Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Изыскание путей совершенствования обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы

На правах рукописи

Васягина Юлия Анатольевна

ИЗЫСКАНИЕ ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ЛЬГОТЫ

15.00.01- Технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Санкт-Петербург 2009

1 д Ш 2Ш

003472493

Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии на кафедре управления и экономики фармации.

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Карева Нина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Умаров Сергей Закирджанович кандидат фармацевтических наук, доцент Ярошенко Наталия Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Пятигорская государственная фармацевтическая академия

Защита состоится 30.06.2009г. в 12е® часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.088.01 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии по адресу: 197376, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии по адресу: 197227, Санкт-Петербург, пр. Испытателей, д. 14.

Автореферат разослан «29» мая 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208.088.01, / .

кандидат фармацевтических наук ¡у^^^и^ Н. В. Марченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, на протяжении долгих лет является острой проблемой системы здравоохранения РФ.

Степень удовлетворения объемов потребности в необходимой лекарственной помощи, оказываемой на льготных условиях, в разных субъектах РФ составляет от 30 до 100%.

Созданию оптимальной системы лекарственного обеспечения препятствовали следующие факторы: разрушение системы управления сетью фармацевтических служб страны; несистемное формирование и использование нормативно-правового поля; отсутствие единообразия в определении функций и юридического статуса органов управления, четкого разграничения полномочий и ответственности федеральных органов и субъектов федерации; низкий уровень финансирования системы лекарственного обеспечения населения.

Принятая в 2005 году Программа государственных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определила порядок оказания бесплатной лекарственной помощи отдельным категориям населения. Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) - масштабный проект, ставящий во главу угла доступность лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Тем не менее, в настоящее время при реализации программы остается ряд проблем, которые не позволяют эффективно использовать её огромные ресурсные мощности. Значительная часть граждан, имеющих право на набор социальных услуг, выбирает ежемесячные денежные выплаты, называя в качестве причины отказ в отпуске лекарственных препаратов.

Неслучайно проблемам реализации лекарственного обеспечения льготных групп населения посвящены неоднократные парламентские слушания. Грамотное управление расходами, контроль, рациональное использование закупаемых и назначаемых лекарств названы приоритетными задачами российской системы здравоохранения, в т.ч. на региональном уровне.

В соответствии с Федеральным Законом от 22.08.2004 №122-ФЗ порядок назначения и размер государственной социальной помощи, оказываемой за счет бюджета субъекта РФ, устанавливается органами государственной власти субъектов РФ.

Отсутствие единого подхода к решению этой задачи заставляет каждый регион самостоятельно искать пути совершенствования организации льготного лекарственного обеспечения населения.

Изучению проблемы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на федеральном и региональном уровнях посвящены исследования следующих ученых: Тельновой Е.А., Хабриева Р.У., Гетьмана М.А. и др. В то же время системных комплексных исследований по избранной нами теме не проводилось.

Всё вышеизложенное обусловило выбор темы, определило целесообразность настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и позволило сформулировать цель и задачи диссертационной работы. Цели и задачи исследования.

Целью исследования явилась разработка путей совершенствования системы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить данные отечественной и зарубежной литературы, характеризующие состояние и основные тенденции в развитии льготного лекарственного обеспечения населения.

2. Проанализировать законодательные и ведомственные материалы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения России, в т.ч. на региональном уровне.

3. Изучить организацию лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на региональном уровне и выявить основные проблемы.

4. Охарактеризовать социально-экономическую и медико-демографическую ситуацию в Санкт-Петербурге, а также заболеваемость лиц, имеющих право на льготы по нозологическим формам.

5. Провести комплексный анализ номенклатуры закупаемых лекарственных средств и сравнительный анализ на соответствие их структуре заболеваемости.

6. Проанализировать и дать оценку организации дополнительного лекарственного обеспечения населения.

7. Разработать концептуальную модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Теоретические и методологические основы и база исследования.

Теоретической и методологической основой исследования явились Конституция РФ, концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации; концепция развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения Российской Федерации, программа государственных гарантий; рекомендации ВОЗ в области здравоохранения; законодательные, нормативные и ведомственные материалы.

Базой исследования явились органы управления здравоохранением 67 субъектов РФ.

Объекты исследования:

- законодательные и нормативные документы РФ и субъектов РФ;

- материалы государственной и ведомственной статистики;

- рецепты 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л), 148-1/у-06 (л), предъявленные к обеспечению в аптечные организации;

- отчеты аптечных организаций, работающих в системе лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы;

- анкеты социологических опросов.

Решение поставленных задач осуществлялось с помощью: системного, ретроспективного анализов, контент-анализа, методов многомерной классификации и АТС-классификации, социологических, экономико-математических, статистических, модельных и др. методов научных исследований. Обработку информации осуществляли с использованием математических методов и современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследований.

Впервые проведен системный комплексный анализ организации обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы (в т.ч. ДЛО) и выявлены основные проблемы льготного лекарственного обеспечения населения.

Впервые дана научно-обоснованная оценка организации лекарственного обеспечения (в т.ч. ДЛО) лиц, имеющих право на льготы.

Впервые проведены комплексные исследования спроса, цены и предложения в системе льготного лекарственного обеспечения населения.

Разработаны методические подходы к определению научно-обоснованной потребности в лекарственных средствах, отпускаемых на льготных условиях.

Впервые разработаны показатели эффективности льготного лекарственного обеспечения населения.

Разработана оптимальная модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на региональном уровне. Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

По результатам исследования разработаны и внедрены в фармацевтическую практику:

1. Методические рекомендации по оценке эффективности лекарственного обеспечения отдельных категорий населения (акт внедрения Территориального фонда обязательного' медицинского страхования Санкт-Петербурга от 04.03.2008).

2. Методические рекомендации по организации работы аптек в системе лекарственного обеспечения отдельных категорий населения (акты внедрения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 04.03.2008, НОО ОО «Росфарма» от 26.02.2007, ГУП СПб «Петербургские аптеки №1» от 06.06.2007).

3. Материалы и результаты диссертации нашли применение в практике отдела организации амбулаторной медицинской помощи Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт внедрения от 2Ь.09.2007).

4. Отдельные фрагменты диссертации используются в учебной и научно-исследовательской работе студентов, интернов и слушателей фармацевтического факультета Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии (акт внедрения от 13.05.2009).

