Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечнососудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек

Волков, Михаил Михайлович

Диссертации по медицине → Нефрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечнососудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек

ДИССЕРТАЦИЯ

Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечнососудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Волков, Михаил Михайлович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.48

Автореферат диссертации по медицине на тему Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечнососудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек

На правах рукописи

Волков Михаил Михайлович

ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА В РАЗВИТИИ КОСТНОЙ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.00.48 - Нефрология

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003484762

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей

Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Александр

Николаевич

доктор медицинских чаук, профессор Гуревич Константин

Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Ермоленко Валентин

Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится «_»_2009 г.

в_часов, на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.01 при

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8, в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Создание концепции и классификации хронической болезни почек (ХБП) (National Kidney Foundation, 2002) позволило провести крупные эпидемиологические исследования во всех регионах мира и выявить ее широкую распространенность с вовлечением 5-10% населения Земли, что составляет 300-600 млн. человек (El Nahas A, Bello А., 2005).

Длительное время считалось, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена играют существенную роль только у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии и являются причиной развития «уремической» остеоднстрофии. Однако в современных исследованиях было доказано, что костная патология может развиваться уже на ранних стадиях ХБП (Lobao R et al., 2004). Сведения о факторах риска снижения минеральной плотности костей у пациентов с ХБП неоднозначны (Михеева Ю.С. и соавт., 2003, Мазуренко О.Г. и соавт., 2003, Stein M.S. et al., 1996, Zayour D. et al., 2004, Gerakis A. et al., 2000, Taal M.W., 1999, Kiyotaka K. et al., 2000) и требуют уточнения. Остается неясным, какой отдел скелета больше всего страдает при ХБП (Nowak Z. et al., 2000).

Известно, у пациентов с ХБП на заместительной почечной терапии значительно чаще, чем в общей популяции развивается кальцификация сосудов и клапанов сердца, что приводит к повышенной летальности (Wang A.Y., 2003, Okuno S., et al., 2007). Сведения о факторах риска развития кальциноза клапанов (Волгина Г.В. и соавт., 2001, Шило В.Ю. и соавт., 2003, Mazzaferro S. et al., 1993, Wang A.Y. et al., 2001, Ribeiro S. et al., 1998, Malergue M.C. et al., 1997) и сосудов (Taniwaki H. et al., 2007, Honkanen E. et al., 2008, Kimura K. et al., 1999, Kalantar-Zadeh K. et al., 2003) противоречивы и не изучены у пациентов на ранних стадиях ХБП.

У больных с ХБП чаще, чем в общей популяции наблюдается сердечная недостаточность (Lash J.P. et al., 2009). Традиционно считается, что ведущую роль в ее развитии играют гемодинамические факторы (гипергидратация, анемия, гипертензия). Не исследована связь дисфункции миокарда с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, остеодистрофией, кальцинозом сосудов.

дисбаланса с сердечно-сосудистой и с костной патологией может быть обусловлена дефицитом 1,25(ОН)2-витамина D, который помимо участия в минеральном обмене обладает рядом плейотропных кардиопротективных эффектов, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы. 1,25(ОН)2-витамин D снижает активность ренин-ангиотензиновой системы (Li Y.C. et al., 2002), обладает противовоспалительным действием (Mathieu С., Adorini L., 2002), тормозит пролиферацию миоцитов (Weishaar R.E., Simpson R.U., 1989), что в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка (Park C.W. et al., 1999), к замедлению прогрессирования атеросклероза (Timms P.M. et al., 2002) и к уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности (Zittermann A. et al., 2003). Однако влияние статуса витамина D на состояние сердечно-сосудистой системы до конца не изучено.

В последнее время были получены на первый взгляд парадоксальные данные, что остеопороз и поражение сердечно-сосудистой системы в общей популяции населения - взаимосвязанные патологические процессы (Hak А.Е. et al, 2000), однако механизм этой связи не изучался и до настоящего времени остается неясным. Нам представляется целесообразным рассматривать эту взаимосвязь с позиций кардио-ренального континуума (Смирнов A.B. и соавт., 2005), в этом случае снижение скорости клубоч-ковой фильтрации может выступать в роли связующего звена, но этот факт никем ке исследовался и проблема в данном ракурсе не рассматривалась.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Определить степень нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и оценить вклад этих изменений в развитие сердечно-сосудистой и костной патологии у больных с хронической болезнью почек.

Задачи исследования:

1. Изучить фосфорно-кальциевый обмен, роль паратгормона и витамина D в его регуляции у пациентов с ХБП различных стадий.

2. Оценить на ранних стадиях ХБП уровни 25(OH)D и l,25(OH)2D сыворотки крови и их связь с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. У пациентов с ХБП исследовать костную патологию, ассоциированные с ней факторы и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Установить распространенность кальциноза магистральных сосудов и факторы риска его развития у пациентов с ХБП.

