Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Адъювантная интраоперационная внутрибрюшинная химиогипертермическая перфузия при раке желудка

КОШЕЛЕВ Тарас Евгеньевич

АДЪЮВАНТНАЯ ИНТРАОГ1ЕРАЦИОННАЯ ВНУТРИБРЮШИННАЯ ХИМИОГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ПЕРФУЗИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА (экспериментальное и клиническое исследование)

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 Л£Н

Санкт-Петербург - 2010

004618659

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова». МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович доктор медицинских наук профессор ТАРАСОВ Виктор Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 17 января 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « \) » декабря 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. За последнее десятилетие отмечается рост случаев диагностики ранних стадий рака желудка (Мерабишвили В.М., 2008). Однако в настоящее время после радикального оперативного лечения II, III стадий заболевания 3-хлетняя выживаемость не превышает 70%, 5-летняя - 15-56% случаев (Щепотки И.Б. и соавт., 2001; Моргошия Т.Ш., 2006; Скоропад В.Ю. и соавт., 2007).

У 40-60% больных прогрессировали« заболевания происходит в виде карциноматоза брюшины (Давыдов М.И. и соавт., 2004; Al-Shammaa Hassan Alaa Н. et al., 2008). Его формирование определяет летальный исход в 2040% случаев (Yonemura Y. et al., 2003).

Ведущую роль в патогенезе формирования карциноматоза брюшины отводят появлению в брюшной полости свободных опухолевых клеток (Dog-lietto G.B. et al., 2000; Brundell S.M. et al., 2002). По данным P.H. Sugarbaker (2000), они определяются на поверхности брюшины до основного этапа операции у 10-20% радикально оперируемых больных раком желудка. В связи с этим появились работы, посвященные применению у данной категории больных адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертерми-ческой перфузии (ИО ВХГП) (Fujimura Т. et al., 1994; Yonemura Y. et al., 1995; Fujimoto et al., 1999; De Roover A. et al., 2006; Zhang G.Y. et al., 2007; Scaringi S. et al., 2008).

ИО ВХГП показала хорошие результаты при лечении уже сформированного карциноматоза брюшины на финальных стадиях рака желудка. Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность методики при воздействии на очаги карциноматоза до 2,5 мм в диаметре (Давыдов М.И. и соавт., 2004; Тер-Ованесов М.Д. и соавт., 2008; Карачун A.M. и соавт., 2009; Fujimoto S. et al., 1997; Hirose К. et al., 1999; Glehen O. et al., 2004; Hall J J. et al., 2004; Yonemura Y. et al., 2005; Cheong J.H. et al., 2007; Glockzin G., 2009). Несмотря на существующие положительные результаты, сообщения о применении адъювантной ИО ВХГП при радикальном опера-

тивном лечении рака желудка в настоящее время носят единичный характер. При этом большинство авторов используют стандартные температурно-временные режимы ИО ВХГП, которые имеют большой перечень противопоказаний и вызывают ряд побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде. В связи с отсутствием на момент операции видимых очагов карци-номатоза брюшины открытым остается вопрос определения показаний для её адъювантного применения (Fujimura Т. et al., 1994; Ikeguchi М. et al., 1995; Fujimoto et al., 1999; De Roover A et al., 2006; Zhang G.Y. et al., 2007; Scaringi S. et al., 2008).

Рост случаев диагностики ранних стадий рака желудка, неудовлетворительные результаты только хирургического лечения, частое прогрессирование заболевания по поверхности брюшины после радикального оперативного лечения диктуют необходимость определения показаний к проведению адъю-вантной ИО ВХГП и разработку эффективного температурно-временного режима.

Цель исследования. Улучшить результаты радикального оперативного лечения больных раком желудка путем применения адъювантной интраопе-рационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Задачи исследования:

1. Определить группы больных с карциномой желудка повышенного риска развития карциноматоза брюшины.

2. Создать экспериментальную модель для исследования режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

3. Предложить эффективный температурно-временной режим для адьювант-ной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка с микроскопическими признаками диссеминации опухоли по брюшине.

4. Оценить безопасность и эффективность предложенного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при лечении радикально оперируемых больных раком желудка.

Научная новизна. Определены группы риска формирования карцино-матоза брюшины у больных с карциномой желудка.

Изучены механизмы формирования карциноматоза брюшины и: показано, что прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка в 3 раза увеличивает риск прогрессирования рака желудка по поверхности брюшины после радикального оперативного лечения.

