Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Организационно-экономические аспекты создания, воспроизводства и внедрения противоопухолевых лекарственных препаратов

На правах рукописи

РГ6 од

2 ? ' '

БОГОЛЮБОВА Ольга Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ, ВОСПРОИЗВОДСТВА И ВНЕДРЕНИЯ Ш'ОТШЮОЛНОПШХ - ДЕКАРСТВЕНШХ ПРЕПАРАТОВ

I

/15.00,01 - технология лекарств и организация фармацевтического дола/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва 1995 г,

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии

вмени И.М.Сеченова Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

- доктор Фармацовтичоских наук, профессор П.В.Лопатин

- доктор фармацевтических наук, профессор Р.С.Скулкова

- кандидат фармацевтических наук, доцент Н.П.ЯрошйНко

- Башкирский Государственный медицинский институт

Запгата диссертации состоится " " ¿¿¿¿¡¿съЛ- 1995г. в 4часов на заседании Диссертационного Ученого Совета /Д 074.05.06/ при Московской Медицинской академии имени ' И.М.Сеченова /Москва, Суворовский бульвар, 13/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии. Автореферат разослан " ^ " ЛС&сЛ- 1995 г.

Учений Секретарь Диссертационного Ученого Совета

Д 074.05.06 кая.дидат фармацевтических .наук,

доцент Н.П.Садчикова

ОБЩАЯ' ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным мировой статистики среди причин смертности злокачественные новообразования /ЗНО/ занимают второе место в высокоразвитых странах и существенным образом влияют на размеры невосполнимых потерь населения и среднюю продолжительность жизни.

Количество онкологических больных во всем мире продолжает расти. Так, по прогноза.« экспертов, к 2СС0 году, при сохранении современных тенденций, в России ожидается рост числа новых случаев онкозаболеваний до 480 тысяч в год, смертей - до 346 тысяч /В.В.Двойрин, Е.М.Аксель, З.Н.Герасименко, 1994/.

Таким образом, борьба со ЗНО, направленная на снижение заболеваемости и смертности населения, является актуальной проблемой отечественной медицины. Несвоевременное ее решение приводит к огромным социально-экономическим потерям общества вследствие утраты трудоспособности, преждевременного перехода на инвалидность и высокой смертности онкологических больных.

Так, в России в 1993 году размер условно недопроизведенного национального дохода в результате заболеваемости и смертности от ЗНО составил 4,2 млрд. рублей /в ценах 1990 года/ /Е.',1.Аксель, В.В.Двойрин, Н.Н.Трапезников, 1994/.

Решение указанной проблемы во многом зависит от разработки, наличия и внедрения эффективных средств и методов борьбы с опухолевой болезнью. Среди методов лечения ЗНО основными являются хирургически:"! /в 39% случаев/, комбинированный или комплексный /25^/ и лучевой /22,4. Причем, химиотерапевтическому лечению в 100^ случаев подвергаются больные раком предстательной железы, яичников, злокачественными новообразованиями лим-оидной и кроветворной ткани.

Применение эф<?ективной химиотерапии значительно способствует продлению жизни онкологических больных, повышению качества жизни, возврату к нормальной трудоспособной деятельности, а, в ряде случаев, приводит к полному излечению.

В настоящее время в России сложилась ситуация, когда возможность и качество оказания онкологической помощи больным поставлены в прямую зависимость от обеспечения лечебно-проАдалакти-ческих и аптечных учрежден®противоопухолевыми лекарственными препаратами.

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует системный подход к исследованиям по экономическому обоснованию целесообразности создания новых, воспроизводства и внедрения существующих, закупки импортных противоопухолевых препаратов, что особенно важно в условиях перехода к рыночной экономике.

В условиях ограниченности материальных и денежных ресурсов достичь максимального снижения потерь здоровья общества можно лишь сконцентрировав усилия на заболеваниях, обуславливающих, в основном, эти потери, т.е. выделяя приоритетные цели здравоохранения.-Злокачественные новообразования, бесспорно, одними из первых могут быть включены в число этих приоритетов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка организационно-экономических подходов к созданию, воспроизводству и внедрению противоопухолевых лекарственных препаратов.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- провести анализ онкологической ситуации в России и выявить основные устойчивые тенденции заболеваемости, смертности и экономических потерь от ЗНО,

- изучить существующую номенклатуру противоопухолевых препара-

тов, определить роль и значение химиотерапии в лечении отдельных нозологических форм ЗНО,

- проанализировать состояние системы оказания лекарственной помощи онкологическим больным,

- провести анализ НИР в области создания, воспроизводства и внедрения противоопухолевых лекарственных препаратов,

- сформулировать и научно обосновать порядок организации работ по созданию, подготовке к клиническим испытаниям лекарственных средств и участию в их внедрении в промышленное производство,

- разработать организационно-методические подходы к составлению Перечня жизненно необходимых противоопухолевых препаратов,

- разработать инструментарий и провести экспертную оценку противоопухолевых препаратов с целью их отбора в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств,

- разработать методические подходы к экономической оценке целесообразности закупок по импорту готовых противоопухолевых препаратов и закупки лицензий на их производство.

