Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Адаптационные возможности женщин, оперированных по поводу турбно-перитонеального бесплодия (клинические исследования)

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

и и [■

ДАНИЛЕНКО ОЛЕНА ГРИГОРІЕНА

УДК:618.177 -089 + 816 -003.96

АДАПТАЦІЙНІ МОЖЛИВОСТІ ЖІНОК, ОПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ТРУЕНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЇ НЕПЛІДНОСТІ 14.01.01- акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 1599

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук

ІВАНЮТА СЕРГІЙ ОРЕСТОВИЧ Національний медичний університет ім. акад.

0.0.Богомольця ШЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології N 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор БЕСЕДІН ВІКТОР МИКОЛАЙОВИЧ, завідувач кафедри акушерства та гінекології N1 Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького

доктор медичних наук

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного інституту Української асоціації народної медицини МОЗ України.

Провідна організація: - Київська медична академія післядип-ломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, .

кафедра акушерства, гінекології та перинатології., ..

Захист відбудеться " 7 " грудня 1999 року о " " годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями " Акушерство та гінекологія", "Педіатрія" (Д 26.553 01) при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Ки-їв-50, вул.Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституте педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Ки-їв-50, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розісланий " " 1999р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Актуальність проблеми. Запальні захворювання внутрішніх статевих органів у жінок займають провідне місце. Зони обумовлюють втрату працездатності серед контингенту працюючій кінск е зв'язку з частж,пі рецидивами запалення, розвитком вторинних ускладнень, порушенням специфічних функцій (Л.І.Іванвта, 19920.).

Наслідком перенесеного запального процесу геніталій у жінок репродуктивного віку є трубно-перитонеальна неплідність, яка займає провідне місце (25-35%) серед ікяих форм порушень репродуктивної функції. На перебіг запального процесу значний вплив має зміна імунітету (В.її.Чєрниаісв та спіеезт.,1932), функції ендокринних залоз (Т.Д.Травянке, 1956), підкоркових структур центральної нервової системи (Г.М.Савельева, Л.В.Антонова, 1939, 1991).

Зміни в гомеостазі організму, ідо відбуваються при хронічних запальній процесах геніталій, і як наслідок їх перебігу трубно-перитоне-альну неплідність, можна розглядати як відповідь на дію хронічного стресу. Порушення з беку нейроендокринної регуляції ыояугь бути пов'язані з недостатністю адаптаційно-захисних механізмів, в формуванні яких провідну роль відводять симпато-адреналсвій та гіпофізарнс-над-нирниковій системам (В.Н.Васильєв, В.С.Чугунов, 1985; Ф.З.Меерсон 1989).

В доступній літературі ми не знайшли даних про стан адаптаційно-захисних реакцій у жінок з трубно-перитонеальной неплідністю запального- генезу е динаміці хірургічної реабілітації. Триваліш запальний процес геніталій, яр супроводжується функціональними і анатомічними змінами , призводить до пригнічення загально- адаптаційного процесу в організмі. Е зв'язку в цим представляє інтерес еиечєкня стану адаптаційно-захисних реакцій у жінок з неплідніоте запального генезу, які були оперовані.

Дисертаційна робота в фрагментом наукової тематики "Поєднані форми неплідності, диферекціпна діагностика, особливості протікання і патогенетична корекція" відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ШАГ АШ України. N держреєстрзції 01.95 н 006.230, шифр ВК 20.00.07.96.

Мета роботи. Вдосконалення методів реабілітації жінок з труб-но-перитонеальнею неплідністю, які перенесли хірургічне лікування, на основі вивчення стану адаптаційних реакцій.

Задачі дослідження.

1) дати клініко-параклінічну характеристику хворим, яким проведено хірургічне лікування трубно-перитонеальної неплідності;

2) оцінити стан ендокринної, імунної систем до операції;

3) провести порівняльний аналів загальноклінічних, біохімічних показників у даної категорії хворих в динаміці спостережень;

4) встановити стан нейроендокринних механізмів адаптації ва вмістом в організмі катехоламінів, 11-ОКС і серотоніну в крові до і після хірургічного лікування;

5) визначити зв'язок змін в адаптаційно-захисних реакціях організму в залежності від тривалості неплідності;

6) запропонувати методи корекції виявлених адаптаційних змін у жінок з неплідністю після хірургічного лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлена наявність адаптаційно-захисних реакцій організму у жінок, які оперовані з приводу трубно-перитонеальної неплідності запального генезу, а також визначені параметри, що характеризують адаптаційні можливості організму жінок, з ефективністю оперативного лікування трубно-перитонеальної неплідності. Розроблено рекомендації щодо ведення післяопераційного і реабілітаційного періодів е урахуванням стану симпато-адреналової системи.

Практичне значення роботи. Обгрунтована необхідність проведення комплексного поетапного клініко-параклінічного обстеження, консервативного лікування, розроблені рекомендації щодо необхідності і своєчасності хірургічного лікування та реабілітації репродуктивної системи у жінок з трубно-перитонеальною неплідністю, з урахуванням тривалості неплідності, змін нейроендокринної та імунної системи і стану адалга-ційно-захисних реакцій організму.