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и представлены на III Международном конгрессе «Актуальные проблемы фармации и медицины» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), на IV Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (г. Томск, 2003 г.), па VII Международном съезде Фитофарм 2003 «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (г. Санкт-Петербург, Пушкин, 2003 г.), на 58, 59, 60 и 62 межрегиональных конференциях по фармации и фармакологии (Пятигорск, 2003,2004,2005,2007 гг.), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004 г.), на Международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию факультета

промышленной технологии лекарств Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии (г. Санкт-Петербург, 2005г.), на Международной конференции «Приоритеты фармацевтической науки и практики» (г. Москва, 2006 г.), на Региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые - практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на III съезде фармакологов России «Фармакология — практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Исследования выполнялись по тематическому плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии в рамках одного из научных направлений «Исследование экономических и социальных проблем развития фармацевтического комплекса России».

Положения, выдвигаемые па защиту.

В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выдвигаемые на защиту:

1. Результаты анализа законодательной и нормативной документации, регулирующей вопросы льготного лекарственного обеспечения населения (в т.ч. ДЛО).

2. Результаты системного анализа организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на уровне субъекта РФ.

3. Оценка организации и эффективности льготного лекарственного обеспечения населения.

4. Концептуальная модель организации льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на X19 страницах машинописного текста. Содержит ([^-рисунков, таблиц. Библиографический указатель включает 281 литературный источник, в том числе 59 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Развитие теоретических и методических подходов к организации системы льготного лекарственного обеспечения населения

Организация льготного лекарственного обеспечения населения представляет собой элемент социальной политики России, суть которой создание в обществе условий, обеспечивающих удовлетворение основных жизненных потребностей населения.

Проведенный нами анализ отечественной и зарубежной литературы по организации льготного лекарственного обеспечения показал стремление правительств

государств к адекватному предложению безопасных и эффективных лекарств людям, нуждающимся в них, независимо от их платежеспособности.

Установлено, что наряду с общими тенденциями в системах льготного лекарственного обеспечения населения Российской Федерации и зарубежных стран (рост информационной потребности, децентрализация полномочий и ответственности, усиление контроля за врачами) многие организационные аспекты существенно различаются. В европейских странах отсутствует система централизованных закупок лекарственных средств для льготного отпуска, денежная компенсация выплачивается лишь за реально приобретенные препараты.

Принцип децентрализации организации фармацевтической помощи декретированным группам населения, возобладавший в российском здравоохранении в период 90-х годов XX века, позволил сохранить систему льготного лекарственного обеспечения населения, которая в результате социально-экономических процессов сосредоточилась на региональном уровне.

Однако регионализация лекарственного обеспечения населения может рассматриваться, как и отрицательный фактор, поскольку результатом его действия стало неравенство в лекарственной помощи льготным категориям населения.

Внедрение системы дополнительного лекарствешюго обеспечения решило многие проблемы организации реализации льгот населению. Главное достижение Программы «Льгота - 2005» - формирование федерального регистра лиц, имеющих право на государственную помощь. В то же время высокая доля отказов от получения набора социальных услуг подчеркивает необходимость по дальнейшему совершенствованию лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Глава 2. Изучение системы льготного лекарственного обеспечения населения

на территориальном уровне

Лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, следует рассматривать как систему, обладающую интегративными качествами, не поддающимися суммированию, содержащую набор элементов, определяющих её деятельность, имеющую характерную структуру и способную специфически взаимодействовать с внешней и внутренней средами. Исследование показало, что данная система динамична, едина, универсальна зависит от внешних и внутренних воздействий: демографических, социальных, экономических, организационно-управленческих факторов; государственного регулирования и др.

В процессе системного анализа выделены 4 подсистемы и основные элементы организации лекарственного обеспечения льготных категорий населения, факторы, влияющие на систему (рис.1). Подсистемы и элементы взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Подсистема «Законодательное и нормативное регулирование» включает в себя следующие элементы: категории населения, закупки, перечень лекарственных средств и ценообразование. Подсистема финансирования состоит из «защищенной строки» в бюджете субъекта РФ, согласованной с органом управления здравоохранением и экспертным советом. В медицинскую подсистему входят: прикрепление пациента к ЛПУ и аптеке, персонифицированный учет пациентов, формирование спроса на лекарственные средства, назначение лекарственных средств, выписывание

и соответствующее оформление рецепта. Подсистема лекарственного обеспечения включает следующие основные элементы: определение потребности в лекарственных средствах, составление заявки, закупка ЛС, распределение препаратов по аптекам и отпуск лекарственных средств из аптек. От того, как работают и взаимодействуют подсистемы и элементы, и зависит качество обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы.

В основе взаимосвязи между подсистемами находится пациент и удовлетворение его потребности в получении лекарственных средств на льготных условиях. Некачественное выполнение любого из вышеуказанных элементов системы влечет за собой существенное ухудшение лекарственного обеспечения в целом.

Исследование показало, что в организационно-управленческие подсистемы и подсистему «Законодательное и нормативное регулирование», необходимо внести элемент «Контроль», что учтено нами при разработке оптимальной модели организации льготного лекарственного обеспечения населения (контроль, назначения лекарственных средств, экспертиза рецептов, контроль за ценами, контроль расходования бюджетных средств).

Разнообразие социально-экономических, природно-географических условий на территории Российской Федерации обусловливает необходимость учета региональных особенностей при планировании и организации фармацевтической помощи. Значительная дифференцированность потребления лекарственных средств, различная обеспеченность аптечными учреждениями и фармацевтическими кадрами усиливает важность регионального аспекта.

Установлено, что во многих субъектах РФ формируется региональная правовая основа в сфере здравоохранения и лекарственного обеспечения населения.

В 25 субъектах РФ из 67 исследуемых, как показало наше исследование, отсутствует нормативная база, регулирующая лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы.

Установлено, что региональные программы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, не координируются. Эффективность программ как федеральных, так и региональных,программ не оценивается - отсутствуют индикаторы оценки эффективности.

Организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, была изучена нами в тех регионах (42), в которых развита нормативная база.

Изучение существующей организации льготного лекарственного обеспечения населения в регионах, показало, что лекарственная помощь осуществляется в 30 субъектах РФ через аптеки (Алтайский край, Воронежская область, Иркутская область и др.), в 3 субъектах РФ через аптечные пункты при ЛИ У (Москва, Республика Татарстан, Читинская область), в 3 субъектах РФ через аптеки и аптечные пункты при ЛПУ (Архангельская область, Ростовская область, Самарская область), в 5 субъектах РФ через аптеки и специализированные ЛПУ (Белгородская область, Московская область и др.). В отдельных субъектах РФ разработаны оригинальные схемы организации льготного лекарственного обеспечения населения, например, через социальные аптеки, созданные специально для целей льготного отпуска (Кемеровская область).

