Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аппаратные методы лечения приобретенной близорукости

На правах рукописи

ЕГОРОВА Алла Викторовна

АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОЙ БЛИЗОРУКОСТИ

14.08.08. - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 2007

003062366

Работа-выполнена в ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор Мошетова Лариса Константиновна

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Воронин Григорий Викторович

- доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Ведущая организация - Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится » ^¿¿-Ссс!) 2007 года в _^~?часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, Москва, ул. Баррикадная 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан <</7*""» 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Профилактика и лечение близорукости и ее инвалидизирующих последствий является острейшей медико-социальной проблемой офтальмологии. Актуальность ее объясняется, прежде всего, высокой степенью распространенности миопии среди населения страны, занимающей по этому показателю второе место среди болезней глаз, имеющих наибольшее медико-социальное значение. При этом осложненная близорукость является одной из главных причин слепоты и слабовидения и инвалидизирующих зрительных расстройств среди населения России (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Баранова В.П. с соавт., 2000; Лемберанская Н.Р., 2000; Либман Е.С., 2005; Тарутта Е.П., Хватова A.B.,2005). Особенно велика частота миопии среди школьников и студентов, что во многом обусловлено высоким уровнем зрительной нагрузки (Марков E.H., Матвеева М.Н.,2000; Muller D, 1987, Петухов В.М., Медведьев A.B.,2005). Это еще более подчеркивает важность и актуальность данной проблемы.

Не явилась исключением и ситуация в Удмуртской республике. По данным медико-статистических исследований, уровень заболеваемости близорукостью в республике в 1999 году достигал 38,2 на 1000 населения (Жаров В.В., Сморчкова Г.А.,2000).

В комплексе мер, направленных на повышение качества лечения близорукости, важное значение приобретают эффективные лечебно-профилактические мероприятия, учитывающие особенности рефрактогенеза миопии. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза и механизмов развития миопии, ее патофизиологических и клинических особенностей. В настоящее время общепризнанной является теория об основополагающей роли ослабленной аккомодации в происхождении приобретенной миопии. С целью лечения применяют аккомодационные

тренировки (Аветисов Э.С., 1986; Дашевский А.Н., 1973; Мац К.А. с соавт.,1973), рефлексотерапию (Цикова, Т.Д., 1990; Гули-Заде, 1978) и широкий спектр физиотерапевтических методик, среди которых можно выделить цветоимпульсную терапию (Кожанова М.И, 2000), лазерстимуляцию цилиарной мышцы (Э.С.Аветисов, Г.Л.Губкина и др., 2001)и другие.

Однако сравнительное изучение комплексного воздействия различных аппаратных методик лечения миопии (более двух аппаратов) и выбор на этой основе оптимального комплексного лечения не проводились. При этом назначение лечения осуществлялось без детального учета патогенетических факторов развития миопии и, прежде всего показателей нарушения аккомодации. Как следствие, далеко не во всех случаях эти методы позволяют стабилизировать близорукость. Миопия склонна к прогрессированию в 70-80% случаев, причем этот показатель имеет тенденцию к росту. (Аветисов Э.Э.,1986; Хватова A.B. с соавт., 2000; Lin L.L., 2001).

В этих условиях особо важное значение приобретает дальнейший поиск путей, повышающих клиническую эффективность терапии миопии, в том числе, разработка эффективных аппаратных методик комплексного лечения близорукости.

Цель исследования

Разработка алгоритма комплексного аппаратного лечения нарушений аккомодации при неосложненной приобретенной миопии и изучение его клинической эффективности.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение степени влияния различных видов аппаратного консервативного лечения на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации при миопии (снижение резерва относительной аккомодации, спазм аккомодации, астенопию), а также снижение некоррегированной остроты зрения;

2. Установить наиболее эффективные методики аппаратного воздействия на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации.

3. Выработать алгоритм оптимального аппаратного воздействия на комплекс аккомодационных нарушений при миопии.

4. Провести изучение клинической эффективности выработанного алгоритма аппаратного лечения комплекса нарушений аккомодации.

5. Разработать методологию применения аппарата аккомодограф Speedy -К ver. MF-1 для объективной оценки аккомодационного ответа и изучить ее клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

1. Проведено сравнительное исследование эффективности клинического применения пяти патогенетически ориентированных видов аппаратного воздействия и 10 их комбинаций (15 вариантов) для лечения нарушений аккомодации при миопии.