Внесені корективи в комплекс заходів, які сприяють підвищенню ефективності лікування жінок з трубно-перитонеальною неплідністю запального генезу після хірургічного лікування з урахуванням стану симпато-адреналової системи та змін рівнів 11-ОКС і серотоніну в крові.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи гінекологічного відділення пологового будинку N 3 м. Києва, в гінекологічні установи Донецької, Київської, Одеської і Полтавської областей.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на симпозіумі в міжнародною участю " Бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии" (Київ, 1997); на науково- практичній конференції " Невиношування вагітності" (Чернівці, 1997); на науково-прак-

з

тичній конференції асоціації акушєрів-гінекологів України (Сімферополь.. 1998); на наукових конференціях відділення реабілітації репродуктивної функції хінск, акушерському відділі ІПАГ А>.!Н України

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 5 друкованих праць, в яких 3 - б провідних журнали;. 2 -в збірниках наукових праць, 1 - в тезах з’їзду, доповіді ка конференціях та засіданнях асоціації акупгеріг-гікекологів Українк.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 135 сторінках мвзияспкснсго тексту, складається ів вступу, огляду літератури, ? розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних дкерел, гр налічує 221 джерело (на 25 сторінка:-;). Робота ілюстрована ЗО таблицями, 11 рисунками, що розмірені на 11 сторінках.

Особмстлтії внесок здабувача.

1. Комплексне клінічне обстеження 92 жінок а трубно-перитокеальною неплідністю запалі,ногс геі-:еву в урахування),: змін спмпатс-адреналс-зої системи та рівнів глюкскортккоїдіЕ і серотоніну в крсві, при тривалому перебігу запального процесу геніталій.

2. Наукове обгрунтування змін, цс відбуваються при хірургічному лікуванні трубко-перзггскеаансї неплідності та стану адаптаційно-захисних реакцій у даної категорії хворих.

3. Клінічне і спеціальне обстеження хворих г трубно-перптснеальнов неплідністю запального генезу до, після і через 2 місяці теля хірург і чкег елі кув ання.

4. Аналіз отрі-з.'іаше; результатів сталу симпато-адрекалової системи, рівнів глюкокортикоїдів і серотоніну е крсві в динаміці обстеження. Проведений аналіз отриманих результатів та їх статистична обробка, ревроблені практичні рекомендації.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал» і кетодя дослідження. Для вирішення поставлених задач нами всебічно обстежено 82 кінки з трубно-перитснеальнсн неплідністю запального геневу і 40 практично здсрсних жінок, в урахування!' вимог РОСЗ.

Для вивчення стан-/ адаптаційних реакцій у жінок в трубно-перито-неальнов неплідністю проводилось вивчення екскреції катехоламікіз (адреналіну, норадреналіку, Д05А, дофаміку) з добовому об'ємі сечі тріск-сиіндолсвш флюоржетричнш методом (З.ШЛйЗтлпна 'л еоавт., 1965) і

і

співвідношення їх коефіцієнтів, а також визначення ріенів серотоніну в крові флшрЕметрнчкш методом О.Юдекфрєнда (1965) і глюкокорткксїдів (11-ОКС!) е сироватці крові флкорпмєтричша; методом по сіє Мсог (1950) у обстежених жінок.

Вивчення вмісту всіх перерахованих показників симпато-адренадо-вої системи , а також серотоніну і 11-ОКО проводилось е динаміці: до

хірургічного лікувкня, на 2, 10 добу і черев 2 місяці після операції.

У всіх жінок поряд із гагальколрийкйтізд! клініко-лабораторними і інструментальними дослідженнями проводились спеціальні методи обстеження репродуктивної функції жінки (біохімічні, рентгенологічні, ехос-копічні, ендоскопічні, ендокринологічні, імунологічні, гістологічні).

В динаміці менструального циклу, до хірургічного лікування і через 2 місяці після операції проводились дослідження статевим (естраді-олу, прогестерону) і гонадотропних (лютропіну і фслітропіну) гормонів в сироватці ?;рсзі рздіоімуноаогічним методо:.:, функціональний стан яєчників оцінювали за результатами тестів функціональної діагностики.

Вивчення імунної системі б динаміці обстеження включали визначення клітинного ( Т- і Е-лімфсцити, РБТЛ при стимуляції ФГА і РБТЛ при стимуляції ДС) і гуморального (імукоглебуліки В,А,М в сироватці крові) імунитету.

Фертильність чоловіка визначалась за результатами спермограм з урахуванням рекомендацій ВОО0.

Для визначення анатомічних і функціональних вмік маткових труб, матки і спайкового процесу органів мглогс тазу та черевної порожнини використовували рентгенологічні дослідження - бікоктрасну гінекогра-фію (БКГГ), метросальпінгографію (Ї/СГ). '

Поряд з цим ми застосовували ендоскопічні методи дослідження за допомогою лапзрсскопа і гістероскопа фірми " Каті Зіогг" (Німеччина).

Для оцінки функціонального стану яєчників ЕикористовуЕали ультразвуковий моніторинг за допомогою апарату " Аіока-ББ0-г56" (Японія) в секторальним датчиком в частотою 3,5 мГц

Матеріали, отримані при реконструктивні!?: операціях на маткових трубах, були досліджені гістологічно, а отримані дані проаналізовано.