Доказана возможность использовать асцитическую жидкость больных раком желудка в качестве биологической модели при изучении режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Установлен эффективный режим для адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.

Доказана безопасность разработанного температурно-временного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. Получены данные, подтверждающие ее положительное влияние на выживаемость радикально оперируемых больных раком желудка.

Практическая значимость. На основании выявленных факторов риска формирования карциноматоза брюшины после радикального оперативного лечения определены показания для проведения адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. При этом необходимо учитывать стадию местного распространения опухоли (Т), а в случаях Т,-Т2> кроме того, стадию регионарного метастазирования (М) и степень дифференцировки опухоли (О).

Предложена биологическая модель для исследования режимов интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии, в наибольшей степени соответствующая применению методики в клинической практике.

Экспериментально отработан оптимальный температурно-временной режим для адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка.

Доказана безопасность проведения. адъювантной интраоперационной

внутрибрюшинной химиогипертермической: перфузии в разработанном режиме, определено ее положительное влияние на выживаемость больных раком желудка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адъювантная интраоперационная внутрибрюшинная химиогипертермиче-ская перфузия, в комплексе с радикальны м оперативным вмешательством, показана в случаях прорастания опухолью серозного слоя желудка (Т3-Т4) и в случаях низкой степени дифференцировки опухоли желудка (О¡-С4) при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (Т^-Мг).

2. В качестве экспериментальной модели для изучения режимов интраопера-ционной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии может использоваться асцитическая жидкость больных раком желудка при обнаружении в ней свободных опухолевых клеток.

3. Оптимальный температурно-временной режим для адъювантной интрао-перационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка, при котором погибает большинство опухолевых клеток, представлен временем перфузии - 30 мин при температуре перфузируемо-го раствора 46°С.

4. Выполнение адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в разработанном температурно-временном режиме у больных с повышенным риском формирования карциноматоза брюшины не вызывает роста послеоперационных осложнений и оказывает положительное влияние на отдаленную выживаемость радикально оперируемых больных карциномой желудка.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор выполнил ретроспективное исследование по историям болезни больных раком желудка, участвовал в экспериментальной части исследования, в хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование, в том числе в проведении адъювантной интраоперационной внутрибрюшин-

ной химиогипертермичесчкой перфузии. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.

Апробация н реализация! результатов работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА в 2009 г., на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого, «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009).

Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, клинике неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

По материалам исследования оформлено 3 рационализаторских предложения, опубликовано 11 печатных работ, две из которых в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель включает 165 названия работ, из них 29 отечественных и 136 иностранных авторов. В диссертации имеются 38 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе клиники неотложной онкологии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, клиники военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, патологоанатомического отделения ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и патологоморфологического отделения 122 Клинической больницы Санкт-Петербурга им. Л.Г. Соколова. Проведен ретроспективный анализ случаев формирования карциноматоза брюшины после радикального оперативного лечения больных раком желудка, интраоперационное определение свободных опухолевых клеток в брюшной полости у данной категории больных, экспериментальное и клиническое обоснование оптимального температурно-временного режима для адъювант-ной ИОВХГП.

Ныло изучено 163 истории болезни больных с карциноматозным напряженным асцитом, развившимся после радикального оперативного лечения рака желудка на стадиях PT24N0.2M0 G:.4, из них мужчин - 76 (46%), женщин - 87 (54%). Средний возраст больных составил 59,3±2,7 лет. Пациенты с отдаленными метастазами и N3 стадией поражения регионарных лимфатических узлов в исследование не входили. Стадирование заболевания на момент операции осуществлялось в соответствии с TNM классификацией (UICC, шестое издание, 2002).

С целью определения вероятности микроскопической диссеминации опухоли по брюшной полости в зависимости от стадии заболевания до операции были выполнены цитологические исследования мазков-отпечатков и смывов с брюшины у 61 радикально оперируемого больного раком желудка.

Проведен анализ риска прогрессирования рака желудка по поверхности брюшины в зависимости от стадии местного распространения (Т), стадии ме-тастазирования в регионарные лимфатические узлы (N) и степени дифферен-цировки первичной опухоли (G).

