Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах.

Гептнер, Роман Альфредович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах. - тема автореферата по медицине

Гептнер, Роман Альфредович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах.

На правах рукописи

ГЕПТНЕР РОМАН АЛЬФРЕДОВИЧ

АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И СОСУДАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00347ТЭи^

Москва 2009

003477982

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Борисович Ярустовский

Официальные оппоненты:

Борис Романович Гельфанд - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Сергей Евгеньевич Хорошилов - доктор медицинских наук, начальник отделения гемодиализа и трансплантации органов Главного военного клинического госпиталя имени H.H. Бурденко Ведущая организация: Российский научный центр хирургии имени Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится Р» 009 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН по адресу: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц зал №2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « ЯЗ» е&тг-ёй^/Яо09 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Динара Шавкатовна Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Развитие синдрома низкого сердечного выброса (НСВ) достаточно часто приводит к манифестации полиорганной недостаточности (ПОН), составной частью которой более чем в 40% случаев является тяжелая дисфункция печени (Schrier R., 2003).

В настоящее время, очевидно, что лечение ПОН в исходе кардиоген-ного шока требует комплексного подхода, в том числе широкого применения экстракорпоральных методов лечения (Бокерия J1.A., 2005).

К настоящему моменту исследованы различные варианты экстракорпоральных методик в комплексе лечения печеночной недостаточности. Ранее исследователями были предприняты попытки использования методов экстракорпоральной гемоперфузии через взвесь гепатоцитов животных или трансформированных гепатоцитов человеческой гепатомы. Результаты применения этих систем противоречивы, а использование экзогенных клеток печени связано с потенциальным риском заражения пациента свиным ретровирусом или развитием иммунного конфликта, что ограничивает их применение (Davenport А., 2001). Другим направлением экстракорпоральной поддержки печени является применение методов, не использующих в своем составе биологических субстратов (карбогемопе-фузия, плазмообмен, гемодиализ, гемофильтрация). Однако исследование метода карбогемоперфузии не показало снижения летальности по сравнению с группой больных, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия (O'Grady G., 1988). Применение высокообъемного плазмообмена при печеночной недостаточности также не приводило к снижению летальности, хотя и наблюдалось положительная клиническая динамика в виде стабилизации системы кровообращения и снижения ин-тракраниального давления. (Tygstrup N., 1997). Использование традици-

онных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) позволяет контролировать лишь уровень водорастворимых молекул, не обеспечивая возможности элиминации связанных с альбумином токсинов, что не приводит к увеличению показателей выживаемости при применении диализ-но-конвекционных методик (Davenport А., 2003).

Своевременное эффективное и селективное удаление связанных с альбумином субстанций способно приводить к регрессу нарушений функции печени и создавать условия для регенерации гепатоцитов. (Mitzner S., 2004).

В последнее время в литературе появились публикации, посвященные методу альбуминового диализа (МАРС терапия), где в роли адсорбента используется донорский альбумин. Гемокоррекция происходит с использованием высокобиосовместимой, высокопроницаемой мембраны с последующей очисткой альбуминового диализирующего раствора от гидрофобных эндотоксинов при прохождении через активированный уголь и анионообменную смолу, а от низкомолекулярных веществ - через низкопроницаемый диализатор. (Stange J, 1999).

В проведенных ранее исследованиях отмечена положительная роль МАРС в комплексном лечении гепаторенального синдрома (Mitzner S, 2000), печеночной недостаточности токсического генеза (Jalan R., 2001) и лечении ишемического гепатита, развившегося после кардиохирургиче-ских вмешательств (El Banayosy А., 2004). В недавно проведенном исследовании эффективности альбуминового диализа у больных с печеночной недостаточностью различной этиологии был отмечен регресс энцефалопатии, восстановление гемодинамики, увеличение объема диуреза и снижение билирубинемии (Хорошилов С.Е., 2006). Однако данных о возможности и безопасности использования МАРС у больных с печеночной

недостаточностью после кардиохиругических вмешательств в отечественных публикациях найдено не было. Цель исследования:

Научно обосновать возможность применения альбуминового диализа (МАРС терапии) в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности у больных после операций на сердце и сосудах. Задачи исследования:

1. Изучить влияние альбуминового диализа на показатели гемодинамики и оксигенирующую функцию легких.

2. Определить возможность элиминации связанных с альбумином молекул, а также низкомолекулярных субстанций при применении МАРС терапии.

3. Изучить изменения активности маркеров цитолиза гепатоцитов при проведении процедур МАРС терапии.

4. Оценить влияние метода альбуминового диализа на синтетическую функцию печени.

5. Исследовать изменения концентрации альбумина, билирубина, мочевины и креатинина в экстракорпоральном контуре.

6. Определить показания к применению альбуминового диализа у больных в критическом состоянии после операции на сердце и сосудах.

Научная новизна:

возможность эффективного и безопасного применения метода альбуминового диализа у тяжелого контингента пациентов с нестабильной гемодинамикой. Впервые определены и научно аргументированы показания и принципы проведения МАРС у пациентов разных возрастных групп после операций на сердце и сосудах. Практическая значимость:

Установлено, что альбуминовый диализ необходимо включать в комплексную интенсивную терапию у кардиохирургических больных, в том числе с нестабильной гемодинамикой как при острой печеночной, так и при печеночно-почечной недостаточности, что дает возможность эффективной коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде. Разработаны показания к применению МАРС терапии у больных с развившейся ПОН после операции на сердце и сосудах. Определена оптимальная продолжительности процедуры для взрослых больных и детей, основываясь на временных изменениях клиренса метода по билирубину. Положения, выносимые на защиту:

1. Включение альбуминового диализа в комплексную интенсивную терапию ПОН показано у кардиохирургических больных, (в том числе у детей) с целью восстановления функций печени и улучшения показатели выживаемости.

2. Безопасность проведения МАРС терапии у больных с нестабильной гемодинамикой после операций на сердце и сосудах подтверждается отсутствием негативного влияния процедуры на кровообращение и оксигенирующую функцию легких.

3. Снижение билирубинемии методом альбуминового диализа указывает на возможность контроля в крови уровня связанных с альбумином токсинов.

4. Эффективная элиминации водорастворимых субстанций дает возможность применения МАРС терапии у больных с печеночно-почечной недостаточностью.

5. Повышение уровня плазменной холинэстеразы и снижение признаков цитолиза гепатоцитов при проведении альбуминового диализа указывает на возможность восстановления функций печени.

6. Длительность альбуминового диализа ограничена снижением клиренса билирубина на МАРС фильтре в процессе проведения процедуры.

Апробация работы:

Результаты исследования одобрены на объединенной конференции отделения гравитационной хирургии крови и эндоскопии, отделения реанимации и интенсивной терапии, лабораторий гематологии и биохимии отдела клинической лабораторной диагностики, лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии, лаборатория химии и технологии материалов Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Материал диссертации представлен автором в виде устных и стендовых докладов на 5 отечественных и 3 международных съездах и конференциях: X Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, (2006), X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2004), IV (2004) и V (2006) международные конференции Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии Москва, 19th Annual Congress Barselona,ESICM (2006), 5th (2003) и 6th (2004) International Symposium on Albumin Dialysis in Liver Disease, Rostock, Germany.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе: одна глава в руководстве, 3 статьи, 7 тезисов докладов. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 169 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением полученных результатов, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 13 отечественных и 174 иностранных источников. Диссертация содержит 7 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования:

В основу работы положен клинический анализ комплексной интенсивной терапии 21 больного, послеоперационный период у которых осложнился ПОН с развитием острых нарушений функций печени. С целью коррекции печеночной недостаточности в комплексную интенсивную терапию включили проведение сеансов экстракорпоральной терапии - альбуминового диализа. Всего было выполнено 42 процедуры.

В исследуемой группе пациентов было 11 (52,4 %) больных мужского пола и 10 (47,6 %) женского. Возраст у наблюдаемых пациентов колебался от 4 месяцев до 67 лет. У взрослых пациентов средний возраст составил 48,7±5,5 лет, масса тела 69,9±6,0 кг. Среди детей были два мальчика (один - 4 месяцев, массой тела 6,8 кг, другой - 2,5 лет, весом 12 кг).

Исследования были проведены у больных после реваскуляризации миокарда, коррекции врожденных и приобретенных заболеваний сердца (табл. 1). Оперативное вмешательство осуществлялось в условиях искусственного кровообращения (среднее время ИК 193,8±58,6 минут).

В послеоперационном периоде у всех больных наблюдалась ПОН, пусковым фактором развития которой явился синдром НСВ. Во всех случаях были диагностированы выраженная сердечная недостаточность (сердечный индекс (СИ) менее 2,68 л/мин/м2, на фоне необходимости постоянной инфузии адреналина в дозе более 0,1 мкг/кг/мин). У 6 (30%) больных имелась необходимость в применении внутриортальной баллонной контрапульсации. Наличие дыхательной недостаточности у всех

больных требовало проведения ИВЛ с фракцией кислорода (РЮ2) во вдыхаемой смеси от 0,5 до 0,75.

Заболевание Количество больных Операция

Приобретенные сердца пороки 4 4 5 2 1 Протезирование митрального клапана Протезирование аортальногшо клапана Трехклапанное протезирование Протезирование митрального клапана с аортокоронарным шунтированием Удаление миксомы

Ишемическая сердца болезнь 1 1 Десекция после стентирования Аортокоронарное шунтирование

Врожденные сердца пороки 1 1 1 Пластика ДМЖП, ушивание ДМПП Радикальная коррекция тетрады Фалло Операция Растелли

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от заболевания и выполненного оперативного вмешательства.

