Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аккомодационная способность глаза при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии

На правах рукописи

□03054ВЭЭ

ШЕЛУДЧЕНКО НАТАЛЬЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

АККОМОДАЦИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ГЛАЗА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ФАКИЧНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003054693

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Аветисов Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Луцевич Екатерина Эммануиловна

доктор медицинских наук Малюгин Борис Эдуардович

Ведущая организация: ГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗиСРРФ

Защита состоится 19 февраля 2007 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан 18 января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Коррекция близорукости - одно из самых современных и динамично развивающихся направлений в офтальмологии. Сегодня существует большой выбор средств и методов хирургии близорукости. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания (С.Э. Аветисов, 2005). Один из методов выбора хирургической коррекции близорукости высокой степени -имплантация интраокулярных линз различной конструкции. В специальной литературе предлагаются различные названия таких интраокулярных линз. В нашей стране наиболее используемым является термин «факичные интраокулярные линзы» (ФИОЛ). Эти интраокулярные линзы могут крепиться в углу передней камеры глаза и за ткань радужки, а также располагаться в задней камере глаза. Собственный хрусталик при этом остается в глазу (бифакия) и должен продолжать работать (С.Н. Федоров, В.К. Зуев,1993; R. J. Worst, 1997; Zaldivar, 1998; G. Baikoff, 1998).

В историческом аспекте данный вариант интраокулярной рефракционной хирургии применяется сравнительно недавно. Технологические достижения последнего времени позволили получить уникальные материалы для изготовления факичных ИОЛ. Были созданы гибкие конструкции нескольких поколений, оказывающие менее агрессивное влияние на внутренние структуры глаза. В результате, алгоритмы расчета послеоперационной клинической рефракции стали более четкими, а сами линзы более безопасными. Имплантация таких линз во всем мире рассматривается как преимущественный способ коррекции миопии высокой степени, а возможность применения торических факичных ИОЛ позволила корригировать и астигматизм до 5,0 дптр одновременно (J. Vukish, 2001).

Процент осложнений такой хирургии невысок, разумеется, при неукоснительном соблюдении принципов технологии и правильности показаний (J Vukish, 2003).

Исследования качества зрения при имплантации факичных ИОЛ показали, что оно выше, чем при проведении операций на роговице при миопии более 8 дптр. Во многом этому способствуют оптические свойства факичных ИОЛ и создание внутри глаза аналога телескопической системы, увеличивающей изображение объекта на сетчатке. Последнее обстоятельство является безальтернативным показанием для имплантации факичных ИОЛ в случаях неполного зрения до операции. В итоге метод имплантации факичных ИОЛ (в частности, ICL STAAR) был официально одобрен Federal Drug Administration США, а в других странах, в том числе и в Российской Федерации, некоторые модели факичных ИОЛ сертифицированы в качестве разрешенного продукта для применения в офтальмологии.

Исследованиями многих авторов было показано, что при имплантации факичных ИОЛ по показаниям основные функциональные результаты соответствуют прогнозу. Основным преимуществом мягких или полумягких факичных ИОЛ современных моделей, имплантируемых с помощью инжекторной технологии в глаз, является обратимость хирургической процедуры. То есть, такую ФИОЛ можно всегда эксплантировать, если на то есть причины. Явное преимущество рассматриваемой операции перед операциями, предусматривающими удаление естественного хрусталика, заключается в сохранении аккомодации глаза (J.Menezo, 2004; D. McGrath, 2005).

Несмотря на достаточно широкое применение, имплантация факичных ИОЛ имеет много особенностей и требует дальнейшего изучения. Один из вопросов, требующих тщательного исследования, связан с оценкой ответной реакции цилиарной мышцы и хрусталика, как части аккомодационного аппарата, на присутствие факичной ИОЛ в задней камере глаза. Как правило, факичные ИОЛ применяют для коррекции миопии высокой степени, реже -для коррекции гиперметропии. Между тем, известно, что значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой степени, а по мере увеличения степени миопии нарушение

работоспособности цилиарной мышцы усиливается (Э.С. Аветисов, 1967; Ю.З.; Розенблюм, 1996; М.Г.; Колотов, 1999).

На сегодняшний день остаются неясными следующие вопросы: каков механизм сохранения аккомодации при имплантации факичных ИОЛ, какова устойчивость аккомодационного напряжения в этих условиях, какова устойчивость глаза к зрительной работе при имплантации факичных ИОЛ, каковы механизмы компенсации аккомодационных перегрузок (утомления), если таковые имеются, и какова их профилактика. Решение этих задач позволит повысить эффективность коррекции миопии высокой степени методом имплантации факичных ИОЛ.

Цель исследования: изучение аккомодационной способности глаза при имплантации факичных ИОЛ заднекамерной фиксации для коррекции миопии высокой степени. Задачи.

1. Проанализировать состояние аккомодации у пациентов с миопией до имплантации факичных ИОЛ (запас относительной аккомодации, аккомодационный ответ быстрого и медленного типа).

2. Изучить и проанализировать характер аккомодации (запас относительной аккомодации, аккомодационный ответ при различном аккомодационном стимуле) после имплантации факичных ИОЛ.

3. Оценить положение факичной ИОЛ, глубину передней камеры и состояние цилиарного тела до и после зрительной нагрузки у пациентов с имплантированной факичной ИОЛ.

4. Провести сравнительный корреляционный анализ показателей аккомодационного ответа с различным стимулом и показателей изменения положения факичной ИОЛ до и после зрительной нагрузки.

5. Разработать рекомендации для оценки состояния аккомодации и оптимизации условий ее функционирования при имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии.

Научная новизна.

Впервые проведена объективная оценка состояния аккомодации на основе анализа аккомодационного ответа при дозированной величине нагрузки в условиях бифакии при коррекции миопии современными моделями факичных ИОЛ.

Впервые проведен ультразвуковой анализ параметров передней камеры, цилиарного тела и положения факичной ИОЛ в зависимости от применения зрительной нагрузки чтением.

Объективно доказано, что в условиях бифакии и эмметропизации глаза при хирургической коррекции миопии методом имплантации факичной ИОЛ существует адаптация аккомодационного ответа к новым условиям посредством его усиления.

Показано, что зрительная нагрузка в условиях бифакии приводит к повышению утомления цилиарной мышцы, которое по величине сопоставимо с утомлением при миопии в целом.

Практическая ценность.

Показано, что применение метода имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма позволяет сохранить аккомодацию в глазу без серьезных ограничений для ее дальнейшего функционирования.

Доказано, что метод имплантации факичных ИОЛ последнего поколения при коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма до 5,0 дптр позволяет осуществить зрительную реабилитацию пациентов, особенно, при невозможности достижения полной остроты зрения с коррекцией.

Сохраняемая аккомодация после операции позволяет производить расчеты прогнозируемой рефракции на эмметропию без опасения вызвать астенопические жалобы у пациента.

Предложен комплекс мер для оценки состояния аккомодации при имплантации факичных ИОЛ для коррекции аметропии высокой степени в

виде анализа объективного аккомодационного ответа, ЗОА и ультразвукового анализа переднего сегмента глаза до и после зрительной нагрузки.

Основные положения, выносимые на защиту.

Присутствие факичной ИОЛ в задней камере глаза (на примере 1СЬ БТАЛЯ У4) при коррекции миопии высокой степени сохраняет аккомодацию.

При этом происходит достоверное усиление аккомодационного рефлекса силой пропорционально величине стимула. Этот адаптационный механизм компенсирует инерцию ФИОЛ и поддерживается эмметропизацией.

Зрительная нагрузка может способствовать возникновению повышенного аккомодационного утомления, определяемого по уменьшению параметров передней камеры глаза, ЗОА и изменением размеров цилиарной мышцы. Такое состояние может поддерживаться неравномерным сокращением цилиарного тела, замедлением релаксации аккомодации и инерцией всей системы аккомодации с включением факичной ИОЛ.

Метод имплантации ФИОЛ при соблюдении показаний, противопоказаний и технологии позволяет достичь прогнозируемых результатов и зрительной реабилитации пациентов.

