Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Оптимизация организационно-методических аспектов льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской обл.

'а праоах рукописи

003068533

АКИНЬШИНА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ 1 ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

003068533

На правах рукописи

АКИНЫИИНА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Пятигорск, 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Пятигорская государственная фармацевтическая академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор фармацевтически наук, профессор Андреева Ирина Николаевна

доктор фармацевтических наук, профессор Гацан Владимир Владимирович

доктор фармацевтических наук, профессор Хаджиева Аминат Жамалеевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ¿:2007 г. в часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.069.01 при ГОУ ВПО «Пятигорская ГФА Росздрава» (357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пятигорская ГФА Росздрава»

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Е.В Компанцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Важнейшим и приоритетным направлением социальной политики РФ является обеспечение гарантированного минимального уровня материальной поддержки социально уязвимых слоев населения. Такого рода социальная помощь осуществляется за счет бюджетов различного уровня, специально создаваемых государственных и негосударственных фондов Право на получение государственных гарантий в случае болезни, инвалидности, потери кормильца и других причин закреплено за гражданами России ст. 39 Конституции РФ. Организация социальной защиты граждан РФ в период внедрения рыночных отношений была ориентирована главным образом на смягчение негативных социальных последствий переходного периода, обусловленных снижением уровня жизни, высокой инфляцией и безработицей Из-за дефицита бюджетных средств большая часть социальных льгот и компенсаций носила декларативный характер и фактически выплаты по ним не производились или имели существенные различия на региональном уровне. Так, сумма выплат на лекарственное обеспечение одного льготника в различных субъектах РФ до 2005 г. варьировала в пределах 14-180 руб., а ассортимент перечня льготных лекарственных средств (JIC) - от 102 до 450 наименований

К различным аспектам решения данной проблемы проявляли интерес российские исследователи JI. А. Мошкова (1994 г), Т.В. Морозова (1998 г), Г.Т. Глем-боцкая (1999 г.), A.A. Зверева (2000 г.), Е А. Тельнова (2006 г) и др. Их исследования способствовали, в том числе, развитию теории социологизации сферы лекарственного обеспечения Таким образом, была подготовлена научная почва для перехода к разработке и внедрению в практику с 1 января 2005 года дополнительного лекарственного обеспечения граждан России.

Кардинальное реформирование данной системы проводилось в крайне сжатые сроки и было сопряжено со многими организационными и техническими трудностями. Несмотря на целый ряд недостатков предложенной системы, ее реализация имела и позитивные последствия. В частности, внедрены персонифицированная система учета льготников, система международных непатентован-

ных наименований ЛС в едином перечне по РФ, нивелирование объемов лекарственной помощи в регионах. Кроме того, система дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) послужила организационно-методической базой для разработки и реализации национального проекта «Здоровье» (декабрь 2005 г.).

В связи с этим представляет несомненный интерес провести системные исследования по изучению последствий проводимых реформ и предложить эффективные механизмы по оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка единой концепции функционирования территориальной системы льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской области и путей ее реализации.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить и теоретически обобщить отечественный и зарубежный опыт лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий граждан и порядка предоставления льгот и компенсаций;

- дать оценку социально-экономической, медико-демографической ситуации Воронежской области;

- провести ретроспективный анализ и выявить особенности льготного лекарственного обеспечения на основе систематизации региональной нормативно-правовой базы;

- провести социологические исследования потребительского поведения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение;

- изучить состояние инфраструктуры социального сектора фармацевтического рынка региона и его влияние на качество и количество потребляемых населением социальных услуг;

- провести структурный анализ ассортимента лекарственных средств, заявленных и отпущенных в системе ДЛО;

- разработать модель информационного взаимодействия федеральных и ре-

гиональных структур льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской области;

- обосновать концепцию управления комплексом фармацевтических услуг социального характера на уровне специализированной аптечной организации

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу исследования составили законодательные и нормативные акты РФ и Воронежской области, современные положения теории менеджмента и маркетинга.

Объектами исследования явились аптечные организации, учреждения здравоохранения, потребители фармацевтических товаров и услуг на льготных условиях.

Исходной информацией служили документы различных видов отчетности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области, Главного Управления здравоохранения администрации Воронежской области, Государственного унитарного предприятия Воронежской области «Воронежфармация», Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области за период с 2000 по 2006 гг.

В процессе исследования использовались' методы исторического, системного, логического, регионального, маркетингового, фармакоэкономического анализов, методы периодизации, картографическое моделирование и социологических исследований Статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. На основании теории периодизации социально-экономических процессов проведен ретроспективный анализ состояния льготной лекарственной помощи населению Воронежской области. Выявлены региональные особенности предоставления социальной гарантии' в системе ДЛО участвуют аптеки всех форм собственности, в том числе негосударственной (8%), специализированные пункты отпуска лекарственных средств при ЛПУ (8%). Отмечено варьирование объёмов льготной лекарственной помощи в зависимости от места проживания (город-село), нозологической формы, источника финан-

сирования и категории льгот. На основе картографического моделирования разработаны карты пространственно-территориального размещения аптечных организаций Воронежской области, участвующих в системе ДЛО, проведена количественная и качественная оценка потребления социальных услуг. Впервые определен макроконтур структуры ассортимента ЛС, отпущенных льготной категории населения Установлено повышение доступности высокоэффективной лекарственной помощи населению после внедрения ДЛО. С учетом выявленных региональных особенностей разработана научно-обоснованная концепция оптимизации льготного лекарственного обеспечения путём создания единого информационного пространства, регулирующего финансовое, логистическое и конт-рольно-кординационное управление, мониторинг состояния здоровья населения, определение потребности в ЛС, диагностику и профилактику социально значимых болезней, рационализацию лекарственной терапии.

Впервые с использованием нормативно-стоимостного анализа разработан алгоритм формирования финансово-обеспеченной заявки на льготные ЛС. Алгоритм предусматривает комплексный анализ ассортимента ЛС, структуры больных по нозологическим формам заболеваний, расчет курса лечения в соответствии с методологией АТС/ООО и определения потребности в лекарственных препаратах. Впервые разработан универсальный автоматизированный комплекс программного обеспечения как инструмент управления потребностью льготных ЛС на учрежденческом уровне. Научно обоснованы и разработаны модель социальной аптеки и стандарт обслуживания, направленные на оптимизацию и максимальное приближение лекарственной помощи социально незащищённым слоям населения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследований. Выполненное исследование обосновывает необходимость тесного взаимодействия всех участников льготного лекарственного обеспечения при определении потребности в ЛС и составлении заявок. Предложенные управленческие решения будут способствовать повышению доступности фармакотерапевтической помощи малоимущим гражданам региона.

По результатам исследований разработаны и внедрены:

- методические рекомендации по применению автоматизированного комплекса программного обеспечения «Определение потребности в лекарственных средствах для составления заявок в системе ДЛО на территориальном уровне» -акты внедрения ВМУ гарнизонной поликлиники №598 (от 21 08 2006 г.); ООО «Фарма-Слава» (от 15.08.2006 г.), ООО «Натур-продукт» (от 01.08.2006 г.); ООО «Сопроцессор» (от 15.08.2006 г.); ООО «Социальная аптека-20» (от 04.09.2006 г.); ГУП «Воронежфармация» (от 01.08.2006 г.); ООО ПКФ «Миртек» (от 14 09.2006 г.); МУЗ ГО ГКБ №11 г. Воронежа (от 19.08 2006 г.), Управления здравоохранения городского округа г. Воронежа (от 21.09 2006 г.), Главного управления здравоохранения Воронежской области (от 21.09.2006 г.);

- методические рекомендации «Стандарты обслуживания льготных категорий населения в аптеках» - акты внедрения ВМУ гарнизонной поликлиники №598 (от 21.08 2006 г.); ООО «Фарма-Слава» (от 15.08.2006 г.); ООО «Нэтур-про-дукт» (от 01 08 2006 г.), ООО «Сопроцессор» (от 15.08 2006 г.), ООО «Социальная аптека-20» (от 04.09.2006 г.); ГУП ВО «Воронежфармация» (от 01 08.2006 г.); ООО ПКФ «Миртек» (от 14.09.2006 г.), Главного управления здравоохранения Воронежской области (от 21.09 2006 г.);

- методические рекомендации «Разработка организационно-методических аспектов формирования территориальной модели управления льготным лекарственным обеспечением населения» - акт внедрения ГУЗ Воронежской области (от 21.09 2006 г.), утверждены ГОП Воронежфармация (21.09 2006 г.)

