Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия)

На правах рукописи

АГИБАЛОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ, ОПИАТИОЙ И ИГРОВОЙ ивиснмости (КЛИНИКА и 1 ЕРЛПИЯ)

14 00 45 - парю Ю1 ия

Автореферат тиссертгщш на соискание \«еьой степе! и доктора медицчнекпх нлм\

Мс

НОЯ 2007

003176549

Работа выполнена в ФГУ «Национальный на>чный центр наркоюгии Росздрава» (директор - член-корреспондет РАМН , профессор Н Н Иванец)

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Винникова Мария Алексеевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских на\ к, профессор Новиков Евгений Михайлович

Доктор медицинских на\ к, профессор 1 ювина Нина Аркадьевна

Доктор медицинских на> к Ьелокрылов Игорь Владленович

Ведущая организация ФГУ «Государственный научный цешр социачьной и с\дебной психиатоии им В П Сербского» Рос»драва

Защита состоится '<21), ноября 2007 г в «10_00» часов на заседании диссертационного совета Д 208 05101 при НИЦ наркотонш по адресу 119002, Москва Мачый Моппьцсвскии пер , д ^

С диссертацией можно ознакомиться в бибтиотеке ННЦ нарчоюгии (119002 Москва, Малый Моги киевским пер д 3) Автореферат разосчан «_»_2и07г

Ученый секретарь шссертационного совета

кандидат биоютчесчмх Наук Львова Очьга Фечоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н Н , Анохина И П и др , 2000 Винникова М А, 2004 Schuckit М А 1989 1994 Block В А , Holland R L , 1993) При алкогольной и опиатной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят в структуру патологическою влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В Б 1994, Виннлкова М А 2004) По данным различных авторов, в структуре алкогочьною абстинентного синдрома частота аффективных нарушении достшаст 95% (Иванец НН Игонин АЛ, 1979 Ерышев О Ф, Рыбакова ТГ Балашова Г Н 1989 Альтшулер В Б 1994) У больных с героиновой наркоманией частота встречаемо'.ти аффективных нарушений в структуре патологического влечения достигает 78% (Рохлина М Л , 2003) При анализе ранних рецидивов ч пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства ирису тсгвуют в 65% случаев, при зависимости от ониоидов - > 75% больныл (Ерышев О Ф , 1989 Иванец Н Н , Анохина И П 2004) Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушении сохраняется на уровне 15-30% (Ерышев О Ф с соавт, 1989 Bollim Р , Pampallona S 1999)

Аффективные расстройства - наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д И , 2004) В течение жизни 75°о больных с зависимостью от алкоголя при наличии эслрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д И , 2000 2004)

Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания Они облигагно прис\ 1ствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в ностабстинентном состоянии так и на этапе ремиссии

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных раестроиств

и патототческого влечения а также их связи с личностными особенностями Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений \ наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке

Недостаточно разработаны специальные методы

психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркоаогических пациентов Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных Критерий симптоматического улучшения, который наиботее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и хстойчивости психотерапии Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов

Оценка результата, основанная на критерии продотжитетьности ремиссии, не отражает качества ремиссии почноты жизненного функционирования и эффективности проводимой психотерапии В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, в^тючающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе

Для лечения наркочогических бочьных широко применяются атидепрессангы Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности разтичных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов а также принципы построения течебных программ с испочьзованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ течения

Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в сгруктуре наркологических заболеваний и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к течению данной категории ботьных

В связи с вышеизложенным быта определены цечь и задачи настоящею исследования

Цель исследования

Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания разработка комплексных дифференцированных программ лечения

Задачи исследования

1 Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических бочьных (олиатная зависимость алкогольная зависимость игровая зависимость) в динамике на различных зтапах заболевания (синдром отмены постабсшнентный период, ремиссия)

2 Сравнить особенности прояв пении аффективных расстройств у ботьных с алкоготьной опиатнои и игровой зависимостью на различных этапах заботеваяия

3 Выявить особенности аффективных нарушений в структуре патологического втечения их связь с личностными характеристиками \ различных групп наркологических больных

4 Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии пациентов выделенных гр\пп с различными вариантами аффективных расстройств Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения ботьных.

5 Разработать методологию составления психотерапевтических программ дтя учения исследуемых групп ботьных с учетом аффективной патотогии и этапа заболевания Разработать принципы и критерии дтя оценки эффективности психотерапевтического лечения

6 Оценить влияние разработанных комплексных дифференцированных программ терапии на становление и течение ремиссии у больных с алкогольной опиатнои и игровой зависимостью в катамнестическом аспекте

Научная новизна Впервые на большом клиническом материале проведено коми гексное сравните 1ьное клинико-пенхопатологическое иссчедование аффективных расстройств у ботьных с алкоготьной опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания На этой основе

разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов

Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абсч инентного синдрома

Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной опиатной и игровой зависимостью на всех эгапах заболевания

Впервые проведен фармакоэкономическин анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств Показана клиническая и экономическая эффективность той ити иной психофармакотерапии антидслрессантачи у про геченных больных

Впервые разработана методология составчения психотерапевтических программ для течения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере а также алгоритм ее применения на стационарном и амбучаторноч эгапах печения Установлены об части причожения психотерапевтической активности Разработаны принципы оценкн эффективности психотерапевтического воздействия Проведен анализ эффективности психотерапии с испочьзованием разработанных принципов оценки Илчены нежечатетьные ятслшя в ходе психотерапии и разработаны п\ти их коррекции

Практическая значимость исследования Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического вчечения на различных этапах заболевания (синдром отмены постабстинентный период ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения компчексных дифференцированных патогенетических программ лечения

Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия вкткыающнх субъективны» и объективный компоненты служит объективному и более точному

опредетешно эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркотогических больных

Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью

Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов течения клиническую и экономическую эффективность различных антндепрессантов у выдетенных групп больных Реализация резутьтатов работы Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отде тении НИЦ наркологии

Научные положения работы используются при подготовке врачеи-ннтернов кшнических ординаторов и аспирантов в отдстениях ННЦ наркотогии

Основные положения и ре;утьтагы работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Четовек и лекарство» (2001 2002, 2003, 2005, 2006 2007), на секционных заседаниях ХШ и XIV съездов Российского обшесгва психиатров (2000 2005) на конференциях «Агпека-2002», «Аптеьа-2004», «Лптека-2005» «Апгека-2006», на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркотогии» (2002), на международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной 20-аетию образования ННЦН Росздрава (2005) на Всероссийском научном фору ме «Инновационные технологии медицины XXI века» (2006) на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006) на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (2007)

Пололенив, выносимые на защиту

Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия

Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены несмотря на отсутствие токсического фактора

Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости героиновой зависимости и зависимосш от азартных игр имеют ряд специфических отличий коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных

Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса

Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии

Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом

Публикация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы перечень которых приводится в автореферате

Структура и объем диссертации

Работа имеет 217 машинописных страниц, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 289 наименование (183 работы отечественных, 106 - зарубежных авторов), содержит 34 таблицы, 7 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее количество больных, вошедших в исследование, составило 270 чеадвек Все бочьные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбугаторно в отдетении клинической психофармаковдгии клиники ННЦ наркологии Росздрава за период с 2000 по 2006 гг Из них больные с алкогольной зависимостью средней стадии составили 150 человек возрастной диапазон от 23 до 48 лет, средний возраст составил 41,4±3,8 года С героиновой зависимостью средней стадии -90 человек, возраст от 18 до 37 лет, средний возраст составил 26,7±6 7 лет С игровой зависимостью средней стадии - 30 человек, возраст от 19 до 34 лег, средний возраст 25,9±2,5 года Все пациенты были мужского пота

Диашостика синдрома зависимости производилась по МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998) В связи с тем, что МКБ-Ю предназначена в большей степени дта статистических целей ч не может заменить собой концептуальных классификаций сохраняющих свое значение для наркологии как ьауки также использовались критерии Глоссария ^Стандартизированные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкоюлъных психозов» (1976) Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась в соответствии с методическими указаниями «Методы комплексного прогноза хронического алкоголизма» (Ураков И Г, Качаев А К , 1976) и критериями Морозова Г В и Шанца Н Н (1981)

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификация Ганнушкина ПБ (1933), Кербикова OB (1971), классификация акцентуаций характера Леошарда К (1968), Личко

А Е (1983) Степень выраженности точностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и в соответствии с критериями исключения из исследочания, соответствовала норме или акцентуации характера

В исследование включались больные

1 опиатной (героиновой) зависимостью,

2 алкогочьной зависимостью,

3 зависимостью от азартных игр,

4 со сформированным опийным (героиновым) абстинентным синдромом

5 со сформированным алкогольным абстинентным синдромом

6 со сформированным игровым абстинентным синдромом

7 с психическими и поведенческими расстройствами связанными с синдромом зависимости

Из исследования исключались пациеты

1 с сопутствующими психическими заболеваниями (в том чисте с эндогенной аффективной патотогией) с тяжелым органическим поражением ЦНС,

2 с острыми психотическими расстройствами

3 с сочетанием зависимости от различных психоактивных вешеств (за исключением никотиновой) с сочеташ<ем химической и нехимнческой зависимости

4 ВИЧ инфекцией

5 с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения

По социально-демографическим показателям пациенты распределились стедующич образом Ботьшинство больных во всех группах представтяти тица не женатые шш разведенные Состояти в браке 40% пациентов с игровой зависимостью 20 7% с алкогольной зависимостью, и только 13,3% с героиновой зависимостью Анализ уровня образования показывает преобладание во всех группах пациентов со средним и средним специальным образованием В группе больных с алкогочьной зависимостью 80 человек (53,3%) получили среднее и среднее специальное образование, в группе ботьных с героиновой зависимостью - 44 человека (48,9%), в группе пациентов с игровой зависимостью - 15 человек (50%) Высшее образование имели 40 7% больных с алкоготьной зависимостью 40% пациентов с игровой зависимостью 23 3% пациента с героиновой зависимостью Отмечается диссоциация между относительно средним образовагетьным уровнем пациентов и их низким в большинстве случаев профессиональным статусом

80% пациентов с героиновой зависимостью 40% пациентов с игровой зависимостью и 38,7% с алкогольной зависимостью не работали и находились на иждивении родственников

В исследование вошли пациенты со средней (И) стадией аткогольнои зависимости Клинико-динамическим показатели представлены в таблице 1 Возраст начала систематическою употребления алкоголя составлял 19 6±3 3 лет Длительность заболевания в представленной выборке варьировала от 5 до 23 пет (средняя его длительность составила 15,17±1 67 года) Преобладающей формой злоупотребления алкогогем явпятась псевдо ¡апойная она диагностировалась у 94 пациентов (62,7%) У 88 четовек (58,7%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкоготьной зависимости Толерантность на момент исследования составляла от 0 5 до ! 7 л крепких спиртных напитков в сутки

Таблица 1

Характеристика пациентов с алкогольной зависимостью

по основным клинико-днн<шическим показателям

1 ' Показатели Больные с алкогольной зависимостью | (п=150)

Абс.число %

' Прогрслиентность (скорость формирования ААС с момента

начала систематического употребления)

1 Низкая ! (свыше 5 тет) 37 24 7

1 Средняя | (от 3 до 5 тет) ..... .... 88 58 7

Высокая 25 16,6

'; (до 3 лет)

,' Форма злоупотребления алкоголем

I Постоянная 56 37,3

I Периодическая 94 62,7

1 Длитетьность ремиссий в анамнезе.

