Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Активное выявление больных на ранних этапах развития бронхиальной астмы

9Т

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЬЙ НАУЧНО-ИССЛБДОВАТЕШЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.248,-084

ЗИМИНА Любовь Алексеевна

АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ НА РАННИХ ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.00.'43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

V5 О!?

Ленинград 199]

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологми Минздрава СССР,

Научный руководитель - кавдидат медицинских наук, старший научный сотрудник П.П.ГОРБЕНКО

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

Т.Е.ГЕМЕИЦКАЯ кандидат медицинских наук О.В.КОРОВИНА

Ведущая организация - Военно-медицинская ордена Ленина

Краснознаменная академия им. С.М.Кирова

Защита состоится " р^/Я^ЬЛ 1991г. в " "

часов на заседании специализированного совета Д 074.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии Ю СССР (197089, Ленинград, ул.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-иеследовательокого института пульмонологии МЗ СССР.

Автореферат разослан "ДС" (0-РО^Л 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Н,А.БОГДАНОВ

Актуальность проблемы. Многочисленные эпкде.м)йологичеекиь -Исследования, проведенные как у нас в стране, так и за рубежом, сзицстельстаукт о значительной (от I до 9$) распространенности бронхиальной астмы (БА) (Босова А.В., Холкноза И.М., 1985; Чучалик А.Г., 1985; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1938; Silverman К, 1985). БА является частой причиной временной к стойкой утраты трудоспособности. Среди всех аллергических заболеваний на доли БД приходится от 30 до 41$. Перечисленное ставит БА в ряд эажнейшях не только медицинских, но и социальных проблем.

БА, диагностированная на этал© развернутой клинической картины заболевания, требует ,длительной и интенсивной терапии, которая, несмотря на достижения современной клинической фармакологии, не приводит к излечению и гачастуэ не предотвращает прогрессирующего течения болезни. Наиболее перспективным путем снижения уровня заболеваемости является разработка к внедрение з практик,, здравоохранения мероприятий по её профилактике. Достижение желаемых результатов возможно только я случав начала проведения профилактических мер на начальном этапе раззития болезни, на этапе предбэлеэни-прэдастали (Ь'А>) (Горбенко П.Я. и соавт., 1985; Хлопотоза Г.Л., 1985; Ог&еи Th.L., 1986). Существующие в настоящее время принципы диагностики заболеваний по обращаемости нз дают представления о действительной распространенности начальных этапов болезни и не позволяют своевременно юс выявлять (Молотков В.Н. и соавт,, -I985; Kraeako Р., 1983). Это положение обусловливает необходимость и побуждает исследователей к поиску эффективных путей выявления этого состояния на основе конкретизация существую®,их представлений о предастме, разработке объективных методов диагностики (Чучалин А.Г., I9S5; Криворук Е.И., 198?; Федосеав Г.Б., Хлопотова Г.П., I960).

Цель исследования: разработать программу активного шдяв-ления больных на ранних этапах развития бронхиальной астта в амбулаторно-полшиинических условиях.

Основные задачи исследования:

1. Изучить наиболее характерные клинические признаки начального этапа бронхиальной астмы (предастиы) и зеделкть его варианты.

2. Дать лабораторную и функциональную -характеристику па-

риантоа предастмы.

3. Исследовать реактивность бронхов у лиц с предастмой с помощью провокационных ингаляционных тестов (с ацетилхолином к холодила всэдухом).

4. Изучить в динамике клинические особенности, состояние функции внешнего дыхания (ФДД), бронхиальной реактивности и проследить исходи предастмы.

5. Разработать комплексную программу активного выявления лиц на этапе предасгш.

Положения, выносимые на защиту:

- Диагностика состояния предаешь основывается на выявлении основных (облигатных) и дополнительных (факультативных) диагностических признаков.

~ На этапе предастмы выделяются три основных клинико-паго-генетических варианта: атопический, инфекционно-зьвисиыый, смешанный,

- Применение провокационных кигаляпионшх проб с ацотил-холином и холодным воздухом позволяет объективизировать наличие центрального патогенетического аеена развития болезни -бронхиальной гиперреактивноеги.

- Диспансерное наблюдение и проведение лечебно-профилак- . тических мероприятий дает реальную возможность улучшения или стабилизации патологического процесса у большинства больных с предастмой.

- Для активного выявления начальных этапов БА целесообразна двухотапная система, состоящая из предварительного этапа (скрининга) к диагностического (амбулаторного обследования).•

Научная новизна;

- Впервые разработана и предложена двухэтапная система активного выявления Сольных на ранних этапах развития БА (продастш).

- Уточнены ктошко-патогенетичесдие варианты предастмы, дана гас клиническая, лабораторная и функциональная характеристика.

- Определены критерии диагностики состояния предас-тш,

. среди которых зыделены облипатпые и факультативные признаки.

- Определена веаимосЕязь обдигатиых и факультативны* признаков с гияеррьа-птаяостыо бронхов, выявленной с помощью

провокационных икгеляалонньж проб.

- Показана целесообразность проведения провокационных тестов о диагностической цельхз.

