Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Активное выявление лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа и результаты четырехлетнего наблюдения и лечения

На правах рукописи

КРАВЦОВА Наталья Николаевна

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И САХАРНОГО ДИАБЕТА2 ТИПАИ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕТЫРЕХЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05. Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации ФГУ Учебно-научный центр и в Поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Чорбинская Светлана Алексеевна

доктор медицинских наук Чернышева Галина Васильевна

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гогин Евгений Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 21 февраля 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д121.001.01) при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 21.

Автореферат разослан ^ января 2005 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ^ ^^ ' М, Д.Ардатская

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирении

ПС - глюкоза крови

ГИ - гиперинсулинемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛ - дислипидемия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

МК - мочевая кислота

МС - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

ПТТГ - пероральный тест на толерантность к глюкозе

ОТ - объем талии

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ТГ - триглицериды

ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ФР - факторы риска

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смерти населения (Оганов Р.Г., 2003).

В качестве достоверных факторов риска (ФР) в отношении развития и прогрессирования ССЗ на протяжении многих лет сохраняют свои позиции пол, возраст, курение, дислипидемия (ДЛ), артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) (ВОЗ, 1998). В последние годы появились отдельные исследования по прогностической значимости более ранних нарушений углеводного обмена в развитии ССЗ (Дедов И.И., Шестакова М.В.,2002) и наметилась тенденция к объединению ФР. Примером суммарного ФР является метаболический синдром (МС). Изучению МС посвящены многочисленные исследования на протяжении последних 15 лет (Reaven J.M.1988., Kaplan N.M.1989, Haffiier S.M.,1992, Hanefeld M.,1997, Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., 1998, Зимин Ю.В.,1998, Чазова И.Е.. Мычка В.Б., 2004).

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что наличие МС ассоциируется с 3-х кратным повышением риска развития ССЗ и с увеличением смертности от них в 1,8 раз (Haffiier S.M., 1993, Groop L, 2001).

Компоненты МС, согласно диагностическим критериям МС (NCEP, 2001): абдоминальное ожирение (АО), нарушения липидного обмена - повышение уровня триглицеридов (ТГ) и/или снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), повышение глюкозы натощак (> 6,1 ммоль/л), являются одновременно факторами высокого риска развития ССЗ и СД 2 типа.

Для поликлинической практики сохраняют свою актуальность вопросы ранней диагностики, оценки выраженности начальных нарушений углеводного обмена и их роли в отношении прогноза СС3 и сахарного диабета.

Требуют дальнейшего изучения методы профилактического лечения и определение их эффективности в ходе длительного наблюдения лиц с МС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование выявления лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа и методов оценки эффективности многофакторной профилактики при четырехлетнем проспективном наблюдении и лечении.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, в том числе МС, у мужчин трудоспособного возраста.

2. Исследовать состояние углеводного обмена улиц с МС и провести сравнительный анализ частоты компонентов синдрома и их сочетаний в зависимости от уровня гликемии.

3. Изучить характер медикаментозной терапии у лиц с МС к исходу 4-го года проспективного наблюдения.

4 Оценить влияние моксонидина и метформина на гликемический профиль и уровень артериального давления у пациентов с мягкой артериальной гипертонией, избыточной массой тела и нарушенной толерантностью к глюкозе.

5. Определить практическое значение интегрального показателя суммарного коронарного риска при проведении динамического контроля за эффективностью профилактических воздействий у лиц с МС.

6. Оценить результаты многофакторной профилактики сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у лиц с МС за четырехлетний период проспективного наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в поликлинической практике проведено изучение частоты МС среди мужчин трудоспособного возраста с использованием современных диагностических критериев и установлено, что каждый третий обследован-

ный имеет этот суммарный фактор высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

В развитии ИБС среди всех компонентов МС определена ведущая роль исходных нарушений углеводного обмена и их прогрессирования, обоснована необходимость их раннего выявления.

В работе впервые использована шкала РКОСАМ для определения интегрального показателя суммарного коронарного риска (СКР) с целью формирования группы лиц с неблагоприятным прогнозом, определения индивидуальной тактики лечения и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у лиц с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные указывают на необходимость раннего выявления пациентов с метаболическим синдромом из общей группы лиц с ФР СС3 и СД 2 типа и обосновывают целесообразность осуществления активных профилактических мероприятий, включая медикаментозное лечение.

На основании данных работы показано, что у лиц с МС исходные нарушения углеводного обмена и ХС ЛВП оказались наиболее неблагоприятными в отношении развития СС3 и СД 2 типа при отдаленном четырехлетнем наблюдении.

Интегральный показатель СКР, рассчитанный по шкале РКОСАМ, позволяет оценивать эффективность индивидуальных профилактических программ при активном наблюдении лиц с МС.

Установлена целесообразность использования метформина и моксони-дина при профилактическом лечении пациентов с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для мужчин трудоспособного возраста характерна высокая распространенность факторов риска ССЗ и СД 2 типа, среди которых лидирующие позиции занимают атерогенная дислипидемия, АГ и избыточная масса

тела. МС выявляется у каждого третьего пациента с факторами риска без признаков ССЗ и СД 2 типа.

Проведение теста со стандартной нагрузкой глюкозой всем пациентам с метаболическим синдромом выявляет как ранние нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, так и более выраженные нарушения в виде латентно протекающего СД2 типа.

Достоверное влияние на развитие ИБС среди пациентов с метаболическим синдромом оказывают исходные нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, а также их прогрессирование в период четырехлетнего наблюдения. Прогностически неблагоприятным является снижение уровня ХС ЛВП.

Активное четырехлетнее наблюдение с осуществлением немедикаментозного и медикаментозного лечения по индивидуальным схемам способствует достоверному снижению высокого суммарного коронарного риска у пациентов с МС и нормогликемией.

Метформин (препарат из группы бигуанидов) оказывает нормализующее влияние на гликемический профиль и уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов с МС. Моксонидин (препарат из группы агонистов имидазолиновых рецепторов) наряду с антигипертензивным эффектом, обладает метаболической нейтральностью.

Внедрение. Основные положения и результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения пациентов с высоким риском развития ССЗ и СД 2 типа в терапевтических и кардиологическом отделениях Поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Они используются в лекционном курсе и практических занятиях с клиническими ординаторами и курсантами циклов усовершенствования врачей на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации УНЦ и сотрудников Поликлиники МЦ УД Президента РФ 14 октября 2004 г.

