Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Акустические характеристики дыхания у больных легочными заболеваниями.

На правах рукописи

ГУСЕЙНОВ Али Ажубович

АКУСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.04 - внутренние болезни, 14.01.25 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 4 ОКТ ?д1()

Махачкала - 2010

004610451

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Минкаилов Кура-Магомед Омарович,

доктор медицинских наук,

профессор Айсанов Заурбек Рамазанович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Бабак Сергей Львович, доктор медицинских наук,

профессор Белевский Андрей Станиславович,

доктор медицинских наук,

профессор Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова ФАЗ СР».

Защита диссертации состоится 23 декабря 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г.Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 23 сентября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Абдуллаев М.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рост заболеваний органов дыхания, занимающих в структуре патологии с временной утратой трудоспособности первое место, а среди причин смертности - четвертое, является актуальной медико-социальной проблемой. По данным статистики МЗ CP РФ (2002) отмечается рост числа больных с патологией дыхательной системы, прогнозируется увеличение числа больных взрослой популяции в ближайшие 5-10 лет. Вы-являемость больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА) значительно отстаёт от мировой практики [Чу-чалин А.Г., 2003]. В последние 15 лет ВОЗ способствовала разработке глобальных инициатив по борьбе с БА [Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2002, 2007], обструктивными заболеваниями органов дыхания [Global Initiatíve For Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2003,2009].

В современной респираторной медицине важную роль играют неинва-зивные методы диагностики. В течение многих лет лёгочные звуки являлись источниками диагностической информации. Аускультация до настоящего времени остаётся одним из самых традиционных и широко используемых в клинической практике методов исследования при заболеваниях лёгких. Со времён Лаэннека основным инструментом для их оценки является стетоскоп (фонецдоскоп). Диагностическое значение лёгочных звуков недостаточно изучено, а уровень диагностических ошибок при использовании этого метода заставляет искать новые возможности для их более точной оценки [Gavriely N., 1995, 1996; Rietveld S., 1997].

В последние десятилетия отмечается растущий интерес к акустике дыхания и наметился существенный прогресс в понимании лёгочных звуков. Развитие компьютерных технологий открывает новые возможности в изучении акустики дыхательных звуков, их обработке, архивировании и стандартизации [Абросимов В.Н., 2003; Pasterkamp Н., 1997; Kraman SS., 1998]. Активно проводятся международные исследования, финансируемые европейской комиссией по стандартизации компьютерного анализа дыхательных звуков (CORSA - Computerized Respiratory Sound Analysis) (CORSA -project, Contract No.BMHI-CT94-0928/DG12SSMA) [Sovijarvi A., 2000].

Терминология лёгочных звуков характеризуется недостаточной точностью. До недавнего времени пользовались терминами, предложенными ещё Лаэннеком и переведёнными на английский язык Forbes [Pasterkamp Н., 1997]. В связи с этим, давно высказывалась потребность в более чётких оп-

ределениях и систематизации основных понятий и определений [Robertson,

A.J., 1957; Kraman,S., 1990]. До настоящего времени процедура аускульта-ции лёгких всё ещё остаётся, по выражению Лукомского Г.И. [1982], более врачебньм искусством, чем объективной наукой.

Результаты исследований в области акустики дыхания с применением современных компьютерных технологий не всегда однозначны. С одной стороны, достигнут существенный прогресс в понимании акустики дыхательной системы человека [Вовк И.В., 1995; Кулаков Ю.В., 1995; Коренба-ум В.И., 1996, 2003; Килин A.C., 1999; Почекутова И.А., 2001; Малышев

B.C., 2002; Батищев Э.М., 2003; Провоторов В.М., 2003; Науменко Ж.К., 2007]. Был разработан новый метод неинвазивной диагностики [Малышев B.C. и др., 1995] - бронхофонография (БФГ), основанный на регистрации (сканировании) респираторного цикла и анализе временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих при изменении диаметра дыхательных путей. Однако до настоящего времени имеются противоречивые и малочисленные данные по применению БФГ у взрослых [Малышев B.C., 1998; Почекутова И.А., 2001; Хадарцев A.A., 2005].

Кроме того, недостаточно изучены акустические параметры дыхания здоровых лиц и больных различными заболеваниями лёгких, отсутствуют общепринятые критерии нормы и патологии, операционные характеристики данного диагностического метода.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000397.

Цель исследования: анализ акустических характеристик дыхания у больных с заболеваниями лёгких и разработка новых функциональных показателей для оценки состояния бронхолёгочной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических проявлений дыхания у здоровых лиц (ЗЛ).

2. Изучить характеристики дыхательных звуков у больных с обструк-тивными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД) различной степени тяжести.

3. Изучить характеристики дыхательных звуков у больных с рестрик-тивными нарушениями дыхания.

4. Изучить динамику изменений респираторных звуковых проявлений у ЗЛ, больных БА и ХОБЛ при проведении бронходилатационных тестов (БДТ).

5. Провести анализ изменений респираторных звуков в процессе лечения.

6. Изучить корреляционную зависимость показателей БФГ и спирометрии.

7. Изучить возможность применения БФГ в ранней диагностике об-структивных заболеваний лёгких (03).

8. Разработать алгоритм диагностики обструктивных нарушений на основе показателей БФГ.

9. Изучить возможности нового диагностического метода - БФГ в оценке функционального состояния бронхолёгочной системы.

Научная новизна. Впервые проведено исследование лёгочных акустических проявлений (компьютерный цифровой анализ дыхательных шумов) в сочетании с другими методами респираторной физиологии.

Впервые изучены бронхофонографические акустические показатели дыхания у ЗЛ и определены параметры нормы.

Впервые проведён цифровой анализ лёгочных звуков методом БФГ при обструктивной и рестриктивной лёгочной патологии. Исследована их связь со степенью тяжести заболеваний, эффективностью проводимой терапии.

Впервые изучена возможность применения БФГ на ранних этапах заболевания до появления клинических признаков бронхиальной обструкции.

Впервые изучена возможность применения модифицированного способа оценки БДТ для проведения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.

Предложен новый подход к разработке критериев диагностики БА, ХОБЛ, рестриктивных заболеваний лёгких (РЗ), оценке эффективности терапии этих заболеваний по изменению частотно-амплитудных характеристик паттернов дыхания.

Впервые разработан алгоритм диагностики 03.

Впервые проведена оценка операционных характеристик нового диагностического метода - БФГ.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты проведённого исследования позволяют получить дополнительные количественные оценочные параметры в диагностике заболеваний лёгких с помощью нового неинвазивного широкодоступного метода - БФГ. Разработанные алгоритмы диагностики обструктивных нарушений дыхания позволяют применять БФГ как для диагностических клинических исследований, так и в качестве скрининговых тестов при массовых обследованиях. Проведённая оценка точности нового диагностического метода даёт возможность получения, хранения и передачи объективных параметров дыхания. Разработанные критерии нормы и параметров дыхательных паттернов, характерных для БА, ХОБЛ, РЗ лёгких, позволяют применять новый диагностический метод в широкой клинической практике для диагностики заболеваний лёгких и контроля эффективности проводимой терапии.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Обследование больных (проведение анкетирования, спирометрии и брон-хофонографии), заполнение индивидуальных карт обследования пациентов и компьютерных баз данных, их анализ и статистическая обработка проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значения акустических параметров дыхания у ЗЛ составили (спокойное/форсированное дыхание): в базовом частотном диапазоне 0,2-1,2 кГц (АРДо) - 513,7-909,4/1521,0-1738,2 нДж, общем -1,2-12,6 кГц (АРДО-32,9-56,1/632,4-769,7 нДж и К1 - 6,1-8,3/38,2-47,9, высокочастотном - 5,0-12,6 кГц (АРДг) - 2,8-5,4/44,2-67,2 нДж и К2- 0,5-0,6/3,0-4,1, среднечастотном -1,2 - 5,0 кГц (АРДз) - 29,1-51,6/569,0-706,4 нДж и К3 - 5,2-7,5/35,2-43,0. ИПК 0,8-1,2.

Значимых различий, связанных с полом, не выявлено. Имеются отличия отдельных показателей дыхания в возрастных группах 16-29 лет и 50 лет и старше. Значения, не превышающие 95%-й доверительный интервал показателей ЗЛ, могут быть приняты в качестве нормы.

2. Акустические параметры дыхательных звуков при бронхиальной обструкции составили (спокойное/форсированное дыхание): АРДо 504,0765,1/1696,7-1950,9 нДж, АРД, 76,0-131,5/799,2-996,3 нДж, АРДг 2,64,7/68,7-94,9 нДж, АРДз 67,6-123,8/715,2-895,2 нДж, К, 13,6-19,2/40,7-57,4, К2 0,5-0,7/4,1-5,4, К312,4-17,9/35,7-51,7. ИПК 2,0-3,0.

Показатели акустического эквивалента работы спокойного и форсированного дыхания могут быть использованы в качестве дополнительных оценочных параметров диагностики больных ОЗ.

3. Значения акустических параметров дыхательных звуков у больных РЗ составили (спокойное/форсированное дыхание): АРДо 287,7-384,5/1075,11688,0 нДж, АРД, 35,0-86,1/602,7-936,0 нДж, АРДз 1,2-2,2/27,3-70,4 нДж, АРДз 33,7-83,7/529,9-877,4 нДж, К1 10,8-21,6/37,0-73,9, К2 0,4-0,6/2,5-5,3, К3 10,6-21,4/34,5-69,1, ИПК 1,2-4,8. Они могут быть использованы при диагностике больных РЗ.

4. Выявлены различные изменения акустических параметров дыхания у больных БА и ХОБЛ при проведении БДТ, что может быть использовано при дифференциальной диагностике.

5. Разработанные операционные характеристики БФГ (диагностичес-кие чувствительность, специфичность и эффективность) позволяют применять её в диагностике обструктивных и рестрикгивных заболеваний и дифференциальной диагностике между ними. Выявлены дополнительные критерии, позволяющие применять БФГ для ранней диагностики ОЗ.

6. Разработан алгоритм для диагностических (чувствительность - 87,7%) и скрининговых исследований (специфичность - 96,9-100%) ОЗ.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Полученные по результатам исследования рационализаторские предложения внедрены в практическую деятельность кабинета функциональной диагностики Махачкалинской больницы ФГУ «Южного окружного медицинского центра МЗ СР РФ». Результаты диссертационного исследования по диагностике обструктивных и рестриктивных заболеваний лёгких внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Махачкалинской больницы ФГУ «Южного окружного медицинского центра МЗ СР РФ» и используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР», о чём имеются акты внедрения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), совместном заседании ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и городской клинической больницы №57 г. Москвы (Москва, 2005), республиканской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2006), заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, 2007), 16 научной сессии ФГУ «НИИ пульмонолоши» ФМБА России (Москва, 2007), XI московском международном салоне промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2008), Ш республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии. Современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний лёгких» (Махачкала, 2008), международной промышленной ярмарке в Германии «HANNOVER MESSE - 2009» (г.Ганновер). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА (протокол №9 от 4 марта 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, из которых 7 статей в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ, получены диплом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, диплом участника коллективной экспозиции Минобрнауки России и Роснауки, диплом Международной промышленной ярмарки в Германии «HANNOVER MESSE-2009», патент на изобретение №2354285.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы, включающего 210 источников, в том числе отечественных - 77, иностранных - 133. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено одномоментное (поперечное) многоцентровое исследование на кафедре факультетской терапии Дагмедакадемии (в Махачкалинской больнице ФГУ «ЮОМЦ Росздрава») и лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России с 2004г. по 2009 г.

Было обследовано 405 человек (185 мужчин и 220 женщин). Из них: 129 практически 3JI, 169 больных 03 лёгких (94 больных БА, 61 - ХОБЛ и 14 больных с наличием симптомов обоих заболеваний (БА+ХОБЛ)) и 17 больных с РЗ: лёгочный фиброз, идиопатический экзогенный альвеолит, саркои-доз, постлучевой фиброз. Основная группа обследуемых составила 315 чел (150 мужчин и 165 женщин). Больные групп БА, ХОБЛ и БА+ХОБЛ были объединены в общую группу больных 03 из 169 человек (87 мужчин и 82 женщины) (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам_

Группы Всего Мужчины Женщины

Колич Сред.возр. Колич Сред.возр. Колич. Сред.возр.

