8 (0,8%)

Врождённый стеноз пищевода 1 (0,1%)

Врождённый короткий пищевод 1 (0,1%)

Инородные тела пищевода 1 (0,1%)

ВСЕГО 1000 (100%)

В значительно меньшем числе случаев выявлялись гастроэзофа-геальный пролапс (3,9%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1,4%) и варикозное расширение вен пищевода (0,8%). Аномалии и пороки развития пищевода (врождённый стеноз и врождённый короткий пищевод), а также инородные тела пищевода были представлены единичными случаями (по 0,1%).

При анализе возрастных особенностей отдельных заболеваний пищевода у детей обнаружилось следующее:

1. Ззофагиты в наших наблюдениях были отмечены, начиная с 3-летнего возраста, однако представляли собой единичные случаи. Более существенная частота выявления эзофагитоз приходилась на возраст 6 лет и старше с пиками заболеваемости в 12- и 14-летнем возрасте и ее максимумом у детей 14 лет (см. рис.5) .

РИСУНОК 5. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С Э30ФАГИТ0М ПО ВОЗРАСТУ (п=7 37)

зоо .» 250

£ 200 ■и

| 100

50 О

-70 - 74--

23 30

в 9 10 11 12 13 14 15 Возраст, л

2. Эрозии слизистой оболочки пищевода выявлялись нами у детей, начиная с 4-летнего возраста (1 ребёнок) (см. рис.6).

РИСУНОК 6. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ЭРОЗИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА ПО ВОЗРАСТУ (п=201)

»к

70

ео

V 50 И 40 ■

§ 30 и

§ 20 ю

..........................- .157 8 О __

...... - ---- ' — - -_- ■ .- - . V ^

Р71 Г"* ГГ*"^ 'V

8 9 Ю 11 12 13 14 15

Возраст, г

В возрасте от 6 лет и старше встречаемость эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода имела значимые показатели с тенденцией к неуклонному росту, пиками заболеваемости в возрасте 10, 12 и 14 лет. Наибольшее число в этой группе составили наблюдения детей 14-летнего возраста.

3. Полипы пищевода обнаруживались нами в единичных наблюдениях у детей, начиная с 3-летнего возраста. В возрасте 5 лет отмечалось значительное увеличение частоты их выявления с тенденцией к дальнейшему росту. Пики заболеваемости данной патологией приходились на возраст 9, 12 и 14 лет с ее максимумом в 14-летнем возрасте (см. рис.7).

РИСУНОК 7. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ПОЛИПАМИ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (п=308)

70 ■

60 -

>5

<и 50 -

и ч 40 ■

о 30 -

г»

ег 20 -

10 -

10"

"31" -----

. .25 . - . 25 .

8 Э 10 Возраст, г

2

4. Гастроэзофагеальный пролапс выявлялся нами у детей, начиная с 6-летнего возраста. Пики заболеваемости приходились на возраст 10 и 14 лет. Наибольшее число детей, страдающих данной патологией, было в возрасте 14 лет (см. рис.8).

РИСУНОК 8. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ ПРОЛАПСОМ ПО ВОЗРАСТУ (п=39)

20

5 15 •

Ь

61

Ч

10 -

«

о

в> 5 -

0 -

г г

.Р^.г^п,

г

9 Ю XI 12

Возраст, г

£

4

5. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявлялись нами у детей разного возраста. У 2-летнего ребёнка она (ГПОД), по-видимому, имела врождённый характер. Далее ГПОД обнаруживалась, начиная с 6-летнего возраста детей. Наибольшее число детей, имевших это патологическое состояние, приходилось на возраст 10 и 14 лет (см. рис.9).

РИСУНОК 9. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ГРЫЖАМИ

ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПО ВОЗРАСТУ (п=14)

20 '8 15

Н Ш Ч

о 10 «

О

9 з

□

Таким образом, заболевания пищевода обнаруживались нами у детей разного возраста. В раннем возрасте (0-3 года) поражения пищевода выявлялись в единичных случаях и были представлены преимущественно аномалиями и пороками развития. С увеличением возраста обследуемых детей частота выявления заболеваний пищевода неуклонно возрастала. Среди обследованных детей мальчики страдали заболеваниями пищевода в 1,5 раза чаще, чем девочки.

Появление воспалительных заболеваний пищевода (эзофагиты, эрозии слизистой оболочки пищевода), а также полипов пищевода у детей отмечалось, начиная с 3-летнего возраста (единичные случаи) и приобретало значимые уровни в возрасте 5-6 лет. В нашем клиническом материале функциональные расстройства пищевода (га-строэзофагеальный пролапс) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлялись у детей, начиная с 6-летнего возраста.

Наибольшее число детей, страдающих заболеваниями пищевода, отмечалось в возрасте 9-10 и 14 лет, а максимальная встречаемость патологических состояний пищевода - в 14-летнем возрасте.

При оценке взаимосвязи встречаемости патологических состояний пищевода с пиками интенсивности физического развития - т.н.