Основные результаты работы докладывались на Юбилейной конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ (Москва 2003); Международной научно-практическая конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004); региональной конференции «Актуальные вопросы общей врачебной практики» (Москва, 2004); научно-практической конференции «Выявление и контроль факторов риска основных неинфекционных заболеваний - новый важный аспект деятельности лечебно-профилактического учреждения», Объединенный санаторий Подмосковье УД Президента РФ, ММА им. И.М. Сеченова (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертации изложена на 117 печатных страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 175 источник, из которых 57 отечественных и 118 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 9 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из 3-х этапов.

1 этап. Первичное диспансерное обследование проведено 642 мужчинам трудоспособного возраста (средний возраст 46,3 ± 6,3), прикрепленным к 7 терапевтическому отделению Поликлиники МЦ УД Президента РФ (методические рекомендации МЦ УД Президента РФ по организации и проведению диспансерного обследования взрослого контингента,1998). Диагноз ССЗ устанавливали на основании клинико-инструментальных критериев

(рекомендации экспертов ВОЗ, 1970, 1981; В.С, Гасилин, Б. А. Сидоренко, 1987).

Для оценки ФР СС3 использовались критерии, представленные в Европейских рекомендациях по первичной профилактике в клинической практике (1998). Оценивались как модифицируемые факторы риска СС3 (ДЛ, избыточная масса тела, АГ, СД, курение, гиподинамия, гиперурикемия), так и немодифицируемые (возраст, отягощенная наследственность) в четырех возрастных группах: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет.

Всем пациентам с ФР проводились 2-3-х кратные определения уровней липидов крови и глюкозы в плазме крови натощак на протяжении 1-3-х месяцев.

Повторное выявление уровня глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 ммоль/л до 7,0 ммоль/л расценивалось как нарушенная гликемия натощак (НГН) - одна из форм преддиабета (диагностические критерии СД и другие категории гипергликемии, ВОЗ, 1999). Другая форма преддиабета - нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - определялась при проведении пе-рорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

По итогам первичного диспансерного обследования из 642 обследованных выделены 384 (59,8%) пациента с ФР ССЗ и СД 2 типа, у части из них была АГ неосложненного течения с уровнем АД менее 180/110 мм. рт.ст. Эти пациенты не имели признаков ИБС, атеросклероза аорты и ее ветвей, пороков сердца и тяжелых сопутствующих заболеваний с неблагоприятным прогнозом. Из общей группы на основании диагностических критериев МС (КСБР,2001) сформирована группа лиц с МС -107 пациентов (27,9%).

Всем пациентам с МС проводился ПТТГ с определением базальных и постпрандиальных уровней глюкозы и инсулина при включении в исследование и определение базальных и постпрандиальных уровней глюкозы повторно в ходе четырехлетнего наблюдения.

Пациенты с МС были разделены на 2 группы: 1-я - лица с нормогли-кемией и 2-я - с нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета, куда входили пациенты с НГН и НТГ. В этих двух группах проводилось сравнительное изучение антропометрических и биохимических параметров, показателей углеводного обмена (базальных и постпрандиальных уровней глюкозы и инсулина).

Всем пациентам с МС назначалось базисное немедикаментозное лечение согласно стандартным рекомендациям по профилактике в клинической практике (ВОЗ, 1998) и рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP, 2001). Медикаментозное лечение осуществлялось по индивидуальным программам с дифференцированным выбором лекарственных средств в зависимости от имеющихся метаболических нарушений и выраженности СКР (при его значении > 20 %). Определение СКР проводилось с применением компьютерной программы (CERCA), основанной на результатах эпидемиологического проспективного Мюнстерского исследования сердца (PROspective CArdiovascular Minister - PROCAM). Шкала PROCAM, обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с алгоритмом Framingham.

2 этап. Согласно поставленным задачам у 24 пациентов с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе, оценивалось влияние медикаментозной терапии метформином и моксонидином на гли-кемический профиль и уровень АД (за 16 недель лечения).

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 40 лет с избыточным весом - ИМТ 27 >кг/м2 в сочетание с мягкой артериальной гипертонией - 130-159 мм.рт.ст. и/или 80-89 мм. рт.ст. и уровнем глюкозы в плазме венозной крови через 2 часа после нагрузки >7,8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л (НТГ). Из 34 пациентов, прошедших предварительное обследование, критериям включения в исследование соответствовали 24 пациента, которые были рандомизированы на 2 подгруппы, сопоставимые по возрас-

ту, ИМТ, исходному уровню АД, длительности АГ, а также по уровню гликемии. Первая подгруппа пациентов получала лечение моксонидином (фирма Solvay) в дозе 2 мг дважды в день, вторая подгруппа - метформи-ном (фирма PLIVA) в дозе 500 мг также 2 раза в день. Препарат и дозировка оставались фиксированными на протяжении всего периода исследования, который составил 4 месяца.

Данное исследование по сравнительному изучению влияния двух медикаментозных препаратов на гликемический профиль и АД у лиц с МС и НТГ проводилось нами в рамках Российского многоцентрового исследования «Алмаз».

3 этап. Оценка эффективности профилактического лечения всех пациентов с МС по истечении четырех лет активного наблюдения осуществлялась на основании клинических данных, результатов ежегодного диспансерного обследования, динамики прогностического показателя СКР.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичное диспансерное обследование всего контингента мужчин в возрасте 20-59 лет было многоплановым. При сборе анамнеза обращалось внимание на отягощенную наследственность по ССЗ и СД. В ходе физи-кального осмотра рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по показателю Кетле; масса тела (кг)/рост (м2), определялся тип ожирения и окружность талии (ОТ) Абдоминальный тип ожирения (АО) для мужчин диагностировался при ОТ более 102 см.

Измерение АД проводилось в положении сидя ртутным сфигмомано-метром, при этом учитывалось среднее арифметическое значение трех измерений. Для определения степени повышения АД использовались Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (2000).