5. Определить частоту кальциноза сердечных клапанов, ассоциированные с ним факторы у больных с ХБП.

6. С помощью метода тканевого допплерографического исследования миокарда изучить ранние нарушения функции левого желудочка в зависимости от состояния фосфорно-кальциевого обмена и костных изменений у пациентов с ХБП 5Д стадии.

7. Уточнить распространенность и выраженность важного уремического симптома - кожного зуда - у пациентов с ХБП 5Д стадии и его связь с фосфорно-кальциевым дисбалансом, сердечнососудистой и костной патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в поперечно-срезовом исследовании установлено, что нарушение гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена отмечается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин., что соответствует 2-й стадии ХБП, вне зависимости от ее этиологии и проявляется повышением уровня паратгормона и снижением концентрации 1,25(ОН)2 О сыворотки крови.

Впервые показано, что статус витамина О имеет решающее значение в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии: низкий уровень витамина О крови способствуют прогрессированию кальциноза магистральных сосудов и клапанов сердца, начиная с ранних стадий ХБП, соответствующих снижению скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.

У пациентов с ХБП впервые обнаружена тесная взаимосвязь костной и сердечно-сосудистой патологии, обусловленная снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.

Впервые определено, что на формирование костной патологии разных отделов скелета у пациентов с ХБП 5Д стадии оказывают влияние различные факторы: поражение периферических отделов скелета определяется преимущественно гиперпаратиреозом, а позвонков - генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина Б).

Впервые установлено, что кальцификация сосудов и сердечных клапанов на ранних стадиях ХБП обусловлена в основном атеросклерозом и в меньшей степени фосфорно-кальциевым дисбалансом; на поздних стадиях ХБП значимость последнего преобладает.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Ранее нарушение фосфорно-кальциевого обмена, его связь с сердечно-сосудистой и костной патологией позволяет считать обоснованным определение показателей минерального обмена (включая уровни паратгор-мона, 25(ОН)-витамина О, 1,25(ОН)2-витамина О) с целью их нормализации уже при выявлении ХБП.

Определение минеральной плотности костей предплечья как наиболее чувствительной области скелета целесообразно выполнять на ранних стадиях ХБП для коррекции фосфорно-кальциевых нарушений с целью эзамедления прогрессирования не только костной, но и связанной с ней кардиоваскулярной патологии.

Для сдерживания развития кальцификации сосудов и сердечных клапанов на ранних стадиях ХБП следует особенно тщательно корригировать факторы риска атеросклероза наряду с показателями фосфорно-кальциевого обмена, а на поздних стадиях ХБП - особое внимание уделить состоянию минерального обмена.

При появлении уремического зуда у пациентов с ХБП 5Д следует оценить не только показатели фосфорно-кальциевого обмена, но и состояние сердечно-сосудистой и костной систем.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Нарушение фосфорно-кальциевого баланса определяется у пациентов с ХБП при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.', отмечается повышение уровня паратгормона, снижение 1,25(0Н)20, транзиторное снижения фосфата сыворотки крови с последующим его повышением, в результате кривая фосфата приобретает и-образную форму.

2. У пациентов с ХБП низкий уровень 1,25(0Н)20 сыворотки крови определяет более выраженный кальциноз брюшной аорты и клапанов сердца, высокую артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка, дислипидемшо, а низкие значения 25(0Н)О ассоциированы с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальцинозом сердечных клапанов.

3. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии наиболее значительно снижена минеральная плотность костей предплечья и обусловлена главным образом выраженностью гиперпаратиреоза; минеральная плотность позвонков определяется в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина О).

4. Снижение минеральной плотности костей у пациентов с ХБП связано с кардиоваскулярной патологией: развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, кальцинозом брюшной аорты, с систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца.

5. Кальциноз брюшной аорты и сердечных клапанов при ХБП обусловлен сочетанием атеросклероза и фосфорно-кальциевого дисбаланса, причем на ранних стадиях ХБП основной вклад вносит атеросклероз, а на поздних - фосфорно-кальциевым дисбаланс.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертационной работы используются в учебно-методической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ нефрологии, кафедры нефрологии и диализа, кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также нефрологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

секции терапевтического общества СПб (СПб, 2008), Международном симпозиуме последипломного обучения «Последние достижения в области трансплантации и морфологии почек - Renal Transplantation and Morphology Update» (СПб, 2008), Всероссийском конгрессе нефрологов (СПб, 2009), на международном XLV конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (XLV Congress of the European renal association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) (Стокгольм, 2008), XXXI Конгрессе по клинической биохимии (XXXI Nordic Congress in clinical chemistry) (Хельсинки, 2008). Результаты диссертации доложены на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (СПб, 18 декабря 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ (статей 18, из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ - 11).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 287 страницах и состоит из 9 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации проиллюстрирован 31 таблицей и 62 рисунками. Библиографический список включает 70 источников на русском и 524 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

В поперечно-срезовое по дизайну исследование были включены 747 пациентов: 465 с ХБП 1-5 стадий обследованных в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, не получавших гемодиализ (ГД) и 282 пациента с ХБП 5Д ст., находившихся на лечении в отделениях хронического ГД СПбГМУ и городских больниц: СПб ГУЗ «Городская больница №26», СПб ГУЗ «Городская больница №31», СПб ГУЗ «Городская больница №37».