Практическая значимость. Разработанная и внедренная а практику здравоохранения дзухэтапная система нчтизного выявления больных ка ранних этапах развития бронхиальной астмн на основе уточненных диагностических критериев дает реальную возможность:

1. Диагностировать начальные этапы болезни к её кликихо-патогенетические варианта.

2. Предупреждать прогрессироаш-.ие заболевания в результате своевременно начатой профилактики га основе применения индивидуальных лечебно-профилактических комплексов.

3. Осуществлять профессиональный отбор при приеме на работу, связанную с неблагоприятны!? ■ воздействием на органы дыхания.

Апрсбацуя н роализадаярезультатов исследования, Настоящее исследование входит в долгосрочную государственную программу по пульмонологии 0.69.08. "Разработать эффективные методы и средства борьбы с несиецифи«эскими заболеваниями легких" Государственного комитета СССР по науке и технике. Материалы .работы были представлены на ВДНХ СССР (1986), включены в методические рекомендации "Раннее выявление хронических несп&цифи-чэских заболеваний легких" (1987) и "Профилактика хронических неспецифичесних заболеваний легких" (1987), утвержденные Главным управлением лечебио-профчлйктичегасой помощи Минздрава СССР и внедренные в практическое здравоохранение.

Материалы диссертации доложены на ссвкепг'шх зональных научно-практических конференциях ВНИИ яульмонологки МЗ СССР, ЩЗО 122 и Кафедры внутренних болезней )? 2 Г ДОИ им. акад. И.Л.Павлова (1984, 1985), на Научных кенфермщкнх Кафедра внутренних болезней №21 ЛМИ им. аквд. И.П.Павлове. (1%5, 1986, 198?), на заседании секции болезней легких Ленинградского научного общества терапевтов им.С.П.Боткина (1й?б), на -заседании секции "Профилактика Н5специфи«еских заболепашй легких" Проблемной комиссии союзного значения "Пульюнолугия™ (Ленинград, 1965), на I Всесоюзной конференции "Профилзктяке неспецифических заболеваний легких. срсди рабочих нромамяегомс предприятий и сельскохозяйственных производств (Красноярск,

- б -

1985), на Республиканской научной конференции "Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний легких" (Львов, 1985), на Региональном съезде пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Благовещенск, 1986), на 1У Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы адаптации человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика" (Новосибирск, 1986), на Учредительной конференции Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболевания органов дыхания" (Рязань, 1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), h¿ XIX Итоговой годичной сессии ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 1990).

Результаты исследования внедрены в практику работы поликлиники ЦМСО № 122 Минздрава СССР, медико-санитарных частей Ленинградского судостроительного завода "Северная верфь", объединения "Электросила".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста (в том числе основной текст - на 144 страницах), содержит I схему, 7 рисунков, 50 таблиц. Работа состоит из введения, б глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 236 источников (в том числе 137 отечественных и 99 иностранных авторов), приложения. '

Материал и методы исследования. Поставленные задачи обусловили необходимость исследования трех групп с различным уровнем здоровья, от практически здоровых людей до больных бронхиальной астмой.

В первую группу вошли 102 человека (мужчин 60/S, .женщин 42$, средний возраст 36 лет) здоровых в отношении бронхолегоч-ных заболеваний. Отбор осуществлялся с учетом критериев здоровья, разработанных Н.Н,Панаевым: отсутствие в анамнезе хронических заболеваний бронхов, легких и сердечно-сосудистой системы; отсутствие острых бронхолегочных заболеваний в течение последних двух лет, острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) в течение трех месяцев, предшествующих исследованию; без одышки при физической нагрузке в быту и на производстве; отсутствие заболеваний других систем и органов в фазе суб- и декомпенсации; отсутствие изменений на рентгено- или флюорограммах грудной

клетки; показатели функции внешнего дыхания в пределах норм, ль-ных значений.

Вторую группу составили 100 больных БА (мужчин 40$, женщин 60%, средний возраст 43 года) с различными вариантами болезни и различной степенью тяжести, с верифицированным в условиях специализированного пульмонологического отделения диагнозом.

Третья группа-100 человек с начальными клиническими признаками формирования БА (предастмой), мужчин 3555, женщин 65/5, средний возраст 35 лет. Отбор этой группы осуществлялся активно во время клинико-эпвдемиологических исследований, проводимых на промышленных предприятиях и в учреждениях Ленинграда, а также на консультативных приемах. Основанием для включения в эту группу являлись клинические признаки, определенные при обследовании I и П групп. В дальнейшем лица этой группы подверглись углубленному пульмонологическому обследованию, проведениему амбула-торно и включавшему осмотр пульмонолога с анкетированием по специально разработанному опроснику; осмотр отоларинголога; ' рентгенографию грудной клетки и придаточных пазух носа; аллер-гологическое обследование; лабораторное исследование; исследование функции внешнего дыхания (ФЕД) с определением реактивности бронхов. 41 человек (41$) этой группы был обследован в динамике через 1-4 года в' амбулаторных условиях. Для исследования ФЦД была использована комплексная автоматизированная установка фирмы "Егер" (ФРГ). При помощи микропроцессорного аппарата "Пиевмоскрин" исследовали показателя форсированного вздоха и жизненную ёмкость легких (ЖЕЯ), Для измерения воздухонаполнен-ности легких на уровне спокойного вьщоха (ВГО) и бронхиального сопротивления (йа1|») был использован плетизмограф всего тела "Бодискрин". Из ВГО и фракции ЖЕН рассчитывали общую ёмкость легких (ОЕЛ) и остаточный объем легких (00Л). Для оценки ЖЕЛ, объема форсированного вьщоха за I секунду (ОФВ-^), отношения 05В| к ¡КЕМ, пиковой объемной скорости (ПОС), максимальной объемной скорости после ввдоха 25, 50 и форсированной ЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) использовались должные величины, разработанные Р.Ф.Клементом и др. (1966). ОЕЛ, ВГО, ООЛ оценивали по должным величинам, разработанным Р.КэЛа-ыгок вt «1. (1979). Указанный комплекс исследования позволял изучать проходимость дыхательных путей на уровне крупных, средних и мелких бронхов.

