Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Активные методы детоксикации при лечении больных в критическом состоянии

" . -Ь'^ Ч / 1]

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.36.—002.47616—008.64—099—07

ШАНО Валентина Петровна

ПИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ состоянии

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте им. М. Горького.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Р. И. НОВИКОВА

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор В. И. САЧКОВ доктор медицинских наук, профессор В. Н. СЕМЕНОВ доктор медицинских наук, профессор В. А. ГОЛОГОРСКИИ

Ведущее, учреждение —■ Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «_» _____ 1931 г. п

час. на заседании специализированного Ученого совета Д 0740509 Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова (Москва, 119435, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММЛ. им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан «__> _____ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н. С. КОРОЛЕВА

I ^ .итзи I

1 , ; • , I

АктуальнОетЁ? проблемы. Развитие интенсивной терапии и реанимации, расширив пределы оживления, обнажило ряд нерешенных: проблем критического состояния (Г.А.Рябов, 1908). Так, хотя критическое состояние стало трактоваться с позиций полиорганных нарушений (В.А.Гологорский с соавт., 1985; В.И.Сачков с соавт., 1989), приоритетное значение приобрело изучение и разработка методов сердечной и дыхательной реанимации (В.А.Неговский, 1986). Тем не менее з исходе критического состояния, наряду с восстановлением кровообращения и дыхания, существенна роль играет детоксикапдонный потенциал организма. Концепция эндогенной интоксикации (В.В.Нико-гайчик, 1984), как универсального по большинству клинико-лабора-?орных проявлений синдрома, сопровождающзго критическое состояние, 160 значил а и требует определения роли, значения и места активных ютодов детоксикации в комплексном лечении критического состояния Ю.М.Лопухин, 1986; Е.А.Лужников с соавт., 1989; М.А.Лопаткин с оавт., 1989; В.Н.Сеыенов, 1990).

Однако до настоящего времени не конкретизированы показания сроки выполнения активных методов детоксикации при критическом остоянии различной этиологии (А.С.Еяадака, 19В7; А.&.Светухин, 988). При этом активные метода детоксикации нередко применяют ак мероприятия отчаяния в терминальном состоянии,у любого болько-о, считая их панацеей при всех болезнях. И то, и другое дискреди-ярует активные методы детоксикации. Кроме этого, в ряде случаев ктивные методы детоксикации противопоставляются один другому и зедпочтение отдается тем, которые доступны тому или иному лечеб-зму учреждению, а совместное применение эфферентных методов ис-)льзуется лишь с целью нивелирования недостатков каждого. Поэто-г отсутствует программа комплексного лечения больного в критиче-сом состоянии, где активные методы детоксикации занимали бы соот-

ветствующее место. Такое положение, отражая этапы развития эфферентной медицины» можно считать и следствием несовершенства диагностики эндогенной интоксикации - главного показания к проведенив активной детоксикации. Диагностика с использованием клинических, биохимических, функциональных и интегральных маркеров, насчитывающее десятки, а иногда и несколько десятков показателей, с очевидностью не может претендовать на объективность и мало воспроизводима. Использование лишь ограниченного числа исследований не отражает сущности протекаюних процессов и, как правило, отстает по времени от развивающхся событий критического состояния.

Следовательно, диагностика и лечение эндогенной интоксикацм при критическом состоянии составляет актуальную проблему ¡штенси ной терапии и реанимации, многие стороны которой требуют своего изучения и решения, в том числе использование активных методов д токсикации в условиях критической ситуации.

Цель работы: снижение летальности у больных в критическом состоянии различной этиологии, усовершенствование диагностики эн догенной интоксикации, разработка и внедрение программы активной детоксикации при критическом состоянии.

Основные задачи;

1. Исследовать изменение показателей метаболизма, централь* гемодинамики и гемодинамики печени, а также показателей иммуните при 1фитическом состоянии, обусловленном сепсисом, рабдомиолизок астматическим статусом, отравлением гепатонефротоксическими ядами и при лептосшрозе.

2. Установить диагностические и прогностические критерии Э1 догенной интоксикации при критическом состоянии различного проис хождения.

3. Установить основные свойства эндогенной интоксикации и <

орфологическпе эквиваленты при критическом состоянии различной тиологии.

4. Разработать диагностические и прогностические математиче-кие модели эндогенной интоксикации и установить ее влияние на истему жизнеобеспечения при критическом состоянии различного про-зховдения.

5, Разработать и внедрить прегрешу активной детоксикации в гчение больных в критическом состоянии при сепсисе, рабдомиолиэе, зтматическом статусе, отравлении гепато-нефротонсическими ядами лептостфозе.

Научная новизна. Развитие критического состояния независимо г первичного этиологического фактора подчиняется общи законо-¡рностям формирования циркуляторно-метаболических .и морфологиче-их нарушений, одним из универсальных проявлений которых являет-[ эндогенная интоксикация.

Выявлены закономерности метаболических и гуморальных измене-й, а также установлены взаимосвязи показателей, характеризующих догенную интоксикацию как составную часть синдрома полиорганной достаточности.

Разработаны математические модели, позволившие описать эндо-ннук интоксикацию как патологический процесс, характеризую ндайся изменением какой-либо группы определенных показателей, а нару-мем взаимосвязей важнейших жизнеобеспечивающих систем: гемоди-¿ики, метаболизма,иммунитета с учетом этиологии критического :тояния.

Определены диагностические и прогностические "маркеры" эндо-шой интоксикации. Установлены основные свойства эндогенной ин-ссикации при критическом состоянии - универсальность и уникаль-

Установлено, что структурные изменения в печени и почках, как отражение морфологического эквивалента эндогенной интоксикац хотя имели качественные отличия соответственно этиологии критиче ского состояния, в целом характеризовались типовыми проявлениями нарушением кровообращения; в различных соотношениях аяьтеративны ми и регенераторными изменениями; метаболическими нарушениями с преобладанием анаэробных и катаболических процессов.

Установлено, что в условиях интенсивной терапии и реанимаци развитие критического состояния различной этиологии сопровождает ся неспецифическими изменениями иммунного статуса.

Разработаны принципы активной детоксикации при критическом состоянии различной этиологии, предусматривайте выбор приоритет ного эфферентного метода соответственно сущности эндогенной инто сикацик я несостоятельности того или иного этапа детоксикации.

Установлено, что активные методы детоксикации не следует пр тиволоставлять этиологическому лечению хирургических и терапевта ческих заболеваний, а также один другому, так как ни один из активных методов не является универсальным, что в программе детоксикации требует их сочетанного применения.

Установлено, что реальными условиями обеспечения безопасное эфферентных методов лечения является оценка показателей гемодина мики и гемостаза.

Установлено, что применение активных методов детоксикации г неустановленных и неустраненных причинах критического состояния источниках кровотечения, а также в терминальном состоянии не улу шает результаты лечения критического состояния.

Установлено, что своевременное комбинированное применение г тивных методов детоксикации в комплексном лечении 1фитического с стояния различной этиологии позволяет "моделировать" детоксикаци

т основе функционального единства системы детоксикации и избирательности действия каждого эфферентного метода.

Практическая значимость. Определены и внедрены в клиническую трактику объективные критерии, характеризуйте эндогенную интоксикацию при критическом состоянии, обусловленном сепсисом, рабдо-щолизом, астматическим статусом, отравлением гепато-нефротоксичо-:кими ядами и при лептоспирозе.

Установлены показатели циркуляторного, метаболического и именного гомеостаза для использования в качестве критериев прогноза ндогенной интоксикации при критическом состоянии различной этио-огии. Разработан и внедрен метод экстренной экстракорпоральной емоперфузии при астматическом статусе П-Ш стадии. Разработан и недрен метод "очистки" крови воротной вены при отравлении гриба* и, дихлоротанок, лептоспирозе. Разработаны показания к лимфоген-ой детоксикации при критическом состоянии, сопрововдающэм рабдо-яолиз и отравление этиленгликолем. Разработаны показания к методу пяеноперфузии при астматическом статусе и сепсисе. Разработаны оказания и методика использования экстракорпоральной злектрохими-зской детоксикации при отравлении грибами, дихлорэтаном, лепто-1ирозе, сепсисе. Разработана и внедрена комплексная программа де-жсикации при критическом состоянии больных сепсисом, рабдомиоли->м, астматическим статусом, отравлением гепатонефрогоксическими ;ами и при лептоспирозе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты ра-ты внедрены в практику в следующих формах: .

Методические рекомендации:

I. Иму.унокоррчгируюшя терапия инфекционно-аллергических задеваний нервной система / Метод рекомендации Ш УССР. - Донецк, 36. - 24 с.(В соавт. с С.К.Евтушенко, Р.И.Новиковой, В.И.Ефимен-, В.А.Симоняном, В.II.Гончаровым, М.А.Духовной).

2. Экстракорпоральная спленоиерфузия при критических состо ниях / 1«етод.рекомендации Iß УССР. - Донецк, 1990. - 20 с. (В с авт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко).

3. Методы диагностики и лечения интоксикации при тяжелых т, мах на этапах медицинской эвакуации / Метод.рекомендации МЗ CG СИ Л., 1990. - 14 с. (В соавт. с М.В.Гриневым, Ю.Н.Цибишм, М.П.Т: релкиной, Ы.И.Громовым, Р.И.Новиковой).

4. Методы введения лекарственных средств через воротную ве; при терапии эндогенной интоксикации / Метод.рекомендации МЗ УССЗ - Донецк, 1991. - 18 с. (В соавт. с Р.И.Новиковой).

Авторские свидетельства:

1. Способ очистки крови у больных с печеночной недостаточн A.C. f? 1420529 МКИ 4 С-01 33/48 СССР. - № 4060669/23-14; При тет изобретения 21.04.86; Опубл. 30.03.68. Бюл'. №32 (В соавт. с Р.И,Новиковой, А.Н.Нестеренко).

