Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Адаптационные реакции у больных после удаления аденомы гипофиза

РГГ) од

I 3 c,)¡:tí 'iSB5 ю^сьгшщт-яия акащ.ш

Из прзвал рукописи

котет

эт/г-рл рег-ардогт

№этлдазниыь- рещкп у шш«! шхсе шшсз! лшш изюгзл

14.00.20 - псйрсккрургсг

14.00. îS - за* аиспгогскгд С^гвот^оигз

abt0peöepat 1

дкссертедаз ra сс::скаа:"з учопсй егэпзтз! каядэдзта иэднцгшсккя йауи

cahxt-estefbstct

ÎS35

-Работа выполнена в Еоекно-медицинской акадеит*

Научные руководители: Лауреат Государственной премии, Член-корреспондент Российской АЫН, доктор медицинских наук, профессор ■доктор медицинских наук I

» В. А. Хила ко а..н.хлуеовсшй

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Г.С.Тиглкев Член-корреспондент Российской АШ, доктор медицинских наук, профессор Е.А.Коряева

- I

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-исследовательский психо- неврологический институт имени В.и.Бехтерева

Защита диссертации состоится "_"_1995 г.

в _час. на заседании диссертационного совета Д 106.03.10

в Военно-медицинской академии (194175, г. Саакт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый; секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор НЕЧИГОРЕНКО Валерий Владимирович

- 3 -

Обидя характеристика работы.

Актуальность проблемы хирургического лечения опухолей галоз.чогс мозга обусловлена ил высокой частотой н структура яовообравояспий человека. Онн выявляется в 6-8,6% среди опухолей всзк докаякзацчй (Бабчш Н.С., Байчмна И.П. „ 1973). Адекомч гипофиэь занныаю? третье место а сОс.ай структуре опухолей гоаозкого иогга восяв ояу-нолей миальиого ряда и иегимпюм, составляя ко данным кнагнк авторов от ,,41 (Угршоа В.М. о соавт.> 1В60) до 8% (Бгбчки И.О., Бабчкна М.П.» 1973), н находятся на втором мес ) среди опухолей оупратентормаяьйоЯ локализации (Тенедиеза В.Д. а соавт.„ 1085). Адекоматоэныэ изменения выявлены в 22,5Х наблюден:'... при микроскопия 1000 гипофизов (СоэЬеПо К.Т., 1936) у людей, умерших от дру-гш; причин.

Среди всех обследовал них на кафедре нейрохирургии Воэнно-кеди-вдшской академии с 1974 по 1989 года, адеиокы гипофиза (АГ) составили от 7,3 до 10,5% среди всех аерифвдяровалкых опухолей го-йовиого бюзга, Иными словами, они не относятся к разряду редких опухолей. С.Н.Федоров и989) полагает, что число всех больных, урвбуиздо; лечения по поводу АГ, Достигало в бывшем СССР величины 80-100 тысяч человек, из которых 75Х находились а возрасте 20-50 лот. В Еэдгзагрмческой нейрохирургии средний возраст пацие тоа составил 14 лет, причё , наименьшему пациенту, оперированному по поводу аденсш гипофиза, было всего 7 лет (Рагс1п?1оп Ы.И. еЬ а1., 1994).

Высокий процент инвалидизацш больных вследствие несвоевременно начатого шш неадекватного лечения, длительных сроков последнего, а также необходимость проведения реабилитации,- всё в совокупности представляет сложную медико-социальную проблему.

Недостаточная онконастороженносгь врачей, нехватка высококвалифицированных специалистов и недостаточное техническое оснащение многих лечебных учреждений не способствуют выявлению АГ на стадии

шафоаденои. НеЕысогай уровень информированности Оольссй части ка-селенга а плане значения расстройств половой сфери приводит к позднему обраг»ешЕ) к врачу при снигетт либидо, дксмекореях и других горгюнаяьных нарушениях, часто связанных о патокогическьгш иа-ыэиештас: в гшсфизарсой области, а является одной из причин высокой частоты гигаатских АР.

У бааьсзй - часта больных выявляется опухоли гипофиза с вырааен-иш вггстрЕселлярша роезш, что слугит- показанием к расаире'^чэ объёма оперативного Еаепагегьства, затрудняет полно® удаление опухоли и является одкш шз - едущих причинных факторов (Пацко Е.В., 1007, 1089; Vlahovitch В. ®t al.» 1987; Prat J., Isssnat F., 1987) рецидивов, гагаалидизацки бодьшя вследствие зритель шх и авдокрив-elk расстройств, кота в их коррекции в последние годы достигнуты значительные успехи (Снигирвва Р.Я., 1987;- Хилъко В.А. „ Гайдар' Б.В. и др., 1989; Топпег 0., Schlenter J., 1993). По данный Б.А.Саьзотокина с coast. (1SS5) рещедивы АГ составляют до 17,32 от

■ числа Есех шлшлих после хирургического лечения больных.