Присоединение печеночной недостаточности как одной из составляющих ПОН характеризовалось повышением общего билирубина (307,83±50,00 мкмоль/л) с одновременным увеличением концентрации «печеночных» ферментов в плазме крови в 5-6 раз от нормы, снижением синтетической функции печени оцениваемой по уровню плазменной хо-линэстеразы (4027,88±575,36 Ед/л) и концентрации факторов свертывания в крови (МНО 2,76±0,72), а также увеличением концентрации аммиака в крови (более 50 мкмоль/л). Кроме того, у 17 пациентов была диагностирована острая почечная недостаточность (ОПН) с возрастанием мочевины более 15 ммоль/л и креатинина более 250 мкмоль/л. У 15 больных

(71,5%) наблюдалась олигурическая форма ОПН, что требовало проведения заместительной почечной терапии. У всех больных в ближайшем послеоперационном наблюдались тяжелые расстройства со стороны ЦНС в виде сопора или комы. При люмбальной пункции величина ликворного давления составляла более 250 мм водного столба.

Оценка степени тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II соотвествовала 31,2±2,3 баллам.

Основными показаниями к проведению альбуминового диализа являлись прогрессирование симптомов острой печеночной недостаточности, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, которое выражалось в нарастании уровня общего билирубина более 200 мкмоль/л на фоне наличия признаков цитолиза гепатоцитов (увеличение концентрации АлАт и АсАт), снижение синтетической функции печени по данным уровня плазменной холинэстеразы, повышение концентрации аммиака крови.

МАРС-терапия проводилась с использованием либо аппарата MARS-М (без теплообменника) или MARS-TC1 (с теплообменником для согревания альбуминового диализирующего раствора) (Gambro, Швеция), в комбинации с искусственной почкой 4008В (Fresenius, Германия). Для проведения альбуминового диализа применяли терапевтические наборы: MARS для взрослых (площадь мембраны 2,2 м2 и первичный объем заполнения 152 мл) или MARSmini для детей (площадь мембраны 0,6 м2 и объем заполнения 57 мл). Диализный контур аппарата MARS заполнялся 600 мл 20% раствора альбумина (Bayer, США). Скорость перфузии крови и альбуминового диализирующего раствора составила 50-180 мл/мин, бикарбонатного диализирующего раствора - 300 мл/мин. Антикоагуляция осуществлялась гепарином в дозе 5-10 ед/кг/ч под контролем времени активированного свертывания в диапазоне от 140 до 180 с. Скорость

ультрафильтрации определялась оптимальными для больного значениями ЦВД и требуемым объемом инфузионно-трансфузионной терапии. Для обеспечения адекватного сосудистого доступа при проведении альбуминового диализа всем больным производили пункцию и катетеризацию одной из центральных вен по методике Сельдингера двух просвет-ными катетерами.

Исследования проводились на следующих этапах: I этап - до начала МАРС терапии, II этап - через 30 минут после начала процедуры, III этап - через 2 часа, IV этап - через 4 часа, V этап - при окончании альбуминового диализа, VI этап - через 12 часов после окончания процедуры. Изучали клиническое состояния больных (I,V и VI этапы), гемодинамические (все этапы) и биохимические показатели (I,V и VI этапы), эффективность проводимой терапии по изменениям концентрации альбумина, билирубина и креатинина в экстракорпоральном контуре (II,III,IV,V этапы).

Полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислением достоверности по t-критерию Стьюдента. Полученные данные представлены в виде - средняя величина ± ошибка средней (М±ш) и в процентах. Статистическая обработка данных произведена с использованием программы Microsoft Excel 7.0. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая оценка состояния пациентов.

Оценивая в целом клиническое состояние пациентов в процессе проведения сеансов МАРС терапии, следует отметить, что ни в одном случае не наблюдалось отрицательных расстройств в общем состоянии больных. Определение влияния альбуминового диализа на неврологический статус представляло трудности в отношении клинического определения степени тяжести печеночной энцефалопатии, так как у пациентов с развившейся

ПОН наблюдалось в том числе гипоксическое поражение мозга. Этот факт не позволял провести точную оценку вклада печеночной дисфункции в нарушение неврологического статуса у больных как до начала МАРС терапии, так и в процессе проведения процедуры. Показатели гемодинамики и оксигенирующей функции легких

Перед началом МАРС терапии у взрослых пациентов наблюдались грубые нарушения в системе кровообращения, для компенсации которых необходимо было назначение высоких доз симпатомиметиков (адреналин 0,12±0,07 мкг/кг/мин). При этом удавалось поддерживать фракцию выброса левого желудочка не ниже 39,24±2,48%. Среднее артериальное давление (АДср) составило 79,12±8,45 мм рт.ст. (рис.1), что обеспечивало адекватную перфузию органов и тканей, в частности адекватный газообмен в легких (Ра02 124,45±27,09 мм рт.ст. при РЮ2 0,5 - 0,7). Данные центральной гемодинамики в изначально колебались в рамках субнормальных значений (СИ 2,68±0,27 л/мин/м2, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 1239,98±115,72 (дин-сек)/см5м2, общее легочное сопротивление сосудов (ОЛСС) 212,13±29,56 (дин-сек)/см5м2) (рис. 2). Центральное венозное давление (ЦВД) поддерживалось на уровне 12,63±5,12 мм рт.ст. за счет применения мочегонных препаратов у пациентов с сохраненным диурезом, а у больных с сопутствующей ОПН, за счет поддержания отрицательного водного баланса во время проведения ЗПТ.

Через 30 минут после начала альбуминового диализа у 6 больных (28,5%) было отмечено снижение АДср на 8,36±1,31% и СИ на 9,71±1,84%. В трех случаях данные изменения потребовали увеличения скорости инфузии адреналина на 10-13% с целью поддержания АДср более 70 мм рт.ст.

Ha III этапе исследования параметры гемодинамики оставались в пределах значений наблюдаемых на предыдущих этапах.

110 т

Этапы исследования

-Адср. -ЧСС -ЦВД

Рисунок 1. Гемодинамические показатели у взрослых пациентов.

1800

С\|

5 1600

in 2 1400

и 1200

I 1000

X S 800

з 600

400

200

" сч

3,5 1 с

2,5 —♦—ОПСС —А—ОЛСС 2 —»—СИ

I II III IV V VI

Этапы исследования

Рисунок 2. Показатели центральной гемодинамики у взрослых больных.

Спустя 4 часа от начала МАРС терапии среди больных, которым требовалось увеличение дозы кардиотонической поддержки, АДср повышалось на 11-12%, что позволило вернуться к исходному уровню кардиотонической поддержки. У 5 пациентов, изначально требующих высоких доз адреналина (более 0,15 мкг/кг/мин) отмечалось улучшение параметров гемодинамики (АДср. увеличилось на 5-7%, СИ на 6-7%), что позволяло снизить скорость инфузии симпатомиметика до 0,1 мкг/кг/мин.

АДср к окончанию МАРС терапии (V этап) составило 79,35±6,34 мм рт.ст., а ЦВД, в связи с проводимой во время процедуры ультрафильтрацией (1300,76±716,98 мл за время сеанса) снижалось до 8,62±3,87 мм

рт.ст. Уровень кардиотонической поддержки остался неизменным по сравнению с предыдущим этапом исследования. Статистически достоверные позитивные изменения были отмечены на этом этапе относительно увеличения ОПСС на 26% от исходного уровня (1688,86±86,09 (дин'сек)/см5м2 р<0,05), а также наблюдалось повышение ОЛСС на 12,7%, (р>0,05), тогда как значения СИ не отличались от первоначального уровня на I этапе исследования.

Через 12 часов после проведения МАРС терапии не отмечено достоверных колебаний параметров гемодинамики по сравнению с V этапом исследования, кроме изменений ОПСС, которое понизилось до 1178,44±113,89 (дин-сек)/см5м2 (р<0,05). Фракция выброса левого желудочка имела тенденцию к повышению (43,25±4,81%). Увеличение дозы адреналина потребовалось 5 больным (23,8%) (скорость введения адреналина была увеличена на 24-28% и составила 0,14±0,03 мкг/кг/мин).

Этапы исследования « цвд

Рисунок 3. Гемодинамические показатели при проведении MARS-mepanuu у ребенка П.

При проведении МАРС терапии у ребенка, с массой тела 6,8 кг было отмечено снижение АДср. и возрастание ЦВД на фоне урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 115 в минуту (рис. 3) через 2 часа после начала МАРС терапии. Это потребовало увеличения от исходного уровня дозировок инотропных препаратов (адреналин на 73,2%, добутамин на 59,5% и допамин на 57,3%). Одновременно у ребенка была диагностиро-

вана нарастающая гипотермия (минимальное значение t°-33,5°C) с выраженным спазмом периферических сосудов и снижением производительности левого желудочка сердца. Несмотря на достаточно высокую температуру применяемого бикарбонатного диализата (38-39°С) в аппарате искусственная почка и использование теплового матраца с момента начала терапии, причиной гипотермии являлась чрезмерная теплопотеря через экстракорпоральный контур за счет большого его объема и отсутствия теплообменника у данной модели перфузионного модуля для проведения альбуминового диализа., После применения дополнительных физических методов согревания (инфракрасная грелка, теплообменник на возвратной венозной магистрали) удалось стабилизировать температуру тела ребенка, уменьшить спазм периферических сосудов и восстановить гемодинамику. В дальнейшем отмечалась стабилизация гемодинамических показателей, и к окончанию процедуры (V этап) АДср. составило 73 мм рт. ст., что превысило исходный его уровень на 25%, несмотря на снижение на 27% дозы введения инотропных препаратов. У другого ребенка (2,5 лет и массой тела 12 кг) была использована более новая модель аппарата MARS - ТС1 с обогревом альбуминового контура, что обеспечивало адекватную поддержку терморегуляции и не приводило к существенным колебаниям температуры тела больного.