2. Разработан алгоритм оптимального аппаратного лечения нарушений аккомодации при миопии и установлена его клиническая эффективность.

3. Выработана методология объективной оценки аккомодационного ответа при близорукости с применением аккомодографа Speedy - К ver. MF- 1 (Япония).

Практическая значимость работы

Проведенное сравнительное исследование эффективности 15 методик аппаратной коррекции нарушений аккомодации позволило установить степень их влияния на отдельные показатели аккомодационной функции и определить наиболее эффективные из них.

На основе указанного сравнительного исследования был выработан двухэтапный алгоритм аппаратного лечения нарушений аккомодации. Его клиническое применение позволило статистически достоверно повысить эффективность лечения миопии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Разработана методологии аккомодографии с применением аппарата аккомодограф Speedy - К ver. MF- 1 (Япония) для объективной оценки состояния аккомодационного аппарата пациентов с миопией позволило объективно оценивать состояние аккомодации пациентов до, во время и после лечения, а значит, оценивать эффективность различных методов лечения близорукости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследованные методики комплексного аппаратного лечения приобретенной неосложненной близорукости и их комбинации обладают достоверно различной степенью влияния на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации. Из них наиболее эффективны: для нормализации резерва относительной аккомодации -комбинация аккомодотренинга и цветоимпульсной терапии; для снятия спазма аккомодации и устранения астенопии - комбинация лазерстимуляции и видеокомпьютерного аутотренинга; для повышения некоррегированной остроты зрения - видеокомпьютерный аутотренинг.

2. Оптимальным алгоритмом консервативного аппаратного лечения пациентов с приобретенной неосложненной миопией при воздействии на комплекс аккомодационных нарушений в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения является двухэтапное комбинированное воздействие аккомодотренинга и цветоимпульсной терапии (1этап) с последующим применением комбинации видеокомпьютерного аутотренинга и лазерстимуляции цилиарной мышцы (2 этап).

3. Для углубленной объективной диагностики и оценки эффективности лечения нарушений аккомодационного ответа при приобретенной неосложненной миопии целесообразно использовать разработанную методику аккомодографии с применением аккомодографа Speedy - К ver. MF-1 (Япония).

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Центра профилактики и лечения близорукости ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» МЗ УР г.Ижевска; в МУЗ «Кировская офтальмологическая клиническая больница»; в ГУЗ «Омская офтальмологическая клиническая больница», Уфимского НИИ глазных болезней. Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для студентов, ординаторов кафедры офтальмологии Ижевской государственной медицинской академии и сертификационные циклы повышения квалификации врачей-офтальмологов Удмуртской республики.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах: «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз» (Ижевск, 2000), «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» (Москва,2001), республиканских обществах офтальмологов (г. Ижевск, 2005, 2006, 2007), «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень-Газпром, 2006), «Федоровские чтения 2006» (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, среди них в центральной рецензируемой печати - 1 статья, 1 монография, подано 2 заявки на изобретение: приоритетная справка № 2006111697 от 10.04.2006, приоритетная справка № 2006124129 от 05.07.2006г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, отражающих материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа

иллюстрирована 9 рисунками и 16 таблицами. Библиография включает в себя 231 литературных источников, в том числе 170 отечественных и 61 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Характеристика пациентов

Для достижения поставленной цели в течение 2003 - 2006 г.г. на базе Центра профилактики и лечения близорукости ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» Министерства здравоохранения Удмуртской республики г. Ижевска было проведено обследование и лечение 586 больных с приобретенной неосложненной миопией различных степеней.

Критериями включения в клинический материал исследования были:

1. Возраст больного от 6 лет до 23 лет (школьный и студенческий период обучения).

2. Наличие приобретенной неосложненной близорукости всех степеней (по классификации Аветисова Э.С.)

3. Наличие у каждого пациента снижения резерва относительной аккомодации, спазма аккомодации, астенопии и снижения некоррегированной остроты зрения.

Пациенты были разделены на 3 группы согласно задачам проводимого исследования.

1 группа - 450 пациентов (900 глаз), у которых проведено сравнительное изучение эффективности применения различных видов консервативного аппаратного лечения при приобретенной миопии и на этой основе разработан алгоритм действий для выбора оптимальной методики аппаратного лечения приобретенной миопии. Пациенты разделены на 15 подгрупп (по 30 человек) в зависимости от вида проводимого лечения.