Связь задач исследования'с проблемным планом Фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им. И.М.Сеченова по проблеме "Фармация" научного Совета А1? 10.06 "Фармакология и Фармация" и является фрагментом исследования кафедры по теме ^'Организационно-экономические аспекты создания, воспроизводства и внедрения новых лекарственных препаратов", рекомендованной Экспертным Советом по фармакологии и Фармации при Президиуме РАМН /протокол .I.6.01-1052а от 1.07.88/. Работа выполнена по заказу Проблемной комиссии "Лекарственные методы лечения злокачественных опухолей" Научного Совета по комплексной проблеме "Злокачественные новообразования" при Президиуме РАМН.

Объекты и методы исследования. Объектами исследования явились: статистические данные о заболеваемости, смертности и социально-экономических потерях от ЗНО, технологии лекарственного лечения онкологических больных на различных уровнях оказания помощи /амбулаторном, стационарном, полустационарном/, номенклатура противоопухолевых препаратов, разрешенных к применению в России по состоянию на 1994 г., система оказания лекарственной помогай онкологическим больным.

Исходной информацией служили:

- статистическая отчетность ОНЦ PAffi о заболеваемости, смертности и социально-экономических потерях от ЗНО в России за период 1980-1994 г.г.,

- литературные данные, характеризующие состояние НИР в области создания и внедрения противоопухолевых препаратов в России и за рубежом,

- данные экспертной оценки ведущих специалистов-химиотерапевтов по оценке противоопухолевых препаратов.

В процессе исследования использовались исторический, системный подход, логический анализ, методы структурного, графического, математического анализа, методы экспертных оценок /оценка в баллах и метод расстановки приоритетов/.

Результаты исследования обработаны на ПЭВМ типа IBM, S-386-0

Научная новизна исследований. С использованием системного анализа разработаны и научно обоснованы методические рекомендации "Организация работ по созданию, подготовке к клиническому испытанию лекарственных средств и участию в их внедрении в промышленное производство".

Разработаны методические рекомендации по экономической оценке целесообразности закупок по импорту готовых противоопухолевых препаратов и экономической оценке целесообразности заку-

гок лицензий на их производство.

Разработаны методические подходы к составлению перечня сизненно необходимых противоопухолевых препаратов. Рекомендо-?ан научно обоснованный перечень жизненно необходимых препаратов угя лечения ЗНО, составленный с использованием разработанных фганизационно-методических подходов.

Положения, выдвигаете на защиту.

- результаты экспертной оценки противоопухолевых лекарственных препаратов,

- методические рекомендации "Организация работ по созданию, подготовке к клиническим испытаниям лекарственных средств и участию в их внедрении в промышленное производство",

- методические рекомендации по экономической оценке целесообразности закупок по импорту готовых противоопухолевых препаратов,

- методические рекомендации по экономической оценке целесообразности закупок лицензий на производство противоопухолевых препаратов,

- организационно-методические подходы к Формированию Перечня жизненно необходимых противоопухолевых препаратов.

Практическая значимость и внедрение гезультатов исследования« Выполненная работа позволит улучшить организацию и координацию !ИР, сократить время от разработки до внедрения лекарственных 1репаратов в широкую медицинскую практику; принимать экономически обоснованные решения при импортных закупках препаратов, их оте-гественном производстве или закупках лицензий на их производство; тучно обоснованно решать на современном этапе вопрос о включе-ши того или иного препарата в Перечень жизненно необходимых юкарственных средств.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

2—929

- методика экономической оценки целесообразности закупки по импорту готовых противоопухолевых препаратов /акт внедрения

от 30.03.93 утвержден АО "Корпорация Фарминдустрия"; акт внедрения от 30.03.93 утвержден ТОО Фирма "ГЛЕС"; акт внедрения от 20.09.94 утверкден МВП "Вест-НИК"/;

- методика экономической оценки целесообразности закупки лицензий на производство лекарственных препаратов для лечения злокачественных новообразований /акт внедрения от 30.03.93 утвержден АО "Корпорация Фарминдустрия"; акт внедрения от 30.03.93 утвержден ТОО Фирма "ГЛЕС"; акт внедрения от 20.09.94 утвержден МВП "Вест-НИК"/.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр фармацевтического Факультета и факультета усовершенствования провизоров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова /Москва,1995/, представлены на научной конференции Г0СНИИСКЯС "Проблемы стандартизации и контроля качества лекарств"/Москва,1991/, на научной конференции "Поиск биологически активных веществ и проблемы лекарственного обеспечения"/УФа,1991/, на I Российском Национальном конгрессе "Человек и Лекарство"/Москва,1992/, на 2-й научно-методической конкуренции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья "Человек-0б1пество-Наука"/Москва,1993/, на Всероссийской студенческой научной конференции,посвященной 50-летию АМН "Актуальные вопросы медицины"/Москва,1994/.

Публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на (50 страницах машинописного текста и приложений на, 49 страницах, содержит /б таблиц и Ч- рисунков. Библиографический указатель

включает 297 литературных источников, из которых 45 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность проведения .организационно-экономических исследований в области создания, воспроизводства и внедрения противоопухолевых препаратов. Сформулированы цель и задачи исследования.

Глава I. Анализ онкологической ситуации в России. Состояние системы лекарственного обеспечения онкологических больных.

С целью выявления основных устойчивых тенденций заболеваемости ЗНО нами был проведен анализ динамики заболеваемости населения России за период 1980-1993 г.г.

