Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Альдостерон как фактор прогрессирования кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек

На правах рукописи

Карабаева Айгуль Жумартовна

2 О АВГ 2009

АЛЬДОСТЕРОН КАК ФАКТОР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ КАРДИОВ АСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Специальность 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□03475433

Санкт-Петербург 2009

003475433

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова»

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Ашот Мовсесович Есаян

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Адольф Иванович Кирсанов

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Арьсв

доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Панов

Ведущая организация ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» МОРФ

Защита состоится "12" октября 2009 г в__час на заседании

Диссертационного совета Д 208 090 01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад И П Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

С диссергащей можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санет-Пегкрбургскош государственного медицинского университета им акад ИЛ Павлова

Автореферат разослан "Д/ " 2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Т В Антонова

Актуальность проблемы. В настоящее время рост числа бочьных с хронической болезнью почек (ХБП) рядом авторов расценивается как пандемия [Noms К, Vaughn С 2003, Томилина НА, Бикбов БТ 2005] В прогрессировании ХБП и развитии кардиоваскулярных осложнений при данном состоянии существенное значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновон системе (РААС) [Weber KT et al 1992] Эффекты ангиотензина II в этих процессах достаточно хорошо изучены Однако значению альдостерона, как независимому фактору развития и прогрессирования кардиоваскулярных н почечных повреждений, стали уделять внимание сравнительно недавно, когда были открыты неэпителиальные минералокортикоидные рецепторы (MP), локализованные в кардиомиоцитах, 1 ладкомышечных клетках сосудов сердца, почек, центральной нервной системы [Weber KT 2001, Epstein M 2001, 2003, Fuller P J , Young M J 2005]

Ачьдосгерои способствует фиброзированию тканей посредством нескольких механизмов индукцией воспаления и фибриноидного некроза мелких артерий и артериол, воздействием на соответствующие рецепторы, локализованные в цитозоле сосудистых фибробласгов, стимуляцией апоптоза кардиомиоцигов [Rocha R et al 2000] Кроме того, воздействие альдостерона на систему фибринолиза через влияние на ингибиторы и активаторы плазминогена, такие как ишибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) и тканевой активатор плазминогена (t-PA), также способствует процессам фиброзирования [Duymehnck С et al 1997, PondaMP et al 2006]

Нарушение соотношения PAI-1/t-РА приводит к развитию дисбаланса системы фибринолиза и свертывающей системы Поэтому уровень ингибиторов и активаторов плазминогена, а также наличие продукта деградации фибрина Д-димера, является маркером угнетения системы гемостаза с повышением тромбогенного потенциала крови [Newby DE et al 2001] В свою очередь Д-димер, являясь независимым предиктором ишемической болезни сердца, ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений [Mills I D et al 2002, Sabovic M et al 2005] PAI-1 и t-PA синтезируются в основном эндотечием, поэтому повышенный уровень этих ферментов, так же как и

повышенный уровень эидотелина-1, может рассматриваться как показатель дисфункции эндотелия (ДЭ) Обусловленная повышенным синтезом альдостерона ДЭ приводит к нарушению участия эндотелия в регуляции фибринолиза С одной стороны это является важным звеном в патогенезе атеросклероза и формирования сердечно-сосудистых осложнений, а с другой -играет существенную роль в профиброзном эффекте альдостерона на миокард [StruthersAD 2005]

Исходя из вышеуказанного, становится очевидной необходимость блокирования неэшпелиальных MP посредством назначения блокаюров альдостероновых рецепторов, среди которых наиболее известным является спиронолактон В экспериментальных исследованиях было показано, что егшронолактон предотвращает вызываемое апьдостероном ремодслирование кардиоваскулярной системы, а ко-инкубация эндотелиальных клеток совместно со спиронолактоном уменьшает эффект альдостерона по экспрессии PAI-1 [Weber К Т , Bnlla С G 1991, Brown N J et al 2002] Доказана эффективность применения антагонистов рецепторов альдостерона и в клинических испытаниях В частности, в исследовании RALES у пациентов с сердечной недостаточное гью сообщается, что добавление к стандартной герапии егшронолактона достоверно значительно повышает уровень выживаемости [Pitt В et al 1999, Zannad F et al 2000]

Дополнительное назначение блокаюров альдостероновых рецепторов больным с ХБП, получающим ингибиторы АИФ и/или блокаюры ангиотензиновых рецепторов, приводит к дальнейшему снижению протеинурии и артериального давления — важнейших маркеров прогрессирования почечной недостаточности [Sato А , et al, 2003] Однако ограничивает применение данного класса препаратов риск развития гиперкалиемии при сниженной скорости клубочковой фильтрации

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих диализную терапию, уровень альдостерона остается высоким [McLaughlin N et al 2004] В то же время у этих пациентов риск развития кардиальных осложнений в сотни раз выше, чем в основной популяции, что в определенной

степени обусловлено избыточной концентрацией альдостерона в плазме В связи с этим были проведены исследования по применению спиронолактона у пациентов на гемодиализе, согласно которым при олигоанурии допустимо применение малых доз препарата без получения значимой гиперкалиемии [Saudan Р et al 2003, Gross Е et al 2005], т к у данного контингента пациентов риск гиперкалиемии минимален вследствие отсутствия почечных эффектов альдостерона Малые дозы препарата, не оказывая значительного влияния на уровень калия, способствуют блокированию неблагоприятных эффектов альдостерона в неэпитечиальных тканях Однако число таких работ крайне ограниченно, они были выполнены на небольшом числе пациентов и в основном преследовали цель изучить безопасность применения препарата Работ, направленных на исследование долгосрочных терапевтических эффектов блокаторов альдостероновых рецепторов на кардиоваскулярные осложнения у гемодиализных больных с анурией, другими авторами пока не опубликовано

Сведения, приведенные выше, определяют актуальность изучения роли альдостерона в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений при ХБП

Цель исследования: определение роли неэпителиальных эффектов альдостерона в повреждении сердечно-сосудистой системы при хронической болезни почек и разработка подходов к коррекции данных нарушений

Задачи исследования:

1 Проанализировать взаимоотношения между концентрацией альдостерона плазмы, состоянием миокарда, эндотелиальной функции и системы гемостаза при хронической болезни почек в клинике и эксперименте

2 Изучить влияние нуклеотидного полиморфизма гена альдостеронсинтазы на концентрацию альдостерона плазмы, функцию эндотелия и состояние гемостаза у больных с разной степенью снижения почечной функции

3 Проанализировать воздействия блокады альдостероновых рецепторов на прогрессирование экспериментальной уремии и состояние миокарда у крыс с субтотальной нефрэктомией

4 Оценить влияние терапии блокатором альдостероновых рецепторов спиронолактоном на рсмоделирование миокарда и состояние функции эндотелия и гемостаза у гемодиализных больных с анурией

5 Разработать рекомендации по применению блокаторов альдостероновых рецепторов для коррекции структурно-функционального состояния миокарда и дисфункции эндотелия у пациентов на гемодиализе

Научная новизна. На основе комплексного исследования определена роль альдостерона в ремоделировании миокарда и сосудов, развитии эндохелиальной дисфункции при прогрессирующем снижении функции почек Впервые показано, что у больных, получающих терапию программным гемодиализом, блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном в течение полугода приводит к уменьшению ремоделирования миокарда и оказывает стабилизирующий эффект на состояние эндотелия и систему гемостаза При этом у таких больных длительный прием спиронолактона, несмотря на блокаду минералокортикоидных рецепторов, приводит к существенному снижению концентрации альдостерона плазмы

Выявлено, что у пациентов с хронической болезнью почек тип ремоделирования миокарда ассоциирован с полиморфизмом гена альдостеронсинтазы

На модели экспериментальной уремии (3/6 нефрэктомии у крыс линии \Vistai) выявлено снижение индекса гипертрофии миокарда под влиянием блокады альдостероновых рецепторов спиронолактоном

Практическая значимость: уточнение роли альдостерона в структуре причин формирования кардиоваскулярных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек и использование разработанного подхода к коррекции указанных нарушений существенно улучшает эффективность терапии, оказывает позитивное влияние на процессы ремоделирования в органах и тканях

Основные положения, выносимые на защиту*

Альдостерон является важным независимым детерминантом

ремоделирования сердца и сосудов, формирования дисфункции эндотелия и

нарушений гемостаза при хронической болезни почек При этом по мере нарастания конценфаций циркулирующего альдостерона и эндотелина-1 наблюдается ухудшение параметров ремоделирования миокарда в сочетании с утетением фибринолиза и активациеи коагуляционного и тромбоцитарного звеньев i емостаза

Концентрация альдостерона плазмы, выраженность дисфункции эндотелия и тромбогенного потенциала крови нарастают по мере снижения почечной функции и достигают максимума в V стадии хронической болезни почек у пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом

Нуклеотидный полиморфизм lena альдостероисинтазы у пациентов с хронической болезнью почек ассоциирован с типами гипертрофии миокарда

Блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном, как у больных на гемодиализе, гак и при экспериментальной почечной недостаточности приводит к уменьшению выраженности ремоделирования сердца и проявлении эндотелиальной дисфункции, причем данный эффект препарата не зависит от его влияния на системное артериальное давление

Апробация работы Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиоренальных отношении в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007), V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007), VI школе-семинаре региональною филиала Российского диализного общества СевероЗападного федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), представлены в виде стендовых докладов на II Международном медицинском конгрессе (Ереван, 2007), XLIV и XLV конгрессах Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Барселона, 2007, Стокгольм, 2008)

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику нсфрологических отделений № 1 и 2, отделения хронического гемодиализа клиники СПбГМУ им акад И П Павлова, а также отделения гемодиализа

городской клинической больницы № 15 г Санкт-Петербурга, в практику учебной работы кафедры нефрологии и диализа факультета последипломного обучения и кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им акад И П Павлова Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики кардиоваскулярных осложнений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе» (Заявка № 2007119515 от 22 мая 2007 г )

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатах ретроспективного анализа, пяти глав собственных исследований, двух глав обсуждения, выводов и списка использованных источников Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 23 рисунками Список использованных источников состоит из 473 работ, включающих 95 публикаций на русском и 378 на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клинические исследования В соответствии с целью и задачами работы был проведен ретроспективный анализ архивного материала (214 наблюдений, выполненных на кафедрах нефрологии и диализа и пропедевтики внутренних болезней, в НИИ нефрологии СПбГМУ им акад И П Павлова) Также обследовано 250 пациентов с ХБП III-V ст Из общего числа обследованных пациентов 142 получали консервативную терапию (ХБП III-1V ст) и 108 находились на лечении программным гемодиализом (ХБП V ст ) В исследование были отобраны только гемодиализные пациенты с олигоанурией Выборку больных с додиализными стадиями ХБП составили пациенты нефрологических отделений № 1 и 2 СПбГМУ им акад И П Павлова В группу больных на ГД вошли пациенты отделений гемодиализа городской клинической больницы № 15 г Санкт-Петербурга и Ленинградской областной клинической больницы (г Санкт-Петербур!) Большинство обследованных больных с ХБП III-IV ст страдали хроническим гломерулонефритом (ХГН) - 39,4%, эссенциалыюй