ФАКТОРЫ

Демографические Социальные Экономические

«Вход» в систему Потребность граждан, имеющих право на льготы в лекарственном обеспечении

Законодательная и нормативная документация. регламентирующая:

Категории населения Закупки

Перечень ЛС Ценообразование

Финансирование Бюджет субъекта РФ («защищенная строка»)

Орган управления здравоохранением Экспертный Совет

Организационно-управленческие подсистемы Медицинская подсистема 4 * Фармацевтическая подсистема

Прикрепление пациента к ЛПУ и аптеке

Персонифицированный учет

Формирование спроса

Назначение ЛС

Выписывание рецепта

Определение потребности в ЛС

Составление заявки

Закупка ЛС

Распределение ЛС по аптекам

Отпуск ЛС

т_

«Выход» из системы

Удовлетворение потребности граждан в льготном лекарственном обеспечении

Рисунок 1 - Система лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на

льготы

Установлено, что в 8 субъектах РФ лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, финансируется с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования (Московская область, Свердловская область, Республика Коми и др.).

В 26 субъектах РФ организация льготного лекарственного обеспечения населения осуществлялась с использованием централизованных закупок (Москва, Санкт-Петербург и др.), в 4 субъектах РФ с использованием децентрализованных закупок (Пензенская область и др.). Сочетание централизованных и децентрализованных видов закупок использовалось для организации льготного лекарственного обеспечения населения в 12 субъектах РФ (Архангельская область, Краснодарский край).

Углубленный анализ организации льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне проведен нами в Санкт-Петербурге - субъекте РФ с высокой долей лиц, имеющих право на льготы в лекарственном обеспечении. Установлено, что свыше 40% жителей Санкт-Петербурга (1998317 чел.), имеют право на льготы в лекарственном обеспечении.

Для выявления тенденций в развитии организации льготного лекарственного обеспечения населения, нами проведен ретроспективный анализ за период 19952004 гг.

Проведенный анализ позволил выделить последовательно сменившие друг друга 5 схем организации системы льготного лекарственного обеспечения населения Санкт-Петербурга и описать их функционирование. Установлено, что организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, ежегодно менялась по форме, а содержание практически не менялось.

Решая задачу выбора оптимальной модели лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, мы исходили из следующих предпосылок: 1. Удобство и доступность получения лекарственной помощи для пациентов; 2. Степень информационного взаимодействия между медицинскими и фармацевтическими работниками; 3. Организация персонифицированного учета лиц, имеющих право на льготы; 4. Обоснованное назначение лекарств врачами; 5. Рациональное использование бюджетных средств и др.

Учитывая названные предпосылки, нами обосновано, что более совершенной формой организации льготной лекарственной помощи является обеспечение пациентов через аптечные пункты при ЛПУ. При такой организации лица, имеющие право на льготы могут получать лекарственные средства в районе проживания и медицинского обслуживания, что позволит усилить оперативный учет, оптимизировать организационно-управленческие аспекты (определение потребности, составление заявок, выделение квот, распределение и др.). Контрольные функции предлагаем возложить на территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинского страхования.

Разработанная нами концептуальная модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, представлена на рис.2.

В ходе дальнейшего исследования нами проведено комплексное изучение спроса, цены и предложения в системе лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Проведенные исследования показали, что наибольшую долю среди лиц, имеющих право льготного лекарственного обеспечения по заболеванию, составляют пациенты, страдающие катарактой - 18%; лица, страдающие онкологическими заболеваниями - 16%; сахарным диабетом - 15 %; хроническими урологическими заболеваниями - 10% и туберкулезом - 10%. Таким образом, 5 категорий заболеваний составляют 70% от числа лиц, имеющих право на льготы и составляют основу спроса. Результаты анализа представлены на рисунке 3.

Е! Лица, страдающие катарактой

■ Лица, страдающие онкологическими заболеваниями □Лица, страдающие сахарным диабетом

□ Лица, страдающие хроническими урологическими заболеваниями

■ Лица, страдающие туберкулезом и Лица, страдающие глаукомой

■ Лица, страдающие бронхиальной астмой И Лица, страдающие эпилепсией

■ Лица, страдающие психическими заболеваниями

■ Лица, страдающие ревматизмом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой

□ Лица, страдающие гематологическими заболеваниями

и Липа, перенесшие инфаркт миокарда (в первые шесть месяцев)

■ Прочие

Рисунок 3 - Структура заболеваемости лиц, имеющих право на льготы

Выявлено 8 факторов, влияющих на спрос на лекарственные средства, отпускаемые на льготных условиях (табл.1).

Г/о-,1% 4%

Таблица 1 - Факторы, влияющие на спрос на лекарственные средства, отпус-___каемые на льготных условиях_

№ п/п Наименование факторов

1 Количество лиц, имеющих право на льготы по заболеваниям (31 категория заболеваний)

2 Количество лиц, имеющих право на льготы по социальному статусу (11 1румп населения)

3 Общая численность населения

4 Количество аптек, работающих с лицами, имеющими право на льготы

5 Количество амбулаторно-поликлинических учреждений, работающих с лицами, имеющими право на льготы

6 Количество врачей

7 Цены на лекарственные средства, отпускаемые на льготных условиях

8 Схемы (стандарты) лечения заболеваний

Анализ цен, по которым закупались лекарственные средства, отпускаемые льготным категориям населения, показал, что цены завышены и фактически формируются рынком.

Изучение объемов закупок (предложение) лекарственных средств, отпускаемых на льготных условиях, проведено за период 2000-2004 гг. (до введения ДЛО). На первом этапе изучения нами был проведен анализ расходования бюджетных средств на закупку лекарственных средств. Результаты представлены на рисунке 4.

800000 700000

. 600000

ю >»

500000 400000 300000 200000 100000 о

Рисунок 4 - Расходы на закупку лекарственных средств для нужд лиц, имен* щнх право на льготы, в сопоставимых ценах

7( 38652,! ¡4

353702,94

267271,88

155787,31

74404,87

2000 2001 2002 2003 2004

Годы

Проведенное изучение показало, что за исследуемый период расходы на закупку лекарственных средств для нужд лиц, имеющих право на льготы (с учетом инфляции) увеличились в 9,5 раз.

Анализ номенклатуры закупаемых лекарственных средств для обеспечения льготных категорий граждан показал, что количество централизованно закупаемых лекарственных препаратов по наименованиям увеличилось с 125 наименований до 379, т.е. более чем в три раза. Закупки препаратов зарубежного производства и закупки лекарственных средств отечественного производства по количеству наименований составляют 70% и 30%, по количеству упаковок - 67% и 33% и по стоимости -93% и 7% соответственно.

Проведенное исследование спроса, цены и предложения в системе лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, позволило рекомендовать нижеследующее. Для удовлетворения потребности в лекарственных средствах лиц, имеющих право на льготы, следует тщательно изучать структуру заболеваемости, контролировать обоснованность назначений врачами, вести четкий персонифицированный учет пациентов, придерживаться схем лечения, анализировать цены на лекарственные средства (не допуская их завышения) и на основании вышеперечисленного определять потребность в лекарственных средствах и объемы финансирования.