Установлено, что за этот период число вновь выявленных больных увеличилось на 27,1% и достигло 409,3 тыс.человек /или 276,5 на 100 тыс.населения/, а умерших - на 34,8$ и составило 301,3 тнс.человек /или 203,6 на 100 тыс. населения/.

В структуре контингентов онкологических больных наибольший удельный вес занимают больные раком кожи /16,9%/, молочной железы /14,9$/, шейки матки /10,9$/, желудка /7,2$/, губы /6,1$/, тела матки /5,9%/, органов дыхания /5,8$/.

К концу 1993 года численность контингентов онкологических больных, состоящих на учете в специализированных учреждениях России, увеличилась по сравнению с 1980 г. на 35,8$ и составила 1788,9 тыс.человек или 1208,8 на 100 тнс.населения.

При анализе динамики заболеваемости установлено, что наибольший прирост за период I980-IS93 г.г. наблюдался по гемоблас-тозам, раку молочной железы, полости рта, глотки. Снижается заболеваемость раком желудка, пищевода, шейки матки.

С использованием метода динамических показателей нами установлено, что тенденция роста заболеваемости по большинству но-зологий сохранится. По прогнозам экспертов, наибольший удельный вес в структуре заболеваемости к 2000 году будут иметь рак легкого, кожи, молочной железы, желудка.

В результате анализа социально-экономических потерь от ЗНО установлено, что в структуре экономических потерь общества потери в результате преждевременной смерти в до- и трудоспособном возрасте, инвалидности и временной утраты трудоспособности составляют 80$. Наибольший урон трудоспособному женскому населению наносит смертность от рака молочной железы, желудка, ге-мобластозов, рака шейки матки; мужскому - от рака органов пищеварения, органов дыхания и гемобластозов.

Данные об уровне заболеваемости, смертности и социально-экономических потерях от различных нозологических <торм ЗНО, тенденциях их динамики необходимо учитывать при определении приоритетных направлений в лечении ЗНО.

С целью определения роли и значения химиотерапии в лечении ЗНО нами проведено исследование по двум направлениям:

- анализ существующей номенклатуры противоопухолевых лекарственных препаратов /ПО ЛП/,

- изучение принципов и особенностей лекарственной терапии различных нозологических Форм ЗНО.

По данным Регистра лекарственных средств России /1994г./, номенклатура лекарственных средств, применяемых в современной химиотерапии рака, выпускаемых отечественной промышленностью и закупаемых по импорту, в настоящее время включает более 200 наименований /с учетом аналогов/. По своему происхождению они классифицируются на синтетические и природные продукты. По ха-

рактеру установленного и предполагаемого механизма действия ПО ЛП подразделяются на: алкилируюшие агенты/25,6$/; антиметаболиты /12,2$/; противоопухолевые антибиотики /13,4$/; препараты растительного происхождения /6,2%/; ферменты /1,2%/; гормоны и антигормоны /20,1%/; препараты различных химических групп /20,7$/.

Номенклатура ПО ЛП очень подвижна, претерпевает как количественные, так и качественные изменения. Так, только за период 1992-1994 г.г. в Регистр было включено более 70 наименований, исключено 5 . Прирост числа наименований по каждой группе ПО ЛП за 1990-1994 г.г. составил, в среднем, 1,5 - 3,0$.

Следует отметить, что более половины зарегистрированных в России наименований ПО ЛП закупаются по импорту.

На основе изучения технологий лечения и по литературным данным нами установлено, что химиотерапия ЗНО получила широкое распространение не только в качестве составного элемента комплексного лечения больных, но при ряде локализаций является определяющей /рак молочной железы, яичников, предстательной железы, ЗНО лим^оидной'И кроветворной ткани/.

Современный этап развития химиотерапии характеризуется применением не одного, а целого комплекса лекарственных препаратов в рамках лечения каждой нозологической формы заболевания. . Монохимиотерапия э<ТхТективна в 15-41$ случаев, эффективность же полихимиотерапии составляет 40-80$.

. Наряду с системной химиотерапией с целью увеличения местного эгМекта при одновременном уменьшении общего воздействия, применяются методы регионарной химиотерапии /внутриопухолевое, внутриполостное, внутрисосудистое введение ПО ЛП/.

Изучение роли и места лекарственного метода лечения ЭН0 является важным аспектом в определения такого критерия, как степень "управляемости" опухоли. Под "управляемостью" понимают

степень эффективности первичной профилактики, раннего выявления и комплексного, в т.ч. и лекарственного, лечения опухоли, характеризующегося снижением рецидивов болезни, уменьшением сроков временной нетрудоспособности, увеличением продолжительности жизни больного, сохранением "хорошего качества жизни" / /г. Те1гъ ,1964/.

Степень "управляемости" опухоли учитывалась нами при отборе ПО ЛП в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств.

Использование химиотерапии позволяет снизить риск возникновения метастазов и'рецидивов, увеличивает процент выживаемости больных, позволяет продлить жизнь большинства пациентов с сохранением "хорошего качества жизни".

В условиях широкого использования ПО ЛП для полихимиотерапии ЗНО задача обеспечения онкологических больных этими препаратами в полном ассортименте и в адекватных количествах стано-

J

вится все более актуальной.

