Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Адъювантная химиоиммунотерапия в комплексном лечении железистого рака легкого

005061320

На правах рукописи

Пыльцин Сергей Петрович

АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОИММУНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗИСТОГО РАКА ЛЕГКОГО

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

¿013

Ростов-на-Дону - 2013

005061320

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ (директор института - д.м.н., профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Зинькович Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты: Максимов Геннадий Константинович

д.м.н., профессор

главный научный сотрудник отделения лучевой терапии и диагностики ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт » Минздрава России Чубарян Вартан Тарасович д.м.н., профессор

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,

заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный

медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « ¿г* 2013 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» .Министерства здравоохранения РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

"~~С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

д.м.н., профессор ур В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Рак легкого на протяжении многих лет занимает ведущее место в структуре онкологической патологии и остается одной из главных причин смертности в большинстве стран мира.

В России от этого опасного заболевания ежегодно погибает свыше 60 тыс. человек, т.е. более 20% всех умерших от злокачественных опухолей (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009).

Радикальная хирургическая операция остается наиболее эффективным методом лечения немелкоклеточного рака легкого, но несмотря на достижения в хирургическом лечении опухолей данной локализации отдаленные результаты в целом остаются малоутешительными и во многом зависят от стадии заболевания. Так, при локализованном процессе показатель 5-летней выживаемости достигает 60%, при метастазах в бронхопульмональные лимфатические узлы - 35-40%. При метастазах в лимфатические узлы средостения пятилетний рубеж переживают не более 13-18% пациентов (Добродеев А.Ю. и соавт., 2006; Лемехов В.Г. и соавт. 2007; Полежаев A.A. и соавт. 2008; Bunn P.J.R. 2004; Andre S. et al., 2005).

В последнее десятилетие, на фоне уменьшения заболеваемости мелкоклеточным и плоскоклеточным раком легкого, постоянно увеличивается количество больных с железистым раком, удельный вес которого, по данным литературы, составляет 35-40%, а среди радикально прооперированных больных достигает 37-55% (Бисенков Л.Н. и соавт., 2006; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2009). Известно, что аденокарциномы легкого являются не только радио-, но и химиорезистентными опухолями, поэтому эффективный контроль резидуальной болезни после радикального хирургического лечения остается нерешенной проблемой.

Определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли дает дополнительную информацию о её биологическом поведении. Активно изучается значение маркеров пролиферации, ангиогенеза, апоптоза и лекарственной резистентности для прогнозирования течения злокачественного

процесса и индивидуализации рациональной терапии (Юшкова А.В. и соавт., 2005; Вартанян А.А. и соавт., 2006; Степанова Е.В., 2009).

Одним из современных направлений развития онкологии является изучение роли цитокиновых препаратов в лечении злокачественных новообразований. В результате клинико-фармакологических исследований получены достоверные сведения о биологических эффектах интерферона-гамма, продуцируемого Т-лимфоцитами и натуральными клетками киллерами. Показано, что интерферон-гамма непосредственно влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, активирует мононуклеарные фагоциты, МК-клетки, нейтрофилы, повышает экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости первого и второго класса, обладает выраженным антипролиферативным и проапоптотическим действием в культуре опухолевой ткани (Ы \У. а1., 2012). Тем не менее, несмотря на явную привлекательность цитокиновых препаратов, роль интерферона-гамма, его эффективность и возможности применения в лечении злокачественных опухолей остается мало изученной (Абрамов М.Е. и соавт., 2008; Славина Е.Г. и соавт., 2008; Гуторов С.Е. 2009).

На основании вышеизложенного, с учетом установленного синергизма противоопухолевого действия химиотерапии и интерферона-гамма, клиническое изучение их совместного применения в адьювантной терапии железистого рака легкого представляется актуальным.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения и изучение возможности прогнозирования течения железистого рака легкого.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1) Разработать методику адьювантной химиоиммунотерапии с использованием современных цитостатических агентов и отечественного рекомбинантного интерферона-гамма (Ингарона).

2) Изучить бессобытийную выживаемость больных железистым раком легкого на фоне проводимого лечения.

Установить влияние Ингарона на иммунный статус больных в процессе лечения.

Исследовать экспрессию и оценить прогностическое значение некоторых иммуногистохимических маркеров (Ki-67, р53, bel 2, bax, ts 106) аденокарциномы легкого.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые: Разработана и применена в клинике методика адъювантной химиоиммунотерапии, с использованием отечественного рекомбинантного интерферона-гамма (Ингарона), способствовавшая выраженной тенденции к улучшению 3-летней бессобытийной выживаемости на 20% (р=0.06607) по сравнению со стандартной адъювантной химиотерапией.