Накопленный кафедрой вейрэ? рургш ШедА ва два последшв десятилетия значительный опыт в диагностике и лечении больных с АГ позволяет лтшнзироватъ тактику хирургического лечения, ведешш больного до операции н в послеоперационное периоде. Кршэ того, этот опыт позволяет с большой долей вероятности прогнозировать особенности течения послеоперационного периода, а значит, проводить профилактику и своевременную коррекции осложнений, что особенно панно для больных, имеющих выраженные эндокринные нарушена а дооперационном периоде. •

В последние годы в связи с появлением новых •возможностей для

■ изучения механиг'чэв поддержания гомеостазиса и циклических процессов в организме в многочисленных исследованиях показана связь управляющих воздействий нервной и эндокринной систем с зффекторными изменениями системы крови, отражающими конечные нейро-эндокрин-

- s -

HO-£OffiiyuHue адаптнвкьгэ паттерны.

В концепции общего адаптационного синдрома (Selye H., 1936) и з дальнейших работах по дайной тематике важное место а организации ответной реакции организма на стрессогешшй раздражитель отводится пшотадамо-гкпофизарко-надпочечниювой система. В настоящее Bpetoi на основа учеты о функциональных системах (Aiicxmi ПЛ., 1071, 1980), развивпего юонцопцга о дсппшанте (Ухтс^ский Л.Л., 1956), представляется очевидным, что в от па? на воздействие стрессорпого агента в ЦНС создается отдельная функциональная сготеш, кмевз^л саногенетнческоа и гоуеостатяческое прнспособ:ггедыгаз иааначзкиа.

Подход к изучении систе>я:ого патогенеза изалкровашшх поаредде-ний головного шгга с позиций гематологических способствует появлении и развитии качественно новых прогностических критериев (Коновалов А.Н., Ярцев В.В., 1988; Хидъко В.А.» 1988), хотя отш в настоящее время практически иьтдо не используются (Кдкнко H.H., 1S85). Операционная трал мл, как «одедь изолированного повреждения головного иозга, такке представляет оаределеншги интерес в план® развития специфических геиатологнческзт реакции при расстройствах функций различных отделов ЦНС, з тем числе а гкпотадаш-птофизар-ного комплекса.

Расширение радикальности нейрохирургических пиепателъств при опухолевой поражении гипоталамо-пшофиаарнше и понтобульбарнах структур иозга, пряыо шн опосредованно воадепствутацих на центры висцерально-вегетативной регуляции, выдвигает в качестве одной из первоочередных задач исследование адаптационных реакций организма больного в раннем послеоперационной периоде (Мздорский C.B., 1991).

Многолетнее комплексное изучение адалтадшнких реакции системы крови (АРК), закономерностей колебания уровней гормонов, данных различных функциональных методов позволило ряду авторов выделить несколько стереотипов реакций (Гаркали Л.Х. с соавт., 1979), каж- •

дому из мотори)!, ло н;; мкеньа, соответствует свой уровень неспе-цж5нчбС!»й резистентности организма, т.е. явлжотся коютлексньа! показателем "благополучия" органкаш, авторы предлагая? в связи с атка икра кспсиаооаать АРК„ а том числе ¡л в каднической практика (Гаркаэи Л.Х. с соаат. „ 1990).

Рйзвнткз 'АРК з организме больших, оперированных по поводу АГ, представляет аначмтвлькый клинический к научный интерес, так как жеико особенностями функционального взаимодействия структур гмпо-талгмз-гюгафнзарко-надпочзчнмкавого кошлекса в значительной степени объясняется ня реализация. Будучи правильно интерпретирован-иши, по-видимому, ДРК смогут выполнять роль адекватного показателя благополучия (или неблагополучия) течения приспособительного процесса в органиада больных после операции на гипофизе.

Цель исследования. Оценить влияние травиатнчности хирургического вмеватежьства к эндокринного дисбаланса на изменение неспецифической резистентности организма больных, оперировалкш по поводу аденом гипофиза.

Основные задачи исследования.

1. Установить характерные особенности адаптационных реакций крови у больных с аденоыами гипофиза накануне операции и в 1-е, 3-е. 5-е, 7-е сутки ближайшего послеоперационного периода в зависимости от гормональной активности опухоли и исходной реакции, а также травматичности оперативного вмешательства.

2. Определить функциональные особенности взаимоотношений уровней гомонов аденогипофиза, кортизода и тестостерона после удаления опухоли гипофиза в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить зависимость структуры лейкограмм от колебания уровня кортизода в сыворотке крови, а также влияние эндокринного дисбаланса на количественные показатели.клеточного иммунитета.

Научная новизна. Впервые изучены особенности развития адаптационных реакций крови в комплексе с трапными гормонами адоногипо-

фкзс, кортизоном и тестостероном y бсшышх о адоноьшда птофиза а зависимости от травматичности операции, г'условленной размерами опухоли я различием хирургических доступов к гипофизу.

Обнаружено, что после удаления аденом гипофиза, изменении в крови в большпютвэ наблюдений носят характер стрессовых что такие сопровождается увеличением концентрации кортизола, но на фоне понижения уровня АКТГ а сыворотке крови.

