Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэкономический анализ в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил России

На правах рукописи

РУДАКОВА Алла Всеволодовна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РОССИИ

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора фармацевтических наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в В оенно-медицинской академии им. СМ. Кирова на кафедре военно-медицинского снабжения и фармации

Научный консультант: доктор фармацевтических наук профессор Хвещук Павел Федорович

Официальные оппоненты: доктор фармацевтических наук профессор Чакчир Борис Александрович доктор фармацевтических наук профессор Соболенко Анатолий Климович доктор фармацевтических наук профессор Саповский Михаил Михайлович

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва)

Защита диссертации состоится «27» апреля 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.088.01 Санкт-Петербургской государственной фармацевтической академии по адресу: 197376, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 14, аудитория 37.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии по адресу: Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 4/6.

Автореферат разослан «19 » марта 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.088.01 кандидат фармацевтических наук доцент

М.В. Рыжкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире особую актуальность приобрела проблема оптимизации использования средств в области здравоохранения. В России за последние годы различным ее аспектам были посвящены работы Н.Н. Каревой (1996), М.М. Саповского (1997), Л.А. Лошакова (1999), В.И. Стародубова (1999), В.В. Власова (2000), Т.Л. Мороз (2001) и ряда других исследователей. Однако ситуация остается достаточно сложной, так как на фоне ограниченного финансирования со стороны государства недостаточно разработана методология оптимального выбора препаратов при централизованном лекарственном обеспечении. Агрессивная маркетинговая политика фирм-производителей, с одной стороны, и отсутствие системных исследований в области рационального применения лекарственных средств, с другой, приводят к тому, что стоимость лечения в ряде случаев оказывается завышенной. При этом специфика отечественного здравоохранения в целом и системы оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ, в частности, не позволяет без существенной корректировки использовать существующие в мире подходы и требует постановки и решения как организационных, так и теоретических проблем в области лекарственного обеспечения.

Согласно современным представлениям, в качестве методологической основы управления лекарственным обеспечением может рассматриваться концепция медицины, основанной на доказательствах («доказательная медицина»). Она предусматривает выбор препаратов на основе самой достоверной научной информации — результатов контролируемых клинических испытаний, систематических обзоров и мета-анализов.

Решением Коллегии Минздрава от 18 марта 2003 г. утверждена Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 2003-2007 годы. В ней также предусматриваются меры по интенсификации использования медицинских технологий с доказанной эффективностью.

Однако принципы медицины, основанной на доказательствах (и доказательной фармакотерапии как ее составной части), позволяют оценить лишь клиническую эффективность и переносимость того или иного варианта лечения, но не целесообразность его использования при существующем уровне финансирования. В связи с этим в качестве одного из важнейших методов оценки стратегии лечения на сегодняшний день рассматривается фармакоэкономический анализ, развивающийся в нашей стране с конца 90-х годов прошлого века во многом благодаря деятельности Российского отделения Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов под руководством П.А. Воробьева.

Проблема оптимизации лекарственного обеспечения медицинской службы Вооруженных Сил разрабатывалась в работах Б.А. Чакчира

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА [ С.ПетерЛррГлря }

о9 даумусолу}

(1984), П.Ф. Хвещука (1995), А.К. Соболенко (1995), С.З. Умарова (1996), И.А. Наркевича (2001). До последнего времени в медицинской службе Вооруженных Сил России при выборе препаратов для лекарственного обеспечения медицинских учреждений руководствовались мнением отдельно взятых специалистов, у каждого из которых существовали собственные критерии выбора лекарственных средств. Вследствие этого на снабжение поступали как недостаточно эффективные препараты, так и действительно высокоэффективные лекарственные средства, дополнительные по сравнению с традиционной терапией клинические преимущества которых, однако, отнюдь не оправдывали их высокой стоимости. В связи с этим разработка методических подходов к планированию расходов на военное здравоохранение рассматривается как одна из важнейших задач медицинской службы Вооруженных Сил [Чиж И.М., 2003].

Таким образом, разработка методологии использования фармакоэконо-мического анализа в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ является крайне актуальной.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось решение проблемы совершенствования системы лекарственного обеспечения Вооруженных Сил России на основе методов фармакоэкономического анализа и принципов доказательной фармакотерапии.

Достижение этой цели предполагало решение следующих задач:

1) обоснование методологии применения при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ фармакоэко-номических исследований, базирующихся на данных по клинической эффективности и переносимости, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии;

2) выявление параметров, влияющих на результаты фармакоэконо-мического исследования;

3) разработка и апробация алгоритма многокритериальной оценки стратегии лечения и с его использованием - формулярной системы нормирования лекарственных средств в практике повседневной деятельности военно-медицинской службы в мирное время;

4) фармакоэкономическое обоснование выбора различных групп лекарственных средств и отдельных препаратов для лечения ряда часто встречающихся в Вооруженных Силах РФ заболеваний.

Методологическая основа, объект и методы исследования

Теоретической и методической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, организации здравоохранения, военно-медицинского

снабжения, нормативно-правовые и методические документы в области организации здравоохранения, а также рекомендации ВОЗ.

В процессе исследования использовался комплексный подход, основанный на применении методов фармакоэкономического анализа («затраты/эффективность», «минимизация затрат»), оценки структуры потребления лекарственных средств (ABC- и частотный анализ), моделирования (анализ решения, в том числе, с разработкой марковских моделей), анализа чувствительности, а также статистических методов и метода экспертных оценок.

Объект исследования диссертационной работы - система лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ в современных условиях. Осуществлялась оценка структуры закупки и потребления лекарственных средств в ГВМУ МО РФ, Ленинградском, Московском, Приволжско-Уральском, Северо-Кавказском, Дальневосточном округах, Тихоокеанском флоте, а также стационарах центрального подчинения - ВМедА им. СМ. Кирова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

Научная новизна заключается в том, что в работе впервые:

- теоретически обоснована методология оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ на основе включения в традиционную систему нормирования медицинского имущества принципов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа, позволяющих обеспечить повышение качества медицинской помощи при существующем уровне затрат на лекарственные средства;

- обоснована необходимость использования моделей фармакотерапии для оценки целесообразности применения лекарственных средств у различных групп пациентов в системе медицинской службы ВС РФ;

- фармакоэкономически обоснован выбор лекарственных средств для лечения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронического гепатита В и антибактериальных препаратов, применяемых в военно-медицинских учреждениях.

Практическая значимость работы состоит в том, что на ее основе созданы руководящие документы, нормирующие обеспечение Вооруженных Сил РФ лекарственными средствами:

- Формуляр лекарственных средств Вооруженных Сил РФ (2000,2001,2003) (утверждены директивами Начальника ГВМУ МО РФ от 11.03.2000 №ДМ-3 и 23.03.2001 №ДМ-5, указанием №161/3/1/2715 от 27.05.2003),

- Формуляр лекарственных средств Военно-медицинской академии (2000; 2001, 2003) (утвержден Начальником академии 25.11.2000, пересмотрен 26.11.2001 и 16.05.2003),

- Нормы обеспечения медицинским имуществом войскового звена Вооруженных Сил РФ на мирное время (2002) (утверждены Приказом МО РФ №30 от 22.01.2002),

- Методические указания по оптимизации структуры потребления лекарственных средств в учреждениях и подразделениях медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (2003) (утверждены Начальником ГВМУ МО РФ 9.12.2003).

Монография «Формуляр лекарственных средств: методология разработки» (2002) используется в качестве методических рекомендаций при разработке формуляров лекарственных средств в системе военного здравоохранения.

Предложенный алгоритм оценки стратегий фармакотерапии используется при планировании и организации лекарственного обеспечения в ГВМУ МО РФ, ЛенВО, ВМедА и 442 окружном клиническом госпитале.

Разработанная методология применяется для обоснования оптимального выбора лекарственных средств Департаментами здравоохранения Брянской и Архангельской областей, а также НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Городским онкологическим диспансером и 31-й городской больницей г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в учебном процессе ВМедА (кафедра военно-медицинского снабжения и фармации) и ММА им. И.М. Сеченова (кафедра организации и экономики фармации), а также в образовательной деятельности Общества клинических фармакологов Санкт-Петербурга.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснование целесообразности использования моделирующих фар-макоэкономических исследований, базирующихся на данных, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии, при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ.

2. Оценка влияния различных параметров на результат фармакоэкономи-ческого исследования и принятие решений на его основе (выбор суррогатной конечной точки, тяжесть состояния пациентов, нозологическая форма, наличие сопутствующей патологии, используемая доза препаратов, присутствие на рынке нескольких лекарственных форм препарата, дисконтирование стоимости и продолжительности жизни, результаты анализа чувствительности).

3. Оценка влияния результатов многокритериального анализа используемых медицинских технологий, реализуемого через разработку формуляров лекарственных средств, на структуру их потребления на разных уровнях организации медицинской помощи в ВС РФ.

4. Обоснование необходимости сочетания принципов нормирования медицинского имущества с методологией доказательной фармакотерапии и фармакоэкономического анализа для обеспечения рационального потребления лекарственных средств.

Апробация работы

Результаты работы апробированы на Всероссийском конгрессе «Фарма-коэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (М, 1999; 2000; 2001; 2002), конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (М., 2000; 2001; 2002), Российской конференции «Реформирование здравоохранения на региональном уровне» (М., 2000), VIII и IX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2001, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб, 2002), международной конференции «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (СПб, 1999), Всероссийском научном форуме «Фарминдустрия-99» (М., 1999), I городской научно-практической конференции военных учебных и научных учреждений (СПб, 1997), конференции «Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 1997), сборах специалистов медицинского снабжения Вооруженных Сил РФ (Москва, 2002), а также Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001), VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (СПб, 2000), конференции Российской медицинской ассоциации «Современная стратегия лечения терапевтических заболеваний» (СПб, 1999), Всероссийских конференциях «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (СПб, 1999), «Антибиотики в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ. Мясникова (СПб, 1999), конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагоностики и лечения» (СПб, 1999), «Аптека Санкт-Петербурга 2000" (СПб, 2000) и «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (СПб, 2003), Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (СПб, 2003).

Связь задач исследования с проблемным планом развития военной фармации. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом перспективного развития медицинской службы Вооруженных Сил до 2005 г. (Утв. 25.08.1990). Исследования, положенные в основу работы, выполнялись при разработке ряда плановых тем НИР ВМедА.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 83 печатные работы, в том числе - 3 монографии (в соавторстве) и 43 статьи, включая 22 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 324 страницах, содержит 47 рисунков и 109 таблиц. Библиографический указатель включает 436 литературных источников, из них 52 на русском языке и 384 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава I. Современные подходы к выбору лекарственных препаратов для обеспечения лечебных учреждений в системе гражданского и военного здравоохранения

Структура потребления лекарственных средств в России в целом и в системе медицинской службы Вооруженных Сил, в частности, нуждается в совершенствовании. В ряде случаев применяются устаревшие препараты, не обладающие доказанной эффективностью, а в то же время, и недавно разработанные, крайне дорогие, а зачастую, и небезопасные лекарственные средства.

В связи с этим многократно возрастает роль оценки используемых медицинских технологий и рационирования, то есть ограничения перечня бесплатных для пациента медицинских вмешательств в соответствии с существующим уровнем финансирования. Данный подход полностью согласуется с позицией ВОЗ о том, что обязанностью государственных структур является предоставление медицинской помощи всем членам общества, но при этом отнюдь не обязательным является оказание всей возможной медицинской помощи [WHO Report, 1999]. Таким образом, декларируется переход от «классического универсализма» («всё для всех») к «новому универсализму» («всем, но не всё»). Особый акцент при этом делается на разумный выбор направлений действий в соответствии с самыми важными потребностями. Реализация данной концепции в области лекарственной терапии осуществляется через разработку и внедрение формуляров лекарственных средств.

До последнего времени в области военной медицины выбор препаратов при организации лекарственного обеспечения осуществлялся путем анализа текущей клинической практики и экспертного оценивания. Негативным моментом в данной области являлось отсутствие четкого взаимодействия медиков и фармацевтов. Клиницисты зачастую не уделяли должного внимания стоимости лечения. В свою очередь, фармацевты нередко некритично относились к заявкам главных медицинских специалистов и традиционно считали своей обязанностью лишь организацию закупок по минимальным ценам. В то же время очевидно, что если не оптимален сам выбор препарата, подобный подход не может обеспечить необходимого баланса между стоимостью лечения и его эффективностью.

Согласно современным представлениям, оценка клинической эффективности и переносимости лекарственных препаратов должна базироваться на принципах медицины, основанной на доказательствах (доказательной медицины), то есть осуществляться с учетом результатов методологически качественных исследований.