Показано, что предлагаемая методика характеризуется низким токсическим профилем, особенно в отношении гематологических осложнений, что обусловливает ее удовлетворительную переносимость.

На основании изучения бессобытийной 3-летней выживаемости дана оценка прогностической значимости иммуногистохимического исследования ТС и Ki-67.

При исследовании показателей клеточного иммунитета в динамике, на фоне проведения курсов адъювантного лечения, установлено, что химиоиммунотерапия с внутривенным введением интерферона-гамма (Ингарона) вызывает коррекцию основных показателей клеточного иммунитета у пациентов, перенесших радикальное хирургическое вмешательство.

Практическая значимость работы:

При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов после радикального хирургического лечения больных аденокарциномой легкого необходимо проведение не только рутинной окраски с гематоксилин-

эозином, но и иммуногистохимическое исследование экспрессии ТС и Кл-67 для определения агрессивного потенциала первичной опухоли.

- Выявление высоких уровней экспрессии ТС и Кд-67 в опухолях больных аденокарциномой легкого может быть дополнительным показанием для назначения адъювантной терапии.

- Использование адъювантной химиоиммунотерапии способствует тенденции к увеличению 3-летней бессобытийной выживаемости больных 1В-ША ст. аденокарциномы легкого. Удовлетворительная переносимость оригинальной методики и, вследствие этого, высокая выполнимость позволяют использовать её в специализированных онкологических учреждениях.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод адъювантной химиоиммунотерапии при железистом раке легкого внедрен в практическую работу торакального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту:

Адъювантная химиоиммунотерапия способствует выраженной тенденции к улучшению отдаленных результатов комплексного лечения больных с 1В-ША ст. аденокарциномы легкого.

Апробация диссертации состоялась 6 мая 2013 года на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Соответствие диссертации паспорту специальности. Основные научные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.12 онкология.

Результаты работы соответствуют пункту б (внедрение в клиническую практику достижений фармакологии в области создания и использования цитостатиков, гормонов, биологически активных препаратов) области исследования.

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 7 печатных работах, из них 2 в журналах рецензируемых ВАК РФ. Результаты исследования доложены на конкурсе работ молодых ученых ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ 27.03.2013г. Доклад отмечен Почетной грамотой.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 28 отечественных и 63 зарубежных источников, иллюстрирована 16 таблицами и 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

В настоящей работе проанализированы истории болезни 63 больных аденокарциномой легкого I-IIIA ст., подвергавшихся радикальному лечению в торакальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2009 по 2012 год. Все пациенты были распределены на две группы.

Основная группа: 33 больных, которым после выполнения радикальной операции по поводу аденокарциномы легкого, была проведена адъювантная химиоиммунотерапия по предложенной нами оригинальной методике.

Контрольная группа: 30 пациентов, которым проводилось аналогичное адъювантное лечение без использования интерферона-гамма (Ингарона).

Сравнительную характеристику групп больных проводили согласно следующим критериям: полу, возрасту, распространенности процесса, объему оперативного лечения, степени дифференцировки опухоли и сопутствующей патологии.

В сравниваемых группах значимых различий по полу и возрасту не было. Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали лица мужского

пола - 24 (73,7%) в основной группе и 23 (76,7%) в контрольной. Средний возраст больных основной группы составил - 59,7 лет, в контрольной - 58,5 года.

Всем пациентам были выполнены радикальные оперативные вмешательства. В 42 (66,7%) наблюдениях были выполнены лобэктомии, 17 (27%) пациентам - расширенные пневмонэктомии, в 4 (6,3%) случаях -сублобарные резекции. Различий по объему оперативного лечения в исследуемых группах не было. В основной группе соответствующие объемы вмешательств выполнены 69,7%, 24,2% и 6,1% пациентов; в контрольной группе 63,3%, 30% и 6,7%.

Для послеоперационного рестадирования применялась рекомендованная Internacional Association of the Study Lung Cancer [IASLC] 7 редакция TNM-классификации AJCC 2010 г. Первая стадия аденокарциномы легкого наблюдалась с одинаковой частотой 33,3% в обеих группах; 2А стадия в 33,2% в основной и 29,9% в контрольной группе; 2В стадия в 9% и 9,9%; ЗА стадия в 24% и 26,4%, соответственно (табл. 1). Статистически значимых различий в зависимости от распространенности заболевания среди пациентов сравниваемых групп не обнаружено.