! Отсутствие ремиссий 24 16

! Менее 6 месяцев 28 18 7

\ Более 9 месяцев 34 22,6

I Более 12 месяцев 64 42,7

V 42,7% пациентов в анамне!е бьпи ремиссии более одною года у 16% исследуемой группы ремиссии отсутствовали У большого количества

больных этой группы (41 3%) наблюдались непродолжительные ремиссии (69 месяцев)

Все пациенты были осмотрены терапевтом У 8% больных (12 человек) было диагностировано алкогольное поражение сердца С учетом биохимических данных, данных ультразвукового исследования, у 73,3% больных (110 человек) было диагностировано алкогольное поражение печени у 65,3% (98 человек) алкогольный жировой гепатоз, у 8% больных (12 человек) - хронический алкоютьныи гепатит вне обострения У 41,3%, наблюдались неврологические постедствия алкогольной зависимости -полинейропатии I 1-И степени

Клинико-динамическлм показатели героиновой зависимости у пациентов следующей группы представлены в таблице 2 Начало приема героина происходите в 55,6% сгучаев в возрасте до 16-18 тет Период эпизодического употребления бьп очень коротким, длился от 2 недель до 1 месяца сменялся систематическим приемом Период от начала приема героина до появления признаков абстинентного синдрома проходил в сжатые сроки, в большинстве случаев проследить его не представилось возможным из-за непрерывного приема наркотика Длительность заболевания у исследованных больных варьировала от 8 месяцев цо 8 пет Большинство пациентов в представленной выборке (34 4%) имели длительность заболевания до четырех лет Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно Толерантность V исследованной выборки больных составля 1а от 0 3 до 3,0 грамма «\ личного» героина в сутки

У 26,7% больных этой группы отсутствовали ремиссии в анамнезе, краткосрочные ремиссии (менее 3-х месяцев) были в 37 8% ст\ чаев Ремиссии более 1 года наблюдались в 4,4% представление!! выборки

Табльца 2

Характеристика пациентов с героиновой зависимостью по основным клинико-динамическим показателям

Показатели Больные с героиновой зависимостью (п=90)

Абс число | %

Начало приема 1ероина

13-15 12 1 13 3

16-18 50 1 55,6

14-21 26 | 28,9

22-25 2 ! I 22

Длительность заболевания

От 8 месяцев до 1-го гота 7 1 1 78

До 2-х лет 19 | 21 1

До 4-х чет 31 1 34,4

До 6-ти чет 26 ! 28 9

До 8-ми гет 7 ' 1 78

Длительность ремиссий в анамнезе

Отсутствие ремиссий Г 24 26,7

Менее 6 месяцев 34 ! 37 8

Более 9 месяцев 28 | 31,1

Бочее 12 месяцев 4 Г 4,4

Все пациенты были проконсультированы врачом терапевтом, при необходимости гепаточогом Соматические заболевания определялись у 90% пациентов с героиновой зависимостью В большинстве случаев диагностировалось поражение печени разтачной этиологии (вирустой токсической, смешанной) и пубины (начальные прояв тения хроьшация процесса) реже отмечалось токсическое поражение сердца

В табчице 3 представлены основные клшшко-динамические показатели заболевания у пациентов с игровой зависимостью

Табчица 3

Характеристика пациентов с игровой тависичостью по основным клинико-дпнамическим показателям

Показатели Бочьчые с игровом зависимостью (п=30)

Абс число ] %

Скорость формирования НАС с момента начала

систематической игры

свыше 3 чет 3 ! 10 0

от 2 до 3 лет 19 1 63 3

до 2 пет 8 | 26 7

Форма игрового поведения

Постоянная 8 ! 26 7

Периодическая 22 73 3

Дчнтельность ремиссии в анамнезе

Отсутст вне ремиссий 10 ■ 33 3

Менее 6 месяцев 8 | 26 7

Бочее 9 месяцев 2 6 7

Бочее 12 месяцев 10 33 -

У пациентов с игровой зависимостью длительность эпизодического

\ частая в азартных играх составчяча ог 6 до 12 месяцев Сроки формирования абстинентного синдрома пос^е начала систематической игры 15-3 года Преобладала периодическая форма игрового поведения - (22 человека -73,3%) Длитетьносгь игровых запоев - 12,4±3,1 дней дттельность светчых промежутков 9-47 дней Максимально*, кочичество часов проведенных подряд в азартной игре - 24 Максимальный проигрыш - эй тысяч р\бчсй Максимальный выигрыш - ЗОООО р\0 1еи Максимачьный дои на момент обсчечования - оьочо 5 мтн р\бтеи Кочичество денс! необходимых для тою чтобы пойти играть (точерантность) - бочее ЮСОО р\б Чабчюдалась учрага кошчественного контрочя В этой группе у одной трети (33 3%) пациентов отсутствовали ремиссии в анамнезе и \ одной трети (33,3%) были ремиссии бочее очного года

Таким образом репрезентативность изученного материала обеспечивается достаточным обьемом обсчедованных выборок ею сопоставимостью с анализировавшимися ранее разчичнычи авторами выбопками по большинству социачьно-демографических характеристик клинико-динамичсских показатечей

В работе использова шсь клинико-психопатологический клинико-катамнесгический экспериментально-психо гагпческий и статистически» методы исследования

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных ланных была разработана карта обследования «Индивидуальная карта клинихо-психопатологичсского исследования бо ¡ьного» Карм включала в ссбя сведения о наследственной отягощенности раннем развитии перенесенных ¡аболеваниях особенностях формирования эмоциональном сферы степени выраженности личностных девиации внутрисемейных взаимоотношениях физическом состоят,» оценку психопатологической симптоматики патологическою влечения нл раз'иччых этапах ¡аболевания прородимои читхофармакотерапии и психотерапии

Пр.1 исслгювангШ терапевтической эффективности ,) безопасности лекарственных препаратов и состав гении комплексных программ лечения помимо вышеописанной карты нсполь>ова 111^1 шиивитчальные протоколы проведения клинических испытаний м жеимально отвечающих международным требованиям ОС качественной клинической практипл) Протокол включал в себя информированное согласие пациени и подтверждение исс тедователем согласия пациента па участие ч запланированном клиническом исс ¡едования

Л тя гбьективизадин полученных данных использовались

1 Специально разработанные в отде 1ении к .ини'«.скои псичофармако югни шкалы оаеч-си -омаговегетативных и психопатологических проявлений в стрмсгуре абстинентного синдрома псстабстинснтного состояния и на этапе формирования ремиссии Количественная оценка тяжести состояния во всех случаях проводилась по четырех балльной шкале где 0 - отсутствие симптома 1 - слабая его выраженность 2-\'меренная выраженность 3 -тяжелая выраженность

2 Длч оценки тяжести и струил ры патологического влечения спсциа 1ьныс щкл п>1 шкала пало Ю'ического качения к алкотпо (Чсредшгченко Н В Атьтк/у тер В Б , 1992) 'икиа патологического влечения

к наркотику (Впнникова М А , 2004) обсессивно-комп\ чьсивная шка ia Ие 1я-Брауна модифицированная дтя гэмбчинга (PG-YBOCS)

3 Для регистрации аффективной симптоматики шкала Гамичьтона для оценки тревоги (HARS), шкала Гамичьтона для оценки депрессии (HDRS) шкала Монтгомери - Асберга для оценки депрессии (MADRS) шкача самооценки депрессии Бека, шкала самооценки тревоги Шихана

4 Дтя оценки эффективности и безопасности герапии шкала общего клинического впечатления (CGI-I CGI-S) побочных эффектов (UKU) шкала психотерапевтического альянса (7 ARS) мотивационный опросник (ьа основе модели «Изменения мотивации» Prochaska (О DiClemente С С 1992) шкача обшей функциональной оценки (GAF)

Харахтеровдгическче особенности анализировались на основании юнных объективного и субъективного анамнеза психического состояния а также дополните чьных данных психотогическою обсчедования с помощью геста ММР1

Результаты лечения оценивались с помощью стандарпнованных ючебных карт а ыкже по четырех бапьной uiKaie (В счучаях мл ца резу чьтат был представ 1ен в виде значения M±m М - средняя арифметическая простая m - сч\ чайная ошибка репрезентативности)

Оценка рез\чътатов 1>ссчедовачия проводилась с испочьзованием методов статистичесюго анализа - математической статистики (Поляков ИВ Соколова НС 1975) Дтя статистическою анатиза полученных результатов бьпи иопочьзованы компьютерные программы Microsoft hx^ei 2003 и SPSS 10 0 tor Windows

Достоверность разчичий средних значений опредечятась по t-критерню Стыодента Для вн\три- и мелгр\ ппового анализа клинических оттичий использовался U-критерий Манна-Уитни Проводится корречяционныи и факторный анализ почученных данных Для устачовчения корречяцщжных взаимосвязей испочыовался метод Спирмена Считалось что степень корреляционной связи до 0 3 - слабая от 0 3 до 0 7 - \ меренная и от 0 7 до 1 0 - высокая Они включа ш вычисление средних значений соо]ветств\ющих вариационных рядов и средних ошибок средних величин Вечичины

взаимосвязи между различными показателями изучались с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена Значения данного коэффициента изменяются от '+1 , при полной позитивной корреляции ранжируемых рядов, через 0" в случае полного отсутствия взаимосвязи, до "-1", если существует полная отрицательная взаимозависимость Уровень значимости выявленных различий средних величин и коэффициентов корреляции Спирмена оценивался по соответств\ющим таблицам (Поляков ИВ идр 1975)

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Во всех выделенных гр\ппах бочьных отмечается высокая наследственная отягощенность различными наркологическими и психическими заболеваниями, а также высокая плотность отягощения Наиболее часто наследственная отягощенность отмечалась в группе ботьных с игровои зависимостью, но статистически достоверных отличий в группах выявлено не было У пациентов с алкогольной зависимостью она составила 70% (105 чечовек) у больных с героиновой зависимостью - 80% (72 четовека), с игровой зависимостью - 90% (27 чечовек) Наибольший удечьный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по чинин отца В группе больных с алкоючьной зависимостью она составила 41,3% (62 человека), 53,3% (48 человек) в группе пациентов с 1ероиновой зависимостью 23 З/о (7 человек) в группе больных с игровой зависимостью