С целью определения наиболее эффективного температурно-

временного режима для адъювантной ИО ВХГП было проведено 3 серии экспериментальных исследований на асцитической жидкости 30 больных раком желудка. При помощи иммуноцитохимического определения белка Ki-67 в клетках оценивалось влияние изучаемого температурно-временного режима химиогипертермического воздействия на их пролиферативную активность. Во всех случаях иммуноцитохимическое исследование на ERCC-1 указывало на чувствительность клеток к препаратам платины.

Асцитическую жидкость в стеклянных флаконах по 300 мл нагревали в лабораторной водяной бане «ЛАБ-ТЖ-ТБ-01/12 Ц» при температуре 41, 43 , 46°С в течение 15, 30 и 45 минут. Сразу после достижения установленной температуры во флаконы добавляли цитостатик цисплатин в дозировке 0,06 мг на 1 мл раствора. После химиогипертермического воздействия асцитиче-екая жидкость с целью удаления цитостатика подвергалась ультрафильтрации и помещалась в термостат при температуре 37°С.

Пролиферативная активность опухолевых клеток оценивалась при помощи иммуноцитохимического исследования, на 1, 3 и 7 сутки после химиогипертермического воздействия. При этом определялось число опухолевых клеток с экспрессией белка Ki-67.

В клинической части исследования адъювантная ИО ВХГП была проведена в выбранном режиме у 29 больных основной группы. Мужчин было 12. (41%), женщин - 17 (59%). Возраст больных колебался от 40 до 90 лет и в среднем составил 59,7±2,4 года. Контрольная группа из 32 больных была идентична по полу, возрасту и стадиям заболевания. Мужчин было 14 человек (44%), женщин - 18 (56%) человек, средний возраст составил 59,3±2,7 лет. Все были радикально прооперированы по поводу рака желудка II-III стадий с высоким риском развития карциноматоза брюшины в период с декабря 2007 по декабрь 2009 г. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Количество больных

Характеристика больных Основная Контрольная

группа группа

Пол 12 мужчин (41%) 17 женсцин (59%) 14 мужчины (44%) 18 женщины (56%)

Средний возраст, лет 59,7±2,4 59,3 ± 2,7

Стадия 11 - стадия: Т^Мо; 9(31%) 13 (41%)

забо- Т2 N. М0; ТзМ0М0

лева- 111 - стадия: Т2М2Мо; 20 (69%) 19(59%)

ния Т3Н|М0; Т4Ы0М0

Всего больных 29 32

У 11 больных основной группы опухоль локализовалась в выходном отделе желудка, у 18 - в теле желудка. В 8 случаях была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка и в 21 случае - экстирпация желудка. В контрольной группе у 19 пациентов опухоль локализовалась в теле желудка и у 13 - в выходном отделе органа. Соответственно 21 пациенту была выполнена гастрэктомия и 11 - субтотальная резекция желудка. Во всех случаях чувствительность опухоли к препаратам платины была подтверждена при иммуно-гистохимическом исследовании на ER.CC-1.

Адъювантная ИО ВХГП была проведена больным основной группы сразу после выполнения хирургического этапа в операционной под наркозом в разработанном температурно-временном режиме.

С целью максимального удаления свертков фибрина, сгустков крови, и тканевого детрита после основного этапа операции брюшную полость промывали изотоническим раствором хлорида натрия (4-6 литров). В лапаротомную рану передней брюшной стенки вшивали расширитель брюшной полости (эспандер), заполняли брюшную полость физиологическим раствором и перфу-

зировали его со скоростью 1500 мл в минуту. Температура перфузата в брюшной полости составляла 46,2 ± 0,6°С. Градиент температуры раствора в магистралях притока и оттока не превышал 2°С. Время перфузии - 30 минут. В качестве химиопрепарата использовали цитостатик цисплатин в дозе 150 мг/м2. Во время сеанса химиогипертермической перфузии обеспечивался постоянный температурный мониторинг в брюшной полости, приводящих и отводящих магистралях, прямой кишке и подмышечных областях. Пациентам обеих групп в течение всей операции проводился постоянный контроль показателей гемодинамики (ЧСС, ЦВД, АД).

В пред- и послеоперационном периоде всем больным выполняли исследование функции ЖКТ при помощи электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) аппаратом «Гастроскан ГЭМ». Регистрацию электрической активности проводили в течение 40 минут сразу после операции, на 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода.

Результаты клинического исследования оценивались через сравнительный анализ переносимости оперативного лечения, развития послеоперационных осложнений, безрецидивной и общей выживаемости больных обеих групп.