ЗЛ 129 32,6±1,3 61 30,7±1,8 68 34,3±1,8

БА 94 45,6±1,6 25 37,9±2,9 69 48,5±1,8

ХОБЛ 61 60,4±1,4 51 61,4±1,5 10 55,6±3,4

БА + ХОБ1 14 52,1+1,2 11 3

03 169 52,1±1,2 87 54,1±1,8 82 49,9±1,6

РЗ 17 56,4±2,2 2 64 15 55,3±2,3

Итого (ЗЛОЗ,РЗ) 315 - 150 - 165 -

Остальные пациенты были исключены из дальнейшего обследования, как не соответствующие критериям включения.

В основной группе пациентов (315 чел) было 150 (47,6%) мужчин и 165 (52,4%) женщин. Контрольную хруппу составили ЗЛ (129 чел). Имелись некоторые половые различия в группах ЗЛ и БА (преобладание женщин), ХОБЛ (преобладание мужчин), РЗ (преобладание женщин). Но в целом по

группам 3JT (61 мужчина и 68 женщин) и 03 (87 и 82 соответственно) распределение по полу было сопоставимо. В возрастном аспекте также отмечались различия между группами 3JI и 03. Отмечалось преобладание лиц в возрастной категории 16-29 лет в группе 3JI по сравнению с группой 03 (69 и 16 человек соответственно). Обратная пропорция (18 и 101) отмечалась в старшей возрастной группе (>50 лет), в возрастном диапазоне 30-49 лет количество больных было сопоставимо (42 и 52).

Критериями включения в исследование были: письменное согласие на участие в исследовании, возраст пациентов от 16 лет и старше. В группу ЗЛ вошли добровольцы с отсутствием жалоб на момент исследования, нормальными показателями ФВД. В группы больных с 03 лёгких включались пациенты с документированным диагнозом ХОБЛ, БА в соответствии с критериями GOLD, GINA и обструктивными нарушениями вентиляционной функции. Группу больных с РЗ составили пациенты с рестриктивными нарушениями вентиляционной функции. Критерии нарушений вентиляции по обструктивному или рестриктивному типу определяли согласно рекомендациям Европейского сообщества стали и угля (European Community for Coal and Steel - ECCS) и Американского торакального общества (American Thoracic Society - ATS).

Критерии исключения больных из исследования. Невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Тяжёлое состояние пациентов, не позволяющее проводить необходимое количество манёвров спокойного и/или форсированного дыхания.

Критерии выхода больных из исследования. Возникновение обострений заболеваний. Невозможность проведения спирометрии и БФГ в один день по техническим причинам.

Для решения поставленных задач, помимо общепринятых клинических методов обследования (общий и биохимический анализ крови, мокроты, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ) были использованы: методы исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография), БФГ, анкетирование.

Исследование респираторной функции проводилось с использованием аппаратуры Master-Screen-Body (Viasys, США) и «ЭТОН-01» (Россия). Для оценки вентиляционной функции, типа и выраженности её нарушений определяли жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ, VC), форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ, FVC), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ], FEVi ), отношение ОФВ\ГЖЕК% (индекс Тиффно), максимальный усредненный экспираторный поток (COQ25.75, FEF25-75%)> максимальные экспираторные потоки на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25,5о,75, MIF25,5o,75), пиковый экспираторный поток (ПОС, PEF).

Оценка результатов спирометрии проводилась согласно нормативам, разработанным Европейским сообществом угля и стали (ЕССБ).

Выделяли нарушения вентиляционной функции лёгких обструктивного, рестрикгивного и смешанного типов.

Обструктивный тип определяли при снижении ОФВ] без соответствующего снижения ЖЕЛ (ЖЕЛ>80% должных величин (д.в)), то есть снижение индекса Тиффно (или ОФВ1/ФЖЕЛ<70% д.в.).

Рестриктивный тип определяли при преимущественном уменьшении ЖЕЛ (ЖЕЛ < 80% д.в.) и с ОФВ]/ЖЕЛ в пределах нормальных или повышенных значений ОФВ1/ЖЕЛ > 70 д.в.).

Смешанный тип определяли при одновременной регистрации снижения ЖЕЛ (ЖЕЛ < 80% д.в.), ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%д.в.).

Для оценки обратимости бронхиальной проходимости использовали пробы с бронходилятаторами.

С помощью метода БФГ, основанного на регистрации (сканировании) респираторного цикла в целях обнаружения специфических акустических признаков изменений в дыхательных путях, проводился анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих при изменении диаметра дыхательных путей.

Для исследования акустических характеристик дыхания использовался компьютерно-диагаостический комплекс (КДК) «Паттерн» (Изделие медицинского назначения прибор бронхофонографический диагностический автоматизированный «ПАТТЕРН-01», регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития), состоящий из датчика и аналого-цифрового преобразователя (встраиваемой платы для персонального компьютера). Принцип работы «Паттерна» основывался на фиксировании и последующей оценке амплитудно-частотных характеристик дыхательных шумов и позволял визуализировать и объективно оценивать звуковые характеристики дыхания, часто не выявляемые при физикальном обследовании. Непосредственная регистрация дыхательных шумов осуществлялась с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе воспринимающих частот (включая те частоты, которые не фиксируются при выслушивании традиционным фонендоскопом) 0,2 - 12,6 кГц. В аппаратную часть комплекса входил набор специальных фильтров для формирования частотного спектра, который содержал информацию о специфических акустических феноменах, возникающих во время респираторного цикла. В целях исключения маскирующего влияния кардиальных шумов, обусловленных работой сердца, применялись специальные отсекающие низкочастотные фильтры, и сканирование респираторного цикла производилось

в частотном диапазоне от 200 до 12600 Гц. Результаты компьютерной обработки данных сканирования, отображенные в виде графических изображений - бронхофонограмм, получили название «паттерн дыхания».

С помощью БФГ оценивались следующие параметры:

- акустический эквивалент работы дыхания (АРД) (итоговая интегральная характеристика, представляющая собой количественную оценку энергетических затрат бронхолёгочной системы на возбуждение специфического акустического феномена в течение всего респираторного цикла или отдельной его фазы), рассчитывалась как площадь под кривой на бронхофонограмме во временной области, единица измерения - наноджоуль - (нДж). Соответствующие величины приводились в нДж, но для удобства восприятия масштабирующий множитель опускается. АРД определяли в различных частотных диапазонах: АРД) - «нулевой» или базовый диапазон (0,2-1,2 кГц), АРД) -общий диапазон (1,2-2,6 кГц); АРДг — высокочастотный диапазон (5,0-12,6 кГц); АРДз — среднечастотный диапазон (1,2-5,0 кГц);

- К - коэффициент, отражающий те же параметры в относительных единицах (для исключения влияния индивидуальных особенностей пациентов на характеристики паттерна дыхания): весь спектр частот - Ki = АРД1/АРД0 х 100; высокочастотный диапазон - К2 = АРД2/АРД0 * 100; среднечастотный диапазон - Кз = АРДз/АРДо * 100.

- Прирост показателей коэффициентов К (АК), который определялся как К форсированного дыхания.-К спокойного дыхания./ К спокойного дыхания х 100.

- Индекс прироста К (ИПК), т.е. отношение AK2/AKi

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистических пакетов программ Microsoft Excel 2000, Biostat 2007 3.8, Statistica v.6.0 (Stat Soft Inc. США). Применяли непараметрические критерии, так как распределение показателей отличалось от нормального. Для характеристики вариации вычисляли медиану, 25 и 75 процентили, доверительный интервал (ДИ) с вероятностью 95%. Статистическую значимость различия между показателями АРД в различных группах оценивали по критериям Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни с учётом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. При сравнении зависимых показателей использовались критерии Вилкоксона. Для оценки связи БФГ и спирометрии вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения акустической нормы и формирования паттерна здорового дыхания было обследовано 129 ЗЛ (61 мужчина и 68 женщин), средний возраст 32,6±1,3 лет. Из них в возрасте 16-29 лет - 69, 30-49 лет - 42 и 50 лет и старше - 18.

Критериями включения в группу ЗЛ были: отсутствие жалоб на момент обследования, заключение «здоров» по итогам анкетирования (русифицированная анкета Европейского респираторного сообщества охраны здоровья (ЕСИНБ) с включением вопросов из анкеты ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России для диагностики ранних форм ХОБЛ и вопросов из анкеты, предложенной Институтом аллергологии и клинической иммунологии для ранней диагностики аллергических заболеваний), нормальные показатели ФВД.

Определяли меры центральной тенденции (показывающие наиболее типичное значение для данной выборки) - медиану (Ме) и рассеяния (отражающие разброс значений признака в выборке) - размах (разность максимального и минимального значений признака, в частности, интерквартиль-ный размах или интервал, т.е. значение 25-го и 75-го процентилей). Вычисляли ДИ для Ме различных параметров с вероятностью 95% . Результаты исследований отражены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели АРД (нДж) и К здоровых лид_

Показатели Спокойн. дыхание (п=129) Форсиров. дыхание (п=129)

АРДо АРД, АРДг АРД АРДо АРД, АРДг АРДз

Ме 735,3 45,2 4,2 38,3 1629,7 717,5 58,6 650,4

25 проц 260,9 19,3 2,0 18,0 1266,0 486,8 32,8 446,6

75 проц 1242,6 116,7 8,2 111,0 1897,4 954,7 95,3 868,2

ДИ(н) 513,7 32,9 2,8 29,1 1521,0 632,4 44,2 569,0

ДИ (в) 909,4 | 56,1 5,4 51,6 1738,2 769,7 67,2 706,4

Показатели Спокойн. дых. (п=129) Форсир. дых. (п=129),

к, к2 К3 к, к2 К3 ИПК

Ме 6,7 0,6 6,0 42,3 3,4 39,1 0,9

25 проц 4,7 0,4 4,1 30,6 2,0 28,9 0,5

75 проц 10,8 0,9 9,6 56,5 5,2 52,0 1,8

ДИ(н) 6,1 0,5 5,2 38,2 3,0 35,2 0,8

да (в) 8,3 0,6 7,5 47,9 4,1 43,0 1,2

Примечание: Ме - медиана, 25, 75 проц - интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Для проведения сравнительного анализа, были определены показатели АРД и К отдельно в группах мужчин (61 человек, средний возраст 30,7±1,8 лет) и женщин (68 человек, средний возраст 34,3±1,8 лет). Показатели спокойного и форсированного дыхания мужчин и женщин существенно не отличались.95% ДИ АРД0 мужчин составил 538,2-1118,6/1459,1-1718,3 нДж (в числителе показатели спокойного, в знаменателе - форсированного дыхания), женщин-408,6-902,9/1471,71852,5 нДж, АРД, - 32,6-73,5/612,4862,7 и 30,1-53,5/570,6-769,7 нДж соответственно, АРД - 2,8-5,5/40,9-82,4 и 2,5-6,7/44,0-66,0 нДж, АРДз - 30,7-69,0/553,8-802,8 и 24,8-41,3/526,6706,4 нДж, К, - 6,3-9,3/39,5-53,0 и 5,7-8,5/33,2-47,4, К2 - 0,4-0,6/2,9-4,5 и 0,5-0,8/2,6-4,0, К3 - 5,5-8,9/36,1-49,5 и 4,9-7,7/31,2-42,1. ИПК составил 0,81,3 и 0,5-1,2 соответственно.

Анализ дыхательных звуков ЗЛ в различных возрастных группах не выявил существенных различий в акустических характеристиках дыхания. 95% ДИ показателей АРД и К статистически не различаются (р>0,05). Исключение составили показатели К3 (в диапазоне 1200 - 5000Гц) возрастных групп 16-29 лет и 50 лет и старше (4,3-5,8 и 6,3-12,8 соответственно) в режиме спокойного дыхания. Сопоставление трех возрастных групп по методу Краскела-Уоллиса также выявило значимые различия в акустических параметрах в режиме спокойного дыхания между возрастными группами в среднечастотном диапазоне. Сравнение акустических параметров дыхания между отдельными группами по критериям Манна-Уитни подтвердило существенные различия между группами 16-29 лет и 50 лет и старше: АРД] (р=0,005), АРДз (р=0,006), К, (р=0,001), К3 (р=0,001). Несколько менее выраженные различия выявлены и между группами 30-49 лет и 50 лет и старше: К1 (р=0,026) и К3 (р=0,011) (табл 3-7. и 3-8.). При форсированном дыхании показатели существенно не отличались (р>0,05).