Высокодифференцированные аденокарциномы выявлены у 7 (21,2 %) пациентов в основной группе и у 4 (13,3%) в контрольной, умереннодифференцированные одинаково часто диагностировались в обеих группах: 20 (60,6%) и 20 (66,7%), также как и низкодифференцированные опухоли: 6 (18,2%) и 6 (20%), соответственно. Существенных различий в сравниваемых группах отмечено не было.

Также не отмечено различий в характере сопутствующей патологии у пациентов основной и контрольной групп (табл. 2).

Таблица 1

Распределение пациентов по стадиям заболевания на основании постхнрургической оценки распространенности опухолевого процесса в соответствии с ТШ1 классификацией ЛЛСС с(1. 2010 г.

Стадии. рТЫМ Основная группа. Контрольная группа. Обе группы.

А/ч. % А/ч. % А/ч. %

1В ст. Т2аЫ0М0 11 33 10 33,3 21 33,3

IIА ст. Т2ЬШМ0 6 18 6 20 13 20,6

НаШМО 1 3 1 3,3 2 3,2

Т1ЬШМ0 2 6 2 6,6 4 6,4

Т2аЫ1М0 2 6 - 0 2 3,2

II В ст. Т2ЬШМ0 1 3 1 3,3 2 3,2

ТЗЫ0М0 2 6 2 6,6 4 6.4

ШЛ ст. Т1аЫ2М0 1 3 - 0 1 1,6

Т1ЬЫ2М0 1 3 1 3,3 2 3.2

Т2аЫ2М0 3 9 3 9,9 6 9,5

Т2ЬЮМ0 1 3 1 3,3 2 3,2

ТЗЫ1М0 1 3 1 3.3 2 3,2

ТЗЫ2М0 1 3 2 6,6 3 4,8

Всего. 33 100 30 100 63 100

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии у пациентов сравниваемых групп.

Сопутствующая патология Основная группа N=33 Контрольная группа N=30

ИБС, аритмический вариант НКО. 6(18,1%) 5 (16,7%)

ИБС, постинфарктный кардиосклероз НКО. 5 (15,2%) 4 (13,3%)

Гипертоническая болезнь 9 (27,3%) 10(33,3%)

Хроническая обструк-тивная болезнь легких 1 (3,0%) 2 (6,7%)

Язвенная болезнь 4(12,1%) 3 (10%)

Эрозивный гастродуоденит 5 (15,2%) 4(13,3%)

Сахарный диабет 2 (6%) 3 (10)%

Методика адъювантной химиошшунотерапии Радикально оперированным больным не позднее 21 дня после операции, при условии неосложненного течения послеоперационного периода, начиналось проведение адьювантной химиоиммунотерапии с включением

внутривенных инфузий рекомбинантного человеческого интерферона-гамма (Ингарона).

Приготовление имммунопрепарата к внутривенному введению производилось следующим образом: из кубитальной вены пациента осуществлялся забор 200 мл. крови во флакон с магистральной формой гемоконсерванта «Глюгицир», в который вводился раствор рекомбинантного человеческого интерферона-гамма (Ингарона) из расчета 500 тыс. МЕ/ м2, но не более 1 млн. ME на введение, и инкубировался в термостате в течение 30 минут при температуре 37° С. Затем инкубированная с иммунопрепаратом собственная кровь, реинфузировалась больному.

После радикальной пневмонэктомии адьювантная химиоиммунотерапия проводилась в следующем режиме: карбоплатин AUC=5 в 1-й день и этопозид - 100 мг/ м2 в 1-й, 3-й и 5-ый дни; ингарон 500 тыс. МЕ/ м2, но не более 1 млн. ME на одно введение во 2-ой, 4-ый и 6-ой дни внутривенно капельно на аутокрови. После лобэктомии в режиме адьювантной химиоиммунотерапии карбоплатин заменялся на цисплатин - 100 мг/м2, который вводился в 1-й день на фоне стандартной гипергидратации организма. Последовательность введения остальных лекарственных средств оставалась аналогичной первому режиму. Исходно планировалось проведение 3 курсов адьювантной химиоиммунотерапии с интервалами между курсами 21 день.

В контрольной группе проводилась адьювантная химиотерапия в те же сроки, в тех же режимах, но без использования ингарона.

Подана заявка на изобретение «Способ лечения рака легкого», получена приоритетная справка № 2011150469/15 от 12.12.2011.

Гистологические и иммуногистохимические методы исследования.