гипсртензией (ЭГ) - 20%, сахарным диабетом (19%), хроническим пиелонефритом (16,9%) Пациенты с другими заболеваниями почек составили незначительную долю среди представителей изученной выборки Из общею числа обстедованных, за исключением больных с эссенциальной гипертонией, у 88,5% (108 человек) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома артериальной гинсртензии (АГ), средняя длительность которого составила 11,8±10,7 лет Среди пацнептов с ХБГ1 V ст основной причинои развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на программный 1Д также явтялся ХГП (65%) Реже отмечались аутосомно-доминантный поликистоз почек (15,8%), хронический пиелонефрит (13%) и другие заболевания почек Из общего числа представителей этой группы, за исключением ботьных с ЭГ, у 81,6% (84 человека) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома АГ, продолжительность которого в среднем составила 13,4±9,3 лет Средняя длительность гемодиализной терапии у пациентов с ХБП V ст достигала 7,0±4,3 лет Больные на ГД были разделены на две группы Испытуемым в первой выборке назначали блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон в дозе 25 мг/сут в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики) Пациенты во второй группе получали только стандартную терапию У всех больных определялась концентрация альдостерона плазмы (КАП), изучалось функциональное состояние эндотелия и состояние системы гемостаза, проводилось ачлельное типирование полиморфизма гена CYP11В2 (Т-344С), оценивались эхокардиографические параметры

Изучение функционального состояния эндотелия осуществлялось с помощью определения биохимических маркеров - PAI-1, t-PA, эндотелина-1 Состояние системы гемостаза оценивалось по уровням PAI-1, t-PA, D-димера, морфофункциональной активации и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена по Клауссу, активности антитромбина III (AT-III) Группы больных были сопоставимы по количеству проведенных исследований У пациентов па ГД указанные параметры определялись дважды в первой группе - до и после 6-месячного курса терапии спиронолактоном, во второй группе -- исходно и череп

6 месяцев наблюдения Забор крови для выполнения гормональных и биохимических исследований осуществлялся строго yipoM натощак, а у больных на ГД - перед процедурой ГД Все исследования (клинические и экспериментальные) выполнены в Центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ им акад И П Павлова

КАП определяли с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Москва), набор реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия) Определение активности PAI-1 производилось на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-560» (Япония) методом хромогенных субстратов, набор реактивов Berichrom фирмы Dage Berhrmg (США) Определение концентрации t-PA и эндотелина-1 осуществлялось по сэндвич-технологии методом ИФА на анализаторе АИФР-01 «Униплан» с использованием мышиных моноклональных антител к человеческому t-PA (реактивы Asserachroin t-PA, Diagnostica STAGO, Франция) и эндогелину (реактивы Endotelin 1-21 ELISA System, Германия) Д-димер определялся методом аплютинации частиц латекса, покрытых моноклональными антителами (реактивы D-Dimer Test, Roche Diagnostics) Концентрацию фибриногена определяли по Клауссу Генетическое типирование гена альдостеронсинтазы проводилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов «ДНК-сорб», праймеров НПФ «ЛИТЕХ» (Россия) Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloka SSD 500» (Япония) Толщина стенок и размеры полостей определялись из парастернальной позиции Измерения производились в М-режиме Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали на основании формулы, предложенной Американским обществом ЭхоКГ [Kucherer Н F, Kuebler W W 1990] Индексацию ММЛЖ проводили к площади поверхности тела

Экспериментальные исследования проводились на самцах крыс линии Wistar С целью создания почечной недостаточности животные подверглись субтотальной резекции (3/е) почечной ткани под наркозом с применением тиопентала ширия (50 мг/кг) В контрольной группе животным выполнено «ложное» оперативное вмешательство ночки извлекали в операционную рану и

без повреждения помещали обратно После проведения нефрэктомии животные были разделены на две экспериментальные группы Крысам в первой выборке назначали с питьевой водой блока гор альдостероновых рецепторов спиронолактон (Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 0,2 мг/сут Во вторую экспериментальную ipyriny вошли крысы, не получавшие спиронолактон Для предупреждения гиперкалиемии с питьевой водой животные также получали фуросемид (Aventis Pharma Ltd, Индия) 0,03 мг на 100 г массы Срок наблюдения составил 10 недель носче нефрэктомии Перед забоем у всех крыс измеряли артериальное давчение (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС) Кровь для исследований собирали при декапитации При оценке биохимических показателей учитывался объем крови и суточный диурез каждой крысы У животных опредетяли KAII, в сыворотке крови и моче измеряли концентрацию мочевины, креатшшна, калия, натрия, общего белка, взвешивали миокард и определяли индекс гипертрофии миокарда, равный отношению массы ЛЖ к массе крысы [Okoshi К et al 2004, Sevilla М et al 2004]

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Применяли t-критсрий Стьюдента для независимых и зависимых выборок Наличие связи между признаками подтверждалось путем оценки линейною коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена Использовались также методы однофакторного дисперсионного и множественного линейного регрессионного анализов (процедура пошагового исключения) Результаты исследования представлены в виде средней арифметической (М) и ошибки средней (m, SE) Критический уровень отклонения нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05 Расчеты производились с испотьзованием пакета прикладных программ Statistica б 0

РЕЗУЛЬТАТЫ

Альдостерон как независимый фактор прогресснрозания почечных и кардиоваскуляриых поражений при ХБП. В ходе ретроспективного анализа оценивались КАП, активность ренина плазмы (АРП), уровень "общего ренина" (ОР) плазмы и "неактивного ренина" (HP) плазмы При анализе влияния

клинико-лабораторных проявлений ХБП на КАП оказалось, что при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) > 60 мл/мин дааныи показатель достоверно не отличался у здоровых лиц, у пациентов с изолированным мочевым синдромом, нефротическим синдромом или АГ Однако дальнейшее ухудшение функции почек сопровождалось достоверным нарастанием КАП, с достижением максимума в V ст ХБП (рис 1)

1230 1100 1000 900 800

400 300 200 100

О - здоровые, 1 -ХГН с ИМС, 2 -ХГН с АГ, 3 -ХГН с НС, 4 -ХБП III-IV ст, ХБП V ст Рис 1 Уровень КАП в исследованных группах Регрессионный анализ выявил обратную нелинейную зависимость между С„ и КАП (г = -0,78, р < 0,01, у = 67,2 - 4,41х) Линеиный корреляционный анализ показал высоко достоверную прямую зависимость между КАП и Scr (г = 0,96, р<0,01) и подтвердил обратную связь между Ссг и КАП (г=-0,71 р<0,01) Не обнаружено взаимосвязей между компонентами РААС и АД, хотя выявлены ожидаемые корреляции АРП с ОР (г = 0,77, р<0,01) и HP с ОР (г = 0,96, р<0,01)

Использование непараметрического коэффициента корреляции Спирмена позволило обнаружить статистически значимую обратную связь между АРП и концентрацией креатинина в сыворотке крови (rs = -0,58, р = 0,037)

Данные исследования свидетельствуют о нарастании КАП по мере прогрессировать ХБП Это положение подтверждают и результаты других экспериментальных и клинических работ [Rocha R et al 1998, Epstein M 2001,

Роз 4 <0,0001 Ро-э s< 0,0001 Р4 5 < 0,0001

Blasi E R el a! 2003, Ribstem J et al 2005, Nishiyama Л , Abe Y 2006] В комплексе с другими известными данными, такие сведения сами по себе могут косвенно свидетельствовать о ропи альдостерона в качестве фактора, участвующего в развитии и прогрессировапии кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБГ1

Концентрация альдостерона плазмы у больных с ХБП III-V стадий. КАП

определена у больных с разными стадиями ХБП В первую группу вошли 40 пациентов с ХБП III-IV ст, у 90 % из которых имела место АГ Вторую группу составит 82 пациента с ХБП V ст на ГД с олигоанурией У 76,8% из них течение заболевания осложнилось развитием АГ Пациенты с АГ обеих групп получали ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов КАП в группе диализных больных была существенно выше, чем у пациентов с III-IV стадиен ХБП (рис 2)

600

500

i; 400 £

В300 * 200 100 0

Рис 2 КАГ1 у больных с ХБП III-IV и ХБП V стадий КАП в группе больных с ХБП III-IV ст находилась в пределах референтных величин (154,62±12,03 иг/мл, при норме 10-160 пг/мл), в то время как в группе ботьных с ХБП V ст - достоверно выше (486,11±51,85 пг/мл) Показатети КАП у больных с ХБП III-IV ст были весьма вариабельны Так у 62,5% пациентов значения КАП не превышали 160 пг/мл, а у 37,5% - были выше этого уровня В группе бочьных с ХБП V ст в целом КАП значительно превышала норму При этом только у 17,1% пациентов отмечались допустимые значения, в то время как у 82,9% больных КАП оказалась намного выше верхней

п=82 т

р<0,001 '1 ' - / í, 11 ^ ¡¡>. 4 lift, i ^у Ч«

п=40

- 7s4'®2,' —

1 2 I'XETIUHVCT 2 - ХБП V ст

границы нормальных значений Более подробный анализ показал, что уровень КАП ассоциирован с продолжительностью гипертензионного синдрома При отсутствии АГ или ее длительности до 10 лет KAII была в пределах нормальных значений (111,4±7,9 пг/мл), тогда как при продолжительности АГ свыше 10 лет КАП была повышена как у больных с ХБП III-IV ст (189,17±18,61), так и у пациентов с ХБП V ст (463,46±72,9) При этом в группе больных на ГД с АГ свыше 10 лет КАП резко возрастала по сравнению со значениями, выявленными у пациентов с додиализными стадиями ХБП (р<0,05) Таким образом, прогрессирующая ХБП и длительный стаж АГ являются факторами, способствующими нарастанию КАП

При изучении связи КАП с показателями состояния миокарда, эндотелия и гемостаза у больных с ХБП в общей группе обнаружена достоверная прямая корреляция с 1МЖП (rs = 0,27, р=0,02) и концентрацией эндотелина-1 (rs=0,43, р=0,0001) и обратная - с концентрацией t-PA (г s =-0,22, р=0,03)

Следовательно, высокие значения КАП у представителей общей группы испытуемых ассоциированы с большей степенью ремоделирования миокарда и выраженной активацией эндотелиоцитов Корреляционный анализ выявил статистически достоверную связь между КАП и концентрацией эндотелина-1 у больных с ХБП III-IV ст (rs = 0,50, р = 0,005)

Таким образом, у пациентов с ХБП III-IV ст, как и в общей группе, высокие значения КАП ассоциированы со значительной стимуляцией эндотелия Расчет коэффициента корреляции Спирмена в группе больных с ХБП V ст установил достоверную отрицательную взаимосвязь между КАП и концентрацией t-PA (rs = 0,30, р = 0,01) Следовательно, у пациентов на ГД высокие значения KAII соответствуют наиболее низким показателям концентрации t-PA, что позволяет предполагать наличие дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза, ассоциированного с повышенным тромбогенным потенциалом крови

Динамика КАП у больных ХБП V ст. под влиянием терапии сниронолактоном. Далее у пациентов с ХБП V ст оценена динамика КАП относительно приема спиронолактона Среднии возраст принимавших

спиронолактон составит 51,39±3,65 лет, не принимавших - 47,57±2,7 Сопоставление групп с помощью статистических критериев (по ^критерию Стыодеша р=0,09, по критерию Манна-Уитни р=0,09) указало на отсутствие возрастных различий Исходно КАП в первой группе составта 478,03±71,69 пг/мл, во второй - 489,64±76,06 пг/мл Т о , и по этому параметру сравниваемые выборки были сопоставимы Через 6 мес наблюдения в группе больных, принимавших спиронолактон, КАП достоверно снизилась до 346,45±58,1 пг/мл (р<0,001), а в группе не принимавших - значимо наросла и составила 635,62±91,01 пг/мл (р<0,05) Применение коэффициента Спирмена выявило у пациентов, не принимавших спиронолактон, прямую связь между КАП и РА1-1 через 6 мес от начала наблюдения (г3=0,55, р=0,015), в то время как в группе принимавших спиронолактон такой закономерности не выявлено (р>0,05), что указывает на стабилизирующее влияние препарата на фибринолитическое звено гемостаза