Однако до последнего времени в России концепция доказательной медицины обсуждалась в основном клиницистами и не анализировалась орга-

низаторами здравоохранения, работающими на региональном и ведомственном уровнях, а следовательно, слабо влияла на сложившуюся практику планирования и организации лекарственного обеспечения. Это можно объяснить не только тем, что сама идеология доказательной медицины окончательно сформировалась лишь 10 лет назад [Evidence-based..., 1992], но и отсутствием методологии ее использования при организации лекарственного обеспечения. Более того, как показало проведенное в 2003 г. анкетирование, среди российских специалистов 75% никогда не пользуются данными доказательной медицины на практике, причем многие из них вообще не знакомы с этим термином [Денисова Т. и соавт., 2003].

Помимо клинической эффективности и переносимости препаратов, к числу основных характеристик медицинской технологии относится эффективность затрат, определяемая с помощью фармакоэкономических исследований. Одним из методов проведения фармакоэкономического анализа является моделирование. Надежность моделирующих исследований обеспечивается, прежде всего, адекватным выбором клинических данных, положенных в их основу.

Преимущества моделей, разработанных в соответствии с международными рекомендациями, состоят в том, что они понятны, включают обоснование величины параметров и поэтому доступны для обсуждения и корректировки. Основой моделирующего исследования должны являться данные по клинической эффективности и переносимости, установленные в ходе контролируемых клинических испытаний.

Подтверждением целесообразности использования моделирующих исследований при организации лекарственного обеспечения является рост их доли в общей структуре фармакоэкономических исследований. Так, проведенный нами анализ показал, что в IV кв. 2002 г. доля моделирующих исследований в базе данных Кокрановской библиотеки составляла 15,5 % от общего числа фармакоэкономических исследований, в том числе, 3,1% - марковские модели. Во II квартале 2003 г. доля моделирующих исследований составила уже 19,4 %, в том числе, 3,4 % - марковские модели. При этом общее количество фармакоэкономических исследований выросло за полгода на 15,5% и достигло 11485 публикаций. Рост количества фармакоэкономических исследований с I кв. 2001 г. по II квартал 2003 г. составил 87,8 %.

Таким образом, на сегодняшний день одним из основных способов оптимизации лекарственного обеспечения является использование формуляров лекарственных средств, причем клиническая эффективность и переносимость последних должна оцениваться с учетом принципов доказательной фармакотерапии, а целесообразность использования - с помощью фармакоэкономических моделирующих исследований, базирующихся, по воз-

можности, на результатах рандомизированных клинических испытаний или мета-анализов, характеризующихся высокой степенью надежности.

В связи с этим в основу оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил нами положена многокритериальная оценка стратегий лечения и профилактики с учетом особенностей российского фармацевтического рынка и системы организации медицинской службы в Вооруженных Силах России, объединяющая указанные методы.

Глава 11. Методология оценки стратегий лечения для выбора лекарственныхсредств, используемыхпри централизованном лекарственномобеспечениивоенно-медицинскихучреждений

В соответствии с предложенной методологией, основой выбора препаратов для формуляра служит комплексная оценка используемых медицинских технологий. При этом учитываются основные характеристики схемы лечения: клиническая эффективность, переносимость и эффективность затрат.

Алгоритм выбора лекарственных средств для обеспечения военно-медицинских учреждений представлен на рис. 1.

Как видно из рис. 1, схема оценки стратегии лечения включала следующие основные этапы:

• выбор объекта исследования и постановку задачи;

• оценку клинической эффективности и переносимости (поиск доказательств, осуществление анализа и синтеза полученных данных);

• фармакоэкономический анализ с использованием моделирующих

исследований;

• формулировку выводов и рекомендаций, включение необходимых

препаратов в формуляр, разработку норм снабжения.

Ниже приводится описание отдельных этапов анализа.

Выбор объекта и постановка задачи

При выборе объекта исследования учитывали следующие аспекты:

• уровень заболеваемости и/или смертности;

• тяжесть заболевания;

• большую величину затрат;

• существенные вариации в схемах лечения;

• существование возможности повышения эффективности лечения;

• возможность уменьшения стоимости лечения;

• потенциальную возможность снижения токсических эффектов лечения;

• противоречия в научном плане или существенный интерес у работников сферы здравоохранения.

Рис. 1 Алгоритм принятия решения по оценке стратегии лечения

Один из основных факторов при выборе объекта исследования - интенсивность потребления препаратов. При проведении оценки осуществляли ABC-и частотный анализ с расчетом количества средних суточных доз (DDD) [WHO..., 2003].

Проанализированы схемы лечения наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронического гепатита В, а также структура потребления антибактериальных препаратов, используемых в лечебных учреждениях МО РФ.

Оценка клинической эффективности и переносимости

При отборе источников информации для оценки клинической эффективности использовали компьютерные базы данных Medline, Best Evidence, Clinical Evidence, библиотеку Кокрановской ассоциации и другие доступные материалы. Отобранные источники оценивали с точки зрения методологического качества. Особое внимание уделялось этому аспекту при анализе работ, проведенных при поддержке фармацевтических фирм, поскольку именно в таком случае наиболее высок риск преувеличения клинических преимуществ исследуемой стратегии лечения.

Фармакожономический анализ

Под фармакоэкономическим анализом в настоящем исследовании понимали методологию сравнительной оценки качества двух и более методов лекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение.

Анализ эффективности затрат осуществляли с помощью моделирования результатов контролируемых клинических испытаний.

При анализе учитывали прямые медицинские затраты. Анализ проводили с позиции системы медицинской службы МО РФ. В качестве источника информации о стоимости лекарственных средств использовали средневзвешенные данные по ценам фирм-дистрибьюторов по Санкт-Петербургу на момент исследования.

При равной клинической эффективности и переносимости исследуемых медицинских технологий использовали метод «минимизация стоимости», в остальных случаях - метод «затраты/эффективность».

При оценке эффективности затрат в острых клинических ситуациях, когда в основу были положены данные краткосрочных клинических испытаний, осуществляли обычный анализ решения с разработкой древа решений. При этом определяли варианты лечения, потенциальные преимущества выбора, вероятность клинических исходов, после чего рассчитывали стоимость и коэффициент эффективности затрат для каждого варианта.

При проведении расчетов и построении древа решений использовали программный продукт TreeAge Software - Data 3.5 for Healthcare.

Для хронических заболеваний применяли марковские модели. При оценке с помощью марковской модели пациент всегда находится в каком-либо одном из ограниченного числа состояний, именуемых марковскими состояниями, и может переходить из одного состояния в другое. Процесс перехода между состояниями здоровья в модели Маркова в наиболее общем виде представлен на рис. 2.

Рис. 2 Общий вид перехода между состояниями здоровья в марковской модели X - интенсивность перехода, ц - риск смерти

При анализе долгосрочных (более 1 года) моделей проводили дисконтирование стоимости лечения и продолжительности жизни в последующие годы на 5% в год.

Обязательным моментом при анализе эффективности затрат являлся анализ чувствительности, то есть изучение влияния изменения параметров на полученный результат. Анализ проводили по одному-трем критериям одновременно.

В целом осуществлены 46 анализов решений на основе клинических испытаний, в том числе, 16 с использованием марковских моделей.

Принятие решения. Под определение "стратегия лечения, привлекательная в плане эффективности затрат", подпадали следующие категории:

1) Стратегия лечения, являющаяся более эффективной и менее затратной, чем альтернативная стратегия

2) Стратегия лечения, являющаяся менее эффективной и менее затратной, если клинические преимущества альтернативной стратегии не оправдывали увеличения стоимости

3) Стратегия лечения, при которой дополнительные затраты оправдываются дополнительными клиническими преимуществами.

Разработка формуляра и норм снабжения

Результаты исследований, проведенных на предыдущих этапах, были использованы при разработке, а впоследствии - поддержании формуляра лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил. С этой целью была создана формулярная комиссия по лекарственному обеспечению ГВМУ МО РФ, включающая организаторов здравоохранения, клиницистов и провизоров.

В основу разработки формулярного списка был положен нозологический принцип, то есть рассмотрение схем лечения различных заболеваний. Это позволяло максимально точно определить категории пациентов и клинические ситуации, требующие назначения тех или иных препаратов. В окончательном варианте формуляра препараты были объединены по фармакотерапевтическим группам.

Кроме того, разрабатывали нормы снабжения по основным нозологическим формам, учитывающие специфику заболеваемости и структуру обслуживаемых контингентов.

Глава III. Выбор препаратов, используемых для лечения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы в медицинской службе Вооруженных Сил

Антигипертензивные препараты

Закупка антигипертензивных препаратов ГВМУ МО РФ составила в 2002 г. 68,4% по сумме и 72,8% от общего числа DDD препаратов для лечения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

На сегодняшний день основными группами препаратов для лечения артериальной гипертензии (АГ) являются диуретики, бета-блокаторы, кальциевые антагонисты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Как показал проведенный анализ, стоимость средней суточной дозы «новых» антигипертензивных препаратов - кальциевых антагонистов и ингибиторов АПФ, централизованно закупаемых ГВМУ МО РФ, в 2,5-3 раза превышает стоимость «старых» антигипертензивных препаратов — диуретиков и бета-блокаторов, а доля затрат на «новые» препараты превышает 80% от всех затрат на АГ. В связи с этим детально проанализирована эффективность затрат на кальциевые антагонисты и ингибиторы АПФ.

Фармакоэкономический анализ, проведенный на базе клинического испытания ALLHAT (2002), показал, что терапия неосложненной гипер-тензии ингибиторами АПФ (лизиноприлом) позволяет экономить значительные средства по сравнению с кальциевыми антагонистами (амлодипи-ном) (30-147 у.е. в расчете на 1 пациента в год). Эффективность дополнительных затрат на амлодипин составляет 18-88 тыс. у.е. в расчете на 1 дополнительный год жизни, что не позволяет рекомендовать его в качестве терапии первой линии.

Аналогичные результаты, касающиеся сравнения эффективности затрат на кальциевые антагонисты и ингибиторы АПФ у пациентов с артериальной гипертонией, были получены нами на базе исследования, проведенного М. Naidu с соавт. (2000).

Близкое по дизайну исследование FACET (1998) было проведено на субпопуляции пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Оценка эффективности затрат выявила возможность экономии 34,1-47,8 % средств при использовании в качестве терапии I линии ингибитора АПФ фозиноприла по сравнению с кальциевым антагонистом амлодипином.

Результаты анализа, проведенного на основе исследований М. Naidu с сотр. (2000) и FACET, позволили также сделать вывод об экономической це-

лесообразности использования при неэффективности монотерапии ингибитором АПФ комбинированной терапии, включающей кальциевый антагонист и ингибитор АПФ.

Фармакоэкономическая оценка выбора ингибитора АПФ для терапии АГ у пациентов без сопутствующей патологии на основе контролируемого исследования, проведенного в Канаде [Bourgault С. et al., 1999], позволила прийти к выводу о целесообразности использования эналаприла и замены им широко применявшегося ранее каптоприла, несмотря на сравнимую стоимость средней суточной дозы препаратов.

Анализ эффективности затрат на ингибиторы рецепторов ангиотен-зина II, проведенный нами на основе клинического испытания LIFE (2002), показал нецелесообразность их использования у пациентов с АГ в качестве терапии I линии, поскольку эффективность дополнительных затрат (в данном случае, на лозартан) составляет 79570 у.е. в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента по сравнению с бета-блокаторами (атенололом).

Разработка и внедрение в 2000 г. в практику организации лекарственного обеспечения формуляра лекарственных средств ГВМУ МО РФ повлекли за собой серьезные изменения в структуре потребления препаратов для лечения АГ.

По сравнению с 1998 г., в 2002 г. общие затраты на антигипертен-зивную терапию увеличились на 52,6%, количество средних суточных доз (DDD) - на 41,5%. Данный факт представляет собой безусловно позитивную тенденцию, поскольку АГ - один из основных факторов риска развития таких тяжелых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и инсульт.

Средняя стоимость годового курса лечения в расчете на 1 пациента составила в 1998 г. 21,97 у.е., в 2000 г. - 20,69 у.е., в 2002 г. - 23,68 у.е.

В качестве одного из показателей рациональности выбора АГ средств использовали частоту применения препаратов, не рекомендуемых для длительного лечения в связи с отсутствием доказанной эффективности. При этом доля подобных препаратов снизилась в структуре закупок ГВМУ МО РФ с 43,7% от общего числа DDD в 1998 г. до 15,1% - в 2000г. и 5,7% - в 2002 г.

Результаты анализа, представленные в табл. 1, показали, что в округах и флотах доля потребления таких препаратов значительно более высока по сравнению с закупками ГВМУ. При этом средняя стоимость терапии АГ даже выше, чем при централизованных поставках.

