Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Актуальные аспекты эпидемиологии и микробиологии чумы в современных условиях

На правах рукописи

БРЮХАНОВА Галина Дмитриевна

АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ЧУМЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.30- эпидемиология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ставрополь - 2004

Работа выполнена в Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Георгий Михайлович Грижебовский

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Виталий Иванович Ефременко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексей Константинович Адамов

доктор медицинских наук, профессор Тамара Ивановна Анисимова

доктор медицинских наук, профессор Илья Владимирович Дармов

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава России

Автореферат разослан " 3" О.Н.р£ Ла 2004 г.

Защита состоится " сА( СС О _2004 г. в "-у О —* час.

на заседании диссертационного совета Д. 208.078.01. при Российском научно-исследовательском противочумном институте "Микроб" по адресу: 410005. г. Саратов, ул. Университетская. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научно-исследовательского противочумного института "Микроб"

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук,

старший научный сотрудник А.А. Слудский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие во многих странах мира среди первоочередных проблем здравоохранения рассматриваются вопросы кризисного положения контроля над инфекционной заболеваемостью. Становится все более очевидным, что успехи в области профилактики и лечения многих нозологических форм, достигнутые в середине XX столетия, позволили в течение ограниченного периода времени (исчисляемого десятилетиями) удерживать инфекционную заболевае-мocть на стабильно невысоком уровне (по крайней мере в странах с развитыми экономикой и социальной инфраструктурой), однако, эти достижения не обеспечили гарантии не только ликвидации целого спектра инфекционной патологии (в частно -сти, давно известных человечеству природно-очаговых заболеваний), но и оказались малоэффективными при возникновении вспышек, вызванных новыми возбудителями бактериальных и вирусных инфекций

Проблема усугубляется недостаточным финансированием служб здравоохранения в ряде стран с традиционно высокой долей инфекционной патологии в структуре заболеваемости; ростом числа густонаселенных регионов мира с низким уровнем санитарии. Со второй половины XX века резко возросли миграционные про-дессы, что угрожает распространением заразных болезней (в том числе и чумы) из эндемичных регионов в новые районы мира. Все это происходит на фоне постоянного сокращения арсенала лекарственных средств для их лечения в связи с появлением устойчивости возбудителей (чумного микроба, в частности) к антимикробным препаратам, распространением резистентности эпидемиологически значимых видов фауны к инсектицидам и родентицидам.

Возврат некоторых инфекционных болезней стимулировал интерес клиницистов, эпидемиологов к изучению исторических аспектов частной эпидемиологии. Моделью этих исследований может являться чума, оказавшая большое влияние в про-илом на демографию в связи с высокими контагиозностью и смертностью, сходными с аковыми при наиболее опасных вирусных инфекциях.

Вместе с тем, как показали события в Индии в 1994 г., чума представляет реальную опасность для мирового сообщества и в современный период времени. Вопреки имевшейся прежде уверенности о достаточно эффективном контроле за чумой в ее природных очагах, эпидемические осложнения в Индии и в ряде других стран в конце ХX - начале XXI веков выявили проблемы, требующие серьезного внимания служб здравоохранения на национальном и международном уровнях. Сложившаяся обстановка диктует необходимость изучения современного состояния природных очагов чумы, разработки и внедрения в практику эффективных и ускоренных методов обнаружения чумного микроба при угрозе эпидемических ослоАнений, анализа особенностей эпидемических проявлений чумы в мире в современных условиях.

Цель исследования. Изучение современного состояния биологических и социальных факторов, определяющих эпидемичность зооантропонозной чумы; оценка содержания эпизоотолого-эпидемиологического надзора на территории ее природных очапв (на примере вспышки ч)мы в Индии и 1994 г.), усовершенствование методов обнаружения чумного микроба при угрозе эпидемических осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить генез и эпидемиологические

199-г. БИБЛИОТЕКА

С.Пстерв]рт ОЭ 100,

2 Охарактеризовать биологические свойства штаммов чумного микроба, выделенных от людей в Индии в 1994 г

3 Рассмотреть проблемы эпизоотолого-эпидемиологического надзора за чумой, определить его важнейшие структурные элементы на основании опыта ликвидации Индией вспышки чумы

4 Проанализировать эффективность основных противоэпидемических мероприятий (в том числе антибактериальной терапии, поселковой дезинсекции), проведенных в Индии в период ликвидации эпидемических осложнений по чуме

5 Провести экспериментальные исследования инфекционного потенциала блох, подвергавшихся действию инсектицидов

6 Изучить трансмиссивную передачу чумного микроба под влиянием антибиотиков в эксперименте

7 Выяснить особенности векторной активности блох в условиях питания на разных видах лабораторных животных

8 Определить диагностическую ценность анализа блох на чуму методом ПЦР в полевых условиях и возможности его оптимизации, усовершенствовать метод биологического исследования зараженных чумным микробом блох в эксперименте

Научная новизна и теоретическая значимость. При изучении эвотюции и потенциала современной чумы впервые на модели исследования эпидемиологических и микробиологических ее аспектов в Индии установлена исторически выраженная трансформация эпидемиологического типа заболеваемости - анадемического в анаде-мо-эпидемический В упомянутой стране на котор>ю в XX столетии приходилось около 13 млн больных из 14 млн, зарегистрированных в мире, анадемический тип был характерным для первой половины указанного исторического периода. Он проявлялся в высоком уровне заболеваемости, в основном, бубонно-септической формой чумы при крайне незначительном антропонозном ее распространении из-за отсутствия блох человеческого жилья Ри1ех \rritans и низкой эффективности воздушно-капельного механизма передачи инфекции в период максимального подъема эпизоотической активности в популяции синантропных крыс, этот период совпадал с сезоном высокой влажности окружающей среды, не оптимальной для образования заражающих аэрозолей

Возникновение вспышек легочной чумы в Индии в 1994 г, обусловивших массовую внутригосударственную миграцию населения, поражение легочной чумой крупных городов с международными транспортными связями, а также регистрация в стране группы случаев легочной чумы в начале XXI века, свидетельствуют о трансформации анадемического типа заболеваемости в анадемо-эпидемичесьий, то есть об исторически выраженной изменчивости эпидемического процесса и эволюции чумы

На основании комплексного эпизоотологического и эпидемиологического анализа проявлений чумы в Индии в 1994 г охарактеризован ее современньй потенциал, обусловленный как трансформацией эпидемиологического типа заболеваемости, так и сокращением программ эпидемиологического надзора, широким применением антибактериальных препаратов, инсектицидов, антропогенным воздействием на окружающую среду и особенностями состояния и взаимодействия сочленов паэазитарной системы, которые исследованы экспериментально с использованием современных технологий

Потенциальная возможность выхода современной чумы из-под контроля в природных и "крысиных" очагах охарактеризована на модели чумы в Индии также

интегрированным влиянием на интенсивность эпидемического процесса чрезвычайных природно-климатических, биологических и социальных факторов. Обоснована вероятность и оценены параметры наиболее взрывного и трудно контролируемого в современных условиях характера эпидемических событий на национальном уровне, создающего реальную угрозу международного распространения болезни.

Впервые описан генез и охарактеризованы основные тенденции в эпидемиче-' ских проявлениях чумы в Индии, выразившиеся в начале в высокой пораженности бубонной чумой населенных пунктов и населения в штате Махараштра (одновременно 15 деревень округа Бид, до 10% пораженного населения в деревне Мамла). Впервые в истории эпидемий чумы зарегистрирована множественная устойчивость блох к инсектицидам (ДДТ, дилдрину, малатиону, фентиону).

Возникновение самой крупной вспышки легочной чумы в г. Сурат и высокая летальность среди больных были обусловлены несвоевременными клинической и бактериологической диагностикой и связанной с этим монотерапией пенициллином первых случаев заболевания. Впервые изучены биологические свойства штаммов чумного микроба, выделенных от больных в г. Сурат. Установлено, что они относятся к основному подвиду Yersinia pestis subsp. pestis (в соответствии с международным кодексом номенклатуры бактерий) или Yersinia pestis variant orientalis [no классификации Devignat R., 1951]. Впервые штаммы, выделенные в Индии, охарактеризованы по категориям VNTR. Установлены их принадлежность к одной категории и отличие штаммов, полученных в 1994 г., от штаммов, выделенных в 40-е годы.

По результатам оценки эффективности противоэпидемических мероприятий обосновывается предположение о том, что вспышку чумы в Индии в 1994 г. удалось ликвидировать благодаря проведению беспрецедентных по масштабам дезинсекционных мероприятий (израсходовано 2360 т инсектицидов) и высочайшему уровню охвата населения, подверженного риску заражения чумой, экстренной профилактикой тетрациклином (применено около 37 млн капсул препарата).

С учетом особенностей эпидемической ситуации по чуме в Индии в 1994 г., большого количества случаев легкого течения бубонной чумы, масштабов и направленности противоэпидемических мероприятий, резистентности блох к инсектицидам впервые изучено в эксперименте влияние инсектицидов пиретроидного ряда на чумной микроб в питательных средах и блохах Xenopsylla cheopis. Установлено снижение инфекционного потенциала блох вследствие уменьшения их численности и гибели Y. pestis в кишечном тракте зараженных особей под действием дециса и угнетения бактериального роста и способности чумного микроба приживаться в организме переносчика под влиянием риапана.

Впервые также проведено экспериментальное изучение системного действия широко применяемых в клинической практике антибиотиков на векторную функцию эффективных переносчиков и взаимоотношение чумного микроба и блох. Впервые обнаружено противоположное действие антибиотиков тетрациклина и бициллина-5 на возбудитель чумы в блохах: тетрациклин оказывал угнетающее действие на векторный потенциал переносчиков, а бициллин-5 способствовал его росту. Предположительным объяснением этому может служить подавление жизнеспособности микробной флоры бициллином-5 в кишечном тракте блох, обладающей антагонистическими свойствами в отношении ) pestis.

В результате изучения активности передачи возбудителя чумы блохами при смене прокормителя впервые в экспериментальных условиях выявлено повышение

эффективности естественной трансмиссивной передачи чумного микроба из Центрально-Кавказского высокогорного очага чумы блохами СивШрНИш tesquorum 8ыи-garis (при попеременном их питании на разных видах лабораторных животных).

Впервые показана высокая информативность ПЦР-анализа при исследовании полевого материала на чуму - блох С. tвsquorum, добытых в Центрально-Кавказском высокогорном природном очаге чумы. Установлена высокая эффективность применения магноиммуносорбентов на этапе подготовки проб (зараженных чумой блох) для ПЦР-анализа, заключающаяся в сокращении времени исследования. Эти методические приемы позволяют усовершенствовать эпидемиологический надзор за чумой в ее природных очагах, что особенно важно в плане ускорения получения эпизоотологиче-ской информации при реальной угрозе эпидемических осложнений.

Предложен метод модифицированной биологической пробы для обнаружения чумного микроба в блохах при низком значении их инфицированности. Этот метод предусматривает введение в суспензию блох, приготовленную для заражения биопробного животного в паравертебральную область, ингибиторов сопутствующей микрофлоры, желтка куриного яйца и гепарина. Исследование материала из места введения суспензии позволит уже через 24 часа обнаружить чумной микроб.

На способы изучения взаимоотношения чумного микроба и блохи, обнаружения чумного микроба в блохах, объектах внешней среды получены патенты на изобретения, а также положительное решение о выдаче патента на изобретение.

1. Способ моделирования блокообразования чумного микроба // Патент на изобретение № 20)7813 от 18.05.92 г.

2. Патент на изобретение. №2133274. Способ выделения возбудителя чумы от эктопаразитов, например блох. Заявка на изобретение №98112323, приоритет от 22.06.98 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, г. Москва, 20 июля 1999 г.

3. Способ обнаружения эпидзначимости чумного микроба в блохах // Патент на изобретение. № 2160781 от 20.12.2000 г.

4. Способ ускоренного обнаружения чумного микроба в объектах внешней среды // Патент на изобретение. № 2149407 от 20.05.2000 г.

5. Способ определения действия яда на блокообразующую способность блох при чуме // Решение ВНИИГПЭ 20.01.95 г., о выдаче патента №443 по заявке №505908/13(039159).

Практическая значимость. Результаты исследований нашли отражение в ниже перечисленных документах для использования в научно-исследовательской работе и в практическом здравоохранении:

- Методических указаниях МУ 3.1. 1027-01 "Сбор, учет и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих - переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций", одобренных межведомственным научным советом по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации 7 октября 1999 г., утвержденных Первым заместителем Министра здравоохранения РФ, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 06.04.2001 г.

- Методических указаниях МУ 3.1. 1092-02 "Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы на территории Российской Федерации", рекомендованных к утверждению комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России и утвержденных Пер-

вым заместителем Министра здравоохранения РФ, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онишенко 15.01.2002 г.

, - Методических рекомендациях "Применение магноиммуносорбентов в методах экспресс-диагностики чумы", которые одобрены Ученым Советом СтавНИПЧИ от 22.09.1999 г. и утверждены директором Ставропольского научно-исследовательского противочумного института и директором Всекитайского лечебно-профилактического Центра чумы и бруцеллеза.

- Методических рекомендациях по оценке эпидемиологического значения штаммов чумного микроба, выделенных от блох, одобренных решением Ученого Совета СтавНИПЧИ от 25.05.2000 г.

- Методических рекомендациях по изучению блокообразования у олиго- и мо-ноксенных видов блох (на примере С. /. ¡ищат), одобренных, решением Ученого Совета СтавНИПЧИ 25.05.2000 г.

- Ежеквартальных информативных сообщениях "Сведения о заболеваемости опасными инфекциями в мире", направлявшихся институтом в подведомственные. противочумные станции и Центры Госсанэпиднадзора региона Кавказа в период с 1993 по 1997 г.г.

Научные и практически значимые результаты работы используются в лекционном курсе по эпидемиологии, микробиологии и профилактике чумы для слушателей функционирующих при Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте курсов первичной специализации по особо опасным инфекциям работников противочумной службы страны и курсов повышения квалификации работников центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в обучении и подготовке аспирантов из Китая Сюй Чен и Сун Джи Джоу, аспирантки из Монгольской Республики Цэренноров Д., стипендиата ВОЗ доктора Дари Тзед Айуш.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интегрированное действие природно-климатических, биологических и социальных факторов на территории природных очагов чумы обусловило вспышку бубонной и легочной клинических форм заболеваний у людей в Индии. Эпидемиологический фон создавала инфекционная патология, требующая проведения дифференциальной диагностики с чумой.

2. Эпидемиологические особенности бубонной формы чумы в Индии в 1994 г. определялись трансмиссивным заражением людей блохами, устойчивыми к инсектицидам (ДДТ, дилдрину малатиону, фентиону); вовлечением в эпизоотический процесс синантропных грызунов и домашних собак вследствие эксплозивного характера его развития. Результирующим моментом явилась более высокая степень пораженно-сти бубонной формой чумы населенных пунктов, домов в населенных пунктах в современный период времени по сравнению со второй половиной XX столетия.

3. Основной причиной усугубления эпидемической обстановки по чуме в г. Сурате в 1994 г. следует признать изменение характера эпидемических проявлений, выразившихся в антропонозном распространении инфекции в результате реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя.

4. Эпидемические осложнения по чуме в Индии в 1994 г. были вызваны штаммами У. рвзНя, относящимися к основному подвиду, но имеющими отличия по УКте - профилю от шгаммов, выделенных от людей в Индии в 40-е годы.

5. Ослабление эпидемиологического надзора за чумой в ее природных очагах. определяет обострение эпидемиологической ситуации в эндемичных регионах мира и

угрозу возврата эпидемий современной чумы вследствие высокой активности миграции населения, реальной опасности трансмиссии полирезистентных к антимикробным препаратам штаммов чумного микроба устойчивыми к инсектицидам переносчиками.

6. В период ликвидации вспышки чумы в штате Махараштра установлена высокая пулецидная активность препаратов пиретроидного ряда. Экспериментальными исследованиями показано угнетение инфекционного потенциала зараженных возбудителем чумы X. cheopis при системном действии дециса и риапана (препаратов пиретроидного ряда) вследствие снижения содержания чумного микроба в блохе и ограничения его передачи трансмиссивным путем.

7. Ориентация противоэпидемических мероприятий на широкое применение препаратов пенициллинового ряда без бактериологической верификации диагноза у больных привела к резкому обострению эпидемической обстановки по чуме в г. Сурате. Экспериментальные исследования, проведенные на лабораторных животных, дают основание прогнозировать интенсификацию трансмиссивной передачи возбудителя чумы при системном действии бициллина-5 на зараженных X. cheopis.

8. При ликвидации вспышки легочной формы чумы в г. Сурате главенствующее значение имело применение тетрациклина для этиотропной терапии и профилактики заболеваний Экспериментальными исследованиями установлено угнетение инфекционного потенциала блох после питания на получавших тетрациклин белых мышах.

9. Применение ПЦР-анализа при исследовании полевого материала (блох) на чуму обеспечивает раннее обнаружение чумного микроба и является оптимальным при угрозе эпидемических осложнений.

10. Использование модифицированной биомодели при анализе блох на чуму обеспечивает выявление У. ре5й5 в блохах при низком индексе встречаемости зараженных эктопаразитов и показателях их инфицирования.

Личный вклад автора. Все основные разделы представленной работы выполнены при личном участии автора.

Апробация работы и публикации. Изложенные в работе материалы (в виде докладов и стендовых сообщений) представлены и обсуждены на: Всесоюзном совещании "Дезинфекция, дезинсекция и стерилизация" (Ленинград, 1992 г.); Международной конференции энтомологов, паразитологов, эпизоотологов (Ставрополь, 1994 г.. Алматы, 1999 г.); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию образования противочумной службы России (Саратов, 1997); Международной конференции по новым и вновь проявляющимся болезням и рабочем совещании по надзору и диагностике чумы, организованными Центром по борьбе с заразными болезнями (Атланта, США) и Всемирной организацией Здравоохранения (Атланта, США, 1998 г.); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию противочумной службы России (Ставрополь, 1998 г.); Региональном совещании по профилактике карантинных и других особо опасных инфекций, рабочем совещании ЦГСЭН по вопросам санитарной охраны территории Кавказа (Ставрополь, 1998 г.); Первой Всероссийской научно-практической конференции по генной диагностике особо опасных инфекций (Саратов, 2000 г.); Совещании "Противоэпидемическое обеспечение населения в условиях чрезвычайных ситуаций в Северо-Кавказском регионе" (Ставрополь, 2000 г.); Международной научно - практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан (Талдыкорган, 2001г.). Исследования

проводились в рамках пяти плановых научных тем (№№ ГР 01860004637; 01910047310; 01960001801; 01200109088; 01200109081), выполненных при непосредственном участии соискателя в качестве ответственного исполнителя.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 65 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 267 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести разделов собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами. Библиография представлена 430 литературными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В работе использовали 7 штаммов чумного микроба, выделенных в природных очагах чумы России и Киргизии, 5 штаммов чумного микроба, выделенных в Индии (из них 2 получены из коллекционного центра института, 3 были любезно представлены Индийской стороной сотрудничающему с ВОЗ справочному и научно-исследовательскому центру по чуме при СтавНИПЧИ).

Микробиологические исследования проводили по методам, изложенным в "Руководстве по профилактике чумы" (Саратов, 1992).

Для определения антибактериальной активности инсектицидов (дециса, суми-цидина, антио, Би-58 и ДДВФ) в пробирках с 4;5 мл бульона Хоттингера (рН 7,2) готовили десятикратные разведения от 10-1 мг/мл до 10-4 мг/мл каждого из изучаемых препаратов. Контролем служили пробирки без инсектицида. В каждую пробирку с постепенно снижающимися дозами инсектицидов и в контроль добавляли 0,5 мл физиологического раствора, содержащего от 100 м.к. до I млн м.к. односуточной агаровой культуры чумного микроба в разных сериях опытов.

За минимальную бактерицидную дозу испытуемого препарата принимали его содержание в той пробирке, высев из которой оставался стерильным или сопровождался появлением единичных колоний (до 10). Дозы инсектицида в пробирках, при высеве из которых вырастали от 10 до 100 колоний, считали бактериостатическими.

При изучении характера длительного действия инсектицида риапана на чумной микроб последний добавляли в расплавленный агар Хоттингера (рН 7,2) перед его розливом на чашки в дозах 10-1 мг/мл и 10-4 мг/мл среды. Штамм У. pestis пассировали при температуре 28 °С на средах с указанными дозами риапана каждые 3 дня в течение 180 суток. Контрольные субкультуры пассировали на агаре без инсектицида.

Действие дециса и риапана на зараженных чумным микробом блох учитывали по окончании кормления их на белых мышах (через 18 ч после введения животным указанных препаратов). Для этого инсектициды вводили белым .мышам внутрижелу-дочно: децис — 2,5 % АДВ в дозе 10-2 мг/кг, риапан - 0,4 %, АДВ в дозе 10-2 мг/кг в объеме 0,5 мл дистиллированной воды.

Для изучения системного влияния тетрациклина на инфицированых чумным микробом X. cheopis три опытные группы блох подкармливали на белых мышах, получавших тетрациклин: первая группа питалась на таких животных однократно на 3-й день после заражения, вторая - однократно на 9 день, а третья - трехкратно на 3, 6 и 9 дни после заражения. Белые мыши получали антибиотик внутрижелудочно (препарат вводили шприцем в дозе 1,3 мг на особь) за 1,5 ч до питания на них эктопаразитов. Доза антибиотика для мышей определяли на основании среднетерапевтической разовой дозы для человека по обычной методике. Последующие подкормки блох X.cheopis

опытных и контрольных групп проводили каждые 3 дня на белых мышах, не получавших тетрациклин.

В целях изучения влияния бициллина-5 на зараженных чумным микробом блох белым мышам внутримышечно вводили однократно в начале опыта 3900 ЕД на особь бициллина-5 (в соответствии с принятыми нормативами пересчета средней терапевтической дозы антибиотиков для человека). Первую подкормку Х. cheopis опыт-'ных групп проводили на белых мышах по истечении 18 ч после внутримышечного введения им бициллина-5.

При изучении способности блох к передаче чумного микроба (подвергавшегося системному действию дециса, риапана тетрациклина, бициллина-5) использовали бактериологические, биологические, гистологические методы исследования. В работе использовали блох Xenopsylla cheopis, Frontopsylla luculenta luculenta, выведенных в инсектарии института, а также блох Citellophilus tesquorum sungaris (3-я и 4-я лабораторные генерации), привезенных из поселения длиннохвостого суслика в Центральном аймаке Монголии.

Для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали амплифи-каторы Gene Amp PCR System 2400 фирмы "Perkin Elmer", Mini Cycler фирмы "M.Y. Research", США, "Ampli - 250" (Россия).

