Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Адаптационные возможности и оценка качества жизни больных шизофренией (клинические и социальные аспекты)

Частота шизофрении, тяжесть симптомов, риск хронизации и связанные с этим социальные затраты подчеркивают высокую социальную значимость исследований в области данного заболевания (Ступина О.П., 2005; Fenton W.S., 2000; Siris S.G., 2001; Spaulding W.D., Johnson D.L., Coursey R.D., 2001).

Инвалиды вследствие параноидной шизофрении - один из самых тяжелых контингентов психически больных и в клиническом (Bleuler M., 1968; Линчук А.Д., 2001; Roder V., Zorn Р., Muller D., Brener H.D., 2001) и в социальном аспектах (Сапожников П.Ю., 2001; Меркель В.А., Соловьева Н.В., 2003; Гурович И.Я., 2004; Новиков В.Э., 2005; Финзен А., 2001), что определяется в первую очередь клиническими показателями, малой эффективностью проводимой терапии, что делает неблагоприятным и социально-трудовой прогноз (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995; Анашкина Л.М., Чуркин A.A., Яздовская A.B., 1999; Рахмазова Л.Д., 2004; Турьянов Т.А., 2005).

Положение психически больного в обществе и аспекты его социального функционирования интересовали исследователей с момента возникновения психиатрии (Якобий П.И., 1900; Каннабих Ю.В., 1929).

Особенно интенсивное развитие данный вопрос получил во второй половине двадцатого века (Кабанов М.М., 1985; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Логвинович Г.В., 1995; Семин И.Р., Агарков А.П., 1997), что было вызвано определенной необходимостью, а именно, происходящими процессами деинституализации (Bachrach L., 1977), когда акценты сдвигались с изучения узко клинических особенностей или биологических параметров пациента на социальные (Гурович И.Я., 1995; Семин И.Р., 1997).

Вопросы социального функционирования пациентов психиатра и восстановление их в социальной среде традиционно широко обсуждаются в отечественной литературе и имеют большое прикладное значение. Однако стоит отметить, что большинство работ касаются социально-трудовой реабилитации (Гейер Т.А., 1933; Красик Е.Д., 1981; Ануфриев А.К., 1974; Воловик В.М., 1974; Кабанов М.М., 1985; Аграновский М.Л., Усманова P.M., 2001). Социальная жизнь намного богаче и шире. Работы, отражающие другие аспекты социального статуса и функционирования больных, а также субъективной оценки самих пациентов остаются единичными (Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995; Коцюбинский А.П., 1999; Бабухадия Е.А., 2003; Солохина Т.А., 2003).

Изучение качества жизни в настоящее время является актуальным методологическим подходом в психиатрии, отражающим социально-психологический и физический уровни адаптации пациента (Семке В.Я., 2000; Кабанов М.М., 2001; Куприянова И.Е., 2004; Lam D. et al., 1997; Katschnig H. et al., 1998, Ritsner M., 2003).

Проблема качества жизни имеет разные аспекты: клинические (особенности оценки тяжести заболевания ее динамики), терапевтические (по мнению А.К. Суровцева (2001), учитывать современную тенденцию в психиатрии, значит рассматривать лечение не только как устранение симптомов, но, прежде всего, как улучшение социального функционирования и качества жизни пациентов), вопросы организации здравоохранения и др.

Вместе с тем ученые столкнулись на этом этапе с различного рода проблемами. Некоторые авторы указывают, что, несмотря на надежность субъективных оценок пациентами своего социального статуса и функционирования, у ряда больных выявляется определенное своеобразие надежд, представлений о должном течении жизни, которое расходится с реально существующими возможностями и условиями (Хамитов P.P., 2002; Коцюбинский А.П. с соавт., 2004). Чтобы как-то объективизировать получаемые данные, рекомендуется соотносить показатели социального функционирования и качества жизни с показателями социальной адаптации или проводить полимодальные исследования. Подобные работы являются единичными (Семке A.B., 1995; Шмуклер А.Б., 1997; Беркман A.M., Бурковский Г.В., Левченко Е.В., 2003).

Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных особенностям социального функционирования и качества жизни больных при различных синдромальных образованиях (депрессивной симптоматике, паническом расстройстве, синдроме хронической усталости, дефицитарньих расстройствах при шизофрении и др.) и терапевтических подходах (Bellack A.S. et al., 1986; Lydiard R.B., 1993; Spaulding W.D., Johnson D.L., Coursey R.D., 2001; Виноградова P.H., Логунова A.M., 2001; Меркель В.А., с соавт., 2004; Султанов М.Г., 2005), комплексная, интегративная оценка этих показателей в их взаимосвязи, как правило, не осуществляется.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы является определение взаимоотношений различных вариантов клинической и социальной адаптации пациентов, страдающих шизофренией, с качеством их жизни, а также провести сравнительное изучение влияния различных психореабилитационных подходов на качество жизни пациентов, страдающих простой и параноидной формами шизофрении. В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Провести оценку особенностей качества жизни пациентов простой и параноидной формами шизофрении и их зависимости от уровня клинической адаптации.

2. Выявить особенности социальной адаптации с учетом оценки качества жизни пациентов простой и параноидной формами шизофрении.

3. Изучить взаимоотношения показателей качества жизни и адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией.

4. Провести сравнительную оценку различных реабилитационных программ с учетом качества жизни пациентов.

Научная новизна исследования

В данной работе осуществлен интегративный подход к оценке состояния психически больных, включающий наравне с уровнем клинической и социальной адаптации пациента качество его жизни — субъективный показатель, отражающий удовлетворенность пациентом своим состоянием и положением.

Впервые проведено изучение влияние различных психофармакологических подходов на адаптационные возможности пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении с учетом качества их жизни

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адаптационные возможности пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении формируются под влиянием клинических, социальных факторов и удовлетворенности отдельными сферами качества своей жизни.