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований:

- результаты анализа медико-демографической ситуации и инфраструктуры фармацевтического рынка Воронежской области;

- результаты социологических исследований потребительского поведения льготополучателей фармацевтических услуг,

- методические подходы к созданию информационных технологий по обоснованию реальной потребности в льготных лекарственных средствах и совершенствованию системы составления заявок;

- результаты анализа структуры ассортимента ЛС, объемов и качества льготной лекарственной помощи на федеральном и региональном уровнях ответственности,

- научно-обоснованная концепция управления комплексом фармацевтических услуг малоимущим гражданам на уровне специализированной аптечной организации (социальные аптеки).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на Всероссийской научно-методической конференции «Фармобразо-вание 2005» (г. Воронеж, 2005 г.), на научной сессии ВГУ (г. Воронеж, 2006 г.), Межрегиональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров (г. Пятигорск, 2006 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в ГОУ ВПО Пятигорская государственная фармацевтическая академия Росздрава (номер государственной регистрации 01.2.00100455).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех взаимосвязанных глав, выводов, списка литературы, приложения Изложена на 169 страницах машинописного текста в компьютерном наборе, содержит 23 таблицы, 42 рисунка, список литературы, включающий 162 источника, в том числе 21 на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состояние организации лекарственной помощи

социально незащищенным слоям населения в России и за рубежом

В результате критического анализа литературных материалов установлено, что реформирование социально-экономической среды в 90-е годы и переход от административно-командной системы к рыночному ведению хозяйства кардинально изменили ситуацию, прежде всего в социальной сфере российского 8

государства Последствиями проводимых реформ стала дифференциация доходов населения; на фоне снижения платежеспособности граждан выросло число лиц, нуждающихся в государственной поддержке при получении медицинских и фармацевтических услуг. Однако законодательно закрепленные объемы помощи не были обеспечены финансовыми ресурсами

Изучение доступной зарубежной литературы показало, что существующее многообразие моделей медицинской и лекарственной помощи населению в зарубежных странах определяется различием источников финансирования, а необходимый уровень ее качества и доступности обеспечивается государственными или рыночными механизмами регулирования.

При этом большинство зарубежных стран стремится освободить малоимущих граждан от долевого участия в оплате ЛС, широко используя при этом системы компенсаций и регулирования ценообразования на ЛС. Копирование зарубежной модели для российской действительности не представляется возможным из-за низкого уровня экономического развития современной России

Переход от тотального бесплатного обеспечения почти 70% населения РФ к избирательной поддержке малоимущих граждан длился в течение 10 лет вплоть до 2005 г. Основным недостатком переходной модели был сложный механизм финансовых перерасчётов, образовавшаяся задолженность бюджета перед участниками системы, а также несовершенство механизма управления товарными запасами льготных ЛС С января 2005 г. внедрена новая модель государственных гарантий в получении справедливой лекарственной помощи В основе её лежит адресная поддержка социально незащищенных категорий населения с использованием подушевого финансирования посредством перевода социальных обязательств из натуральной в денежную форму - (так называемая монетизация).

Законодательно реформирование льготного лекарственного обеспечения закреплено Федеральным законом № 122-ФЗ, радикальной новацией которого является разграничение льгот по категориям населения, а не по видам представляемых льгот. Вместе с тем двухлетний опыт реформирования в сфере льготного лекарственного обеспечения выявил существенные недостатки переходного пе-

риода в том числе: отсутствие необходимого информационного взаимодействия участников проекта, несовершенный механизм управления товарными запасами, основанные на отсутствии информации о потребности в JIC и несовершенство механизма составления заявок

Таким образом, в результате изучения и теоретического обобщения данных отечественной и зарубежной литературы обоснована целесообразность проведения исследований по изучению существующих механизмов лекарственной помощи населению, оптимизации использования выделенных на это ресурсов и внедрению новых технологий, позволяющих повысить степень удовлетворенности населения качеством льготного лекарственного обеспечения, в том числе на региональном уровне.

Состояние льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской области

С целью разработки методологии совершенствования гарантированного лекарственного обеспечения населения охарактеризована социально-экономическая и медико-демографическая ситуация в Воронежской области, отобранной нами в качестве объекта исследования.

Воронежская область, расположенная в Центральном Черноземье, имеет численность населения 2313,6 тыс чел. В результате исследований выявлены неблагоприятные тенденции в медико-демографической ситуации региона: смертность превышает рождаемость; налицо депопуляция и старение населения; ухудшение показателей здоровья; сокращение продолжительности жизни. Наблюдается рост инвалидизации по таким классам болезней, как заболевания системы кровообращения (58,0%); злокачественные новообразования (21,5%); сахарный диабет (73,5%) и другие. Ухудшение показателей здоровья населения в области на фоне снижения покупательской способности привело к тому, что каждый 5-й житель области нуждается в социальной поддержке. До 2005 г. в соответствии с федеральным законодательством, дополненным законами и постановлениями администрации Воронежской области, существовала модель лекарственного обеспечения в основе которой лежал принцип: покрытие рас-10

ходов за льготные ЛС аптечным организациям лечебно-профилактическими учреждениями из средств областного и муниципального бюджетов

Из-за недостаточности финансовых возможностей региона в этот период потребность в лекарственной помощи удовлетворялась только на 50% При этом средняя сумма денег в пересчете на одного жителя, выделенных по льготе, не поднималась выше 20 рублей.

Коренным образом ситуация в области стала изменяться с вступлением в силу с 1 января 2005 года Федерального закона №122-ФЗ от 22.08.2004 г., определившего порядок оказания лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг за счет федерального бюджета.

Прежде всего, был осуществлен персонифицированный учет льготополу-чателей. Регистр льготников Воронежской области включал на этот период 318840 человек федерального - (13,78%) и 193960 человек регионального уровней ответственности (8,4%), то есть, количество льготополучателей составило 22,2% от общего количества населения.

Функции по отпуску ЛС льготным категориям населения были возложены на аптеки ГУП «Воронежфармация», которые имели опыт работы с льготными рецептами и развитую инфраструктуру аптечных организаций (199 аптек). В проекте также участвовали муниципальные (8 аптек) и частные (19 аптек). Уполномоченной организацией в системе ДЛО по Воронежской области была назначена оптовая компания «Протек-15», которая при различных ЛПУ открыла сеть социальных аптек (19).

Анализ обеспеченности населения аптечными организациями показал, что в этот период в среднем на одну аптеку приходилось 2258 льготников (1312 федерального и 946 регионального уровней ответственности).

С использованием картографического анализа установлена неравномерность распределения аптечных организаций по территории Воронежской области, особенно в сельских районах (рисунок 1) Для приближения лекарственной помощи сельским жителям и доставки льготных ЛС в отдалённые районы привлечены медицинские работники фельшерско-акушерских пунктов (ФАП). От-

даленность аптек от сельских жителем сказалась, в мерную очередь на доступна* сти лекарственного обеспечения: так к началу 2006 г. жителей сел, вое пользовав* пшхея правом на ЛЛО оказалось на 32% меньше чем городских, при этом стоимость отпущенных им ЛС оказалась меньше почти в три раза.