Выявление специфических фрагментов генов pla, caf 1, уор А методом ПЦР проводили согласно инструкциям изготовителей коммерческих тест-систем: НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва), РосНИПЧИ "Микроб" (г. Саратов).

Выделяли ДНК методом кипячения 24-часовых агаровых культур У. pestis в течении 60 минут с последующим контролем стерильности образцов. ПЦР-амплификацию СААА VNTR региона с двумя локус-специфичными праймерами проводили по методу Adair D.M.e.a. (2000) с использованием набора Ампли Сенс - 200-1 производства ЦНИИЭ МЗ РФ в амплификаторе M.J. Research Mini Cycler PTC-150.

Анализ полос проводили в 3,5 % агарозном геле (Gibro BRL) в ТВЕ-буфере в горизонтальной камере Sunrise Life Technologies (Gibro BRL), размер геля 20x25 см.

Размер ампликонов определяли с применением компьютерной программы Kodak 1 Dimage Analytis Software (Eastman Kodak Company, 2000).

При выполнении работы были использованы первичные материалы о вспышке чумы в Индии в 1994 г.; информационные материалы по проблеме эпидемиологического надзора за чумой в странах с влажным климатом (и в Индии, в частности) и предложения по его совершенствованию, подготовленные для индийских специалистов автором настоящей диссертационной работы по предложению сотрудничающего с ВОЗ научно-исследовательского и справочного центра по чуме в Ставропольском НИПЧИ; неопубликованные рабочие материалы международной конференции по чуме (март 1995 г., г. Дели), предоставленные Индийской стороной сотрудничающему с ВОЗ научно-исследовательскому и справочному центру по чуме; архивные сведения; использованы данные, полученные в результате личного участия автора диссертационной работы в изучении штаммов чумного микроба, выделенных и предоставленных индийской стороной Ставропольскому НИПЧИ для идентификации и изучения их биологических свойств, а также совместный с представителями Индии (докторами С. Сегал, У^.С Рана, д-ром С.К. Панда и д-ром Х.В. Батра) отчет по результатам изучения упомянутых штаммов, подготовленный с участием автора

В работе были использованы общепринятые методы эпидемиологического анализа [Клименко Е.П., Попов В.Ф., Степанов Г.П., 1983]. При этом были использо-

ваны такие элементы анализа как определение уровня и характера инфекционной заболеваемости в Индии, в том числе по нозологическим формам, требующим дифференциации с клиническими проявлениями чумы; оценки материально-технического и кадрового обеспечения медицинской службы, хозяйственно-географическая характеристика территории (и совокупность природно-климатических факторов); содержание эпизоотолого-эпидемиологического надзора за чумой; распределение случаев чумы по территориям, контингентам, возрасту; оценка эффективности противоэпидемических мероприятий.

Данные по количественным изменениям чумного микроба в блохах обрабатывали по Беклемишеву В.Н. [1961] и Иоффу И.Г. [1949], вычисляя показатель интенсивности и индекс встречаемости.

При выполнении работ использовано 6420 экземпляров упомянутых выше видов блох, 570 экземпляров белых мышей, 12 золотистых хомячков.

1 Эпидемиологическая характеристика вспышки чумы в Индии

1.1 Генез и эпидемиологические особенности вспышки чумы в штате Махараштра (округ Бид). В Индии известны энзоотичные по чуме зоны (согласно рисунку 1), расположенные на севере Индии вдоль подножия Гималаев в штатах Пенджаб, Химачал-Прадеш, Уттар-Прадеш и Бихар; на холмистых просторах Центральной Индии, главным образом, в штате Мадхья-Прадеш (хребет Виндья и Майкал); на территории полуостровной Индии (на Деканском плоскогорье) в штатах Махараштра, Карнатака, Андхра-Прадеш, Тамил-Наду-Нилгирис, гористых, районах прежнего штата Хайдарабад [Шериф М., 1951; Раль Ю.М., 1965; Козлов М.П., 1993; Канатов Ю.В., 2000].

В первой половине XX столетия чума в Индии была широко распространенной инфекцией, и уровнем заболеваемости в этой стране нередко определялась эпидемическая обстановка в мире в целом. Заболеваемость характеризовалась анадеми-ческим типом, то есть проявлялась в бубонной форме, не склонной к антропонозному распространению, а основным источником заражения человека, как установила еще первая английская комиссия, служили синантропные крысы. Спорадический характер заболеваемости проявлялся в том, что в пораженных населенных пунктах в сельской, местности регистрировалось небольшое количество больных (как правило, не превышающее 5% от числа жителей) и единичными случаями заболеваний в жилищах человека (более 75% очагов ограничивалось одним -двумя заболевшими). Напряженность эпидемической обстановки обусловливалась большой плотностью населения в зонах природной очаговости и высокой степенью инфестации грызунами и их блохами.жи-лищ человека. В подавляющем большинстве случаев разрыв эпидемической цепи происходил вследствие переселения жителей во временные жилища (шалаши) из постоянных жилых построек при первом появлении чумы.. Осложнения бубонной формы вторичной легочной чумой наблюдали относительно редко и не превышали 1 -8%. Блохи Xвnopsylla chвopis и X. astia в Индии обеспечивали эпиде\/ические проявления антропонозной бубонной чумы в отсутствие в жилищах человека блох Pulвx irritans в первой половине XX века.

Резкое снижение заболеваемости чумой в Индии в середине 60-х гг. прошедшего столетия ряд исследователей считали следствием широкого применения инсектицидов, прежде всего, с целью борьбы с малярией До 1980 г. эпизоогологический надзор в Индии осуществлялся регулярно и предусматривал исследование грызунов

Рисунок 1 - Количество случаев заболезания чумой по штатам Индии в 1994 г. с проекцзей контуров природко-очаговых по чуме территорий

бактериологическим, серологическим методами в первичных центрах, занимавшихся диагностикой чумы.

В период с 1983 по 1988 г.г. проводилось лишь серологическое тестирование сывороток крови грызунов. При этом из 133668 отловленных зверьков особей с антителами к фракции 1 чумного микроба выявлена не было. В 1989 г. у трех зверьков (Т. indica), в 1990 г. у четырех, в 1991 г. у пятнадцати, в 1992 г. у 135, в 1993 у 21 и в 1994 г. (до сентября) у 73 зверьков трех видов (Т. indica, R. ratus, В. bengalensis) были обнаружены антитела к фракции 1 Y. pestis [Seghal S.K, unpubl. doc, WHO].

Свертывание исследований по эпизоотолого-эпидемиологическому надзору в эндемичных по чуме зонах Индии происходило в сложных социально-экономических условиях, обусловленных низким уровнем жизни сельского населепия," малодоступной медицинской помощью, "высокими показателями инфекционной заболеваемости (малярией; бронхитом; гриппом; абсцессами и другими инфекциями кожи; респираторными заболеваниями). При этом, по данным Choubey К. [1991], в племенных общинах района Мандла штата Мадхья-Прадеш (как известно, эндемичного по чуме) на 100 000 человек населения приходилось 30 коек и 8 врачей.

Таким образом, во второй половине XX столетия в Индии наблюдалось резкое снижение заболеваемости чумой в общей доле регистрируемой инфекционной патологии. Последовавшее вслед за этим ослабление внимания к проблеме чумы на общегосударственном уровне привело к свертыванию целевых программ долгосрочного надзора за ней в природных очагах чумы.

В сложившихся условиях местные службы здравоохранения были лишены возможности в ранние сроки выявить первые случаи заболеваний людей чумой (при возможном эпидемиологическом неблагополучии) и тем самым обеспечить самый ранний этап противоэпидемической защиты населения.

Округ Бид в штате Махараштра, явившийся эпицентром событий, известен как природно-очаговая по чуме территория [Datta K.K., 1994; Mann. Plag., 1999]. Экологические предпосылки к повышению активности эпизоотологических факторов были созданы землетрясением в 1993 г., нарушившим сложившееся равновесие плотности синантропных крыс (Rattus ratus) и их блох (Xenopsylla cheopis) и сопровождавшимся проникновением грызунов в зернохранилища, что послужило причиной беспрецедентного роста численности R. ratus в последующий 10-месячный период. Заболевания людей бубонной формой чумы последовали вслед за сообщениями о росте численности блох и инфестации грызунами некоторых деревень в округе Бид к началу августа 1994 г. Первые больные были выявлены в деревне Мамла. При землетрясении 1993 г. деревня Мамла не подверглась разрушению, но ее жители не возвращались в свои дома из-за опасения повторного землетрясения. Правительство штата предложило им временное размещение в приспособленных строениях на территории, расположенной между земледельческой зоной, примыкающей к этому населенному пункту, и участками, застроенными постоянными жилищами в деревне.

Заброшенные строения использовались для хранения зерна, что создало благоприятные условия для проникновения и размножения в них грызунов. Учитывая хронологию развития событий в деревне Мамла, наиболее вероятной представляется версия возникновения вспышки чумы, приведенная ниже (согласно рисунку 2).

Численность населения деревни, расположенной в 25 км к северо-востоку от районного центра Бид, составляет 352 человека, из них в течение вспышки заболели 10 % жителей, преимущественно дети в возрасте от 5 до 15 лет. Уже в сентябре в ла-

боратории г. Бангалора были получены положительные на чуму результаты серологических исследований сывороток крови четырех больных.

В ходе проведения первых обработок инсектицидами обнаружилось отсутствие пулецидного эффекта малатиона, фентиона, ДДТ и дилдрина.

Индексы обилия блох на грызунах достигали 4,7 - 6,3, в деревне Мамла была выявлена толерантность всех исследованных особей X cheopis к ДДТ и дилдрину, высокая чувствительность блох к дельтаметрину. В течение сентября-октября в 15 деревнях (численность грызунов в них в два раза превышала таковую в остальных населенных пунктах) округа Бид штата Махараштра были также зарегистрированы больные бубонной формой чумы.

Использование старых жилищ для хранения, отсутствие перемещений людей вокруг построек

Обилие зерна, оптимальные условия для размножения грызунов, миграция инфицированных особей из природного очага

Передача инфекции от диких грызунов синантропным блохами

I

Эпизоотия среди синантропных грызунов

Передача инфекции человеку блохами

Рисунок 2 - Предполагаемая схема заражения человека чумой в деревне Мамла

По окончательным данным ВОЗ [Plag. Mann., 1999], в штате Махараштра (к которому относится округ Бид) заболели бубонной формой чумы 590 человек, причем последний случай был выявлен 2.10.94 г., пациент выписан из стационара 7.10.94 г. по окончании курса специфической терапии.

Сравнительный анализ заболеваемости чумой в штате Махараштра в 1994г. свидетельствует о том, что на возрастной период от 5 до 14 лет приходится наибольший показатель инфицирования, а среди лиц в возрасте от 5 до 34 лет механизм заражения чумой реализовался наиболее интенсивно. Доля мужчин в общем числе заболевших — 67,5 %, женщин, соответственно, - 32,5%. Среди заболевших преобладали фермеры и наемные сельскохозяйственные рабочие, в большинстве случаев у них отмечались легкие формы течения болезни.

Следует отметить, что эволюция эпизоотического процесса в природном очаге чумы, явившаяся причиной эпидемиологических осложнений по этой инфекции в штате Махараштра в 1994 г., предположительно в целом соответствовала закономерностям, выявленным в Индии в предыдущий исторический период времени.

Дополнительным подтверждением этому являются результаты исследования грызунов, отловленных в период с 7 по 16 сентября в округе Бид. Из 61 исследованных зверьков у 20 были обнаружены патологоанатомические изменения внутренних органов, характерные для чумной инфекции, а у 10 методом прямой микроскопии в мазках-отпечагках регистрировались биполяры. К тому же сыворотки крови 5 из 8 обследованных собак в деревне Мамла и у 2 из 4 обследованных собак в деревне Ангодо имели антитела к фракции 1 чумного микроба в титрах от 1:64 до 1:2048 [Datta K.K., 1994].

Однако в течение вспышки в штате Махараштра штаммы чумного микроба от грызунов выделены не были, вероятно, в силу объективных причин (отсутствие бактериологов, имеющих опыт выделения и идентификации возбудителя чумы; недостаточная оснащенность лабораторий).

Эпидемическая обстановка по чуме характеризовалась высокой интенсивностью (заболели 590 человек) и экстенсивностью (случаи чумы выделены в 15 деревнях). Наряду с этим имеются основания утверждать, что анализируемая вспышка чумы имела некоторые особенности, важные в практическом отношении:.

- зарегистрирован более высокий уровень заболеваемости чумой жителей деревень (10 % от числа проживающих) против 5 %, отмечаемых в первой половине XX столетия;

- впервые в истории эпидемических осложнений по чуме проникновение инфекции в популяцию синатропных грызунов и дальнейшее широкое распространение бубонной формы чумы человека связано с блохами, устойчивыми к инсектицидам (ДДТ, дилдрину, малатиону, фентиону);

- впервые получены фактические данные о вовлечении собак (на основании серологического тестирования сывороток их крови) в чумные эпизоотии и населенных пунктах Индии, где регистрировались случаи чумы человека;

- отмечено преобладание легкого и стертого течения бубонной формы чумы у сельских жителей штата Махараштра.

Возможно, особенности клинических проявлений чумы были обусловлены антропогенными факторами - применением инсектицидов в целях борьбы с эпидемиологически значимыми видами насекомых (комарами — переносчиками малярии, блохами), что вполне вероятно могло оказать влияние на биологические свойства чумного микроба.

В этой связи уместно отметить, что предположение о вероятном влиянии дефолиации, проводимой преднамеренно в природных биотопах во Вьетнаме, на экологию грызунов и их блоч (и как следствие этого - на характер эпизоотического процесса) было высказано А.К. Акиевым с соавт. [1983]. Однако в условиях антропогенной нагрузки на природные очаги чумы (созданной применением инсектицидов и других химических соединений) весьма вероятным представляется и появление штаммов чумного микроба с отклоняющимися от типичных свойствами. В определенной степени подтверждением этому, по нашему мнению, являются результаты экспериментальных исследований, свидетельствующих о системном действии линдана на трансмиссивную передачу чумного микроба и о снижении его вирулентности для

лабораторных животных [Брюханова Г.Д., 1992]. Теоретически можно допустить, что такие изменения могут повлиять на степень выживания чумного микроба в организме носителей, переносчиков, сохранение его во внешней среде, а также на тяжесть течения инфекционного процесса. Вместе с тем, неясно, могут ли быть отнесены к факторам антропогенного пресса по отношению к возбудителю чумы широко применяемые в целях дезинсекции пиретроиды, которые, как показано выше, были использованы при осуществлении противоэпидемических мероприятий в штате Махараштра, что определяет необходимость изучения этого вопроса.

На основе приведенных фактов и сведений можно констатировать, что ведущее значение в оценке эпидемиологической ситуации по чуме в Индии в период, предшествующий вспышке в 1994 г., имели два фактора: уверенность медицинской службы в эффективности длительно и широко применяемой дезинсекции; отсутствие официально зарегистрированных случаев заболеваний людей. Тем самым создавалось впечатление о мнимом благополучии по этой инфекции в стране в силу достаточности надзора за ней. Это привело к изменению концепции мониторинга по чуме, выразившейся в свертывании работ по эпизоотологическому обследованию и бактериологической диагностике инфекции в зоне ее природной очаговости. Таким образом, впервые после 50-х годов в Индию вернулась ситуация утраченного контроля за чумой. В итоге в штате Махараштра в 1994 г. медицинская служба столкнулась с двумя важнейшими проблемами: во-первых, внезапное изменение эпидемиологической ситуации по чуме явилось полной неожиданностью для служб здравоохранения всех уровней; во-вторых, не было обеспечено бактериологическое подтверждение клинического диагноза бубонной чумы на ранних этапах вспышки. К этому следует добавить, что из пораженных чумой деревень штата Махараштра произошел вынос инфекции в г. Бомбей — морской порт международного значения.

1.2 Генез и эпидемиологические особенности вспышки чумы в г. Сурате и. других местностях Индии. Практически одновременно с описанными в округе Бид событиями появились сообщения о летальных исходах (предположительно от легочной формы чумы) в г. Сурате (штат Гуджарат), расположенном вдоль дороги, соединяющей два крупных города Ахмедабад и Бомбей. Сурат находится практически в равном удалении от них (в 260 км к северу от Бомбея и в 224 км к югу от Ахмедабада) и в 300 км от округа Бид (штат Махараштра), его площадь составляет 111,16 км2, население достигает 1,7 млн человек.

. Эпидемическое проявление чумы в г. Сурате последовало за рекордно обильными осадками в сезон муссонов в сентябре 1994 г. Празднику, посвященному разливу реки Тали, предшествовало наводнение в северной, юго-западной, центральной и восточной частях города. Огромное число грызунов и других животных было обнаружено погибшими пятью днями позже, когда вода вернулась в русло реки.

В период санитарных работ в городе отдельные горожане, вероятно, были инфицированы при контакте с погибшими животными. Последовавший вслед за этими событиями фестиваль привлек большие массы людей, что несомненно, способствовало распространению (как предполагалось первоначально) острых респираторных заболеваний с симптомами лихорадки, болей в грудной клетке, продуктивного кашля с мокротой, имеющей прожилки крови. Необходимо отметить, что первые больные были выявлены в двух районах города - Вэд Роуд и Катаграма, заселенными преимущественно выходцами из штата Махараштра. Переселенцы находились в контакте с жителями упомянутого штата, прибывшими в г. Сурат для участия в фестивальном

шествии, которое состоялось 8 09.94 - 19.09 1994 г. Вполне очевидно, что это обстоятельство представляется важным в эпидемиологическом отношении, поскольку не позволяет исключить полностью версию о вероятном заносе инфекции лицами из штата Махараштра в г. Сурат

Клиническая картина пневмонии у первых больных, неподдающейся лечению пенициллином, а также вспышка бубонной формы чумы в соседнем штате Махараштра, послужили основанием для объявления о случаях легочной чумы в г. Сурате 21.09 1994 г.

Примечательно, что первый клинический диагноз легочной формы чумы был установлен 19.09 шест и больным, из которых пять 20 09 умерли, а уже к 24.09 зарегистрированы более 400 больных с клиническими проявлениями, сходными с легочной и бубонной формами чумы. из них 41 умерли. При этом жители двух районов г» Сурата (Вэд Роуд и Катаграма) стали покидать город с появлением первых сообщений о вспышке чумы, и к 22.09. исход горожан (около 500000 человек) принял массовый характер (Rep. ... interreg meet. ... unpubl. doc, WHO; Gandhi J.C., unpubl. doc. WHO). Всего в течение вспышки в г. Сурате умерли 52 человека.

Анализ динамики заболеваемости чумой и летальности от нее показывает, что в раннем периоде вспышки (с 20 09 94 г по 22.09.94 г.) умерли 83,3 % и 25,9 % больных (таблица 1), а к окончанию вспышки (к 11.10.94 г.) летальность резко снизилась до 4,7 %.

Таблица 1

Распределение летальных исходов по дням (в период с 20.09.94 по 22.09.94 г.)

Дата Число случаев болезни Число смертельных исходов Уровень летальности

20 09 94 6 5 83,3 %

21.09.94 27 7 " 25,9%

22.09.94 81 8 10,0%

ВСЕГО 114 20 10,7%

В структуре заболеваемости представлены все возрастные группы, однако наиболее вовлеченными в эпидемический процесс оказались мужчины молодого и среднего возраста от 15 до 40 лет.

Необходимо отметить, что первоначальные сведения о масштабах вспышки существенно отличаются от окончательных официальных данных о ней. Во многом это было связано с гипердиагностикой чумы по клиническим симптомам и отсутствием результатов бактериологической верификации диагноза. Так, первоначально (до 25 09.94 г.) поступили сведения о 411 случаях заболеваний, подозрительных на чуму. Всего же клинический диагноз подозрительного на чуму заболевания был установлен 1088 больным, из них только у 146 обнаружены антитела к фракции I чумного микроба в сыворотке крови, среди которых у 41 госпитализированного (27,3 %) была выявлена бубонная форма чумы, у 2 (1,4 %) больных имелась клиника менингита, у остальных 103 человек (71.3 %) заболевание протекало в легочной и септической форме (Р<0,01)

Важное эпидемиологическое значение имеет тот факт, что у 54,8 % больных бубонной формой чумы в г. Сурате была отмечена локализация бубонов в паховой области, что характерно для клинических проявлений заболевания, обусловленного трансмиссивным механизмом заражения человека в природных очагах чумы (укусами блох). Однако у четверти больных регистрировались бубоны в шейной области, что вполне определенно указывает на воздушно-капельный механизм передачи инфекции, обеспечивший распространение легочной формы чумы среди некоторых групп жителей в городе. Это согласуется с результатами опытов на приматах [Meyer K.F., Larson А., 1960], свидетельствующими о том, что при воздушно-капельном механизме передачи возникают тонзиллярные и шейные бубоны в тех случаях, когда с током воздуха в носоглотке задерживаются частицы диаметром свыше 5 мк, содержащие возбудитель чумы. Первичная легочная форма чумы развивается при проникновении чумного микроба в составе частиц меньшего размера в нижние отделы легких. Следует отметить, что Лафорс Ф. с соавт [1972], проводившие ретроспективный анализ вспышки чумы в Непале в 1967 г. также пришли к убеждению о причинно-следственной связи воздушно-капельного механизма передачи инфекции с формированием бубонов в шейной области и послед) ющим развитием клинической симптоматики легочной формы чумы.

Терапия антибиотиками, эффективными в отношении грамотрицательных микроорганизмов, привела к выздоровлению всех больных бубонной и менингиаль-ной формами чумы. У 45 % обследованных был зарегистрирован четырехкратный рост титра антител против Y. pestis в парных сыворотках крови. У 36 (24,6 %) больных антитела к возбудителю чумы были выявлены впервые лишь при повторном исследовании серологическим методом.

Клинический анализ заболеваемости показал, что у всех умерших от легочной формы чумы течение заболевания было молниеносным и заканчивалось летальным исходом в срок до трех суток от начала заболевания, более чем у 1/3 таких больных имелись рентгенологические признаки пневмонии. Эти эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу предположения об антропонозном распространении легочной чумы (краткий инкубационный период, быстрое нарастание клинических проявлений). Окончательные официально зарегистрированные данные о 146 больных и 52 умерших в г. Сурате вносят существенные коррективы в оценку уровня летальности от чумы, который, как следует согласно приведенным сведениям, достигал 36,1 %. Это позволяет утверждать, что чума в современных условиях может представлять серьезную проблему для здравоохранения стран, на территории которых имеются ее природные очаги, но не осуществляются эпизоотологический надзор за состоянием их активности и слежение за эпидемическим процессом.