Реализация результатов работы.

Разработанный комплекс исследований аккомодации на основе объективного анализа аккомодационного ответа и ультразвукового сканирования переднего сегмента глаза с субъективным определением ЗОА при имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма внедрен в научно-клиническую практику лаборатории коррекции зрения и отделения функциональной диагностики и офтальмоэргономики ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Конференции молодых ученых «Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии» в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2005 г., Москва; на семинаре «STAAR Surgical Company» в рамках ежегодной научно-практической конференции «Рефракционная и катарактальная хирургия» в МНТК «Микрохирургия глаза», 2005 г., Москва; на конференции «Биомеханика глаза» - 2005 г. в МНИИ глазных болезней им Гельмгольца, 2005 г., Москва; на международном ежегодном конгрессе исследователей в офтальмологии (EVER) в 2005 г., Виламорэ, Португалия; на международном совещании экспертов ICL STAAR в 2005 г., Лондон; на ежегодном конгрессе европейского научного общества рефракционных и катарактальных хирургов (ESCRS) в 2006 г., Лондон.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати и 2 в зарубежной.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы клинического материала и методов исследования с 3 подглавами, собственных исследований с 6 подглавами, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 50 рисунками. Список литературы включает 177 источников, из них: 80 отечественных и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследования проводили на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН в период с 2004 по 2006 гг. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 25 человек (49 глаз, 49 операций). Возраст пациентов от 18 до 34 лет (среднее значение - 26,2+3,5). Клиническая

рефракция по сфероэквиваленту составила от -7,0 дптр до - 17,5 дптр, астигматизм - от 0 до - 5,0 дптр.

Комплексные исследования выполняли до операции имплантации ФИОЛ (контроль), через 3 недели и через 3 мес после операции (основная группа). Во вторую контрольную группу вошли 15 человек (30 глаз) с миопией средней (8 глаз) и высокой степени (22 глаза) в возрасте от 21 до 34 лет (среднее значение 29,27+ 0,8). Клиническая рефракция по сфероэквиваленту варьировала от - 3,75 до - 15,0 дптр, астигматизм - от 0 до - 5,0 дптр. Кроме стандартных методов обследования, применяли дополнительные: видеокератотопографию, эндотелиоскопию,

кератопахиметрию, УЗ-биомикроскопию с измерением глубины передней камеры, расстояния от факичной ИОЛ до передней поверхности хрусталика, толщины цилиарного тела, измерение диаметра роговицы, объективное исследование аккомодации, исследование запаса относительной аккомодации по Аветисову-Шаповалову. Всего было обследовано 79 глаз. Общее количество проведенных исследований составило 1371.

Объективная аккомодометрия производилась на приборе АА 2000 (№<1ек, Япония). Допустимые интервал измерений: рефракция - БрЬ от -17,0 до + 19,0 дптр, су1 от 0 до - 7,0 дптр и + 7,0 дптр, величина стимула от - 14,0 до + 19,0 дптр, допустимый минимальный диаметр зрачка - 2,9 мм, время измерения рефракции 0,5 сек для одного глаза, шаги 0,25, 0,12, 0,1 дптр. Аккомодационный ответ оценивали в двух режимах: быстром (стимулы 1,0; 2,0 и 3,0 дптр, предъявляемые последовательно) и медленном (последовательно с фазой напряжения и без неё). Аккомодометр регистрирует изменение клинической рефракции в ответ на предъявление стимула к аккомодации. Оценивали время аккомодационной реакции, амплитуду и характер аккомодационного ответа. Для получения достоверного результата стимуляцию и регистрацию ответной реакции осуществляли трижды. В норме быстрый аккомодационный ответ регистрируется в виде кривой, имеющей латентный период, восходящее

колено горизонтальную часть, нисходящее колено и второй латентный период. При оценке медленного аккомодационного ответа обязательно учитывали абсолютный объем аккомодации, показатели которого известны для определенных возрастных групп. В группе обследованных пациентов этот показатель составлял 6,0 - 11,0 дптр. Стимул предъявляли не скачкообразно, а медленно - от дальнейшей точки ясного зрения к ближайшей со скоростью 0,25 дптр/сек. Участок ответной кривой, соответствующий движению стимула по нарастающей, представлял фазу тонуса аккомодации, соответствующий периоду удержания максимального стимула - фазу устойчивости аккомодации, нисходящий - фазу релаксации аккомодации.

Ультразвуковая биомикроскопия (исследования выполнены совместно с А.Р.Амбарцумян и Д.Г.Узунян) производилась на приборах OTI-Scan - 1000 и UBM Humphrey в режиме А/В- сканирования. Использованная частота УЗ - 12 МГц или 20 МГц. Обследование проводили с использованием ванночки с 0,9% раствором NaCl, которая помещалась в конъюнктивальную полость. Измеряли глубину передней камеры, расстояние от задней поверхности факичной ИОЛ до передней поверхности хрусталика, толщину цилиарного тела в симметричных участках в меридианах на 12 и 6 час. Все измерения проводили дважды: до зрительной нагрузки и сразу после 30 минутной зрительной нагрузки чтением в условиях максимального напряжения аккомодации и с учетом полной коррекции аметропии. Сканирование структур проводили в двухмерном режиме в реальном масштабе времени.

У всех пациентов для коррекции миопии высокой степени использовали последнюю генерацию факичной ИОЛ фирмы STAAR Surgical Company, разрешенную к применению в РФ. Линза - ICL V4 (Implantable Collamer Lens) изготовлена из материала - колламера, обладающего биосовместимостью с тканями глаза. Использовали сферические и торические модели. Расчет силы ФИОЛ производили по специальным

программам отдельно для сферических, отдельно для торических ИОЛ. Программа позволяет с большой точностью (до 0,25 дптр) произвести расчет планируемой послеоперационной рефракции. Ни в одном случае ошибка в расчетах не превышала ±0,5 дптр. Имплантацию факичных ИОЛ проводили амбулаторно, по инжекторной технологии, с соблюдением стандартов бесшовной хирургии.

Контролем правильного положения ИОЛ после имплантации служила толщина оптического среза при осмотре в щелевой лампе, отражающая величину отстояния задней поверхности ФИОЛ от передней поверхности хрусталика в центре зрачка. При этом нормальной признана величина, равная толщине роговицы (1 условная единица).

Ни в одном случае не было эксплантации факичной ИОЛ по причине несоответствия расчетов. В 2-х случаях с целью коррекции исходного астигматизма использовали принцип биоптики: имплантацию факичной ИОЛ в сочетании с методом LASIK. Базальная лазерная иридэктомия производилась за 2 недели до предварительного ламеллярного среза роговицы. Затем через 2 недели имплантировали факичные ИОЛ и еще через 2 недели проводили эксимерную субламеллярную фотокератоабляцию согласно величине астигматизма на лазерной установке VISX S4 (США). В четырех случаях были имплантированы сфероцилиндрические модели факичной ИОЛ, изготовленные по индивидуальным параметрам на заводе STAAR в Швейцарии.

При мониторинге первый осмотр производили через 2 часа, второй -через сутки с обязательным измерением ВГД пневматическим способом. Пациенты инсталлировали в конъюнктивальную полость антибиотик Тобрекс и Индоколлир в течение 3 недель. Контроль ВГД производили каждую неделю. Последующие осмотры проводили через 3-4 недели, 3 мес и 12 мес.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы SPSS версии 11.0. Для непрерывных переменных

- описательная статистика с расчетом средних значений, стандартной ошибки среднего и указанием диапазона значений. Парный ^критерий Стьюдента использовали для оценки достоверности различий показателей в динамике. Взаимосвязь признаков оценивали методами параметрического и непараметрического корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Рассчитывали статистическую достоверность полученных результатов, при Р<0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты исследования 1. Результаты хирургической операции имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) для коррекции миопии и миопического астигматизма.