Лабораторные исследования

Общий холестерин (ОХ), ТГ и ХС ЛВП определялись в сыворотке крови, взятой после 12-часового голодания на спектро-фотометрическом анали-

анализаторе «Progress» фирмы Копе (Финляндия); липопротеины низкой плотности (ХС ЛНП) рассчитывались по формуле W.T. Friedwald (1972): ХС ЛНП (ммоль/л)= ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2, при уровне ТГ< 4,6 ммоль/л.

Уровни глюкозы плазмы крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (ПТТГ) определялись глюкозооксидантным методом на анализаторе EXPREES PLUS, уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ) - методом радиоиммунного анализа с помощью коммерческих наборов «Insulin RIA».

Для оценки инсулинорезистентности (ИР) определялись:

- уровень базальной инсулинемии (за показатели нормы ИРИ в плазме крови принимались значения, не превышающие 11,0 -12,5 мкед/мл);

- уровень постпрандиальной инсулинемии (за показатели нормы ИРИ через 2 часа после нагрузки глюкозой принимались значения, не превышающие 28 мкед/мл);

- индекс Саго: отношение уровня глюкозы плазмы натощак (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мЕд/мл) (за показатель нормы принималось значение индекса 0,33 и выше);

- критерий Нота: уровень инсулина плазмы крови натощак (мЕд/мл) х уровень глюкозы натощак (ммоль/л)/22,5 (за показатель нормы принималось значение индекса 2,77 и ниже).

Диагностика СС3 осуществлялась с использованием неинвазивных функциональных методов обследования в Поликинике: ЭКГ, эхокардиографиче-ское исследование, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное монито-рирование АД, нагрузочные пробы (тредмил), дуплексное сканирование магистральных артерий головы. При необходимости проводилось углубленное обследование в стационаре.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ «Statistics -5.1» IBM Microsoft Office -98. Создана база данных, проведена автоматизированная проверка качества подготовки информации и статистический ана-

лиз. Для количественных данных определялись значения среднего арифметического (М), стандартного отклонения (б), ошибка среднего арифметического (т).

Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05. Дискретные величины сравнивались по критерию X2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа среди мужчин трудоспособного возраста

При диспансерном обследовании 642 мужчин в возрасте 20-59 лет с использованием неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы у 384 (59,8 %) обследуемых отсутствовали признаки СС3 за исключением мягкой и умеренной АГ неосложненного течения. Среди факторов риска у данной категории лиц доминировала атерогенная ДЛ - 58,6%. Далее следовали такие ФР как АГ - 53,4%, избыточная масса тела - 52,3%, гиподинамия - 46,9% и курение - 27,3%. Наибольшая доля лиц с указанными ФР отмечалась среди пациентов в возрастной декаде 40-49 лет.

Доля лиц с повышением глюкозы натощак среди всех обследуемых в среднем составила 12,7 % (46) пациентов. С возрастом доля лиц, имеющих повышение уровня глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л, нарастала и в возрастной декаде 50-59 лет составила 35,1 % (27) пациентов.

Из 384 лиц с ФР СС3 и СД 2 типа признаки МС при первичном диспансерном обследовании выявлялись у 107 (27,9%) пациентов. Факторы риска, входящие в МС, распределены в порядке убывания частоты: абдоминальный тип ожирения - 92,2 %, артериальная гипертония - 76,7 %, ги-

пертриглицеридемия - 60,2 %, снижение ХЛ ЛВП - 51,5 % и глюкоза натощак (> 6,1 ммол/л) - 45,8 % (рис.1).

Рис. 1. Частота факторов риска у лиц с метаболическим синдромом (п=107).

При МС и исходной нормогликемии при повторных исследованиях уровней глюкозы венозной плазмы натощак НГН выявлялась у 17,2% (10) пациентов, а у лиц с гипергликемией натощак - у 14,3% (7) обследованных (рис. 2).

Нарушенная толерантность к глюкозе по результатам ПТТГ диагностировалась у 12,1% (7) лиц с нормальным уровнем глюкозы плазмы натощак и у 55,1 % (27) пациентов с гипергликемией при первичном обследовании. Таким образом, нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета (НГН и НТГ) выявлены у 29,3% лиц с исходной нормогликемией и у 69,4 % с исходной гипергликемией. Кроме того, у 8,2 % (4) пациентов с исходной гипергликемией, после ПТТГ впервые выявлен, скрыто протекающий СД 2 типа (рис.2). Пациенты с вновь выявленным СД 2 типа были исключены из проспективного исследования. Дальнейшее наблюдение продолжили 103 пациента.

Рис. 2. Результаты повторных исследований уровня глюкозы плазмы крови натощак и перорального теста толерантности к глюкозе у лиц с метаболическим синдромом (п=107).

Результаты повторных исследований глюкозы плазмы натощак и проведенных ПТТГ позволили сформировать 2 группы; 1-я - лица с нормог-ликемией (п = 52) и 2-я - с нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета (НГН и НТГ) (п =51).

В группах с нормогликемией и преддиабетом проведено сравнительное изучение средних значений параметров МС (антропометрических, биохимических и клинических) (табл.1). Пациенты в обеих группах не отличались по возрасту и таким ФР как курение, отягощенная наследственность по СС3, а также по антропометрическим параметрам (ИМТ и ОТ) (табл.1). Пациенты с нарушением углеводного обмена на стадии преддиабета

достоверно чаще имели отягощенную наследственность по СД (18,8 % против 27,6 %, р < 0,049).

Средние значения уровней глюкозы плазмы крови и инсулина как натощак, так и после нагрузки были достоверно выше в группе с преддиабе-том по сравнению с нормогликемий. Значения индексов Саго 2 и Нота достоверно различались в группах сравнения и свидетельствовали об ИР в группе с преддиабетом. Среди пациентов с нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета было в 5 раз больше лиц с нарушением чувствительности к инсулину по критерию повышенного индекса Нота (54% и 10,2%, соответственно).

