Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Адренорецепция клеточных мембран у беременных с нарушениями сердечного ритма

На правах рукописи

УДК 618.3:616.12-008.318-073-085.22

ШОИКИЕМОВЛ ДЖАМИЛА УЛЬФАТШОЕВНА

АДРЕНОРЕЦЕПЦИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН У БЕРЕМЕННЫХ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Евгеньевна

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится_2008 года в_часов на заседании диссертационного

совета Д.208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава".по адресу: Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (127479, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Е.Н. Ющук

Р П С С И И С К А я государсте;енная

БИБЛИОТЕКА _2008_

Актуальность

Накопленный в настоящее время большой опыт клинической кардиологии показывает, насколько многообразными и еще не до конца изученными могут быть причины нарушений сердечного ритма. Повышенный риск развития аритмий имеют пациенты с различными нарушениями гомеостаза (изменения гемодинамики, гормонального статуса, общего метаболизма, водно-солевого обмена), а также с увеличенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему [Кушаковский М.С., 2004]. Все эти патологические механизмы могут иметь значение в развитии аритмий при беременности. Нарушения ритма сердца могут оказывать отрицательное влияние не только на течение беременности и здоровье беременной женщины, но и на перинатальные исходы [Шабала Т.В., 1990].

Известно, что во время беременности, ранее существующие аритмии склонны к прогрессированию и могут возникать впервые даже у практически здоровых женщин [Стрюк Р.И., 2007, Tateno S., Niwa К., Nakazawa М. et al.,

2003]. Значительную роль в развитии аритмии у этих пациенток отводят гиперсимпатикотонии, которая в гестационном периоде рассматривается в качестве основного нейрогуморалыгого механизма адаптации женщины к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод». Однако в ряде случаев физиологическая гиперсимпатикотония может выступать в качестве проаритмогенного фактора [Michelson Е., Medina R., 1985]. В связи с этим важное практическое значение приобретает поиск объективных количественных критериев оценки активности симпатико-адреналовой системы (САС) с целью прогнозирования развития нарушений сердечного ритма при беременности и разработка индивидуальных подходов к их профилактике и лечению. Известно, что активность САС можно исследовать не только по содержанию катехоламинов и их метаболитов в биологических жидкостях и тканях, но и по состоянию адренорецепторов, в том числе методом оценки степени их десенситизации под влиянием катехоламинов, что определяет уровень адренореактивности организма [Длусская И.Г., Стрюк Р.И., 1995;

2004]. В условиях привычного труда и отдыха, при относительно стабильном

состоянии адренореактивность в течение длительного периода времени (месяцы) сохраняется на одном уровне, в то время как гестационный период характеризуется постоянной сменой гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и других процессов. Все эти факторы могут способствовать развитию сложных нарушений сердечного ритма, что требует нередко назначения антиаритмических препаратов.

Целью исследования явилась разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению нарушений ритма сердца у беременных с различной величиной адренореактивноста организма.

Для достижения этой цели были поставлены задачи:

1. Провести комплексное обследование беременных с аритмиями, включающее рутинные методы, в том числе определение уровня калия и натрия в плазме крови, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, УЗИ щитовидной железы, содержание ТЗ, Т4, ТТГ.

2. Оценить характер нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у этих пациенток.

3. Определить адренореактивность организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) и оценить ее взаимосвязь с характером нарушений ритма сердца.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения бисопролола у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма.

5. Изучить перинатальные исходы и состояние новорожденных у этих пациенток.

Научная новизна

Впервые проведено изучение адренореактивноста организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов у беременных с аритмиями и доказана роль чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы в развитии

сложных нарушений ритма сердца у пациенток без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных нарушений сердечного ритма у беременных с органическими изменениями сердечнососудистой системы и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореаюгивности. Показано, что сложные нарушения сердечного ритма оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Метод оценки адренореактивности организма по величине |3-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) может быть включен в качестве скрининга при первичном обследовании беременных для определения функциональной активности симпатико-адреналовой системы и оценки индивидуальной оценки чувствительности пациенток со сложными нарушениями сердечного ритма к кардиоселективным бета-адреноблокаторам (бисопрололу). При индивидуальном уровне (3-АРМ, превышающем 70 усл.ед терапия бисопрололом оказывается неэффективной, что требует назначения антиаритмических средств иного механизма действия.

Установленные взаимосвязи между уровнем адренореактивности, определяемой по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов, и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных нарушений сердечного ритма, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардиоваскулярной патологией с величиной (3 -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

Пути реализации результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ 2004, 2005 гг, международном форуме «Мать и дитя» 2006 г., Национальном конгрессе кардиологов 2005, 2007 гг. Результаты исследования внедрены в практическую

деятельность кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, родильный дом ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ. Основные положения проведенного исследования доступны для реализации в учреждениях здравоохранения любого уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ритма сердца при беременности могут возникать не только у женщин с наличием кардиоваскулярных заболеваний, но и у практически здоровых беременных с высокими величинами показателя р-адренорецепции мембран эритроцитов, свидетельствующими о сниженной адренореакгивности в условиях гиперсимпатикотонии.

2. Определение показателя адренореактивности по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) позволяет индивидуализировать антиаритмическую терапию у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма.

3. Наличие сложных нарушений сердечного ритма оказывает отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично проведено наблюдение всех включенных в исследование пациенток, соответствующих критериям включения/невключения. В ходе сбора клинического материала самостоятельно проводилось их обследование с использованием суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и расшифровка его результатов. Автор самостоятельно провела статистическую обработку и анализ полученных результатов исследования.

Апробация работы Состоялась 16 апреля 2008 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры скорой помощи ФПДО МГМСУ и врачей ГКБ №67 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 279 работ (57 отечественных и 222 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 3 рисунками, клиническими примерами.