Острота зрения без коррекции на следующий день после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) в среднем значении составила 0,74 ±0,2, с коррекцией -0,93±0,12. Через 3-4 нед после операции соответственно - 0,9+0,11 и 0,96+0,07. Во всех случаях существовало достаточное отстояние задней поверхности ИОЛ от передней поверхности хрусталика. При этом оно равнялось 1 баллу в 75% случаев, 0,5 балла - в 20% (10 глаз) случаев и 1,5 балла в 5% (2 глаза). Уровень внутриглазного давления по данным пневмотонометрии через 3-4 нед. в среднем составил 15,07+1,39 мм рт ст. и практически не менялся в последующем. Потеря плотности эндотелиальных клеток через 3 мес после операции не превышала 1,23%. Состояние глаз соответствовало стандартам амбулаторной бесшовной хирургии с инжекторной технологией. Функциональные результаты были высокими и прогнозируемыми. Это позволило провести дальнейшие исследования для решения задач настоящей работы.

2. Состояние аккомодационного ответа у пациентов с миопией высокой степени до и после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ).

За положительный аккомодационный ответ быстрого типа принимали ответ, где присутствовал небольшой (1-2 сек) латентный период и амплитуда аккомодации была не менее '/г стимула.

До операции быстрый аккомодационный ответ на стимул в 1 дптр присутствовал в 87,8% случаев (43 глаза). При исследовании быстрого аккомодационного ответа на стимул в 2 дптр только в возрастной подгруппе от 24 до 29 лет не было ответа на одном глазу у одного пациента (2% случаев). В данной возрастной подгруппе аккомодационный ответ присутствовал в 38,8% случаев. При исследовании аккомодационного ответа на стимул в 3 дптр выявлены те же результаты, что и при регистрации аккомодационного ответа на стимул в 2 дптр. Отмечена обычная, правильная тенденция усиления аккомодационного ответа с увеличением стимула (таб.1, рис. 1А).

Таблица 1.

Исследование характеристик быстрого и медленного аккомодационного ответа в _основной группе до имплантации факичных ИОЛ(1СЬ)._

Тип аккомодационного ответа Основная группа bo имплантации факичных ИОЛ{1СЬ) (49 глаз -100%)

Латентный период (сек) Min/max Амплитуда (дптр)

БАО 1 43 глаза(87,8%) 0,50 min 0,50

0,75 max 1,50

0,57+0,02 среднее значение 0,62+0,04

БАО 2 48 глаз (98,0%) 0 min 0,5

1,0 max 3,0

0,49+0,04 среднее значение 1,09+0,07

БАО 3 48 глаз (98,0%) 0,25 min 0,5

1,0 max 4,0

0,65+0,02 среднее значение 1,79+0,01

МАО без фазы напряжения 49 глаз (100%) - min 2,0

- max 6,0

- среднее значение 3,09+0,02

МАО с фазой напряжения 49 глаз (100%) - min 2,0

- max 6,0

- среднее значение 2,83+0,02

Медленный аккомодационный ответ (аккомодационное слежение) регистрировали во всех глазах всех возрастных подгрупп. При исследовании медленного аккомодационного ответа без фазы напряжения амплитуда аккомодационной кривой в среднем составила 3,09+0,02 дптр, а амплитуда

медленного аккомодационного ответа с фазой напряжения 2,83+0,02 дптр. Все полученные величины являются достоверными 1>3. Фаза напряжения была введена нами для анализа устойчивости аккомодации.

Уже через 3-4 недели после операции быстрый и медленный аккомодационный ответы выявлялись во всех случаях. При стимуле в 1,0 дптр латентный период в среднем составил 0,5+0,05 сек при норме 0,5 сек, величина амплитуды - 0,95+0,03 дптр при норме 0,75-1,0 дптр и исходной величине до операции 0,62+0,04 дптр. (таб.2, рис.1 В).

Таблица 2.

Исследование характеристик быстрого и медленного аккомодационного ответа в основной группе после имплантации факичных ИОЛ(1СЬ).

Тип аккомодационного ответа Основная группа с имплантацией факичных ИОЛ(1СЬ) (49 глаз -100%)

Латентный период (сек) М'т/тах,среднее значение Амплитуда (дптр)

БАО 1 49 глаз (100%) 0,50 Min 0,50

0,75 Мах 2,0

0,50+0,05 среднее значение 0,95+0,03 р<0,0001

BAO 2 49 глаз (100%) 0,50 Min 1,0

0,75 Мах 3,0

0,50+0,05 среднее значение 1,87+0,04 р<0,0001

БАОЗ 49 глаз (100%) 0,50 Min 1,5

0,75 Мах 4,0

0,53+0,01 среднее значение 2,67+0,08 р<0,0001

МАО без фазы напряжения 49 глаз (100%) - Min 3,0

- Мах 7,0

- среднее значение 4,36+0,02 р<0,0001

МАО с фазой напряжения 49 глаз (100%) - Min 3,0

- Мах 7,0

- среднее значение 4,02+0,02 р<0,0001

При исследование быстрого аккомодационного ответа на стимул 2 дптр

после имплантации ФИОЛ амплитуда - 1,87+0,04 дптр (р<0,0001) при норме 1,5-2,0 дптр и исходным значением до операции 1,09+0,07 дптр. На стимул 3,0 дптр латентный период в среднем составил - 0,53+0,01 сек, а амплитуда аккомодационной кривой - 2,67+0,08 дптр при норме 2,5-3,0 дптр и исходном 12

значении до операции 1,79+0,01 дптр. Все полученные величины являются достоверными 1>3.

При исследовании медленного аккомодационного ответа без фазы напряжения после операции отмечено возрастание амплитуды по сравнению с исходной величиной до операции. В среднем амплитуда аккомодационной кривой после операции составила 4,36+0,02 дптр, исходное значение амплитуды 3,09+0,02 дптр. С фазой напряжения отмечено также возрастание амплитуды аккомодационной кривой до 4,02+0,02 дптр., при исходном -2,83+0,02 дптр. Полученные величины являются достоверными 1>3.

Сохранялось снижение устойчивости к аккомодационному напряжению в одном глазу из двух парных в 87,8% случаев, как и до имплантации факичных ИОЛ. Этот факт, вероятно, можно объяснить известными представлениями о ведущем и ведомом глазах и асимметрии аккомодации.

I в ВВ «cell -1 52 Dptr]

I В вв niclt -Я 47 Dytrl

-rrt-—-

fn»t«ut

> tiM

'L' t

Prevlotu

41M Sau«

Рисунок 1. А -Быстрый аккомодационный ответ на стимул в 3 дптр до имплантации факичной ИОЛ (1СЬ), Б — через 3 нед после ■ А - амплитуда аккомодационной кривой, * -время ее достижения, Ь - латентный период А - Амплитуда аккомодационной кривой существенно ниже величины заданного стимула. Б - Амплитуда аккомодационной кривой соответствует величине заданного стимула

3. Оценка данных изменения запаса относительной аккомодации.

В обеих группах контроля отмечено снижение ЗОА через 5-10 мин после нагрузки чтением: в группе контроля (2) в среднем на 4,9+ 1,43% (р<0,05), в основной группе (1) без имплантации ФИОЛ (1СЬ) - на 6,33± 1,27% (р<0,0001). За время интенсивной нагрузки чтением ЗОА расходовался

и показатели после нагрузки уменьшались. Степень снижения была примерно одинаковой.

В основной группе с имплантацией факичных ИОЛ ЗОА после нагрузки чтением в среднем составил 2,38+ 0, 05 дптр. Процент уменьшения ЗОА после нагрузки чтением составил в среднем 15,66± 1,26%(р<0,0001). Это больше, чем в других группах после нагрузки чтением. И этот факт свидетельствует о несколько большем зрительном утомлении.

В новых условиях при измененной рефракции в сторону эмметропии (эмметропизации) аккомодационная способность возрастала, по сравнению с ее состоянием при миопии высокой степени. Если сопоставить полученные данные с данными аккомодационного ответа после операции, то наблюдалась устойчивая тенденция к усилению аккомодационного рефлекса. В то же время, реакция на зрительную нагрузку несколько отличалась без факичной ИОЛ и с ней. Зрительное утомление, характеризуемое снижением ЗОА, было несколько выше в глазах с бифакией и отмечено нами в 96% случаев.