У всех пациентов отмечались семейные и индивидуальные факторы риска развития зависимости от психоактивных веществ (по В Д Москалечко 2002) Набор факторов риска развития зависимости проводился по исследованиям Москаленко ВД, 2002 Bowlby J, 1979, Kaplan HI, Sadock В J, 1994

Особенно высока встречаемость такого фактора, как отсутствие эмоциональной привязанности между родителями и детьми Этот фактор встречался в 74 4% у больных с героиновой зависимостью, в 60,0% у больных с алкогольной зависимостью и в 4ь 7% - игровой зависимостью Развод родителей в семьях исследованных пациентов встречался в 75 6% у бочьных с героиновой зависимостью, в 53,3% у больных игровой зависимостью

несколько реже - 32 0% - у больных алкогочьной зависимостью Постоянная конфликтность взаимоотношений выявлена в большом проценте случаев во всех группах героиновая зависимость - 80,0%, алкогольная зависимость -70,0%, игровая зависимость - 60,0% Jтo в равной мере относится и к эмоциональной разобщенности с родителями Этот показатель встречался в 74,4% у больных с героиновой наркоманией, в 60 0% у больных с алкоготьной зависимостью и в 50,0% у больных с шровой зависимостью

Синдром детской гиперактивности отмечался в приблизительно равной степени выраженности во всех трех группах У больных героиновой наркоманией он составил 54 4%, у ботьных алкогольной зависимостью 42,7% у больных игровой зависимостью 36,7% Девиации поведения встречались в 40,0% случаев у больных героиновой зависимостью в 30,0% - у больных с игровой зависимостью и в 20,0% у пациентов с алкогольной зависимостью Эти дат ты е согласуются с неоднократно отмеченным фактом о наличии синдрома детской гиперактивности в анамнезе больных с алкогольной зависимостью (В Д Москаленко, М М Вагпоков 1988)

Большинство семей, в которых воспитывались исследованные пациенты, относились к дисфункциональным Минимальная совокупность факторов дисфункциональности семьи наблюдалась в группе больных с алкогольной зависимостью, а максимальная в группе больных с зависимостью от опиатов Больные с игровой зависимостью по этому признаку занимают промежуточное почожение

Самая бочьшая разница в сравниваемых группах отмечена по фактору сосредоточенности семьи на финансовых символах, где культивировалось высокое значение дене1, их приоритет в жизни возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережчивости, планирования Этот фактор максимально проявил себя в группе больных с игровой зависимостью - в 90 0% случаев У ботьных с героиновой наркоманией (25,6%) и у больных с алкогольной зависимостью (10,0%) этот фактор встречался достоверно реже (р<г0,05)

Аначиз преморбидных особенностей характера ботьных с алкогольной зависимостью показал, что в большем количестве с чу чаев встречались

неустойчивые черты - 2б 7% (40 пациентов) Часто встречалось преобладание таких черт характера как возбудимые - 14% (21 пациент), истерические -12,7% (19 пациентов) и психастенические черты характера — 12% (18 пациентов) (таблица 4) Несколько реже диагностировалось преобладание эпилептоидных черт характера - 11 3% (17 человек), астенических - 9,3% (14 человек), шизоидных - 7,3% (11 человек), ананкастных - 6 7% (10 человек)

У пациентов с зависимостью от опиоитов отмечалось преобладание неустойчивых и возбудимых черт характера в преморбиде (по 20%, по 18 человек каждого) У 18,9% (17 чечовек) больных этой группы были истерические преморбидные характерологические особенности (чабчица 4) Реже набчюдались такие преморбидные черты характера как астенические -10,0% (9 человек), ананкастные - 8,9% (8 человек), психастенические - 7,8% (7 человек) эпилептоидные - 7,8% (7 человек), шизоидные - 6 6% (б человек) Среди пациентов с зависимость от азартных игр в преморбиде преобладали истерические (30 0% - 9 чечовек) и неустойчивые (26,6% - 8 человек) Возбудимые характеречогические особенности встречались в 13,3% счучаев (4 человека), психастенические характерологические особенности в 10,0% - 3 человека ананкастные - 6,7% (2 человека) шизоидные - 6 7% (2 человека), эпилептоидные - 6 7% (2 человека)

Таблица 4

Преморби шые особенности характера по группам

Преморбидный тип Алкогольнан Героиновая Игровая

характера зависимость зависимость зависимость

(N=150) (N=90) (N=30)

астенический 14 (9,3%) 9(10%) -

психастенический 18(12%) 7 (7,8%) 3 (10%)

ананкастный 10 (6 7%) 8 (8,9%) 2 (6,7%)

шизоидный 11 (7,3%) 6 (6,6%) 2 (6,7%)

истерический 19(12,7%) 17(18,9%) 9 (30%)

неустойчивый 40 (26,7%) 18(20%) 8 (26,6%)

возбудимый 21 (14%) 18(20%) 4(13,3%)

эпитептоидный 17 (11,3%) 7 (7,8%) 2 (6,7%)

ВСЕГО 150(100%) 90(100%) 30 (100%)

Наличие черт психического инфантилизма

25(16,7%) 16(17 8%) 15 (50%)

Таким образом, у больных с алкогольной зависимостью и с зависимостью от опиатов, среди преморбидных черт характера наиботее часто встречались неустойчивые, возбудимые истерические и психастенические У пациентов с зависимостью от азартных игр преобладали истерические и неустойчивые характерологические особенности Статистически достоверных различий между группами выявлено не было Кроме того, у больных с игровой зависимостью, наличие черт психического инфантилшма значительно превалировало по отношению к пациентам других групп

Особенности аффективных расстройств в абстинентном синдроме в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой

зависимостью

Аффективные расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных сиьдромов достаточно хорошо описаны как в отечественной так и зарубежной литературе Вместе с тем аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома практически не изучены В исследовании останови тись на изучении игрового абстинентного синдрома в сравнитетыюм аспекте у пациентов с алкогольной героиновой и игровой зависимостью

В научной литературе существует точка зрения, что аффективные расстройства у наркологических больных имеют соматогенное в частности интоксикационное происхождение зависят от степени тяжести токсического фактора Так В В Ковалев (1984) относил аффективные расстройства при алкогольной зависимости к сочатопсихическим, интоксикационным И В Бокий (1983) и В Г Тресков (1986) одним из вариантов развития аффективной патологии у больных с алкогольной зависимостью выделяли вторичные «нажитые» аффективные нарушения, являющиеся признаками формирующейся токсической энцефалопатии По МЛ ЗсЬискИ (1994) тяжелые тревожные нарушения у больных алкогольной зависимостью возникают вследствие алкогольной интоксикации (цит по Альтш\тер ВБ, 2002)

В Б Атьтшулер (2002) также выделяет «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных с алкогольной зависимостью в вите

адекватной эмоциональной реакции на небла1 оприятную жизненную ситуацию (развал семьи, госпитализация в наркологическую клинику, увольнение с работы и т д)

Мы изучили аффективные расстройства в абстинентном синдроме у трех групп пациентов В первых двух группах (у больных с алкогольной зависимостью и больных с героиновой зависимостью) присутствует токсический фактов н аффективные расстройства представлены широко В третьей группе - пациенты с нехимической зависимостью (зависимость от азартных игр) - несмотря на отсутствие токсического фактора, аффективные расстройства в абстинентном синдроме столь же выражены

Исследование показало, что в структуре игрового абстинентного синдрома аффективные расстройства проявлялись сниженным настроением сопровождающимся моторной и идеаторнои заторможенностью, непродолжительными приступами тревош, нарушением сна аппетита Продолжительность острого периода - до двух суток В 23 3% случаев (7 человек) наблюдался симптом интолерантности до лечения даже при наличии дене1 пациенты не шли отыгрываться В стационаре нз третьи-четвертые сутки игрового абстинентного синдрома возникало состояние напоминающее растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности К 6-7-му дню лечения это состояние купировалось У 5-ги пациентов (16,7%) в игровом абстинентном синдроме преобладали дисфория и выраженная тревога которые у этих больных носи га перемежающий характер (одно сменяло другое и наоборот) Общая продолжительность игрового абстинентного синдрома составляла 7-8 дней Об улучшении состояния свидетельствовали нормализация темпа мышления и состояния моторики нормализация сна Фон настроения до 10-го дня оставался субдепрессивным

Для выявления взаимосвязей между аффективными расстройствами и проявлениями патологического влечения был проведен факторный н корреляционный анализ полученных данных

Из всего спектра аффективных расстройств были выбраны те симптомы-признаки, которые являются облигатными для всех групп

пациентов пониженное настроение, тревога, раздражительность, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность дисфория Кроме того включены моторная и идеаторная заторможенное ь а также нарушения сна, поскольку они входят в структуру депрессивного синдрома и абстинентного синдрома во всех группах наркологических больных

Факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения во всех группах В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка приходится на пониженное настроение (0,750), дисфорию (0,710) и тревогу (0,700) В опийном абстинентном синдроме максимум факторной нагрузки определился при пониженном настроении (0,871) тревоге (0,861) и дисфории (0,774) В игровом абстинентном синдроме распределение следующее пониженное настроение (0,861), тревога (0,773), раздражительность (0,729) внутренняя напряженность (0 722) и эмоциональная лабитьноегь (0 715)

Важно подчеркнуть что как при химической так и нехимической зависимости выявлена высокая взаимосвязь аффективных расстройств с патологическим влечением

Следующим этапом изучения было выявтение корретяционных взаимосвязей между наиботее клинически значимыми признаками аффективных расстройств и патологического втечения в выделенных группах больных Спектр симптомов-признаков быт таким же как при проведении факторного анатиза

Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена согласно которому степень корреляционной связи до 0,3 - стабая от 0 3 до 0,6 -средняя и от 0,6 до 1,0 - высокая В работе учитывалась степень корретяцнонной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01

Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью патоло] ическо! о влечения и аффективными расстройствами

В алкогольном абстинентном синдроме наиботее высокая степень корреиции выраженности патологического впечения быта с пониженным настроением (+0 87), внутренней напряженностью (+0 69)

раздражительностью (+0,65) дтя р<0,05 Для трево1и (+0,79) и дисфории (+0,72) эта связь была еще более достоверна значима (р<0 01)

В опийном абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к наркотику была с пониженным настроением (+0 79) дисфорией (+0,74) раздражительностью (+0,69) для р<0,05 Для тревоги (+0,76) и внутренней напряженности (+0,72) связь была еще более достоверна значима (р<0,01)

В игровом абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к игре была с дисфорией (-»0,72) для р<0,05 Более достоверна значима (р<0,01) корреляционная связь отмечена для пониженного настроения (+0,87), тревоги (+0,74), внутренней напряженности (+0,72) и раздражительности (+0,65)