Усі одержані дані клікіко-параклінічних досліджень- оброблено методом варіаційної статистики з визначенням велкчин середньої арифметичної, коефіцієнту достовірності і показника достовірності розбіжностей за таблицями Стькдента.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз отриманих даних показав, що всі обстежені жінки були репродуктивного віку

бід 20 до 38 рокіг. Середній вік хворих становив 28,5±0,5 років. Найбільшу групу жінок, які страждали неплідністю, становили жінки у віці від 26 до 20 років. Середня тривалість неплідності становила 7,3і0,3 роки. Первинною неплідністю страждаю 42,68%, вторинною -57/32% обстежених жінок. За тривалістю неплідності обстежені жінки розділялись наступним чином: тривалість неплідності до 5 років --41,45%, більше 5

років - 58,54%.

В анамнезі обстеженій: жінок ЗЕєртата на себе увагу чзсті гострі і хронічні інфекційні захворювання (рецидивуючі респіраторні захворювання, що супроводжуватись тонзілітами, ангінами при первинній неплідності -51,43«, вторинній неплідності -31,9®), дитячі інфекції - 22,37% і 25,5%, екстрагенітатьна патологія - 14,3% і 25,5%, що в, як нам здається, однією з причин порушення гіпофізарно-яєчникової системи у даного контингенту хворих. У 24,4% обстежених в минулому спостерігались хірургічні втручання на органах матого тазу та черевної порожнини, цо може бути однією з причин виникнення перитснеальнсгс фактору неплідності. У обстежених жінок в вторинною неплідністю переважати наступні фактори - штучні аборти в анамнезі - 36,2%; мимовільні викидні -29,74%; патологічні пологи -27,56%. Виявлено, що причиною неплідності в багатьох випадках (45,12%) був не один, а поєднання кількох (двох і більше) факторів.

За даними ЕКГГ при первинній неплідності спсотерігатася: гіпоп-

лазія матки - 20,73%; двобічне збільшення яєчників - 34,28%; спайковий процес органів малого тазу. При вторинній неплідності: гіперплазія і

дифузне збільшення матки у 14,89%; однобічне збільшення яєчників у 21,28%; виражений спайковий процес органів матого тазу та черевної порожнини - у 35,17%. За данім-: МСГ частота непрохідності маткових труб не відрізнялася у жінок в первинною і Етсриннов неплідністю. Порівняння результатів рентгенологічних і лапароскопічних досліджень виявило їх співпадання у 79,2%. Співпадання даних ультразвукової, рентгенологічної діагностики, а також даних ендоскопічних методів становило <?а яг

і і? 5 »

Двофазний менструальний цикл визначався у 21,95% обстежених жінок. У 19,5% виявлена недостатність лютеінсвої фази і у 25,37% - недостатність обох фаз менструального циклу. У 23,17% хворих спостерігався мснофазний менструальний цикл.

У жінок з тривалістю неплідності більше 5 років відзначаюсь більш різке зниження концентрації еотрадіолу (163,4±8,1 нмоль/л; 219,3±10,9 нмоль/л; 208,4±10,4 нмоль/л) і прогестерону (1,25± 0,05

нмоль/л; 1,53±0,03 нмоль/л; 2,34±0,2 нмоль/л) (Р<0,05) протягом менструального циклу (Є-8, 14-15, 20-22 дні) в порівнянні з здоровими жінками. Також спостерігалась у хворих з тривалістю неплідності більше 5 років, поряд із зниженням базального рівня ЛГ і ФСГ, повна десинхронізація, монотонність в надходженні гонадотропних гормонів в кров, з той час КОЛІ! у ХЕОРИХ з тривалістю неплідності менше 5 років при зниженні рівнів гонадотропних гормонів спостерігались піки їх підйому на 14 день менструального циклу.

У хворих з тривалістю неплідності більше 5 років виявлено більш виражене зниження рівнів Т-лімфоцитів (48,3±2,11%), показників РБТЛ при стимуляції ФГА (51,3*2,57 %) та РБТЛ при стимуляції ДС (25,3± 1,26%) в порівнянні з здоровими жіками (Р<0,05). Що до показників гуморального імунітету виявлено збільшення вмісту І£ 8 у хворих в тривалістю неплідності більше 5 років (Р<0,01), а І£ А в сироватці крові були збільшені в обох групах, хоча суттєвих змін між групами хворих не виявлено (Р>0,05).

Проведені дослідження екскреції катехоламінів у обстежених жінок е залежності від тривалості неплідності виявили значне зниження рівнів адреналіну, норадреналіну, при підвищеному вмісту ДОФА і дофаміну. У хворих в тривалістю неплідності більше 5 років виявлені більш глибокі зміни ( А - 10,4*1,0 нмоль/д; НА - 29,9*2,9 нмоль/д; ДОФА - £93,4*14,7 нмоль/д; дофамін - 1835,3±91,7 нмоль/д) в порівнянні в відповідними

показниками хворих з тривалістю неплідності менше 5 років ( 14,52*1,45 нмоль/Д; 37,9*2,7 нмоль/д; 286,4±14,3 нмоль/д; 1697,14±119,8 нмоль/д) і здоровими жінками (Р<0,001). Рівні 11-ОКС були збільшені в обох групах відповідно: 679,2*34,0 нмоль/л ( тривалість неплідності більше 5