4.Состояние глубины передней камеры до и после нагрузки чтением в группе контроля и в основной группе до и после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ). Изменение положения факичной ИОЛ (1СЬ) до и после

нагрузки чтением.

В группе контроля исходная глубина передней камеры в среднем составила 3,23+0,01 мм, в основной группе без имплантации факичных ИОЛ глубина передней камеры в среднем составила 3,23+0,07 мм. После нагрузки чтением, проведенной по одной и той же схеме в двух группах, глубина передней камеры в группе контроля в среднем составила 3,15+0,02 мм, а в основной группе без имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) - 3,16+0,01 мм. Все полученные величины являются достоверными 1>3.

В основной группе с имплантацией факичных ИОЛ исходная глубина передней камеры составила в среднем 2,84+0,04см, после нагрузки чтением -2,74+0,04 см. Все полученные величины являются достоверными Р:3.

Во всех группах после нагрузки чтением глубина передней камеры уменьшается (рис.2). В группе контроля процент уменьшения глубины передней камеры после нагрузки в среднем составил 2,43+0,21 %, в основной группе без имплантации факичных ИОЛ - 2,05+0,15%, в основной группе с имплантацией факичных ИОЛ - 3,43+0,09%, Все показатели изменения глубины передней камеры после нагрузки являются достоверными -

р<О,О00.1.

Ш "••§ Г г ш 4

иив—- Ъ

Рисунок 2(А.Б). Пациент Л, 1979г.р.. ОН Изменение глубины передней камеры через 3 мес после имплантации факичной ПОЛ (1С!_) до и после нагрузки чтением, А - глубина передней камеры до нагрузки чтением, В -глубина передней камеры после нагрузки чтением. Глубина передней камеры после нагрузки уменьшается.

I

В основной группе с имплантацией факичных ИОЛ процент уменьшения глубины передней камеры после нагрузки был больше, чем в других группах. Данный результат поддерживает заключение о том, что наличие дополнительной нагрузки на аккомодационный аппарат в виде факичной ИОЛ несколько увеличивает его напряжение, или утомление. По-видимому, нет полной релаксации аккомодационного аппарата или существует незначительное изменение положения факичной ИОЛ, которое не завершилось к моменту измерения.

Исходное расстояние между факичной ИОЛ (1СЬ) и хрусталиком до нагрузки в среднем составило 214+4,23 мкм, после нагрузки чтением это же расстояние составило в среднем 212+3,16 мкм. Все полученные величины

являются достоверными 1>3. Процент изменений с тенденцией к увеличению составил в среднем 0,88+0,07% (р<0,0001). Практически им можно пренебречь (рис.3).

Рисунок 3 (А, Б). Пациентка Р., 1975г.р., ОО Изменение глубины передней камеры и расстояния между хрусталиком и факичной ИОЛ (1СЬ)через З мее после имплантации факичной ИОЛ (1СЬ) до и после нагрузки чтением. А - глубина передней камеры и расстояние между хрусталиком и факичной ИОЛ (1СЬ) до нагрузки чтением, Б - глубина передней камеры и расстояние между хрусталиком и факичной НОЛ (.1С1'.) после нагрузки чтением. После нагрузки есе параметры уменьшаются.

И, тем не менее, после нагрузки чтением выявлено смещение передней поверхности хрусталика вперед, что повышает опасность контакта поверхностей. Это может свидетельствовать о наличии аккомодации во время чтения текста. Аккомодационный ответ быстрого и медленного типа был выявлен у всех пациентов после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ).

4. Состояние цилварного тела до и после нагрузки чтеиием в группе контроля и в основной группе до и после имплантации факичных ИОЛ

(1СЬ).

В группе контроля увеличение толщины цилпарного тела после нагрузочного теста в среднем составило: в меридиане 6 часов - 0,37% (р=0,08), в меридиане 12 часов -0,43% (р=0,06). Измерения производили в свободных от гаптических элементов ФИОЛ меридианах для достоверности анализа. Достоверное увеличение толщины цилиарного тела в основной группе без имплантации факичных ИОЛ отмечено только на 12 часах -

р=0,017 (р<0,05), в остальных случаях критерий достоверности «р» имел тенденцию приближения к величине р<0,05(р=0,08, р=0,06, р=0,075).

Толщина цилиарного тела после нагрузки чтением незначительно увеличилась (<1%). Можно сделать вывод, что во время нагрузки чтением существует факт усиленной аккомодации, а после нагрузки цилиарное тело остается несколько напряженным, что свидетельствует и о зрительном утомлении. Но различия настолько малы, что вряд ли данный показатель может использоваться для оценки.

5. Данные корреляционного анализа показателей и их сопоставление.

При выявлении взаимосвязи показателей аккомодометрии и ультразвуковой биомикроскопии по коэффициенту корреляции «г» получены следующие данные:

- отмечена средняя (**) корреляция показателей изменения глубины передней камеры после нагрузки чтением до и после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,435);

- отмечена высокая корреляция показателей изменения глубины передней камеры после нагрузки чтением и латентного периода быстрого аккомодационного ответа со стимулом в 1 дптр после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,504). Чем длиннее латентный период при стимуляции аккомодации со стимулом в 1 дптр, тем более выражены ответная аккомодация, усиление аккомодационного рефлекса, уменьшение глубины передней камеры;

- отмечена высокая корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела в меридиане 6 часов после нагрузки чтением до имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) и после имплантации (г=0,888). Чем больше увеличивалось цилиарное тело в меридиане 6 часов после нагрузки чтением, тем больше оно увеличится после нагрузки в условиях имплантации факичной ИОЛ - усиление рефлекса;

- отмечена низкая корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела в меридиане 6 часов и в меридиане 12 часов после нагрузки

до имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,353). После нагрузки толщина цилиарного тела в меридиане 6 часов может увеличиваться, на 12 часах при этом толщина цилиарного тела может не изменяться, уменьшаться или увеличиваться - слабость цилиарного тела при миопии высокой степени, асимметрия работы участков, мышечных волокон, парадоксальный ответ на утомляющий фактор;

- отмечена высокая корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела в меридиане 12 часов после нагрузки до имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) и после имплантации (г=0,733). Чем больше увеличивается цилиарное тело в меридиане 12 часов после нагрузки чтением, тем больше оно увеличится после нагрузки в условиях имплантации факичной ИОЛ - возможно, усиление рефлекса в целом;

- отмечена средняя (**) корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела после нагрузки в меридиане 12 часов и изменения амплитуды быстрого аккомодационного ответа со стимулом в 1 дптр до имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,404). Чем больше напряжение цилиарного тела в момент стимуляции аккомодации, тем больше его толщина после нагрузки, может быть, длиннее фаза расслабления. Слабая цилиарная мышца не восстанавливается сразу после окончания работы в прежнее состояние;

- отмечена низкая корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела после нагрузки чтением в меридиане 12 часов и амплитуды быстрого аккомодационного ответа со стимулом в 2 и 3 дптр до имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,289, г=0,325 соответственно). Чем выше величина стимула, тем выше неоднородный характер работы цилиарного тела: она может не изменяться, может уменьшаться в размере, может увеличиваться;

- отмечена средняя корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела после нагрузки чтением в меридиане 12 часов и амплитуды быстрого аккомодационного ответа со стимулом в 2 дптр после имплантации

факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,448). После имплантации факичных ИОЛ усиливается аккомодационный рефлекс;

- отмечена низкая корреляция показателей изменения толщины цилиарного тела после нагрузки в меридиане 12 часов и амплитуды быстрого аккомодационного ответа со стимулом в 1 и 3 дптр после имплантации факичных ИОЛ (1СЬ) (г=0,349, г=0,333 соответственно).

ВЫВОДЫ.

1. Впервые на достаточном клиническом материале при имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии (49 глаз, 25 пациентов) проведено комплексное исследование аккомодации глаза путем изучения объективного аккомодационного ответа, запаса относительной аккомодации, параметров передней камеры и структуры цилиарного тела с учетом зрительной нагрузки.