В ранний период вспышки в г. Сурате преобладала клиника острой инфекции органов Дыхания, сопровождавшейся лихорадкой (89%), кашлем (74%), кровохарканием (24,6%), одышкой (23%). болями в грудной клетке (6%). Клинический диагноз легочной формы чумы не вызывал у медицинских работников сомнений в тех случаях, когда у больного отмечалось повышение температуры тела, кашель с мокротой, имеющей прожилки крови, а также рентгенологические признаки инфильтрации легких. В период ранней фазы эпидемии (до 23.09.94 г.) у 65,0 % больных обнаруживали вышеописанные симптомы заболевания, тогда как во втор>ю фазу эпидемии только у одного заболевшего имелись все вышеперечисленные симптомы (Р < 0,01).

Серьезную угрозу распространения болезни представляли 57 пациентов госпи-

таля (с предварительным диагнозом легочной формы чумы), покинувших лечебное учреждение в период лечения вопреки запретам медицинских работников.. Правительство штата Гуджарат приняло меры к установлению их местонахождения, а органы здравоохранения проводили лечение антибактериальными препаратами и осуществляли наблюдение за больными, адреса которых удалось определить. Некоторые из больных были повторно госпитализированы по клиническим показаниям, контактным с ними лицам была проведена специфическая профилактика тетрациклином [Report... . Intcrreg. meet.... unpubl. doc. WHO].

Некоторые из больных были повторно госпитализированы по клиническим показаниям, контактным с ними лицам была проведена специфическая профилактика тетрациклином [Rep. ... interreg. meet. ..., unpubl. doc. WHO; Gandhi J.C., unpubl doc. WHO].

Анализ описываемых событий показывает, что пик заболеваемости приходился на 21 — 22.09. 1994 г., повторный, но незначительный рост числа случаев был зарегистрирован 27.09. 1994 г., что вполне могло быть связано с выявлением больных среди возвратившихся жителей, покинувших город ранее вследствие паники.

Анализ первичных материалов, представленных в таблице 2 свидетельствует о различиях в динамике заболеваемости чумой, прежде всего, в штатах Махараштра и Гуджарат. В штате Махараштра и особенно в округе Бид (в котором в 1994 г. начались эпидемические осложнения) период заболеваемости более продолжительный, а распределение больных по декадам не имеет четко выраженного одновершинного характера, что характерно для вспышек бубонной чумы. Напротив, в штате Гуджарат динамика заболеваемости носит взрывной характер, что присуще эпидемическим проявлениям легочной формы чумы. Резкое уменьшение числа выявленных случаев заболеваний чумой во второй декаде октября обусловлено активным проведением противоэпидемических мероприятий, направленных на механизм передачи инфекции (поселковая дезинсекция в населенных пунктах, пораженных чумой), ее источники и восприимчивый организм (выявление, госпитализация и лечение больных, профилактика антибиотиками среди большей части жителей охваченных вспышкой деревень и городов).

Чума в г. Дели. В столице Индии, согласно уточненным данным [Plag. Mann., 1999], были зарегистрированы 68 больных чумой (у всех обнаружены антитела к возбудителю чумы в сыворотке крови). У 21,5 % из них имелась клиника легочной формы чумы, у 9,2 % - бубонной. Наблюдению и обследованию по поводу подозрительного на чуму заболевания в столице Индии подверглись 1052 человека [Datta K.K., 1994].

Все случаи легочной формы чумы были зарегистрированы в разных районах города практически в одно и то же время со вспышкой в г. Сурате. Столь значительные расхождения между количеством предварительных клинических диагнозов чумы и данными серологических исследований могут свидетельствовать о явной гипердиагностике, связанной с паникой вследствие вспышки в г. Сурате.

Чума в округе Варанаси (штат Уттар-Прадеш). О гибели грызунов и случаях бубонной формы чумы человека в местности Шивпур округа Варанаси правительство Индии было информировано 27.09.94 г. В этот район немедленно было направлена группа консультантов (два эпидемиолога и бактериолог).

Эпидемиологическим расследованием было установлено, что первыми заболели двое взрослых (мужчина 35 лет и женщина 22 лет) и двое детей (девочка в возрасте

1 года и двухлетний мальчик) В период эпидемических осложнений по чуме в округе Варанаси были зарегистрированы 38 больных с подозрением на бубонную форму чумы, причем, 6 из ни\ прибыли в эту местность из г. Сурата. Однако антитела к возбудителю чумы были обнаружены в крови только у 4 человек (двух жителей деревни Шивпур и двух, прибывших из г. Сурата).

Чума в штате Карнатака. О вспышке чумы в этой местности стало известно 27.09.94 г. после сообщения, поступившего из лабораторий г. Бангалора и г. Дели, об обнаружении антител против Y. pestis в крови умершего 22 09.94 г. в штате Карнатака больного с клиническим диагнозом легочной формы чумы, прибывшего (дата неиз-'вестна) из г. Сурата. В период эпидемиологических осложнений по чуме в штате Карнатака появилась информация о заболевании чумой 242 человек (регистрировались случаи как легочной, так и бубонной формы чумы), из них у 50 в крови были выявле-- ны антитела к возбудителю чумы. В ходе эпизоотологического обследования, проведенного одновременно с описываемыми событиями, антитела к Y. pestis были выявлены и в крови отловленных грызунов

Очевидно, что в 1994 г. в штате Карнатака заражение человека бубонной формой чумы было обусловлено проникновением инфекции в населенные пункты вследствие усиления эпизоотической активности природного очага и ее распространением в популяцию синантропных крыс. Вместе с тем, имел место занос чумы (легочной формы) из г. Сурата.

Первые штаммы чумного микроба, выделенные от больных в г. Сурате, были доставлены в Национальный институт заразных болезней (г. Дели) 15.11.94 г. Однако вследствие контаминации исследуемого материала сопутствующей микрофлорой выделить чистую культуру возбудителя чумы удалось только 22.11.94 г. усилиями интернациональной группы, состоящей из ведущих микробиологов Индии и консультантов из центра CDC (Атланта, США) На основании культурально-морфологических, биохимических тестов, лизиса специфическим фагом и анализа ДНК методом ПЦР выделенный штамм был идентифицирован как Y. pestis. Всего в г. Сурате от больных чумой первоначально было выделено 11 штаммов, а затем еще 3 штамма Y. pestis. Одновременно с этим в 2 из 5 исследуемых образцов тканей умерших от чумы людей в г. Сурате методом ПЦР были обнаружены последовательности ДНК чумного микроба (pLA-ген), к концу вспышки в 13 пробах, полученных от больных, выявлены специфические фрагменты генома возбудителя чумы [Salunke S., 1995].

Динамика заболеваемости чумой в Индии в 1994 г.

Таблица 2

№ п/п Штаты, округа и города Август Сентябрь (декады) Октябрь (декады) Место выноса Всего

Ш I II III 1 11 III

1 Махараштра (всего) 36 5 27 144 322 56 590

о Б ид 36* 5 27 24 18 4 114

о Ялгаон 15 79 7 101

о Пардани 9 33 5 47

о Нандсд 0 16 11 27

о Латур 18 36 3 57

о О'Бад 7 24 4 35

о Солапур 8 8 2 18

о Сангли 2 4 0 6

о Колапур 3 7 ' 0 10

о Арангабад 6 14 2 22

о Рабани 9 32 5 46

о. Акола 10 17 4 31

о. Амравати 14 7 0 21

о Насик 10 15 2 27

о. Гане (в т ч г. Бомбей)" 9- 12 7 28

2 Гуджарат, г. Сурат 6 128 11 1 Махараштра 146

3 г. Дели 42 26 Махараштра, Гуджарат 68

4 Утгар Ирадеш, о Варанаси 1 4 6 Гуджарат 10

5 Карнатака 18 32 Гуджарат 50

6 Мадья-Прадеш 6 6 7 12

дата первого случая заболевания чумой 26 08 1994 г.

Подводя итог изложенному, следует отметить следующие важные черты, отражающие состояние и интегрированное взаимодействие биологических и социальных факторов, явившихся причиной эпидемических осложнений по чуме:

- вспышка чумы в г. Сурате последовала за экологическим бедствием - наводнением, при ликвидации последствий которого в ходе санитарных работ населением проводилась уборка трупов домашних, диких животных, в том числе и крыс; наряду с этим не исключена и вероятность заноса инфекции мигрантами из пораженного чумой штата Махарштра, прибывшими г. Сурат для участия в праздничных мероприятиях;

- на окружающей г. Сурат территории в прежние годы не были выявлены природные очаги чумы, однако, в 1994 г. в период эпидемических осложнений были обнаружены грызуны и собаки с антителами к Б-1 чумного микроба, что указывает на необходимость проведения углубленного эпизоотологического обследования в штате Гуджарат;

- во время вспышки регистрировались как "молниеносные" формы чумы, приводившие к гибели больных в течение первых двух-трех суток заболевания, так и случаи легкого течения заболевания:

- на ранних этапах вспышки не были бактериологическим методом подтверждены клинические диагнозы, в связи с чем проводилась монотерапия болезни пенициллином, что, несомненно, обусловило высокую летальность от легочной формы чумы;

- неопределенность обстановки вызвала панику среди населения и бегство 500000 жителей из города;

- местным органам здравоохранения не удалось предотвратить вынос инфекции на другие административные территории страны (в штаты Карнатака, Уттар-Прадеш), в том числе имел место и случай заноса инфекции в столицу Индии г. Дели из штата Махараштра.

Таким образом, вспышка легочной формы чумы в г. Сурате явилась полной неожиданностью для медицинских и государственных служб штата Гуджарат, а поздняя этиологическая расшифровка вспышки бактериологическим методом и паника среди населения крайне затруднили проведение противоэпидемических мероприятий, что явилось причиной выноса инфекции в другие местности Индии. Острота эпидемической обстановки по чуме в г. Сурате определялась, как следует из изложенного, изменением характерного в прошлом для Индии типа течения эпидемического процесса. Так, во второй половине XX столетия ведущим при вспышках чумы на территории природных очагов являлся трансмиссивный механизм заражения человека, с которым было связано относительно монотонное течение эпидемического процесса по принципу "кочующей чумы", определяемое степенью активности контактов населения с зараженными носителями и переносчиками. В противоположность этому в 1994 г. в г. Сурате отмечалось явное преобладание воздушно-капельного механизма передачи возбудителя, обусловившего антропонозное распространение чумы и взрывной характер эпидемических проявлений. Соответственно первенствующему значению воздушно-капельного механизма передачи в г. Сурате среди клинических форм болезни наиболее часто регистрировалась легочная, что, несомненно, резко усилило социально-экономическую значимость чумы.

Характер эпидемических проявлений чумы в штатах Махараштра, Карнатака, в округе Варанаси свидетельствовал о трансмиссивном механизме передачи инфекции человеку вследствие интенсивной разлитой эпизоотии. Несмотря на это, лаборатор-

ной службой осуществлялось только серологическое тестирование сывороток крови грызунов на наличие в них антител к фракции I У. pestis, блохи не подвергались бактериологическому исследованию на чуму. Это, несомненно, отразилось на своевременности и эффективности противоэпидемических мероприятий.

1.3 Биологические особенности штаммов чумного микроба, выделенных в -период эпидемических осложнений в Индии в 1994 г. Нами были изучены свойства пяти штаммов чумного микроба, в числе которых три штамма (4,8,9) выделены от больных в октябре 1994 г. в г. Сурат, а два штамма (776, 777) - в 1931 г. (776 - адрес выделения неизвестен, 777 выделен в г. Хайдарабад). Штаммы 4, 8, 9 были любезно представлены индийской стороной директору сотрудничающего с ВОЗ справочного и научно-исследовательского центра по чуме при СтавНИПЧИ - Г.М. Грижебовскому во время его работы консультантом в Индии в связи с вспышкой чумы.

При этом установлено, что культурально-морфологические свойства всех штаммов были типичными для возбудителя чумы. На агаровых пластинах они вырас-тати в типичной R-форме: колонии с темным зернистым центром и светлой кружевной периферией. Бульон оставался прозрачным с хлопьевидным осадком на дне. В мазках, окрашенных по Граму, обнаруживали мелкие грамотрицательные полиморфные палочки и коккобактерии. В мазках из штамма 777 отмечена более крупная полиморфная палочка, расположенная цепочками. Все индийские штаммы лизировались чумным поливалентным бактериофагом до титра, и проявляли чувствительность к цельному чумному монофагу Л-413. Все штаммы на первые - вторые сутки ферменти-ровачи с образованием кислоты без газа арабинозу мальтозу, глюкозу, маннит, ман-нозу, не разлагачи глицерин, рамнозу, сахарозу, дульцит и сорбит. Однахо штамм 776 ферментировал лактозу на 13 сутки, а штамм 777 -'рамнозу на 18 сутки. Все культуры были неподвижны в 0,25 % полужидком агаре. Штаммы 4, 8, 9, 776 давали положительные реакции нитрификации и денитрификации. Штамм 777 не обладал нитрифицирующей и денитрифицирующей способностью. Ни один из изученных штаммов не ферментировач мочевину. На среде Джексона-Берроуза и модифицированной среде с гемином только штамм 777 дал рост белых колоний, остачьные культуры, полученные из Индии, формировачи крупные колонии с темным центром и более светлым неровным краем. На среде Хигучи-Смита штамм 777 не проявлял кальций-зависимости при 37 °С, другие индийские штаммы давачи рост от 6,8 % до 24,5 % кальций-зависимых вирулентных клеток. Примечательно, что пассирование штамма 4 через организм белых мышей привело к увеличению в популяции чумных бактерий клеток, зависимых от ионов кальция при 37 °С, до 90 %. Наибольшее количество фракции 1 синтезирован чумной микроб штамма 4 (5*^ м.к. в РПГА и РНАТ и 1,5*105 м.к. в ИФА). В штаммах 8, 9, 777 фракция 1 обнаружена при количестве микробных клеток 1*106 (РПГА, РНАТ) и 3*105 (ИФА). Вместе с тем, чумные бактерии штамма 776 оказались лишенными фракции 1, отсутствие которой было показано всеми серологическими тестами.

Все изученные штаммы из Индии проявили высокую чувствительность не только к тетрациклину, левомицетину, гентамицину. стрептомицину, но и х ампициллину и карбенициллину, были менее чувствительными к неомицину и риф.ампииину, резистентными к эритромицину, мономицину, фузидину.

В результате проведенных исследований установлено, что на 16 сутки пала белая мышь, зараженная дозой 106 м.к. штамма № 4, из всех органов животного посевом на агаровые пластины был выделен чумной микроб.

Субкультурой штамма У. 4, выделенной от белой мыши, были заражены животные этого вида внутрибрюшинны.м введением от 100 до 400 млн м.к. чумного микроба. Через 48 часов у мыши, инфицированной бактериями чумы в дозе 400 млн м.к., в мазках крови из кончика хвоста обнаружили 60-80 биполяров в каждом поле зрения. На этого зверька выпустили 125 блох X. cheopis. Штаммами У. ревйз 8 и 9 инфицировали блох (по 116 особей) на аппарате-кормилке в связи с тем, что внутри-брюшинным введением 400 млн м.к. этих штаммов белым мышам не удалось получить бактериемию достаточной степени интенсивности для заражения X. cheopis.

Первые блокированные X. cheopis появились на четвертой подкормке (10 - 11 сутки) после заражения: среди блох, инфицированным штаммом № 4 - четыре; штам- -мом № 8 - одна; штаммом № 9 - две. На 18 сутки (после шестой подкормки) обнаружены по одной блохе с непроходимостью преджелудка в группах эктопаразитов, инфицированных штаммами чумных микробов № 8 и № 9, и четыре особи в группе блох, зараженных штаммами № 4. Через 25 дней (после восьмой подкормки) по одной особи с блоком преджелудка выявлено среди блох, инфицированных штаммами № 8 и № 9. Продолжительность наблюдений составляла 32 дня. У части блох при кормлении на брюшке белой мыши блок размывался. Передача возбудителя чумы белым мышам произошла в двух случаях блокированными блохами, зараженными штаммом 4, и в двух случаях - штаммом 9, от павших на 4 - 8 сутки животных посевов на агаровые пластины выделен чумной микроб.

Таким образом, штаммы, чумного микроба, полученные из Индии, проявили способность к формированию блока преджелудка у эффективных переносчиков и передаче трансмиссивным путем белым мышам.

В результате проведенных исследований было установлено, что ПЦР с ДНК штаммов №№ 4, 9 и 777 выявляла фрагменты амплификации размерами 665, 501 и 443 н.п. (рисунок 3). Это свидетельствовало о наличии в их геноме последовательностей генов плазмид кальцийзависимости, фракции 1 и пестициногенности. У штамма № 8 не было обнаружено фрагментов плазмиды катьцийзависимости, а у штамма № 776 не выявлено ни одного из фрагментов.

N й.- и. у

С. о м N0 и. (2 .У . С н ■о г« а. £ м Ь. Е • <ч ■ ■•у ' и N й. к. гл и. Ь »ч ' У и ■ м * £ Е.-Е »4 у и

ГО т т с\ с\ 00 во 00 ч» т

£ |9> ц ,е| .01 Я Я € Й

. V) С/5 ¿д 55 ¡п <V) • 4-! 1Л 55 м .. • СЛ ■ % - •и. «л 55

Праймеры: С1 :С2 для определения уор А гена - (рСас!)

РI :Р2 для определения со/1 гена - (рРга) Р1 :Р2 для определения р!а гена - (рРБО

Штамм 1362Б (рСаё, рРга) апестициногенный использовал как контрольный.

Рисунок 3 - ПЦР-анализ штаммов У резНз, выделенных в Индии в 1994 г.

Таким образом, результаты изучения штаммов 4,8,9, выделенных в г. Сурате в 1994 г. во время эпидемических осложнений, свидетельствуют о том, что они проявляют свойства, типичные по культурально-морфологическим, биохимическим критериям для возбудителя чумы океанической разновидности У. pestis уаг. опеШаШ в соответствии с классификацией Ве^па! К [1951] или к основному подвиду У.резйз выЬзреаа рез^ в соответствии Международным кодексом номенклатуры бактерий [Кутырев В.В., Проценко ОА, 1998],

ПЦР-анализ подтвердил принадлежность указанных штаммов к возбудителю чумы на основании выявления в геноме штаммов 4 и 9 последовательностей генов трех плазмид: pFra, pPst, pCad, в геноме штамма 8 двух плазмид: pFra. pPst. Изученные штаммы по категориям VNTR относятся к одной и той же категории (258 н.п.), но отличаются по числу повторов от штаммов, выделенных в Индии в 40-е годы (250 н п.)

1.4 Организация и проведение противоэпидемических мероприятий в Индии в связи со вспышкой чумы. Анализ проведенной противочумной кампании в Индии в 1994 г., и сделанные на его основе выводы имеют практическое значение и необходимы прежде всего для того, чтобы сосредоточить усилия на рациональном планировании и своевременной коррекции превентивных мер в отношении опасных инфекционных заболеваний, имеющих тенденцию к эпидемическому распространению, а также оценить реальную опасность, которую при определенных обстоятельствах может представлять современная чума.

К тому же изложенные выше сведения об особенностях эпидемических проявлений чумы в Индии в 1994 г. (трансмиссивном механизме заражения людей устойчивыми к инсектицидам блохами; выносе инфекции из штата Махараштра и Гуджарат в другие местности страны, в том числе и в крупный портовый город Бомбей; передаче легочной формы чумы по антропонозному типу) убеждают в необходимости рассматривать все аспекты потенциальной угрозы распространения этого заболевания за пределы Индии (или другой страны в сходной ситуации).

С конца 90-х годов лабораторный надзор за чумой в Индии осуществляли Национальная референс-лаборатория в Национальном институте заразных болезней (г. Дели), а также отдел наблюдения за чумой в г. Бангалоре. Однако бактериологическое исследование, как и энтомологические наблюдения, "имели ограниченное применение" [Seghal S., unpubl. doc. WHO].

Очевидно, что достаточно длительное (с 1966 г.) эпидемиологическое благополучие по чуме в Индии изменило концепцию надзора за инфекциями в сторону таких приоритетов как малярия, лейшманиоз в связи с гипсрэндемичностью последних в стране. Это привело к переориентации значительной части кадрового состава противочумной службы на борьбу с указанными инфекционными заболеваниями.

В течение 28 дней вспышки чумы в 1994 г. специалистами упомянутых выше лабораторий были исследованы 4875 сывороток крови от людей, 305 - от грызунов и 437 - от собак, из которых в 324, 24 и 31 образцах, соответственно, были выявлены антитела к чумному микробу (в титрах от 1:16 до 1:1024). Оценивая эффективность противоэпидемических мероприятий по результатам их влияния на конкретные проявления эпидемического процесса, необходимо остановиться на тех принципиальных задачах, которые не были решены медицинской и другими службами, что не позволило достичь заметных результатов в раннем периоде вспышки. К таким существенным недостаткам в осуществлении как эпидемиологического надзора, так и противочумной кампании, следует отнести следующие:

- в предшествующий вспышке период времени не проводился надлежащим образом эпизоотологический надзор в природных очагах чумы;

-медицинской профилактической службой игнорировались сведения о ежегодном (в течение последних 5 лет) росте числа серопозитивных зверьков с антителами к чумному микробу;

- бактериологическое подтверждение этиологической роли возбудителя чумы в эпидемических проявлениях инфекции было получено лишь через два месяца после регистрации первых случаев заболеваний;

- отсутствие информационной поддержки противоэпидемических усилий обусловило недоверие населения к органам здравоохранения и медицинской сети и вызвало панику в обществе;

- невнимание официальных лиц к санитарно-просветительной работе среди населения в ранний период вспышки, а также отсутствие эпидемиологических сведений привели к опубликованию в средствах массовой информации недостоверных, а порой и явно вымышленных фактов

Индийские специалисты [Rep .. interreg. meet...., unpubl. doc. WHO] признали, что в период с конца 80-х годов и до 1994 г. они не располагали достаточными сведениями об активности природных очагов чумы и в силу причин финансового характера не имели возможности обеспечить бактериологическую диагностику инфекции. В ранний период вспышки наблюдались явные замешательство и растерянность специалистов медицинских служб, выдвигавших самые разные версии о причинах её возникновения, в числе которых криминальное применение Y. pestis, проявление Хан-та - вирусного легочного синдрома, мелиоидоза, туляремии, тяжелого течения малярии, обусловленной Plasmodium falciparum, геморрагической лихорадки Денге. Причиной разногласий специалистов явилось отсутствие бактериологического обоснования случаев заболеваний. В сложившейся ситуации Технический Консультативный комитет был вынужден привлечь ведущих специалистов Индии из разных институтов медицинского профиля, принять помощь ВОЗ для выделения из контаминированных культур возбудителя чумы и проведения его идентификации.