2. Способ определения индивидуальной чувствительности к ли сорбции. A.C. ¡!? Í46I469 Ш1 4 А 61 М 1/02 СССР. - I" 4126879/28-Приоритет изобретения 02.07.86; Опубл. 28.02.89. Бпл. F8. (В со с Р.И.Новиковой, В.В.Стрелко, Т.Е.Абашной, О.Н.Ступаченко).

3. Способ лечения полимиелорадикулоневрита. A.C. 1," 1463304 МНИ 4 Л 61 М 1/00 СССР. - Г' 4269852/20-14; Приоритет изобретены 20.04.87; Опубл. 07.03.89. Бюл. F9. (В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, А.А.Дацко).

4. Способ детоксикации организма. A.C. 1' 1430030 №1 4 А 6 М 1/00 СССР. - F1 4138781/28-14; Приоритет изобретения 27.10.86; Опубл. 15.10.88. Бш. Ш8. (В соавт. с Р.И.Новиковой, Ю.А.Тарас ко).

5. Способ лечения астматического состояния. A.C. }' I55668C Ш 5 А 61 К 35/14, 35/28 СССР. - V° 4352633/28-14; Приоритет к бретения 29.12.87; Опубл. 15.04.90. Бш. №14. (В соавт. с Р.ИЛ виковой, А.Б.Цыпиным, А.Н.Нестеренко, Л.А.Ведерниковой. .

6. Способ лечения астматического состояния П-Ш стадии. A.C. » 1489782 ЫКИ А 61 Ы 1/36 СССР. - № 3930917/28-14; Приорот изобретения 12.07.85; Опубл. 30.06.89. Бюл. Jfé4. (В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко).

7„ Способ диагностики иммуттоксикоза / Положительное реаение 18.01.90 по заявке № 4669809/14. В соавт. с Р.И.Новиковой, Н.Нестеренко, К.Н.Олейниковым.

Разработанные метода диагностики эндогенной интоксикации, а 1кже комплексная программа активной детоксикации при лечении боль--к в критическом состоянии внедрены в работу областного реанима-юнного центра г.Донецка, а также реанимационных отделений Донец-)й области, городов Одессы, Днепропетровска, Свердловска,

Апробация работы. Основные положения работы доложены и об-даены на У Республиканском съезде анестезиологов и реаниматологов /СР (Ворошиловград, 1989), У1 Республиканской конференции "Сорбен-i медицинского назначениям механизм их лечебного действия" (До-;цк, 1988), на пленуме проблемной комиссии "Анестезиология и реа-{матология АШ СССР" совместно с научно-практической конференцией эачей Одесской области (Одесса, 1988), на заседании республиканкой проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии №3 УССР Зорошиловград, 1983), на ТУ Всесоюзном съезде анестезиологов-ревматологов (Одесса, 1939), на П Всесоюзной конференции "Хирурги-эский сепсис" (Тула, 1989); на совместном пленуме правления Все-зюзного и Всероссийского научных обгзэств анестезиологов и реани-1тологов (Саратов, 1990), заседаниях областного научного обп^ства 1естезиологов-реаниматологов г.Донецка (1987, 1988, 1989, 1990, »1).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 67 научных абот, в том число статьи в центральных журналах, научных сборни-IX, 4 методические рекомендации, X информационное письмо.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 384 границах машинописи, состоит из введения, 7 глав собственных- ис-гедований, заключения, выводов, практических рекомендаций, укаэа-;ля литературы, включающего 215 отечественных и 154 зарубежных ис-

тоединов Иллюстрирована 46 таблицами и 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основу работы составили р эультаты обследования и лечения 486 больных в щзитическом состо нии в возрасте от 19 до 56 лет. Среди них было женпда - 290, му чин - IS6.

У 133 больных критическое состояние было обусловлено нозок миальным сепсисом, в тем числе: хирургическим (64), сопровождаю щеы инфекционно-аллергические заболевания нервной системы (23), токсико-аллергический дерматит (46).

Критическое состояние у 92 больных наблюдали при травматич ском рабдомиолизе, в том числе при синдроме длительного раздавл вания мягких тканей (37), а также при синдроме позиционного еда ливания (55).

У 140 больных |фитическое состояние сопровождало астматиче ский статус, в том числе I-П стадии (65), Ш стадии (75), в том числе 30 больных s гипоксической коме.

У 121 больного критическое состояние сопровождало отравле гепато-нефротоксическими ядами, в том числе грибами (54), дихле этаном (24), этиленгликолем (30), а также при лептоспирозе (16)

Дня изучения эндогенной интоксикации при критическом состс нии использовано более 100 показателей гомеостаза, в том числе ютинические, биохимические, иммунологические, функциональные, i фологические.

Показатели центральной гемодинамики и гемодинамики печени изучали методом интегральной реографии по М.И.Тищэнко,

Содержание общего белка определяли по биуретовой реакции: ковые фракции - методом электрофореза; свободные аминокислоты. -тодом ионообменной тонкослойной хроматографии на пластинах яФи]

'. Концентрацию средних молекул - скрянчнговым методом (Н.И.Габ-■1ЯН, В.И.Липатова, 1904); гистамин и серотонин - фяоурометриче-

(В.В,Меньшиков, 19У7); экскрецию адреналина ч норадренплина Г.Колб, В.С.Камышников, 1902); мочевину - по цветной реакции с цетилмокооксимом; активность: АсАТ ч АлАТ методом РаРтмана и нкеля, коноаминоокси'дазы - колориметрически (А.И.Балаклеевскнй, 5), лактатдегидрогеназы - по методу Севеле и Товарека; лизосо-ьных ферментов: РККазы и ДНКлзы по Динглу, катепсина-Д - по рету, кислой фосфатаэы - по Богдановекому» Содержание продуктов екисного оки ,ления методов; диеновые конх-югаты, маяоновкй аль-ид (С.А.Владимиров, А.И.Арганов, 1972). Определяли концентра-АТ5 эритроцитов (И.Л.Виноградова, С.В.Вагрянцеаа, 1930), молоч-кислогы по Баррету, пировиноградной - по Умбрайту. Газы 1срови и крози опредыяли микрометодом Аструпа, электролиты плазмы и троцитов - методом пламенной фотометрии; иммунологический статус еделялк по показателям Т- и В-систем (Р.В.Петров, 1976; Е.Ф.Черку-ко, Л.С.Когосова, 1978); концентрацию иммунных комплексов - ме-ом осаждения лолиэтиленгликолеы (6С00), токсичность плазмы по амецийному тесту (Г.А.Дахомов с соавт., 1980). Аммиак определяли Конвею (В.В.Меньшиков с соавт., 1987).

Полученные данные обработаны с использованием методов сравнения дних по критерию Стьюдента; качественные отличия показателей -непараметрическому критерию Сишера. Кроме того, использован ме-корреляционного анализа (А.Афифи, С.Зйзен, 1962) и метод мате-4чесного моделирования с использованием системы эвристической эорганизации - метод группового учета аргументов, компьютерного тиза с использованием пакета прикладных программ " Ва!алсе " на ЕС 1052 (Е.В.Гублпр, 1976; А.А.Цьшаний, О.П.Минцер, Л.Л.Чепкий, 1; Г.И.барчук, Э.П.Бербенцова, Х986).

II I

Морфологическая оценка изменений в печени, почках, селезень мышцах, миокарде выполнена у 40 умерших больных. Кусочки тканей фиксировали в 1ОД растворе формалина, заливали в парафин, окраз» ли гематоксилином и эозином, по ван Гизону, на РНК - по Ершз, > гликоген - по Ыабадашу; ставили ШК-ре акцию; окрашивали на аир с даном 3-4; определяли активность II окислительно-восстановителы ферментов. Дня ультраструктурного исследования кусочки тканей ф* сировали в 2,5$ растворе четырехокиси осьмия, обезвоживали в его тах восходящей концентрации (50-96%) и окиси пропилена, пропиты! ли, заливали в ШОН-812, готовили срезы, изучали в электронном микроскопе "Тесла-В -613". Наряду с этим исследовались нативш мазки крови методом люминесцентной и фаз о во - ко н'тр астно й микроск; пии (Люмам-1 с фазово-контрастной приставкой), в качестве флюорс хрома применяли 0,1$ раствор акридинового оранжевого.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Диагностика эндогенной интоксикации при критическом состоянии различной этиологии

Результаты исследования обсувд&чи в двух грушах больных: I группу составили 365 больных в критическом состоянии, сопровождающем сепсис (133), травматический рабдомиолиз (Ж), астматиче^ ский статус 1-111 стадии (140); П группу составили 121 больной, к; тическое состояние у которых развилось вследствие отравления ге то -.чефро то ксическими ядами: грйбаш - 54, дихлорэтаном - 24, эт ленгликолем - 30 и при лешоспирозе - 16.

Для всех больных" изеден показатель Хо - эндогенная интокси ция - отражающей совокупность отличных от контроля при заданном уровне достоверности (р < 0,05) показателей гомеостаза после ко; лексного анализа массива данных больных каждой объединенной гру

Эти показатати составили вклады математических моделей. Последние тредставлены в виде уравнения регрессии, типа у = а+а^-х^...а^д , ■де у - результирующий признак, а - свободный член, а£...а - ко-»ффициенты, \']-...хп - вклады моделей. Построены математические мо-1ели эндогенной интоксикации двух видов: А. Диагностические -О для болькцх I и П объединенных групп; б) для больных каждой но-»ологической формы изученного критического состояния. Е.-Прогности-геские математические модели.

Из множества построенных моделей с различным числом вкладов (нбраны лишь те, которые после их компьютерной проверки, имели тибку не более 25$ и отвечали требованию воспроизводимости.