Материалы и методы

В исследование были включены 133 беременные, находившиеся на обследовании и лечении в специализированном кардиологическом отделении ГКБ №67 г. Москвы и в отделении патологии беременности родильного дома этой же клиники во II и III триместрах гестации. В дальнейшем они наблюдались амбулаторно с интервалом в 4-6 недель до родов и в раннем послеродовом периоде (в случае родоразрешения в условиях родильного дома ГКБ №67 г. Москвы). Часть женщин (53 чел.) находились под наблюдением на протяжении 1 года после родов. Основную группу наблюдения составили 113 беременных с аритмиями, группу контроля 20 пациенток в те же сроки беременности с нормальным синусовым ритмом.

Между группами не было статистически значимых различий по основным клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические показатели обследованных пациенток

(M±SD) Беременные (п = 133)

Показатель

Возраст, г

с нарушениями ритма сердца (n = 113)

26,8±5,9 23,6±1,5 19,6±3,9

практически здоровые (группа контроля, n » 20)

27,6±4,5 23,2±1,6 20,3±4,5

- первобеременные • повторнобеременные

11(55%) 9 (45%)

20(100%)

н/п

58(51%) 55 (49%)

тшттъ^тш^ш®

без органической 59 (52,2%)

патологаи

с органической 54 (47,8%)

патологией

Комментарии: ИМТ - индекс массы тела, ССС - сердечно-сосудистая система, н/п - не проводилось сравнение (из-за несопоставимости групп по этому показателю).

Для исследования на каждую пациентку была заведена специальная карта, которая содержала в себе анкету, включающую вопросы, касающиеся жалоб, перечень сопутствующих заболеваний, вредные привычки, профессию, акушерский анамнез, физикальные данные, а также результаты лабораторных и инструментальных методов обследования, проводимую терапию, сроки и методы родоразрешения; состояние плода и новорожденного. Из лабораторных методов помимо рутинных исследований крови и мочи, содержания ферментов - ACT, АЛТ, холестерина, определяли содержание калия и натрия в плазме крови, уровень гормонов щитовидной железы - ТЗ, Т4, ТТГ. Инструментальное обследование включало ЭКГ, УЗИ щитовидной железы на аппарате Logic-400, ЭхоКГ на аппарате Logic-400 методами двумерной и допплер-эхокардиографии с регистрацией в М- и В-импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах. Длительное (24-часовое) мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили по рутинной методике на мониторах «Medilog Prima» и «Schiller МТ-200». Адренореактивность организма оценивали по величине (3-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ) нерадиолигандным

g

биохимическим методом, основанным на изменении степени гемолиза эритроцитов в присутствии адреноактивного вещества, с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-АГАТ» (ООО «АГАТ-МЕД», Москва).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ «Biostatistics, Version 4,03» с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различие считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки корреляции между двумя переменными использовался, с учетом возможных отклонений от нормального распределения, непараметрический метод оценки корреляции по Спирмену. Критический уровень критерия Спирмена для конкретного подсчета каждый раз определялся по таблице.

Результаты собственных исследований

В зависимости от наличия или отсутствия кардиоваскулярной патологии все пациентки были разделены на три группы. Группу I составили 62 пациентки с нарушениями сердечного ритма и органическими изменениями сердечнососудистой системы. В группу II вошла 51 пациентка, у которой в процессе обследования видимых органических изменений со стороны сердечнососудистой, эндокринной системы, органов ЖКТ не было выявлено, а нарушения сердечного ритма у них были классифицированы как «идиопатическая» аритмия. Группу контроля (III группа) составили 20 практически здоровых женщин с нормальным синусовым ритмом в те же сроки беременности, что и основная группа.

Основными причинами аритмий в I группе были гипертрофическая кардиомиолатия (3 чел.), открытое овальное окно (3 чел.), дилатационная кардиомиопатия (4 чел.), недостаточность митрального клапана ревматического генеза (4 чел.), оперированный дефект межжелудочковой перегородки (6 чел.), корригированная в детстве тетрада Фалло (1 чел.) и постмиокардитический кардиосклероз (10 чел.). Достаточно часто встречался пролапс митрального

клапана (30 чел.), из них митральная регургитация 1 степени выявлена в 9 случаях, 2 степени - в 21 случае.

Пациенткам I и II группы при необходимости назначали антиаритмическую терапию. В качестве антиаритмических препаратов применяли бисопролол (Конкор, «Никомед»), при его неэффективности -верапамил. Дозу препаратов подбирали индивидуально в зависимости от клинического состояния, уровня АД и показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Через 3-5 недель лечения оценивали эффект препарата по клиническим данным и показателям мониторирования ЭКГ.

За время наблюдения у 22 пациенток (16,5%) возникала угроза прерывания беременности, у 8 из них - в I триместре, у 14 - во П триместре беременности.

При анализе гемодинамических параметров было обнаружено, что средние величины САД составили 123,5 ± 14,4 мм рт.ст., ДАД - 76,3 ± 9,5 мм рт.ст., ЧСС 82 ±4,2 уд. в мин. При физикальном обследовании значимых изменений со стороны органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы во всех группах обследованных не было обнаружено. У большинства пациенток обеих групп (63,8%) при осмотре выявляли пастозность голеней и стоп, у некоторых пальцев рук. Пастозность связывали с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, характерной для гестационного периода, что приводит к задержке жидкости в организме женщины.

Следует отметить, что почти у половины пациенток (64 чел., 47,4%) имела место гипохромная железодефицитная анемия, по поводу которой они принимали препараты железа (сорбифер, мальтофер) и фолиевую кислоту.