Как видно из изложенного, ослабление превентивных мероприятий в системе эпиднадзора за природными очагами чумы, выразившееся в свертывании программ слежения за параметрами активности эпизоотического процесса, не позволило своевременно прогнозировать осложнение эпидемиологической ситуации. Не были учтены эпидемиологически значимые природные и социальные явления (землетрясение, перемещение жителей деревень во временные примитивные жилища). Практически не осуществлялся эпидемиологический, микробиологический и клинический мониторинг за инфекционными заболеваниями, имеющими сходные с чумой клинические формы и синдромы. Это не позволило оперативно и адекватно обстановке выработать стратегию и тактику противоэпидемических мероприятий в рамках проводимой противочумной компании, что привело к усугублению эпидемической ситуации.

Между тем, как свидетельствуют результаты эпидемиологического анализа, вследствие интегрированного действия биологических и социальных факторов в Индии, по всей видимости, произошло изменение характера эпидемического процесса, выразившегося в его интенсификации вследствие включения воздушно-капельного механизма передачи возбудителя чумы. При этом угроза распространения инфекции на другие территории резко возросла в связи с трансформацией типа заболеваемости чумой от анадемического, наблюдавшегося в предшествующий анализируемой вспышке период времени [Baltazard M., Bahmanyar M., 1960; Brygoo E., 1966] к ана-демо-эпидемическому, проявившемуся в 1994 г. Дальнейшее развитие эпидемического процесса удалось предотвратить объединенными усилиями ведущих специалистов Индии и других стран в направлении лабораторной диагностики чумы, а также проведением Индией беспрецедентных (в истории эпидемий чумы) по масштабам и объ-

ему поселковой дезинсекции и этиотропной терапии больных в совокупности с антибактериальной профилактикой подвергавшихся угрозе заражения чумой людей.

Нельзя не отметить, что широкомасштабное применение инсектицидов (с учетом чувствительности блох к ним) в населенных пунктах и на прилегающих к ним территориях, а также использование антибактериальных средств (эффективных против возбудителя чумы) в лечебных и профилактических целях явились адекватными, оправданными и эффективными приемами и обеспечили ликвидацию эпидемического процесса. Так, уже 24.09.94 г. в штат Гуджарат были доставлены 6,7 млн капсул тетрациклина для проведения этиотропной терапии и 500 т инсектицидов для осуществления дезинсекции в г. Сурате и его окрестностях. В результате резко сократилось число вновь выявленных случаев заболеваний чумой, при этом последний больной легочной формой этой инфекции был зарегистрирован 11.10.94 г. и выписан 15.10.94 г. по окончании курса стационарного лечения в чумном госпитале. За весь период вспышки Индией было израсходовано 37 млн капсул тетрациклина (собственного производства) и 2360 т инсектицидов наряду с применением "аюрведических фумигантов" [Rep. ... intcrreg. meet...., unpubl. doc. WHO].

1.5 Вспышка чумы в Индии в 1994 г. - модель "возвращающейся" инфекции (проблемы надзора). Начиная с 1990 г., отмечается активизация природных очагов чумы, расположенных на территории почти 50 государств Африки, Азии, Америки и Европы (Россия, Казахстан) свидетельством чему являются очередные волны подъема заболеваемости (рост числа спорадических случаев и вспышек) во многих странах мира, при этом регистрируется и антропонозное распространение инфекции (Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. с соавт., 1996). Индия с 1967 г. по 1994 г. не сообщала о заболеваниях чумой, однако, в течение этого периода времени произошло несколько вспышек на юге страны и в штате Химачал-Прадеш, но они не были подтверждены как чума. Одна из вспышек в штате Химачал в 1983 г. была очень похожа на легочную форму чумы, когда заболели 22 человека, из которых 17 умерли [Sant. M.V., Nimbcar V.S., Renapurcar D.M, 1972; WHO cons, on Plague, unpubl. doc. WHO]. Главную особенность современной эпидемиологии многих инфекционных заболеваний, в том числе и чумы, представляет глобальное изменение экологии окружающей человека среды вследствие ее природной и антропогенной трансформации. Возникают новые эпидемиологические проблемы, которые вытесняют старые, во многом решенные вопросы. Это выражается в появлении измененных форм возбудителя наряду с резистентностью к инсектицидам разных видов переносчиков. Резистентность )' pestis к антибактериальным препаратам создает возрастающую угрозу появления неизлечимых форм чумы и эксплозивного характера распространения инфекции по ан-тропонозному типу. Такие формы чумы могут стать неизлечимыми в любой стране вне зависимости от стоимости лечения, когда эффективных антибиотиков против возбудителя нет. В свою очередь, наблюдается рост иммунопатологических состояний среди населения многих стран. В результате взаимодействия таких измененных организмов (чумного микроба, макроорганизма, переносчика) наблюдается рост числа атипичных (порой очень тяжелых), с одной стороны, и бессимптомных, с другой стороны, форм инфекционного процесса, что вызывает серьезные трудности для клинической и лабораторной диагностики. Вместе с тем, рост миграции (внутренней и внешней) населения разных стран представляет проблему на уровне как отдельного больного, так и организации кампании но контролю за чумой среди всего населения,

усугубляя проблему завоза всех без исключения заболеваний с антропонозным характером распространения, в том числе, и легочной формы чумы.

В практическом отношении угрозу эффективному международному контролю за распространением опасных инфекционных заболеваний представляет слабость профилактического направления в службах национального здравоохранения ряда стран За последние десятилетия у многих официальных лиц, служб и организаций," определяющих приоритеты в национальном здравоохранении, появилась уверенность в том, что чума не может представлять угрозу для мирового сообщества в современный период времени Такая позиция основана на односторонних представлениях о росте социально-экономического и санитарно-гигиенического уровня жизни населения, эффективности профилактических мероприятий и т.д При этом остаются практически без внимания многочисленные факты, свидетельствующие о взрывном характере роста устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и средствам дезинфекции, о многообразии адаптационных механизмов и генетической пластичности возбудителей инфекционных болезней (значение которых в эпидемиологии еще не вполне ясно) и, наконец об участившихся чрезвычайных ситуациях эпидемиологического характера в мире. В последние годы увеличилось число государств, в которых с целью экономии средств практикуется осуществление эпизоотолого-эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями, в том числе и за чумой, без эпизоотологического мониторинга или при неполной схеме его осуществления (в частности, на территории стран СНГ) Это усугубляет не только проблему своевременной оценки активности и изменения биологических факторов (особенно при негативных тенденциях в действии социальных компонентов эпидемического процесса), но и проблему поздней диагностики каждого случая заболевания, что наглядно подтверждается событиями в Индии в 1994 г. Вспышка чумы в Индии в 1994 г. явилась тем знаковым событием, которое заставило мировое сообщество пересмотреть отношение к состоянию эпидемиологической безопасности в масштабах как национальных позиций, так и международных требований Как показано выше, не распространявшаяся антропонозно по ряду объективных причин ранее (отсутствие блох человеческого жилья и условий для распространения легочной формы), чума в 1994 г. в Индии внезапно появилась в виде крупных вспышек бубонной и легочной формы При этом в течение беспрецедентно короткого срока были зарегистрированы заболевания людей чумой (обусловленные их заражением в природном очаге, с последующим выносом инфекции в другие города и местности страны) на обширных территориях, в том числе в самых густонаселенных провинциях и крупных городах, включая столицу. Вероятнее всего, множественные, практически одновременно возникшие эпизоды проявления чумной инфекции были обусловлены реставрацией ее в границах древних природных очагов вследствие свертывания программ надзора и профилактики в 80-е годы.

Наряду с этим, по всей видимости, в Индии произошла историческая трансформация эпидемиологического типа заболеваемости чумой в направлении ее антро-понозного распространения вследствие реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя. Не исключено, что занос чумы из Индии во Францию (г. Марсель) в 1970 г. был первым признаком возрастания ее "экспансивности". Отражением изменения характера эпидемического процесса при чуме в современных условиях можно считать и регистрацию вспышки легочной чумы (16 случаев) в 2002 г. в Индии ^Я,№16,2003]

Совершенно очевидно, что сложившаяся ситуация диктует необходимость усиления внимания к проблеме чумы в Индии с целью снижения социально-экономической значимости инфекции Однако следует отметить, что экстренное проведение крупномасштабных, но разовых кампаний по борьбе с переносчиками без продуманной долговременной стратегии энтомологических наблюдений приносят кратковременный результат, нисколько не исключающий повторного заселения блохами жилиш человека и хозяйственных построек в сельской местности Следует учитывать и вероятность формирования у переносчиков чумы "поведенческой резистентности" к инсектицидам, описанной у многих видов насекомых, проявляющейся в форме эффекта избегания мест обработки выжившими особями, которые приобрели повышенную раздражимость к препарату, позволяющую им максимально быстро покидать обработанную ядом территорию

Как известно, активность факторов передачи, в частности блох - переносчиков возбудителя чумы, в возникновении и поддержании эпидемического процесса регулируется социальными условиями жизни общества. При этом упомянутые недостатки в проведении дезинсекции и неконтролируемое применение антибиотиков способны привести к непредсказуемым изменениям во взаимоотношениях возбудителя с переносчиками, что может активизировать механизм передачи инфекции, а, следовательно, вызвать негативные эпидемиологические последствия С подобной ситуацией столкнулись многие страны, эндемичные по малярии Исходя из этого, в программах комплексного изучения природных очагов чумы необходимо предусматривать определение условий, способствующих интенсификации или замедлению механизма передачи чумного микроба

Как свидетельствуют данные, представленные в ВОЗ энзоотичными по чуме странами, время активизации эпизоотического процесса в природных очагах, как и его угасания, по-прежнему непредсказуемо, а причины эпидемических проявлений инфекции требуют дальнейшего исследования Однако на примере вспышки чумы в Индии в 1994 г, которая в течение нескольких десятилетий считалась "уходящей" или "исчезающей" инфекцией, стало очевидным, что и в современных условиях существует угроза внезапного осложнения эпидемической обстановки при появлении благоприятных для активизации эпидемического процесса условий и отсутствии систематического наблюдения за природными очагами чумы в каком-либо государстве Если мероприятия по эпидемиологическому надзору не проводятся в пределах национальных границ тех или иных стран, возникает глобальный риск заноса любого возбудителя в любую точку мира, а отсутствие официальной информации о вспышке неминуемо вызывает недоверие и влечет за собой введение ограничительных мер в целях гарантии национальной и международной противоэпидемической безопасности Однако впервые после глобальной ликвидации оспы одностороннее ужесточение максимально допустимых международными санитарными правилами мер по отношению к стране, в которой произошла вспышка заболевания с клиникой особо опасной инфекции и тенденцией к антропонозному распространению, может быть оправдано современным ухудшением общей эпидемиологической обстановки в мире Это ухудшение связано с эпидемическими осложнениями, обусловленными новыми и проявляющимися инфекциями (в том числе и контагиозными геморрагическими лихорадками) в последние 20 лет, против возбудителей которых еще не разработаны вакцины и не существует эффективных этиотропных препаратов

В этих условиях, как показывает мировой опыт, в системе гарантированных мер предупреждения и защиты населения от инфекций с высоким эпидемическим по-

тенциалом следует выделять следующие важнейшие звенья:

- систематический эпидемиологический надзор за эндемичными и экзотическими инфекциями;

- определение этиологии каждого индивидуального заболевания методами микробиологической диагностики, вне зависимости от очевидности клинических проявлений;

- достоверная, объективная эпидемиологическая информация о ситуации, связанной с конкретным инфекционным заболеванием.

В сущности, вспышка чумы в Индии явилась прообразом и моделью вероятного развития событий в случае ослабления эпиднадзора за опасными инфекционными заболеваниями. Специалистами России (а ранее - СССР) эффективно и широко применяется метод бактериологического исследования блох на чуму. Однако этот многолетний опыт, к сожалению, мало учитывается другими странами и практически не отражен в "Plague Manual", изданном ВОЗ в 1999 г. По этой же причине индийским специалистам в 1994 г. не удалось не только предупредить эпидемиологические осложнения, но и прояснить ситуацию в раннем периоде вспышки. С этим, как нам представляется, связано и ограниченное число исследований за пределами России, касающихся взаимоотношений возбудителя чумы и переносчиков, а также работ, направленных на изучение особенностей векторной способности блох при чуме в условиях изменения экологии окружающей человека среды.

2 Эффективность передачи возбудителя чумы блохами X. cheopis под влиянием некоторых антропогенных факторов в условиях эксперимента.

2.1 Действие инсектицидов на чумной микроб в блохах. С каждым годом возрастают масштабы применения пестицидов, гербицидов, инсектицидов в разных областях хозяйственной жизни человека Ядохимикаты используются в целях борьбы, с вредителями сельского хозяйства, и, разумеется, в системах государственного контроля за носителями и переносчиками заразных болезней человека и животных. При этом в свете одного из центральных вопросов экологии - организации "И устойчивости биологических систем - на примере микроорганизмов, населяющих почву и водную среду, проводится исследование токсичности разных групп химических соединений в отношении как микробных сообществ в целом, так и отдельных представителей микроорганизмов.

В связи с изложенным представляется актуальным экспериментальное исследование влияния разных доз инсектицидов на возбудитель чумы. С этой целью были изучены бактерицидные свойства препаратов, относящихся к разным химическим группам (децис, сумицидин, ДДВф, Би-58, риапан, Антио).

В результате проведенных исследований обнаружена бактерицидная • активность инсектицидов дециса и сумицидина в бульоне Хоттингера в отношении чумного микроба, а также выявлено бактериостатическое влияние инсектицидов Антио, Би-58 и ДДВФ в дозах (1*10-1 - 1-10-4) на чумные бактерии (100 м.к.) при разных сроках инкубирования и дозах препаратов и микробов чумы в бульоне Хоттингера.

В субкультурах Y. pestis, подвергавшихся длительному (30 суток и более) пассированию на агаре Хоттингера, содержащем риапан, увеличивалось число Psb и Са++ клеток, при этом замедлялись сроки формирования колоний чумным микробом и, в значительной мере, утрачивалась его способность к росту на такой среде, а также снижалась вирулентность возбудителя чумы для белых мышей.

На основании полученных результатов для дальнейшего этапа исследований -изучения трансмиссивной передачи возбудителя чумы бло\ой под влиянием инсектицидов в эксперименте - отобраны два препарата пиретроидного ряд: децис, проявляющий бактерицидное действие на чумной микроб в жидкой среде; и риапан, обладающий способностью изменять некоторые биологические свойства возбудителя чумы при определенных условиях (длительном воздействии малых доз препарата) Эти инсектициды успешно применялись в Индии в 1994 г в целях экстренной поселковой дезинсекции [БаНа Б К, 1994] в связи с эпидемиологическими осложнениями.

В результате проведенных исследований установлено, что среди зараженных чумным микробом блох, питавшихся на отравленных децисом белых мышах, число погибших было значительно большим, чем среди эктопаразитов, подкормки которых проводили на здоровых животных (Р < 0,01) При этом у зараженных блох после подкормок на зверьках, получавших децис, достоверно снижалось количество чумного микроба как после I подкормки (Р < 0,5) так и после 2 и 3 подкормок (Р < 0,01) по сравнению с контрольными группами X cheopis, что, в конечном итоге, приводило к полному прекращению формирования блока преджелудка у эктопаразитов.

Необходимо отметить, что после питания на белых мышах, которым внутри-желудочно вводили риалан, наблюдалась гибель зараженных чумным микробом X cheopis (на 20 % больше, чем в контрольной группе, Р < 0,01) Однако реакция эктопаразитов на риапан выразилась только в гибели насекомых, а оставшиеся живыми блохи сохраняли способность к формированию блока преджелудка и передаче возбудителя чумы здоровым экспериментальным животным. При этом различие в частоте передачи У pestis блохами опытной и контрольной групп было недостоверным (Р > 0.5)

Однако оставалось неясным, способно ли длительное и многократное действие малых концентраций риапана на чумной микроб изменить его способность приживаться и размножаться в организме эффективного переносчика. Для изучения этого вопроса блох заражали на аппарате - кормилке взвесью чумного микроба, содержащей 10 м к. в 1 мл дефибринированной крови белых мышей. Для инфицирования X. cheopis опытных групп использовали У pestis, пассированные в течение 180 дней на пластинах агара Хоттингера, содержащего 10-1 мг/мл и 10-4 мг/мл риапана. Контрольные группы эктопаразитов заражали субкультурами, пассированными в течение такого же срока на среде без инсектицида.

Среди эктопаразитов, инфицированных чумным микробом, выращенном на агаре Хоттингера, содержащем 10-' мг/мл риапана, блок преджелудка не регистрировался ни в одной серии опытов Количество блокированных X cheopis в группах блох, зараженных чумным микробом, пассированном на агаре, содержащем 10-4 мг/мл препарата, составляло 4 - 6 %, причем такие блохи передавали возбудителя чумы белым мышам (при кормлении под визуальным контролем) в достаточно широких пределах - от 7 % до 23 %. В посевах органов белых мышей, погибших от укусов блокированными X cheopis, регистрировали единичные изолированные колонии чумного микроба. Только у 21 % таких зверьков и лишь в посевах из селезенки отмечали сливной рост возбудителя. У выживших и исследованных после 21 дня белых мышей (на которых кормились блохи с блоком преджелудка) бактериологическим и серологическим методами чумной микроб выявить не удалось В контрольных группах эктопаразитов число блокированных особей составляло 21 - 26 %, что при высокой эффективности передачи возбудителя белым, мышам (32 - 47 %) обеспечивало развитие генерализованной инфекции у таких зверьков В посевах из их органов (селезенки, крови, пече-

ни, лимфоузлов) в 71 % случаев наблюдали сливной рост чумного микроба. Гибель X. cheopis в опытных и контрольной группах была одинаковой и не превышала 12 % к 30 суткам от момента заражения. Вероятными последствиями применения риапана в целях борьбы с кровососущими насекомыми (блохами), являются элиминация из эпизоотического цикла части зараженных особей, и уменьшение активности передачи чумной инфекции оставшихся живыми эктопаразитами, что следует учитывать при использовании этого препарата для проведения дезинсекции в природных очагах инфекционных заболеваний.

2.2 Влияние тетрациклина и бициллина-5 на инфекционный потенциал зараженных чумным микробом блох. Бактериологический диагноз чумы человека в Индии был установлен в довольно отдаленные сроки, а первые случаи бубонной и легочной форм этой инфекции регистрировались в стационарах под самыми разными клиническими диагнозами. Больным назначали монотерапию пенициллином (ех juvantibus), который, вследствии отсутствия эффективности, заменили на антибиотики, активные в отношении возбудителя чумы (тетрациклин, стрептомицин, хлорамфеникол). Пенициллин и тетрациклин широко применяются в медицинской практике для лечения многих инфекционных заболеваний, однако, неясно, способны ли эти антибиотики влиять на трансмиссивный механизм передачи чумного микроба при наличии активных эпизоотологических факторов (зараженных блох).

Блох X. cheopis заражали на агонирующих от эспериментальной чумы белых мышах после введения им внутрибрюшинно 200 тыс м.к. У. pestis. Исходная инфици-рованность X. cheopis достигала 90 %, а число чумного микроба в одной особи в среднем составляло 63 ± 6,5 тыс м.к. После однократного питания блох первой группы на белых мышах, получавших тетрациклин, количество чумного микроба в одной особи снижалось до 4,3 тыс м.к. с широким диапазоном колебаний этого показателя (от 180 м.к. до 163 тыс м.к.), что, вероятно, связано с индивидуальными различиями объема всасываемой крови эктопаразитами и, как следствие этого, с существенными различиями доз поступившего в желудок блохи тетрациклина. Примечательно, что при последующих подкормках на здоровых белых мышах не происходило увеличения количества чумного микроба в блохах (среднее число возбудителя чумы колебалось от 340 м.к. до 1,3 тыс м.к.).

Блохи второй группы сохраняли значительное количество чумного микроба- в среднем 720 ± 9,1 тыс м.к. Среди X. cheopis третьей группы только у 3 % особей обнаруживали чумной микроб (единичные колонии У. pestis в посевах суспензии блох на пластинках агара Хоттингера). Вместе с тем, у эктопаразитов контрольной группы обнаруживали через 3 дня 12 ± 7,3 млн м.к., через 6 дней 9,07 ± 5 млн м.к., а через 9 дней после заражения 8,5 ± 3,6 млн м.к. в одной особи. Изменение численности чумного микроба в блохах X. cheopis опытных и контрольных групп, а также встречаемость инфицированных эктопаразитов в зависимости от особенностей подкормок и их сроков представлены на рисунке 4.

Особей с блоком преджелудка среди АТ cheopis первой группы выявляли через 21 день после заражения в 1,3 % случаев, среди эктопаразитов второй группы - через 12 дней после их инфицирования в 6,3 - 8,4 % (число блокированных блох, обнаруженных в течение 9 дней после заражающего кормления, во внимание не принимали).

Белых мышей, на которых проводили подкормки блох 1-111 групп, очесывали живыми и остайляли под наблюдением до """«'та гми»чц умещцляли эфи.оом через 21 день, после чего проводили

6НБЛНОТЕКА С Петербург ОЭ ПА ><т |

этом установлено, что через 18 и 21 день (в разных сериях опытов) после заражения блох I группы произошла передача возбудителя чумы белым мышам (в одном случае на зверьке находились 67 X cheopis, в другом — 34) При микроскопировании эктопаразитов после подкормок на зверьках блока преджелудка выявлено не было. X cheopis III группы не передавали чумной микроб белым мышам ни в одной серии опытов

Эффективность передачи У. ре5й5 блокированными особями II группы не превышала 9 %. В третьей группе блохи с непроходимостью преджелудка не были зарегистрированы ни в одной серии опытов В контрольной группе X cheopis с 6 по 31 день (срок наблюдения) частота блокирования достигала 28 %, причем, такие особи оказались способными передавать возбудителя чумы белым мышам в 23 % случаев. Токсического влияния тетрациклина на блох опытных групп отмечено не было. При этом гибель эктопаразитов во всех группах не превышала 8,9 - 12,4 %

Среди эктопаразитов, однократно питавшихся на белых мышах, получивших инъекцию бициллина-5, число инфицированных особей составляло на 3-й день 80 %, а к окончанию исследований 30 % Среди блох второй группы число инфицированных особей составляло к 3 дню также 80 %, а к окончанию опытов 50 %.

О 3 4 6 7 9 10 12 13

дни подкормок.

Индексы встречаемости X. cheopis, питавшихся на получавших тетрациклин белых мышах:

А - на 3 сутки после заражения блох; Б - на 9 сутки после заражения блох; В - на 3, 6, 9, сутки после заражения блох;

Г ~Х. cheopis, питавшиеся на здоровых белых мышах, которым не вводили тетрациклин.