Глава 3. Изучение организации дополнительного лекарственного обеспечения

населения

Вторым этапом исследования явилось изучение системы ДЛО. В 2005 году Правительство РФ предприняло попытку совершенствования лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, разработав и внедрив систему дополнительного лекарственного обеспечения.

Все законодательные и нормативно-правовые документы по ДЛО были нами тщательно изучены и систематизированы. Нормативная база разделена нами на 5

Рисунок 5 - Разделение нормативной базы, регламентирующей систему ДЛО

Информационные части были разделены на 15 организационных процессов. Информационная часть «определение потребности в лекарственных средствах»,

разделена на 4 процесса: определение категорий лиц, имеющих право на набор социальных услуг, ведение регистра граждан, определение перечня лекарственных средств и собственно определение потребности в препаратах; информационная часть «составление заявки на лекарственные средства» - один организационный процесс; «закупка лекарственных средств» - проведение тендеров, отбор уполномоченных фармацевтических организаций, формирование цен на препараты и собственно закупка.

Установлено, что не все организационные процессы описаны в законодательных и нормативных документах (табл. 2).

Для таких процессов системы ДЛО как определение категорий и ведение регистра лиц, имеющих право на набор социальных услуг, определение перечня ЛС, формирование цен на льготные ЛС, закупка, назначение медикаментов, отпуск и обеспечение временно-отсутствующими ЛС в нормативно-правовой документации приведены исчерпывающие требования (части «Определение/прогнозирование потребности в лекарственных средствах», «Закупка ЛС», «Отпуск ЛС»).

Частично освещены такие вопросы как определение потребности в льготных ЛС, составление заявки, отбор уполномоченных фармацевтических организаций, отбор аптечных организаций, медико-экономический контроль. Вопросы распределения льготных медикаментов в нормативно-правовых актах, касающихся системы ДЛО, отсутствуют.

Также в процессе изучения установлено, что контроль и оценка эффективности системы дополнительного лекарственного обеспечения населения в нормативных документах не прописаны.

Таким образом, можно сделать вывод о необходимости доработки правовой базы организации ДЛО по отдельным вопросам. Нами разработаны 3 предложения по изменению и дополнению действующей нормативно-правовой базы:

1. Исключить пункт 2.4. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №328 ог 29.12.2004 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» о возможности назначения препаратов сверх утвержденного перечня.

2. Установить срок обеспечения временно-отсутствующими лекарственными препаратами в 10 рабочих дней. Внести дополнение в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.12.2005 №785 «О порядке отпуска ЛС».

3. Установить места хранения рецептурных бланков формы №148-1/у-04 (л) и №148-1/у-0б (л): первый экземпляр рецепта должен храниться в аптечной организации, второй экземпляр в лечебно-профилактическом учреждении. Это позволит проводить сравнительный анализ количества выписанных рецептов и количества рецептов, по которым были отпущены лекарственные средства. Внести дополнение в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14.12.2005 №785 «О порядке отпуска ЛС».

Таблица 2 - Характеристика нормативно-правовых актов, регламентирующих си

Элементы системы ДЛО Организационный процесс Нормативно-правовые

Требования к процессу описыва!

полностью частично

Определение / прогнозирование потребности в ЛС Определение категорий лиц +

Ведение регистра +

Определение Перечня ЛС +

Определение потребности +

Составление заявки Составление заявки на ЛС +

Закупка ЛС Отбор УФО +

Формирование цен на льготные ЛС +

Собственно закупка ЛС +

Распределение ЛС Отбор аптечных организаций +

Составление заявок на ЛС +

Собственно распределение ЛС

Отпуск ЛС Назначение ЛС +

Собственно отпуск ЛС +

Обеспечение временно- отсутствующими ЛС +

Медико-экономический контроль +

В ходе дальнейшего исследования нами проведен анализ отпуска лекарственных средств в системе ДЛО. Объектами анализа явились 150 тысяч рецептов, поступивших в аптеки Санкт-Петербурга в рамках системы ДЛО, по которым было отпущено 272440 упаковок.

Установлено, что основными потребителями в системе ДЛО являются инвалиды II степени - 31,28%; инвалиды III степени - 20,2%; лица, награжденные знаком ¡«Жителю блокадного Ленинграда» - 18,72%. Таким образом, установлено, что система ДЛО направлена, в основном, на бесплатный отпуск лекарственных средств группам населения.

Остальные категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде предоставления им лекарственных средств на льготных

Рисунок 6 - Основные потребители лекарственных средств в системе

ДЛО

Установлено, что в системе ДЛО, в основном, врачи назначают лекарственные препараты 10 фармакотерапевтических групп (табл. 3).

Таблица 3 - Результаты анализа лекарственных препаратов по фармакотера-

певтическим группам

№ п/п Фармакотераиевтическая группа % от общего количества

1 Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 35,16

2 Средства, влияющие на нервную систему 26,7

3 Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 17,7

4 Средства, влияющие на костно-мышечную систему 6,44

5 Средства, влияющие на кроветворение, систему свертывания 3,7

6 Средства, влияющие на органы дыхания 3,27

7 Средства для лечения заболеваний органов чувств 3,08

8 Средства, влияющие на мочеполовую систему 2,7

9 Антимикробные средства 0,73

10 Гормональные средства 0,33

Как видим из полученных результатов, наиболее часто назначаются лекарственные средства трёх фармакотерапевтических групп:

- средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему - 35,16%;

- нервную систему - 26,7%;

- средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта- 17,7%, что в совокупности составляют около 80% от общего количества назначенных и отпущенных лекарственных средств.

Одной из причин отказа в отпуске лекарственных средств на льготных условиях являются неправильно выписанные рецепты. В ходе исследования нами проведен дополнительный анализ рецептов с целью выявления нарушений правил их выписывания в системе ДЛО. Установлено, что доля неправильно выписанных рецептов составляет 12,6%.

С целью определения типов ошибок при выписывании врачами рецептов нами проанализировано 1500 неправильно выписанных рецептов. При анализе выявлено 28 типов ошибок. Основные из них представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Анализ оформления неправильно выписанных льготных рецептов

Показатель %*

Отсутствует печать ЛПУ «Для рецептов» 17

Неправильно указан адрес пациента 11

Неправильно указана дозировка лекарственного средства 10

Лекарственное средство, выписано по торговому наименованию без согласования с врачебной комиссией 9

Не указано количество лекарственного средства 1,5

Не указан способ приема лекарственного средства 1,5

Прочие 60,5

*в одном рецепте могло быть допущено несколько ошибок

Далее представлялось целесообразным дать оценку организации ДЛО. С этой целью нами были проведены социологические исследования. В качестве экспертов были приглашены медицинские и фармацевтические работники, всего 200 специалистов: 38 - с высшим медицинским и 162 - высшим фармацевтическим образованием. В исследовании приняли участие фармацевтические специалисты всех аптеч-

ых организаций, участвующих в системе ДЛО Санкт-Петербурга (111 аптек), редний стаж работы респондентов составил 15,5 лет. 42% опрошенных - руководи-ели, т.е. в качестве экспертов приглашены высококвалифицированные и опытные пециалисты.