2 3 4 5 б 7 а 9 10 11 12 13 11 15 Возраст, р

периодами физиологического вытяжения - выяснилось, что первое значительное повышение частоты выявления заболеваний пищевода у детей отмечено нами в возрасте 6-7 лет, который соответствует периоду 1— физиологического вытяжения. Следующий пик заболеваемости наблюдается в возрасте 9 лет, когда отмечается наибольшая частота отклонений в физическом развитии у детей с поражениями пищевода (см. ниже). Третий период значительного увеличения частоты обнаружения патологических состояний пищевода отмечен в возрасте 12-14 лет, совпадающим с периодом 2— физиологического вытяжения и вступлением детей в пубертатный период (см. рис.10).

РИСУНОК 10. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Ззофагиты - - - - эрозии СО пищевода ----Полипы пищевода — - - Гастроэзофагеальный пролапс

Возраст, г

С целью выявления зависимости встречаемости и характера патологии пищевода у детей от длины пищевода и показателей физического развития нами были обследованы 115 детей в возрасте от 3 до 15 лет, в числе которых были 52 девочки (45,2%) и 63 мальчика (54,8%). Из них во время ЭГДС заболевания пищевода были выявлены у 62 детей (53,9%). У 53 детей (46,1%) патологические изменения в пищеводе обнаружены не были. Всем детям во время ЭГДС проводилось определение расстояния от резцов до кардиального сфинктера, а также измерение роста и массы тела. На основании полученных данных была проведена оценка основных показателей физического развития и вычисление индекса, представляющего собой процентное отношение расстояния от резцов до кардии к росту ребёнка (Индекс

относительной длины пищевода - ИОДП) - косвенный показатель относительной длины пищевода.

ИОДП вычислялся по следующей формуле:

-х100%

Ь ' гле

/ - расстояние от резцоз до кардии в см, £ - рост ребёнка в см.

Взаимосвязь средних значений ИОДП у обследованных детей с патологией пищевода и показателями физического развития представлена в табл.6.

ТАБЛИЦА 6. СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ ИОДП У ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА И БЕЗ ТАКОВЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ПАТОЛОГИЯ ФИЗИЧЕСКОЕ СРЕДНИИ ИОДП ЧИСЛО

ПИЩЕВОДА РАЗВИТИЕ <%) ДЕТЕЙ

среднее 23,15% 22

отклонения 23,04% 40

среднее 23,57% 15

отклонения 23,33% 38

Оказалось, что наименьший средний ИОДП (23,04%), а значит, наиболее короткий относительно роста пищевод имели дети с патологией пищевода и отклонениями в физическом развитии. Несколько большее значение среднего ИОДП (23,15%) отмечалось у детей с заболеваниями пищевода и средними показателями физического развития, ещё больше (23,33%) оно было у детей без патологии пищевода, но с отклонениями в физическом развитии. Самое большое значение среднего ИОДП (23,57%) и, следовательно, наибольшая относительная длина пищевода отмечалось у детей, не имевших ни заболеваний пищевода, ни отклонений в физическом развитии.

Наибольшее число детей с заболеваниями пищевода имели ИОДП в интервале от 20,1% до 23,0%, в то время как у детей без патологии пищевода показатели ИОДП находились преимущественно в интервале 23,1-26,0%. Из этого следует, что дети с патологией пищевода имеют, как правило, относительно меньшую длину пищевода, чем дети без поражения органа. При этом, дети с низкими значе-

ниями ИОДП (17,1-20,0%) в 100% случаев страдали заболеваниями пищевода. С увеличением ИОДП доля детей с патологией пищевода неуклонно уменьшалась, достигая минимальных значений (44,3%) при значениях ИОДП в интервале 23,1-26,0%. При дальнейшем увеличении ИОДП отмечался рост числа детей, страдающих заболеваниями пищевода (см. рис.11).

РИСУНОК 11. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПИЩЕВОДА И ОТ ЗНАЧЕНИЯ

ИОДП

-Патология пищевода + .......Патология пищевода -

4П

та

Ф

Е- 30

ег

■¿и

о

с;

и 111

к

17,1-20

20,1-23

23,1-2 6

26,1-29

ИОДП

Анализ распределения наблюдений детей с заболеваниями пищевода и без таковых (в %) в зависимости от величины ИОДП показал, что дети с низкими значениями ИОДП (17,1-20,0%) в 100% случаев страдали заболеваниями пищевода (см. рис.12). С увеличением ИОДП доля детей с патологией пищевода неуклонно уменьшалась, достигая минимальных значений (44,3%) при значениях ИОДП в интервале 23,1-26,0%. При дальнейшем увеличении ИОДП отмечалось увеличение числа детей, страдающих заболеваниями пищевода.