Рисунок 4 - Динамика изменения инфицированности чумой X. cheopis под влиянием тетрациклина

Встречаемость инфицированных X cheopis в опытных и контрольной группах оставалась в течение всего опыта достаточно высокой Различие между количеством инфицированных особей в первой и в контрольной группах недостоверно (X < Хо 5). Вместе с тем, значительно увеличивалось число зараженных чумным микробом X. cheopis во второй греппе. Частота встречаемости инфицированных X. cheopis в этой группе достоверно превышала аналогичные показатели как в первой (Р < 0,01), так и в контрольной группах (Р < 0.01) Примечательно, что эта тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения (30 дней).

Среднее число чумного микроба у отдельных блох во всех группах снижалось к окончанию опытов. Однако у эктопаразитов первой и контрольной групп лишь после третьей и четвертой подкормок среднее число бактерий чумы несколько превышало исходные показатели Иные результаты были получены при исследовании блох второй группы. Достоверно (Р < 0.01) показано, что после второй, а особенно после третьей подкормок, число чумного микроба в блохах этой группы резко увеличивалось не только по сравнению с исходным (сразу после заражения) количеством, но и со средним числом микробных клеток в эктопаразитах первой и контрольной групп. Эти данные коррелируют с показателями блокообразованин у блох X. cheopis разных групп.

Полученные результаты свидетельств) ют о том, что у инфицированных чумным микробом X cheopis при питании на белых мышах, получавших бициллин - 5, в более короткие сроки и с большей частотой формировался блок преджелудка. Так, среди особей опытных групп блокированные экземпляры обнаруживались уже после второй подкормки. При этом у X cheopis второй группы число особей с непроходимостью преджелудка было больше, чем среди блох первой и контрольной групп. Достоверно (Р < 0,01) увеличивалось количество инфицированных и блокированных X. cheopis во второй гр>ппе, по сравнению с контрольной, как к 12 дню, так к окончанию исследований). Примечательно, что после прекращения подкормок на белых мышах, получавших бициллин-5, число регистрируемых в один и тот же срок особей с блоком преджелудка в опытных и контрольной группах практически было одинаковым.

Таким образом, регулярные (трехкратные) подкормки зараженных чумным микробом X cheopis на белых мышах, которым вводили бициллин-5, приводили к увеличению количества чумного микроба в блохах, и, как следствие этого, к ускорению процесса формирования блока преджелудка и к повышению доли особей с блоком преджелудка. Инфекциозность укуса блокированных X. cheopis опытных и контрольной групп в разных сериях опытов колебалась от 18,7 % до 23 % Однако различия по этому показателю между блохами опытных к контрольной групп в каждой серии опытов были статистически недостоверными.

Возможно, биииллин-5 в желудке блохи подавляет активность ферментов, препятствующих размножению чумного микроба. Весьма вероятным кажется и предположение о бактерицидном действии бициллина-5 на микроорганизмы, являющиеся естественными антагонистами чумного микроба в блохе, вследствие чего возрастает инфекционный потенциал специфических переносчиков при чуме.

Таким образом, впервые показано, что антибиотики, широко используемые в практике для лечения многих инфекционных заболеваний и с профилактической целью во время эпидемических осложнений, могут оказывать существенное влияние на инфекционный потенциал переносчиков и трансмиссивный механизм передачи возбудителя чумы. В частности, можно предполагать более активную передачу чумной инфекции в очагах антропонозной бубонной чумы в местах, где широко используются

препараты пенициллинового ряда и где встречаются блохи в жилищах человека Вследствие этого, полученные данные могут быть использованы для целенаправленного отбора антибиотиков, оказывающих не только лечебное действие, но и влияние на механизм передачи чумного микроба

Ни в одном случае в наших опытах не было отмечено изменений гистологической структуры пищеварительного тракта незараженных Xcheopis питавшихся на белых мышах, получивших один из антибиотиков Тетрациклин и бицилпин-5 также не оказывали влияния на сроки и характер переваривания крови белых мышей в организме блох

Гистологическое исследование X cheopis подтвердило противоположный характер системного действия антибиотиков на чумной микроб в блохах бактерицидные свойства тетрациклина и стимулирующие рост и размножение Уре8И8 особенности бициллина-5

3 Изучение активности трансмиссивной передачи возбудителя чумы в условиях питания блох на разных видах хозяев

С середины 80-х годов возрос интерес исследователей к изучению межпопуля-ционной и внутрипопуляционной дифференциации носителей, массовых видов переносчиков а так же возбудителей с применением методов филогенетического анализа к оценке их роли в различных механизмах (в том числе и дублирующих) поддержания эпизоотического процесса

Одним из многочисленных частных направлений поиска решений проблемы энзоотии чумы является разработка методических приемов, позволяющих изучить феномен трансмиссии возбудителя чумы разными подвидами блох, приуроченных к отдельным участкам ареалов их распространения

При исследованиях в этом направлении нами были применены методические приемы заражения и подкормок олигоксенного вида блох С tesquorum sungans (из Монголии) на лабораторных животных двух видов (белых мышах, золотистых хомячках) для изучения их векторной активности в экспериментальных условиях В опытах использовали свежевыделенный в Центрально-Кавказском природном очаге чумы штамм У ре8И8 с целью изучения вероятности трансмиссии возбудителя чумы в условиях лимитирования этого феномена отсутствием специфичности отношений в схеме возбудитель - переносчик - хозяин

Одну группу голодавших в течение 4 дней С t sungans заражали на агонирующей от экспериментальной чумы белой мыши, три других — кровью золотистого хомяка, содержащей 1 млрд м к в 1 мл через его выстриженную шкурку. Контрольную группу незараженных С t sungans подкармливали на здоровых белых мышах Периодичность подкормок всех этих блох составляла три дня При этом зараженных на белой мыши С t sungans выпускали на белых мышей Блох инфицированных на аппарате - кормилке, разделили на три группы, подкормки которых осуществляли а) через биомембрану кровью золотистого хомяка, б) на золотистых хомяках, в) первые две на золотистых хомяках а все последующие - на белых мышах

В результате проведенных исследований установлено что среди блох первой группы, которые были заражены на агонирующей от экспериментальной чумы белой мыши, доля инфицированных особей закономерно уменьшалась с 90 % в первые сутки до 10 - 12 % к 9 суткам Во второй и третьей группах С t sungans (зараженных через биомембрану) индекс встречаемости особей с чумным микробом достигал в указанные выше сроки 70 - 80 % и 27 - 34 % соответственно В последующие дни

подкормок доля инфицированных блох не претерпевала существенных изменений. Среди С. 1 sungaris четвертой группы (инфицированных на аппарате кормилке и подкармливаемых на золотистых хомяках, а затем на белых мышах) первоначальная зараженность составляла 60 - 70 %, уменьшалась ко 2 - 3 суткам до 54 - 56 %, сохранялась на этом же уровне к 4-6 дню и несколько увеличивалась к 9 - 10 суткам (после питания на белых мышах) до 61 - 63 % Однако гибель эктопаразитов этой группы резко возрастала от 7 - 8 % в течение первых двух подкормок до 37 - 45 % после поглощения крови белых мышей). При этом прослеживалась определенная закономерность: первыми погибали особи С. I. sungaris с максимально наполненными алой кровью желудками. Среди эктопаразитов, зараженных на агонирующих от чумной инфекции белых мышах и подкармливаемых затем на зверьках этого же вида, после третьей подкормки (9-11 сутки) получены существенно различающиеся по величине показатели количества чумных микробов в одной особи (в разных сериях опытов). Микроскопированием этой группы блок установлено, что до 32 % живых экземпляров С t.siingaris после питания на белых мышах не имели следов алой крови в кишечном тракте, а его перистальтика отсутствовала. В то же время среди незараженных С. t. sungaris после каждой подкормки на белых мышах обнаруживали от 7 % до 14 % погибших особей. У блох остальных групп гибель не превышала 3 - 4 %. На наш взгляд, ведущей причиной высокой гибели блох явилось сочетание, по меньшей мере, трех факторов: интенсивной предагональной бактериемии вследствие которой проявилось токсическое влияние разрушающихся микробных клеток на организм блохи; отсутствие экологической специфичности штамма К pestis, выделенного из природного очага Европейской части России, организму блохи из Монголии; экологического несоответствия указанного переносчика и прокормителя (белой мыши). Примечательно, что способ заражения имаго и особенности их подкормок оказывали влияние на характер изменения количества чумных бактерий в одной блохе.

Среди насекомых четвертой группы эктопаразитов, которых выпускали на 2 -3 и 5 - 6 суток на золотистых хомячков, обнаруживали некоторое увеличение числа чумного микроба в одной особи через сутки после первой же подкормки на белых мышах (на 9-10 дни). Видимо, такие условия не являются благоприятными для размножения чумного микроба, однако, питание С. /. sungaris кровью золотистых хомячков вполне соответствует жизненной схеме этого подвида блох. С поступлением же в кишечный тракт эктопаразитов крови белых мышей формируются более благоприятные условия для размножения чумных бактерий в переднем отделе блохи. Косвенным подтверждение этому являются факты обнаружения особей с блоком преджелудка только среди С. t. sungaris 4 группы, которых обнаруживали, как правило, на 12 сутки от момента заражения эктопаразитов. Помимо блох с визуальными признаками непроходимости преджелудка среди насекомых указанной группы обнаруживали достаточно большое число особей (до 13 % из числа микроскопируемых после каждой подкормки), у которых регистрировали наличие алой струйки в лищеводе и большого размера желудок, наполненный кровью (в центральной его части бурого цвета, а у стенок - в виде алой тонкой полосы).

Среди факторов, повышающих эффективность механизма трансмиссивной передачи возбудителя чумы теплокровному животному, нами изучена вероятность инфицирования неблокированными С t. sungaris белых мышей в условиях экспериментального гормонального стресса, обусловленного гидрокортизоном, поскольку литературные сведения \казывают на возможность применения глюкокортикоидов для изучения свойств слабовирулентных штаммов и поиска латентной формы чумной

инфекции [Бляхер С.Л., 1958; Козакевич В П. с соавт., 1960; Ширяев Д.Т. с соавт., 1960; Штельман А.И., 1960 и др.].

С этой целью белым мышам внутримышечно вводили гидрокортизон (5 мг препарата однократно каждому зверьку) Через 1 час после введения гормона на животных вып> екали по 3 - 5 особей С t sыngans без визуального признака блока пред-желудка на 30 день после их заражения на аппарате-кормилке (до этого срока блох подкармливали на золотистых хомяках и белых мышах попеременно). Насекомые питались в течение 40 мин , после чего зверьков очесывали и оставляли под наблюдением до момента гибели или подвергали бактериологическому и серологическому исследованию по истечению 21 дня.

. Примечательно, что в этих опытах от укусов зараженных возбудителем чумы эктопаразитов погибали 80,0 - 86,0 % зверьков (в разных сериях опытов). Вместе с тем, результаты бактериологического и серологического исследований на чуму выживших зверьков были отрицательными.

Таким образом, отсутствие феномена экологической специфичности возбудителя, переносчика и прокормителя в экспериментальных условиях приводит к аномально высокой гибели блох, к более быстрому высвобождению их от чумных бактерий, вследствие чего резко снижается вероятность трансмиссивной передачи чумного микроба теплокровному животному. Однако попеременное питание эктопаразитов на белых мышах и золотистых хомячках способствует повышению частоты блокообра-зования в преджелудке С. t. sыngans и, как следствие этого, активизации векторной функции блох. При этом инфицированные чумными бактериями переносчики осуществляют инокуляцию возбудителя животному укусами без признаков непроходимости преджелудка.

У животных в состоянии экспериментального гормонального стресса повышается восприимчивость к трансмиссивному механизму заражения чумой (блохами без визуальных признаков блока преджелудка) с развитием диссеминированного инфекционного процесса вследствие его генерализации, обусловленной септицемией.

3.2 Гистоморфологические особенности переваривания крови у С. tesquorum sungaris, инфицированных возбудителем чумы, выделенным в Центрально-Кавказском природном очаге.

Отличительной особенностью структуры пищевого комка у части насекомых при поочередном кормлении их на золотистых хомяках и белых мышах являлось формирование микробных глыбок У. pestis внутри белковых преципитатов и вокруг них вначале второй стадии переваривания крови, при этом достаточно часто эти рыхлые скопления разрушались порциями крови, поступающей при очередном питании блохи. Белковые преципитаты имели разнообразную величину и обнаруживались как в просвете желудка, так и в преджелудке (рисунок 5).

В конце второй стадии пищеварения размножение чумных бактерий чаще отмечалось по периферии белковых преципитатов. При этом ни в одном случае не было отмечено формирования конгломератов из микробных клеток и гематина, не обнаружено и адсорбции гематина на поверхности глыбок, состоящих из чумных бактерий и белковых структур. Последние сохранялись в желудке и преджелудке блох довольно длительное время (прослежено до 10 дней).

Рисунок 5 - Комочек белковых преципитатов (а) с сохранившимися микробными клетками в просвете кардиального клапана преджелудка. Окраска по Косселю. х140

Достаточно часто у имаго С. t. с визуальными признаками "блока" при

светооптическом микроскопировании преджелудка обнаруживалась алая струйка крови в пищеводе после подкормки на белых мышах.

4 Совершенствование методов обнаружения чумного микроба в блохах

Многолетние полевые наблюдения в природных очагах трансмиссивных инфекций свидетельствуют о бесспорном преимуществе способов обнаружения бактериальных и вирусных агентов в переносчиках, т.е. ксенодиагностики. Вместе с тем, в целях совершенствования эпиднадзора за предикторами эпидемических осложнений не прекращаются работы в направлении упрощения методик исследований и их адаптации соответственно с возможностями лабораторной базы, сокращения времени проведения анализов и повышения чувствительности рутинных методов лабораторного тестирования образцов на наличие в них возбудителей опасных заразных болезней.

В связи с этим целью наших исследований явилось применение ПЦР в изучении разных видов инфицированных бактериями чумы блох, отличающихся по степени эффективности передачи инфекции теплокровному животному, а также оценка использования сочетанного метода полимеразной цепной реакции и магноиммуно-сорбентов (ПЦР + МИС) в исследовании блох на чуму.

Нами была проведена детекция чумного микроба в полевом материале - блохах С. tesquonim, доставленных из Центрально-Кавказского природного очага чумы. Всего исследовано 320 экземпляров блох (по 20 особей в пробе).

В результате проведенных исследований установлено, что уже через 12 часов после начала исследования блох в пробе № 14 методом ПЦР обнаружены последова-

тельности генов плазмид фракции 1 и пестициногенностии (рисунок 6).

Обозначения: К(+) - контроль положительный (8); .

К(-) - контроль отрицательный (9); . .

5-7 -пробыблох.

Рисунок 6 - Индикация У. в блохах Сие1ЬрМ1ш lesquorum методом ПЦР с применением МИС. Амплификация фрагмента гена ео[-1 472 н.п. . (тест-система Рос.НИПЧИ "Микроб", Саратов).

Из этой же пробы была выделена культура У. pestis, типичная по морфологии роста на агаре Хоттингера (преимущественно сливной рост, изолированные колонии были единичными, светлыми с еле различимой узкой каймой кружевной зоны), лизи-рующаяся фагами чумным диагностическим, чумным Л-413 "С" и псевдотуберкулезным.

Таким образом, в одной и той же пробе полевого материала (блох) изолирован чумной микроб бактериологическим методом и ПЦР, тем не менее, ПЦР в сжатые сроки позволяет дать положительный ответ и одновременно представляет информацию о наличии, либо отсутствии последовательностей генов плазмид чумного микроба.

Экспериментальные исследования были проведены с блохами X. cheopis, С. tesquorum, С. t. sungaris, . Frontopsyla luculenta luculenta, которых заражали взвесью I млрд м.к. чумного микроба и дефибринированной крови белой мыши через депилиро-ванную шкурку животного. Блох подкармливали на белых мышах каждые три дня, исследование на чуму проводили не ранее 10 суток после их инфицирования и до 30 дня (срок наблюдения).

В результате проведенных исследований установлено, что методом ПЦР обнаруживается чумной, микроб в инфицированных блохах всех перечисленных выше видов. При этом минимальное содержание бактерий чумы, выявляемое в пробе методом ПЦР, составило 91 м.к. Вместе с тем, в блохах F. I. luculenta (по 5 особей одного из видов в пробе) на 14 и 17 сутки после заражения (до подкормки на животных) методом ПЦР обнаруживали возбудитель чумы, тогда как бактериологическое исследование этих же проб дало отрицательный результат. Следует заметить, что бактериологическому исследованию и ПЦР-тестированию подвергали блох без визуальных (при просмотре под микроскопом) признаков блока преджелудка.

В последние годы в обнаружении возбудителей опасных инфекционных заболеваний при исследовании объектов окружающей среды применяются МИС с целью очистки и концентрирования пробы, однако вопрос об использовании магноиммуно-сорбентов для обнаружения инфицированных возбудителем чумы блох оставался открытым. В наших исследованиях использовались бивалентные магноиммуносорбент-ные диагностикумы на основе кремнезема-алюмосиликата, полученные Е.Н. Афанасьевым, И.В. Жарниковой, содержащие антитела к штаммам Y. pestis, обладающим фракцией 1 и лишенным этого антигена. Последнее обстоятельство представляется важным, поскольку фенотип чумного микроба в блохах характеризуется утратой способности к синтезу фракции 1.

Вследствие проведенного тестирования суспензий зараженных возбудителем чумы блох полимеразной цепной реакцией с обработкой проб магноиммуносорбента-ми и без нее обнаружен фрагмент плазмиды pFra в образцах, содержащих не менее 142 м.к. Y. pestis, выявленных одновременно бактериологическим исследованием образца. Вместе с тем, получены и несовпадающие результаты при анализе образцов эктопаразитов, тестируемых в ПЦР и ПЦР + МИС в сравнении с бактериологическим методом обнаружения чумных бактерий. Так, содержание от 3 до 87 м.к. чумного микроба в объеме пробы оказалось за пределом разрешающей способности ПЦР и ПЦР+МИС. Использование бивалентного магноиммуносорбентного диагностикума для обработки проб инфицированных возбудителем чумы блох с последующим определением амплифицированных фрагментов плазмиды pFra в ПЦР существенно сокращает срок проведения анализа (до 3 часов) за счет ускорения и упрощения этапа выделения ДНК методом кипячения, что важно при проведении экстренных исследований блох на чуму с обеспечением надлежащих мер биологической безопасности. Существенным преимуществом использования МИС для обработки суспензий блох является очистка образцов от примесей (разрушенных тканей при растирании насекомых), способных ингибировать отдельные этапы ПЦР при групповом методе исследования блох на чуму, что является необходимым условием специфичности и чувствительности реакции, позволяя максимально сконцентрировать искомую ДНК.

Таким образом, ПЦР позволяет обнаруживать возбудителя чумы в блохах, добытых в природном очаге чумы, а также инфицированных в экспериментальных условиях. Сочетанный метод (МИС+ПЦР) исследования переносчиков можно рекомен-

довать к применению в случаях угрозы эпидемических осложнений (бубонной чумы), когда необходимо проведение анализа в сжатые сроки.

В практике эпизоотологического обследования на чуму большое внимание уделяется бактериологическому исследованию блох. Однако известно, что эффективность методов выделения штаммов возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе и У. pestis, зависит от содержания микроорганизмов в исследуемом материале. В связи с этим целью проведенных исследований явилось усовершенствование биологического метода выделения чумного микроба от блох при низких индексе встречаемости инфицированных экземпляров и показателе интенсивности заражения отдельных особей X. cheopis.

Суспензию инфицированных У. pestis блох смешивали с гепаринизированной кровью кролика желтком куриного яйца, кортизоном, теллуритом калия и генциан-виолетом. Полученную взвесь вводили белым мышам подкожно в область спины. Материал из места введения взвеси исследовали бактериоскопическим и иммунофлюо-ресцентным методами.

В результате проведенных исследований было установлено, что в 32 - 55 % мазков (в разных сериях опытов), приготовленных через 24 часа из материала, отобранного в месте введения белым мышам суспензии блох с дополнительными (указанными выше ингредиентами), методом иммунофлуоресценции обнаруживались единичные клетки чумного микроба (от 5 до 15 м.к.) в каждом поле зрения микроскопа. Через 48 ч регистрировали специфическое свечение чумных микробов уже во всех мазках, приготовленных из биопроб, при этом в отдельных полях зрения количество бактериальных клеток превышало 70 - 80 м.к. При бактериологическом исследовании этого же материала (полученного от первых животных через 24 часа после заражения) отмечали рост от 3 до 40 колоний У. pestis на пластинках агара Хоттингера, а в материале, полученном через 48 часов (при исследовании вторых зверьков), соответственно, - от 30 до 160 колоний.

Таким образом, результаты проведенных исследований показывают, что использование модифицированной биологической модели для выделения чумного микроба от блох при низких показателе интенсивности инфицирования X. cheopis и редкой встречаемости зараженных особей имеет следующие преимущества: более высокую чувствительность по сравнению с прямым бактериологическим методом; сокращение времени проведения анализа по сравнению с традиционным биологическим методом; более низкую себестоимость вследствие использования минимального количества лабораторных животных; возможность постановки проб с фагами и определения чувствительности выделенных штаммов У. pestis к антибиотикам в максимально сжатые сроки. Это позволяет получить значительный объем информации при невысоких затратах средств и времени. Эффективность модифицированной биологической модели для исследования блох на чуму, установленная в экспериментальных условиях, может быть рекомендована к использованию в научных целях в природных очагах чумы (при изучении экологических особенностей функционирования природных очагов чумы).

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологические особенности современной чумы (на примере вспышки в Индии в 1994 г.) характеризуются высокой вероятностью синхронного повышения активности биологических и социальных элементов эпидемического процесса, что в условиях антропогенно детерминированной трансформации природных экосистем может усугубить его течение и приводит к снижению эффективности противоэпидемических мероприятий.

2. В штате Махараштра впервые вспышка чумы была связана с трансмиссивной передачей возбудителя блохами, устойчивыми к инсектицидам. Напряженность эпидемической обстановки явилась следствием сочетанного действия биологических (активизация эпизоотического процесса) и социальных (ухудшение санитарного уровня жизни населения после землетрясения) факторов.

3. Эпидемиологические особенности вспышки чумы в г. Сурате в 1994 г., проявившейся преимущественно легочной формой инфекции, выразились в трансформации характерного в прошлом для Индии типа эпидемического процесса (с преобладанием трансмиссивного заражения человека и развитием преимущественно бубонной клинической формы болезни) в направлении его активизации, обусловленной антро-понозным распространением заболеваний вследствие реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя.