Функция эндотелия и состояние системы гемостаза у больных с ХБП III-

IV ст. н ХБП V ст. Изучение функционального состояния эндотелия и I емостаза у больных с разными стадиями ХБП показало, что у больных как с ХБП ПНУ ст, так и у пациентов с ХБП V ст значения РА1-1 резко повышены (5,28±0,15 ед/мл и 5,13^0,1 ед/мл соответственно, р>0,05, при норме до 3,5 ед/мл) Показатели И'А в обеих группах не превышали референтные значения (4,66±0,31 нг/мл и 4,93А0,2 нг/мл соответственно, р>0,05, при норме 1-12 иг/мл) Значения же эндотелина-1 (при норме 0,26±0,05 фмоль/мл) были умеренно повышены у додиализных пациентов (0,34±0,03 фмоль/мл) и резко повышены — у диализных (0,59±0,03, р<0,001) При опредетении Д-ди.мера установлено, что у 30% больных в обеих группах этот показатель был положительным Таким образом, обращают на себя внимание высокие значения РАН в группах с СКФ < 60 мл/мин и отрицательный Д-димер у 70% пациентов в обеих группах Несмотря на нормальные значения 1-РА, отсутствие Д-димера на фоне повышения активности РА1-1 свидетельствует о таком выраженном снижении фибриночитичесхой активности, когда практически нет субстрата для образования продуктов детрадации фибрина При этом прогрессирующее

повышение концентрации эндотелина- 1 по мере нарастания степени ХБП позволяет говорить о значительном нарастании ДЭ по мере ухудшения функции почек, достигая максимума при развитии терминальной ХПН

Применение коэффициента корреляции Снирмена выявило прямую корреляцию между концентрацией эндотелина-1 и КАП (rs=0,49, р=0,007) в группе больных с ХБП III-IV ст, а у пациентов с ХБП V ст - отрицательную зависимость межу концентрацией t-PA и КАП (rs=-0,25, р=0,04) Т о, в обеих группах отмечалось повышение КАП, чго, возможно, огчасти обусловливает ДЭ и дисбаланс в системе PAI-1/t-PA, приводящий к угнетению фибринолиза

Показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза представлены в табл 1, из которой видно, что число активных форм тромбоцитов увеличено в обеих группах, но у пациентов с ХБП V ст достоверно выше концентрация фибрино! ена

Таблица 1

Показатели функциональной активности тромбоциюв, фибриногена и антитромбина III у пациентов с ХБП III-IV ст и ХБП V ст , М ± m

Показатель Норма ХЬП III-IV ст (n=30) ХБП V ст (п=30) Достоверность различий

Дискоциты, % 81,5-91,6 73,55±1,73 75,92±1,74 р>0,05

Дикоэхиноциты, % 5,4-14,2 23,29±1,73 20,32±1,62 р>0,05

Сфероциты, % 0,5-3,0 1,7±0,29 2,67±0,64 р>0,05

Сфероэхиноциты, % 0-2,65 0,67±0,19 0,85±0,29 р>0,05

Сумма активированных тромбоцитов, % 7,9-17,7 26,45±1,73 24,07±1,74 р>0,05

Агрегаты тромбоцитов, % 6,1-7,4 11,09±0,91 8,91±0,71 р>0,05

Малые агрегаты, % 1,8-3,9 5,8^-0,48 4,94±0,43 р>0,05

Средние и большие агрегаты, % 0,07-0,23 0,16±0,03 0,09i0,04 р>0,05

Фибриноген, г/л 1,8-3,5 4,0±0,17 4,68±0,22 р<0,05

Антитромбин III, % 75-125 95,61±3,73 84,52i-2,88 р>0,05

Таким образом, у пациентов с ХБП уже в III стадии заболевания отмечалось угнетение фибринолиза и активация тромбоцитарно! о звена гемостаза Кроме того, имело место нарушение реологических свойств крови, более выраженное у пациешов на ГД

Динамика функционального cocrosniiiii эндотелия и показателей гемостаза у больных с ХБП V ст. па фоне терапии спиронолактоном. Далее нами было проанализировано исходное состояние системы гемостаза и функция эндотелия у больных с ХЬП V ст в двух группах - принимавших (группа 1) и не принимавших (группа 2) спиронолактон и динамика указанных показателей на фоне терапии Данные анализа показали высоко достоверное снижение PAI-1 (с 5,23±0,12 ед/мт до 3,54±0,15 ед/мл, р<0,001) и эндогелина-1 (с 0,62±0,04 фмоль/мл до 0,2510,01 фмоль/мл, р<0,001) Несмотря на исходно нормальный уровень t-PA (5,02±0,3 нг/мл) на фоне приема препарата отмечается его достоверное повышение (до 5,88±0,3, р<0,001) Иная ситуация прослеживается в группе бо 1ьных на ГД, не принимавших спиронотактон, у которых значения PAI-1 (исходно - 5ДНО, 16 ед/мл, через 6 мес - 4,99±0,26 ед/мл, р>0,05) t-PA (исходно - 4,79±0,26 нг/мл, через 6 мес - 4,74±0,28, р>0,05) остались на прежнем уровне, по отмечено статистически значимое повышение концентрации эндотелина-1 (с 0,5б±0,03 фмоль/мл до 0,72±0,03 через 6 мес, р<0,01) Сравнительная оценка указанных показатетей через 6 месяцев в группе принимавших спиронолактон в сравнении с не принимавшими показала достоверно более низкие показатели PAI-1 (3,54±0,15 ед/мл и 4,99±0,26 ед/мл соответственно, р<0,001) и эндотелина-1 (0,25±0,01 фмоль/мл и 0,72±0,03 фмоль/мл, соответственно, р<0,001), а также достоверно более высокие значение t-PA (5,88-t0,3 нг/мл и 4,74±0,28 р<0,01)

Сравнительная характеристика показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у больных с ХБП V ст относительно приема спиронолакгона показала достоверное снижение только одного показателя - концентрации фибриногена, в то время как активность тромбоцитарно1 о звена системы осталась на том же уровне (см табл 1) Таким образом, терапия спиронотактоном у пациентов на ГД с олигоанурией приводит

к улучшению состояния фибринолитического звена системы

гемостаза, улучшению реологических свойств крови и функционального состояния эндотелия, что, несомненно, имеет положительное значение в снижении риска развития кардиоваскулярных осложнений Характеристика ЭхоКГ параметров у больных с разными стадиями ХБП. Эхокардиографическое исследование исходно проведено 138 пациентам, из них 46-е ХБП Ш-1У ст и 92 - с ХБП V ст на ГД Повторное исследование через 6 месяцев проведено 51 больному на ГД

Перед началом исследования группы были сопоставимы по степени поражения сердечно-сосудистой системы, наличию АГ, характеру проводимой терапии, основным параметрам ЭхоКГ Установлено, что из 46 больных с ХБП Ш-1У ст 47,8% (22 человека) страдали ИБС, при этом у 26,1% (12 пациентов) развились такие осложнения, как инфаркт миокарда, нарушения риша по типу фибрилляции предсердий и острое нарушение мозговою кровообращения (ОПМК) Из 92 больных на ГД ИБС была установлена у 13,04% пациентов (12 человек), при этом в анамнезе они имели такие осложнения, как инфаркт миокарда, ОНМК, гемофтальм, фибрилляция предсердий, уремический перикардит Среди больных с ХБП Ш-1У ст АГ констатирована у 89,1% пациентов (41 человек), а в группе больных с ХБП V ст - у 79,3% (73 человека) По длительности АГ и уровню АД достоверных различии между группами не получено У пациентов с ХБП V ст длительность ГД составила 6,98±0,41 лет При этом 28,3% пациентов (26 человек) находились на диализной терапии менее 3-х лет Сравнительная оценка эхокардиографических параметров между указанными группами представлена в табл 2

Таблица 2

ЭхоКГ параметры у больных с ХБП Ш-1У ст и ХБП V ст

Показатель, М±т ХБП Ш-1У ст (п=46) ХБП V ст (п=92)

Да, см 3,44±0,06 3,42±0,04

ЛП, см 4,61±0,09 4,32±0,08*

КДР, см 4,97±0,1 4,77±0,1

19 Продолжение таблицы 2

КСР, см 3,1710,1 2,76±0,09**

КДО, мл 126,1312,16 117,28±2,8*

КСО, мл 36,14±2,78 54,32±1,71***

УО, м ч 89,89±2,77 64,1512,16* "*

иКДО, мл/м2 0,42±0,03 0,5410,03*

Тзслж, см 1,3±0,04 1,24±0,02

Тмжп, см 1,43Ю,05 1,25±0,02***

ММЛЖ, г 347,89±21,12 264,56±13,06***

ИММЛЖ, г/м2 179,35^10,21 152,2617,8*

отс 0,56±0,02 0,56±0,01

ФВ, % 65,1±1,76 66,810,92

ДБ, % 36,4411,27 40,2110,92***

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, ***-р<0,001

Согласно данным табл 2 в обеих группах больных выявлены утолщение стенки ЛЖ с увеличением его массы, увеличение диаметра ЛП и основания аорты Обращала на себя внимание большая степень ремоделирования у больных с ХБП Ш-1У ст по сравнению с больными с ХБП V ст Возможным объяснением этому могло бы быть положительное влияние коррекции гемодинамики и водно-электролитного баланса у больных, получающих терапию программным гемодиализом

При изучении влияния КАП на состояние эндотелия, структуру и функцию миокарда в группе больных с ХБП Ш-1У стадий выявлена прямая зависимость между концентрацией эндотелина-1 и величиной КДО (г=0,78, р<0,05) и обратная - между концентрацией 1-РА и уровнем САД (г=-0,77, р<0,05). В группе пациентов с ХБП V ст отмечена прямая связь Да с КАП (г =0,34, р<0,05), концентрацией эндотелина-1 (г =0,38, р<0,05) и длительностью АГ (г =0,3, р<0,05), прямая зависимость между величинами ЛП и концентрацией эндотечина-1 (г =0,31, р<0,05), ММЛЖ и концентрацией эндотелина-1 (г 0,41, р<0,05), ИММЛЖ и ДАД (г=0,38, р<0,05) или АДср и концентрацией эндотелина-1 (г ^0,3, р<0,05), КДР и концентрацией эндотелина-1 (г ~ 0,36,

р<0,05), ДАД (г =0,46, р<0,05) и АДср (г =0,36, р<0,05), КСР и ДАД (г =0,33, р<0,05), ТЗСЛЖ и КАП (г =0,35, р<0,05), ТЗСЛЖ и концентрацией эндотелина-1 (г =0,42, р<0,05), ТМЖГ1 и КАП (г =0,3, р<0,05) и обратная связь между иКДО и концентрацией эндотетина-1 (г = -0,34, р<0,05)

Следующим этапом исследования явилось изучение влияния терапии спиронолактоном на параметры ЭхоКГ у больных на ГД Сравнение групп больных перед началом исследования не выявило статистически значимых различий по основным показателям ЭхоКГ Вместе с тем оценка состояния миокарда через 6 месяцев показала иную картину Динамика данных эхокардиографии у больных, принимавших спиронолактон, приведена в табл 3