Таблица 1. Антропометрические, биохимические и клинические показатели крови у лиц с МС в зависимости от состояния углеводного обмена

■—^Группы Нормоглике- Преддиабет Р< 0,05

Показатели^— мих (2 группа)

(1 группа)

п 52 51

возраст 42,40 ±1,10 45,20 ±1,75 0,183

Курение (в %) 38,8 50,0 0,228

ИМТ 30.33 ±0 37 31,26 ±0,78 0,240

ОТ 104,50 ±1,44 107,18 ±3,86 0,530

Orar. нас.ССЗ (%) 63,0 63,6 1,000

Orar. нас. по СД(%) 18,8 27,6 0,049*

ГКО (моль/л) 5,18x0,81 6,34 ±0,75 0,001*

ГК 2 (моль/л) 5,13 ±1,45 6,57 ±0,29 0,001*

ИРИО 7,83 ±0,49 13,3 ±1,8 0,003*

ИРИ2 20,30 ±2,14 43,2 ± 8,3 0,006*

Индекс CARO 1 0,73 ±0,58 0,59 ±0,45 0,050*

Индекс CARO 2 0,38 ±0,63 0,23 ±0,36 0,042*

Индекс НОМА 1,80 ±0,12 3,77 ±0,51 0,000*

ОХ (ммоль/л) 6,11 ±0,14 6,39 ±0,22 0,297

ХС ЛНП (ммоль/л) 3,97 ±0,13 4,00 ±0,59 0,884

Коэф. атерогенности. 4,52 ±0,25 5,13 ±0,35 0,156

ТГ (ммоль/л) 2,14 ±0,21 2,81 ±0,46 0,191

ХСЛВП (ммоль/л) 1,17 ±0,39 1,12 ±0,06 0,483

МК (мкмоль/л) 388,3 ± 17,39 432,2 ±14,4 0,049*

САД (мм.рт.ст) 134,18 ±1,46 139,9 ±1,95 0,048*

ДАД (мм.рт.ст) 89,24 ±1,11 87,37 ±1,45 0,308

СКР 20,3 ± 1,4 25,4 ±4,3 0,050*

Примечание:* - достоверные различия между группами (р<0,05). ПС - глюкоза крови; ГКО - уровень глюкозы плазмы крови натощак; ГК 2 - уровень глюкозы плазмы крови через 2 часа после нагрузки глюкозой; ИРИ0 - иммуно-реактивный инсулин натощак; ИРИ2- через 2 часа после нагрузки глюкозой; СКР - суммарный коронарный риск.

Помимо вышеуказанных показателей статистически значимые различия в обеих группах отмечались по уровню мочевой кислоты (МК) в сторону более высоких значений у пациентов на стадии предиабета (табл.1).

При сравнении исходных показателей САД и ДАД выявлено, что в обеих подгруппах они превышали целевые значения (>130/85), при этом у пациентов на стадии преддиабета определялось достоверно более высокое значения уровня САД по сравнению с пациентами с нормогликемией (р< 0,048).

Распределение компонентов МС и их сочетаний в зависимости от состояния углеводного обмена

Доля лиц с АО превышала 90% независимо от гликемии (табл.2). Таблица 2. Распределение компонентов МС у лице нормогликемией и преддиабетом

Нормогликемия (п=52) Преддиабет (п=51)

Компоненты МС —^

АО - ОТ <102 3(5,76%) 5 (9,81%)

АО - ОТ>Ю2 49(94,24%) 46(90,19%)

ТГ<1,7 ммоль/л 24 (44,23%) 18(35,29%)

ТГ> 1,7 ммоль/л 29(55,77%) 33 (64,71%)

ХС ЛВП >1,04 ммоль/л 33 (63,46%) 17(33,3%)

ХС ЛВП <1,04 ммоль/л 19(36,54%) 34 (66,7%)*

АД < 130/85 мм.рт.ст. 15 (28,85%) 9(17,65%)

АД > 130/85 мм.рт.ст 37(71,15%) 42(82,35%)*

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

В группе с преддиабетом достоверно чаще выявлялись сниженный уровень ХС ЛВП, повышенное АД. Доля лиц со сниженным ХС ЛВП во 2-й группе была почти в 2 раза больше, чем в 1-й группе, повышенное артериальное

давление констатировано у 82,4% и 71, 2%, пациентов, соответственно. Сочетание АО и АГ (табл.3) - наиболее часто встречаемая комбинация в обеих группах. Второй по частоте комбинацией признаков МС является сочетание АО и ДЛ, при этом во второй группе данное сочетание встречается у 1/2 пациентов, а в первой - у 1/3 (р<0,05). Доля лиц с комбинацией АГ и ДЛ при наличии преддиабета в два раза превысила долю лиц с данным сочетанием в группе с нормогликемией (р<0,05). Идентичное распределение в группах сравнения наблюдалось при комбинации 4-х компонентов (АО + АГ + ГТ + ХС ЛПВП), входящих в МС (р<0,05).

Таблица 3. Распределение различных комбинаций метаболического синдрома у лиц с нормогликемией и преддиабетом.

'——— Нормогликемия Предциабет

Комбинации ФР^ '—-—_ (п=52) (и-51)

АО + АГ 69,4% 73,3%

АО+ДЛ 28,6% 50,0%*

АГ + ДЛ 22,4% 43,3%*

АО + АГ + ДЛ 22,4% 40,0%*

Примечание: дислипидемия (ДЛ) включает гипертриглицеридемию (ТГ >1,7ммоль/л) и/или снижение ЛПВП<1,04 ммоль/л ; * - достоверные различия между группами (р<0,05.)

Индивидуальная медикаментозная профилактика осуществлялась с учетом интегрального показателя СКР. Исходно средний суммарный коронарный риск в 1-ой группе пациентов с МС и нормогликемией составил 20,3 % (20,3 ± 1,4), а во 2-ой (с преддиабетом) - 25,4% (25,4 ± 4,3) (табл. 1). Пациентам с МС и прогностическилеблагоприятным коронарным риском - высокий СКР > 20% (74% пациентов) и очень высокий СКР > 40% (5% пациентов), наряду с базисными немедикаментозными методами коррекции ФР и рациональной антигипертензивной терапией, рекомендовалось медикаментозное лечение по индивидуальным схемам: статины, метформин, ал-лопуринол.

Характер медикаментозной терапии у лиц с МС

Анализ частоты использования лекарственных средств разных фармакологических групп проведен к исходу 4-го года проспективного наблюдения (у 100 пациентов, завершивших исследование) (рис.3).

Рис. 3. Частота применения различных фармакологических групп препаратов у лиц с метаболическим синдромом (п=100)

Примечание: % может превышать 100% в связи с назначением комбинированной терапии.