При изучении показателей общего анализа крови и биохимических параметров статистически значимых внутригрупповых различий по содержанию уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов не отмечается. Как было сказано выше, имелись признаки железодефицитной анемии, в равной степени выраженной во всех группах обследованных. Анемия беременных достаточно часто встречается при физиологически протекающей беременности,

и она обусловлена чаще всего повышенным потреблением железа, которое расходуется на нужды плода и коррекция ее проводится назначением препаратов железа и фолиевой кислоты. Такую терапию препаратами железа в сочетании с фолиевой кислотой получали все пациентки.

При анализе биохимических параметров обращает внимание, что во всех группах обследованных выявлены повышенные величины общего холестерина. Известно, что гиперхолестеринемия при беременности носит физиологический характер и обусловлена перестройкой метаболических процессов, направленных на адекватное обеспечение обмена веществ в системе мать-плацента-плод. Обнаружены статистически значимые внутригрупповые различия в уровне ферментемии. Так, в группах беременных с аритмиями уровень ACT, достоверно не различаясь между собой, был статистически значимо повышен по сравнению с группой контроля. При этом средние величины этого показателя не выходили за верхнюю границу референсных значений.

Средние величины других анализируемых параметров, в том числе содержание электролитов - калия и натрия, во всех группах пациенток находились в пределах физиологической нормы и не различались между собой (табл. 2).

По результатам ЭхоКГ обследования установлено, что значимые различия между группами обследованных выявлены только лишь в отношении ФВ, которая, находясь в пределах физиологических значений, была статистически значимо снижена в I группе пациенток. Остальные параметры ЭхоКГ, характеризующие систолическую и диастолическую функции левого желудочка, . находились в пределах физиологической нормы и свидетельствовали о сохранной функции сердца.

Таблица 2. Показатели общего анализа крови и биохимические данные у беременных в различных группах (М±8В)

Показатель Группа I Группа II Группа III Риз Pl.3 Риг

гемоглобин, г/л 108,2±8,7 106,9±7,3 110,1 ±9,6 >0,05 >0.05 >0.05

эритроциты, 10'7л 4,1±0,23 4,0±0,47 3,9±0,38 >0,05 >0.05 >0.05

лейкоциты, 1 б'/л 6,8±1,3 7,2±1,1 " "" 6,3±Т,'4~ " >0,05 >0TÖ5_' >0.05"

ОХС, ммоль/л '6,2 ±!.7 "578~±1,1 6,1±1,2 >Ö!Ö5~ ' >0.05 "">005'

общий белок, г/л 72,2±5,4 74,3±3,1 >0,05 >Ö[Ö5 >0.05

мочевина б,4±1,2 7,1±0,9 6,8±1,5 > 0,05 >0.05 >0.05

общ. билирубин 12,4±4,5 14,1±3,1 13,5±2,7 >0,05 >0.05 >0.05

глюкоза 5,1±0,8 4,Й0,9 5,0±1,1 >0,05 .....>0.05 >0.05

АсТ, ед/л " 37±2,0 33±2,3" 27±1,9 <0,05 <0.05 >0.05

АлТ, ед/л 31±1,8 23±2,0 29±1,7 >0,05 >0.05 >0.05

ЩФ, ед/л 130±3,7 118±4,8"" 142±3,i' >0,05 <Ö.Ö5 <0.05

мМ 138,5±2,11138,9±2,8 138,5±iT8 " " >0,05 " >0.05 >0.05 1

К+, мМ......... 4,8±0,5 4,9±0,5 " 4,6±0,4 >0,05 ">0T0"5 >0.05

Сывороточное 10,2±0,9 9,8±1,0 10,1±1,2 1 >0.05 >0.05 >0.05

железо, ммоль/л ... .

Комментарий: Риз - статистическая вероятность отсутствия различий между группами I и III; Рм - статистическая вероятность отсутствия различий между группами II и III; Риг - статистическая вероятность отсутствия различий между группами I и II.

Не было выявлено значимых различий средних значений толщины МЖП и ЗСЛЖ, хотя в группе I эти показатели были максимальными. В норме толщина стенок миокарда у части беременных (до 30%) увеличивается до 10-12 мм, что обусловлено возрастающей нагрузкой на левый желудочек. В нашем исследовании доля пациенток с подобной гипертрофией ЛЖ оказалась невелика (11%) и не повлияла на среднегрупповое значение показателя.

Во всех трех группах значения тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4 и ТТГ) оказались на нормальном для данной поло-возрастной категории пациенток уровне, значимых различий в группах обследованных не найдено. Обращает внимание, что средние значения тиреоидных гормонов в целом по группам находились на нижней границе нормы. Вероятно, это связано с длительным

проживанием всех беременных на территории Московского региона, где достаточно часто регистрируется патология щитовидной железы.

При анализе данных мониторирования ЭКГ по Холтеру учитывали следующие параметры: основной водитель ритма, среднюю ЧСС (день/ночь/сутки), количество НЖЭС (в час и в сутки), количество ЖЭС (в час и в сутки), а также класс желудочковой экстрасистолии по классификации Лауна-Вольфа в модификации Райана-Кенна, наличие признаков ишемии миокарда, показатели вариабельности ритма сердца (временной анализ). Распределение пациенток по градациям ЖЭС приведено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациенток в группах по классу ЖЭС

Градация экстрасистол (по классификации Лауна-Вольфа емодификации Района и Кент)

1

I 0 "

.....Г

г

3

4

^ . ....

I группа II группа

(п~62) (п=51)

12/19,4% 17/33,34%

2/3,2% 0 '

13/21,0% " 13/25,5%

10/16,1% 8/15,7%

17/27,4% 7/13,7%

8/12,9% ~ 6/078%

Как видно из данных таблицы в I группе пациенток преобладали ЖЭС высоких градаций - 4-5, в то время как во 2-й группе в большинстве случаев имела место ЖЭС низких градаций - 0-2.