В настоящее время в лекарственном обеспечении онкологических больных сложилась ситуация, характеризующаяся с одной стороны - значительным увеличением числа поставщиков противоопухолевых препаратов и расширением их ассортимента, с другой - ростом цен на лекарства, уменьшением объема ассигнований, выделяемых ЛПУ для закупки лекарственных препаратов, дефицитом противоопухолевых лекарственных препаратов в аптечной сети, что снижает качество оказания лекарственной помощи онкобольным.

С целью выявления причин и поиска путей выхода из сложившегося несоответствия наш были проанализированы связи между отдельными элементами системы обеспечения онкологических больных противоопухолевыми лекарственными препаратами на различных уровнях оказания медицинской помощи/ амбулаторном, стационарном, полустационарном/ состояние внешней и внутренней среды.

В результате установлено, что падение уровня лекарственного обеспечения онкобольных вызвано прерыванием материальных связей

V

между такими элементами системы, как "аптека"-"посредник","апте-ка"-"производитель", что в значительной мере обусловлено дефицитом оборотных средств аптечной системы и фармацевтической промышленности России, высоким уровнем цеЪ на лекарства; нарушениями во внешней среде системы /общий экономический кризис, падение уровня производства и др./и ее внутренней среде /уменьшение ассигнований, выделяемых ЛПУ для закупки противоопухолевых препаратов и др./.

Глава 2. Оптимизация организационно-экономических решений по созданию, закупке по импорту и закупке лицензий на производство ПО Ж. Результаты анализа НИР в области создания и внедрения ПО Ж показали, что в настоящее время в России не сформировалась четкая и научно обоснованная система внедрения новых препаратов в широкую медицинскую практику и промышленное производство, отвечающая требованиям современных экономических условий Функционирования отечественного здравоохранения.

Предложенные нами меры по улучшению лекарственного обеспечения онкологических больных включают:

- системный подход к процессам создания и внедрения ПО Ж на базе отечественных разработок,

- закупка по импорту готовых противоопухолевых препаратов, их воспроизводство и закупка лицензий на их производство только в случае экономической целесообразности этих мер,

- приоритетное производство и закупка по импорту ПО Ж по ограниченному перечню жизненно необходимых ПО Ж.

В рамках первого направления нами разработаны методические

рекомендации "Организация работ по созданию, подготовке к клиническим испытаниям лекарственных средств и участию в их внедрении в промышленное производство".

Научным обоснованием разработанных методических рекомендаций явились результаты системного анализа организационных аспектов процессов создания, доклинических и клинических испытаний, подготовки к внедрению лекарственных препаратов, а также обобщение литературы по данной проблеме.

Разработка рекомендаций основывалась на декомпозиции цели "создания нового лекарства на основе отобранных в эксперименте веществ"методом построения "дерева цели" и на его основе - закрытой графической модели процесса разработки лекарства.

Процесс создания нового лекарственного средства дифференцирован на основные этапы. На всех этапах нами дан оптимальный порядок организации работ, составления и направления документации в соответствии с действующими на территории России НТД по производству и стандартизации, предклиническому /8ЪР/и кли-ническому/вСР/ испытанию. При этом использован современный маркетинговый подход к рассматриваемой проблеме /маркетинговые исследования по определению ориентировочной потребности в лекарственном средстве, ориентировочного объема производства, наличия сырьевой базы, экономическое обоснование целесообразности закупки сырья за рубежом или поиска отечественной сырьевой базы, предварительный расчет темпов роста производства, прогнозирование потребности на этапе клинических испытаний и на первые годы выпуска препарата, оценку конкурентоспособности препарата и др./. Использование в практике разработанных методических рекомендаций позволит улучшить организацию и координацию ПИР, сократить время продвижения препарата на рынок, перейти к международной системе сертификации качества по принципам е?-!Р, одобренным ВОЗ,

четко определить перечень документов, разрабатываемых на отдельных этапах создания лекарственного средства.

По второму направлению в соответствии с договором с АО "Корпорация Фарминдустрия" нами разработаны оригинальные методики, позволяющие экономически оценить целесообразность закупки готовых препаратов по импорту, закупки лицензий на производство или организации отечественных НИОКР и производства отечественного препарата.

Использованные в методиках математические модели основаны на принципе сопоставления затрат.

Для оценки целесообразности закупки готового препарата по импорту нами предложен "Индекс целесообразности" /«У /, который

определяется по формуле:

>у = 31 = с + К х Ен 32 В х Кп

где: ЗJ - затраты на отечественное производство препарата,

3^ - затраты на приобретение готового препарата по импорту,

С - себестоимость единицы отечественной продукции,

К - капиталоемкость отечественной продукции /удельные капитальные вложения/,

Ен - единый по народному хозяйству норматив эффективности, применяемый при расчете эффективности внешнеэкономических связей, в размере 0,15,

В - валютные затраты на импорт лекарственного препарата,

Кп - коэффициент пересчета валюты по внутреннему курсу.

Если ^ больше 1,то закупка препарата по импорту представляется целесообразной, если меньше I, следует рассматривать вопрос об отечественном производстве лекарственного препарата.