Таблица 1

Структура и стоимость курса антигипертензивных препаратов _(в расчете на 1 пациента в год) в 2002 г._

Анализируемый параметр Централизованные закупки ГВМУ МО РФ Потребление препаратов в округах и флотах

Доля препаратов, не рекомендуемых для длительного лечения АГ, % ООО 5,7 16,6 (0,1-36,8)

Средняя стоимость курса антигипертензивных препаратов, у.е./год 25,1 32,2(15,1-48,5)

Объясняется это нерациональным выбором соотношения формулярных препаратов при проведении децентрализованных закупок. Так, средняя стоимость курса кальциевых антагонистов в структуре закупок ГВМУ МО РФ в 2002 г. составила 26,6 у.е/год, а в структуре децентрализованных закупок в округах и на флотах - 53,1 у.е/год. При этом указанное увеличение нельзя объяснить особенностями обеспечиваемых контингентов.

Таким образом, особое внимание необходимо обратить на децентрализованную закупку лекарственных средств и контролировать не только соответствие препаратов формуляру (это соблюдается в округах в 100% случаев), но и рациональность структуры закупок.

Проведенный анализ показал, что высокая стоимость антигипертен-зивной герапии - отнюдь не гарантия рациональности потребления лекарственных средств. Увеличение объема финансирования не является единственной нерешенной проблемой, поскольку не влечет за собой автоматического повышения качества медицинской помощи.

В связи с этим стала очевидной необходимость, во-первых, постоянной переподготовки специалистов в области рационального лекарственного обеспечения, а во-вторых, разработки норм снабжения, базирующихся на описанных выше подходах и учитывающих особенности популяции больных АГ, подлежащих терапии в военно-медицинских учреждениях (прежде всего, с позиций возраста и наличия сопутствующих заболеваний).

Важность разработки механизма регулирования децентрализованной закупки лекарственных средств проявляется и при анализе потребления в сгационарах центрального подчинения. Терапия с использованием неформулярных препаратов в этих условиях приводит к значительному (в 4,2-4,5 раза) увеличению стоимости лечения, что свидетельствует о необходимости тщательного обоснования их применения.

Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ

Краеугольным камнем лечения сердечной недостаточности (СН) на сегодняшний день являются ингибиторы АПФ. Нередко у данной категории пациентов используются недостаточно высокие дозы препаратов [McMullan R. et al., 2001]. В связи с этим, на наш взгляд, было целесообразно проанализировать эффективность затрат при разных дозах применяемых ингибиторов АПФ.

Основой фармакоэкономического анализа послужило исследование ATLAS (1999), в котором было показано, что высокие дозировки лизино-прила (32,5-35 мг/сут) обладают определенными преимуществами по сравнению с низкими дозировками (2,5-5,0 мг/сут).

Результаты оценки стоимости лечения в первые 4 мес. терапии (период титрования дозы) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Стоимость лечения пациента с сердечной недостаточностью ингибиторами АПФ в период титрования дозы

Стоимость лечения в группе высоких доз

(средняя доза к концу титрования -_33,2 мг/сут)_

Стоимость лечения в группе низких доз (средняя доза к концу титрования -_4,5 мг/сут)_

В среднем за 4 мес. (период титрования доз), у.е.

Стоимость поддерживающей лозы к концу титрования, _У±_

В среднем за 4 мес. (период титрования доз), у.е.

Стоимость поддерживающей дозы к концу титрования,

31,4

13,57

10,0

2,93

После этого две гипотетические когорты пациентов входили в разработанную нами марковскую модель. Результаты исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3

Стоимость лечения пациентов с сердечной недостаточностью

Вариант терапии ингибиторами АПФ Стоимость лечения за 4 года Продолжительность жизни, мес Коэффициент эффективности затрат, у.е./мсс Коэффициент эффективности дополнительных затрат при использовании высоких доз, у.е./ 1 дополнительный год жизни

Высокие дозы 965 38,9 24 5910

Низкие лозы 571 38,1 15

Из табл. 3 видно, что эффективность дополнительных затрат при использовании высоких доз лизиноприла достаточно велика. Обращает на себя внимание тот факт, что разница в стоимости поддерживающей дозы

составляет 4,6 раза, разница же в итоговой стоимости лечения - лишь 1,7 раза. Таким образом, при оценке эффективности затрат недопустимо ориентироваться на стоимость суточной (или месячной) дозы без учета различий в клинической эффективности.

Результаты анализа позволяют сделать вывод о том, что использование ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности является приемлемым с фармакоэкономической точки зрения в широком диапазоне доз.

Бета-адреноблокаторы

Многочисленные исследования показали явную недооценку клиницистами позитивного влияния бета-блокаторов на течение заболевания. Нами проанализирована эффективность затрат на препараты указанного класса у пациентов с СН различной степени тяжести на основе исследований CIBIS II (1999), MERIT-HF (2000), ANZ (1997), US Carvedilol (1996), а также у пациентов с тяжелой СН (фракция выброса левого желудочка менее 25%) на основе исследований CIBIS И, MERIT-HF, COPERNICUS (2002).

На основании опубликованных данных в каждом случае была построена марковская модель. Продолжительность моделирующего исследования была во всех случаях принята равной 5 годам. Вариант марковской модели, базирующейся на исследовании MERIT-HF, представлен на рис. 3.

Рис. 3 Марковская модель фармакотерапии сердечной недостаточности Результаты анализа представлены в табл. 4.

Таблица 4

Эффективность затрат на бета-блокаторы у пациентов с СН различной степени тяжести

Исследование, препарат Средняя доза, мг/ суг Стоимость бета-бло-като-ра, у.е./ год Стоимость лечения, у.е. Продолжительность жизни, мес. Коэффициент эффективности затрат на бета-блокаторы, у.е./год

Плацебо Бета-блока-тор Плацебо Бста-бло-катор

ANZ, Дилатренд 41 468,0 145,4 1944,8 44,21 46,57 9149

ANZ, Акридилол 41 292,8 145,4 1265,0 44,21 46,57 5693

US Carvedilol, Дилатренд 45 478,8 179,4 2042,2 38,35 47,17 2534

US Carvedilol, Акридилол 45 307,2 179,4 1367,7 38,35 47,17 1617

CIB1S-H, Конкор 7,5 72,0 80,3 333,7 39,24 43,13 782

MERIT-HF, Беталок Зок 159 177,6 167,5 814,5 41,26 44,84 2169

Как видно из табл. 4, у пациентов с СН различной степени тяжести максимальная эффективность затрат характерна для бисопролола (782 у.е./ 1 дополнительный год жизни).

В то же время, при тяжелой СН (фракция выброса левого желудочка менее 25%) коэффициент эффективности дополнительных затрат на мето-пролола сукцинат по сравнению с бисопрололом составил 2590 у.е. в расчете на 1 дополнительно предотвращенный летальный исход, что является безусловно приемлемой величиной.

Одновременно нами было показано, что одним из определяющих факторов при оценке эффективности затрат является смертность в группе плацебо. Чем она выше, тем ниже коэффициент эффективности затрат на бета-блокаторы.

В заключение необходимо отметить, что одной из основных задач является разработка образовательных программ в области терапии СН и увеличение потребления бета-блокаторов, в том числе, при централизованном лекарственном обеспечении. Вероятность обеспечения позитивных изменений в реальной клинической практике была продемонстрирована в проекте BRING-UP, реализованном в Италии, где адекватное назначение бета-блокаторов пациентам с СН в 197 кардиологических центрах позволило в 2 раза снизить смертность в течение года (с 17,1% до 7,6%) [Maggioni A.P. et al., 2003].

Предпосылки для подобных изменений существуют и в России, поскольку проведенный анализ четко показал, что все указанные препараты характеризуются не только высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью у пациентов с СН различной степени тяжести, но и высокой эффективностью затрат применительно к нашей стране. Вместе с тем, до настоящего времени при централизованном лекарственном обеспечении уровень потребления бета-блокаторов значительно занижен (в 2-3 раза по сравнению с оптимальным).

Ингибиторы алъдостерона

У большинства пациентов с сердечной недостаточностью оптимальна не моно-, а комбинированная терапия, включающая ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. Что касается пациентов с тяжелой СН (NYHA III-IV), было показано, что добавление к такой терапии антагониста альдостерона спиронолактона существенно улучшает клинические исходы (исследование RALES, 1999).

Нами была проанализирована с использованием соответствующей марковской модели эффективность затрат на спиронолактон. Результаты анализа показали, что использование спиронолактона - доминирующая стратегия, поскольку оно позволяет не только сэкономить достаточно большое количество средств (96 у.е./год на 1 пациента), но и увеличивает при этом продолжительность жизни.

Многочисленные работы посвящены недооценке разработанных рекомендаций по лечению сердечной недостаточности [Deedwania Р.С., 1997; Stafford R.S. et al., 1997, Беленков Ю.Н. и соавт., 2002]. Что касается системы оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах, существенную помощь в оптимизации терапии может оказать модификация структуры закупаемых лекарственных средств.

Препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца

Гиполипидемтеская терапия

Один из наиболее дискуссионных моментов при разработке схемы лечения пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) - целесообразность использования гиполипидемических препаратов класса статинов. В развитых странах в настоящее время они являются бесспорными лидерами фармацевтического рынка [Laupacis A., 2002], в России же объем потребления статинов минимален. В связи с этим крайне актуальной является оценка эффективности затрат на эти препараты.

Анализ, проведенный по жестким конечным точкам на основе объединенных результатов исследований CARE и LIPID (2000), показал, что коэффициент эффективности затрат на правастатин минимален у пациентов с

диабетом 2 типа, причем в этом случае он практически не меняется даже при невысоком исходном уровне ХС ЛПНП (< 125 мг/дл) и составляет 21954 у.е. в расчете на 1 дополнительный год жизни пациента. В то же время очевидно, что при бюджетном финансировании этот уровень в России на сегодняшний день неприемлем даже для данной субпопуляции пациентов..

В связи с этим, прежде всего, необходимо выбрать препарат класса статинов с максимальной эффективностью затрат. Сравнительный анализ эффективности статинов чаще всего осуществляется с использованием суррогатных конечных точек - снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и отношения общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности (ХС общ./ ХС ЛПВП). Корреляция между ними и частотой коронарных инцидентов была установлена рядом клинических испытаний и мета-анализом [Law M.R. et al., 2003].

В клиническом исследовании у пациентов с дислипидемией с/без коронарной болезни сердца сравнивались низкие дозы аторвастатина (10 мг) и симвастатина (20 мг), а также максимальные дозы препаратов — 80 мг/сутки [Karalis D.G. et al., 2002]. Результаты осуществленного нами фармакоэко-номического исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнение минимальных и максимальных доз статинов у пациентов _с дислипидемией_

Параметры ATO 10 мг СИМ 20 мг ATO 80 мг СИМ 80 мг

Д ХС ЛПНП, % -37* -35 -53** -47

Д ХС общ., % -27* -25 -40** -34

ДХСЛПВП,% 5 6 2 6***

Д ХС общ. / ХС ЛПВП, % -30,2 -29,0 -40,9* -37,5

Доля пациентов с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП, % 59 53 89 82

Коэффициент эффективности затрат, у.е./снижение ХС ЛПНП на 1% (в мес.) 0,85 1,18 4,72 3,51

Коэффициент эффективности затрат, у.е./ снижение ХС обш./ХС ЛПВП на 1% (в мес.) 1,04 1,33 6,16 4,11

* р<0,025 по сравнению с симвастатином ** р<0,0001 по сравнению с симвастатином ***р<0,0001 по сравнению с аторвастатином

ATO - аторвастатин, СИМ - симвастатин

Как видно из табл. 5, аторвастатин обладает более высокой способностью к снижению ХС ЛПНП по сравнению с симвастатином. При низких дозах препарата, чаще всего используемых на практике, терапия аторвастатином — доминирующая стратегия. Это означает, что препарат не только обладает более высокой клинической эффективностью, но и обеспечивает экономию средств. В высоких дозах аторвастатин также обладает более высокой клинической эффективностью по сравнению с симвастатином, но при

этом эффективность затрат при его использовании значительно ниже. Аналогичная ситуация наблюдается и при использовании в качестве маркера клинической эффективности отношения ХС общ/ХС ЛПВП. Надежность результата была подтверждена анализом моделей, базирующихся на ряде других сравнительных клинических испытаний статинов.

Исследования показали, что именно минимальные дозы статинов характеризуются максимальной эффективностью затрат, и если по тем или иным причинам (в том числе, экономическим) мы не можем использовать оптимальные дозы, лучше применять статин в небольшой дозировке, чем не использовать препараты данного класса вообще.