Выявлена достоверная прямая связь нарушений сна с проявлениями патологического влечения для уровня значимости р<0 05 в алкоюльном абстинентном синдроме, для уровня значимости р<0 01 в опийном и игровом абстинентном синдромах

Корреляционный анализ всех наблюдений (с высокими коэффициентами корреляции 0,42-0,87) подтвердил тесную связь между различными аффективными проявлениями в период обострения патологического влечения

Гаким образом, во всех выделенных группах пациентов (с алкогольной зависимостью, с героиновои зависимостью и с шровой зависимостью) в абстинентном синдроме присутствуют аффективные расстройства тесно связанные с патологическим влечением Важно подчеркнуть что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффектирные расстройства представлены не менее ярко Все вышесказанное подтверждает общность проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр

Аффективный компонент патологического влечения к алкоголю, наркотику, азартным играм

Во всех выделенных группах н -экологических больных достоверно чаще аффективные расстройства были диагностированы в структуре патологического влечения

При сравнении аффективных расстройств в выделенных группах больных были определенны типы аффективных расстройств в соответствии с ведущими психопатологическими нарушениями депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожный, депрессивно-ипохонрический, дисфорический, астено-депрессивный (таблица 5) Необходимо отметить, что аффективные расстройства отличались атипичностыо, размытостью, смешанностью, малой дифференцированностыо и структурной нечеткостью, непостоянством, волнообразностью лабильностью, диссоциацией между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой Эти характеристики ранее выделялись различными исследователями у больных с алкогольной и героиновой зависимостью (Иванец Н Н 1988, Рыбакова Т Г с соавг 1988, Ерышев О Ф , 1987, 1997, Рохлина М Л , 1999, 2003, Винникова М А , 2004, Янушкевич М В 2004) Подобных исследований у больных с зависимостью от азартных игр не проводилось

Таблица 5

Типы аффективных расстройств в структуре наточогнческого _влечения в постабсгипентном периоде____

Тип аффективных расстройств Алкогольная зависимость (N=150) Опиагная зависимось (N=90) Шровая | зависимость | (N=30)

Депрессивный 10 0% 7,8% 33,3%*

Тревожно-депрессивный 20,0% 22,2% 6,7%

Тревожный 24,7% 23 3% 20,0%

Депрессивно-ипохондрический 12,0% 10,0% 16,7%

Дисфорический 15,3% 26,7% 13,3%,

Астено-депрессивныи 18,0% 10,0% 10,0%

* -р<0 05

Депрессивный тип характеризовался наличием сниженного настроения без выраженной моторной и идсаторной заторможенности Этот тип достоверно преобладал у пациентов с игровой зависимостью (33 3% случаев), по сравнению с 10,0% у больных алкогольной зависимостью и 7,8% -героиновой зависимостью У больных игровой зависимостью в большей степени сниженное настроение сопровождалось идеями самообвинения, которые больной позиционировал как чувство вины перед близкими за свое поведение У больных с алкогольной зависимостью наблюдался выраженный сопутствующий вегетативный компонент (колебания артериального давления, тахикардия потливость) У больных героиновой зависимостью депрессивный тип аффективных расстройств сопровождался расстройствами сна (трудность засыпания раннее пробуждение, отсутствие чувства сна)

Тревожно-депрессивный тип характеризовался сочетанием тревоги и сниженного настроения Данный тип в равной степени быт выражен у ботьных с алкогочьной зависимостью (20 0%) и героиновой (22,2%) У больных с игровой зависимостью тревожно-депрессивный тип отмечался в 6 7% стучаев Следует отметить, что у больных алкогольной зависимостью и ботьных игровой зависимостью уровень тревоги в структуре тревожно-депрессивного типа аффективных расстройств был менее выражен чем у бо тьных с героиновой зависимостью

Тревожный тип наблюдался примерно с одинаковой частотой у всех групп больных Он несколько преобладал (.без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной и тероиновой зависимостью (24,7% и 23 3% соответственно), у больных с игровой зависимостью встречался в 20,0%> случаев У больных с героиновой зависимостью тревога сопровождалась ощущением мышечного и суставного дискомфорта Вместе с тем, у них наблюдалась ипохондрическая симптоматика, выраженность которой напрямую коррелировала с уровнем тревожности и редуцировалась одновременно со снижением тревоги Тревожная симптоматика усиливалась в вечернее время сопровождала и обуславливала нарушения сна

Депрессивно-ипохоитрический тип преобладат (без статистически значимых различий) у пациентов с игровой зависимостью - 16,7% случаев У

больных с алкогольной и героиновой зависимостью 12,0% и 10,0% соответственно Ипохондрическая симптоматика в структуре депрессивно-ипохондрического типа носила налет с зерхценности вплоть до фиксации на изменениях нормальных физиологических отправлений При »том больные оставались вялыми и пассивными при достаточно выраженной вербальной активности Интенсивность проявлений этого типа в большой степени проявлялась у больных с игровой зависимостью У болышх с алкогольной и героиновой зависимостью интенсивность проявлений быта одинакова

Дисфорический тип достоверно чаще наблюдался у пациентов с героиновой зависимостью — 26,7% У больных с алкогольной и игровой зависимостью - 15,3% и 13,3% соответственно Проявления дисфории было неодинаково в трех группах У больных с алкогольной зависимостью в структуре дисфории отмечался выраженный тоскливый аффект, больные с героиновой зависимостью демонстрировали яркие вспышки гнева зачастую без внешних видимых на то причин Ьотьные с игровой зависимостью в большей мере обнаруживали страх за свое будущее с приступами госкливо-гневливого отчаяния

Астено-депрессивный тип преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной зависимостью - 18,0% У больных с героиновой и игровой зависимостью встречался в 10,0% случаев У больных с алкогольной зависимостью астено-депрессивный тип имел максимально выраженный по сравнению с другими группами, астенический компонент, который проявляй'» ягнениями гипостснил (утомляемость, вялость, чувство бессилия) У больных героиновой зависимостью астенические проявления носили характер гиперстении (вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения неспособность сдерживаться) У болышх игровой зависимостью отмечались явления раздражительной слабости (клиническую картину в равной мере определяли симптомы раздражения и утомляемости)

Таким образом среди аффективных расстройств возникающих во всех выделенных группах пациентов наиболее часто встречались днефория гревога, сниженный фон настроения

2 Ь

При анализе соотношения типов аффективных расстройств в структуре патологического влечения с личностными особенностями были обнаружены определенные корреляции

Наиболее выраженная дисфория наблюдалась у пациентов с героиновой наркоманией, несколько «мягче» она проявляет себя у пациентов с алкогольной зависимостью Минимальны проявления дисфории у пациентов с игровой зависимостью

Выраженность дисфории высоко коррелирует с эпилептоидными и возбудимыми характерологическими особенностям! (коэффициенты корреляции +0,73 и +0,71 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05) В меньшей степени - с неустойчивыми и истерическими (коэффициенты корреляции +0,59 и +0 42 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,0!) и минимальна в сочетании с астеническими психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями (коэффициенты корреляции +0 28, +0,26 и + 0 22 соответственно корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05) При этом, учитывая сложность самого феномена дисфории, сочетание и проявление составляющих его компонентов, их удельный вес различны

У больных с преобладанием возбудимых и эпилептоидных характерологических особенностей дисфория в большей степени проявлялась гневом с достаточно выраженным оттенком тоскливости У больных с преобладанием истерических и неустойчивых черт характера ведущим компонентом дисфории являлся страх с конкурентно выраженными проявлениями гнева У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими особенностями на переднем плане дисфории выступала тоска с выраженным гневливым страхом

Проявления тревоги не зависели от нозологической принадлежности пациентов однако, ее проявления были различны у больных с различным! характерологическими типами У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями тревога в большей степени сопровождалась раздражительностью с повышенной моторной активностью У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими

проявлениями (с выраженными проявлениями инфантилизма) тревога сопровождалась растерянностью и беспомощностью перед «угрожающим и непонятным миром» Больные с астеническими, психастеническими (ананкастными) и шизоидными проявлениями характера на фоне тревоги демонстрировали неуверенность в себе, нерешительность и пассивность

В отличие от нормального, болезненно измененное настроение, в частности депрессивное, определяется застойными патологическими аффектами Поэтому внешние воздействия не могут изменить его полярность (знак), а лишь иногда до некоторой степени усилить или ослабить его При этом больные отмечают что приятные известия ити события меняют настроение к лучшему Так же как нормальное настроение может быть обусловлено комплексом нескольких эмоции, так и патологическое -несколькими сосуществующими аффектами

Доминирующий аффект определяет характер патологически измененного настроения но не исключает одновременное наличие других аффектов Именно по этому депрессивное настроение включает в себя помимо аффекта тоски, и аффект тревош При значительном преобладании аффекта тоски настроение оценивается как чисто депрессивное при подавляющем преобладании тревоги- как тревожное При значительной выраженности обоих аффективных компонентов синдром расценивается как тревожно-депрессивный, а точная квалификация настроения как симптома становится затруднительной В этих случаях его обычно определяют как депрессивное, а тревогу выделяют как самостоятельный симптом хотя такое разделение является весьма неточным и условным Кроме подавленности и тревоги, депрессивное настроение иногда включает аффект гневливости, раздражения При его значительной выраженности настроение определяется как дистимическое

Психопатологические проявления сниженного настроения были идентичны во всех выделенных группах больных Различия в клинической картине в большей степени зависели от характерологических особенностей больных

У больных с возбудимыми и эпилептоиднычи характерологическими особенностями доминирующим аффектом сниженною настроения выступала тревога с выраженными проявлениями гневливости и раздражительности Свое состояние больные характеризовали как тяжесть на душе подавленность, беспросветность и т п

У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями доминирующим аффектом сниженною настроения также выступала тревога, но на фоне тоскливой подавленности и опечаленности своим состоянием

У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными проявлениями характера доминирующим аффектом сниженного настроения выступала тоска, сопровождающаяся снижением жизненной активности При этом в высказываниях больных основным лейтмотивом звучал пессимизм

Таким образом, изученные психопатологические феномены аффективных расстройств практически не зависят от нозологической принадлежности пациентов (за исключением степени выраженности дисфории), но довольно четко коррелируют ^ характерологической принадлежностью пациентов В этом контексте аффективные расстройства при химической и игровой зависимостях не имеют выраженных отличий Это подтверждает тезис о том что аффективные расстройства входят в структуру зависимости а не являются коморСидными при том или ином виде зависимости

Клинические варианты аффективных расстройств в ремиссии

Клиника аффективных расстройств в ремиссии неоднородна и напрямую зависит от формы течения Нами было выделено два варианта течения аффективных расстройств в ремиссии Первый вариант - гипотимный При нем в течение всей ремиссии отмечается несколько снижеичый фон настроения с бедностью эмоциональных проявлений Больные длительное время не работают, поглощены мыслями о своем заболевании строят таны на будущее однако не стремятся их реализовывать Медленно и с трудом вовлекаются в социально активную жизнь Второй вариант - гипертимный