років), 623,4±3і,2 нмоль/л ( тривалість неплідності менше 5 років) в порівнянні з здоровими жінками (Р<0,05), рівень серотоніну Е КрОЕІ Е обох групах був достовірно знижений і становив у хворих з тривалістю неплідності більше 5 років 1,04*0,05 мкмоль/л, а у хворих з тривалістю неплідності менше 5 років - 1,16*0,06 мкмоль/л (Р<0,001) в порівнянні з здоровими жінками і між групами. Виявлені зміни в симпато-адренало-вій системі та рівнів 11-ОКС і серотоніну в залежності від тривалості неплідності у обстежених хворих перегукувались із змінами рівнів статевих і гонадотропних гормонів, а також перебудовою в імунній системі і можуть свідчити про пригнічення адаптаційно-захисних реакцій організму у даної категорії хворих. -

Таким чином, зміни в симпато-адреналовій, ендокринній, імунній системах, рівнів 11-ОКС і серотоніну а крові, результати додаткових

методів дослідження репродуктивної функції (рентгенологічні, ехогра-[іічні, ендоскопічні), глибокі анатомо-фізіологічні зміни органів малого тазу, рецидивуючий характер перебігу запального процесу геніталій звідчать, що консервативна терапія в минулому не завжди була адекватна і ефективна і, як наслідок, наступила трубно-перитонеальна неплідність і спайковий процес різного ступеню вираженості в зв'язку з чим виника-іа необхідність в проведенні хірургічного лікування.

Враховуючи виявлені зміни в симпато-адреналовій системі, рівнів :еротоніну і 11-ОКС, а також зміни в ендокринній і імунній системах, з гетою їх корекції, в післяопераційному періоді було застосовано внут-)ішньосудинне лазерне опромінення крові (БЛОК).

Всі хворі, що прооперовані розділені на дві групи: основну (І)

’рупу - 51 хвора, склали «інки, які в комплексному лікуванні окрім антибактеріальної отримували десенсибілізуючу, знеболюючу, інфузійну те-запію; порівняльну (II) групу склали 31 хвора, які окрім лікувальних заходів, що застосовувались в основній групі отримували Енутрішньосу-іинне лазерне опромінення кроєі - БЛОК, починаючи з другого дня після іперації, курсом 3-4 процедури через день при експозиції 20-30 хвилин . потужності випромінення £0 мВт.

В післяопераційному періоді екскреція адреналіну і норадрензліну їростала, починаючи з 2-ої доби після операції і на 10-ту добу майже ідеічі перевищувала доопераційний рівень, відповідно дорівнюючи в ос-ювкій групі ЗО,19±3,0 нмоль/д і 73,4*5,1 нмоль/д, в групі порівняння Ї5,97*3,6 нмоль/д і ?'8,45±5,5 нмоль/д (Р<0,05) ( табл.1).

Екскреція ДООА з післяопераційному періоді суттєво не змінювала/Я. Рівні екскреції дофаміну в післяопераційному періоді достовірно шикувались, особливо це спостерігалось в групі порівняння, де засто-їовувався БЛОК. З цій групі ріЕень дофаміну знизився в порівнянні з (оопераційним і становив 1301,5*65/1 нмоль/д і мав тенденцію наближеній до рівня здорових жінок. З основній групі також спостерігаюсь достовірне зниження рівнів дофаміну - 1370,3*68,5 нмоль/д і наближення до )ІЕНІВ здорових жінок.

8 метою більш детальної характеристики катехоламінів було проа-[алізовано співвідношення середніх показників екскреції катехоламінів (о їх попередників в ланцюгу біосинтезу. Так співвідношення дофа-іін/ДОФА опосередковано свідчить про збільшення синтезу дофаміну з Д0->А. До хірургічного лікування величини цього коефіцієнту були досто-іірно високими б порівнянні з здоровилі (Р<0,001). В післяопераційному' геріоді на 2-у добу в осноеній групі відмічалося збільшення цього кое-

Таблиця 1 Рівні катехоламінів у хворих з трубно - перитонеальною неплідністю

до і після хірургічного лікування ( нмоль/д .)

Група обсте- женіїх Адреналін Норадреналін Д0ФА Дофачін

ДО опе-раці і після операції ДО опе- ра- ції ПІСЛЯ оп^ 'раці ї ДО опе- рації після операції до операції після операції

о іС доба 10 доба через 2 міс г> доба 10 доба через 2 міс. е~] гл £, ДШо 10 доба через 2 міс. 2 доба 10 доба Ч0Р 93 2 міс.