С возрастом показатели спирометрии (ЖЕЛ, ОФВь МОС50, МОС75, СОС25.75) снижаются, а акустической работы дыхания (АРД, К) - возрастают. Так 95% ДИ показателей ЖЕЛ (л) в группе 16-29 лет составил 3,7-4,2, а в группе 50 лет и старше - 2,5-3,9. Еще более выраженные (статистически значимые, р<0,05) различия выявлены по показателям ОФВ) (л) (3,5-4,1 и 2,3-3,1 соответственно), МОС50 (л/с) (4,8-5,5 и 3,1-4,7), МОС75 (л/с) (2,6-2,9 и 1,1-3,9), СОС25-75 (л/с) (4,5-5,1 и 2,4-3,9). В этих же возрастных группах показатели АРД1 (нДж) составили 25,9-49,8 и 33,6-203,8 соответственно, в основном за счет среднечастотного диапазона - АРДз (21,8-44,2 и 32,5181,7). Наиболее выраженные отличия выявлены по показателю К3 (р<0,05) - 4,3-5,8 и 6,3-12,8 соответственно (рис. 1).

-0ФВ1

-КЗ

16-29 лет

30-49 лет

50 и > лет

Рис. 1. Динамика изменений показателей ОФВ1 и Кз в зависимости от возраста.

Понятие нормы в медицине - сложная проблема. Наиболее обоснованными в современной медицине считаются клинические, статистические и эпидемиологические подходы к определению нормы (Реброва О.Ю., 2006; Чучалин А.Г., 2007).

Диагностическое определение нормы - это интервал значений количественного признака, которому соответствуют случаи без заболевания. Определяется как интервал значений признака в здоровой популяции, не перекрывающийся с интервалом значений признака в популяции больных. Проценгильное определение нормы выражает интервал значений между установленными произвольно нижним или верхним процентилями общего диапазона. Результаты теста по определению диапазона нормы предпочтительнее выражать не как «нормальные» или «патологические», а в терминах вероятности у больного заболевания, если результат теста достигает определенного уровня (Гринхальх Т., 2004).

Для определения нормальных показателей АРД и К был применен статистический подход, а именно - процентильное определение нормы (см. в табл 2 ДИ(н) и ДИ(в) - нижнюю и верхнюю границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы).

Таким образом, проведённый анализ бронхофонограмм ЗЛ позволяет сформировать «паттерн дыхания» или акустические нормы здорового дыхания. Данные параметры могут служить ориентирами при проведении БФГ. Для диагностики заболеваний лёгких можно использовать те значения, которые превышают 95% ДИ контрольной группы.

Клиническая картина БА чрезвычайно разнообразна («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (США), 2006, 2009). Физикальное обследование, являясь важной частью процесса уста-

новления диагноза, может не выявлять никаких патологических изменений. Поэтому нами изучались дополнительные критерии диагностики БА.

В группу больных БА вошли 94 человека (средний возраст - 45;6±1,6 лет). Из них - мужчин 25 (37,9±2,9 лет), женщин - 69 (48,5±1,8 лет). Диагноз больным и степень тяжести заболевания определяли критериям США.

Одним из ключевых критериев в определении степени тяжести БА являются показатели ФВД, в частности ОФВ) Отмечалось снижение вентиляционной функции лёгких, преимущественно по обструктивному типу. Показатели у мужчин и женщин (% от должных величин) существенно не отличались (р>0,05). Отмечалось снижение всех показателей спирометрии по мере нарастания тяжести заболевания. Выявлены существенные различия (р<0,05) показателей ЖЕЛ, МОС25, МОС50, СОС25-75, ОФВ, (рис 2) между всеми тремя группами больных БА.

Всем больным БА была проведена БФГ с целью определения акустических параметров дыхательных звуков и формирования паттернов дыхания больных БА как по группе в целом (табл. 3), так и отдельно среди мужчин и женщин

Таблица 3

Показатели АРД (нДж) и К больных БА_

Показатели Спокойное дыхание (п=94) Форсированное дыхание (п=94)

АРД, АРД, АРД,. АРД, АРД, АРД, АРДг АРД,

Ме 934,7 137,8 7,8 133,1 2078,1 921,0 99,6 796,0

25 проц 455,5 42,7 3,0 36,7 1587,1 637,7 57,4 571,2

75 проц 1589,6 313,2 17,7 300,7 2342,4 1296,6 135,8 189,0

ДИ(н) 753,9 102,8 4,7 88,8 1773,1 793,7 76,6 705,1

ДИМ 1285,3 205,2 12,3 190,3 2243,5 1068,6 110,3 971,9

Показатели Спокойн. дыхание (п=94) Форсиров дыхание (п=94) ИПК

к, к3 К, к2 К,

Ме 14,0 0,7 13,3 42,3 4,5 37,1 2,4

25 проц 9,0 0,5 8,2 31,8 3,0 29,3 1,1

75 проц 22,7 1,5 20,6 66,2 7,0 59,0 4,0

ДИ(н) 12,1 0,6 11,1 36,4 3,7 33,1 1,8

ДИ(в) 17,0 1,1 16,2 56,1 6,0 49,5 2,8

Примечание: Ме - медиана, 25,75 проц- интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Значимых отличий между показателями у мужчин и женщин различных возрастных групп не выявлено (р>0,05). При сравнении показателей БФГ в

зависимости от степени тяжести отмечался их рост (более выраженный по АРДь АРДз) по мере нарастания степени тяжести БА (рис 3).

>г 120

0 100 га

5 80 х

1 60 * 40

* о

Рис.2. ДИ показателей ОФВ! у больных Б А в зависимости от степени тяжести.

. * 4

| ! ' '.-/А'' -я; .й

...... V ■ 1

---+---ь --1-

1 гр 2 гр 3 гр

Рис. 3. Значения медиан показателей АРД и К больных Б А в зависимости от

степени тяжести.

С целью определения взаимосвязи БФГ и спирометрии был проведён корреляционный анализ (непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена). Выявлена обратная корреляция показателей ФВД и БФГ слабой (г<0,25) и умеренной 0,25<г<0,75 силы. Наибольшая степень взаимосвязи отмечается между показателями ФЖЕЛ, ОФВ) и АРДь АРДз.

59 больным БА был проведён БДТ с беротеком и, одновременно, БФГ. Выявлено статистически значимое (р<0,05) снижение показателей АРД и К в среднечастотном диапазоне (К3) и по всему спектру в целом (КО (рис 4).

К1 К2 КЗ

Рис. 4. Показатели (Ме) К больных Б А до и после бронхо-дилатационной пробы.

На рис.5 показан пример модифицированного БДТ (динамика акустических показателей)

Рис. 5. Бронхофонограммы форсированного дыхания больного М. до и после БДТ. Видно отчетливое уменьшение амплитуды осцилляций в диапазоне частот 1200-5000 Гц.

Для изучения возможности акустического контроля за качеством лечения были исследованы бронхофонограммы 12 больных БА до и после лечения. Всем больным комплексная терапия проводилась в условиях стационара. У всех отмечалась положительная клиническая динамика (пре- ; кращение или уменьшение частоты и выраженности приступов удушья, одышки, кашля), улучшение показателей ФВД. Статистически значимых изменений не выявлено, хотя имеется тенденция к снижению показателей АРДь АРДз, К1 и К3 на фоне проведённой терапии (рис.6).

100 "

50

о! . . , Н6^ АРД1 АРД2 АРДЗ К1

—

Зак

□До леч В После леч

К2 КЗ

Рис. 6. Изменение показателей АРД и К больных Б А на фоне лечения.

Анализ историй болезней больных БА даёт основание для комплексного применения и интерпретации показателей БФГ для оценки качества проведённой терапии. Прогностически наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению ИПК и ИК. В качестве примера представлена динамика показателей БФГ больной К на фоне лечения (рис.7). Отмечается уменьшение амплитуды осцилляций как спокойного, так и форсированного дыхания.

Рис. 7. Бронхофонограммы спокойного (А) и форсированного (Б) дыхания больной К. до и после терапии (двухмерное изображение в среднечастотном диапазоне 1200-5000 Гц).

В данном примере хороший эффект от проведённой терапии (улучшение самочувствия и прекращение приступов удушья) сочетался с улучшением ФВД, снижением ИПК и показателями ИК (<1). В течение дальней-

шего наблюдения за больной в течение 2-х лет отмечался хороший контроль БА.

Был определён интервал значений АРД и К, характерный для больных БА и выявлены существенные различия (р<0,01) в акустических параметрах больных БА и 3JI в среднечастотном диапазоне (1200-5000 Гц) и по всему спектру в целом, т.е. АРДь АРДз, К) и Кз в режиме спокойного дыхания.

Таким образом, получены доказательства значимых отличий акустических характеристик дыхания ЗЛ и больных БА, что позволит использовать их в диагностике обструкгивных заболеваний.

Несмотря на то, что ХОБЛ является одним из наиболее распространённых заболеваний, по-прежнему проблемой является её поздняя диагностика, особенно на этапе амбулаторного обследования больного. Данные осмотра и объективного обследования (в т.ч. и аускультации) недостаточны для установления диагноза ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2007, 2008). Для получения дополнительных критериев диагностики ХОБЛ был обследован 61 человек (средний возраст - 60,4± 1,4 лет), из них - мужчин 51 (61,4±1,5 лет), женщин - 10 (55,6±3,4 лет). Средней степени тяжести (2-я группа) - 18 больных (60,2±2,2 лет), тяжёлой (3-я группа) - 40 (60,4±1,7 лет). Группа больных лёгкого течения из-за малочисленности не рассматривалась. Диагноз и степень тяжести заболевания определяли согласно критериям GOLD 2006.

В группе больных ХОБЛ в целом, так и отдельно среди мужчин и женщин, отмечались изменения ФВД по обструктивному типу. При этом значимых различий в показателях спирометрии между больными в зависимости от пола не выявлено. Отмечалось снижение всех показателей спирометрии по мере нарастания тяжести заболевания и существенное (р<0,05) различие показателей 2-й и 3-й групп.

Всем больным ХОБЛ была проведена БФГ с целью определения акустических параметров дыхательных звуков и формирования паттернов дыхания больных ХОБЛ (табл. 4).

Существенных отличий между показателями по группе ХОБЛ в целом, среди мужчин и женщин, больных средней и тяжёлой степени тяжести не выявлено (р>0,05).

Корреляционный анализ взаимосвязи БФГ и спирометрии у больных ХОБЛ не выявил обратной корреляции показателей ФВД и БФГ, как у больных БА. Отмечалась умеренная прямая корреляция показателей высокочастотного диапазона (К2) с показателями MOC7j и СОС25.75.

Были проведены БДТ с беротеком 11 больным ХОБЛ. В отличие от больных БА, статистически значимых изменений показателей АРД и К не

отмечались (р>0,05), хотя и наблюдается их снижение в среднечастотном диапазоне (Кз) и по всему спектру в целом (Ki). То есть, полученные данные согласуются с представлением о частично обратимой обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ (GOLD).

Таблица 4

Показатели АРД (нДж) и К больных ХОБЛ_

Показатели Спокойное дыхание (п=94) Форсированное дыхание (п=94)

АРД, АРД, АР Ра АРД, АРД, АРД АРД АРД

Me 434,3 76,8 1,8 75,2 1708,7 850,6 63 781,2

25 проц 288,2 37,5 1,1 35,6 1195,5 571,5 31,4 518,9

75 проц 587,5 148,5 3,8 146,0 1893,1 1092,9 101,2 1004,6

ДИ(н) 338,6 53,7 1,4 52,3 1390,1 685,9 47,5 661,0

ДИ(в) 548,1 105,2 2,6 103,7 1819,7 982,0 83,4 895,2

Показатели Спокойн. дьшш. (п=94) Форсиров дыхание (п=94) ИПК

к, к2 к, К, к2 Кз

Me 19,6 0,5 19,1 54,6 4,3 50,4 3,4

25 проц 10,7 0,4 9,6 30,9 2,9 28,9 1,5

75 проц 26,6 0,7 26,2 73,5 6,1 67,6 7,7

ДИ(н) 14,0 0,4 13,5 37,4 3,4 31,8 2,0

ДИ (в) 24,0 0,6 22,8 64,3 5,5 57,0 5Д

Примечание: Ме - медиана, 25,75 проц - интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Сравнение показателей ЗЛ и больных ХОБЛ по количественным признакам (АРД, К) выявило существенные различия в акустических параметрах в среднечастотном диапазоне (1200-5000 Гц) и по всему спектру в целом, т.е. АРДь АРДз, К] и Кз в режиме спокойного дыхания. При форсированном дыхании статистически значимые отличия выявляются только в среднечастотном диапазоне. - АРДз. Как и в случае сравнения группы больных БА и ЗЛ, более надёжными критериями являются показатели АРД, АРДз, К1 и Кз в режиме спокойного дыхания (р<0.001). ДИ показателей АРДз, К] и Кз ЗЛ достоверно отличаются от показателей больных ХОБЛ и БА.