Данная методика предусматривает также сопоставление затрат на производство нового препарата на базе отечественных разработок с затрата™ на импорт готового препарата. В этом случае затраты на производство нового отечественного препарата рассчитываются по Формуле:

оС _ -

1стп п «У

где: Сс - себестоимость единицы продукции,

Ф - стоимость основных фондов завода-изготовителя, С п- себестоимость товарной продукции завода-изготовителя,

- поправочный коэффициент /учитывается при удешевлении или удорожании производственных фондов/,

К^у -затраты на отечественные НИОКР, Ас - годовой объем продукции. На основе исходных данных, предоставленных АО "Корпорация Фарминдустрия", наш проведены расчеты по предложенной методике и сделан вывод об экономической нецелесообразности закупок по импорту препарата Метотрексат табл. 0,0025 $ 50,

Методика экономической оценки целесообразности закупки лицензий на производство лекарственных препаратов также основана на принципе сопоставления затрат на производство препарата по лицензии /З^1/ с затратами на производство препарата на базе отечественных НИОКР /Щ/.

Затраты на производство препарата по лицензии рассчитываются по формуле:

Зл = (сл + Ен х К^ х Ал ,

где: 0я - себестоимость препарата, изготовляемого по лицензии,

К? - удельные капитальные вложения на производство у лицензионного препарата,

Ал - годовой объем производства лицензионного препарата. Формула расчета затрат на производство препарата по лицензии учитывает величину лицензионного вознаграждения, расходы на приобретение импортного оборудования, поправочный коэффициент при удорожании или удешевлении производственных Фондов, время начала платежей за лицензию и другие показатели.

Закупка лицензии целесообразна, при условии, если з£> З^1. Если затраты на лицензию выше Зр стоит рассматривать вопрос об отечественном воспроизводстве препарата.

- 15 -

В настоящее время ПО Ж в России по лицензии не производятся, но данная методика является универсальной и может быть использована при решении вопроса о закупке лицензий на производство препаратов всех фармакологических групп.

Методики внедрены в практику работы АО "Корпорация Фарминдустрия" с 1993 года, имеются акты внедрения.

Глава 3. Разработка организационно-методических подходов к составлению Перечня жизненно необхотшмых лекарственных средств для лечения ЗНО.

Результаты анализа процесса возникновения, развития и преобразования во времени концепции основных лекарственных средств /ОЛС/, впервые предложенной и официально провозглашенной ВОЗ в 1977 году, показали, что как сама концепция, так и основные принципы и критерии Формирования перечней ОЛС сохранили свое значение, выдержав испытание временем.

В большинстве развитых и развивающихся стран мира концепция ОЛС нашла отражение в национальной политике в области лекарственных средств, созданы национальные перечни ОЛС для различных уровней системы медицинской помощи.

Принятый I Российским Национальным конгрессом "Человек и Лекарство" в 1992 году Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств дважды претерпевал изменения. Менялись Функции перечня, принципы включения в него лекарственных средств, количество наименований, даже название. Но ни один из перечней полностью не отвечал современным нуждам российского здравоохранения. Так, в третью редакцию перечня /Приказ Мин-здравмедпро.га России от 28.07.94 .'"> 157/, определяюигуто круг препаратов, перспективных для производства в России, жизненно необходимых препаратов, группа ПО ЛИ вообще не была включена. Перечень бь'л подвергнут в печати справедливой критике со сто-

-16 -

роны ведущих специалистов российского здравоохранения.

Таким образом, результаты анализа проблемной ситуации в области создания Перечня жизненно необходимых лекарственных средств ДБ ЛС/ позволили сделать вывод, что концепция Перечня ЖН ЛС в России окончательно не сформировалась, недостаточно разработаны принципы отбора препаратов в Перечень. Вместе с тем, необходимость его создания диктуется усугубляющимся дисбалансом в лекарственном обеспечении населения России.

Как один из возможных путей решения этой проблемы нами разработаны организационно-методические подходы к составлению Перечня КН ЛС для лечения ЗНО. Подходы включают:

- ранжирование ЗНО в порядке снижения приоритетности по критериям масштабности проблемы и размерам наносимого социально-экономического ушерба, а также с учетом принципа "управляемости",

- проведение коллективной экспертной оценки ПО ЛП с учетом конкретных нозологии,

- отбор жизненно необходимых ПО ЛП по результатам экспертной оценки, с учетом приоритетности и управляемости опухоли.

Для онкологии приоритетные цели - это борьба с теш Формами опухолей, которые обуславливают основные потери здоровья общества.

В результате проведенного исследования, по критериям масштабности, размерам наносимого социально-экономического ушерба и степени "управляемости" в порядке снижения приоритетности ЗНО, занимающие в обшей структуре ЗНО 80%, расположились следующим образом: ЗНО I. легкого, 2.желудка, З.гемобластозы, 4.молочной железы, 5.прямой и толстой кишок, 6. ободочной кишки, 7.мочевых органов, 8.гортани, 9.пищевода, 10.шейки матки, II.тела матки, 12.яичников, 13.костей и мягких тканей, 14.предстательной железы, 15.полости рта, Ш.кожи.

- 17 -

Глава 1У. Применение метола экспертных оценок при выборе противоопухолевых препаратов в Перечень ВН ЛС.

В целях реализации задачи выявления наиболее элективных ПО Ж нами была проведена коллективная экспертная оценка препаратов, разрешенных к применению в России, с учетом тех нозологических форм заболеваний, при лечении которых применяется каждый конкретный препарат.

Экспертная оценка осуществлялась в два этапа с интервалом один год.