2. При имплантации факичных ИОЛ в заднюю камеру глаза для коррекции миопии происходит адаптивное усиление аккомодационного ответа на фоне сохраненной аккомодации, что объяснимо дополнительным присутствием факичной ИОЛ и эмметропизацией. При этом зрительная нагрузка средней степени приводит к усилению зрительного утомления, что подтверждается снижением запаса относительной аккомодации, уменьшением глубины передней камеры, незначительным увеличением толщины цилиарного тела при сохранении стабильности положения факичной ИОЛ в глазу.

3. В 88-98% случаев через 3-4 недели после операции амплитуда аккомодационного ответа при быстрой реакции возрастает, при стимуле 1 дптр с 0,62+0,04 дптр до 0,95+0,03 дптр., при стимуле 3 дптр с 1,79+0,01 дптр до 2,67+0,08 дптр.; при этом латентность уменьшается соответственно: с 0,57+0,02 сек до 0,50+0,05 сек и с 0,65+0,02 сек до 0,53+0,01 сек. При аккомодационном слежении возрастает амплитуда

ответа с 3,09+0,02 дптр до 4,36+0,02 дптр, а с применением фазы напряжения аккомодации с 2,83+0,02 дптр до 4,02+0,02 дптр. Характер изменений прямо пропорционален величине аккомодационного стимула.

4. В 96% случаев через 3 месяца после операции отмечено снижение запаса относительной аккомодации после 30 минутной нагрузки чтением в среднем на 15,66+ 1,26% (р<0,0001), что в 2,5 раза больше, чем в группах контроля. Этот факт свидетельствует о повышении зрительного утомления и неустойчивости аккомодации миопического глаза при зрительной нагрузке.

5. В целом, глубина передней камеры после имплантации факичной ИОЛ уменьшается на 12,2+0,12%. После нагрузки чтением происходит дополнительное уменьшение ее в среднем на 3,43+0,09% (в контрольных группах: 2,43+0,21%(2) и 2,05+0,15%(1). При этом уменьшение на 3% зависит от смещения всей конструкции (ФИОЛ+хрусталик) кпереди и на 1 («скрытый»)% - от сближения факичной ИОЛ и хрусталика. Сохранение вышеуказанных соотношений после зрительной нагрузки свидетельствует об остаточном напряжении цилиарной мышцы и замедлении процесса релаксации аккомодации.

6. После нагрузки чтением толщина цилиарного тела в 80% глаз с имплантированной факичной ИОЛ в свободных меридианах увеличилась на 0,27%, что ниже показателя в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что анатомически проследить параметры цилиарного тела при незначительном его напряжении или асимметрии напряжения чрезвычайно трудно.

7. Отмечена высокая корреляция между показателями изменения глубины передней камеры после нагрузки чтением и показателями аккомодационного ответа со стимулом в 1 дптр после имплантации факичной ИОЛ (г=0,504), а также между показателями изменения

толщины цилиарного тела в меридиане 12 часов после нагрузки чтением до имплантации факичной ИОЛ и после имплантации (г=0,733). Данные свидетельствуют о достоверном усилении аккомодационного рефлекса. 8. Имплантация факичной ИОЛ нового поколения (на примере 1СЬ БТАДЯ У4) для коррекции миопии высокой степени позволяет получить стабильный оптический результат с сохранением аккомодационной способности глаза, но с некоторым повышением зрительного утомления при зрительной нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод хирургической коррекции миопии высокой степени с астигматизмом или без него путем имплантации факичных ИОЛ нового поколения может быть с успехом применен для получения прогнозируемого рефракционного результата и повышения остроты зрения при соблюдении принципов технологии, показаний и противопоказаний к нему.

Учитывая тот факт, что данный метод позволяет сохранить аккомодационную способность глаза, расчеты прогнозируемой рефракции после операции могут быть произведены на эмметропию.

Основываясь на данных усиления зрительного утомления и замедления релаксации аккомодации при имплантации факичных ИОЛ при напряженной зрительной нагрузке, особенно важно для таких пациентов, как и для аметропов, соблюдать гигиенический режим при длительной зрительной работе.

Рассмотренный в работе комплекс диагностических методов для анализа состояния аккомодации у пациентов с бифакией при коррекции миопии высокой степени, в виде объективной аккомодометрии, определения запаса относительной аккомодации при тест-нагрузке чтением и ультразвукового измерения параметров передней камеры,

толщины цилиарного тела и расстояния между поверхностями ФИОЛ и собственного хрусталика после зрительной нагрузки, может являться необходимым и достаточным для определения индивидуальных факторов риска.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение аккомодационного ответа после хирургической коррекции миопии с помощью «факичной» интраокулярной линзы. // Вестник офтальмологии. - 2005. - Том 121. - №3. - С. 28-30 (соавт.: С.Э. Аветисов).

2. Факичные интраокулярные линзы «ICL STAAR Surgical»: новый подход к старой проблеме. // Окулист. - 2004.-№12- С.8-9 (соавт.: В.М. Шелудченко, Я.Е. Лихникевич).

3. Возможности объективной оценки псевдоаккомодации в хирургии катаракты. // Тезисы докладов на VIII Съезд офтальмологов России. М,- 2005. - С.705 ( соавт.: И.А. Плотников, Н.П. Нарбут).

4. Аккомодация в условиях бифакии с различной величиной стимула при коррекции миопии факичными ИОЛ. // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России. М.— 2005. - С.238-239 (соавт.: С.Э. Аветисов).

5. Аккомодация в условиях бифакии с различной величиной стимула.// Сборник тезисов конференции молодых ученых ГУ НИИ ГБ РАМН «Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии» -М.-2005 -С.61-62.

6. Аккомодационный ответ и цилиометрия при зрительной нагрузке в миопических глазах с бифакией. // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза». М.,- 2005. - С.75-80 (соавт: Д.Г. Узунян, В.М. Шелудченко).

7. Accommodative Response after ICL Implantation in Myopie Eyes. // EVER 2005, Posters,Vilamoure,-2005.- P. 225 (coauthors: S. Avetisov, V. Sheludchenko).

8. Phakic lenses (ICL) versus contact lenses in high myopia correction: quality of vision and accommodative response. // XXIV congress of ASCRS, London,-2006,-P. 138 (coauthors: S. Avetisov, V. Sheludchenko, Y. Likhnikevich).

Заказ № 55/01/07 Подписано в печать 15 01.2007 Тираж 115 экз Усл. п.л 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 Л www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Акту В. 1UMOC t тгмы.

Коррекция близорукости - одно h i самых современных и динамично рювквдошихся направлений м офтоп.моленни. Сегодня существует большой выбор средств It методов хнрургнм близорукости. Каждый из них имеет свои показания и прогнволоказания (С.Э. Аветнсов, 20О5), Одни hi методов выбора хирургической коррекции блнторухости высокой степени -имплантация интраокудярных дни i различной конструкции В специальной литературе предлагаются различные названия таких иггтраохуляриых линз, в нашей стране наиболее используемым является термин «факичние И1Ггров*у.«рные линзы» (ФИОЛ). Эти итроокуляриме линзы могут крепиться • углу передней камеры глаза к за ткань радужки, п также располагаться в задней камере глаза. Собственный хрусталик при тгом остается в глазу {бифакия) и должен продолжать работать (СИ Федоров, а К. Зуев, 1W3: R, J. Worst, 1997; Zaldivar, 1998; О BaikofT, 19ОД)

В историческом аспекте данный вариант нитраокулярной рефракционной хнрурпт применяется СрШИИПЯМО недавно Технологические достижения последнего времени помелили получить уникальные материалы для иоотовлення факнчных ИОЛ, были созданы гибкие конструкции нескольких поколений. омашмюшм менее агрессивное влияние на внутренние структуры пмзп, В результате алгоритмы расчета послеоперационной клинической рефракции стали более четкими, а сами линзы более безопасными. Имплантация таких линз во всем мире рассматривается как преимущественный способ коррекции миопии высокой степени, а возможность применения торическнх факнчных ИОЛ позволила корригировать одновременно и астигматизм ло 5.0 доггр. (J. Vukish, 2001)

За последние 15 лет в мире было шшнипронмо более 150 тыс факнчных ИОЛ. Процент осложнений такой хирургии невысок, разумеется, при неукоснительной соблюдении принципов технологии н правильных показаний (J Vgkish. 2003).