Планирование исследований, необходимых объемов выборок, а также статистическая обработка результатов осуществлялись с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 (Access, Excel) и Statistica 6.0 for Windows.

В выборках оценивался закон распределения количественных показателей. В случае достоверного отличия от закона нормального распределения в качестве оценок использовапась медиана (Me) и квартили (Q25; Q75). Если же достоверные отличия в законе нормального распределения отсутствовали, применялось среднее арифметическое (М.) и стандартное отклонение (о). Для определения статистической значимости различий переменных между группами на этапах исследования применялся t-критерий Стьюдента для независимых выборок (t-тест). Исследование влияния адъювантной ИО ВХГП на

отдаленную выживаемость больных и прогрессирование заболевания проводили при помощи методики Каплан-Мейера. Сравнение исследуемых параметров обеих групп было проведено через построение логрангового критерия.

Результаты исследования Определение групп больных карциномой желудка с высоким риском имплантационного метастазирования. По данным ретроспективного исследования 163 случаев прогрессирования заболевания в виде карцинома-тоза брюшины, местное распространение первичной опухоли (Т) соответствовало стадиям Т2-Т4, метастазирование в регионарные лимфатические узлы (Ы) N(>-N2 и степень дифференцировки опухоли (О) оценивалась как 01-64.

Нами была оценена вероятность формирования карциноматоза брюшины в зависимости от прорастания опухолью серозного слоя стенки желудка (табл. 2).

Таблица 2

Вероятность формирования карциноматоза брюшины в зависимости стадии

местного распространения опухоли

Стадия местного распространения опухоли (Т) Число больных Вероятность формирования карциноматоза брюшины

абс. %

Т2 42 26 0,26±0,07

Т3-Т4 121 74 0,74+0,07

Всего 163 100

Во всех случаях на момент операции опухоль прорастала слизистый и подслизистый слои стенки желудка. Увеличение вероятности формирования карциноматоза брюшины по мере прорастания опухолью серозного слоя стенки желудка было статистически значимо (р<0,05).

Зависимость формирования карциноматоза брюшины от стадии метастазирования в регионарные лимфатические узлы представлена в табл. 3.

Таблица 3

Вероятность формирования карциноматоза брюшины в зависимости от ста-

дии регионарного распространения опухоли

Стадия регионарного распространения (Ы) Число больных Вероятность формирования карциноматоза брюшины

абс. %

N0 21 13 0,13+0,05

N. 51 31 0,31+0,07

N2 91 56 0,56+0,08

Всего 163 100

Наименьшее значение риска формирования карциноматоза брюшины было при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (доля больных на стадии N0 составила 0,13+0,05). Вероятность прогрессирования заболевания по поверхности брюшины увеличивалась по мере роста стадии регионарного метастазирования опухоли. Различия между группами статистически значимы (р<0,05).

Картина зависимости степени дифференцировки опухоли (в) и вероятности развития карциноматоза брюшины представлена в табл. 4.

Таблица 4

Вероятность формирования карциноматоза брюшины в зависимости от

степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки опухоли (О) Число больных Вероятность формирования карциноматоза брюшины

абс. %

о, 15 9,2 0,09±0,04

о2 24 14,7 0,15±0,05

Оз 63 38,7 0,39±0,07

с4 61 37,4 0,37±0,07

Всего 163 100

Как видно из таблицы, число случаев формирования карциноматоза брюшины растет по мере уменьшения степени дифференцировки опухоли.

Вероятность прогрессирования заболевания по поверхности брюшины растет с 0,09+0,04 (при высокодифференцированных опухолях) до 0,37+0,07 при недифференцированной карциноме желудка. При этом различия в парах групп G| - G2 и G3 - G4 были статистически не значимы (р>0,05). Риск формирования карциноматоза брюшины статистически значимо увеличивается при низких степенях дифференцировки опухоли (G3- G() (р<0,05).

С целью определения риска формирования карциноматоза брюшины в зависимости от стадии местного распространения, регионарного метастазиро-вания и степени дифференцировки опухоли на момент операции было исследовано значение различных вариантов сочетания факторов Т, N и G.