На первом этапе испбльзовалея метод балльной оценки эффективности, степени выраженности комплекса побочных эффектов, частоты включения в схемы полихимиотерапии ПО Ж.

Технология метода включала: 1-определение цели и задач экспертизы, 2-разработку инструментария, 3-процедуру отбора экспертов и формирования экспертной группы, 4-проведение опроса экспертов, 5-получение экспертных оценок, 6-обработку результатов.

Инструментарий включал анкету, состоящую из Двух разделов: 1-анкеты эксперта, П-матрицы для оценки в баллах ПО Ж, включавшей 71 наименование ПО Ж и 32 нозологические Форш ЗНО /классификация ВОЗ/.

Экспертиза проводилась в сформированной группе экспертов-врачей онкологов /химиотерапевтов/. Качественный состав группы характеризовался высокой степенью компетентности, а количественный - удовлетворял заданному уровню доверительной вероятности.

Оценка щепаратов проводилась по 5-ти балльной шкале.

Статистическая обработка была основана не на традиционном подходе-, а'на учете -онкретннх нозологических Форм и схем лечения ЗНО. В результате нами были получены для каждой нозологии ранжированные по коэффициенту весомости /(//// ПО Ж, входящие в схемы лечения данной нозологической Формы ЗНО.

- 18 -

Степень согласованности суждений экспертов по различным препаратам устанавливалась по коэффициенту вариации /С/, а по ' различным нозологиям - коэффициенту конкордации который

во всех случаях был выше 0,6, что говорит о высокой согласованности мнений экспертов. Для оценки значимости коэффициента конкордации использовался критерий хи-квадрат.

■ Обработка результатов проводилась на ПЭВМ типа 1ВМ,3-386-$Х.

Нами было выявлено, что в схемы полихимиотерапии чаще других включаются препараты: доксорубицина г/хл, Фарморубицина г/хл, циклофосФамид, винкристин, фторурацил, фторафур, блеомицина г/хл, винбластин, цисплатин, метотрексат. Эти же препараты занимают первые места по степени эффективности при лечении большинства нозологических форм ЗНО.

Результаты экспертной оценки были сведены в таблицу, в которой нозологические формы ЗНО располагались по степени приоритетности, а ПО ЛП - по степени эффективности и в соответствии с классификацией по доминирующему механизму действия.

Таким образом, на основании результатов экспертной оценки был отобран ряд наиболее эффективных противоопухолевых препаратов, рекомендуемых нами для включения в Перечень ЗЕН ЛС /Таблица I,

Из 22 наименований ПО Ж - II препаратов отечественного производства /отмечены Включение препаратов в Перечень должно гарантировать приоритетность их производства /для отечественных/ и закупок по гмпорту, а также наличие этих препаратов в адекватных количествах в аптечных учреждениях и ЛПУ.

С целью проверки и подтверждения результатов первого этапа экспертной оценки, а таете для более детального исследования с интервалом в I год была проведена повторная экспертная оценка ПО ЛП для лечения рака молочной железы и лимфогранулематоза. Выбор этих нозологий обусловлен их высоким удельным весом в

Таблица I

Перечень рекомендуемых жизненно необходимых ПО Ж

международное не патентованное наименование

торговое название

т

i лекарственная ¡ Форма, дозировка

I. Алкилирутоше агенты

l.dcmuiiine Еелустин

2 .Cyce¿>pfic>ipfi0/v,We. ЦиклофосФан

3. fyfpen-tcrte. Платидиам

4. J/etAotiex&te.

5. MetcaptopuUne.

6. 7&soiouiac¿e.

7. Tegafsb-

8. Cyta.iaéine-

9. ¿teosvyci/i

10. Фоми/всып*

11. tpízugicSn-

Платин П. Антиметаболиты Метотрексат

Меркаптопурин Фторурацил * ФтораФур „ Цитарабин Цитозар Ш. Антибиотики

Ълеошцин ,,

Елеомицетина г/хл „ Доксорубицина г/хл Адриабластин

Фарморубицин г/хл

1У. Гормоны

12. jC/edu>xypw9fjiewn¡cxet. Де п о-прове ра

13. Q)icstanptpne Медротестрона х piopionate пропионат *

У. Антигормоны

14. TomPí'fe/z. ТамоксиФен cítzate. ТамоФен

У1. Алкалоиды Винкристин

Винбластин

УП. ЭпиподоФиллотоксины Вепезид

УШ. Ферменты

жел.капс. 40 мг 0,2 д/ин, табл. 0,05 Jí 50 пор. Фл. 10 мг д/ин пор. Ш. 25 мг д/ин лиоФил. д/ин 0,015

табл.0,0025 № 50 пор. д/ин 0,005 с 0,9$ р-ром Д/aCI по 2ш .'"5 табл. 0,05 50 р-р д/ин 5% 5мл МО капе. 0,4 № 100 лиоФил. 0,1 МО д/ин пор. д/ин фл. 100 мл

0,015 д/ин 0,005 МО д/ин 0,01 д/ин лиоФил.пор.д/ин Фл. 10 глг. ,50 мг. лиоФил.пор.д/ин фл. 10 мг.