Основна група(І) п-51 ' 14.51 ±1,45 18,2 ±1; 9 ** ■fcikik ЗІ). 19 ±3,0 ** 49,78 +3,5 ‘Мтк 37,9 +2,7 50,3 ±3,5 •А-іс 73,4 ±5Л 124,51 +б; 2 іктк 28 R, 4 ±14,3 **} .1 р п , .с ±12 < 5 ** 236,48 ±11,8 -** 254,5 ±ів; 2 -ї СГі^ -1 , іиа< , I'd ±ii9;e 1532,2 +76,6 тстктк 1370,3 +63; 5 ** 1252,45 +62,6 *•*

Група по БІБНЯННЯ (II) п-31 гг ■10,4 ±1.0 * 21.5 +1.1 ** ~/гк~М 25,97 ±3,6 ** Л8,95 +3; 4 74 Ж * 29.9 ±2,9 40,3 ±2\3 ткік 78,45 +Ц с ■jWc 135,2 ±7)5 293,4 +14; 7 ПСГ# »-? cD t , ^ ±12,8 ■*гк 241.59 + 12,1 ткгї 9Д +13І5- 1835,2 +• г/ 1456,5 +78; 8 іктк ткікік 1301,5 ±65 ;і іск 1389,2 ±69,5 ■А*

Здорові ЖІНКИ п-40 44,1 -L П П “ iw 4 13С ),2 ± £ , 5 nrfn r-j к, / ! , О + 13.8 1200,2 ±60,0

Примітка: -а- -** -тктак ~ позначена достовірність різниці позначена достовірність різниці позначена достовірність різниці (Р<0,01) між (Р<0,05) між (Р<0,05) між групами показниками до і після операції показниками на 2-у та 10-у добу

Со

фіцієнту, він становив 6,15*0,3 ( норма 4,3*0,2), тоді як в групі порівняння значення цього коефіцієнту становило - 5,Є5 ±0,23. На 10-у добу відзначалося достовірне зниження коефіцієнту в обох групах, відносно здорових .жінок і відповідно становив 5,8*0,2 і 5,39*0,25. Отже, треба думати, що в основній групі більш виражений вплив гострого стресу, тоді як в групі порівняння він був нижчий, що ми пов'язуємо в впливом БЛОК. Величини співвідношення норздреналін/дофамік достовірно зростали на 2-у добу ь обох групах (Р<0,05), а на 10-у добу відповідно становили в основній групі - 0,03*0,002 і 0,05*0,001; в групі порівняння 0,3*0,001 і 0,050*0,001 (норма 0,11*0,005). Зростання цього коефіцієнту може характеризувати активацію адаптаційно-трофічного впливу симпатичної кервоЕої системи. Зростання коефіцієнту адреналін/норадре-налін спостерігається також в групі порівняння починаючи з 2-ої доби і продовжується на 10-у, тоді як в основній групі ці зміни відзначаються на 10-у добу після операції. Такі зміни у хворих групи порівняння пояснюються стимулюючим впливом БЛОК, Е той час коли в основній групі при традиційному еєдєнні післяопераційного періоду, залишався вплив гострого стресу, яким була операція. Треба зазначити, що зміни рівнів екскреції катехолзмікіЕ на 10 добу після операції свідчать про активацію медіаторної ланки симпатс-адрєналової системи з одного боку, а з другого, сама операція була поштовхом для активації резервних можливостей адаптаційно-захисних реакцій організму.

В післяопераційному періоді в обох групах відзначається достовірне зниження рівнів 11-0КС (табл.2). В основній групі виявлено зниження рівня 11-ОКО на 10-у добу нгояе рівня здорових жінок (Р<0,05), що можна пояснити дією гострого стресу. В групі порівняння під впливом ЕЛСК спостерігається достовірне (Р<0,05) зниження рівня 11-0КС в сироватці крові на 10-у добу. Рівні серотоніну в крові до хірургічного лікування були знижені відносно здорових жінок (Р<0,05). В післяопераційному періоді ріеєнь серотоніну підвищувався в обох групах в порівнянні з коопераційним рівнем (Р<0,05).

Необхідно зазначити, що перебіг післяопераційного періоду у хворих групи порівняння був більш благопрквмний, клінічній ефект лікування співпав із сприятливими змінами активності запального процесу, усуненням диспротеінемії, збільшенням загального білка (Р<0,С5), нормалізацією показників крові. На момент виписки іа стаціонару показники клінічних та біохімічних аналізів крові повністю нормалізувались. В той час, у хворих ссноеної групи позитивні зміни найбільш проявились

на 10 добу після операції, але повністю нормалізації клінічних і біохімічних показників не відбулось. В ВЕ’ЯВКу в цим хворим основної групи був рекомендований комплекс, що включав антиоксиданти - токоферола ацетат по 0,1 г- щоденно протягом місяця, аокорутік по 0,5 г тричі щоденно протягом місяця, транквілізатор ( фенібут по 0,25 г тричі іцоден-но протягом місяця).