Так, диагностическая модель для больных I объединенной группы числом вкладов И и ошибкой - 24,4$ имела следующий вид: ■ = 3,387+0,07 АД пульс. - 0,0013 тромбоциты - 0,0102 палочкоядер-ме - 0,0*2 РКС2 + 0,084 АЛТ + 0,132 СМ - 0,013 альбумин - 0,013 ематокрит + 0,0028 ИК + 0,071 МОС + 0,0143 СИ - 0,002 ОПС - 0,0133 иастолический реогепатографический индекс - 0,007 парамецийный ест.

Подставив значения указанных показателей любого больного, вхс-ящего в 1 объединенную группу и получив значение "у", отличное от нтервала 0,5 -с у 1,5 диагностируем наличие эндогенной интокси-ации.

Одна из диагностических моделей дня больных П объединенной руппы имела число вкладов 10 и ошибку 22,3$:

= 3,449 - 0,0019 тромбоциты - 0,007 ЛДГ + 0,5582 СМ - 0,0113 аль-уыины + 0,0154 мочевина + 0,0043 билирубин + 0,0702 СИ - 0,0004 1С + 0,1842 УО - 0,0429 парамецийный тест.

При значении "у"» отличного от 0,5<ус1,5 устанавливается зличие эндогенной интоксикации у любого больного, входного во II

объединенную* группу.

Кроме этого разработаны диагностические модели эндогенной интоксикации для больных каждой нозологической формы критического состояния, например, при рабдомиолиэе: у = 2,7667+0,006 ЦВД + 0,0019 Тр - 0,0731 АСТ - 0,0067 АЛГ - 0,4274 Сй - 0,0164 альбумин

- 0,0153 гематокрит + 0,0019 ПК + 0,0019 Ш ~ 0,022 ИК - 0,0004 011 + 0,0045 <7$ - 0,6343 3(I + 0,0013 ПТ, при значении у определяют эндогенную интоксикации с ошибкой в 11,5$.

Наряду с этим комплексный анапиз изменений показателей гоыео-стаэа в сравнении с контролем, а также у выживших и умерших больных на этапах лечения, позволил установить прогностические ¡фите-рии эндогенной интоксикации для каждой нозологической формы критического состояния. Например, прогностическая модель при хирургическом сепсисе содержала 14 вкладов: у = 2,4271 + 0,0025 ЧСС - 0,00£ тромбоциты - 0;,0С16 эритроциты + 0,0662 Ск - 0,5717 гематокрит + 0,0542 фибриноген - 0,1496 А/Г + 0,0164 МОС + 0,0555 СИ - 0,0606 3

- 0,0011 псевдохолинэстераза + 0,0005 аммиак - 0,0151 парамеций-ный тест. При этом "у" приобретает значение 0,5 -су <1,5 - у здоровых; 1,5<у«с2,5 - при благоприятном; 2,5 ■< у <3,5 - при неблагоприятном исходе с ошибкой еыводоз 18,4%.

Анализ'математических моделей позволил установить как обвде для всех больных признаки эндогенной интоксикации, так и признаки отличительные, характерные для определенной этиологии критического состояния. Это позволило определить такие свойства эндогенной интоксикации-при ьритическом состоянии, как универсальность и уникальность.

Универсальности характеризовалась тем, что, несмотря на различие в этнологии критического состояния, эндогенная интоксикация проявлялась однотипными клинтао-бчохимичесюши и функциональными

и

зменениями. Например, обпцми признаками ондогенной интоксикации ля больных обеих групп бши такие показатели (0,6-=^-с 0,9;

•=г0,05): тромбоциты, лимфоциты, лактатдегидрогеназа, аланинами-ютрансфераза, альбумины, мочевина, креатшшн, билирубин, гекато-грит, средние молекулы, иммуные комплексы, парамецийныи тест, МОС, )ПС, СИ, диастолический реогеиатографнческий индекс. Следователь-[0, как свидетельствуют предзтавлешше данные, кроме традиционных :аркеров эндогенной интоксикаций биохимических - обязательней ниадами как диагностических, так и прогностических моделей были Указатели центральной гемодинамики. Это подтверждало положение ток, что показатели гемодинамики мояно рассматривать как универ-альные прогностические критерии. При этом прогностическое зна-ение имел не только исходный тип нарушения кровообрапрния (гипо-инамический или гипердинамическкй), но и характер изменения этих оказателей в процессе лечения в сравнении с исходными величинами, роведенными исследованиями у 83 больных с гипердинамией и 43 с иподинакией кровообращения до и после лечения установлено следуго-ее. При гипердинамическом типе нарушения кровообрая^ния прогно-тически благоприятны.! оказалось одновременное улучшение (р<.0,01) эказателей в сравнении с исходным, в среднем: УИ не менее, чем а 315$ (38,046,1); СИ - не менее, чем на 45£ (51,8+6,3); ОПС - не знее, чем на 58% (68,1+9,4). Прогностически неблагоприятным -«удаление (р С 0,01) показателей в сравнении с исходны:'!, в сред-зм: УИ - на 11% и более (21,2+4,3); СИ - на % и более (11,5+2,8); 1С - на 19п и более (24,3+4,8).

При 'гиподинамии кровообращения прогностически благоприятным тзалось одновременное улучиеше (р«с.0,01), в сравнении с исходам в среднем: УН не менее, чем на 375? (41,1+3,9), СИ - не менее, зм на 29£ (33,3+3,7), ОПС - не менее, чем на В% (9,2+1,6). Не-

• благоприятный исход отмети;. при ухудшении, в среднем: УИ - на V и более (35,1+4,0), СИ - на 7Щ и белее (28,242,9), ОПС - на 29? белее (33,3 ¿1,7).

При атом следует учесть, что показатели гемодинамики могут быть повторены сколько угодно раз и в сравнении с биохимическими маркерами эндогенной интоксикации обладают не только большей вое производимостью, но и рентабельность».

Наряду с изложенным установлена оесомая роль иммунологичеси нарушений в формировании эндогенной интоксикации при критическое состоянии различной этиологии. Приведенные о табл. I данные корр ляционного анализа демонстрируют зависимость развития эндогенно! интоКсикации и изменений показателей иммунитета.

Таблица I

Коэффициенты парной корреляции (р ^ 0,05) между показателя», иммунитета и признаком ло-ондогенная интоксикация - при критическом состоянии различной этиологии

Этиология эндогенной! Показатели_

интоксикации . ¡Лдофо-ГГроы- !Т-Р0К!В-Р0К[ РБТЛ | ИК

'циты !боцмты! ! ! !

Хирургический сепсис -0,50 -0,61 -0,60 -0,63 -0,45 -0,80

Инфекциснно-аллерги-ческие заболевания нервной системы -0,67 -0,44 -0,68 -0,87 -0,99 -0,86

Синдром Лайелла -0,73 -0,43 -0,82 -0,81 -0,76 -0,82

Синдром дяитсльного раздавливания -0,80 -0,90 -0,55 -0,89 -0,97 -0,90

Астматический статус -0,71 -0,45 -0,78 -0,66 -0,75 -0,65

Отравление грибами -0,40 -0,76 -0,44 -0,50 -0,85' -0,66

Отравление дихлорэтаном -0,49 -0,81 -0,42 -0,29 -0,70 -0,69

Отравление этилен-гликолем -0,77 -0,74 -0,53 -0,73 -0,08 -0,67

■Лептоспироз -0,78 -0,61 -0,61 -0,72 -0,90 -0,87'

I ■ 16

Кроме этого проведен анализ показателей, отратсэювих сопряженность процессов детоксикацич, обеспечиваемых иммунной и моно-оксигеназной системами, выбрав для этого один из гласных показателей иммунного ответа - содержание лимфоцитов и универсальны!! маркер оидотокспкоза - содержание среднемолекулярных олигопептидов. Устакоалена сопряженность ( -0,6) уровня средних молекул и лимфопении. Так, при соотнопеняи лимфоциты:СМ = 26,4+4,6:0,£4+0,СЕ в контроле, при хирургическом сепсисе это соотношение составляло 13,2+2,9:0,44+0,01; при инфекционно-аллергических заболеваниях нервной системы 15,4+2,5:0,33+0,08; при синдроме Лайелла 17,7+5,0: 0,36+0,09; при С/? - 11,9+2,7:0,46+0,03; при лептоспиррозе -12,7+4,7:0,65+0,1; при отравлении грибами 19,2+2,1:0,68+0,2, то эсть достоверно (р-с 0,05) отличалось от контроля. Такой вариант ■«специфического, неадекватного или нежелательного ответа иммунной системы при эндогенной интоксикации, установленный более, че»м у 10% больных с различной этиологией критического состояния, можно рассматривать как метаболический иммунодеффект.

Наряду с этим, анализ математических моделей позволил устано-шть не только обдае, универсальные проявления эндогенной инток-¡икации, но и ее отличительные черты в зависимости от этиологии фитяческого состояния. Это отражало второе важное свойство эндо-■енной интоксикации при критическом состоянии - уникальность. То '.сть, эндогенная интоксикация при астматическом статусе отличалась т этого синдрома, например, при лептоспирозе и отравлении гриба-'и, а ээдогенная интоксикация при травматическом рабдомиолизе не ыла идентичной ее проявлениям при сепсисе. Так, основным компо-ентом 31 при астматическом статусе бьяи последствие комбинирован-ой гипоксии, соответственно степени тяжести статуса: уровень квотой кислоты, составивший от 1,8+0,07 при АС 1-П ст. до 2,29+

0,13 ммоль/л при AC 111 ст. при 1,1+0,04 мыоль/л в контроле (р«с0,05) с одновременным повышением (рс0,05) в сравнении с контролем (0,065+0,005) уровне пирувата: при AC I—И ст. - 0,093^ 0,007 и 0,102+0,01 ммоль/л при АС Ш ст. Сопряженность этих наруи ни Г: конечного звена анаэробного гликолиза - лактата и промежуто». ного продукта распада белков и углеводов - пирувата определялась коэффициентом корреляции 0,54, а такие - 0,56 с рО^; 0,76 с рСО^ -0,52 с рН и достоверным снижением (р-с0,05) в сравнении с кот ролем (7,39+0,01) рН от 7,31+0,01 при АС I-П ст, до 7,27+0,02 щ АС Ш ст. Тогда'как при отравлении грибами, дихлорэтаном и лепто-спирозе ведущими проявлениями эвдогенкой интоксикации, согласно корреляционному анализу, бша токсическая энзимопатия: ACT и (0,8), ЛДГ (0,93), кислая фосфагаэа (0,91), катепсин Д (0,89), гипоальбуыинеыия (0,86), накошение средне-молекулярных олагопе: тидов (0,95), билирубина (0,87), снижение протромбина (-0,81) и так далее.