Одновременно с исследованием влияния МАРС терапии на показатели системы кровообращения проводился мониторинг оксигенирующей функции легких. Индекс оксигенации перед началом процедуры в среднем составил 236,45±48,18, а Ра02 124,45±27,09 мм рт.ст. Через 30 минут после начала альбуминового диализа (II этап) было отмечено снижение оксигенации артериальной крови (индекс оксигенации 216,67±28,58, Ра02 112,68±36,21 мм рт.ст.), что однако ни в одном случае не потребовало коррекции параметров ИВЛ, поскольку уже к III этапу наблюдалось

восстановление насыщения артериальной крови кислородом до исходного уровня (Ра02121,75±28,45 мм рт.ст., индекс оксигенации 231,40±49,17), а на IV этапе было зарегистрировано увеличение (9%) по сравнение с исходными показателями (индекс оксигенации 238,12±67,87, Ра02136,12±38,73 мм рт.ст.) с сохранением этого уровня оксигенации крови до конца процедуры. Динамика биохимических показателей

Перед началом проведения альбуминового диализа у всех пациентов отмечалась гипербилирубинемия (общий билирубин 307,83±50,00 мкмоль/л, коньюгированная фракция 167,30±35,28 мкмоль/л, неконьюги-рованная - 130,77±54,93 мкмоль/л). К концу процедуры отмечалось достоверное (р<0,05) снижение общего билирубина в среднем на 23,2% от исходного уровня (235,85±37,72 мкмоль/л). Коньюгированная фракция билирубина достоверно (р<0,05) снизилась на 28,8%, а неконьюгирован-ная на 37,3%. Несмотря на то, что снижение неконьюгированной фракции отмечалось в большей степени, ее значения имели большой разброс выборки (130,77±54,93 мкмоль/л на I этапе и 81,50±27,32 мкмоль/л на V этапе), что определяло недостоверность изменений. Через 12 часов после окончания МАРС терапии наблюдалось повышение уровня билирубина, однако его значения не достигали концентрации диагностированной до начала альбуминового диализа и были ниже на 13,1% от исходного уровня (266,91±46,87 мкмоль/л). Рассматривая динамику по фракциям, следует отметить, что уровень конъюгированного билирубина был ниже на 13%>, а неконъюгированного на 35,8% от значений перед началом МАРС процедур, но эти изменения носили недостоверный характер (р>0,05).

У детей, которым проводили по одной процедуре МАРС терапии, отмечались сходные изменения, однако они были значительно более выражены, что можно связать с более высокой сорбционной емкостью адсор-

беров МАРС относительно массы тела пациентов. Так снижение общего билирубина у ребенка 4 месяцев составило 76,4% к V этапу, причем эти изменения сохранялись почти на том же уровне спустя 12 часов после окончания альбуминового диализа (75%). Следует отметить более значимое снижение неконъюгированной фракции (80,4 %) от значений на I и V этапах исследования, а через 12 часов диагностировано дальнейшее снижение неконъюгированной фракции (89,7%) в сравнении с I этапом исследования. Конъюгированная фракция снижалась менее значимо на 70,2% и на 55,7% спустя 12 часов. У второго пациента 2,5 лет, снижение общего билирубина составило 30,3% к V этапу и 27% через 12 часов после окончания процедуры, конъюгированная фракция уменьшалась на 28,3 % и 20,4%, соответственно, в то время как значения неконьюгиро-ванной имели тенденцию к снижению спустя 12 часов после окончания альбуминового диализа (33,3% и 43,7 %, соответственно).

Исходный уровень азотемии у больных не был высоким, что было связано с проводимой ЗПТ перед необходимостью начала альбуминового диализа. На первом этапе исследования уровень мочевины и креатинина в плазме составили 24,37±3,05 ммоль/л и 267,12±73,27 мкмоль/л, соответственно. После окончания процедуры МАРС терапии отмечалось снижение уровня мочевины на 55,2% и ее концентрация к завершению сеанса соответствовала 10,75±3,48 ммоль/л, (р<0,001), что приближалось к нормальным физиологическим значениям этого показателя. Через 12 часов наблюдался рост уровня мочевины плазмы (на 16,6%). По динамике уровня креатинина отмечались сходные изменения. После окончания МАРС терапии уровень его снижения от исходного соответствовал 58,23 % (р<0,05), а к VI этапу разница концентраций составила 23,4%.

Одной из высокотоксичных водорастворимых субстанций, которая аккумулируется при печеночной недостаточности вследствие нарушения

метаболических процессов в печени, является аммиак. Изначально средняя концентрация аммиака в крови была выше физиологической нормы и составила 97,00±16,55 ммоль/л. После проведения процедуры альбуминового диализа (V этап) отмечено снижение аммиака на 30% по сравнению с I этапом исследования. Уменьшение его концентрации до 68,66±4,16 ммоль/л было достоверным (р<0,05), однако спустя 12 часов концентрация аммиака крови увеличивалась до 83,33±10,50 ммоль/л.

Влияние альбуминового диализа на одну из важнейших функций печени - синтетическую оценивалось по динамике значений плазменной холинэстеразы в крови. Эта субстанция синтезируется исключительно в гепатоцитах и имеет короткий период полураспада в плазме (1,5-2 часа), поэтому на ее уровень не оказывают влияния трансфузии препаратов крови. До начала МАРС-терапии у всех пациентов отмечался сниженный или субнормальный уровень плазменной холинэстеразы, что отражало общее угнетение синтеза в гепатоцитах. Средний уровень холинэстеразы перед началом МАРС терапии составил 4027,88±575,36 Ед/л. Далее к концу альбуминового диализа (V этап) наблюдались разнонаправленные изменения. Однако суммарно можно констатировать умеренное повышение концентрации холинэстеразы в плазме (4517,88±795,91 Ед/л). Через 12 часов после окончания процедуры отмечено снижение уровня холинэстеразы до практически исходных значений. Следует отметить, что в случае если у больного отмечалось повышение этого показателя к окончанию МАРС терапии с сохранением этой тенденции спустя 12 часов, параллельно наблюдалась стабилизация уровня общего билирубина крови с дальнейшим его снижением в более поздние сроки.

Перед началом МАРС терапии уровень трансаминаз был повышен у всех пациентов (АлАт 346,45±238,56 Ед/л, АсАт 210,16± 129,48 Ед/л). Поскольку сама процедура альбуминового диализа не способна к удалению

высокомолекулярных белковых соединений и их динамика носит опосредованный характер, оценка уровня ферментемии производилась спустя 12 часов после окончания МАРС терапии (VI этап). На этом этапе отмечена тенденция к снижению уровня цитолиза (АсАт 175,34±58,88 Ед/л, АлАт 161,92±122,29 Ед/л), что может свидетельствовать об уменьшении эндотоксемической нагрузки на гепатоциты. Таким образом, можно предположить наличие опосредованного положительного влияния МАРС терапии на процессы регенерации гепатоцитов в результате временного замещения детоксикационной функции печени.

Для определения эффективности элиминации гидрофобных и гидрофильных субстанций элементами экстракорпорального контура (MARS-flux и Diaflux фильтров, адсорберов с активированным углем и анионо-обменной смолой) измеряли концентрации билирубина и креатинина с расчетом их клиренсов. Самым эффективным элементом альбуминового контура по удалению билирубина была анионообменная смола, которая сохраняла достаточно высокий клиренс (23,2 мл/мин) к 8 часу продолжительности процедуры. Практически не влияло на концентрацию билирубина в альбуминовом диализирующем растворе его прохождение через низкопроницаемый диализатор. Однако этот элемент показывал высокие клиренсы по креатинину (102 мл/мин на II этапе и 56 мл/мин на V этапе), что указывает на его основную роль в контуре в снижении уровня низкомолекулярных веществ плазмы. Клиренс MARS фильтра по билирубину составил на II этапе после начала альбуминового диализа 74,7±4,7 мл/мин, в то время как к концу процедуры он снижался до 17,3±1,3 мл/мин у взрослых пациентов. При использовании MARSmini фильтра у детей клиренс соответствовал 32 мл/мин в начале терапии и снижался до 1,5 мл/мин к 18 часу процедуры. Значительное снижение клиренса фильтров по билирубину явилось основанием к окончанию МАРС тера-

пии после 8 часа проведения альбуминового диализа у взрослых больных и через 18 часов у детей.

При измерении уровня альбумина в различных частях экстракорпорального контура нами обнаружено, что существует стойкий, достоверный (р<0,001) градиент концентраций белка между кровью пациента и диализирующим раствором в течение всей процедуры при отсутствии достоверных изменений уровня альбумина в плазме до и после терапии (35±8,12 до и 40,6±8,64 после процедуры [р=0,37]). Данные факты свидетельствуют об отсутствии лабораторно значимой проницаемости MARS фильтра для этих молекул и, соответственно отсутствии потерь альбумина в процессе альбуминового диализа.

Ни в одном случае не было зафиксировано летальных исходов в процессе проведения альбуминового диализа или в течение 12 часов после его окончания. При проведении комплексной интенсивной терапии, включая МАРС, у 8 (38%) из 21 включенного в исследовании пациента наблюдали снижение уровня билирубина и восстановлении синтетической функции печени, 5 (23,8%) больных, из них двое детей, выжили. Летальные исходы у 16 больных были связаны с прогрессированием ПОН на фоне персистирования синдрома НСВ.

ВЫВОДЫ

1. Включение в комплексную интенсивную терапию процедур альбуминового диализа у пациентов с острой печеночной недостаточностью, обусловленной синдромом низкого сердечного выброса, способствует улучшению показателей центральной и периферической гемодинамики (увеличение ОПСС и АДср.) на фоне уменьшения дозы кардиотонической поддержки (в среднем на 20% от исходной дозы адреналина).