В группах не было выявлено статистически значимых различий по градациям ЖЭС, но по количеству как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол была обнаружена значимая разница. Так максимальное число ЖЭС было зарегистрировано в группе «идиопатических» нарушений ритма сердца, а НЖЭС - в группе с нарушениями ритма на фоне органической патологии сердца. В группе здоровых пациенток регистрировался нормальный синусовый ритм, иногда встречались единичные наджелудочковые экстрасистолы (табл. 4).

Таблица 4. Класс ЖЭС и количество экстрасистол в обследованных группах (М±8Е)]_

Показатель

Класс ЖЭС Кол-воЖЭС/сут. Кол-во НЖЭС/су

Группа I (п=62) 2,9±1,б" 43ÖÖ±3Ö0 38ÖÖ+300

Группа II (n=Sl)

2ЛЩ

6200±53б'м." 2000±150*...

Примечание:

** - p<0,05 по сравнению со П группой *** - р<0,05 по сравнению с III группой

Группа III (п=20) 2,4±1,3

500±40 6ÖÖ±5Ö*

- р<0,05 по сравнению с I группой

Представленные данные не имеют статистически значимых различий. Гораздо показательнее выглядят результаты исследования при выделении в отдельную группу беременных с пролапсом митрального клапана (таблица 5).

Таблица 5. Соотношение НЖЭС/ЖЭС в группах беременных с различной кардиоваскулярной патологией (М±8Э)

■Вид

экстрас

\ucmon

|нжэс

¡ЖЭС

Количество

1870+290 (макс. 17200)

5160+320 (макс. 15750}

Органическая

патология сердца (кроме ПМК)

.. .

3900+380 (макс. 13000)

3200+240 (макс. 8000) _

Пролапс митрального клапана (п=30)

70+11*,.

«Идиопатическ i ие» нарушения сердечного ритма («=51) 1800+220*

(макс. 1000) (макс. 17200) 5300+430* ")'" 6200+540* (макс. 15000) | (макс. 15750)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с органической патологией сердца;

** - р<0,05 по сравнению с «идиопатическими» нарушениями

ритма.

У беременных с ПМК в отличие от остальных групп обследованных достоверно реже регистрировались НЖЭС, была выявлена только одна пациентка с обидим количеством НЖЭС 1000/сут. Однако число желудочковых экстрасистол было сравнимо с аналогичным показателем в группе «идиопагических» нарушений сердечного ритма.

Традиционно ПМК без гемодинамически значимой недостаточности воспринимается кардиологами как доброкачественное заболевание, редко

требующее постоянной поддерживающей терапии. На примере наших данных можно говорить о неправомерности такой позиции. Большое количество ЖЭС высоких градаций на фоне органической патологии сердца (к которой относится ПМК) способно оказать влияние на внутрисердечную гемодинамику и при наличии дополнительных факторов риска (дисэлектролитемия, инфекционный процесс, стресс и т.д.) спровоцировать устойчивые желудочковые тахиаритмии.

Исследование адренореактивности организма по величине адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) проведено у 133 пациенток, из них у 62 беременных I группы, 51 - П-й группы и у 20 пациенток Ш группы. Индивидуальные значения показателя Р-АРМ находились в диапазоне от 18 до 75 усл.ед., при этом лишь 9 пациенток с нарушениями сердечного ритма на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы имели Р-АРМ менее 20 усл.ед. (16-18 усл.ед.), что по условиям метода соответствует физиологическому уровню активности САС, т.е. высокой адренореактивности. У большинства беременных (91 чел., 68,4%) выявлены умеренно повышенные величины показателя Р-АРМ и у 28 (21,1%) высокие, что по условиям метода соответствует десенситизации адренорецепторов в условиях повышенной функциональной активности САС, т.е. у этих пациенток имеет место сниженная адренореактивность.

Определенный интерес представлял анализ распределения пациенток в группах по уровню Р-АРМ при вычленении трех его диапазонов: физиологически нормального (2,0 - 20,0 усл. ед.), умеренно повышенного (21,0 - 40,0 усл. ед.) и высокого (более 40,0 усл. ед.). Результаты анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение пациенток в группах по уровню р-АРМ

Диапазон величин р-АРМ, усл.ед. физиологический (2,0-20,0)

умеренно повышенный (21,0-40,0) высокий •(более 40,0)

I группа (п=62) 19/30,6%

35/56,5%

' 8/12,9% "

II группа _ (№-51)

0

34/66,6% 17/33,3%

III группа (п=20) 0

18/90,0% 2/10,0%

Большинство пациенток I (56,5%), II (66,6%) и 1П групп (90,0%) имели умеренно сниженную адренореактивность, т.е. показатель ß-APM у них находился в диапазоне 21-40 усл.ед. Такие величины ß-APM для физиологически протекающей беременности являются нормальными, так как отражают физиологическую гиперсимпатикотонию, свойственную состоянию беременности. Вместе с тем, обращает внимание, что в группе беременных с «идиопатической» аритмией более 1/3 пациенток имели показатели ß-APM, превышающие 40 усл.ед., в то время как такие величины ß-APM в I группе были лишь у 8 (12,9%), в группе контроля у 2 (10,0%) пациенток.

Средние значения показателя ß-APM были наименьшими в 1-й группе обследованных и наибольшими во П-й группе. Следует подчеркнуть, что у беременных с «идиопатической» аритмией отмечается статистически значимое повышение показателя ß-APM как по отношению к 1-й группе обследованных, так и по отношению к группе контроля. Полученные данные свидетельствуют о том, что у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем выраженная гиперсимпатикотония может являться проаритмогенным фактором, способствующим в особых условиях функционирования гемодинамических и нейрогуморальных факторов регуляции сосудистого тонуса при беременности приводить к развитию аритмий.