Определённые сложности возникают при дифференциальной диагностике БА и ХОБЛ. Эти два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы наиболее распространены среди населения (Чучалин А.Г., 2007). Несмотря на определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях эти заболевания имеют

общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека.

С целью определения дополнительных критериев диагностики этих заболеваний (проявляющихся обструктявными изменениями в дыхательных путях), был проведён сравнительный анализ акустических параметров дыхания больных БА и ХОБЛ. Интерквартилышй размах Me показателей БАУХОБЛ составил: АРДг 42,7-313,2/37,5-148,5 нДж (р=0,013), АРДг - 3,017,7/1,1-3,8 нДж (р=0,000), АРДз - 36,7-300,7/35,6-146,6 нДж (р=0,021), К,

- 9,2-23,4/10,7-26,6 (р=0,015), К2 - 0,5-1,4/0,4-0,6 (р=0,000), К3 - 8,421,6/10,1-26,2 (р=0,068).

Получены достоверные (р<0,05) отличия преимущественно в высокочастотном (АРДг, Кг) диапазоне.

Отдельно исследованы группы больных ХОБЛ и БА средней и тяжёлой степеней тяжести. Выявлено нарастание различий в показателях АРД и К в зависимости от степени тяжести. Сравнение 95% ДИ показателей АРД и К больных БА и ХОБЛ выявило существенные различия (р<0,05) по всему спектру в целом (АРД0, в основном за счёт высокочастотного диапазона (АРДг и Кг). ДИ АРДг у больных тяжёлой степенью БА составил 126,9 -247,4 нДж, у больных тяжёлой степенью ХОБЛ - 57,3 - 100,1 нДж, АРДг -6,5 - 14,5 нДж и 1,1 -2,4 нДж, К2 0,6 -1,4 и 0,4 - 0,6 соответственно.

Таким образом, выявляются дополнительные количественные оценочные параметры для дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.

Возможные сочетания БА и ХОБЛ у одного человека, общность клинических симптомов (экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы, изменения ФВД по обструктивному типу) сделали целесообразным объединение больных Б А, ХОБЛ и 13 больных с сочетанием симптомов этих заболеваний, в общую группу больных с 03 и исследования акустических характеристик дыхания данной группы в целом.

Нами обследовано 167 больных (средний возраст 52,1±1,2 лет), ю них 86 мужчин (средний возраст - 54,Ш,8 лет) и 81 женщина (средний возраст

- 49,9±1,6 лет). Всех их объединяло изменение ФВД по обструктивному типу. В основу распределения больных по степени тяжести легли изменения ОФВь С учётом рекомендаций GINA и GOLD больные ХОБЛ I (лёгкой) степени (ОФВ]>80%) и БА лёгкой степени (ОФВ^вОУо) были объединены в 1 -ю группу (лёгкой степени) больных ОЗ. Больные ХОБЛ II (сред-нетяжёлой) степени (50%<ОФВ i<80%) и Б А средней тяжести (ОФВ[ - 6080% от должной) - во 2-ю группу (средней тяжести) ОЗ. Больные ХОБЛ III (тяжёлой, 30%<ОФВ!<50%) и IV (очень тяжёлой - 0®Bi<30%) и БА тяжёлой степени (ОФВ]<60%) - в 3-ю группу (тяжёлой степени) ОЗ.

Таким образом, больные 03 составили: 1-я группа - 16 человек, 2-я -группа-47 человек и 3-я — 104 человека.

Отмечалось снижение всех показателей спирометрии по мере нарастания тяжести заболевания и, соответственно, существенное (р<0,05) различие показателей 2-й и 3-й групп.

Был проведён анализ бронхофонограмм больных 03 с целью определения акустических параметров, характеризующих обструктивные изменения в дыхательных путях, т.е., формирования паттернов дыхания больных ОЗ как по группе в целом (табл. 5), так и отдельно среди мужчин и женщин.

Таблица 5

Показатели АРД (нДж) и К больных 03_

Показатели Спокойное дыхание (п=166) Форсирован, дыхание (п=154)

АРДо АРД АР д? АРД АР До АРД, АРД 2 АРД,

Ме 594,0 95,5 3,7 89,5 1789,9 874,6 78,5 793,5

25 проц 305,3 37,5 1,4 33,9 1391,9 631,3 47,3 563,6

75 проц 1327,5 218,6 П, 6 209,5 2246,0 1246,6 130, 1 1100,2

ДИ(н) 504 76,0 2,6 67,6 1696,7 799,2 68,7 715,2

ДИ(в) 765,1 131,5 4,7 123,8 1950,9 996,3 94,9 895,2

Показатели Спокойн.дыхание (п=166) Форсиров. дыхание (п=154) ИПК

к, к2 К3 к, к2 К3

Ме 14,9 0,6 14,1 52,9 4,4 47,6 2,6

25 проц 9,2 0,4 8,5 31,7 2,9 29,3 1,2

75 проц 25,0 1,3 23,1 71,5 6,8 66,1 5,0

ДИ(н) 13,6 0,5 12,4 40,7 4,1 35,7 2,0

да (в) 19,2 0,7 17,9 57,4 5,4 51,7 3,0

Примечание: Ме - медиана, 25, 75 проц - интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Статистически значимых отличий между показателями мужчин и женщин в группе 03 не выявлено (р>0,05), за исключением высокочастотного диапазона (муж/жен АРДг 1,6-3,5/3,9-8,7, К2 0,4-0,6/0,6-1,1). Анализ интер-квартильных интервалов (25 и 75 процентилей) Ме показателей по критерию Манна-Уитни выявил статистически значимые (р<0,01) различия этих же показателей (Ме показателя спокойного дыхания АРД2 мужчин соста-

вила 2,3, а женщин - 6,5 нДж, К2 - 0,5 и 0,7 соответственно), что требует дальнейшего исследования межполовых различий акустических параметров больных ОЗ.

Кроме того, были исследованы акустические параметры дыхательных звуков больных 03 в зависимости от степени тяжести. Обследовано 46 человек 2-й группы (средний возраст 50,2±2,5 лет) и 104 чел 3-й группы (средний возраст - 53,6±1,5). Значимых различий не вьивлено (р>0,05). Показатели АРД больных различных возрастных групп существенно не различаются, но в показателях К] и Кэ больных группы 16-29 лет и 50 лет и старше выявлены значимые отличия (ДИ этих показателей не пересекаются). Кроме того, анализ интерквартильного размаха Ме показателей спокойного дыхания по критериям Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни (с поправкой Боферрони) выявил статистически значимые различия (р<0,01) между группами 16-29 лет и 30-49 лет, 16-29 лет и старше 50 лет по К] и Кз, что требует дальнейшего исследования зависимости акустических показателей от возраста.

Был проведён корреляционный анализ взаимосвязи показателей БФГ и спирометрии в группе ОЗ. Результаты отражены в таблице 6.

Таблица 6

Корреляционный анализ спирометрии и БФГ больных ОЗ

Показатели АРД, АРДг АРД, к, к2 К3

ЖЕЛ г -0,27 -0,26 -0,27 -0,21 -0,27 -0,20

Р 0,001 0,001 0,001 0,012 0,001 0,017

ФЖЕЛ г -0,28 -0,25 -0,28 -0,22 -0,25 -0,22

р 0,000 0,001 0,000 0,007 0,003 0,010

ОФВ! г -0,15 -0,09 -0,15 -0,20 -0,09 -0,20

р 0,060 3,243 3,057 0,016 3,263 3,016

ПОС г -0,14 ■0,09 •0,14 -0,25 -0,08 ■0,25

р 3,070 3,270 0,069 0,003 3,352 0,003

МОС25 г -0,07 -0,01 -0,07 -0,18 0,00 -0,19

р 0,405 0,886 0,390 0,027 0,960 0,022

МОС50 г -0,05 0,02 -0,05 -0,21 0,03 -0,22

р 0,545 0,818 0,517 0.011 0,754 0,008

МОС75 г -0,04 0,03 -0,05 -0,20 0,06 -0,21

р 0,581 0,699 0,545 0,017 0,508 0,011

СОС25.75 г -0,04 0,03 -0,04 -0,22 0,04 -0,23

р 0,627 0,707 0,595 0,009 0,610 0,007

ОФВ,/Ж г -0,06 0,08 -0,06 -0,01 0,16 -0,03

ЕЛ р 0,577 0,431 0,548 0,893 0,112 0,798

Примечание: показатели спирометрии выражались в процентах от должных величин, г- коэффициент корреляции.

Как видно из табл. 6, выявлена обратная корреляция показателей ФВД и БФГ. Чем больше значение показателей ФВД, тем меньше акустический эквивалент работы дыхания. Умеренная степень взаимосвязи отмечается между показателями ЖЕЛ, ФЖЕЛ и АРДЬ АРДз.

Для сопоставления двух групп обследованных (ЗЛ и больных 03) по количественным признакам, которые не являются нормально распределёнными (АРД, К), были определены ДИ акустических показателей (табл 7).

Таблица 7

95% ДИ значений АРД (нДж) и К ЗЛ и больных ОЗ_

Показатели ЗЛ (п=129) ОЗ (п=166)

АРДо 513,7-909,4/1521,0-1738,2 504,0-765,1/1696,7-1950,9

АРД, 32,9-56,1/632,4-769,7 76,0-131,5/799,2-996,3

АРД2 2,8-5,4/44,2-67,2 2,6-4,7/68,7-94,9

АРДз 29,1-51,6/569,0-706,4 67,6-123,8/715,2-895,2

К1 6,1-8,3/38,2-47,9 13,6-19,2/40,7-57,4

к2 0,5-0,6/3,0-4,1 0,5-0,7/4,1-5,4

Кз 5,2-7,5/35,2-43,0 12,4-17,9/35,7-51,7

ИПК 0,8-1,2/(Ме=0,9) 2,0-3,0/(Ме=2,6)

Примечание: В числителе показатели спокойного дыхания, в знаменателе -

форсированного (кроме ИПК).

Выявлены существенные различия в акустических параметрах больных 03 и ЗЛ в среднечастотном диапазоне (1200-5000 Гц) и по всему спектру в целом, т.е. АРДЬ АРДз в режимах спокойного и форсированного дыхания, К1 и Кз при спокойном дыхании и ИПК.

Анализ показателей по критерию Манна-Уитни (р) показал: ингерквар-тильный размах Ме показателей (ЗЛ/ОЗ) спокойного дыхания АРД1 18,9117,0/37,5-218,6 нДж (р=0,000), АРД: 2,0-8,6/1,4-11,6 нДж (р=0,855), АРДз 16,4-110,3/33,9-209,5 нДж (р=0,000), К! 5,0-11,3/9,6-25,4 (р=0,000), К2 0,41,0/0,4-1,1 (р=0,429), К3 4,4-10,3/8,5-23,3 (р=0,000). При форсированном дыхании значимые различия (р<0,05) вьгавлены по всем показателям. Кроме того, для получения дополнительных оценочных критериев с целью изучения возможности применения БФГ в диагностике обструктивных заболеваний лёгких, были исследованы следующие показатели: Л К (прирост показателей коэффициентов К) = К форс.-К спок./ К спок.х 100, ИПК (индекс прироста К - отношение ЛКг/АК,) (табл. 8).

. Было установлено, что ДК ЗЛ во всех диапазонах практически одинаков и превышает 400% (по Ме), а у больных ОЗ в высокочастотном диапазоне (К2) отмечается значительный прирост, сопоставимый с показателями ЗЛ.

Но в среднечастотном диапазоне и по всему спектру показатели значительно ниже (164,9% и 185,9%, по Ме, соответственно), то есть имеет место так называемый «срыв турбулентности». Это позволило ввести показатель ИГТК, то есть отношение ДК2/ДК1, который достоверно отличается в исследуемых группах: ДИ в границах 25 и 75 процентили составил в группе ЗЛ 0,35 - 1,76 (Ме = 0,86), у больных 03 -1,16 - 5,04 (Ме = 2,58).