Таблиця 2 Рівні 11-0К0 і серотоніну у хворих з трубноперитонеальною неплідністю б динаміці обстеження

Група обстеже- них 11-ОКС (нмоль/л) Серотонін (мкмсль/л)

ДО опера ції після операції до опера- ції після операції

2 доба Юдоба 2місяці 2 доба Юдоба 2 місяці

Основна група (І) п-51 645,3 *32,3 537,3 *23,3 УсДгА 424,78 ±21,2 *-АА 484,92 4-0 і 1,09 ±0,05 тк 1,73 ■і-п по * 1.51 ±0,08 ** * 2,02 ±0,1 ***

Група порівняння (П) гі-31 631,2 *34,0 -А** 523,4 *28,2 *** 515,96 +9 і а 418 72 ±20; 9 1 ся ±0,05 Ж 1,93 ±0,1 * * 2,0 ±0,1 * ■к 2 Л 'і —и, А тЬ*гА тк

Здорові жінки п-40 489,4*24,5 1,3*0,06

Примітка: * - позначена достовірність рівниці Р<0,0ь між групами ** - позначена достовірність різниці Р<0,05 на 2-у і 10-у добу ***- - позначена достовірність різниці Р<0,05 до і після операції

Черев два місяці після хірургічного лікувзння було проведено курс реабілітації, який полягав в розсмоктуючій терапії (біостимулято-ри, фівметоди, курс гідротубацій) в наступним ехографічним або рентгенологічнім обстеженням стану матки і маткових труб. Паралельно визначався стан симпато-адреналової, ендокринної, імунної систем, а також рівнів 11-ОКО і серотоніну в крові.

Рівні адреналіну, норадренагіну і дофаміну в реабілітаційному періоді достовірно нормаліеувались в порівнянні з доопераційнш (Р<0,05). Вміст- ДООА вірогідних змін не вавнав. Коефіцієнти активності катехсламінів нормалівувались. В осноеній групі коефіцієнт дофамін/ ДОІА в реабілітаційному періоді мав значення 4,92*0,25 (норма 4,3*0,2); коефіцієнт нсрадреналін/дофамін - 0,1*0,005 (норма 0,1*

0,002), а коефіцієнт єдреналін/норадрекалік - 0,39* 0,01 (норма 0,4*

0,02). В групі порівняння значення відповідних коефіцієнтів були: 5,12±0,25; 0,097±0,005; 0,36±0,0,01. Як видно в наведених даних рівнів екскреції катехоламінів і величин їх коефіцієнтів, проведене лікугання в основній групі мало позитивний вплив. Хворі, яким в післяопераційному періоді застосовувався БЛОК додаткову терапію не потребували, а показники симпато-адреналсЕої системи через 2 місяці нормалізувались.

Рівень 11-ОКС через два місяці після хірургічного лікування в основній групі достовірно знизився в порівняні з доопераційним рівнем (Р<0,05) і наблизився до рівня здорових жінок ( 484,92±24,25 нмоль/л). В групі порівняння рівень 11-ОКС був нижчій рівня здорових жінок та доопераційного і становив 418,72±20,9 нмоль/л. Вміст серотоніну в крові в реабілітаційному періоді достовірно збільшився відносно здорових жінок і рівня його до хірургічного лікування (Р<0,05).

Функціональний стан яєчників після хірургічного лікування значно покращився. Двофазній менструальний цикл до хірургічного лікування був у 21,95% обстежених хворих. Після проведеного лікування у 65,35% було встановлено двофазний менструальний цикл. Двофазний менструальний цикл з недостатністю лютєіноеої фази виявлено у 13,42%; недостатність обох фаз циклу була лише у 9,75% хворих. Ановуляторний цикл виявлено у 10,97% хворих.

Відмічалося збільшення рівня статевих (Р<0.05) і гонадотропній гормонів (Р<0,01) в реабілітаційному періоді. Позитивні зміни в імунній системі більш виражені в групі хворих, де було застсвовано ВЛОК, яке маз імунскорегуючу дію.

З метою з'ясування ефективності хірургічного лікування проведено рентгенологічне дослідження матки і маткових труб. Встановлено у 75,35% пацієнток відновлення прохідністі маткових труб; у 20,38% покращення; лише у 4,35% - залишилась без змін.

Порівнюючи клінічний перебіг післяопераційного періоду з показниками вмісту катехоламінів та біогенних амінів ми спостерігали сприятливий вплив лікування як на перебіг післяопераційного періоду, так і нормалізацію показників, цо вивчались. Виявлені зміни свідчать про відносне збільшення в організмі пацієнток активних форм гормонів і медіаторів, тому зміни, що відбулись можна розцінювати як адаптаційні. Отримані дані дозволяють вробити висновок про ефективність обраного нами комплексу заходів при лікуванні трубно-перитонеальної неплідності.

12

ВИСНОВКИ

1. Трубно-перитонеальна неплідність займає провідне місце серед інших форм порушень репродуктивної функції і в наслідком перенесених запальних захворювань жіночих статевих органів. Тривалий перебіг запального процесу, часті рецедиви захворювання спричиняють непрохідність маткових труб, яка нерідко потребує хірургічного лікування.

2. Застосування сучасних методів діагностики стану маткових труб (ехографія, ендоскопія, рентгенографія) та функціональна спроможність гіпофізарно-яєчникоЕої і імунної систем дозесляє розробити адекватну поетапну терапію жінок з неплідністю трубно-перитонеального генезу, яка, в першу чергу спрямована на відновлення прохідності маткових труб, а е подальшому на корекцію виявлених в них змін. Ефективність консервативного та хірургічного лікування залежить від віку, стадії процесу, терміну захворювання і досягає 40-43%.

3. У хворих з трубно-перитонеальною неплідністю спостерігаються зміни симпато-адреналової системи, які проявляються в зниженні концентрації адреналіну, норадренадіну, підвищенні концентрації дофаміну при одночасному підвищенні вмісту гаококортикоїдів. Найбільш суттєві зміни цих показників виявлені у жінок з тривалістю неплідності 5 і більше років, що свідчить про пригнічення адаптаційно-захисних реакцій симпато-адреналової системи.