Таблица 3

Динамика ЭхоКГ данных у принимавших спиронолактон

Показатель, М±ЭП Группа 1 - принимали спиронолактон, (п=21)

исходно через 6 месяцев

Да, см 3,6±0,35 3,4±0,35**

ЛП, см 4,63±0,57 4,31±0,52**

КДР, см 4,7±0,85 3,94±0,78***

КСР, см 2,5±0,7 2,48±0,65

КДО, мл 120,55±13,16 120,45±14,0

КСО, мл 60,0±6,5 59,7±6,0

УО, мл 58,53±1,25 60,04-1:1,94

иКДО, мл/м2 0,58±0,27 0,69±0,28**

Тзслж, см 1,3±0,17 1,23±0,2*

Тмжп, см 1,27±0,19 1,23±0,2

ММЛЖ, г 251,91±121,18 206,18±98,28**

ИММЛЖ, г/м2 138,41±69,75 113,32±53,86**

ОТС 0,61±0,1 0,65±0,16

ФВ, % 65,29±10,76 66,38±11,24*

ДБ, % 41,05±4,98 41,57±4,85

Примечание *- р<0,05, ** - р<0,01,***- р<0,001

Данные табт 3 свидетельствуют об улучшении ряда показателей уменьшились диаметр аорты, размер ЛП и ЛЖ в диастолу, толщина ЗСЛЖ, а также масса миокарда и ее индексированное значение На фоне исходно нормальных значений ФВ отмечается достоверное повышение этого показателя, что в совокупности со статистически значимым увеличением иКДО свидетельствует об улучшении функциональных возможностей ЛЖ

Аналогично оценивалось изменение состояния миокарда через 6 месяцев и у не принимавших спиронолактон, что отображено в табч. 4

Таблица 4

Динамика показателей ЭхоКГ у не принимавших спиронолактон

Показатель, М±8П Группа 2 - не принимали спиронотактон, (п=30)

исходно через 6 месяцев

Да, см 3,6±0,24 3,88±0,33*

ЛП, см 4,33±0,28 4,75±0,21**

КДР, см 4,99±0,44 4,94±0,45

КСР, см 2,76±0,25 3,72±0,44**

КДО, мл 121,4± 10,67 124,6±10,31**

КСО, мл 63,6±4,34 65,8±4,6***

УО, мл 58,35±1,82 57,42±1,49

иКДО, мл/м2 0,58±0,15 0,47±0,1

Тзслж, см 1,24*0,05 1,46±0,09***

Тмжп, см 1,24±0,15 1,26±0,34

ММЛЖ, г 280,95±104,68 330,49±75,11*

ИММЛЖ, г/м2 156,41*50,48 212,86±48,15**

ОТС 0,54±0,05 0,62±0,05**

ФВ, % 64,75±4Д1 63,0±2,58

ДБ, % 34,75±8,22 32,75±6,4

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Данные табл 4 указывают на отрицательную динамику наросли диаметр аорты, ЛП, КСР и КСО, КДО, толщина ЗСЛЖ и ОТС, масса и индекс массы

миокарда ЛЖ Следовательно, отчетливая разнонаправленная

динамика показателей ЭхоКГ в 1-й и 2-й группах пациентов позволяет заключить, что еггиронолактон обладает кардиопротсктивным действием у больных на ГД

Типы геометрии левою желудочка у больных с ХБП I1I-V ст. Сравнительный анализ функционального состояния эндотелия и изменении в системе гемостаза при разных типах ремоделнровання. При определении эхо-анатомии сердца выявлено, что наиболее распространенным типом являлась концентрическая гипертрофия левого желудочка (кГЛЖ) - у 56,5% (7В пациентов), далее по частоте следуют концентрическое ремоделирование (КР) -у 23,2% (32 пациента) и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (эГЛЖ) - у 11,6% (16 пациентов) Нормальную геометрию (НГ) имели лишь 8,7% (12 пациентов) Далее проводился сравнительный анализ КАП, состояния эндотелиалыюй функции, системы гемостаза с ХБП III-1V ст и ХБП V с г в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ Данные анализа не выявили статистически достоверной разницы в эгих показателях при всех типах ремоделирования имели место повышенная секреция альдостерона, активация эндотелия и системы гемостаза

Иная картина наблюдалась в отношении ЭхоКГ параметров (табл 5) При этом наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения бьпи отмечены у больных с кГЛЖ, что не противоречит данным других авторов [Грачев А В и др 2000, London G М 2003, Исаков А П, Выжимов И А 2006] и позволяет отнести данный тип ремоделирования к прогностически наиболее неблагоприятному

Таблица 5

Показатели ЭхоКГ у больных с ХБНIII-V ст при различных типах

ремоделирования, М±ш

Показатель НГ (I тип) п= 12 КР (II тип) п = 32 кГЛЖ (III тип) п = 74 эГЛЖ (IV тип) п = 17

Да, см 3,13±0,07 3,46±0,06* 3,45±0,05* 3,25i0,09

Продолжение таблицы 5

ЛП, см 3,57±0,15 4,610,11*** 4,5±0,08*** 4,2510,16*

КДР, см 4,510,07 4,410,19 4,710,08 5,2Ю,16***'Ч"&

КСР, см 2,6710,11 2,5710,16 2,8810,08 2,99±0,16

КДО, мл 112,8616,95 121,5814,85 121,0411,88 121,3117,41

КСО, мл 28,21±2,58 40,3513,46*** 44,4111,99*** 44,7113,94***

иКДО, мл/м2 0,7510,04 0,7410,05 0,39±0,01 ***т 0,4610,03 ***&

ТЗСЛЖ, см 0,86±0,04 1,16Ю,02*** 1,3910,03***"'"' l,19i0,03***&i&

ТМЖП, см 0,9310,02 1,1410,02*** 1,4810,03***""" 1,2410,03 ***&&л

ММЛЖ, г 150,28±6,2 193,53115,67 345,96115,24***'""' 296,78122,7***"""

иммлж, г/м2 86,4712,8 105,6518,5 187,9117,51***"'"' 169,22±15,05**"""

ОТС 0,410,01 0,5910,03** 0,6Ю,01*** 0,4810,02**"-*

ФВ, % 70,97±2,47 64,512,16 66,4911,14 65,5811,75

AS, % 40,4312,16 38,9411,46 39,1710,92 40,3511,34

Примечание - различие с группой * -1, # - II, & - III типа, *,#,&- р<0,05, **, ittf, && - р<0,01, ***,###, &&&-р<0,001

Влияние полиморфизма гена альдостероненнтазы на течение ХБП, состояние эндотелия и миокарда. Обследовано 103 больных с ХБП III-V ст

Анализ распределений частот генотипов по полиморфному маркеру -344Т/С СУР11В2 показал, что 34% пациентов имели Т/Т генотип, 39,8% - Т/С генотип и 26,2% - С/С генотип, у которых были проанализированы КАП и состояние эндотелия При этом выявлено, что КАП, РАН и эндотелии-1 повышены у всех пациентов (КАП 466,59±84,43 пг/мл при генотипе Т/Т, 466,59±84,43 пг/мл при генотипе Т/С и 458,61134,84 пг/мл при генотипе С/С, РА1-1 5,19±0,13 ед/мл при генотипе Т/Т, 5,0910,13 ед/мл при 1енотипе Т/С и 5,27±0,2 ед/мл при генотипе С/С, эндотелин-1 0,59±0,04 фмочь/мл при генотипе Т/Т, 0,56±0,04 фмоль/мл при генотипе "1/С и 0,55±0,04 фмоль/мт при генотипе С/С) Концентрация ЬРА при

всех генотипах находилась в пределах референтных величин (4,73±0,26 нг/мл при генотипе ТАГ, 4,94±0,28 нг/мл при генотипе Т/С и 4,98±0,47 нг/мл при генотипе С/С) Таким образом, вне зависимости от генотипа отмечено резкое повышение КАЛ У всех групп в одинаковой степени были повышены активность РА1-1 и концентрация эндотслина-1 при значениях ЬРА в пределах референтных величин Далее изучено влияние нуклеотидного полиморфизма на уровень АД (габл 6)

Таблица б

Уровень САД, ДАД и АД ср в зависимости от полиморфизма гена

альдостсронсинтазы

Показатель, М±т Генотип Т/Т (п=35) Генотип Т/С (п=41) Генотип С/С (п~27)

САД, мм рт ст 133±2* 134±2# 142±2

ДАД, мм рт ст 81±1& 86±Ш 91±1**

АД ср мм рт ст 102,97±1,22** 106,47±1,32Ш 112,99±1,53

Примечание *- р<0,01, **- р<0,001 между 1 и 3 группами, & - р<0,01 между 1 и 2 группами, # - р<0,05, ## - р<0,001, Ш - р<0,01 между 2 и 3 группами

Из данных табл 6 следует, что больные с С/С тецотипом имели более высокий уровень САД и АДср в сравнении с генотипами Т/С и Т/Т, в то время как при Т/С и Т/Т генотипах разница в уровне САД практически отсутствовала Уровень ДАД был достоверно различен во всех группах самые высокие цифры -у пациентов с С/С генотипом, далее следовали пациенты с Т/С генотипом, а наиболее низкие значения - у пациентов с Т/Т генотипом Таким образом, гомозиготы по аллелю С имели самые высокие цифры АД

Также в зависимости от нуклеотидного потиморфизма оценивалось функциональное состояние ЛЖ (габл 7)

Таблица 7

Показатели ЭхоКГ в зависимости от полиморфизма юна альдостеронсинтазы

Показатель,М±т Генотип Т/Т (п=28) Генотип Т/С(п=26) Генотип С/С(п=19)

Да, см 3,46±0,07 3,29±0,07 3,42±0,1

Продолжение таблицы 7

ЛП, см 4,34±0,14 4,42±0,18 4,46±0,2

КДР, см 4,18±0,14 4,59±0,16* 4,64±0,2*

КСР, см 2,44±0,14 2,71±0,12 2,82±0,14

КДО, мл 116,94±5,69 115,69±5,24 109,05±5,92

иКДО 0,59±0,05 0,56±0,06 0,44±0,06

КСО, мл 55,55±2,97 50,93±4,71 50,96±3,89

ММЛЖ, г 219,93±14,28 251,79±23,15 311,45±34,35#

ИММЛЖ, г/м2 123,09±8,83 143,4±13,74 183,81±22,21#

ТЗСЛЖ, см 1,24±0,03 1,27±0,05 1,31±0,06

ТМЖП, см 1,22±0,03 1,21±0,05 1,39±0,09##

ОТС 0,6±0,02 0,61±0,02 0,6±0,04

ФВ, % 60,03±2,09 70,44±1,52 66,78±1,56

AS, % 40,18±1,3 41,24±1,81 40,25±1,01

Примечание * - р<0,05 между 1 и 2 группами, ** - р<0,05 между 1 и 3

группами, # - <0,001, //// - р<0,05 между 1 и 3 группами

Данные табт 7 показывают, что пациенты с Т/Т генотипом имели достоверно меньшие ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с пациентами с С/С генотипом и меньший КДР в сравнении с пациентами с Т/С генотипом Сопоставление ЭхоКГ параметров выявило при С/С генотипе большую ММЛЖ, а при С/С и Т/С генотипах - больший размер ЛЖ в диастолу, это свидетельствует о том, что наличие аллеля С ассоциировано с повышенной ригидностью и более выраженным нарушением геометрии ЛЖ Оценка типа ремоделирования ЛЖ показала, что носители С/С генотипа в 57,9% имели кГЛЖ, в 31,6% - КР, в 10,5% - эГЛЖ, НГ в данной группе отсутствовала У носителей Т/С генотипа кГЛЖ выявлена у 57,7 % пациентов, КР- у 15,4%, эГЛЖ - у 15,4% и НГ - у 11,5% При Т/Т генотипе кГЛЖ выявлена в 35,7%, КР - в 53,6%, эГЖ- в 7,1% и НГ- в 3,6%