Наиболее частым показанием для лекарственной терапии служила АГ (56,6%). Основными антигипертензивными средствами, рекомендуемыми для лечения пациентов с МС, были препараты из группы ИАПФ - 91,1%. Далее по частоте использования следовали кардиоселективные бета - бло-каторы - 37,5%. Одинаково часто назначались агонисты 11 имидазолиновых рецепторов - 30,4% и мочегонные - индапамид - 28,6%. Реже использовались препараты из групп антагонисты кальция и антагонисты рецепторов ангиотензина II: 5,4% и 3,6 %пациентов, соответственно. Комбинированную антигипертензивную терапию получали 59% пациентов. Наиболее частые комбинации были представлены сочетаниями ИАПФ с индапами-дом - 57% или ИАПФ с кардиоселективными бета-блокаторами - 34%.

Основными препаратами, используемыми для коррекции атерогенной дислипидемии у пациентов с МС, были статины (у 37%). Фибраты назначались 2% пациентов.

Всем пациентам с нарушением пуринового обмена рекомендовалась гипоурикемическая диета и применение малых доз аллопуринола (31 %).

Пациентам с нарушениями углеводного обмена на стадии преддиа-бета рекомендовалась гипогликемическая диета и метформин (29 %). Согласно поставленным задачам, у части больных с мягкой АГ, избыточной массой тела и НТГ, проведено сравнительное изучение влияния метформина и моксонидина на гликемический профиль и уровень АД. Были проанализированы базальные и постпрандиальные уровни глюкозы венозной плазмы крови и инсулина по результатам повторных ПТТГ среди 24 пациентов, которые были включены в исследование и рандомизированы в две подгруппы по 12 пациентов. Влияние препаратов на центральное патогенетическое звено МС - ИР - оценивали по расчетному индексу НОМА. Оценка АД осуществлялась по среднему значению трехкратного измерения АД.

Средние значения уровней глюкозы плазмы крови натощак, исходно повышенные в группах лечения метформином и моксонидином (6,98 ± 0,23 и 6,72 ± 0,24, соответственно), к моменту завершения исследования достоверно снизились при лечении метформином до 6,51 ± 0,19 (р =0,001) (при лечении моксонидином до 6,35 ±0,19, р=0,985), оставаясь при этом выше целевых в обеих подгруппах. Исходно повышенные постпрандиальные уровни глюкозы к моменту завершения лечения метформином и моксони-дином статистически значимо не изменились (р=0,462 и р = 0,473, соответственно).

Исходные средние значения концентрации ИРИ натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой в подгруппах лечения моксонидином и метформи-ном свидетельствовали о базальной (18,77 ± 3,37 и 14,67 ± 2,76, соответст-

венно) и постпрандиальной гиперинсулинемии (68,02 ± 25,0 и 58,08 ± 11,33, соответственно). К моменту завершения лечения различия уровней ба-зального инсулина с исходными показателями при лечении обоими препаратами не достигали статистической значимости (р = 0,301 и р =0,079). Постпрандиальные уровни инсулина также достоверно не изменились (р=0,918 и р=0,713, соответственно).

На фоне лечения метформином отмечено достоверное снижение индекса НОМА (индекс оценки ИР) к окончанию 16 недели лечения (4,74 ± 1,08 до 3,54 ± 0,61, р = 0,050), что свидетельствовало об улучшении чувствительности тканей к действию инсулина. Под влиянием моксонидина отмечена тенденция к снижению данного показателя (5,87 ±1,22 до 4,17 ±0,51, р =0,079).

При применении моксонидина в течение четырех недель целевой уровень. <130/85 был достигнут у 58,3 % пациентов, а к моменту завершения лечения (16 недель) - у 83,3% пациентов. В то же время при лечении метформином целевой уровень АД через 8 недель был достигнут только у 33,3% (4). К моменту завершения лечения - целевой уровень САД фиксировался у половины пациентов, а ДАД - у 33,3%. Средние значения САД при лечении обоими препаратами достоверно снизились (с 140,25 ± 1,50 мм. рт. ст. до 134,92 ± 1,73 мм рт. ст., р =0,019 после лечения метформином; с 137,75 ± 1,93 мм рт.ст. до 122,83 ± 3,17 мм рт.ст., р =0,030 после лечения моксонидином). Статистически значимое снижение ДАД выявлялось только в группе лечения моксонидином (88,83 ±1,45 до и 77,75 ±2,26 после лечения, р = 0,001) в сравнении с применением метформина (87,17 ±2,08 до и 83,83 ±1,62 после лечения, р = 0,161). При сравнительном изучении влияния препаратов на уровень АД, при лечении моксонидином установлено более выраженное снижение средних значений, как САД, так и ДАД (р =0,003 и 0,039, соответственно).

Оба препарата оказались метаболически нейтральными в отношении изучаемых показателей липидного спектра крови (ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП) и массы тела.

Полученные результаты по применению моксонидина и метформина у лиц с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе подтвердили значимое снижение уровня глюкозы плазмы крови натощак, ИР и САД при лечении метформином и уровней САД и ДАД при применении моксонидина. Оценка эффективности многофакторной профилактики в группе высокого риска ССЗ и СД 2 типа к исходу четырехлетнего проспективного наблюдения

У 100 пациентов с МС к концу четырехлетнего наблюдения изучена частота факторов риска, характеризующих МС, и переход в ИБС и СД 2 типа. ИБС развилась у 12 % пациентов, СД 2 типа - у 5 % и одновременное развитие СД 2 типа и ИБС отмечено у 1% пациентов (рис.4). Среди остальных пациентов с МС снижение числа ФР, характеризующих синдром, наблюдалось у 41% (у каждого из них ФР стало менее 3-х).

□МС ПИБС а СД 2 типа ИИБС+СД ПФР

Рис. 4. Частота развития ИБС, СД 2 типа, уменьшения компонентов МС за период четырехлетнего наблюдения (п= 100 пациентов).

Изучена также динамика параметров МС и СКР с момента начала исследования и по завершении четырехлетнего наблюдения в зависимости от

развития ИБС. В группе пациентов, у которых произошло развитие ИБС, исходно средний возраст обследуемых был достоверно больше в сравнении с лицами, у которых заболевание не развилось (53,5 ± 2,0 и 46,9 ± 0,8, соответственно, р < 0,01).