Безусловно, высокая стоимость препаратов класса статинов требует отбора пациентов, особенно нуждающихся в гиполипидемической терапии. На сегодняшний день можно с уверенностью говорить о том, что к ним принадлежат пациенты с ИБС (в том числе, после острого коронарного синдрома). В связи с этим интерес представляет исследование TARGET TANGIBLE, в которое были включены 2856 пациентов с ИБС [Marz W, et al., 1999]. Исследование интересно еще и тем, что его дизайн предусматривал титрование доз симвастатина и аторвастатина (10-40 мг/сут) до достижения целевого уровня, то есть был приближен к реальной клинической практике.

Нами проанализирована эффективность затрат с построением соответствующего древа решения (рис. 4). Проведен также анализ стоимости поддерживающей терапии без учета периода титрования доз.

Рис. 4 Модель гиполипидемическойтерапии

«+» - целевой уровень ХС ЛПНП достигнут, «-« - целевой уровень ХС ЛПНП не достипгут

АТО - аторвастатин, СИМ - симвастатин

Результаты представлены в табл. 6.

Таблица 6

Эффективность затрат на симвастатин и аторвастатин

Показатели Симвастатин Аторвастатин

Средняя стоимость лечения за 14 нед., у.е. 148 171

Количество пациентов с достигнутым целевым уровнем, % 53 67

Коэффициент эффективности затрат, у.еУ 1 случай достижения целевого уровня ХС ЛПНП 279 255

Стоимость поддерживающей дозы, у.е./мес 64,1 77,3

Коэффициент эффективности затрат на поддерживающую терапию, у.еУмес в расчете на 1 пациента с достигнутым целевым уровнем ХС ЛПНП 121 115

В обоих случаях (и с учетом периода титрования доз, и при анализе только поддерживающей терапии) симвастатин и аторвастатин характеризуются близкой эффективностью затрат, но аторвастатин позволяет при этом достичь целевого уровня ХС ЛПНП у большего количества пациентов.

Глава IV. Оптимизация фармакотерапии острого коронарного синдрома

Антикоагулянтная терапия

Один из основных моментов в терапии острого коронарного синдрома (ОКС) - адекватная антикоагулянтная терапия. Помимо наиболее широко применяемого антикоагулянта - нефракционированного гепарина (НФГ), достаточно широко в мире используются низкомолекулярные ге-парины, которые более безопасны и просты в использовании. Нами осуществлено моделирующее исследование эффективности затрат на энокса-парин при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (на базе исследования ESSENCE, 1997) и при остром инфаркте миокарда с увеличением сегмента ST на основе исследований ASSENT-3 (2001), HART II (2001), ENTIRE-TIMI 23 (2002) и исследования S. Baird с сотр. (2002).

Модель, в соответствии с которой рассчитывали эффективность затрат при моделировании исследования ESSENCE, представлена на рис. 5.

Рис. 5 Модель антикоагулянтной терапии ОКС без стойкого подъема сегмента ST АКШ - аортокоронарное шунтирование; ЧТКА - чрескожная транслюминаль-ная коронарная ангиопластика; ИМ - инфаркт миокарда

Анализ эффективности затрат показал, что эноксапарин обеспечивает значительное улучшение клинических последствий по сравнению с НФГ при снижении стоимости лечения на 122 у.е./пациента. Анализ чувствительности по всем переменным показал, что эноксапарин доминирует при любых изменениях стоимости препаратов и услуг в реальных пределах.

Высокая эффективность эноксапарина была доказана и у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Так, по данным ASSENT-3, эффективность дополнительных затрат на эноксапарин составляет 7333 у.е. в расчете на 1 дополнительно предотвращенный летальный исход, по данным HART II с учетом результатов GUSTO-III (2002) - 11425 у.е. в расчете на 1 дополнительно предотвращенный летальный исход.

Необходимо также учитывать, что условия контролируемого испытания сильно отличаются от реальной клинической практики. Вследствие этого, результаты в группе НФГ могли быть значительно хуже при недостаточно квалифицированном применении (препарат должен вводиться внутривенно, при тщательном лабораторном контроле, в течение не менее 48-72 ч с постепенной отменой для избежания синдрома рикошета). Таким образом, эффективность дополнительных затрат на эноксапарин при ост-

ром коронарном синдроме в неспециализированных клиниках может значительно увеличиться по сравнению со специализированными кардиологическими стационарами, в условиях которых проводилось испытание.

Недавно опубликованы данные еще одного рандомизированного исследования, включавшего 300 пациентов с острым ИМ [Baird S. et в!, 2002]. Всем пациентам назначались тромболитики, а затем - либо энокса-парин, либо НФГ в течение 4 дней. Исследование показало, что использование эноксапарина вместо НФГ приводит к достоверному снижению частоты коронарных событий за 90 дней наблюдения. При этом частота обширных кровотечений в группах эноксапарина и НФГ не различалась.

Результаты проведенного нами анализа представлены в табл. 7. Эффективность дополнительных затрат на эноксапарин крайне высока и составляет 1065 у.еЛ дополнительно предотвращенный летальный исход.

Таблица 7

Эффективность затрат на антикоагулянтную терапию при остром ИМ

Параметры НФГ Эноксапарин

Стоимость тестируемых препаратов и их введения, у.е. 2,5 82,5

Стоимость мониторинга АЧТВ при проведении антикоагулянтной терапии, у.е. 15,2 0

Обшая стоимость препаратов и мониторинга, у.е. 17,7 82,5

Стоимость лечения с учетом ре-ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, у.е. (без учета стоимости тромболизиса в начале исследования) 80 129

Коэффициент эффективности дополнительных затрат на эноксапарин, у.е./ 1 предотвращенный летальный исход 1065

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Ре-ИМ — повторный инфаркт миокарда

Вероятно, это объясняется не только изменением режима введения препарата, но и значительно большей тяжестью состояния больных по сравнению с ASSENT-3 (смертность в группе НФГ - 10,6% против 6%, частота ре-ИМ - 19,9 % против 4,2%). Таким образом, и клиническая эффективность, и эффективность дополнительных затрат на эноксапарин были выше у более тяжелых пациентов.

Безусловно, целесообразно проведение дальнейших исследований использования низкомолекулярных гепаринов у пациентов с острым коронарным синдромом для уточнения их эффективности по сравнению с НФГ и сравнения их эффективности между собой, а также для выбора оптимального режима введения препаратов и длительности терапии.

Ингибиторы АПФ

Уменьшение смертности при использовании ингибиторов АПФ в по-дострой фазе ИМ было убедительно доказано рядом исследований. Нами

была проанализирована эффективность затрат на ингибиторы ЛПФ на базе исследования GISSI-3 (1997).

Поскольку исследование имело краткосрочный характер (длительность - 6 мес), наиболее приемлемым вариантом фармакоэкономического анализа являлось построение обычного древа решения. Результаты представлены в табл. 8.

Таблица 8

Эффективность затрат на терапию лизиноприлом пациентов с инфарктом миокарда

Параметры Все пациенты Пациенты с диабетом

Без ли-зино-прила Лизиноприл (Диротон) Без ли-зино-прила Лизиноприл (Диротон)

Стоимость лечения за 6 недель, у.е. 207 215 211 218

Смертность за 6 нед.,% 7,2 6,4 12,4 8,7

Коэффициент эффективности затрат, у.е./1 выжившего пациента 223 230 241 239

Коэффициент эффективности дополнительных затрат, у.е./1 дополнительно предотвращенный летальный исход 1000 189

Стоимость лечения за 6 мес., у.е. 227 240 232 246

Смертность за 6 месяцев, % 9,6 9,1 16,1 12,9

Коэффициент эффективности затрат, у.е./1 выжившего пациента 251 261 277 282

Коэффициент эффективности дополнительных затрат, у.с Л дополнительно предотвращенный летальный исход 2600 438

Эффективность дополнительных затрат на лизиноприл достаточна высока (2600 у.еЛ дополнительно предотвращенный летальный исход в популяции в целом и 438 у.е./1 дополнительно предотвращенный летальный исход у пациентов с диабетом) и вполне приемлема при централизованном лекарственном обеспечении. Очевидно, что у пациентов с диабетом коэффициент эффективности дополнительных затрат намного (почти в 6 раз) ниже, чем в популяции в целом, и это требует неукоснительного назначения им ингибиторов АПФ.

Статины

Еще одна группа препаратов, использование которых на ранних этапах терапии ОКС все чаще обсуждается в научной литературе — статины. В настоящее время уже имеется достаточно большой массив данных, позволяющий говорить об их высокой клинической эффективности.

Применение препаратов при бюджетном финансировании в России осложняется тем, что в основных исследованиях, доказавших их эффек-

тивность (прежде всего, в исследовании MIRACL, 2001), использовались высокие дозы препаратов, не позволяющие говорить о приемлемой эффективности затрат. Однако анализ исследования PRISM (2002) показал, что и при назначении достаточно низких доз препаратов данного класса (эквивалентных 20 мг симвастатина/сут), кривые частоты коронарных инцидентов начинали расходиться через 14 дней. Относительный риск смерти и нефатального ИМ (пациенты, начавшие прием статинов в период госпитализации по сравнению с пациентами, не получавшими статинов) составил 0,76. Величина коэффициента эффективности дополнительных затрат на статины при этом в наших условиях - 1595-4988 у.е./1 дополнительно предотвращенный летальный исход.

Нельзя не учитывать и тот факт, что назначение статина в период госпитализации по поводу ОКС значительно улучшает комплаентность, то есть приверженность к лечению.

Одной из первых программ, продемонстрировавших пользу начала вторичной профилактики ОКС статинами в период госпитализации, явилась программа CHAMP (Cardiovascular Hospitalization Atherosclerosis Management Program), позволившая снизить частоту смерти и нефатального ИМ с 14,8% до 7,3% [Muhlestein J. et al., 2001].

Таким образом, на сегодняшний день мы располагаем не только доказательствами высокой клинической эффективности статинов при ОКС, но и фармакоэкономическими данными о приемлемом уровне эффективности затрат при их использовании в данной клинической ситуации. Это говорит о целесообразности включения препаратов в формуляры лечебных учреждений и проведения обучающих программ по вторичной профилактике ОКС.

Глава V. Фармакоэпидемиологическиеифармакоэкономиче-ские аспекты применения антибактериальных препаратов в гражданском и военном здравоохранении

Антибактериальные препараты (АБ) - одна из наиболее часто применяемых групп лекарственных средств. В структуре закупки лекарственных средств ГВМУ МО РФ в 2002 г. антибактериальные препараты составили 21,41% от общего объема затрат на лекарственные средства. В связи с этим оптимизация структуры потребления антибиотиков с помощью разработки и внедрения формуляров представляет особый интерес.

Антибактериальные препараты отличаются от других лекарственных средств тем, что для них характерно снижение клинической эффективности при интенсификации применения. Следовательно, рационирование приводит не только к экономии средств, но и к сохранению клинической эффективности и «продлению жизни» антибиотика.

Проведенный анализ показал, что в области антибактериальной терапии на уровне округов и флотов превалируют дешевые отечественные препараты, используемые в основном для лечения неосложненных инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. Это объясняется особенностями организации медицинской помощи в ВС РФ, в частности, необходимостью полного обеспечения обслуживаемых контингентов лекарственными средствами на этапе не только стационарного, но и амбулаторного лечения.

На уровне многопрофильных стационаров спектр препаратов сдвигается в сторону более дорогостоящих лекарственных средств (увеличение средней стоимости суточной дозы АБ в 5,45 раза).

Сравнение структуры потребления АБ в 2002 г. в 8 многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга и 3 ведущих лечебных учреждениях МО РФ позволяет сделать вывод о том, что в военных госпиталях значительно выше доля препаратов резерва, активных в отношении грамотрицательной микрофлоры (48,2% от общих затрат на АБ по сравнению с 29,1%; р<0,05). При этом и выбор внутри самой группы препаратов резерва сдвигается в сторону наиболее дорогостоящих препаратов - карбапенемов. Стоимость средней суточной дозы препаратов резерва в военных стационарах на 24% выше по сравнению со стационарами Санкт-Петербурга.

Указанные различия можно объяснить более тяжелыми клиническими ситуациями, меньшим количеством плановых хирургических вмешательств и отягощенным антибактериальным анамнезом пациентов, поступающих в стационары центрального подчинения МО РФ.

Выявленные особенности влекут за собой необходимость особенно тщательного мониторинга резистентности госпитальной микрофлоры, интенсивности потребления АБ в стационарах и оценки рациональности их применения. Представляется целесообразной ротация АБ широкого спектра, используемых для начальной эмпирической терапии, а следовательно, периодическое изменение структуры закупаемых централизованно и на уровне отдельных лечебных учреждений препаратов резерва.