Рисунок 1 - Картографическое распределение аптечных организаций, осуществляющих ДЛО в Воронежской области

Нами проанализирована правовая база и особенности финансирования сложившейся системы льготного лекарствен нога обеспечения населения Воронежской области па 01.01.07. Льготный отпуск Л С населению в рамках закона ФЗ №122 осуществляется в виде принципиально новой схемы: «пациент - лекарственные средства-деньги». Источником возмещения стоимости ЛС выступает федеральный бюджет (программа ДЛО). Кроме того, по-прежнему существует система возмещения стоимости Л С за счет бюджета муниципалитетов для льготных больных, получающих гарантированное лекарственное обеспечений в соответствии с постановлением Правительства РФ №890, законами и постановле-

ниями Воронежской области.

С 2007 года государством будет вводиться механизм использования референтных цен и сооплаты пациентов, что призвано улучшить качество и доступность социальных гарантий малоимущим слоям населения В связи с этим состояние льготного лекарственного обеспечения на современном этапе представляет собой как систему государственных гарантий за счет бюджетов различного уровня с соучастием в оплате самих пациентов (рисунок 2).

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Льготный отпуск

Региональный, уровень

Постановление Правительства Российской Федерации № 890 «О государственной поддержке развития

медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения

1Г

ж

Средства населения jКоммерческий отпуск

: Механизм К X

: использования ф

; референтных цен и 3

: сооплаты пациентов с

>s 1 , ЛС ДЛО ФЗ № 122 2*

Л X с; ш Пациент федеральна обеспечен

О. О ш а. Ч >. а 6 X Е S ФЗ № 178

1. Закон о здравоохранении в Воронежской области от 0912.2002 г. №7703 в ред. Законов 16 07 2004 N834-03; от 28.1£2005 №92-03.

2 Закон Воронежской области «О социальной поддержке ветеранов»

3 Закон Воронежской области «О социальной поддержке реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

4 Закон Воронежской области «О донорстве крови и ее компонентов».

5 Постановление №131 от 21 03 1991 г. «О лекарственном обеспечении реабилитированных граждан, пострадавших от необоснованных репрессий».

6 Постановление №6 от 04 01 1992 г «О лекарственном обеспечении граждан старше 75 лет»

7 Постановление №351 от 08 06 1992 г «О лекарственном обеспечении граждан 1927 и др г р , мобилизованных в ряды СА и Ф в 1941-1945 гг., не принимавших участие в боевых действиях».

8 Постановление №483 от 31 07.1992 г. «О лекарственном обеспечении граждан участников групп разминирования территории области»

и

Деньги регионального бюджета

ЛС согласно Перечня ЖНВЛС

Пациент регионального обеспечения

Рисунок 2 - Система лекарственного обеспечения населения Воронежской области и источники финансирования

Нами проведен анализ итогов обеспеченности граждан льготными ЛС в разрезе нозологии как федерального так и регионального уровня ответственности за 2005-2006 гг. (таблица 1).

Таблица 1 - Статистический анализ обеспеченности граждан лекарственными средствами в разрезе нозологии (федеральный уровень)

Группы нозологии Частота4 встречаемости нозологии группы, % " Частота встречаемости рецептов для лечения ' нозологии , - группы, % Затраты на лечение нозологии , группы, % Средняя стоимость 1 рецепта на лечение нозологии группы; руб.

Инсулинозависимый сахарный диабет 1,2 2,2 8,4 963,7

Онкологические заболевания 0,7 0,9 2,7 779,3

Психические расстройства 1,4 2,3 2,3 237,2

Глаукома, старческая катаракта 3 2,3 0,8 95,7

Заболевания сердечнососудистой системы 40,4 50,1 36,9 199,7

Заболевания желудочно-кишечного тракта 17 11,2 9,2 217,2

Артрозы и остеохондроз 9 5,6 4,2 190,3

Заболевания органов дыхания 4,4 3,9 4,7 216,5

Церебро-васкулярная болезнь 10,6 9,6 9,3 265,5

Заболевания центральной нервной системы 4,4 3,2 5,3 408,8

Заболевания мочеполовой системы 2,4 1,4 2,1 406,6

Инсулиннезависимый сахарный диабет 3,8 5,8 11,8 491,4

Заболевания щитовидной железы 1,2 0,6 0,2 138,1

Другие 0,5 3,2 2,1 148,7

... Итого: , 100,0 ~ , 100,0 . юо,о 339,9

Самыми распространенными заболеваниями среди льготников Воронежской области федерального уровня ответственности за анализируемый период явились заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет. Затраты на лечение этих больных составили 36,9%и 11,8% от общей суммы финансирования (инвалиды I, II и III групп). В 2005 г. на одного льготника в среднем было оформлено 13,4 рецептов со средней стоимостью 339,9 рублей В тоже время анализ структуры расходов денежных средств на закупку ЛС показал, что 48,8% всех затрат пришлась на долю 9 лекарственных препаратов симптоматического дей-14

ствия. Это свидетельствует о нерациональности проводимой фармакотерапии.

Структурный анализ региональных льготополучателей показал, что наибольшую долю среди них составили больные сахарным диабетом (47,7%) и граждане старше 75 лет (19,1%) (таблица 2) Таким образом, установлено, что больные сахарным диабетом внесены в оба списка льготополучателей.

Таблица 2 — Анализ обеспеченности ЛС в разрезе отдельных категорий граждан Воронежской области за 2006 г. (региональный уровень)

Категория граждан • Численность лиц Численность рецептов Средняя -стоимость рецепта, руб.

чел.- % чел. %

Участники ВОВ 512 1,1 1014 0,4 313,8

Инвалиды ВОВ 214 0,4 876 0,3 357,0

Дети первых трех лет жизни 636 1,2 2124 0,9 168,4

Граждане старше 75 лет 10296 19,1 15864 6,4 183,0

Онкологические больные 3478 6,5 79,38 3,2 641,0

Гематологические больные 462 0,9 1628 0,7 1111,0

Больные бронхиальной астмой 2320 4,3 4100 1,7 302,0

Больные ревматизмом, ревматоидным артритом 404 0,8 1404 0,6 163,6

Больные диабетом 25672 47,7 194032 78,4 331,2

Больные глаукомой 7104 13,2 13000 5,2 156,2

Другие категории 3676 4,9 5454 2,2 101,3

Итого: . 53774 , 100,0 247434 100,0 348,0

В 2006 г. на одного льготника регионального уровня ответственности было выписано в среднем 4,6 рецепта стоимостью 348,0 рублей. При этом за этот период право на льготы использовали только 13,8% больных, т.е. проблема остроты доступности лекарственной помощи льготным категориям больных в Воронежской области с введением ДЛО снята лишь частично Индикатором проблемы лекарственного обеспечения в 2006 г. явилось количество отказавшихся от набора социальных услуг. Как оказалось, наибольшее число среди них составили участники Великой Отечественной войны - 74,0%; боевых действий - 71,0%; причем среди сельских жителей их доля оказалась выше (таблица 3)

Таблица 3 - Данные анализа категорий льготников, отказавшихся от НСУ в 2006 г.