2. В послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с низким сердечным выбросом МАРС терапия способствует улучшению газообменной функции легких (возрастание индекса оксигена-ции на 9% к 4 часу проведения процедуры) за счет возможности осуществления ультрафильтрации и купирования проявлений интер-стициального отека легких.

3. Проведение процедур альбуминового диализа позволяет достоверно снизить уровень общего билирубина плазмы (в среднем на 23% от исходных значений), что указывает на эффективное удаление связанных с альбумином токсинов.

4. Применение альбуминового диализа в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с печеночно-почечной недостаточностью дает возможность адекватно контролировать уровень азотемии (снижение концентрации мочевины и креатинина в крови более чем на 50% к окончанию процедур) и других низкомолекулярных веществ (уменьшение уровня аммиака более чем на 30%).

5. МАРС терапия позволяет снизить уровень ферментемии в среднем на 36% спустя 12 часов после окончания процедуры, что свидетельствует об уменьшении цитолиза гепатоцитов.

6. Повышение концентрации плазменной холинэстеразы в ответ на проведение МАРС терапий свидетельствует о возможности восстановления синтетической функции печени.

7. Концентрация альбумина в экстракорпоральном контуре МАРС на протяжении всей процедуры находится на уровне не ниже 80 г/л, сохраняя концентрационный градиент с кровью больного, что свидетельствует об отсутствии проницаемости мембраны МАРС фильтра для этого белка.

8. Показаниями к началу проведения альбуминового диализа в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных являются прогрессирование острой печеночной недостаточности: повышение концентрации в плазме общего билирубина (более 200 мкмоль/л) и аммиака, увеличение уровня трансаминаз с одновременным снижением активности плазменной холинэстеразы на фоне проведения стандартной медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс интенсивной терапии больных с острой печеночной или печеночно-почечной недостаточностью, оперированных на сердце и сосудах, рекомендуется включение методики альбуминового диализа, как эффективного метода коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде.

2. При повышении концентрации в крови общего билирубина (более 200 мкмоль/л) и аммиака, увеличении активности ферментов, с одновременным снижением активности плазменной холинэстеразы пациентам показано применение альбуминового диализа.

3. Учитывая возможность быстрого развития нарушений в системе терморегуляции, особенно у пациентов раннего детского возраста, рекомендуется осуществлять постоянный контроль за температурой тела в процессе проведения МАРС терапии с возможностью привлечения различных дополнительных методов согревания пациентов.

4. Основываясь на динамике снижения клиренса по билирубину можно считать оптимальную длительность работы МАРС фильтра для взрослых пациентов до 8 часов, для детей - 15 часов.

5. При отсутствии положительной динамики значений концентрации плазменной холинэстеразы рекомендуется проведение биопсии пече-

ни для определения степени повреждения паренхимы и решения вопроса о целесообразности продолжения проведения МАРС терапий Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Yaroustovsky, М. Albumin dialysis in treatment of acute liver failure in

patients after cardiovascular surgery. / M.Yaroustovsky, R. Grigoriants, R. Geptner, M. Abramyan, L. Nazarova // 19th ESICM Annual Congress, Abstracts of oral presentations and poster sessions - Barselona, Spain - 2006 - p. S63

Yarustovsky, M.B. First experience with the use of MARS therapy in 4-month old infant after radical correction of Fallot's tetralogy. / M.B.Yarustovsky, R.G. Grygoryanz, R.A. Geptner, O.V. Tomarovsky, M.V. Abramyan, A.V. Harkin. // 5th International Symposium on Albumin Dialysis in Liver Disease, Abstracts - Rostock - Germany - 2003.

3. Yarustovsky, M.B. Albumin dialysis in complex treatment of multiorgan

failure syndrome (MOFS) in patients after heart surgery. / M.B. Yarustovsky, G.V. Lobacheva, R.G. Grygoryanz, R.A. Geptner, O.V. Tomarovsky. // 6th International Symposium on Albumin Dialysis in Liver Disease, Abstracts -Rostock - Germany - 2004.

Бокерия, Jl.А. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операций. Первый собственный опыт. / Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Р.А. Гептнер, Р.Г. Григорь-янц, О.В.Томаровский // «Анестезиология и реаниматология» - 2005 г. -№2 - С.78-83.

5. Бокерия, Л.А. Современные технологии не медикаментозной тера-

пии тяжелой печеночной недостаточности у больных после операций на сердце и сосудах. / Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Р.Г. Григорьянц, Р.А. Гептнер, М.В. Абрамян, Е.И. Назарова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. X Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2006 г. -т.7 - №3 - С. 158.

6. Бокерия, JI.A. Эффективность применения MARS-терапии в кардио-реанимации./Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовский, Г.В. Лобачева, Р.Г. Григорь-янц, P.A. Гептнер, М.В. Абрамян, О.В. Томаровский // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - 2004 г. - т.5 - №11 - С.244.

7. Гептнер, P.A. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии у больных, оперированных на сердце (литературный обзор и клинический пример). / P.A. Гептнер // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева. - 2009 г. -т. 10 - №4 - С.56-61.

8. Ярустовский, М.Б. Экстракорпоральные методы лечения печеночной недостаточности. / М.Б. Ярустовский, P.A. Гептнер // Трансфузиологи-ческая гемокоррекция. Практическая медицина.-2008г.-Глава 8-С.175-197.

9. Ярустовский, М.Б. Альбуминовый диализ в комплексном лечении полиорганной недостаточности у больных после операций на сердце. / М.Б. Ярустовский, Р.Г. Григорьянц, P.A. Гептнер, О.В. Томаровский, A.B. Харькин // Сборник материалов IV международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»-2004 г. -С.119.

10. Ярустовский, М.Б. Альбуминовый диализ при острой печеночной недостаточности. Опыт 3-х летнего применения метода у больных после кардиохирургических операций. / М.Б. Ярустовский, Р.Г. Григорьянц, P.A. Гептнер, О.В. Томаровский, A.B. Харькин, Е.И. Назарова // Сборник материалов V международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» - 2006 г. - С.38.

11. Ярустовский, М.Б. Первый опыт продолженной заместительной почечной терапии у новорожденных после операции на сердце. / М.Б. Ярустовский, Р.Г. Григорьянц, В.Н. Ильин, Я.В. Банкетов, P.A. Гептнер // Журнал Анналы хирургии - 1999 г. - №2 - С.37-44.

Заказ № 102-а/09/09 Подписано в печать 21.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Гептнер, Роман Альфредович :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология печеночной недостаточности у больных в интенсивной терапии

1.2. Патогенез печеночной недостаточности

1.3. Патогенез септического гепатита (септического 24 повреждения печени)

1.4. Патогенез ишемического гепатита (ишемического 29 повреждения печени)

1.5. Методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые 32 при печеночной недостаточности

1.6. Альбуминовый диализ — метод экстракорпорального очищения крови при печеночной недостаточности

1.6.1. Концепция альбуминового диализа

1.6.2. Техника альбуминового диализа

1.6.3. Клиническое применение и эффекты МАРС терапии

1.6.4. Влияние МАРС метода на течение печеночной энцефалопатии

1.6.5. Влияние альбуминового диализа на параметры кровообращения

1.6.6. Нарушение функции почек (гепаторенальный синдром) и МАРС терапия

1.6.7. Влияние МАРС терапии на синтетическую функцию печени (

1.6.8. Влияние альбуминового диализа на уровень цитокинемии

1.6.9. Безопасность альбуминового диализа

1.6.10. Влияние МАРС на выживаемость пациентов

1.6.11. Результаты клинического применения альбуминового диализа у больных после кардиохирургических вмешательств

1.6.12. Опыт применения альбуминового диализа в отечественной практике

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методика проведения альбуминового диализа — МАРС

ГЛАВА 3. Результаты исследований

3.1. Клиническая оценка течения альбуминового диализа

3.2. Показатели гемодинамики и оксигенирующей функции 78 легких при проведении МАРС терапии у больных после операции на сердце и сосудах

3.3. Динамика биохимических показателей при проведении 95 альбуминового диализа у больных после операции на сердце и сосудах

3.3.1. Динамика концентрации билирубина в плазме крови 95 при проведении альбуминового диализа

3.3.2. Влияние МАРС терапии на концентрацию 106 водорастворимых субстанций (креатинина, мочевины и аммиака)

3.3.3. Влияние МАРС терапии на синтетическую функцию печени

3.3.4. Влияние МАРС терапии на цитолиз гепатоцитов

3.4. Эффективность различных компонентов экстракорпорального 118 контура в удалении связанных с альбумином и свободных субстанций

3.5. Изменения концентрации альбумина в контуре МАРС и в 127 плазме в процессе проведения процедуры

3.6. Исходы лечения

ГЛАВА 4. Обсуждение

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Гептнер, Роман Альфредович, автореферат

Присоединение печеночной недостаточности к мультиорганным нарушениям значительно повышает показатели летальности. По литературным данным при дисфункции печени в составе полиорганной недостаточности (ПОН) она достигает 90% [46].

Столь высокий уровень летальности связывают с выпадением многогранной роли, которую печень играет в организме. Важнейшей фугкцией печени является детоксикации крови от токсичных для организма биологических молекул, которые являются в основном гидрофобными субстанциями и не могут быть выведены из организма почками, а в крови циркулируют в виде связанного комплекса с белками плазмы. Гепатоцит в процессе своей жизнедеятельности захватывает эти субстанции с последующим их превращением в водорастворимые фракции, которые выводятся почками, а ряд липофильных веществ выделяется также с желчью [9]. При печеночной недостаточности происходит накопление в организме токсичных субстанций, что приводит к появлению симптомокомплекса недостаточности органов, который включает в себя нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС), кровообращения и почек, а также является причиной изменений в работе органов кроветворения и иммунной системы. Кроме того, накопленные в организме токсины отрицательно воздействуют на оставшиеся жизнеспособными клетки печени и препятствуют регенерации поврежденных гепатоцитов, что приводит к замыканию порочного патологического круга. Таким образом, основной целью комплексной интенсивной терапии является разрыв цепей этого порочного круга, за счет удаления из крови больного накопленных токсичных субстанций, что должно привести к восстановлению нарушенных функций органов, регенерации собственных гепатоцитов или к выигрышу времени для подготовки больного к операции трансплантации печени [108].