2 группа - 100 пациентов(200 глаз) с приобретенной миопией были разделены на 50 человек в группе наблюдения (подгруппа II а), у которых проведено изучение эффективности клинического применения разработанного алгоритма аппаратного лечения близорукости и 50 человек в группе сравнения (подгруппа II б), у которых аппаратное лечение проведено без применения указанного алгоритма. Подгруппы наблюдаемых пациентов уравновешены по полу, возрасту и степени миопии.

3 группа - 36 пациентов (72 глаза) с миопией, у которых применена методология аккомодографии на аппарате аккомодограф Speedy - К ver. MF- 1 (Япония) с целью углубленной диагностики нарушений аккомодации.

Методы исследования

Сбор офтальмологического анамнеза, расчет коэффициента синдрома зрительной астенопии, объективные методы исследования органа зрения: визометрия, определение объективной рефракции, оценка запаса относительной аккомодации, скиаскопия, биомикроскопия, аккомодография.

Аппаратные методики лечения

При проведении консервативного лечения миопии различных степеней мы использовали следующие аппаратные методики:

1. Аккомодотренинг с применением оптического лечебно-тренировочного комплекса (ОЛТКМ).

2. Цветоимпульсная терапия (ЦИТ) на аппарате АСО-М.

3. Низкоэнергетическая лазеротерапия (J1C) с использованием аппарата «МАКДЭЛ -00.00.009».

4. Непрямая электростимуляция зрительных нервов (НЭС) с использованием аппарата ЭСО-М (НЭС).

5. Видео-компьютерный аутотренинг (ВКАТ) с применением аппарата «Амблиокорр».

Каждая из вышеперечисленных аппаратных методик лечения влияет на определенные различные звенья патогенеза развития миопии, а именно:

1. При проведении аккомодотренинга (АКТ) с применением оптического лечебно-тренировочного комплекса (ОЛТКМ) осуществляется физическая тренировка цилиарной мышцы.

2. Цветоимпульсная терапия (ЦИТ) на аппарате АСО-М способствует синхронизации биоритмов зрительного анализатора, вызывает сокращение и расслабление цилиарной мышцы (воздействие на аккомодационную функцию), улучшает гемодинамику.

3. Низкоэнергетическая лазеростимуляция (ЛС) на аппарате «МАКДЭЛ-00.00.009» стимулирует цилиарную мышцу, что в конечном итоге влияет на аккомодационную функцию.

4. Воздействие непрямой электростимуляции зрительных нервов (НЭС) приводит: к активации восстановительных процессов в мембране клеток, при этом функционально угнетенные волокна зрительного нерва восстанавливают свою функцию; к восстановлению нарушенного тонуса цилиарной мышцы (воздействие на аккомодационную функцию); к активизации зрительных центров коры головного мозга; улучшению гемодинамика глаза в целом.

5. Применение методики функционального биоуправления (ВКАТ) на аппарате «Амблиокорр» ведет: к нормализации рецептивных свойств нейронов зрительной коры и ликвидации патологических неврогенных факторов; снижению потока афферентных влияний на цилиарную мышцу, и, как следствие, к ее релаксации.

Кроме того, использованы также 10 следующих взаимодополняющих по влиянию на аккомодацию комбинаций аппаратного лечения:

1) Аккомодотренинг (АКТ) и непрямая электростимуляция зрительных нервов (НЭС); 2) аккомодотренинг (АКТ) и цветоимпульсная терапия (ЦИТ); 3) аккомодотренинг (АКТ) и лазерстимуляция (ЛС); 4) лазерстимуляция (ЛС) и непрямая электростимуляция зрительных нервов (НЭС); 5) лазерстимуляция (ЛС) и цветоимпульсная терапия (ЦИТ); 6) лазерстимуляция (ЛС) и видеокомпьютерный аутотренинг (ВКАТ); 7) видео-компьютерный аутотренинг

(ВКАТ) и непрямая элекгростимуляция зрительных нервов (НЭС); 8) видеокомпьютерный аутотренинг (ВКАТ) и цветоимпульсная терапия (ЦИТ);

9) видео-компьютерный аутотренинг (ВКАТ) и аккомодотренинг (АКТ);

10) непрямая электростимуляция зрительных нервов (НЭС) и цветоимпульсная терапия (ЦИТ).

Таким образом, в лечении миопии мы исследовали клиническую эффективность 5 монометодик и 10 различных комбинаций методик аппаратной терапии. Данные методики применялись в виде курсового лечения (каждый курс включал в себя 10 сеансов).