2. Профили качества жизни являются комплексными показателями, включающими наряду с субъективным мнением, объективные данные об уровне социального функционирования, различаются у пациентов с различными типами адаптации

3. Комплексные дифференцированные реабилитационные программы, включающие современные методы психофармако и социотерапии, учитывающие адаптационные возможности и профили качества жизни пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении позволяют улучшить клинические показатели (по шкале PANSS), повысить социальный статус при более адекватной его оценке и добиться более высокого комплайенса

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.

Полученный комплекс характеристик позволит рассматривать наравне с клиническими показателями показатели социального функционирования и качества жизни пациентов. Интегративный подход открывает новые возможности для лечения и реабилитации пациентов психиатра.

Выявленные закономерности уровня адаптации и качества жизни пациентов психиатра, наряду с клиническими особенностями, послужат основой для создания комплексных психореабилитационных программ (биологического и социально-психологического уровней), учитывающих интересы самого индивида как получателя психиатрических услуг. Все это также поможет оптимизировать эффективность лечения и улучшить качество жизни.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационного исследования были доложены на Международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26-27 мая, 2004 г.); Межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (Томск, 23-24 ноября 2004); На XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН (Томск, 14 октября 2005 г.). По теме исследования опубликованы 7 работ.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 231 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 318 наименований (158 — отечественных, 160 - зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 16 рисунками. Во введении обоснована актуальность, научная новизна, цели и задачи исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе содержится материал, в котором последовательно излагаются взгляды на адаптационные возможности пациентов, страдающих шизофренией, анализируются различные подходы к терапии и реабилитации пациентов с учетом качества их жизни. Во второй главе дается общая характеристика материалов, на которых построена диссертационная работа, и основных методов исследования. Третья глава посвящена клинико-динамическому исследованию адаптационных возможностей пациентов, страдающих шизофренией. В четвертой главе содержится данные о различных типах адаптации пациентов и их связи с профилем качества жизни. Пятая глава посвящена исследованию влияния различных подходов в лечении пациентов, страдающих простой и параноидной формами шизофрении, на качество их жизни. В заключении обобщены результаты исследования, формулируются основные выводы.

10

ВЫВОДЫ

1 Структура негативных и позитивных расстройств, накладываясь на преморбидные особенности пациентов, детерминирует уровень социального функционирования и субъективное мнение пациентов, в свою очередь отражающиеся в показателях качества жизни

2 У больных с простой и параноидной формами шизофрении наблюдается определенный параллелизм между субъективной оценкой своей жизни и объективными показателями, а в 20% случаев была выявлена диссоциация, обусловленная выраженными клиническими нарушениями в сферах негативных, аффективных расстройств и когнитивного дефицита

3 При оценке качества жизни пациентов страдающих простой и параноидной формой шизофрении наиболее информативным является не изучение совокупности отдельных показателей, а использование профиля качества жизни, включающего субъективное мнение пациента, объективные данные и клинические характеристики

4 Изучение типов адаптации у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении (по Г.В. Логвинович) выявил следующие особенности профиля качества жизни:

4.1 При имеющихся достаточно высоких объективных показателях социального функционирования, пациенты с интегративным типом адаптации, выражали меньшую удовлетворенность по векторам оценивающим материальное благосостояния (общий доход-43,3%, жилье-5,5%) и уровень здоровья (оценка психического здоровья-40,6%, физическая работоспособность-29,8%, интеллектуальная продуктивность-27%).

4.2 Пациенты с экстравертным типом адаптации выявили незначительное несоответствие между уровнем социального функционирования и субъективным мнением. При относительно высоких показателях по векторам питании (94,1%) и дневной активности (58,8%), пациенты представляли их в еще более выгодном свете (100% и 85,7% соответственно). Также при объективно удовлетворительных показателях по векторам психическое состояние (58,8%), образование (94,1%) и хороших показателях по векторам широта круга общения (64,7%) и жилищные условия (88,2%) мнение пациентов было несколько хуже.

4.3 При интравертном типе адаптации пациенты несколько завышали свое мнение относительно интеллектуальной (30%) и физической работоспособности (50%), а также широты круга общения (80%) при достаточно низких объективных показателях.

4.4 В группе пациентов с деструктивным типом адаптации отмечается значительное несоответствие объективных показателей и субъективного мнения практически по всем векторам.

5 Дифференцированная реабилитационная тактика у больных с простой и параноидной формами шизофрении наряду с учетом типа адаптации строилась в соответствии с профилем качества жизни пациентов:

5.1 При интегративном типе адаптации использовались минимальные дозировки психотропных препаратов (преимущественно атипичных нейролептиков). Психотерапевтические мероприятия направлялись на поддержание мотивации к сохранению высокого уровня социального функционирования, снятие стигматизирующего влияния выставляемого диагноза и повышению собственной самооценки.

5.2 При экстравертном типе адаптации подбор дозировок препаратов осуществлялся индивидуально, во время психотерапии делался больший акцент на возможность пациента самому справляться с проявлениями болезни, по возможности исключить их влияние на уровень социального функционирования, и более адекватном восприятии пациентами степени своей дневной активности, уровня материального обеспечения и образования.

5.3 При интравертном типе адаптации использовались минимальные дозировки нейролептиков, при поддержке семьи пациенты активно вовлекались в психотерапевтический процесс, во время которого обращалось особое внимание на социализацию пациентов, установление доверия к людям, более адекватной оценки пациентами уровня физической и интеллектуальной работоспособности.

5.4 При деструктивном типе адаптации применялись адекватные дозировки препаратов, предпочтение отдавалось пролонгированным формам. Основной акцент в психотерапевтической работе делался на формирование более реального представления о себе и болезни, формирование комплайенса в отношении фармакотерапии.