Исследований нанести зрения при ИМППМТШНИ фшгашх НОЛ показали, что оно вмше, чем при проведении операций На роговине при миопии более 8 дптр. Во многом этому способствуют оптические свойства фащчпоЛ ИОЛ и сомание внутри гай» МйЯШ телескопической системы, увеличивающей изображен ие обккта ид сетчатке ПосавДМс обстоите^ьство являлся безальтернативным показанием для имплшгпшин факнчны* ИОЛ » случаях неполного зрения до операции В итоге метод имплантации факичнмх ИОЛ (ECL STAAR) бы.1 официально одобрен ГГ>Л США. а а других стран**, * том числе и в Российской Федерации, некоторые модели факкчных ИОЛ сертифицированы в качестве paipejueHHOro продукта для применения в офтальмологии,

Исследованиями многих авторов было показано, что при имплантации факичиы* ИОЛ по показаниям основные функциональные результаты соответствуют прогнозу. Основным преимуществом мягких иди полумягких факичных ИОЛ современных моделей, имплантируемых с помощью инжекторной технологии в глаз, являете* обратимое», хирургической Процедуры, "Го есть, такую фахнчную ИОЛ можно ьвегда жсплантиромПн если на то есть показания. Явное преимущество рассматриваемой операции перед операциями, предусматривающими удаление естественного хрусталика, та клюкается в сохранении аккомодации глаза (J. Мелело, 2004, D. McGrnlh.2005>.

Несмотря на достаточно широкое приметшие; мшдоотшшя ИОЛ имеет много особенностей К требует дальнейшего изучения Одни нт вопросов. требующих тщательною исследования, связан с оценкой ответной реакции цнлкарной мышцы и хрусталике, как части аккомодационного аппарата, на присутствие факичной ИОЛ в задней камере глага. Как правило, факнчные ИОЛ применяют для коррекции миопии высокой степени, реже ■ для коррекции гнперметропни. Между тем. известно, что значительные нарушения устойчивости аккомодации отмечаются уже при миопии слабой

СТСПС1П1. it no мере увеличения степени миопии нарушение работоспособности цнлиарной мышцы усиливается (Э.С. Лвспкоп. 1967; Ю.З-; Розснбдюм. 1996; М-Г-: Колетов. 19991.

На сегодняшний день остаются неясными аждуюяше вопросы: каков нехани iM сохранения аккомодации при нмишнтшни фякичлмх НОЛ, каком устойчивость аккомодационного напряжения в тгих условиях. какова устойчивость глаза к эрнтеп 1.ноч> напряжению при нмпл.игтаини фпкнчных НОЛ, каковы механизмы компенсации аккомодационных перегрузок {утомления), если ттштые имеются, и кокона и* профилактика. Решение этих задач почводмт повысить эффективность коррекции миопии высокой степени метолом ииплантаиии факичных ИОЛ.

Цель исследовании; шукннс аккомодационной способности слана при имплантации факнчных ИОЛ залиекамерной фиксации для коррекции миопии высокой степени

Задачи.

I. Проанализировать состояние аккомодации у пациентов с миопией до имплантации факнчных ИОЛ (тапас относительной аккомодации, лкгомодяшкжный ответ быстрого и медленного типа),

2 Изучить н проанализировать характер аккомодации (запас относительной аккомодации, аккомодационный ответ при рахчичном аккомодационном стимуле) после имплантации факичных ИОЛ.

3. Оценил, положение фякичной ИОЛ, глубину передней камеры и состояние инлиарного тела до и после трителыюй нвгруткн у пациентов с имнллшнроаанноИ факичной ИОЛ.

4. Провести сравнительный корреляционный анализ показателей аккомодационного ответа с различным стимулом и показателей изменения положения факичной (ЮЛ до и после трителыюй нагрузки.

5. Разработать рекомендации для опенки состояния аккомодации и оптимизации условий « функционирования при имплантаций факичных ИОЛ для коррекции мноини. Научил* howiu,

Впервые проведена объективная оценка состояния аккомодации на основе анализа аккомоданионисно ox beta при дотированной величине нлгружн И условиях бнфакни при коррекции миопин современными моделями факичных ИОЛ,

Впервые проведен ультразвуковой анализ параметров передней камеры, цкпиарного тела и положения факнчной ИОЛ в зависимости от применения зрительной нагрузки чтением.

Объективно доквчни), чп> № условиях бифакин и зммегропнзацни глаза при хирургической коррекции миопии методом имядаяггадин факичиой ИОЛ существует ШЛПЦП аккомодационного ответа к НОВЫМ условиям посредством его усиления.

Похагаио, что ЗДОКМНН нагрузка в условиях бифакин приводит к повышению утомления цнлиарной мышки, которое по величине сопоставимо с утомлением при миопии в целом, Практическая ценное!ь.

Показано, что применение метода имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма позволяет сохранить лккомодонию в глазу без серьезных ограничений для ее дальнейшего функционирования

Доказано, что метод имплантации факичных ИОЛ последнего поколения при коррекции миопии высокой степени и мнопичеехчмо встигмалпма до 5,0 дтр позволяет осуществить зрительную реабилитацию пациентов, особенно при неполной остроте зрения

Сохраняемая аккомодация после олераинн позволяет производить расчеты прогнозируемой рефракции до 1Мметропин без опасения вызвать встаюпнческче жалобы у пациента.

Предложен комплекс мер для оценки состояния аккомодации при имплантации факичных ИОЛ для коррекции аметропии ыасокой степени и виде опенки объективного ВККОМСДШЦЮЯНОГО ответа, ЗОА и ультразвукового анализа переднего сегмента глаза до н после зрительной ьшрумгн. Основные положения, выиоелчме на имциту.

Присутствие факичиой ИОЛ ■ талией камере глаза (на примере fCL STAAR V4) при коррекции миопии кысокой степени сохраняет аккомодацию

При этом происходит достоверное усиление аккомодационного рефлекса силой пропорционально величине стимула, Ъит дотационный механизм компенсирует инерцию факичиой ИОЛ и поддерживается эмметропн-ицией.

Зрительная нагрузка может способствовать KflUKUDMHllO повышенного аккомодационного утомления, определяемого по уменьшению параметров передней камеры глаза, ЮА и изменением размеров цилиарной чинны Такое состояние может поддерживаться неравномерным сокращением цилиарного тела, замеАзением релякешии аккомодации и инерцией всей системы аккомодации с включением факичиой ИОЛ

Метод имманташм факичных ИОЛ при соблюдении показаний, противопоказаний и технологии позволяет достичь прогнозируемы* результатов н зрительной реабилитации пациенте» Реализации результатов работы.

Разработанный комплекс исследований аккомодации на основе объективного анализа аккомодационного ответа н ультразвукового сканирования переднего сегмента глаза с субъективным определением ЗОА при нмплаитаыми факичных ПОЛ для коррекции миопии высокой степени и мнопнческого астигматизма внедрен к научнО-ЕЯМШЧескую практику лаборатории коррекции зрения и отделения функционал мюй диагностики и офши-мотргеиомики ГУ НИН глазных болезней РАМН Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Конференции молодых ученых

Клинические и экспериментальные исследования в офтальмологии» в ГУ НИИ глазных болезней РАМН и 2005 г. Москва; на семинаре «STAAR Surgical Company™ и рамках ежегодной научно-практической конференции «Рефракционная и катарактальная хирургия» в МНТК «Микрохирургия глазам. 2005 г., Москва; на конференции «Биомеханика глаза» - 2005 г в МП и И гапных болезней им Гельмтолша, 2005 г., Москва; на международном ежегодном конгрессе исследователей в офтальмологии (EVER) и 2005 г., Вялваюрэ, Португалия, на международном совещании экспертов ICL STAAR в 2005 гч Лондон; на с*егол»н>м кожрессе европейского научного общества рефракционных и катарактальиых хирургов (ESCRS) в 2006 г., Лондон.