Полученный морфологический материал фиксировался в растворе нейтрального 10% забуференного формалина (PBS буфер) с экспозицией не более 24 часов, после чего заливался в парафиновые блоки и использовался для стандартной окраски гематоксилином и эозином. При первичном

морфологическом исследовании оценивалась первичная опухоль, ее дифференцировка.

Для оценки экспрессии иммуногистохимических маркеров использовались следующие антитела: Rabbit Anti-Human Ki 67 Monoclonal Antibody, Rabbit Anti-Human P 53 Monoclonal Antibody, Monoclonal Mouse AntiHuman BCL-2 Oncoprotein, Rabbit Anti-Human BAX Monoclonal Antibody, Rabbit Anti-Human Thymidylate Synthase (TS) Polyclonal Antibody.

Иммунологические методы исследования.

Для оценки факторов клеточного иммунитета проводили выделение лимфоцитов из периферической крови по A.Boyum в описании Чередеева А.Н. (1976) в градиенте плотности фиккол-верографина (р 1,077-1,078) с последующим трехкратным осаждением средой 199. Жизнеспособность лимфоцитов оценивали по проценту неокрашенных клеток после добавления к взвеси 0,2% раствора трипанового синего. Количество погибших клеток не превышало 2-3%.

Общее содержание Т-лимфоцитов определяли в реакции спонтанного розеткообразования (РСРО) с эритроцитами барана (Jondal М. et al., 1972), В-лимфоцитов - в РСРО с эритроцитами мыши. Субпопуляционный состав оценивали в непрямом иммунофлюоресцентном тесте с использованием моноклональных антител против рецепторов CD4+, CD8+ и CD16+, CD56+ (Фримель X., 1987; Хаитов P.M. и соавт., 1995). Учет проводили с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-3 путем подсчета процента клеток с мембранной флюоресценцией. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) рассчитывали по формуле:

ИРИ =

CD 8 +

Для постановки иммунофлюоресцентного теста использовали антитела фирмы «Сорбент» (Москва).

Методы статистической обработки. Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Бессобытийная (DFS) выживаемость больных PJI рассчитывались с использованием метода Kaplan-Meier и сравнивалась посредством Log-rank test.

Различия между количественными показателями исчисляли по t-критерию Стьюдента, значение которого р<0.05 считали достоверным.

Результаты исследования В основной группе 3 запланированных курса адьювантной химиоиммунотерапии проведено 28 (84.8%) пациентам, 5 (15.2%) пациентам было проведено 2 курса, в связи с отказом от продолжения лечения из-за развития токсических реакций. В контрольной группе по 3 курса адьювантной химиотерапии проведено 27 (90%) пациентам, 3 (10%) пациентам - 2 курса, в связи с отказом из-за плохой переносимости лечения. Таким образом, существенных различий в выполнимости обеих методик адьювантной терапии не отмечено. Возникшие в ходе проведения курсов адьювантной терапии расстройства, регистрировались в соответствии с критериями NCI-CTC.

В основной группе значительно чаще наблюдался гриппоподобный синдром. Лихорадка в виде повышения температуры тела до фебрильных цифр зафиксирована у 24 (72.7%) пациентов, реже в 8 (24.2%) наблюдениях температура тела достигала более высоких цифр и сопровождалась ознобом.

Такие проявления гриппоподобного синдрома как артралгия и миалгия чаще всего клинически проявлялись на 2-3 сутки после введения иммунопрепарата. Отмечено, что от курса к курсу или даже от введения к введению интерферона-гамма у значительной части больных постепенно снижалась как острота температурной реакции организма, так и выраженность других проявлений гриппоподобного синдрома.

Такие побочные токсические реакции как тошнота, рвота, общая усталость и повышенная утомляемость не имели существенной разницы в сравниваемых группах и нарастали от курса к курсу адьювантной терапии.

Гематологическая токсичность легкой степени, регистрируемая в обеих группах относительно редко, не требовала применения специальной сопроводительной терапии.

Для оценки эффективности адъювантной терапии радикально оперированных больных HMPJI были проанализированы кривые бессобытийной выживаемости рассчитанные методом Kaplan-Meyer у больных аденокарциномой легкого I-IIIA стадий. Различия между группами определялись методом log-rank test.

В обеих исследуемых группах медиана бессобытийной выживаемости не достигнута.