Исследование реактивности бронхов выполнялось методом про- • Еокациошмх ингаляционных проб с 0,1% раствором ацетклхолина (ацетилхолиноаая проба) и с холодка: (-12,..-15°С) воздухом (холодоаад проба). Ацетилхолиновая проба оценивалась на основании существуицих стандартов (Sizer H.I.I. at al., 1983), холсдо-вая проба оценивалась по критериям, разработанным при обследовании здоровых лиц (Горбенко П.П., Дубинскал А.В., 1965).

Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, определение интегральной оценки воспаления по уровни С-реактивного белка, серомукоида и фибриногена (Сыромятникова Н. В., Кочегура Т.Л., J.SCC), общей протеслитическсй (ОПА) и анти-трипгической активности еывсротки крови по методике В.р.Erlanger fit El.в модификации В.А.Шатерникова (1966). Иммунологическое исследование заключалось в определении содержания основных клаьсов иммуноглобулинов сыворотки кроьи (Xg) к, ОД'и с охре -. торного IgA (SIgA) в слоне по методике G.lbnoini et al. (1955), циркулирующих идау;нмх комплексов (ЩК) по S .Hth& et ta. (1979), фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов (САМ и SA К) по захвату метками частиц латекса (Шмелёв Е.И. и др., . Ï9ST), вырадавшейся фагоцитарным числом (54) и фагоцитарным индексом (ФИ), исследование функциональной активности нейтрофилов по способности к восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-таст) по методике B.H.Park et al. (1968) в модификации М.Г.Шу-бнч и З.Г.Мздаиховой (1978).

Статистическая обработка данных проводилась на 8ВМ LSI -11/23 с помоцыа стандартных статистических методов обработки и анализа медицинской информации. Использовались критерии Сгью-дента, X , Чупрова,

Результаты собственных исследований. Анализ анамнестических данных больных ВА и здоровых позволил определить наиболее характерные для БА факторы риска. Это наследственная предрасположенность к БА и/или другим аллергическим заболеваниям; внеле-гочные аллергические заболевания; пневмонии в анамнезе; острые или рецидивирующие бронхиты в анамнезе; эозинофияия крови; частые ОРБИ (-ipK а более раз в году); бронхолегочные заболевания ■ d детском возрасте; заболевания ЛОР органов; профессиональные вредности. Достоверно чаще (р<0,01) эти факторы отмечены у больных ЕЛ, чем у здоровых (рис.1).

наследствекная пред- *

расположенность к ЕЛ ---

и/или другим аллесх'и- <--1

чесхим заболеваниям

внелегочше аллерги-чесг/.е заболевания

пневмо.-зи в анамнезе

3.

острее кДли рецидиви-_______

рукщхе бронхиты в анамнезе

I

Э03ИКС5ИЛИЯ

част::с ОРЗИ

Л.

1

броксглегочше сао'с -е-вания з детском воатахсте

заболозакхя ЛСР-органов

' профессиональные вредности

Обозначение групп: |~ |- здоровые !;/.•.'. I - лица с НА.

'.'.лч'; с'и?

ОО О О О ООО о

8 8 8 ё 8 8 Й 8 В

огкоскталькая частота

•больные БА

Рис.I. Распространенность факторов риска развития бронхиальной астш в исследованных грушах

Ретроспективный анализ хода развития заболевания показал, ■ что состояние предастмы имело место у 72% обследованных боль-дак БА, при этом продолжительность зтапа была о? 2-3 месяцев до 15 лет. Диагностирована ПА бала у 8 человек, что составило 11%. Диагноз был поставлен в условиях специализированных пульмонологических стационаров.

Учитьшая, что обязательным признаком ЕА является гиперреактивность бронхов, проявляющаяся на этапе развернутой клинической картины болезни приступами удушья или астматическим статусом, в основу диагностики состояний, предшествующих ез развитию, иожет быть положено выявление клинических признаков измененной реактивности бронхов.