Проведенное социологическое исследование показало следующие результаты: О % экспертов отрицательно оценивают современное состояние системы ДЛО наел ения; 58% экспертов считают необоснованное определение потребности в лекар-твенных средствах и отмечают несоответствие в системе распределения лекарст-енных препаратов по аптечным организациям; 60% экспертов считают, что составить заявку на препараты должны лечебно-профилактические учреждения, так как прос формирует врач; 30% считают, что заявка должна составляться с участием птечных организаций; 88% считают недостаточным перечень лекарственных редств, предназначенных для отпуска лицам, имеющим право на государственную оциальную помощь; 83% оценивают отрицательно информационное обеспечение тстников системы ДЛО. 54% экспертов считают рациональным функционирова-ие двух систем льготного лекарственного обеспечения (ДЛО и региональной).

Таким образом, социологические исследования позволяет сделать вывод о ом, что система дополнительного лекарственного обеспечения несовершенна, име-т проблемы, без решения которых организация лекарственного обеспечения лиц, меющих право на льготы, будет оставаться неэффективной.

В ходе исследования установлено, что и региональная система лекарственного беспечения лиц, имеющих право на льготы, и система ДЛО имеют одинаковые подсистемы и одни и те же недостатки.

Глава 4. Оценка организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы. Эффективность

В самом начале реализации программы ДЛО имели место противоречия и несоответствия: выбор дорогих лекарств, неправильная оценка потребности, неэффективное приобретение, неэффективное распределение и необоснованное назначение медикаментов. Министерством здравоохранения и социального развития РФ были разработаны методические рекомендации «Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий населения», в которых предлагались индикаторы оценки ситуации в сфере дополнительного лекарственного обеспечения.

На наш взгляд, предложенные индикаторы оценки применить сложно, поскольку в аптечных организациях не ведется документированный учет необходимых для их расчета показателей, а именно - количество рецептов при первичном обращении в аптеку, среднемесячное количество предъявленных рецептов, количество неправильно выписанных рецептов и др.

Поэтому мы сочли целесообразным разработать показатели, характеризующие эффективность системы (табл.5).

Таблица 5 - Показатели (индикаторы) эффективности лекарственного обеспе-

чения лиц, имеющих право на льготы

№ п/п Показатели (Индикаторы)

Определение / прогнозирование потребности в лекарственных средствах

1 Перечень граждан субъекта РФ, имеющих право на льготы в лекарственном обеспечении

2 Заболеваемость лиц, имеющих право на льготы

3 Обоснованное назначение лекарственных средств с учетом схем лечения

4 Перечень лекарственных средств, отпускаемых на льготных условиях

5 Соответствие выделения финансовых средств потребности в льготном лекарственном обеспечении населения

Закупка лекарственных средств

6 Цены на лекарственные средства (государственное регулирование)

7 Соответствие стоимости закупленных лекарственных средств потребности и бюджету программы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы

8 Наличие отчетной документации о закупках лекарственных средств

Распределение лекарственных средств

9 Учет выполнения заявок аптечных организаций, к которым прикреплены льготные категории граждан

10 Распределение лекарственных средств с учетом количества лиц, имеющих право на льготы

Отпуск лекарственных средств

11 Учет рецептов, поступивших в аптечные организации

12 Учет рецептов, по которым были отпущены лекарственные препараты

13 Учет неправильно выписанных рецептов и работа с врачами

14 Учет отказов в отпуске лекарственных средств

15 Учет отпущенных аналогов вместо выписанных в рецепте лекарственных средств

16 Жалобы от лиц, имеющих право на льготы

Всего для оценки эффективности системы предложено 16 показателей. Разработанные нами показатели позволят оценить эффективность лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Анализ и обобщение литературных данных позволил установить, что наряду с общими тенденциями в системах лекарственного обеспечения отдельных категорий населения Российской Федерации и зарубежных стран многие организационные моменты существенно различаются. В зарубежных странах отсутствует

система централизованных закупок лекарственных средств, денежная компенсация выплачивается лишь за реально приобретенные препараты, наблюдается тенденция регионализации льгот.

2. Анализ законодательной и нормативной базы по субъектам РФ позволил установить, что не во всех регионах имеется разработанная нормативная база, регулирующая льготное лекарственное обеспечение населения, отсутствует единый подход к регулированию данного вопроса в России, региональные программы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, не координируются. Эффективность региональных программ не оценивается,

3. Установлено, что лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, осуществляется в регионах с применением различных организационных схем:

в 30 субъектах РФ через аптеки, в 3 субъектах РФ через аптечные пункты при Л11У, в 3 субъектах РФ через аптеки и аптечные пункты при ЛПУ, в 5 субъектах РФ через аптеки и специализированные ЛПУ, через социальные аптеки, предназначенные для льготного отпуска лекарственных средств. В 8 субъектах РФ лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, финансируется с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В 26 субъектах РФ организация льготного лекарственного обеспечения населения осуществлялась с использованием централизованных закупок. В 4 субъектах РФ с использованием децентрализованных закупок. Сочетание централизованных и децентрализованных видов закупок использовалось для организации льготного лекарственного обеспечения населения в 12 субъектах РФ.

4. Впервые методом структурно-системного анализа изучена организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы. В результате изучения:

- построена модель исследуемой системы, выделены 4 подсистемы и основные элементы, определены факторы, влияющие на систему: медико-демографические, социально-экономические, организационно-управленческие;

- выявлены основные проблемы льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне: отсутствие контроля за рациональным использованием бюджетных средств, недостаточное информационное взаимодействие между медицинскими и фармацевтическими работниками, необоснованное определение потребности в лекарственных средствах, отпускаемых бесплатно и др.

5. Комплексные системные исследования организации льготного лекарственного обеспечения на региональном уровне (на примере Санкт-Петербурга) позволили установить:

- на 1000 жителей Санкт-Петербурга приходится 422 чел., имеющих право на льготы.