4. Хірургічне лікування хворих з неплідністю є гостріш стресом І Е ранньому післяопераційному періоді спричиняє поштовх до активізації гормональної і симпато-адреналової системи. Стабільне зростання показників адреналіну, норадреналіну, змін Іі-ОКС і серотоніну в післяопераційному періоді є свідченням підвищення резервних можливостей адаптаційно- захисних ресурсів організму таких хворих.

5. Застосування БЛОК в комплексному післяопераційному лікуванні хворих з неплідністю сприяє мобілізації резервних можливостей адаптаційно-захисних реакцій, що веде до більш благоприємного клінічного перебігу післяопераційного періоду, посилює знеболюючий ефект, нормалізує загальноклінічні, біохімічні показники крові.

6. У хворих після хірургічного лікування неплідності активується стан симпато-адреналової системи, особливо, її медіаторна ланка і тільки на 10 добу з'являються компенсаторно-пристосувальні реакції, про що свідчать збільшення коефіцієнтів дофамін/ДОФА, норадреналін/дс-фамін, адреналін/норадреналін, зниження вмісту 11-ОКС і підвищення рівня серотоніну в крові. Наближення цих показників до рівня здорових

жінок було більш суттєвим після застосування БЛОК.

7. Нормалізація вмісту біологічно-активних речовин наступає лише через 2 місяці після хірургічного лікування. Хворім, які нэ отримували БЛОК в післяопераційному періоді для покращення стану симпато-адрена-лоеої системи слід застосовувати транквілізатори (фенібут) та антиоксиданти (токоферола ацетат, аскорутін).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки стану хворих з трубно-перитонеальною неплідністю запального генегу і ефективності їх лікування доцільно використання, як додаткового критерію, визначення екскреції кзтехоламінів, вмісту глю-кокортикоїдів і серотоніну в крові до і після хірургічного лікування. Зменшення рівнів екскреції адреналіну в межах 10,4 -14,51 ншль/д, но-рздреналіну з межах 29,9-37,9 нмоль/д., підвищений вміст дофаміну з межах 1830,5 нмоль/д , також збільшений рівень глюкокортикоїдів з межа.'; 523,63 нмоль/л і більше, свідчить про пригнічення адаптаційно-захисних реакцій у даного контингента хворих, а також про значне зниження активності гіпофізарно-яєчникової та імунної систем.

2.В комплексі лікувальних заходів в післяопераційному періоді доцільно використання БЛОК (гелій-неоновим лазером, починаючи з другого дня після операції, на курс 3-4 процедури через день при експозиції £0-30 хвилин і потужності випромінення 20 мВт). Це дозволяє підвищити резервні можливості адаптаційно-захисних реакцій організму, уникнути післяопераційних ускладнень у хворих в трубно-перптонеальною неплідністю запального генегу.

3. Стан симпато-адрєналозої системи нормалізується через 2 місяці після лікування, а тему ефективність хірургічного лікування можна оцінювати не раніше нього терміну.

4. Хворим, яким не застосовували БЛОК в післяопераційному періоді, доцільно рекомендувати комплекс лікування, що складається з антиоксидантів - токоферола ацетат по 0,1 г щоденно протягом місяця, аскорутін по 0,5 г тричі щоденно протягом місяця, транквілізатор ( фенібут по 0,25 г тр;г-;і щоденно протягом місяця).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Адаптаційні можливості жінок оперованих в приводу трубно-перито-неалької неплідності //Клінічна хірургія. - 1988.- N 2.- С.31-32.

(Співавторі:: Іванюта Л. І., Травянко Т.Д.,)

2. Загально-адаптаційний синдром при хірургічному лікуванні труб-

но-перитонеалької неплідності //В кн.: Збірн.наук. праць Асоціації

акушер-гінекологів України.- Симферополь.- 1998.- С.440-442.

3. Діагностика, хірургічне лікування та оцінка адаптаційних можли-

востей у жінок з вродженими вадами розвитку та фіброміомою матки // Клінічна хірургія.- 1999.-М 7.- С.43-44 ( Співавтори: Іванюта Л.І.,

Кондратюк В.К., Обіаніка Ч.Є.)

4. Характеристика гормональних аспектів у жінок в поєднаними формами безплідності //Сборн.науч. трудоЕ симпозиума с международным участием "Бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии" Киев.-1997. - С.26-23.( Співавтори: Іванюта Л.І., Іган-ота С.О., Ракша І.І.)

5. Консервативна міомектомія як один в методів лікування невинозг/-

вання вагітності //В кн.: Невиношування вагітності.- К.-

1997.-С.203-204.(Співавтори: Кондратюк В.К., Обіаніка Ч.Є,)

6. Використання ультразвукового дослідження в діагностиці позаматкової Еагітнссті // В кн.:Ехографія в перинатології, гінекології та педіатрії. III щорічний збірник наук, праць Української Асоціації ультразвукової діагностики в перинатології та гінекології. - Дніпропетровськ.- 1995.- С.113-114. ( СпіЕавт. Іванюта Л.І., Ракаа 1.1., Дубчак А.Є., Борисюк О.Ю., Кондратюк В.К.,)

АНОТАЦІЯ

О.Г.Даниленко. Адаптаційні можливості жінок, оперованих з приводу трубно-перитонеальної неплідності /Клінічне дослідження/.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук ва спеціальністю 14.01.01.- акушерство і гінекологія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН Укаїни. Київ, 1999.