4. Штаммы возбудителя чумы, выделенные от больных, характеризовались свойствами, типичными для его океанической разновидности У. рвзНя уаг. orientalis в соответствии с классификацией Devignat R. [1951], или к основному подвиду У. ре5Ш ¡иЬяр ре5Н5, относились к одной и той же категории по профилю УОТ^, но отличались от таковой от штаммов, выделенных в Индии в 40-е годы.

5. Ослабление внимания к национальному эпизоотолого-эпидемиологическому надзору за чумой в условиях ограниченности финансовых средств, недостаточного кадрового обеспечения и минимизации бактериологического мониторинга за инфекцией на территории ее природной очаговости в угоду приоритета этиотропного лечения больных являются определяющими факторами возврата взрывного развития эпизоотических проявлений и эпидемических осложнений в современный период времени.

6. Решающее значение в ограничении трансмиссивного механизма заражения человека чумой в Индии в 1994 г. имела поселковая дезинсекция препаратами пиретроидного ряда. Противоэпидемическая эффективность широко применяемых в этих целях дециса и риалана обеспечивается не только пулецидным действием, но и (как показывают экспериментальные исследования) угнетением векторной активности блох за счет гибели чумного микроба в оставшихся живыми переносчиках.

7. Высокая летальность в ранний период вспышки чумы в Индии в 1994 г. была обусловлена монотерапией первых случаев заболеваний пенициллином. При подобных обстоятельствах следует учитывагь и вероятность обострения эпидемического процесса при бубонной форме чумы, поскольку экспериментальными исследованиями установлена активизация векторной способности зараженных чумным микробом X.cheopis после их питания на белых мышах, получавших бициллин-5.

8. Ликвидация вспышки чумы в Индии в 1994 г. была осуществлена благодаря беспрецедентной по масштабам, срокам и объему профилактике эффективными в отношении возбудителя антибактериальными препаратами. Эпидемиологическое значение регуляторной функции специфической антибактериальной профилактики при чу-

ме дополняется результатами экспериментальных исследований, свидетельствующими об угнетении трансмиссивной передачи чумного микроба блохами Xcheopis в прямой зависимости от срока и крагности их подкормок на белых мышах, получавших внутрижелудочно тетрациклин

9 Высокая эффективность метода бактериологического исследования блох при осуществлении эпиднадзора за чумой подтверждена много петней практикой противочумных учреждений России и ряда других государств, что позволяет его рекомендовать к использованию в практике ВОЗ при обосновании решений о проведении профилактических мероприятий в природных очагах чумы Показана на практике перспективность обнаружения чумного микроба в полевом материале (блохах СИ tesquorum) методом ПЦР> что позволяет рекомендовать его к применению при необходимости экстренной оценки угрозы эпидемических осложнений с целью принятия адекватных ей решений

10 Использование модифицированной биологической модели позволяет обнаруживать У рехШ в блохах при низких индексе встречаемости зараженных блох и показателе инфицирования их возбудителем чумы, что может быть использовано в целях изучения экологии чумного микроба

БЛАГОДАРНОСТИ

На протяжении всех лет выполнения настоящей работы неоценимую помощь в организации исследований, заинтересованным участием в обсуждении научных идей мне оказывали Г.М Грижебовский и В.И. Ефременко, а также М.П.Козлов. Выражаю глубокую благодарность В П Топоркову за искреннюю поддержку исследований и ценные советы по анализу актуальных приоритетных направлений работы, оказавшие влияние на формирование научной идеи Выражаю искреннюю признательность В М Мезенцеву за помощь в оформлении материалов диссертационной работы

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брюханова Г.Д., Лкиев А.К., Бейер А.П. Опыт по разработке стандартной среды для изучения процесса блокообразования // Особо опасные инф. на Кавказе: Тез. докл. к 6-й краев, науч. конф.- Ставрополь, 1987. - С. 381-382.

2. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Влияние агрегированности чумного микроба на его вирулентность для лабораторных животных // Эпидемиол,, мик-робиол. и иммунол. бактер. и вирусы, инф.: Тез. докл. об.т. конф. молод учен. - Ростов-на-Дону, 1989. - С. 13-15.

3. Акиев А.К., Бейер А.П., Брюханова Г.Д. Характеристика штаммов чумного микроба, полученных из Кении // Акт. вопр эпидемиол. и профил. особо опасн. инф. - Ставрополь, 1989. - С. 65-68.

4. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П.Действие линдана на векторную способность зараженных чумой блох в эксперименте // Паразитология. - Т 24. - Вып. 4. - С. 347-349.

5. Грижебовскнй Г.М., Суворова А.Е., Попов ВА, Брюханова1. Г.Д., Ев-ченко Ю.М. Современная активность природных очагов чумы на Кавказе // Соврем, аспекты профил. зоон инф. на Кавказе: Тез. межреспуб. науч.- практ. конф.-Ставрополь, 1991.-С. 170-172.

6. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Действие сублетальных доз линдана на векторную способность зараженных чумой блох // Организ. эпиднадз. при чуме и меры ее профил.: Матер, межгосуд. науч.- практ. конф.-Алма-Ата, 1992. - Т. 3. -С. 370-372.

7. Грижебовский Г.М., Суворова А.Е.. Бейер А.П., Брюханова Т.Д., Ефре-менко В.И. Прошлое и настоящее чумы на Кавказе // Деп. ВИНИТИ № 2697-В-92 31.08.92.-8с.

8. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Системное действие линдана на трансмиссивную передачу чумного микроба в эксперименте // Акт. пробл. дезинф., стерилиз. дезинсек. и дератиз. - Москва, 1992. - С. 164-168.

9. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Блокообразование у зараженных чумой блох при подкормах на животных со сниженным количеством эритроцитов// Совр. аспекты природ.,очагов, эпидемиол. и профил. особо опасных инф. заболев.: Тез. докл. науч. конф., Омск, 1993. - Ставрополь, 1993. - С. 23-24.

10. Брюханова Г .Д., Грижебовский Г.М., Козлов М.П., Чу макова И..В. Антибактериальное действие некоторых инсектицидов на. чумной микроб // Там же: - С. 22-23.

11. Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Суворова А.Е., Брюханова Г.Д., и др. Современная эпизоотическая обстановка в природных очагах чумы Кавказа .(1991-1993)//Там же. - С. 35-37.

12. Грижебовскнй Г.М., Тарасов М.П., Суворова А.Е., Бейер А.П., Козлов М.П., Брюханова Г.Д.., Евченко Ю.М:, Черченко И.И., Гончаров А.И., Эфременко В.И. Актуальные направления профилактики чумы на Северном Кавказе // Деп. ВИНИТИ № 2411-15 В-92 22.07.92. - 15с.

13. Брюханова Г.Д., Бейер А.П. К вопросу о трансмиссивной передаче чумного микроба неблокированными блохами // Акт. вопр. профилакт. чумы и др. инф. заболев.: Матер, межгосуд. науч.- прак. конф., посвящ. 100-летию открытия возб. чумы. - Ставрополь, 1994. - С. 13-14

14. Брюханова Г.Д., Бейер А.П., Грижебовский Г.М. О механизме действия линдана на трансмиссивную передачу чумного микроба //Там же. - С. 14-15.

15. Брюханова Г.Д., Бейер А.П., Грижебовский Г.М. Влияние риапана на вирулентность чумного микроба для белых мышей // Матер, межгосуд. науч. конф., по-свящ. 100-летию открытия возб. чумы. - Алматы, 1994. - С. 77-78.

16. Бейер А.П., Грижебовский Г.М, Суворова А.Е., Брюханова Г.Д. Чума на Северном Кавказе и основные направления ее профилактики // Деп. ВИНИТИ № 221-В95 25.01.95. -8с.

17. Грижебовский Г.М., Суворова А.Е., Попов В .А., Брюханова Г.Д., Ев-ченко Ю.М., Ефременко В.И. Основные подходы к профилактике чумы в природных очагах Северного Кавказа // Акт. пробл. профил. особо опасн. и природноочаго-вых инф. болез. (Тез докл. науч. конф., посвящ. 60-летию Иркутского противочумного инст.). - Иркутск, 1994. - С. 38-39.

18. Грижебовский Г.М.', Суворова А.Е., Бейер А.П., Брюханова Г.Д., Попов В.А., Мезенцев В.М. Чума на Северном Кавказе в 1994 г. // Акт. вопр. профил. особо опасн. и др. инф. заболев. - Ставрополь, 1995. - С. 9-11.

19. Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Брюханова Г.Д. и др. Характеристика штаммов чумного микроба, выделенных в Индии в 1994 г. (Сообщение 1). Культу-рально-морфологические, биохимические свойства, синтез фракции 1, чувствительность к антибиотикам // Там же. - С. 96-99.

20. Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Грамотина Л.П., Брюханова Г.Д. и др. Характеристика штаммов чумного микроба, выделенных в Индии в 1994 г. (Сообщение 2). Внутривидовая дифференциация // Там же. - С. 99-101.

21. Брюханова Г.Д., Жаринова Н.В., Грижебовский Г.М. и др. Характеристика штаммов чумного микроба, выделенных в Индии в 1994 г. (Сообщение 3). Вирулентность для лабораторных животных и способность к формированию блока преджелудка у эффективных переносчиков // Там же. - С.101-103.

22. Брюханов А.Ф., Еременко Е.И., Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д. и др. Характеристика штаммов чумного микроба, выделенных в Индии в 1994 г. (Сообщение 4). Специфические фрагменты генов плазмид в полимеразной цепной реакции // Там же. - С. 105-106.

23. Бейер А.П., Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М., Брюханова Г.Д..Свойства возбудителя чумы при разных температурах выращивания // Там же. - С. 334336.

24. Бейер А.П., Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д. и др. Эпизоотическая обстановка по чуме на Северном Кавказе в 1994 г. // Матер, науч.-практич. конф. (Сб. второй). - Ставрополь, 1995. - С. 11-13.

25. Брюханова Г.Д., Бейер А.П., Грижебовский Г.М. К вопросу о векторной передаче чумного микроба теплокровному животному // Матер.науч.-практ. конф., посвящ. 100-летию образов, противочум. службы России (16-18 септ. 1997). - Т. 1. -Саратов, 1997.-С. 18.

26. Грижебовский Г.М.; Бейер А.П., Брюханова Г.Д. и др. Современное эпизоотическое состояние природных очагов чумы на Северном Кавказе // Там же. - С. 33.

27. . Брюханов А.Ф., Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д. и др. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения чумного микроба в полевом материале - блохах СиеЮркИш tesquomm IIТам же. - С. 162.

28. Брюханов А.Ф., Еременко Е.И., Брюханова Г.Д. и др. Полимеразная цепная реакция в диагностике инфекций // Там же. - С. 163.

29. Бейер А.П., Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М. и др. Инструкция по изучению взаимоотношений чумного микроба с организмом блохи. - Москва, 1997. -30с.

30. Бейер А.П., Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М. и др. Некоторые аспекты взаимоотношений чумного микроба с организмом переносчика // Диагн., лечение и профил. инф. заболев. Биотехнол. Ветеренар.: Матер, юбил. науч. конф., посвящ. 70-летию НИИ микробиол. МО РФ (30 нояб.-1 дек. 1998). - Киров, 1998. - С. 354-356.

31. Брюханова Г.Д., Щедрин В.И., Жаринова Н.В. и др. Использование модифицированной биологической модели для выделения чумного микроба от блох // Там же. - С. 58-59.

32. Ян Гуй Жун, Евченко Ю.М., Брюханова Г.Д. и др. Краткая характеристика современного состояния природных очагов чумы в Китайской Народной Республике // Там же. - С. 136 - 137.

33. Брюханова Г.Д., Щедрин В.Н., Чумакова И.В. и др. Влияние условий заражения на продолжительность жизни блох и освобождение их от возбудителя чумы // Вторая межд. конф., посвящ. 75-летию ин-та им. Л. Пастера.: Матер, конф. ( 2-4 сент. 1998). - СПб, 1998. - С. 154.

34. Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д., Бейер А.П. Свойства штаммов чумного микроба, выделенных в Индии в период эпидемического проявления инфекции // Там же. - С. 155.

35. Дятлов А.И., Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Брюханова Г.Д. и др. Эпизоотологическая обстановка по чуме на Кавказе и основные направления профилактики // Пробл. сан. эпид. охраны территории стран Содружества Независ. Госуд.: Тез. докл. межд. Науч.-практ. конф. 15-17 сент. 1998. - Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 1998.-С. 66-68.

36. Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М., Ефременко В.И. Значение агреги-рованности чумного микроба в передаче его блохами // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. - 1999.-№3. - С. 37-40.

37. Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М., Бейер А.П. К вопросу о "новых" инфекционных заболеваниях // Акт. вопр. эпиднадзора карант. и др. особо опасных инф.: Матер, юбил. конф., посвящ. 100-летию противочум. службы России. - Ставрополь, 1999. - Деп. ВИНИТИ. № 1522- В99 14.05.99. - С 46-51.

38. Евченко Ю.М., Бейер А.П., Брюханова Г.Д. и др. Некоторые итоги и перспективы изучения возбудителя чумы из природных очагов Кавказа // Там же. - С. 5964.

39. Бейер А.П., Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М. и др. Взаимоотношение чумного микроба с организмом блохи // Деп. ВИНИТИ № 3055-В-99 13.10.99. -22с.

40. Сюй Чен , Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М., Чумакова И.В. Влияние дециса и риапана на векторную способность зараженных чумой блох // Диагн. и профил. особо опасн. и др. инф.: Матер, науч. конф. об-ва молод учен. и спец. - Ставрополь, 2000. - С. 73-79.

41. Смирнова Е.Б., Ефременко В.И., Брюханова Г.Д. и др. Исследование ряда механизмов резистентностн к микробу чумы у полуденных песчанок // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 1998. - С. 153-156.

42. Брюханова Г.Д., Бейер А.П., Грижебовский Г.М. К оценке изоцитратли-азного теста при исследовании зараженных чумой блох // Пробл. биол. и экол. безопасности: Междунар. конф., 22-25 мая. - Оболенск, 2000. - С. 19-20.

43. Цэрэнноров Д., Щедрин В.Ц., Брюханова Г.Д., Чумакова И.В. Морфологические изменения в пищеварительном тракте блох Citellophilus tesquorum sungaris, зараженных возбудителем чумы // Эрдэм шинжилгээний бутээл.- Улаанбатаар, 1999. -№7.-С. 218-220.

44. Дятлов А.И., Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Григорьев М.П., Брюханова Г.Д. и др. Современная эпизоотологическая обстановка в природных очагах чумы на Кавказе // Там же. - С. 210-213.

45. Брюханова Г.Д., Цэрэнноров Д., Щедрин В.И. и др. Особенности передачи чумы блохами Citellophilus tesquorumsungaris I/Гам же. - С. 205-206.

46. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М., Мезенцев В.М., Бейер А.П., Попов В.А., Таран В.И., Брюханова Г.Д. Обеспечение, эпидемиологической безопасности по особо опасным и природно-очаговым заболеваниям в Северо-Кавказском регионе// Медиц. катастроф.-2000. - № 3 (32). - С. 51-53.

47. Брюханова Т.Д., Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф. и др. Применение полимеразной цепной реакции в сочетании с магноиммунносорбентами при исследовании блох на чуму // Генная диагн. особо опасн. инф.: Матер. 1-й Всероссийской на-уч.-практ. кон. (21-22 нояб.2000).- Саратов. - "Слово". - 2000. - С. 18-20.

48. Bryukhanova G.D., Beyer A.P., Grizhebovsky G.M. et.all. The systemic effect ofDecis on Yersiniapestis in the organism of Xenopsylla cheopis II Theses for the third International Symposium on fleas., October, 1997. - China, Biychen, 1997. - P. 20.

49. Жаринова Н.В., Брюханова Г.Д., Брюханов А.Ф. и др. Использование полимеразной цепной реакции самостоятельно и в сочетании с магноиммуносорбен-тами для специфической детекции чумного микроба при исследовании блох, зараженных возбудителем чумы и листериоза // Природно-очаг. и особо опасных инф. на Юге России, их профил. и лаборат. диагн. (сб. науч. тр.). - Астрахань, 2001. - С. 170172.

50. Брюханов А.Ф., Еременко Е.И., Брюханова Г.Д.. Грижебовский Г.М., Жаринова Н.В., Царева Н.С., Мезенцева O.II. Генотипирование штаммов чумного микроба по вариабельному числу тандемных повторов // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане. - Ал маты, 2001,-В. 3.-С. 72-75.

51. Бейер А.П., Дятлов А.И., Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д. Об эпизоотической активности .природных очагов чумы в Северо-Кавказском регионе России// Карантинные и зоонозиые инфекции в Казахстане. - Алматы, 2001. - В. 3. - С. 51 -54.

52. Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М.,.Бейер А.П. Эпидемиологические особенности вспышки чумы в Индии в 1994 г. // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане. - Алматы, 2001. - В. 3. - С. 75 - 79.

53. Брюханова ГД.,' Грижебовский Г.М., Брюханов А.Ф., Ефременко В.И., Жаринова Н .В., Еременко Е.И., .Афанасьев Е.Н. Оптимизация о бнаружения чумно -го микроба в неблокированных блохах с помощью полимеразной цепной реакции в сочетании с магноиммуносорбентами // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане. - Алматы, 2001. - В. 4. - С. 100 - 104.

54. Брюханова Г Д., Грижебовский Г.М., Бейер А.П. Неожиданно возникающие и вновь появляющиеся инфекционные заболевания как причина чрезвычайных ситуаций // Журн. микробиол.., 2001. - № 6 (приложение). - С. 9 - 15.

55. Дятлов Л.П., Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Брюханова Г.Д. Активность природных очагов чумы на Северном Кавказе в последние годы // Журн. мик-робиол.., 2001. - № 6 (приложение). - С. 61 - 63.

56. Ефременко В.Л., Кальной СМ., Швецова Н.М., Богданов И.К., Грижебовский Г.М., Брюханова Г.Д., Онацкая Т.Г. Подготовка практических медицинских работников Российской Федерации при Ставропольском научно-исследовательском институте по особо опасным инфекциям и по работе в условиях чрезвычайных ситуаций // Журн. микробиол.., 2001. - №6 (приложение). - С. 122 -125.

57. Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М., Бейер А.П., Шапошников А.А.

Вновь проявляющиеся и неожиданно возникающие инфекции как причина чрезвычайных ситуаций // Мед. катастроф. - 2001. - № 3(35). - С. 55 - 61.

58. Бейер А:П., Брюханова Г.Д. Влияние различных факторов (биотических, абиотических, антропогенных) на чумной микроб в блохе - Ставрополь, 2002. -Деп. ВИНИТИ № 1584- В02 18.09.02.-277 с.

59. Брюханова Г.Д. Некоторые эпидемиологические аспекты современной чумы // Актуальн. пробл. эпидемиологической безопасности: Матер, юбил. науч. -практ. кон. 'Эпидемиол. безопасн. на Северном Кавказе", посвящ. 50-лет. Ставропольского науч. -исслед. противочум. ин-та. - Ставрополь, 2002. - С. 43 - 46.

60. Жаринова Н.В., Брюханова Г.Д., Чумакова И.В; Трансмиссивная передача возбудителя чумы блохами Nosopsyllus mokrzeskyi в эксперименте // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиол., микробиол, и паразитол. - Т. 1 - М: РОС ИНЭКЕ, - 2002. - С. 319 - 320.

61. Грижебовский Г.М., Топорков В.Щ Брюханова Г.Д., Ефременко В.И., Бейер А.П., Мезенцев В.М., Кальной СМ. Эпидемиологическая характеристика вспышки чумы в Индии В 1994 г. // Пробл. особо опасных инф. - Саратов, 2003. — Вып. 85.-С. 28-37.

62. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Способ моделирования блокооб-разования чумного микроба: Пат. РФ № 2017813, 15.08.94. // Бюл. изобр. - № 27.

63. Щедрин В.И., Брюханова Г.Д., Евченко Ю.М., Логвиненко О.В., Царева Н.С., Грижебовский Г.М., Мезенцев В.М. Способ выделения возбудителя чумы от эктопаразитов, например, блох: Пат. РФ 2133274, 20.07.99 // Бюл. изобр. — № 20.

64. Брюханова Г.Д., Брюханов А.Ф., Евченко Ю.М. Способ обнаружения эпидзначимости чумного микроба в блохах: Пат. 2160781,20.12.00 // Бюл. изобр. - № 35.

65. Евченко Ю.М., Зайцев А.А., Щедрин В.И., Царева Н.С., Борздова И.Ю., Лямкин Г.И., Брюханова Г.Д. Способ обнаружения чумного микроба в объектах внешней среды: Пат. 2149407, 20.05.00 //Бюл. изобр. - № 14.

БРЮХАНОВА Галина Дмитриевна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 26. 01. 04. Подписано в печать 26 01 04. Формат 60x84 'Д Бумага типоф. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 3,0. Уч.-изд. л. 3,2. Заказ 1680. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира,310.

¡й - 8 9 5 б

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие во многих стоанах мира среди первоочередных проблем здравоохранения рассматриваются вопросы кризисного положения контроля над инфекционной заболеваемостью. Становится все более очевидным, что успехи в области профилактики и лечения многих нозологических форм, достигнутые в середине XX столетия, позволили в течение ограниченного периода времени (исчисляемого десятилетиями) удерживать инфекционную заболеваемость на стабильно невысоком уровне (lo крайней мере в странах с развитыми экономикой и социальной инфраструюу-рой), однако, эти достижения не обеспечили гарантии не только ликвидации целого спектра инфекционной патологии (в частности, давно известных человечеству природно-очаговых заболеваний), но и оказались малоэффективными при возникновении вспышек, вызванных новыми возбудителями бактериальных и вирусных инфекций.

Проблема усугубляется недостаточным финансированием служб здравоохранения в ряде стран с традиционно высокой долей инфекционной патологии в структуре заболеваемости; ростом числа густонаселенных регионов мира с низким уровнем санитарии. В последние десятилетия резко возросли миграционные процессы, что угрожает распространением заразных болезней (в том числе и чумы) из эндемичных регионов в новые районы мира. Все это происходит на фоне постоянного сокращения арсенала лекарственных средств для их лечения в связи с появлением устойчивости возбудителей (чумного микроба, в частности) к антимикробным препаратам, распространением резистентности эпидемиологически значимых видов фауны к инсектицидам и родентицидам.

Возврат некоторых инфекционных болезней стимулировал интерес клиницистов, эпидемиологов к изучению исторических аспектов частной эпидемиологии. Моделью этих исследований может являться чума, оказавшая большое влияние в прошлом на демографию в связи с высокими контагиозностью и смертностью, сходными с таковыми при наиболее опасных вирусных инфекциях.