- наибольшую долю среди лиц, имеющих право льготного лекарственного обеспечения по заболеванию, составляют пациенты, страдающие катарактой -18%; лица, страдающие онкологическими заболеваниями - 16%, больные сахарным диабетом - 15 %, хроническими урологическими заболеваниями - 10% и туберкулезом - 10%. Таким образом, эти 70% составляют основу формирования спроса на лекарственные средства.

- количество закупаемых лекарственных препаратов по наименованиям увеличилось с 125 наименований до 379, т.е. более чем в три раза. Закупки препаратов зарубежного производства и закупки лекарственных средств отечественного производства по количеству наименований составляют 70% и 30% соответственно, по количеству упаковок - 67% и 33% и по стоимости - 93% и 7%.

6. Установлено, что номенклатура и количество закупаемых лекарственных препаратов не соответствует структуре заболеваемости и потребности в лекарственном обеспечении лиц, имеющих право на льготы.

7. Доказано, что основу определения потребности в лекарственных средствах, отпускаемых на льготных условиях, должны составлять три взаимообусловленных фактора: спрос, цена и предложение.

8. Установлено, что основными потребителями в системе ДЛО являются инвалиды II степени - 31,28%; инвалиды III степени - 20,2%; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» - 18,72%, т.е. система ДЛО направлена на бесплатный отпуск лекарственных средств группам населения, в отличие от региональной системы лекарственного обеспечения, которая ориентирована, в основном, на лекарственное обеспечение граждан по категориям заболеваний. Наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами являются средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему - 35% , нервную систему- 28% и средства для лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта - 17% (80% от общего количества препаратов).

9. Эксперты, приглашенные к проведению социологических исследований (медицинские и фармацевтические работники) дали отрицательную оценку организации ДЛО и подтвердили проблемы, требующие первоочередного решения, выявленные нами.

10. Проведенные системные исследования позволили разработать:

- методические рекомендации по совершенствованию организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, основными из которых являются: организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы через аптечные пункты при ЛПУ, что позволит повысить качество и доступность лекарственной помощи и упорядочить персонифицированный учет пациентов и информационное взаимодействие медицинских и фармацевтических работников; организация контроля обоснованности назначений врачами лекарственных средств и организацией лекарственной помощи лицам, имеющим право на льготы через страховые медицинские организации;

- и теоретически обосновать оптимальную модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанные нами пути совершенствования лекарственного обеспечения

лиц, имеющих право на льготы, способны в определенной мере снизить остроту

проблем льготного лекарственного обеспечения населения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васягина, Ю.А. Территориальные различия организации льготного лекарственного обеспечения населения )/Ю.А. Васягина // Материалы IV международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке» г. Томск 15-16 мая 2003г., тезисы докладов. - С.193.

2. Лошаков, Л.А. Организация льготного лекарственного обеспечения на территориальном уровне) /Л.А.. Лошаков, Ю.А. Васягина, C.B. Синотова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: Материалы 58-й межрегиональной конференции по фармации и фармакологии: сборник научных трудов. - Пятигорск. - 2003. - С.456-457.

3. Васягина, Ю.А. Проблемы гарантированного обеспечения лекарственными средствами льготных категорий граждан /Ю.А. Васягина// Материалы VII Международного съезда Фитофарм 2003 «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» СПб - Пушкин, 3-5 июля 2003г.-с.615-616.

4. Васягина, Ю.А. Использование механизмов рационирования в организации льготного лекарственного обеспечения населения на уровне субъектов РФ /Ю.А. Васягина // Состояние и перспективы подготовки специалистов для фармацевтической отрасли: Материалы научно-методической конференции. Санкт-Петербург, 20 февраля 2004г. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2004. - С.34-35.

5. Лошаков, Л.А. Основные результаты научно-исследовательской работы кафедры организации и экономики фармации / Л.А. Лошаков, Е.А. Марченко, Т.Н. Пучинина, Н.Е. Воллосович, М.В. Рыжкова, Н.Г. Золотарева, C.B. Синотова, Ю.А. Васягина, Н.В. Язневич // Состояние и перспективы подготовки специалистов для фармацевтической отрасли: Материалы научно-методической конференции. Санкт-Петербург, 20 февраля 2004г. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2004. -С.31-33.

6. Васягина, Ю.А., Основные подходы к организации льготного лекарственного обеспечения в странах Западной Европы /Ю.А. Васягина, Л.А. Лошаков// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сборник научных трудов (Пятигорская государственная фармацевтическая академия). - Вып.59. - Пятигорск. - 2004. - С.342-343.

7. Лошаков, Л.А., Основные подходы к определению приоритетности в получении лекарственных средств на льготных условиях /Л.А. Лошаков, Ю.А. Вася-гина//Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию академии. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2004. - С.108-111.

8. Лошаков, Л.А. Изучение моделей организации льготного лекарственного обеспечения населения субъектов РФ/ JI.A. Лошаков, Ю.А. Васягина // Человек и лекарство: Тез. докл. 11 Рос. нац. конгр. (19-23 апреля 2004 г.; Москва). - М., 2004. - С.32.

9. Васягина, Ю.А. Система референтных цен на возмещаемые лекарственные средства: опыт зарубежных стран и перспективы применения в России /Ю.А. Васягина// Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической

продукции: сборник научных трудов (Пятигорская государственная фармацевтическая академия). - Вып.60. - Пятигорск. - 2005. - С.465-466.

10. Карева, H.H. Стандартизация в сфере обращения лекарственных средств: рекомендации ВОЗ и российский опыт /H.H. Карева, Ю.А. Васягина/УСборник научных трудов юбилейной конференции, посвященной 60-летию факультета промышленной технологии лекарств. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2005. - С.50-52.

11. Карева, H.H. Мнение руководителей аптек Санкт-Петербурга о лекарственном обеспечении льготных категорий населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина //Материалы заочной международной конференции «Приоритеты фармацевтической науки и практики». - М.: 2006.- С.74-76.

12. Карева, H.H. Применение различных стратегий регулирования стоимости лекарственного обеспечения отдельных категорий населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина // Сигнатура. - 2007. - №1. - С. 11-13.

13. Карева, H.H. Оценка отдельных аспектов системы дополнительного лекарственного обеспечения населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007 - №2. - С.120-122.

14. Васягина, Ю.А. Пути совершенствования лекарственного обеспечения отдельных категорий населения /Ю.А. Васягина/ЛГезисы докладов Региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые - практическому здравоохранению» 18-19 апреля 2007г. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2007. - С.З-4.

15. Карева, H.H. Анализ причин отказов в отпуске лекарственных средств гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь /H.H. Карева, Ю.А. Васягина // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сборник научных трудов (Пятигорская государственная фармацевтическая академия). - Вып.62. - Пятигорск. - 2007. - С.644-645.