Он характеризуется тем, что на протяжении ремиссии наблюдается оптимистический фон настроения яркость эмоций, высокая работоспособность, жизнь «впрок и про запас», наличие реальных достижений во всех сферах жизнедея^льности (таблица 6) При этом варианте во время обострения патологического влечения наблюдается снижение критики к заболеванию, некоторая переоценка своих возможностей, ощущение полного физического и психического здоровья, беспечность Пациенты перестают приходить на консультации по поводу поддерживающего течения, прекращают прием психофармакотерапии, ссылаясь на «занятость», «хорошее самочувствие» и мноше другие «объективные» причины

Таблица 6

Варианты аффективных расстройств в ремиссии (по форме течения)

Вариант 1 Алкогольная 1 аффективных | зависимость расстройств | (N=150) Опнатпая : Игровая 1 зависимость I зависимость (N=90) ' (N=30) 1

гипотимный | 42 (28%) (фоновый) вариант | 68 (75,6%) 27 (90,0%)

шпертнмный ; 108(72%) 1 22(24,4%) (фоновый) вариант | 1 I 1 3 (10,0%)

При указанных вариантах клинические проявтсния аффективных расстройств не являтись чем то застывшим и однообразным Течение аффективных проявлении внутри каждого из них имело свою динамик) Дня обоих типов бы ти характерны субварианты непрерывный, волнообразный, приступообразный, убывающий, пиковый, нарастающий

Отмечено что гипотимный вариант достоверно чаще (р<0,05) встречался у больных с зависимостью о г азартных игр по сравнению с больными алкогольной зависимостью и зависимостью от опиатов

Гипертимный вариант аффективных расстройств в ремиссии достоверно чаще (р<0,01) встречался у больных с алкогольной зависимостью, по сравнению с больными игровой и опиатнои зависимостями

Таблица 7

Варианты аффективных расстройств в ремиссии (по характеру актуализации аффективного компонента ПВ)

Вариант аффективных расстройств Алкогольная зависимость (N=150) Опиатная зависимость (N=90) Игровая зависимость (N=30)

реактивный вариант 64 (42,7%) 67 (74,4%) 21 (70,0%)

аутохтонный вариант 86 (57,3%) 23 (25,6%) 9 (30,0%)

По характеру актуализации аффективного компонента патологического влечения в ремиссии также выделено два варианта (таблица 7) Первый вариант - реактивный Он характеризуется тем, что в ответ на стрессовые ситуации появляются аффективные нарушения в виде подавленности сниженною настроения, тревоги, нарушения сна и аппетита Указанные аффективные расстройства как правило не приводят к рецидиву Обострение патологического влечения возникает лишь в случае, если тревога усиливается и достигает значительной степени выраженности Второй вариант -аутохтонный Он характеризуется спонтанно без внешних видимых причин возникающими периодами сниженного настроения со злобностью, раздражительностью гневливостью Актуализация патологического влечения происходит в случае нарастания и преобладания явлений дисфории что приводит к рецидиву заболевания Кроме того у части больных мы отмечали сочетание обоих вариантов актуализации аффективных расстройств патологического влечения в ремиссии

У больных с алкогольной зависимостью оба варианта актуализации патологического влечения с преобладанием аффективного компонента отмечались с равной степенью выраженности реактивный - 42,7%, аутохтонный - 57,3%

У больных с опийной и игровой зависимостью картина идентичная Реактивный вариант отмечался в 74,4% случаев у больных с героиновой зависимостью и в 70,0% случаев у больных с игровой зависимостью

Аутохтонный вариант соответственно в 25,6% и 30,0% случаев Достоверных отличий в группах выявлено не было

Таким образом, в ремиссии аффективные расстройства могут предшествовать актуализации патологическою влечения, вхоаить в структуру патологическою влечения или существовать обособленно от патологического влечения

Достоверно чаще предшествующие аффективные нарушения переходили в актуализацию патологического влечения, срыв/рецидив при преобладании тревоги и/или дисфории Следовательно, более специфичны для обострения патологического влечения и развития рецидива тревога и дисфория, так как собственно субдепрессивные проявления достоверно реже предшествовали актуализации патологического влечения, рецидиву

Психофармакотерапия аффективных расстройств При разработке общих подходов к психофармакотерапии аффективных расстройств мы руководствовались современной концепцией 1ерапш' наркологических заболеваний принятой в нашей стране

Использование псикофармакотерапии при лечении наркологических больных направлено на подавление стержневого звена синдрома зависимости - патологического влечения Обострении патологического влечения, сопровождающиеся аффективными нарушениями, являются основной причиной неблагоприятного течения наркотогическою заболевания

С учетом изученных особенностей и выявленных закономерностей аффективных расстройств, были разработаны общие подходы к психофармакотерапии нарколо!нческих пациентов с различными вариантами аффективных расстройств на всех этапах заболевания

1 Купирование аффективных расстройств на этапе абстинентного синдрома

На этом этапе у пациентов с алкогольной и героиновой зависимостью оправдана «выжидательная» тактика в отношении аффективных нарушений в структуре патоюгического влечения В большей степени это связано с тем что имеется ограничение в применении психотропных препаратов в абстинентном синдроме из-за возможности развития тяжелых осложнений

(холинологического делирия) кардиотоксического действия многих психотропных препаратов Допускается применение антиконвульсантов с нормотимическим эффектом У бопьных с зависимостью от азартных игр тактика иная В связи с выраженными аффективными расстройствами в абстинентном синдроме и отсутствием интоксикации психоактивными веществами, необходимо назначать препараты действующие на аффективные расстройства с первою дня игрово! о абстинентного синдрома

2 Психофармакотерапия патологического влечения с преобладанием аффективных расстройств в постабстинентном периоде

После купирования абстинентного синдрома тактика лечения должна быть направлена на подбор психотропных препаратов влияющих на аффективные расстройства в структуре патологического влечения Наряду с антидепрессантами для снятия остроты и ьыраженности патологического влечения во всех группах пациентов применялись нейролептики, поскольку помимо аффективного в той или иной степени выраженности отмечались и идеаторныи, и поведенческий компоненты Таким образом назначение нейролептиков носило полинаправленный характер У больных с зависимостью от опиатов в 100% случаев приходилось комбинировать антидепрессанты с нейролептиками лля купирования патологического влечения с преобладанием аффективных расстройств У больных с алкогольной зависимостью в 46 7% (70 пациентов) случаев в схему течения добавлялись нейролептики, но в меньших дозах и более коротким к\ рсом, по сравнению с больными с зависимостью от опиатов Пациентам с зависимостью от азартных игр в 60% (18 человек) случаев в схему лечения к антидепрессантам добавлялись нейролептики

3 Предупреждение рецидивов заболевания и продление ремиссии

В соответствии с выделенными типами аффективных расстройств в ремиссии проводилась дальнейшая психофармакотерапия, направленная на предотвращение рецидивов заболевания обусловленных аффективной симптоматикои и профилактику обострений патологического влечения Удельный вес антидепрессантов на различных этапах заболевания (постабстинентное состояние, становление ремиссии, ремиссия) не меня 1ся, а

удельный вес нейролептиков уменьшался с нарастанием длительности ремиссии и терапевтического воздействия В схему включались дисульфирам содержащие препараты для больнь с алкогольной зависимостью и блокаторы опиатных рецепторов для больных с опийной и игровой зависимостью

Учитывая полиморфизм проявлений аффективных расстройств в структуре патологического влечения у разных групп наркологических больных, а также различное сочетание этих расстройств с идеаторными и поведенческими нарушениями, необходим тщательный максимально индивидуализированный подбор психотропных препаратов с предварительным проведением детального психопатологический анализа Фармакоэкономическая оценка пснхофармакотерапин.

В настоящее время в наркологической практике достаточно большой арсенал психотропных препаратов обладающих выраженным влиянием на патологическое влечение с преобладанием аффективных расстройств В рез\льтате сравнительных исследований было выявлено что при одних и тех же вариантах клинических состоянии несколько психотропных препаратов обладают примерно одинаковой эффективностью и безопасностью В таких случаях для выбора наиболее адекватной терапии Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется провопить фармакоэкономический анализ

Фармакоэконочический анализ проводился в два этапа

1) клинический анализ с выделением наиболее эффективных и безопасных препаратов и расчет прогностических затрат на медикаментозное лечение больных

2) анализ «затраты-эффективность» Определены наиболее приемлемые с экономической точки зрения, варианты терапии, которые характеризуются меньшими затратами на единицу эффективности Для терапии патологического влечения к алкоголю это миансерин и мнртазапин, патологическою влечения к наркотику - миргазалин патологического влечения к азартным играм - эсциталопрам

Психотерапевтические программы лечения с учетом аффективных расстройств

Психотерапевтическое лечение проводилось в соответствии с концепцией Трансакционною Анализа - системы психотерапии для личностного роста и личностных изменений (Ware Р 1983 Jomes V, 1986, Hoyt М , 1989) и интегративной психотерапии (Erskme R G , 1997)

Проведение психотерапевтического лечения не ограничивалось несколькими сеансами Временной континуум определялся, исходя из индивидуальной необходимости с учетом внутри личностного темпа каждого конкретного пациента Психотерапевтическое лечение начиналось с момента первого контакта с пациентом в большинстве случаев продолжалось в течение нескольких месяцев иногда более года Групповая психотерапия проводилась после купирования абстинентного синдрома

Нами разработаны следующие принципы построения психотерапевтических программ для наркологических больных

1 Психотерапевтические программы являются частью комплексной терапии (психофармакотерапевтической и психотерапевтической)

2 Формирование программы строится исходя из степени решенности психотерапевтических задач на каждом этапе индивидуально для каждого конкретною пациента

3 Для каждого этапа психотерапевтической про1раммы определяются цели, задачи, методы их решения

4 Психотерапевтические программы строятся без учета конкретного направления психотерапии и являются не специфичными в отношении определенной парадигмы психотерапии

5 В конце каждого этапа психотерапевтической программы проводится оценка эффективности

Нами предложены следующие принципы оценки эффективности психотерапии

1 Подход к оценке эффективности психотерапии проводится в соответствии с международными требованиями GCP (качественной клинической практики)

2 В ходе психотерапии осуществляется оценка субъективных и обьективных признаков улучшения состояния, учет нежелательных явлений

Принципы построения психотерапевтических программ, выделенные в настоящем исследовании подходят для большинства категорий наркологических больных При составлении этапов психотерапевтической помощи, определении целей и задач, критериев эффективности психотерапии, в обязательном порядке учитывалось наличие и уровень аффективных расстройств у исследованных больных

Всем пациентам проводилось психотерапевтическое лечение в соответствие со следующими этапами психотерапевтической программы

1 Этап создания психотерапевтического альянса

2 Лап переструктурирования (редукции аффективной симптоматики и «установление контротя» над симптомами)

3 Этап работы с прошлым травматическим опытом пациента

4 Этап достижения автономности (психотерапия «нового решения») Первые два этапа осуществтялись в стационаре в течение 1-1,5 месяцев

Третий и четвертый этапы последовательно в амбулаторных условиях Их длительность зависела от внутриличностного темпа каждого конкретного пациента Вместе с этим психотерапевтическая работа в отдельных случаях не исключала проработку всех четырех этапов в условиях стационара

Согласно предложенной схеме, проведен анализ эффективности психотерапии в комплексном течении У 73% пациентов с алкогольной зависимостью, у 22% с героиновой зависимостью, у 60% с игровой зависимостью прошедших курс психотерапии (минимум 1-й и 2-й этап) в комплексе с медикаментозным лечением, имели место устойчивые ремиссии в течение 12 месяцев У пациентов отмечались следующие положительные эффекты повышение стрессоустойчивости улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывали этот эффект с прохождением курса психотерапии

Кроме того проведение психотерапии способствовало повышению комплаенса при медикаментозном лечении Те пациенты которые прошли даже перьые два этапа психотерапевтической программы принимали

поддерживающую медикаментозную терапию в течение 12 месяцев после выписки из стационара.