Робота присвячена вивченню проблеми вмін гомеостазу організму жінок в трубно-перитонельною неплідністю запального генезу, які виникають при тривалому перебігу запального процесу в геніталіях і стану адаптаційно-захисних реакцій, цо при цьому виникають. На основі вивчення симпато-адреналової системи, ріенів 11-ОКС і серотоніну, а також показників ендокринної і імунної систем запропоновано комплекс заходів, спрямованій на корекцію виявлених змін і дана оцінка ефективності лікування.

Ключові слова: адаптація, гомеостаз, трубно-перитснеальна неплід кість, симпато-адреналоЕа система, 11-ОКС, серотонін.

Е.Г.Даниленко. Адаптационные возможности женщин, оперированных по-поводу трубно-перитонеального бесплодия. /Клишг-геские исследования/.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.Gi.01. - акушерство и гинекология. Институт

педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1999.

Работа посвящена проблеме нормализации изменений гомеостаза организма женщин с трубно-перитонеадькой фермой бесплодия воспалительного генева, возникающих при длительном течении воспалительного процесса в гениталиях. На основании изучения состояния симпато-адреналовой системы, уровней 11-ОКО и серотонина, а также измененй в эндокринной и иммунной система:: предложен комплекс мероприятий, о целью коррекции выявлении изменений к дана оценка эффективности лечения.

Выявлены значительные изменения уровней экскрешш адреналина, норадреналина, дофамина у данной категории женщин. Обнаружено повышенное содержание 11-ОКС з сыворотке крови и сниженное содержание серотонина в крови. Такие изменении могут характеризовать снижение обще -адаптационного процесса. Изменения е эндокринной и иммунной системах наблюдались параллельно со значительными анатомо-функциональными изменениями у зтой категории женщин. Необходимо отметить, что более глубокие изменения были выявлены у женщин с более длительным сроком бесплсдия.

С целью реабилитации репродуктивной функции проведено хирургическое лечение. Как немедикаментозный метод лечения, з послеоперационном периоде было использовано внутрисосудиотое лазерное облучение крови (БЛОК). Проведено исследование уровней экскреции катехоламинов, содержания 11-ОКС е сыворотке крови и серотонина в крови. Полученные данные показали положительный еффект БЛОК на уровень экскреции катехоламинов у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия воспалительного генеза, а также отмечено изменение уровней 11-ОКС и серотонина, Положительные изменения в основной группе проявлялись к 10-у дня после операции, хотя в первые дни отмечались проявления острого стресса, причиной которого была операция. Основной группе больных был назначен комплекс препаратов куда входили транквилизаторы и антиоксиданты. Эффективность данного комплекса оценивали черев два месяца после хирургического лечения.

Изменения, выявленные е реабилитационном периоде свидетельствуют о достоверной нормализации уровней экскреции адреналина, норадреналина и дофамина в обеих группах. Также отмечалась тенденция к нормализации показтелей 11-ОКС и достоверное увеличение уровня серотонина в крови в реабилитационном периоде по сравнению с дооперационным уровнем.

Обнаружены положительные изменения в эндокринной и иммунной системах, что подтверждается установлением дфухфагного менструального цикла у 65,85% больных по сравнению с £1,96% до операции, а также увеличением содержания половых и гонадотропных гормонов в динамике менструального цикла. Выявление изменения свидетельствуют об относительном увеличении в организме активных форм гормонов и медиаторов, что можно расценивать как адаптационные процессы.

Сравнивая клиническое течение послеоперационного периода с показателями уровня экскреции катехоламинов и биогенных аминов отмечен положительный эффект от лечения и нормализация этих показателей.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод об эффективности избранного нами комплекса мероприятий при хирургическом лечении трубно-перитонеальной формы бесплодия воспалительного генеза.

Ключевые слова: адаптация, гомеостаз, трубно-перитонеальная форма бесплодия, симпатс-адреналовая система, 11-ОКС, серотонин.

Sm&lAKY

O.G.Danilenko. Adaptation Resources in Women Being Operated in Connection with Tuboperitoneai Infertility /Clinical study/.-Manuscript

Dissertation for a candidate’s degree in medical science. Speciality 14.01.01.- obstertics and gynecology.

The manuscript is devoted to the problem of normalization of changer homeostasis in an organism of females with tuboperitoneai infertility of inflsr'iatory genesis which arise in connection with a long-time inflammatory process ingenitals and of the relevant adaptation-protective reaction. A package of measures directed to correction of revealed changes and an estimation of treatment efficiency are suggested on the basis of investigating a state of sympatheticoadrenal system, levels of 11-0CS and serotonin as well as changes in endocrine and ішипе systems.

Key words: adaptation,homeostasis,tuboperitoneai infertility, sympatheticoadrenal system, 11-0CS, serotonin.