Критерии включения пациентов в группу с ХБП 1-5 стадий: наличие ХБП, отсутствие обострений заболевания почек в течение 6 месяцев. Критерии исключения: наличие острого, быстропрогрессирующего нефритических синдромов, заместительная почечная терапия, инфекционный эндокардит, ревматические пороки сердца, первичные кардиомиопатии, сердечная недостаточность IV ф. класса, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, выраженные клинические проявления атеро-

склероза церебральных сосудов и сосудов нижних конечностей, обструк-тивные заболеваниями легких, дыхательная недостаточность, болезни скелета, не связанные с ХБП, злоупотребление алкоголем, низкая компла-ентность. В группу с ХБП 5Д стадии включались пациенты, находящиеся на лечении хроническим бикарбонатным ГД в СПбГМУ не менее 3 месяцев. Критерии исключения: длительность гемодиализа менее 3 месяцев и остальные критерии - как в группе с ХБП 1-5 ст. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение обследования.

Группа с ХБП 1-5 стадий состояла из 465 пациентов, 202 мужчин и 263 женщин, среднего возраста 52,2±15,5 лет. Больные с диабетической нефропатией составляли 37,8%, с хроническим гломерулонефритом -29,0%, с гипертоническим нефросклерозо?^ - 14,6%, с системными заболеваниями соединительной ткани - 7,5%, с ишемической болезнью почек -5,8%, с хроническим пиелонефритом и другими тубулоинтерстициальны-ми заболеваниями - 2,8%, с поликистозной болезнью почек - 1,7%, с аномалиями развития мочевыделительной системы - 0,6%. Диагноз и стадию ХБП устанавливали в соответствии с рекомендациями Национального Почечного Фонда США (K/DOQI, 2002). 1 стадия ХБП (скорость клубочко-вой фильтрации (СКФ)>90 мл/мин.) диагностирована у 6,7% пациентов, 2 стадия (СКФ 60-89) - у 39,2%, 3 стадия (СКФ 30-59) - у 34,2%, 4 стадия (СКФ 15-29) - у 18,3%, 5 стадия (СКФ<15) - у 8,2%. Таким образом, преобладали пациенты с ранними (2-3 стадиями) ХБП. Вторичная артериальная гипертензия была выявлена у 69,9%, нефротический синдром - у 4,1%. ИБС была диагностирована у 42,4%, СН II-III ф.кл. (NYHA) - у 36,8% пациентов.

В группу с ХБП 5Д стадии был включен 151 пациент (88 мужчин и 63 женщины), получавших бикарбонатный ГД в СПбГМУ. Возраст пациентов составлял в среднем 53,1±12,8 лет, длительность ГД 74,8±72,6 (3312) месяцев. ИБС была выявлена на момент обследования у 55,0%, СН II-III ф.кл. (NYHA) - у 48,0%. У 58,9% пациентов был диагностирован хронический гломерулонефрит, у 10,6% - хронический пиелонефрит, у 7,3% - гипертоническая нефропатия, у 6,6 % - диабетическая нефропатия, у 6,6% - поликистозная болезнь почек, у 5,9% - системные заболевания соединительной ткани и у 4,0% - амилоидоз почек.

Обследование большинства больных с ХБП 1-5 стадий было выполнено во время их стационарного лечения в нефрологических отделениях СПбГМУ, пациентов с ХБП 5Д стадий - в амбулаторном режиме. У больных обеих групп учитывали: рост, массу тела, АД анамнестически (максимальные значения), АД в день поступления в стационар, наличие и вы-

раженность СН клинически по классификации NYHA, общепринятые лабораторные показатели, электролиты сыворотки крови, включая ионизированный и корригированный на альбумин кальций (Са), рассчитанный по формуле: Са корр. в ммоль/л = Са общий +[(40-альбумин в г/л) * 0,02], произведение Са х фосфат (Р), общую щелочную фосфатазу (ЩФ), липи-дограмму, С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, паратгормон (ПТГ). Пациентам с ХБП 1-5 стадий также определяли суточную протеинурию, суточную экскрецию и экскретируемые фракции креатинина, мочевины, электролитов. С помощью наборов фирмы «IDS» (Германия) у 94 пациентов в основном с диабетической нефропатией (91,5%) исследовали 25(OH)D и l,25(OH)2D сыворотки крови. Больным с ХБП 5Д стадии дополнительно оценивали длительность ГД, наличие трансплантаций почки и длительность функционирования почечного трансплантата, у части пациентов определяли остеокальцин, С-телопаптиды коллагена 1 типа, генный полиморфизм рецептора витамина D.