Таким образом, выполненное исследование позволило описать • при критическом состоянии как патологический процесс, характери-зуювдтйся не изменением какой-либо группы от дельта показателей! а нарушением взаимосвязей важнейших гомеостатичесних систем: reí динамики, метаболизма, иммунитета.

Это налито подтверждение в установленных морфологических эквивалентах эндогенной интоксикации при критическом состоянии ра: личной этиологии. Так, гисто-морфологические изменения важнейши: органов детокснкации (печени и почек), отличающиеся по механизм; этиологического повреждающего фактора у больных I и П объединен; групп и отдельным качественным и количественным проявлениям, в : лом носили общие, типовые структурные проявления. Так, наругаони кровообращения характеризовалось застойным полнокровием централ:

к вен и синуеоидов долек печени с признаками внутрисосудистого зертывания (гиалиновые тромбы, фибриновые и тромбоцитарные агре-зты); диапедезными перисинусондальними кровоизлияниями. Альтера-1вные изменения в гелатоцитах проявились в виде дистрофии и нек-эза, а в почках - в виде распространенного некроза эпителия про-:имальных и дистальных канальцев в сочетании с тубулорексисом и ¡гбулоэктазней.' Регенераторные процессы проявлялись увеличением 5т-ема цитоплазмы и ядра гепатоцитов, повышением содержания РНК, 5военпем ядер. При этом было установлено преобладание альтератив-цх процессов над реферативными. Это составляло основной структур-

I

ой эквивалент эндогенной интоксикации наряду с дезинтеграцией Труктурных элементов гиетио-гематического барьера: повреждением и гскваыацией купфзровсклх клеток и эндотелия синусоидов, расшире-гем и отеком перисинусоидального пространства, дистрофией и нек-эом перисинусоидалькых гепатоцитов. Нарушения метаболизма печени шло отражение при количественной оценке активности основных оки-ительно-восстановительных ферментов: изменение их активности сви-тельствовало о преобладании анаэробных и угнетении пластических регенераторных процессов; преобладании катаболизма белка над о синтезом.

Таким образом, комплексный анализ с использованием математи-ского моделирования для исследования эндогенной интоксикации позлил усовершенствовать диагностику этого проявления критического стояния, установив из множества разнообразных показателей их ми-мальное число, обеспечивающее достоверность диагностики. При этом ределены как диагностические, так и прогностические показатели.

Кроме того, установлены свойства эндогенной интоксикации -«ерсальность и уникальность, а также явные и неочевидные ее про-тения во взаимосвязях показателей гемодинамики, метаболизма, им-

нужтета.

2. Обще принципы применения активных методов детоксикации при критическом состоянии

Программа активной детоксикации при критическом состоянии разработана с учетом основных требований к лечению критического состояния, основных положений эфферентной медицины, а таете собственного опыта по выполнению более чем 1000 операций гемодиализ и гемоперфузии, более 300 операций спленоперфузии, 500 - ультрафиолетового облучения крови, лимфэгенних методов, внутрипортальь перфузий. При этом, соблюдая определенную последовательность, мь старались избежать как врачебного нигилизма, так и полипрогмазии Поэтому для коррекции первого этапа детоксикации - транспорта и распределения токсинов, наряду с консервативными методами, такда как гемодилюция, форсированный диурез, введение антидотов, ентаг нистов, использовали также введение альбосорба - очищенного на сорбенте альбумина с повышенной связывающей способностью. Препар вводили в дозе 3-6 мл/кг/сутки внутривенно, что обеспечивало уве личение связывающей способности плазмы по конго-красному в среднем на 40/5 в сравнении с исходным с 0,029+0,003 до 0,044+0,001 мг/I г белка; концентрация альбумина увеличивалась с 41,9+2,1% ; 45,2+0,6$, а общего белка с 61,1+2,0 г/л до 65,8+1,7 г/л после введения альбосорба. Концентрация аммиака после применения альбс сорба снижалась с 467,2+40,3 мкг/л до 348,7+17,4 мкг/л (р-с0,0Е Кроме этого важной характеристикой детоксикационной способности альбосорба бьио снижение (р<0,05) токсичности плазмы по парам« цийному тесту на 40-60% в сравнении с исходным, уменьшение акти! ности органоспецифических ферментов и нормализация уровня сверхслабого свечения плазмы с 763,8+ 99,2'I03 имк/сек до 1413,2+ 3

128,7*10 имк/сек (р-с;0,05). Наряду с этим использовали гастро-.

гестиналышй лаа&ж, который включал опорожнение, аспирацию, промывание желудка через назогасгралышй зонд, "эакисление" желудочно-кишечного тракта, лечебную диареи, очистительную или сифонную клизмы.

Важным методом активной коррекции I этапа детсксикации считали и управляемую лечебную лиыфорею с последующей лимфосорбцией и. лимфодиализом. Установлено, что дозированная лимфорея 6-21 мг/кг/су обеспечивала положительный гемодинакический эффект, снияала гипергидратацию тканей, предупреждала развития отека легких и мозга. Метаболический эффект обеспечивало сочетанное применение лимфосорб-щи с лимфэдиализом; элиминация мочевины,составила от 58,8$ до 90,75?; креатинина в среднем от 76,6$ до 80%, аммиака - от 38,6$ до 53,3%. Нроме этого отмечали уменьшение объема лимфы на 35-45%, что обеспечивало хороший тканевой дегидратационный эффект. Наряду с этим одним иэ способов увеличения элиминации низкомолекулярньк и среднемолекулярных метаболитов считали гипотермическую лимфосорб-цию: при температуре 4°С элиминация мочевины составила 67,6$, а при 22°С - 37,7$; креатинина - 62,75? и 43,8^, средних молекул -55% и 32,2% соответственно; одновременно с уменьшением сорбции белка на 20-25$ в сравнении с нормотерыической перфузией.

■ Наряду с этим лимфогенные методы детоксикации рассматривали как мероприятия оптимизации гемодлавизного лечения и повышения эффективности гемоперфузии, создавая благоприятные условия реализации базового метода детоксикации, предупреждая возможные его ослокнения. Так, при лимфогенной детоксикации клинический и метаболический эффекты гемоперфузии улучшались, в результате чего в 2,5-2 раза быстрее исчезали явления интоксикации, сокращалась необходимость повторения гемоперфузии. Лимфогенные методы позволили сократить число необходимых гемодиализов (в сравнении с использо-

вание^ изолированного гемодчалиэного лечения) в 2,5-3 раза, а также сократить длительность каждого диализа на 2,5-3 часа.

Значение внутрипсртального введения лекарств на I этапе де- ' тсксикацин определялось как способа коррекции состава портальной крови, -транспорта метаболитов, а также доставки в печень лекарств и создание здесь высокой их концентрации. Основным показалием к этому методу считали эндогенную интоксикацию при холестазе и пече-ночно-глеточной желтухе с субтотальным повреждением печеночных функций. Пкфузии проводили в течение 7-10 сутск со скоростью 15-40 капель в минуту и использовали при. этом: преднизолон, эуфиллин, ольбосорб, гемодез, витамины, реопслнглюкин, гл'гатаминовую и липое-вую кислоты, при необходимости антибиотики, Кроме того выполняли санацию крови воротной вены методом гемоперфузки с целью уменьшения "нагрузки" на печень из желудочно-кишечного тракта. Выбор на-прашгения перфузии из воротной вены в одну из центральных определялся величиной портального давления - от 150 мм и выше водяного столба.

Имитация активного воздействия на П этап детоксикации - метаболизм - осушестачялась спомоцью экстракорпорального непрямого электрохимического окисления лимфы и крови с использованием гиг.о-хлорита натрия, полученного в аппарате "ЭДО-З", активностью 600 мг/ Установлено, что окисление токсических метаболитов зависело не от объемных соотношений - кровь:гяпохлорит, лимфа-гипохлорит, а от исходной концентрации субстратов окисления. Поэтому показанием к методу считали повышение концентрации билнрубина, аммиака, мочевины, креатин'ша, средних молекул в 2 и более раз в сравнении с контролем. введение гмпохлорита обеспечивало элиминацию 38% билирубина (с 89,2+12,6 до 55,2+7,1 мкмоль/л), аммиака Ж (525,1+19,8 до 369,0+17,4 мкг/л), мочевины Ш (с 18,9+4,0 до 5,9+0,7 мыоль/л),

средних молекул 307, (с 0,634-0,006 до 0,39+0,16 усл.ед.).

Элиминация в лимфе была тем выше, чем выше исходная концентрация метаболита: от 19,2 до 41,8$ по мочевине, от 14,6 до 46,4$ по креатинину, от 8 до 10$ по аммиаку, от 44 до 48$ по уровню ереднемолекулярных олигопептидов. Уровень сверхслабого свечения лимфы в процессе электрохимической детоксикации увеличивался в среднем в 10 раз, что отражало высокую скорость детоксикации, при наличии субстратов окисления, так как концентрация малонодиенового альдегида снижалась в среднем на 36,5$, а диеновых конъюгатов -на 49,3$.