"йцательный анализ клинических признаков болезни позволил установить, что у большинства больных (до появления первого приступа удушья или астматического статуса) отмечались периоды сухого приступообразного кашля со скудной трудно отходящай мокротой, зачастую сопровождавшееся сбистядим или аатруднагаши дыханием. Кашель появлялся не только во время острых, рецидивирующих или обострений хронических заболеваний легких, но и при воздействии различных других стимулов - таких как: резкие запахи, газ, дым, разнообразные подлатайте, пыль, пыльца расте- . нкй, метеорологические факторы, физические нагрузки, холодный воздух, продукты питания, медикаменты. В 68% случаев больные БА отмечали эпизоды дыхательного дискомфорта, т.е. ощущение неполноценности дыхашя - затруднение на вдохе или выдохе, сопровождающееся свистящим дыханием. Эти явления возникали на те не стимулы, что и капель, к исчезали самостоятельно. То есть, большинство больных БА задолго до появления у них классических проявлений болезни имели признаки, сигнализирующие о неблагополучии э системе дыхания. С учетом втих клинических признаков была отобрана и исследована группа лиц в состоянии ПА. По распространенности факторов риска развития БА эта группа достоверно отличалась от здоровых людей (р ¿10,01); от больных БА отличий выявлено не было (рис. I).

При углубленном комплексном исследовании лиц с предастмой были получены следующие данные. У 1/3 обследованных были выявлены нарушения бронхиальной проходимости, о чем свидетельствовало увеличение бронхиального сопротивления, снижение показателей второй половины форсированного ььщоха и увеличение воз-

духонополненности легких. У 64% исследовании регистрировалась положительная реакция бронхов на воздействие ацетилхолит и у 49$ на воздействие холодного воздуха, что свидетелос. _-^вало о . наличиии у них гиперреактивности бронхов. Изучение зависимости результатов ацетилхолиновой пробы с факторами риска формирования НА показало наличие достоверных связей с ъяелегошши проявлениями ачлергик (р <0,001); с наличием острого и/или реци- л дквирущего бронхита в анамнезе, с его затяжшу течением (р<0,05); с продолжительными ОРВИ (р<0,01); с патологией верхних дыхательных путей, в частности с аллергическим ринитом ср<0,С5); с положительной аллергологической кожной пробой ' (р<0,01). Исследование взаимосвязи результатов холодовой пробы с факторами риска БА обнаружило, что достоверно чаце положительная холодовая проба встречалась у лиц с внелегочкыш аллергическими заболеваниями (р<0,01); с заболеваниями органов дыхания в детском возрасте (р.<.0,05); с наличием заболеваний легких и бронхов в анамнезе (р<0,01) и их затяжным течением (р<£0,0б); с ОРВИ, протекающими с явлениями дыхательного дкс-комфорта, кашлем (р<С0,05). Бронхиальная гиперреактивиэсть выявлялась у лиц, исходно не имевишх нарушений ЙЩ, и у всех • обследованных с обструктивными нарушениями. То есть с помощью ингаляционных провокационных проб гиперреактивность бронхов подтверждалась у 2/3 лиц с ПА.

Патология -ЮР-органоа бача выявлена у всех обследованных в виде хронического фарингита (93$), вазомоторного (52/,) и ал~\ лергического ринита (40^), хронического тонзиллита (44^). У большинства исследованных (9ЭД отмечалась сочетанная ЛОР-яато-логия.

Проведенное клинико-лабораторное исследование позволило оценить иммунологическую реактивность организма, активность воспалительного процесса, э.топическую настроенность, а также определить сенсибилизацию к некоторым аллергенам. Иедивидуаль-ная оценка иммунологических показателей клеточного и гуморального иммунитета у лиц с ПА показала, что не было ни одного человека, у которого все показатели были бы в пределах нормальных значений. Они отклонялись как б сторону погашения, так и в сторону понижения по сравнен™ с нормой. Уровст хр о, и, 31 г а, ЦИК, £АМ, ФАН и ЙСТ-теста достоверно отличались от здорошя.

Как правило,-изменения касались обоих звеньев иммунитета и свидетельствовали о напряжении иммунной системы. Кожные пробы с некоторыми наиболее распространенными аллергенами (эпидерма-лььыми, злаками, бытовой и библиотечной пылью, пыльцой растений) в 60% слутаез оказались положительными. Наиболее частым аллергеном являлась бытовая пыль (08%).

Анализ результатов комплексного исследования позволил выделить две группы диагностических признаков состояния ПА.

I группа - обязательные, (облигатные) клинические признаки гиперрэактивности бронхов (приступообразный, преимущественно сухой касель и эпизоды дыхательного дискомфорта (затрудненного, свистящего дыхания), возникающие на различные раздражители, которые не вызывают реакции со стороны бронхов у здоровых людей.

П группа - дополнительные (факультативные) диагностические признаки:

1 - аллергические заболевания и проявления не связанные с органами дыхания;

2 - наследственная предрасположенность к БА и/или другим аллергический заболеваниям;

3 - заболевания органов дыхания в детском возрасте;

4 - частые (3 и более раз в году) ОРВИ, их затяжное течение;

5 - острые и/или рецидивирующие бронхолегочные заболевания;

€> - ооэинофилия крови;

? - патология верхних дыхательных путей;

8 - профессиональные вредности.