Исходно средний суммарный коронарный риск среди пациентов, у которых не произошло развитие ИБС составил 18,7 %, а среди пациентов с развившейся ИБС был достоверно выше - 27,5 % (р < 0,05) (табл.4). Среди лиц с МС, у которых не констатировано перехода в заболевание, отмечено достоверное снижение среднего значения показателя СКР до 13,4%, в то время как среди пациентов с развившейся ИБС, напротив, показатель СКР практически не изменился, оставаясь высоким - 26,7%.

У пациентов, у которых не произошло развитие ИБС, отмечалось достоверное снижение ИМТ (с 30,9 ± 0,3 до 30,3 ± 0,3, р < 0,001), уровней САД (с 137,7 ± 1,2 до 128,2 ± 0,9, р< 0,001) и ДАД (89,2 ± 1,4 до 82,6 ± 0,7, < 0,001) с достижением их целевых значений, а также снижение числа критериев МС. В группе с развившейся ИБС снижение аналогичных показателей* (ИМТ, САД, ДАД, числа критериев МС) не было статистически значимым.

Таблица 4. Показатели компонентов МС и СКР до и после четырехлетнего

проспективного наблюдения в зависимости от развития ИБС (М ± т)

Критерии МС и СКР без ИБС с развитием ИБС

исходно через 4 года исходно через 4 года

ИМТ(кг/м2) 30,9±0,3 30,3 ±0,3* 31,6 ±1,1 30,8 ±1,0

Глюкоза (ммоль/л) 5,5 ±0,1 5,6 ±0,1 5,9±0,1** 5,8 ±0,2

ТГ (ммоль/л) 2,4 ± 0,2 2,3 ±0,2 3,4 ±1,0 4,0 ±1,0

ХСЛВП (ммоль/л) 1,1 ±0,1 1,2 ±0,1 1,1 ±0,1 1,0 ±0,1**

САД(ммНВ) 137,7±1,2 128,2±0,9* 138,8 ±3,7 128,2 ±2,2

ДАДСммН^ 89,2 ± 1,4 82,6 ±0,7* 85,8 ±2,4 83,1 ±2,2

Число критериев МС 3,0 ±0,1 2,1 ±0,1* 3,4 ±0,3 2,8 ±0,4

Суммарный корон, риск 18,7±1,3 13,4 ±2,9* 27,5 ±5,5** 26,7± 4,6**

Примечание: * - Достоверное отличие показателей по критерию Стыодента (р < 0,05) внутри группы; ** - по парному критерию Стыодента между группами.

К концу 4 года наблюдения констатировано достоверное различие по среднему уровню ХС ЛВП в зависимости от развития ИБС. Так, у пациентов с ИБС уровень ХС ЛВП был достоверно ниже по сравнению с анализируемым показателем у лиц, у которых не произошло развитие заболевания (1,0 ± 0,1 и 1,2 ± 0,1, соответственно, р < 0,05).

Среди пациентов, у которых наблюдалось развитие ИБС, исходный уровень глюкозы плазмы крови достоверно превышал аналогичный показатель у лиц без ИБС (5,9 ± 0,1 и 5,5 ± 0,1, р < 0,02).

Развитие ИБС наблюдалось в 2,2 раза чаще у лиц с МС и нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета по сравнению с пациентами с нормогликемией (х2 = 7,97, р < 0,02) (табл. 5).

Таблица 5 . Развитие ИБС у лиц с метаболическим синдромом в зависимости от исходного состояния углеводного обмена (п=100)

, Состояние углеводного обмена Без ИБС (п = 87) С развитием ИБС (п = 13)

Нормогликемия 56(64,4%) 3 (23,1%)

Преддиабет 31 (35,6%) 10 (76,9%) *

Примечание:* - достоверность различий при р< 0,05.

По мере усугубления имеющихся ранее нарушений углеводного обмена (переходы из НГН в НТГ и/или в СД 2 типа) развитие ИБС происходило достоверно чаще (X2 = 6,15, р < 0,02), чем в группе без прогрессирования нарушений углеводного обмена, (табл. 6).

Табл. 6. Развитие ИБС у лиц с МС в зависимости от прогрессирования нарушений углеводного обмена за четырехлетний период проспективного наблюдения

Нарушения углеводного обмена Без ИБС (п = 87) С развитием ИБС (п = 13)

Без прогрессирования 71 (81,6%) 6 (46,2%)

С прогрессированием 16(18,4%) 7 (53,8 %)*

Примечание: * - достоверность различий при р < 0,05.

По окончании четвертого года активного наблюдения средний показатель СКР достоверно снизился в группе с нормогликемией и составил 15,3% (р < 0,050). В группе пациентов с преддиабетом его снижение было несущественным - до 25,4% (табл.1).

Итак, результаты четырехлетнего наблюдения свидетельствуют об эффективной антигипертензивной терапии у пациентов с МС и необходимости более жесткого контроля уровня ХС ЛВП и показателями углеводного обмена. Развитие ИБС у лиц с МС достоверно ассоциировано с исходными нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета и/или их прогрес-сированием, а также со снижением среднего уровня ХС ЛВП. Показатель СКР обладал высокой информативностью при прогнозировании развития ИБС и контроле эффективности проводимого лечения у лиц с МС.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у мужчин трудоспособного возраста лидирующие позиции занимают атерогенная дислипидемия, АГ и избыточная масса тела. У каждого третьего пациента выявляются сочетания факторов риска в рамках МС. Среди компонентов, составляющих МС, доминирует абдоминальное ожирение, а среди сочетании - абдоминальное ожирение и АГ.

2. Проведение повторных исследований глюкозы крови натощак и стандартных перороральных тестов с нагрузкой глюкозой выявляет различные изменения углеводного обмена у половины пациентов с МС. У 1/3 пациентов с исходной нормогликемией определяются нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, а в группе лиц с исходной гипергликемией у 8,2 % пациентов впервые диагностируется скрыто протекающий СД 2 типа.

3. У лиц с МС и нарушениями углеводного обмена на стадии преддиа-бета чаще, чем при нормогликемии, отмечается отягощенная наследственность по СД, признаки инсулинорезистентности (по индексам Саго 2 и НОМА), повышенное САД, низкий уровень ХС ЛВП, гиперурикемия. Кро-

ме того, для группы с преддиабетом характерны высокий показатель СКР и сочетание дислипидемии с абдоминальным ожирением или АГ.