Таблица 8

Прирост показателей «работы дыхания» при выполнения форсиро-_ ванного выдоха (в %) и определение ИНК _

Показатели ДК, ДК2 ДК3 ИПК

ЗЛ 03 ЗЛ 03 ЗЛ 03 ЗЛ 03

п 108 154 108 154 108 154 108 154

Ме 406,8 185,9 411,5 515,7 430,0 164,9 0,9 2,6

25 проц 227,1 73,4 147,6 241,1 239,2 64,4 0,4 1,2

75 проц 830,9 432,0 825,6 1033,8 853,3 401,6 1,8 5,0

М-У 0,000 0,017 0,021 0,000

Примечание: Ме - медиана показателей, 25 и 75 проценталей - интерквар-тильный размах Ме показателей, М-У - критерий Манна-Уитни.

Таким образом, показатель ИПК > 2 может указывать на наличие об-структивных нарушений ФВД. Для повышения точности диагноза проводился комплексный учёт показателей АРД и К, что позволило сформулировать следующий алгоритм диагностики обструктивных заболеваний лёгких:

1. Показатели АРД1 и АРДз > 100 нДж при спокойном дыхании и > 900 нДж при форсированном.

2. Показатели Кь К3 > 15 при спокойном дыхании и > 50 при форсированном.

3.ДК1иДК3<200%

4. ИПК > 2

Всего, при диагностике обструктивных нарушений дыхания, могут оцениваться 11 параметров: АРД^п, АРДз сп, 1м Кзсп при спокойном дыхании, АРД1ф, АРДзф, К;ф, К3ф - при форсированном, ДК1 и ДК3, ИПК. Диагностические чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС) и эффективность (ДЭ) метода определялись по общепринятым методикам (Реброва О.Ю., 2006, пакет прикладных программ БТАТКПСА) у 129 ЗЛ и 154 больных 03 (из группы 03 были исключены лица, у которых не был определён хотя бы 1 из 11 параметров).

Были изучены 3 варианта диагностического алгоритма:

I вариант - «минимальный» - когда хотя бы один из 11 параметров соответствовал критериям обструктивных нарушений. При I варианте ДЧ составила 87,7%, ДС - 34,1%, ДЭ - 63,3%. Как известно (Гринхальх Т., 2004; Реброва О.Ю., 2006), чем больше ДЧ, тем больше прогностическая ценность отрицательного результата. Следовательно, высокая ДЧ особенно важна для собственно диагностических клинических исследований, проходящих в условиях высокой распространённости заболевания в обследуемой группе.

II вариант - «средний» - необходимо было наличие 4 показателей, соответствующих критериям обструкции: АРД1СП, или АРДзсп, или АРД(ф, или АРДзф (достаточно было наличия хотя бы одного из этих показателей) + Kicn, или К3сп, или К1ф, или К3ф + ДК[ или ДК3 +ИПК. При II варианте ДЧ составила 28,6%, ДС - 96,9%, ДЭ - 59,7%. Так как, при разработке скрининговых диагностических тестов обычно учитывают низкую распространённость заболевания в популяции, то скринииговые тесты должны иметь высокую ДС.

Ш вариант - «максимальный» - учитывались все 11 параметров. ДЧ составила 7,8%, ДС - 100%, ДЭ - 49,8%. То есть, при обследовании по «максимальному» варианту практически полностью исключаются лица, не имеющие ОЗ. Другими словами, если при обследовании у пациента получен положительный результат, то с высокой степенью вероятности можно предположить наличие у него выраженных обструктивных нарушений ФВД.

Полученные результаты указывают на возможность применения данного метода в диагностике 03, как в качестве скрининговых тестов (варианты П и III), так и при диагностических клинических исследованиях (вариант I).

Так как, аускультативные данные при заболеваниях, сопровождающихся рестриктивными нарушениями вентиляции, неспецифичны и часто не выражены, это создаёт трудности в диагностике этих заболеваний. Для изучения возможности применения БФГ в диагностике РЗ было проведено исследование в группе больных РЗ, которую составили 17 человек (2 мужчин и 15 женщин, средний возраст 56,4±2,2 лет).

Для диагностики рестриктивных вентиляционных нарушений был выбран следующий алгоритм (Pellegrino R et al., 2005): ОФВ1 (FEV1) больше или равно нормальным значениям, ЖЕЛ (VC) снижена, ОЕЛ (TLC) снижена (менее 80% д.в.). Всем больным были проведены спирометрия и бодипле-тизмография: у 11 из них были определены рестриктивные нарушения вентиляции, у 5 - смешанные, у 1- выраженные нарушения диффузионной способности лёгких. У 16 больных отмечалось снижение показателей ОФВ1 и ЖЕЛ <80% должных величин, у 13 - снижение ОЕЛ и ни у одного не отмечалось соответствия всех трех параметров (ОФВь ЖЕЛ, ОЕЛ) предлагаемому алгоритму диагностики. Результаты БФГ отражены в табл. 9.

Показатели АРД (нДж) и К больных РЗ

Таблица 9

Показатели Спокойное дыхание (п=17) Форсиров. дыхание (п=15)

АРД, АРД 1 АРД 9 АРД з ■ АРД, АРД, АР Да АРДз

Ме 345,7 51,6 1,7 49,7 1382,5 703,3 41,3 663,4

25 проц 287,7 35,0 1,2 33,7 1090,4 607,7 27,5 555,9

75 проц 384,5 86,1 2,2 83,7 1677,9 902,1 69,1 838,2

ДИ(н) 287,7 35,0 1,2 33,7 1075,1 602,7 27,3 529,9

ДИ(в) 384,5 86,1 2,2 83,7 1688,0 936,0 70,4 877,4

Показатели Спокойное дыхание (п=17) Форс. дыхание (п=15) ИПК

к, щ К3 к, Щ к,

Ме 14,7 0,4 14,3 60,9_ 3,8 57,8 2,3

25 проц 10,8 0,4 10,6 41,8 2,5 39,2 1,3

75 проц 21,6 0,6 21,4 73,5 5,3 68,9 4,2

ДИ(н) 10,8 0,4 10,6 37,0 2,5 34,5 1,2

да (в) 21,6 0,6 21,4 73,9 5,3 69,1 4,8

Примечание: Ме - медиана, 25, 75 гтроц - интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Полученные данные могут быть использованы как дополнительные количественные показатели, характерные для больных с рестриктивными нарушениями вентиляции.

Кроме того, был проведён сравнительный анализ акустических показателей трёх групп: ЗЛ, 03 и РЗ. Выявлены статистически значимые различия (по методу Краскела-Уоллиса р<0,05) между группами. Применение более жёсткого уровня статистической значимости (р<0,01) при сравнении по критерию Манна-Уитни акустически показателей больных 03 и РЗ выявили различия в высокочастотном диапазоне (АРДг). Показатель К2 также отличался, хотя и при меньшем уровне значимости (р=0,044).

Таким образом, выявленные различия акустических параметров больных с обструктивными и рестриктивными изменениями ФВД, могут служить дополнительными оценочными критериями при диагностике этих заболеваний.

Для изучения возможности применения БФГ для ранней диагностики обструктивных заболеваний была выделена группа из 24 человек (14 женщин и 10 мужчин, средний возраст - 45,5±2,8 лет). Критериями отбора в данную группу являлись следующие показатели ФВД: ОФВ!>80%, МОС25>60%, М0с75<60%, ОФВ !/ЖЕЛ>70%, ОФВ1/ФЖЕЛ>70%, то есть,

бронхиальная обструкция умеренно выражена. Нарушение проходимости мелких бронхов. Данные изменения часто отмечались у лиц, не имевших каких-либо выраженных клинических симптомов или при обследовании, получавших заключение - «практически здоров». Показатели БФГ данной группы отражены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели АРД (нДж) и К больных РД_

Показа тели Спокойное дыхание (п=23 ФорСИ! рованное дыхание (п=21)

АРД, АРД, АРДг АРДз АРД, АРД, АРДг АРДз

Ме 394,9 29,0 1,7 28,0 1699,2 1051,3 78,9 939,1

25 проц 235,4 12,3 1,0 10,7 1199,0 788,6 37,5 745,4

75 проц 910,5 122,3 5,0 118,1 1928,9 1183,5 112,2 1105,0

ДИ(н) 236,0 13,0 1,1 11,3 1199,0 788,6 37,5 745,4

ДИ(в) 809,5 119,9 4,8 116,2 J 1928,9 1183,5 112,2 1105,0

Показатели Спок дыхание (п=23) Форсиров дыхание (п=21) ИПК

к, К, К3 к, К, Кз

Ме 8,7 0,5 8,3 49,4 4,7 45,8 1,5

25 проц 4,5 0,4 4,2 43,2 3,1 39,7 1Д

75 проц 16,0 0,5 15,5 74,9 6,7 66,7 2,7

ДИ(н) 4,6 0,4 4,4 43,2 3,1 39,7 1,1

ДИ (в) 14,8 0,5 14,4 74,9 6,7 66,7 2,7

Примечание: Ме - медиана, 25,75 проц - интерквартильный размах показателей АРД (значения 25-го и 75-го процентилей), ДИ (н), ДИ (в) - нижняя и верхняя границы 95%-ного доверительного интервала показателей медианы, ИПК - индекс прироста коэффициента К.

Акустические показатели группы ранней диагностики существенно не отличаются от показателей 3JI. Исключение составляют АРД] и АРДз при форсированном дыхании (р<0,05). Это не противоречит клинической практике, когда выполнение маневра форсированного дыхания у лиц со скрытым бронхоспазмом вызывало появление сухих хрипов, в отличие от ЗЛ. Верхние границы 95% ДИ Ме показателей ЗЛ определяли как границу нормальных показателей. Они составили: АРД1т- 56,1 нДж при спокойном и АРДхф - 769,7 нДж при форсированном дыхании, АРДзсп- 51,6 и АРДзф -706,4 нДж, Kic„ - 8,3 и Кзот - 7,5 - при спокойном дыхании, ИПК - 1,2. Кроме того, были обозначены верхние границы процентильного определения нормы (т.е., 95% всех нижних результатов теста определены как нормальные: АРДи„ - 244,8 нДж и АРДзф - 1340,1 нДж, АРДзсп- 245,7 нДж и АРДзф - 1164,9 нДж, К^ -18,6 и K3cn- 17,8. ИПК - 3,7. Для изучения возможности применения БФГ в качестве дополнительного оценочного параметра в диагностике больных с минимальными изменениями ФВД и разнообразными клиническими симптомами была исследована группа пациентов

из 24 человек. Их объединяло наличие в показателях ФВД только одного отклонения от нормы - снижение МОС75 менее 60% (Заключение спирометрии - «бронхиальная обструкция умеренно выражена, нарушение проходимости мелких бронхов»). Из 24 исследований в 19 (79,2%) показатели БФГ соответствовали установленным клиническим диагнозам или служили дополнительными критериями для его уточнения. Как следует из анализа проведённых исследований различные показатели БФГ можно распределить по их значимости следующим образом (по убывающей): ИПК (особенно в случаях превышения «порога обструкции», ИПК>2), К1СП и Кзсп, АРД1ОТ и АРДзсп, АРДц и АРДзф. При этом значимость показателей повышается, если они превышают 95-процентильный порог значений ЗЛ.

Результаты данных исследований свидетельствуют о возможности применения БФГ в ранней диагностике обструктивных заболеваний лёгких. Показатели АРД, К, ИПК могут служить дополнительными оценочньми параметрами для уточнения диагноза в случаях маловыраженной симптоматики и минимальных изменениях ФВД.