К настоящему моменту исследованы различные варианты экстракорпоральных методик в комплексе лечения печеночной недостаточности.

Ранее исследователями были предприняты попытки использования методов экстракорпоральной гемоперфузии через взвесь гепатоцитов животных или трансформированных гепатоцитов человеческой гепатомы. Результаты применения этих систем противоречивы, хотя в нескольких исследованиях указывается на успешное их применение в качестве подготовки больного к трансплантации печени. Нельзя не отметить, что использование экзогенных клеток печени связано с потенциальным риском заражения пациента свиным ретровирусом или развитием иммунного конфликта, что ограничивает их применение [49].

Другим направлением экстракорпоральной поддержки печени является применение методов, не использующих в своем составе биологических субстратов (карбогемопефузия, плазмообмен, гемодиализ, гемо-фильтрация).

Однако исследование метода карбогемоперфузии не показало снижения летальности по сравнению с группой больных, которым проводилась стандартная медикаментозная терапия [125].

Применение высокообъемного плазмообмена при печеночной недостаточности также не приводило к снижению летальности, хотя и наблюдалось положительная клиническая динамика в виде стабилизации системы кровообращения и снижения интракраниального давления у больных, которым применяли этот метод [174].

Использование традиционных методов заместительной почечной терапии, таких как гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация, не приводит к удалению из плазмы токсинов связанных с белками, обеспечивая только контроль водорастворимых молекул. Несмотря на то, что эти методы эффективно удаляют высокотоксичное водорастворимое соединение аммиак, уровень которого значительно повышается при печеночной недостаточности, в исследованиях не было отмечено улучшения показателей выживаемости при применении диализно-фильтрационных методик [48,50].

В последние несколько лет в мировой литературе появилось немало публикаций, посвященных методу альбуминового диализа (синоним - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система или сокращенно МАРС), где в роли адсорбента используется донорский раствор альбумина. Альбуминовый диализ происходит на высокобиосовместимой высокопроницаемой мембране с последующей очисткой альбуминового диализи-рующего раствора посредством прохождения через активированный уголь, анионообменную смолу и низкопроницаемый диализатор. Последний элемент обеспечивает связь альбуминового контура с традиционным бикар-бонатным диализирующим раствором. Таким образом, появилась возможность селективного удаления альбумин связанных субстанций из плазмы больного с одновременным контролем уровня водорастворимых молекул [110].

В публикациях последних лет содержатся сообщения, указывающие на положительную роль альбуминового диализа при лечении пациентов с гепаторенальным синдромом [51,111], печеночной недостаточности токсического генеза [86]. Также имеется небольшой опыт использования МАРС терапии при ишемическом гепатите после кардиохирургических вмешательств. В контролированном рандомизированном исследовании, проведенном в Германии, отмечалось снижение летальности в группе больных, где была применена МАРС терапия [58].

Исследований в доступной нам отечественной и мировой литературе, определяющих эффективность и безопасность метода, а также показания к альбуминовому диализу, оптимизирующих время проведения процедуры при лечении печеночной недостаточности, развившейся после операций на сердце и сосудах, нами выявлено не было.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось:

Задачи исследования

1. Изучить влияние альбуминового диализа на показатели гемодинамики и оксигенирующую функцию легких.

3. Изучить изменения активности маркеров цитолиза гепатоцитов при проведении процедур МАРС терапии.

4. Оценить влияние метода альбуминового диализа на синтетическую функцию печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение альбуминового диализа в комплексную интенсивную терапию ПОН показано у кардиохирургических больных (в том числе у детей) с целью восстановления функций печени и улучшения показателей выживаемости.

2. Безопасность проведения МАРС терапии у больных с нестабильной гемодинамикой после операций на сердце и сосудах подтверждается отсутствием негативного влияния процедуры на кровобращение и оксигенирующую функцию легких.

Научная новизна

Впервые в России изучен метод альбуминового диализа в комплексной интенсивной терапии печеночной дисфункции в составе ПОН у больных после кардиохирургических операций. Впервые проведено исследование у больных с ПОН после операций на сердце и сосудах, показавшее благоприятное влияние методики МАРС на показатели центральной и периферической гемодинамики, оксигенирующей функции легких и биохимических показателей крови. Получены данные, доказывающие возможность эффективного и безопасного применения метода альбуминового диализа у тяжелого контингента пациентов с нестабильной гемодинамикой. Впервые определены и научно аргументированы показания и принципы проведения МАРС у пациентов разных возрастных групп после операций на сердце и сосудах.

Практическая значимость

Работа выполнена в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Бокерия JI.A.) в отделении гравитационной хирургии крови (рук. - д.м.н., профессор Ярустовский М.Б.), отделе реанимации и интенсивной терапии (рук. - д.м.н., профессор Лобачева Г.В.), отдел клинической лабораторной диагностики (рук. - д.м.н., профессор Самсонова Н.Н.)

Всем сотрудникам перечисленных подразделений, принимавших участие в совместных исследованиях, автор выражает благодарность и признательность. Большое спасибо за помощь и поддержку в проведении исследования.

Особую благодарность автор выражает лично профессору Лоб^чевой Г.В., профессору Самсоновой Н.Н.

Автор приносит глубокую благодарность и признательность дирекции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (директор - д.м.н., академик РАМН Бокерия Л.А.), научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Ярустовскому М.Б.

Целью терапии печеночной недостаточности является стабилизация состояния пациента на время ожидания восстановления функций собственной печени или оо/сидания донорского органа.

Williams R, Wendon J, Kings College London Hepatology 1994,20: S5-S10

Заключение диссертационного исследования на тему "Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах."

ВЫВОДЫ

2. В послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с низким сердечным выбросом МАРС терапия способствует улучшению газообменной функции легких (возрастание индекса оксигенации на 9% к 4 часу проведения процедуры) за счет возможности осуществления ультрафильтрации и купирования проявлений интерстициального отека легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс интенсивной терапии больных с острой печеночной или пе-ченочно-почечной недостаточностью, оперированных на сердце и сосудах, рекомендуется включение методики альбуминового диализа, как эффективного метода коррекции гомеостаза в послеоперационном периоде.

5. При отсутствии положительной динамики значений концентрации плазменной холинэстеразы рекомендуется проведение биопсии печени для определения степени повреждения паренхимы и решения вопроса о целесообразности продолжения проведения МАРС терапий

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гептнер, Роман Альфредович

1. Александрова, И.В. Альбуминовый диализ (МАРС-терапия) у больных с дисфункцией печеночного трансплантата. / Александрова И.В., Ермолов А.С., Артамонов В.В., Рей С.И. // Анестезиология и реаниматология. - 2008г.-№6 - С.67-70.

2. Готье, С.В. Трансплантация печени. / Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. // Медицинское информационное агенство. — 2008г.-С.248.

3. Григорьянц, Р.Г. Заместительная почечная терапия в периоперационном периоде у критически тяжелых пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. / Григорьянц Р.Г. // Докт. дис. -2002г.-С.44.

4. Иванников, И.О. Общая гепатология. МАКС / Иванников И.О., Сюткин В.Е., Говорун В.М. // Пресс.- 2002г.-С. 112.

5. Онищенко, Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации. / Онищенко Г.Г. // Науч.-практ.журн. Медиц. Кафедра. 2002г.-№2-С.18-22.

6. Пасечник, И.Н. Печеночная недостаточность. Современные методы лечения. / Пасечник И.Н, Кутепов Д.Е. // М.Медицинское информационное агенство. 2008г.-С.235.

7. Подымова , С.Д. Болезни печени. / Подымова С.Д. // Медицина. -1998г.-С.704.

8. Федосьина, Е.А. Спонтанный бактериальный перитонит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. / Федосьина Е.А., Маевская М.В. // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2007г. №2-С.4-9.

9. Хорошилов, С.Е. Лечение острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS. / Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Скворцов С.В., Пономарев С.В, Кудряшов С.К., Хазанов А.И. // РЖГГН. 2006г.-№2-С.49-54.

10. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей. / Шерлок Ш., Дули Дж. // М.: ГЭОТАР-МЕД. 1998г.-С.864.

11. Ямпольский, А.Ф. Молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS) новый метод лечения печеночной недостаточности. Первый собственный опыт. / Ямпольский А.Ф. // Нефрология и диализ. - 2003г.-Приложение №1-т.5-С.15-20.

12. Albrecht , J. Hepatic encephalopathy: molecular mechanisms underlying the clinical syndrome. / Albrecht J., Jones E.A. // J. Neurol. Scien. -1999-№170-P.138-146.

13. Als-Nielsen, B. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. / Als-Nielsen B, Gludd LL, Gluud C. // Systematic review of randomized trials. BMJ. 2004-№328-P.1046

14. Andres, T. Hepatic encephalopathy. / Andres T, Cordoba J. // Amer. J. Gastroenterology. 2001-№96-P.1968-1975.

15. Aronson, L. Evidence gut production of endogenous benzodiazepines: implications for hepatic encephalopathy. / Aronson L, Gacad R.C, Ka-minsky-Russ 1С. // Gastroenterology. 1996-№110-P.1144.

16. Arroyo, V. Definition and diagnostic criteria of refractory ascitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis / Arroyo V, Gines P, Gerbes A.L. // Hepatol. 1996-№23-P. 164-176.