РИСУНОК 12. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ПИЩЕВОДА И БЕЗ ТАКОВОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ИОДП (в %)

ч

100

60 40

-Патология пипищевода + (п=62)

" Патология пищевода - (п»53)

--------

^ 63,3 65,7 6677

" ..... ' ..... ■<г

....... 0 "" ' . ' ^ - . •*"'зб,7 " ' ....... _____________33 ,.3_________

17,1-20 20,1-23 23,1-26 ИОДП 26,1-29

□

При анализе встречаемости отклонений в физическом развитии у детей с заболеваниями пищевода в зависимости от возраста оказалось, что у всех детей с патологическими изменениями пищевода в возрасте 3-5 лет "имелись отклонения в физическом развитии, что дало нам основание предположить наличие прямой зависимости между этими показателями (см. рис.13).

РИСУНОК 13. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ОТКЛОНЕНИИ В ФИЗИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

ПИЩЕВОДА (в %)

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

переднее физическое развитие □Отклонения в физическом развитии

.100 <

66, 7

■33, 3.

11, 1

50

50-

40

:60

38, 1

-61,9

3-5

6-7

6-9

10-11

12-13

14-15

Зозраст, г

Вторым критическим периодом, где прослеживалась эта тенденция, был возраст 8-9 лет, совпадающий с окончанием периода 1— физиологического вытяжения детей. Для этого периода характерна наибольшая диспропорция между ростом организма ребёнка в целом и его внутренних органов, что не может не сказываться на частоте патологии пищевода. В возрасте 10-11 лет дети с патологическими состояниями пищевода характеризовались равной частотой среднего физического развития и его отклонений. У детей более старшего возраста, имеющих отклонения в физическом развитии, вновь отмечена тенденция к увеличению частоты поражений пищевода, что ассоциируется с периодом 2— физиологического вытяжения и пубертатным периодом.

При анализе зависимости патологии пищевода от гармоничности физического развития и возраста детей оказалось, что наибольшая частота негармоничного физического развития вновь приходится на

возраст 8-9 лет (также, как и у детей с отклонениями от средних показателей физического развития по росту, см. выше) - рис.14. Это также подтверждает наличие корреляции между частотой обнаружения патологических изменений пищевода и особенностями физического развития на пике периода 1— физиологического вытяжения. В остальных возрастных группах мы не выявили наличия такой зависимости. Следует отметить, что превалирование в этих группах наблюдения детей с гармоничным физическим развитием над детьми с негармоничным физическим развитием имело чёткую тенденцию к росту, начиная с возрастной группы 10-11 лет.

РИСУНОК 14. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ НЕГАРМОНИЧНОГО ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СРЕДИ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВОДА (в %)

□Гармоничное физическое развитие % □ Негармоничное физическое развитие

100 90 80 70 60 SO 40 30 20 10 О

Для подтверждения необходимости поиска новых подходов к регистрации информации о результатах эндоскопического исследования нами был проведён анализ литературных данных, а также собственный критический анализ традиционного способа выполнения протокола эндоскопического исследования, которые показали, что в 2530% протоколов, выполненных подобным способом, содержатся те или иные, уменьшающие их информационную значимость, погрешности, которые искажают полезную информацию о пациенте (см. табл.7)1.

22,2 ....

- 50 *77,6 --- — -- -

.so- • . .... 66 7 - 66,7

гзз; - . 1 : 90 80 зз>,а

' zo ■■ - , ... - г 11 >* i Í-.--

■ ■ ' ~ ' * -

3-5 6-7 В-3 10-11 12-13 14-15

Возраст, г

Использованы произвольно выбранные протоколы эзофагогастродуодено-скопии, выполненные разными специалистами эндоскопических отделений Онкологического научного центра РАМН в 1992 году (В.В.Архипов, 1997) и Измайловской ДГКБ в 1999 году (собственные наблюдения).

ТАБЛИЦА 7. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ПРОТОКОЛОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫХ РУКОПИСНЫМ (МАШИНОПИСНЫМ) СПОСОБОМ.

НЕДОСТАТКИ ПРОТОКОЛА КОЛИЧЕСТВО ПРОТОКОЛОВ

ОНЦ РАМН ИДГКБ

Отсутствие описательной части 21 (1%) 6 (0,6%)

Неполное описание 188 (9,4%) 134 (13,4%)

Терминологические дефекты 32 (1,6%) 13 (1,3%)

Некорректная трактовка анатомических отделов органов 20 (1%) 21 (2,1%)

Отсутствие информации о локализации патологических изменений описываемого органа 37 (1,9%) 21 (2.1%)

Недостаточно полное описание патологического очага 117 (5,9%) 45 (4,5%)

Отсутствие информации о выполненной биопсии и об объекте биопсии 23 (1%) -

Лексико-стилистические ошибки, затрудняющие восприятие информации 30 (1,5%) 32 (3,2%)

Отсутствие заключения о результатах исследования 30 (1,5%) 3 (0,3%)

Некорректная трактовка изменений, описанных в протокола 11 (0,5%) 17 (1,7%)

Всего протоколов с погрешностями 509 (~25%) 292 (~30%)