сусп.д/ин 3,3мл/150мг/ р-р в масле 5% I мл Р Б д/ин

табл. 0,01 и 0,02 М00 — и —

лиоФил.пор.д/ин Фл. 0,5 мг с р-лем ли оФил.пор.д/ин Фл. 10 мг с р-лем

р-р д/вв введения амп. 5г1П /20мг/ш/

1000 ЕД д/ин

15. Tfccietistine-

16. #&Mtt fie-

YI. étepoditfe

18. apaladinase L - аспарагиназа"

IX. Разные синтетические препараты

19.Рсесс?г&?л'/>е hgrfc. Натулан капе. 5 мг.

20.J/Tíyfjcgeuttffa'nn'Je- ¡.'.амошт табл. 250 глг..1' 100

X. Антидоты

21. Caectum Лейковорин пор.д/ин 10гт.,25мг. /pCinate. капе.,табл. 15мг,

амп.30 мг/I мл.

XI. Антагонисты 5-НТ0-рет;епторов

2 2. Tzpp^etг en, Навобан ° капе., амп. 5 мл.

х - препараты отечественного производства

структуре заболеваемости, смертности и социально-экономических потерях, устойчивой тенденцией роста этих показателей, а также высокой степенью управляемости лекарственными методами лечения.

На данном этапе было целесообразно применить метод расстановки приоритетов, использованный Е.А.Максимкиной /1993г./ для оценки препаратов психофармакологического действия. Метод основан на парном сравнении объектов по одному или нескольким критериям с помощью матриц парных сравнений, последующей обработкой в количественном виде. Метод удобен для оценки небольшого числа наименований /в нашем исследовании 15 и 21/ и позволяет в количественном виде выразить соотношение степени эффективности /по основному эФТекту/ и выраженности комплекса побочных эффектов, что особенно важно для ПО ЛП, имеющих ярко выраженные побочные эффекты /тошнота, рвота,нефротоксичность, угнетение Функции- костного мозга, диспепсия и др./.

Экспертная оценка проведена во вновь сформированной экспертной группе, качественный и количественный состав которой полность удовлетворял заданным требованиям. Сравнение осуществлялось по двум критериям: эффективность и побочные действия. Инструментарием служила анкета, состоящая из: 1-анкеты эксперта и П-матриц парных сравнений. Обработка результатов проводилась по основной Формуле метода: отн J отн

Р(КГ17 А РМ' к = 1'2"'

где: к - последовательность итераций,

отн

Вч- нормированная итерированная сила /характеризует отно-^У сительную степень выраженности данного признака у рассматриваемого объекта/, п. отн

Л к - сумма компонент вектора к) =

АР(к-1)

В итоге были получены ранжированные перечни препаратов, используемых в полихимиотерапии рака молочной железы /Таблица 2/ и лимфогранулематоза.

Таблица № £

Результаты экспертной оцени! противоопухолевых препаратов для лечения рака молочной железы

Критерий 1 ста Критерий 2 отн Критерий 1 Коэффициент

эффективность Р2 побочные эффекты Р2 Критерий 2 соотношения

Тамоксифен 0.0545 Цисплатин пор. д/ин 0.0600 Доксорубицин 1.18

Доксорубицин 0.0512 Цпсплатин 0.05% р-р 0.0587 Метотрексат 0.25% р-р 1.18

Метотрексаг 0.25% р-р 0.0511 Цитембена 0.0584 Метотрексат 1% р-р 1.18

Метотрексат пор. д/'ин 0.0510 Циклофосфан табл. 0.0547 Метотрексат табл. 1.17

Тнофосфаштд 0.0510 Цнклофосфан пор. д/ин 0.0541 Тамоксифен 1.13

Фарморубицпп 0.0510 Мамомнт 0.0532 Фгорурапил 1.13

Фторафур 4% р-р 0.0508 Фарморубицин 0.0524 Медротестрона пропионат 1.12

Мамомпт 0.0506 Метотрексат пор. д/ин 0.0517 Тиофосфамид 1.12

Фгорурапил 0.0504 Тамокспфен 0.0483 Фторафур 4% р-р 1.08

Циклофосфан пор. д/ин 0.0504 Фторафур 4% р-р 0.0470 Фторафур жел. капе. 1.03

Метотрексат 1% р-р 0.050.3 Тиофосфамид 0.0455 Гидре а 1.02

Метотрексат таол. 0.0496 Фторурацил 0.0448 Метотрексат пор. д/ин 0.99

Цитембена 0.0493 Доксорубицин 0.0434 Фарморубицин 0.97

Циклофосфан табл. 0.049 1 Фторафур жел. капо. 0.0433 Винкристпн 0.97

Цисплатин 0.05% р-р 0.0466 Метотрексат 0.25% р-р 0.0433 Мамомпт 0.95

Циснлатин пор. д/ин 0.0460 Метотрексат 1% р-р 0.0427 Циклофосфан пор. д/ин 0.93

Фторафур жел. капе. 0.0444 Метотрексат табл. 0.0424 Циклофосфан табл. 0.90

Мелротестрона прошюнат 0.0425 Винкрнстнн 0.0405 Цитембена 0.84

Гидреа 0.0410 Гидрса 0.0403 Цпсплатин 0.05% р-р 0.79

Винкристин 0.0393 Медротестрона пропионат 0.0378 Депо-Провера 0.79

Депо-Провера 0.0293 Депо-Провера 0.0375 Цисплатин пор д/ин 0.77

ПО Ж расположены по местам, соответствующим убыванию эффективности и степени выраженности побочных эффектов /саше безопасные занимают последние места/. Это место определяется как значениями критериев в отдельности, так и коэффициентом соотношения критериев I/эффективность/ и П/побочные эффекты/. Если эффективность препарата преобладает над комплексом побочных эффектов, коэффициент соотношения критериев больше единицы.