Для изучения возможностей БФГ в оценке функционального состояния бронхолёгочной системы были вычислены операционные характеристики диагностического теста: ДЧ, ДС, ДЭ. Применялись два варианта нормальных показателей:

- 95%-ные доверительные границы (ДИ) Ме показателей: спокойного дыхания - АРД1 (32,9 - 56,1 нДж), АРД, (2,8-5,4 нДж), АРДз (29,1-51,6 нДж), К1 (6,1-8,3), К2 (0,5-0,6), Кз (5,2-7,5) и форсированного дыхания -АРД! (632,4-769,7 нДж), АРДг (44,2-67,2 нДж), АРДз (569,0-706,4 нДж), К! (38,2-47,9), К2 (3,0-4,1), К3 (35,2-43,0). Д^ (364,4-568,7), ДК2 (337,7-618,0), ДК3 (419,3-806,4), ИПК (0,8-1,2);

- 95% всех нижних результатов теста (до верхней 95%-ной границы ДИ Ме показателей): АРД1 (0 - 56,1 нДж), АРДг (0-5,4 нДж), АРДз (0-51,6 нДж), К1 (0-8,3), К2 (0-0,6), К3 (0-7,5) и форсированного дыхания - АРД, (0769,7 нДж), АРДз (0-67,2 нДж), АРДз (0-706,4 нДж), К1 (0-47,9), К2 (0-4,1), Кз (0-43,0). ДК, (0-568,7), ДК2 (0-618,0), ДК3 (0-806,4), ИПК (0-1,2); Показатели 166 больных 03 были проанализированы по вышеуказанным критериям ЗЛ. Результаты отражены в табл. 11.

Как видно из табл. 11, при первом варианте - отмечалась высокая ДЧ, но низкая ДС. При втором варианте ДЧ была ниже, но возросла ДС. Наиболее информативными оказались (как было выявлено и при анализе исследований ранней диагностики) показатели ИПК, К1ет и К3сп, К1ф и Кзф, АРД1сп и АРДзсп, АРДлф и АРДзф - в порядке убывания своей значимости.

Результаты анализа показателей 17 больных РЗ отражены в табл. 12.

Таблица 11

Характеристики диагностического теста (ДЧ, ДС, ДЭ)

при диагностике ОЗ (%)

Показа- 95%-е довер . гр -цы Ме До верх. 95%-й довер. гр-цы Ме

тели ДЧ дс ДЭ ДЧ ДС ДЭ

АРД, 88,0/ 17,8/ 57,3/ 65,7/ 58,9/ 62,7/

87,7 17,8 55,8 62,3 58,9 60,8

АРД, 83,1/ 17,8/ 54,6/ 39,8/ 58,9/ 48,1/

1,8 17,8 52,7 59,1 58,9 59,0

АРДз 88,6/ 17,8/ 57,6/ 66,3/ 58,9/ 63,1/

85,1 17,8 54,4 59,1 58,9 59,0

к, 91,0/ 17,8/ 59,0/ 80,1/ 58,9/ 70,9/

89,0 17,8 56,5 52,0 58,9 55,1

к2 81,3/ 17,8/ 53,6/ 39,8/ 58,9/ 48,1/

85,1 17,8 54,4 55,8 58,9 57,2

К3 89,2/ 17,8/ 58,0/ 80,1/ 58,9/ 70,9/

89,6 17,8 56,9 51,3 58,9 54,8

дк, 85,1 17,8 54,4 18,8 58,9 37,1

дк2 74,7 17,8 48,8 46,1 53,5 49,5

дк3 86,4 17,8 55,1 14,9 58,9 35,0

ипк 89,1 17,8 56,9 81,8 53,5 68,9

Примечание: в числителе показатели спокойного дыхания, в знаменателе -

форсированного.

Таблица 12

Характеристики диагностического теста (ДЧ, ДС, ДЭ)

при диагностике РЗ (%)

Показа- 95%-е довер. гр -цы Ме До верх. 95%-й довер. г-цы

тели Ме

ДЧ ДС ДЭ ДЧ ДС ДЭ

АРД, 70,6/ 17,8/ 24,0/ 47,0/ 58,9/ 57,5/

80,0 17,8 24,3 46,7 58,9 57,6

АРДг 94,1/ 17,8/ 26,7/ 5,8/ 58,9/ 52,7/

86,7 17,8 25,0 33,3 58,9 56,3

АРД, 70,6/ 17,8/ 24,0/ 47,0/ 58,9/ 57,5/

73,3 17,8 23,6 46,7 58,9 57,6

к, 94,1/ 17,8/ 26,7/ 82,4/ 58,9/ 61,6/

93,3 17,8 25,7 66,7 58,9 59,7

К2 82,4/ 17,8/ 25,3/ 17,7/ 58,9/ 54,1/

86,7 17,8 25,0 40,0 58,9 56,9

К3 94,1/ 17,8/ 26,7/ 82,4/ 58,9/ 61,6/

100,0 17,8 26,3 73,3 58,9 60,4

ДК, 93,3 17,8 25,7 26,7 58,9 55,6

дк2 66,7 17,8 22,9 46,7 53,5 52,8

ДКз 80,0 17,8 24,3 13,3 58,9 54,1

ипк 86,7 17,8 25,0 80,0 53,5 56,2

Примечание: в числителе показатели спокойного дыхания, в знаменателе -форсированного.

Как видно из табл. 12, при диагностике РЗ по первому варианту (95% ДИ Ме) отмечается высокая ДЧ, особенно по показателям АРДь Кзсп и Кзф, ДКЬ ИНК, что позволяет использовать его в диагностических исследованиях. Для скрининговых исследований метод непригоден в связи с низкой ДС.

Были проанализированы характеристики метода при сравнении показателей больных РЗ с параметрами группы 03: первый вариант - 95%-ные доверительные границы (ДИ) Ме показателей: спокойного дыхания - АРД1 (76,0 - 131,5 нДж), АРД, (2,6-4,7 нДж), АРДз (67,6-123,8 нДж), К, (13,919,2), К2 (0,5-0,6), К3 (13,2-18,1) и форсированного дыхания - АРД, (799,2996,3 нДж), АРДз (68,7-94,9 нДж), АРДз (715,2-895,2 нДж), К) (40,8-56,4), К2 (3,7-5,0), К3 (36,3-51,7). АК, (148,2-250,3), ДК2 (411,5-639,2), ДК3 (129,0246,7), ИПК (2,0-3,0). Второй вариант - показатели выше нижней 95%-ной границы. Результаты отражены в табл. 13.

Таблица 13

Характеристики диагностического теста (ДЧ, ДС, ДЭ) при диффе-_ ренциальной диагностике ОЗ и РЗ (%)_

Показатели 95% довер. гр -цы Ме До верх. 95% довер. п э-цы Ме

ДЧ ДС ДЭ ДЧ ДС ДЭ

АРД 17,7/ 33,3 89,1/ 84,5 80,8/ 79,2 35,3/ 46,7 69,0/ 63,6 65,0/ 61,8

АРД 5,9/ 20,0 83,0/ 85,2 74,0/ 78,5 11,8/ 26,7 37,2/ 59,7 34,2/ 56,3

АРД, 23,5/ 26,7 87,6/ 83,0 80,1/ 77,0 41,2/ 46,7 68,2/ 61,2 65,0/ 59,7

к, 11,8/ 20,0 93,8/ 70,5 84,3/ 65,3 52,9/ 73,3 89,1/ 45,0 84,9/ 47,9

к2 23,5/ 20,0 83,0/ 79,0 76,0/ 72,3 41,2/ 53,3 40,3/ 51,9 40,4/ 52,1

к3 17,7/ 20,0 94,6/ 70,5 85,6/ 65,3 58,8/ 73,3 89,2/ 45,0 85,6/ 47,9

дк. 26,7 83,7 77,8 80,0 10,0 17,4

дк2 26,7 85,2 79,2 73,3 45,0 47,9

ДК, 26,7 86,0 79,9 80,0 8,5 16,0

ИПК 13,3 88,3 80,6 53,3 78,2 75,7

Примечание: в числителе показатели спокойного дыхания, в знаменателе -

форсированного.

Как видно из табл. 13, высокая ДЧ отмечалась при втором варианте по показателям АКЬ АК3,

Таким образом, операционные характеристики БФГ позволяют применять его в диагностике ОЗ, РЗ и проведении дифференциальной диагностики между ними.

выводы

1. У здоровых лиц 95%-ный доверительный интервал медиан показателей бронхофонографии составляет (спокойное/форсированное дыхание): в базовом частотном диапазоне 0,2-1,2 кГц (АРДо) - 513,7-909,4/1521,01738,2 нДж, общем - 1,2-12,6 кГц (АРДО - 32,9-56,1/632,4-769,7 нДж и ^ -6,1-8,3/38,2-47,9, высокочастотном - 5,0-12,6 кГц (АРДО - 2,8-5,4/44,2-67,2 нДж и К2 - 0,5-0,6/3,0-4,1, среднечастотном - 1,2-5,0 кГц (АРДз) - 29,151,6/569,0-706,4 нДж и К3 - 5,2-7,5/35,2-43,0. ИПК 0,8-1,2. Значения, не превышающие верхнюю границу доверительного интервала показателей здоровых лиц, могут быть приняты в качестве нормы.

2. Показатели АРДь АРДз, Кь К3 спокойного дыхания и АРД1 и АРДз форсированного дыхания, ИПК могут служить дополнительными оценочными параметрами диагностики больных с обструктивными заболеваниями лёгких.

3. Показатели АРДг, К2 могут быть использованы при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких. При тяжёлой степени их течения дополнительными критериями дифференциальной диагностики могут служить показатели АРДо, АРДь АРДг, АРДз, К2.

4. Показатели АРДг и К2 спокойного и АРДг форсированного дыхания могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики больных обструктивными и рестриктивными заболеваниями лёгких. Показатели АРДд, Кь К2, Кз спокойного и Кь К3 форсированного дыхания могут служить дополнительными оценочными параметрами для выявления больных рестриктивными заболеваниями.

5. Данные бронхофонографии могут быть использованы в качестве дополнительных критериев обратимости или неполной обратимости бронхиальной обструкции.

6. Для оценки эффективности проводимой терапии могут быть использованы показатели АРДь АРДз, Кь К3. Одновременное снижение показателей ИПК и ИК может быть критерием более стойкой ремиссии.

7. Выявлена умеренная обратная корреляция показателей спирометрии и бронхофонографии у больных бронхиальной астмой и отсутствие статистически значимой корреляционной связи у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

8. Метод бронхофонографии можно применять для ранней диагностики обструктивных заболеваний (79,2% совпадений функционального и клинического диагнозов).

9. Метод бронхофонографии можно применять как для диагностических клинических исследований (диагностическая чувствительность - 87,7%), так и в качестве скриннинговых тестов (диагностическая специфичность -96,6-100%).

10. Разработанные операционные характеристики бронхофонографии (диагностические чувствительность, специфичность и эффективность) позволяют применять метод бронхофонографии в диагностике обструктив-ных, рестриктивных нарушений вентиляции и в дифференциальной диагностике между ними. При этом применение 95% доверительных интервалов медиан показателей обеспечивает высокую диагностическую чувствительность, а 95% всех нижних результатов теста - более высокую диагностическую специфичность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные акустические параметры дыхания ЗЛ могут быть рекомендованы как критерий нормы нового диагностического метода - бронхофонографии.

2. Для диагностики БА, ХОБЛ, РЗ и проведения дифференциальной диагностики между ними рекомендуется использовать выявленные нами акустические характеристики (паттерны) дыхания при соответствующих нарушениях вентиляции.

3. Разработанный алгоритм диагностики обструктивных нарушений вентиляции можно использовать как при скриннинговых, так и при диагностических исследованиях.

4. Рекомендуется использовать БФГ для ранней диагностики обструктивных заболеваний лёгких в комплексе с другими методами исследования.

5. Рекомендуется применять БФГ при проведении бронходилятацион-ных тестов в комплексе со спирометрий для исследования обратимости бронхиальной обструкции.

6. Изменение акустических параметров дыхания можно использовать для контроля за качеством проводимой терапии.

7. Новый диагностический метод - бронхофонография, рекомендуется использовать в широкой клинической практике при массовых обследованиях с целью выявления заболеваний лёгких, объективизации, хранении и передачи аускультативных данных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков: состояние вопроса / А.АГусейнов, З.РАйсанов, А.Г.Чучалин // Пульмонология,-2005,- №6,- С.105-112.

2. Guseinov, A. Comparison of breathing acoustic characteristics in patients with asthma and healthy volunteers / A.Guseinov, Z.Aisanov // European respiratory journal.- 2005,- Vol.26, Sup.49,118s.

3. Науменко, Ж.К. Бронхофонография в диагностике обструктивных нарушений у взрослых больных с заболеваниями лёгких: возможности метода и перспективы развития / Ж.К.Науменко, А.А.Гусейнов, В.СМалышев, З.Р. Айсанов, Г.В.Неклюдова //Пульмонология.- 2006.- №4.- С.26-29.

4. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике обструктивных заболеваний у пациентов пожилого возраста / А.А.Гусейнов И Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2008.- №3/1 (28).- С.65-67.

5. Гусейнов, A.A. Некоторые аспекты диагностики обструктивных заболеваний лёгких с применением бронхофоно-графии / А.А.Гусейнов, К.О.Минкаилов, СБ.Баширова, Э.А.Ханова, А.М.Керимова // Вестник новых медицинских технологий,- 2008.-T.XV,- №4,- С. 37-39.

6. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний легких / А.А.Гусейнов // Пульмонология.- 2009,- №2.-С.51-55.

7. Гусейнов, A.A. Опыт применения бронхофонографии в диагностике бронхиальной астмы / А.А.Гусейнов, З.Р.Айсанов, К.О.Минкаилов, А.М.Керимова // Вестник новых медицинских технологий,- 2009.-T.XVI,-№4.- С. 133-135.

8. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков у здоровых лиц / А.А.Гусейнов // 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник тезисов,- М., 2005,- С.215.

9. Гусейнов, A.A. Акустический спектральный анализ больных заболеваниями лёгких / А.А.Гусейнов // Новые технологии в медицине. Материалы Ш-й научно-практич. конф,- Махачкала., 2006.- С.160-162.

10. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в оценке обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой / А.А.Гусейнов, А.М.Керимова // Фундаментальные исследования.- 2006.-№6.- С.31-32.

11. Гусейнов, A.A. Опыт применения акустического анализа дыхательных звуков у больных с заболеваниями лёгких /А.А.Гусейнов // XVI

Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник, трудов конгресса,- Санкт-Петербург. - 2006,- С. 104.

12. Гусейнов, A.A. Сравнительная оценка дыхательных шумов больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями лёгких / А.А.Гусейнов, А.М.Керимова, Б.Н.Кичиева, К.А.Гусейнова // Там же. - С.105.

13. Гусейнов, A.A. Применение акустического анализа дыхательных звуков в диагностике бронхиальной астмы / А.А.Гусейнов, Б.Н.Кичиева, А.М.Керимова, М.И.Гаджиева // Там же. - С.105.

14. Гусейнов, A.A. Сравнительная оценка акустических показате-лей дыхания здоровых лиц и больных рестриктивными заболевания-ми лёгких / А.А.Гусейнов, Ж.К.Науменко // Там же. - С.105.

15. Науменко, Ж.К. Бронхофонография (БФГ) в диагностике обструк-тивных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) / Ж.К.Науменко, А.А.Гусейнов, В.С.Малышев, З.Р.Айсанов, Г.В.Неклюдова // Там же. - С.206.

16. Гусейнов, A.A. Сравнение паттернов дыхания здоровых лиц и больных рестриктивными заболеваниями лёгких / А.А.Гусейнов // Современные наукоемкие технологии,- 2006,- №3.- С. 83-84.

17. Гусейнов, A.A. Сравнительная оценка паттернов дыхания больных обструктивными и рестриктивными заболеваниями лёгких / А.А.Гусейнов, Б.Н.Кичиева, А.М.Керимова // Практические вопросы современной пульмонологии. Материалы республиканской научно-практич. конф. - Махачкала., 2006.- С.64-67.

18. Гусейнов, A.A. Сравнительный анализ акустических показателей больных обструктивными заболеваниями лёгких / А.А.Гусейнов, Э.А.Ханова, М.С.Курбанова, К.А.Гусейнова // Там же. - С.68-69.

19. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков здоровых лиц / АЛ.Гусейиоп, Б.Н.Кичиева // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса.- Казань., 2007.-С.102.

20. Гусейнов, A.A. Бронхофонография (БФГ) в режимах спокойного и форсированного дыхания в диагностике заболеваний лёгких / А.А.Гусейнов // Там же. - С. 103.

21. Гусейнов, A.A. Бронхофонография (БФГ) в диагностике рестрик-тивных заболеваний лёгких / А.А.Гусейнов, Ж.К.Науменко // Там же. -С.103.

22. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике обструктивных заболеваний / А.А.Гусейнов // Там же. - С.208.

23. Guseinov, A. Some aspects of healthy and obstructive pulmonary disease patients' respiratoiy sounds comparative assessment / A.A.Guseinov, Zh.K.Naumenko, A.M.Kerimova, B.N.Kichiyeva, K.Sh.Kerimov // European Journal ofNatural History. - 2007.- №6. - P.63.

24. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструк-тивной болезни лёгких / А.А.Гусейнов // III Национальный конгресс терапевтов: Сборник материалов.- М., 2008,- С.63-64.

25. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков здоровых лиц / А.А.Гусейнов, Н.У.Чамсутдинов, С.Б.Баширова, А.М.Керимова, Ш.М.Керимов // Материалы III Республ. научно-практич. конференции. «Проблемы пульмонологии: Современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний лёгких»,- Махачкала., 2008,- С. 140-142.

26. Гусейнов, A.A. Бронхофонография в диагностике заболеваний лёгких /А.А.Гусейнов, К.А.Гусейнова, Н.У.Чамсутдинов // Там же. - С. 136-139.

27. Гусейнов, A.A. Изменение акустических параметров дыхательных звуков у больных бронхиальной астмой на фоне лечения / А.А.Гусейнов, К.Ш.Керимов, А.М.Керимова, Б.Н.Кичиева // XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса.- Екатеринбург., 2008,- С.ЗЗ.

28. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний лёгких у лиц пожилого возраста / А.А.Гусейнов, ЖХНауменко // Там же. - С. 176.

29. Гусейнов, A.A. Бронходилатационная проба с применением брон-хофонографии / А.А.Гусейнов, С.Б.Баширова // Там же. - С.176.

30. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков здоровых лиц молодого возраста / А.А.Гусеннов, КА.Гусейнова, Р.Э.Магомедбеков // Там же. - С.176-177.

31. Гусейнов, A.A. Операционные характеристики нового диагностического метода - бронхофонографии / А.А.Гусейнов, ГДУнтилов // XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов конгресса - Москва., 2009 - С.346.

32. Гусейнов, A.A. Определение паттерна дыхания больных бронхиальной астмой / А.А.Гусейнов, С.Б.Баширова, Ж.К.Науменко, В.С.Малышев // Там же. - С.347.

33. Гусейнов, A.A. Акустические характеристики дыхательных шумов больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести / А.А.Гусейнов // Там же. - С.347-348.

34. Гусейнов, A.A. Акустический анализ дыхательных звуков больных бронхиальной астмой: возрастные и половые аспекты / А.А.Гусейнов // Там же. - С.348.

35. Гусейнов, A.A. Акустические характеристики дыхания здоровых лиц / А.А.Гусейнов, М.С.Курбанова, А.М.Керимова, Б.Н.Кичиева, ЭА.Ханова // Четвертый Национальный конгресс терапевтов: Сборник материалов." М., 2009.- С. 73.

36. Гусейнов, A.A. Акустический спектральный анализ дыхательных звуков: возрастные и половые критерии / А.А.Гусейнов, А.М.Керимова, К.А.Гусейнова, Р.Э.Магомедбеков // Четвертый Национальный конгресс терапевтов: Сборник материалов,- М., 2009.- С.73-74.

37. Гусейнов, A.A. Анализ взаимосвязи показателей бронхофоногра-фии и спирометрии / А.А.Гусейнов, А.М.Керимова, М.И.Гаджиева, КА.Гусейнова // Там же. - С.74.

Патенты на изобретения и дипломы по теме диссертации.

38. Гусейнов, A.A. Способ акустического спектрального анализа об-структивных заболеваний лёгких» / А.А.Гусейнов // Диплом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.- Москва, 2008.

39. Гусейнов, A.A. Способ акустического спектрального анализа об-структивных заболеваний лёгких / А.А.Гусейнов // Пат. №2354285 Российская Федерация. МПК А61В 5/00, А61В 5/08. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР»,- № -2007133969/14; заявл. 11.09.07; опубл. 10.05. 09 //Бюл,- 2009.- №13,- С. 1-9.

40. Гусейнов, A.A. Способ акустического спектрального анализа об-структивных заболеваний лёгких / АА.Гусейнов // Диплом участника коллективной экспозиции Минобрнауки России и Роснауки на Ганноверской промышленной ярмарке -2009, Германия.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРД акустический эквивалент работы дыхания

БА бронхиальная астма

БДТ бронходилатационный тест

БФГ бронхофонография

д.в. должные величины

ДИ доверительный интервал

ДС диагностическая специфичность

дч диагностическая чувствительность

ДЭ диагностическая эффективность

ЖЕЛ жизненная ёмкость лёгких

зл здоровые лица

ж индекс коэффициента К

ипк индекс прироста коэффициента К

к коэффициент, отражающий те же параметры в относи - тельных

единицах

дк прирост показателей коэффициентов К

КДК компьютерно-диагностический комплекс «ПАТТЕРН»

Ме медиана

МОС25>50>75 максимальные экспираторные потоки на уровне 25,50,75 % на

уровне ФЖЕЛ

нДж наноджоуль

03 обструктивные заболевания

ОФВ, объём форсированного выдоха за 1 секунду

пос пиковый экспираторный поток

пев пиковая скорость выдоха

РЗ рестрикгавные заболевания

С0С25.75 средняя объемная скорость (скорость потока форсированного

выдоха между 25% и 75% ФЖЕЛ)

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная ёмкость лёгких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

Автор выражает сердечную благодарность директору ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России академику Александру Григорьевичу Чучалину за предоставленную возможность и всестороннее содействие при проведении научных исследований, а также старшему научному сотруднику лаборатории функциональных и ультразвуковых методов исследования, км.н. Ж.КНауменко, за помощь в выполнении настоящей работы.

Сдано в набор 20.09.2010. Подписано в печать 22.09.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ.л 2,5 Тираж 130. Заказ 138

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1.

Актуальность проблемы

Рост заболеваний органов дыхания, занимающих в структуре патологии с временной утратой трудоспособности первое место, а среди причин смертности - четвертое, является актуальной медико-социальной проблемой.

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (расчёт до 2020 г.) прогнозируется рост числа хронических заболеваний дыхательных путей. Эксперты ВОЗ считают, что в современном обществе уделяется недостаточное внимание проблемам, связанным с этими заболеваниями. По данным статистики МЗ СР РФ (2002), отмечается рост числа больных с патологией дыхательной системы, прогнозируется увеличение числа больных во взрослой популяции в ближайшие 5-10 лет. При этом следует учитывать, что ч выявляемость больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА) значительно отстаёт от мировой практики [75]. В последние 15 лет ВОЗ способствовала разработке глобальных инициатив по борьбе с БА - «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Global Strategy for Asthma Management and Prévention, Global Initiative for Asthma. - GINA, 2002,2009) [12,14], обструктивными заболеваниями органов дыхания — «Глобальная инициатива по ХОБЛ» (Global initiative for chronic obstructive lung disease - GOLD, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prévention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2003,2009) [25,111].

В течение многих лет лёгочные звуки являются источниками диагностической информации. Аускультация до настоящего времени остаётся одним из самых традиционных, хорошо известных и широко используемых в клинической практике методов исследования при заболеваниях лёгких. Однако, со времен Лаэннека основным инструментом для оценки дыхания является стетоскоп (фонендоскоп). Уровень диагностических ошибок при использовании этого метода заставляет искать новые возможности для более точной оценки дыхательных шумов. Диагностическое значение лёгочных звуков недостаточно изучено [108,109,177], терминология отличется неточностью и требует объективной систематизации наименований [132,134,178].

Сложность дыхательной системы затрудняет формирование всесторонней модели грудной клетки и лёгочной акустики, но в последние десятилетия отмечается растущий интерес к акустике дыхания и наметился существенный прогресс в понимании лёгочных звуков [1,109,135,160,186].

Развитие электроники и компьютерных технологий открывает новые возможности в изучении акустики дыхательных звуков, их обработке, архивировании и стандартизации [2,134,160]. Активно проводятся международные исследования, финансируемые европейской комиссией по стандартизации компьютерного анализа дыхательных звуков (CORSA - Computerized Respiratory Sound Analysis) (CORSA -project, Contract No.BMHI-CT94-0928/DG12SSMA) [187].