6 Применение комплексных реабилитационных программ у пациентов с простой и параноидной формами шизофрении позволяет достоверно улучшить показатели Т-баллов по шкале PANSS (доверительный интервал более 5 баллов), улучшить качество трудовой адаптации на 45,5%, добиться более адекватной оценки уровня своего социального функционирования и улучшить комплайенс до 80%

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено изучению качества жизни пациентов страдающих шизофренией. В работе осуществляется интегративный подход к оценки состояния психически больных, включающий, наравне с адаптационными возможностями пациентов качество их жизни. Также проведено сравнительное исследование влияния различных форм психофармакотерапии на качество жизни пациентов страдающих шизофренией.

Впервые в сибирском регионе было проведено исследование качества жизни пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении, а также зависимость этого показателя от социальных и клинических показателей. Выделены взаимосвязи различных уровней адаптации пациентов с качеством их жизни. Проведено комплексное исследование различных подходов в лечении и реабилитации пациентов страдающих шизофренией с учетом качества их жизни.

На базе клиник ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и взрослого диспансерного отделении Томской областной клинической психиатрической больницы было проведено изучение качества жизни пациентов страдающих простой и параноидной формами шизофрении.

Отбор пациентов в группу проводился сплошным методом. На момент обследования пациенты не находились в стационаре и не получали интенсивного медикаментозного лечения. Клинические критерии отбора пациентов: возраст к началу расстройства не ранее 18 лет и не превышающий пенсионный; соответствие перенесенного расстройства критериям МКБ — 10; возможность личного обследовать пациента и получение объективных данных; давность заболевания на момент обследования у всех пациентов не превышала 10 лет. Исключались из исследования пациенты, находящиеся в острой фазе течения процесса, страдающие зависимостью к психоактивным веществам, а также пациенты с деменцией или иной органической патологией мозга, депрессией, признаками госпитализма.

При исследовании применялись клинический, психопатологический, клинико-катамнестический и статистический методы.

Регистрирование психопатологической симптоматики проводилось по клиническим шкалам PANS S для оценки позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики; принимались во внимание побочные экстрапирамидные эффекты (AIMS). Совокупность сведений о каждом пациенте была унифицирована и занесена в модифицированный вариант «Базисной карты стандартизованного описания пробанда и родственника».

Всего было обследовано 103 человека с верифицированным диагнозом параноидной и простой формами шизофрении. Из них 78 пациентов (75,7%) страдали параноидной формой и 25 пациентов (24,3%) - простой формой.

Средний возраст пациентов при обследовании составил 30,3 ± 10,6 лет, диапазон возрастов находился в промежутке от 18 до 54 лет. Наиболее многочисленной была возрастная группа от 21 до 25 лет (30%). Экстенсивные показатели возрастных групп до 20 лет и свыше 50 лет у пациентов с параноидной формой шизофрении в два раза выше, чем аналогичные в группе пациентов с простой формой. В выборке было 47 мужчины (45,6%) и 56 женщин (54,4%).

При изучении преморбидных характеристик было выявлено, что у 47,6% пациентов наследственность была отягощена. Чаще всего (41,7%) пациенты воспитывались в относительно гармоничных семьях, по типу доминирующей гиперпротекции (36,9%). В преморбидном складе личности практически у половины (40,8%) пациентов преобладали шизоидные черты.

Неблагоприятные онтогенетические факторы в большинстве случаев (47,6%) отсутствовали, из наиболее часто встречаемых следует отметить закрытую черепно-мозговую травму (22,3%) и злоупотребление психоактивными веществами (13,6%).

Большинство пациентов (56,3%) имели незаконченное высшее или высшее образование. Группа пациентов с диагнозом параноидной шизофрении достоверно (р<0,01) отличалась от пациентов, страдающих простой шизофренией по числу лиц с незаконченным высшим и высшим образованием. До возникновения расстройства в большинстве случаев (42,7%>) пациенты были учащимися, еще в 23,3% служащими. Среди пациентов с параноидной формой чаще встречались служащие и высококвалифицированные рабочие (р<0,01).

Средний возраст начала расстройства в выборке в целом составил 22±9,2 года. Возраст манифестации заболевания в группе пациентов с параноидной шизофренией составлял 27,2±9,1 года, было выявлено достоверное отличие от пациентов с простой формой шизофрении, где возраст начала заболевания составил 22±8,4 года (р<0,001). Манифестации процесса у мужчин происходила в более молодом возрасте (23±7 лет), чем у женщин (28,3±10,1 лет) (р<0,05).

Среди факторов, предшествующих началу заболевания, стоит выделить психогении, которые были выявлены у 41,7% пациентов, встречающиеся в два раза чаще среди пациентов с параноидной формой шизофрении.

Ведущим синдромом манифестного периода заболевания у 63 пациентов (61,2%) был галлюцинаторно-бредовый (синдром Кандинского-Клерамбо), в 27 случаях (26,2%) - симплекс-синдром, у 7 человек (6,8%) -параноидный синдром, у 4 человек (3,9%) - острый чувственный бред и у двух (1,9%>) - паранойяльная ипохондрия.

Клиническую картину на момент осмотра мы исследовали с помощью шкалы PANSS. Шкала PANSS дает возможность получить обобщенную оценку по 4 синдромам (позитивный синдром, негативный синдром, композитный индекс, шкала общей психопатологии) и 5 кластерам (анергия, нарушения мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия). Общий уровень позитивных симптомов выборки в целом был «ниже среднего значения», негативные симптомы достигали уровня «незначительно ниже среднего значения». Кластер анергии соответствовал среднему значению, нарушения мышления - «ниже среднего значения», возбуждение — «незначительно ниже среднего значения», параноидное поведение - «ниже среднего значения», кластер депрессии находился на уровне «незначительно ниже среднего значения». Между собой группы пациентов с простой и параноидной формами шизофрении достоверно различались по сумме негативных расстройств, а также кластерам анергии, нарушении мышления и депрессии (р<0,05). Более высокие баллы шкалы РА№>8 были у пациентов с простой формой шизофрении.