Результаты второго этапа экспертной оценки подтвердили данные, полученные нами ранее, а также позволили сделать вывод, что несмотря на то, что в схемах лечения отдельных нозологий препараты часто повторяются, не все ПО ЛП, названные жизненно необходимыми при одних опухолях, являются таковыми для лечения других Форм ЗНО. Это связано с особенностями влияния ПО ЛП с различными механизмами действия на опухолевый процесс и со степенью "управляемости" опухоли на данном этапе развития онкологии и подтверждает необходимость поэтапного отбора ПО Ж,с учетом приоритетности и "управляемости" отдельных нозологий, в Перечень жизненно необходимых лекарственных средств.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены основные устойчивые тенденции заболеваемости и смертности от различных нозологических форм ЗНО: интенсивный рост в отношении рака колеи, гемобластозов, рака молочной железы, легкого, полости рта, губы.

В структуре экономического ущерба, наносимого ЗНО, потери в результате преждевременной смерти в до- и трудоспособном возрасте, инвалидности и временной утраты трудоспособности составляют 80^, причем наибольшие потери наносят трудоспособному населению рак легкого, желудка, молочной .железы и гемобластозы.

2. Изучена современная номенклатура противоопухолевых препаратов, выявлена ее динамика /рост числа наименований по каждой группе за период 1990-1994 г.г. в среднем на 1,5-3,0$/. Установлено, что химиотерапия является определяющей при лечении ЗНО кроветворно-": и лпмтоидной ткани, рака молочной железы,

яичников, предстательной железы и некоторых других нозологии. Основным принципом современной химиотерапии рака является полихимиотерапия.

3. Проанализировано состояние системы лекарственной помощи онкологическим больным на различных уровнях /амбулаторном, стационарном, полустационарном/. Выявлено, что сбой в работе системы обусловлен нарушениями во внешней и внутренней среде, а также связей между отдельными элементами системы: "аптека"-"посредник", "аптека" - "производитель". Предложены следующие возможные пути решения проблемы:

- системный подход к процессам создания и внедрения ПО ЛП на базе отечественных разработок,

- закупка по импорту готовых лекарств, их воспроизводство или закупка лицензий на производство только в случае экономической целесообразности этих мер,

- приоритетное производство и закупка ПО ЛП по ограниченному перечню жизненно необходимых лекарственных средств.

4. С использованием системного подхода и метода построения "дерева цели" построена закрытая графическая модель процесса разработки лекарства и разработаны методические рекомендации "Организация работ по созданию, подготовке к клиническим испытаниям лекарственных средств и участию в их внедрении в промышленное производство".

5. Научно обоснованы организационно-методические подходы

к составлению Перечня жизненно необходимых лекарственных препаратов для лечения злокачественных новообразований:

- ранжирование ЗНО в порядке снижения приоритетности по критериям масштабности, размеру наносимого социально-экономического ущерба, степени "управляемости",

- коллективная экспертная оценка противоопухолевых препаратов,

- отбор препаратов в Перечень по результатам экспертной оценки с учетом приоритетности нозологии.

6. Построены математические модели для экономического обоснования закупок препаратов по импорту, закупок лицензий на производство и организации производства на основе отечественных НГ'СКР. Модели используют принцип сопоставления затрат. На их основе разработаны и внедрены методики экономической оценки целесообразности закупок по импорту готовых лекарственных препаратов для лечения ЗНО и закупок лицензий на их производство, позволяющие обосновать ассортимент препаратов, закупаемых по импорту и производШиых по лицензии.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Квалиметрические подходы к оценке противоопухолевых лекарств // Сб.ГОСШИСКЛС "Проблемы стандартизации и контроля качества лекарств".- Москва, 1991.- т.З.- С.42-44 /с соавт./

2. Подготовка инструментария для проведения экспертной оценки номенклатуры противоопухолевых препаратов //Сб.:"Поиск биологически активных веществ и проблемы лекарственного обеспечения".- Уфа, 1991.-С. 105-107. /с соавт./

3. Подходы к выявлению приоритетных направлений создания противоопухолевых лекарственных средств // Сб.тезисов I Российского национального Конгресса "Человек и Лекарство".-Москва, 1992.- С. 316. /с соавт./

4. Социально-экономические аспекты оптимизации путей обеспечения онкологических больных противоопухолевым лекарственными препаратам! //Тез. 2-ой научно-практической и научно-методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья "Человек-Общество-Наука".-Москва, 1993,- С. 95-96. / с соавт./

5. Принципы Формирования перечня жизненно необходимых и важнейших противоопухолевых лекарственных препаратов // Тез. докл. Всероссийской студенческой научной конференции, посвященной 50-летию АМ1 "Актуальные вопросы медицины".- Москва, 1994.-С. 28-29. / с соавт./

6. Обоснование перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных сретгств для лечения злокачественных новообразований // Ларматтия.- 1994.- Л 4.- С. 7-9. / с соавт./

Зак. 929. Типография, Ветошный пер., 2.