До настоящего времени процедура аускультации в зачительной степени субъективна. Результаты исследований в области акустики дыхания с применением современных компьютерных технологий неоднозначны. Российскими учёными достигнут существенный прогресс в понимании акустики дыхательной системы человека [3,9,22,27,28,29,33,35,37,40,43,53,56]. Был разработан новый метод неинвазивной диагностики — бронхофонография (БФГ) [30,37,39,40], основанный на регистрации респираторного цикла и анализе дыхательных шумов. Однако до настоящего времени имеются противоречивые и малочисленные данные по применению БФГ у взрослых [40,52,53,70].

Недостаточная изученность акустических параметров дыхания здоровых лиц и больных различными заболеваниями лёгких, отсутствие общепринятых критериев нормы и патологии, операционных характеристик нового диагностического метода - БФГ, послужили основанием для настоящего исследования.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000397.

Цель исследования: анализ акустических характеристик дыхания у больных с заболеваниями лёгких и разработка новых функциональных показателей для оценки состояния бронхолёгочной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности акустических проявлений дыхания у здоровых лиц (ЗЛ).

2. Изучить характеристики дыхательных звуков у больных с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания (ФВД) различной степени тяжести.

3. Изучить характеристики дыхательных звуков у больных с рестриктивными нарушениями дыхания.

4. Изучить динамику изменений респираторных звуковых проявлений у ЗЛ, больных БА и ХОБЛ при проведении бронходилатационных тестов (БДТ).

5. Провести анализ изменений респираторных звуков в процессе лечения.

6. Изучить корреляционную зависимость показателей БФГ и спирометрии.

7. Изучить возможность применения БФГ в ранней диагностике обструктив-ных заболеваний легких (ОЗ).

8. Разработать алгоритм диагностики обструктивных нарушений на основе показателей БФГ.

9. Изучить возможности нового диагностического метода - БФГ в оценке функционального состояния бронхолёгочной системы.

Научная новизна

Впервые проведено исследование лёгочных акустических проявлений (компьютерный цифровой анализ дыхательных шумов) в сочетании с другими методами респираторной физиологии.

Впервые изучены бронхофонографические акустические показатели дыхания у ЗЛ и определены параметры нормы.

Впервые проведён цифровой анализ лёгочных звуков методом БФГ при обструктивной и рестриктивной лёгочной патологии. Исследована их связь со степенью тяжести заболеваний, эффективностью проводимой терапии.

Впервые изучена возможность применения БФГ на ранних этапах заболевания до появления клинических признаков бронхиальной обструкции.

Впревые изучена возможность применения модифицированного способа оценки БДТ для проведения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ.

Предложен новый подход к разработке критериев диагностики БА, ХОБЛ, рестриктивных заболеваний (РЗ) лёгких, оценке эффективности терапии этих заболеваний по изменению частотно-амплитудных характеристик паттернов дыхания.

Впервые разработан алгоритм диагностики ОЗ.

Впервые проведена оценка операционных характеристик нового диагностического метода - БФГ.

Практическая значимость результатов исследования

Данные, полученные в результате проведённого исследования, позволяют получить дополнительные количественные оценочные параметры в диагностике заболеваний лёгких с помощью нового неинвазивного широкодоступного метода - БФГ. Разработанные алгоритмы диагностики обструктив-ных нарушений дыхания позволяют применять БФГ как для диагностических клинических исследований, так и в качестве скрининговых тестов при массовых обследованиях. Проведённая оценка точности нового диагностического метода даёт возможность получения, хранения и передачи объективных параметров дыхания. Разработанные критерии нормы и параметров дыхательных паттернов, характерных для БА, ХОБЛ, РЗ лёгких, позволяют применять новый диагностический метод в широкой клинической практике для диагностики заболеваний лёгких и контроля эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Полученные по результатам исследования рационализаторские предложения внедрены в практическую деятельность кабинета функциональной диагностики Махачкалинской больницы ФГУ «Южного окружного медицинского центра МЗ СР РФ». Результаты диссертационного исследования по диагностике обструктивных и рестриктивных заболеваний лёгких внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Махачкалинской больницы ФГУ «Южного окружного медицинского центра МЗ СР РФ» и используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (см. приложения 1-5).

Личное участие автора в получении результатов исследования

Обследование больных (проведение анкетирования, спирометрии и бронхофонографии), заполнение индивидуальных карт обследования пациентов и компьютерных баз данных, их анализ и статистическая обработка проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значения акустических параметров дыхания у ЗЛ составили (спокойное/форсированное дыхание): в базовом частотном диапазоне 0,2-1,2 кГц (АРДо) - 513,7-909,4/1521,0-1738,2 нДж, общем - 1,2-12,6 кГц (АРДО - 32,956,1/632,4-769,7 нДж и К, - 6,1-8,3/38,2-47,9, высокочастотном - 5,0-12,6 кГц (АРД2) - 2,8-5,4/44,2-67,2 нДж и К2 - 0,5-0,6/3,0-4,1, среднечастотном - 1,25,0 кГц (АРДз) - 29,1-51,6/569,0-706,4 нДж и К3 - 5,2-7,5/35,2-43,0. ИПК 0,81,2

Значимых различий, связанных с полом, не выявлено. Имеются отличия отдельных показателей дыхания в возрастных группах 16-29 лет и 50 лет и старше. Значения, не превышающие 95%-й доверительный интервал (ДИ) показателей ЗЛ, могут быть приняты в качестве нормы.

2. Акустические параметры дыхательных звуков при бронхиальной обструкции составили (спокойное/форсированное дыхание): АРД0 504,0765,1/1696,7-1950,9 нДж, АРД! 76,0-131,5/799,2-996,3 нДж, АРД2 2,64,7/68,7-94,9 нДж, АРД3 67,6-123,8/715,2-895,2 нДж, К, 13,6-19,2/40,7-57,4, К2 0,5-0,7/4,1-5,4, К312,4-17,9/35,7-51,7. ИПК 2,0-3,0.

Показатели акустического эквивалента работы спокойного и форсированного дыхания могут быть использованы в качестве дополнительных оценочных параметров диагностики больных ОЗ.

3. Значения акустических параметров дыхательных звуков у больных РЗ составили (спокойное/форсированное дыхание): АРД0 287,7-384,5/1075,11688,0, АРД1 35,0-86,1/602,7-936,0, АРД2 1,2-2,2/27,3-70,4, АРД3 33,783,7/529,9-877,4, К! 10,8-21,6/37,0-73,9, К2 0,4-0,6/2,5-5,3, К3 10,6-21,4/34,569,1, ИПК 1,2-4,8. Они могут быть использованы при диагностике больных РЗ.

4. Выявлены различные изменения акустических параметров дыхания у больных БА и ХОБЛ при проведении БДТ, что может быть использовано при дифференциальной диагностике.

5. Разработанные операционные характеристики БФГ (диагностические чувствительность, специфичность и эффективность) позволяют применять её в диагностике обструктивных и рестриктивных заболеваний и дифференциальной диагностике между ними. Выявлены дополнительные критерии, позволяющие применять БФГ для ранней диагностики ОЗ.

6. Разработан алгоритм для диагностических (чувствительность - 87,7%) и скрининговых исследований (специфичность - 96,9-100%).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), совместном заседании ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и городской клинической больницы №57 г.Москвы (Москва, 2005), республиканской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2006), заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, 2007), 16-й научной сессии ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2007), XI московском международном салоне промышленной собственности «Архимед» (Москва, 2008), III республиканской научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии. Современные подходы к диагностике и лечению обструктивных заболеваний лёгких» (Махачкала, 2008), международной промышленной ярмарке в Германии «HANNOVER MESSE - 2009» (г.Ганновер) (см. приложения 6-7), всероссийской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2010), семинар-выставке «Российские инновационные разработки в науке, технике, образовании» в Финляндии (г. Хельсинки, 2011). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 4 марта 2010 г. (протокол №9).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из которых 15 статей в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («European respiratory journal», «Пульмонология», «Вестник С-Петербургской государственной медицинской академии», «Вестник новых медицинских технологий», «Перспективы науки», «Фундаментальные исследования», «Лечащий врач»), получены диплом Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, диплом участника коллективной экспозиции Минобрнауки России и Роснауки, диплом Международной промышленной ярмарки в Германии «HANNOVER MESSE-2009», патент на изобретение №2354285 (см. приложение 8).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 210 источников, в том числе, отечественных - 77, иностранных -133. Работа иллюстрирована 69 таблицами и 25 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. У здоровых лиц 95%-иый доверительный интервал медиан показателей бронхофонографии составляет (спокойное/форсированное дыхание): в базовом частотном диапазоне 0,2-1,2 кГц (АРД0) - 513,7-909,4/1521,0-1738,2 нДж, общем - 1,2-12,6 кГц (АРДО - 32,9-56,1/632,4-769,7 нДж и К^ - 6,18,3/38,2-47,9, высокочастотном - 5,0-12,6 кГц (АРД2) - 2,8-5,4/44,2-67,2 нДж и К2- 0,5-0,6/3,0-4,1, среднечастотном - 1,2-5,0 кГц (АРД3) - 29,1-51,6/569,0706,4 нДж и К3 - 5,2-7,5/35,2-43,0. ИПК 0,8-1,2. Значения, не превышающие верхнюю границу 95% доверительного интервала показателей здоровых лиц, могут быть приняты в качестве нормы.

2. Показатели АРДЬ АРД3, Кь К3 спокойного дыхания и АРД1 и АРД3 форсированного дыхания, ИПК могут служить дополнительными оценочными параметрами диагностики больных с обструктивными заболеваниями лёгких.

3. Показатели АРД2, К2 могут быть использованы при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких. При тяжёлой степени их течения дополнительными критериями дифференциальной диагностики могут служить показатели АРД0, АРДЬ АРД2, АРД3, К2.

4. Показатели АРД2 и К2 спокойного и АРД2 форсированного дыхания могут быть использованы при проведении дифференциальной диагностики больных обструктивными и рестриктивными заболеваниями лёгких. Показатели АРД2, Кь К2, К3 спокойного и Кь К3 форсированного дыхания могут служить дополнительными оценочными параметрами для выявления больных рестриктивными заболеваниями.

5. Данные бронхофонографии могут быть использованы в качестве дополнительных критериев обратимости или неполной обратимости бронхиальной обструкции.

6. Для оценки эффективности проводимой терапии могут быть использованы показатели АРДЬ АРД3, Кь К3. Одновременное снижение показателей ИПК и ИК может быть критерием более стойкой ремиссии.

7. Выявлена умеренная обратная корреляция показателей спирометрии и бронхофонографии у больных бронхиальной астмой и отсутствие статистически значимой корреляционной связи у больных хронической обструктив-ной болезнью лёгких.

8. Метод бронхофонографии можно применять для ранней диагностики обструктивных заболеваний (79,2% совпадений функционального и клинического диагнозов).

9. Метод бронхофонографии можно применять как для диагностических клинических исследований (диагностическая чувствительность — 87,7%), так и в качестве скриннинговых тестов (диагностическая специфичность - 96,6100%).

10. Разработанные операционные характеристики бронхофонографии (диагностические чувствительность, специфичность и эффективность) позволяют применять метод бронхофонографии в диагностике обструктивных, ре-стриктивных нарушений вентиляции и в дифференциальной диагностике между ними. При этом применение 95%-х доверительных интервалов медиан показателей обеспечивает высокую диагностическую чувствительность, а 95% всех нижних результатов теста - более высокую диагностическую специфичность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные акустические параметры дыхания здоровых лиц могут быть рекомендованы как критерий нормы нового диагностического метода - бронхофонографии.

2. Для диагностики бронхиальной астмы, хронической обструктив-ной болезни лёгких, рестриктивных заболеваний и проведения дифференциальной диагностики между ними рекомендуется использовать выявленные нами акустические характеристики (паттерны) дыхания при соответствующих нарушениях вентиляции.

3. Разработанный алгоритм диагностики обструктивных нарушений вентиляции можно использовать как при скриннинговых, так и при диагностических исследованиях.

4. Рекомендуется использовать бронхофонографию для ранней диагностики обструктивных заболеваний лёгких в комплексе с другими методами исследования.

5. Рекомендуется применять бронхофонографию при проведении бронходилатационных тестов в комплексе со спирометрий для исследования обратимости бронхиальной обструкции. I

6. Изменение акустических параметров дыхания можно использовать для контроля за качеством проводимой терапии.

7. Новый диагностический метод - бронхофонография, рекомендуется использовать в широкой клинической практике при массовых обследованиях с целью выявления заболеваний лёгких, объективизации, хранении и передачи аускультативных данных.