При проведении исследования была изучена в сравнительном аспекте эффективность воздействия каждой из вышеуказанных методик лечения (или их комбинаций) на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации при миопии (снижение резерва относительной аккомодации, спазм аккомодации, астенопию), а также снижение некоррегированной остроты зрения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика эффективности различных видов аппаратного лечения миопии и выработка оптимального алгоритма их

применения.

У 450 пациентов 1 группы, разделенных на 15 подгрупп согласно примененным методикам лечения, определяли основные клинико-функциональные показатели состояния глаз до и после лечения.

При проведении исследования была изучена в сравнительном аспекте эффективность воздействия каждой из вышеуказанных методик лечения (или их комбинаций) на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации при миопии (снижение резерва относительной аккомодации, спазм аккомодации, астенопию), а также снижение некоррегированной остроты зрения. Соответственно этому выявлен ранговый коэффициент степени воздействия каждой методики.

В результате проведенного исследования выявлено, что с целью повышения резерва относительной аккомодации (рис, I) наиболее эффективно комбинированное применение аккомодотренинга (АКТ) на приборе ОЛТК-М и цветоимп улье ной терапии (ЦИТ) на приборе АСО-М. (повышает резерв относительной аккомодации на 3,8 дптр).

3,8

4 л 3,5- 3,35

3 ■ I

2,5 I

2 ■ I

1,5 -1 - 10,7

0,5 - ||

АКТ

3,42

1,46 1,41

Я р < 0,Oí □ результат статистически недостоверен

0,2

0,1

0,13 0,17 0,15

з-

S

л

2

<й

Рис.]. Сравнительная эффективность воздействия различных видов аппаратного лечения на резерв относительной аккомодации (РОА)

Далее установлено, что для устранения спазма аккомодации наиболее эффективно (рис.2) комбинированное применение лазер стимуляции (ЛС) на аппарате «МАКД ЭЛ 4)0.00.009» и видеокомпьютерного аутотренинга (ВКАТ) на аппарате Амблиокорр (устраняет спазм аккомодации на 1,89 дптр).

2 Wj 1,6 1,4 ■

1,1 1 ■ 0,8 -0,6 0,40,2 ■ О

1*45

1,33 я

I i

0,23 ■ Я о,ОвЩ о,1

0,0Щ ■ ■ 0М6 I _ i - Г" . Я . и г" I ■ , п ,

1,16

0,04\

Я р < 0,05 D результат статистически недостоверен

¡ S 811 И И I ¡ SI § |

ю s х X а

ЙП

х ж

* X у- Ж и ж

g Ё I *

< < X

ей (8

Рис.2 .Сравнительная эффективность воздействия различных видов аппаратного лечения на спазм аккомодации

Для устранения астенопии (рис.3) наиболее эффективно комбинированное применение видеокомпьютерного аутотренинга (ВКАТ) и Лазерсгимуляции (ЛС) (обеспечивает устранение астенопии в среднем на 5,68 балла).

6 5,68

■|||..|1

3,32

И

■ р < 0,05 и результат статис-гичсски недостоверен

2,16

£ 4

ООЬОЬО(-ОНКОК;НН

о * ото

^ Н Ь

15 *э * 5 и*|а

вз Я в

Рис.3 Сравнительная эффективность аппаратных методик устранения

астенопии

С целью повышения некоррегирозанной остроты зрения (рис.4) наиболее эффективно применение видеокомпьютерного аутотренинга (повышает некоррелированную остроту зрения в среднем на 0,21)

0,21

* р < 0,05 □ результат статистически недостоверен

О Ь № X С X Я х

1551 *«к 11 г

Рис.4. Степень повышения некоррегированнои остроты зрения при воздействии различных пило в аппаратного лечения миопии

Таким образом, в результате проведенных сравнительных исследований нами установлены достоверно наиболее эффективные методики аппаратной коррекции нарушений аккомодации: аккоммодотренинг (АКТ) + цветоимпульсная терапия (ЦИТ) + видеокомпьютерный аутотренинг (ВКАТ) + лазерстимуляция (ЛС).