ПубЛИКЯИИИг

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 а центральной печати м 2 и зарубежной. Структур» н объем диссертации

Диссертации состоит из введения, обзора Л1тратуры. главы клинического материала н методов исследования с 3 подглавамн, главы собственных исследований с 6 подглавамн, лшчеш, ВЫВОДОВ, списка литературы. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрировала 23 таблицами, 50 рисунками. Список литературы включает 177 источников, из них: 80 отечественных и 97 зарубежных.

выводы.

1 Впервые ira достаточном клиническом материале при имплантации факнчных ИОЛ для коррекции миопии (49 глаз, 25 пациентов) яроведет» юнштаюе исследование аккомодации глаза путем изучения объективного аккомодационного ответа, запаса относительной аккомодации, параметров передней камеры и структуры цнлнарыого тела е учетам зрительной нагрузки.

2. При имплантаций факичиых ИОЛ в зяЛНЭОМ камеру глаза для коррекции миопии происходит адаптивное усиление аккомодационного ответа на фоне сохраненной аккомодации, что объяснимо дополнительным присутствием факичиой ИОЛ и энмегролкмшкй. При этом зрительная нагрузки средней степени приводит к усилению зрительного утомления, что подтверждается снижением запаса относительной аккомодации, уменьшением глубины передней камеры, незначительным увеличением толщины иилиарного тела при сохранении стабильности положения факичной ИОЛ в глазу.

3- В Я$-98% случаев через 3*4 недели поак операции амплитуда аккомодационного ответа при быстрой реакции возрастает, при стимуле I дптр с 0,62+0,04 дптр ло 0,95+0,03 дптр., при стимуле 3 дптр с 1,79+0,0] литр до 2.6?i0.08 дптр.; при зтом латентносп. уменьшается соответственно: с 0,57+0.02 сек до 0,50+0,05 сек и с 0,65+0.02 сек до 0,53+0.01 ссх, При аккомодационном слежении возрастает амплитуда ответа с 3,09+0,02 дптр до 4,36+0.02 дпгр. а с применением фазы напряжения аккомодации с 2.R3+0.02 дптр до 4.02^0,02 дитр Характер изменений прямо пропорционален величине аккомодационного стимула.

4 В 96% случае» через 3 месяца после опержши отмечено снижение запаса относительной аккомодации после 30 минутной нагрузки чтением II среднем на 11J6% (р^-0,0001), что в 2,5 раза больше, чем в группах контроля. Этот факт свидетельствует о повышении зрительного утомления н неустойчивости аккомодации мнопичсского глаза при зрительной нагрузке.

5. В целом, глубина передней камеры после нмгошгтвцни факичной ИОЛ уменьшается на 12,2+0,12%. После нагрузки чтением происходит дополнительное уменьшение се к среднем на 3,43+0,09% {и контрольных группах; 2,43+0,2] %f2) и 2.05+0,15%< J ). При шш уменьшение ил 3% зависит от смешен н* всей конструкции (ФИОЛ+хрусталик) к пере ли и на 1(«скрытый»)% - от сближения факичной ИОЛ и хрусталика. Сохрансмке вышеуказанных сооттгонгеииЯ «осле зрительной нагрузки синдетедьстоует об остаточном напряжении цилиарной мышцы и замедлении процесса релаксации аккомодации.

6. После Нагрузки чтением толщина ЦНЛИЯрНОГо тела в S0% глаз с имплантированной факичной ИОЛ в свободных меридианах на 12 и 6 часах увеличилась ил 0,27%, что ниже показателя в контрольной группе. Эти данные свидетельствуют о том, что анатомически проследить параметры иилнарнога тела при незначительном его напряжении или асимметрии напряжения чрезвычайно трудно.

7. Отмечена высокая корреляция между показателями изменения глубины передней камеры после нагрузки чтением и показателями аккомодационного ответа со стимулом в 1 дптр после имплантации факичной ИОЛ (г™ 0,504), а также между показателями изменения толщины цилиарного тела и меридиане 12 часов после нагрузки чтением до имплантации факичной ИОЛ н после нмплантации (г=0,?33). Эти данные свидетельствуют о достоверном усилении аккомодационного рефлекса.

8. Имплантации факичной ИОЛ нового поколения (ия примере ICL 5TAAR V4) для коррекции миопии высокой степени позволяет получить стабильный оптический результат с сохранением аккомодационной способности глаза, но с некоторым повышенном зрительного утомленна при зрительной нагрузке.

Г1 РАКТИЧ ЕС КИ Е РЕКОМ ЕИДА ЦИ И

Метод хирургической коррекции миопии высокой степени с астигматизмом или без него путем имплатацни факичных ИОЛ кою го поколении может быть е успехом применен для получения прогнозируемого рефракционного результата и повышения остроты зрения при соблюдении принципов технологии, показаний к противопоказаний к нему .

Учитывая тот факт, что данный метод позволяет сохранить аккомодационную способность глаза, расчеты прогнозируемой рефракции после операции могут быть произведены на зммегропию.

Основываяеь на данных усиления зрительного утомления и замедления релаксации аккомодации при имплантации факичных ИОЛ прн напряженной зрительной нагрузке, особенно важно для таких пациентов соблюдать режим при длительной зрительной работе

Рассмотренный в работе комплекс лнапюстичсскнх методов для анализа состояния аккомодация у пациентов с бифакней прн коррекции миопии высокой степени, а виде объективной аккомоэометрни. определения запаса относительной аккомодации при тест-на грузке чтением и ультразвукового измерения параметров передней камеры, толщины циямерного тела и росстояния между поверхностями ФИОЛ и собственного хрусталика после зрительной нагрузки, можег являться необходимым и достаточным дня определения индивидуальных факторов риска