Анализ потребления АБ в гражданском и военном здравоохранении позволил выявить ряд проблем, требующих фармакоэкономического анализа. Однозначные рекомендации в данном случае невозможны в связи с различием в уровнях резистентности патогенов, поэтому приведем лишь пример, демонстрирующий использованную нами методологию.

На сегодняшний день в большинстве многопрофильных стационаров максимальный уровень потребления (по количеству средних суточных доз) характерен для дешевых отечественных антибиотиков, к которым, в частности, относятся ампициллин и гентамицин.

Нами проведено моделирующее фармакоэкономическое исследование по выбору терапии первой линии при перитоните, источником которого является желчный пузырь. В этой клинической ситуации можно использовать либо комбинацию ампициллина с гентамицином и метронида-золом («типичная практика»), либо комбинацию цефалоспорина III поколения (цефоперазона) с метронидазолом. Вероятность достижения клинического успеха при традиционном варианте - 0,3 (0,1-0,5), при альтернативном варианте - 0,8 (0,6-1,0).

Анализ только стоимости антибактериальных препаратов первой линии (затраты первого уровня) показывает значительно более высокую стоимость альтернативной терапии по сравнению с традиционной (56,4 у.е. по сравнению с 14,0 у.е.). Однако уже анализ затрат с учетом стоимости препаратов, применяемых при неэффективности первой линии терапии и для коррекции побочных эффектов (затраты второго уровня) показывает, что различие в стоимости лечения не столь велико (73,0 у.е. по сравнению с 59,5 у.е.). Анализ же затрат с учетом длительности госпитализации пациента (затраты третьего уровня) приводит к инверсии стратегий лечения, и преимущество получает использование цефоперазона (149,0 у.е. по сравнению с 154,9 у.е.).

Надежность полученных результатов необходимо оценить с помощью анализа чувствительности. На рис. 6 представлены результаты анализа чувствительности по одному критерию - стоимости цефоперазона на рынке.

1650уе ШОус

g 157 0 у е

С 153 0» с.

2Г

П 149 0 у е

л

Ь 145 Oye

0

1 МЮуе.

2 1370у с 133 Oye

1290уе , , ,

4 80 5 80 б 80 7 80 8 80

Стоимость цефоперазона, у е7сут ¡\ АМП + ГЕНТ + МЕТРО ♦ Цефопераэоя + МЕТРО

Рис. 6 Анализ чувствительности по одному параметру (стоимость цефоперазона) АМП—ампициллин; ГЕНТ - гентамицин; МЕТРО - метронидазол

Как видно из рисунка, при базовом уровне клинической эффективности цефоперазона с метронидазолом и ампициллина с гентамицином и метронидазолом во всех случаях выгоднее для стационара использование це-

фоперазона. На рис. 7 представлен анализ чувствительности по двум параметрам: стоимости цефоперазона и эффективности ампициллина с гена-мицином и метронидазолом (р8иеаш). Очевидно, что чем ниже клиническая эффективность традиционной терапии и стоимость цефоперазона, тем более привлекательно применение данного препарата (в комбинации с метронидазолом) в качестве терапии I ряда.

Рис. 7 Анализ чувствительности по двум параметрам (стоимость цефоперазона и эффективность ампициллина с генамицином и метронидазолом - р8ие_аш) АМП - ампициллин; ГЕНТ- гентамицин; МЕТРО - метронидазол

Полученные результаты положены в основу протоколов антибактериальной терапии перитонита.

В клинических ситуациях, когда используются более высокие дозы препаратов (например, при вентилятор-ассоциированной пневмонии и фебрильной нейтропении), важно учитывать, что стоимость высоких дозировок, как правило, значительно ниже в расчете на количество действующего вещества, чем стоимость более низких доз. В связи с этим необходимо детализировать спецификации закупок.

Еще один способ снижения стоимости лечения - «ступенчатая терапия» с переходом после стабилизации состояния пациента с парентерального пути введения на пероральный. При этом не только снижается (причем весьма значительно) стоимость лечения, но и уменьшается вероятность развития ангиогенных инфекций.

Очевидно, что один из наиболее значимых факторов, влияющих на стоимость антибактериальной терапии - адекватный выбор используемых препаратов с учетом уровня локальной резистентности патогенов. При этом важно иметь не только формуляр лекарственных средств, но и протоколы лечения с четко дифференцированными показаниями для разных субпопуляций пациентов и разных клинических ситуаций.

0,10

<30 5,20 6 30 7 80 8.80

Стоимость цефоперазона. у е /сут

□ АМП + ГЕНТ+ МЕТРО

□ Цефоперазон + МЕТРО

Глава VI. Оптимизация выбора препаратов для противовирусной терапии хронического гепатита В

Хронический гепатит В (ХГВ) - серьезная проблема здравоохранения. Его наличие отмечается сегодня примерно у 350 млн. чел., что составляет около 5% от всего населения планеты. Ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 млн. чел.

Противовирусная терапия ХГВ может осуществляться либо с использованием альфа-интерферона (ИФ), либо с использованием нуклеозидного аналога ламивудина. Нами произведен анализ эффективности затрат в зависимости от использования того или иного препарата в качестве терапии первой линии. При проведении анализа осуществляли двухступенчатое моделирование. За основу была взята модель, разработанная S.J. Crowley и соавт. (2000).

Первым этапом фармакоэкономического исследования являлась разработка древа решений, предусматривавшего 3 различных варианта ведения больного в течение первого года (рис. 8). Результаты анализа представлены в табл. 9.

Таблица 9

Анализ эффективности дополнительных затрат в модели первого года

терапии гепатита В

Параметры Варианты

ЛАМ по сравнению с ИФ ИФ по сравнению с отсутствием противовирусной терапии ЛАМ по сравнению с отсутствием противовирусной терапии

Дополнительная стоимость в расчете на 1 пациента, у.е. -1541 2546 1005

Дополнительная стоимость в расчете на 1 сероконверсию, у.е. -5520 8459 2939

Дополнительная стоимость в расчете на 1 предотвращенный случай цирроза, у.е. -1713 2732 1019

ИФ - альфа-интерферон; ЛАМ - ламивудин

Ламивудин является доминирующей стратегией по отношению к ИФ и позволяет значительно снизить стоимость лечения. Анализ чувствительности показывает высокую надежность полученного результата. В самом деле, даже снижение стоимости ИФ в 2 раза не приводит к изменению соотношения эффективности затрат, характеризующего указанные медицинские технологии.

Рис. 8 Древо решений, использованное при анализе первого года терапии хронического гепатита В (ЛАМ - ламивудин; ИФ - альфа-интерферон; СК+ - серо-конверсия; СК-_ЛАМ - отсутствие сероконверсии после терапии ламивудином; СК-_ИФ/Без лечения - отсутствие сероконверсии после терапии интерфероном или при отсутствии противовирусной терапии)

Вторым этапом работы являлся долгосрочный анализ (общая продолжительность наблюдения - 40 лет). Модель включала 6 основных состояний: сероконверсия, хронический гепатит В, компенсированный цирроз, декомпенсированный цирроз, гепатоклеточная карцинома, смерть (рис. 9).

Рис. 9 Модель прогрессирования хронического гепатита В (вариант без противовирусной терапии)

Три гипотетические когорты пациентов (лечение ламивудином, ИФ или без противовирусной терапии) входили в марковскую модель в том состоянии, в котором они находились в момент окончания первого года лечения (сероконверсия, хронический гепатит В или компенсированный

*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург О) № ю

цирроз). Единственное абсорбирующее состояние - смерть. На протяжении 1 года пациенты могли оставаться в том же клиническом состоянии или переходить в другое. Стоимость лечения и продолжительность жизни дисконтировали на 5% в год.

Анализ долгосрочной модели показывает, что стоимость лечения пациента в течение жизни при использовании ламивудина лишь в 2,1 раза превышает стоимость лечения при отсутствии противовирусной терапии при одновременном увеличении продолжительности жизни на 8,31 года (без дисконтирования). Это происходит за счет значительного уменьшения частоты развития декомпенсированного цирроза и гепатоклеточной карциномы.

Эффективность дополнительных затрат представлена в табл. 10.

Таблица 10

Эффективность дополнительных затрат на противовирусную терапию хронического гепатита В (долгосрочная модель с дисконтированием на _ 5% в год)

Вариант Дополнительная стоимость лечения Дополнительная продолжительность жизни Коэффициент эффективности дополнительных затрат, у.е./год

У.е. Лет У.е./год

ЛАМ по сравнению с ИФ -2189 2,31 Доминирует

ЛАМ но сравнению с отсутствием противовирусной терапии 1472 3,02 487

ИФ по сравнению с отсутствием противовирусной терапии 3661 0,71 5156

ИФ - альфа-интерферон; ЛАМ - ламивудин

Из табл. 10 видно, что ламивудин доминирует по отношению к ИФ и характеризуется крайне низким коэффициентом эффективности дополнительных затрат по отношению к отсутствию противовирусной терапии (487 у.е./1 дополнительный год жизни).

Однако темпы возвращения вложенных средств и при использовании ламивудина недостаточно высоки. Об этом можно судить по увеличению коэффициента эффективности затрат и возрастающему разрыву в эффективности затрат между отсутствием противовирусной терапии и использованием ламивудина при сокращении длительности исследования (табл. 11).

Таблица 11

Коэффициент эффективности затрат и дополнительных затрат (у.е./год) при использовании ламивудина и отсутствии противовирус-

ной терапии (дисконтирование - 5% в год)

Вариант Длительность исследования (наблюдения), лет

5 10 20 40

Ламивудин 409 249 176 145

Без противовирусной терапии 60 66 67 63

Ламивудин по сравнению с отсутствием противовирусной терапии 20063 2951 876 487

Таким образом, чем меньше продолжительность исследования, тем выше коэффициент эффективности дополнительных затрат, свидетельствующий о низком уровне возвращения вложенных средств в первые годы течения заболевания: различие при длительности исследования 40 и 5 лет достигает 40 раз.

В связи с этим, с нашей точки зрения, в большинстве случаев при выборе препаратов для терапии болезней с длительным течением (при бюджетном финансировании) целесообразно ориентироваться на коэффициент эффективности дополнительных затрат, характерный для промежутка времени, в течение которого мы ожидаем возвращения затраченных средств.

Применительно к рассматриваемому примеру, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что на сегодняшний день ламивудин безусловно предпочтительнее ИФ, но низкие темпы возвращения затраченных средств требуют в большинстве случаев совместной оплаты противовирусной терапии с привлечением средств пациента.

Разумеется, в дальнейшем необходимы, во-первых, накопление дополнительных (в том числе, отечественных) данных по эффективности препаратов как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии, а во-вторых, проведение анализа эффективности затрат, базирующегося на данной основе. Кроме того, весьма важной является проблема стратификации пациентов с целью выявления подгруппы с минимальным коэффициентом эффективности затрат.

Глава VII. Анализ результатов апробации комплексной системы оценки медицинскихтехнологий и механизм ее использования в военном здравоохранении

Проведенные исследования показали, что доказательная фармакотерапия и фармакоэкономический анализ могут служить основой оптимизации лекарственного обеспечения только при их совместном использовании, поскольку применение принципов доказательной фармакотерапии без учета эффективности затрат может привести к внедрению в медицинскую прак-

тику эффективных, но дорогих технологий, дополнительные клинические преимущества которых не оправдывают их чрезмерной стоимости.

В свою очередь, фармакоэкономический анализ, не основанный на надежных данных по клинической эффективности тестируемой и альтернативной медицинских технологий, также не позволяет получить результаты, которые могут использоваться для грамотного принятия решения.

Анализ результатов фармакоэкономических моделирующих исследований позволил выявить несколько важных моментов, которые необходимо учитывать при проведении анализа и принятии решения.

В отличие от данных по клинической эффективности, использование результатов зарубежных фармакоэкономических исследований неприемлемо из-за различий в допустимом уровне затрат и соотношении стоимости различных вмешательств.

В области антибактериальной терапии необходимо также учитывать различия в этиологической структуре инфекций и уровнях резистентности патогенов, что приводит к изменению не только эффективности затрат, но и клинической эффективности. В связи с этим, безусловно, снижается ценность российских моделирующих исследований, базирующихся на результатах клинических испытаний эффективности антибактериальных препаратов, проведенных в странах с принципиально отличающейся эпидемиологической обстановкой.

При анализе клинической эффективности необходимо учитывать различные формы ее представления (снижение абсолютного риска, снижение относительного риска, количество больных, которых необходимо пролечить, отношение шансов). Игнорирование данного аспекта может повлечь за собой искажение результатов фармакоэкономического анализа.

Стоимость средней суточной дозы препарата не может быть основным критерием оценки, так как далеко не всегда препарат с минимальной стоимостью средней суточной дозы характеризуется максимальной эффективностью затрат. Это еще раз подчеркивает, что оценка стоимости лечения без учета клинической эффективности не позволяет принять правильное решение.