Использование ультрафиолетового облучения крови на этом этапе детоксикации определялось тем, что главной точкой приложения У$0 являются прикембранные слои клеток с десорбцией лигандов и превращением свободных радикалов. Установлено, что содержание первичного продукта ПОЛ - диеновых кокъюгатоп, повышенное (р-=с0,05) в сравнении с контролем (0,95+0,08 Е/мгб) до 3,8+0,9 Е/мгб перед ультрафиолетовым облучением, после УЗЮ снизилась на 21-57$; содержание МДА составило до УЗМЗ 6,24+1,09 нм/мгб (3,2+0,1 нм/мгб в контроле), после УФО отметили снижение на 17-20$. Одновременно с этим отсутствие увеличения процента перекисного окисления липидоз свидетельствовало об отсутствии неуправляемого ПСШ. В пользу этого свидетельствовала и активность лизосомальных ферментов. 'Так, повышенная (р'~0,05) в сравнении с контролем (1,3+0,05 ед.мкг/мин), активность катепсина Д до У$0 7,35+0,21 ед.ыкг/мин, после облучения крови снижалась на 27-70$ и составила в среднем 2,3+0,7 ед.ыкг/мин, то есть приблизилась к контролю. Активность РНК-азы под влиянием УФО, как правило, снижалась, если исходный уровень ее превышал контроль (0,10+0,01 ыкг/ыии) с 0,23+0,01 до 0,11+0,07 мкг/миц.

Активность кислой фосфатазы (0,14+0,01 мкм/мл в контроле), по-

вишенная до У^О 0,54+0,03 мкм/мл (р 0,05) в сравнении с контре леи, после УЗЮ снижалась почти на 5ОЙ ч составила 0,24+0,09 мкм/

Это нашло подтверздение при исследовании нативных мазков кр ви: низкое содержание лизосом в нейтрофгогах до УФО и накопление большого количества лизосом в полиморфноядерных лейкоцитах с экг цитозом после У50.

При изучении концентрации ергднгмолекулярных олигопептидов установлено, что если исходный уровень не превышал 0,4+0,06 усл. после УФО нарастагая средних молекул не отмечали; если исходный уровень составлял 0,61+0,1 усл.ед., после УФО отмечали снижение 20$ в среднем; при исходном нормальном содержали среднемолекулл ных олигопептидов 0,30+0,06 усл.ед. (0,24+0,02 усл.ед. в контрол после УФО концентрация УФО повышалась недостоверно до 0,39+0,06 усл.ед. (р > 0,05).

Наряду с изложенным отмечали, что вено зная кровь после облу чения приобретала, как правило, яркое окрашивание, напоминая артериальную, что сопровождалось повышением оксигемоглобина на Ю-в сравнении с исходным; повышением РО,, венозной щзови с 51,07+2, до 59,5+3,04 мм рт.ст., а напряжение кислорода в капиллярной изы нялось с 61,1+4,4 до 72,0+1,2 мм рт.ст.

На третьем этапе, обеспечивающем сорбцию токсинов печенью, селезенкой, желудочно-кишечным трактом применяли.гемо-лимфо-сорб цию, спленосорбцию, гастроинтестинаяьную сорбцию.

Гемокярбоперфузию выполняли используя сорбенты марок СКН I 2 К, 3 ы, 4 ы, СИС, КАУ, СУГС. Расширение технических возможной метода с целью реализации несгецифчческого, пато- и этиоспецифи-ческих эффектов обосновывали тем, что с начала лечения целесообр но устранять лишь "критическу»" концентрацию токсинов. Это не тр бовало использования нескольких объемов ОЦК, высоких скоростей и

Длительных перфузии. Это обеспечивали уменьшением объема сорбента, (вменением направлением перфузии, включенном непосредственно перед ¡орбентом щдахлорита натрия. Наряду с этим гемоперфузия.применяюсь с целью оптимизации гемодиалиэного лечения - главного метода ктвертого этапа детоксикации - экскреции токсических веществ. При »том установлено, что гемосорбция оказывала стабилизирующий гемодч-(амический эффект: улучшение (р < 0,05) в сравнении с одним гемодиализом показателей СИ па 15^ и более, ОПС - на 20%, УЛ - на 15-2 : последующ;" благоприятным течением гемодиализа. Это обеспечива-:о.сокращение длительности каждого гемодиализа на.35-40$, и почти I половину числа, необходимых гемодиализов. Кроме этого метаболиче-:кнй эффект совместного применения в сравнении с одним гемодиали-юы составлял по некоторым метаболитам: мочевина - 34,8+1,3% и :б,б+2,2?!, криатикин - 22,1+1,3^ и 32,4+1,6$, аммиаку - 13,1+2,3% ■ 25,1+3,4е/,, билирубин - 16,0+7,2^ и 27,4+1См - 12,4+3,4^ и 8¿5+7,Г2, активность органоспецифнческих ферментов после гемодиа-иза снижалась лишь на 8-10$, а после сочетания с гемоперфузий -2-3 раза в сравнении с исходной.

При гастроэнтеросорбцчч использовали сорбенты марок СКНП1,2 олиметилснлоксан, СКН, КАУ. Длительность гастроэнтеросорбции со-гапляла, г> среднем, 7-10 дней.

Предпосылки использования сгленоперфузии при критическом со-тоянки определялась тем, что селезенка обеспечивает обпцй детокси-ационный потенциал и резистентность к инфекционным и неинфекциои-ым токсическим воздейстииям путем фильтрации крови, сорбции токси-зв, антигенов, микробов, деструкции истощенных или патологически вмененных форменных элементов, стимуляции макрофагальной актчв-^сти и синтеза иммуноглобулинов. Основным показанием к сгигенопер-узчи при критическом состоянии различной этиологии являлась эндо-

25 I

генная интоксикация с ведупцм бактериальным ее компонентом, не-; адекватным иммунным ответом, комбинированном гипертермическоы синдроуе (вкчючая бактериальный, метаболический, посттрансфузио! нуй компоненты); при неэффективности традиционных методов лечения, тсксико-шглергнческих 'осложнениям: медикаментозного лечения, генерализации инфекции у сшенэктокированных больных. Основные эффекты сшеноперфузии проявлялись снижением температуры, устранением ознобов, субъективным улучшением самочувствия, появление! аппетита, нормашзацмей сча, настроения, опущения "легкости", с билизацией показателей центральной гемодинамики, улучшением дре-накной функции легких, восстановлением самостоятельного дыхания уменьшение продолжительности искусственной вентиляции легких; к; пировашек гчпертермического синдрома, восстановлением эффекта действия медикаментов. Наряду с этгау установлена нормализация о' носительногс п абсолютного количества лимфоцитов, лейкоцитарное индекса пктоксчиаци!!, соотношения нейтрэфилы:лимфоциты;. ешженм< концентрацин иммунных комгаексор (р-с0,05) с 145,2+12,2 до 90,! 10,2 ед., тенденция к повышению количества тромбоцитов 193,5+45 до 219,4+45,1 (р >0,05), Т-РОК с 606,7+19,0 до 893,0+20,4 (р-с учучпеше РБТЯ - на Ш,' и более, СОЭ уменьшалась (р-=^0,05) нос, опленопорфузмп с 44,1+12,4 до 8,2+2,6 мм/час, уменьшалось в 10-раз в сравнении с исходным микробное число.

Тактика активной детоксикации при критическом состоянии ра личной этиологии разработана с учетом следующгх принципов:

- дето кс и кат (ия, как то кеч ко-кинетический процесс требует п этапной коррекции, включая как активные, так м консервативные м ■годы;

- выбор приоритетного эфферентного метода должен соответст вать суплооти эндогенно^ интоксикации и несостоятельности того

[ 26 ¡иго этапа детокоикапли;

- активные методы детоксикации не противопоставляются основ->ъ:у этиологическому лечении хирургических и терапевтических забо-

- активные методы детоксикации не противопоставляются друг к »угу» так как ну один из них не является универсальным;

- уникальность каждого активного метода в программе детокси-щии требует их сочстанноги применения;

- реальными условиями обеспечения безопасности афферентных .тодов является сценка показателей гемодинамики и гемостаза;

- активные методы детоксикации не улучшают результаты лечения этического состояния при неустановленных и неустраненных причине критического состояния, а также в терминальном состоянии.

Так, при критическом состоянии, сопровождают сепсис, такти-1 активной детоксикации предусматривала прежде всего устранение (кого основного компонента эндогенной интоксикации как бактериально (рис. I). Поэтому приоритетное значение приобрели такие мето-I активном детоксикации как спленоперфузия и ультрафиолетовое об-гчение креви. Воздействие на метаболический и токсико-аллергиче-сий компоненты, сопровождающиеся иммунодефектом, кроме спленопер-гзии обеспечивали применением гемоперфузии и плазмафереза. Эти ¡тоды в сочетании с гемодиализом и лимфогенной детоксикацией при-¡нялись в случаях развития острой почечной недостаточности при (рургпческом сепсисе. У всех больных использовали гастроэнтеро-'рбшш как компонент ликвидации эндогенной интоксикации с исполь-'ван'лем одной из самых мощных систем естественной детоксикации -угудочно-кишечного тракта. Наряду с этим при хирургическом сепси-: и при синдроме Лайелла-Стивенса-Джонсона использовали'сорбенты виде аппликаций.

Рис. I. ТАКТИКА ДЕГОКСИКАЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ, . ОБУСЛОВЛЕННОМ СЕПСИСОМ.