Наибольшее значение вероятности развития карциноматоза брюшины имели сочетания Тз^Ыг G3-4, T2N2 G3_, и T3^N| G3_4. Малое количество сочетания Тз-цЫо G3JI, вероятно, связано с относительно редкой встречаемостью запущенных опухолей (Т3 - Т4) с низкой степенью дифференцировки (G3 - G4) без регионарного метастазирования (No). В группе опухолей, не прорастающих серозный слой стенки желудка (Т2), определяется статистически значимое различие при изменении стадии регионарного метастазирования опухоли. В группе больных с опухолями стадий увеличение стадии регионар-

ного метастазирования не приводило к статистически значимому росту числа случаев формирования карциноматоза брюшины.

При дисперсионном исследовании значений факторов Т, N и G наибольшее влияние оказывает стадия местного распространения первичной опухоли (Т) (20,5 %) и в меньшем масштабе - фактор стадии регионарного метастазирования первичной опухоли (N) (9,9%). Среди вариантов взаимодействия факторов наибольшее значение имеет взаимодействие всех трех факторов (TNG) (27%). Статистически незначимым оказалось взаимодействие факторов TN (5,7 %) (р>0,05).

Таким образом, по данным ретроспективного исследования с дисперсионным анализом, риск формирования карциноматоза брюшины в большей степени определяет сочетание всех трех факторов (Т, N, G - степень влияния

27%). При этом первостепенную роль играет прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка (степень влияния фактора Т - 20,5%) или наличие метастазов низкодифференцированной опухоли в регионарные лимфатические узлы (степень влияния фактора N0 - 18,7 %). Соответственно показаниями для выполнения адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии служат: прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка (Т3-Т4) и низкая степень дифференцировки опухоли (Оз-Ол) при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах до стадии N2 включительно.

Цитологическое исследование брюшной полости у больных с карциномой желудка. При исследовании смывов с поверхности брюшины свободные опухолевые клетки были выявлены у 34 из 61 больного карциномой желудка. Частота определения злокачественных клеток в цитологических смывах по стадиям местного распространения опухоли у больных представлена в табл. 5.

Таблица 5

Выявление злокачественных клеток в цитологических смывах

Стадия местного распространения рака желудка Количество исследований Выявление опухолевых клеток в цитологических смывах Вероятность выявления опухолевых клеток в цитологических смывах

т2 20 4 (20 %) 0,23±0Д8

Тз 24 17(71 %) 0,71±0,19

т4 17 13 (76%) 0,73±0,21

Всего 61 34

Различия уровня значимости (р) были статистически значимы между группами Т2 и Т3, Т2 и Т4 (Р<0,05) и не значимы между группами Тз и Т4

(р>0,05). Во всех случаях обнаружения опухолевых клеток в смывах с брюшины при опухолях Т2 степень дифференцировки карциномы соответствовала значениям вз-С^ и определялись метастазы в регионарных лимфатических узлах (стадия N2).

Исследование мазков-отпечатков было менее информативно. Опухолевые клетки были обнаружены у 18 из 61 больного (табл. 6).

Таблица 6

Выявление злокачественных клеток в мазках-отпечатках

Стадия заболевания Общее количество исследований Выявление опухолевых клеток в мазках-отпечатках Вероятность выявления опухолевых клеток в мазках-отпечатках

Тз 24 9 (38%) 0,38±0,20

т4 17 ' 9 (53%) 0,53+0,26

Всего 41 18 0,44±0,16

Свободные опухолевые клетки были выявлены только в группах, где в опухолевый процесс был вовлечен серозный слой стенки органа. В группе больных на стадии Т2 свободных опухолевых клеток выявлено не было. Различия между группами Тз и Т4 были статистически не значимы (р<0,05).

При сравнительном анализе чувствительности обеих цитологических методик исследование мазков-отпечатков оказалось не информативным на стадии Т2 и менее чувствительным при опухолях Т3-Т4 (р<0,05). Поэтому для определения риска формирования карциноматоза брюшины через выявление в брюшной полости свободных опухолевых клеток, мы рекомендуем использовать методику цитологических смывов.

Результаты исследования указывают на целесообразность выполнения адъювантной ИО ВХГП при прорастании опухолью серозного слоя стенки желудка (стадии Т3-Т4), а также в случаях обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах (N,-N2) при низкой степени ее дифференци-

ровки (вз^)-

Экспериментальное обоснование температурно-временного режима для адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиоги-пертермической перфузии при раке желудка. Химиогипертермическое воздействие на опухолевые клетки рака желудка в асцитической жидкости происходит в естественной для них среде с использованием нагретого раствора в качестве источника тепла.