В своей работе мы рассматривали вопросы социального функционирования пациентов в их тесной взаимосвязи не только с клиническими показателями, но также и субъективным мнением самих пациентов относительно отдельных сторон их жизни.

Сами пациенты оценивали свое психическое здоровье в 61,2% как хорошее, еще в 3,9% - как очень хорошее, 33% опрошенных пациентов считали свое психическое здоровье плохим, и 1,9% - очень плохим. Пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении, чаще (67,9%) оценивали свое здоровье положительно. Полную удовлетворенность своим психическим здоровьем высказали треть пациентов (30%), еще 33% были «скорее удовлетворены, чем не удовлетворены». Число пациентов с простой формой шизофрении, которые были удовлетворены и не удовлетворены своим психическим здоровьем, примерно совпадало. Среди пациентов с параноидной формой шизофрении большинство (66,7%) были удовлетворены своим психическим здоровьем, что в целом соответствовало клинической картине. Также чаще удовлетворенность своим психическим здоровьем высказывали пациенты с давностью заболевания до 1 года (71,4%) и от 5 до 10 лет (62,5%). Пациенты, заболевшие недавно, в 100% случаев оценивали свое здоровье как хорошее и очень хорошее. При увеличении давности заболевания число негативных оценок возрастало и у пациентов с давностью заболевания от 1 до 5 лет составило 43,7% (р<0,05).

Из всех пациентов полностью не удовлетворены полученным образованием были 32%. Еще 17,5%) были «скорее не удовлетворены, чем удовлетворены». Чаще всего (51,9%) это были пациенты молодого возраста (до 25 лет), обучающиеся в ВУЗе (р<0,01). Довольны своим образовательным статусом были 50,5%), и, не смотря на это, 19,4% хотели бы его улучшить. Пациенты же с высшим образованием чаще других (82,8%) высказывали удовлетворенность имеющимся статусом.

На момент осмотра больше половины пациентов (52,4%) сохранили свой профессиональный статус: это были, в основном учащиеся (51,8%) и служащие с высшим образованием (22,2%). У 8,7% пациентов произошло повышение профессионального статуса, это были пациенты с параноидной формой шизофрении, еще у 38,8% произошло снижение профессионального статуса. С увеличением давности заболевания число пациентов, сумевших повысить свой профессиональный статус, уменьшалось.

У 38 пациентов (36,9%) трудоспособность была полностью сохранена. 20 человек (19,4%), не находясь на инвалидности, нигде не работали. 9 человек (8,7%) имели третью группу инвалидности по психическому заболеванию, 34 пациента (33,0%) - вторую группу в связи с психическим расстройством и двое опрошенных (1,9%) были инвалидами по соматическому заболеванию. Причинами оформления группы инвалидности чаще всего служило тяжелое течение расстройства, частые обострения, непрерывное течение заболевания (17,5% выборки). Вторым по значимости было раннее начало заболевания (12,6%). Пациентов, которые при сохраненной трудоспособности работали, в группе больных простой формой шизофрении было в два раза меньше, чем среди лиц, страдающих параноидной формой.

Среди работающих пациентов на момент осмотра 14,6% пациентов имели трудовой стаж до 4 лет, 13,6% работали до 10 лет, еще 14,6% имели трудовой стаж от 10 до 20 лет. Часть пациентов (16,5%) работали больше 20 лет. Женщины чаще мужчин (66,7%) работали более 10 лет, у мужчин же в

40% трудовой стаж не превышал 4 лет. При увеличении давности заболевании число работающих пациентов сокращалось, увеличивалось число лиц, находящихся на инвалидности (с 21,2% при давности заболевания до 3 лет до 77,5% при давности заболевания от 5 до 10 лет).

Только 26,5% пациентов, имеющих группу инвалидности, были не удовлетворены тем, что они - инвалиды, остальные пациенты высказывали удовлетворенность наличием группы инвалидности независимо от того, какую группу они имели - вторую или третью. Чаще довольны наличием группы инвалидности были пациенты, у которых она была оформлена более 4 лет. Была выявлена положительная зависимость между временем, в течение которого пациенты находились на инвалидности, и удовлетворенностью ею (р<0,05).

Для продолжающих работать пациентов важным обстоятельством была возможность сократить количество дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию. Больше трети пациентов (36,8%) не имели больничных листов по психическому заболеванию за прошедший год, еще 5,3% болели до 15 дней (включительно). Было выявлено, что 28,1% пациентов всей выборки за последние 5 лет ни разу не меняли место работы. Один раз за этот же период место работы меняли 8,7% пациентов, два раза в течение последних 5 лет переходили на другую работу 3,9% опрошенных, еще 12,6% - 3 раза меняли место работы, 5,8% пациентов - 5 раз и более. На первом месте среди причин смены работы стояло ухудшение состояния пациентов, в результате которого они переставали справляться с работой (32,3%), 20,6% пациентов меняли место работы по материальным соображениям.

Среди работающих пациентов люди с высшим образованием оказались самыми незащищенными. Им чаще всего приходилось переходить на менее оплачиваемую должность, теряя при этом в квалификации (51,4%). В то же время 31,4% с высшим образованием смогли сохранить не только квалификацию, но и должность (р<0,001). Из всех пациентов, которые на момент осмотра продолжали работать, 71,4% были удовлетворены своей работой.

В нашей работе мы несколько искусственно разделили показатели физической и интеллектуальной работоспособности для более дифференцированного подхода к трудоспособности пациентов.