Категории граждан Городские жители ' *' Сельские жители

Численность по регистру^ чел, Отказавшиеся от НСУ Численность по регистру, чел. Отказавшиеся от НСУ

абс "% абс. % '

Инвалиды ВОВ 12683 7737 61,0 16228 10955 68,0

Ветераны и участники ВОВ 10183 7536 74,0 22790 18677 82,0

Ветераны боевых действий 8108 5766 71,0 8516 6034 71,0

Члены семей погибших 6405 3779 59,0 16544 9890 60,0

Инвалиды 87624 54708 62,0 121519 79629 66,0

Дети инвалиды 3506 1124 32,0 4734 1899 40,0

Всего: 128509 80650 62,7 .г 190331 127084 66,8

Как выяснилось в ходе нашего исследования, часть отказавшихся не предусмотрели, что стоимостные денежные выплаты не компенсируют стоимость ЛС и некоторых социальных услуг при таких заболеваниях как сахарный диабет, онкология, гематологические заболевания, бронхиальная астма. В целях предотвращения случаев возникновения угрожающих жизни состояний и осложнений у больных социально значимыми заболеваниями, отказавшихся от льгот, из бюджета области в 2006 г. были выделены финансовые средства в виде дотаций (16097 тыс. руб.). Причем 85,8% выделенных денег составили дотации из муниципальных бюджетов.

Нами проанализированы причины отказа от набора социальных услуг, а также степень удовлетворенности существующей системой лекарственной помощи Для этого был проведен социологический опрос, в котором участвовало 400 льго-тополучателей федерального и 400 регионального уровней ответственности. В полном объеме удовлетворены лекарственным обеспечением только 17,0% опрошенных пациентов (система ДЛО) и 7,0% льготников регионального уровня ответственности. В качестве основной причины неудовлетворенности существующей системой, большая часть респондентов отметила очереди к врачу (66,0% и 60,0%) и отсутствие ЛС в день предъявления рецепта в аптеку (35,0% и 60,0%).

В то же время, как показали исследования, значительная часть респондентов, несмотря на низкий материальный уровень обеспеченности, готова участвовать в сооплате ЛС и приобретать для лечения более эффективные и дорогосто-16

ящие ЛС (50,0%)

Таким образом, проведенный анализ состояния льготного обеспечения населения Воронежской области позволил нам выявить проблемы, которые подтвердили очевидность необходимости разработки научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения в Воронежской области.

Разработка методологии оптимизации лекарственного обеспечения декретированных категорий больных на региональном уровне

Формальное описание рекомендательных методик для улучшения качества и доступности льготного лекарственного обеспечения сталкивается с определенными трудностями из-за сложности функционирующих в этой системе организационных структур. Создание научно-обоснованной методологии предполагает комплексное применение на всех этапах деятельности современных информационных технологий. Важным принципом организации информационных систем в управлении лекарственным обеспечением является разработка приоритетных направлений информатизации отдельных структур. Основной смысл этого процесса заключается в создании единого информационного пространства между всеми участниками системы льготного лекарственного обеспечения. В связи с этим систему гарантированного лекарственного обеспечения рассматривали в основе комплексной социальной многофакторной открытой системы, развивающейся под действием внешних и внутренних воздействий.

Разработку модели территориальной системы информатизации лекарственного обеспечения льготных категорий граждан проводили на основе теории социального управления и рационального фармацевтического менеджмента

Предложенная модель должна объединить в единое информационное пространство следующие подсистемы:

- организации и управления лекарственным обеспечением населения;

- управления финансами;

- мониторинга состояния здоровья населения;

- определения потребности в ЛС,

- диагностики и профилактики;

- рационального фармацевтического менеджмента,

- организации контрольно-координационной службы.

В рамках предлагаемой модели нами разработан алгоритм определения потребности в ЛС и составления на её основе заявок в связи с введением предельных лимитов бюджетных обязательств на финансирование расходов по ДЛО с 2006 г. и практики защиты заявки регионов на межведомственной комиссии Минздравсоцразвития РФ (рисунок 3).

¥3

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

О,

Экономический анализ дмдшД Нормативный анализ .....................................и7*" ' —^т^т^шг^т«^

Ежеквартальная лимитированная

сумма лекарственной терапии граждан, имеющих право на ДЛО, прикрепленных к ЛПУ

Стоимость ЛС, потребляемых льготными больными ежемесячно в разрезе нозологий по МКБ-10

Прогноз ориентировочной суммы денежных средств, необходимых для лек. обеспечения по ДЛО

Выборка ассортимента ЛС по действующему перечню, учитывая нозологические формы заболеваний

Нормативы потребления ЛС с учетом стандартов лечения и количества больных

Прогноз текущей потребности ЛС по нозопогиям по ассортименту

Сравнительны!! анализ н корректировка потребности в ЛС с учетом персонифицированных больных, требующих дорогостоящей лекарственной терапии, лиц вышедших на инвалидность и больных диспансерной группы

' Согласование с'^ прйк'реаленной'аптёкЬй с и больных," ..............................стоящид на.отсдоченнои обеспечении...............................

"Формированиё'в целом'пЪ'ЛТГУ заяЪкиЦ1С в'количественном и" суммовом выражении

Экспертиза заявки ЛС для ДЛО клиническим фармакологом

Защита заявки на лекарственные средства для ДЛО в ГУЗ

Рисунок 3 - Алгоритм составления заявок потребности в ЛС в системе

ДЛО

Для автоматизации процесса фармакоэкономического анализа, позволяющего решить проблемы рационального фармацевтического менеджмента в сис-

теме льготной лекарственной помощи населению создано информационное обеспечение в виде программного комплекса (ПК) Использование разработанного ПК позволяет обеспечить оперативное в соответствии с разработанным алгоритмом проведение экономических расчетов, обоснование потребности в JIC, исходя из лимитированной суммы на одного льготника 876 рублей в квартал, и оформления заявок на ЛС на основе проведения комплексного изучения ассортимента ЛС и нормативно-стоимостного анализа Разработанный комплекс представляет собой диалоговую программу, реализованную в среде «Windows» под управлением базы данных «Accses». Программный интерфейс представляет собой систему управления регуляционными базами данных с использованием таблиц формата «Paradox 7». Доступ к данным осуществляется с применением BDE библиотек, позволяющих создавать как локальные, так и сетевые распределенные приложения.

В качестве методологической основы автоматизированного комплекса программного обеспечения использована система ATC/DDD, рекомендованная ВОЗ для расчета потребности в стационарах ЛПУ.

Исходная информация в автоматизированный комплекс вводится с первичных документов, утвержденных приказом МЗ и СР. РФ №55/11/04 или приказом ФФОМС№129 от 28.12.2005 г. и предусматривает 9 форм первичного ввода, выбор которых определяется пользователем ЛПУ. Созданный автоматизированный комплекс и позволяет оперативно формировать заявку на ЛС для обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь и позволяет оперативно составлять заявки на ЛС, и аргументировано осуществлять защиту заявки в ГУЗ и ФФОМС. Автоматизированный комплекс программного обеспечения апробирован в работе аптечных организаций и ЛПУ Воронежской области.

В связи с тем, что государственные аптеки, на которые до сих пор были возложены социальные функции, исчерпали свои экономические возможности и в ближайшее время будут реорганизованы, возникла необходимость разработки концепции деятельности «социальной аптеки».

При разработке модели «социальной аптеки» учтены действующие и предполагаемые мероприятия государства по оздоровлению населения и совершенствованию предоставляемых социальных гарантий в рамках национального проекта «Здоровье» и других программ: помощь неработающему населению, беременным и детям до трех лет, вакцинопрофилактику, диспансеризацию населения и другие.

Предлагаемая модель «социальной аптеки» связана с концентрацией всех услуг гражданам, нуждающимся в разносторонних формах лекарственной помощи в одной организации, функционирующей как пункт отпуска JIC при ЛПУ. В профессиональную практику таких аптек следует вводить более четкие правила обслуживания по сравнению с действующими обязательствами по лекарственному обеспечению (GPP).