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня существует большой выбор средств дм коррекции близорукости при соответствующих пошннкх и противопоказаниях. Один из нетолов - имплантация т.н. факнчных иитраокудяриых лит различной конструкции В историческом аспекте данный вариант рефракционной хирургии применяется сравнительно недавно и рассматривается как преимущественный способ коррекции миопии высокой степени. За последние 15 лет в мире было имплантировано более 150 тыс. факичиых ИОЛ. В США подобии хирургия занимает 12-15% соответствующего медицинского рынка. Несмотря на достаточно широкое применение, имплантация факичиых ИОЛ имеет много особенностей и требует дальнейшего изучения Одно из направлений, требующих тщательного исследования, связано с оценкой ответной реакции иил№1рной мышцы и хрусталика, как части аккомодационного аппарата, "и присутствие фокнчной ИОЛ в задней камере глаза. Сегодня остаются неясными следующие вопросы: каков механизм сохранения аккомодации при имплантации факичиых ИОЛ, какова устойчивость аккомодационного напряжения • этих условиях, какова устойчивость глазо к зрительной нагрузке при нмгоннгтаиии факнчных ИОЛ, каковы механизмы компенсации аккомодационных перегрузок (утомления), еелн таковые имеются, и какова их профилактика. Решение подобных и других задач позволило бы пишешь зффектииноегь анализа и результатов коррекции миопии высокой степени методом имплантации факнчных ИОЛ, Исходя из зтого, целью настоящего исследования явилось изучение аккомодационной способности глаза при имплантации факнчных ИОЛ задиекамерной фиксации для коррекции миопии высокой степени. Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач: анализ состояния аккомодации у пациентов с миопией до имплантации факичиых ИОЛ (запас относительной аккомодации, аккомодационный ответ быстрого и медленного типа); неумение и анализ характера аккомодации после имплантации факичных ИОЛ; оценка положения факичной НОЛ, глубины передней камеры и состояния иилиарного тела до и после зрительной нагрузки у пациентов с ичплв1гтированной факичной ИОЛ; проведение сравнительного корреляционного анализа показателей аккомодационного ответа с различным стимулом и показателей изменения положения факичной ИОЛ до н после зрительной нагрузки: разработка рекомендаций ДЛ* оценки состояния аккомодации и оптимизации условий ее функционирования при имплантации факичных ИОЛ лля коррекции миопии Исследования проводили на базе ГУ НИН глазных болезней РАМН в период с 2Q04 по 2006 гг. Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 25 человек (49 глаз, 49 операций). Возраст пациентов ■ от IВ до 34 лет (среднее значение - 26.2+3,5). Клиническая рефракция <ро сферожвнвалснту от -7,0 дптр до - 17,5 дптр, астигматизм - от 0 до - 5,0 дптр Исследования выполняли до операции имплантации факичных ИОЛ (1 контрольная группа), через 3 недели и через 3 месяца после операции (основная группа). Во вторую контрольную группу Boju.ni 15 человек (30 глаз) с миопией средней (в глаз) и высокой степени (22 глаза) в возрасте от 21 до 34 лет(средие* значение - 29,27+0.8). Клиническая рефрашня по сферозквнвтменту варьировала от 3,75 ло - 3 5,0 д/гтр, осгнгматнзм - от 0 до - 5.0 дптр. Кроме стандартных методов обследования, применяли дополнительно вилеокераютопографию. эндотелноскопню. керптемшхнметрию, измерение глубины передней камеры, диаметра роговины, объективное исследование аккомодации, запаса относительной аккомодации по А ветисову-Шаповалову. УЗ-биомикросконию План проведения исследования состоял в следуюикм. Необходимо было оценить насколько полном и правильной была ответная аккомодационная реакция глаза в ответ иа Преды илеиие стимулов различжэй силы и различного внлп-Это позволил сделать метод записи изменения клинической рефракции глаза в ответ на изменен не положения мишени стимула аккомодации Другое направление в исследовании было не менее важным. Необходимо было оценить, кик пи» с имплантированной факичной ИОЛ »ыдержнв«т длительную, напряженную зрительную нагрузку, например, в виде чтении При этом можно было измерить параметры передней камеры (глубина, расстояние от ФИОЛ до передней поверхности хрусталика н изменение толщины инлнарного тела), которые также свидетельствуют о работе аккомодационного аппарата и его напряжении По нашим прсдстааченням срок 3 месяца был достаточным для адаптации глаза к ФИОЛ. в зтот срок и проводили повторные измерения Состояние глаз после операции соответствовало стандартам амбулаторной бесшовной хирургии с инжекторной технологией Функциональные результаты были высокими и прогнозируемыми. Это позволило провести дальнейшие исследования для решения задач настоящей роботы, Уже через 3-4 недели после операции быстрый и медленный аккомодационный ответы вывалялись во всех случаях, При стимуле в 1.0 дптр латентный период в среднем составил 0.5+0,03 сек (при норме 0,5 сек), л величина амплитуды составила 0,95+0,03 литр (при норме 0,75-1,0 дптр) и исходной величине до операции 0.62+0,04 дптр. На стнмуляз|и>0 в 3,0 дптр латентный перзюд в среднем составил - 0,53+0,01 сек, а амплитуда аккомодационной кривой ■ 2,67+0.08 дптр (при норме 2.5-3.0 дптр) и исходном значении до операции 1,79+0,01 литр. При исследовании медленного аккомодационного ответа без фазы напряжении после операции отмечено возрастание амплитуды. В среднем амплитуда аккомодационной кривой после опера они составила 4,36+0,02 дптр. исходное зиачезгне амплитуды было 3.09+0,02 дптр. При исследовании с фазой напряжения отмечено также достоверное возрастание амплитуды аккомодационной кривой до 4,02+0,02 дптр (при исходном значения 2.83+0,02 дзгтр)- В обеих группах контроля было отмечено снижение ЗОЛ после нагрузки чтением: в группе ксчггроля (2) в средзкм на 4,9+ 1.43% <р<0,05), в основной группе (I) без имплантации факичных ИОЛ - на 6J3+ 1.27% (p-=0,000t>- За время интенсивной нагрузки 'пением ЗОЛ расходовался и показатели после нагрузки уменьшались Степень снижения была примерно одинаковой В основной группе с ннпнищнсй фшршш ИОЛ процент уменьшения ЗОЛ после нагрузии чтением составил в среднем J5,66+ 1 ,2б%(р<0,0001}. 'Уго больше, чем л других группах, и этот факт свидетельствует о несколько большем зрительном утомлении, Если соностмиггь полученные данные с данными аккомодационного ответа после операиин. то наблюдалась устойчивая тенденция к усилению аккомодационного рефлекса и в том. и в другом случае. В то же время, реакции и» зрительную нагрузку несколько отличалась без ФИОЛ и с ней. Зрительное утомлеинс, характеризуемое снижением ЗОЛ, было несколько выше в глаза* с бнфакией и отмечено нами в случае». В Группе контроля Исходная шубина передней камеры в среднем составила 3,23+0,01 мм. в основной группе без имплантации ФИОЛ - 3.23+0.07 мм. После нагрузки чтением глубина передней камеры в группе контроля в среднем составила 3.35+0.02 мм. а в основной группе без нмплантации факичных ИОЛ (ICL) ■ 3.16+0.01 мм. В основной группе с имплантацией факичных ИОЛ (ICL) исходная глубина передней камеры составила в среднем 2.84+0,04мм. после нагрузки чтением - 2,74+0,СМмм. Во всех группах после нагрузки чтением глубина передней камеры уменьшалась. В группе контроля процент уменьшения глубины передней камеры после шгружн л среднем составил 2.43+0.21 %. в основной группе без имплантации факичных ИОЛ <ICL) - 2,05+0.15%. в основной футте с имплантацией факичных ИОЛ (1CL) - 3.43+0,09%, Таким образом, в основной группе с км плантацией факичных ИОЛ (ICL) процент уменьшения глубины передней камеры после нагрузки был больше, чем в других группах. Данный результат поддерживает заключение о том, что наличие дополнительной нагрузки на аккомодационный аппарат и виде ФИОЛ несколько увеличивает его напряжение, или утомление По-видимому, нет полной релаксации аккомодационного аппарата или существует незначительное изменение положения факичной ИОЛ, которое не завершилось к моменту измерений. Исходное расстояние между ФИОЛ (ICL) и хрусталиком до нагрузки в среднем составило 214+4.23 мкм, после нагрузки чтением ■ 212+3,16 мкм, Процент изменений с тенденцией к увеличению составил 0,88+0,07% (р<0,0001). Но практически им можно Пренебречь. И. тем не менее, после нагрузки чтением выявлено смещение передней поверхности хрусталика вперед, что повышает опасность контакта поверхностей В группе контроля увеличение толщины цилиарного тела после нагрузочного теста и среднем составило; в меридиане 6 часов - 0,37% (р-0,08), п меридиане 12 часов (р-0,06). Достоверное увеличение толшины иидиариого тела в основной Группе без имплантации ФИОЛ (ICL) отмечено только на 12 часах - р=0,017 (р<0,05), а остальных случаях критерий достоверности «р» имели тепденшоо приближения к величине р<0.05(р"0,ОЯ. р=0.0б, р-0,075). Толщина цилиарного тела после нагрузки 'пением незначительно увеличилась (•-!%), Можно заключить, что во время itarpy3KH чтением су ществует факт усиленной аккомодации, а 1юсле нагрузки пнлиармое тело остается несколько напряженным. ЧТО свидетельствует и о зрительном утомлении. Но различия настолько малы, что вряд ли данный показатель может быть использоваться для оценки Таким образом, присутствие факичной ИОЛ в задней камере глаза (на примере ICL STAAR V4) при коррекции миопии высокой степени сохраняет аккомодацию. При этом происходит достоверное усиление аккомодационного рефлекса силой пропорционально величине стимула Этот адаптационный механизм компенсирует инерцию ФИОЛ U поддерживается лмметропизацней. Вместе с тем, даже средняя зрительная jtarpywa может способствовать возникновению повышенного аккомодационного утомления, определяемого уменьшением параметров передней камеры глаза, ЗАО н изменением размеров цидиарной мышцы. Такое состояние может поддерживаться неравномерным сокращением цилиарного тела, замедлением релаксации аккомодации и инерцией всей системы аккомодации с включением ФИОЛ. Однако, метод нМплантации факичных ИОЛ при соблюдении показаний, противопоказаний и технологии позволяет достичь прогнозируемых результатов и удовлетворительной зрительной реабилитации пациентов