Объективные сведения о физической работоспособности пациентов показали, что 38,8% выполняли только элементарную домашнюю работу. Более сложные виды деятельности были затруднены, пациенты выполняли их «через силу», продуктивность была снижена, 8,7% пациентов с трудом выполняли даже простейшие виды домашнего труда, 2,9% вообще ничем дома не занимались. Более одной четверти опрошенных пациентов - 25,2% -полностью смогли восстановить свою работоспособность после перенесенного психоза. У 24,3% трудоспособность была несколько снижена, при этом волевая сфера не страдала. На уровень физической трудоспособности в значительной мере влиял диагноз (у 4% пациентов страдающих простой формой шизофрении показатели физической работоспособности были удовлетворительными), пол и давность заболевания.

Удовлетворенность своей работоспособностью высказали 36,9% пациентов, еще 21,4% были «скорее удовлетворены своей работоспособностью», полную или частичную неудовлетворенность своей работоспособностью высказало 41,7% пациента. Чем хуже были клинические показатели самих пациентов, тем больше они были не удовлетворены своей работоспособностью.

В нашей выборке было 18,4% пациентов, которые полностью восстановили свою интеллектуальную продуктивность. В 94,5% случаев это были пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении, в основном (82%) женщины, от 20 до 40 лет (63,1%) с давностью заболевания до 3 лет (78,9%). У 28,1% пациентов способность к интеллектуальной деятельности была восстановлена, однако отмечалось снижение её производительности, отсутствовала возможность к творческой активности, еще 31% пациентов с трудом выполняли элементарные действия, у 22,3% пациентов интеллектуальная продуктивность была ограничена элементарными действиями. Полную удовлетворенность своей интеллектуальной деятельностью высказали 36,9% пациентов, 19,4% были скорее удовлетворены ею, чем не удовлетворены.

Практически все пациенты, полностью сохранившие интеллектуальную продуктивность, были удовлетворены ею. Среди пациентов с волевым дефектом, больше половины были довольны (59,4%) своей интеллектуальной продуктивностью. Чем больше были расстройства негативного круга, тем меньше пациенты были удовлетворены своей интеллектуальной работоспособностью. Можно говорить о том, что даже при незначительном снижении в интеллектуальной деятельности пациенты остро чувствовали это, что выражалось в субъективной неудовлетворенности.

Анализируя досуг пациентов и их дневную активность, можно отметить, что чаще всего пациентов совершали прогулки, практически все (92,2%) ходили по магазинам и совершали покупки. Вторым по частоте видом досуга был просмотр телепередач. Ежедневно читали около четверти всех опрошенных пациентов (24,3%), 43,7% читали иногда, и остальные никогда не читали. Более разнообразным был досуг пациентов с низкими показателями по шкале негативных симптомов и в кластерах анергии и депрессии. Большая часть пациентов (69,9%) регулярно общались с друзьями, примерно у половины пациентов (53,4%) было «любимое дело». Прослеживалась корреляционная зависимость между выраженностью негативных расстройств, депрессивным настроением и качеством досуга пациентов. По объективным данным 23,3% занимаясь домашним хозяйством, полностью могли обслуживать себя и окружающих, еще у 24,3% производительность была несколько снижена, самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняли несложные виды домашней работы 34,9%, и 17,5% пациентов выполняли только самые необходимые действия.

Полную удовлетворенность своей дневной активностью высказали 34%, еще 24,3% были удовлетворены ею в меньшей степени, 17,5% говорили, что они в большей степени не удовлетворены дневной активностью, и 24,3% высказывали полное неудовлетворение дневной активностью. Среди пациентов, которые на фоне волевого дефекта сохраняли удовлетворенность своей дневной активностью, были достоверно выше (р<0,05) Т-баллы по кластеру нарушения мышления.

Материальное положение большинства опрошенных пациентов (57,3%) было на среднем уровне. Хорошее материальное положение отметили у себя 24,3% пациентов. С трудом «сводили концы с концами» 15,5% опрошенных пациентов. Бедственное материальное положение было у трех опрошенных пациентов (2,9%). Более высокое материальное положение было у пациентов до 30 лет с давность заболевания до 3 лет (р>0,01). Полную удовлетворенность своим материальным положением высказали 27,2%, частично были довольны еще 26,2%. Оставшиеся пациенты (46,6%) были в какой-то мере не удовлетворены материальным положением.

Практически все пациенты (78,6%), проживая с родственниками, имели свою комнату в благоустроенной квартире. В отдельной благоустроенной квартире жили 7,8% пациентов. Пациенты, проживающие в перенаселенной или коммунальной квартире, были полностью не удовлетворены этим обстоятельством. Те, кто не имел своей комнаты, в 8 из 10 случаев высказывали неудовлетворение жилищными условиями. Пациенты, которые проживали отдельно или имели свою комнату, всегда были довольны.

Удовлетворительное питание (в рационе имелся весь необходимый набор продуктов) было у большей части пациентов (73,8%). Почти 70 % (68%) пациентов были полностью удовлетворены своим питанием. Такой высокий процент удовлетворенности достигался значительными затратами пациентов на продукты.

Обеспеченность одеждой у половины пациентов (49,5%) была на достаточно хорошем уровне. Они имели все необходимые вещи, в том числе и зимние, их качество соответствовало среднему стандарту. Еще у 35,9% пациентов были только необходимые вещи, преимущественно старые. Субъективную неудовлетворенность своим гардеробом высказало 19,4% пациентов. Корреляционный анализ показал, что чем выше показатели РАЫ88 по данным шкалам, тем выше удовлетворенность пациентов своим гардеробом.

Все пациенты нашей выборки имели семью. При анализе семейного положения пациентов было выявлено, что опрошенные больные в подавляющем большинстве случаев (70,9) не имели собственной семьи, почти все эти пациенты (90,4%) проживали с родителями. Практически все пациенты (96%) с простой формой шизофрении никогда не имели собственной семьи и проживали с родителями. Своими семьями чаще (23,2%) обзаводились женщины, тогда как мужчины, создавали собственные семьи в 8,5% случаев.