При анализе кумулятивной выживаемости выявлена четко выраженная тенденция к увеличению показателей бессобытийной выживаемости на 20%, которая в группе адьювантной химиоиммунотерапии с внутривенным введением рекомбинантного интерферона-гамма (Ингарон), достигла 84% по сравнению с группой, в которой проводилась стандартная адьювантная химиотерапия, где она равняется 64%. Log-rank test р=0.06607. (рис. 1)

Бессобытийная выживаемость (Kaplan-Meier)

Т1 = 7,071590 Т2 = 5,928410 F( 8, 16) = 2,385662 р = ,06607 О Complete ♦ Censored

15 20 25 Время (мес)

■ основная

■ контрольная

Рис. 1. Бессобытийная выживаемость больных обеих групп

Поскольку применение адъювантной химиотерапии считается современным стандартом лечения радикально оперированных больных с ПАША стадиями заболевания, нами проанализирована бессобытийная выживаемость у данной категории пациентов. При существующих сроках наблюдения, медиана выживаемости также не была достигнута как в основной, так и в контрольной группах. Тем не менее, показатели 3-летней бессобытийной выживаемости составили в основной группе 84% а в контрольной 68% (р=0,09054). (рис. 2)

1,05

1.00

> 0,95

£

со 0,90

о

с О 0,85

а.

¿. 0,80

>

га 0,75

и Е и 0,70

О

0,65

0,60

Бессобытийная выживаемость пациентов ПА-ШАстадий (Kaplan-Meier) р=0.09054 О Complete ♦ Censored

10 15 20 25 30 35 40

--- контрольная

Рис. 2. Бессобытийная выживаемость больных IIA-IIIA стадией аденокарциномы легкого

Следовательно, полученные результаты позволяют констатировать, что применение адъювантной химиоиммунотерапии с внутривенным введением рекомбинантного интерферона-гамма позитивно влияет на бессобытийную выживаемость. Это позволяет высказаться о целесообразности применения разработанной нами оригинальной методики.

Для определения возможности использования иммуногистохимических маркеров в качестве факторов прогноза заболевания проведено

иммуногистохимическое исследование удаленных препаратов у всех 63 пациентов на экспрессию ТС, Кл-67, р53, Вс12 и Вах.

В нашем исследовании только экспрессия ТС и Кл-67 в той или иной степени выявлялась в 100% опухолей. Экспрессия р-53 обнаружена в 48,3% случаях, Вс12 в 7,9% и Вах в 6,3 % от общего числа исследованных образцов.

Полученные результаты позволили нам сосредоточить всё внимание на изучении опухолевой экспрессии ТС и Кл-67 и определения их значения в качестве факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Исследования показали, что низкая степень экспрессия ТС в плазме опухолевых клеток аденокарциномы легкого наблюдалась в 7 (11,1%), средний уровень в 18(19%) и высокий уровень в 44 (69,9%) наблюдениях. Иммуногистохимическое окрашивание клеточных ядер опухоли на Кл-67 проявилось в следующих категориях: низкий индекс К1-67 обнаружен в 15 (23,8%), высокий в 33 (52,4%) и очень высокий также в 15 (23,8%) случаях.

Нами проанализированы результаты иммуногистохимического исследования в зависимости от пола и возраста пациентов. Выявлены существенные различия между мужчинами и женщинами как при сравнении высокого уровня экспрессии ТС 49% против 20,6% (р=0,042), так и при сравнении высокого и очень высокого индекса К1-67 36% против 15,8% (р=0,044) и 19% против 4,7% (р=0,024), соответственно. Таким образом, пролиферативный потенциал аденокарциномы легкого у женщин оказался значительно ниже, чем у мужчин. При сравнительном изучении возрастных изменений в группах 40-59 лет и 60 лет и старше не выявлено статистически достоверных различий не только в высокой экспрессии ТС 41% против 28,5% (р=0,07), но и высоком, и очень высоком индексе К1-67: 28,5% против 28,3% и 14,3% против 9,5%, соответственно (табл. 3).

Также изучена иммуногистохимическая экспрессия ТС и Кь67 в зависимости от таких клинико-морфологических категорий как стадия заболевания, размеры первичного опухолевого очага, наличие или отсутствие

Показатели иммуногистохимической экспрессии ТС и Ю-67 в зависимости от пола и возраста характеристик больных аденокарцшшмой легкого.

Антропометрические показатели. Тимидилатсинтаза. Значения KI-67.