Таким образом, индивидуальный уровень ß-APM может рассматриваться в качестве прогностического фактора риска развития нарушений ритма сердца при беременности.

Оценка эффективности и безопасности бисопролола в лечении

сложных нарушений сердечного ритма при беременности Антиаритмическая терапия бисопрололом проведена 32 пациенткам во II триместре беременности (средний возраст 27,3±3,8 г.), из них 30 женщин были повторнобеременными и 2 - первобеременными. Дозу препарата титровали с минимальной - 2,5 мг/сут, при неэффективности ее увеличивали и у

большинства пациенток (28 чел.) доза препарата составила 5 мг, у 4 чел. — 10 мг/сут. Курс лечения в стационаре составил в среднем 3 недели. Эффективность лечения оценивали по субъективным ощущениям и результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

При первичном обследовании по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у всех обследованных зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия, количество экстрасистол за сутки колебалось от 8 до 50 тысяч, у части (6 чел.) с куплетами (от 13 до 80 за сутки) и триплетами (у 4 чел., количество триплетов - от 3 до 150 за сутки), у 5 женщин зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии (от 1 до 5 за сутки) с ЧСС от 156 до 229 в минуту. Данные нарушения ритма соответствовали III-IV классу по классификации B.Lown и N.Wolff (1971). Аритмия у всех пациенток проявлялась выраженными субъективными ощущениями - чувством перебоев и замирания в работе сердца, сердцебиением, иногда сопровождающимся страхом, потливостью, слабостью. Следует отметить, что у большинства обследуемых (26 чел., 81,3%) аритмия появилась в период беременности, у остальных 6 чел. (18,7%) она была до беременности, но с увеличением срока гестации субъективная переносимость аритмии стала хуже.

По данным анамнеза и комплексного клинико-лабораторного обследования у половины пациенток причиной аритмии явились органические или функциональные изменения ССС. Среди них зарегистрированы: корригированный врожденный порок сердца (4 чел.), дилатационная кардиомиопатия (2 чел.), гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта левого желудочка (1 чел.), пролапс митрального клапана с митральной регургитацией II (6 чел.) и Ш степени (2 чел)., постмиокардитический кардиосклероз (1 чел.). У 16 женщин изменений со стороны ССС, щитовидной железы и биохимических параметров выявлено не было, и эти аритмии были расценены как идиопатические. Как указывалось выше, беременность вызывает выраженные гемодинамические сдвиги в организме женщины вследствие повышения массы тела за счет роста плаценты и увеличивающейся массы плода, усиления обмена веществ, развития

физиологической гиперволемии, формирования маточно-плацентарного кровотока. В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда - масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10-31% и после родов масса миокарда быстро возвращается к исходному уровню. У беременных увеличиваются минутный - на 15-50% и ударный - на 13-29% объемы сердца, скорость кровотока возрастает на 50-83%, ЧСС на 15-20 ударов в минуту превышает ЧСС до беременности, снижается общепериферическое сопротивление сосудов в среднем на 12-34%. Эти гемодинамические факторы могут выступать в роли проаритмогенных механизмов, способствующих развитию различных нарушений сердечного ритма.

Таблица 7. Гемодинамические параметры и данные СМ ЭКГ в динамике

(M±SD)___

Показатель

АДс, мм рт.ст АДд, мм рт.ст. ЧСС макс. уд. в мин. ЧСС^ин. уд. в мин. _ Количество ЖЭС (за сутки) Количество куплетов (за | сутки) Количество триплетов (за |

| СУ™) ______ _______ | ..

\ Количество эпизодов ЖТ |

До лечения (п=26)

125,6±3,4 75,4±2,8 152,3±4,1 68,7±2,0 21350,6±258,4 "" 56,2±2,6

68,5±12,4 4,0±0,9

После лечения (п=26)

П~5^3±4,2 70,2±2,4

.......144,1 ±2,3

64,4±2,6 860,3±52,2* 9,1±1,6* '

3,2±1,2*

0*

I (забутки)

Примечание. * - различия показателей статистически значимы по сравнению с исходными данными (р<0,01).

По результатам лечения у 26 женщин отмечено значительное улучшение клинического состояния, которое проявилось достоверным снижением количества экстрасистол за сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (табл. 8). Важно подчеркнуть, что парные экстрасистолы - дуплеты и триплеты полностью исчезли у 4-х или уменьшились в среднем на 57% у 3-х пациенток по сравнению с исходным уровнем, не было зарегистрировано пробежек желудочковой тахикардии. Значительного снижения САД и ДАД давления мы не выявили (табл.7).

Лечение бисопрололом оказалось неэффективным у б пациенток (3 из них с органической патологией ССС). У одной больной имела место гипертрофическая кардиомиопатия, у двух - пролапс митрального клапана с митральной регургитацией 1П степени, у трех женщин диагностирована идиопатическая аритмия. Следует подчеркнуть, что анализ показателя адренореактивности выявил значительное его увеличение у всех 3 пациенток с идиопатической аритмией - величины (З-АРМ у них превышали 70 усл.ед., в то время как в среднем по группе (З-АРМ составил 39,1±2,8 усл.ед. Такие высокие показатели (З-АРМ свидетельствуют о выраженной десенситизации адренорецепторов, вследствие чего «точки приложения» для БАБ на клеточной мембране отсутствуют. Аналогичные данные по десенситизации адренорецепторов под действием чрезмерно высоких концентраций эндогенных катехоламинов были получены в экспериментальных исследованиях в работе, в которой показано отсутствие гипотензивного эффекта бетаксолола у больных гипертонической болезнью с высокими величинами [З-АРМ [Стрюк Р.И., 2004]. После стационарного лечения всем 26 пациенткам был рекомендован дальнейший прием бисопролола в индивидуально подобранной клинически эффективной дозе, и они продолжали нами наблюдаться в условиях консультативно-диагностического центра ГКБ № 67.