Изучение связи КАП с клинико-лабораторными показателями в группе больных с генотипом Т/Т не выявило достоверных взаимосвязей, а в группе больных с генотипом Т/С установлена прямая связь КАП с концентрацией

эндотелина-1 (г5=0,63, р= 0,0001) , ТМЖП (г 5=0,43, р= 0,04) и диаметром ЛП (г5=0,48, р = 0,03) В группе с С/С генотипом выявлена прямая корреляция КАП с концентрацией эндотелина-1 (г5=0,46, р= 0,049) и обратная - с уровнем 1:-РА (г5= -0,47, р= 0,04) Результаты исходных данных показывают, что наличие аллеля С предопределяет дисбаланс в фибринолитическом звене системы гемостаза с развитием протромботической активности, ДЭ, фиброза миокарда ЛЖ с нарушением его сферичности, характеризуется наибольшим процентом неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ, что в совокупности с более высоким уровнем АД позволяет отнести данный аллель к более неблагоприятному в прогностическом отношении

Динамика лабораторных и инструментальных показателей в группах разных генотипов на фоне терапии спиронолактоном. Изучение динамики биохимических показателей в зависимости от нуклеотидного полиморфизма на фоне терапии спиронолактоном показало улучшение всех параметров у больных с Т/Т и С/С генотипами, у пациентов с Т/С генотипом получено снижение активности РА1-1 и концентрации эндотелина-1 (табл 8) Динамики КАП не получено ни в одной группе (см табл 8)

Таблица 8

Динамика биохимических показателей в зависимости от генотипа

на фоне терапии спиронолактоном, М±т, (п=62)

Гено- КАП РА1-1 1-РА Эндотелии-1

тип исходно через 6 мес исходно через 6 мес исходно через 6 мес исходно через 6 мес

Т/Т 466,59± 484,42± 5,19± 3,89± 4,73± 5,53± 0,62± 0,3 8±

(п=24) 84,43 104,62 0,13 0,21*** 0,26 0,29* 0,13 0,05***

Т/С (п=23) 476,07± 86,46 485,61± 118,81 5,09±0, 13 3,84± 0,27** 4,97±0, 28 5,12± 0,37 0,61± 0,04 0,49± 0,05**

С/С (п=15) 455,1± 131,69 480,67± 155,27 5,27± 0,2 3,6± 0,33*** 4,98±0, 47 5,75± 0,6* 0,6± 0,04 0,43± 0,08***

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Корреляционный анализ у гомозигот по Т аллелью выявил прямую связь КАП с концентрацией эндотелина-1 (г5=0,5, р= 0,01), САД тах (г5=0,48, р= 0,04) и ДАДгаах (г5=0,66, р= 0,002)

В I руине гетерозигот по Т аллелью отмечена положительная взаимосвязь между КАП и РА1-1 (гу= 0,5, р = 0,03), эндотелином-1 (г5=0,49, р-0,02), ММЛЖ (г,=0,51, р = 0,04), ИММЛЖ (г5=0,51, р = 0,04), ОТС (г, = 0,54, р = 0,03), ЛП 0у=0,79, р=0,0001), ТЗСЛЖ (т5= 0,56, р = 0,03), ТМЖП (г,= 0,62, р = 0,01)

Применение коэффициента корреляции Спирмена у гомозигот по С аллелью выявило достоверную взаимосвязь между КАП и активностью РА1-1 (г5 = 0,54, р= 0,004) Таким образом, генотипу С/С соответствуют самые высокие уровни АД, выраженное нарушение сферичности ЛЖ, наибольший процент формирования концентрической ГЛЖ, что относит этих пациентов к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений

Результаты экспериментального исследования. В работе изучалось также влияние альдостерона и его блокагоров на сердечно-сосудистую систему крыс линии \Vistar с 5/6 нефрэктомией Установлено, что у группы спиронолактона отмечена достоверно более высокая КАП по сравнению с контрольной группой (281,67±39,02 и 145,42±17,41 пг/мл, соответственно, р<0,01) и с группой без спиронотактона (207,55±32,86, р>0,05) Также у опытных групп имела место статистически более высокая концентрация калия и азотистых метаболитов сыворотки в сравнении с контрольной группой калий в контрольной группе 4,34±0,1 ммоль/л, в группе спиронолактона - 7,92±0,26 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 7,74±0,24 (р<0,001), мочевина в контрольной группе 6,08±0,19 ммоль/л, в группе спиронолактона - 18,6±0,47 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 18,7 ±0,91 (р<0,001), креатишш в контрольной группе 0,04±0,002 ммоль/л, в группе спиронолактона - 0,07±0,001 (р<0,001), в группе без спироно шктона - 0,07±0,002 (р<0,001)

Из результатов исследования следует, что в опытных группах КАП превышает уровень контрольной группы, но разница достоверна лишь у животных группы спиронолактона В опытных группах в сравнении с

контрольной отмечены достоверно большие показатели калия, мочевины и креатинина

Далее была измерена суточная экскреция электролитов, азотистых метаболитов и белка При этом установлен достоверно более высокий суточный диурез, экскреция калия и суточная протеинурия у оперированных животных по сравнению с группой контроля суточный диурез в контрольной группе -3,79±0,36 мл, в группе спиронолактона - 13,56±1,78 мл (р<0,001), в группе без спиронолактона 12,16±1,26 мл (р<0,001), экскреция калия в контрольной группе 0,92±0,08 ммоль/24 ч, в группе спиронолактона - 2,02±0,15 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 2,01±0,21 (р<0,001), протеинурия в контрольной группе -0,01±0,001 ммоль/24ч, в группе спиронолактона - 0,04±0,01 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 0,07±0,02 (р<0,001)

Из полученных результатов следует, что в опытных группах отмечена достоверно большая экскреция калия и белка с мочой в сравнении с контрольной группой, обусловленная развитием почечной недостаточности на фоне 5/6 нсфрэктомии

Достоверной разницы между суточной экскрецией белка и диуреза у животных, получавших спиронолактон, и у крыс с уремией без спиронолактона не получено, но прослеживается четкий тренд к уменьшению протеинурии (хотя и статистически недостоверный из-за относительной малочисленности наблюдений) в группе спиронолактона, что может свидетельствовать о ггефропротективном эффекте препарата Это не противоречит данным других исследовании, выявивших значительное снижение протеинурии у другой линии крыс - спонтанно гипертензивных крыс линии SHR-SP при приеме спиронолактона [Rocha R et al 1998, 1999] Далее мы оценили влияние терапии спиронолактоном на изменение массы миокарда животных по индексу гипертрофии [Okoshi К et al 2004, Sevilla М et al 2004] В группе спиронолактона данный показатель оказался сопоставимым с таковым у животных контрольной группы, в отличие от группы крыс с ХПН без спиронолактона У последних отмечалось достоверное увеличение массы миокарда через 10 недель после нефрэктомии Полученные данные также

подтверждает предположение препарата (рис 3)

о кардиопротективных

свойствах

«г

Е£ О.

х г:

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5

2,52

2,88

р<0,05

2,35

от*»-№ IV;-::

1 2 3

1 - группа спиронолактона 2 - группа ХПН 3 - контрольная группа

1 -спиронолактон, 2-безспиронолактона, 3-контроль Рис 3 Индекс гипертрофии миокарда экспериментальных животных

Далее оценивалось в таяние спиронолактона на АДр и ЧСС Выявлено, что в группе спиронолактона АДср составило 151,3±2,7 мм рт ст, ЧСС 393,8±17,6 уд/мин, в группе без спиронолактона - АД.р 151,4±2,3 мм рт ст. (р<0,001 относительно группы контроля), ЧСС 369±14,1 уд/мин, в контрольной группе - АДср 121,15±1,8 мм рт ст (р<0,001 относительно группы контроля), ЧСС 347,8±10,3 уд/мин Таким образом, ЧСС была сопоставима во всех группах, однако показатели АД в опытных группах были достоверно выше Сравнение индекса гипертрофии миокарда с показателями гемодинамики в опытных группах показало меньшую массу миокарда у животных, принимавших спиронолактон, при сопоставимых значениях АДср и ЧСС во всех группах Это является косвенным свидетельством того, что спиронолактон оказывает кардиопротективный эффект в первую очередь за счет блокады неэпителиальных минералокортикоидных рецепторов

Таким образом, проведенное нами исследование выявило повышение КАП, активацию эндотелия и дисбаланс в системе гемостаза,

характеризующийся угнетением фибринолиза ДЭ, нарастающая по

мере прогрессировал™ ХБП, и изменения в системе гемостаза приводят к повышению тромбогенного потенциала крови Сочетанное воздействие указанных нарушений в определенной степени обусловливает рсмоделирование кардиоваскулярной системы

Изложенное достаточно убедительно демонстрирует существенную роль альдостерона в прогрессировании кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек

ВЫВОДЫ

1 У больных с хронической болезнью почек в целом отмечается нарастание концентрации альдостерона плазмы, носящее нелинейный характер в зависимости от выраженности почечной дисфункции и ассоциированное с длительностью артериальной гипертензии Максимальные значения концентрации альдостерона плазмы выявляются у пациентов, получающих лечение гемодиализом

2 При хронической болезни почек выявляется повышение концентрации эндотслина-1 в плазме крови, прямо связанное со степенью снижения функции почек, что указывает на нарастание выраженности эндотелиалыюй дисфункции по мере прогрессирования почечной патологии

3 У ботьных с хронической болезнью почек в III и более высоких стадиях отмечается выраженное повышение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, отсутствие Д-димера и активация тромбоцитов, свидетельствующие о значительном угнетении фибринолиза В то же время сохранность системы антитромбина III препятствует развитию локальной и/или диссеминированной гиперкоагуляции

4 У больных с хронической болезнью ночек Ш-1У ст по сравнению с пациентами с V ст отмечается более выраженная структурная перестройка миокарда, характеризующаяся достоверно большим размером левого предсердия, размером и объемом левого желудочка, увеличением толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка и более

низкими значениями индекса конечного диастолического объема Это, в целом, может свидетельствовать о позитивном влиянии гемодиализа на ремоделирование сердца

5 Пациенты с хронической болезнью почек - гомозиготы по аллелю С гена альдостсропсинтазы характеризуются наиболее высокими цифрами артериального давления и наибольшей частотой развития концентрической гипертрофии левого желудочка

6 У крыс линии \Vistar 5/б нефрэктомия приводит к развитию отчетливой гипертрофии миокарда Назначение спиронолактона б дозе 0,2 мг/сут таким экспериментальным животным в течение 10 недель достоверно уменьшает величину индекса гипертрофии миокарда левого желудочка, существенно не влияя на уровень артериального давления

7 Прием спиронолактона в дозе 25 мг/сут в течение 6 месяцев приводит к уменьшению выраженности гипертрофии задней стенки левого желудочка и массы миокарда у больных на гемодиализе