е п с и с

Токсико-аллерги-ческил компонент

Бактериальный компонент

Эндогенная интоксикация

Метаболически? компонент

К:

Консервативные методы детоксикации

I 2 3 4 ■ 5 б 7 8

Сплено-перфузия Гемо-перфузия УФО эдо Плазма-ферез Гемодиализ Лимфо-генные Гастро-сорбция Аппликационная сорбция

Активные методы детоксикации

..........

Инфекционно-аллергические заболевания нервной системы Г . к О О Л гч Хирургиче сепсис .1,3,5,2,6 ский ,7,8 Токсико-аллергический дерматит 1,4,2,7,8,3

Тактика применения активном дстоксикации при критическом состоянии, обусловленном синдромом позиционного сдавления и длитель-тего раздавливания кяг;ргс тканей отличалась в раннем периоде и гсриоде 01ШН. При атом своевременная диагностика эндогенной инток-:икацин, а также критическая оценка лечения, предшествующего раз-эаботанноРпрограмме активной детоксикации, позволили изменить ее тактику. Особенность заключалась в том, что рекомендуем не. доживаться развития острой почетной недостаточности, требующей прове-хекия гемодиализа, а егр на раннем зтапо обеспечить активную де-гоксикапию, управляя прежде всего ее первым этапом - транспортом • I распределением токсических метаболитов, для которых главной ми-иенью являются почки и печень. Приоритетное значение в этом приобрели лимфогенные методы: управляемая лимфорея, лиыфосорбция, лим-£одиализ. Их значение определено как-мероприятий предупреждения • ^обратимости и полиорганных нарушений из-за устранения или ^'оньшеь'ня токсического воадог.ствия не только на печень и почки, ■ю и на другие органы. Не противопоставляя эти методы гемодиализ-тому лечению острой почечной недостаточности при рабдомиолизс, следует отметить хороший гемодиндаический эффект управляемой лим-|ореи, а также предупреждения.гипергидратации (отек мозга, легких), з ток числе ятрогекной. Хотя гемодиализное лечение следует считать эсновныь методом лечения в период острой почечной недостаточности эабдомиолиза, современная клиника требует оптимизации этого метода. Это осуществлялось комбинированным применением гемодиализа с гемо-:1ерфузисй, в том числе "забором" крови из вены поврежденной конечности, что обеспечивало как метаболический, так и гемодинамиче- . :кий, и кли>мчестР положительные эффекты. При этом длительность ■ каядого диализа снижена на 2-4 часа, а.общее количество необходимых диализов на одного больного -на 50Й.

Отличительными признаками эндогенной интоксикации при астма тическом статусе являлись метаболические последствия гипоксии на фоне аллергии.с неадекватным иммунным ответом. Однако эти компоненты, формирующие критическое состояние при статусе, маскировались ведущем его клиническим проявлением - дыхательной недостато ностью тяжелой степени. Причем ее усугубление зависело также от так называемой "наведенной" медикации, сопровождающей интенсивна терапию статуса с применением десятков наименований лекарств в максимальных дозах, участвующих в развитии медикаментозной резистентности. Таким образом, эндогенная интоксикация при астматиче ском статусе, как неочевидное проявление критического состояния, требовало особого подхода к активной детоксикации. Принципиальны при этом считали не дальнейшее увеличение количества и доз медик ментов, а изменение тактики лечения проведением активной детокси ции с включением гемо- и спленоперфузии, плазмафереза, ультрафио лотового облучения крови, гасгроэнтеросорбции. Учитывая то, что выполнение крупнообъемной гемоперфузии на высоте статуса П-Ш ста дии является опасным, нами разработана и внедрена методика экстр ной низкообъемной фракционной гемсперфузии. Лечебное действие эт операции достигалось выраженным гемодинамическим эффектом "разгрузки" малого круга кровообращения за счет управляемой, дозируе мой эксфузии крови, а метаболический эффект оказывался достаточн путем устранения критической концентрации токсических лигандов. Это не требовало крупнообъемных перфузий и создавало условия для восстановления чувствительности рецепторов бронхов к медикаменте ным влияниям, что позволило сократить время купирования статуса, в среднем на в сравнении с консервативным лечением.

Спленоперфузия при астматическом статусе применялась с цель иммунокоррекции, ликвидации гипертермии и инфекционного компонен

ндогонлои интоксикации.

Тактика применении активной детоксинации при отравлении гепа-о-нефротоксическиып ядами и лептоспирозе (рис. 2) основана на редставлении о тон, что в развитии эндогенной интоксикации у этих ольньк главны»./ компонентом является непосредственный, поврсадаю-цй печень и почки фактор: грибной яд, дихлорэтан, этиленгликоль, ептоспиры. Поэтому приоритетным активным методом детоксикации ри отравлении грибами, дихлорэтаном и лептоспирозе считали внут-ипортальные инфузии, а также проведение гемоперфузии с "забором" з воротной вены, а "возвратом" - в периферическую. Оптимизация тих операций обеспечивалась электрохимической детоксикацией и льтрафиолетовым облучением кропи,

При отравлении этиленглчколем и лептоспирозе приоритетное качение имея гемодиализ. Однако считали важным изменить принятую актику детоксикации, когда ожидают развития тяжелой острой почеч-ой недостаточности с последующа! гемодиализним лечением. Не ума-яя роли гемодиализа при острой почечной недостаточности у боль-ых острой химической болезнью и при лептоспирозе с целью опти-изации гемодиализного лечения, обязательным первым этапом актовой детоксикации считали лимфогенные методы: управляемую лимфо-сю, лимфосорбцию, лнмфодпализ. Креме этого гемодиализ проводили ^повременно с гемоперфуэией. Ото обеспечивало не только хороший :таболический, но и гемодикамический, и клинический эффекты, эзволило снизить число необходимых гемодиализов в среднем на 35$, длительность каждого - не менее чем на 50^ в сравнении с изоли-эванным гемодиалнзчым лечением.

В комплексной активной дето кси каши веек больным этой группы ттали обязательным выполнять гастроэнтеросорбцию, так как фак-;ры<основного повреждающего действия на почки и печень при указан-

Р*с. 2. ТАКТИКА ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИЕ, СОПРОВО;-Ц«ОЦ£Ь1 ОСТРУЮ ХИМИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ И ЛЕПТ0СПИР03

¿нясгенная интоксикация

Ост пая химическая болезнь

Соматогенная "саза

КонсесЕатиЕНые методы яетоксикаиия

Активные методы детоксикации

скзогенная интоксикация

I 2 3 4 5 6 7 8

Гемопер-фузия Гемодиализ Спленс-перйузия Бнутрипор- тальные ин^узии ЛимЪо-генные Плазма-ферэз У50 эдо Гастро-сорбция

Отравление грибами 4, I, &, 7

а к т и к а

Отравление дихлототаном д т '?.. ь. 8

ОтрзЕление этиленглиголем 5, 2, I, 8, 7

ой патологии поступают из желудочно-кишечного тракта. Кроме того, ощные нато- и неспецифические эффекты, а также бактерицидное и ммуиокорригирухицео действие обеспечивали ультрафиолетовым облуче-ием кропи и сштеноперфузией.

Разработка и внедрение предложенной программы активной деток-икации при критическом состоянии различной этиологии обеспечили вменение результатов лечения указанной категории больных. В табл.2 редставлены данные летальности изученных больных.

Таблица 2

Показатели летальности у больных в критическом состоянии рааличной этиологии

речение с активной'Лечение без актив-I детоксикац^ей |ной детоксикации

биология критического состояния

!число ! ,больных| ..... " " леталь- | ность, % | ...... число } больных| летальность, %

епсис: 133 19,6 136 42,3

хирургический 64 33,0 69 52,1

инфекционно-аллергичи-ские заболевания нервной системы 23 21,7 40 40,2

то кси ко-алл ергнчсски й дерматит 46 4,1 27 25,0

абдомиолиз 92 12,а 47 28,4

стматический статус: 140 13,3 51 31,4

. 1-П стадии 65 5,7 30 15,8

Ш стадии 75 20,9 21 47,0

'травление грибам 54 24,0 16 43,7

травление дихлорэтаном 24 37,0 14 76,0

травление отиленгликолем 30 26,6 37 51,3

ептосиироз 16 25,0 II 45,4

того 19,9 40,1

Как видно из представленных данных, как обиря летальность, ак и летальность при критическом состоянии, обусловленном различ-

ными заболеваниями у больных, которым в комплексном лечении прим? няяись активные методы детоксикации, значительно ниже, чем е группе больных, лечившихся консервативно.

Наряду с этим, совместно с МОИХ ИН УССР, нами выполнен расче экономического-эффекта применяемой сорбдаонной терапии. Установлено, что годовой экономический эффект от внедрения гемоперфузии у изученных больных в критическом состоянии, составляет 773,6 тыс руб., а от внедрения гастроэнтеросорбции - 097,1 тыс.рублей для двадцатикоечного центра.

. ВЫВОДЫ

1. Активные методы детоксикации являются составной часть» комплексного лечения больных в критическом состоянии. При этом &к тивные методы не заменяют этиологического лечения критического состояния, а также не противопоставляются один другому, как и методам консервативной детоксикации.

2. Тактика использования активных методов детоксикации при критическом состоянии предусматривает выбор приоритетного эфферен ного метода соответственно сущности и степени тяжести эндогенной интоксикации. Своевременное и рациональное сочетание активных методов, основанное на представлении о детоксикации как токсико-ки-нетическом процессе, нивелирует недостатки каждого метода в отдельности, предупреждая необратимость.

3. Основным показанием к применению активных методов детокси нации при критическом состоянии является эндогенная интоксикация, суигюсть которой определяется этиологией критического состояния, а степени тяжести - состоянием естественных органов детоксикации. Главными условиями безопасного применения экстракорпоральной детоксикации при критическом состояние являются показатели гемодинамики и гемостаза.