Однако в связи с тем, что суммарная длительность проведения всех методик данного комплекса аппаратной терапии составляет не менее 60 минут (АКТ-20-50 минут в зависимости от программы, ЦИТ — 7 минут, ЛС - до 8 минут, ВКАТ - до 20 минут), то их восприятие пациентом при проведении сразу друг за другом затруднительно. Поэтому нами установлена целесообразность разделения алгоритма аппаратного лечения на два последовательных этапа: 1 этап - комбинированное применение аккомодотренинга на аппарате ОЛТК-М и цветоимпульсной терапии на аппарате АСО-М; по 10 процедур (с перерывом на 2 выходных дня);

2 этап - комбинированное воздействие видео-компьютерного аутотренинга на аппарате «Амблиокорр» и лазерстимуляции на аппарате «Макдэл-00.00.009», по 10 процедур (с перерывом на 2 выходных дня).

Результаты исследования клинической эффективности выработанного алгоритма аппаратного лечения близорукости

Результаты исследования клинической эффективности разработанного алгоритма аппаратного лечения нарушения аккомодации при миопии (подгруппа наблюдения - II а) изучена в сравнении с применением методик аппаратного лечения без использования указанного алгоритма (подгруппа сравнения- II б). Результаты исследований представлены в табл.1, табл.2.

Таблица 1

Характер изменений зрительных функций пациентов при их лечении в соответствии с выработанным алгоритмом аппаратного воздействия

(подгруппа II а), (М±ш), р

Острота зрения некорреги-рованная Резерв относительной аккомодации, дптр Оптимальная коррекция, дптр Спазм аккмодации (в дптр) Коэффициент зрительного утомления (баллы)

До лечения 0,30±0,02 1,39±0,08 3,85±0,25 2,1±0,05 5,32±0,35

После лечения 0,49±0,04 р< 0,001 1,86±0,07 р <0,001 2,50±0,25 р< 0,001 0,21±0,05 р< 0,001 0,42±0,04 р< 0,001

Через 6 мес. после лечения 0,42±0,02 р < 0,05 1,84±0,11 р <0,001 2,7±0,11 р<0,01 1,01 ±0,05 р < 0,05 3,24±0,35 р< 0,001

Через 12 мес. после лечения 0,40±0,05 р < 0,05 1,68*0,05 р < 0,05 2,9 ±0,05 р < 0,05 1,11 ±0,05 р < 0,05 4,27±0,05 р<0,01

Таблица 2

Изменение зрительных функций пациентов, пролеченных без учета выработанного алгоритма (подгруппа Пб), (М±ш), р

Острота зрения некорреги-рованная Резерв относительной аккомодации, дптр Оптимальная коррекция, дптр Спазм аккомодации (в дптр) Коэффициент зрительного утомления (баллы)

До лечения 0,39±0,03 1,43±0,06 2,51±0,1 1,41±0,1 4,1 ±0,1

После лечения 0,53±0,01 р<0,01 1,67±0,04 р< 0,001 1,95±0,10 р < 0,05 1,0±0,05 р < 0,05 0,67±0,03 р< 0,001

Через 6 мес.после лечения 0,44±0,03 недостов. 1,51±0,1 р < 0,05 2,05±0,12 р < 0,05 1,29±0,04 недостов. 3,32±0,04 р <0,05

Через 12 месяцев после лечения 0,40±0,05 недостов. 1,32±0,04 недостов. 2,43±0,11 недостов. 1, 39±0,04 недостов. 3,70±0,09 недостовер.

Как следует из таблиц 2 и 3, в ближайшие сроки после проведения пациентам курсов лечения были получены следующие результаты:

некоррегированная острота зрения в подгруппе наблюдения повысилась на 0,19, в то время как в подгруппе сравнения только на 0,13; резерв относительной аккомодации в подгруппе наблюдения возрос на 0,47 дптр, а в подгруппе сравнения лишь на 0,24 дптр; оптимальная коррекция зрения в подгруппе наблюдения уменьшилась на 1,35 дптр, тогда как в подгруппе сравнения - на 0,56 дптр; спазм аккомодации в подгруппе наблюдения уменьшился на 1,89 дптр, а в группе сравнения на 0,41 дптр; коэффициент зрительного утомления уменьшился в подгруппе наблюдения на 4,9 балла, а в подгруппе сравнения - на 3,43 балла.

При этом в группе наблюдения в ближайшие сроки при исследовании всех показателей нарушения аккомодации установлен высший третий уровень статистической достоверности (р<0,001). В то время как в группе сравнения только в двух случаях из пяти установлен данный уровень достоверности, а значения других показателей имели более низкий уровень достоверности.