8 Назначение спиронолактона больным с V стадией хронической болезни почек способствует снижению концентрации эндотелина-1 и активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что может указывать на позитивный эффект данного препарата в отношении дисфункции эндотелия и угнетения фибринолиза

9 У I емодиализных больных, получающих постоянную терапию спиронолактоном, отмечается снижение концентрации альдостерона плазмы, по-видимому, обусловленное нарастанием уровня свободного циркулирующего альдостерона, легко диффундирующего через диализирующую мембрану

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения функционального состояния эндотелия и системы гемостаза у бочьных с хронической болезнью почек рекомендуется исследование концентрации альдостерона плазмы, активности ингибитора активатора плазминогена I типа, концентрации тканевого активатора плазминогена,

фибриногена, уровня Д-димера, морфофункциональной активации тромбоцитов, антитромбина-Ш

2 Повышение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа и концентрации эндотелина-1 у пациентов с хронической болезнью почек рекомендуется оценивать как дисфункцию эндотелия

3 Повышение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, отсутствие Д-димера и низкие значения антитромбина-Ш у пациентов с кардиоренальной патологиеи рекомендуется расценивать как проявление угнетения фибринолитическои активности плазмы

4 Пациентам с анурией, получающим программный гемодиализ, возможно назначение спиронолактона в дозе 25 мг в сутки с целью кардиопротекции и уменьшения проявлений эндотелиальной дисфункции без риска развития гиперкапиемии

5 Снижение степени гипертрофии левого желудочка, уменьшение полостей сердца, диаметра аорты, улучшение функционального статуса левого желудочка, а также уменьшение проявлений эндотелиальной дисфункции у гемодиализных больных на фоне терапии спиронолактоном в дозе 25 мг в сутки позволяет рекомендовать прием блокаторов альдостероновых рецепторов как препараты кардиопротективного действия

Список рабог по теме диссертации

1 Карабаева А Ж Альдостсрон, сердечно-сосудистая система и почки -Нефрология - 2006 - №1 (10) - С 25-34

2 Есаян А М , Каюков И Г , Карабаева А Ж Минералкортикоидные рецепторы структура, механизмы активации - Нефрология - 2006 - №2 (10) - С 28-31

3 Карабаева А Ж , Смирнов А В , Каюков И Г , Есаян А М Ренин-ангиотензин-альдостероновая система при хронической болезни почек - Нефрология -2006-№3 (10)-С 43-48

4 Карабаева А Ж, Есаян А М , Каюков И Г, Эммануэль В Л, Кадинская М И Влияние спиронолактона на показатели системы гемостаза и эндотелиальной

функции у больных на программном гемодиализе Вестник Санкт-Петербургского университета - 2007 - № 4 - серия 11 - С 47-53

5 Карабаева А Ж, Есаян А М, Каюков И Г Влияние полиморфизма гена альдостеронсинтазы на концентрацию альдостерона плазмы, функцию эндотелия, величину артериального давчсния и состояние миокарда левого жечудочка у больных с хронической ботезныо почек Вестник Санкт-Петербургского университета - 2008 - № 1 - серия 11 - С 24-31

6 Карабаева А Ж , Есаян А М , Каюков И Г Характеристика ремоделирования левого желудочка у больных с хронической болезнью почек по данным эхокардиографии и вчияние на него терапии спиронолактоном Клиническая медицина - 2007 - № 12 - С 44-48

7 Карабаева А Ж , Есаян А М , Каюков И Г , Парастаева М М, Береснева О Н, Котснко Л В , Севастьянова И Е Влияние спиронолактона на гипертрофию миокарда левого желудочка у крыс генетической линии \Vistar с экспериментальной уремией Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2008 - № б - С 659-663

8 Есаян А М, Каюков И Г , Карабаева А Ж Альдостерон и его рецепторы Медицина и экология - 2006 - №3 (40) - С 10-16

9 Карабаева А Ж К оценке эффективности фармакологической блокады эффектов альдостерона Проблемы социальной медицины и управления здравоохранением - 2006 - №3 (40) - С 91-95

10 Карабаева А Ж Дисфункция эндотелия в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний Терапевтический вестник - 2006 - Л'иЗ (11) - С 22-27

11 Карабаева А Ж , Есаян А М, Каюков И Г, Кадинская М И Состояние системы гемостаза у больных с ХБП, получающих консервативную терапию и лечение программным гемодиализом Материалы VI научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и в эксперименте» Санкт-Петербург, 5-7 января 2007 г - Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2007 - №1 (6) - С 60-61

12 Есаян А М , Каюков И Г , Карабаева А Ж Альдостерон как фактор прогрессирования хронической болезни почек и ее кардиоваскулярных осложнений - Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология наука и практика» Приложение к журналу Вестник Санкт Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова -2007 - №2 - С 60

13 Карабаева АЖ, Есаян AM, Каюков ИГ Уровень альдостерона и PAI-1 у пациентов с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией Материалы III Всероссийской научно-практнческой конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертензии» Казань 1-2 марта 2007 г с 15

14 Карабаева АЖ, Есаян AM, Каюков ИГ Состояние фибринолитической системы, системы гемостаза и функции эндотелия у больных с хронической болезнью почек Клинико-лабораторный консилиум - 2007 - № 16 - С 20-25

15 Essaian А , Kaukov I, Karabayeva A Spironolactone effects on plasma level of activator inhibitor plasminogene type 1 (PAI-1) in anuric hemodyalisis patients Second International Medical Congress in Armenia - June 27-30, 2007 - P 55

16 Карабаева АЖ, Есаян AM, Каюков ИГ, ММ Тимофеев, О В Волкова, А Д Христенко Влияние терапии спиронолактоном на уровень альдостерона и дисфункцию эндотелия у больных на программном юмодиализе Нефрология - 2007 - №2 (11) - С 55-58

17. Essaian A, Kaukov I, Karabayeva A, Kadinskaya М, Katysheva N The influence of spironolactone on plasma level of plasmmogen-activator inhibitor type 1 (PAI-1) in anuric hemodyalisis patients - XLIV Congress ERA-EDTA (Barcelona), Nephrol Dial Transpl - 2007 - Vol 22, Suppl 6 - P vi322

18 Карабаева А Ж, Есаян A M , Каюков И Г Дисфункция эндотелия в патогенезе хардиоренальной патологии Клинико-лабораторный консилиум -2007-№ 17-С 15-21

19 А Ж Карабаева, А М Есаян, И Г Каюков Ассоциация полиморфизма гена альдостеронсинтазы с концентрацией альдостерона плазмы, артериальной

I ипертензией и ремоделированием миокарда у больных на программном гемодиализе Нефролошя - 2007 - № 3 (11) - С 48-52

20 Карабаева А Ж , Ееаян А М , Каюков И Г , Кадинекая М И Состояние эндотелиальной функции и системы гемостаза у больных с хронической болезнью почек, получающих консервативную терапию и лечение программным гемодиализом Материалы V конференции Российского диализпою общества Москва, 19-21 сентября 2007 г - Нефрология и диализ - 2007 - Т 9, N 3 -С 258

21 Карабаева АЖ, Есаян АМ, Каюков ИГ, Галкина О В , Кадинекая МИ Динамика уровня альдостерона, показателей системы гемостаза и эндотелиальной функции у больных на программном гемодиализе под влиянием терапии спиронолактоном» Материалы Российского Национальною конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ Москва, 9-11 октября 2007 г Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2007 - № 6 (5) - С 129

22 Карабаева А Ж , Есаян А М, Каюков И Г Влияние полиморфизма гена альдостеронсинтазы на артериальное давление и состояние миокарда левого желудочка у больных с хронической болезнью почек Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии», 17-18 октября 2007 Москва-С 34

23 Карабаева А Ж , Есаян А М , Каюков И Г , Кадинекая М И Оценка влияния терапии спиронолактоном на концентрацию альдостерона, показатели системы гемостаза и эндотелиальную дисфункцию у больных на программном гемодиализе Материалы III Съезда фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению», 23-27 сентября 2007 г, Санкт-Петербург - С 1 -1716-1 -1717

24 Карабаева А Ж , Есаян А М , Каюков И Г , Кадинекая М И Оценка функциональною состояния эндотелия у больных с хронической болезнью почек Материалы VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» 10-13 июня 2007 г, Ярославль - С 63

25 Карабаева А Ж, Есаяп А М, Каюков И Г, Кадинская М И Оценка влияния терапии спиронолактоном на концентрацию альдостерона, показатели системы гемостаза и эндотелиапьную дисфункцию у больных на программном гемодиализе Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике факторы риска, диагностика, терапия», 5-7 июня 2007 г, г Санкт-Петербург Клшшко-лабораторный консилиум - 2007 - К» 17 - С 54

26 Заявка на изобретение № 2007119515 РФ, МЛК 7 А 61 К 31/585, А 61 3 9/10 Карабаева А Ж, Есаян А М , Каюков И Г «Способ профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе» Заявлено 27 05 2007, опубликовано в бюллетене № 33 от 27 11 2008

27 Karabayeva A Zh, Esayan А М, Kayukov IG The interrelation of the polymorphism of the aldosterone-synthase gene with the hypertension severity and remodeling myocardium at patients receiving program of hemodialysis Hypertension and the kidney ISN Nexus Linking research to practice November 29 - December 2,2007, Vienna, Austria P 21.

28 Есаян A M, Карабаева А Ж, Каюков И Г Показатели эхокардиографии у больных с хронической болезнью почек и их динамика под влиянием терапии спиронолактоном Нефрология - 2008 - № 1(12) - С 40-45

29 Карабаева А Ж , Парастаева М М , Береснева О Н , Смирнов А В , Есаян А М , Каюков И Г. Влияние спиронолактона на течение экспериментальной хронической почечной недостаточности и гипертрофию миокарда у крыс Wistar Нефрология - 2008 - № 1(12) - С 64-68

30 Карабаева А Ж , Есаян А М, Каюков И Г , Кадинская М И Влияние спиронолактона на концентрацию альдостерона плазмы и показатели коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза у больных с хронической болезнью почек на лечении программным гемодиализом Медицина и экология - 2008 - № 1 - С 71-75

31 Карабаева А Ж , Есаян А М , Каюков И Г , Эмануэль В JI, Кадинская М И Динамика показателей системы гемостаза у больных с хронической болезнью

почек на программном гемодиализе под влиянием терапии

спиронотактоном Ученые записки СПбГМУ - 2008 - № 1 - С 34-37

32 Карабаева Л Ж Минералкортикоидные рецепторы и альдоск'рон Вестник Витебского Государственного медицинского университета 2008 - № 2 (7) - С 11-17

33 Карабаева Л Ж , Есаян Л М , Каюков И Г Дисфункция эндотелия у больных с хронической болезнью почек Сборник трудов V Международной научно-практической конференции «Дисфункция эндотелия экспериментальные и ктинические исследования» Витебск, 22-23 мая 2008 г, с 17-19

34 Карабаева А Ж Экспериментальная оценка кардиопротективных свойств спиронолактона у субтотально нефрэктомировашшых крыс \Vistar Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии - 2008 - № 2 (3) - С 171-174

35 Карабаева А Ж Дисфункция эндотелия у больных на гемодиализе и ее коррекция под влиянием терапии спиронолактоном Денсаульщ сактауды дамыту журналы - 2008 - № 2 (47) - С 69-71