Полную удовлетворенность семейным образом жизни высказало 46,6% пациентов. Хотели бы улучшить их внутрисемейную жизнь 25,2% пациентов. Это касалось взаимоотношений в семье, отношений окружающих собственно к пациенту и к его расстройству. Все разведенные пациенты были удовлетворены своим семейным положением, а среди пациентов, имеющих собственную семью, лишь 64% говорили о том, что довольны своим семейным образом жизни.

Более половины пациентов (54,4%) занимали подчиненное положение в семье, целиком зависели от ближайших родственников, с мнением этих пациентов не считались. В 33,8% случаях пациенты не являлись главой семьи, но с их мнением считались, они могли распоряжаться семейным бюджетом. Основными кормильцами семьи были 11,6% опрошенных больных. Эта группа пациентов с высокой степенью достоверности (р<0,001) отличались от общей выборки низкими клиническими показателями по сумме негативных расстройств и кластеру «анергии». Пациенты с простой формой шизофрении в 92% случаев занимали зависимое, подчиненное положение. Удовлетворенность своим положением в семье в той или иной степени высказали абсолютное большинство пациентов (73,8%).

У половины пациентов (49,5%) отношения с родственниками можно охарактеризовать как хорошие. Неустойчивыми отношения были у 28,1% пациентов. Нейтральные отношения с родственниками сложились у 17,5%, конфликтные и напряженные - у 4,8% пациентов. Кластер депрессии преобладал в группе пациентов с нейтральными отношениями между родственниками. Полную удовлетворенность взаимоотношениями с родственниками высказали 52,4%, «скорее удовлетворены, чем нет» - 25,2%. Пациенты с хорошими взаимоотношениями с родственниками всегда были удовлетворены этим. Также пациентов больше устраивали нейтральные отношения, чем конфликтные или неустойчивые.

О потребности иметь друзей сообщали 85,4% опрошенных пациентов. Среди мужчин 27,7% опрошенных высказали свое не желание иметь друзей, среди женщин таких было всего 3,6% (р<0,01). Наиболее сильная потребность в друзьях была у пациентов в возрасте до 30 лет и с давностью заболевания не превышающей 5 лет.

По объективным сведениям, у 17,5% пациентов был достаточно разнообразный круг общения, еще 43,7% пациентов общались преимущественно с домашними и небольшим числом знакомых, в том числе по собственной инициативе, у 23,3% опрошенных пациентов общение было ограничено семейным окружением, и 13,6% пациентов выборки общались с узким кругом лиц. Наиболее разнообразным круг общения был у женщин, страдающих параноидной формой шизофрении. Большинство пациентов в независимости от широты круга общения были довольны им.

Во время общения 36,9% пациентов не испытывали постоянного раздражения, они были спокойны, еще. столько же больных отмечали у себя легкую раздражительность при общении с окружающими людьми. Общий фон недовольства отмечали у себя 17,5% пациентов, но при этом могли сдерживать себя, контролировали свое поведение, и 8,7% выборки были раздражительны, конфликтны, с трудом сдерживали себя. Субъективно только один человек был не доволен конфликтностью в своем поведении, оставшиеся 8 пациентов высказывали удовлетворение по поводу характера общения с окружающими.

На основании разработанных в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН методик (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1991; Логвинович Г.В., 1987; Логвинович Г.В., Семке A.B., Бессараб С.П., 1992; Логвинович Г.В., Семке A.B., 1995), адаптационные возможности рассматривались по двум векторам: социальным и клиническим. На основе сочетаний уровней адаптации определялся тип адаптации (по Г.В. Логвинович).

На момент обследования интегративный тип адаптации был у 37 человек (35,9% выборки в целом). Еще у 17 человек (16,5%) был экстравертный тип адаптации. Социально-трудовая адаптация по интравертному типу была у 10 человек (9,7%). У 39 пациентов (37,9%) был деструктивный тип адаптации.

У пациентов с параноидной формой шизофрении превалировал интегративный тип адаптации (46,2% этой группы больных), тогда как среди пациентов с простой формой шизофрении у 76% был деструктивный тип (р<0,001). Среди пациентов в возрастных группах до 30 лет преобладал деструктивный тип адаптации. Интегративный тип адаптации чаще встречался среди пациентов старше 30 лет. У пациентов с интегративным и экстравертным типами адаптации образование чаще всего было высшим (21,4% и 6,8% всей выборки соответственно). Среди пациентов с деструктивным типом адаптации чаще (11,6%) встречалось средне специальное образование, а при интравертном типе адаптации неоконченное высшее (4,8).

Собственные семьи чаще всего создавали пациенты с интегративным (21,6% этой группы) и экстравертным типами адаптации (23,5% этой группы).

При давности заболевания не превышающей 3 года количество пациентов с интегративным типом адаптации составило 57,6%, еще 21,2% пациентов этой группы имели деструктивный тип адаптации. При увеличении давности заболевания свыше 5 лет количество пациентов с интегративным типом адаптации снизилось до 22,5%, а пациентов с деструктивным типом адаптации стало в два раза больше и составило 50% (р<0,05).

Регулярно обращались в диспансерное отделение большее количество пациентов со всеми типами адаптации. Пациентов с интегративным типом регулярно принимающих поддерживающую терапию больше (59,5%), чем в группе с деструктивным типом адаптации, и это притом, что часть пациентов (16,2%) с интегративным типом адаптации вообще не нуждались в терапии. Также в этой группе был самый маленький процент отказа от поддерживающей терапии (8,1%) или не регулярного приема (16,2%), чем в остальных группах (р<0,01).