Наиболее действенным по результатам эксперимента оказался режим при температуре 46°С с экспозицией 30 минут (рис. 1).

н 45 и

температурно-временные режимы ХГП

Рис. 1. Пролиферативная активность опухолевых клеток на 7 сутки после ХГП.

Медиана (Ме) уровня экспрессии белка Кл-67 на 7 сутки составила 0,07, 75 и 25 процентили ((2) имели значения 0,08 и 0,06 соответственно. Различия результатов химиогипертермического воздействия при режиме 46°С в течение 30 минут были статистически значимы в сравнении с наиболее эф-

фективным из более мягких режимов (43°С - 45 минут) (р<0,05). При этом в сравнении с наиболее жестким режимом (46°С - 90 минут) различия были не значимы (р>0,05). Увеличение времени проведения химиогипертермического воздействия не привело к полному угнетению пролиферации опухолевых клеток. Возможно, это происходит в более поздние сроки.

Клиническое исследование адъювантного режима интраоперацион-

I

ной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. В клинической части исследования адъювантная ИО ВХГП в разработанном режиме была проведена 29 пациентам основной группы.

Случаев вынужденного досрочного прекращения перфузии не было. Ее проведение не требовало принятия мер искусственного охлаждения пациента.

На фоне проводимой адъювантной ИО ВХГП существенных изменений в деятельности сердечно-сосудистой системы выявлено не было. Отклонения гемодинамических показателей, такие как повышение ЧСС, снижение АД, снижение ЦВД, были прямо пропорциональны объему интраоперационной кровопотери и в большинстве своем носили невыраженный, кратковременный характер, достигали максимального значения к концу сеанса химиогипертермической перфузии и возвращались к исходным значениям в течение 15-30 минут после окончания химиогипертермического воздействия. По результатам ЭКГ исследований химиогипертермическое воздействие в предложенном режиме не приводило к выраженным изменениям в электрической активности работы сердца.

Объем инфузионной терапии во время сеанда адъювантной гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии составил 487+24 мл. Инфузион-ная терапия с мочегонными средствами позволяла снизить нефротоксический эффект цитостатиков.

Несмотря на использование нефротоксичного цитостатика (цисплатин), проведение ИО ВХГП в предлагаемом температурно-временном режиме практически не влияло на уровень диуреза, концентрационную и выдели-

тельную функции почек. У 4 (14%) больных основной группы были обнаружены изменения в показателях общего анализа мочи. Эти изменения проявлялись снижением удельного веса мочи, увеличением содержания белка в моче и появлением единичных цилиндров, эпителия и лейкоцитов. Двое из этих больных уже имели в анамнезе заболевания почек. Отклонения показателей общего анализа мочи сохранялись в течение 4-6 дней и самостоятельно возвращались к нормальным. Гидратация организма и поддержание высокого уровня диуреза были эффективными мерами профилактики нефротоксиче-ского действия цисплатина при проведении ИО ВХГП в предлагаемом адъю-вантном режиме.

Всем больным выполнялось исследование функции ЖКТ с помощью электрогастроэнтерографии. Результаты исследования приведены на диаграммах (рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика миоэлектрической активности подвздошной кишки.

Сразу после операции у больных основной группы отмечалось выраженное увеличение миоэлектрической активности кишечника, однако работа кишечника носила хаотичный характер, о чем свидетельствует снижение коэффициента ритмичности (рис. 3). Поэтому, несмотря на определяемое при аускультации сохранение выраженной перистальтической активности ки-

шечника, отхождение стула и газов происходило приблизительно в те же сроки, что и в контрольной группе.

г3

ч-1-(-

после 1 ВХГП

"основная группа

сутки

Рис. 3. Динамика коэффициента ритмичности перистальтики подвздошной кишки.

Таким образом, нарушения моторной функции кишечника после ИО ВХГП в предлагаемом режиме носили компенсированный, обратимый характер, не приводили к осложнениям и не требовали дополнительных лечебных мероприятий.

Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде.

Интраоперационных осложнений, повлекших за собой смерть или тяжелые расстройства функций организма, выявлено не было. Функциональные изменения в организме, связанные с проведением адъювантной ИО ВХГП, носили компенсированный и кратковременный характер.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 суток после операции) возникли у 4 больных (13,8%) основной группы и у 2 больных (6,3%) контрольной группы (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения у больных основной и контрольной групп

№ п/п Вид осложнения Число осложнений в основной группе Число осложнений в контрольной группе

1 Ранняя спаечная кишечная непрохо- 1

димость

2 Острый панкреатит - 2

3 Нагноение послеоперационной раны 1 -

4 Упорная диарея 2 -

5 ВСЕГО 4 2

Случаев выраженного угнетения гемопоэза, острой почечной недостаточности тяжелой степени выявлено не было.