Практическая ценность. Определены различия дкнаяпм адаптационных реакций крови после удаления несе!фетнрувднх АГ (Н-АГ)в зависимости от размеров опухоли и применяет« х!фургич'"таос доступов.

Доказала предпочтительность трлиссфеноидалъньЕх доступов по сравненкзэ с тракскраниаяьяьш, что подтверждается отчетливыми кди-акко-лабораторными данный! и приводит к сокращению длительности эперацки я периода лечения больных после удаления соматотропных зденоа гипсфгаа (СТГ-АГ).

Апробация работы и публикации. Оснозкыэ положения диссертации (далазюны на Итоговк конференциях ВНОС ВМедА в 19аб, 1987,1988 го-цвк-, на международной конференции ("Реабилитация больных с опухо-ышн головы я пей", Вильнюс, 1983), на юОилейкси научно-npaim <ес-*ой конференции 7 ЦВНЙАГ (Москва, 1Q93). Диссертация апробирована m заседании кафедра нейрохирургии 15.XI.94 г. По теме диссертаци-зяного исследования опубликовано 6 работ.

Структура диссертации. ¿диссертация состоит из введения,. 5-ти тлав, выводов, указателя литературы и приложений. Материал изложен щ 200 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 85 таблиц. Указатель литературы содержит 231 источник, из них 158 зтечественных и 73 зарубежшх авторов.

П о л о я е н к я, выносимые на защиту.

1. Уменьшение травматичности хирургического вмешательства у ¡ольних с аденомами гипофиза сопровождается менее выраженными падениями неспецифической резистентности организма, более быстрым

формированием функциональных скстеы, оЗесаечяггх^нх сааогеяез, снижением длительности пребывания оргшнзка в условиях послеоперационного с. росса.

2. У Оояышк с сошхотропншш аденомами гипофиза - нарушается корреляция динаншш !зэличествешшх показателей каеточного твхувя-тета о изиэиениеа уровня кортизода в раннем послеоперационное периоде«

С0ДЕРНАЮ1К РАБОТЫ.

Данное исследование основано на результатам 144 ктатесиих наблюдений больных с едекоаами гипофиза (72 ыукчшы ы 72 давдшш), которые оперировались в период с 1076 по 1989 года на кафедрэ ¿'ей1-рохирургки Бовнно-медщшкскоа аедзшш.

В работе использовалась классификация В.А.ХгшгФ С ссаит. (1985), в соответствии с шторой вольте Ошш разделена н*а группа по секреторной штшностн (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение (Зольных с учетом гормональной активности АР.

Классификация ■ Количество наблюдений Процентное соотношение

ВОЗ В.а.хйдъко (1985)

ХА' Н - АР (1а ) ЛРЛ - АГ (16) 45(ы.-31,л.-14) 25(м.- 8,й.-17) 31,ЗХ(ы.-21,62,К.~ 9,72) 17,4%(ы.- 5,62,Н.-П,82)

ЭАГ СТГ - АГ (2) 46(м.-18,й.-28) 31,9Х(и.-12,52,3.-19,42)

БАГ АКТГ - АГ (3) 10(м.- 4,6) 6,92(ы.- 2,82,Я.- 4.12)

САГ СТГ-ПРЛ -АГ (4а) СГГ-ПГ -АГ (46) 11(м.- 7.К.- 4) 7(м. - 4,к. -3) 7,62(м.- 4,92,К.- 2,82) 4,9Х(м.- 2,82,ж.- 2,12)

Вольным выполнялось комплексное обследование» включавшее краниографию, исследование полей зрения, пнеЕмоцкстернографго,

южшьэтерную тшографиэ (с 1082 гола), исследование горшков сыворотки крови (с 1983 года), церебральную гчгиография, лаборагор-енэ кссдедозанзш.

Контрольную группу соотазшш 12 человек, признанных здоровыми после стационарного обследования.

Воврест пациентов находился в диапазона от 16 до 73 лет (сред-есз значе«ш составило 39,6112,3 лет), Средний возраст больных по группам составил: 1а - 42±14 лэт; 16 - ЗЗШ лет; 2 - ¿0412 лет; 3 - 40±Н лет; 4а - Е3*12 хет; 40 - 35*15 лет.

Характеристика пациентов с АГ в оавксимости от секреторной активности и размеров опухолей приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Разыэры опухолей у оперированных больных.

/двкоыа гипофиза Разнеры опухоли

Ыикро-ЛГ Макро-АГ Гигантские-АГ

Несекретируящие (Н-АГ) 1 37 7

Сшатотропшэ (СТГ-АГ) 7 38 1

Кортикотропшэ (АКТГ-АГ) 1 9 -

Пролактииовые (ПРЛ-АГ) 8 17 -

СТГ-ПРЛ-АГ 2 9 -

СТГ-ТТГ-АГ 1 6 -

Всего 20 (13,87.) 116 (80,-"*) 8 (5,6%)

Наибольшее число гигантских АГ н наименьшее микроаденом выявлено среди больных с несекретирущими опухолями, что, очевидно, яв- I

ляегся следствием поздней диагностики, т.к. кз-за отсутствия гормональных нарушений на ранней стадии роста, без выполнения коыпьв-терной томографии головного шзга диагностика опухоли вогшдна при наличии признаков костной деструкции в области турецкого седла на краннограшах или характерных зрительных нарушений, которые проявляв тек ухе при размерах опухолей более 10 миллиметров.