ВСЕГО ПРОТОКОЛОВ 2000 1000

Программная система «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА» включает в себя технологические модули «ЭЗОФАГОСКОПИЯ», «ГАСТРОСКОПИЯ», «ДУОДЕНОСКОПИЯ» для работы со взрослыми пациентами, а также «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ», «ГАСТРОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ», «ДУОДЕНОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» для использования в детской эндоскопии. Один из технологических модулей - «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» - явился предметом настоящего исследования. Совместимость упомянутых программных модулей основана на единых принципах формализации эндоскопической информации о реальном состоянии пищевода, единой стандартизованной терминологической базе, используемой при описании результатов эзофагоскопии, с учётом имеющихся различий в эндоскопической картине тех или иных патологических состояний пищевода у детей и взрослых.

При разработке медицинской концепции технологического модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» программной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА» были использованы основные принципиальные подходы, разработанные ранее для аналогич-

ного программного модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ» у взрослых пациентов.

Взаимодействие пользователя с вышеуказанной программной системой складывается и трёх основных этапов.

Во-первых, регистрация информации о пациенте, в ходе которой необходимые «паспортные» данные вносятся в соответствующие технологические поля, предоставляемые программным средством.

Во-вторых, регистрация информации о расстоянии от резцов до устья пищевода и до пределов его осмотра, на основании которой программное средство производит автоматическую реконструкцию индивидуальных особенностей анатомического строения пищевода с расчётом общей его протяжённости и условным разделением на отделы и сегменты, результатом чего является графическое изображение пищевода с указанием всех рассчитанных параметров, которые впоследствии могут быть соотнесены с локализацией патологических изменений, обнаруженных во время эндоскопического исследования.

Третьим этапом при работе с программной системой является собственно регистрация информации о реальном состоянии пищевода. Для этого пользователю предоставляется ступенчатое «меню», в котором отображены перечни любых возможных патологических состояний пищевода и их эндоскопических признаков. На основании позиций, выбранных пользователем из предложенных списков, а также после указания локализации и размеров обнаруженных патологических изменений и регистрации в соответствующих технологических полях проведённых эндоскопических манипуляций, программная система автоматически формирует текст описательной части протокола, заключения и, при необходимости, дополнительные отчётные формы (направления биопсийного материала на различные виды исследования) .

Реконструкция реальной «эндоскопической» анатомии пищевода у детей имела принципиальные отличия от таковой у взрослых пациентов .

Было показано, что реконструкция реальной эндоскопической анатомии пищевода у детей, определение его длины и разделение на отделы и сегменты с указанием их протяжённости возможны только в случае полного осмотра пищевода и определения расстояния от рез-

цов до устья пищевода и до его нижней анатомической границы.

В случае неполного осмотра пищевода и определения расстояний от резцов до устья и до уровня предела осмотра (невозможности определения расстояния от резцов до кардии), реконструируется общая анатомическая модель осмотренной части пищевода с указанием её протяжённости без разделения на отделы и сегменты и без расчёта общей длины пищевода. Такое ограничение связано с большой вариабельностью протяжённости пищевода у детей не только в конституциональном, но и, в первую очередь, в возрастном аспекте, что не даёт возможности (как это применяется для взрослых пациентов) использовать в качестве «отправной точки» усреднённые значения длины пищевода.

При разработке принципиальных подходов к формализованному описанию информации о реальном состоянии пищевода у детей нами были внесены следующие дополнения и изменения в структуру «Главного меню» технологического модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ», позволяющие использовать его в детской эндоскопической практике:

1. Было введено новое технологическое поле «Аномалия и пороки развития пищевода» и разработан принципиальный порядок формализованного описания таких патологических состояний как атрезия пищевода, врождённый стеноз, врождённые свищи, удвоение пищевода, врождённый короткий пищевод, врождённое расширение пищевода, врождённые кисты и дивертикулы пищевода.

2. Было пересмотрено отношение к описанию воспалительных изменений пищевода, которое в технологическом модуле «ЭЗОФАГОСКОПИЯ» для взрослых пациентов заключается в разделении таковых на острые и хронические, представленные соответствующими технологическими полями («Островоспалительные Изменения» и «Хронические Воспалительные Изменения») . В технологическом модуле «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» эти два раздела объединены в единое технологическое поле «Воспалительные Изменения» и описан принципиальный порядок его формализованного описания.

3. В технологическое поле «Состояние Кардии» был введён дополнительный раздел «Гастроэзофагеальный Пролапс», с указанием принципиального порядка его формализованного описания. Это патологическое

состояние, по нашему мнению, необходимо выделять как отдельную нозологическую форму в эндоскопической семиотике поражений пищевода у детей, подразделяя при этом гастроэзофагеальный пролапс на ложный и истинный. 4. Кроме того, в принципиальный порядок формализованного описания таких состояний кардии как «Кардкоэзооагеальная Недостаточность» и «Ахалазия Кардии» были внесены дополнительные оценочные эндоскопические критерии (несмыкание кардии даже на высоте глубокого вдоха и проходимость кардии для эндоскопа, соответственно) , не использующиеся во взрослой эндоскопической практике.