При наличии обязательного признака - гиперреакгивности . бронхов, подтвержденного объективно результатом провокационной ингаляционной пробы, может быть диагностировано состояние ПА. Наличие обязательнох'о признака, не подтвержденного объективно, определяет необходимость выявления (не 1/енее двух; дополнительных диагностических признаков (рис. 2).

На основании анализа углубленного клинического исследования были выделены.основные клинико-латогенетические варианты ПА: I вариант - (60 человек) с преимущественно атоническим механизмом формирования БА (ПА атоническая); П вариант (17 человек) с преимущественно кнфекционно-зависимым механизмом (ПА икфекцион-но-зависимоя); Ш вариант (23 человека) со смешанным механизмом

(Г!А смешанная).

В I группе пргобладали лица молодого и среднего1 возраста (средний возраст 33,4 + 1,3 года). 3 возрасте да 20 лет преобладали мужчины. Характерным для группы была наличке. ,?.-3 дополнительных факторов формирования БА. Чаще геего ото быте признаки, отражавшие атоническую нас роенность организма (О,$2), которые появлялись в детском и молодом эозрасте и икедак редащ'.п«.. рующее течение (0,75) в виде крапивницы (0,64), аллергического ринита (0,57), отока Квинке (0,27), аллергического коныиктиви-та (0,25), экземы к нейродермита (0,23). Наследственная лрод-расположенность к БА и/или другим агле[ 'ическш заболевайv.m • была частым явлением в этой группе (0,58). ¡Слкш^ескке признаки гиперреактивности бронхов обуславливались преимущественно •зов-действиями различных производственных и бытовых, пылей (0,52); запахами, дымом, газами (0,43); пыльной растений (0,32). Дыхательный дискомфорт выражался затрудненным вдохом в сочетании со свистящим дыханием (0,72), Кашель, как правило, был сухой, либо со скудной, трудноотходящей мокротой (0,95). Лица этой группы переносили острый бронхи? (С',55) и нередко OFBK £0,33). Ч цо всего под каской этих заболеваний у них имели место аллергические реаксгли со стороны дыхательных путей. Заболевание протека-, ло легко, без нарушения общего самочувствия и не вшродало обращаться за медицинской помощью. ЛОР-патологил, как пршзило, проявлялась двумя нозологическими формата: хроническим гипертрофическим 'фарингитом (0,92) и аллергическим ринитом (0,53). При форсированном вздохе выслушивались преимущественно высоко-тональны^ сухие хрипы (0,45), но чаще аускультативныо данные были нормальные (0,52).

Во П группе такие преобладали лица молодого и зрелого возраста (средний зозраст 34,3 + 2,3 года). Большинство лиц этой группы (0,76) имели 3 долемпттеяьных фактора риска формирования БА. Наиболее характерными были данные об осгрых и/или рецидивирующие Сронхоиегочных заболеваниях в анамнезе (0,94), в том числе в детском возрасте (0,71); частые 0Ж1 (0,76). Именно с ртими заболеваниями у исследован:?« связаны' явления' дыхательного дискомфорта и каилк, которые появлялись в острый период болезни или непосредственно после него и длительно сохрани-, лись. В периоды отсутствия острых заболеваний дыхательных путей характерной особенностью для лиц этой группы была реакция

Рис. 2. Схема диагностики состояния предаст:,и

бронхов на холодный воздух (0,47), битовую химий (0,35), полю-тэнты (0,29). Типичным вариантом дька-гельного, диг&чдафорта было сочетание затрудненного адоха и выдоха со евнотщам дыханием (0,47). У большинства исследованных (0,94) у&иель сслроЕседая-ся отделением слизистой мокроты. ЛОР-патология бциа представлена 2-4 нозологическими фсрмачи (0,705: хронический фярунгит (0,94), преимущественно его су о'- и строфические формы (0,71); хронический тонзиллит (0^38), в большинстве случаев (С,59) с казесзкым содержимым в миндалинам и у большинства (0,82) определялись признаки вазомоторного ришта, у одной трети диагностировался хронический синусит. ЛОР-патология для лиц этой группы была не только частым поводом обращения к врачу, но и частой причиной, вызывающей неблагополучие в нижних отделах дыхательных путей. АускультатиБШг феномены характеризовали жесткое дыхание (0,59), выслуливачись суго'е хряпы (0,47) газ лично го тембра.

Ш группа состояла преимущественно из лиц зрелого возраста (средний возраст 33,5 + 2,0 года). При атом варианте ПА анамнез был более насыщен, отмечались определенные черты сходства как с лицами I групш, так и с лицнми П группы. Чаще всего у них выявлялось сочетание 3-4 анамнестических йактороз риска: перенесенные острые или рецидивирующие, хронические брожоло-гочные заболевания (0,96), внелегочные аллергические заболевания и проявления (0,ВЗ), наследственная предрасположенность к ЕА и другим аллергическим заболеваниям (0,56), частые СРЗИ (0,43). Клиническая симптоматика (явлений дыхательного дискомфорта, кашель) была обусловлена не только остреди и рецидивирующими заболевал.<ями органов дыхания, но и другими воздействиями, Чаще всего зто были гез, дым, резкие запаси (0,61); бытовая химия (0,39); холодный воздух (0,35); нередко отмечалась реакция на пыль (0,26). 0РВИ, рецидивирующие или обострения хронических брояхолегочкых заболеваний, как правило, имели вялое, затяжное течзние с нарушениями общего самочувствия. ЛОР-патология имела весы.-.а широкий спектр я дищ'нодэдровалаоь в виде сочетания 3-4 нозологических фору.. Нередко пршми воспалительных заболеваний диагностировался аллергический. ринит- (0,44), одинаково часто встречался полипоз носа и хронздеокий. синусит (0,13). Аллергические заболевания встречали,^ гц^чт^.с.такой