При сравнительном изучении клинической эффективности выработанного алгоритма в отдаленные сроки наблюдения получены следующие результаты. Через 6 месяцев после проведенного лечения: некоррегированная острота зрения в подгруппе наблюдения повысилась на 0,12, в то время как в подгруппе сравнения только на 0,05; резерв относительной аккомодации в подгруппе наблюдения возрос на 0,45 дптр, а в подгруппе сравнения лишь на 0,08 дптр; оптимальная коррекция зрения в подгруппе наблюдения уменьшилась на 1,15 дптр, тогда как в подгруппе сравнения - на 0,46 дптр; спазм аккомодации в подгруппе наблюдения уменьшился на 1,09 дптр, а в группе сравнения только на 0,12 дптр; коэффициент зрительного утомления уменьшился в подгруппе наблюдения на 2,08 балла, а в подгруппе сравнения — на 0,78 балла. При эхом в подгруппе наблюдения через 6 месяцев после лечения значения всех показателей были

статистически достоверны (1-3 уровни достоверности), а в подгруппе сравнения только в трех случаях из пяти результаты были достоверны. (1 уровень достоверности). Через 12 месяцев получены следующие результаты: некорригированная острота зрения в подгруппе наблюдения повысилась на 0,1, в то время как в подгруппе сравнения всего на 0,01; резерв относительной аккомодации в подгруппе наблюдения возрос на 0,29 дптр, а в подгруппе сравнения даже уменьшился по сравнению с исходным значением на 0,11 дптр; оптимальная коррекция зрения в подгруппе наблюдения уменьшилась на 0,95 дптр, тогда как в подгруппе сравнения лишь на 0,08 дптр; спазм аккомодации в подгруппе наблюдения уменьшился на 0,99 дптр, а в группе сравнения на 0,02 дптр; коэффициент зрительного утомления уменьшился в подгруппе наблюдения на 1,05 балла, а в подгруппе сравнения - на 0,40 балла. При этом в подгруппе наблюдения через 12 месяцев после лечения значения всех показателей были статистически достоверны (1 уровень достоверности), а в подгруппе сравнения значения показателей оказались статистически недостоверны, а в случае такого важного показателя, как РОА даже выявляется отрицательная динамика. Для наглядности уровня различий результатов лечения в группах II а и II б представим их в виде таблицы (табл.3).

Таблица 3

Динамика клинико-функциональиых показателей миопии в

сравнительном аспекте в подгруппах наблюдения и сравнения

Острота зрения некорригированная Резерв относительной аккомодации, дптр Оптимальная коррекция, дптр Спазм аккомодации (в дптр) Коэффициент зрительного утомления (баллы)

На 116 Па II б Па II б Па II б Па II б

После лечения 0,19 0,13 0,47 0,24 1,35 0,56 1,89 0,41 4,9 3,43

Через 6 мес. 0,12 0,05 0,45 0,08 1,15 0,46 1,09 0,12 2,08 0,78

Через 12 мес. 0,1 0,01 0,29 -0,1 отриц динам. 0,95 0,08 0,99 0,02 1,05 0,4

Как следует из полученных данных, проведение аппаратного лечения нарушений аккомодации при миопии в соответствии с выработанным алгоритмом позволило в сравнении с контролем достоверно повысить клинико-функциональные результаты лечения как в ближайшие, так и отдаленные сроки наблюдения.

Диагностика нарушений аккомодации с использованием прибора аккомодограф Speedy - К ver. MF-1 (Япония)

При выработке методики аккомодографии нами установлены следующие важнейшие составляющие аккомодограммы. необходимые для оценки ее качественных характеристик. Важнейшими составляющими аккомодограммы для оценки качественных характеристик аккомодационного ответа при аккомодографии являются следующие показатели: аккомодационный стимул, аккомодационный ответ, характер и устойчивость аккомодации, степень напряжения аккомодации, уровень высокочастотных микрофлюктуаций.

При миопии нами установлены следующие характерные изменения аккомодограммы (рис.5): 1. Аккомодационный ответ (1) составляет значительно меньший показатель относительно акомодационного стимула (2), чем в норме, что свидетельствует о недостаточности функциональных резервов цилиарной мышцы.

2. Исчезает нарастающий ход кривой аккомодограммы, она становится неустойчивой, скачкообразной, появляются «провалы» аккомодограммы (3).

3. Изменяется цветовая палитра показателя высокочастотных колебаний аккомодограммы (ПВК): аккомодограмма представлена преимущественно красно-оранжевым цветом с единичными вкраплениями желтого и зеленого цвета. (4). Чем более выражена красная палитра в аккомодограмме, тем выраженнее утомляемость цилиарной мышцы.