Таким образом, на основании вышеизложенного, нами была определена следующая структура «Главного меню» технологического модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У 'ДЕТЕЙ» (см. табл.8):

ТАБЛИЦА 8. СТРУКТУРА ГЛАВНОГО МЕНЮ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО МОДУЛЯ

«ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ», ЕГО ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИИ2 _И ДИАПАЗОН ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ_

ш НАЗВАНИЕ ПОЗИЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

1 2 3

1 Ценкер Описание ДИВЕРТИКУЛА ЦЕНКЕРА (дивертикула гор-таноглотки)

2 Норма Лаконичное описание пищевода при отсутствии патологических изменений

3 Аномалии и пороки развития Описание атрезии, врождённого стеноза, врождённых свищей, удвоения пищевода, врождённого короткого пищевода, врождённого расширения пищевода, врождённых кист и дивертикулов пищевода

4 В.и. Описание воспалительных изменений пищевода, в т.ч. эрозий и лейкоплакий

5 Варикоз Описание варикозного расширения вен

6 Рубец Описание рубцовых изменений пищевода, исключая рубцовую деформацию анастомоза

7 Дивертикул Описание дивертикулов пищевода (истинных или ложных, пульсионных или тракционных), кроме дивертикула Ценкера

2 В названии позиций допускается использование сленговых терминов и аббревиатур при условии их обязательной расшифровки в специальной «статусной строке» на экране монитора.

1 2 3

8 Состояние кардии Описание недостаточности кардии (кардиоэзофаге-альной недостаточности, халазии), гастроэзофа-геального пролапса, кардиоспазма, ахалазии, хиатальных грыж, короткого пищевода, синдрома Барретта

9 содржимое Описание содержимого пищевода, включая инородные тела, кровь и др.

11 Язва Описание изъязвлений пищевода, включая пептиче-ские, при отсутствии явных признаков их злокачественности

12 Опухоль Описание опухолей пищевода: первичных и вторичных, рецидивных, первично-множественных, доброкачественных и злокачественных, сдавливающих пищевод извне, врастающих или прорастающих в пищевод опухолей других органов, в т.ч. распространение с желудка, анастомоза

13 Травка Описание повреждений пищевода при воздействии различных физических и механических факторов, в т.ч. ятрогенных повреждений, повреждений инородным телом, спонтанных разрывов и др.

ВЫВОДЫ

1. Патологические состояния пищевода у детей отмечается во всех возрастных группах, их встречаемость с увеличением возраста имеет неуклонную тенденцию к росту с пиками в возрасте 9-10 и 14 лет и зависит от пола: в дошкольном возрасте она одинакова у детей обоих полов, а с 8-летнего возраста число мальчиков, страдающих поражениями пищевода, начинает превалировать над таковым у девочек и к 15 годам их соотношение составляет 1,5:1.

2. Низкий показатель Индекса относительной длины пищевода (ИОДП) и, как следствие, меньшая, относительно роста, длина пищевода у детей с отклонениями в физическом развитии могут расцениваться как факторы риска развития патологических состояний пищевода, увеличение числа которых наблюдается в 8-9-летнем возрасте с дальнейшей тенденцией к росту в пубертатном периоде, что свидетельствует о прямой взаимозависимости частоты поражений пищевода у детей и темпов физического развития (периодов физиологического вытяжения).

3. Заметное увеличение частоты заболеваний пищевода у детей с минимальными и максимальными значениями Индекса относительной длины пищевода (ИОДП) (имеющих наименьшую или наибольшую относительно роста длину пищевода) подтверждает значение диспропорции роста организма ребёнка в целом и пищевода в частности для развития патологических состояний последнего.

4. Принципы стандартизации терминов, понятий и оценочных критериев при формализованном описании результатов эзофагоскопии у детей не отличаются от таковых у взрослых пациентов и формируются путём максимальной адаптации современной профессиональной международной эндоскопической терминологии (Номенклатуры ОМЕО) к традиционной эндоскопической терминологии, используемой в России на современном этапе.

5. Программный модуль «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» компьютерной экспертной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА» должен включать в себя возможность формализованного описания аномалий и пороков развития пищевода, отсутствующий в аналогичном программном модуле для эзофагоскопии у взрослых пациентов.

6. Принципиальный порядок формализованного описания таких патологических состояний пищевода как варикозное расширение вен, рубец, дивертикул, язва, полип, опухоль, травма пищевода, патологических состояний кардии (за исключением недостаточности кардии, её ахалазии и гастроэзофагеального пролапса), а также специальных эндоскопических манипуляций на пищеводе у взрослых пациентов не имеет принципиальных отличий от таковых у детей, следовательно может быть использован в технологическом модуле «ЭЗОФАГОСКОПИЯ» компьютерной экспертной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА».