Поэтому нами разработан стандарт обслуживания пациентов социальной аптеки, охватывающий вопросы общих правил обращения с пациентом, выслушивания его запроса и предоставления информации, поведения в конфликтных ситуациях, информационного взаимодействия с врачами. Разработанные методические рекомендации внедрены в практическую деятельность аптечных организаций Воронежской области, подтвердивших перспективность использования их для оптимизации состояния льготного лекарственного обеспечения больных изучаемого региона.

Общие выводы

1. В результате изучения и обобщения данных отечественной и зарубежной литературы установлено, что основанием льготного лекарственного обеспечения в зарубежных странах является в первую очередь нозологическая форма и степень тяжести заболевания, при этом приоритет в получении дотаций принадлежит малоимущим гражданам. Особенностью реформирования системы государственных гарантий в России является подушевое финансирование фармацевтической помощи на основе персонифицированного учёта и регламентированных перечней лекарственных средств. 20

2 Проведена комплексная оценка социально-экономической и медико-демографической ситуации региона. Установлено, что на фоне низкого уровня качества жизни отмечаются негативные тенденции, заключающиеся в повышении уровня смертности, общей заболеваемости и инвалидизации населения, в том числе трудоспособного, а, следовательно, росте числа граждан, нуждающихся в социальной поддержке.

3. Ретроспективный анализ системы льготного лекарственного обеспечения населения региона показал, что ее реформирование способствует повышению качества лекарственной помощи нуждающимся: средняя сумма выделенных средств на одного человека увеличилась с 20 руб. в 2004 г. до 245 руб. в 2006 г.; ассортимент ЛС установленного перечня лекарственных средств расширился за этот же период с 450 до 2437 (2005 г.) и 1633 (2006 г.) наименования.

4. На основе данных персонифицированного учёта граждан, нуждающихся в льготной лекарственной помощи, проведена сегментация их контингента и установлено, что потребителями льготных фармацевтических услуг являются 22,2% населения Воронежской области, в том числе федеральной (13,8%) и региональной (8,4%) ответственности.

5. Проведенные социологические исследования показали, что большая часть льготников (66% федерального и 60% регионального уровней) не удовлетворены объемом и качеством предоставляемой лекарственной помощи. От набора социальных услуг в 2005 г отказались 62,7% льготополучателей, что повлияло на объем финансирования программы в 2006 г., и привело к введению системы лимитированного финансирования.

6 Анализ структуры льготных фармацевтических услуг показал, что в 2005 г. 69% денежных средств в ДЛО было затрачено для лечения сахарного диабета (21%), гипертонии (20%), стенокардии (15%) и заболеваний ЦНС (13%). На приобретение 9 препаратов-лидеров затрачено 48,8% денежных средств, при этом большая часть закупленных ЛС - симптоматического эффекта, что свидетельствует о нерациональности расходования выделенных средств

7. Разработана научно-обоснованная концепция оптимизации льготного

лекарственного обеспечения на региональном уровне. Предложен механизм ее реализации, основанный на создании единого информационного пространства в системе управления федеральной и муниципальной структурами обращения льготных ЛС.

8 Разработан универсальный автоматизированный комплекс программного обеспечения определения потребности в ЛС и составления научно обоснованных заявок на базе методики АТС/ОБО, как технологической платформы по совершенствованию элементов гарантированного лекарственного обеспечения населения.

9. С использованием логико-функционального моделирования обоснована модель специализированной аптеки по оказанию разносторонних услуг социального характера и разработан стандарт обслуживания льготных категорий больных, позволяющий повысить качество, доступность и адресность лекарственной помощи в рамках государственных гарантий

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблема льготного обеспечения лекарственными средствами //Пути и формы совершенствования фармац. образования: материалы Всерос. науч.-ме-тод. конф. «Фармобразование-2005» (2; 20-22 апр. 2005; Воронеж). - Воронеж, 2005. - С. 268-270

2. Фармацевтические аспекты реформы «Льгота 2005» //Пути и формы совершенствования фармац. образования: материалы Всерос. науч.-метод. конф. «Фармобразование-2005» (2; 20-22 апр. 2005, Воронеж). - Воронеж, 2005. - С. 285-287 (соавт. Афанасьева Т.Т.).

3. Особенности льготного лекарственного обеспечения больных Воронежской области //Естественные науки. Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Спецвыпуск «Фармакология». - 2006. - С. 7-8 (соавт. Андреева И.Н.).

4. Исследование особенностей льготного лекарственного обеспечения

больных в Воронежской области // «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции»: сб науч. тр. - Пятигорск, 2006. - Вып 61 -С. 415-416 (соавт. Андреева И.Н.).

5. Состояние и изучение дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в Воронежской области // Приоритеты фармацевтической науки и практики: Материалы Заочной междунар. конф , посвящ. проф. И.А. Муравьеву 31 окт. 2005 г. - М.: Изд-во РУДА, 2006. - С. 25-27 (соавт. Андреева И.Н.)

6. Изучение мнения льготных категорий граждан о количестве предоставляемой им лекарственной помощи в системе дополнительного лекарственного обеспечения // Приоритеты фармацевтической науки и практики: Материалы Заочной междунар. конф., посвящ. проф. И.А. Муравьеву 31 окт. 2005 г. - М.: Изд-во РУДА, 2006. - С. 21-22

7. Мониторинг выполнения программы дополнительного лекарственного обеспечения // «Человек и лекарство»' тез. докл. XIII Рос нац. конгр. 3-7 апр. 2006 г. - М„ 2006. - С. 741-742

8. Анализ основных показателей, характеризующих состояние системы дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий населения Воронежской области // Вестник Воронежского государственного университета Серия: Химия, Биология, Фармация. - Воронеж, 2006. - №2. -С. 194-197 (соавт. Андреева И.Н.).

9 Кадровые проблемы системы дополнительного лекарственного обеспечения // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия, Биология, Фармация. - Воронеж, 2006. -№2. - С. 190-193.

АКИНЫПИНА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано к печати ¿3, Р^РСФ?" Формат бумаги 60)84 1/16 Бумага книжно-журнальная. Печать ротапринтная Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз Заказ №

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (357532, г. Пятигорск, пр Калинина, 11).

Актуальность темы. Важнейшим и приоритетным направлением социальной политики РФ является обеспечение гарантированного минимального уровня материальной поддержки социально уязвимых слоев населения. Такого рода социальная помощь осуществляется за счет бюджетов различного уровня, специально создаваемых государственных и негосударственных фондов. Право на получение государственных гарантий в случае болезни, инвалидности, потери кормильца и других причин закреплено за гражданами России ст. 39 Конституции РФ. Организация социальной защиты граждан РФ в период внедрения рыночных отношений была ориентирована главным образом на смягчение негативных социальных последствий переходного периода, обусловленных снижением уровня жизни, высокой инфляцией и безработицей. Из-за дефицита бюджетных средств большая часть социальных льгот и компенсаций носила декларативный характер и фактически выплаты по ним не производились или имели существенные различия на региональном уровне. Так, сумма выплат на лекарственное обеспечение одного льготника в различных субъектах РФ до 2005 г. варьировала в пределах 14 - 180 руб., а ассортимент перечня льготных лекарственных средств (JIC) - от 102 до 450 наименований.

К различным аспектам решения данной проблемы проявляли интерес российские исследователи J1.A. Мошкова (1994 г.), Т.В. Морозова (1998 г.), Г.Т. Глембоц-кая (1999 г.), А.А. Зверева (2000 г.), Е.А. Тельнова (2006 г.) и др. Их исследования способствовали, в том числе, развитию теории социологизации сферы лекарственного обеспечения. Таким образом, была подготовлена научная почва для перехода к разработке и внедрению в практику с 1 января 2005 года дополнительного лекарственного обеспечения граждан России.