16. Карева, H.H. Изыскание путей совершенствования организации лекарственного обеспечения отдельных категорий населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина //Материалы III съезда фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» Санкт-Петербург 23-27 сентября 2007 года 4.1. - С. 1718.

17. Карева, H.H. Оценка эффективности системы дополнительного лекарственного обеспечения населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина // Вестник российского университета дружбы народов, Серия Медицина. - 2007. - №7. - С. 86-87.

18. Карева, H.H. Результаты контент-анализа профессиональной литературы по вопросу эффективности лекарственного обеспечения отдельных категорий населения / H.H. Карева, Ю.А. Васягина //Фармация из века в век: сборник научных трудов. Часть I. Организационные и экономические проблемы лекарственного обращения. - СПб.: Изд-во СПХФА, 2008. - С. 64-68.

19. Карева, H.H. Терминологический анализ понятия, обозначающего лиц, имеющих право на лекарственное обеспечение на льготных условиях / H.H. Карева, Ю.А. Васягина// Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2009 - №1.-С.268-269.

На правах рукописи

Васягина Юлия Анатольевна

Изыскание путей совершенствования обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы

15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтических наук

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Печать Н.В. Андриановой

Подписано к печати 28.05.2009. Формат 60 х 90/16. Бумага тип. Печать ризограф.

_Гарнитура «Тайме». Печ. л.3,0. Тираж 100 экз. Заказ 789_

Санкт-Петербург 2009

Актуальность исследования.

Лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, на протяжении долгих лет является острой проблемой системы здравоохранения РФ.

Степень удовлетворения объемов потребности в необходимой лекарственной помощи, оказываемой на льготных условиях, в разных субъектах РФ составляет от 30 до 100%.

Созданию оптимальной системы лекарственного обеспечения препятствовали следующие факторы: разрушение системы управления сетью фармацевтических служб страны; несистемное формирование и использование нормативно-правового поля; отсутствие единообразия в определении функций и юридического статуса органов управления, четкого разграничения полномочий и ответственности федеральных органов и субъектов федерации; низкий уровень финансирования системы лекарственного обеспечения населения.

Принятая в 2005 году Программа государственных гарантий гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определила порядок оказания бесплатной лекарственной помощи отдельным категориям населения. Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) - масштабный проект, ставящий во главу угла доступность лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Тем не менее, в настоящее время при реализации программы остается ряд проблем, которые не позволяют эффективно использовать её огромные ресурсные мощности. Значительная часть граждан, имеющих право на набор социальных услуг, выбирает ежемесячные денежные выплаты, называя в качестве причины отказ в отпуске лекарственных препаратов.

Неслучайно проблемам реализации лекарственного обеспечения льготных групп населения посвящены неоднократные парламентские слушания. Грамотное управление расходами, контроль, рациональное использование закупаемых и назначаемых лекарств названы приоритетными задачами российской системы здравоохранения, в т.ч. на региональном уровне.

В соответствии с Федеральным Законом от 22.08.2004 №122-ФЗ порядок назначения и размер государственной социальной помощи, оказываемой за счет бюджета субъекта РФ, устанавливается органами государственной власти субъектов РФ.

Отсутствие единого подхода к решению этой задачи заставляет каждый регион самостоятельно искать пути совершенствования организации льготного лекарственного обеспечения населения.

Изучению проблемы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на федеральном и региональном уровнях посвящены исследования следующих ученых: Тельновой Е.А., Хабриева Р.У., Гетьмана М.А. и др. В то же время системных комплексных исследований по избранной нами теме не проводилось.

Всё вышеизложенное обусловило выбор темы, определило целесообразность настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных условиях и позволило сформулировать цель и задачи диссертационной работы.

Цели и задачи исследования.

Целью исследования явилась разработка путей совершенствования системы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить данные отечественной и зарубежной литературы, характеризующие состояние и основные тенденции в развитии льготного лекарственного обеспечения населения.

2. Проанализировать законодательные и ведомственные материалы, регулирующие лекарственное обеспечение льготных категорий населения России, в т.ч. на региональном уровне.

3. Изучить организацию лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на региональном уровне и выявить основные проблемы.

4. Охарактеризовать социально-экономическую и медико-демографическую ситуацию в Санкт-Петербурге, а также заболеваемость лиц, имеющих право на льготы по нозологическим формам.

5. Провести комплексный анализ номенклатуры закупаемых лекарственных средств и сравнительный анализ на соответствие их структуре заболеваемости.

6. Проанализировать и дать оценку организации дополнительного лекарственного обеспечения населения.

7. Разработать концептуальную модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

Теоретические и методологические основы и база исследования.

Теоретической и методологической основой исследования явились Конституция РФ, концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации; концепция развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения Российской Федерации, программа государственных гарантий; рекомендации ВОЗ в области здравоохранения; законодательные, нормативные и ведомственные материалы.

Базой исследования явились органы управления здравоохранением 67 субъектов РФ.

Объекты исследования:

- законодательные и нормативные документы РФ и субъектов РФ;

- материалы государственной и ведомственной статистики;

- рецепты 148-1/у-88, 148-1/у-04 (л), 148-1/у-06 (л), предъявленные к обеспечению в аптечные организации;

- отчеты аптечных организаций, работающих в системе лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы;

- анкеты социологических опросов.

Решение поставленных задач осуществлялось с помощью: системного, ретроспективного анализов, контент-анализа, методов многомерной классификации и АТС-классификации, социологических, экономико-математических, статистических, модельных и др. методов научных исследований. Обработку информации осуществляли с использованием математических методов и современных компьютерных технологий. Научная новизна исследований.

Впервые проведен системный комплексный анализ организации обеспечения лекарственными средствами лиц, имеющих право на льготы (в т.ч. ДЛО) и выявлены основные проблемы льготного лекарственного обеспечения населения.

Впервые дана научно-обоснованная оценка организации лекарственного обеспечения (в т.ч. ДЛО) лиц, имеющих право на льготы.

Впервые проведены комплексные исследования спроса, цены и предложения в системе льготного лекарственного обеспечения населения.

Разработаны методические подходы к определению научно-обоснованной потребности в лекарственных средствах, отпускаемых на льготных условиях.

Впервые разработаны показатели эффективности льготного лекарственного обеспечения населения.

Разработана оптимальная модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на региональном уровне. Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

По результатам исследования разработаны и внедрены в фармацевтическую практику:

1. Методические рекомендации по оценке эффективности лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы (акт внедрения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 04.03.2008).

2. Методические рекомендации по организации работы аптек в системе лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы (акты внедрения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 04.03.2008, НОО ОО «Росфарма» от

26.02.2007, ГУП СПб «Петербургские аптеки №1» от 06.06.2007).

3. Материалы и результаты диссертации нашли применение в практике отдела организации амбулаторной медицинской помощи Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт внедрения от 21.09.2007).