Анализ перинатальных исходов был оценен у 13 из 26 пациенток, получавших лечение бисопрололом и рожавших в специализированном родильном доме ГКБ № 67. Все женщины родили самостоятельно в сроки 39-40 недель беременности доношенным плодом с оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте 8-9 баллов. Вес новорожденных был от 2300г (у женщины с дилатационной кардиомиопатией) до 3200-4300 г. у всех остальных женщин. Вместе с тем, исследователи отмечают возможность возникновения симптомов бета-адреноблокады в виде дистресса плода, брадикардии, гипогликемии и задержки внутриутробного развития плода у детей, матери которых принимали БАБ. В нашем исследовании подобных или каких-либо иных осложнений со стороны плода и новорожденного отмечено не было.

Перинатальные исходы у беременных с нарушениями сердечного ритма

Анализ исходов беременности был проведен у всех женщин, включенных в исследование. Средняя продолжительность беременности в I группе пациенток составила 38,4 ± 0,9 нед., во II группе - 38,8 ±0,7 нед, в группе контроля - 39,5 ± 0,9 недели.

Роды через естественные родовые пути произошли у 68 (60,2%) пациенток, оперативные роды путём кесарева сечения - у 45 (49,8%.) Во всех случаях родился один ребенок. Доношенными родились 98 (86,7%), недоношенными - 15 (13,3%) новорожденных.

Аномалии родовой деятельности (слабость и дискоординация) наблюдались у 22 (19,5%) беременных, несвоевременное излитое околоплодных вод - у 11 (9,7%), патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде зарегистрирована в 5 случаях (4,5%), стремительные роды - в 3 (2,6%), преждевременные роды - в 6 (5,2%), травмы мягких тканей родовых путей — в 34 (30,1%) случаях.

Средняя масса новорожденных, родившихся у женщин I и II групп составила 3062,6 ± 10,8 г; дети с массой тела менее 2500 г родились у 11 (8,9%) пациенток. Средняя длина составила 51,1+1,2 см. У здоровых беременных детей с массой ниже 2500 г не было. Сравнительная характеристика новорожденных по группам представлена в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика новорожденных, родившихся у наблюдаемых беременных Показатель Группа I Группа 11 Группа III Среднее

значение

Хроническая в/утробная гипоксия 9% 12% 0% 10%

плода

Гипотрофия плода 7% 9% 0% 7%

Неврологическая симптоматика 13% 5% 0% 9%

Синдром возбуждения 14% 11% 0% 9%

Синдром угнетения 6% 4% 0% 6%

Асфиксия в родах 2% 0% 0% 1%

Большее количество патологических проявлений встречалось у новорожденных I группы, у которых преобладали хроническая внутриутробная гипоксия плода, неврологическая симптоматика и синдром возбуждения. В группе «идиопатических» нарушений ритма чаще встречались синдром возбуждения и хроническая внутриутробная гипоксия плода. У младенцев, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не выявлено.

Анализ состояния новорожденных по шкале Апгар (таблица 9) на первой минуте после родов выявил достоверно более низкое значение показателя в группе детей, рожденных женщинами с органическим поражением сердца, по сравнению с новорожденными II и III групп. К концу пятой минуты ситуация не менялась - хуже всего адаптировались новорожденные от матерей I группы.

Таблица 9. Сравнительная характеристика новорожденных по шкале Апгар Показатель Группа I Группа II Группа III Среднее значение

на 1-й минуте 7,1 ±0,10 7,9 ±0,2* 8,1 ±0,3* 7,4 ±0,15

на 5-й минуте 7,7 ±0,11 8,6 ±0,2* 8,6 ±0,17* 8,1 ±0,07

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с I группой

Кроме того, в группах отмечался большой разброс данных от 3—5 до 9-9 баллов (на 1-й и 5-й минутах). Среди женщин с органической патологией сердца 13 (20,9%) новорожденных были оценены в 5-6 баллов, остальные 49 (79,1%) - в 7-8 баллов. В группе контроля 1 новорожденный (5%) соответствовал 6-7 баллам, что было связанно с операцией кесарева сечения (из-за слабости родовой деятельности, длительного безводного промежутка), 2 (10%) - 7-8 баллам, 17 (85%) - 9-9 баллам.

У детей, рождённых от пациенток с органическим заболеванием сердца, отмечалось высокая частота патологии центральной нервной системы (33% случаев), причём в большей степени у беременных с ß-APM выше 20 усл.ед. (16 чел., 53,3%>), и в меньшей степени при ß-APM до 20 усл.ед. (4 чел., 12,5%).

Отмечено, что при значении р-АРМ более 40 усл.ед. у беременных с йарушеНиями ритма сердца около 55% родов проводились путем кесарева сечения. В группе контроля независимо от показателей Р-АРМ (которые превышали нормальные меньше чем в два раза) в преобладающем большинстве случаев (18 чел., 90%) использовалось консервативное родоразрешение.

Выводы

1.У беременных с нарушениями сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ определяются достоверные различия в количестве как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол. В группе «идиопатических» нарушений ритма сердца преобладают желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые экстрасистолы чаще регистрируются у беременных с органической патологией сердца. Вместе с тем, сложные нарушения сердечного ритма, соответствующие Ш-1У классам по классификации Лауна, встречались в основном при органической патологии сердечно-сосудистой системы.