Вместе с тем, как показали события в Индии в 1994 г., чума представляет реальную опасность для мирового сообщества и в современный период времени. Вопреки имевшейся прежде уверенности о достаточно эффективном контроле за чумой в ее природных очагах, эпидемические осложнения в Индии и в ряде других стран в конце XX - начале XXI веков выявили проблемы, требующие серьезного внимания служб здравоохранения на национальном и международном уровнях. Сложившаяся обстановка диктует необходимость изучения современного состояния природных очагов чумы, разработки и внедрения в практику эффективных и ускоренных методов обнаружения чумного микроба при угрозе эпидемических осложнений, анализа особенностей эпидемических проявлений чумы в мире в современных условиях.

Цель исследования. Изучение современного состояния биологических и социальных факторов, определяющих эпидемичность зооантропонозной чумы; оценка содержания эпизоотолого-эпидемиологического надзора на территории ее природных очагов (на примере вспышки чумы в Индии в 1994 г.); усовершенствование методов обнаружения чумного микроба при угрозе эпидемических осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить генез и эпидемиологические особенности вспышки чумы в Индии в 1994 г.

2. Охарактеризовать биологические свойства штаммов чумного микроба, выделенных от людей в Индии в 1994 г.

3. Рассмотреть проблемы эпизоотолого-эпидемиологического надзора за чумой, определить его важнейшие структурные элементы на основании опыта ликвидации Индией вспышки чумы.

4. Проанализировать эффективность основных противоэпидемических мероприятий (в том числе антибактериальной терапии, поселковой дезинсек7 ции), проведенных в Индии в период ликвидации эпидемических осложнений по чуме.

5. Провести экспериментальные исследования инфекционного потенциала блох, подвергавшихся действию инсектицидов.

6. Изучить трансмиссивную передачу чумного микроба под влиянием антибиотиков в эксперименте.

7. Выяснить особенности векторной активности блох в условиях питания на разных видах лабораторных животных.

8. Определить диагностическую ценность анализа блох на чуму методом ПЦР в полевых условиях и возможности его оптимизации, усовершенствовать метод биологического исследования зараженных чумным микробом блох в эксперименте.

Научная новизна.

Впервые представлены материалы (в том числе первичные) о вспышке чумы в Индии в 1994 г., проведен их анализ, изучены биологические свойства штаммов чумного микроба, выделенных в период этой вспышки, определены приоритетные направления в области научных исследований, касающиеся изучения активности трансмиссивного механизма передачи чумы в современных условиях (под влиянием антибиотиков, инсектицидов), а также оптимизированы методы исследования полевого материала (блох) на чуму при угрозе эпидемических осложнений.

Нами был проведен эпидемиологический анализ данных, отражающих конъюнктуру по инфекционной заболеваемости в Индии, сведений об уровне и доступности медицинского обслуживания населения в сельской местности, что позволило определить проблемы, являвшиеся приоритетными для здравоохранения этой страны в последние десятилетия XX века. Показано, что чума не относилась к таковым вследствие резкого снижения уровня заболеваемости ею до спорадической (после 60-х годов), а затем и прекращения случаев заболеваний этой инфекцией в стране.

На основании изучения структуры и содержания эпизоотопого-эпидемиологического надзора по чуме в Индии был сделан вывод о том, что осуществляемый объем мероприятий по мониторингу за ней в зоне природной очаговости в последние десятилетия в силу объективных причин был сужен до эпизодических серологических исследований сывороток крови носителей инфекции, что лишило медицинскую службу возможности своевременно выявить резкое повышение активности предикторов эпидемических осложнений и этим определило внезапность, масштабность и остроту обстановки по чуме в 1994 г.

Показано, что причиной одномоментного появления множественных (в географическом и численном отношении) случаев чумы в штатах Махарштра и Гуджарат послужило сочетанное действие экологических предпосылок (землетрясение в первом из них и наводнение во втором штате) и обусловленных ими социальных последствий (миграция населения в поле и проживание в примитивных бытовых условиях в деревне Мамла штата Махараштра; приток жителей в г. Сурат штата Гуджарат для участия в ритуальных празднествах в связи с наступлением сезона дождей). Эти факторы привели к массовому контакту населения с блохами и грызунами, зараженными чумным микробом вследствие предполагаемого эксплозивного характера развития эпизоотии на территории природного очага чумы. Важнейшее значение имеет зарегистрированное впервые в истории чумных эпидемий инфицирование человека возбудителем чумы блохами, обладающими множественной устойчивостью к инсектицидам (ДДТ, дилдрину, малатиону, фентиону) в штате Махараштра, что по нашему мнению, следует отнести к современным особенностям эпидемиологии чумы.

Впервые описан генез и охарактеризованы новые тенденции в эпидемических проявлениях чумы в Индии, выразившиеся в высокой степени пораженно-сти бубонной формой заболевания населенных пунктов в штате Махараштра (одновременно 15 деревень округа Бид) с формированием в них множественных очагов инфекции (вовлечением в эпидемический процесс 10 % населения деревни Мамла по сравнению с 5 % больных из числа жителей деревень в ходе вспышек в первой половине XX века).

Показано, что в 1994 г. в г. Сурате впервые наблюдалась столь крупная по масштабам для Индии вспышка легочной чумы, что ранее считалось не характерным для стран с влажным тропическим климатом, в которых лишь от 1 до 8 % случаев бубонная и септическая формы инфекции осложнялись вторичной легочной чумой. На этом основании впервые высказано предположение о трансформации формы эпидемического процесса при чуме в Индии из анаде-мического в анадемо-эпидемический. Острота обстановки по чуме в Индии определялась и фактами выноса инфекции из пораженных штатов на другие административные территории (штаты Карнатака, Мадхья Прадеш), в том числе в ее столицу, что также свидетельствует о явной тенденции к антропонозному распространению заболевания.

Установлено, что высокая летальность среди больных легочной формой чумы в г. Сурате была обусловлена несвоевременными клинической и бактериологической диагностикой и связанной с этим монотерапией пенициллином первых случаев заболеваний.

Впервые изучены биологические свойства штаммов чумного микроба, выделенных от больных в г. Сурате. Установлено, что они относятся к основному подвиду Yersinia pestis subsp. pestis в соответствии с Международным кодексом номенклатуры болезней или Yersinia pestis variant orientalis [по классификации Devignat R., 1951]. Показано, что у одного из штаммов отсутствовала плазмида pCad. Впервые индийские штаммы охарактеризованы по категориям VNTR, при этом установлено, что они относятся к одной и той же категории, но отличаются от штаммов, выделенных в Индии в 40-е годы. Выявлена слабая вирулентность изученных штаммов для белых мышей и морских свинок что, вероятно, связано с многократными пересевами при их выделении из контамини-рованного сопутствующей микрофлорой материала и последующим длительным их хранением в период, предшествующий изучению биологических свойств, однако, зарегистрированы факты передачи упомянутых штаммов блохами Xenopsylla cheopis белым мышам. Высказано предположение о том, что вспышку чумы в Индии в 1994 г. удалось ликвидировать благодаря беспрецедентным в истории чумы усилиям по широкомасштабной дезинсекции (израсходовано 2360 т. инсектицидов) и неспецифической профилактике тетрациклг,-ном (применено 37 млн. капсул препарата) среди контактных и подвергавшихся угрозе заражения возбудителем чумы лиц.

Высказано предположение о том, что множественность случаев легкого течения бубонной формы чумы могла быть связана с длительным антропогенным воздействием на природный очаг чумы - применением инсектицидов.

В свете выявленных особенностей эпидемиологической ситуации по чуме в Индии нами впервые изучено влияние инсектицидов пиретроидного ряда на чумной микроб в питательных средах и блохах X. cheopis. Установлено снижение инфекционного потенциала блох вследствие уменьшения их численности л гибели Y. pestis в кишечном тракте зараженных особей под действием дециса и угнетения бактериального роста и способности чумного микроба приживаться в организме переносчика под влиянием риапана.

Учитывая современные данные о резистентности блох к инсектицидам (что представляло в начальном периоде вспышки определенные трудности при проведении мероприятий, направленных на прерывание механизма передачи инфекции в штате Махараштра), и о широком применении на этом фоне антибактериальных препаратов в целях экстренной профилактики, нами впервые было проведено экспериментальное изучение системного действия обычно применяемых в клинической практике антибиотиков (тетрациклинового и пе-нициллинового ряда) на векторную функцию эффективных переносчиков и взаимоотношение чумного микроба и блох.

Впервые обнаружено противоположное действие антибиотиков тетрациклина и бициллина-5 на возбудитель чумы в блохах: тетрациклин оказывал угнетающее действие на векторный потенциал переносчиков, а бициллин-5 способствовал его резкому росту. Высказано предположение о вероятном подавлении жизнеспособности микробной флоры бициллином-5 в кишечном тракте блох, обладающей антагонистическими свойствами в отношении Y. pestis. В результате изучения активности передачи возбудителя чумы блохами при смене прокормителя (что нередко наблюдается в природных очагах) впервые в экспериментальных условиях выявлено повышение эффективности естественной мно-кулятивной передачи чумного микроба из Центрально-Кавказского очага чумы блохами Citellophilus tesquorum sungaris (при попеременном их питании на равных видах лабораторных животных).

Как следует из анализа заболеваемости чумой на территории природной очаговости (в том числе и в Индии в 1994 г.), одной из актуальных проблем эпидемиологического надзора за этой инфекцией является возможно раннее выявление роста активности биологических предвестников обострения эпидемиологической ситуации. В целях оптимизации мониторинга за чумой в ее природных очагах при угрозе эпидемических осложнений нами были проведены полевые наблюдения, в результате которых впервые показана высокая информативность ПЦР-анализа при исследовании полевого материала - блох Г. tesquorum, добытых в Центрально-Кавказском природном очаге, - на чуму. Установлено преимущество применения магноиммуносорбентов на этапе подготовки проб (зараженных чумой блох) для ПЦР-анализа, заключающееся в сокращении времени исследования.

Предложен метод обнаружения чумного микроба в блохах при низких показателе встречаемости зараженных особей и индексе инфицирования их возбудителем чумы, состоящий в применении модифицированной биологической пробы.

На способы изучения взаимоотношения чумного микроба и блохи, обнаружения чумного микроба в блохах, объектах внешней среды получены патенты на изобретения, а также положительное решение о выдаче патента на изобретение.

1. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. Способ моделирования блоко-образования чумного микроба // Патент на изобр. № 2017813. от 18.05.92 г.

2. Щедрин В.И., Брюханова Г.Д., Евченко Ю.М., Логвиненко О.В., Царева Н.С., Грижебовский Г.М., Мезенцев В.М. Патент на изобретение № 2133274. Способ выделения возбудителя чумы от эктопаразитов, например блох. Заявка на изобретение № 98112323, приоритет от 22.06.98 г. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, г. Москва, 20 июля 1999 г.

3. Брюханова Г.Д., Брюханов А.Ф., Евченко Ю.М. и др. Способ обнаружения эпидзначимости чумного микроба в блохах // Патент на изобр. № 2160781 от 20.12.2000 г.

4. Евченко Ю.М., Зайцев А.А., Щедрин В.И., Царева Н.С., Борздова И.Ю., Лямкин Г.И., Брюханова Г.Д. Способ ускоренного обнаружения чумного микроба в объектах внешней среды // Патент на изобр. № 2149407 от 20.05.2000 г.

5. Брюханова Г.Д., Акиев А.К., Бейер А.П. и др. Способ определения действия яда на блокообразующую способность блох при чуме // Положит, реш. ВНИИГПЭ 20.01.95., выд. отд. № 443 по заявке № 505908/13 (039159).

Практическая значимость.

Результаты исследований нашли отражение в ниже перечисленных документах для использования в научно-исследовательской работе и в практическом здравоохранении:

- Методических указаниях МУ 3.1. 1027-01 "Сбор, учет и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих - переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекций", одобренных межведомственным научным советом по санитарно-эпидемиологической охране территории Российской Федерации 7 октября 1999 г., утвержденных Первым заместителем Министра здравоохранения РФ, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 06.04.2001 г.

- Методических указаниях МУ 3.1. 1092-02 "Организация и проведение эпидемиологического надзора в природных очагах чумы на территории Российской Федерации", рекомендованных к утверждению комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Минздраве России и утвержденных Первым заместителем Министра здравоохранения РФ,

Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 15.01.2002 г.

- Методических рекомендациях "Применение магноиммуносорбентов в методах экспресс-диагностики чумы", которые одобрены Ученым Советом СтавНИПЧИ от 22.09.1999 г. и утверждены директором Ставропольского научно-исследовательского противочумного института и директором Всекитайского лечебно-профилактического Центра чумы и бруцеллеза.

- Методических рекомендациях по оценке эпидемиологического значения штаммов чумного микроба, выделенных от блох, одобренных решением Ученого Совета СтавНИПЧИ от 25.05.2000 г.

- Методических рекомендациях по изучению блокообразования у олиго- и моноксенных видов блох (на примере С. t. sungaris), одобренных решением Ученого Совета СтавНИПЧИ 25.05.2000 г.

- Ежеквартальных информативных сообщениях "Сведения о заболеваемости опасными инфекциями в мире", направлявшихся институтом в подведомственные противочумные станции и Центры Госсанэпиднадзора региона Кавказа в период с 1993 по 1997 г.г.

Кроме того, вопросы профилактики чумы, разрабатываемые при участии автора, нашли отражение в трех целевых комплексных Программах:

- "Профилактика особо опасных инфекций и санитарная охрана территории Ставропольского края от завоза и распространения конвенционных инфекционных заболеваний на 1993-1995 г.г." Утверждена постановлением главы администрации края 14.10.1993 г.;

- "Обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным и природно-очаговым заболеваниям и улучшение медико-экологической обстановки на Юге России на 1994-1995 г.г.". Одобрена решением Совета Ассоциации социально-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа 15.05.1994 г.

- Программа "Обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным и природно-очаговым инфекциям в регионе Северного Кавказа на

1999-2000 г.г.". Утверждена решением Совета Ассоциации социально-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа 10.12.1999 г.

Научные и практически значимые результаты работы используются в лекционном курсе по эпидемиологии, микробиологии и профилактике чумы для слушателей функционирующих при Ставропольском научно-исследовательском противочумном институте курсов первичной специализации по особо опасным инфекциям работников противочумной службы страны и курсов повышения квалификации работников центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в обучении и подготовке аспирантов из Китая Сюй Чен и Сун Джи Джоу, аспирантки из Монгольской Республики Цэренноров Д., стипендиата ВОЗ доктора Дари Тзед Айуш.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Интегрированное действие природно-климатических, биологических и социальных факторов на территории природных очагов чумы обусловило вспышку бубонной и легочной клинических форм заболеваний у людей в Индии. Эпидемиологический фон создавала инфекционная патология, требующая проведения дифференциальной диагностики с чумой.

2. Эпидемиологические особенности бубонной формы чумы в Индии в 1994 г. определялись трансмиссивным заражением людей блохами, устойчивыми к инсектицидам (ДДТ, дилдрину малатиону, фентиону); вовлечением в эпизоотический процесс синантропных грызунов и домашних собак вследствие эксплозивного характера его развития. Результирующим моментом явилась более высокая степень пораженности бубонной формой чумы населенных пунктов, домов в населенных пунктах в современный период времени по сравнению со второй половиной XX столетия.

3. Основной причиной усугубления эпидемической обстановки по чуме в г. Сурате в 1994 г. следует признать изменение характера эпидемических про^в лений, выразившиеся в антропогенном распространении инфекции в результате реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя.

4. Эпидемические осложнения по чуме в Индии в 1994 г. были вызваны штаммами Y. pestis, относящимися к основному подвиду, но имеющими отличия по VNTR - профилю от штаммов, выделенных от людей в Индии в 40-е годы. „

5. Ослабление эпидемиологического надзора за чумой в её природных очагах определяет обострение эпидемиологической ситуации в эндемичных регионах мира и угрозу возврата эпидемий современной чумы вследствие высокой активности миграции населения, реальной опасности трансмиссии полирезистентных к антимикробным препаратам штаммов чумного микроба устойчивыми к инсектицидам переносчиками.

6. В период ликвидации вспышки чумы в штате Махараштра установлена высокая пулецидная активность препаратов пиретроидного ряда. Экспериментальными исследованиями показано угнетение инфекционного потенциала зараженных возбудителем чумы X. cheopis при системном действии дециса и риа-пана (препаратов пиретроидного ряда) вследствие снижения содержания чумного микроба в блохе и ограничения его передачи трансмиссивным путем.

7. Ориентация противоэпидемических мероприятий на широкое применение препаратов пенициллинового ряда без бактериологической верификации диагноза у больных привела к резкому обострению эпидемической обстановки по чуме в г. Сурате. Экспериментальные исследования, проведенные на лабораторных животных, дают основание прогнозировать интенсификацию трансмиссивной передачи возбудителя чумы при системном действии бициллина-5 га зараженных X. cheopis.

8. При ликвидации вспышки легочной формы чумы в г. Сурате главенствующее значение имело применение тетрациклина для этиотропной терапии и профилактики заболеваний. Экспериментальными исследованиями установлено угнетение инфекционного потенциала блох после питания на получавших тетрациклин белых мышах.

9. Применение ПЦР-анализа при исследовании полевого материала (блох) на чуму обеспечивает раннее обнаружение чумного микроба и является оптимальным при угрозе эпидемических осложнений.

10. Использование модифицированной биомодели при анализе блох на чуму обеспечивает выявление Y. pestis в блохах при низком индексе встречаемости зараженных эктопаразитов и показателях их инфицирования.

Апробация работы и публикации.

По теме диссертации опубликованы 61 печатная работа.

Изложенные в работе материалы (в виде докладов и стендовых сообщений) представлены и обсуждены на:

- Всесоюзном совещании "Дезинфекция, дезинсекция и стерилизация" (Ленинград, 1992 г.);

- Международной конференции энтомологов, паразитологов, эпизоотоло-гов (Ставрополь, 1994 г., Алматы, 1999 г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию образования противочумной службы России (Саратов, 1997);

- Международной конференции по новым и вновь проявляющимся болезням и рабочем совещании по надзору и диагностике чумы, организованными Центром по борьбе с заразными болезнями (Атланта, США) и Всемирной организацией Здравоохранения (Атланта, США, 1998 г.);

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию противочумной службы России (Ставрополь, 1998 г.);

- Региональном совещании по профилактике карантинных и других особо опасных инфекций, рабочем совещании ЦГСН по вопросам санитарной охраны территории Кавказа (Ставрополь, 1998 г.);

- Первой Всероссийской научно-практической конференции по генной диагностике особо опасных инфекций (Саратов, 2000 г.);

- Совещании "Противоэпидемическое обеспечение населения в условиях чрезвычайных ситуаций в Северо-Кавказском регионе" (Ставрополь, 2000 г.);

- Международной научно - практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан (Талдыкорган, 2001г.);

Исследования проводились в рамках пяти плановых научных тем (№№ ГР 01860004637; 01910047310; 01960001801; 01200109088; 01200109081), выполненных при непосредственном участии соискателя в качестве ответственного исполнителя. Полученные результаты отражены в пяти научных отчетах по завершенным темам и в 61 печатной работе.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 267 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи разделов собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами. Библиография представлена 430 литературными источниками.

ВЫВОДЫ:

1. Эпидемиологические особенности современной чумы (на примере вспышки в Индии в 1994 г.) характеризуются высокой вероятностью синхронного повышения активности биологических и социальных элементов эпидемического процесса, что в условиях антропогенно детерминированной трансформации природных экосистем может усугубить его течение и приводит к снижению эффективности противоэпидемических мероприятий.

2. В штате Махараштра впервые вспышка чумы была связана с трансмиссивной передачей возбудителя блохами, устойчивыми к инсектицидам. Напряженность эпидемической обстановки явилась следствием сочетанного действия биологических (активизация эпизоотического процесса) и социальных (ухудшение санитарного уровня жизни населения после землетрясения) факторов.

3. Эпидемиологические особенности вспышки чумы в г. Сурате в 1994 г., проявившейся преимущественно легочной формой инфекции, выразились в трансформации характерного в прошлом для Индии типа эпидемического процесса (с преобладанием трансмиссивного заражения человека и развитием преимущественно бубонной клинической формы болезни) в направлении его активизации, обусловленной антропонозным распространением заболеваний вследствие реализации воздушно-капельного механизма передачи возбудителя.

4. Штаммы возбудителя чумы, выделенные от больных, характеризовались свойствами, типичными для его океанической разновидности Y. pestis var. orientalis в соответствии с классификацией Devignat R. [1951], или к основному подвиду Y. pestis subsp. pestis, относились к одной и той же категории по профилю VNTR, но отличались от таковой от штаммов, выделенных в Индии в 40-е годы.

5. Ослабление внимания к национальному эпизоотолого-эпидемиологиче-скому надзору за чумой в условиях ограниченности финансовых средств, недостаточного кадрового обеспечения и минимизации бактериологического мониторинга за инфекцией на территории ее природной очаговости в угоду приоритета этиотропного лечения больных являются определяющими факторами возврата взрывного развития эпизоотических проявлений и эпидемических осложнений в современный период времени.

6. Решающее значение в ограничении трансмиссивного механизма заражения человека чумой в Индии в 1994 г. имела поселковая дезинсекция препаратами пиретроидного ряда. Противоэпидемическая эффективность широко применяемых в этих целях дециса и риапана обеспечивается не только пулецидным действием, но и (как показывают экспериментальные исследования) угнетением векторной активности блох за счет гибели чумного микроба в оставшихся живыми переносчиках.

7. Высокая летальность в ранний период вспышки чумы в Индии в 1994 г. была обусловлена монотерапией первых случаев заболеваний пенициллином. При подобных обстоятельствах следует учитывать и вероятность обострения эпидемического процесса при бубонной форме чумы, поскольку экспериментальными исследованиями установлена активизация векторной способности зараженных чумным микробом X.cheopis после их питания на белых мышах, получавших бициллин-5.

8. Ликвидация вспышки чумы в Индии в 1994 г. была осуществлена благодаря беспрецедентной по масштабам, срокам и объему профилактике эффективными в отношении возбудителя антибактериальными препаратами. Эпидемиологическое значение регуляторной функции специфической антибактериальной профилактики при чуме дополняется результатами экспериментальных исследований, свидетельствующими об угнетении трансмиссивной передачи чумного микроба блохами X.cheopis в прямой зависимости от срока и кратности их подкормок на белых мышах, получавших внутрижелу-дочно тетрациклин.