Кардинальное реформирование данной системы проводилось в крайне сжатые сроки и было сопряжено со многими организационными и техническими трудностями. Несмотря на целый ряд недостатков предложенной системы, ее реализация имела и позитивные последствия. В частности, внедрены персонифицированная система учета льготников, система международных непатентованных наименований JIC в едином перечне по РФ, нивелирование объемов лекарственной помощи в регионах. Кроме того, система дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) послужила организационно-методической базой для разработки и реализации национального проекта «Здоровье» (декабрь 2005 г.).

В связи с этим представляет несомненный интерес провести системные исследования по изучению последствий проводимых реформ и предложить эффективные механизмы по оптимизации льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка единой концепции функционирования территориальной системы льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской области и путей ее реализации.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: изучить и теоретически обобщить отечественный и зарубежный опыт лекарственного обеспечения социально уязвимых категорий граждан и порядка предоставления льгот и компенсаций; дать оценку социально-экономической, медико-демографической ситуации Воронежской области; провести ретроспективный анализ и выявить особенности льготного лекарственного обеспечения на основе систематизации региональной нормативно-правовой базы; провести социологические исследования потребительского поведения больных, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение; изучить состояние инфраструктуры социального сектора фармацевтического рынка региона и его влияние на качество и количество потребляемых населением социальных услуг; провести структурный анализ ассортимента лекарственных средств, заявленных и отпущенных в системе ДЛО; разработать модель информационного взаимодействия федеральных и региональных структур льготного лекарственного обеспечения населения Воронежской области; обосновать концепцию управления комплексом фармацевтических услуг социального характера на уровне специализированной аптечной организации.

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологическую основу исследования составили законодательные и нормативные акты РФ и Воронежской области, современные положения теории менеджмента и маркетинга.

Объектами исследования явились аптечные организации, учреждения здравоохранения, потребители фармацевтических товаров и услуг на льготных условиях.

Исходной информацией служили документы различных видов отчетности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области, Главного Управления здравоохранения администрации Воронежской области, Государственного унитарного предприятия Воронежской области «Воронеж-фармация», Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области за период с 2000 по 2006 гг. 1

В процессе исследования использовались: методы исторического, системного, логического, регионального, маркетингового, фармакоэкономического анализов, методы периодизации, картографическое моделирование и социологических исследований. Статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследования. На основании теории периодизации социально-экономических процессов проведён ретроспективный анализ состояния льготной лекарственной помощи населению Воронежской области. Выявлены региональные особенности предоставления социальной гарантии: в системе ДЛО участвуют аптеки всех форм собственности, в том числе негосударственной (8%), специализированные пункты отпуска лекарственных средств при ЛПУ (8%). Отмечено варьирование объёмов льготной лекарственной помощи в зависимости от места проживания (город-село), нозологической формы, источника финансирования и категории льгот. На основе картографического моделирования разработаны карты пространственно-территориального размещения аптечных организаций Воронежской области, участвующих в системе ДЛО, проведена количественная и качественная оценка потребления социальных услуг. Впервые определен макроконтур структуры ассортимента JIC, отпущенных льготной категории населения. Установлено повышение доступности высокоэффективной лекарственной помощи населению после внедрения ДЛО. С учетом выявленных региональных особенностей разработана научно-обоснованная концепция оптимизации льготного лекарственного обеспечения путём создания единого информационного пространства, регулирующего финансовое, логистическое и контрольно-кординационное управление, мониторинг состояния здоровья населения, определение потребности в ЛС, диагностику и профилактику социально значимых болезней, рационализацию лекарственной терапии.

Впервые с использованием нормативно-стоимостного анализа разработан алгоритм формирования финансово-обеспеченной заявки на льготные ЛС. Алгоритм предусматривает комплексный анализ ассортимента ЛС, структуры больных по нозологическим формам заболеваний, расчет курса лечения в соответствии с методологией ATC/DDD и определения потребности в лекарственных препаратах. Впервые разработан универсальный автоматизированный комплекс программного обеспечения как инструмент управления потребностью льготных ЛС на учрежденческом уровне. Научно обоснованы и разработаны модель социальной аптеки и стандарт обслуживания, направленные на оптимизацию и максимальное приближение лекарственной помощи социально незащищённым слоям населения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследований. Выполненное исследование обосновывает необходимость тесного взаимодействия всех участников льготного лекарственного обеспечения при определении потребности в ЛС и составлении заявок. Предложенные управленческие решения будут способствовать повышению доступности фармакотерапевтической помощи малоимущим гражданам региона.

По результатам исследований разработаны и внедрены: - методические рекомендации по применению автоматизированного комплекса программного обеспечения «Определение потребности в лекарственных средствах для составления заявок в системе ДЛО на территориальном уровне» - акты внедрения ВМУ гарнизонной поликлиники №598 (от 21.08.2006 г.); ООО «Фарма-Слава» (от 15.08.2006 г.); ООО «Натур-продукт» (от 01.08.2006 г.); ООО «Сопроцессор» (от 15.08.2006 г.); ООО «Социальная аптека-20» (от 04.09.2006 г.); ГУП «Воронежфармация» (от 01.08.2006 г.); ООО ПКФ «Миртек» (от 14.09.2006 г.); МУЗ ГО ГКБ №11 г. Воронежа (от 19.08.2006 г.); Управления здравоохранения городского округа г. Воронежа (от 21.09.2006 г.); Главного управления здравоохранения Воронежской области (от 21.09.2006 г.);

- методические рекомендации «Стандарты обслуживания льготных категорий населения в аптеках» - акты внедрения ВМУ гарнизонной поликлиники №598 (от 21.08.2006 г.); ООО «Фарма-Слава» (от 15.08.2006 г.); ООО «Натур-продукт» (от 01.08.2006 г.); ООО «Сопроцессор» (от 15.08.2006 г.); ООО «Социальная аптека-20» (от 04.09.2006 г.); ГУЛ ВО «Воронежфармация» (от 01.08.2006 г.); ООО ПКФ «Миртек» (от 14.09.2006 г.); Главного управления здравоохранения Воронежской области (от 21.09.2006 г.);

- методические рекомендации «Разработка организационно-методических аспектов формирования территориальной модели управления льготным лекарственным обеспечением населения» - акт внедрения ГУЗ Воронежской области (от 21.09.2006 г.); утверждены ГОП Воронежфармация (21.09.2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выдвигаются следующие положения и результаты исследований:

- результаты анализа медико-демографической ситуации и инфраструктуры фармацевтического рынка Воронежской области;

- результаты социологических исследований потребительского поведения льгото-получателей фармацевтических услуг;

- методические подходы к созданию информационных технологий по обоснованию реальной потребности в льготных лекарственных средствах и совершенствованию системы составления заявок;

- результаты анализа структуры ассортимента JIC, объемов и качества льготной лекарственной помощи на федеральном и региональном уровнях ответственности;

- научно-обоснованная концепция управления комплексом фармацевтических услуг малоимущим гражданам на уровне специализированной аптечной организации (социальные аптеки).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на Всероссийской научно-методической конференции «Фармобразование

2005» (г. Воронеж, 2005 г.), на научной сессии ВГУ (г. Воронеж, 2006 г.), Межрегиональной конференции по фармации, фармакологии и подготовке кадров (г. Пятигорск, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в ГОУ ВПО Пятигорская государственная фармацевтическая академия Росздрава (номер государственной регистрации 01.2.00100455).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех взаимосвязанных глав, выводов, списка литературы, приложения. Изложена на 169 страницах машинописного текста в компьютерном наборе, содержит 23 таблицы, 42 рисунка, список литературы, включающий 162 источника, в том числе 21 на иностранном языке.