4. По частоте применения лекарственных препаратов для лечения лиц с МС ведущее место принадлежит комбинации антигипертензивных средств с использованием ИАПФ, далее следуют статины, аллопуринол, метформин.

5. Применение метформина у пациентов с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе через 16 недель лечения приводит к достоверному снижению гликемии натощак, улучшению чувствительности тканей к инсулину и снижению САД. Монотерапия моксонидином в течение аналогичного периода оказывает значимый антигипертензивный эффект и является метаболически нейтральной.

6. Об эффективности немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с МС за четырехлетний период наблюдения свидетельствует снижение на 41% общего числа лиц, соответствующих критериям синдрома и достоверное уменьшение среднего значения показателя СКР в группе лиц с нормогликемией.

7. Факторами риска развития ИБС у пациентов с МС являются нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, низкий уровень. ХС ЛВП и высокий показатель СКР (>20%). Возникновение заболевания наблюдается в 2,2 раза чаще у лиц с исходными нарушениями углеводного обмена и в 3 раза чаще при их прогрессировании за период четырехлетнего наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления эффективной многофакторной профилактики ССЗ и СД 2 типа необходимо формировать группу лиц с клиническими и лабораторными признаками МС, которым показана более активная тактика ведения с воздействием на все составляющие синдрома.

2. Повторные определения гликемии натощак и проведение стандартных пероральных тестов с нагрузкой глюкозой показаны всем пациен-

там с МС для уточнения характера и выраженности нарушений углеводного обмена.

3. С целью профилактики ССЗ и СД 2 типа у лиц с МС необходимо более раннее и активное воздействие на все его составляющие, из которых нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета и снижение уровня ХС ЛВП являются наиболее прогностически неблагоприятными.

4. Для определения риска развития ИБС и оценки эффективности профилактического лечения у лиц с МС следует использовать стандартизированный интегральный показатель СКР.

5. Наряду с известными немедикаментозными и медикаментозными методами коррекции факторов риска СС3 и СД 2 типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе могут быть использованы метформин, достоверно улучшающий гликемический профиль и уровень САД, и моксонидин, снижающий САД и ДАД и являющийся метаболически нейтральным. Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Н.Н. Кравцова. Суточные колебания артериального давления и метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Сборник научно-практических работ, посвященных 75-летию Поликлиники Медицинского центра. Москва. - 2000 г. - С. 41- 45.

2. Н.Н.Кравцова, САЛорбинская, ЛААпексеева, Т.И.Ушакова. Раннее выявление лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в практике семейного врача. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. - 2001 г. - С. 203 -204.

3. САЛорбинская, Н.Н.Кравцова. Первичная профилактика сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета - одно из приоритетных направлений в практике семейного врача. Материалы конференции «Семейная медицина на рубеже веков». УНЦ и Поликлиника МЦ УД президента РФ. Москва.-2002 г.-С. 192-193.

4. СА.Чорбинская, Н.Н Кравцова, Г.В.Чернышева, А.Н.Вахлаков. Развитие концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. //Кремлевская медицина.- 2003.- №3.- С. 5-9.

5. СА.Чорбинская, Н.Н.Кравцова, АН.Вахлаков Б. В., Стульников Б. В. Диагностика метаболического синдрома врачом общей практики. Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Москва. - 2003 г. - С. 59 -61.

6. Н.Н. Кравцова, САЛорбинская, А.Н. Вахлаков. Изучение ранних нарушений углеводного обмена у лиц с метаболическим синдромом врачом общей практики. Итоговый сборник материалов «Избранные вопросы клинической медицины». Том 1. МЦ УД Президента РФ, ОБП. Москва. - 2003 Г.-С.185-189.

7. Г.В.Чернышева, САЧорбинская, Н.Н..Кравцова. Антигипертензив-ный эффект моксонидина и метформина у больных мягкой артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. Материалы юбилейной конференции УНЦ. Москва. - 2003 г. - С. 66-68.

8. С.А. Чорбинская, Н.Н. Кравцова. Результаты профилактики лиц с высоким риском ССЗ и СД 2 типа по данным трехлетнего наблюдения. Сборник материалов 5 Международной конференции по реабилитологии. Москва.-2004 г.-С.73-75.

КОПИ - ЦЕНТР св.7:07:10429 тираж 100 экз. Тел.185-79-54

г. Москва м.Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1

Il

Í98

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти населения [40].

В качестве достоверных факторов риска в отношении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении многих лет сохраняют свои позиции пол, возраст, курение, дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД) (ВОЗ, 1998) [38, 125, 149].

В последние годы появились отдельные исследования по прогностической значимости более ранних нарушений углеводного обмена в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и наметилась тенденция к объединению факторов риска [73 152]. Примером суммарного фактора риска является метаболический синдром (МС). Изучению МС посвящены многочисленные исследования на протяжении последних 15 лет [44, 24, 52, 152, 127, 114, 68].

В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что наличие МС ассоциируется с трехкратным повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности от них в 1,8 раз [114, 111].

Компоненты МС, согласно диагностическим критериям Национальной образовательной программой по холестерину (NCEP, 2001): абдоминальное ожирение, нарушения липидного обмена - повышение уровня триглицеридов и/или снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и повышение глюкозы натощак (> 6,1 ммоль/л) являются одновременно факторами высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа [92].

Для поликлинической практики сохраняют свою актуальность вопросы ранней диагностики, оценки выраженности начальных нарушений углеводного обмена и их роли в отношении прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Требуют дальнейшего изучения методы профилактического лечения и определение их эффективности в ходе длительного наблюдения лиц с МС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — совершенствование выявления лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа и методов оценки эффективности многофакторной профилактики при четырехлетнем проспективном наблюдении и лечении.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа, в том числе МС, у мужчин трудоспособного возраста.

2. Исследовать состояние углеводного обмена у лиц с МС и провести сравнительный анализ частоты компонентов синдрома и их сочетаний в зависимости от уровня гликемии.

3. Изучить характер медикаментозной терапии у лиц с МС к исходу 4-го года проспективного наблюдения.

4. Оценить влияние моксонидина и метформина на гликемический профиль и уровень артериального давления у пациентов с мягкой артериальной гипертонией, избыточной массой тела и нарушенной толерантностью к глюкозе.