С целью объективного учета графических показателей аккомодограммы далее нами были разработаны коэффициенты расчета их цифровых значений:!.коэффициент аккомодационного ответа КАО-АО/АСтаЮО%, где

AO - аккомодационный ответ в диоптриях, АСт - аккомодационный стимул в диоптриях,

2. коэффициент микрофлюктуаций КМФгр = ХПВКп/п. LEYE

17Г03Я1 10:20212 HFC

Рис.5. Аккомодог рамма при близорукости

При проведении исследования пациентов Ш группы перед лечением наряду со снижением РОА, спазмом аккомодации, астенопией, снижением некоррегированной остроты зрения были выявлены также и характерные для миопии изменения аккимод «граммы: снижение коэффициента аккомодационного ответа (КАО) до 45,0±0,23 и повышение коэффициента микрофлюктуаций (КМФ) до 68,0±0,34.

После проведения терапии пациентов согласно разработанного нами алгоритма комплексного аппаратного лечения миопии наряду с достоверным улучшением общепринятых показателей оценки эффективности лечения (повышение РОА, снятие спазма аккомодации, устранение астенопии) также установлено и достоверное улучшение значений показателей аккомодограммы КАО возрос до 78,0±0,23, р<0,001,а КМФ уменьшился до 50,Ш-0,5, р<0,00!. (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика состояния объективных и субъективных показателей аккомодации до и после лечения

Показатель До лечения После лечения

РОА 1,4±0,08 1,86±0,07, р<0,001

Спазм аккомодации (дптр.) 2,1±0,04 0,21±0,04, р<0,001

Коэффициент зрительного утомления (баллы) 6,1 ±0,4 0,42±0,04, р<0,001

КАО 45,0±0,23 78,0±0,23, р<0,001

КМФ 68,0±0,34 50,0±0,5, р<0,001

Следовательно, наряду с известными показателями оценки состояния аккомодации при миопии важным и ценным критерием являются и разработанные нами объективные показатели аккомодографии (КАО и КМФ) с использованием аппарата аккомодограф Speedy - К ver. MF-1.

Выводы

1. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности влияния 15 патогенетически ориентированных методик аппаратного консервативного лечения на отдельные клинико-функциональные показатели нарушения аккомодации при приобретенной неосложненной близорукости.

2. Установлено, что с целью нормализации резерва относительной аккомодации при миопии наиболее целесообразно комбинированное применение аккомодотренинга на аппарате ОЛТК-М и цветоимпульсной терапии на аппарате АСО-М. (повышает резерв относительной аккомодации на 3,8 дптр).

3. Определено, что для устранения спазма аккомодации наиболее эффективно комбинированное воздействие лазерстимуляции на аппарате «МАКДЭЛ-00.00.009» и видеокомпьютерного аутотренинга на аппарате «Амблиокорр» (устраняет спазм аккомодации на 1,89 дптр/

4. Доказано, что для лечения астенопии оптимально комбинированное воздействие лазерстимуляции на аппарате «МАКДЭЛ-00.00.009» и видеокомпьютерного аутотренинга на аппарате «Амблиокорр» (обеспечивает устранение астенопии в среднем на 5,68 балла);

5. Некорригированную остроту зрения максимально повышает применение видеокомпьютерного аутотренинга (ВКАТ) на аппарате «Амблиокорр» (повышает остроту зрения в среднем на 0,21).

6. Для устранения комплекса нарушений аккомодации (снижение резерва относительной аккомодации, спазма аккомодации, астенопии), а также некоррегированной остроты зрения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения доказана клиническая эффективность следующего алгоритма двухэтапного консервативного аппаратного лечения приобретенной неосложненной миопии:

1 этап - комбинированное воздействие аккомодотренинга на аппарате ОЛТК-М и цветоимпульсной терапии на аппарате АСО-М;

2 этап - комбинированное применение видеокомпьютерного аутотренинга на аппарате «Амблиокорр» и лазерстимуляции на аппарате «МАКДЭЛ-00.00.009».

7. Разработана методология аккомодографии с применением аккомодографа Speedy -К ver. MF-1 для объективной диагностики нарушений аккомодации при близорукости и обоснована целесообразность его клинического применения для оценки эффективности их аппаратной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жарова A.B., Хамитова Н.В. Применение метода контролируемой рефлексотерапии орбитальных точек акупунктуры в лечении миопии слабой степени // Материалы докладов научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора М.В.Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз». - Ижевск. - 2000г.-С.21.