2. В группе пациенток с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя адренореактивности организма, превышающего в среднем 45 усл.ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин Р-АРМ был значимо ниже, составив в среднем 35 усл.ед.

3. Терапия бисопрололом беременных со сложными нарушениями сердечного ритма приводит к значительному улучшению клинического состояния, достоверному снижению общего количества экстрасистол за сутки, исчезновению или уменьшению парных экстрасистол (куплетов и триплетов), элиминации пробежек желудочковой тахикардии. Значительного гемодинамического эффекта (снижения системного АД) при этом не выявлено.

4. Бисопролол в адекватно индивидуально подобранных дозах не оказывает отрицательного влияния на физиологическое течение беременности, перинатальные исходы и состояние новорожденных.

5. Наличие сложных нарушений сердечного ритма у беременных с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы и «идиопатическими» аритмиями оказывает отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного, что проявляется наличием симптомов хронической внутриутробной гипоксии плода, неврологической симптоматикой и гипотрофией плода. У новорожденных, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не найдено.

6. При оценке новорожденных по шкале Апгар на пятой минуте обнаружено достоверно более низкое значение балльного показателя в группе детей, рожденных женщинами с аритмиями как на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы, так и с «идиопатической» аритмией, что может отражать низкую адаптационную способность новорожденных.

Практические рекомендации

1. В программу обследования беременных целесообразно включать определение показателя адренореактивности организма по величине [3-адренорецепции мембран эритроцитов (р-АРМ), что позволит оценить степень гиперсимпатикотонии как возможного проаритмогенного фактора и в случае необходимости антиаритмической терапии провести индивидуальный подбор препаратов.

2.При величине показателя адренореактивности организма, превышающего 70 усл.ед., бета-адреноблокаторы неэффективны вследствие выраженной десенситизации адренорецепторов. Препаратами выбора в этом случае могут быть антагонисты кальция из группы фенилалкиламинов или иные антиаритмические средства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стрюк Р.И., Шоикиемова Д.У., Семич Е.В., Павлова JI.H. О возможных причинах аритмий при беременности. Матер. Российского национального конгресса кардиологов, 2001г., с.357.

2. Шоикиемова Д.У., Семич Е.В., Павлова JI.H., Стрюк Р.И. Адренореактивность и аритмии у беременных / В сборнике «Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов» (под ред. проф. А.М.Адаменко) - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004, с. 126.

3. Стрюк Р.И., Шоикиемова Д.У., Павлова JI.H. Адренореактивность у беременных с аритмией.// Материалы докладов Российского Национального Конгресса кардиологов. Москва. 2005г., с.218.

4. Стрюк Р.И., Шоикиемова Д.У., Брыткова Я.В. Вегететивная дисфункция как причина аритмий при беременности и методы ее коррекции. В сборнике научных работ «Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа». Ростов-на Дону, 2007г., с. 212-213.

5. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Немировский В.Н., Шоикиемова Д.У. Аритмии при беременности: этиология и перинатальные исходы. «Кардиология». № 8,2007г., с. 29-31.

6. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Брыткова Я.В., Шоикиемова Д.У. Бисопролол в лечении сложных нарушений сердечного ритма при беременности. «Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии». № 1, 2008г., с.42-45.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ИМ - инфаркт миокарда

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпато-адренаповая система

СМ-ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру)

ССС - сердечно-сосудистая система

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

й- 694?

Заказ № 315. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2007519768

Накопленный в настоящее время большой опыт клинической кардиологии показывает, насколько многообразными и еще не до конца изученными могут быть причины нарушений сердечного ритма. Повышенный риск развития аритмий имеют пациенты с различными нарушениями гомеостаза (изменения гемодинамики, гормонального статуса, общего метаболизма, водно-солевого обмена), а также с увеличенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Все вышесказанное как нельзя более подходит к беременным женщинам. Известно, что во время беременности предсуществующие нарушения ритма сердца склонны прогрессировать, а у ранее здоровых пациенток могут возникать различные аритмии [266]. Показано также, что* изменение тонуса симпатической нервной системы (в частности, гипер-симпатикотония) нередко сопровождается повышенной готовностью к развитию аритмий [32,180,246к]. Таким образом, определение состояния симпатической системы у беременных позволит более точно прогнозировать появление нарушений ритма сердца, стратифицировать риск аритмий и судить о необходимом объеме лечения. Кроме того, предварительные исследования показывают, что нарушения ритма сердца могут влиять не только на течение беременности и здоровье беременной женщины, но и на перинатальный исход.

Одной из наиболее важных групп антиаритмических препаратов являются бета-адреноблокаторы. С одной стороны, из применение при нарушениях ритма сердца подтверждено многолетней клинической практикой. С другой стороны, такой подход сочетается с теоретическими представлениями об участии гиперсимпатикотонии в генезе аритмий. И отдельно следует отметить актуальность этой группы при лечении беременных женщин, так как бета-адреноблокаторы характеризуются сравнительно низкой частотой побочных эффектов и-проаритмогенного действия, сравнительно хорошей переносимостью для организма беременной женщины и плода.

Все вышесказанное подтверждает необходимость изучения нарушений сердечного ритма у беременных с целью дальнейшего поиска возможных средств их прогноза, профилактики и лечения. В настоящей работе изучение аритмий у беременных сопровождается определением состояния симпато-адреналовой системы при помощи показателя адре-нореативности клеточных мембран.

Цель работы

Разработка дифференцированного подхода к диагностике и лечению нарушений ритма сердца у беременных с различной величиной ад-ренореактивности организма

Задачи исследования

1. Провести комплексное обследование беременных с аритмиями, включающее рутинные методы, в том числе определение уровня калия и натрия в плазме крови, Эхокардиграфия, Холтеровское мониторирование ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, содержание ТЗ, Т4, ТТГ.