а частотой как и при атипическом варианте (0,63), как правило, имели рецидивирующий характер (0,?8), но появлялись в значительно более старшем возраста. В легких выслушивались жесткое дыха-(01$ (0,61) и сухие различного тембра хрипы (0.74).

Дли-телькое наблюдение (1-4 года) клинических проявлений и функциональных показателей продемонстрировало их значительную лабильность и зависимость от проведения или отсутствия комплексов лечебга-ггрофадактичегких мероприятий. У 19 (0,46) человек была отмечена положительная динамика клинических проявлений. Она выражалась в урег.екии к уменьшении интенсивности кайля и эпизодов дыхательного дискомфорта, свистящего дыхания, внелегоч-ных аллергических проявлений; увеличении периодов благополучия со стороны органов дыхания. Это было связано с проведением индивидуальных комплексов лечебно-профилактических мероприятий: члишшацией эллергизирующгас, раздражающих бытовых и профессиональных факторов; проведением специфической гипоеенсвбилизации; санацией ЛСР-органов; повышением адаптационно-защитных сил организма и, как следствие этого, снижением частоты ОРВИ, а также отсутствием ковкх или рецидивирующих случаев бронхолегочной патологии. Положительная динамика была отмечена во всех трех клинических грушах. Несколько чаща положительный результат был у лиц с инфекцио.чно-зависимым вариантом НА в сравнении с атоническим и смешанным (0,50; 0,43; 0,41 соответственно). У 14 (0,35) человек была констатирована отрицательная динамика клинических проявлений. Это выражалось в увеличении количества стимулов, вызывающих кашель и дыхательный дискомфорт, увеличении частоты ОРВИ, в появлении новых и повторных случаев болезней органов дыхания. Большинство исследованных (12 человек из 14), у которых регистрировалось клиническое ухудшение, не проводили лечебно-профилактические мероприятия. Среди лиц с отрицательной динамикой было 4 человека, составивших одну десятую часть всех исследованных, у которых шел место переход в клинически выряженную БА,

Изучение ЙЗД проводилось на протяжении сроков наблюдения параллельно клиническому исследованию. У большинства лиц (0,86), ' проводивших лечебно-профилактические мероприятия и имевших нарушения бронхиальной проходимости при первичном исследовании, -была достигнута нормализация показателей ФВД. У лиц, не проводивших лечебно-профилактические мероприятия, с исходными нару-

шениями бронхиальной проходи^ост в 6С?» случаев С;кло констатировано нарастянио тлжести сСструкгми, рогулцтатн нровокациок-ных ингаляционных проб покасам, что гчкеррейкстакосгь бронха» сохранялась практически у всех обследозлнкь'х (0,27) дааа при длительной клинической ремиссии к проведении дс«с-$ео-проф*как- , - тичееклх мероприятий. Неблагоприятнее течение 1а5олена>хил в период от I до 4 лет набмвдалогь у 1/3 иоследов^аав:, пря этом в 10$ случаев диагностировалась кли:1ччесви разворотил стадия НА. Прогрессирующий характер .тбелгэашя был семечек у всех лип, на проводивших лечебно-•профилактические мероприятия. 'Гемм' образом, данные, полученные при динамическом наблюдеазя лиц п со. стоянки ПА со всей очевидность« продемонстрировали ваглость своевременно начатой профилактики.

Проведенная работа позволила разработать и предложить практическому здравоохранению комплексную систему ахтизного выявления больных с прекорбядшмк состояниями ЕЛ, язллачу*"3'* новой для профилактики паСюлэвгимл. Ска состоит к? ДЕух зтагюв: I атап - скрининг; ¡1 этап - диагностический (амбулаторный) (рис. 3).

Целые скрининга является вштелэьж-у обелйдуеиш оенэвыо: : клинических признаков формирования болезни, признаков недостаточности защиты органоЕ дыхакзд, факторов риска. Поступление обследуемых на скрининг происходит двумя потокам:

I- (акцизный скрининг) - запланированные к внэванине в кабинеты профилактики МСЧ, поликлиники или обедедузшэ на предприятиях;

П- (пассивный скрининг) - обратившееся к участковому Ера-чу, пульмонологу. Программа скринингового исследования зклю-чает:

I. Анкзтирование, которое осуществляется по специально разработанной е.нноте, состоящей из двух частей. I часть содержи1? вопросы, направленные на выявление факторов риска развития БА, П часть - на выявление клинических признаков начальных зтапов формирования болезни.