1 2 3 <20% 20-30 % >30%

Пол. Мужской 42(66,7) 4(6,3) 7(11) 31(49)* 7(11) 23(36)* 12(19)*

Женский 21(33,3) 3(4,7) 5(7,9) 13(20,6) 8(12,7) 10(15,8) 3(4,7)

Возраст 40-59 лет 31(49,2) 2(3,1) 3(4,8) 26(41) 4(6,3) 18(28,5) 9(14,3)

60 лет и старше 32(51,8) 5(7,9)" 9(14,2)" 18(28,5) 11(17)" 15(28,3) 6(9,5)

Всего: 63(100%) 7(11,1) 12(19) 44(69,8) 15(23,8) 33(52,4) 15(23,8)

Примечания: *- статистически достоверные половые различия; #-статистически достоверные возрастные различия( р<0.05).

метастазов в регионарные лимфатические узлы. Высокий уровень ТС зарегистрирован при распространенности первичной опухоли Т2а в 38 (82.6%) случаях, при наличии метастазов во внутригрудные лимфатические узлы N1-N2 в 19 (76%) и при ЗА стадии заболевания в 15 (93,8%) наблюдениях. Очень высокий индекс Ki-67 зарегистрирован у 12 (75%) больных с ЗА стадией аденокарциномы легкого с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфатических узлов (N2) в 12 (48%) случаях и размерами первичной опухоли ТЗ в 7 (77,7%) случаях (табл. 4).

Далее проанализирована иммуногистохимическая экспрессия обоих опухолевых маркеров в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы легкого. Выявлено отсутствие существенных различий между уровнями экспрессии ТС и показателями KI-67 в подгруппе низкодифференцированных аденокарцином легкого. Статистически достоверные отличия отмечены в подгруппе умереннодифференцированных

Пммуногнстохнмпческая экспрессия ТС и Ю-67 в зависимости от клинико-морфологическнх характеристик адепокарцимомы легкого.

Клшшко-морфологические критерии заболевания. Тнмидилатсинтаза. Значения К1-67.

1 2 3 <20% 20-30% >30%

Категория Т(%). Т1а-в 8(12,7) 4(50) 3(37,5) 1(12,5) 6(75) 2(25) -

Т2а-в 46(73) 2(4,3) 6(13) 38(82.6) 8(17,4) 30(65.2) 8(17,4)

ТЗ 9(14,2) 1(11,1) 3(33,3) 5(55,5) 1(11.1) 1(Н,1) 7(77,7)

Категория К<(%). N0 38(60) 5(13) 8(21) 25(65,8) 7(18,4) 27(71) 4(10,5)

25(39,6) 2(8) 4(16) 19(76) 10(40) 3(12) 12(48)

Стадии.(%) 1 31(49) 5(16) 8(26) 18(58) 8(26) 21(68) 2 (6,4)

2 16(25,4) 2(12,5) 3(18,7) 11(68,7) 5(31) 8(50) 3(18,7)

ЗА 16(25,4) - 1(6,2) 15(93,8) 2(12,5) 2(12,5) 12(75)

опухолей. Так высокий уровень цитоплазматической экспрессии ТС значительно чаще, в 54% случаев, выявляется по сравнению с очень высоким ядерным показателем К1-67, отмеченным только в 6,3% наблюдений (р=0,001).

Противоположные достоверные различия выявляются при сравнении среднего уровня экспрессии ТС с высокими показателями К1-67 9,5% против 42,8%, соответственно (р=0,002). Следовательно, на основании представленных результатов можно утверждать, что экспрессия ТС в опухолевой ткани может являться предсказывающим фактором высокого агрессивного потенциала аденокарциномы легкого (табл. 5)

Таблица 5

Пммуногистохимическая экспрессия ТС и Кл-67 в зависимости от степени дифферепцнровки аденокарцпиомы легкого.

Степень дифференцировки Тимидилатсинтаза. Значения К1-67.

1 2 3 <20% 20-30% >30%

в 1 11(17,4) 7(11,1) 3(4,7) 1(1,6) 6(9,5) 5(7,9) -

40(63,5) - 6(9,5)# 34(54)* 9(14,2) 27(42,8) 4(6,3)

03 12(19) - 3(4,7) 9(14,2) - 1(1,6) 11(17,5)

Всего: п=63 (100) 7(11,1) 12(19) 44(69,8) 15(23,8) 33(52,4) 15(23,8)

Примечания: *- различия статистически достоверные между высокой экспрессией ТС и очень высоким значением К1-67; #- различия статистически достоверные между средней экспрессией ТС и высоким значением К1-67.