2. Оценить характер нарушений ритма сердца по данным Холтеровского Мониорирования ЭКГ у этих пациенток. Определить адренореактивность организма по величине Р-адренорецадренорецепции мембран эритроцитов и оценить ее взаимосвязь с характером нарушений ритма сердца.

3. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения бисопролола у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма.

4. Изучить перинатальные исходы и состояние новорожденных у этих пациенток.

Положения, выносимые на защиту

1 Нарушения ритма сердца при беременности могут возникать не только у женщин с наличием кардиоваскулярных заболеваний, но и у практически здоровых беременных с высокими величинами показателя Р-адренорецепции мембран эритроцитов, свидетельствующими о сниженной адренореактивности в условиях гиперсимпатикотонии.

2 Определение показателя адренореактивности по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов (0-АРМ) позволяет индивидуализировать антиаритмическую терапию у беременных со сложными нарушениями сердечного ритма.

3 Наличие сложных нарушений сердечного ритма оказывает отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Научная новизна

Впервые проведено изучение адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов у беременных с аритмиями и доказана роль чрезмерной активации симпатико-адреналовой системы в развитии сложных нарушений ритма сердца у пациенток без органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Разработаны индивидуальные подходы к назначению антиаритмической терапии бисопрололом сложных нарушений сердечного ритма у беременных с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы и без патологии со стороны сердца, основанные на оценке уровня адренореактивности. Показано, что сложные нарушения сердечного ритма оказывают отрицательное влияние на перинатальные исходы и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Метод оценки адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) может быть включен в качестве скрининга при первичном обследовании беременных для определения функциональной активности симпатико-адреналовой системы и оценки индивидуальной оценки чувствительности пациенток со сложными нарушениями сердечного ритма к кардиоселективным бета-адреноблокаторам (бисопрололу). При индивидуальном уровне р-АРМ, превышающем 70 усл.ед терапия бисопрололом оказывается неэффективной, что требует назначения антиаритмических средств иного механизма действия.

Установленные взаимосвязи между уровнем адренореактивности, определяемой по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов, и характером аритмий при беременности позволяют выделить группу риска развития сложных нарушений сердечного ритма, в которую могут быть отнесены практически здоровые беременные и женщины с кардио-васкулярной патологией с величиной р -АРМ, превышающей 40 усл.ед.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ, международном форуме «Мать и дитя», международном конгрессе кардиологов. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ; больницы №67 Департамента здравоохранения г. Москвы. Динамическое исследование характера НРС по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, оценка адренореактивности организма по величине р-АРМ клеточных мембран применяются в кардиологическом отделении и в родильном доме ГКБ №67 для определения ближайшего и отдаленного прогноза, то есть благоприятности течения родов и послеродового периода, у беременных со сложными нарушениями ритма сердца.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась 16 апреля 2008 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ, кафедры эндокринологии ФПГТОВ ММА им. И.М.Сеченова и врачей ГКБ №67 ДЗ г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите. *

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 279 работ (57 отечественных и 222 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.У беременных с нарушениями сердечного ритма при Холтеровском мониторировании ЭКГ определяются достоверные различия в количестве как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол. В группе «идиопатических» нарушений ритма сердца преобладают желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые экстрасистолы чаще регистрируются у беременных с органической патологией сердца. Вместе с тем, сложные нарушения сердечного ритма, соответствующие Ш-1У ФК по классификации Лауна, встречались в основном при органической патологии сердечно-сосудистой системы.

2. В группе пациенток с «идиопатическими» нарушениями сердечного ритма выявляется выраженная гиперсимпатикотония, что проявляется максимальными значениями показателя адренореактивности организма, превышающего в среднем 45 усл.ед., в то время как в группах пациенток с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и практически здоровых женщин Р-АРМ был достоверно ниже, составив в среднем 35усл.ед.

3. Терапия бисопрололом беременных со сложными нарушениями сердечного ритма приводит к значительному улучшению клинического состояния, достоверному снижению общего количества экстрасистол за сутки, исчезновению или уменьшению парных экстрасистол (куплетов и триплетов), элиминации пробежек желудочковой тахикардии. Значительного гемодинамического эффекта (снижения системного АД) при этом не выявлено.

4. Бисопролол в адекватно индивидуально подобранных дозах не оказывает отрицательного влияния на физиологическое течение беременности, перинатальные исходы и состояние новорожденных.

5. Наличие сложных нарушений сердечного ритма у беременных с органическими изменениями сердечно-сосудистой системы и «идиопати-ческими» аритмиями оказывает отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного, что проявляется наличием симптомов хронической внутриутробной гипоксии плода, неврологической симптоматикой и гипотрофией плода. У новорожденных, родившихся от практически здоровых матерей, вышеперечисленных изменений не найдено.

6. При оценке новорожденных по шкале Апгар на пятой минуте обнаружено достоверно более низкое значение балльного показателя в группе детей, рожденных женщинами с аритмиями как на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы, так и с «идиопатиче-ской» аритмией, что может отражать низкую адаптационную способность новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования беременных целесообразно включать определение показателя адренореактивности организма по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ((3-АРМ), что позволит оценить степень гиперсимпатикотонии как возможного проаритмогенно-го фактора и в случае необходимости антиаритмической терапии провести индивидуальный подбор препаратов.

2. При величине показателя адренореактивности организма, превышающего 70 усл.ед., бета-адреноблокаторы неэффективны вследствие выраженной десенситизации адренорецепторов. Препаратами выбора в этом случае могут быть антагонисты кальция из группы фенилалки-ламинов или иные антиаритмические средства.