Одним из важных критериев успешности проводимой терапии является факт, остается или нет пациент в лечебной программе. Даже если у больного есть срывы или рецидивы заболевания, но при этом он продолжает обращаться за специализированной помощью, качество его жизни улучшается, повышается вероятность формирования ремиссии. В связи с этим, был проведен количественный и качественный анализ рецидивов за годовой период наблюдения у изученных нами пациентов

Максимальное количество рецидивов заболевания у пациентов с алкогольной зависимостью наблюдалось на шестом месяце воздержания от алкоголя (р<0.05 ). в этот же период больше половины из этих больных покинули про1рамму, отказались от лечения (см. рисунок 1). С увеличением времени пребывания в лечебной программе (9 месяцев и более), уменьшалось количество рецидивов. Также уменьшалось и количество пациентов, которые в случае рецидива не обращаются за лечением.

Рисунок 1

Рецидивы у пациентов с алкогольной зависимостью

50% 40% ¥

I

30% И 20%

Змее 6 мес 9 мес 12 мес

Статистически достоверная разница, по сравнению с 3 месяцем - (* р< 0,05 )

'£|р||| - рецидив заболевания программе лечения лечения

На рисунке

- пациенты, которые остались в

! — пациенты, которые выбыли из программы

представлена динамика рецидивов у оольных с героиновой зависимостью В этой группе пациентов достоверно чаше рецидив

заболевания наступал в первые три месяца воздержания от наркотика, но выходили из лечебной программы пациенты чаще на шестом месяце поддерживающей терапии.

Рисунок 2.

Рецидивы у нациснтов с героиновой зависимостью

Статистически достоверная разница, по сравнению с 6 месяцем - (* р< 0.05 )

рецидив заоодевания

пациенты, которые остались в

программе лечения | |— пациенты, которые выбыли из программы лечения

В группе пациентов с игровой зависимостью данные представлены не полностью, так как эту группу удалось проследить до 9 месяца нахождения в лечебной программе. Максимальное количество рецидивов заболевания у пациентов с игровой зависимостью наблюдалось на шестом месяце. Процентное соотношение пациентов, покинувших программу лечения, было одинаковым как после трех, так и после шести месяцев ремиссии. Достоверных отличий выявлено не было. С увеличением времени пребывания в программе лечения (9 месяцев), уменьшалось количество рецидивов (рисунок 3). Также уменьшалось и количество пациентов, которые в случае рецидива не обращались за лечением.

Рисунок 3

Рецидивы у пациентов с игровой зависимостью

3 мес

6 мес

9 мес 12 мес

- рецидив заболевания программе лечения

I-.—

лечения

4 - пациенты, которые остались в

пациенты, которые выбыли из программы

8 соответствия с разработанными принципами оценки эффективности психотерапии проведен анализ нежелательных эффектов в ходе психотерапевтического вмешательства с возможными путями их коррекции В случае возникновения нежелательных явлений в ходе психотерапии пересматривалась степень решенноети предыдущих задач Ранний переход к очередному этапу, нерешенность психотерапевтических задач при таком переходе приводил к усугублению внутри- и межличностных конфликтов, срыву, рецидиву, и даже в некоторых случаях выходу из лечебной программы.

выводы

1 Аффективные расстройства при химической и нехимической зависимостях характеризуются клиническим родством Они являются облигатной составляющей патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм Выраженность аффективных расстройств зависит от актуализации патологического влечения на различных этапах заболевания синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия

2 В структуре синдрома отмены у ботьных с игровой зависимостью аффективные расстройства значите пню выражены несмотря на отсутствие токсического фактора Основными ироявтениями аффективных нарушений в структуре игрового абстинентного синдрома являются сниженное настроение, сопровождающееся моторчой и идеаторной заторможенностью непродолжительными приступами трероги п'или дисфории иасомиическими расстройствами

3 Выделено шесть вариантов проявления аффективных расстройств в постабстинентном периоде у больных алхоюльной героиновой и игровой зависимостью депрессивный тревожно-депрессивный, тревожный, депрессивно-ипохонрический, дисфорический астено-депрессивный У больных с алкогольной зависимостью чаще встречаются тревожно-депрессивный, тревожный и астено-депрессивный варианты У больных с героиновой зависимостью - тревожный и дисфорический У пациентов с игровой зависимостью - депрессивный и депрессивно-ипохонрический

4 Выделено два варианта течения аффективных расстройств в ремиссия -птотимный и гипергимный При гииотимном варианте наблюдаются длительные периоды сниженного настроения тесно связанные с патологическим влечением Этот вариант пропюстически неблагоприятен Он чаще встречается у больных с зависимостью от азартных игр, по сравнению с больными алкогольной и опиагнои ¡ависичостыо Гипергимный вариант аффективных расстройств характеризуется стабильным фоном нас роения с высокой работоспособностью и социальной активностью, что свидетельствует об отсутствии пато готического влечения Этот вариант пропюстически более

благоприятен Он чаще встречается у больных с алкогольной зависимостью по сравнешпо с больными игровой и опиатной ¡ависимостями

5 По характеру актуализации патологического влечения в ремиссии выделено два варианта - реактивный и аутохтонный Реактивный характеризуется тем что в ответ на стрессовые ситуации появляются аффективные нарушения в виде подавленности, сниженного настроения, тревоги, нарушения сна и аппетита Реактивный вариант у больных с героиновой зависимостью достоверно чаще, по сравненшо с больными с алкогольной и игровой зависимостями, приводит к срывам и рецидивам заболевания Аутохтонный характеризуется спонтанно во ¡пикающими периодами сниженного настроения со злобностью раздражительностью гневливостью При аутохтонном варианте актуализация аффективного компонента пато югического влечения в ремиссии во всех группах больных достоверно чаще приводит к срыву или рецидиву заболевания

6 При анализе взаимосвязей различных проявлений аффективных расстройств в структуре синдрома патологическою влечения с личностными характеристиками пациентов выявлены следующие корреляции

6 1 Выраженность дисфории высоко коррелирует с эпилептоидными и возбудимыми характерологическими особенностями, в меньшей степени - с неустойчивыми и истерическими и минимальна с астеническими психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями 6 2 Тревога является облигатным признаком синдрома патологического влечения и не зависит от личностного радикала Отличия за^иочаются в степени выраженности и сопутствующих клинических проявлениях

6 3 Сниженное настроение высоко коррелирует с астеническими психастеническими и шизоидными характерологическими особенностями В меньшей степени наблюдаются корреляции с неустойчивыми и истерическими чертами характера и минимальны с возбудимыми и эпилептоиднычи чертами характера

7 Комплексный подход к психофармакотерапии решает стратегические (выбор той или иной группы препаратов) и тактические (выбор конкретного препарата из группы) задачи с учетом структуры аффективных нарушений

Антидепрессивные средства являются основой патогенетической терапии аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью

В Применение фармакоэкономичес-ого анализа в наркологической практике позволяет оптимизировать лечебный процесс с учетом заданного уровня эффективности лечения Фармакоэкономический анализ является инструментом выбора наиболее целесообразной из нескольких схем лекарственного лечения, которые могут использоваться в одной и той же ситуации на основе сравнительной оценки их эффективности, безопасности и стоимости

9 Разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения разных групп наркологических больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания Выделено четыре этапа психотерапии аффективных расстройств у наркологических больных этап создания психотерапевтического альянса, этап переструктурировани? (редукции аффективной симптоматики и «установление контроля» над симптомами) этап работы с прошлым травматическим опытом пациента этап достижения автономности (психотерапия «нового решения»)

10 Разработаны критерии оценки эффективности психотерапевтического лечения на каждом из выделенных этапов Они позволяют отслеживать динамику структурировать и индивидуализировать процесс психотерапии Проведенный анализ нежелательных явлении позволяет учитывать и избегать их в процессе психотерапии, а также корригировать нежелательные явления в случае их возникновения

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEML ДИССЕРТАЦИИ

1 Иванец Н Н , Анохина И П , Небаракова Т П , Веретинская А Г , Агибалова Т В Опыт применения антидепрессанта аурорикс при лечении алкоголизма // Вопросы наркологии - 2000 - № 2 - С 17-22

2 Винникова М А , Небаракова Т П , Агибалова Т В , Хотовицкий А В Применение коаксила при лечении больных героиновой наркоманией // Вопросы нарколог ии - 2000 - № 2 - С 22-26

3 Даренский И Д. Агибалова Т В, Хотовицкий А В Ранняя постабстинентная фаза при героиновой наркомании // Профилактика наркомании материалы III научно-практической конференции (Омск, 3 февраля 2000 г ) - Омск, 2000 - С 23-24

4 Иванец Н Н, Небаракова Т П Агибалова Т В Опыт применения аурорикса при лечении алкоголизма // ХШсъезд психиатров России 10-13 октября2000г (материалы съезда) М,2000 - С 242

5 Агибалова Г В , Даренский И Д Значение преморбидных особенностей характера для психотерапии больных алкоголизмом // ХШсъезд психиатров России 10-13 октября 2000 г (материалы съезда) М 2000 - С 225-226

6 Агибалова Т В Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера // Психическое здоровье населения России Материалы конференции молодых психиатров России, Москва, 27-28 марта 2001 г М, 2001 -С 163- 164

7 Гительман Н В Агибалова Т В Бузик О Ж Особенности семейных паттернов поведения подростков с опийной наркоманией // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России Сборник научных трудов Издат РязГМУ -Рязань 2001 -С 24-28