Характеристика выполненных операций, анализ летальных исходов, а также длительность нахождения вольных в стационаре посла операции приведены в таблице 3.

Хирургическое лечение выполнялось из двух принципиально различных подходов: транскраниального (ТКД) н траиссфепоидального (ТСД).

/

Таблица 3.

Длительность послеоперационного периода, наблюдавшиеся летальные исходы при хирургическом лечении больных с АГ.

Ввд Оперативные доступы Умерло Время лечения' после операций (сутки)

АГ ТКД тсд

Н-АГ • 44 1 3 35,3 ± 17,4

СТГ-АГ 29 17 - 29,5 ± 14,6

АКТГ-ЛГ 8 2 1 35,4 i 17,8

ПРЛ-АГ ■ 21 4 г 24,9 ± 16,7

СТГ-ПРЛ-АГ 9 2 1 34,9 ± 19,7

СТГ-ТТГ-АГ 7 - 1 35,9 ± 21,3

Разновидности транскрайиальных доступов, применяющиеся в клинике нейрохирургии в период налих исследований: бифронтальный (11 (7,62)); лобнобоковой (98 (63,1%); меялобный (5(3,5Х)); надбров-

шй (3 (2,1*)). ТЦЦ (тралссептальнш шш транеэтмоидадьным) при-шиялпсь у 25 пациентов (18,7%).

Операции по поводу рецидгаоз опухоли выполнялись 26 (18„7Х) еЗолызш, ранеэ опэрнровакиш в различных лечебных учреждениях (Н-АГ - 17» СТГ-АГ - 5, ПРЛ-/1Г - 4).

Летальных меходоз - 8 (5.5Х). Средний возраст умертах составил 49±20 лет. Семь из :u« оперировано ТКД (В0-299±54 минуты), один пациент - ТЦД (В0-50 imr/n). Двоэ боль roßt оперировались повторно по поводу рецидива опухоли. Причина смерти: отек головного иозга -1; внутримозговая гематома - 1; эпидуралыгая гематома - 1; тром-бэ»Юолия ветвей легочных артерий - 1; пневмония - 2; дептоменингит - 2; Летальные исходы наступали в сроки от 1-х до 14-и суток с момента операции, особенно часто на 7-о и 8-е сутки (4).

В соответствия с цсльз и задачами работы у больных о АГ исследовали: лейкоформулы, количество Т-лиыфсцитоа и их субпопу ляцшЧ (Т-хелперы и Т-супрессоры), В-лимфоцитов, а такзга уровень гормонов передней доли гипофиза (АКТГ, СТГ, ТТГ, ССГ, ЛГ, ..ролактина), кор-тиаола и тестостерона. Заборы крови для всех исследований производились одновременно в утренние часы, натощак накануне операции и в раннем послеоперационном периода на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е сутки.

Для определения уровней гормонов передней доли гипофиза, корти-зола и тестостерона в опвсротка крови у больных с АГ использовался радиокшунный метод.

Лёйкоформулн подсчитывали по стандартной методике в клинической лаборатории клиники. Разделение на АРК проводилось в соответствии с параметрами реакций (Гаркави Л.Х. с соавт., 1990).

Для количественного определения Т-лимфоцитов их субпопуляций в периферической крови методом иммунофлуоресценции использовали моноклональные гчтитела фирмы Ortho Pharmaceutical Corporation (QUA): OKT-3 (общая популя /я Т-клеток), ОКТ-4 (хелперы), ХГ-8 (супрессоры). В-лимфоциты идентифицировали люминесцентной сыворот-

кой фкрыы Sevaо (Чзм^).

Все данные в виде полных патриц показателей вводили в персональный кок..ьятер класса 1Ш PC/AT, для использования пакета эддаг-лад1шх программ Калифорнийского университета (ЕШР-77, 1977). Применяли следущие методы математического анализа:

- вычисление средней, квадратического размаха, медианы интерквад-ратического отшоненкя, вариаций (BMDP3D);

- определение t-критерня Стьвдента (BMDP3D);

- линейный корреляционный к регресскошшй анализ (EM)P2R);

- для анализа данных разных систеы организма, участвующих в одной функциональной системе, деятельность которой направлена на ададта-цкв организма к воадействгаэ операционного стресса ш его последствий, рассчитывали функционал качества системы.на основе корреляционной матрицы ей элементов с помощью оригинальной программа (Лушков М.С., 1989), разработанной на рзфедре нейрохирургии ШедА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕД0ВДН5Й. На основании характерных гематологических признаков (увеличение общего количества лейкоцитов за счет сегментоядериш нейтрофшов, уменьшение числа лимфоцитов), статистически подтвержденных, появления стрессовых АРК, значимых изменений уровней гормонов (снижение уоовня тестостерона и ТТГ) шжно с большой долей вероятности предполагать наличие эмоционального влияния (Першш Б.Б. с соавт., 1981) предстоящей плановой операции за сутки до операции, что в настоящее время рассматривается как начало реализации психофизиологических механизмов адаптации организма при хирургической агрессии (Нечаев Э.А., Маньков Ю.У.„ 1993). Данные изменения наблюдались во всех группах больных, независимо от секреторной активности опухоли и ее размеров.