7. Отличия в интерпретации эндоскопической картины воспалительных изменений пищевода у детей и таких патологических состояний кардии как её недостаточность, ахалазия и гастроэзофаге-

альный пролапс обусловили изменение принципиального порядка формализованного описания вышеуказанных поражений, разработанного ранее для взрослых пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Периоды физиологического вытяжения у детей сопровождаются повышенным риском формирования патологических состояний пищевода, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за детьми этого возраста.

2. В практике детских врачей-гастроэнтерологов и эндоскопистов необходимо пристальное внимание уделять показателям физического развития ребёнка, отклонения которых являются факторами риска формирования заболеваний пищевода и могут рассматриваться в качестве показаний к выполнению эзофагоскопии.

3. Использование технологического модуля «ЭЗОФАГОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ» компьютерной экспертной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА» позволит осуществлять выполнение протокола эндоскопического исследования пищевода у детей на основании современного научно-практического опыта, с использованием единой стандартизованной терминологии, принципов полноты и корректности регистрируемой информации, позволяя минимализировать влияние субъективной позиции врача-эндоскописта на оценку реального состояния пищевода у детей, а также временные затраты на выполнение протокола в целом.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Филин В.Д., Щербаков П.Tl., Нечипай A.M., Цветков П.М. Пути повышения информационной эффективности эзофагоскопии у детей. В кн. : «Детская гастроэнтерология 1999». Сборник материалов 6-конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Таболина. Москва, 24-26 марта 1999 г.». - М., 1999, с. 84-85;

2. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков n.M. Пути повышения информационной эффективности эзофагоскопии у детей. -Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-тологии. Приложение №8. «Материалы V Российской Гастроэнтерологической Недели, 30 окт.-5 ноя. 1999 г.» - 1999, т. IX, К'5, с. 151;

3.Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. Регистрация результатов эндоскопического иследования: проблемы и пути решения. - Лечащий врач, №2, 1999 г., с. 58-60;

4. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Квирквелия М.А., Цветков П.М. Поражения пищевода у детей разного возраста. В кн. : «Детская гастроэнтерология 1999». Сборник материалов 7-конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Габолина. - Москва, 2-3 марта 2000 г.». - М., 2000 г., с. 66-67;

5. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Квирквелия М.А., Цветков П.М. Распределение патологии пищевода у детей в зависимости от пола и возраста. В кн.: «VII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» Москва, 10-14 апреля 2000 г.». - М., 2000 г., с. 180;

6. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Квирквелия М.А., Цветков П.М. Заболевания пищевода у детей. - В сборнике «Актуальные вопросы педиатрии», М., 2000 г., с. 10-11;

7. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. Протокол эндоскопического исследования. Современные подходы. В кн.: «Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8- конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Таболина. - Москва, 1516 марта 2001 г.». - М., 2001 г., с. 44-45;

8. Цветков П.М., Щербаков П.Л., Нечипай A.M. Современные подходы к выполнению протокола эндоскопического исследования. В кн. : «Актуальные вопросы педиатрии». - М., 2001 г. с. 28-30;

9. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М., Квирквелия М.А. Компьютерные экспертные системы в эндоскопии. -Материалы VII Конгресса педиатров России, М., 2002 г., с. 312;

Таким образом, не вызывает сомнения актуальность разработки компьютерной' программы, позволяющей ликвидировать недостатки имеющихся в арсенале врача-эндоскописта методов формирования протокола эндоскопического исследования, описанные выше.

Такие программы должны:

1. «дисциплинировать» пользователя во время регистрации результатов эндоскопической диагностики, гарантируя, тем самым, информационную полноту протокола эндоскопического исследования;

2. обеспечивать корректность регистрируемой врачом диагностической информации;

3. уменьшать влияние субъективной позиции врача-эндоскописта на трактовку обнаруженных изменений путем оперативного предоставления ему всей необходимой (отвечающей современному уровню знаний в данной области) справочной информации;

4. улучшать условия профессиональной деятельности врачей-клиницистов различного профиля, обеспечивая их адекватной, полной, стандартизованной информацией о результатах применения эндоскопических диагностических и лечебных методик.

Использование стандартизованной эндоскопической терминологии, способов формализованной регистрации результатов эндоскопического исследования позволит не только существенно снизить число диагностических ошибок и уменьшить временные затраты на выполнение протокола эндоскопического исследования, а, значит, качественно повысить эффективность работы врача-эндоскописта, но также повысить эффективность работы врача-клинициста, уменьшив вероятность постановки неверного диагноза и, как следствие, назначения неправильного лечения.

Включение в данные программы контекстных кли-нико-эндоскопических справочных материалов позволит использовать их в качестве обучающих программ как для врачей-эндоскопистов и клиницистов с целью повышения их профессионального уровня, так и для студентов медицинских ВУЗов.