Менее выраженное отрицательное влияние адъювантной ИО ВХГП на организм больного было обозначено как «побочные эффекты». Частота и характер побочных эффектов представлены в табл. 8.

Таблица 8

Побочные эффекты адъювантной ИО ВХГП

Побочные эффекты Число

Лейкопения (<_4xl0VL) 3 (10,3%)

Тромбоцитопения (<_150xl0v/L) 2 (6,9%)

Анемия (эр. <_3,0x10I2/L; Hg <.100 g/L) 4(13,8%)

Нарушение функции почек проявления: ОПН (легкая степень) 3 (10,3%)

Нарушение функции печени (повышенный уровень АЛТ, ACT, ЩФ) 4(13,8%)

Тошнота и рвота в течение 1- 2 суток. 7(24,1%)

Диарея легкой степени (продолжительность 1-2 дня) 2 (6,9%)

Они носили временный характер, не оставляли существенных последствий и, как правило, не удлиняли пребывание больного в стационаре.

Отдаленные результаты исследования. В настоящее время все пациенты основной и контрольной групп находятся под динамическим наблюдением. Максимальное время наблюдения пациентов контрольной группы составило 2 года. Прогрессирование заболевания диагностировано у 7 больных (28%). У 3 больных прогрессирование заболевания определялось в виде метастазов в печени, у остальных формировался карциноматоз брюшины. Характер прогрессирования заболевания указан в табл. 9.

Таблица 9

Характеристика прогрессирования заболевания

Локализация очагов прогрессирования Основная группа Контрольная группа

Метастазы в печени ' 2 3

Карциноматоз брюшины 1 4

Всего 3 7

При помощи методики Каплан-Мейера проведен статистический анализ результатов лечения больных обеих групп, оценена выживаемость, вероятность их безрецидивной выживаемости и вероятность выживаемости без кар-циноматоза брюшины. Сравнительному анализу подвергались перечисленные параметры за 17 месяцев наблюдения (табл. 10).

Таблица 10

Значение уровня выживаемости больных исследуемых групп

№ Оцениваемые параметры Значение уровня выживаемости

п/п Основная гр. Контрольная гр.

1 Общая выживаемость 0,966 0,837

2 Безрецидивная выживаемость 0,874 0,695

3 Выживаемость без карцинома-тоза брюшины 0,962 0,774

На фоне выполнения адъювантной ИО ВХГП у больных определяется снижение вероятности прогрессирования заболевания, риска формирования карциноматоза брюшины и увеличиваются сроки выживаемости в отдаленном периоде. Однако из-за небольшого срока, прошедшего со времени начала исследования, при построении логрангового критерия статистически значимые отличия были получены только по показателю уровня общей выживаемости больных (р<0,05).

Окончательная оценка отдаленных результатов применения адъювантной ИО ВХГП будет выполнена по результатам 5- и 10-летней выживаемости больных. Эти данные будут представлены в следующих исследованиях.

ВЫВОДЫ

1. Согласно результатам дисперсионного анализа наибольшее влияние на риск формирования карциноматоза брюшины оказывают стадия местного распространения первичной опухоли (Т), К-г=20,5%, и сочетание фактора стадии регионарного метастазирования опухоли (Ы) со степенью ее диффе-ренцировки (в), Кмо=8,7%. При этом прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка (Тз-Т4) определяет формирование карциноматоза брюшины в 74% случаев, а обнаружение метастазов в регионарные лимфатические узлы (М|-№) при низкой степени дифференцировки опухоли (Оз-СЬО - в 71% случаев.

2. Показаниями для проведения адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии являются Т3-Т4 стадия распространения первичной опухоли и метастазирование опухоли в регионарные лимфатические узлы при низкой степени дифференцировки опухоли.

3. Иммуноцитохимические методы исследования опухолевых клеток асцитической жидкости больных раком желудка позволяют создать биологическую модель для изучения режимов химиогипертермического воздействия.