Поскольку предположение о том, что при воздействии на организм возбудителей разной силы происходит циклическое чередование АРК на разных уровнях резистентности доказано в ходе экспериментов (Гар-

кеэя Л.Х. о сопит., 1990) „ то появление кяртмиа стресса, а также признаков "напряжения" реакций а этот пери х могут быть обусловлены переходов на качественно иной уровень резистентности. Тот факт, что подобные особенности наблюдались у пациептоз ¡сак с сокрэткрук?-щми, тек и с несекреткрущкш АГР и из отмечаякс» а га .рольной группе5 мосвенко под-черцдает это предположение.

Завксг 'ости тяжести течения послеоперационного пергода, а тате сроков нахождения болышх а стационаре0 частоты послеоперационных осижнений и детальности ог исходной АРК не установлено. Если она к существует„ то маскируется реакциями, рззаквтмг'-я в результате стрэссорного воздействия операционной травмы.

Для определения степени влияний особенностей хирургического виепатедьсгва произведено деление? групп с иесекретируюцими и сома-тотрогакаги АГ. Так, батьки?! с Н-АГ разделили на две подгрупп»: с эндоселлярным к незначительным зкстраселллрнкм рсстсы опухоли (12), и гндс- н вираяенньш зкстрасе.ишргшм (33). Деление второй подгруппы а вависшл^ги -т вариантов роста (сунра- „ анте-, ретро- , суб-, параселлярный) не выполнялось вследствие недостаточного больного количества больных. Больных с СТГ-ДГ разделили з заь/.си-иости от применяемых хирургических доступов: оперированные тоанс-краииашга (39) и гранссфеноидапыю (17'.

В первые сутки послеоперационного периода у 135 (93,7%) больных в крови имели место изменения лейкограмм, характерные для с'рес-сорных реакций (ОС - 102 (70,ЗХ); ХС - 33 (22,9%). При определении уровня кортизола сызоротга? крови во всех группах больных наблюдали повышение его концентрации в 1-е сутки после операции, исключение составили больные, оперированные по поводу АКГГ-АГ, у которых значительное повышение содержание гормона определяли до операции, поэтому снижение его концентрации после удаления опухоли и резкого падения секреции АКТГ было обосновано, а также у больных с СТГ-АГ, оперированных из транссфеноидальных доступов. В других

ЯКТГ <нг/мп>

стг-яг<ткд>

стг-яг<тсд>

+

До 1 з 5 7

Сутки после операции

рис. 1. Динамика уровней АКТГ в сыворотке крови у больных, оперированных по поводу несекрэтирувщих и соматотропных АГ.

рис. 2. Динамика уровней кортизола в сыворотке крови у больных, оперированных по поводу несекретирующих и соматотропных АГ I - группа с незначительным экотраседлярным ростом опухоли; II - группа с выраженным экстраселлярным ростом опухоли.

f

- 15 -

А»"

аз.

а

я-гто

fe 1

1гз л

п í'

f

Y

Н-ЙГ

СТГ-ЛГ

o-a

СУТКМ

cf- w

__ЙЯ-ТОА

V СУТКИ

pite. 3. Динамика стрессовых реакций после "удаления Н-АГ <1 - незначительный акстраселлярный рост н И - Еырагетшй зкстраселллртлТ рост) и" СТГ-АГ (ТКД и ТСД).

группах текли роста уровня кортизола были различными: от; незначительных среди пациентов с ГЕРЛ-АГ, До повыления уровня а 2 раза по сравнения с дооперацианнш среди больных с несекретирукщшя АГ.

Заместительная терапии глюкокортикридными препарата«! в послеоперационном периоде проводилась больным после удаления кортикот-рошшх аденои, несекреткрусаих аденои, части больным, оперированных по поводу CÍT-АГ (ТКД) и САГ, что, возмездно, могло отразиться на уровне кортизола в сыворотке крот. Однако, больные с СТГ-АГ, оперированные транссфеноидально, и с пролактиновыми АГ не получали заместительнуп терапию, а несоответствие колебаний 1сортиаола и ШТ у них так^е отмечалось.

Выявлены две особенности развития адаптационных реакций. Во-первых, картина стресс-реакции во всех группах больных с АГ отличалась от "классической" (Селье Г., 1960 и др.) тем, что динами-

ка АКТГ по была показательна, что, по-вадмиону, обусловлено нару-еонкеи функции гипофиза, причиной которой является операционная тран^га. Тшше не кзмгнешш отмечены как при черепка-шзгоеых травная (Квслов Л.Н., 1С83), так u после оперативных вмешательств в этой области (Мдцорсгай C.B., ÎQ91).