Применение эндоскопических методик в различных областях медицины, весомые различия между исследуемыми органами и, как следствие, в терминологических и методических подходах к интерпретации их эндоскопической картины, обуславливают необходимость раздельной разработки подобных компьютерных программ для каждой медицинской области. Более того, даже в рамках такой методики как эзофагогастродуоденоско-пия, эндоскопическая картина каждого из исследуемых органов имеет большое количество особенностей. В связи с этим представляется целесообразным разработка программных модулей по эндоскопии каждого из исследуемых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

Большое число особенностей в эндоскопической картине исследуемых органов у детей, наличие пороков развития, выявляемых преимущественно в детском возрасте, говорит о целесообразности разработки программных модулей отдельно для взрослых и для детей .

Все программные модули в последствии могут быть объединены в единые программы по эндоскопии органов пищеварительного тракта, бронхоскопии и т.д.

На данном этапе НИР, относящейся к медицинский концепции программного средства для эзофагогастро-дуоденоскопии, выполняется разработка модели программного модуля для эзофагоскопии у детей.

Все вышеизложенное и определяет выбор темы нашего исследования.

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цслыо настоящей работы является повышение эффективности эндоскопического исследования пищевода у детей путём совершенствования- принципов и метода отображения и анализа полезной информации о результатах эзофагоскопии.

Для достижения данной цели нами поставлены следующие задачи:

1.Оценить встречаемость и характер патологических состояний пищевода у детей в зависимости от их возраста и пола.

2.Оценить встречаемость'и характер патологических состояний пищевода у детей в зависимости от длины пищевода и её - соотношения с показателями физического развития.

3.Разработать способ формализованной регистрации и стандартизованной оценки эндоскопической информации о реальном состоянии пищевода у детей в зависимости от наличия, характера и локализации его патологических изменений.

4.Разработать способ формализованной регистрации и стандартизованной оценки эндоскопической информации о реальном состоянии пищевода у детей в зависимости от наличия пороков его развития, их особенностей, характера и локализации.

5. Изучить возможность включения результатов исследования в ранее разработанную информационную модель программной системы «ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА» (для взрослых пациентов) в целях их адаптации в единую универсальную (для детей и взрослых) информационную модель программной системы.

3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование даёт возможность выполнения протоколов эндоскопического исследования пищевода в единой форме с использованием стандартной терминологии, что позволит повысить информационную эффективность эзофагоскопии и профессиональную квалификацию врачей-эндоскопистов путём:

1. Обеспечения полноты и корректности регистри • руемой информации;

2. Уменьшения субъективизма в трактовке эндо9 скопической картины;

3. Увеличения информационной доступности протокола эндоскопического исследования для врачей других специальностей и для оптимизации взаимодействия врачей разных специальностей в лечебно-диагностическом процессе.

Предоставление полной справочной информации, отвечающей современному уровню знаний, по любому эндоскопическому признаку или патологии пищевода позволит врачу-эндоскописту объективно оценивать обнаруженные изменения, а также использовать данную информацию в качестве обучающего материала.

Разрабатываемая модель программной системы имеет ряд отличительных преимуществ перед ее прототипами, среди которых «следует особо выделить следующие ' :

1. Рациональную стандартизацию специальных терминов, понятий и определений, применяемых в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта и, нередко, отличающихся от терминологического словаря врачей других клинических специальностей. В основу положена официальная, традиционная для отечествен

Цит. по: Архипов В. В. Пути повышения информационной эффективности эзофагоскопии у больных с опухолевой и неопухолевой патологией пищевода. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. - М, 1997, 210 стр. тяни»

14 ной эндоскопии специальная терминология, переработанная с точки зрения ее целесообразности. Наш подход к стандартизации не противоречат принципиальной позиции, занимаемой в этом вопросе Всемирной Организацией Дигестивной Эндоскопии (OMED). Применение же в нашей модели терминологической Номенклатуры OMED (как таковой) преждевременно в связи с диску-табельностью достоинств ее формального перевода.

2. Контролируемую программным средством корректность формализованной регистрации и мотивированной интерпретации специальной информации, предупреждающую в дальнейшем (на этапе формирования отчетных форм) возможную «цепочку» взаимосвязанных неточностей и ошибок. Речь идет о корректности терминов и понятий, относящихся к эндоскопической анатомии и семиотике, к эндоскопической интерпретации признаков перенесенных хирургических вмешательств, к интерпретации отдельных фрагментов и всей совокупности зарегистрированной специальной информации.

3. Синхронное технологическое, независимое от врача, формирование нескольких отчетных форм (протокол исследования, направления биопсийного материала для цитологического, гистологического, бактериологического, биохимического исследований), обеспечивающее аутентичность отраженной в каждой из этих форм информации, приводящее к существенной экономии времени врача в сравнении с раздельным написанием каждой отчетной формы при «бумажном» способе документирования.» (конец цитаты).