4. Экспериментально обоснованным оптимально эффективным режи-

мом адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертерми-ческой перфузии является: температура перфузата 46°С,' время перфузии 30 минут при дозировке цисплатина 150 мг/м2. Данный режим адъювантного интраоперационного лечения больных с карциномой желудка достаточно эффективно снижает пролиферативную активность опухолевых клеток (медиана пролиферирующих клеток снижалась с 0,64 до 0,07) и не увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. Изучение отдаленных результатов при помощи методики Каплан-Мейера показало положительное влияние адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в разработанном режиме на общую выживаемость больных (S(t,)-0,966), выживаемость без про-грессирования заболевания (S(!n)=0,ii74) и выживаемость без формирования карциноматоза брюшины (S(tK)-T0,962),

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения карциномы желудка больным II-III ст. с высоким риском возникновения карциноматоза брюшины рекомендуется выполнять адъювантную интраоперационную внутрибрюшинную химиогипертермическую перфузию.

2. Показаниями к выполнению адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии у больных раком желудка являются:

- прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка (стадия Т3-Т4);

- обнаружение метастазов в регионарные лимфатические узлы (стадия Ni-N2) при низкой степени дифференцировки опухоли (G3-G4).

3. Оптимально эффективным температурна-временным режимом адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии является:

- температура перфузата в брюшной полости 46 °С;

- продолжительность интраоперационной внутрибрюшинной химиоги-пертермической перфузии 30 минут.

4. Для адъювантной интраоперационной химиогипертермической перфузии при чувствительности карциномы желудка к препаратам платины целесообразно использовать цисплатин в дозировке 150 мг/м2.

5. Для решения лечебно-диагностических и научно-исследовательских задач у больных с карциномой желудка и карциноматозным асцитом рекомендуется использовать иммуноцитохимические методы исследования, что позволяет выявить чувствительность опухолевых клеток к препаратам платины и определить их пролиферативную активность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев A.M. Морфофункциональное обоснование возможности повы-шения эффективности гипертермичгской перфузии брюшной полости / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, A.C. Натха, В.В. Алексеев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4. - С. 7.

2. Беляев A.M. Функциональное обоснование безопасности гипертерми-ческой перфузии брюшной полости в «жестком» температурном режиме / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, A.C. Натха, В.В. Алексеев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4. - С. 8.

3. Беляев A.M. Метод экстракорпоральной ультрафильтрации, клеточной фильтрации и реинфузии асцитической жидкости у больных с карциноматозным асцитом / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, A.A. Громов, И.А. Буровик, И.А. Палтышев, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, Д.А. Суров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4,_ с. 8-9.

4. Беляев A.M. Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия в комплексном лечении больных с карциноматозом брюшины/ A.M. Беляев, С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев // Весгн. Рос. Вогн.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4. -С. 161-162.

5. Беляев A.M. Техническое оснащение метода экстракорпоральной филь-трации асцитической жидкости / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, И.А. Палтышев, Д.А. Суров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 1, ч. 2. - С. 688.

6. Беляев A.M. Экстракорпоральная ультрафильтрация и реинфузия асци-тической жидкости у больных с карциноматозным асцитом / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, И.А. Палтышев, Д.А. Суров//Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. -2009. -№ 1, ч. 2. - С. 729-730.

7. Беляев A.M. Консервативные способы коррекции постэвакуаторного син-дрома у больных с напряженным карциноматозным асцитом / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, И.А. Палтышев, Д.А. Суров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 1, ч. 2. - С. 730.

8. Беляев A.M. Патогенез карциноматозного асцита / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 1. -С. 205.

9. Беляев A.M. Экспериментальное обоснование адыовантного режима внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка / A.M. Беляев, A.A. Захаренко, Т.Е. Кошелев, Г.А. Раскин II Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2. - С. 153.

Ю.Захаренко A.A. Динамика накопления асцитической жидкости у больных с карциноматозом брюшины / A.A. Захаренко, И.А. Буровик, И.А. Палтышев, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, Д.А. Суров, A.M. Беляев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4. - С. 19-20.

11.Захаренко A.A. Опыт использования перигонеального порта при лечении больных с карциноматозным асцитом / A.A. Захаренко, И.А. Буровик, И.А. Палтышев, Т.Е. Кошелев, М.А. Беляев, Д.А. Суров, A.M. Беляев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2008. - № 4. - С. 20.

Подписано в печать 06.12.10 Формат 60x84/16

Обьем 1. пл. Тираж 100 экз. Заказ № ß82

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.