Bo-ETopiK, ка ?-о суткк среди бовышх о корткиотротаим № на фанз постоянного сшкеикя урозш ЖП5 (5-е сутюз - 51„0435,6 нг/мл, 7-е - 33,2*27 иг/us) зарегистрировали увеличение. шпдектра-ции иоргкзада (<23il73 шозь/я к 519,1^152,8 m лз/л соотзетстззи-но), что, в изкызей степени, справедливо для веек больных после удаления опухоли.

Это, наиболее вероятно, доститаатся треш путяш: коипеисащт гуморального шмянш за счет кортико-ркяиаинг-фактора гипоталамуса и внегшгафизарного АКТГ, верввыш стимулам непосредственно, а такке действие известного физиологического закона, что на увеличение количества раздражителя клетка (ыеибрана) реагирует новшениш порога чувствительности к наоборот.

Яри сравнении кривых колебаний ур^мей АКТГ а {сортизола у подгрупп с СЛТ-АГ (Рисунки 1,2) обнаруживается практически их идевтич-ность после 1-х оуток послеог-рационного периода, во в разных количественных диапазонах, весьма наглядно свидетелъствузсвдж о существенных качественных различиях приспособительных проце зов, которые в данном случае обусловлены различиями хирургического доступа, определяющегося в большей степени раз эрами и направлением роста АГ.

Это служит дополнительным доводок в пользу предпочтительности трг ссфеновдагьных доступов, травматичность которых значительно меньше и хотя недостат м является ограниченное операционное поле, однако, это с упехом компенсируется применением микр копической техники, операционного микроскопа, электроннооптического преобразователя, которые позволяют не только объективно судить в процессе

операции о границе распространения опухоли, ко и степени eö удале-нкя (Шкврубо А.И. с соазт.„ 1S93).

Различия AFX, концентрации мортизода н АКТГ, соответствуете Екзэуказанньм, получены при сравнительном анализе у бояышх с Н-АГ а завксккссга от их размеров.

В настоящее время, с целью определения неспецифической реаис-гзнтнсстм применятся отношения СТГ к гартизолу и АКТГ к СТГ, постольку показана высокая га!фор:>штивносгь этих коэффициентов у пей-рохирурглческих больных (Ваневский В.Л.с соазт. „ 1991). При хирургическом лечении Сольных с адекокаки гипофиза гсспольгоислио этих ■фитериев затруднительно, т.к. вследствие гормонального дисбаланса f больных с АГ, как накануне, так и после операции, оценить результаты однозначно не удалось. Отношения этих гормонов быаи зысогсо информативны, т.к. оперативное вмешательство выполняется на ;a>io;j секреторном органе, что само по себе, как это было показано :ыше на примере АКТГ, вызывает ого дисфункция, а накануне операнда I большей часта этих пациентов имеется повышенный уровень хотя бы га одисиу из этих гормонов.

О ВЫСОКОЙ чувствительности субпопуляций Т-ЛИИфОЦИТОЗ*!! В-лкмфо-сггов к ¡сортгасостероодач свидетельствует г! тот факт, что при'пер-шчных вычислениях методом пошаговой регресс.гд лишь в единичных [аблзодениях получен значимый КЫК. После введения в уравнение дан-!ых количественных показателей клеточного иммунитета, В-лго:фоцитоБ становили зависимость, близкую к линейной, у больных с Н-АГ в терние всего послеоперационного периода, с ПРЛ-АГ - 1-е и 3-й сути, опухолями со смешанной секреторной активностью - до 5-х суток клгачительно. Вероятно, это связано с тем, что в этот период пре-бладали стрессовые реакции. Интересен тот факт, что отношение ункционадов качества эндокринной было минимальным у больных с -АГ такде на 7-е, ПРЛ-АГ - на 3-й, САГ - на 5-е сутки (Таблица ). Среди пациентов с СТГ-АГ линейной зависимости получено не бы-

хо, что свидетельствует о нарушении количественных показателей км-цункой скстеки под воздействием корпшояа в перггад стресс-реакции на фоне гшзерсекрэщЕ! СТГ в доэперащюннои периоде.

В ходе определения АРК, в соответствии о их параметрами (Гарка-ви Л.Х. о соавт., 1600), выявлено вздовество реакций, которые нельзя било отнести вд к одаой кз одисзиных авторами. По-види^хагу, они Еогут соответствовать "напрякэшо)" АРК (Гсркавк Л.Х. с соавт., 1980), а не самостоятельным классам реакций, ко проверка этого предположения ке вкодила в задачи исследования. Поэтоиуе в больпей части исследований рассматривались стрессовые ^-экции, о основ ас; параметрах который разногласии в литератур« шакого меньше0 теа более, что они были характерны для раннего послеоперационного периода у больных после удаления опухолей гипофизе.