8 Анохина И П Иванец Н Н Веретинская А Г, Небаракова Т П , Васильева ГН, Агибалова ТВ К линико-био логические критерии выбора антидепрессантов для лечения депрессивных состояний при алкоюлизме Пособие для врачей М 2001 -20 с

9 Иванец Н Н Анохина И П Веретинская \ Г , Агибалова Т В , Небаракова Т П Винникова М А Клинико-биохимическое изучение эффективности ремерона при лечении алкоголизма // Вопросы нарколопш -2001 1 -С 20-28

10 Иванец НН Винникова М А Агибалова Т В , Хотовицкий А В Коаксиз в комплексном лечении больных героиновой наркоманией //8-й Российский конгресс «Человек и лекарство» 2-6 anp 2С01 года М - Гезисы докладов -С 99-100

11 Анохича ИII, Иванец Н Н , Веретинская А Г , Небаракова I П Агибалова Т В Клинико-биологические критерии выбора антидепрессантов для лечения депрессивных состояний при алкоголизме // Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий - М «Анахарсис», 2001 -С 32-50

12 Винникова МА, Агибалова ТВ Использование ксефокама (лорноксикама) при героиновой наркомании // 9 Рос Нац Контр «Человек и лекарство» - Тезисы докладов -8-12апр 2002 - С 12

13 Агибалова ТВ, Басманова ТБ, Винникова МА Применение фитопрепарата стрессплант при лечении больных алкоголизмом// С 12 - 9-й Рос Над Конгр «Человек и лекарство» Тезисы докладов 8-12 апр 2002

14 Иванец Н Н , Агибалова Т В Применение антидепрессанта ципрамил при лечении алкогольной зависимости // Вопросы наркологии - 2002 — № 1 - С 15-20

15 Иванец Н Н , Агибалова 'Г В Применение антидепрессанта ципрамил при лечении алкогольной зависимости (Пособие для врачей психиатров-наркологов) М,2002 - 15 с

16 Бузик ОЖ, Агибалова ТВ Психотерапия супружеских пар, мужья в которых страдают алкоголизмом // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию РОКПНД - Рязань, 2002 - С 151-154

17 Ivarets N N, Agibalova TV Antidepressant remeron in the treatment of alcoholism // The Jorn of the association of Furopean psychiatrists 11 AEP Congress Stockholm 4-8 may 2002 Abstract, p 96

18 Агибалова 1 В Небаракова TII, Винникова М А , Басманова Т Б Инстенон в комплексном лечении больных алкоголизмом //IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов Москва, 812 апреля 2002 - С 12

19 Иванец ПН Винникова М А, Агибалова Т В , Басманова ТБ Энцефабол в комплексном терапии алкогольной зависимости Пособие для врачей психиатров наркологов // Издание НИИ наркологии МЗ РФ Москва 2002 -

20 с

20 Москаленко В Д, Агибалова Т В Лабораторная диагностика в руководстве по наркологии// Руководство по наркологии корр РАМН, проф Н Н Иванца Том II, глава 16 — Медпрактика-М -Москва, 2002 -С 351-357

21 Иванец Н Н Винникова М А, Агибалова Т В , Басманова Т Б Энцефабол (гшритинол) в комплексном лечении больных с алкогольной зависчостью сравнительное исследование//Вопросы наркологии 2003 №3 С 22-32

22 А1ибалова 'I В Применение новых антидепрессантов при лечении алкогольной зависимости // Современные проблемы наркологии Материалы международной научио-поактической конференции (18-20 ноября 2002 г! Москва, 2002 С 18

23 Иванец НII, Анохина И П , Винникова М А , Агибалова Т В , Эпов Л Ю Исполыование налтрексона ФВ при лечении больных с алкогольной зависимостью//Вопросы наркологии - 2003 -№4 - С 6-17

24 Агибалова Т В , Мищенко Л В Особенности лечения больных алкогольной (ависимостью с коморбидной личностной патоло1 ией // Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты Материалы Российской конференции - Москва 5-7 октября 2004 -С 287

25 Винникова М А Агибалова Т В , Лобачева А С Ьузик О Ж Клинический случай игровой зависимости // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии Сб научных трудов межрегиональной научно-практической конференции (Рязань, 2004) / Под ред Ю Ю Бяловского - Рязань 2004 - С 106-111

26 Винникова М А Агибалова "Г В, Гуревич Г JI Мищенко Л В Использование ламиктала (ламотриджина) в терапии больных с алкогольной зависимостью результаты сравнительного исследования // Психиатрия и психофармаколерапия -Т 6 - 2004 -№5 - С 245-248

27 Агибалова Т В , Эпов Л Ю Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии С б научных трудов межрегиональной научно-практической конференции (Рязань, 2004) / Под ред Ю Ю Бяловского -Рязань, 2004 - С 93-96

28 Бузик О Ж , Агибалова Т В , Сизоненко Е В Мишснко Л В Механизмы психологической защиты у бо (ьных с алкогольной зависимостью и коморбидной личностной патологией // Личность в современной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» Выпуск 7 -Рязань,2005 -С 187-190

29 М A Vmmkova, N N Ivanets Т V Agibalova, I V Zhirov Nonnothymics in treptment of alcohol craving results of a comparative study European Neuropsychopharmacology The Youmal of the European College of Neuropsychopharmacology Abstracts of the 8 th ECNP Regional Meeting Moscow, Russia, April 14 - 16, .1005 s 274

30 T V Agibalova, MVZakharov, A S Lobacheva P V Lomakin The study of mirtazapine efficacy in the treatment of alcohol dependence European Neuropsychopharmacolog) The Yournal of the European College ol Neuropsychopharmacology Abstracts of the 8 th FCNP Regional Meeting Moscow Russia. April 14-16, 2005 s 273

31 Анохина И П , Веретинская А Г , Векшина Н Л , Агибалова Т В Сравнительное клннико-биохимическое изучение особенностей течения героиновой наркомании и показателей мелаботизма катехоламинов плазмы крови у больных с наследственной отягощенностью алкоголизмом и без нее Вопросы наркологии 2005 №2 С 43-54

32 Лобачева АС Агибалова ТВ, Захаров MB, Ломакин ПВ Русинова О И Ангаксон в комплексном леиенни больных с алкоюльнои зависимостью Тезисы конференции «Человек и лекарство-2005» С 444

33 Агибалова Т В Винникова М А Взаимосвязь аффективных расстройств и патологического влечения при болезнях зависимости // \1Усъезд психиатров России, 15-18 ноября 2005 г (материа.цл съезда) М, 2005 - С 325

34 Verelmskaya A, Agibalova Т, Nikolaeva V, Lomakm Р, Andryushm D Cliniconeurochemical study of therapy with mianserin patients with a'cohol dependence // Book of Abstracts Central/East European CINP Regional Meeting (Tallinn, Estonia October 5-7, 2006) - TARTU University PRESS -p 82

35 Агибалова T В , Веретинская А Г Клинико-нейрохимическое изучение индивидуальной чувствительности к мирлазапину пациентов с алкогольной зависимостью // Тезисы докладов 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (13 - 16 марта2006 г «Подмосковье») -Москва, 2006 -С 4

36 Агибалова Т В , Петросян Т Р Лечение пациентов с зависимостью от алкоголя с посттравмалическич стрессовым расстройством // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации

психических больных» (Москва, 11-13 октября 2006 год) - Москва, 2006 - С 282

37 Агибалова 1 В , Бузик О Ж Психотерапия в наркологии (обзорная статья) // Российский медико-биоло; ический вегтник им И П Павлова - №2 - 2007 - С 90-96

38 Агибалова Т В Результаты мультииентрового исследования пролонга налтрексона - продетоксона // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М , 2006 - С 6

39 Иванец Н Н , Винникова М А Агибалова Т В , Гуревич Г JI Бойко К О Атаракс (гидроксизин) в терапии синдрома лишения результаты сравнитетьного исследования//Наркология - №10- 2006-С 36-42

40 Агибалова Т В Психотерапия больных с алкогольной зависимостью с различными типами характера // Материалы 4-й Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва 7 июня 2006 г) -Москва, 2006 -С 81-83

41 С и ¡оиенко FB, Агибалова ТВ, Бузик О Ж Психотерапия пациентов с зависимостью от азартных игр /< Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных» (Москва 11-13 октября 2006г) -Москва 2006 - С 311

42 Бузик О Ж, Агибалова Т В Качество жизни у больных с зависимостью от азартных игр // Сборник научных работ IV Конференции с междунаролным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (15-20 октября 2006 юда Турция Лара) / Под редакцией д м н проф Новикова Г А - Москва 2006 -С 9

43 Агибалова ТВ, Бузик О Ж Влияние аффективных расстройств на качество жизни больных с алкогольной зависимостью в ремиссии // Сборник научных работ IV Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (15-20 октября 2006 года 1урция Лара) / Под редакцией д м н , проф Новикова Г А - Москва 2006 - С 5

44 Агибалова Т В Аффективные расстройства у нарко гогических больных // Социальные преобразования и психическое здоровье Второй национальный конгресс по социальной психиатрии Научные материалы Москва 29-30 ноября 2006 г -М ГЕОС, 2006 -С 89

45 Винникова М А Гуревич Г Л Агибалова Т В , Бойко Е О Особенности клиники, диагностики и терапии здкотольной зависимости протекающей на фоне эндогенных аффективных расстройств Новая медицинская технология М , 2006 - 25 с

46 Агибалова ТВ Аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» (14-17 мая 2007 г) - СПб, 2007 -С 168

47 Агибалова ТВ Особенности аффективных расстройств и их терапия в структуре игрового абстинентного синдрома // Актуальные вопросы биоло1 ической клинической и профилактической наркологии Материалы научно-практической конференции с международным участием Москва 1415 мая 2007 г -М 2007 - С 6-7

48 Небаракова Т П , Веретинская А Г Ai ибалова 1 В , Николаева В В К шнико-биохимичесм*е параллели изучения действия гептрала на больных

алкоголизмом // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии Материалы научно-практической конференции с международным участием Москва, 14-15 мая 2007 г -М, 2007 -С 72-73

49 Шамакина И Ю , Агибалова Т В , Веретинская А Г Николаева В В , Винникова МА Использование фармакогенетического тестирования для прогноза эффективности лечения леривоном больных алкоголизмом // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии Материалы научно-практической конференции с межд\ народным участием Москва, 14-15 чая 2007 i -М, 2007 -С 117-118

50 Агибалова Т В Винникова М А Использование гитагампа в комплексной терапии алкогольной зависимости // Актуальные вопросы биологической кдиническои и профилактической наркологии Материалы научно-практической конференции с международным участием Москва, 14-15 мая 2007 г -М, 2007 -С 134-148

51 Бузик О Ж Ашбалова Т В К шнические проявления шровото опьянения и игрового абстинентного синдрома \ больных с зависимостью от азарльых игр '/ Материалы V111 Украинской научно-праклическои конференции с участием межд/народных специалистов ьДовженковские чтения», 3-4 апреля 2007 г Харьков TOB «ВП Плеяда), 2007 С 70-74

52 Иванец Н Н , Винникова М А , Агибалова Т В Бойко Е О Сер Гофт (сертрадин) в комплексном течении алкогольной зависимости резу льталы сравнительного исследования '/Наркология - \»5 -2007 -С 27-32

Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными вктуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit М.А. , 1989, 1994; Block В. A., Holland R. L., 1993). При алкогольной и опиатной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят вктуру патологического влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2004). По данным различных авторов, вктуре алкогольного абстинентного синдрома частота аффективных нарушений достигает 95% (Иванец Н.Н., Игонин А.Д., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994). У больных с героиновой наркоманией частота встречаемости аффективных нарушений вктуре патологического влечения достигает 78% (Рохлина M.JL, 2003). При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, при зависимости от опиоидов - у 75% больных (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П.,2004). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 1530% (Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Bollini P., Pampallona S., 1999).