Вид психофармакотерапии у пациентов с различными типами адаптации значительно отличался. Так среди пациентов с "интегративным типом адаптации 45,9% принимали атипичные нейролептики, еще 21,6% пациентов не принимали поддерживающей терапии, и лишь 32,5% принимали классические нейролептики. При интравертном, деструктивном и экстравертном типе адаптации пациенты чаще принимали классическую нейролептическую терапию.

Для оценки качества жизни на основе «опросника оценки социального функционирования качества жизни психически больных» (Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., 1998), нами был создан профиль качества жизни. Профиль представляет собой 11 показателей, по которым оценивается как уровень социального функционирования, так и субъективная оценка пациента по 4 бальной системе. Критериями качества жизни служили такие показатели как психическое состояние, образование, физическая работоспособность, интеллектуальная работоспособность, дневная активность, материальное положение, жилищные условия, питание, обеспеченность одеждой, положение пациента в семье, ширина круга общения. Субъективная составляющая профиля качества жизни является постепенным переходом от полного удовлетворения к абсолютной неудовлетворенности.

При анализе профиля качества жизни пациентов с интегративным типом адаптации можно наблюдать, что по объективным данным уровень социального функционирования этих пациентов достаточно высокий. В этой группе пациентов 73% полностью сохранили свою трудоспособность и продолжали работать, 56,8% пациентов смогли полностью восстановить свою физическую работоспособность и 40,5% интеллектуальную продуктивность. Лишь 13,5% пациентов этой группы обнаруживали сильную несостоятельность в ведении домашнего хозяйства. Все пациенты этой группы имели средний уровень материального обеспечения. В 83,8% пациенты, проживая с родственниками, имели свою комнату, а в 10,8% вообще проживали отдельно.

Субъективно же, даже незначительные клинические нарушения среди пациентов с интегративным типом адаптации вызывали снижение настроения, угнетенность и как следствие снижение собственной оценки относительно психического здоровья. Примерно такая же картина складывалась и в отношении уровня образования данной группы пациентов. Некоторое расхождение между объективными данными и субъективными показателями у пациентов с интегративным типом адаптации было и в оценки дневной активности, материального положения, своего жилья.

Объективные данные об оставшихся показателях профиля качества жизни у пациентов с интегративным типом адаптации в большинстве случаев соответствовали высокому и среднему стандарту. Субъективное мнение самих пациентов примерно соответствовало объективным данным.

При оценке профиля качества жизни у 58,83% пациентов с экстравертным типом адаптации трудоспособность была сохранена. Работающие пациенты в 75% случаев вынуждены были сменить свою профессию со снижением квалификации (р<0,05). В целом мнение самих пациентов практически совпадало с объективными данными.

Уровень образования в группе пациентов с экстравертным типом адаптации был достаточно высоким. Больше половины пациентов (52,9%) высказывали неудовлетворенность полученным образованием.

Физическая работоспособность у 52,9% пациентов была несколько снижена, полностью восстановили прежний уровень физической работоспособности 29,5% и 17,6% пациентов способность к интеллектуальной деятельности.

Полностью удовлетворены физической продуктивностью были 35,3% пациентов, еще 29,4% высказывали неполную удовлетворенность, 23,5% были «скорее не удовлетворены, чем удовлетворены», и 11,8 были полностью неудовлетворенны. Субъективное мнение пациентов по профилю качества жизни полностью совпадало с объективными данными.

Занимаясь домашним хозяйством, 41,2% пациентов дома выполняли лишь несложные виды работ. У 64,7% было свое хобби. Пациенты с большим желанием разнообразили свое времяпрепровождение различными видами отдыха, нежели ведением домашнего хозяйства. Полностью удовлетворены дневной активностью были 47% пациентов. Чаще удовлетворенность высказывали пациенты, не принимавшие активного участия в ведении домашнего хозяйства.

Пациенты этой группы значительно занижали уровень материального достатка, жилищных условий при этом завышая данные относительно питания. Стоит отметить, что неудовлетворенность условиями проживания высказывали пациенты, не имеющие отдельной комнаты Ии проживающие в перенаселенной квартире.

По профилю качества жизни субъективное мнение пациентов и объективные данные относительно положения в семье полностью совпадали.

Профиль качества жизни пациентов с интравертным типом адаптации выявил значительное снижение по вектору психического состояния. Большая

I 1 (

часть пациентов (70%) имели вторую группу инвалидности. Пациенты с сохраненной трудоспособностью не работали. Удовлетворенность своим психическим состоянием выразили 60% пациентов.

Все пациенты этой группы были полностью недовольны полученным образованием. Уровень физической и интеллектуальной трудоспособности у большинства пациентов (80%) был снижен. Неудовлетворенны своей физической работоспособностью и интеллектуальной продуктивностью были 50% опрошенных пациентов. Пациенты этой группы отличались низкой активностью в ведении домашнего хозяйства. Досуг отличался однообразием и скудностью. Сами пациенты в 60% случаев были не удовлетворены уровнем своей дневной активности.

Материальное положение 50% пациентов было достаточно стабильным. Субъективно пациенты несколько занижали достаточно высокие уровень дохода. В 70% случаев пациенты, проживая с родственниками, имели сою комнату в квартире, остальные 30% не имели отдельной комнаты. Больше половины (60%) опрошенных больных были удовлетворены своими жилищными условиями. Субъективная оценка пациентов с интравертным типом адаптации, была несколько выше, чем объективные данные по отношению к питанию, обеспеченности одеждой и кругу общения. В отношении положения в семье субъективное мнение пациентов полностью совпадало с объективными данными.

Пациенты с деструктивным типом адаптации в 30,8% при сохраненной трудоспособности работали, остальные либо не работали, либо имели группу инвалидности. Среди работающих пациентов с деструктивным типом адаптации 30% часто меняли место работы (до 3-4 раз в 5 лет), чаще всего (70%) работая со снижением квалификации. Удовлетворенность своим психическим здоровьем высказали больше половины пациентов.