?.. Флюорографическое исследование грудной клетки г> дз,ух проекциях (прямя и правая боковая) дает возможность определить наличие хронической патологии легких, а такие изменения, характерные для специфических (туберкулезных) {5 онкологических' поражений легких.

Рис. 3. Схема активного выявления больных на ранних •этапах развития бронхиальной астмы

3. Исследование вентиляционной способности легких дает первичное представление о функциональном состоянии бронхолегоч-ного аппарата.

4. Осмотр терапевта или пульмонолога. Врач проводит клиническое обследование, оценивает результаты проведенных исследований и на основании этого дает комплексное заключение по скринингу.

Скрининг может быть отрицательный - это груша здоровых людей, которые в дальнейшем обследовании не нуждаются, и положительный - группа лиц с отклонениями в исследуемых показателях, которые должны быть напраэлены на дальнейшее обследование.

Программа П-го диагностического этапа включает:

1. Углубленный опрос по специальной анкете, цель» которого является уточнение характера имеющихся экзо- и эндогенных факторов риска развития БА (возраста, в котором началось воздействие, продолжительность и интенсивность воздействия и пр.), а таюке характера клинических признаков начальных этапов заболевания (причины появления, возраст, в котором появились эти признаки, частота проявлений, их продолжительность, степень выраженности и пр.).

2. Комплексное исследование ФВ.Д, позволяющее оценить бронхиальную проходимость на различных уровнях и воздухонопол-ненность легких.

3. Исследование реактивности бронхов, позволяющее объективизировать наличие гиперреактивности бронхов, и определить степень- ее выраженности.

4. Лабораторные исследования, включающие помимо клинического анализа крови биохимические показатели, позволяющие оценить степень выраженности воспалительного процесса, а также показатели иммунологического статуса,

5. Аллергологическое обследование, дающее возможность не только подтвердить наличие атопических механизмов формирования болезни, но и определить причинно-значкшй аллерген.

6. Рентгенологическое обследование. Рентгенологическое обследование грудной клетки проводиуся г.о показ алиям, только в случаях наличия изменений, обнаруженных на флюорограммах на предыдущем этапе. Рентгенография придаточных пазух носа прово-г дится в соответствии с заключением оториноларинголога.

7. Осмотр оториноларинголога дает возможность оценить со-

' стоякчо верыих дыхательных путей и диагностировать латентные я стертие фарш патологии ЛоР-органоа.

В. Оглсгр пульмонолога.'Кр-сме клинического исследования иудьмогюл^г ка основанки всех имеющихся данннх формулирует охончьтилький диагноз начального зтэла болезни с указанием на хлиникс-пагоганв'личвский ьариакт; определяет объем и издиеиду-«.аьшй комплекс профилактических мероприятий на ближайший и отдаленный перкодн; осз'щастздяет активное динамическое наблюдение.

ВЫВОДЫ

X. Состояние предаешь; предшествует развернутой клинической нар?»«б бро;киалъгай астмы в 72$ случаев.

2. .Йиоггоегаческие критерии состояния предастмы состоят из обязательных (облигатнис) и дополнительных (факультативных) диагностических прианакоа.

3. Основными клишко-патогенентическими вариантами состояния предасяш являются: атонический, инфекшоняс-заьисишй, сиыпакшЯ.

4. Гиперреактивиость бронхов, по данным объективных методов ксс.ледов.зки.ч выявляется у всех больных в состоянии предастмы, кмеших наруФейй.ч бронхиальной проходимости, и в 50$ случаев при их отсутствии,

5. Для объективизации состояния предастмы целесообразно применение провокйциокиьк ингаляционных проб с несаецифичесхи-ми бронхско/сстршгтсршш.

6. Диьешичесяое набладенио за больными с пред астмой демонстрирует лабильность клинических и функциональных показателей, лроьеденяе- йвдяавдуальньк лечебно-профилактических мероприятий nobp.or.iicf добиться нормализации или стабюшгации клинических проявлений у 70% и функциональных показателей у 80$ больных.

7. Двухотапное комплексное нлинико-функциональное исследования, состоящее из предварительного этапа (скрининга) и диагностического (амбулаторного), позволяет диагностировать состояние предастмы и ее кяинико-патогекетичзские варианты.

Практические ^екочендануи;

Т. Повышений эффективности профилактики БА может быть до-стш'к^то на основе, применения 'разработанной двухэтагшой системы активного выявления начальных этапов формирования болезни,

которая предполагает комплексный подход в сценке прйморбидных состояний БА и включает общехликическое и функциональнее /гссле-дозаняе с позиций заявления и оценки обязательных и дододнит«-льных диагностических признаков состояния предас-.тмы.

2. Дчя объективизации клинических признаков гиперрьактив-ности бронхов рекомендуется проведение легкоеышлкишх, безопасных и высскоинформативкых провокационных ингаляционных проб с 0,155 раствором ацетилхолина и холодным воьдухсм.

3. Лица в состоянии пред.астш подлежат диспансерному наблюдению , им необходимо проведение лечебно-прсфил&ктических мероприятий, которые планируются в соответствии с клииико-патоге-нетическим вариантом болезни.