Выводы по главе

1. Проведение статистического анализа и социально-экономической и медико-демографической обстановки в Воронежской области позволила выявить негативные тенденции в уровне и качестве жизни населения региона, особенно в сельской местности и районах со слабо развитой социальной и экономической инфраструктурой. В Воронежской области продолжается обострение демографических проблем, среди которых на первом месте стоит повышение уровня смертности над уровнем рождаемости, что активизировало процессы депопуляции в среднем на 5,6% в год. Наблюдается сокращение как городского, так и сельского населения.

2. Установлено, что основными причинами высокой смертности в области являются болезни кровообращения (53,6%), новообразования (10,7%), несчастные случаи и травмы (9,4%). Высока степень инвалидизации населения в трудоспособном возрасте (34,0%). Основной причиной потери здоровья являются болезни системы кровообращения (58,0%), новообразования (9,7%).

3. Проведен ретроспективный анализ состояния лекарственного обеспечения льготных категорий больных на территории Воронежской области. Установлено, что наибольшую группу (до 2005 г.) льготных категорий составляли ветераны труда и труженики тыла (73,7%), льготами пользовались 19,2% от всего населения региона. Средняя сумма денежных средств на 1 жителя Воронежской области, пользующегося льготами, не превышала 20 руб.

4. Проведенный анализ бюджет зависимого сектора фармацевтического рынка Воронежской области за 2002-2004 гг. показал, что доля бесплатных и льготных рецептов составляла в 2004 г. 24,6% общего товарооборота. При этом несовершенство механизма возмещения социальным аптекам денежных средств приводило к задолженности (3,1 млн. руб. 2004 г.). Основная доля расходов приходилась на региональный бюджет (70,0%). В Воронежской области отмечался низкий уровень финансового обеспечения Программы государственных гарантий в системе здравоохранения: на 56,0% исполнено в 2004 г. финансирование программ «Сахарный диабет» на 70,5%, «Анти-Вич/Спид» и т.д., то есть действовавшая система социальных льгот не обеспечивала необходимой социальной защиты нуждающимся.

5. Определено, что введение с 1 января 2005 г. Федеральной программы «Льгота 2005» упорядочило получение набора социальных услуг населением на счет средств федерального бюджета. В Воронежской области организован персонифицированный учет льготных категорий, численность которых составила 22,05% от всего населения, определен состав участников дополнительного лекарственного обеспечения и регионального уровня ответственности. Лекарственное обеспечение в системе ДЛО осуществляется тремя видами аптечных организаций: государственной формы собственности, негосударственной формы собственности и социальными аптеками при ЛПУ, открытыми уполномоченной организацией «Протек-15».

6. Анализ итогов ДЛО в разрезе отдельных категорий граждан показал, что наибольшую группу населения, пользующею льготами составляют инвалиды по заболеваниям (65,56%). Самым распространенным заболеванием среди льготников Воронежской области является заболевание сердечно-сосудистой системы (50% рецептов). Наиболее затратной является группа больных инсулинзависимым диабетом (8,4% затрат ДЛО).

7. В результате анализа расходов на одного больного, пользующегося льготами, установлено различие в объеме предоставляемых социальных гарантий для городских и сельских жителей, а также для льготополучателей федерального и регионального уровней ответственности. Средние затраты по Воронежу составили 4978 руб., что в 4 раза выше в сравнении с Бобровским, Новоусманским, Петропавловским районами, где затраты минимальные и составили 1385 рублей, 1335 и 1312 рублей соответственно

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕКРЕТИРОВАННЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

3.1. Формирование территориальной модели управления льготным лекарственным обеспечением населения на базе организационно-информационных систем

Проводимые реформы системы здравоохранения и системы льготного лекарственного обеспечения в России начиная с 2005 г. проходят с использованием концепции логического структурного подхода. Механизм программы стал развиваться по двум направлениям: когда в качестве источника возмещения выступает федеральный бюджет (программа ДЛО) и когда финансирование осуществляется за счет средств региональных и муниципальных бюджетов.

Прежде всего, благодаря проводимым реформам улучшилось лекарственное обеспечение населения. Кроме того, программа позволила вскрыть такие проблемы здравоохранения в целом, как нехватка кадров, низкий уровень подготовки специалистов первичного звена, технической оснащенности ЛПУ и т.п., что оказало существенное влияние на формирование национального проекта «Здоровье».

Как отмечает ряд авторов, многие вопросы, связанные с внедрением новой системы льготного лекарственного обеспечения, остаются, несмотря на усилия всех участников системы, в стадии разработки.

Анализ публикаций в средствах массовой информации и специализированных научных изданиях по данному вопросу позволил нам выделить основные причины, которые оказывают влияние на успешную реализацию программы ДЛО [75, 77, 79, 80]: отсутствие оперативного информационного взаимодействия между участниками системы ДЛО; отсутствие информации о потребности в ЛС;

Р бесконтрольная выписка рецептов; несовершенство составления заявки для ФО аптеками, ЛПУ, органами здравоохранения субъектов РФ; & недостаточная обеспеченность материальными и кадровыми ресурсами; & недостаточный уровень профессиональной подготовки специалистов, как врачей, так и провизоров, участвующих в программе ДЛО; & несовершенный механизм управления товарными запасами; & необходимость разработки и внедрения стандартов амбулаторнополиклинической помощи. Все перечисленное подтверждает очевидность необходимости разработки научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации лекарственного обеспечения населения, нуждающегося в социальной помощи, с учетом региональных особенностей фармацевтического рынка отдельных субъектов РФ.

Формальное описание рекомендательных методик для улучшения качества и доступности льготного лекарственного обеспечения сталкивается с определенными трудностями из-за сложности функционирующих в этой системе организационных структур, различия их деятельности и информационной нагрузки. Создание научно-обоснованной методики предполагает комплексное применение на всех этапах деятельности современных информационных технологий. Основной смысл этого процесса заключается в создании единого информационного пространства всех заинтересованных сторон: различных структур и служб здравоохранения, производителей ИМН и ЛС, фармацевтических организаций и других участников системы льготного лекарственного обеспечения, а также самих потребителей медицинских услуг и товаров в этой системе.

Для решения этой задачи необходимо, по нашему мнению, создание информационной модели управления льготным лекарственным обеспечением населения. Такая модель поможет установить функциональные связи между всеми участниками системы льготного лекарственного обеспечения и обозначить основные функции информационных систем в управлении (рисунок 30 ). г

Сбор данных, хранение (архивирование) информации

Поиск и обеспечение обмена информацией

Регистрация и документооборот

Статистический анализ данных и поддержка принятия решения

Тиражирование (распространение) итоговой информации

Вспомогательная задача - обучение персонала

Рисунок 30 - Основные функции информационных систем в управлении льготным лекарственным обеспечением

Требования системного подхода к организации льготного лекарственного обеспечения населения, финансирование ее жизнедеятельности, критический пересмотр основных объектов прежнего хозяйственного механизма, переход на экономические методы управления предполагают изменение, по нашему мнению, многих традиционных подходов к планированию.

Информационная модель управления льготным отпуском ЛС должна во многом строиться на принципиально новых основах с использованием ряда элементов прежней системы.

Однако становление новой системы лекарственного обеспечения льготных категорий больных идет с большим трудом. Это обусловлено теоретическими и практическими проблемами. Учитывая многочисленные проблемы льготного лекарственного обеспечения пациентов, необходимо, прежде всего, сформировать основ

X

S

X

0> с, а та

О. 5

С о

И а

3 5

0) с

Н а ?