2. Жарова A.B., Сафина З.М. Электрофизиологический контроль в снижении зрительного утомления в ходе учебного процесса // Материалы докладов научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора М.В.Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз». - Ижевск. - 2000г.-С.21-22.

3. Лялин А.Н., Корепанова O.A., Егорова A.B., Перевозчиков П.А. Применение дисплейных очков «Зеница» для профилактики и лечения компьютерного зрительного синдрома // Пособие для врачей. - Ижевск.-2000,-12 С.

4. Жаров В.В., Конькова Л.В, Егорова A.B. К эффективности работы центра профилактики и лечения близорукости // Материалы международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата»,-Москва,- 2001,- С.31-32.

5. Егорова A.B. К эффективности лечения приобретенной близорукости методом непрямой электростимуляции зрительных нервов у студентов ВУЗов г.

Ижевска // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - Ижевск. - 2003 г. - С.62-63.

6. Егорова A.B. Сравнительная характеристика аномалий рефракции среди студентов ВУЗов г. Ижевска // Материалы научно - практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». - Ижевск. - 2003г. -С.64-65.

7. Жаров В.В., Конькова Л.В., Егорова A.B. Центр профилактики и лечения близорукости: технология, формирования, структура, опыт работы // Монография. - Ижевск. - 2003 г.- 90 с.

8. Жаров В.В., Лялин А.Н., Егорова A.B. Приобретенная близорукость как дизадаптация зрительной системы // Материалы докладов VIII Съезда офтальмологов России. - Москва. - 2005 г. - С.718-719.

9. Егорова A.B., Конькова Л.В. Итоги работы центра профилактики и лечения близорукости в Удмуртской республике (7-летний опыт работы) // Материалы докладов VIII Съезда офтальмологов России. - Москва. - 2005 г. С.66-67.

10. Егорова A.B., П.Ф.Иванов О роли межкурсовых тренировок цилиарной мышцы с использованием ТДО - «Зеница» в комплексной терапии прогрессирования близорукости у школьников // «Актуальные проблемы офтальмологии. Конференция молодых ученых». - Москва. - 2006г. - С.275-277.

11. Егорова A.B., Иванов, П.Ф., Конькова Л.В. Комплексное лечение и профилактика прогрессирования близорукости у учащихся школы- лицея // «Актуальные вопросы офтальмологии», - Тюмень. - 2006г. - С.23.

12. Егорова A.B., Масалова Ю.В. Скрининговое анкетирование студентов ВУЗов с целью выявления факторов риска развития миопии // «Актуальные вопросы офтальмологии». - Тюмень - 2006г. - С.24.

13. Егорова A.B., Жаров В.В., Конькова Л.В, Никишин Р.А Аккомодационный ответ при миопии и новые методики его оценки

//«Федоровские чтения-2006. Современные методы диагностики в офтальмологии Анатомо-физиологические особенности органа зрения».-Москва,- 2006г.- С.325-327.

14. Егорова A.B., Жаров В.В., Конькова JI.B., Никишин P.A. Аккомодограф Speedy-K ver. MF-1 - новый аппарат для изучения аккомодации и методы ее качественной оценки // «Окулист» - № 5. - 2006. - С.7-8

15. Егорова A.B. О новых возможностях в диагностике аккомодационного ответа при миопии // «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении: Материалы IV научно-практической конференции».- Йошкар-Ола.- 2006.-С.51-53

16 Егорова A.B. Алгоритм аппаратного лечения аккомодационных нарушений при миопии // «Клиническая офтальмология».- Том 8 №1.- 2007.-С.17-20.

Заявки на изобретения:

1. Л.К.Мошетова, А.В.Егорова В.В. Жаров. А.В.Ураков, Н.А.Уракова Способы лечения и диагностики близорукости // приоритетная справка

№ 2006111697 от 10.04.2006г.

2. А.В.Егорова, В.В. Жаров, Л.В.Конькова, Р.А.Никишин, Г.Е.Кузнецова, Н.В. Киреева Способ диагностики аппаратного лечения нарушения аккомодации //приоритетная справка № 2006124129 от 05.07.2006г.

Подписано в печать 17.04.2007г. Заказ №118. Тираж 100. Усл. п.л. 1,5 Отпечатано в ООО «Принт Клуб» 123001 г.Москва, ул. Садовая-Кудринская 32, стр.2, оф.2 Тел.: (495) 699-50-42, 699-54-83