4. Осно виши свойствами эндогенной интоксикации при критическом состоянии различной этиологии являются универсальность и уникальность. Они установлена в результате комплексного анализа множества- показателей гомеостаза, описываюпях эндогенную интоксикацию как патологический процесс, характеризующейся не изменением какой-либо группы показателей, а нарушением взаимосвязей таких гомеостатических систем как гемодинамика, метаболизм, иммунитет.

5. Морфологическим эквивалентом эндогенной интоксикации при критическом состоянии являются гисто-морфологические изменения в важней®« органах детоксикацик - печени и почках. Причем, несмотря на отдельные количественные и качественные отличия соответственно механизму этиологического повреждающего действия, эти изменения носят обще, однотипные структурные проявления: нарушение кровообращения; в различном соотношении альтеративные и репаративные процессы, а также нарушения метаболизма с преобладанием анаэробных процессов и катаболизма.

6. Ранняя диагностика эндогенной интоксикации как универсального проявления критического состояния различного происхождения может быть выполнена путем одновременного анализа 10-12 доступных для воспроизведения в условиях критического состояния таких показателей: тромбоциты, лимфоциты» средние молекулы, альбумин, мочевина, билирубин, креатишн, гематокрит, иммунные комплексы, АЛ?, ДЦГ, парамецийный тест, МОС, С11, ОПС, диастолический реогэпатогра-фчческий индекс. Их интерпретация путем построения математических моделей обеспечивает объективность диагностики не менее, чем в 75^.

7. Особенностью активной детоксикации при сепсисе различной этиологии является устранение основного компонента эндогенной интоксикации - бактериального. Поэтому приоритетными считали использование спленоперфузии, ультрафиолетового облучения, обеспечиваю-

Щ1х такке иммуномодулируюпий эффект. Воздействие на ыетаболичеа и тэксико-аллергическчй компоненты 34 оказывали гемокарбоперфузь гастроэнтеросорбция.

8. Приоритетное значение в тактике активной детоксикации щ синдроме длительного раздавливания и синдроме позиционного сдавл ния мягких тканей в раннем периоде имевт лимфогенные методы и г« моперфузия, как средства управления транспортом и распределение», токсинов из поврежденных тканей, предупреждая необратимость и пс органные нарушения. В период острой почечно-печеночной недостатс ности основу активной детоксикации составляет гемодиализное лече ние с обязательной его оптимизацией гемоперфузионной и лимфогеда детоксикацией.

В период извлечения из-под завала, транспортировки и обсле;; вания активная детоксикация включает гастроэнтеросорбцию и инфу-зии альбосорба»

9. Выбор эфферентных методов при астматическом статусе разл ной тяжести определен особенностями эндогенной интоксикации: не только метаболическими последствиями гипоксии на фоне аллергии с неадекватным иммунным ответом, но и выраженной медикаментозной р зистентностью, а также неблагоприятными условиями гемодинамики. Поэтому применяли экстренную, низкообъемную, фракционную гемопер фузию, обеспечиваю п^ло эффект "разгрузки" малого круга за счет до зированной эксфузии крови, а метаболический эффект - устранением "критической" концентрации токсических лигэндов с восстановление чувствительности рецепторов к бронхедилятационным влияниям,.

Спленоперфузчя и ультрафиолетовое облучение крови применяли с целью имыунокоррекции и устранения бактериального компонента эндогенной интоксикации.

10. Приоритетным активным методом при отравлении грибами, д

хлорэтаном и при лептоспирозе ягшяотс.я внутрипортальные инфузии, а такяе гемоперфузия, в том числе с эксфузиеП крорм ил норотн^й вены. ,При отравлении этил сп ¡гл и кол ем и лептоспирозе, сопровождающемся острой почечной недостаточностью, основным активным методом является гемодиализ, осуществляющийся на фоне лимф'тенной детоксикации и гемопер^зии. Ультрафнолетовое облучение крови и гастро-энтеросорбция реализуют свои пато- и неспецифическне проявления, в том числе бактерицидные, иммунокорригирующяе, деоекснбилизирувпие.

II. Разработка и внедрение программы активной детоксикации у больных в критическом состоянии позволило снизить летальность при сепсисе с 42,3$ до 19,6$, цри рабдомиолизе - с 28,4$ до 12,8$, при астматическом статусе 1-П стадии - с 15,8$ до 5,7$, астматическом статусе Ш стадии - с 47,0 до 20,9$, при отравлении гепато-неф-ротоксическими адаыи - с 57,0$ до 29,2$.

Наряду с этим экономический эффект активной детоксикации с использованием методов гемоперфузии и гастроэптеросорбции составил для 20-коечного реанимационного центра от 773,6 тыс.руб. до.897,1 гыс.руб^ в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0МЕВДА1ДО

1. Основным показанием к проведению активной детоксикации при критическом состоянии различного генеза является эндогенная интоксикация, неспецчфический по большинству клинико-лабора^орных пролв-хений синдром, отражготлй несостоятельность естественных пучей детоксикации .

2. Ранняя диагностика эндогенной интоксикации, как универсаль-«эго проявления критического состояния при сепсисе, рабдомиолизе, астматическом статусс, отравлении гегг.то- и кефротоксическими яда-«и и лептоспирозе может быть с высокой степенью достоверности [75$) осуществлена при одновременном исследовании 10-12 доступных

для воспроизведения в условиях критического состояния таких показ! телей: ДД пульсовое, тромбоциты, палочкоядерные лейкоциты; Р,^» АЛТ, СМ, мочевина, билирубин, альбумин, гематокрит, иммунные комплексы; мОС, СИ, ОПС, диастолический ресгепатографический индекс, парамецийннй тест.

3. Для изучения эндогенной интоксикации, наряду с биохимическими показателями .следует оценивать и показатели центральной гемодинамики, обладающие высокой диагностической и прогностической значимостью. Ври этом следует учитывать не зппь,ко вид нарушения гемодинамики, а и ее изменения в сравнении: Д? и после лечения.

4. Главным условием безопасного применения 'экстракорпоральных методов детоксикации следует считать показатели гемодинамики и гемостаза. Применение активных методов детоксикации при неустановленных или неустраненных причинах критического состояния, источниках -кровотечения и нарушения 1фовообращения, в том числе в терминальном состоянии - не улучшает результаты лечения критического состояния^, дискредитирует активные метода детокоикации.

При назначении активных методов детэксикации у больных в критическом состоянии следует учитывать, что ни один из активных методов сам по себе не решает проблему ликвидации эндогенной интоксикации. Это требует их своевременного, комбинированного использования с учетом уникальности эффекта каждого. Кроме того, эфферентные методы не противопоставляются этиологическому лечению оптического состояния и его осложнений, а также мероприятиям консервативной детоксикации.

6. Для повышения эффективности гемоперфузии при отравлении гепато-нефротокелческими ядамч к лептоспирозе целесообразно "забор 1фОви осуществлять из воротной вены (после ее клиширования через пупочную), а возвращать - в периферическую, ориентируясь на вели-

мну портального давления от ISO ш водн.ст. и выше.

7. С ц"пыо сокращения времени купирования астматического ста--уса П-Ш стадии целесообразно выполнять экстренную н"зкоогпемпух) ракиионную гемоперфузию с дозированным извлечением кроки под конт-юлем ЦВД, обицм обх-еыоь 1200,0 - 1000,0 т.

8. С Цёльв ликвидации бактериального компонента эндогенной ¡нтоКенкации и проведения имыуноыодулядаи при критическом состояли целесообразно применять егмоноперфузчю в объеме 50-65 мл/кг.

9. При проведении лимфотропной детоксинации, показанием к фозедекию ликфэсорбции является повышение содержания мочевины

77 нмоль/л и выше, креатинина - 0,1 ммоль/л и высю, аммиака - от 20 мкг/л и выше. Кроме того, для увеличения элиминации токсиче-:ких метаболитов из лимфы, ее предварительно необходимо охладить ; проводить гипотермнческую лимфосорбцшо при температура 4-5°С.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ

I

I. Показания к экстракорпоральной гемосорбции при эндогенной интоксикации у больных с хирургической патологией органов пищеварения // Сорбционные мстоцн детоксикэции и ш^уннокоррек-ции п хирургия: Материалы П Всессоз. копф.-Тагкент,1984.-С.62-63. В соавт. с Л.Г.Завгороднш, Ф.И.Прльмамядопым, А.Н.Иестеренко.

Пок&зрниг к гастроицтестинальной сорбции в кнтенскшой терапии и реанимации// hoпне средстга и сферы клинического применена сороциониой догоксикации организма: Тегэ.докл. Ш конф. УкрамюкоР ОСР.-Днеирогстрогск, 19135.-С. 198-199. В соагт. с Р.И.Ноеиксрой.

3. Блиггие гсмосорбции на обмен свободных аминокислот при экстремальных состояниях// Хроматография в биологии и медицине: Тез.докл.межпунар.симпоз. I-iocKt-a, 13-19 дек. 1986г.-.V!. ,1986.-;.1П-112. Н соавт. с Р.И.Норикорой, Т.Е.МарееЕОй, А.Н.Нестеренко.

4. Сорбционные методы детоксикации в лечении дыхательной недостаточности, обусловленной астматическим состоянием// Острая дыхательная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика: Сб.науч.тр./ Под ред. В.С.Щелкунова и В.А.Воинова.-Jl. ,1986.-С.74-76. Б соавт. с А.Н.Нестеренко, А.А.Дацко.

Лечение септических осложнений постреанимационного периода методом биологической сорбции//' Экстремальные и терми-нзльнне состояния. Научные основы реаниматологии: Тез.объединенного пленума проблемных комиссий, Ростов-на-Дону, 23-24 окт. 1987г. -М.,1987.-С.72-73. В„соавт. с Р.И.Новиковой, Ю.С.Варенко, A.M.Федорчепко, Т.Е.Лбаииной.