Разрабатываемое программное средство является кдвнж 15 первым в России и СНГ, способным решить вышеизложенные проблемы в области эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта у детей. Специалистами Онкологического научного центра РАМН им. Н.Н. Бло-хина под руководством д.м.н. профессора A.M. Не-чипая был разработан программный модуль «ЭЗОФАГОСКОПИЯ», посвященный эндоскопическому исследованию пищевода у взрослых. В основу этой разработки положены ранее не использовавшиеся принципы:

1. рациональная стандартизация специальных терминов, понятий и определений, применяемых в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта;

2. контролируемая программным средством корректность формализованной регистрации информации;

3. синхронное технологическое формирование нескольких отчетных форм (протокол исследования, направления биопсийного материала для цитологического, гистологического, бактериологического, исследований и т.д.) .

Данная разработка проводится для создания технологически совместимого с вышеуказанной программой модуля, позволяющего использование этой программы в эндоскопии ВОПТ у детей.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результатом настоящего исследования ожидается технологический модуль «Эзофагоскопия у детей» разрабатываемой программной системы. Параллельная разработка технологических модулей по другим органам пищеварительного тракта у детей, а также по другим областям медицины, в которых применяются эндоскопические методики, позволит, создать единую многомодульную программную систему, выполняющую функции автоматизированного рабочего места (АРМ) детского врача-эндоскописта. Введение в программное средство подробных справочно-информационных материалов по эндоскопической семиотике поражений исследуемых органов позволит использовать его в качестве обучающего для студентов медицинских ВУЗов, повышения профессионального уровня детских врачей-эндоскопистов и клиницистов.

5. ДОКЛАДЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения настоящего ложены на:

1. 7- конференции «Актуальные нальной патологии у детей» (март сква);

2. 8й конференции «Актуальные нальной патологии у детей» (март сква);

Публикации:

1. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. П\'ти повышения информационной эффективности эзофагоскопии у детей. В кн.: «Детская гастроэнтерология 1999». Сборник материалов 6- конфеисследования допроблемы абдоми

2000 г., г. Мопроблемы абдоми

2001 г., г. Моренции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Таболина. Москва, 24-26 марта 1999 г.». - М., 1999, с.84-85;

2. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. Пути повышения информационной эффективности эзофагоскопии у детей. - Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №8. «Материалы V Российской Гастроэнтерологической Недели, 30 окт.-5 ноя. 1999 г.» -1999, т. IX, №5, с. 151;

3. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. Регистрация результатов эндоскопического иследования: проблемы и пути решения. - Лечащий врач, №2, 1999 г., с. 58-60;

4. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Квирквелия М.А., Цветков П.М. Поражения пищевода у детей разного возраста. В кн.: «Детская гастроэнтерология 1999». Сборник материалов 7- конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Таболина. - Москва, 2-3 марта 2000 г.». - М., 2000 г., с. 66-67;

5. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Квирквелия М.А., Цветков П.М. Распределение патологии пищевода у детей в зависимости от пола и возраста. В кн.: «VII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» Москва, 10-14 апреля 2000 г.». - М., 2000 г., с.180;

6. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M.,

Квирквелия М.А., Цветков П.М. Заболевания пищевода у детей. - В сборнике «Актуальные вопросы педиатрии», М., 2000 г., с. 10-11;

7. Филин В.А., Щербаков П.Л., Нечипай A.M., Цветков П.М. Протокол эндоскопического исследования. Современные подходы. В кн.: «Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8- конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» под общей редакцией академика РАМН В.А.Таболина. - Москва, 15-16 марта 2001 г.». - М., 2001 г., с. 44-45;

8. Цветков П.М., Щербаков П.Л., Нечипай A.M. Современные подходы к выполнению протокола эндоскопического исследования. В кн.: «Актуальные вопросы педиатрии». - М., 2001 г. с. 2 8-30;

9. Филин В.А., Щербаков П. Л., Нечипай A.M., Цветков П.М., Квирквелия М.А. Компьютерные экспертные системы в эндоскопии. - Материалы VII Конгресса педиатров России, М., 2002 г.;

6. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 121 отечественный и 74 зарубежных источника и приложений. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 диаграммами и 8 рисунками.

АВТОТЕКСТ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кардия спаэмирована, форсированное введение эндоскопа позволяет провести его в желудок. Эластичность слизистой и стенкч в этой зоне сохранена.» «Врожденная ахалазия кардии .» Примечание: Формируется автоматически

Разрешена регистрация только для п. В) технологического поля «Вид удвоения» (контролируется программной системой).

2 Далее происходит автоматический переход в технологическое поле для описания содержимого просвета пищевода (контролируется программной системой).

3.1.6. фупм «шоиалтс и пороки раютп пмц-мма.

В этом разделе мы условно объединили те аномалии и пороки развития, эндоскопическая картина которых не имеет принципиальных отличий от аналогичных приобретённых заболеваний как у детей, так и у взрослых. Формализованное описание эндоскопической картины этих поражений производится в технологических полях для описания соответствующих заболеваний у взрослых пациентов (см. «абл. 22).