Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Адренергическая регуляция и действие фармакопрепаратов при бронхиальной астме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. академика А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

я л К У т Селим Исаакович

УДК 616.248:615.234

АДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ И ДЕЙСТВИЕ ФАРМАКОПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

14.00.36—аллергология и иммунология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ-1989

¿06/ пГ

(.л

Работа выполнена в отделе иммунологии и аллергологии Института проблем онкологии им. Р. Е. Кавецкого АН УССР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. Н. СИДОРЕНКО доктор медицинских наук Л. С, КОГОСОВА

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии УССР В. А. МИХНЕВ

Ведущая организация—I Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится ,,_"_1989 года

в 13.30 часов на заседании Специализированного совета Д 088.13.06 при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца (г. Киев-4, ул. Репина, 23, аудитория кафедры пропедевтики детских болезней).

Отзывы на автореферат высылать по адресу: 252057, г. Киев-57, проспект Победы 34, Медицинский институт, санитарно-гигиенический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института им. акад. А. А. Богомольца (г. Киев, ул. Зоологическая, 1, стоматологический корпус).

Автореферат разослан ,,_"___1989 года

Ученый секретарь Специализированного совета старший научный сотрудник

В. Г. БОРДОНОС

Актуальность проблемы» Современные представления о бронхиальной астме являются следствием прогресса, достигнутого теоретической медициной в представлениях, о субклеточных механизмах: патологии, в частности, понимание природы и характера действия факторов, стимулирующих и/или поддерживающих формирование бронхиальной обструкции,особенностей клеточной рецепции гормонов и медиаторов, развития аллергических, реакций» Анализ фактов, полученных в этих, исследованиях, позволил определить принципиально новые представления о патогенетических механизмах и клинических, вариантах развития бронхиальной астмы, особенностях вегетативной регуляции и тканевого гомеостаза, характерных для этого заболевания- Результатом таких исследований явилось переосмысление ныне действующей классификации бронхиальной астмы с позиций современных представлений медицинской науки / Адо А-Д», Федосеев Г.Б., 1984; Чуча-лин А.Г», 1985; Трофимов В-И-, 1986 /, Другим важным результатом явился быстрый прогресс в области фармакотерапии астмы: объяснение механизма действия ранее применявшихся лекарственных средств, синтез на этой основе более избирательных препаратов, а также разработка новых групп соединений / например, интала /, терапевтическая эффективность которых прогнозировалась, исходя из анализа патогенетических механизмов астмы-

Казалось бы, реальный прогресс в представлениях о патогенезе бронхиальной астмы и создание эффективных, фармакологических препаратов должны способствовать ощутимым успехам в лечении этого ввда ' патологии- Однако, на практике наблюдается противоположная ситуация- Заболеваемость бронхиальной астмой в развитых странах имеет тенденцию к постоянному увеличению, возрастает число случаев, где заболевание принимает тяжелый инвалвдизирукщдй характер, значительную проблему представляет смертность в приступном периоде, астмы / Ерков В «Д., Тимофеев H-C-, 1981; Чучалин А.Г., IS85 /Можно выделить ряд объективных, факторов, приёмлимых для объяснения сложившейся ситуации: повсеместная химизация различных, сфер человеческой деятельности и быта, сенсибилизация лекарственными препаратами, сложные стрессовые ситуации, накопление в популяции рецессивных признаков, снижающих эффективность механизмов гомеоста-

аа и делающих организм более подверженным хроническому- течению заболевания. Рост заболеваемости бронхиальной астмой под влиянием перечисленных факторов свидетельствует об отсутствии эффективного фармакологического контроля над течением заболевания и его ограниченный характер в общей системе мероприятий, направленных на профилактику и лечение. Даже простое сопоставление, с одной стороны, общего числа лекарственных препаратов, используемых в терапии астмы, а с другой,- данных об увеличении заболеваемости и трудностях проведения фармакотерапии дает возможность определить развитие лекарственной зависимости как важный фактор развития патологии и предположить, что дальнейшее увеличение арсенала лекарственных- средств не даст желаемых результатов без расширения представлений о патогенезе заболевания;' Такой. вывод служит основанием для проведения дальнейших исследований в области патогенеза бронхиальной астмы и фармакологических эффектов препаратов, направленных, на коррекцию механизмов развития этого вида патологии»

Цель и задачи работы. Исхода из изложенного, целью настоящей работы явилось изучение патогенетических механизмов развития бронхиальной астмы и отдельных, форм этой патологии в сопоставлении с исследованием действия фармакопрепаратов, используемых в терапии астмы»

В соответствии с поставленной целью, в задачи работы входило: -изучение адренергической. регуляции при бронхиальной астме на основании исследования параметров системы циклических, нукле-отидов / активность фосфодиэстеразы цА1®, содержание циклических нуклеотвдов /, компенсаторно-приспособительных механизмов, особенностей метаболизма и функции иммунокомдетентных. клеток;

-исследование особенностей патогенеза отдельных форм бронхиальной астмы, методов их дифференцированной терапии, определение прогностических критериев эффективности лечения.

-изучение возможности использования в терапии бронхиальной астмы препаратов с ит1уномодулирующим действием.

Научная новизна результатов исследования. Основные положения, характеризующие новизну полученных результатов и выносящиеся на защиту, состоят в следующем:

I. Бронхиальная астма характеризуется нарушением адренерги-

ческой регуляции, различающимся в зависимости от формы и тяже« сти заболевания» На клеточном уровне это проявляется изменениями соотношения циклических нуклеотидов, метаболической и функциональной активности клеток- Особенности адренергической регуляции характеризуются сниженной чувствительностью, гипоталамо-ги-пофизарного звена к действию адреналина^ Инсулиновый тест позволяет определить компенсаторно-приспособительные возможности больных бронхиальной астмой и может служить прогностическим критерием при этом виде патологии»

2. Для развития бронхиальной астмы характерна повышенная активность фосфодиэстеразы цА®, преимущественно связанная с высокомолекулярной формой фермента и более выраженная в приступ-ном периоде заболевания. Изменение активности фосфодиэстеразы в период приступа астмы, возможно, является одним из патогенетических факторов развития этого заболевания.

3» Однократное введение глюкокортикостероидных препаратов восстанавливает сниженную адренергическую чувствительность лимфоцитов больных бронхиальной астмой.: При этом повышение уровня цАШ наблюдается в более ранний срок, чем восстановление бета-адренергической чувствительности, что показывает различные пути влияния глюкокортикостероидных препаратов на уровень циклических нуклеотидов и, соответственно, регуляцию клеточных реакций.

4. Исследование активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах может служить критерием потребности больных бронхиальной астмой в экзогенных стероидных препаратах и может быть использовано с этой целью в практическом здравоохранении. На основании этого критерия и данных клинических наблюдений можно считать нецелесообразным длительное использование препарата "кеналог" для поддерживающей глюкокортикостероидной терапии при бронхиальной астме из-за развития побочного действия.,

5. Больные астматической триадой представляют отдельный клинический вариант бронхиальной астмы с характерными особенностями патогенеза. Комплексная терапия триады должна включать профилактику и лечение рецидивирующего полипоза носа с использованием мази на основе чистотела.

6. Отечественный иммуномодулятор "вилозен" является эффективным средством в составе комплексной терапии бронхиальной астмы.

При кортикозависимом течении заболевания применение вилозена позволяет предотвратить или уменьшить побочное действие глюко-кортикостероидных препаратов.

7. В состав комплексной терапии бронхиальной астмы в зависимости от патогенеза целесообразно включение иммуномодулирупцей терапии с помощью даализуемого экстракта лейкоцитов и проведение ннга ляционных курсов лейкоцитарного интерферона как с профилактической, так и с лечебной целью.

Теоретическая и практическая значимость работы. Установлены особенности бета-адренергической регуляции в зависимости от формы и степени тяжести бронхиальной астмы на основании изучения эффектов адреналина на клеточном и системном (гипогаламо-гшгафи-зарном) уровнях. Показана повышенная активность фосфодиэстеразы цАМБ у больных, более выраженная в приступном периоде заболевания и преимущественно связанная с высокомолекулярной формой фермента. Установлена способность глшокортико стероидных препаратов восстанавливать сниженную адренергическую чувствительность клеток больных в приступном периоде астмы. На основании сопоставления выявленных особенностей цАМ£-зависимой регуляции и данных литературы предлагается гипотеза о роли гипоксии в патогенезе бронхиальной астмы. Такая гипотеза дает возможность объяснить особенности развития астмы в зависимости от пола и возраста больных, а такие рад вопросов, связанных с применением бронхолитических и глкжокортикостероидаых препаратов.

На основании полученных в работе результатов разработаны и предложены для внедрения новые способы лечения отдельных клинических вариантов бронхиальной астмы и уменьшения побочного действия глккокортыкостероидных препаратов. Сформулированы принципы рационального применения бронхолитических средств, доказана возможности эффективного использования иммуномодулирушцего препарата "вилозен". ,

Внедрение к публикация материалов исследований. По материалам диссертации изданы 3 методические рекомендации, 3 инфорлационД ных письма, получены 2 авторские свидетельства на изобретение. Результаты работы изложены в 3-х монографиях и 14 публикациях I в курналах и сборниках.

Результаты работы экспонировались на ВДНХ СССР (выставка "Бронхиальная астма", 1986 год, свидетельство )* 15331) и ВДНХ УССР (выставка "Ускорению - творческий поиск", 1987 год, диплом

II степени).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и были обсуждены на: I. Республиканской конференции аллергологов. Тбилиси. 1277 год. 2. Ш Симпозиуме аллергологических и иммунологических обществ социалистических стран. Сухуми. 1979 год. 3. У Республиканской научно-практической конференции. Каунас. 1981 год. 4. П Всесоюзной конференции "Циклические-нуклеотиды". Канев. 1980 год. 5. Всесоюзной конференции "Физиология и биохимия медиатсршвс процессов". Москва. 1981 год. 6. 1У Республиканской конференции "Иммунологическая реактивность в патологии". Киев-йшшица. 1984 год. 7. Республиканской конференции "Механизмы иммуностимуляции". Киев. 1985 год. 8. У1 Республиканской на- -учно-практической конференции. Каунас. 1986 год. 9. Заседаниях Городских обществ иммунологов и аллергологов, патофизиологов (неоднократно).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машикопиои. Состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, 6 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 51 источник отечественной и 106 источников иностранной литературы. Работа проиллюстрирована 14 таблицами и хд рисунками.

Материалы и методы исследования

Общее число случаев наблюдения при выполнении настоящей работы составило 408 больных бронхиальной астмой и 38 здоровых добровольцев, которые обследовались в качестве контрольных групп.

Распределение больных по группам наблюдения проводилось на основании ныне действующей классификации бронхиальной астмы (по А.Д.Лдо и П.К.Булатову) с учетом особенностей патогенеза,возраста и пола больных. Все больные находились под постоянным клиническим и диспансерным наблюдением. Тяжесть состояния оценивалась на основании физикальных, спирографических методов, результатов специфической диагностики (кожных проб, ингаляционных тестев), данных общелабораторного обследования.

С целью исследования адаптационных возможностей больных бронхиальной астмой проводили нагрузочные тесты: инсулиновый и адреналиновый.

Инсулиновый тест представляет модель "метаболического

стресса", вызванного развитием инсулин-индуцированной гипогликемии и, как результат, выбросом катехоламинов в кровь. О результатах теста судош по экскреции катехоламинов с мочой в сопоставлении с клиническим состоянием больных. Определение экскреции катехоламинов и предшественников с мочой проводили с помощью флуо-риметрического метода (Матлина Э.Ш. и соавт., 1966).

Адреналиновый тест заключался в определении показателей, характеризующих метаболические сдвиги, в частности, изменение динамики АК1Т и циклических нуклеотидов на фоне введения адреналина. Определение АКТГ и циклических нуклеотидов проводили методами конкурентного радиоизотопного связывания с использованием стандартных наборов фирмы. "АтегзЬат".

Исследование системы циклических нуклеотидов у больных бронхиальной астмой проводили в сопоставлении с показателями, характеризующими функции иммунитета и активность некоторых метаболических реакций в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, проводимой терапии.

Состояние, системы циклических нуклеотидов исследовали при помощи определения содержания цАШ и ц1Ш в плазме и лимфоцитах, активности фосфодиэстеразы (ФДЭ) цй№ и фракций этого фермента в лейкоцитах и лимфоцитах. Активность ФДЭ цА№ определяли радиометрическим методом при помощи инкубации супернатанта разрушенных клеток, используемых как источник фермента, с 8% цАМЗ? с последующим разделением цА№ и АШ методом бумажной хроматографии и радиоизотопным определением количества образовавшегося АШ>. С целью выделения и определения активности отдельных фракций ФДЭ цА№ супернатант предварительно подвергали дифференциальному центрифугированию в градиенте плотности сахарозы.

Функциональную активность системы иммунитета оценивали путем определения основных классов иммуноглобулинов и показателей клеточного иммунитета (реакции Е-розеткообразования и бласттранс-формации лимфоцитов при инкубации с ФГА).

В качестве показателей метаболической активности определяли содержание глюкозы и неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в сыворотке крови, а также содержание и активность ряда внутриклеточных ферментов. Активность дегидрогеназ определяли по методу Нарциссова, активность фосфатаз и неспацифической эстеразы (НЭ)^- методами азосочетания, количество гликогена- по содержа-ниюшоложительного вещества в клетках, количеством лилидов - по

окрашиванию мазков судановш черным, активность пероксидазы и количество катионных белков - по описанным методам (Пигарев-ский В.Е., 1978).

Определение перечисленных выше показателей проводили на фоне лечения больных эуфиллином и глюкокортикостероидными препарата!»®. Исследование этих видов терапии было предпринято с учетом их ведущего значения в терапии бронхиальной асялы.

Исследование механизмов терапевтического действия препарата "вилозен" проводили при помощи вышеописанных методов иммунологического и цитохимического анализа, а также путем определения конконаваллин-А индуцированной супрессии и фагоцитарной активности нейтрофилов (микробное число, процент фагоцитирующих клеток).

Результаты исследований были обработаны при помощи общепринятых методов вариационной статистики (Каминский Л.С., 1959).

Результаты исследований и их обсуждение

I. Исследование особенностей адрекергической регуляции при бронхиальной астме проводили путем I) определения экскреции ка-техоламинов на фоне функциональной нагрузки с инсулином; 2) изучения ряда метаболических и иммунологических показателей на фоне введения адреналина; 3) определения содержания циклических нук-леотидов в лимфоцитах периферической крови при инкубации с избирательными стимуляторами бета- и альфа-адренергических рецепторов.

Результаты инсулинового теста оценивали на основании сопоставления экскреции катехоламинов в трех порциях суточной мочи (с 8 до 16 ч., с 16 до 24 ч., с 0 до 8 ч.), собранной до введения инсулина'' (в дозе 0.15 ед/кг веса) к после этого. Перед проведением теста'определяли чувствительность к инсулину при помощи кожной пробы. Обследованные лица составили 4 группы: I - здоровые добровольцы; П и Ш - соответственно, больные с атонической и инфекционно-аллергической формами астмы, легким течением, в состоянии ремиссии; 1У - больные с тяжелым течением астмы, корти-козависиыостыо, атопической, смешанной, инфекционно-аллергической формами. У всех больных 17 группы тест проводили в состоянии ремиссии, на фоне постоянного приема пероралъыых глюкокортико-стероидных препаратов.

В группах 1-Ш в ответ на введение инсулина отмечалось увеличение экскреции катехоламинов в первой поршга мочи с последую-

щим восстановлением характера кривой 7 больных 1У группы введение инсулина вызнало как повышение, так и снижение экскреции независимо от формы астмы У 3-х (из 9) больных этой группы спустя I час после введения инсулина'развился приступ затрудненного дыхания, купировавшийся применением ингаляционных бета-адреноми-метических препаратов.

Результаты теста с инсулином показывают снижение реакции надпочечников на стресс у больных астмой, что проявляется уменьшением экскреции катехоламннов. Такая закономерность развивается в динамике заболевания и отражает ослабление компенсаторно-приспособительных возможностей. Важно, что снижение компенсаторных врзможностей симпато-адреналовой системы не всегда соответствуют клиническим критериям наступившей ремиссии. Объяснением этому может служить, на наш взгляд, применение значительного количества бета-адреномиметических средств, которые позволяют купировать приступ удушья без надежного устранения его причин: инфекционного или аллергического воспаления, действия неспецифических раздражителей. В результате поддерживается состояние хронического стресса с постепенным истощением компенсаторных возможностей организма. В этих условиях увеличение нагрузки на систему адаптации, в частности, после выписки больного из стационара, стимулирует рецидив заболевания. Инсулиновый тест может служить критерием оценки компенсаторных возможностей больных бронхиальной астмой к использоваться с прогностической целью.

Для изучения влияния адреналина на динамику показателей метаболизма и иммунитета у больных астмой были обследованы следующие группы лиц: I - здоровые добровольцы; П - больные с ато-пической формой астмы; Ш - больные с инфекционно-аллергической формой; 1У - больные с инфекционно-аллергической формой, длительно получающие глюкокортикостероидную терапию (суточная доза в пересчете на преднизолон - 10-20 мг). У больных в период,обследования наблюдалась либо клиническая ремиссия астмы, либо единичные приступы удушья. В течение 12 часов перед обследованием больные не получали каких-либо фармакологических препаратов,сти-. муляторы бета-адренорецепторов были отменены за 48 часов. Адреналин вводили подкожно из расчета 0.35-0.5 мл 0.1% раствора в зависимости от веса тела.

Исходный уровень АКТГ в плазме обследованных лиц составлял: в 1-й группе - 16.2+2.2 пг/мл; во П-й - 12.1+1.4 пг/мл; в Ш-й -15.3±2.9 пг/мл; в 1У-Й - 12.112.4 пг/мл. Среди больных П и 1У

груш наблюдались липа как со сниженным содержанием АКТГ (;п:г.е 10 пг/мл), так и соответствующим уровню здоровых людей.

Через I час после введения адреналина у всех здоровых 'людей . наблюдалось повышение уровня АКТГ, у больных П группы повышение уровня АКТГ наблюдалось в 3-х из 8 случаев, в том числе у 2-х больных с исходным снижением уровня гормона, в Ш группе подъем АКТГ отмечался у 5 из 6 больных, в 1У группе — у 2-х из 9 больных. Таким образом по сравнению со здоровыми людьми у больных можно выделить несколько вариантов реакции на адреналин; снижен базальный уровень АКТГ, но сохранена способность к стимуляции; уровень АКТГ в пределах норма, но ответ на стимуляцию нарушен; снижен базальный уровень и нарушена способность к стимуляции.

Введение адреналина вызвало лейкоцитоз и эозннопешго ео всех группах обследованных лиц. Однако, лейкоцитоз у здоровнх людей был достоверно более высоким по сравнению с больными П и 17 групп; эозинопенический эффект был более выражен у здоровых лиц (сши-.е-ние до 59% от исходного уровня через I час и до 51% - через 4 часа) по сравнению с больными 17 группы (соответственно до 86 и 68$) и П группы (до 74 и 69$). Динамика лейкоцитоза и эозинопе-нии у больных Ш группы (инфекционно-аллергическая форма без применения стероидной терапии) была аналогичной здоровил людям (I группа). Динамика изменения форленных элементов крови у больных не зависела от характера изменения уровня АКТГ.

В этих же группах наблюдения исследовался еще ряд показателей на фоне введения адреналина. Содержание тромбоцитов у больных с атонической формой астмы (П группа) било достоверно более высоким, чем в остальных группах. Пссле стимуляции адреналином количество тромбоцитов у здоровых лиц достоверно увеличивалось, аналогичные изменения наблюдались у больных Ы группы; при атонической форме и кортикозависимом течении астмы (17 группа) увеличение количества тромбоцитов было выражено в'меньшей степени. Перед введением адреналина наблюдалась тенденция к ешклешш уровня глюкозы в сыворотке крови больных с атонической формой. На фоне введения адреналина наблюдался меньшая степень дорагзн-ной гипергликемии 4 больных П и 17 груш по сравнении с I и Ш группами. Отмечался также различный характер изменения уровня неэстерифицированных жирных кислот б 17 группе (тенденция к снижению) по сравнению со всеми остальными группами обследованных лиц (достоверное увеличение в I и Ш группах, тенденция н увели-чению во П группе). В ответ на стимуляцию адреналином повещался

уровень цАШ? в плазме и лимфоцитах здоровых людей, аналогичные изменения наблюдались при инфекционно-аллергической форме без кортикозависимосги (Ш группа). При атонической форме (П группа) ответ на стимуляцию'не был выражен, у больных с кортикозависимым течением астмы (17 группа) наблюдалась тенденция к снижению уровня цАМ$ в результате стимуляции адреналином.

Достоверных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов на фоне введения адреналина не наблвдалось на водной группе. Процентное содержание Е-розеткообразующих клеток и бласт-трансформация лимфоцитов в ответ на ФГА у здоровых лиц была достоверно выше, чем в группе больных с кортикозависимым течением астмы. На фоне введения адреналина наблюдалась тенденция >к снижению этих показателей во всех группах обследованных лиц.

В следующем разделе работы изучалась адренергическая регуляция на основании определения содержания циклических нуклеотидов а лимфоцитах до инкубации клеток с алупентом (избирательный стимулятор бета-адренорецепторов) или мезатоном (избирательный стимулятор альфа-адрекорецепторов) и спустя 15 минут после этого. Были обследованы 3 группы лиц: I - здоровые лвди; П - больные с атопической формой астмы; Ш - больные поллинозом. Все больные были обследованы в период ремиссии заболевания и не пользовались лекарственными препаратами. До инкубации с алупентом и мезатоном содержание циклических нуклеотидов в лимфоцитах во всех обследованных группах достоверно не различалось. После инкубации с алупентом содержание цА1® в контрольной группе достоверно возросло в 2.3 раза (пр! 10"%) и 1.7 раза (при 10-5М), при инкубации с мезатоном достоверных изменений в уровне цАШ не наблюдалось. У больных поллинозом и бронхиальной астмой после инкубации с алупентом достоверных изменений уровня цА1® по сравнению с исходным не отмечалось. Характер изменений в содержании цШз при инкубации клеток с алупентом, а также цАМФ и цШФ при инкубации с мезатоном не был достоверным во всех группах наблюдения.

Резюмируя полученные данные, можно констатировать особенности адренергической регуляции у больных с атопической формой бронхиальной астмы, проявляющиеся изменениями динамики АКТГ в плазме, содержанием клеточных элементов (лейкоцитов, эозинофилов, тромбоцитов), реакциями клеточного метаболизма (содержание циклических нуклеотидов) в ответ на стимуляцию адреналином. Аналогичные данные получены и другими авторами (ЗгсескИк А. et а1. ЮТ БвсвокИк а. еъ а1. 1980). Как и в наших исследованиях, мате-

юлы цитируемых работ включают результаты обследования лиц с зтойчивой ремиссией астмы и, таким образом, выявленные особен-эсти метаболизма в большей степени характеризуют конституциональ-$ тип больного, а не выраженность патогенетических сдвигов. По-<олько эти особенности не проявляются у больных о инфекционно-шергической формой астмы, их можно считать характерными призна-ши атопии,которые могут проявляться в условиях стресса, в част-эсти, при развитии гипоксической реакции в период приступа хушья или при формировании адаптации к острой и хронической ги-зксии.

Наряду с особенностями при атопии, снижение уровня адренер-1ческой регуляции, регистрируемое по изменению уровня АКТГ, со-зржанию неэстерифицированных жирных кислот и уровня циклическо-з аденозинмонофосфата на фоне введения адреналина наблюдается у эльных с тяжелым течением бронхиальной астмы, независимо от фор-1 этой патологии. Установлено также, что динамика эксрекции ка-эхоламинов в ответ на стресс (инсулнновый тест) не зависит от эрмы астмы, но коррелирует со'степенью тяжести заболевания, зичем модель стресса позволяет судить о стойкости клинической гмиссии астмы и эффективности лечения. Таким образом, получен-1е данные позволяют констатировать устойчивые изменения мета-злизма больных астмой связанные с тяжелым течением заболевания характером проводимой терапии.

Полученные результаты дают возможность судить о двух основ-ес особенностях адренергической регуляции, характерных для разится бронхиальной астмы: I) конституциональные особенности у зльных с атопией; 2) снижение регуляции в ходе развития заболе-шия независимо от формы этой патологии.

2. Исследование активности фосфодиэстеразы цАШ и особен-зстей действия эуфиллина при бронхиальной астме. Исследование ззможных особенностей фосфодиэстеразы цАШ в динамике развития :тмы проводилось на основании I) сравнительного определения ак-[вности фермента и содержания цАШ в клетках периферической зови; 2) определения активности фосфодиэстеразы цАШ в лейкоци-IX периферической крови ин витро при инкубации с теофиллином; I изучения двух форм фосфодиэстеразы в лимфоцитах; 4) определе-щ активности фосфодиэстеразы в лимфоцитах больных астмой на >не терапии эуфиллином. Наряду с изучением особенностей систе-I циклических нуклеотидов на фоне введения эуфиллина, проводи-

лось исследование другах показателей клеточного метаболизма (активность некоторых ферментов, содержание глюкозы, неэстерифицирс ванных жирных кислот в сыворотке крови).и функций иммунитета (реакция бласт^рансформации лимфоцитов с ФГА и Е-розеткообразо-вашш).

Определение активности фосфодиэстеразы цАШ в лейкоцитах проводили у 18 больных с обострением астмы и 16 здоровых лиц. ¿топическая форма астмы наблюдалась в 5 случаях, инфекционно-ал-лергическая - в 13. Кровь для исследования брали в период обострения и в менпрпступном периоде. Результаты исследования (таблица I) показывают отсутствие каких-либо достоверных различий в группе больных астмой в зависимости от формы заболевания по ера* нению со здоровы,и людьми. Такая закономерность характерна для ыежпрпступного периода астмы. В перид удушья, активность фосфодиэстеразы цА1® достоверно возрастает.

Таблица I

Активность фосфодиэстеразы цАШ в зависимости от формы и стадии бронхиальной астмы

Группа обследованных лиц Активность фосфодиэстеразы цАМ5 в нмоль на I № белка в минуту

Здоровые лвди 1.05 ± 0.07

Больные оронхгашюй асилой в

состоянии ремлсспи 1.1 ± 0.09

атоническая форма 1.08 1 0.1

шгфекцнонно-аллергическая форма 1.14 ± О.П

Больше бронхиальной асилой во у 2.9 ± 0.25

время приступа удушья

X - изменения достоверны при р < 0.05

В следующей серии исследований определяли ингибирукщий эффект сео&ижака на активность фосфодиэстеразы цАШ в лейкоцитах щвг инкуо'ащш клеток с различными концентрациями препарата. В концентрациях 1.7 х и 1.7 х Ю~% теофиллин снижал активность фосфодиэстеразы цА® у здоровых лкщей соответственно до 41% и по сравнению с исходным уровнем, а у больных бронхиалз ной астмой в присутствии периода астаяы - до 2&% и 19$. Это показывает, что у больных бронхиальной астмы фермент более чувстви-

елен к действию теофиллина, чем у здоровых людей.

Исследование лимфоцитов больных через 15 минут после введе-ия эуфиллина показало достоверное снижение активности фосфодаэс-еразы цАШ в группе больных (с 2.35 1 0.3 до 2.0 ± 0.15 н;.:оль №) мг белка (I глин.). Снижение наблюдалось у 15 из 23 больных, :ричем в 8 случаях из 9, где исходный уровень фермента 'был внпе ¡редаего по группе. В группе здоровых добровольцев введете эуфпл-нна-в той же дозе вызвало тенденцию к повышению активности фсс-юдиэстеразы - в 5 из 8 случаев. Снижение актазности фосфоднсстз-1азы под влиянием эуфиллина у больных совпадало с развитием брон-:олитического эффекта.

Исходное содержание цАМФ в лимфоцитах 15 обследованиях бсль-:ых было достоверно ниже (4.1 ± 0.2 имолв/10® клеток у большое л 1.9 ± 0.25 - у здоровых лиц), а цШф вине (1.7 ± 0.1 толь/10Ь леток у больных и 1.05 ± 0.2 - у здоровых' лиц), чем в коптроль-юй группе. Соответственно, коэффидаензг цШ5/цШ в группа больше был достоверно снижен. После введения эуфиллина содержание [АШ в лимфоцитах возросло у 10 из 15 больных, а в контрольной 'руппе - в 5 случаях снизилось,' в 3-х возросло. В делом по груп-[ам изменения были недостоверны. В обеих группах не наблюдалось достоверных различий в изменении содержания цИ1Ф, однако, у 3-х кэльных со значительно повышенным исходным уровнем ц1!,!Ф эу^жкги ¡ызвал его снижение более чем в 2 раза. У здоровых людей зудо:-шн не вызвал достоверных изменений коэффициента цШ/пШ&, з 'руше больных этот показатель достоверно увеличивался (б 12 из !5 случаев). Сопоставление активности фосфодазстеразы и'содерка-гая цАМФ показало, что у больных с исходным повышением активное-м фермента эуфиллин достоверно увеличивал содержание пА1& в лял-юцитах (с 3.3 + 0.3 до 5.1 + 0.4 шюль/106 клеток) на фокс спз-шния активности фермента. У остальных больных достоверных изке-1ений в содержании цАШ и активности фосфодазстеразы не набллга-юсь.

С целью дальнейшего исследования особенностей активности эосфодиэстеразы цА1'<® при бронхиальной астме нами было осуцеотвле-ю разделение фермента в ступенчатом градиенте сахарозы с после-1упцим определением активности полученных фракций. При помо:с: метода дифференциального центрвдтарования бьшо выделено ыз роцитов 2 фракции фосфодиэстеразн: высокомолекулярная с грзшща-ш градиента 1.2-2.0 М и низкомолекулярная - 0.8-1.2 М. Вне прл-

ступа бронхиальной астмы активность обеих фракций фермента у больных и здоровых людей не различается, при этом введение эуфил лина вызывает изменения активности фракций. В отличие от межпри-ступного периода, во время приступа удушья возрастает активность высокомолекулярной формы фосфодаэстеразы (с 10-15 нмоль до 30 нмоль за I мин инкубации на 10® лимфоцитов). Введение эуфиллина оказывает ингибируыций эффект на повышенную активность фермента. Полученные результаты дают возможность объяснить ингибирующий эффект эуфиллина на активность фосфодаэстеразы цАШ> за счет влияния на высокомолекулярную форму фермента. Сопоставление установленной закономерности с бронхолитическим действием эуфиллина может служить для объяснения фармакологических механизмов эффективности препарата в терапии бронхиальной астмы.

Наряду с исследованием отдельных параметров системы циклических нуклеотидов, наш проводилось определение ряда иммунологических и метаболических показателей на фоне введения эуфиллина,

С этой целью обследовали 16 больных бронхиальной астмой и 8 здоровых добровольцев. В зависимости от веса тела вводили. 8-10 мл 2Л% раствора эуфиллина внутривенно. Кровь для исследования брали из вены (до введения препарата, через 15 до 60 минут после этого) и из пальца (до введения, через 40 и 180 мийут).

У здоровых лвдей после введения эуфиллина наблюдается достоверно выраженный лейкоцитоз, эозинопения. У больных с исходным лейкоцитозом (содержание клеток выше 1.25 х 10^ в литре) эуфил-лин вызывал лейкопеническую реакцию, если исходное содержание лейкоцитов у больных было в пределах норлы, то динамика измененш содержания клеток была аналогичной со здоровыми лщьми. В случая: нормального содержания эозинофилов введение эуфиллина не вызывалс достоверных изменений в содержании клеток; при эозинофилии (содержание клеток не ниже 2.9 х I05 в литре) наблюдается эозинопе-нический эффект через 40 минут после введения препарата. У здоровых лиц введение эуфиллина не влияет на состав лейкоцитарной формулы, у больных - через 180 минут после введения отмечался лимфо-пенический эффект на 40-28$, тенденция к нейтрофилии.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, процентное содержание Е-розеткообразущих клеток и бласттрансформирунхцихся под влиянием ФГА лимфоцитов достоверно не различалось в группах больных астмой и здоровых лвдей, абсолютное содержание этих клеток было достоверно более высоким у больных на фоне исходного ле! коцитоза и лимфоцитоза.

Таблица 2

Изменение иммунологических показателей и активности ферментов, характеризуете субпопуляцию Т-лшфоцитов, на фоне введения эуфиллина

Контрольная группа Больные бронхиальной *_астмой_

до вве- через через до Еве- через через дения 15 мин 60 мин депия 15"мин 60 мин после введения после введения

44+5.3 р>6.05

42+4.1 р>0.05 .

69+6.2 р>0.05

5716.2 р>0.05

р - достоверность изменений на фоне введения эуфиллина PJ - достоверность между группами обследованных лиц

У здоровых людей введение эуфиллина не вызывало изменений процентного содержания Е-розеткообразующих клеток, абсолютное содержание повышалось на фоне преходящего лейкоцитоза. У больных астмой' абсолютное и процентное содержание Е-розеткообразующлх клеток достоверно снижалось после введения эуфиллина, причем, наряду со снижением числа таких клеток, у больных астмой уменьшалось количество эритроцитов, формирующих розетку, в то время как у здоровых людей этого не происходило. Не наблюдалось достоверных изменений в содержании Е-розеткообразующих клеток на фоне введения эуфиллина в зависимости от формы астмы и в зависимости от назначения стероидной терапии. Как видно из той же таблицы, через 15 минут после введения эуфиллина наблюдалось достоверное снижение процента бласттрансфорлировавшихся под влиянием ФГА кле-

Исследуемый показатель

1-розеткообра- 5313.1 5914.7 5215.1

зевание в р.0>05 р>0.05

Зласттраг.сфор- 41+0.2 2614.8 35^3.9

лация лимфоци- т п г,

гов лсд влия- р<и.ио рл).ы шем ФГА в %

Активность кис- 68+4.2 69±о.2

рХ).05

аои фосфатазы {% положительно реагирующих клеток;

Активность не-

зпецифичес^ой

эстеразы {%

.юложительно

реагирующих

клеток)

65+8.1 68±8.3 рХ). 05'

6516.6 рХ).05

62+4.5 р>0.05

50+5.2 39+3.8 рх>0.05 р<.0.05

4813.6 36+3.1 р]_>0.05 рс0.05

7118.3 77+6.3 рт>0.05 р>0.05

65+5.3 6316.4 рт>0.05 р^).05

ток как у больных астмой, так и у здоровых людей. Через I час после введения эуфиллина этот показатель восстанавливался до исходного уровня.

Содержание цА'.;Ф в плазме крови больных астмой перед введением эуфиллина было достоверно ниже, чем у здоровых людей (соответственно: 910.6 и 12+0.4 пкмоль/мл, р<0.05), аналогичная'закономерность наблюдалась для содержания глюкозы (соответственно 5.0± 10.15 и 5.810.1 М/литр, р ч0.05). Содержание цШФ и неэстерифи-цированных жирных кислот в плазме достоверно не различалось в группах обследованных лиц. Через 15 минут и 60 шнут после введения эуфиллина в плазме здоровых лвдей наблюдалась тенденция к повышению уровня цА!,Й (14.1+0.7 и 14+0.5 кмоль/мл), у больных веткой в этих условиях изменений не наблюдалось. Достоверных изменении остальных показателей на фоне введения эуфшвшна не наблюдалось как у больных астмой, так и у здоровых лиц.

При этих же условиях введения эуфиллина проведено цитохимическое исследование активности ряда ферментов в лимфоцитах и ней-трофплах. Характер изменения активности дегидрогеназ- лактат- и сукцинатдегидрогеназы у больных с умеренно выраженным бронхоспаз-мем на фоне введения эуфиллина соответствует изменениям, наблюдавшимся у здоровых лиц, то есть возрасЕает спустя 15 шнут после введешш препарата. Однако, у больных эти изменения происходят на фоне повышения исходной активности ферментов и не восстанавливаются в течение I часа после введения эуфиллина. Как видно из таблицы 2, достоверных изменешц'! активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в лимфоцитах как больных астмой, так и здоровых лиц на фоне введения эуфиллина не наблюдается. Содержать гликогена в нейтрофилах больных- с умеренно выраженным бронхо-спазмом достоверно не отличается от его содержания у здоровых лиц, в обеих группах эуфиллин вызывает тенденцию к снижению гликогена. Содераание внутриклеточных липидов в этой же группе больных снижается спустя 15 минут после введения эуфиллина, у здоровы;;: лиц таких изменений не наблюдается. Активность неспецифичес-коп эстеразы в неитрофнлах здоровых лиц достоверно выше, чем у больных астмой, при введении эуфиллина в клетках больных отмечается дальнейшее снижение активности фермента; у здоровых лиц достоверных изменений прх введении эуфиллина не отмечается.

Результаты исследований, изложенных в настоящем разделе(

можно резюмировать следующим образом: а) во время приступа бронхиальной астмы активность фосфодиэстеразы цАШ возрастает по сравнению с периодом ремиссии, независимо от формы заболевания, ингибируюций эффект эуфшшша на повышенную активность фермента в лимфоцитах больных более выражен по сравнению со здоровыми лицами; б) суммарная активность фосфодиэстеразы возрастает за счет высокомолекулярной формы фермента, введение эуфиллина снижает активность этой формы на фоне увеличения уровня внутриклеточного цАГЙ; в) эуфиллин оказывает различное влияние на формирование Е-розеток у здоровых лиц и больных астмой, возможным объяснением этого явления монет заключаться в особенностях влияния препарата на содержание циклических нуклеотидов и связанный с этим механизмом процесс реорганизации цитоскелета, необходимый дая диссоциации рецепторов.

3. Изучение эффектов глюкокортикосгероидной терапии при бронхиальной астме. Материалы настоящего раздела составили результаты исследований, направленных на изучение: I) влияния глю-кокортикостероидной терапии на систему циклических нуклеотидов; 2) активности ферментов в лимфоцитах и нейтрофилах, отражающих различные метаболические процессы, с целью выявления информативных показателей действия глюкокортикостероидных препаратов.

Было обследовано 19 больных в состоянии тяжелого астматического приступа, для купирования которого назначалась терапия гидрокортизоном. Для исследования брали 10 мл крови непосредственно перед первым капельным введением 125 мг гидрокортизона, затем после 20-минутного введения физиологического раствора вновь брали кровь. Повторное взятие крови проводили перед последующими введениями гидрокортизона - через 24 и 48 часов.

Содержание циклических нуклеотидов определяли в плазме и лимфоцитах больных, в лимфоцитах также определяли активность фосфодиэстеразы цАШ. Выделенные из крови лимфоциты инкубировали с алупентом (избирательный стимулятор бета2~адренорецепторов) в дозах Ю-4 и или физраствором (контроль) в течение 15 ми-

нут. Содержание циклических нуклеотидов определяли перед и после инкубации с препаратом. По аналогичной схеме определяли содержание циклических нуклеотидов в лимфоцитах 6 здоровых людей.

Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4. Как видно из таблицы 3, содержание циклических нуклеотидов в плазме крови больных астмой достоверно повышалось через 20 минут после

Таблица 3

Содержание циклических нуклеотидов в плазме и лимфоцитах больных астмой на фоне лечения гидрокортизоном

Объект

Показа-

исследова- _ ния тель

Бремя исследования в зависимости от введе-"ния гидрокортизона

до введе- через 20 ния минут •

через 24 через 48 часа часов

ПЛАЗМА цАМЗ 7.2+0.6 пкмоль/мл 10.1+0.7х 7.810.8 12.0510.9х

цП® 2.2510.5 3.110.4 2.4+0.3 4.1+0.4х

пкмоль/мл

цАШ/цШ 3.3+0.4 3.310.4 3.3±0.5 3.0+0.4

ЛИМФОЦИТЫ цАШ 3.6±0.4 пкмолъ/Ю® клеток 5.010.5 5.9+0.5х 5.8+0.7

цП® 1.9+0.3 2.210.4 1.710.4 1.910.3

пкмоль/Ю6

клеток

цАШ/цШ 2.0+0.4 2.310.5 3.410.6х 3.0Ю.4Х

X - достоверность при р < 0.05

введения гидрокортизона, снюхалось почти до исходного уровня через 24 часа и вновь возрастало через 48 часов на фоне повторного введения гидрокортизона. Коэффициент цАШ/цШБ в плазме на фоне введения гидрокортизона достоверно не изменялся.

Содержание цАШ> в лимфоцитах повышалось спустя 20 минут после введения гидрокортизона и еще более возрастало спустя 24 и 48 часов. Коэффициенты цАА©/ц1№ в лимфоцитах на фоне проведения терапии гидрокортизоном достоверно увеличивались.

Как видно из таблицы 4, при инкубации лимфоцитов здоровых лиц с алупентом наблюдается достоверное увеличение содержания цАШ при отсутствии изменений уровня ц1Ш. У больных астмой до введения гидрокортизона и через 20 минут после этого такие изменения отсутствуют. Через 24 часа после однократного введения гидрокортизона клетки больных реагируют на инкубацию с алупентом достоверным увеличением уровня цА!.©, а спустя 48 часов - на фоне повторного введения гидрокортизона возрастает содержание цАЬК и ц1Ж>.

Параллельно с изучением содержания циклических нуклеотидов

Таблица 4

Влияние алупента на содержание циклических нуклеотидов в лимфоцитах больных астмой на фоне лечения гидрокортизоном

Показатель

Здоровые лица

Больные бронхиальной астмой

до введения

через 20 минут

через 24 через 48 часа часов

цА№? I 4.3+0.6 3.6+0.4 5.0+0.5 5.9+0.5 5.8+0.7

пкмоль/Ю6 2 9.0+1.0х 3.9+0.4 4.5+0.6 7.6+0.6 8.5+0.7

клеток 3 6.9+0.8х 4.0+0.6 5.1+0.5 7.9±0.6х 8.3+0.6х

ц1Ш I 1.2+0.2 ' 1.9+0.3 2.2+0.4 1.7+0.4 1.9+0.3

пкмоль/10® 2 1.4+0.1 2.1+0.3 2.0+0.5 1.7+0.3 2.5+0.4'

клеток 3 1.4+0.2 1.8+0.4' 2.3+0.4 1.8+0.4 2.7+0.5

I - до инкубации клеток с алупентом; 2 - после инкубации клеток с алупентом в концентрации 10Г^М; 3 - после инкубации клеток с алупентом в концентрации х - достоверность изменений при

р < 0.05. г

у больных астмой на фоне лечения гидрокортизоном, было предпринято изучение активности ряда клеточных ферментов. Показано, что активность дегидрогеназ (лектат- и сукцинатдегидрогеназы) в период тяжелых приступов астмы достоверно уменьшается по сравнению с периодом умеренного бронхоспазма и вновь возрастает в течение 1-2 суток с начала терапии гидрокортизоном. Введение гидрокортизона вызывает тенденцию к увеличению содержания липидов в нейтрофилах, которое снижено при тяжелом течении астмы. У этой группы больных наблюдалось достоверное снижение активности кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы в лимфоцитах, не восстанавливающееся в результате прекращения приступов астмы на фоне введения гидрокортизона. Аналогичные изменения наблюдались в динамике активности щелочной фосфатазы и содержании катионных белков в нейтрофилах.

Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах определялась у 48 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести и здоровых лиц. У здоровых лиц и больных астмой без показаний к назначению кортикостероидной терапии активность щелочной фосфатазы не\ различалась (цитохимический коэффициент соответственно: 1.1+0.1 и 1.0$.15).'У больных, нуждающихся в кортикостероидной терапии'^ активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах возрастает (цитохимический коэффициент - 1.9+0.15) и продолжает оставаться повышенным,

J

если применение гормональных препаратов не обеспечивает полного прекращения приступов (1.8+0.2). У больных с устойчивой ремиссией астмы на фоне лечения гормональными препаратами активность щелочной фосфагазы снижается (1.25+0.15), за исключением 3-х больных получавших пролонгированный глюкокортикостероидный препарат кена-лог (2.IÍ0.15). Таким образом, определение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах может служить критерием необходимости назначения глюкокортикостероидной терапии и эффективности ее использования. '

Резюмируя результаты этого раздела исследований можно заключить, что динамика изменения уровня циклических нуклеотидов в плазме и лимфоцитах различаются между собой. Изменения в лимфоци-. тах коррелируют с проявлением клинического эффекта от кортикосте-роидной терапии. По-видшаому, различней характер изменения уровня циклических нуклеотидов под влиянием гидрокортизона отражает множественность тканевых эффектов, опосредованных глюкокортикшдами и реализующихся через систему цАШ/цП®.

Как показывают полученные результаты, введение гидрокортизона повышает чувствительность клеток больных к действию алупента, которая была снижена по сравнению со здоровыми лвдьми. Эффект наблюдался через 24 часа после введения гормона и возрастал в дальнейшем. Однако, как видно из полученных результатов,"уровень цАМ& в клетках больных повышался уже через 20 минут после введения гидрокортизона, когда ответ на алупенг еще отсутствует. Это указывает на возможность других путей глюкокортикостероидной"регуляции уровня циклических нуклеотидов, помимо адренорецепторов, например, за счет непосредственного влияния на регуляторную субъеда-ницу протеинкиназ, активность фосфодаэстераз, стимуляцию липомо-' дулина, блокирующего, в свою очередь, активность мембранных фосфо-липаз.

Различные аспекты влияния глюкокортикостероидных препаратов на клеточный метаболизм у больных астмой проявляются в изменении активности клеточных ферментов, отмеченной нами при лечении гидрокортизоном. Представляют интерес полученные данные о характере изменения щелочной фосфатазы. в.нейтрофилах. .потому что 'этот показатель: I) сохраняет стабильность при астме средней тяжести и может, таким образом, служить критерием дальнейшего ухудшения состояния и необходимости назначения глюкокортикостероидной терапии; 2) от- -ражает динамику клинического улучшения на фоне такой терапии. Поддержание высокой активности фермента у больных, получающих кеналог,

указывает на более глубокие и быстрые метаболические сдвиги,развивающиеся при использовании этого препарата,чем при пароральном приеме поддерживающей дозы стероидных средств.Полученные результаты коррелируют с данными клинических наблюдений за больными, длительно получавшими каналог, что служит основанием для пересмотра целесообразности использования этого средства для длительной поддерживающей терапии у больных с кортикозависимым течением астмы.

5. Исследование механизмов развития астматической триады и возможностей патогенетической терапии. При обследовании 15 больных с триадой реакция Шелли с ацетилсалициловой кислотой была отрицательной, а уровень трансформировавшихся в бласты лимфоцитов при инкубации с этим препаратом не отличался от уровня спонтанного бластогенеза.

. У 8 больных с триадой в межприступном периоде на фоне провокационного теста (пероральный однократный прием 10-30 мг ацетилсалициловой кислоты) проводили определение ЖЕЛ, ФЙЕЛ, длительности капиллярного кровотечения и содержания тромбоцитов. Через 30 минут после приема ацетилсалициловой кислоты отмечалось затруднение дыхания, усиливавшееся в течение последующего срока наблюдения.снижение ЖЕЛ (от 100$ перед приемом препарата до 79+3$ - спустя 2 часа после приема),'ФЖЕЛ (100$ и 69.515.6$) и увеличение длительности капиллярного кровотечения (112.5±7 сек и 149±7.5, р< 0.05).Достоверных сдвигов в содержании тромбоцитов не наблюдалось.

С целью выявления особенностей адренергической регуляции лимфоциты, выделенный в градиенте плотности фиколла.инкубировали со стимуляторами бета-адренергических (алупент) и альфа-адренергичес-ких (мезатон) рецепторов. До и после 15-минутной инкубации с препаратами в клетках определяли содержание циклических нуклеотидов. Обследованные лица составили 3 группы: I - здоровые лица, П - больные о легким течением триады в состоянии ремиссии, Ш - больные со среднетяжелым и тяжелым течением триады в состоянии обострения.Реакция клеток на адренергическую стимуляцию у больных с легким течением триады не отличалась от здоровых людей. В отличие от этого, у больных Ш группы наблюдалось снижение ответа на бета-адренерги-ческую стимуляцию (повышение уровня цАШ в лимфоцитах здоровых людей при стимуляции алупентом в концентрации I СГ% с 4.3+0.4 пкмоль/ /Ю6 клеток до 9.8+0.7, у больных - соответственно: с 3.9+0.6 до 5.2+0.5) и повышение ответа на альфа-адренергический стимул (при инкубации лимфоцитов здоровых людей с мезатоном в концентрации 10Г°М изменение уровня цШ? - с 1.3+0.3 до 1.6±0.4 пкмоль/106 клеток,у больных - соответственно: 2.1i0.3 и 3.4+0.6).

Следующий раздел исследования астматической триады был посвящен изучению возможностей терапевтической коррекции рецидивирующего полипообразования,характерного для большинства больных. Консервативное лечение полипоза носа противодействует формированию патогенетических механизмов триады. С этой целью нами была предложена и апробирована мазь следующего состава: интал- 1.5-2.5$, димедрол-2-3$, эфедрин- 1.5-2$, сок чистотела- 20-30$, остальные - ланолин. Приведенная комбинация направлена на подавление различных звеньев, участвующих в развитии заболевания,в частности, препятствуя разрастанию полипозной ткани. Курс лечения в зависимости от наблюдаемого эффекта составляет 45-60 дней. При сформировавшихся полипах, перекрывающих носовое дыхание, лечение мазью проводили после поли-пэктомии с целью профилактики рецидива.

За период 1981-1985 г.г. в аллергологическом отделении наблюдалось 82 больных астматической триадой,лечившихся с применением мази. Лечение оказалось эффективным в большинстве наблюдавшихся случаев - у 71-больного (т.е. 86.5$). При этом больные реже госпитализировались,в ряде случаев оказалось возможным существенно снизить дозу бронхолитических препаратов,в 12 случаях - стероидных препаратов.При ранней диагностике полипоза, соответствующей,как правило,легкому течению астмы, применение консервативного лечения позволило в ряде случаев избежать полипэктомии. Таким образом предложенный способ профилактики и лечения полипоза носа обладает выраженной эффективностью в терапии больных астматической триадой.

Еще одним аспектром этого раздела исследований было изучение возможностей десенсибилизации ацетилсалициловой кислотой у больных астматической триадой.Интерес к этому методу терапии связан с появлением работ ^еуегаоп И.И. еЪ аХ,1982; Ьитгу Н. Е. et а1,1985) о развитии десенсибилизации к этому препарату вслед за перенесенным приступом удушья. Под контролем пневмотахометрии мы исследовали возможность применения десенсибилизации в условиях аллергологичес-кого стационара. Было обследовано II больных с легким течением и средней тяжестью течения триады. Все больные находились в состоянии ремиссии или затухающего обострения заболевания.

Проведенные наблюдения позволили сделать следующие выводы: \ I) Выраженность,быстрота развития и длительность приступа удушья на прием ацетилсалициловой кислоты коррелируют: а) с исходным со-^ стоянием больного; б) длительностью непереносимости;- в) тяжестью приступов астмы. 2) Предварительная стероидная терапия не влияет \ на тяжесть приступа во время десенсибилизации. 3) Повторное назначение минимальных доз препарата, стимулирующих бронхоспазм (т.е.

достижение эффекта за счет функциональной кумуляции), не дает результата. Эффективной оказывается достаточно высокая доза препарата,введенная за один прием,после чего развивается невосприимчивость к повторному введению. 4) Развитию бронхоспазма, как правило, предшествуют другие симптомы, определяющие порог непереносимости: чувство сдавления в висках, инъекция склер, риноррея>Лоявление симптомов "предвестников" требует удлинения интервала перед прие- . мом последующей дозы. 5) Приступ удушья развивается постепенно,начинается спустя 30-50 минут с момента приема препарата, имеет длительное волнообразное течение и относительно резистентен к терапии, в том числе и стероидами. 6) Вслед за окончанием десенсибилизации больной нуздается в длительном приеме ацетилсалициловой кислоты или препаратов,сходных по механизму действия (индометацина.бруфе-на) не реже одного раза в сутки вплоть до нескольких месяцев. 7) Больной должен быть строго предупрежден о необходимости избегать перерыва в приеме поддерживающих доз препаратов и о возобновлении непереносимости вслед за 2-3-х дневным прекращением приема. 8) Учитывая тяжесть приступа удушья при проведении десенсибилизации, мы считаем возможным рекомендовать этот метод лечения лишь при легком течении астмы.

Исследования, материалы которых представлены в настоящем разделе, нуждаются в сопоставлении с другими работами, посвященными изучению патогенеза и клинических особенностей триады. Одна из гипотез ( КаИпег м. 1982) связывает развитие триады с дисфункцией адренергической регуляции с относительным преобладанием альфа-адренергических эффектов. Наши исследования не подтвердили этой гипотезы, т.к. мы не обнаружили характерных изменений в соотношении бета/альфа - адренергических эффектов в лимфоцитах на ранней стадии развития триады, аналогичных тем, которые были показаны нами при атопической форме астмы. Вместе с тем, такой дисбаланс развивается в связи с прогрессированием триады и, повидимому.имеет важное значение у больных с тяжелым течением на фоне применения значительного количества адреношметических средств.

Характерным признаком триады является развитие приступа удушья в ответ на прием незначительных доз ацетилоалициловой кислоты. Как показали полученные нами данные,вто явление сопровождается удлинением времени капиллярного кровотечения.Особенности микроциркуляции при триаде становятся объяснимыми в связи с определением функции липоксигеназного цикла,продукты которого (в частности,лейко-триены,входящие в состав МРС-А) стимулируют увеличение сосудистой проницаемости,спазм гладкой мускулатуры и другие эффекты Й'ущин И.С.

и соавт.,1984; ЬеШ1 А.о. Х984 и другие). Влияние ацетилсалициловой кислоты и препаратов с аналогичным действием на метаболические процессы способно выявить глубинные механизмы патогенеза триады.По-видимому, десенсибилизация больных триадой ацетилсалициловой кислотой направлена на трансформацию отрицательного эффекта в лечебный путем истощения системы клеточного метаболизма,определяющей дисфункцию.

6. Исследование возможностей применения иммуномодулируицих и антиинфекционных средств в лечении бронхиальной астмы. Современные представления о дисфункции иммунитета при бронхиальной астме предполагают важную роль иммунокоррегирушцей терапии при этом виде патологии. Нами было изучено действие двух факторов,обладающих свойствами иммуномодуляторов. Это: диализуемый фактор вилочковой железы крупного рогатого скота (препарат'"вилоаен") и диализуемый фактор лейкоцитов периферической крови человека (ДЭЛ).

Препарат "вилозен" был разработан и предложен для лечения пол-линоза в Киевском НИИ эндокринологии и обмена веществ МЗ УССР.Нами изучалась возможность применения этого препарата для лечения больных астмой. Всего наблюдалось 79 больных. Критериями эффективности применения вилозена были следующие: I) уменьшение или прекращение риносинусопатии; 2) снижение частоты и тяжести приступов астмы, 3) уменьшение клинических проявлений стероидного васкулита, 4) снижение потребности в бронхолитических препаратах; 5) профилактический и лечебный эффект при респираторных вирусных инфекциях, провоцирующих обострение астмы. Из результатов,представленных в таблице 5, следует, что применение вилозена в комплексной терапии больных бронхиальной астмой обладает терапевтическим эффектом.не только при атонической форме, но и при других клинических вариантах,раз-витие которых не связано с реакцией гиперчувствительности немедленного типа. В 7 случаях обострения астмы на фоне хронического бронхита терапию вилозеном пришлось, прервать из-за учащения приступов удушья и увеличения количества гнойной мокроты. Обострение инфекционного процесса в бронхо-легочном аппарате следуем считать противопоказанием к назначению вилозена при бронхиальной астме.

Обследование группы больных - 24 человека, получавших терапию вилозеном на фоне постоянного приема глюкокортикостероидных препаратов позволило установить, что применение вилозена способствует регрессии кожных проявлений стероидного васкулита и значительно уменьшает частоту появления новых элементов. Это позволяет рекомендовать вилозен как средство для профилактики и лечения осложнений глюкокортикостероидной терапии.

Таблица 5

Характеристика случаев наблюдения и результаты лечения больных с применением вилозена

£орма бронхиальной Количество Эффективность терапии 4

о лгтлтТ ^.цу "ЮСС 11

наблюдения +++ .++ + 0 -

Атоническая 19 5 7 7 - -

Смешанная 17 2 8 5 2 -

Лнфекционно- . 35 II

аллергическая . I 9 7 7

Астматическая триада 8 - 2 4 2 -

Сценка полученного эффекта: +++ - ремиссия заболевания; ++ -значительного улучшения; + -"нерезко выраженный положительный эффект; 0 - отсутствие эффекта; — побочный эффект.

Исследование иммунологических показателей у 36 больных,лечив-яихся вилозеном позволило установить следующее: а) не наблюдалось достоверных изменений в содержании основных классов иммуноглобулинов; б) в случаях исходного снижения Е-розеткообразущих клеток и реакции бласттрансформации лимфоцитов под влиянием ФГА эти показатели увеличивались на фоне лечения; в) применение вилозена вызвало знижение показателей фагоцитарной активности (процент фагоцитирую-цих клеток, микробное число) и достоверное изменение активности ря-1а ферментов в нейтрофилах (снижение активности щелочной фосфатазы, удержания катионных белков, повышение1содержания липидов), в то зремя как активность ферментов и лимфоцитах (кислая фосфатаза, де-гидрогеназы, содержание гликогена) не претерпела достоверных изме-гений.

Следующим этапом настоящего раздела исследований было изучение юзможностей'применения в терапии астмы диализуемого экстракта лей-социтов (ДЭЛ). Лечение препаратом ДЭЛ было проведено у 36 больных и жазаяось эффективным в большинстве наблюдавшихся случаев (в 3-х -юмиссия заболевания, в 14 - выраженное улучшение состояния, в 9 -[езначительный положительный эффект, в II - отсутствие эффекта),не-1ависимо от формы астмы. Не отмечалось ни одного случая побочного [ействия. Наблюдения за больными позволили определить показания и ¡ритерии применения ДЭЛ: I) Терапия ДЭЛ возможна при различных фор-1ах бронхиальной астмы на фоне выраженной бактериальной, грибковой :енсибилизации. Применение глюкокортикостероидов и кортикозависи-юсть не являются противопоказаниями. 2) Терапия ДЭЛ проводится на оне умеренно выраженного обострения заболевания. Астматическое со-

стояние является противопоказанием для применения ДЗЛ.

Оценка показателей системы иммунитета, проводившаяся у больных на фоне лечения ДЭЛ не выявила достоверных сдвигов в содержании основных классов иммуноглобулинов.Наблюдалось достоверное увеличение содержания Е-розеткообразунщих клеток с 46±3$ до 60+4.5$ и количество бласттрансформирующихся лимфоцитов под влиянием ФГА (с 42+2.5$ до 56+3.5$).

Учитывая роль инфекционного процесса в патогенезе астмы,было предпринято изучение возможностей ингаляционного использования человеческого лейкоцитарного интерферона и стафилококкового бактериофага с целью профилактики и лечения этого заболевания. Результаты позволяют заключить, что применение.интерферона (2 тыс.МЕ на введение в 10 мл физраствора, курс - 5-6 дней) целесообразно при атопи-ческой и инфекционно-аллергической формах астмы, когда отмечается взаимосвязь с респираторными вирусными инфекциями, наблюдается сезонность обострения,имеются контакты с больными риновирусными ин- ' фекциями. Показаниам к использованию стафилококкового бактериофага в составе комплексной терапии (4-6 мл бактериофага на ингаляцию в течение 6-8 дней) является сочетание стафилококковой микрофлоры в мокроте и сенсибилизации к стафилококку по данным кожных проб и ингаляционных тестов. Учитывая возможность развития побочных реакций, связанных с индивидуальной переносимостью препаратов, высокой степенью гиперреактивности бронхов, аллергическими реакциями,лечение следует начинать с интраназального введения и пробной ингаляции.

Заключение. Как следует из результатов работы, бронхиальная астма характеризуется особенностями адренергической регуляции. Эти особенности определяют ме'ханизм предрасположенности к развитию отдельных форм астмы (атонической) .формируются по мере прогрессирова-ния заболевания (независимо от формы), зависят от влияния фармакологических препаратов. На клеточном уровне особенности адренергической регуляции реализуются через систему циклических нуклеотидов.

Полученные результаты целесообразно рассмотреть в связи с метаболическими сдвигами при гипоксии, которые характеризуются: снижением уровня А® в крови и тканях, увеличением концентрации внутриклеточного Са2+ , активацией мембранных фосфолипаз,повышением ионной проницаемости мембран (Галенок В.А.,Диккер В.Е.,1985; Агаджанян И.А. Елфимов Л.И.,1986). При этом изменение соотношения цАШ/ - зависимых процессов в сторону последних совпадает с особенностями гомео-стаза,характерными для бронхиальной астмы,и может определять сниженную устойчивость к гипоксии при этом виде патологии. В свою очередь, влияние гипоксии на организм проявляется в связи с возраст-зависимы-

ми изменениями регуляторных механизмов, характерных для вегетативно й системы (в частности,адренергической регуляции), эндокринных желез, структуры и функции клеточных мембран. Рассматривая патогенез бронхиальной астмы в связи с механизмами развития гипоксии,можно объяснить возрастные особенности формирования этого заболевания и разнообразие его клинических форм.

Детский организм обладает повышенной чувствительностью .к развитию аллергии в связи с возрастным формированием системы иммунитета. Сниженные регуляторные возможности системы цАШ ("бета-блокада"), определяющие повышенную вероятность развития сенсибилизации,проявляются на фоне возрастных особенностей адренергической регуляции ( 0 га N. 1985) и повышенной чувствительности и гипоксии (Лауэр Н.В., Колчинская А.3.,1982). Поэтому не только аллергия,но и другие процессы (повторные инфекции.физические нагрузки).стимулирующие респираторную и тканевую гипоксию,способствуют развитию астмы.Совпадение возрастных особенностей адренергической регуляции (снижение чувствительности к адренергическим стимулам) с предрасположенностью к развитию "бета"-блокады,характерной для аллергии немедленного типа и астмы, определяют сочетание обеих видов патологии в детском возрасте.

Развитие бронхиальной астмы у взрослых людей также связано с особенностями антигипоксической устойчивости тканей и проявляется под действием различных факторов,снижающих уровень цАШ-зависимой регуляции и активацию кальций-зависимых процессов. Нарушение цАЬФ-зависимой регуляции мембранных структур определяет активацию мета-болима фосфолицидов и возможные отклонения этого процесса,имеющие патогенетическое значение,в частности.при астматической триаде.Другим фактором служат особенности эндокринного фона,влияющие на измененную реактивность мембран.Показано (Прибылова Н.М.,1985) стимулирующее влияние женских половых гормонов на развитие гипоксии.Этот факт может объяснить повышенную заболеваемость астмой среди женщин и развитие дисгормонального варианта. Относительная неэффективность адаптирующих эффектов катехоламинов и активация фосфолипидного обмена в мембранах стимулирует потребность в эндогенных глюкокортико-стероидах и необходимость проведения стероидной терапии.

На основании вышеизложенного можно предположить,что механизмы формирования бронхиальной астмы связаны с особенностями цАМФ-зависи-мой (в том числе адренергической) регуляции, определяющими повышен-яую чувствительность к развитию гипоксии; различные клинические варианты астмы отражают влияние гипоксии на организм в онтогенезе, с этих же позиций можно объяснить особенности заболеваемости астмой в разных возрастных группах. Перечисленные факторы стимулируют форми-

* 28. рование определяющего признака астмы - лалгологичесдой гиперреакгив-ности бронхов и его проявления под влиянием эндогенных стимулов и неспецифических раздражителей, порог действия которых снижается по мере прогрессирования гиперреактивности.

. При анализе этих процессов важно учитывать,что повышенная чувствительность к гипоксии сочетается с формированием адаптационных механизмов,приспосабливающих организм к этому состоянию, гоме-остаз больных астмой определяется соотношением обеих процессов. Известно,что приспособление к хронической гипоксии связано с увеличением уровня холинергической регуляции, а стимуляция цАМФ-зависи-ыых реакций, наоборот, снижает эффективность приспособления (Кожемякин Л.А..Коростовцев Д.С.,1977). Таким образом,стимуляция адре-нергических звеньев регуляции,направленная на выведение больного из оостояния приступа астмы, препятствует естественным механизмам адаптации к хронической гипоксии, формирующимся в динамике этой патологии. Создание концепции патогенеза бронхиальной астмы должно включать несколько общих закономерностей,имеющих самостоятельное значение в развитии заболевания. Это: I) совокупность особенностей, определяющих повышенную вероятность развития астмы: дефекты шоковой ткани,местного и общего иммунитета, нервной, гуморальной и тканевой регуляции; 2) реакцию организма на острую и хроническую гипоксию, порог устойчивости к ее развитию, формирование приспособительных механизмов; 2) влияние лекарственной и других видов терапии на оба предыдущих фактора.

Анализ информации,проведенный с таких позиций, позволяет оценить проблемы терапии бронхиальной астмы и ее трудности.

Современные бронхолитические средства, не вызывающие побочных эффектов в силу их высокой избирательности, дают возможность значительного превышения оптимальной дозы. При этом клетки утрачивают чувствительность к препарату,что, в свою очередь,вызывает потребность в дальнейшей стимуляции,постепенное развитие фармакорезис-тенгности и фармако зависимости .В то же время высокая избирательность современных препаратов, в отличие от "старых" средств (адреналина, эфедрина) исключает влияние на формирование адаптации к гипоксии. Одним из информативных показателей,позволяющих оценить компенсаторно-приспособительные возможности больных астмой и развитие фармакозависимости,является предложенный нами инсулиновый тест, стимулирующий механизмы адренергической регуляции и позволяющий оценить их состояние в условиях стрессовой ситуации.

В связи с возраст-зависимыми влияниями на процессы адаптации к гипоксии можно объяснить трудности проведения глюкокортикостеро-идной терапии у больных астмой. У детей назначение таких средств

стимулирует возрастные адренергические механизмы адаптации и, как результат,уменьшает потребность детского организма в экзогенных стероидах по мере выведения из состояния обострения заболевания.В отличие от этого у взрослых людей физиологические механизмы приспособления к хронической гипоксии сопровождается снижением уровня адре-нергической регуляции, а введение экзогенных стероидов стимулирует этот процесс. Таким образом вводимые препараты не только подавляют активность реакций,определяющих приступный период астмы,но и влияют на формирование адаптации к гипоксии от которой в свою очередь, зависит устойчивость к рецидиву заболевания.Исходя из этого можно объяснить трудности,связанные с отменой стероидной терапии у больных взрослого возраста.

Учитывая возможность быстрого развития кортикозависимости у больных астмой,особенно важно проведение индивидуализированной терапии на основании информативных показа тел ей .Как показано в работе с этой целью может быть использован инсулиновый тест и определение щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Полученные результаты также позволяют расширить возможности комплексной терапии у стероид-зависимых больных. С этой целью предложено использование препарата "вило-зен".

В отличие от бронхолитических средств,тактика применения которых определяет эффективность лечения приступов астмы,использование других групп препаратов должно проводиться в межприступном периоде с целью воздействия на "пусковые механизмы",стимулирующие и поддерживающие гиперреактивность бронхов.К таким воздействиям можно отнести предложенные в результате выполнения настоящей работы способы и средства: использование мази на основе чистотела при астматической триаде,применение иммуномодуляторов,целенаправленно влияющих на факторы развитая воспаления и обострения астмы.

Исходя из изложенных представлений,можно выделить основные принципы терапии и оценить взаимосвязь между лекарственными нелекарственными методами лечения бронхиальной астмы. Комплексная терапия должна включать средства и мероприятия,учитывающие следующие факторы: а) нормализацию дефектов,определяющих предрасположенность к астме и способствующих ее развитию: снижение отечности ткани (например,при вдыхании солевых аэрозолей).подавление эффектов медиаторов воспаления (стабилизаторы тучных клеток,антигистаминовые средства).повышение толерантности к развитию аллергии (гипосенсибилизация), имыунокоррекция и санация источников острой и хронической инфекции; б) выведение больного из состояния острой гипоксии в приступном периоде астмы (бронхо-литические препараты,глюкокортикостероидные средства); в) адаптация

к хронической гипоксии в период ремиссии астмы (дыхательная гимнастика, пребывание в барокамере, занятия спортом детей, больных астмой).

выюды

1. Для больных БА характерны особенности адренергической регуляции. На клеточном уровне эти особенности связаны о изменениями в соотношении уровня циклических нуклеотидов в зависимости от ф)рмы

и степени тяжести заболевания и, соответственно характерными сдвигами метаболической и функциональной активности клеток. Особенности адренергической регуляции определяют сниженную чувствительность гипо-таламогипофизарного звена регуляции к действию адреналина и являются признаком, определяющим однотипное снижение адаптационных возможностей организма при Ек и аллергических реакциях немедленного типа. Инсулиновый тест позволяет определить сниженные адаптационные возможности больных БА и может служить прогностическим критерием при этом виде патологии.

2. Для больных БА характерна повышенная активность фДЭ цАМФ, более выраженная в приступном периоде заболевания. Повышенная активность связана с высокомолекулярной формой фермента, влияет на изменение уровня внутриклеточного цАМФ в период приступа БА и, возможно, является одним из патогенетических факторов ЕА.

3. Однократное введение ГК-препаратов восстанавливает сниженную адренергическую чувствительность лимфоцитов больных ЕА. Повышение уровня цАМФ наблюдается ранее восстановления бета-адренергической чувствительности, что показывает различные пути влияние ГК-препаратов на уровень циклических нуклеотидов и, соответственно, регуляцию клеточных реакций. Исследование активности щелочной (|осфатазы в нейтрофилах может служить критерием потребности больных БА в экзогенных стероидных препаратах. На основании этого критерия и данных клинических наблюдений можно считать нецелесообразным использование препарата "кеналог" для поддерживающей ГК-терапии при ЕА из-за развития побочного действия. *

4. Больные астматической триадой представляют отдельный клинический вариант ЕА с характерными особенностями патогенеза. В состав комплексной терапии больных триадой должны включаться профилактика

и лечение рецидивирующего полипоза носа с использованием мази на основе чистотела.

5. Иымуномодулятор "вилозен" является эффективным средством в составе комплексной терапии БА. Использование препарата зависит от . особенностей патогенеза ЕА. При кортикозависимом течении БА применение вилозена позволяет предотвратить или уменьшить юбочное действие

зтероидных препаратов. -

6. В состав комплексной терапии БА в зависимости от особен-юстей патогенеза, целесообразно включение шмуномодулирующей тера- ■ ши с помощью диализуеыого экстракта лейкоцитов,проведение ингаля-даонных курсов лейкоцитарного интерферона и стафилококкового бакте-шофага как с профилактической, так и с лечебной целью.

Основное содержание диссертации опубликовано в следующих ■а бетах:

1. Экскреция циклического аденозинмонофосфата с мочей у больных ¡ронхаальной астмой.-Клин.медицина. 1978,№12,с.69-72 (в соавторстве

: С.А.Даниловой и др.).

2. Исследование активности фрсфодиэстеразы цАМФ в лейкоцитах Юльных бронхиальной астмой. Вопрсмед.химии,1979,М,с.392-395

в соавторстве с С.А.Даниловой, 0.К.Кульчицким).

3. Исследование особенностей патогенеза и клиники астматичес-ой триады. - Терапевтич.архив,1979,MI,с.46-49 (в соавторстве с етровской И.А. .Евсеевой Т.А., Даниловой С.А.).

4. Особенности патогенеза и клиники астматической триады. В б."Иммунология и аллергия",вып.14,1980,с.30-34.

5. Иммунологические механизмы аллергической предрасположеннос-и. - Патолог.физиолог.и эксперим.терапия, 1980,ЛЗ,с. 66-72.

6. Исследование функционального состояния симпато-адреналовой -истемы при бронхиальной астме. - Физиолог.журнал, 1981,№1, с.82-87.

в соавторстве с С.А.Котовой).

7. Аллергическая предрасположенность и механизмы реагиновой шерчувствительности. - В кн.: Механизмы формирования аллергичес-ах заболеваний и принципы терапии. Киев,"Здоровье",1981,с.35-46.

8. Особенности функции надпочнчных желез при бронхиальной аст-з.Там жа.с.83-94 (в соавторстве с С.А.Коювой).

9. Роль системы циклических нуклеотидов в регуляции тонуса )Онхиального дерева. - Там же.с.112-134 (в соавторстве с С.А.Котовой),

10. Содержание циклических нуклеотидов в плазме^крови больных эонхнальной астмой. - Вопр.мед.химии.1981,№2,с.201-203 (с Котовой С.)

11. Исследование адренергической регуляции при бронхиальной асг-!. - Сб.н.трудов "Проблемы этиологии,патогенеза .клиники и лечения »онхиальной астмы", - Ленинград, 1981, с.77-78.

12. Симпато-адреналовая система при бронхиальной астме. - Мето-¡ческие рекомендации. - Киев,1982,18 с. (с Котовой С.А. и др.).

13. Влияние адреналина на динамику АКТГ у больных бронхиальной !Тмой. - Рукопись депонирована во ВИНИТИ № 6557-82 от 31.12.1982г.

14. Биологическая роль иммуноглобулина Е. - Киев,"Наукова дум-ка",1983, 135 с. (в соавторстве с Н.М.Бережной)..

15. Регуляция бронхиального тонуса и механизмы бронхоспазма. -Москва.ВНИИМИ,1982, 76 с. (в соавторстве с С.А.Котовой).

16. Влияние эуфиллина на содержание циклических нуклеотидов и активность фосфодиэстеразы цАМФ в лейкоцитах больных бронхиальной астмой. - Фарм.и токсикол. 1984,№1,с.74-77.(с соавт. с С.А.Котовой).

17. Исследование адренергдческой регуляции у больных с атопичес-кой формой бронхиальной астмой и поллинозом. - Иммунология, 1985, Ш.с.79-80 (в соавторстве с С.А.Котовой, Н.М.Бережной).

18. Диагностика,профилактика и лечение астматической триады. -Методические рекомендации. - Киев,1986,22с. (в соавт.с Т.А.Евсеевой)

19. Активность клеточных ферментов на фоне лечения больных бронхиальной астмой. - Тер.архив,1987,Ш,с.53-56 (в соавт.с С.А.Кото вой).

20. Клиническое применение вилозена. Материалы круглого стола.-Тер.архив, 1988,.№ 3,c.I50-I5I.

21. Циклические нуклеотиды и особенности гомеостаза при аллергии. - Киев,"Наукова думка",1988,181 о. (в соавт.с С.А.Котовой).

22. Рациональное применение бронхолитической и глюкокортикостероидной терапии при бронхиальной астме. - Методические рекомендации. - Киев,1988,33 с. (в соавтор.с J1.П.Бобковой,С.А.Котовой и др.).

23. Особенности влияния эуфиллина на состояние клеточного иммунитета у больных бронхиальной астмой. - Иммунология,1988,14,с.89-91 (в соавторстве с С.А.Котовой).

24. Способ лечения больных астматической триадой. А .C.MI84540, 1985 (в соавторстве с С.А.Котовой, Н.М.Бережной, Т.А.Евсеевой).

25. Активатор Т-лимфоциюв супрессоров. - A.c. № 1345400,1987. (в соавторстве с С.А.Котовой, Н.М.Бережной и др.).

26. Применение диализуемого экстракта лейкоцитов для лечения больных бронхиальной астмой. - Информационное письмо МЗ УССР,1985. (в соавторстве с С.А.Котовой, Н.М.Бережной, Т.А.Евсеевой).

27. Применение вилозена для лечения аллергических заболеваний у детей. - Информационное письмо МЗ УССР,1988. (в соавторстве с П.С.Мощич, И.В.Магдик,И.А*.Безвершенко и др.).

28. Применение препарата\ "вилозен" для профилактики и лечения аллергических заболеваний.\ - Информационное письмо МЗ УССР, 1988. (в (»авторстве с А.Г.Чучалйрым, Н.А.Калгановой и др.).

/J 6'Г <рГ ?" /fa f e ^^ 362. ^og.

БФ 21151. 18.5.1989 г. Зак. 0430-150, ОЭП.