Аффективные расстройства - наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов. При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д.И., 2004). В течение жизни 75% больных с зависимостью от алкоголя при наличии депрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д.И., 2000, 2004).

Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания. Они облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения, а также их связи с личностными особенностями. Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений у наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке.

Недостаточно разработаны специальные методы психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркологических пациентов. Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных. Критерий симптоматического улучшения, который наиболее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов.

Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии. В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, включающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе.

Для лечения наркологических больных широко применяются антидепрессанты. Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности различных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов, а также принципы построения лечебных программ с использованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ лечения.

Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в структуре наркологических заболеваний, и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания; разработка комплексных дифференцированных программ лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических больных (опиатная зависимость, алкогольная зависимость, игровая зависимость) в динамике на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия).

2. Сравнить особенности проявлений аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на различных этапах заболевания.

3. Выявить особенности аффективных нарушений в структуре патологического влечения, их связь с личностными характеристиками у различных групп наркологических больных.

4. Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии пациентов выделенных групп с различными вариантами аффективных расстройств. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.

5. Разработать методологию составления психотерапевтических программ для лечения исследуемых групп больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания. Разработать принципы и критерии для оценки эффективности психотерапевтического лечения.

6. Оценить влияние разработанных комплексных дифференцированных программ терапии на становление и течение ремиссии у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью в катамнестическом аспекте.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное сравнительное клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания. На этой основе разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов.

Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абстинентного синдрома.

Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств. Показана клиническая и экономическая эффективность той или иной психофармакотерапии антидепрессантами у пролеченных больных.

Впервые разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере, а также алгоритм её применения на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Установлены области приложения психотерапевтической активности. Разработаны принципы оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Проведён анализ эффективности психотерапии с использованием разработанных принципов оценки. Изучены нежелательные явления в ходе психотерапии и разработаны пути их коррекции.

Практическая значимость исследования. Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения, на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных патогенетических программ лечения.

Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия, включающих субъективный и объективный компоненты, служит объективному и более точному определению эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркологических больных.

Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, I опиатной и игровой зависимостью.

Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов лечения, клиническую и экономическую эффективность различных антидепрессантов у выделенных групп больных.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии.

Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на конференциях «Аптека-2002», «Аптека-2004», «Аптека-2005», «Аптека-2006», на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (2002), на международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной 20-летию образования ННЦН Росздрава (2005), на Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (2007).

Положения, выносимые на защиту.

Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов. Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости: абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия.

Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях. В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора.

Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости, героиновой зависимости и зависимости от азартных игр имеют ряд специфических отличий, коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных.

Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса.

Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии.

Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет 218 машинописные страницы, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 288 наименований (182 работы отечественных, 106 — зарубежных авторов), содержит 34 таблицы, 7 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.

выводы

1. Аффективные расстройства при химической и нехимической зависимостях характеризуются клиническим родством. Они являются облигатной составляющей патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм. Выраженность аффективных расстройств зависит от актуализации патологического влечения на различных этапах заболевания: синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия.

2. В структуре синдрома отмены у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора. Основными проявлениями аффективных нарушений в структуре игрового абстинентного синдрома являются: сниженное настроение, сопровождающееся моторной и идеаторной заторможенностью, непродолжительными приступами тревоги и/или дисфории, инсомническими расстройствами.

3. Выделено шесть вариантов проявления аффективных расстройств в постабстинентном периоде у больных алкогольной, героиновой и игровой зависимостью: депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожный, депрессивно-ипохонрический, дисфорический, астено-депрессивный. У больных с алкогольной зависимостью чаще встречаются тревожно-депрессивный, тревожный и астено-депрессивный варианты. У больных с героиновой зависимостью - тревожный и дисфорический. У пациентов с игровой зависимостью - депрессивный и депрессивно-ипохонрический.

4. Выделено два варианта течения аффективных расстройств в ремиссии — гипотимный и гипертимный. При гипотимном варианте наблюдаются длительные периоды сниженного настроения, тесно связанные с патологическим влечением. Этот вариант прогностически неблагоприятен. Он чаще встречается у больных с зависимостью от азартных игр, по сравнению с больными алкогольной и опиатной зависимостью. Гипертимный вариант аффективных расстройств характеризуется стабильным фоном настроения с высокой работоспособностью и социальной активностью, что свидетельствует об отсутствии патологического влечения. Этот вариант прогностически более благоприятен. Он чаще встречается у больных с алкогольной зависимостью, по сравнению с больными игровой и опиатной зависимостями.

5. По характеру актуализации патологического влечения в ремиссии выделено два варианта - реактивный и аутохтонный. Реактивный характеризуется тем, что в ответ на стрессовые ситуации появляются аффективные нарушения в виде подавленности, сниженного настроения, тревоги, нарушения сна и аппетита. Реактивный вариант у больных с героиновой зависимостью достоверно чаще, по сравнению с больными с алкогольной и игровой зависимостями, приводит к срывам и рецидивам заболевания. Аутохтонный характеризуется спонтанно возникающими периодами сниженного настроения со злобностью, раздражительностью, гневливостью. При аутохтонном варианте актуализация аффективного компонента патологического влечения в ремиссии во всех группах больных достоверно чаще приводит к срыву или рецидиву заболевания.

6. При анализе взаимосвязей различных проявлений аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения с личностными характеристиками пациентов, выявлены следующие корреляции.

6.1 . Выраженность дисфории высоко коррелирует с эпилептоидными и возбудимыми характерологическими особенностями, в меньшей степени — с неустойчивыми и истерическими, и минимальна с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями.

6.2 . Тревога является облигатным признаком синдрома патологического влечения и не зависит от личностного радикала. Отличия заключаются в степени выраженности и сопутствующих клинических проявлениях.

6.3 Сниженное настроение высоко коррелирует с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими особенностями. В меньшей степени наблюдаются корреляции с неустойчивыми и истерическими чертами характера и минимальны с возбудимыми и эпилептоидными чертами характера.

7. Комплексный подход к психофармакотерапии решает стратегические (выбор той или иной группы препаратов) и тактические (выбор конкретного препарата из группы) задачи с учетом структуры аффективных нарушений. Антидепрессивные средства являются основой патогенетической терапии аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью.

8. Применение фармакоэкономического анализа в наркологической практике позволяет оптимизировать лечебный процесс с учетом заданного уровня эффективности лечения. Фармакоэкономический анализ является инструментом выбора наиболее целесообразной из нескольких схем лекарственного лечения, которые могут использоваться в одной и той же ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности, безопасности и стоимости.

9. Разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения разных групп наркологических больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания. Выделено четыре этапа психотерапии аффективных расстройств у наркологических больных: этап создания психотерапевтического альянса, этап переструктурирования (редукции аффективной симптоматики и «установление контроля» над симптомами), этап работы с прошлым травматическим опытом пациента, этап достижения автономности (психотерапия «нового решения»).

10. Разработаны критерии оценки эффективности психотерапевтического лечения на каждом из выделенных этапов. Они позволяют отслеживать динамику, структурировать и индивидуализировать процесс психотерапии. Проведенный анализ нежелательных явлений позволяет учитывать и избегать их в процессе психотерапии, а также корригировать нежелательные явления в случае их возникновения.

Заключение.

Отмечается наследственная отягощенность алкогольной зависимостью (отец и дядя по отцовской линии злоупотребляют алкоголем).

Больной из дисфункциональной семьи, воспитание дисгармоничное, при отсутствии адекватных эмоциональных отношений. Со стороны матери формальная гипоопека, со стороны отца редкие эпизоды общения с ребенком.

С детства характерологический спектр проявлялся импульсивностью, агрессивностью, не способностью отсрочить получение удовольствия, чрезмерной обидчивостью и мстительностью. Всегда было трудно контролировать эмоции. С младшего школьного возраста обнаруживались нарушения поведения в виде конфликтности. Обидчивость часто реализовывалась агрессией направленной вовне.

В психическом статусе пациента на первый план выходят: эгоцентризм, преобладание дисфории, стремление к приукрашиванию действительности и отрицанию проблем с наркотиками, отсутствие критики к заболеванию и влечению к наркотику. В суждениях преобладает инфантильность и эмоциональная логика.

Все это позволяет говорить, что развитие зависимости к наркотику происходило у личности с возбудимыми чертами характера, не достигающие уровня расстройства личности.

Впервые попробовал наркотик в 15 лет (каннабиоиды). Начало формирования зависимости от опиатов раннее, с 15-ти лет. Отмечается быстрый переход на систематическое употребление наркотика. Становление патологического влечения, формирование абстинентного синдрома произошло стремительно. Опийный абстинентный синдром проявлялся влечением к наркотику, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, бессонницей, поведенческими расстройствами. Алгический и соматовегетативный компоненты опийного абстинентного синдрома были средней степени выраженности.

В постабстинентный период в структуре патологического влечения к наркотику преобладали аффективный и поведенческий компоненты. Сниженное настроение носило дисфорический оттенок. У больного наблюдались яркие вспышки гнева зачастую без внешних видимых на то причин. Таким образом, проявления аффективных расстройств в структуре патологического влечения в постабстинентном периоде можно отнести к дисфорическому типу.

В ремиссии у больного наблюдался субдепрессивный вариант течения аффективных расстройств с пароксизмальным типом обострений патологического влечения к наркотику.

Учитывая выраженность патологического влечения и характерологические особенности больного, а также личностные изменения, возникшие в результате заболевания, основной акцент делался на медикаментозную терапию, посредством которой удавалось смягчить аутохтонно возникающие приступы патологического влечения. При этом больной требовал постоянной и длительной психотерапевтической курации, основной целью которой являлась поддержание и постоянное усиление мотивации на длительный и ответственный прием поддерживающей терапии.