При сравнении показателей лейкограх-' больных о СГГГ-АГ, оперированных из разню; доступов» отмечена четкая, тенденция более быстрого перехода нз отрзсс-реакцшг к более оптимальным АРК» йеной выражены колебания клеточных пулов по сравнении с исход кыш значениями и данными контрольной группы, в 2 раза меньшее пребывание больных в стационаре после удаления опухоли нз ТСД. Время оперативного вмешательства составило при применении ТКД - 270+84 шшут, ГОД -83+53 минут (0,01<р<0,05). , дителъвость пребывания больных в стационаре после операции 25±1б н 18*8 суток соответственно.

Таюш обрааои, выявляется четкая взаимосвязь тяхес. л течения послеоперационного периода с травматичностыо применяемых достулог СРевекой Ю.К., 1973; Трукин Ю.К. с соавт., .989), а такке ее зависимости от размеров и направления опухолевого роста на примере Н-АГ (Егоров Б.Г. с соавт., 1963; Коновалов А.Н. с соавт., 1976, 18^4; Хилько В.А., 1976; ). Мы не наблюдали связи между размерами опухоли и гормональное актиьносш что согласуется с ранее полученными результг ами (Лебедев К.А., 1990).

Физиологический смысл отношения функционалов качества - это по-

казатель наибольшей дестабиглзацш! функциональной системы, Отнесение функционалов характеризует не только расс»1атриваемуо {соякрет-нуя систему, но и результат централвной* регуляции её функций;

Тот факт, что в ранние сроют отнотение фуквдноналов качества икмунной и эндокринной сыстеп было шшиыальньы в ааблидегагах о меиьпей степень ¡о операционной' травш4 доказывает справедливость предположения о том, что в группах больных с СЛТ-АГ, в тех случаях когда применялись транссфеноидальиые доступы, а текае у больных о ПРЛ-АГ, которые чеде выявляются на-ранних стадиях роста, травиати-сацнй располояенных рядоа образований' в ходе операции аенее вырз-йенй: Приспособительные процессы протекал1 с относительно шгакмет йнергетическими затратами, что способствует более Сыстрс:1у формирование функциональной дошшанты, ииекдей' саногенетнческуа направленность (ФДС), а, следовательно,- и более быстршу вьгадоровленга больных с уменьшением длительности находдения в стационара. Следует отметить, что в половине наблюдений дни дисфункции юя/ушюА и эндокринной систе» совпадает (Таблица 4), что такке цояет свидетельствовать о пзаи ©связанности происходящих в них процессов.

Таблица 4..'

В указанные сутки отнесение функционалов качества эндокринной и иммунной систем наименызео .

Показатели Н-АГ СТГ-АГ(ТКД) СТГ-АГ(ТСД) АКТГ-АГ ПРЛ-АГ САГ

Лейкограммы 5 5 1 5 3 5

Гормоны 7 7 5 5 3 5

Что яв касается несовпадения отнозений 1« функционалов в двух группах, то у больных с несекретирующими АГ это, вероятно, связано з гипопитуитарными расстройствам, присущими для этой группы. У пациентов с СТГ-АГ с нарушением секреции одного из важнейших адаптивных гормонов, поэтому для функциональной компенсации этого тон-

- 20 -

кого иаханкв^а требуется биаэш временной проиекуток.

Ори изучен»: лэталыщи исходов васлуяквают внимания наблцдешш в которых больные попали от инфекционных ослокнешш (пновиоиш лептауегпн1гета). У одного больного, укерзаго от шзевмошш на 7-супс:, картина крови отреагировала на шевцееСй ослошени© лш накануне саерта. Для таким больных нарактерна неоптниакышя ЩО : высокий адаптивный потенциал (Старчешю A.A. с 1992) саногенег. (АПС) , что приводи?. п его кстоцэккз. В другш наблюдении на фон сниаеюш АКТГ концентрация корткзола составила '612 нтвь/л, что : 2,5 раза првЕьшаат уровень "тть. joro" стресса (Гаркавsí Л. К. с со авт., 1SS0), хотя в крови в эти сутки ДРК соответствовала ЗСА Бальная погибла от пневмонии на 8-е сутки, а этот из день картин, крови соответствовала ОС» а уровень корткзола стшалск после Í-; суток. В данном случаг одела место неопткмлдьная ®ДС н иивкнй АПС Отмечено (Мадорскнй C.B., 1991), что у пациентов с готеррвакторны ми реакциями после оперативного удалений АГ быстро наступает исто цение> адаптивных возмояностей организма (АПС).

Х>ДС оценивалась косвенно, т.к. ыа эриадом исследований яалявтс показатели различных функциональны» систем, которые она формнруэ (Хилько В.А. о с^звт., 1993).