6. Новые аспекты использорения гастросорбцш у больных бронхиальной астмой// XIX Бсееотаз.съезд терапевтов: Тез.докл. и сообщ., Ташкент, 26-29 нал 1987г.В 3-х томах/ Иод ред.

Ф.И.Комарова. -М.,1987.-Т.2.-С.326-327. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко.

7. Опыт биологической сорбции в лечении сепсиса// Сепсис: Тез. Ш респ. конф. Тбилиси, £1-£3 мая 1987г.-Тбилиси, 1987.-СЛ6й-1.68. Ь еоает. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко, В.К.Денисо-

сым, П.А.Чернобривцевым, Ю.Г.Зайцевым.

8. Применение активных методов детоксикации при лечении больных сепсисом и септическим шоком// Сепсис: Тез. Ш респ. конф. Тбилиси 21-23 маг 1987г.- Тбилиси, 1987.- С.363-366.

В соагт. с Р.И.Ноьикогой, Т.П.Кабанько, В.И.Чернием, А.Н.Хомяковым.

9. Иммунотоксикоч и сорбционная терапия при иммунонеЕро-логических заболеваниях// Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия: Теп.докл. 1У респ. конф., 17-18 ноль. 1988.- Донецк, 1988.- СД64-165. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.М.Тэрноиольскиы, К.Н.Олейников™, Л.И.Ковниренко, А.Ы.Федорченко.

10. НоЕые аспекты ультрафиолетового облучения крови и лимфм при эндогенной интоксикации// У Респ. съезд энест.-реа-ииматологор: Тез.докл.- Ворошилогград, 1988.- С.429-430.

В соавт. с Р.И.Новиковой, О.Н.Хмель, Н.В.Погореловой, Т.Е.Маре-

вой» А.А.Рудневсй.

11. Новые подходы к соверленстхювант сорбционной детокси-:ации при критическом состоянии// Сорбенты и механизмы их ле-шбногб действия: Тез. докл. 1У Респ.конф., 17-18 нояб.1988.-£онецк,1988.-С.266-267. В соавт. с Р.И,Новиковой, Т.Е.Абашиной, ^.А.Данильченко, О.Н.Хмель.

12. Оценка нового метода детоксикацик-непргмого электро-симического окисления крови// У Респ. съезд акест.-реаниматологов: Тез. докл.- Ворошиловград, 1988,- С.430-431. В соавт.

: Н.В.Погореловой, О.Н.Хмель, Т.Е.Абашиной, Т.В.Мешковым.

13. Биологическая сорбция при иммуноневрологических за-5олеваниях// Врачебн.дело.~ 1989.- -С.87-90. В соавт. с

Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, А.А.Дацко, А.П.Григоренко, ^.П.йовниренко, С.А.Данильченко.

14. 1'емосорбция в интенсивной терапии острой почечной недостаточности// Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Тез. УП Республ.научно-практич. конф.анестез.-реаниматологов Казахстана. Алма-Ата-Чимкент, 19Ш.-С.258-260. В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, Т.Е.Мареевой.

15. Гемосорбция в интенсивной терапии синдрома Лайелла// Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Тез. УЛ Респ. научно-практич. конф. анест.-реани-5атологов Казахстана. Алма-Ата-Чимкент, 1989.-С.256-258. В соавт. с Р.И.Новиковой, О.Н.Хмель.

16. Детоксикация в интенсивной терапии хирургического сепсиса// Хирургический сепсис: Тез. 11 Всесоюз. конф.-Тула, 1989.- С.131-132. В соавт. с Р.И.Новиковой, О.Н.Змель, Т.Е.Абашиной.

17. Детоксикация при критическом состоянии, обусловленном рабдомиолиоюм// Вестн. хирургии.-1989,- №10.- С.107-112. В соавт. с Р.И.Новикоеой, В.И.Чернисм, Л.В.Логвиненко, Е.А.Ира-менко, Т.Е.Абашиной.

18. Клинико-экспвриментальное изучение лимфогенной детоксикация при острой почечко-леченочпой недостаточности//

Анеет. и реаниматол.-198У.- №4.-0.31-35. В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, Л.В.Логвинснко, Е.К.Шраменко, Т.Е.Мареевой.

19. Критерии прогнозирования исхода эндотоксикоза при критических состояниях// 1У Всесоюз. съезд анест.-реаниматологов. Одесса 13-16 дек. 1989г.: Тез. докл. М., 1989.- С.441-442.

В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, Т.Е.Мареевой.

20. Моделирогание в диагчюстике неотложного состояния при астматическом статусе// Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Экстракорпоральная, квантовая и микроволновая терапия в клинике внутренних болезней/ Пленум Правления Респ. науч. о-ва терапевтов, Полтава, 28-29 сент.1989г.: Тез.докл.-Киев, 1989.-С.60. В соавт. с А.Н.Нестеренко, О.Н.Хмель.

21. Неврологические нарушения и иммунотоксикоз при терминальных состояниях//' Центральная и нервная система и постреани-мациоьная патология организма: Материалы междунар. симпоз. Москва, ЦМГ, 14-16 марта, 1989г. -М.,1989.-0.180-181. В соавт. с А.Н.Нестеренко, О.Н.Хмель, К.Н.Олейниковым.

22. Непрямое электрохимическое окисление крови и лимфы

с целью детоксикации// Применение электрохимических методов в медицине: Тез. П Респ. конф.-Конаково, 1989.-С,49-51. В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абашиной, О.Н.Хмель, Н.В.Погорело вой.

23. Патогенетические механизмы эндогенной интоксикации при терминальном состоянии// Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Теп. докл. 1У Всесоюз. съезда патофизиологов. Кишинев, 3-6 октября 1989г. -У.,1989.-Т.2.-С.771. В ссавт. с Р.И.Новиковой, О.Н.Хмель, Т.Е.Абашиной.

24. Прогнозирование исхода критического состояния при астматическом статусе// 1У Всесоюэ.съезд анест. и реаниматологов. Одесса 13-16 дек. 1989г.: Тез. докл. М.,1989.-.0.246-247. В соавт. с А.Н.Нестерэнкэ.

25. Центральная и органная гемодинамика при лечении сепсиса спленосорбцией// Вестн. хирургии им.ГрекоЕЭ.-1939.-1Г2.~ С.11-13. В соавт. с Р.И.Новиковой, Т.Е.Абаииний, Т.Е.Мареевой, А.М.Федорченко.

26. Экстренная экстракорпоральная детоксикация в лечении астматического статуса// Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Экстракорпоральная, кванторая и микроволновая терапия в клинике внутренних болезней/ Пленум Правления Респ. науч. о-га терапевтов, Полтава, 28-29 сент. 1989г.: Тез.докл.-Киев,1989.-С.160. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Несто-ренко.

27. ¡Сдинико-морфологическая характеристика сепсиса// Актуальные вопросы сепсисологии: Тео. Всесоюз. конф. по сепсису. Тбилиси, 1990.-Т.2.- С.14-15. В соавт. с Р.И.Новиковой,В.И. Черники, Т.И.Шевченко, О.Н.Хмель.

28. Математическая модель печеночной недостаточности при острой химической болезни// 8 Европейский конгресс анестезиологов: Тез. докл.- ВаршаЕа, 1990.- С.4/7.1-24. В соавт. о Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко, Т.Е.Абашипой.'

29. Моделирование в интенсивной терапии астматического статуса// 8 Европейский конгресс анестезиологов: Тез.докл.-Варшава, 1990.- С.5/7.2-27. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Не-стгренко, А.М.Тарнопольским.

30. Нозометрическое моделирование астматического состояния// Ред. ж.Патол. фияиол. и эксперим.терапия.-М. ЛУШ.-8 с.-ДЕЛ. в ВИНИТИ 12.05.89, № 3123 -В 89. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н. Нестеренко.

31. Организация реанимационной помощи при синдроме длительного раядаЕливаниг// Совместный пленум правления научных обществ анестезиологог и реаниматологов: Тез.докл.- Саратов.1990.-С.115. В соавт, с Л.В.Логвиненко.

32. Сепсис: Проблемы интенсивной терапии // 8 Европейский конгресс анестезиологов. - Тез. докл. - Варшава, 1990. - С.5/7,2-1 В соавт. с Р.й.Козиковой, -А„Н.Пестеренко, О.Н.Хмель.

33. Применение экстренной шзкосбъемной гемосорбции при астматическом состоянии /'/ Информационное письмо Ш УССР. - Киев, 1991. •- 2 с. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко, А.М.Тарнопольским,

34. Эфферентные метода в лечении сепсиса // Актуальные вогп сы сепсисологйи: Тез. докл. Вееосюз. конф, по сепсису. Тбилиси, 1990. - Т.2. - С. 15-15, В соавт. с Р.И.Еозиковой, А.Н.Нестереш А.В.Фомичевым, Т.Е.Абаииной.

35. Эфферентные методы в лечении синдрома Лайачла // Сое. к дацина. - 1990. - №12. - С. 1Ш-Ш. В соавт. с Р.И.Новиковой, О.Н.Хмель, Т.Е.Абашиной, Ю.Г.Уайцевым, Е.А.Владавским.

36. Эфферентная терапия критического состояния, обусловленного астатическим статусом /./ Анест. и реаникатол. - 1990. - №1 С, 31-36. В соавт. с Р.И.Новиковой, А.Н.Нестеренко.

37. Лечение дептоспироза,.осложненного тдаалой печеночно-почечной недостаточностью /./ Врач. дело. - 1991. - №1. - С. 81-8' В соавт. с Р.И.Новиковой, ■Л.В.Логвикенко, Е.К.Шраменко.