17. Awad, S. Characteristics of an albumin dialysate hemodiafiltration oystem for the clearance of unconjugated bilirubin. / Awad S, Rich PB, Kolla S, Younger JG, Reickert CA, Downing VP, Bartlett RH. // ASAIO J. 1997-№43-P .745-749.

18. Awad, S. Can the clearance of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin dialysate hemodiafiltration system? / Awad S, Sawada S, Solded OS, Rich PB, Klein R, Alarcon WH, Wang SC, Bartlett RH. //ASAIO J. 1999-№45-P.47-49.

19. Awad, S. Results of a phase I trial evaluating an extracorporeal hepatic support device utilizing albumin dialysis. / Awad S, Swaniker F, Bartlett RH. IIZ Gastroenterol Suppl. 2001-№29-P.22-23.

20. Awad, S. Results of a phase I trial evaluating a liver support device utilizing albumin dialysis. / Awad S, Swaniker F, Magee J // Surgery. — 2001 -№130-P.354-362.

21. Ayres, RCS. Intercellular adhesion molecule-I and MHC antigens on human intrahepatic bile duet cells: effect of proinflammatory cytokines. / Ayres RCS, Neuberger JM, Shaw J, Joplin R, Adams DH. // Gut 1993-№34-P. 1245-1249.

22. Bernstein, J. Sepsis and jaundice in early infancy. / Bernstein J, Brown AK // Pediatrics. 1962 - №29 - P.873-882.

23. Benedum, J. The early history of the artificial kidney. / Benedum J. // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003-Nov.№38(l 1) -P.681-688.

24. Bergerson, M. Effect of ammonia on brain serotonin metabolism in relation to function in the portacaval shunted rat. / Bergerson M, Swain MS, Reader T.A. // J.Neurochem. 1990 - №55 - P.3 86-390.

25. Bernuau, J. Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B. / Bernuau J, Goudeau A, Poynard T.// Hepatology. 1986 - №6 -P.648.

26. Binimelis, J. Massive thyroxine intoxication: evaluation of plasma extraction. / Binimelis J, Bassas L, Marruecos L, Rodriguez J, Domingo ML, Madoz P, Armengol S, Mangues MA, de Leiva A // Intensive Care Med. -1987-№13(1)-p.33-38.

27. Bolder, U. Hepatocyte transport of bile acids and organic anions in endo-toxemic rats: impaited uptake and secretium. / Bolder U, Ton-Nu H-T, Schicingart CD, Frick E, Hofmann AF. // Gastroenterology. 1997 -№112 - P.214-225.

28. Вгиппег, G. What is needed for an artificial liver? / Brunner G, Nose Y, Kjellstrand C, Ivanovich P. // ISAO Press. 1986.

29. Burman, KD. Resin hemoperfusion: a method of removing circulating thyroid hormones. / Burman KD, Yeager HC, Briggs WA, Earll JM, War-tofsky L. // J Clin Endocrinol Metab. 1976 - №42(1) - P.70-78.

30. Burnell, JM. Acute hepatic failure treated by cross circulation. / Burnell JM, Runge C, Saunders FC, Thomas ED, Volwiler W. // Arch Intern Med. 1973 - Oct - №132(4) - P.493-498.

31. Butterworth, R.F. Ammonia: Key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. / Butterworth RF, Giguere J-F, Michaud J // Neur^chem. Pathol. 1987 - №6 - P. 1-12.

32. Bynum, Т.Е. Ischemic hepatitis. / Bynum ТЕ, Boitnott JK, Maddrey WC. // Dig Dis Science 1979 - №24 - P.129-135.

33. Castro, M. A pulmonary vascular complication of liver disease. / Castro M, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome. // Clin. Chest. Med. 1999 -№17 - P.35-48.

34. Catalina, MV, Hepatic and systemic haemodynamic changes after MARS in patients with acute on chronic liver failure. / Catalina MV, Barrio J,

35. Anaya F, Salcedo M, Rincon D, Clemente G, Banares R. // Live± Int. — 2003 №23Suppl3 - P.39-43.

36. Chu, CM. Jaundice after open heart surgery: a prospective study. / Chu CM, Chaug CH, Liaw YF // Thorax. 1984 - №39 - P.52.

37. Clemmesen, J.O. Haemodynamic changes after high-volume plasmapheresis in patients with chronic and acute liver failure. / Clemmesen JO, Lar-sen FS, Ejlersen E. // Eur .J. Gastroenterol. Hepatol. 1997 - №9 - P.55-60.

38. Collins, JD. Incidence and prognostic importance of jaundice after cardiopulmonary bypass surgery. / Collins JD, Bassendine MF, Ferner R. // Lancet. 1983 - №1 - P.1119.

39. Coralli, RJ. Hepatic pulsations in constrictive pericarditis. / Coralli RJ, Crawley IS. // Am. J. Cardiol. 1986 - №58 - P.370.

40. Da Costa, M. MARS liver dialysis in children with acute liver failire. / Da Costa M, Lee MK, Lee HL, Aw M. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004 - №33(5) - P.73-74.

41. Daas, M. Acute liver failure: results of a 5 years clinical protocol. / Daas M, Plevak DJ, Wijdicks EF. // Liver Transpl Surg. 1995 - №1 - P.210.

42. Dagher, L. The hepatorenal syndrome. / Dagher L, Moore K. // Gut. -2001-№49 P.729-737.

43. Davenport, A. Effect of renal replacement therapy on patients with combined acute renal and fulminant hepatic failure. / Davenport A, Will EJ, Davison AM. // Kidney Int Suppl. 1993 - №41 - P.245-251.

44. Davenport, A. Artificial hepatic support: where are we now? // Davenport A. Blood Punt. 2001 - №19 - P.l-3.

45. Davenport, A. Extracorporeal support for patients with hepatic failure. / Davenport A. // Hemodial. Int. 2003 - №7(3) - P.256-263.

46. Davenport, А. Гепаторенальный синдром. / Davenport A. // IV Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». 2004 - №5 — С. 13.

47. De la Monte, SM. Midzonal necrosis as a pattern of hepatocellular injury after shock. / De la Monte SM, Arcidi JM, Moore GM, // Gastroenterology. 1984 - №86 - P.627-631.

48. Dixit, V. In vitro and clinical studies of the removal of Cortisol, thyoxine, insulin, and thyroid-stimulating hormone у coated charcoal haemoperfu-sion. / Dixit V, Chang. // TMSLife Support Syst. 1984 - №2(4) - P.238-244.

49. Donovan, JP. Cerebral oedema and increased intracranial pressure in chronic liver disease. / Donovan JP, Schafer DF, Shaw B.W. // Lancet. — 1998 -№351 -P.719-721.

50. Dunn, W. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. / Dunn W, Jamil LH, Brown LS. // Hepatology. 2005 - №41(2) - P.353-358.

51. Editorial. Ischemic hepatitis. / Editorial. // Lancet. 1985 - №1 - P. 10191020.

52. Evenepoel, P. Detoxifying capacity and kinetics of Prometheus — a new extracorporeal system for the treatment of liver failure. / Evenepoel P, Laleman W, Wilmer A // Blood Purif. 2005 - №23 - P.349-358.

53. Fallon, MB. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopulmonary syndrome. / Fallon MB, Abrams GA, Luo B. // Gastroenterol. 1997 - №113 - P.606-614.

54. Faybik, P. Liver support in fulminant liver failure after hemorrhagic shock. / Faybik P, Hetz H, Krenn CG, Baker A, Germann P, Berlakovich G, Stei-ninger R, Steltzer H. // Wien Klin Wochenschr. 2003 №115/15 - 16-P.595-598.

55. Ferenci, P. Brain dusfunction in fulminant hepatic failure. / Ferenci PJ // Hepatol. 1994 - №21 - P.487.

56. Fernandez-Esparrach, A Prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. / Fernandez-Esparrach G, Sancher-Fueyo A, Gines P // J. Hepatol. 2001 - №34 - P.46-52.

57. Franson, TR. Frequency and characteristics of hyperbilirubinemia associated with bacteremia. / Franson TR, Hierholzer Jr WJ, LaBrecque DR. // Rev Infect Dis. 1985 - №7 - P. 1-9.

58. Franson, TR. Serial bilirubin determinations as a prognostic marker in clinical infections. / Franson TR, LaBrecquc DR, Beggy BP, Harris GJ, Hohfmann RG. // Am J Med Sur. 1989 - №297 - P. 149-152.

59. Fynn-Thompson, F. Pediatric Ventricular Assist Devices. / Fynn-Thompson F, Almond C. // Pediatr Cardiol. 2007 - № 28(2) - p. 149-155.

60. Garvin, IP. Remarks on pneumonia biliosa. / Garvin IP. // S. Med Surg J. -1837 №1 - P.536.

61. Gaspan, R. Artificial liver support as a bridge to orthotopic liver transplantation in a case of acute liver dysfunction on nonalcoholic steatohepatitis (NASH). / Gaspan R, Pennisi MA, Mignani V // Z Gastroenterol. 2001 - №39(supplS2) - P. 15-17.

62. Gines, P. Hepatorenal syndrome. / Gines P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. // Lancet. 2003 - №362 - P.l819-1827.

63. Gitlin, N. Ischemic hepatitis: widening horizons. / Gitlin N, Serio KM // Am J Gastroenterol. 1992 - №87 - P.831-836.

64. Grawford, JM. Clinicopathology conferences: inflammation-induced cholestasis. / Grawford JM, Boyer H. // Hepatology. 1998 - №28 -P.253-260.

65. Guido, G. Changing epidemiology of acute liver failure. Perspectives in liver transplantation. / Guido G. // Franfurt (Germany) Abstacts of invited lectures. 2008-21.