Уровень образования в этой группе был ниже, чем в остальных группах. Полную удовлетворенность полученным образованием высказали

23,1% пациентов, еще 33,3% были в больше степени удовлетворены полученным образованием.

Физическая и интеллектуальная работоспособность пациентов была крайне низкой. Удовлетворены своей физической работоспособностью были 46,2% опрошенных пациентов, интеллектуальной 43,5% пациентов.

Ежедневное времяпровождение пациентов с деструктивным типом-адаптации отличалось своим однообразием. В основном они гуляли (84,61%) или смотрели телевизор (74,36%). Если же им удавалось принимать активное участие в жизни семьи, они посещали магазины, пользовались общественным транспортом, то уровень удовлетворенности возрастал с 20% до 63,64% (р<0,05).

Дома пациенты в 46,2% случаев выполняли самостоятельно, либо по инициативе окружающих, только несложные виды работы, Удовлетворенность своей дневной активностью высказали 43,6% пациентов.

Субъективная оценка относительно материального положения и жилищных условий была значительно снижена. По остальным векторам качества жизни наоборот мнение самих пациентов было значительно завышено.

Нами было проведено сравнительное исследование эффективности различных психофармакологических подходов и их влияние на качество жизни пациентов.

В зависимости от проводимой психофармакотерапии, все пациенты были разбиты на три группы. Первую группу составили пациенты, которые принимали классические нейролептики (62 человека). Во второй группе были пациенты, принимавшие в качестве монотерапии атипичные нейролептики (30 человек). Третью группу составили пациенты, у которых наряду с нейролептической терапией проводилась индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия (29 человек).

Достоверных различий по диагнозу во всех группах пациентов не наблюдалось. Во всех группах преобладали пациенты в возрасте от 20 до 35 лет. Это наиболее распространенный возраст начала заболевания. В группе пациентов, прошедших психотерапию средний возраст был достоверно ниже, чем в остальных группах (р<0,01). В группе пациентов, принимавших классические нейролептики достоверно чаще (р<0,01) давность заболевания была свыше 5 лет.

В группе пациентов, принимавших классические нейролептики, был самый низкий процент регулярного приема поддерживающей терапии. Среди пациентов принимавших атипичные нейролептики или прошедшие психотерапию достоверно чаще встречался интегративный тип адаптации (р<0,01).

В группе пациентов принимавших, атипичные нейролептики по сумме негативных симптомов, общей психопатологической симптоматики, кластерам нарушения мышления и депрессии показатели Т-баллов были ниже, чем в группе пациентов, принимавших классические нейролептики. Пациенты, прошедшие психотерапию достоверно отличались от группы, принимавшей атипичные нейролептики только по выраженности негативных расстройств, а от пациентов, принимавших классические нейролептики по кластеру нарушения мышления.

Анализируя профили качества жизни пациентов различных групп можно отметить, что для пациентов, принимавших классические нейролептики характерны низкие объективные показатели по векторам психическое состояние, интеллектуальная работоспособность, дневная активность материальное положение и обеспеченность одеждой. Тогда как в группах пациентов, принимавших атипичные нейролептики или прошедших психотерапию, показатели по этим векторам были достоверно выше (р<0,01). Профиль качества жизни среди пациентов прошедших психотерапию отличался более высокими и корректными субъективными данными. Эти показатели не достигали достоверно значимых значений и поэтому можно говорить только о тенденции.

На основе различных типов адаптации и профиля качества жизни пациентов, страдающих шизофренией, нами были разработаны комплексные психореабилитационные программы.

Как правило, в остром периоде болезни для купирования психотической симптоматики, чаще использовались классические нейролептики, в дальнейшем пациенты переводились на атипичные нейролептики. Для наиболее благоприятных типов адаптации оправдано начинать фармакотерапию сразу с атипичных нейролептиков.

Уже в остром периоде заболевания для интегративного и интравертного типов адаптации было оправдано применение индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Раннее подключение психотерапии к лечению позволяет укрепить рабочий альянс, дает возможность нивелировать некоторые психопатологические симптомы.

Третий этап. - амбулаторный в период ремиссии. После купирования острой симптоматики акценты в лечении смещаются в сторону психотерапии.

При интегративном типе адаптации использовались минимальные дозировки психотропных препаратов, преимущественно атипичных нейролептиков. Для улучшения качества жизни психотерапевтические мероприятия были направлены на поддержание мотивации к сохранению^ высокого уровня социального функционирования и повышении собственной самооценки, снятие стигматизирующего влияния выставляемого диагноза. При интравертном типе адаптации также использовались минимальные дозировки нейролептиков, при поддержки семьи пациенты активно вовлекались в психотерапевтический процесс. Во время психотерапии обращалось особое внимание на социализацию пациентов, установления доверия к людям, более адекватной оценки пациентами своего материального обеспечения, уровня физической и интеллектуальной работоспособности. При экстравертном типе адаптации подбор дозировок препаратов осуществлялся индивидуально, учитывалась не только структура психопатологической симптоматики, но и степень выраженности побочных эффектов нейролептической терапии. Даже при сохранении отдельных психопатологических симптомов дозировки препаратов не увеличивались, во время психотерапии делался больший акцент на возможность пациента самому справляться с проявлениями болезни, по возможности исключать их влияние на уровень социального функционирования, также обращалось особое внимание на значительную неудовлетворенность пациентами степенью своей дневной активности и уровню материального обеспечения. При деструктивном типе адаптации применялись адекватные дозировки препаратов. При отсутствии контроля за регулярным приемом препаратов со стороны родных, предпочтение отдавалось пролонгированным формам. Основной акцент в психотерапевтической работе делался на формирование более реального представления о себе и болезни, формирование комплайнса в отношении фармакотерапии.