4. В процессе профессиональной ориентации и при приеме на работу, особенно в условия, связанные с воздействием неблагоприятных факторов, целесообразно проводить отбор с учетом возможности развития бронхиальной астмы. Лицам, имеющим клинические признаки гиперреактивности бронхов, знелегочкые аллергические заболевания, наследственную предрасположенность к дллерп» ческим заболеваниям и/или бронхиальной астме, частые воспалительные или хронические заболевания органов дыхания, работать

в таких условиях не рекожящуется.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выявление лиц с преморбидными состояниями и больных хроническим« неспецифлческими заболевания».« легких // Актуальные вопросы профилактики НЗЛ / Под ред. 11.11.Горбенко,- Л.,1905. - С.42-45.(Соавт. П.П.Горбенко, М.Б.Семов).

2. Активное выявление лиц с преморбидными состояниями к больных бронхиальной астмой // Современные методы лечения и профилактики бронхиальной астыь; / Под ред. Г.Б.Федосеева,-31., '19й5.- С.40-43. (Со&ет, П.П.Горбенко, А.В.кубинская).

3. Диагностика доклинических состояний бронхиальной астмы // Тез.республиканской науч.конференции "Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний легких".- Львов, 1985.- С.242-243. (Соачт. Г.В.Федосеев, В.И.Трофимов, 0.В.Лаврова и др.).

4. Выяялгиие 34г.ряе«а«11ае э браш-биоп-тагах слизистой оболочки -полости рта методом непрямой икыукофлюорездеяции с отечественными антжневмококковыш сыворотками Ц Л&б. Д^ло.-

1936.- W7.- 0.444-445. (Соавт. А.С.Кветная, П.П.Горбенко, А.И. Александрова и др. ).

6. Подход к диагностике проыорбиднкх состояний ХНЗй // Тез.докл. Учредит.конференция Всероссийского общества пульмонологов "Острые и хронические заболезакия органов дыхания".- Ря-ззнь, 1586,- 4.1.- C.9I-S4. (Соавт. П.П.Горбенко, А.В.Дубинская)

6. Клинико-фуанционольная характеристика доклинических состояний бронхиальной астмы // Тез.докл. I съезда пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера "Диагностика, особенности течения и профилактики болезней органов дыхания в дальневосточном регионе".- Благовещенск, 1986.- 4.1,- С.127-128. (Соавт. О,Б.Лаврова, А.А.СаЕич, В.В.Петров и др.).

7. Оакторы риска ряпвиткя хронических неспецифкческих заболеваний легких // Тез.докл. 1У Всесоюзн.конференции "Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика".- Новосибирск, 1285,- T.I.- C.I48-I49 (Соавт. П.П. Горбенко, А.В.Дубинская).

G. Активное выявление предастмы - основа профилактики бронхиальной астмы // Тез.докл. 1У Всесоюзн.конференции "Адаптация человека к. климато-географичс-ским условиям и первичная профилактика".- Новосибирск, I98S.- T.I.- C.I49-I50. (Соавт. М.В.Семов^ П.П.Горбенко, К.Г.Степанова, А.Н.Александров ).

9. Раннее ^явление хронических несшцифических заболеваний легких /</ Тез* Докл. XIX Всесоюзн.съезда терапевтов,- М., 1987.- Раздел Щ.- С.317-318. (Соавт. А.В.Дубинская, М.В.Семов и др.).

10. Профнлиж&ика хронических неспецифических заболеваний легких.. Методические рекомендации,- Л., Минздрав СССР, 1987,19 с. (Соавт. П.'П.Горбепко, А.В.Дубинская, Н.Г.Степанова, А.Н. Александров).

11. Раннее выявление хронических неспецифических заболеваний легких. Методические рекомендации.- Л., Минздрав СССР,

1937.- 21 с. (Соавт, П.П.Горбенко, А.В.Дубинская, А.Н.Александров и др.).

12. 0 первоначальных результатах лечения больных астматическим бронхитом и бронхиальной астмой с применением микроклимата, моделирующего основные -параметры содекопей (галотерапия) /7 Немедикаментозные методы в лечении и реабилитации больных неспецифически:® заболеваниями легких / Под ред. А.Н.Кокосова.-

Л., 1989.- С.85-92. (Соавт. П.П.Горбенко, С.Г.Осииин, О.В. Страшнова, Е.А.Мельникова).

13. Клинико-эпидемиологическая характеристика Ьлльных ХНЗЛ и лиц с преморбидными состояниями, подвергшихся радиационному воздействию в малых дозах // Тез.докл. I Всесоюзного конгресса по болезням дыхания.- Киев, 1990,- № 991. (Соавт.,Н.А. Богданов, С.А.Иваяова, Г.К.Кирякина и др.).

14. Кяинико-эпидемиологическое обоснование дифференцированного подхода к профилактике НЗЛ у рабочих промышленных предприятий // Основные пути совершенствования специализированной пульмонологической помощи населению / Под ред. В,И,Липецкого.-Л., 1990.- С.149-152, (Соавт. С.А.Иванова,. П.П.Горбенко, Г.К.Кирякина и др.).

I Лии э.237 т. 100 08.ОТ.91г. Уч.иэд.лист.-!,0 Бесплатно.