Необходимо четкое обоснование структуры модели и ее параметров. В частности, должна быть обоснована вероятность различных исходов. В противном случае, отсутствие прозрачности дизайна моделей не позволит оценить надежность использованных вероятностей, а следовательно, и полученных результатов.

При использовании в качестве основы моделирования мета-анализа необходимо адекватное представление его результатов в соответствии с рекомендациями QUOROM (Quality of Reporting of Meta-analyses) [Moher D. et al., 1999], в том числе, обоснование целесообразности комбинирования результатов клинических испытаний.

Результаты анализа эффективности затрат на различные препараты зависят от нозологической формы, наличия сопутствующей патологии, а также тяжести состояния пациента.

На результаты фармакоэкономического исследования серьезное влияние оказывает выбор дозы лекарственного средства. В связи с этим при оценке эффективности затрат нами использовалась стоимость именно той дозы препарата, которая применялась в клинических испытаниях.

Изменение дозировки препарата по сравнению с исследованной в клиническом испытании, использованном для моделирования, должно быть четко оговорено в описании разработки модели, а кроме того, подобные изменения (даже если их можно обосновать с помощью имеющихся клинических данных) целесообразно применять не при анализе базового варианта, а при анализе чувствительности.

При проведении фармакоэкономических исследований необходимо учитывать наличие на фармацевтическом рынке нескольких дозировок одного и того же препарата. Как правило, более высокие дозировки характеризуются меньшей стоимостью в расчете на единицу действующего вещества.

При моделировании фармакотерапии заболеваний хронического течения, базирующемся на краткосрочных клинических испытаниях, крайне важен адекватный выбор суррогатных конечных точек. Они могут использоваться только в том случае, если доказана их корреляция с твердыми (жесткими) конечными точками.

Генерическая замена может привести к изменению иерархии стратегий лечения.

При принятии решения по результатам фармакоэкономического анализа важно учитывать не только коэффициент эффективности затрат, но и темпы возвращения вложенных средств и влияние на бюджет.

При проведении долгосрочных моделирующих исследований целесообразно осуществлять дисконтирование стоимости лечения и ожидаемой продолжительности жизни.

Необходимый элемент фармакоэкономического анализа - анализ чув-ствительносги, который позволяет оценить надежность полученных результатов в зависимости от степени неопределенности ценовых и других параметров, использованных при моделировании.

Валидность (обоснованность) модели должна оцениваться с помощью анализа других моделей и/или результатов клинических исследований.

В военном здравоохранении из-за необходимости полного лекарственного обеспечения обслуживаемых контингентов и в стационарных, и в амбулаторных условиях с целью рационализации потребления лекарственных средств может быть использовано не только изменение текущей клинической практики с помощью непрерывного медицинского и фармацевта-

ческого образования, но и изменение структуры закупаемых централизованно ГВМУ МО РФ лекарственных средств и создание документов, регламентирующих централизованные и децентрализованные закупки.

В настоящее время основным таким документом является регулярно пересматриваемый Формуляр лекарственных средств медицинской службы МО РФ, базирующийся на описанных выше принципах.

Кроме того, в Вооруженных Силах РФ на сегодняшний день существует система нормирования лекарственных препаратов по основным нозологическим формам. В период перехода к рынку необходимость изменения подходов к нормированию стала очевидной.

Однако разработка норм до последнего времени представляла собой лишь отражение (с большим запозданием) текущей клинической практики без оценки соответствия выбора препаратов результатам контролируемых клинических испытаний. Кроме того, не оценивалась и эффективность затрат на избранные варианты фармакотерапии. В результате, во-первых, в нормы в больших количествах включались устаревшие медикаменты, не обладающие доказанным эффектом. С другой стороны, зачастую в нормах снабжения отсутствовали высокоэффективные препараты, сравнительно недавно появившиеся на рынке. Из-за растущего несоответствия между реальными потребностями военного здравоохранения и утвержденными нормами, последние практически перестали влиять на потребление лекарственных средств [Наркевич И.А., 2001].

Таким образом, нормирование потребления лекарственных средств на основе использовавшейся ранее методологии неприемлемо. В то же время, проведенные нами исследования показали необходимость существования подобных нормирующих документов, так как только таким образом можно обеспечить оптимальную структуру потребления.

В связи с этим представляется целесообразной разработка регулярно пересматриваемых норм снабжения на основе алгоритма, включающего анализ клинической эффективности и переносимости препаратов и проведение моделирующих фармакоэкономических исследований, детализированных в зависимости от демографических особенностей популяции пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний. Проведенные нами фармакоэкономические исследования легли в основу нормирования потребления лекарственных средств для различных подразделений военно-медицинской службы Вооруженных Сил России. Разработанные нормы снабжения используются в настоящее время при планировании лекарственного обеспечения в ГВМУ МО РФ.

Формы участия различных подразделений военно-медицинской службы в реализации разработанной концепции лекарственного обеспечения, с нашей точки зрения, должны быть различны.

На структурные подразделения Главного военно-медицинского управления МО РФ, главных медицинских специалистов Вооруженных Сил и центральные научно-исследовательские учреждения представляется целесообразным возложить решение следующих задач:

оценку структуры потребления лекарственных средств в системе медицинской службы ВС РФ, выявление групп препаратов, требующих детального анализа,

оценку клинической эффективности стратегий лечения и профилактики с учетом принципов и методологии доказательной фармакотерапии, осуществление фармакоэкономического анализа с применением моделирующих исследований;

организацию подготовки членов формулярных комиссий в области рационального потребления лекарственных средств, анализ международных и федеральных рекомендаций, их адаптацию к системе медицинской службы Вооруженных Сил и распространение по военно-медицинским учреждениям,

поддержание формуляра лекарственных средств для Вооруженных Сил, разработку норм снабжения лекарственными средствами с использованием изложенной выше методологии.

Целесообразность централизации проведения этих исследований объясняется необходимостью доступа к различным информационным ресурсам, а также наличия подготовленных в данной области специалистов и соответствующего программного обеспечения.

В то же время на уровне округов, флотов и отдельных военно-медицинских учреждений можно ограничиться сбором и представлением в ГВМУ МО РФ данных по интенсивности потребления лекарственных средств и организацией децентрализованных закупок в соответствии с Формуляром лекарственных средств и нормами снабжения. Важнейшим элементом на этом уровне должно являться максимально быстрое внедрение разработанных рекомендаций в практику клиницистов.

Выводы

1. Формирование структуры потребления лекарственных препаратов в системе медицинской службы МО РФ только с помощью метода экспертного оценивания не позволяет в полной мере обеспечить соответствие лекарственной помощи принципам рациональной фармакотерапии. Доля препаратов, не соответствующих научно обоснованным рекомендациям по лечению, составляет по ряду нозологических форм свыше 40%. При этом стоимость лекарственной терапии по фармакотерапевтическим группам оказывается завышенной в 1,5-2,8 раза.

2. Комплексная оценка медицинских технологий, базирующаяся на принципах доказательной фармакотерапии и включающая анализ эффективности затрат, с последующей разработкой формуляра лекарственных средств на ее основе обеспечивают оптимизацию потребления ресурсов и повышение качества оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах России. Результаты анализа позволяют обосновать, с одной стороны, отказ от неэффективных препаратов, широко применявшихся ранее (экономия 25-30% средств от объема закупок ГВМУ МО РФ), а с другой - выбор лекарственных средств, характеризующихся оптимальной для существующего уровня финансирования эффективностью затрат.

3. Регулярный мониторинг структуры потребления лекарственных средств на различных уровнях организации медицинской службы с определением доли затрат и количества средних суточных доз (ABC- и частотный анализ) является необходимым элементом системы оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил, обеспечивающим, в частности, адекватный выбор объекта фармакоэкономического исследования.

4. Моделирующие фармакоэкономические исследования при минимальных затратах на их осуществление позволяют быстро принять решение по выбору препарата. Результаты работы (46 анализов решения, в том числе, 16 марковских моделей) показали, что при анализе фармакотерапии заболеваний острого течения оптимально построение простого древа решений, а при хронических заболеваниях - использование марковских моделей. При отсутствии необходимой для моделирования информации целесообразно планирование и проведение клинико-экономических испытаний, предусматривающих сравнительный анализ клинической эффективности, переносимости и эффективности затрат, характеризующих альтернативные медицинские технологии.

5. Принятие решения по выбору лекарственных средств на основе оценки эффективности затрат с использованием моделей фармакотерапии требует четкого обоснования структуры модели, ее параметров, целесообразности комбинирования результатов клинических испытаний и выбора суррогатных конечных точек, а также дисконтирования стоимости лечения и ожидаемой продолжительности жизни при анализе долгосрочных моделей. Использование результатов зарубежных фармакоэкономических исследований неприемлемо из-за различий в допустимом уровне затрат и соотношении стоимости различных вмешательств.

6. Коэффициент эффективности затрат и обоснование выбора лекарственных средств зависят от нозологической формы, наличия сопутствующей патологии, тяжести состояния пациентов, используемой дозы препаратов, возможности генерической замены. Это требует стратификации пациентов

при разработке норм снабжения и планировании закупок. При принятии решения по закупке препаратов, применяемых для лечения хронических заболеваний, необходимо учитывать не только коэффициент эффективности затрат, но и темпы возвращения вложенных средств.

7. Предложенная система организации медицинского снабжения обеспечивает более эффективное расходование средств при централизованных закупках ГВМУ МО РФ по сравнению с децентрализованными закупками медицинской службы округов и флотов (снижение средней стоимости курса лекарственной терапии по ряду фармакотерапевтических групп в 2 раза) при одновременном уменьшении доли препаратов, не соответствующих современным рекомендациям по лечению.

Работы, опубликованные по теме диссертации >

1. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Разработка лекарственного формуляра для лечебных учреждений (на примере раздела по антимикробной терапии). Тез. докл. I городской научно-практ. конф. военных учебных и научных учреждений "Военная наука и образование - городу".- СПб, 1997.- С. 116.

2. Наркевич ИЛ., Хвещук П.Ф., Рудакова А.В., Максимова Т.Г. Теоретические и методологические аспекты стандартизации фармакотерапии. Тез. докл. I городской научно-практ. конф. военных и научных учреждений «Военная наука и образование - городу».- СПб, 1997.- С. 177.

3. Наркевич ИЛ., Хвещук П.Ф., Максимова Т.Г., Рудакова А.В. Стандартизация лекарственной помощи раненым и больным. Тез. докл. конф. «Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время»,-СПб, 1997.-С. 19.

4. Ткачук В.Н., Кузнецова М.И, Рудакова А.В. Применение фторхинолонов при воспалительных заболеваниях почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов // Новости фармакотерапии.-1997,- № 2.- С. 117-23.

5. Алмазов ВЛ., Рудакова А.В. Лечение артериальной гипертензии в эпоху "доказательной" медицины: теория и реальность // Артериальная гипертен-зия.-1998.-№5.-С. 11-20.

6. Раков А.Л., Хвещук П.Ф., Шустов СБ., Рудакова А.В. Стандартизация фармакотерапии гипертонической болезни // ВМЖ.- 1998.- Т. 319, № 2.-С. 34-40.

7. Алмазов ВЛ., Рудакова А.В. Лечение хронической сердечной недостаточности. Мат. конф. «Современная стратегия лечения терапевтических забо-леваний».-СПб, 1999.-С. 126-135.

8. Хвещук П.Ф., Раков АЛ., Синопальников А.И., Рудакова А.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // ВМЖ.- 1999,- Т. 320, №1.-С. 25-36.

9. Хвещук П.Ф., Петров СБ., Самцов А.В., Рудакова А.В. Оптимизация выбора медикаментов при заболеваниях, передаваемых половым путем // ВМЖ.- 1999.- Т. 320, № 3.- С 22-28.

Ю.Хвещук П.Ф., Раков А.Л., Рудакова А.В. Современные принципы обеспечения лекарствами военно-медицинских учреждений // ВМЖ.-1999.-Т. 320, №5.-С 67-73.

11. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В., Галин АЛ. Использование современных экономических методов для рационального выбора лекарственных средств // ВМЖ.- 1999.- Т. 320, № 8.- С. 54-59.

12.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Рациональный выбор антибиотиков для снабжения военно-медицинских учреждений. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999.- С 135-6.

13.Илькович М.М., Рудакова А.В. Лечение негоспитальных пневмоний: переход с парентерального на пероральный путь введения. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999,- С 89-90.

14.Стойко Ю.М., Рудакова А.В. Оптимизация фармакотерапии перитонита. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999.- С. 405-6.