9. Высокая эффективность метода бактериологического исследования блох при осуществлении эпиднадзора за чумой подтверждена многолетней практикой противочумных учреждений России и ряда других государств, что позволяет его рекомендовать к использованию в практике ВОЗ при обосновании решений о проведении профилактических мероприятий в природных очагах чумы. Показана на практике перспективность обнаружения чумного микроба в полевом материале (блохах Cit. tesquorum) методом ПЦР, что позволяет рекомендовать его к применению при необходимости экстренной оценки угрозы эпидемических осложнений с целью принятия адекватных ей решений.

10. Использование модифицированной биологической модели позволяет обнаруживать Y. pestis в блохах при низких индексе встречаемости зараженных блох и показателе инфицирования их возбудителем чумы, что может быть использовано в целях изучения экологии чумного микроба.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная эпидемиологическая ситуация по чуме в мире характеризуется спорадической заболеваемостью и локальными вспышками, обусловленными заражением человека в природных очагах. Несмотря на возросший в последние десятилетия социально-экономический уровень жизни населения многих стран, проведение дезинсекции, активные лечебные мероприятия, в частности эффективную этиотропную терапию чумы, не наблюдается тенденции к снижению смертности от этой инфекции, что нередко связано с поздней ее диагностикой. Следует учитывать, что изменение обстановки на природно-очаговой по чуме территории, в зависимости от характера международных связей энзоотичного региона и пролегающих по нему транспортных маршрутов, может представлять угрозу завоза и распространения этой инфекции для любой страны мира. Наибольшего внимания в этом отношении заслуживает Индия, поскольку на ее территории имеются обширные зоны природной очаговости чумы с мало изученными закономерностями проявления инфекции в тропических и субтропических районах. Весьма показательно, что по официально зарегистрированным данным, из этого государства различными видами транспорта ввозили чуму в 23 (30,7 %) из 75 случаев выноса инфекции за рубеж [Кокушкин A.M., 1995]. Индия с 1968 г. не сообщала о заболеваниях людей чумой, но реальную опасность утраты контроля за эпидемической обстановкой демонстрирует завоз чумы из этой страны во Францию в 1970 г. Тем не менее, у официальных лиц и представителей медицинских служб во многих странах существовала до недавнего времени убежденность в том, чума уже не может представлять проблемы ни на национальном, ни на международном уровнях, поскольку имелись надежные средства профилактики и борьбы с ней. Эта уверенность подкреплялась и эпидемиологическими закономерностями проявлений чумы в Индии до 70-х годов, для которой была характерна спорадическая заболеваемость бубонной формой с низкими показателями очаговости и отсутствием тенденции к антропонозному распространению.

В первой половине XX столетия напряженность эпидемической обстановки по чуме в Индии обуславливалась большой плотностью населения в зонах природной очаговости и высокой степенью инфестации грызунами и их блохами жилищ человека, однако, эти проблемы, как упоминалось ранее, успешно решались при наличии антибиотиков, средств дезинсекции и дератизации. Однако уже в 1983 г. в Штате Химачал-Прадеш была зарегистрирована вспышка, имевшая все признаки легочной чумы, что не подтверждалось официальными лицами страны.

Анализ самой крупной за последние годы вспышки чумы в Индии в 1994 г. свидетельствует об изменении формы эпидемических проявлений. Как показали события в Индии в 1994 г., в современных условиях сохраняется высокая вероятность синхронных изменений активности (в сторону их роста) биологических и социальных факторов, определяющих в совокупности характер эпидемических осложнений. Уровень интенсивности вспышки чумы детерминирован взаимодействием природно-климатических феноменов, биологических факторов и социальных явлений. Так, резкий подъем численности носителей и переносчиков на природно-очаговой по чуме территории и активизация эпизоотического процесса; расширение контактов населения с дикими и синантроп-ными грызунами и их блохами вследствие низких санитарно-гигиенических условий жизни людей, обусловленных причинами экологического характера (землетрясением в штате Махараштра и наводнением в штате Гуджарат); трансмиссия возбудителя из природной среды в антропогенные ландшафты и антропоургическую среду явились пусковыми моментами эпидемического процесса. Эти события происходили на фоне длительного отсутствия крупных вспышек чумы не только в Индии, но и в мире, что имело психологическое значение и создавало уверенность в том, что чума потеряла свою актуальность как эпидемическое заболевание. Заражение людей чумой в штате Махараштра произошло на территории природного очага инфекции, однако, начало эпидемического сезона зарегистрировано в более ранние, чем прежде, сроки (первая декада сентября), заболеваемость людей отмечена на значительной по площади территории, охваченными чумой оказались одновременно 15 деревень, а не 1 - 5, как наблюдалось ранее (до 70-х годов XX столетия). Кроме того, интенсивность вспышки была довольно значительной - в деревне Мамла бубонная форма заболевания зарегистрирована у 10 % ее жителей, что в два раза превышает показатели пораженности чумой деревень и домов в них в 70-е годы XX столетия. Клинические проявления у значительной части больных также имели особенности, которые характеризовались отсутствием температурной реакции, незначительной болезненностью бубонов без признаков местного напряжения, наблюдались случаи клинического выздоровления людей через 48 часов после начала антибактериальной терапии. Существенным обстоятельством, характеризующим эпидемиологические особенности вспышки в штате Махараштра, явилось то, что впервые в истории эпидемий чумы проникновение чумной инфекции в популяцию грызунов и дальнейшее широкое распространение бубонной формы заболеваний среди людей было связано с блохами, устойчивыми к инсектицидам (ДДТ, дилдрину, малатиону, фентиону). Представляется, что эти факты имеют серьезное эпидемиологическое значение, поскольку в некоторых странах Южной Америки (Эквадор, Боливия, Перу) в зоне природной очаговости чумы по-прежнему ведущее значение при эпидемических осложнениях принадлежит блохам P. irritans [Ruiz А., 2000], а в ряде государств (Казахстане, Грузии) и на территориях Дальнего Востока, Республики Дагестан после многолетнего перерыва в жилище человека вновь появились блохи P. irritans, причем, их численность определяется как эпидемиологически значимая. Несмотря на то, что в современный период времени антропонозного распространения бубонной формы чумы не отмечается, не следует оставлять без внимания факты трансмиссивного заражения человека (с высокими показателями очаговости^, имевшие место в сравнительно недалеком прошлом во время вспышки, начавшейся с легочной формы заболевания в одной из деревень Западного Непала в отсутствие эпизоотии в самой деревне и ее окрестностях [Лафорс Ф.М. и др., 1972].

Акцент на феномен резистентности блох переносчиков чумного микроба к инсектицидам, как на частное отражение процессов изменчивости, происходящих в экологии насекомых, имеющих медицинское значение, обусловлен еще и тем, что в последнее десятилетие регистрируются случаи заболеваний городских жителей бубонной формой чумы, что наиболее характерно для Мадагаскара и вызывает обеспокоенность местных органов здравоохранения в связи с поражением этой инфекцией портового города Махаянга и опасностью выноса инфекции за пределы острова [Boizier D. et al., 1997]. В этой связи следует отметить, что во время эпидемических проявлений по чуме в Индии в 1994 г. среди жителей г. Сурата также имели место заболевания бубонной формой чумы.

Вспышка чумы в г. Сурат (штат Гуджарат), начавшаяся почти одновременно с вышеописанными событиями в штате Махараштра, имела существенные клинико-эпидемиологические особенности. Так, в ранний период эпидемических осложнений преобладала клиника острой инфекции органов дыхания, а у всех умерших течение заболевания было молниеносным и заканчивалось летальным исходом в срок до трех суток от его начала. Более чем у одной трети таких больных при рентгенологическом исследовании были выявлены признаки пневмонии. При этом из 146 больных лишь у 41 имелась бубонная форма заболевания (в том числе и с локализацией бубонов в шейной области, что косвенно указывает на воздушно-капельный механизм инфицирования), у двух больных наблюдалась клиника менингита, остальные имели легочную и септическую форму заболевания (52 из них умерли). Таким образом, в г. Сурате проявились признаки трансформации эпидемического процесса в сторону его антропоноз-ного распространения с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя чумы. Факторами риска заражения при этом явились участие в проведении санитарных работ при ликвидации последствий наводнения и участие в массовых праздничных шествиях в связи с наступлением сезона дождей. В течение эпидемических проявлений чумы в штате Махараштра и Гуджарат произошли выносы инфекции в штат Уттар-Прадеш, г. Дели и один из крупнейших портов Индии международного значения г. Бомбей.

Результаты проведенного нами изучения штаммов 4,8,9, выделенных в г. Сурате в 1994г. во время эпидемических осложнений, свидетельствуют о том, что они проявляют свойства, типичные по культурально-морфологическим, биохимическим критериям для возбудителя чумы океанической разновидности Y pestis var. orientalis в соответствии с классификацией Devignat R. [1951] или к основному подвиду Y.pestis subspecia pestis в соответствии Международным кодексом номенклатуры бактерий [Кутырев В.В., Проценко О.А., 1998], ПЦР-анализ подтвердил принадлежность указанных штаммов к возбудителю чумы на основании выявления в геноме штаммов 4 и 9 последовательностей генов трех плазмид: pFra, pPst, pCad, в геноме штамма 8 двух плазмид: pFra, pPst. Изученные штаммы по категориям VNTR относятся к одной и той же категории (258 н.п.), но отличаются по числу повторов от штаммов, выделенных з Индии в 40-е годы (250 н.п.)

Оценивая выявленные в ходе эпидемиологического анализа вспышки чумы в Индии особенности эпидемического процесса, приходится констатировать, что в современных условиях существует вероятность перехода типа эпидемических проявлений чумы от анадемического к анадемо-эпидемическому. Такая трансформация характера эпидемических проявлений представляет высокую степень опасности для национального и международного здравоохранения и позволяет рассматривать чуму как "возвращающуюся" инфекцию (согласно международной терминологии). В этой связи необходимо отметить, что медицинскими структурами США во время эпидемических осложнений в Индии были отработаны организационные мероприятия, усилена готовность диагностической службы, клинико-эпидемиологических звеньев системы здравоохранения, специализирующихся на выявлении и предупреждении опасных инфекционных болезней. Это, по мнению американских исследователей [Curtis, et al., 1996] позволило приобрести им необходимый опыт по разработке адекватных ситуации теоретических основ противоэпидемической работы, а также определить весь комплекс выработанных практических навыков и рекомендаций (в том числе и по информационному обеспечению конкретных направлений деятельности) как "модель предупреждения эпидемических осложнений при возвращающихся и новых инфекционных болезнях". В России, в частности в Южном федеральном округе, также в целях решения задач по обеспечению эпидемиологического благополучия в субъектах в связи со вспышкой чумы в Индии были приняты меры согласно алгоритмам действий, предусмотренных положениями и правилами по санитарной охране территории от завоза и распространения опасных инфекционных заболеваний, а также регламентируемых комплексными и оперативными планами противоэпидемических мероприятий. При этом стала очевидной актуальность достаточно быстрой и всесторонней оценки эпидемической значимости опасных инфекционных болезней в целях прогнозирования их возникновения, предупреждения неконтролируемого распространения и выработки адекватных сложившейся обстановке стратегии и тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий. С одной стороны, события в Индии напомнили человечеству о сохранении высокого потенциала этой инфекции к эпидемическому распространению в условиях сокращения программ эпидемиологического надзора, а с другой - высветили ряд эпидемиологических и микробиологических особенностей проявления болезни в определенных природно-климатических условиях (влажный тропический климат, чрезвычайные ситуации экологического характера) и конкретной социальной обстановке (перенаселенность, низкий санитарный уровень жизни, последствия широкомасштабного применения инсектицидов и т.д.).

Несомненно, что более значительных эпидемических осложнений удалось избежать лишь благодаря беспрецедентным в истории чумных эпидемий масштабам охвата населения специфической профилактикой (антибиотиками) и проведению экстренной дезинсекции в населенных пунктах препаратами, эффективными в отношении блох-переносчиков чумы.

В связи с изложенным уместно отметить, что в конце XX столетия от больного чумой на Мадагаскаре были выделены штаммы чумного микроба, резистентные к антибиотикам, при этом впервые за много лет на острове было зарегистрировано не только расширение энзоотичной по чуме территории, но и дальнейшее проникновение возбудителя с синантропными грызунами из этой зоны по пути перемещения сельскохозяйственной продукции в портовые юрода. Приведенные факты свидетельствуют о том, что современные особенности эпидемических проявлений чумы диктуют необходимость уделять особое внимание прогнозу намечающихся тенденций в развитии событий. Так, значение устойчивости чумного микроба к антибиотикам для клиники очевидно, но необходимо отметить и эпидемиологические аспекты этого явления. В частности, Индия относится к государствам с хорошо развитой фармацевтической промышленностью, активно применяющим антибактериальные препараты для борьбы с болезнями сельскохозяйственных культур, вызванных бактериями и грибами. При этом широко используется стрептомицин для борьбы с болезнями риса, хлопка и лимонов, вызываемых бактериями из родов Erwinia, Xantor.ionas и Pseudomonas; а ауреофунгин (полиеновый антибиотик, производимый в Индии исключительно для использования в сельском хозяйстве) применяется для стерилизации семян в целях предупреждения микозов. Некоторые страны мира (США, в частности) настолько интенсивно применяют антибиотики в животноводстве, что в последние годы многие исследователи выражают обеспокоенность в связи с непредсказуемыми эпидемиологическими последствиями, ксто-рые могут быть обусловлены появлением устойчивых к антибиотикам патогенных для человека и животных микроорганизмов (в результате прямого и косвенного отбора).

Рассматривая эту проблему, нельзя не признать, что действие социальных факторов, направленных на ухудшение условий выживания и распространения микроорганизмов, сопровождается и нежелательными для человеческого общества моментами, приводит к формированию популяций возбудителей инфекционных болезней с измененными биологическими свойствами, обеспечивающими им выживание в экстремальных условиях. Главную опасность в этом аспекте в современных условиях представляет тенденция к доминированию резистентных к антибиотикам и средствам дезинфекции микроорганизмов, что нередко сочетается с появлением у них способности к более длительной персистенции в окружающей среде, а также к утрате дифференциальных признаков, на выявление которых направлены стандартные приемы и методы лабораторной диагностики инфекционных болезней.

Становится все более очевидным, что эволюция изменчивости микроорганизмов в современных условиях во многом определяется мощным давлением факторов, ускоряющих преобразование экосистем, и происходит значительно быстрее в последние десятилетия, чем это наблюдалось раньше. Возможно, спорно утверждать эпидемиологическую значимость явления антибиотико-устойчивости чумного микроба (в силу того, что чума является природно-очаговой инфекцией), тем не менее, его нельзя недооценивать, особенно с точки зрения реальности перспективы антропонозного распространения инфекции.

Загрязнение внешней среды, в том числе и инсектицидами, необходимо рассматривать и с эпидемиологических позиций, поскольку при этом появляются резистентные к наиболее часто применяемым препаратам популяции переносчиков возбудителей инфекций. В этих условиях могут меняться и клиническое течение болезни, и эпидемиологические закономерности ее распространения. На вероятность такого варианта развития событий указывают экспериментальные данные.

Так, нами выявлены различия в характере действия дециса и риапана (препаратов пиретроидного ряда), поступивших в организм блохи с кровью грызуна, на интенсивность размножения возбудителя чумы в кишечном тракте переносчиков, формирование блока преджелудка у блох и инфекциозность укуса таких особей X. cheopis. При этом влияние дециса выражалось в гибели блох, снижении числа инфицированных особей и уменьшении количества чумного микроба в них, что привело к прекращению формирования блока преджелудка у X. cheopis. Вместе с тем, действие риапана существенно не отразилось на эффективности передачи возбудителя чумы выжившими блохами белым мышам.

Однако чумной микроб, подвергавшийся длительному (при многократном пассировании в течение 180 дней) действию этого яда, утрачивал в значительной мере способность к адаптации и размножению в организме эффективного переносчика, что приводило к достаточно быстрому освобождению X. cheopis от возбудителя чумы и уменьшению числа особей с блоком преджелудка. Наряду с этим, отмечено снижение инфекциозности укуса таких блох, вероятно, вследствие ограничения инвазивных свойств чумного микроба.

Таким образом, децис и риапан могут быть отнесены к регуляторам трансмиссивного механизма передачи возбудителя чумы в природных очагах этой инфекции, что важно учитывать при планировании и осуществлении мер по снижению их эпизоотической активности. Вероятно, особенности клинических проявлений чумы в штате Махараштра были обусловлены последствиями длительной (в течение десятилетий) кампании по дезинсекции, проводимой на обширных территориях в целях борьбы с трансмиссивными инфекциями. Подтверждением этому являются результаты экспериментальных исследований, свидетельствующие об изменении биологических свойств чумного микроба (снижении вирулентности для лабораторных животных) при системном действии хлорорганических инсектицидов и препаратов пиретроидного ряда на зараженных блох, а также при выращивании Y. pestis на питательных средах, содержащих инсектициды. Вполне допустимо, что такие изменения могут повлиять на степень выживания чумного микроба в организме носителей, переносчиков, сохранение его во внешней среде, а также на тяжесть течения инфекционного процесса.

Принципиально важным является изучение векторной способности переносчиков в поддержании трансмиссивного механизма передачи возбудителя чумы в случаях активного их нападения на человека, принимающего химиотера-певтические средства, что не исключается при обострении эпизоотий вблизи от населенных пунктов при низком санитарном состоянии жилища человека. В модельных опытах на лабораторных животных нами впервые проведено изучение инфекционного потенциала зараженных чумным микробом блох под влиянием тетрациклина и бициллина-5.

В наших исследованиях трехкратные (с интервалом в два дня) подкормки X cheopis на зверьках, получавших тетрациклин, оказывали бактерицидное действие на чумной микроб в блохе, что предупреждало образование блока преджелудка и передачу возбудителя чумы животным. В то же время у инфицированных чумным микробом X. cheopis при питании на белых мышах, получавших бициллин - 5, в более короткие сроки и с большей частотой формировался блок преджелудка, что связано с активным размножением Y. pestis в блохах. Предположительно, бициллин - 5 в желудке блохи оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы, являющиеся естественными природными антагонистами чумного микроба, что способствует его амплификации и, в конечном итоге, приводит к росту инфекционного потенциала переносчиков. Можно предполагать более активную передачу чумной инфекции в очагах ан-тропонозной бубонной чумы в местах, где широко используются препараты пе-нициллинового ряда и где встречаются блохи в жилищах человека.

Учитывая регистрируемые в разных странах мира атипичные клинические проявления чумы (в США, во Вьетнаме, в Индии), необходимо акцентировать внимание на максимальном выявлении всех форм болезни (не только тяжелых, но и легких, а также атипичных), что повышает значение периферийного звена общей медицинской сети в проведении клинического и эпидемиологического мониторинга за инфекционными болезнями. Надзор за чумой должен учитывать самые первые признаки варьирования инфекционного процесса в целях раннего обнаружения предпосылок к созданию и развитию измененной формы эпидемических проявлений; столь же необходим и качественный мониторинг за чувствительностью возбудителей инфекционных заболеваний (в том числе чумного микроба) к антибиотикам, а их переносчиков - к инсектицидам. В противном случае при формально благоприятном прогнозе по чуме в ее природных очагах сохраняется высокая степень риска внезапного осложнения эпидемиологической ситуации с непредсказуемыми масштабами последствий. В то же время задачи по оценке состояния и изменения активности биологических факторов в природных очагах чумы в целях своевременного принятия профилактических мер не могут быть выполнены без достаточного обеспечения высококвалифицированными специалистами, владеющими быстрыми, специфичными и чувствительными методами обнаружения чумного микроба. При этом наиболее доступным, надежным и информативным методом является исследование блох на чуму, эффективность и бесспорное преимущество которого доказана многолетним опытом работы противочумных учреждений России и который необходимо рекомендовать к применению в других странах, имеющих природные очаги чумы. При угрозе эпидемических осложнений, как показали наши наблюдения, ксенодиагностика чумной инфекции, проводимая исследованием блох в ПЦР, является методом выбора, поскольку в сжатые сроки позволяет обнаружить зараженных чумным микробом переносчиков, чем и определяется своевременность, адекватность и оперативность противоэпидемических мероприятий. В этой связи необходимо отметить, что четкое представление о состоянии эпизоотологического и санитарно-эпидемиологического фона, т. е. о вероятности и наличии условий для реализации трансмиссивного механизма передачи возбудителя чумы и его изменениях (понижении или росте эпидемиологического риска), несомненно, должно опережать появление заболеваний человека с целью принятия мер по их предупреждению. Для решения этой задачи необходимо осуществлять мероприятия по слежению как за предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации по чуме (возникновением чрезвычайных ситуаций природного, социального характера; обнаружением резистентных к антибиотикам штаммов чумного микроба, устойчивых к инсектицидам популяций блох и т. д), так за предвестниками эпидемических осложнений (увеличением численности носителей и переносчиков, обострением эпизоотологиче-ской ситуации в природных очагах). Однако в Индии в силу ряда причин были свернуты работы по выявлению и анализу факторов природно-социальной среды, которые способны детерминировать активизацию эпидемического процесса при чуме.

Особенности вспышки чумы в Индии в 1994 г., снижение внимания к проблеме эпиднадзора за этой инфекцией и игнорирование фактов возрастания активности биологических предвестников эпидемиологических осложнений имели для страны тяжелые экономические последствия и нанесли серьезный урон международному престижу государства. Утрата управления эпидситуаци-ей на государственном уровне, обусловленная перестройкой инфраструктуры службы здравоохранения, не позволила обеспечить надлежащий уровень противоэпидемической защиты собственного населения в Индии.

К этому следует добавить, что (как следует из материалов еженедельных эпидемиологических сведений ВОЗ) в последние десятилетия оставляет желать лучшего формирование информационных фондов по результатам первичных материалов эпизоотологического обследования и эпидемиологического диах но-за (обстоятельств заражения человека чумой в природных очагах чумы), представляемых национальными службами здравоохранения ряда государств ь ВОЗ. Это в значительной степени сужает возможность для аналитической работы, обмена опытом, а также вызывает сомнение по поводу оценки реальной обстановки на территории природных очагов чумы. При таких обстоятельствах не следует исключать случаев внезапного обострения эпидемической обстановки по чуме на фоне формально благоприятного прогноза в ряде государств по этой инфекции.

В сущности, вспышка чумы в Индии явилась прообразом и моделью вероятного варианта развития событий в случае ослабления эпизоотолого-эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями и неэффективной диагностики опасных инфекционных заболеваний у людей. При недостаточности кадровых ресурсов врачей общей медицинской сети, персонала диагностических лабораторий, санитарно-эпидемиологической, противочумной служб, вспышки этих инфекций могут приобретать характер чрезвычайных ситуаций с высоким уровнем летальности, с нарушением условий жизнедеятельности местного населения и со значительными материальными затратами на локализацию и ликвидацию очагов.