36 Карабаева А Ж Динамика показателей эхокардиографии под влиянием терапии спиронолактоном у больных с додиализными стадиями хронической болезни почек и на программном гемодиализе Денсаульщ сактауды дамыту журналы - 2008 - № 2 (47) - С 71-74

37 Карабаева А Ж Состояние системы гемостаза у больных на программном гемодиализе и его коррекция под влиянием терапии спиронолактоном Здоровье и болезнь - 2008 - № 2 (68) - С 123-126

38 Карабаева А Ж Нарушение функции эндотелия у больных с разными стадиями хронической болезни почек Клинико-лабораторный консилиум-2008 - № 21 - С 49-52

39 Карабаева А Ж Влияние терапии блокатором альдостероновых рецепторов спиронолактоном па уровень альдостерона и ингибитора активатора птазминогена 1 типа у больных на программном гемодиализе Медицина и экология -2008 -49, №4 - С 63-67

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АДсР - среднее артериальное давление AI-III - антитромбин-III АГ - артериальная гипертензия АРГ1 - активность ренина плазмы ГД - гемодиализ

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка Да - диаметр аорты

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМС - изолированный мочевой синдром

ИФА — иммуноферментныи анализ

KAI I - концентрация альдостерона плазмы

KP - концентрическое ремоделирование

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МР - минералкортикоидные рецепторы

НГ - нормальная геометрия

HP - неактивный ренин

НС - нефротический синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОР - общий ренин

ОТС - относительная толщина стенки левого желудочка

ПН - пиелонефрит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ТМЖП - толщина межпредсердной перегородки

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХГН - хронический гломеручонефрит

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭГ - эссенциадьная гипертензия

ЭхоКГ - эхокардиография

Ссг - клиренс креатинина

Бсг - креатинин сыьоротки

СУР11В2 - ген альдостеронсинтаза

РА1-1 - ингибитор активатора плазминогена 1 типа

1-РА - тканевой активатор плазминогена

ДБ, % - сократительная способность миокарда

Подписано в печать 17 07 2009 Формат 60x84/16 Печать офсетная Бумага офсетная

Объем 2,3 п л _Тираж 100 Заказ 125_

Типография НЦ НТИ PK 050026, г Алматы, ул Богенбай батыра, 221

В настоящее время прогрессивный рост числа больных с хронической болезнью почек (ХБП) рядом авторов расценивается как пандемия [Norris К., Vaughn С. 2003; Томилина H.A., Бикбов Б.Т. 2005]. По данным USRDS [¡US renal data system, 1999] ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний неуклонно растет как в общей популяции, так и среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Причем у молодых пациентов с ХПН уровень кардиальных осложнений в сотни раз превышает уровень в. основной популяции. В прогрессировании хронической болезни почек и развитии кардиоваскулярных осложнений при данном состоянии существенное значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) [Weber К.Т. et al., 1992]. При этом основными, факторами, определяющими, повреждения почек и сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП, считаются ангиотензин II (А II) и альдостерон. Эффекты, А II в этих процессах достаточно хорошо изучены. Однако значению альдостерона как независимому фактору развития и. прогрессирования кардиоваскулярных и почечных повреждений1 внимание стали уделять сравнительно недавно [Epstein1 М. 2001; Epstein-М: 2003; Weber К.Т., 2001]. Многочисленные исследования в этом направлении позволили идентифицировать, помимо классических эпителиальных, и неэпителиальные минералкортикоидные рецепторы (MP), локализованные в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов, почек и центральной нервной системы, обнаружен локальный синтез альдостерона в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов «и миокарда [Takeda R. et al.l996; Takeda Y. et al.l996; Ebata S. et al.l999; Duprez D. et al.2000; Fuller P.J., Young M.J.2005].

Открытые недавно почечные неэпителиальные MP подразделяются на два типа. Первые из них, реализующие негеномные (быстрые) эффекты альдостерона, расположены преимущественно в цитозоле эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов [Oberleithner Н. et al. 2004]. Они ответственны за развитие эндотелиальной дисфункции и увеличение сопротивления резистивных сосудов коры почек [Arima S. et al. 2003]. По-видимому, именно эти «немедленные» рецепторы альдостерона и являются основными его эффекторами в «неклассических» альдостерон-чуствительных клетках - кардиомиоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, фибробластах, моноцитах. С их стимуляцией может быть связан ряд эффектов альдостерона, существенных для формирования сердечнососудистых заболеваний. Вторая группа рецепторов локализуется в цитоплазме и ядрах эндотелиальных клеток, гладкомышечных и мезангиальных клетках почечных клубочков [Todd-Turla K.M. et al. 1993; Komel L. 1994]. Стимуляция- этих рецепторов опосредует геномные (медленные) эффекты альдостерона - гиперэкспрессию мРНК и повышенную продукцию провоспалительных и фиброзирующих факторов [Wehling М. 1995; Eddy A.A., 2002; Krug A.W. et al. 2003; Jucknevicius I. et al. 2004]. В мезангиальных клетках усиливается образование свободных радикалов, увеличивающих экспрессию генов и выделение хемоаттрактантов, вызывающих инфильтрацию мезангия воспалительными клетками с последующим развитием тромботической микроангиопатии [Lai L.J. et al. 2003; Nishiyama A., Abe Y. 2004].

Альдостерон способствует фиброзированию тканей с помощью нескольких механизмов: индукцией воспаления и фибриноидного некроза1 мелких артерий и артериол, прямым воздействием на соответствующие рецепторы, локализованные в цитозоле сосудистых фибробластов, непосредственным повреждением миокарда путем стимуляции апоптоза кардиомиоцитов [Rocha R. et al. 2000]. Кроме того, воздействие альдостерона на систему фибринолиза через влияние на ингибиторы и активаторы плазминогена также способствует процессам фиброзирования [Hamsten A. et al. 1985; Saksela О. et al. 1988, Duymelinck С. et al. 1997; Ponda M.P. et al. 2006]. А II и альдостерон способствуют ингибированию фибринолиза в астроцитах [Rydzewski В. et al.1992], гладкомышечных клетках сосудов [van Leeuwen R.T. et al.1994], клетках проксимального тубулярного эпителия [Gesualdo L. et al. 1999], мезангиальных [Kagami S. et al. 1997] и эндотелиальных клетках [Vaughan D.E. et al. 1995, Naruse M. et al. 2002].

Альдостерон также может увеличить эффект А II и через другие механизмы, такие, как регуляция ангиотензиновых рецепторов [Ullian М.Е. et al. 1992].

Альдостерон, ингибируя продукцию плазмина из плазминогена, склоняет чашу весов в пользу внеклеточного матричного накопления и таким образом способствует фиброзу [Brown N.J. et al. 2002]. Все это содействует подавлению системы фибринолиза и развитию повреждений микроциркуляторного русла, что в конечном итоге способствует фиброзированию ткани [Brown N.J. et al. 1998; Connell J.M.C., Davies E. 2005]. Данный эффект опосредуется развитием воспалительной реакции с формированием микроангиопатий и околососудистого и интерстициального фиброза. Повышенная продукция ингибитора активатора плазминогена тканевого типа (PAI-1) и трансформирующего фактора, роста ß (TGF-ß) вызывает фибропролиферативную деструкцию клубочков и интерстиция [Ullian М.Е. et al. 1992; Brown N.J. et al. 2002].

Как известно, PAAC на уровне эндотелия взаимодействует с фибринолитической системой. А поскольку и тканевой активатор плазминогена (t-PA), и его ингибитор PAI-1 синтезируются прежде всего эндотелиальными клетками, именно эндотелий играет важную роль в поддержании сосудистого фибринолитического баланса.

Тканевой активатор плазминогена и урокиназа реализуют фибринолиз. PAI-1 - специфический ингибитор t-PA и урокиназы и-РА, наиболее важный ингибитор фибринолиза. Помимо этого он подавляет активацию фибринолиза стрептокиназой. PAI-1 обнаружен в плазме и тромбоцитах. В плазме он связан с адгезивным белком витронектином, участвующим в гемостатических реакциях и в восстановлении поврежденной сосудистой стенки. PAI-1 синтезируется» главным образом в эндотелиальных клетках. Синтез его усиливается при их стимуляции липополисахаридами плазматических мембран бактерий, провоспалительными цитокинами (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-а) и тромбином. Ингибируется PAI-1 протеином С. t-PA является сериновой протеазой. Он высокоспецифичен, его единственным доказанным субстратом является плазминоген. t-PA -основной физиологический активатор фибринолиза в просвете сосуда. Основным местом синтеза его является эндотелий. Помимо эндотелия, t-PA синтезируется в моноцитах, мегакариоцитах, мезотелиальных клетках, мышечных клетках сосудов, миофибробластах и др. Синтез t-PA имеет циркадный ритм. Наиболее низкая активность t-PA отмечается ранним утром, а наиболее высокая — после полудня. Предполагается определенная связь высокой частоты инфаркта миокарда (ИМ) в ранние утренние часы с колебаниями активности t-PA [Фаткуллин И.Ф., Зубаиров Д.М. 2006].

Большая часть плазменного t-PA связана с его основным ингибитором PAI-1. Кроме активации фибринолиза, t-PA участвует в противовоспалительных реакциях, стимуляции пролиферации эндотелия, активации фактора свертывания крови VIII (антигемофильный глобулин А).

Повышенный уровень PAI-1 является отражением дисфункции эндотелия (ДЭ), клиническое значение которой^ - формирование микротромбов и микроинфарктов ткани, впоследствии восстанавливающейся посредством фиброза. Обусловленное ДЭ повреждение тканей, как полагают, играет определенную роль в профиброзном эффекте альдостерона на миокард [Struthers A.D. 2005].

Гиперпродукция альдостерона и А II обусловливает нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза, что является важным звеном в патогенезе атеросклероза и формирования сердечно-сосудистых осложнений. В фибринолизе альдостерон, А II и ангиотензинпревращающий фермент

АПФ) можно рассматривать как протромботические агенты: альдостерон и А II опосредуют гиперэкспрессию PAI-1, а АПФ способствует формированию А II и деградации* брадикинина. Увеличенные уровни PAI-1 связаны с увеличенным риском тромботических событий у людей.

Маркерами дисбаланса системы фибринолиза и свертывающей системы являются уровень t-PA, PAI-1 и продукта деградации фибрина Д-димера [Newby D.E. et al. 2001]. Кроме того, согласно данным многочисленных исследований, Д-димер является независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений [Mills J.D. et al. 2002; Sabovic M. et al. 2005]. Вероятно, это обусловлено тем, что продукты, деградации фибрина стимулируют синтез моноцитов и выброс интерлейкина-6, опосредуя таким образом воспалительные реакции. С другой стороны Д-димер обусловливает связь между воспалением и нарушениями в системе фибринолиза; что способствует прогрессированию атеросклероза и, в конечном итоге, прогрессированию ИБС.

Изучение активности t-PA, PAI-1, С-реактивного белка (СРБ), уровня триглицеридов сыворотки у диализных пациентов показало, что увеличение активности PAI-1 в значительной степени связано с главными классическими факторами риска ИБС и в меньшей степени - с триглицеридами сыворотки крови и СРБ. Увеличение циркулирующего уровня' PAI-1 указывает на состояние хронической активации эндотелия. Это предполагает наличие патогенетической связи между воспалением, эндотелиальными повреждениями и ИБС, а оценка1 уровня PAI-1 может служить дополнительным критерием риска коронаростеноза и кардиоваскулярных осложнений у пациентов на гемодиализе [Sabovic М. et al. 2005].