15.Ткаченко Е.И., Рудакова А.В. Оптимальные режимы эрадикации Helicobacter pylori. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения»,-СПб, 1999.-С 228-9.

16.Ткачук В.Н., Рудакова А.В. Выбор антибактериальных препаратов для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999.- С. 230-1.

17. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Стандартизация фармакотерапии как способ оптимизации лечебного процесса. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999,- С. 250-1.

18. Шустов СБ., Рудакова А.В. Выбор антигипертензивных препаратов для лечения пациентов с диабетом. Мат. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения».- СПб, 1999.- С 274-5.

19.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Использование в стационарах «ступенчатой» и пероральной терапии как метода снижения стоимости лечения. Мат. Всеросс. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999.- С. 162.

20. Рудакова А.В. Использование фармакодинамических характеристик антибактериальных препаратов для оптимизации лечебного процесса. Мат. Всеросс. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999.- С. 254.

21.Рудакова А.В. Структура потребления антибактериальных препаратов в стационарах Санкт-Петербурга. Мат. Всеросс. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999.-С. 255-6.

22.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Рациональное использование лекарственных средств как основа совершенствования лечебного процесса. Мат. Всеросс. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней».- СПб, 1999.- С. 270.

23.Рудакова А.В. Оптимизация антибактериальной терапии при централизованном снабжении лечебных учреждений: роль клинического провизора. Тез. докл. междунар. конф. «Фармация в XXI веке: инновации и тради-ции».-СПб, 1999.-С. 117.

24.Рудакова А.В. Лечение сердечной недостаточности: подход с точки зрения доказательной медицины. Мат. Всеросс. юбил. научно-практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова.-СПб, 1999.-С. 147-48.

25. Рудакова А.В., Хвещук П.Ф. Выбор режима антигеликобактерной терапии при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тез I Всеросс. конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 1999.- №. 4.-С. 109.

26. Рудакова А.В. Методы увеличения эффективности затрат при профилактике острого коронарного синдрома. Тез I Всеросс. конгресса «Фармакоэко-номика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 1999.- № 4.- С. 119.

27. Рудакова А.В. Использование принципов доказательной медицины при снабжении лечебных учреждений МО РФ. Мат. Всеросс. научного форума «Фарминдустрия-99».-М., 1999.- С. 119-20.

28. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Разработка формуляра Вооруженных Сил Российской Федерации с использованием принципов доказательной медицины. Тез. Второй научно-практ. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2000, №1.-С. 141.

29. Рудакова А.В. Рациональное использование лекарственных средств как основа оптимизации системы оказания медицинской помощи. Тез конф. «Аптека Санкт-Петербурга 2000».- М.: ГЕОС.- 2000.- С. 15-6.

30. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Использование принципов «доказательной фармакотерапии» для совершенствования системы оказания медицинской помощи // Новости фармакотерапии.- 2000, № 7.- С. 70-76.

31.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Оптимизация антибактериальной терапии в лечебно-профилактических учреждениях // ВМЖ.- 2000.- Т. 321, №2.-С. 72-76.

32.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии.-СПб: Изд-во ВМедА, 2000.- 235 с.

33.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Анализ стоимость/эффективность как один из инструментов оптимизации лекарственного обеспечения на региональном уровне. Мат. Российской конф. «Реформа здравоохранения на региональном уровне».- М., 2000.- С. 211-12.

34. Рудакова А.В. Использование принципов доказательной фармакотерапии для оптимизации лекарственного обеспечения на региональном уровне.-Мат. Российской конф. «Реформа здравоохранения на региональном уров-не».-М., 2000,-С. 119-20.

35.Рудакова А.В., Хвещук П.Ф., Лобзин Ю.В. Выбор препаратов для начальной эмпирической терапии нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. Тез. II Всеросс. конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2000, № 4.-С. 108-9.

36. Рудакова А.В., Лобзин Ю.В. Анализ эффективности затрат при терапии хронического гепатита В. Тез. II Всеросс. конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2000, № 4.- С. 109.

37.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Фармакоэкономическое обоснование выбора терапии нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. Мат. VI Российско-итальянской научной конф. «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика».- СПб, 2000.- С. 217.

38. Рудакова А.В. Доказательная фармакотерапия и фармакоэкономический анализ как основа лекарственного обеспечения // Фарм-экспресс- 2000.-№11.-С. 32-34.

39.Рудакова А.В. Современные подходы к выбору лекарственных препаратов // Ремедиум Северо-Запад.- 2000.- № ЗА.- С. 3-12.

40. Рудакова А.В. Методология использования концепции доказательной медицины для оценки медицинских технологий // Ремедиум Северо-Запад.-2000.-№3-4.- С. 33-40.

41. Рудакова А.В. Состояние лекарственного обеспечения лечебных учреждений и пути его оптимизации // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».-2000.-№8.-С. 6-7.

42. Рудакова А.В. Препараты для лечения артериальной гипертензии // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация»,- 2000,- № 9.- С. 6-8.

43. Рудакова А.В. Антигипертензивные препараты: достоинства и недостатки основных групп // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.-№ 10.- С. 6-10.

44. Рудакова А.В. Гиполипидемические препараты // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.- №11.- С. 6-8.

45. Рудакова А.В. Препараты, используемые для лечения сердечной недостаточности // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.- № 12.- С. 6-10.

46. Рудакова А.В. Препараты для лечения внебольничных инфекций мочевы-водящих путей // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.-№13.-С. 8-10.

47. Рудакова А.В. Медикаментозная терапия неосложненного инфаркта миокарда // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.- №14.- С. 7-11.

48. Рудакова А.В. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000,- № 19.- С. 6-8.

49. Рудакова А.В. Антитромботическая терапия // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.- № 20.- С. 10-11.

50. Рудакова А.В. Препараты для лечения внебольничной пневмонии // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2000.- № 21.- С. 6-10.

51. Рудакова А.В. Анализ эффективности затрат при терапии хронического гепатита В. Тез. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2001,-№ 1.-С. 145.

52. Рудакова А.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: доказательства клинической эффективности // Ремедиум Северо-Запад.- 2001.-№3(7).-С. 43-45.

53. Рудакова А.В. Хронический гепатит В: противовирусная терапия // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация»,- 2001.- № 4.- С. 8-9.

54. Рудакова А.В. Общие подходы к оптимизации антибактериальной терапии в лечебных учреждениях // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».-2001.-№8.-С. 11-14.

55. Рудакова А.В. Выбор антибактериальных препаратов // Каталог «Медицина, Ветеринария, Фармация».- 2001.- Декабрь.- С. 3-9.

56. Рудакова А.В. Фармакоэкономический анализ в организации лекарственного обеспечения. Мат. V Всеросс. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- 2001.- СПб.- С. 126.

57.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Новый формуляр лекарственных средств // ВМЖ.- 2001.- Т. 322, №11.- С. 55-61.

58. Рудакова А.В. Цефалоспорины IV поколения в терапии тяжелых госпитальных инфекций: фармакоэкономические аспекты // Антибиотики и химиотерапия.- 2001.- Т. 46, № 9.- С. 33-39.

59.Рудакова А.В., Хвещук П.Ф. Использование принципов доказательной фармакотерапии в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил. Маг. V Всеросс. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб, 2001.- С. 127.

60. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формуляры в системе лекарственного обеспечения Вооруженных Сил. Мат. V Всеросс. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб, 2001.-С. 153.

61. Рудакова А.В. Формулярная система как основа оптимизации лекарственного обеспечения // Новая аптека. - 2001.- № 7.- С. 17-22.

62. Рудакова А.В. Влияние длительности модельного исследования на эффективность дополнительных затрат на противовирусную терапию хронического гепатита В. Тез. III Всеросс. конгр. «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандаргазации в здравоохранении.-2001.-№4.-С. 129.

63.Рудакова А.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента // Фарм-экспресс- 2001.-№10.-С. 3-6.

64. Рудакова А.В. Профилактика макрососудистых осложнений диабета: доказательства эффективности //Вестник ВМедА,- 2001.- № 1 (5).- С. 19-23.

65.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В., Захаренко СМ. Политика применения антибактериальных препаратов в многопрофильном стационаре // Вестник ВМедА.- 2001.- № 2 (6).- С.8-15.

66. Рудакова А.В., Лобзин Ю.В., Хвещук П.Ф. Противовирусная терапия хронического гепатита В: анализ эффективности затрат // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2002.- Т. 4, № 1.- С. 49-60.

67. Лобзин Ю.В., Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты терапии альфа-интерфероном хронического гепатита С с минимальными гистологическими изменениями в печени // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2002.- №4.- С. 30-33.

68.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Формулярная система и рациональное потребление лекарственных средств // Вестник ВМедА.- 2002.- № 1 (7).-С. 52-58.

69. Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Нерациональное применение антибиотиков как фактор экологического риска // Вестник ВМедА.- 2002, № 2 (8).- С. 4-6.

70. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты гиполипидемической терапии. Тез. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2002.- № 2.- С. 84-85.

71.Перегудов СИ., Рудакова А.В., Смирении СИ., Сарсенбеков М.Н. Протоколы антибактериальной терапии разлитого перитонита (пособие для врачей).- СПб: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.- 2002.- 8 с.

72. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты гиполипидемической терапии у больных ишемической болезнью сердца. Материалы IV Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2002.- № 5.- С. 87.

73.Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб: Изд-во ВМедА, 2002.-183 с.

74.Рудакова А.В., Хвещук П.Ф. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности. СПб: Изд-во ВМедА, 2002,- 256 с.

75. Перегудов СИ., Смирении СВ., Рудакова А.В., Poщупкин О.В. Химиотерапия разлитого перитонита аппендикулярного происхождения. Мат. конф. «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита».- СПб, 2003.- С. 78-79.

76.Лобзин Ю.В., Рудакова А.В. Роль инфекционно-воспалительного фактора в развитии атеросклероза // Медицинский академический журнал.- 2003.-№2(3).-С 80-89.

77. Рудакова А.В. Эноксапарин при остром коронарном синдроме: клиническая эффективность и эффективность затрат // Клиническая фармакология и терапия.- 2003,- № 1.- С. 87-92.

78. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формулярная система как метод оптимизации затрат на лекарственные средства. Часть 1. Сердечно-сосудистые средства // Ремедиум.- 2003.- № 3.- С. 38-45.

79. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Формулярная система как метод оптимизации затрат на лекарственные средства. Часть 2. Антибактериальные и противовирусные препараты // Ремедиум.- 2003.- № 4.- С 45-51.

80. Рудакова А.В. Бета-блокаторы в терапии острой сердечной недостаточности: фармакоэкономические аспекты // Клиническая фармакология и тера-пия.-2003.-№ 4.-С. 23-26.

81. Рудакова А.В. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в клинической практике (на примере лизиноприла) // Кардиология.- 2003.- №11.- С. 86-89.

82.Лобзин Ю.В., Нагибович А.Р., Рудакова А.В. Оценка структуры потребления лекарственных средств в многопрофильном стационаре в рамках работы формулярной комиссии // Вестник ВМедА.- 2003.- №2 (10).- С 3-5.

83. Рудакова А.В. Методические указания по оптимизации структуры потребления лекарственных средств в учреждениях и подразделениях медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации.- М., 2003.- 16 с.

СОКРАЩЕНИЯ

DDD Средняя (определенная) суточная доза (defined daily dose)

NYHA Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация (New York Heart

Association)

АБ Антибактериальные препараты

АГ Артериальная гипертензия

АПФ Ангиотензинпревращающий фермент

ГВМУ Главное военно-медицинское управление

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

ИФ Альфа-интерферон

ЛАМ Ламивудин

НФГ Нефракционированный гепарин

ОКС Острый коронарный синдром

СН Сердечная недостаточность

У.е. Условная единица, 1 у.е. = 1 USD

ХС ЛПВП Холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП Холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС общ. Общий холестерин

ЧТКА Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

Подписано в печать 18 03. М. Формат 60x84 */,

Объем з пл._Тираж 100 экз. _Заказ № 319

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

№-6293

Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире особую актуальность приобрела проблема оптимизации использования средств в области здравоохранения. В России за последние годы различным ее аспектам бьши посвящены работы Н.Н. Каревой (1996), М.М. Саповского (1997), JI.A. Лошакова (1999), В.И. Стародубова (1999), В.В. Власова (2000), T.JI. Мороз (2001) и ряда других исследователей. Однако ситуация остается достаточно сложной, так как на фоне ограниченного финансирования со стороны государства недостаточно разработана методология оптимального выбора препаратов при централизованном лекарственном обеспечении. Агрессивная маркетинговая политика фирм-производителей, с одной стороны, и отсутствие системных исследований в области рационального применения лекарственных средств, с другой, приводят к тому, что стоимость лечения в ряде случаев оказывается завышенной. При этом специфика отечественного здравоохранения в целом и системы оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ, в частности, не позволяет без существенной корректировки использовать существующие в мире подходы и требует постановки и решения как организационных, так и теоретических проблем в области лекарственного обеспечения.