66. Hamilton, JR. Jaundice associated with severe bacterial*infection in young infants / Hamilton JR, Sass-Korisak, A.// J Pediatr. 1963 - №63 - P. 121132.

67. Hickmann, PE. Mortality associated with ischaemic hepatitis. / Hickmann PE, Potter JM. // Aust NZS. Med. 1990 - №20 - P.32.

68. Hong-tao, L. Therapeutic application of molecular adsorbents recirculation system in various pathogenic MODS/MOF patients. / Hong-tao L, Li-min G, Min WU, Quan-mei L, Min-min W // Chinese Medical Journal. 2005 -№118(13)-P.l 113-1117.

69. Hussain, W. Fulminant hepatic failure caused by tuberculosis / Hussain W, Mutimer D, Harrison R // Gut. -1995 №36 - P.792.

70. Ilinen, I. Albumin dialysis has no clear effect on cytokines levels in patients with life-threatening liver insufficiency. / Ilinen I, Koivaleso AM,

71. Hockerstedt R, Isoniemi H. // Transplantation proceedings. 2006-№38-P.3540-3543.

72. Ilonen, I. Cytokine profile in acute liver failure treated with albumin dialysis. / Ilonen I, Koivasalo AM, Repo H, Hockerstedt K, Isoniemi H // Artificial Organs. 2008 - №32(1) - P.52-60.

73. Isoniemi, H. The effect of albumin dialysis on cytokine levels in acute liver failure and need for transplantation. / Isoniemi H, Koivusalo AM, Repo H, Ilonen I, Hockerstedt K. // Transplantation proceedings. 2005 - №37 -P. 1088-1090.

74. Jaeschke, H. Release of solute intercellular adhesion molecule I into bile and serum in murine endotoxin shock. / Jaeschke H, Essani NA, Fisher MA, Vondertecht SL, Farhood A, Smith CW. // Hepatology. 1996 - №23 - P.530-536.

75. Jakob, SM. Assessment of the adequacy of systemic and regional perfusion after cardiac surgery. / Jakob SM, Ruokonen E, Takala J // Br J Anaesth. May 2000 - №84(5) - P.571-577.

76. Jalan, R. MARS in decompensated alcoholic liver disease with multi-organ failure. / Jalan R, Kapoor D, Steiner С // Z Gastioenteml. 2001 -№39(supplS2) - P. 12.

77. Jalan, R. Improvement in cerebral perfusion after MARS therapy: further clues about the pathogenesis of hepatic encephalopaty? /Jalan R, Williams R // Liver Transpl. 2001 - №7 - P.713-715.

78. Kaptanoglu, L. Current status of liver support systems. / Kaptanoglu L, Blei AT // Clin Liver Dis 2000 - №4 - P.711-729.

79. Kaptanoglu, L. Application of artificial liver support (MARS) after split-liver transplantation in an infant. / Kasakoff L, Hommann M, Wagner Th, Konig V, Schmidt K, Scheele J // Z Gastroenterol Suppl. 2001 - №29 -P.50.

80. Klammt, S. Improvement of impaired albumin binding capacity in acute-on-chronic liver failure by albumin dialysis. / Klammt S, Mitzner SR, Stange J, Loock J, Heemann U, Emmrich J, Reisinger EC, Schmidt R. // Liver Transpl. 2008 - №14(9) - P. 1333-1339.

81. Klebanoff, G. Human baboon cross circulation in hepatic failure: report of a successful case. / Klebanoff G, Hollander D, Osteen RT, Kemmerer WT // Mil Med. 1973 - №138(3) - P.156-159.

82. Kokot, F. Influence of hemoperfusion on the concentrations of calcitonin, testosterone and Cortisol in blood plasma. / Kokot F, Nieszporek T. // Artif Organs. 1979 - №3(4) - P.332-335.

83. Konstantin, P. Artificial liver. / Konstantin P, Chang J, Otto V, Brunner G. // Artif Organs. 1992 - №16(3) - P.235-242

84. Kramer, L. Clinical experience with artificial liver support in chronic liver failure with encephalopathy. / Kramer L, Gendo A, Funk G, Madl C, Fal-kenhagen D, Gangl A. // ASAIO J. 1997 - №46(2) - P.211.

85. Kramer, L. Partial pressure of ammonia versus in hepatic encephalopathy. / Kramer L, Tribl B, Gendo A. // Hepatology. 2002 - №31 - P.30-34.

86. Laleman, W. Portal hypertension: from pathophysiology to clinical practice. / Laleman W, Van Landeghem L, Wilmer A // Liver Int. 2005 - № 25 - P. 1079-1090.

87. Laleman, W. Effect of molecular adsorbent recirculationg system and

88. Prometheus devices on systemic haemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-on-chronic alcoholic liver failure. / Laleman W, Wilmer A, Evenepoel P // Critical Care. 2006 - №10 - P.108.

89. Lange, PA. The hepatopulmonary syndrome. / Lange PA, Stoller JK // Ann. Intern. Med. 1995 - №122-P.521.

90. Lee, WM. Acute liver failure N.Engl. / Lee WM // J. Med 1993 - №32 -P. 1862.

91. Loock, J. Influence of albumin dialysis (MARS) on the neuronal network activity. / Loock J, Stange J, Mitzner S // Z Gastroenterol. — 2001 -№39(suppl S2) P.28-32.

92. Loock, J. Treatment of split liver recipients with poor graft function by albumin dialysis (MARS). / Loock J, Treichel U, Gerken ,G, Broelsch CE, Phillip Th, Heemann U. // Z Gastroenterol Suppl 2001 - №39 - P. 18-19.

93. Matsamura US-Patent 5.078.885

94. Michalopoulos, A. Hepatic dysfunction following cardiac surgery: determinants and consequences. / Michalopoulos A, Alivizatos P, Geroulanos S. // Hepatogastroenterology. 1997 - №44 - P.779-783.

95. Miller, DJ. Jaundice in severe bacterial infection. / Miller DJ, Keeton GR. Webber BL., Pathol FF, Saunders SJ. // Gastroenterology. 1976 - №71 - P.94-97.

96. Mitzner, SR. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. / Mitzner SR, Stange J, Klammt S. // Liver Transpl. 2000 - №6 -P.277-286.

97. Mitzner, SR. Albumin dialysis using the molecular adsorbent recirculating system. / Mitzner SR, Stange J, Klammt. S, Peszynski P, Schmidt R // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2001 - №10 - P.777-783.

98. Mitzner, SR. Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure. / Mitzner SR, Stange J, Klammt S // J Am Soc Nephrol. 2001 - №12(suppll7) - P.75-82.

99. Moseley, RH. Sepsis and-cholestasis. / Moseley RH".// Clin Liver Dis. -2004 №8 - P.83-94.

100. Mullen; KD. Natural benzodiazepines and hepatic encephalopathy. / Mullen Kb, Jones EA. // Liver Dis. 1996 - №16- P.255-264.

101. Mutimer, D; Failure to incriminate hepatitis B, hepatitis С and hepatitis ; E viruses in the aetiology of fulminant non-A non-B hepatitis. / Mutimer D,

102. Shaw J, Neuberger J // Gut. 1995 -№36 - P.433.

103. Nalesso, F. Albumin dialysis and plasma filtration adsorption uialysis system. / Nalesso F, Brendolan A, Crepaldi C, Cruz D, de Gal M, Bellomo R, Ronco C. // Contrib Nephrol. 2007-№156 - P.411-418.

104. Notohamiprodjo, M. Use of the MARS system in liver failure after heart surgery in German. / Notohamiprodjo M, Kizner L, EI-Banayosy A // J Anaesth Intensivbehandi. 2001 - №8 - P.96-97.

105. Novelli, G. Use of MARS in the treatment of acute liver failure: preliminary monocentric experience. / Novelli G, Rossi M, Pretagostini R, Poli L, Peritore D, Di Nicuolo A, lappelli M, Cortesini R // Z Gastroenterol Suppl. -2001 №39 - P.39.

106. Nunes, G. Mechanism of hepatic dysfunction following shock and trauma. / Nunes G, Blaisdell FW, Margaretten W. // Arch. Surg. 1970 - №100 -P.646.

107. О'Grady, JG. Controlled trial of charcoal hemoperfusion and prognostic factors in fulminant hepatic failure. / O'Grady JG, Gimson AES, O'Brien CJ // Gastroenterology. 1988 - №94 - P.l 186.

108. O'Grady, JG. Acute liver failure: redefining the syndromes. / O'Grady JG, Schalm SW, Williams R // Lancet. 1993 - №342 - P.273.

109. O'Grady, JG. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. / O'Grady JG, Alexander GJM, Hayllar KM // Gastroenterology. 1989 - №97 - P.439.

110. Oka, Y. The mechanism of hepatic cellular injury in sepsis and in vitro study of the implications of cytokines and neutrophils in its pathogenesis. / Oka Y, Murata A, Nishijima J, Ogawa M, Mori T // J Surg Res 1993 - №55 -P.l-8.

111. Oppong, KNW. Synaptosomal glutamate transport in thioacetamide-induced hepatic encephalopathy in the rat. / Oppong KNW, Bartlett K, Record CO. // Hepatology. 1995 - №22 - P.553.

112. Osier,W. The principles and practice of medicine. / Osier W // New York.Appleton. 1892.

113. Patzer, JF. Thermodynamic considerations in solid adsorption of bound solutes for patient support in liver failure. / Patzer JF. // Artif Organs. — 2008 -№32(7) P.499-508.

114. Peszynski, P. Removal1 of benzodiazepine-like substances as a cause of improvement of hepatic encephalopathy during albumin dialysis. / Peszynski

115. P, Stange J, Mitzner S, Klammt S, Majcher-Peszyuska J, Wacke R, Drewelow B, Schmidt R. // Z Gastroenterol Suppl. 2001 - №39 - P.53.