Исходя из патогенетической роли альдостерона в развитии указанных осложнений, очевидна необходимость блокирования неблагоприятных эффектов альдостерона посредством антагонистов альдостерона, среди которых наиболее известным является спиронолактон. Спиронолактон также тормозит активность альдостеронсинтазы и, таким образом, уменьшает синтез альдостерона. Кроме того, препарат снижает активность 5-а редуктазы и уменьшает образование активного а-изомера альдостерона.

В экспериментальных исследованиях было показано, что спиронолактон предотвращает ремоделирование кардиоваскулярной системы, вызываемое альдостероном, а кроме того, ко-инкубация эндотелиальных клеток с антагонистом минералкортикоидных рецепторов спиронолактоном уменьшает эффект альдостерона по экспрессии PAI-1 [Brown NJ. et al. 2002].

По данным Weber К.Т. и Brilla C.G. при совместном назначении альдостерона и спиронолактона не развивается ни гипертрофия левого желудочка, ни миокардиофиброз. [Weber К.Т., Brilla C.G. 1991].

Доказана эффективность применения антагонистов рецепторов альдостерона и в клинических испытаниях. В частности, в рандомизированном плацебо-контролирумом исследовании RALES у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью показано, что добавление к стандартной терапии спиронолактона достоверно значительно повышает уровень выживаемости [Pitt В. et al. 1999; Zannad F. et al. 2000].

Дополнительное назначение блокаторов альдостероновых рецепторов больным с ХБП, получающим ингибиторы АПФ pi/или блокаторы ангиотензиновых. рецепторов, приводит к дальнейшему снижению протеинурии' и артериального давления - важнейших маркеров прогрессирования почечной недостаточности [Sato A., et al., 2003]. Однако ограничивает применение данного класса препаратов риск развития гиперкалиемии при сниженной скорости клубочковой фильтрации.

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих диализную терапию, уровень альдостерона остается высоким [McLaughlin N. et al. 2004]. В то же время у этих пациентов риск развития кардиальных осложнений в сотни раз выше, чем в основной популяции, что в определенной степени обусловлено избыточной концентрацией альдостерона в плазме. В связи с этим были проведены исследования по применению спиронолактона у пациентов на гемодиализе, согласно которым при олигоанурии допустимо применение малых доз препарата без получения значимой гиперкалиемии [Saudan P. et al. 2003; Gross Е. et al. 2005], т.к. у данного контингента пациентов риск гиперкалиемии минимален вследствие отсутствия почечных эффектов альдостерона. Малые дозы препарата, не оказывая значительного влияния на уровень калия, способствуют блокированию неблагоприятных эффектов альдостерона в неэпителиальных тканях. Однако число таких работ крайне ограниченно, они были выполнены на небольшом числе пациентов и в основном преследовали цель изучить безопасность применения препарата. Работ, направленных на исследование долгосрочных терапевтических эффектов блокаторов альдостероновых рецепторов на кардиоваскулярные осложнения у гемодиализных больных с анурией, другими авторами пока не опубликовано.

Сведения, приведенные выше, определяют актуальность изучения роли альдостерона в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений при ХБП.

Целью исследования явилось определение роли неэпителиальных эффектов альдостерона в повреждении сердечно-сосудистой системы при ХБП и разработка подходов к коррекции данных нарушений.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Проанализировать взаимоотношения между концентрацией альдостерона плазмы, состоянием миокарда, эндотелиальной функции и системы гемостаза при хронической болезни почек в клинике и эксперименте.

2. Изучить . влияние нуклеотидного полиморфизма гена альдостеронсинтазы на концентрацию альдостерона плазмы, функцию эндотелия и состояние гемостаза у больных с разной степенью снижения почечной функции.

3. Проанализировать воздействия блокады альдостероновых рецепторов на прогрессирование экспериментальной уремии и состояние миокарда у крыс с субтотальной нефрэктомией.

4. Оценить влияние терапии блокатором альдостероновых рецепторов спиронолактоном на ремоделирование миокарда и состояние функции эндотелия и гемостаза у гемодиализных больных с анурией.

5. Разработать рекомендации по применению блокаторов альдостероновых рецепторов для коррекции структурно-функционального состояния миокарда и дисфункции эндотелия у пациентов на гемодиализе.

Научная новизна

На основе комплексного исследования определена роль альдостерона в ремоделировании1 миокарда и сосудов, развитии эндотелиальной дисфункции при прогрессирующем снижении функции почек. Впервые показано, что у больных, получающих терапию программным гемодиализом, блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном в течение полугода приводит к уменьшению ремоделирования миокарда и оказывает стабилизирующий эффект на состояние эндотелия и систему гемостаза. При этом у таких больных длительный прием спиронолактона, несмотря на блокаду минералокортикоидных рецепторов, приводит к существенному снижению концентрации альдостерона плазмы.

Выявлено, что у пациентов с хронической болезнью почек тип ремоделирования миокарда ассоциирован с полиморфизмом гена альдостеронсинтазы.

На модели экспериментальной, уремии (5/б нефрэктомии у крыс линии "\Vistar) выявлено снижение индекса гипертрофии миокарда под влиянием блокады альдостероновых рецепторов спиронолактоном.

Практическая значимость

Уточнение роли альдостерона в структуре причин формирования кардиоваскулярных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек и использование разработанного подхода к коррекции указанных нарушений существенно улучшает эффективность терапии, оказывает позитивное влияние на процессы ремоделирования в органах и тканях.

Основные положения, выносимые на защиту:

Альдостерон является важным независимым детерминантом ремоделирования сердца и сосудов, формирования дисфункции эндотелия и нарушений гемостаза при хронической болезни почек. При этом по мере нарастания концентраций циркулирующего альдостерона и эндотелина-1 наблюдается ухудшение параметров ремоделирования миокарда в сочетании с угнетением фибринолиза и активацией коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Концентрация альдостерона плазмы, выраженность дисфункции эндотелия и тромбогенного потенциала крови нарастают по мере снижения почечной функции и> достигают максимума в V стадии хронической болезни почек у пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом.

Нуклеотидный полиморфизм гена альдостеронсинтазы у пациентов с хронической .болезнью почек ассоциирован с типами гипертрофии миокарда.

Блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном как у больных на гемодиализе, так и при экспериментальной почечной недостаточности приводит к уменьшению выраженности ремоделирования сердца и проявлений эндотелиальной дисфункции, причем данный эффект препарата не зависит от его влияния на системное артериальное давление.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиоренальных отношений в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007), V конференции РДО (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007), VI. школе-семинаре регионального филиала РДО Северо-Западного федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), представлены в виде стендовых докладов на-И Международном медицинском конгрессе (Ереван, 2007) Х1ЛУ и ХЬУ Конгрессах Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа, и трансплантации-(Барселона, 2007; Стокгольм, 2008).

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику нефрологических отделений № 1 и 2, отделения хронического гемодиализа клиники, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также отделения гемодиализа городской клинической больницы» № 15 г. Санкт-Петербурга, в практику учебной работы кафедры; нефрологии и диализа факультета последипломного обучения и кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики кардиоваскулярных осложнений у больных с хронической^ болезнью почек, находящихся на гемодиализе» (Заявка № 2007119515 от 22 мая 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 7 статей.в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и* методов исследования, результатов ретроспективного анализа, пяти глав собственных исследований, двух глав обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и списка использованных источников. Работа содержит 41 таблицу, 23 рисунка и 1 схему. Список использованных источников состоит из 473 работ, включающих 95 отечественных и 378 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической болезнью почек в целом отмечается нарастание концентрации альдостерона плазмы, носящее нелинейный характер в зависимости от выраженности почечной дисфункции и ассоциированное с длительностью артериальной гипертензии. Максимальные значения концентрации альдостерона плазмы выявляются, у пациентов, получающих лечение гемодиализом.

2. При хронической болезни почек выявляется повышение концентрации эндотелина-1 в плазме крови, прямо связанное со степенью снижения функции почек, что указывает на нарастание выраженности эндотелиальной« дисфункции по мере прогрессирования почечной патологии.

3. У больных с хронической болезнью почек в III и» более высоких стадиях отмечается выраженное повышение активности ингибитора, активатора плазминогена 1 типа, отсутствие Д-димера и активация тромбоцитов, свидетельствующие о значительном угнетении фибринолиза. В то же время сохранность системы антитромбина III препятствует развитию локальной и/или диссеминированной гиперкоагуляции.

4. У больных с хронической болезнью почек III-IV ст. по сравнению с пациентами с V ст. отмечается более выраженная структурная; перестройка1 миокарда^ характеризующаяся достоверно большим размером левого предсердия, размером и объемом левого желудочка, увеличением толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда, левого желудочка и более низкими значениями индекса конечного диастолического объема. Это, в целом, может свидетельствовать о позитивном влиянии гемодиализа на ремоделирование сердца.

5. Пациенты с хронической болезнью почек - гомозиготы по аллелю. С гена альдостеронсинтазы характеризуются наиболее высокими цифрами артериального давления и наибольшей- частотой- развития* концентрической-гипертрофии левого желудочка.

6. У крыс линии \Vistar 5/б нефрэктомия приводит к развитию отчетливой гипертрофии миокарда. Назначение спиронолактона в дозе 0,2 мг/сут таким экспериментальным животным в течение 10 недель достоверно уменьшает величину индекса гипертрофии миокарда левого желудочка, существенно не влияя на уровень артериального давления.

7. Прием спиронолактона в дозе 25 мг/сут в течение 6 месяцев приводит к уменьшению выраженности гипертрофии задней стенки левого желудочка и массы миокарда у больных на гемодиализе.

8. Назначение спиронолактона больным с V стадией хронической болезни почек способствует снижению концентрации эндотелина-1 и активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, что может указывать на позитивный эффект данного препарата в отношении дисфункции эндотелия и угнетения фибринолиза.

9. У гемодиализных больных, получающих постоянную терапию спиронолактоном, отмечается снижение концентрации альдостерона плазмы, по-видимому, обусловленное нарастанием уровня свободного циркулирующего альдостерона, легко диффундирующего через диализирующую мембрану.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения функционального состояния эндотелия и системы гемостаза у больных с хронической болезнью почек рекомендуется исследование концентрации альдостерона плазмы, активности ингибитора активатора плазминогена I типа, концентрации тканевого активатора плазминогена, фибриногена, уровня Д-димера, морфофункциональной активации тромбоцитов, антитромбина III.

2. Повышение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа и концентрации эндотелина-1 у пациентов с хронической болезнью почек рекомендуется оценивать как дисфункцию эндотелия.

3. Повышение активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, отсутствие Д-димера и низкие значения антитромбина III у пациентов с кардиоренальной патологией рекомендуется расценивать как проявление угнетения фибринолитической активности плазмы.

4. Пациентам с анурией, получающим программный гемодиализ, возможно назначение спиронолактона в дозе 25 мг в сутки с целью кардиопротекции и уменьшения проявлений эндотелиальной дисфункции без риска развития гиперкалиемии.

5. Снижение степени гипертрофии левого желудочка, уменьшение полостей сердца, диаметра аорты, улучшение функционального статуса левого желудочка, а также уменьшение проявлений эндотелиальной дисфункции у гемодиализных больных на фоне терапии спиронолактоном в дозе 25 мг в сутки позволяет рекомендовать прием блокаторов альдостероновых рецепторов как препараты кардиопротективного действия. i