Согласно современным представлениям, в качестве методологической основы управления лекарственным обеспечением может рассматриваться концепция медицины, основанной на доказательствах («доказательная медицина»). Она предусматривает выбор препаратов на основе самой достоверной научной информации — результатов контролируемых клинических испытаний, систематических обзоров и мета-анализов.

Решением Коллегии Минздрава от 18 марта 2003 г. утверждена Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении» на 20032007 годы. В ней также предусматриваются меры по интенсификации использования медицинских технологий с доказанной эффективностью.

Однако принципы медицины, основанной на доказательствах (и доказательной фармакотерапии как ее составной части), позволяют оценить лишь клиническую эффективность и переносимость того или иного варианта лечения, но не целесообразность его использования при существующем уровне финансирования. В связи с этим в качестве одного из важнейших методов оценки стратегии лечения на сегодняшний день рассматривается фармакоэкономический анализ, развивающийся в нашей стране с конца 90-х годов прошлого века во многом благодаря деятельности Российского отделения Международного общества фармакоэкономических исследований и оценки результатов под руководством 1I.A. Воробьева.

Проблема оптимизации лекарственного обеспечения медицинской службы Вооруженных Сил разрабатывалась в работах Б.А. Чакчира (1984), П.Ф. Хвещука (1995), А.К. Соболенко (1995), С.З. Умарова (1996), И.А. Наркевича (2001). До последнего времени в медицинской службе Вооруженных Сил России при выборе препаратов для лекарственного обеспечения медицинских учреждений руководствовались мнением отдельно взятых специалистов, у каждого из которых существовали собственные критерии выбора лекарственных средств. Вследствие этого на снабжение поступали как недостаточно эффективные препараты, так и действительно высокоэффективные лекарственные средства, дополнительные по сравнению с традиционной терапией клинические преимущества которых, однако, отнюдь не оправдывали их высокой стоимости. В связи с этим разработка методических подходов к планированию расходов на военное здравоохранение рассматривается как одна из важнейших задач медицинской службы Вооруженных Сил [Чиж И.М., 2003].

Таким образом, разработка методологии использования фармакоэконо-мического анализа в организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ является крайне актуальной.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлось решение проблемы совершенствования системы лекарственного обеспечения Вооруженных Сил России на основе методов фармакоэкономического анализа и принципов доказательной фармакотерапии.

Достижение этой цели предполагало решение следующих задач:

1) обоснование методологии применения при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ фармакоэко-номических исследований, базирующихся на данных по клинической эффективности и переносимости, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии;

2) выявление параметров, влияющих на результаты фармакоэкономического исследования;

3) разработка и апробация алгоритма многокритериальной оценки стратегии лечения и с его использованием - формулярной системы нормирования лекарственных средств в практике повседневной деятельности военно-медицинской службы в мирное время;

4) фармакоэкономическое обоснование выбора различных групп лекарственных средств и отдельных препаратов для лечения ряда часто встречающихся в Вооруженных Силах РФ заболеваний^

Методологическая основа, объект и методы исследования

Теоретической и методической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных ученых в области организации и экономики фармации, организации здравоохранения, военно-медицинского снабжения, нормативно-правовые и методические документы в области организации здравоохранения, а также рекомендации ВОЗ.

В процессе исследования использовался комплексный подход, основанный на применении методов фармакоэкономического анализа («затраты/эффективность», «минимизация затрат»), оценки структуры потребления лекарственных средств (ABC- и частотный анализ), моделирования (анализ решения, в том числе, с разработкой марковских моделей), анализа чувствительности, а также статистических методов и метода экспертных оценок.

Объект исследования диссертационной работы — система лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ в современных условиях. Осуществлялась оценка структуры закупки и потребления лекарственных средств в ГВМУ МО РФ, Ленинградском, Московском, Приволжско-Уральском, Северо-Кавказском, Дальневосточном округах, Тихоокеанском флоте, а также стационарах центрального подчинения - ВМедА им. С.М. Кирова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ЦБ КГ им. А. А. Вишневского.

Научная новизна заключается в том, что в работе впервые:

- теоретически обоснована методология оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ на основе включения в традиционную систему нормирования медицинского имущества принципов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа, позволяющих обеспечить повышение качества медицинской помощи при существующем уровне затрат на лекарственные средства;

- обоснована необходимость использования моделей фармакотерапии для оценки целесообразности применения лекарственных средств у различных групп пациентов в системе медицинской службы ВС РФ;

- фармакоэкономически обоснован выбор лекарственных средств для лечения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронического гепатита В и антибактериальных препаратов, применяемых в военно-медицинских учреждениях.

Практическая значимость работы состоит в том, что на ее основе созданы руководящие документы, нормирующие обеспечение Вооруженных Сил РФ лекарственными средствами:

- Формуляр лекарственных средств Вооруженных Сил РФ (2000, 2001, 2003) (утверждены директивами Начальника ГВМУ МО РФ от 11.03.2000 №ДМ-3 и 23.03.2001 №ДМ-5, указанием №161/3/1/2715 от 27.05.2003),

- Формуляр лекарственных средств Военно-медицинской академии (2000; 2001, 2003) (утвержден Начальником академии 25.11.2000, пересмотрен 26.11.2001 и 16.05.2003),

- Нормы обеспечения медицинским имуществом войскового звена Вооруженных Сил РФ на мирное время (2002) (утверждены Приказом МО РФ №30 от 22.01.2002),

- Методические указания по оптимизации структуры потребления лекарственных средств в учреждениях и подразделениях медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (2003) (утверждены Начальником ГВМУ МО РФ 9.12.2003).

Монография «Формуляр лекарственных средств: методология разработки» (2002) используется в качестве методических рекомендаций при разработке формуляров лекарственных средств в системе военного здравоохранения.

Предложенный алгоритм оценки стратегий фармакотерапии используется при планировании и организации лекарственного обеспечения в ГВМУ МО РФ, ЛенВО, ВМедА и 442 окружном клиническом госпитале.

Разработанная методология применяется для обоснования оптимального выбора лекарственных средств Департаментами здравоохранения Брянской и Архангельской областей, а также НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Городским онкологическим диспансером и 31-й городской больницей г. Санкт-Петербурга.

Результаты работы используются в учебном процессе ВМедА (кафедра военно-медицинского снабжения и фармации) и ММА им. И.М. Сеченова (кафедра организации и экономики фармации), а также в образовательной деятельности Общества клинических фармакологов Санкт-Петербурга.

Положения, выносимые на защиту

1. Обоснование целесообразности использования моделирующих фар-макоэкономических исследований, базирующихся на данных, полученных с учетом принципов доказательной фармакотерапии, при планировании и организации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил РФ.

2. Оценка влияния различных параметров на результат фармакоэкономи-ческого исследования и принятие решений на его основе (выбор суррогатной конечной точки, тяжесть состояния пациентов, нозологическая форма, наличие сопутствующей патологии, используемая доза препаратов, присутствие на рынке нескольких лекарственных форм препарата, дисконтирование стоимости и продолжительности жизни, результаты анализа чувствительности).

3. Оценка влияния результатов многокритериального анализа используемых медицинских технологий, реализуемого через разработку формуляров лекарственных средств, на структуру их потребления на разных уровнях организации медицинской помощи в ВС РФ.

4. Обоснование необходимости сочетания принципов нормирования медицинского имущества с методологией доказательной фармакотерапии и фармакоэкономического анализа для обеспечения рационального потребления лекарственных средств.

Апробация работы

Результаты работы апробированы на Всероссийском конгрессе «Фармако-экономика на рубеже третьего тысячелетия» (М, 1999; 2000; 2001; 2002), конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (М., 2000; 2001; 2002), Российской конференции «Реформирование здравоохранения на региональном уровне» (М., 2000), VIII и IX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М, 2001, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (СПб, 2002), международной конференции «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (СПб, 1999), Всероссийском научном форуме «Фарминдустрия-99» (М., 1999), I городской научно-практической конференции военных учебных и научных учреждений

СПб, 1997), конференции «Стандартизация медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 1997), сборах специалистов медицинского снабжения Вооруженных Сил РФ (Москва, 2002), а также Всероссийской конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2001), VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (СПб, 2000), конференции Российской медицинской ассоциации «Современная стратегия лечения терапевтических заболеваний» (СПб, 1999), Всероссийских конференциях «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (СПб, 1999), «Антибиотики в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения АЛ Мясникова (СПб, 1999), конференциях «Актуальные вопросы клиники, диа-гоносгаки и лечения» (СПб, 1999), «Аптека Санкт-Петербурга 2000й (СПб, 2000) и «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (СПб, 2003X Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (СПб, 2003).

Связь задач исследования с проблемным планом развития военной фармации. Диссертационная работа выполнена в соответствии с Планом перспективного развития медицинской службы Вооруженных Сил до 2005 г. (Утв. 25.08.1990). Исследования, положенные в основу работы, выполнялись при разработке ряда плановых тем НИР ВМедА.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 83 печатные работы, в том числе - 3 монографии (в соавторстве) и 43 статьи, включая 22 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 324 страницах, содержит 47 рисунков и 109 таблиц. Библиографический указатель включает 436 литературных источников, из них 52 на русском языке и 384 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Формирование структуры потребления лекарственных препаратов в системе медицинской службы МО РФ только с помощью метода экспертного оценивания не позволяет в полной мере обеспечить соответствие лекарственной помощи принципам рациональной фармакотерапии. Доля препаратов, не соответствующих научно обоснованным рекомендациям по лечению, составляет по ряду нозологических форм свыше 40%. При этом стоимость лекарственной терапии по фармакотерапевтическим группам оказывается завышенной в 1,5-2,8 раза.

2. Комплексная оценка медицинских технологий, базирующаяся на принципах доказательной фармакотерапии и включающая анализ эффективности затрат, с последующей разработкой формуляра лекарственных средств на ее основе обеспечивают оптимизацию потребления ресурсов и повышение качества оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах России. Результаты анализа позволяют обосновать, с одной стороны, отказ от неэффективных препаратов, широко применявшихся ранее (экономия 25-30% средств от объема закупок ГВМУ МО РФ), а с другой - выбор лекарственных средств, характеризующихся оптимальной для существующего уровня финансирования эффективностью затрат.

3. Регулярный мониторинг структуры потребления лекарственных средств на различных уровнях организации медицинской службы с определением доли затрат и количества средних суточных доз (ABC- и частотный анализ) является необходимым элементом системы оптимизации лекарственного обеспечения Вооруженных Сил, обеспечивающим, в частности, адекватный выбор объекта фармакоэкономического исследования.

4. Моделирующие фармакоэкономические исследования при минимальных затратах на их осуществление позволяют быстро принять решение по выбору препарата. Результаты работы (46 анализов решения, в том числе, 16 марковских моделей) показали, что при анализе фармакотерапии заболеваний острого течения оптимально построение простого древа решений, а при хронических заболеваниях - использование марковских моделей. При отсутствии необходимой для моделирования информации целесообразно планирование и проведение клинико-экономических испытаний, предусматривающих сравнительный анализ клинической эффективности, переносимости и эффективности затрат, характеризующих альтернативные медицинские технологии.

5. Принятие решения по выбору лекарственных средств на основе оценки эффективности затрат с использованием моделей фармакотерапии требует четкого обоснования структуры модели, ее параметров, целесообразности комбинирования результатов клинических испытаний и выбора суррогатных конечных точек, а также дисконтирования стоимости лечения и ожидаемой продолжительности жизни при анализе долгосрочных моделей. Использование результатов зарубежных фармакоэкономических исследований неприемлемо из-за различий в допустимом уровне затрат и соотношении стоимости различных вмешательств.

6. Коэффициент эффективности затрат и обоснование выбора лекарственных средств зависят от нозологической формы, наличия сопутствующей патологии, тяжести состояния пациентов, используемой дозы препаратов, возможности геиерической замены. Это требует стратификации пациентов при разработке норм снабжения и планировании закупок. При принятии решения по закупке препаратов, применяемых для лечения хронических заболеваний, необходимо учитывать не только коэффициент эффективности затрат, но и темпы возвращения вложенных средств.

7. Предложенная система организации медицинского снабжения обеспечивает более эффективное расходование средств при централизованных закупках ГВМУ МО РФ по сравнению с децентрализованными закупками медицинской службы округов и флотов (снижение средней стоимости курса лекарственной терапии по ряду фармакотерапевтических групп в 2 раза) при одновременном уменьшении доли препаратов, не соответствующих современным рекомендациям по лечению.