I -П

I х о I s *>

Г m га £

5 5.

Яг га

О х

X 4 s г Л

7 X

Ч о л pi л С л ш о е>

0

Ш ные цели и задачи качественной и доступной медицинской и фармацевтической помощи на современном этапе. К основным из них можно отнести: обеспечение снижения затрат на оказание медицинской и лекарственной помощи населению региона; & соответствие развития системы льготного лекарственного обеспечения целям укрепления здоровья населения; & оптимизация структуры и размещения социальных аптек и аптечных пунктов, производящих отпуск JIC на льготных условиях, амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих медико-санитарную первичную помощь; координация системы управленческих решений по текущему и перспективному планированию; & внедрение рационального и эффективного хозяйственного механизма отрасли, направленного на сбережение материально-технических, трудовых и финансовых ресурсов; & обеспечение рационального и эффективного использования JIC, развитие формулярной системы в области; (Р распространение новых и прогрессивных форм оказания медицинской и фармацевтической помощи; & повышение эффективности использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов здравоохранения; & повышение результативности и обоснованности управленческих решений за счет внедрения разработок в области информационных технологий; & повышение адресности медицинской и лекарственной помощи с учетом организации централизованной базы данных персонифицированного учета пациентов, нуждающихся в государственной социальной помощи; & снижение доли административно-управленческих, транспортных, финансовых и других расходов в системе льготного отпуска лекарственных средств; & формирование единой методики определения стоимости медицинских и фармацевтических услуг; стандартизация форм учета и отчетности в процессе функционирования всех субъектов информационной модели управления льготным лекарственным обеспечением населения. Управление этими процессами в регионах зачастую проводится не на должном уровне, отсутствуют прямые взаимосвязи между органами, службами и другими участниками процесса лекарственного обеспечения, значительные затраты времени и средств уходят на дублирование работ, не анализируются факторы, влияющие на изменение спроса и потребности в ЛС, не осуществляется систематический контроль финансовых затрат.

Управление системой обеспечения населения высококачественной лекарственной помощью является необходимым разделом в общей структуре управления здравоохранением. Комплексная система управления должна быть направлена на организацию и обеспечение качества лечебного процесса и полного удовлетворения потребностей населения в лекарственных препаратах. Качество лекарственной помощи зависит от многих факторов, поэтому процесс его улучшения должен быть постоянным, динамичным и осуществляться на всех уровнях управления. ,

Термин «модель» в экономической теории обозначает упрощенное описание экономических явлений, фактов и зависимостей между ними. В жизни общества постоянно происходят изменения, поэтому никакая экономическая модель, конечно, не может полностью учесть все факты, явления и их взаимосвязи. В моделях учитываются только наиболее важные характеристики и условия исследуемых ситуаций. Такое упрощение позволяет выявить наиболее существенные зависимости и помогает прогнозировать развитие многих экономических и других ситуаций в будущем.

Методики моделирования и описания (анализа) процессов являются в настоящее время одним из важнейших инструментов повышения эффективности любых отраслей, в том числе медицинских и аптечных служб. Использование методик и программных средств имеют своей конечной целью реорганизацию процессов и, как следствие, сокращение затрат на получение достоверной информации, оптимальное использование бюджетных средств для более эффективного управления отраслью и качеством медицинской и фармацевтической помощи.

Требования к средствам информатизации в здравоохранении и фармации должны формироваться на основе принципов открытых систем с применением методов функциональной стандартизации, используемых в отечественной и международной практике. Такой подход обеспечивает возможность наращивания информационных систем без дополнительной их модификации, с использованием универсальных программных средств, позволяет применять различные технические средства и дополнительные программные продукты, а также реализовать условия взаимодействия с другими информационными системами при необходимом уровне защиты информации [40].

Важным принципом организации информационных систем в здравоохранении и моделировании системы управления лекарственным обеспечением является разработка приоритетных направлений информатизации отдельных процессов (рисунок 31). Нами предложена модель информатизации территориальной системы управления лекарственным обеспечением льготных категорий граждан в Воронежской области (приложение Д).

Рисунок 31 - Проект модели информационного взаимодействия лекарственным обеспечением льготных категорий населения на региональном уровне

Важнейшими принципами построения информационных систем является последовательность и комплексность: модель должна формироваться в единстве целей и задач всех уровней управления и специалистов различного профиля при соблюдении приоритета целей и задач каждого конкретного уровня - федерального, регионального, муниципального, учрежденческого и пользовательского. Модель должна предусматривать строгую иерархичность построения информационной системы, адекватную уровням управления региональной и муниципальной системой здравоохранения. Следующим важнейшим принципом построения региональных информационных систем является соответствие законодательным требованиям федерального и регионального уровней, требованиям государственной бухгалтерской и статистической отчетности и сложившейся территориальной практики их реализации.

Модель должна обладать гибкостью и универсальностью при формировании и совершенствовании информационных систем, связанных с возможностью структурных реорганизаций учреждений системы здравоохранения.

В связи с уменьшением финансирования программы в 2006 г. одной из самых значимых проблем явилась рациональное использование бюджетных средств, выделяемых на реализацию государственных гарантий. Поэтому в соответствии с разработанной моделью, в рамках данного диссертационного исследования, нами, прежде всего, рассмотрен системный комплекс технологий, позволяющий оптимизировать структуру лекарственного обеспечения населения, нуждающегося в социальной защите. Нами изучена возможность рационального составления заявки на J1C, на основе маркетинговых исследований сегмента фармацевтического рынка ДЛО.

3.2. Структурный анализ ассортимента ЛС для обеспечения пациентов в системе ДЛО

Для маркетингового анализа ассортимента ЛС, поступающих в Воронежскую область по системе ДЛО, была использована концепция профессора, д.ф.н. Н.Б. Дремовой. Суть ее заключается в поэтапном анализе ассортимента по следующим признакам: фармакотерапевтические группы (ФТГ) АТС-классификации (Anatomical Therapeutical Chemical - АТС - classification - анатомо-терапевтическохимической классификации), распределение по странам производителям и фирмам, по лидерам, по наиболее востребованным МНН и торговым названиям JIC, поставляемых и реализуемых в системе ДЛО в разрезе фармакотерапевтических групп. По результатам анализа, согласно концепции, предполагается составление ассортиментного макроконтура целевого сегмента рынка, позволяющего составить представление о возможностях более полного удовлетворения потребностей в лекарственном лечении больных, пользующихся льготами [38, 39].

Наблюдение за ситуацией в системе ДЛО в Воронежской области осуществлено на основании контент-анализа: медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у-04 - приказ №

255 от 22.11.04); & талонов амбулаторного больного (приказ № 255 от 22.11.04); & паспортов врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (форма № 030-П\у - приказ № 255 от 22.11.04); & сведений о лекарственных формах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (форма № 030-Р\у - приказ № 255 от 22.11.04); (& реестров рецептов на ЛС, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (приказ ФФОМС №16 от 21.02.2005 г. и №129 от 28.12.2005 г.). В выше названных документах указываются все необходимые для мониторинга данные: тип льготы (федеральный, региональный), код ЛПУ, врача, категория лиц, имеющих право на ДЛО, код нозологической формы по МКБ-Х, СНИЛС, название ЛС по торговому и международному непатентованному наименованию, цена отпущенного ЛС. Всего в ходе анализа было изучено 1026 документов.

Концепция маркетингового анализа ЛС, обращаемых в системе ДЛО, приведена в виде схемы на рисунке 32. с

АССОРТИМЕНТ ЛС, НАХОДЯЩИХСЯ В ОБРАЩЕНИИ В СИСТЕМЕ ДЛО х

МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ Ж