Для установления влияния выраженности экспрессии ТС и Кл-67 на показатели бессобытийной выживаемости, нами сформированы группы сравнения отдельно для каждого маркера. Для ТС в одну группу вошли пациенты в первичных опухолях которых обнаружены низкие и средние уровни экспрессии ТС и во вторую больные у которых выявлена высокая экспрессия данного маркера. Для Ю-67: группы с уровнями экспрессии >30% и <30%, соответственно. Выявлено, что бессобытийная выживаемость больных в группе с высоким уровнем экспрессии тимидилатсинтазы ниже на 14%, чем в группе с низким и средним уровнем экспрессии, и составляет 74% и 88% соответственно (рис 3).

Аналогичный анализ для К1-67 показал, что в группе с уровнем экспрессии <30% бессобытийная выживаемость составила 78%, против 76% в группе>30% (рис. 4).

Бессобытийнаа аыжиеа.ыос!. бапьньи с различной иииуногисто>иииче»ей экспрессией тииидипа! синтетаэы (Кар1ап-Меи|) р-0 10072

спрессмей К1-67 (Кар1ап-Меа>|)

— низкий и средний уровень ■ 1 — высокий уровень ачепресс 'ЧЛ, : -Т

■—уровень экспрессии <30% .. — уровень пспрессии »30% . .

5 10 1 5 20 25

Рис. 3. Показатели бессобытийной выживаемости больных с различной экспрессией ТС.

О 5 10 15 20 25 30 35 40

Врана (нас)

Рис. 4. Показатели бессобытийной выживаемости больных с различной экспрессией ¥Л-Ы.

Таким образом, можно сделать вывод, что тимидилатсинтаза является фактором прогноза неблагоприятного течения аденокарциномы.

Основные показатели клеточного иммунитета были изучены у больных основной и контрольной групп после операции и после каждого из курсов адъювантного лечения.

В основной группе больных, получивших 3 курса ХИТ, наиболее значительно увеличился показатель СБ 4+ достигший 36,6±0,5 по сравнению с контрольной группой, где он составил 30,6±0,7 (Р<0,05). Данная динамика экспрессии лимфоцитами СО 4+ сопровождалась столь же значительным уменьшением показателя экспрессии кластерной детерминанты СБ 8+ до 25,2±0,6 в основной группе по сравнению с 31,9±0,6 в контрольной. Соответственно изменению соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов значительные отличия продемонстрировал иммунорегуляторный индекс. Все эти изменения произошли на фоне значимого увеличения в основной группе показателя общих Т-лимфоцитов (54,5±0,7 против 52,5±0,7; Р<0,05) и активных Т-лимфоцитов (31,6±0,6 против 28,1±0,7; Р<0,05) (Табл. 6).

Некоторые показатели клеточного иммунитета больных после 3 курса адыовантнон терапии.

Показатель Основная группа Контрольная группа

Т-лимф. (общ.) 54,5 ±0,7* 52,5±0,7

Т-лимф. (актив.) 31,6±0,6* 28,1±0,7

В-лимф. 18,0±0,6 17,1±0,5

СБ 4+ 36,6±0,5* 30,6±0,7

СБ 8+ 25,2±0,6* 31,9±0,6

СО 16+ 16,4±0,4 15,9±0,2

СЭ 5б+ 5,1±0,1 5,5±0,1

СО 4+/СО 8+ 1,45±0,08* 0,95±0,06

* - статистически достоверные отличия между группами (Р<0,05).

Влияние на иммунный статус пациентов характеризовалось коррекцией основных показателей клеточного иммунитета к нормальным значениям за исключением устойчивой деплеции СЭ 56+клеток-естественных киллеров, постоянно наблюдавшейся и при проведении ПХТ. Наиболее важным проявлением иммунной коррекции явилась ликвидация СБ4+ -лимфоцитарной супрессии, т. к. полноценное функционирование субпопуляций Т-лимфоцитов хелперов обеспечивает регуляцию иммунного ответа в виде его пролонгации или завершения.

Все выше изложенное, позволяет рекомендовать применение данной методики для адъювантного лечения больных аденокарциномой легкого в лечебных учреждениях онкологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Разработана оригинальная методика адъювантной химиоиммунотерапии больных аденокарциномой легкого с внутривенным введением рекомбинатного интерферона-гамма (Ингарона), характеризующаяся удовлетворительной выполнимостью, составившей 84,8% после 3-х курсов.

Применение разработанной методики химиоиммунотерапии способствовало выраженной тенденции к улучшению 3-летней бессобытийной выживаемости больных аденокарциномой легкого на 20% (р=0,06607), по сравнению с больными получавшими только адъювантную химиотерапию.