4. Отдельные фрагменты диссертации используются в учебной и научно-исследовательской работе студентов, интернов и слушателей фармацевтического факультета Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии (акт внедрения от 13.05.2009).

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и представлены на III Международном конгрессе «Актуальные проблемы фармации и медицины» (г. Санкт-Петербург, 2003 г.), на IV Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (г. Томск, 2003 г.), на VII Международном съезде Фитофарм 2003 «Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (г. Санкт-Петербург, Пушкин, 2003 г.), на 58, 59, 60 и 62 межрегиональных конференциях по фармации и фармакологии (Пятигорск, 2003, 2004, 2005, 2007 гг.), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004 г.), на Международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии (г. Санкт-Петербург, 2004 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 60-летию факультета промышленной технологии лекарств Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии (г. Санкт-Петербург, 2005г.), на Международной конференции «Приоритеты фармацевтической науки и практики» (г. Москва, 2006 г.), на Региональной научной конференции студентов и аспирантов «Молодые ученые — практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на III съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.

Исследования выполнялись в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии и является фрагментом исследования по теме «Исследование экономических и социальных проблем развития фармацевтического комплекса России», государственная регистрация № 01200852354.

Положения, выдвигаемые на защиту.

В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выдвигаемые на защиту:

1. Результаты анализа законодательной и нормативной документации, регулирующей вопросы льготного лекарственного обеспечения населения (в т.ч. ДЛО).

2. Результаты системного анализа организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, на уровне субъекта РФ.

3. Оценка организации и эффективности льготного лекарственного обеспечения населения.

4. Концептуальная модель организации льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы и приложений. Изложена на 200 страницах машинописного текста. Содержит 37 рисунков, 40 таблиц. Библиографический указатель включает 281 литературный источник, в том числе 59 иностранных.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ:

1. Анализ и обобщение литературных данных позволил установить, что наряду с общими тенденциями в системах лекарственного обеспечения отдельных категорий населения Российской Федерации и зарубежных стран многие организационные моменты существенно различаются. В зарубежных странах отсутствует система централизованных закупок лекарственных средств, денежная компенсация выплачивается лишь за реально приобретенные препараты, наблюдается тенденция регионализации льгот.

2. Анализ законодательной и нормативной базы по субъектам РФ позволил установить, что не во всех регионах имеется разработанная нормативная база, регулирующая льготное лекарственное обеспечение населения, отсутствует единый подход к регулированию данного вопроса в России, региональные программы лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, не координируются. Эффективность региональных программ не оценивается.

3. Установлено, что лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, осуществляется в регионах с применением различных организационных схем: в 30 субъектах РФ через аптеки, в 3 субъектах РФ через аптечные пункты при ЛПУ, в 3 субъектах РФ через аптеки и аптечные пункты при ЛПУ, в 5 субъектах РФ через аптеки и специализированные ЛПУ, через социальные аптеки, предназначенные для льготного отпуска лекарственных средств. В 8 субъектах РФ лекарственное обеспечение лиц, имеющих право на льготы, финансируется с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В 26 субъектах РФ организация льготного лекарственного обеспечения населения осуществлялась с использованием централизованных закупок. В 4 субъектах РФ с использованием децентрализованных закупок. Сочетание централизованных и децентрализованных видов закупок использовалось для организации льготного лекарственного обеспечения населения в 12 субъектах РФ.

4. Впервые методом структурно-системного анализа изучена организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы. В результате изучения:

- построена модель исследуемой системы, выделены 4 подсистемы и основные элементы, определены факторы, влияющие на систему: медико-демографические, социально-экономические, организационно-управленческие;

- выявлены основные проблемы льготного лекарственного обеспечения населения на региональном уровне: отсутствие контроля за рациональным использованием бюджетных средств, недостаточное информационное взаимодействие между медицинскими и фармацевтическими работниками, необоснованное определение потребности в лекарственных средствах, отпускаемых бесплатно и др.

5. Комплексные системные исследования организации льготного лекарственного обеспечения на региональном уровне (на примере Санкт-Петербурга) позволили установить:

- на 1000 жителей Санкт-Петербурга приходится 422 чел., имеющих право на льготы.

- наибольшую долю среди лиц, имеющих право льготного лекарственного обеспечения по заболеванию, составляют пациенты, страдающие катарактой - 18%; лица, страдающие онкологическими заболеваниями - 16%, больные сахарным диабетом - 15 %, хроническими урологическими заболеваниями -10% и туберкулезом - 10%. Таким образом, эти 70% составляют основу формирования спроса на лекарственные средства.

- количество закупаемых лекарственных препаратов по наименованиям увеличилось с 125 наименований до 379, т.е. более чем в три раза. Закупки препаратов зарубежного производства и закупки лекарственных средств отечественного производства по количеству наименований составляют 70% и 30% соответственно, по количеству упаковок - 67% и 33% и по стоимости - 93% и 7%.

6. Установлено, что номенклатура и количество закупаемых лекарственных препаратов не соответствует структуре заболеваемости и потребности в лекарственном обеспечении лиц, имеющих право на льготы.

7. Доказано, что основу определения потребности в лекарственных средствах, отпускаемых на льготных условиях, должны составлять три взаимообусловленных фактора: спрос, цена и предложение.

8. Установлено, что основными потребителями в системе ДЛО являются инвалиды II степени - 31,28%; инвалиды III степени - 20,2%; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» - 18,72%, т.е. система ДЛО направлена на бесплатный отпуск лекарственных средств группам населения, в отличие от региональной системы лекарственного обеспечения, которая ориентирована, в основном, на лекарственное обеспечение граждан по категориям заболеваний.

Наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами являются средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему — 35% , нервную систему- 28% и средства для лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта - 17% (80% от общего количества препаратов).

9. Эксперты, приглашенные к проведению социологических исследований (медицинские и фармацевтические работники) дали отрицательную оценку организации ДЛО и подтвердили проблемы, требующие первоочередного решения, выявленные нами.

10. Проведенные системные исследования позволили разработать:

- методические рекомендации по совершенствованию организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, основными из которых являются: организация лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы через аптечные пункты при ЛПУ, что позволит повысить качество и доступность лекарственной помощи и упорядочить персонифицированный учет пациентов и информационное взаимодействие медицинских и фармацевтических работников; организация контроля обоснованности назначений врачами лекарственных средств и организацией лекарственной помощи лицам, имеющим право на льготы через страховые медицинские организации; - и теоретически обосновать оптимальную модель организации лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанные нами пути совершенствования лекарственного обеспечения лиц, имеющих право на льготы, способны в определенной мере снизить остроту проблем льготного лекарственного обеспечения населения.