Выявленные значимые различия между количеством Г- и В-лиифоци тов, сникения хелперно-супрессорного индекса у всех больр"? о сек ретирувдими АГ накануне операции,- свидетельствуют о чувствитедь ности клеточного иммунитета к гормональны" нарушениям. С друго: огороны, достоверные изменения этих показателей в поолеоперацион ном пьриоде в зависимости от используемого хирургического доступ позволяют сделать вывод о сохранности регуляции' функции ишунко; системы, проявляющиеся т лимфопении, увеличении Т-хелперов и хел перно-супрессорного индекса, в ответ на операционную '^авму, нес мотря на нарушения в эндокринной системе. Однонаправленность эти процессов, хотя динамика АРК и коргизола свидетельствует о разли

- 21 -

них уровней резистентности, также подтзерлдает это. -

Выводы.

1. Изменение неспещфлческогЪ' резистентности организма, у боль-шзс с адеггоаамл гипофиза накануне плановой операции обусловлено федстояцюл спечатай КШ' вмешательством, что подтверздаатся по!саза-гелпмн именной' и эндокринной систем.

Влияние" исходные адаптационных реакций краги на их дгашмику в Юсдеоперационноа периоде не установлено.

Уровень неспецкфической резистентности и длительность пах оплатя организм в условиях стресса зависит от травштичпости оперативного вмепатедьства.

2. После удаления опухолей гипофиза стрессовые реакции протекает с увеличением уровня кортизола, ио па фоне сшстегп'л воицентра--0Ш ДКТГ, что косвенно свидетельствует о состоятельности внегяпо- • [шарнъи путей регуляции фушсцки глюкогеортикоздоз.

3. У больных с соматотрогашыи аденомами гипофиза до операции ^аблндается снизение количественных показателей иммунной системы, нарушается гос линейная зависимость от уровня кортизола а раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

Так как удаление аденом гипофиза иа транссфенои&алышх доступов зопровслдается менее выраяеянкми изменениям неслецзфгческой резистентности и приводит к сокращенна пребывания' больных в стационаре после операции, следует придерживаться четких показаню![ к применении транскрачиалышх доступов.

Больше с несекретируюзрши аденомами гипофиза, оперированные с применением увеличительной оптики и мшфохирургической техники с сохранением ножки пшофиза не нуддаятся в -заместительной терапии глюкокортикоид&чи.

Накопление данных комплексного изучения иммунной и эндокринной зистем мохет привести к разработке четких критериев оценки состоя-

шиз больных в послеоперационном периода и показании к ¡аыунокор-рекции.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЗДЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Eoi casar ели клеточного ншукнтота у больных с аденомами гипофиза // Итоговая ионф. воен. науч. о-ва слушателей £&ЗедА ш. С.М.Кирова. Тев. докл.- Л.- 19S5.- С.67 (соавт. Кудлачёв A.B.)

2. Лкьфзциты лнкзора у больных с аденомами гипофиза // Итоговая конференция воен. науч. о-ва опателей ВМедА ш. С.И.Кирова. Тез. докл.- Я.- 1987.- С. 69 (соазт. Кудлачёв A.B.)

3. Субпопуляции лимфоцитов при аденомах гипофиза // Итоговая конференция воеп. науч. о-ва слушателей К1едА ш. С.М. Кирова.Tea. докл.- Л.- 1988.- С.SB.

4. еакторы.влшвцие на особенности течения послеоперационного периода у больных с адекоиаш гипофиза // Международная научная конференция по реабилитации больных с опухсляшг головы и вей. Tea. докл.- Вильнюс.- 1988> С. ..(соавт. Хилько В.А.„ Ревсгай Ю.К., Го&шн В.Р., Хлуновсккй А.Н., Лебедев К.А.)

5. Адаптационные реакции системы крови систены кр^ви в ранней послеоперационном периоде у больных с аденоь4аш гипофиза // Актуальные вопросы авиационной к военной медицины. Материалы юбилейной •аучно-практической конференции Центравьн. научно-исследователь-'-чого авиационного госпиталя.- М. .-Воениздат.- 1993.- С. 166-167.

6. -авнительная характеристика оперативных доступов у больных с соматотролньвхи аденомами гипофиза // Актуальные вопросы авиационной и военной медицины. Материалы юбилейной научно-практической конференции Центральн. научно-исследовательского авиационного госпиталя. - М. .-Воониздат.- 1993.- С. 168-169.

Автор признателен начальнику кафедры нейрохирургии Военно-меди-[нской академии - профессору Гайдару Б.В. за консультирование ря-I положений работы и методическую поиощь.

Список сокращений

АГ - аденома гипофиза

» АКТГ-АГ - кортикотропная аденома

АРК - адаптационные реакции крови

1. БАГ - Сазофильная аденома

). ЗПА - зона повышенной активации

ЗСА - зона спокойной активации

кмк - коэффициент множественной корреляции

¡. Н-АГ - несекрртирукдая аденома

ОС - острый стресс

). ПРЛ-АГ - пролактияовая аденома

1. РТ - реакция тренировки

> САГ - смешанная аденома

3. СТГ-АГ - соматотропная аденома

1. ТКД - гранскраннллькие доступы

5. тел - транссфеноидазьние доступы

}. ХАГ - хремофебноя ад«?нсма

хс - хреничоеккй стресс

хеи - хелперно-супрессорный индекс

3. ЭАГ - ссз инофил: нал адонсма