В результате иммуногистохимического исследования установлено, что экспрессия тимидилатсинтазы и Ki-67 имела место в 100% наблюдений, р-53 обнаружена в 48,3%, Вс12 в 7,9% и Вах в 6,3% от общего числа исследованных образцов. Низкая встречаемость р-53, Вс12 и Вах не позволила сделать вывод о целесообразности их использования для прогноза течения аденокарциномы легкого.

Показано, что у пациентов с высоким уровнем экспрессии тимидилатсинтазы отмечается тенденция к снижению 3-летней бессобытийной выживаемости на 14% (р=0,1007), по сравнению с пациентами с низкой экспрессией этого маркера и, таким образом, экспрессия ТС может быть использована в качестве фактора прогноза течения заболевания.

Выявлено, что включение в схему лечения больных аденокарциномой

легкого Ингарона сопровождалось нормализацией основных показателей

+

клеточного иммунитета, особенно ликвидацией CD4 -лимфоцитарной супрессии до 36,6±0,5 по сравнению с контрольной группой 30,6±0,7 (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным с I стадией аденокарциномы легкого рекомендуется иммуногистохимическое исследование уровня экспрессии ТС в образцах опухолевой ткани удаленного препарата в качестве прогностического фактора течения заболевания.

- Больным с высоким уровнем экспрессии ТС показано проведение адъювантной химиоиммунотерапии вне зависимости от стадии аденокарциномы легкого, так как данная методика позволяет улучшить показатели бессобытийной выживаемости на 20% и способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности, возникающей в послеоперационном периоде и на фоне проведения химиотерапии.

- Рекомендуемая методика адъювантной химиоиммунотерапии характеризуется удовлетворительной переносимостью и простотой выполнения, что позволяет рекомендовать ее к широкому применению в онкологических стационарах лечебной сети.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Карташов С.З., Сергостьянц Г.З., Пыльции С.П., Кабанов С.Н. Адыоваитная терапия аденокарциномы легкого. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки.- 2012.- №1.- С.121-125.

2. Пыльцин С.П., Лазутин Ю.Н., Мисюренко А.Ю. Влияние адъювантной терапии на результаты лечения аденокарциномы легкого. // Сибирский онкологический журнал. -2012,- приложение 1,- С. 128.

3. Лазутин Ю.Н., Пыльцин С.П., Кабанов С.Н., Мисюренко А.Ю. Результаты адъювантной химиоиммунотерапии аденокарциномы легкого с использованием отечественного рекомбинантного интерферона-гамма -Ингарона. // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» Нижний Новгород, 31 мая-01 июня 2012 г. Российский биотерапевтический журнал.- №2,- Т.П.- 2012.- С. 30.

4. Лазутин Ю.Н., Карташов С.З., Зинькович С.А., Кабанов С.Н., Лейман И.А., Пыльцин С.П. Результаты использования адъювантной терапии аденокарциномы легкого // Сборник статей под ред. проф. Кита О.И. «Оптимизация методов лечения рецидивов и метастазов рака различных локализаций» Ростов н/Д: ЗАО «Ростиздат»,- 2012,- С.375-384

5. Пыльцин С.П., Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А. Адъювантиая хнмиоиммунотерапия в лечении аденокарциномы легкого. //Известия

высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки.- 2012.- №6- С.113-116.

6. Пыльцин С.П. Адъювантная химиоиммунотерапия в комплексном лечении железистого рака легкого.// Сборник научных трудов конференции молодых ученых ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» МЗ РФ.- СпБ,- 2013,- С.47-50

7. Лазутин Ю.Н., Зинькович С.А., Карташов С.З., Пыльцин С.П., Кабанов С.Н. Результаты использования адъювантной терапии в лечении аденокарциномы легкого. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» (18-19 апреля 2013 г.) Научно-практический журнал Консилиум.-2013.-№1-С.71-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AUC - target area under the concentration versus time curve (желаемая

концентрация препарата от времени)

CD - claster differency (кластер дифференцировки)

DFS - disease free survival (бессобытийная выживаемость)

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

НК-клетки - натуральные (естественные) киллеры

HMPJ1 — немелкоклеточный рак легкого

PJ1 - рак легкого

РСРО - реакция спонтанного розеткообразования

ТС- тимидилатсинтаза

ХИТ - химиоиммунотерапия

XT - химиотерапия

ЦТЛ - цитотоксические Т-лимфоциты

NCI-CTC - National Cancer Institute - Common Toxity Criteria

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ N9 3016. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88