116. Plevris, JN. Review article: the management of acute liver failure. / Plevris JN, Schina V, Hayes PC. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998 - №12 -P.405-418.

117. Preuschof, L. Plasma exchange and hemoperfusion in iodine-induced thyrotoxicosis. / Preuschof L, Keller F, Bogner U, Reuter E, Offermann G. // Blood Purif. 1991 - №9(3) - P. 164-168.

118. Prokurat, S. Treatment children with liver failure with albumin dialysis MARS 5 years experince. / Prokurat S, Rubik J; Grenda R, Kalici P, Migda M il 8th ISAD- 2006 - 0(0) - P.53.

119. Ramah, JS. Severe ischemic early liver injury after cardiac surgery. / Ramah JS, Kazuhiro K, Morimatsu II, Buxton B, Bellomo R. // Ann Thorac Surg; 2002 - №74 - P: 1601-1606.

120. Reimann, A. Removal of albumin bound? toxins by extended dialysis. / Reimann A, Betz S, Raff M // Int J Artif Organs. 1995 - №18 -P.465.

121. Riegler, JL. Fulminant hepatic failure / Riegler JL, Lake JR. // Med.Clin. North Am. 1993 - №77- P. 1057.

122. Riordan, SM. Treatment of hepatic encephalopathy. / Riordan SM, Williams R // N Engl J Med. 1997 - 337 - P.473-479.

123. Rockey, D; The celluar pathogenesis of portal hypertension: Stellate cell contractility, endothelin, and nitric oxide. / Rockey D. // Hepatol. — 1997 -№1 P.2-5.

124. Roelofsen, H. Impaired hepatocanalicular organic anion transport in en-dotoxemic rats. / Roelofsen H, Schoemaker В, Bakker C, Ottenhoff R, Jansen PL, Elferink RP // Am J Physiol. 1995 - №269 - P.427-434.

125. Roelofsen, H. Decreased bilirubin transport in the perfused liver of endo-toxemic rats. / Roelofsen H, Van Der Veere CN, Ottenhoff R, Schoemuker B, Jansen PL, Oude Elferink RP. // Gastroenterology. 1994 - №107 - P. 10751084.

126. Rolla, G. Exhaled nitric oxide and impaired oxygenation in cirrhotic patients before and after liver transplantation. / Rolla G, Brussino L, Colagrande P. // Ann. Intern. Med. -. 1998 №129 - P.375-378.

127. Rooney, JC. Jaundice associated with bacterial infection in the newborn. / Rooney JC, Hill DJ, Danks DM. // Am J Dis Child. 1971 - №122 - P.39-41.

128. Sakamoto, S. Intercellular cultured sinusoidal endothelial cells in rats. / Sakamoto S, Okanone T, Itoh Y, Sakamotu K, Nishioji K, Nakagawa Y // Hepatology. 1997 - №26 - P.658-663.

129. Seige, M. Long-term treatment of patients with acute exacerbation of chronic liver failure by albumin dialysis. / Seige M, Kreymann B, Jeschke В // Transplant Proc. 1999 - №31 - P.1371-1375.

130. Sen, S. Effect of albumin dialysis on intracranial pressure increase in pigs with acute liver failure: A randomized study. / Sen S, Rose C, Lars M, Nathan Ad // Crit. Care Med. 2006 - №34 - P. 158-164.

131. Sen , S. The pathohysiological basis of acute on chronic liver failure. / Sen S, Williams R, Jalan R // Liver. 2002 - №22(Suppl.2) - P.5-13.

132. Shiga, Y. Complement activation as a cause of transient hypotension during plasmapheresis. / Shiga Y, Fujihara K, Onodera H, Nagata T, Itoyama Y. // Artif Organs. 1998 - №22(12) - P. 1067-1069.

133. Silva, YJ. Exchange transfusion and major surgery in acute hepatic failure. / Silva YJ, Parameswaran PG, James P // Surgery. 1976 - №80(3) -P.343-349.

134. Sorkine, P. Role of molecular adsorbent recycling system (MARS) in the treatment of patients with • acute exacerbation of chronic liver failure abstract./ Sorkine P, Abraham RB, Szdd О // Z Gastroenterol. 2001 -№39(supplS2) - P.40-41.

135. Sorkine, P. Liver support systems. In: 2001 Yearbook of intensive care and emergency medicine. / Sorkine P, Ben Abraham R, Szold О // Vincent JL (editor). Berlin. Springer. 2001 - P.619-627.

136. Spirli, C. Cytokine-stimulated nitric oxide production inhibits adenilyl cyclase and cAMP-dependent secretion in cholangiocytes. / Spirli C, Fabris L, Duner E, Fiorotto R, Ballardini G, Roskams T // Gastroenterology. 2003 -№124-P.737-753.

137. Stange,J. New extracorporeal liver support for chronic liver disease complicated by cholestasis: results of a prospective, controlled, randomized two center trial abstract. / Stange J, Mitzner S, Klammt S // J Hepatol. -2001 №34(suppl) - P.45.

138. Stange, J. A new procedure for the removal of protein bound drugs and toxins. / Stange J, Mitzner S, Ramlow W, Gliesche T, Hickstein H, Schmidt R. // ASAIO J. -1993 №39(3) - P.621-625.

139. Stange, J. A carrier-mediated transport of toxins in a hybrid membrane. Safety barrier between a patients blood; and a bioartificial liver. / Stange J; Mitzner S II Int J Artif Organs. -1996 №19(11) - P.677-691.

140. Stange, J. Mass transfer of albumin bound toxins through membranes-comparison between hemofiltration and the MARS-system; / Stange J, Mitzner S//ASAIO J.-1995 №41(1) - P.ll.

141. Stange, J. Liver support by extracorporeal blood purification: a clinical observation. / Stange J, Mitzner SR, Klammt S // Liver Transpl. 2000 - №6 -P.603-613.

142. Stefoni, L. MARS efficiency in 38 patients with liver failure. / Stefoni L, Bolondi F, Gozetti F, Silvagni C. // Int.J.Artif.Organs. 2006 - №29(5) -P.499-551.

143. Steiner, С. Role of albumin for transport and distribution of protein bound substances between compartments. / Steiner C, Stange J, Mitzner S, Schmidt R // Z Gastroenterol Suppl. 2001 - №39 - P.52.

144. Sturm, F. Endotoxin stimulated macrophages decrease bile acid uptake in WIF-B celis, a rat hepatoma hybrid cell line. / Sturm F, Zimmerman TL. Crawford AR, Svetlov SI, Sundaram P. Ferrara JL // Hepatology. 2000 -№31 - P. 124-130.

145. Sussman, NL. The Hepatix extracorporeal liver assist device: initial clinical experience. / Sussman NL, Gislason GT, Conlin CA, Kelly JH " Artif Organs. 1994 - №18(5) - P.390-396.

146. Sussman, NL. Pilot-controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure. / Sussman NL, Williams R // Hepatology. 1996 -№24(6)-P. 1446-1451.

147. Tygstrup, N. Treatment of acute liver failure by high volume plasmapheresis. In: Lee WM, Williams R eds. / Tygstrup N, Larsen FS, Hansen BA // Acute liver failure. Cambridge. Cambridge University Press. 1997 - P.267-277.

148. Ueno, S. Postoperative management following massive hepatectomy in a patient with Dubin-Johnson syndrome: report of a case. / Ueno S, Tanabe G, Hanazono K, Ogawa H, Yoshidome S, Aikou T, Yoshida A // Surg Today. -1998 №28(12) - P. 1274-1278.

149. Utili, R. Cholestatic effects of Escherichin coli endotoxin on the isolated perfused rat liver. / Utili R, Abernathy CO, Zimmerman HJ. // Gastroenterology. 1976 - №70 - P.248-253.t^ (S>

150. Utili, R. Studies on the effects of E, coli endotoxin on canalicular bile formation in the isolated perfused rat liver. / Utili R. Abernathy CC, Zimmerman HJ // J Lab Clin Med. 1977 - №89 - P.471-482.

151. Venturini, I. Ammonia and endogenous benzodiazepine-like compounds in. the patogenesis of hepatic encephalopathy. / Venturini I, Corsi L, Avallone R // Scand. J. Gastroenterol. 2001 - №36 - P.423-425.

152. Vermilion, SE. Jaunduce associated with bacteremia. / Vermilion SE, Gregg JA, Raggenstoss AH, Bartholomew LG. // Arch Intern Med. 1969 -№124-P.611-618.

153. Whiting, JL. Tumor necrosis factor-alpha decreases hepatocyte b:le salt uptake and mediates endotoxin-induced cholestasis. / Whiting JL, Gren RM, Rosenbluth AB, Gollan JL // Hepatology. 1995 - №22 - P. 1273-1278.

154. Whitehead, MW. The causes of obvious jaundice in South West Wales perceptions versus reality. / Whitehead MW, Hainsworth I, Kingham JG // Gut. 2001 - №48 - P.409-413.

155. Wiest, R. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. / Wiest R, Groszmann R // J. Hepatology. 2002 - №35 - P.478-491.

156. Williams, R. New directions in acute liver failure / Williams R, J. Roy // Coil. Phys. Ldn. 1994 - №28 - P.552.

157. Winchester, JF. Solute, ammoacid, and» hormone changes with coated charcoal hemoperfusion in uremia. / Winchester JF, Ratcliffe JG, Carlyle E, Kennedy AC // Kidney Int. 1978 - №14(1) - P.74-81.

158. Zimmerman, HJ. Jaundice due to bacterial infection. / Zimmerman HJ, Fang M, Utili R, Seef LB, Hoofnagle J // Gastroenterology 1979 - №77 -P.362-374.

Оглавление диссертации Гептнер, Роман Альфредович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Гептнер, Роман Альфредович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гептнер, Роман Альфредович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций