Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Адаптация гемодинамики у военнослужащих с повышенным питанием

На правах рукописи

БИЗЕНКОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

АДАПТАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПОВЫШЕННЫМ ПИТАНИЕМ

14.00.06. - Кардиология 03.00.13. - Физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ-2004

Работа выполнена на кафедре терапии Саратовского военно-медицинского института

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Подземельников Евгений Владимирович; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация:

Самарский военно-медицинский институт МО РФ

Защита состоится $4 2004 года в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.094.03 при Саратовском государственном медицинском университете (410012 г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

//

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Основным критерием возможности прохождения военной службы является состояние здоровья. Здоровье человека характеризуется регуляцией экономичной деятельности функциональных систем организма и их взаимодействия и, таким образом, существенно зависит от состояния гемодинамики и массы тела, так как именно они в значительной мере обеспечивают адаптационные возможности и продолжительность активной работоспособности и жизнедеятельности (Анохин П.К., 1975, Чиж И.М., 1996).

Широкая распространенность гипердинамического типа кровообращения у лиц с повышенным питанием, а также частое сочетание ожирения и сахарного диабета 2-го типа, свидетельствуют о том, что избыточное питание приводит к нарушению адаптационных возможностей организма, спутниками которых часто являются «болезни цивилизации» (Ба-евский Р. М., 1987, Александров А. А., 1996). Показатели, характеризующие состояние питания и гемодинамики, являются внешними признаками изменений состояния адаптации и нейрорегуляторных процессов, проявляющихся накоплением патологических изменений в цепи нейроциркуля-торная дистония - артериальная гипертония - ишемическая болезнь сердца (Казначеев В.П., 1984, Оганов Р.Г., 2000). В связи с этим бытующее мнение, что полнота - это признак здоровья и благополучия, как минимум, не соответствует реалиям сегодняшнего дня.

По данным ВОЗ, около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела (Мычка В. Б., 2002). Значительный избыток жировой ткани отмечается у 40,3 % взрослого населения, ожирение I ст. - у 9,7 %, II - у 5,3 % и III - у 1,2 % (Константинов В.В. 2002). Вероятность развития АГ у

лиц среднего возраста с избыточной массой таги, на 50% выше, чем у лиц с

от

нормальной массой тела (Мычка В.Б., ЧазоЕ;

ИБС и цереброваскулярных осложнений при ожирении достигает 15,230,5% (Шальнова С. А., 1999). В связи с этим следует учитывать этот фактор у военнослужащих в процессе прохождения военной службы, поскольку в этой группе лиц чрезвычайно высок также уровень физического напряжения и стрессорных воздействий.

В последнее десятилетие распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают более половины в структуре причин общей смертности населения, значительно увеличилась (Чазов Е.И., 2003). Возросла данная патология и среди офицеров вооруженных сил (Зайцева И.М., 2002), что приводит к существенным экономическим потерям за счет сокращения сроков службы офицерского состава.

Интегральные гемодинамические показатели у человека тесно взаимосвязаны с массой тела, однако весьма немногочисленны данные о влиянии физической нагрузки на гемодинамическую обеспеченность и резервные мощности кислородтранспортной системы при повышении ИМТ.

Цель работы

Цель работы - изучение гемодинамических и адаптационных показателей сердечно-сосудистой системы и морфофункционального состояния сердца у военнослужащих с повышенным типом питания для экспертной оценки сердечно-сосудистой патологии.

Задачи исследования

1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих с повышенным ИМТ и ожирением I степени для оценки состояния здоровья.

2. Исследовать влияние дозированной физической нагрузки на показатели центральной и периферической гемодинамики у практически здоровых лиц с индексом массы тела от 26 до 31 кг/м2 и определить зависимость показателей уровня физического состояния от данного параметра.

3. Оценить физическое состояние и адаптационный резерв у военнослужащих с повышенным питанием.

4. Определить морфометрические и морфофункциональные характеристики состояния сердца у военнослужащих с повышенным типом питания.

5. Установить прогностически наиболее неблагоприятные показатели индекса массы тела у военнослужащих с выделением среди них лиц, имеющих ограничения к прохождению военной службы в ВС РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих находятся в зависимости от показателей индекса массы тела.

2. Имеется отчетливая взаимосвязь индекса массы тела и показателей физического состояния, адаптационного потенциала, коэффициента выносливости.

3. У лиц с нарушением массы тела развиваются ГЛЖ и изменения геометрии камер сердца, характер которых зависит как от величины массы тела, так и от вариабельности АД.

4. Определение уровня миоглобина позволяет оценить морфофункцио-нальное состояние миоцитов, связанное с артериальной гипертонией при ожирении.

5. Суточная динамика АД и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента ST. Динамика уровня ми-оглобина в этих случаях служит маркером изменения морфофункцио-нального состояния миоцитов.

6. При показателе ИМТ, превышающем 29 кг/м , в сочетании с артериальной гипертонией, у военнослужащих необходимо принимать решение об изменении категории годности к службе в ВС РФ.

Научная новизна

У военнослужащих с повышенным питанием выявлены различия в реагировании гемодинамики в зависимости от формирования АГ и сердечно-сосудистого ремоделирования. При прогрессировании ожирения

наблюдаются рост частоты АГ, показателей сердечного выброса и уменьшение общего периферического сопротивления.

Установлено, что при повышении ИМТ происходят существенные сдвиги кровообращения в малом круге - возрастает давление в легочной артерии. У военнослужащих с повышенным индексом массы тела это приводит к компенсации в системе кровообращения - формировании гипертрофии миокарда левого желудочка и изменениям трансмитральной гемодинамики.

Ожирение в сочетании с АГ приводит к росту ГЛЖ, к эксцентрической гипертрофии при начальных степенях ожирения и концентрической при росте ИМТ. Особенностью кислородобеспечивающей функции и физической работоспособности военнослужащих с повышенным ИМТ, являются снижение функционального резерва сердечно-сосудистой системы и адаптации к физической нагрузке.

У военнослужащих с повышенной массой тела и гипердинамическим типом кровообращения обнаружены различия в морфофункциональ-ном состоянии миоцитов, связанные с артериальной гипертензией и ГЛЖ при ожирении.

Практическая значимость работы

1. Исследование гемодинамики у лиц с повышенным индексом массы тела позволяет выявить особенности реагирования сердечно-сосудистой системы: у военнослужащих с I степенью ожирения происходит формирование начальных проявлений патологии в системе кровообращения, компенсирующих нагрузку на левый желудочек

2. Различные степени адаптации гемодинамики к дозированной физической нагрузке у военнослужащих могут быть положены в основу прогнозирования формирования патологии сердечно-сосудистой системы и выделения вероятных групп риска при оценке годности к военной службе в ВС РФ.

3. Методики определения основных показателей гемодинамики и суточ-

ного мониторирования АД у военнослужащих с нарушением массы тела, доступные для госпитального звена ВС РФ, позволяют оценить развитие ремоделирования сердца и его обратимость

4. Определение маркеров микронекроза миокарда, в частности миогло-бина, дает возможность оценить морфофункциональное состояние миоци-тов.

Апробация работы и публикации

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Саратовского военно-медицинского института (2002, 2003), на Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Профилактика, лечение и реабилитации больных с социально значимой патологией» (Саратов, 2003), заседании общества кардиологов г. Саратова ( Саратов,2004), межкафедральной научной конференции кафедр терапии Саратовского военно-медицинского института и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2004 г.). По теме диссертации опубликованы 9 работ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при обследовании военнослужащих и больных с ожирением и АГ в клинике терапии Саратовского военно-медицинского института МО РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре терапии Саратовского военно-медицинского института МО РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста. Научный материал иллюстрирован 15 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов ис-

следования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 282 источника, из которых 171 - отечественных, 111 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований

Для решения поставленных задач в клинике военно-полевой терапии Саратовского военно-медицинского института было проведено кли-нико-инструментальное обследование ПО военнослужащих мужского пола, в возрасте от 26 до 45 лет.

В исследование были включены военнослужащие с повышенной массой тела или ожирением I степени только алиментарно-конституционального генеза. Классификация по индексу массы тела была осуществлена согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995г. №390 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе». Эндокринная и церебральная патологии полностью исключались. Показатели гемодинамики изучались у всех пациентов в состоянии покоя и в зависимости от переносимости физической нагрузки.

У всех пациентов получено согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены. В формализованной истории болезни фиксировались: жалобы, особенности анамнеза, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Каждому военнослужащему проведено полное клинико-лабораторное обследование, включавшее в себя общий анализ крови и мочи, определение уровня холестерина и триглицеридов в крови, глюкозы крови, креатинина в сыворотке крови и моче. Инструментальные исследования проводились автором работы по стандартным методикам: регистрация ЭКГ в 12 отведениях, количественный анализ ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, велоэрго-метрия.

Показатели гемодинамики изучались у всех обследуемых, как в покое, так и в зависимости от переносимости физической нагрузки (тест Р^С-170).

Такое исследование позволяло определить уровень физической работоспособности и идентифицировать анормальные адаптивные реакции, встречающиеся при скрытой патологии сердечно-сосудистой системы.

Все обследуемые были разделены на группы по критерию индекса массы тела (ИМТ), которые были сопоставимы по возрасту. I группа - - 40 военнослужащих с повышенным питанием, с ИМТ=26,0 - 27,9 кг/м2 (ИМТ=27,2±0,08 кг/м2) от 26 до 45 лет, средний возраст - 30,7+3,8 лет. II группа - 40 военнослужащих с I степенью ожирения, ИМТ = 28,0 - 30,9 кг/м2 (ИМТ=29,7±0,11 кг/м2) в возрасте от 26 до 45 лет, средний возраст -34,9±.5,7 лет. Контрольную группу составили 30 военнослужащих с ИМТ=22,9 - 25, 9 кг/м2 (ИМТ=24,83±0,16 кг/м2) в возрасте от 26 до 38 лет, средний возраст -35,7± 5,38 лет.

В зависимости от величин среднесуточной вариабельности АД пациенты с АГ были разделены на две группы. При значениях вариабельности систолического (ВСАД) и/или диастолического АД (ВДАД), превышающих 15 и/или 12 мм рт. ст. соответственно, ВАД расценивали как повышенную (ПВАД), при меньших значениях ВАД считали нормальной (НВАД).

Наличие ишемического нарушения микроциркуляции миокарда у обследуемых с наличием АГ и гипертрофией левого желудочка оценивалось по данным функциональной нагрузочной пробы чреспищеводной стимуляции предсердий (ЧПСП), с последующим определением динамики сывороточного миоглобина (патенты РФ на изобретение № 2122343 от 27.11.1998 г. и №2177614 от 12.08.1999 г.).

Оценку изменений геометрии (ремоделирования) ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией КВеуегеих (1995), выделяющей нормальную геометрию, концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое и эксцентрическое ремоделирование. Обработка полу-

ченных данных проводилась в среде специализированного пакета "Statis-tica-6" фирмы "StatSoft Inc." (США). Методы анализа включали: вариационную статистику по критериям Стьюдента-Фишера, для сравнительного анализа использовались методики критериев согласия корреляционный анализ с вычислением коэффициентов корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Состояние центральной и периферической гемодинамикиу военнослужащих сразличными ИМТ

Согласно полученным данным уровень САД у военнослужащих контрольной группы составлял 122,0+7,6 мм. рт.ст.; у лиц с повышенным питанием - 131,12+8,43 мм. рт.ст., а у лиц с I степенью ожирения -135,12+13,65 мм рт.ст. Данные значения имели статистически достоверную разницу по сравнению с контролем как в первой (р < 0,03), так и во второй (р < 0,001) группах. Таким образом, у лиц с повышенным питанием уровень САД возрастает с увеличением ИМТ.

Параллельно с САД отмечается рост ДАД и СДД. Показатели ДАД в группе лиц с повышенным питанием имели значения 81,0+8,71 мм рт.ст., а в группе с I степенью ожирения - 85,0+ 10,91 мм рт.ст. СДД соответственно 97,73+7,74 мм рт.ст. (ИМТ=27,0 кг/м2) и 101,74+11,37 мм рт.ст. (ИМТ=29,5 кг/м2). Выявлялись достоверные различия по сравнению с данными контрольной группы, причем между контрольной группой и группой с I степенью ожирения достоверность была значительно выше (р=0,0002), чем в сравнении контрольной группой и группой с повышенным питанием (р=0,09).

По результатам дискриминантного анализа обследуемые I и II групп были разделены на однородные подгруппы (а, Ъ, с), отличающиеся по уровню повышения АД и его стабильности (табл. 1). Уровень САД достоверно (р<0,001) различался как по сравнению с контролем, так и внутри подгрупп. При сопоставимых уровнях САД в подгруппах Ib и IIb

(128,5+2,4 мм рт.ст. против 130±0 мм рт.ст.), а также 1с и 11с (140,3+3,5 мм рт.ст. против 143,5+10,9 мм рт.ст.), по мере формирования ожирения I степени возрастала частота систолической гипертензии 57,5% против 37,5% у военнослужащих с повышенной массой тела.

Таблица 1

Изменения уровнен артериального давления у военнослужащих с повышенным питанием (М±й)

Группа обследуемых Уровень АД

САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. СДД, мм рт.ст.

Контрольная группа (п=30) 122,0±7,б 69,2±5,6 86,8±5,7

I группа повышенного питания (п=40) 1а 119,4±1,8 п=8 75,4±6Д п=24 85,6±2,9 п=6

1Ь 128,5±2,4* п=17 88,1 ±2,5** п=13 94,7±2,4* п=16

1с 140,3±3,5** п=15 95±0** п=3 104,3±4,4** п=18

П группа с ожирением I степени (п=40) На 119,2±2,8 п=13 75,5±6,4 п=19 85,7±8,0 п=9

ИЬ 130±0* п=4 90,3±1,3** п=15 94,5±2,1* п=7

Не 143,5±10,9** п=23 101,7±4,1** п—6 108,9±7,0** п=24

Примечание: * различия с контролем р<0,05; ** различия в сравнении с контролем р<0,01

При анализе данных уровней ДАД установлено не только возрастание статистической достоверности различий, начиная с группового уровня и частоты встречаемости этих изменений. Дистолическая гипертензия наблюдалось в 2 раза чаще 15% у военнослужащих с ожирением I степени в сравнении с 7,5% у военнослужащих с повышенной массой тела (р<0,05). Выявленные закономерности отражают влияние на формирование АГ ге-модинамических детерминант, выражающихся в преобладании повышения САД.

Существенным образом изменялись при повышении ИМТ и показа-

тели сердечного выброса. Так, МО увеличивался до 6,83+1,40 л во II группе (ИМТ= 29,5 кг/м2) и до 5,90+1,36 л в I группе (ИМТ= 27,0 кг/м2). Достоверными были и изменения минутного индекса: 2,46+0,60 л/м2 в группе контроля, 2,98+0,72 л/м2 и 3,30+0,73 л/м2 в I и II группах (р<0,001). ОПС незначительно уменьшалось в первой группе обследуемых и значительно -при наличии ожирения I степени (р<0,001), что свидетельствовало о преобладании гиперкинетического варианта кровообращения.

Данные о морфометрических показателях ЛЖ и его сократительной способности у обследованных лиц представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели структуры и систолической функции ЛЖ у военнослу-

жащих с повышенной массой тела (М±8)

Показатель Группы обследованных лиц

Контрольная группа (п=30) I группа повышенного питания (п=40) 11 группа с ожирением I степени (п=40)

ТМЖП, мм 9,5±1,57 9,8±1,38 11±1,22*

ТЗС ЛЖ, мм 9,7±1,56 11±1,76* 12,4+0,83*

КДРЛЖ, мм 50,27 ±2,63 52,5±2,9 54,5±3,0*

КСР ЛЖ, мм 33,71 ±8,68 34,9±1,4 33,9±3,6

КСО, мл 46,43±4,52 5 0,51 ±4,61* 47,1 ±5,48

КДО, мл 119,34±8,96 132,4±9,01* 144,35±9,88*

ФВ,% 61,4±1,3 61,8±1,3 67,4±2,0*

РЛП, мм 36±1,7 38±1,5 42±1,4*

КДР ПЖ, мм 24±1,0 26±1,2* 28+1,3*

Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: ♦р<0,001.

Выявлены изменения КДР ЛЖ: в контрольной группе его размеры составили 50,27 +2,63 мм; в I группе - 52,5+2,9 мм (р<0,001), во II группе -54,5+3,0 мм (р.<0,001), что свидетельствовало о тенденции к дилатации левого желудочка, его ремоделировании. Аналогичными были и значения КДО.

Толщина задней стенки левого желудочка существенно увеличивалась - до 12,4+0,83 мм и 11+1,76 мм во II и I группах по сравнению с 9,7+1,56 мм в контрольной группе (р<0,001). Однако ТМЖП статистически значимо увеличивалась только в группе с ожирением I степени

(р<0,001).

ФВ у обследуемых военнослужащих с повышенным ИМТ не отличалась от нормы, в то же время отмечено ее достоверное повышение в группе с ожирением I степени до 67,4±2,0 % (р<0,001), что также свидетельствовало о гиперкинетическом типе кровообращения.

ММЛЖ и ИММЛЖ значительно увеличивались по сравнению с контролем (табл.3). Так, у военнослужащих с повышенным питанием ИММЛЖ составил 100,2+8,4 г/м2, а у военнослужащих с ожирением I степени - 118,2+10,1 г/м2. Причем отмечена достоверная разница как по сравнению с контролем, так и между всеми группами.

Таблица 3

Характер изменений геометрии левого желудочка у военнослужащих с повышенной массой тела (М±6)

Показатели Группы обследованных лиц

Контрольная группа (п=30) I группа повышенного питания (п=40) II группа с ожирением I степени (п=40)

ММЛЖ, г 158,2±11,9 189,4±17,0* 201,21±20,2*

ИММЛЖ, г/м* 81,2±6,8 100,2±8,4* 118,2±10,1*

ОТС 0,39±0,038 0,42±0,034* 0,45±0,032*

Тип геометрии ЛЖ Нормальная Эксцентричес кая гипертрофия Концентрическая гипертрофия

Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: *р<0,001;

Для пациентов I группы изменения ММЛЖ и ИММЛЖ свидетельствовали об умеренно выраженной гипертрофии ЛЖ, а ОТС < 0,45 -об эксцентрическом типе этой гипертрофии. Среди пациентов II группы с ожирением I степени отмечено увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с показателями в I группе (р<0,001). Таким образом, гипертрофия ЛЖ у военнослужащих II группы была более выраженной, а поскольку ОТС >0,45, это свидетельствовало о концентрическом типе гипертрофии ЛЖ.

Следовательно, степень ожирения, наряду с изменениями гемодинамики и АГ, может определенным образом влиять на выраженность ги-

пертрофии ЛЖ и ее тип. При проведении корреляционного анализа была отмечена средней степени положительная корреляция гипертрофии с ИМТ (г=0,41, р<0,05) и выраженная (г=0,75, р<0,01) - с уровнем АД.

У пациентов II группы скоростные и временные параметры трансмитрального кровотока (Ve/Va, Т2, ЕТ) отличались от таковых у лиц I группы и с нормальным ИМТ(р<0,001) (табл.4).

Таблица 4

Показатели диастолической функции левого желудочка у военнослужащих с повышенной массой тела (М±6)

Группы обследованных лиц

Показатели Контрольная I группа повышен- II группа с ожире-

группа ного питания нием I степени

(п=30) (п=40) (п=40)

Ve, м/с 0,82±0,25 0,82±0,3 0,78±0,12

Va, м/с 0,5±0,21 0,55±0,22 0,61±0,18

Ve/Va, ед. 1,б4±0,5 1,49±0,51 1,24±0,42*

MMVe, м/с 0,51 ±0,25 0,55±0,18 0,49±0,2

MMVa, м/с 0,41±0,22 0,4±0,2 0,42±0,19

Ттах, с 0,078±0,03 0,079±0,05 0,095±0,07

Ti,с 0,083±0,03 0,079±0,05 0,082±0,05

Т2, с 0,51±0,15 0,49±0,12 0,41 ±0,1*

ВИВР, с 0,18±0,05 0,182±0,06- 0,144±0,06*

ЕТ, с 0,59±0,12 0,58±0,12 0,54±0,11*

Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: *р<0,001;

При изучении диастолической функции левого желудочка наиболее существенные различия отмечались по показателю Ve/Va, Т2, ВИВР и ЕТ со снижением его у военнослужащих с ожирением I степени. Это подтверждается и увеличением РЛП, и увеличением КДО ЛЖ в этой же группе обследованных.

Достоверное уменьшение такого показателя, как Ve/Va, у больных II группы указывает на ухудшение пассивных диастолических свойств ЛЖ и компенсацию внутрисердечной гемодинамики за счет систолы предсердий.

Для оценки влияния уровня АД на развитие гипертрофии и диасто-лическое наполнение левого желудочка у военнослужащих с повышенной массой тела нами обследованы военнослужащие: 27 человек с АГ I степени (п=3 в I группе) и (п=24 во II группе) с уровнем ДАД от 90 до 105 мм рт.ст., сопоставимых по возрасту и длительности заболевания (6,3+2,5 года), и 38 лиц с АГ I степени по уровню САД (п=15 в I группе) и (п=23 во II группе) с уровнем систолического АД от 140 до 165 мм рт.ст., также сопоставимых по возрасту и длительности заболевания (табл.5). Для сравнения использовали группу военнослужащих с повышенной массой тела без повышения АД (подгруппа !а п=22 и подгруппа На п=16).

Таблица 5

Показатели структуры и систолической функции ЛЖ у военнослужащих с повышенной массой тела и АГ (М±5)

Показатель 1а подгруппа без повышения АД(п=22) Ib подгруппа с повышением АД (п=18) IIa подгруппа без повышения АД (п=16) IIb подгруппа с повышением АД . (п=24)

ТМЖП, мм 9,6±1,38 10,1±1,42 10,55±1,31 11,3±1,5**

ТЗСЛЖ, мм 10,83±1,68 11,2±1,74 11,8±1,18 12,8±0,98**

КДР ЛЖ, мм 52,4±2,6 52,6±2,88 53,75±2,4 55,0±3,2

КСР ЛЖ, мм 34,8±1,6 35±1,4 33,45±2,3 34,2±2,7

КСО, мл 50,44±4,1 50,61±3,9 48,65±5,48 48,11±6,18

КДО, мл 131,82±9,01 132,3±7,8 139,85±9,88 147,42±8,6**

ФВ,% 61,73±1,31 61,74±1,53 65,21±1,86 67,36±2,11**

РЛП, мм 38,2±1,43 37,9±1,52 39,7± 1,48 43,53±1,35**

КДР ПЖ, мм 25,67±1,28 2 6,4± 1,21 27,85±1,42 28,1±1,57

ММЛЖ, г 183,4±19,4 196,7±16,8* 182,0±18,2 214,0±19,2**

ИММЛЖ, г/м' 91,9±8,4 110,3±3,1* 107,6±10,1 125,3±2,1**

ОТС, ед. 0,44±0,032 0,42±0,022* 0,45±0,028 0,47±0,031**

Примечание: * отмечены достоверные различия в сравнении подгрупп 1а и Ib: р<0,05; ** отмечены достоверные различия в сравнении подгрупп IIa и IIb: р<0,05

Чувствительными в плане дифференциации причинно-следственных связей ГЛЖ с ожирением и АГ оказались показатели, характеризующие массу миокарда и относительную толщину стенок левого

желудочка (ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС). При сравнении этих показателей отмечена достоверность различий во всех подгруппах и группах обследуемых. Следовательно, гипертрофия ЛЖ не только возрастала по мере роста ИМТ, но в определенной мере была связана с наличием АГ.

Таким образом, гипертрофия миокарда на начальном этапе становления АГ при ожирении служит одним из важных факторов, ответственных за поддержание систолической функции ЛЖ: нормальный ударный выброс обеспечивается приростом массы сокращающегося миокарда.

У пациентов I группы с наличием АГ были отмечены достоверные изменения ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,05) в сравнении с лицами из этой же группы без АГ, что свидетельствовало об умеренно выраженной гипертрофии ЛЖ, а дальнейшее уменьшение ОТС < 0, 45 - о выраженности эксцентрического типа этой гипертрофии.

Среди пациентов II группы с ожирением I степени и АГ отмечено достоверное увеличение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с соответствующими показателями у военнослужащих без АГ (р<0,05). Таким образом, гипертрофия ЛЖ у военнослужащих II группы была выраженной, но при наличии АГ формирование концентрического типа гипертрофии ЛЖ было более выраженным.

Определенные нарушения показателей трансмитрального кровотока установлены нами у лиц с ожирением I степени, при этом у пациентов с АГ и ожирением была отмечена отчетливая тенденция к формированию классического типа диастолической дисфункции ЛЖ (табл.6). Скоростные параметры трансмитрального кровотока Ve/Va у пациентов II группы с ожирением I степени были несколько ниже таковых у лиц I группы (р<0,02). А при формировании АГ у пациентов в этой группе отношение максимальных скоростей раннего диастолического и предсердного диа-столического наполнения еще более, хотя и не достоверно, уменьшалось с 1,24+0,42 до 1,20+0,35 единиц.

У военнослужащих II группы изменялись и временные параметры:

время достижения максимальной скорости потока в фазе активного наполнения ЛЖ, ВИВР ЛЖ, ЕТ ЛЖ, которые были не только существенно выше таковых у лиц I группы и с нормальным ИМТ (р<0,001), но и уменьшались в большей степени при формировании АГ.

Таблица 6

Изменения трансмитралыюго кровотока у военнослужащих с повышенной массой тела с нормальным н повышенным АД (М±8)

Показатель I группа без повышения АД(п=22) I группа с повышением АД(п=18) II группа без повышения АД(п=16) II группа с повышением АД(п=24)

Уе/Уа, ед. 1,49±0,51 1,45±0.53 1,24±0,42* 1,20±0,35*

Т2,с 0,49±0,12 0,5±0,1 0,41 ±0,1* 0,40±0,08*

ВИВР, с 0,182±0,06 0,176±0,05 0,144±0,06* 0,136±0,05*

ЕТ, с 0,58±0,12 0,59±0,11 0,54±0,11* 0,48±0,1*

Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: *р<0,001;

Как оказалось, ИММЛЖ в группе больных АГ с низкой вариабельностью АД был существенно ниже, чем в группе с повышенной вариабельностью АД (110,3+3,1 и 125,3+2,1 г/м2, соответственно), то есть развитие гипертрофии ЛЖ у военнослужащих с АГ I степени было связано не столько с уровнем АД, сколько с его вариабельностью.

2. Динамика гемодинамическихреакций при выполнении физи-ческихнагрузок

Одной из задач настоящего исследования было изучение ответных реакций со стороны центральной гемодинамики на дозированную физическую нагрузку у военнослужащих с повышенным питанием. В I группе обследованных значение Р^С-170 снижалось до 940+57,9 кгм\мин; а в II группе - до 827,2+683 кгм /мин (р<0,05). При оценке соотношений Р'МС-170 к весу тела отмечалось значительное её снижение: в I группе - до 11,37+13 кгм/мин/кг, во II - до 9,14+0,8 кгм/мин/кг (р<0,01).

Показатель максимального потребления кислорода (МПК) также

был снижен по сравнению с контрольной группой: в I группе - до 2838,2+42,4 мл; во II группе - до 2646,24±38,2 мл (р<0,01). Сниженный уровень кислородобеспечивающей функции у военнослужащих с повышенным и высоким ИМТ позволяет судить об изменении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и адаптации к физической нагрузке. В табл.7 приведены данные по гемодинамическому обеспечению при выполнении велоэргометрической пробы (Р^С-ПО).

Таблица 7

Гемодинамическое обеспечение пробы Р\УС-170 у военнослужащих с различными типами питания (М±6)

Показатель Этап пробы Р\УС-170

Группы обследованных Исходное состояние II ступень нагрузки

УИ, мл/м2 Контрольная группа (п=30) 39,0±10,1 40,0±13,9

I группа повышенного питания(п=40) 39,4±7,6 35,9±12,2

П группа ожирение I степени (п=40) 40,6±7,8 34,8±14,1

опсс Дин/с/ см'5 Контрольная группа (п=30) 1432,6±240,0 1268,2±230,5

I группа повышенного питания (п=40) 1396,3±260,2 11б8,9±180,5*

П группа ожирение I степени (п=40) 1229,1±233,63* 856,8±156,7*

ДП, уел ед. Контрольная группа (п=30) 77,6±2,99 206,4±5,6

I группа повышенного питания (п=40) 99,6±8,73* 222,1±6,6*

П фуппа ожирение I степени (п=40) 109,9± 11,88* 257,9±8,1*

Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: ♦р<0,05.

После выполнения 2-й ступени нагрузки была отмечена тенденция к снижению УИ по сравнению с контролем (35,9+12,2 мл/м2 и 34,8+14,1 мл/м2 против 40,0+13,9 мл/м2 в контрольной группе). ОПС после выполнения 2-й ступени нагрузки достоверное снижался по сравнению с кон-

тролем (1168,9+180,5 и 856,8+156,7 дин/с/см'5 против 1268,2+230,5 дин/с/см'5 в контрольной группе), что свидетельствовало о гиперкинетическом типе функционирования гемодинамики и прогрессирующем снижении периферического сопротивления сосудов по мере роста ИМТ. При анализе двойного произведения (ДП) исходно было отмечено его достоверное увеличение (99,6+8,73 и 109,9+11,88 усл. ед. против 77,6+2,99 усл. ед. в контрольной группе). Эта же тенденция отмечена и после выполнения 2-й ступени нагрузки (206,4+5,6 и 222,1+6,6 усл. ед. против 257,9+8,1 усл. ед. в контрольной группе).

Таким образом, анализ показателей гемодинамического обеспечения пробы Р^С-170 у военнослужащих с различными типами питания свидетельствовал о значительном их ухудшении уже на 2-м этапе выполнения пробы по сравнению с лицами, имеющими нормальный ИМТ.

В обеих группах обследуемых лиц с повышенной массой тела адаптационный потенциал соответствовал уровню функционального напряжения, имея значения 2,71 +0,6 в I группе и 2,94+0,5 во II группе, что достоверно отличалось от значений этого показателя в контрольной группе -2,23+0,8, соответствовавшего удовлетворительной адаптации.

Увеличение коэффициента выносливости свидетельствовало об определенной степени детренированности сердечно - сосудистой системы при увеличении ИМТ, что и подтвердило ранее полученные прямые данные по изучению функциональных резервов кардиореспираторной системы с помощью теста Р^С-170. Коэффициент выносливости (КВ) повышался в группе с ожирением I степени до 16,22+1,6 и 15,18+1,5 ед. в группе с повышенной массой тела (р<0,05).

З. Оценкаморфофункционального состояниямиокарда, связанного с АГ при ожирении

Была проведена оценка причинно-следственных связей развития ишемии гипертрофированного миокарда у больных АГ на основании анализа клинического состояния пациента, результатов функциональных нагрузочных проб (ЧПСП), Холтеровского мониторирования ЭКГ, суточно-

го мониторирования АД и динамики уровня сывороточного миоглобина (Мг). Обследованы 24 пациента с ожирением I степени и АГ I степени без клинических проявлений ИБС в возрасте от 35 до 46 лет. Средний возраст обследованных больных составил 35,7+5,4 года.

Электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда (БИМ) при проведении пробы ЧПСП выявлены у 1 (8,3 %) из первой группы, у 3 (25 %) - из второй. Наиболее высокий процент безболевой депрессии сегмента 8Т зарегистрирован у лиц с ИММ ЛЖ 125 г/м2 и концентрической гипертрофией ЛЖ.

Таблица 8

Зависимость динамики уровня миоглобина от величины ИММЛЖ у больных с артериальной гипертонией и ожирением I степени после ЧПСП или подъема систолического АД (М ±8).

Определение уровня миоглобина после проведения ЧПЭС Уровень миоглобина, нг/мл

1-я группа (ИМММ ЛЖ 110 г/м2) п=12 2-я группа (ИММ ЛЖ 125 г/м2)п=12

Исходный 50,2±5,6 51,2±4,3

Через 6 часов 53,9±4,4 79,2±11,8*

Примечание: достоверность различий *- р<0,05

После проведения ЧПСП при Холтеровском мониторировании ЭКГ во всех группах обследованных возрастали как число случаев БИМ - 9 (37,5%), количество эпизодов (29), так и их суммарная продолжительность (65 мин). При этом длительность депрессии сегмента 8Т прямо пропорционально, положительно и достоверно коррелировала с ММЛЖ (г=0,88, р<0,01).

Пиковое повышение уровня Мг отмечено через 6 часов после развития ишемических эпизодов, что позволяет связать эти повышения с нарушением целостности мембран кардиомиоцитов и ишемическим повреждением миокарда (табл. 8). Наибольшая частота гипермиоглобинемии была отмечена во 2-й группе, где также отмечалась максимально выраженная ГЛЖ. Результаты проведенного корреляционного анализа подтвердили

наличие тесной, прямой положительной и достоверной связи между пиковым значением Мг и ММЛЖ (г=0,93 р<0,01), что свидетельствует о взаимосвязи процессов развития гипертрофии миокарда левого желудочка, частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также глубины ишемического повреждения.

Таблица 9

Взаимосвязь частоты и длительности эпизодов БИМ с повышениями уровня Мг у больных с артериальной гипертонией и ожирением I

степени (М ±5).

Группы больных 1-я группа без повышения ми-оглобина, (п=20) 2-я группа с повышением миоглобина (п=4)

Динамика МГ в течение суток, нг/мл:

исходно 40,58±4,5 42,32±4,1

через 6 часов 37,48±2,б 88,76±10,4**

Количество эпизодов безболевой депрессии сегмента БТ за сутки 5,66±0,8б 12,5±2,69*

Средняя длительность эпизода безболевой депрессии сегмента БТ за сутки, мин 2,45±0,41 4,1±1,02**

Примечание: достоверность различий * - р<0,002, ** - р<0,001

Установлено, что группа больных с повышением уровня Мг после выполнения ЧПСП статистически достоверно отличалась как количеством эпизодов безболевой депрессии сегмента 8Т (12,5±2,7 по сравнению с 5,7±0,9, р<0,002), так и продолжительностью (4,1± 1,0 по сравнению с 2,5±0,4 мин соответственно, р<0,001) (табл. 9).

Таким образом, ГЛЖ является тем патологическим состоянием, на фоне которого наряду со структурными изменениями в коронарных сосудах, функциональными нарушениями микроциркуляции в виде ремодели-рования микрососудов и "разрежения" капиллярного русла развивается относительная коронарная недостаточность. Полученные данные свидетельствуют о клинической значимости ХМ ЭКГ, СМАД и Мг теста в комплексной оценке тяжести эпизодов развития коронарной недостаточности

у больных артериальной гипертонией и ожирением с умеренной ГЛЖ, а также о необходимости оптимизации дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Изменения центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих с повышенным ИМТ и ожирением I степени находятся в определенной зависимости от показателей индекса массы тела. Прогрессиро-вание ожирения приводит к возрастанию частоты артериальной гипер-тензии, частоты сердечных сокращений и к гиперкинетическому варианту кровообращения.

2. Показатели сердечного выброса существенно растут по мере повышения массы тела: увеличиваются минутный объем (МО), минутный индекс, ударный объем, параллельно этими процессами отмечается уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления.

3. Как при повышенном питании, так и при ожирении I степени наблюдаются увеличение показателей среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления и возрастание объема циркулирующей крови в легких, что, возможно, замедляет темпы формирования гипертрофии и нарушение диастолической функции левого желудочка

4. Для ожирения I степени характерно развитие концентрической гипертрофии ЛЖ, а для повышения ИМТ эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с умеренными проявлениями ДДЛЖ. Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при начальных степенях ожирения к преимущественно концентрической при сочетании патологий и росте ИМТ. Эти процессы также зависят и от вариабельности АД.

5. Выявлены особенности уровней кислородобеспечивающей функции и физической работоспособности в зависимости от массы тела. Прослеживается закономерность: чем выше ИМТ военнослужащих, тем ниже функциональный резерв сердечно-сосудистой системы и адаптация к физической нагрузке.

6. Частота и длительность ишемии миокарда у военнослужащих с ожирением и АГ коррелирует со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка, а наличие динамики сывороточного Мг у военнослужащих с ожирением и АГ отражает степень ишемии гипертрофированного миокарда и свидетельствует о повреждении мембран миокардиоцитов. Уровень гипермиоглобинемии может служить маркером, отражающим морфомет-рические и морфофункциональные характеристики состояния сердца у военнослужащих с повышенным типом питания.

7. Суточная динамика АД и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента 8Т. Динамика уровня ми-оглобина в этих случаях служит маркером изменения морфофункцио-нального состояния миоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемодинамики и суточное мониторирование АД у лиц с повышенным индексом массы тела позволяет выявить особенности формирования начальных проявлений патологии сердечнососудистой системы.

2. Различия степени адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке у военнослужащих должны быть положены в основу выделения вероятных групп риска по непригодности к службе в ВС РФ.

3. Методики определения основных показателей гемодинамики и суточного мониторирования АД у военнослужащих с нарушением массы тела, доступные для госпитального звена ВС РФ, позволяют оценить развитие ремоделирования сердца и его обратимость.

4. Определение маркеров микронекроза миокарда в сочетании с функциональными нагрузочными пробами дает возможность оценки морфофункционального состояния миоцитов при нарушении метаболических процессов на микроциркуляторном уровне.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь скрдца

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ. - конечно-диастоличес кий размер левого желудочка

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка

КСО - конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка

Мг тест - определение уровня миоглобина сыворотки крови в динамике

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

МПК - максимальная потребность кислорода

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОТС - относительная толщина стенок

РЛП - размер левого предсердия

PWC170 - уровень физической работоспособности

САД - систолическое артериальное давление

СДД - среднединамическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование АД

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ЧПСП - чреспищеводная стимуляция предсердий ЧСС - частота сердечных сокращений

Ve, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения Va, м/с - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения

Ve/Va, ед. - отношение максимальных скоростей раннего диастолическо-го и предсердного диастолического наполнения

ММУе, м/с - средняя скорость пика раннего наполнения ЛЖ) ММУа, м/с - скорость пика позднего наполнения ЛЖ (м/с Ттах, с - время достижения максимальной скорости в период раннего наполнения ЛЖ

Т1; с - время замедления скорости трансмитрального потока в фазу раннего наполнения ЛЖ

Т2, с - время достижения максимальной скорости потока в фазу активного наполнения ЛЖ

ВИВР, с - время изоволюмического расслабления ЛЖ ЕТ, с - период наполнения ЛЖ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка типа отношения больного к болезни как путь оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при лечении нейроциркулятор-ной дистонии / В.Р.Гриценгер, Т.В.Хайбекова, А.В.Бизенков, А.А.Пославская // Актуальные проблемы военного здравоохранения и военно-медицинского образования: Материалы научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1999.- С.74-75.

2. Вегетативный статус у военнослужащих с нейроциркуляторной дис-тонией / Т.В. Хайбекова, В.Р.Гриценгер, А.В.Бизенков, В.А.Семенов // Актуальные проблемы военного здравоохранения и военно-медицинского образования: Материалы научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С.75-77.

3. Особенности изменения биологического возраста у военнослужащих с различными типами нейроциркуляторной дистонии / Т.В.Хайбекова, А.В.Бизенков, А.А.Пославская, ВАСеменов //Актуальные проблемы военного здравоохранения и военно-медицинского образования: Материалы научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. -С.77-78.

4. Бизенков А.В., Семенов В.А. Уровень ангиотензина II у военнослужащих и лиц призывного возраста //Актуальные проблемы военного здравоохранения и военно-медицинского образования: Материалы научно-

практической конференции. - Саратов:, Изд-во СГМУ, 1999. - С.78-79.

5. Подземельников Е.В., Бизенков Л.В. Особенности гемодинамики и структурно-функциональное состояние сердца у военнослужащих с повышенной массой тела //Доклады Академии военных наук. - 2003, №5. -С.10-17.

6. Подземельников В.Е., Бизенков А.В. Особенности гемодинамических и адаптационных показателей сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с повышенным типом питания //Доклады Академии военных наук. - 2003. - №5. - С.28-36.

7. Бизенков А.В., Подземельников В.Е. Структурно-функциональное состояние сердца у лиц с повышенной массой тела //Материалы Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - М., 2003, - С.42.

8.. Физическая работоспособность и состояние гемодинамики у военнослужащих с повышенным питанием. /А.В.Бизенков, В.Ф.Киричук, С.Я.Бебешко, В.Е.Подземельников //Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2004. - С. 15. 9. Вариабельность артериального давления и оценка морфофункцио-нального состояния миокарда у больных артериальной гипертонией и ожирением. / А.В.Бизенков, С.Я.Бебешко, Е.В.Подземельников, В.Е.Подземельников. //Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2004. - С.29.

Подписано к печати 17.03.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 25

Отпечатано в типографии ВИПКСМ ВС РФ. 410601, Саратов, ул. Московская, 164.

P-6U3

Актуальность проблемы

Основным критерием возможности прохождения военной службы является состояние здоровья. Здоровье - качество жизнедеятельности человека, характеризуется совершенной адаптацией к воздействию на организм факторов естественной среды обитания, что I обеспечивается нормальным функционированием всех органов и функциональных систем организма (ФС) при отсутствии прогрессирующих нарушений структуры органов. Здоровье человека характеризуется регуляцией экономичной деятельности ФС и их взаимодействия и, таким образом, существенным образом зависит от состояния гемодинамики и массы тела, так как именно они в значительной мере обеспечивают адаптационные возможности и продолжительность активной работоспособности и жизнедеятельности. I

Широкая распространенность гипер динамического типа кровообращения у лиц с повышенным питанием, а также частое сочетание ожирения и сахарного диабета 2 типа, свидетельствуют о том, что избыточное питание приводит к нарушению адаптационных возможностей' организма, спутниками которых часто являются «болезни цивилизации». И хотя ключевым, связующим артериальную гипертонию и атеросклероз с нарушениями углеводного обмена патофизиологическим звеном является гиперинсулинемия, именно показатели, характеризующие состояние питания и гемодинамики являются внешними признаками изменений состояния адаптации и нейрорегуляторных процессов, проявляющихся накоплением патологических изменений в цепи нейроциркуляторная дистония, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца ИБС. Поэтому встречающийся порой взгляд на полноту как признак здоровья и благополучия, как минимум, не соответствует реалиям сегодняшнего дня.

По данным Всемирной организации здравоохранения, около

30% жителей планеты (из них 16,8% - женщины и 14,9% - мужчины) t страдают избыточной массой тела (Мычка В. Б., 2002). Значительный избыток жировой ткани по данным В.В.Константинова с соавт. (2002) отмечается у 40,3 % взрослого населения, ожирение I ст. - у 9,7 %, II -у 5,3% и III-у 1,2%. I

Крупное клиническое исследование, целью которого являлась оценка распространенности АГ среди населения (скрининг проходили более 1 млн. человек) показало, что вероятность развития АГ у лиц среднего возраста с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2001). Риск смерти от ИБС и цереброваскулярных осложнений при ожирении достигает 15,2-30,5% (Шальнова С. А., 1999). Из чего следует необходимость учитывать этот фактор у военнослужащих в процессе прохождения военной службы, поскольку в этой группе лиц чрезвычайно высок также уровень физического напряжения и стрессорных воздействие.

В последнее десятилетие распространенность сердечнососудистых заболеваний, которые занимают более половины в структуре причин общей смертности населения, значительно увеличилась (Чазов Е.И., 2003). Также возросла данная патология и среди офицеров вооруженных сил (Зайцева И.М., 2002), что приводит к существенным экономическим потерям за счет сокращения сроков службы офицерского состава.

Анализ структуры сердечно-сосудистой патологии 1 по вооруженным силам показал: в общей структуре заболеваемости больные с артериальной гипертензией составляют 49,1%; ИБС с гипертензией - 30,9%; ИБС - 15,7%; инфаркт миокарда - 4,3% (Бицоев

В.Д., 1998). Это значительно превышает подобные показатели среди гражданского населения среди лиц соответствующего возраста.

Рост артериальной гипертензии в возрасте до 30 лет особенно выражен в военно-воздушных силах - 75,8 на 100 заболевших, в то время как среди показателей заболеваемости офицеров - 49,1 на 100. У офицеров сухопутных войск в возрасте до 30 лет несколько увеличен уровень распространения ИБС по сравнению со средними г показателями (соответственно 7,1 и 4,7 на 100 заболевших). У офицеров до 40 лет сердечно-сосудистые заболевания выше среди лиц Военно-воздушных Сил (ВВС) (1,9 на 100 заболевших) и минимально среди административно-штабного персонала (0,7 на 100 заболевших). Старше 40 лет: ИБС- 8,4 на 100 заболевших в ВВС; танковых войсках - 2,3 на 100 заболевших; в сухопутных-1,6 на 100 заболевших (Бицоев В.Д., 1991).

Таким образом, преобладающей патологией у военнослужащих являются нарушения гемодинамики и связанные с этим изменения I структуры и функции сосудистой стенки, нейрогуморальная и эндотелиальная дисфункция. Поскольку ожирение чаще сочетается с артериальной гипертензией, представляет интерес изучение взаимосвязи этих факторов с формированием сердечно-сосудистой патологии и в первую очередь артериальной гипертензией.

Известно, что интегральные гемодинамические показатели у человека тесно взаимосвязаны с массой тела. Эта связь может быть обусловлена различными патофизиологическими механизмами, однако весьма немногочисленны данные о влиянии физической нагрузки на гемодинамическую обеспеченность и резервные мощности кислородтранспортной системы при повышении ИМТ. Недостаточно исследован и вопрос об адаптации и выносливости при различных индексах массы тела применительно к оценке состояния сердечно-сосудистой системы.

Актуальность и своевременность данной темы очевидна в связи с возрастающей в настоящее время распространенностью повышения ИМТ как среди населения, так и среди военнослужащих.

Предложенные критерии интегральной оценки гемодинамики и адаптации, а также морфофункциональные характеристики состояния сердца у лиц с повышением ИМТ могут использоваться при принятии соответствующих экспертных решений в ВС РФ.

Цель работы - изучение гемодинамических и адаптационных показателей сердечно-сосудистой системы и морфофункционального состояния сердца у военнослужащих с повышенным типом питания для экспертной оценки сердечно-сосудистой патологии.

Задачи исследования

1. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих с повышенным ИМТ и ожирением I степени для оценки параметров здоровья.

2. Исследовать влияние дозированной физической нагрузки на показатели центральной и периферической гемодинамики у «практически» здоровых лиц с индексом массы тела от 26 до 31 и определить зависимость показатели уровня физического состояния от данного параметра.

3. Оценить физическое состояние и адаптационный резерв у военнослужащих с повышенным питанием и разработать критерии дифференциации сердечно-сосудистой патологии по соотношениям индекса массы тела и состояния адаптации.

4. Определить морфометрические и морфофункциональные характеристики состояния сердца у военнослужащих с повышенным типом питания. '

5. Установить прогностически более неблагоприятные показатели индекса массы тела у военнослужащих с выделением среди них лиц, непригодных к службе в ВС.

Положения, выносимые на защиту

1.Изменения центральной и периферической гемодинамику у военнослужащих находятся в зависимости от показателей индекса массы тела.

2. Имеется отчетливая взаимосвязь индекса массы тела и показателей физического состояния, адаптационного потенциала, коэффициента выносливости.

3. У лиц с нарушением массы тела развиваются ГЛЖ и изменения геометрии камер сердца, характер которых зависит как от величины веса, так и от вариабельности артериального давления.

4. Определение уровня миоглобина позволяет сделать оценку морфофункционального состояние миоцитов, связанного с артериальной гипертензией при ожирении.

5. Суточная динамика артериального давления и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишемии 4 миокарда с депрессией сегмента ST. Динамика уровня миоглобина, в этих случаях, служит маркером изменения морфофункционального состояния миоцитов.

6. При показателе ИМТ превышающем 29 в сочетании с артериальной гипертонией у военнослужащих необходимо решать вопрос о пригодности к службе в ВС.

Научная новизна

1. У военнослужащих с повышенным питанием проведено комплексное исследование показателей гемодинамики в покое и при i динамической физической нагрузке. Выявлены различия реагирования гемодинамики у данных лиц в зависимости от формирования АГ и сердечно-сосудистого ремоделирования.

2. Выявлено, что при повышении ИМТ наблюдаются существенные сдвиги кровообращения в малом круге - возрастает давление в легочной артерии. У лиц с повышенным индексом мабсы тела это приводит к временной компенсации формирования гипертрофии левого желудочка и изменениям трансмитральной гемодинамики.

3. У лиц с повышенной массой тела и гипердинамическим типом кровообращения обнаружены различия в морфофункциональном состоянии миоцитов, связанные с артериальной гипертензией при ожирении.

Практическая значимость исследования

1. Исследование гемодинамики и суточное мониторировакие АД у лиц с повышенным индексом массы тела позволяет выявить особенности сердечно-сосудистой системы. Показано, что особенностью гемодинамики малого круга кровообращения у лиц с I степенью ожирения, является формирование начальных проявлений патологии, компенсирующих нагрузку на левый желудочек. 1

2. Различия степени адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке у военнослужащих могут быть положены в основу прогнозирования формирования кардиопатии ожирения и выделения вероятных групп риска по непригодность к службе в ВС РФ. .

3. Доступные для госпитального звена ВС РФ методики определения основных показателей гемодинамики и суточного мониторирования АД, у военнослужащих с нарушением массы тела позволяют оценить развитие ремоделирования сердца и его обратимость.

4. Определение маркеров микронекроза миокарда, в частности, миоглобина дает возможность оценки морфофункционального состояния миоцитов при нарушении метаболических процессов1 на микроциркуляторном уровне.

Апробация диссертации

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СарВМедИ (2002, 2003),. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ВЫВОДЫ

1. Изменения центральной и периферической гемодинамики у военнослужащих с повышенным ИМТ и ожирением I степени находятся в определенной зависимости от показателей индекса массы тела. Прогрессирование ожирения приводит росту частоты артериальной * гипертонии, частоты сердечных сокращений и к гиперкинетическому варианту кровообращения.

2. Показатели сердечного выброса существенным образом росли по мере повышения массы тела: увеличивался минутный объем (МО), 1 минутный индекс, ударный объем, параллельно этим процессам отмечается уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления.

3. Как при повышенном питании, так и при ожирении I степени отмечается повышение показателей среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления и увеличение объема циркулирующей крови в легких, что, возможно, замедляет темпы формирования гипертрофии и нарушение диастолической функции левого желудочка I

4. Установлено, что для ожирения I степени характерно развитие концентрической гипертрофии ЛЖ, а для повышения Ш^Т -эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с умеренными проявлениями ДДЛЖ. Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при начальных степенях ожирения к преимущественно концентрической при сочетании патологий и росте ИМТ. Эти процессы также зависят и от вариабельности артериального давления.

5. Выявлены особенности уровней кислородобеспечивающей функции и физической работоспособности от массы тела. Чем выше ИМТ военнослужащих, тем ниже, функциональный резерв сердечнососудистой системы и адаптация к физической нагрузке.

6. Частота и длительность ишемии миокарда у военнослужащих с ожирением и АГ коррелирует со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка, а наличие динамики сывороточного Мг1 у военнослужащих с ожирением и АГ отражает степень ишемии гипертрофированного миокарда и свидетельствует о повреждении мембран миокардиоцитов. Уровень гипермиоглобинемии может служить маркером отражающим морфометрические и морфофункциональные характеристики состояния сердца. у военнослужащих с повышенным типом питания.

7. Суточная динамика артериального давления и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишегйии миокарда с депрессией сегмента ST. Динамика уровня миоглобина, в этих случаях, служит маркером изменения морфофункционального состояния миоцитов. i

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемодинамики и суточное мониторирование АД у лиц с повышенным индексом массы тела позволяет выявить особенности формирования начальных проявлений патологии сердечно-сосудистой системы. i

2. Различия степени адаптации сердечно-сосудистой системы к дозированной физической нагрузке у военнослужащих должны быть положены в основу выделения вероятных групп риска по непригодности к службе в ВС РФ.

3. Методики определения основных показателей гемодинамики и суточного мбниторирования АД у военнослужащих с нарушением массы тела доступные для госпитального звена ВС РФ позволяют оценить развитие ремоделирования сердца и его обратимость.

4. Определение маркеров микронекроза миокарда в сочетании с функциональными нагрузочными пробами дает возможность оценки I морфофункционального состояния миоцитов при нарушении метаболических процессов на микроциркуляторном уровне.