5. Определить практическое значение интегрального показателя суммарного коронарного риска при проведении динамического контроля за эффективностью профилактических воздействий у лиц с МС.

6. Оценить результаты многофакторной профилактики сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у лиц с МС за четырехлетний период проспективного наблюдения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в поликлинической практике проведено изучение частоты МС среди мужчин трудоспособного возраста с использованием современных диагностических критериев и установлено, что каждый третий обследованный имеет этот суммарный фактор высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

В развитии ИБС среди всех компонентов МС определена ведущая роль исходных нарушений углеводного обмена и их прогрессирования, обоснована необходимость их раннего выявления.

В работе впервые использована шкала РЫОСАМ для определения интегрального показателя суммарного коронарного риска с целью формирования группы лиц с неблагоприятным прогнозом, определения индивидуальной тактики лечения и оценки эффективности лечебнопрофилактических мероприятий у лиц с МС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные указывают на необходимость раннего выявления пациентов с метаболическим синдромом из общей группы лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа и обосновывают целесообразность осуществления активных профилактических мероприятий, включая медикаментозное лечение.

На основании данных работы показано, что у лиц с МС исходные нарушения углеводного обмена и ХС ЛВП оказались наиболее неблагоприятными в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа при отдаленном четырехлетнем наблюдении.

Интегральный показатель суммарного коронарного риска, рассчитанный по шкале РБЮСАМ, позволяет оценивать эффективность индивидуальных профилактических программ при активном наблюдении лиц с МС.

Установлена целесообразность использования метформина и моксонидина при профилактическом лечении пациентов с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для мужчин трудоспособного возраста характерна высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа, среди которых лидирующие позиции занимают атерогенная дислипидемия, АГ и избыточная масса тела. МС выявляется у каждого третьего пациента с факторами риска без признаков сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.

Проведение теста со стандартной нагрузкой глюкозой всем пациентам с метаболическим синдромом выявляет как ранние нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, так и более выраженные нарушения в виде латентно протекающего СД 2 типа.

Достоверное влияние на развитие ИБС среди пациентов с метаболическим синдромом оказывают исходные нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, а также их прогрессирование в период четырехлетнего наблюдения. Прогностически неблагоприятным является снижение уровня ХС ЛВП.

Активное четырехлетнее наблюдение с осуществлением немедикаментозного и медикаментозного лечения по индивидуальным схемам способствует достоверному снижению высокого суммарного коронарного риска у пациентов с МС и нормогликемией.

Метформин (препарат из группы бигуанидов) оказывает нормализующее влияние на гликемический профиль и уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов с МС. Моксонидин (препарат из группы агонистов имидазолиновых рецепторов) наряду с антигипертензивным эффектом, обладает метаболической нейтральностью.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа в терапевтических и кардиологическом отделениях Поликлиники Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Они используются в лекционном курсе и практических занятиях с клиническими ординаторами и курсантами циклов усовершенствования врачей на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Среди факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа у мужчин трудоспособного возраста лидирующие позиции занимают атерогенная дислипидемия, АГ и избыточная масса тела. У каждого третьего пациента выявляются сочетания факторов риска в рамках МС. Среди компонентов, составляющих МС, доминирует абдоминальное ожирение, а среди сочетаний - абдоминальное ожирение и АГ.

2. Проведение повторных исследований глюкозы крови натощак и стандартных перороральных тестов с нагрузкой глюкозой выявляет различные изменения углеводного обмена у половины пациентов с МС. У 1/3 пациентов с исходной нормогликемией определяются нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, а в группе лиц с исходной гипергликемией у 8,2 % пациентов впервые диагностируется скрыто протекающий СД 2 типа.

3. У лиц с МС и нарушениями углеводного обмена на стадии преддиабета чаще, чем при нормогликемии, отмечается отягощенная наследственность по СД, признаки инсулинорезистентности (по индексам Саго 2 и НОМА), повышенное САД, низкий уровень ХС ЛВП, гиперурикемия. Кроме того, для группы с преддиабетом характерны высокий показатель СКР и сочетание дислипидемии с абдоминальным ожирением или АГ.

4. По частоте применения лекарственных препаратов для лечения лиц с МС ведущее место принадлежит комбинации антигипертензивных средств с использованием ИАПФ, далее следуют статины, аллопуринол, метформин.

5. Применение метформина у пациентов с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе через 16 недель лечения приводит к достоверному снижению гликемии натощак, улучшению чувствительности тканей к инсулину и снижению САД. Монотерапия моксонидином в течение аналогичного периода оказывает значимый антигипертензивный эффект и является метаболически нейтральной.

6. Об эффективности немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентов с МС за четырехлетний период наблюдения свидетельствует снижение на 41% общего числа лиц, соответствующих критериям синдрома и достоверное уменьшение среднего значения показателя СКР в группе лиц с нормогликемией.

7. Факторами риска развития ИБС у пациентов с МС являются нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета, низкий уровень ХС ЛВП и высокий показатель СКР (>20%). Возникновение заболевания наблюдается в 2,2 раза чаще у лиц с исходными нарушениями углеводного обмена и в 3 раза чаще при их прогрессировании за период четырехлетнего наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для осуществления эффективной многофакторной профилактики ССЗ и СД 2 типа необходимо формировать группу лиц с клиническими и лабораторными признаками МС, которым показана более активная тактика ведения с воздействием на все составляющие синдрома.

2. Повторные определения гликемии натощак и проведение стандартных пероральных тестов с нагрузкой глюкозой показаны всем пациентам с МС для уточнения характера и выраженности нарушений углеводного обмена.

3. С целью профилактики ССЗ и СД 2 типа у лиц с МС необходимо более раннее и активное воздействие на все его составляющие, из которых нарушения углеводного обмена на стадии преддиабета и снижение уровня ХС ЛВП являются наиболее прогностически неблагоприятными.

4. Для определения риска развития ИБС и оценки эффективности профилактического лечения у лиц с МС следует использовать стандартизированный интегральный показатель СКР.

5. Наряду с известными немедикаментозными и медикаментозными методами коррекции факторов риска ССЗ и СД 2 типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе могут быть использованы метформин, достоверно улучшающий гликемический профиль и уровень САД, и моксонидин, снижающий САД и ДАД и являющийся метаболически нейтральным.