Допплерэхокардиографическое исследование (эхоКГ) было выполнено на ультразвуковом сканере Vivid7 Pro GE (США) по стандартной методике. Глобальная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) была оценена по фракции выброса, определенной методами Simpson и Teihholz, диастолическая функция ЛЖ - по отношению трансмитральных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А транс.) и скорости распространения ранней диастолической волны. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) был рассчитан по формуле Devereux. Полуколичественным методом были определены наличие и степень кальцификации створок и фиброзных колец аортального (АК) и митрального клапанов (МК). Стенозы клапанов были диагностированы при площади их отверстий менее 2,5 см2 и 4,0 см2 соответственно. Определялись наличие и выраженность клапанной регургитации. У 53 пациентов с ХБП 5Д стадии стандартная эхоКГ была дополнена тканевым допплерографическим исследованием (ТДИ) с определением в спектральном импульсно-волновом режиме глобальной систолической функции по значениям максимальной систолической скорости (Vs) движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Vs ФК МК) и среднего значения максимальных систолических скоростей 12 сегментов стенки ЛЖ (Vs сегм.). Глобальная диастолическая функция в режиме ТДИ оценивалась по отношению диастолических скоростей Е/А движения ФК МК (Е/А ФК МК) и по среднему значению Е/А 12 базальных и срединных сегментов миокарда

ЛЖ (Е/А сегм.). Толщина комплекса интима-медиа (КИМ) как показатель выраженности атеросклероза пациентам обеих групп была измерена на 3-х уровнях сонных артерий.

Для определения минеральной плотности костей (МПК) использовалась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия трех отделов скелета (поясничных позвонков L1-L4, проксимального отдела бедренной кости и дистальной части предплечья), выполненная на аппарате Hologic QDR 4500С. МПК оценивалась по Т-критерию (число среднеквадратиче-ских отклонений от пиковой костной массы здоровых лиц) и по Z- критерию (среднеквадратическое отклонению от костной массы здоровых лиц того же возраста, пола и расы).

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника (Thl2-Sl) в боковой проекции была измерена суммарная длина кальцинатов брюшной аорты - линейных контрастных теней, расположенных параллельно и кпереди от поясничных позвонков (L1-L4) по одной из методик (Hak А.Е. et al., 2000) с некоторыми изменениями. Степень снижения костной массы на рентгенограммах кистей была определена по толщине двух кортикальных слоев 2-й пястной кости, рассчитанной по формуле: диаметр кости в середине диафиза минус диаметр костномозгового канала и по кортико-диафизарному индексу Барнетта-Нордина (Bamett Е., Nordin В.Е.С., 1960)

- отношению диаметра диафиза к толщине корковых слоев.

Для оценки распространенности уремического зуда и определения факторов, влияющих на его интенсивность, было проведено анкетирование по одной из методик (Duo L.J., 1987, Mettang Т. et al, 2002, Hiroshige К. et al, 1995) 230 больных (128 мужчин и 102 женщин), получавших ГД длительностью 82±66 мес. в 4-х отделениях (СПбГМУ, больницах №26, №31, №37). Выраженность данного симптома оценивалась как сумма баллов с учетом: 1) интенсивности (1 балл - зуд без расчесывания, 2 балла

- зуд с расчесыванием, но без экскориаций, 3 балла - зуд, вызывающий непрерывное расчесывание или при наличии экскориаций, 4 балла - зуд, вызывающий общее беспокойство), 2) распространенности (1 балл - зуд в одном месте, 2 балла - зуд в нескольких (многих) местах, 3 балла - зуд всего тела) и 3) длительности зуда (1 балл - за каждые 4 коротких эпизода зуда (менее 10 минут) или 1 длительный (более 10 минут), максимальная оценка - 4 балла). Для характеристики интенсивности проводимой терапии активной формой витамина D - альфакальцидолом - у пациентов с ХБП 5Д стадии кроме средних доз был использован показатель относительной длительности лечения (отношение длительности лечения к продолжительности гемодиализной терапии).

Статистическая обработка материала была выполнена с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа ^а^^са 6.0). Применялись методы дескриптивной статистики (среднее арифметическое, медиана, среднеквадратическое отклонение), Ь критерий Стьюдента и и-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, %2-критерий Пирсона, однофакторный дисперсионный анализ (АИОУА), линейный корреляционный анализ (критерии г Пирсона и Яв Спирмена), многофакторные методы (множественный линейный регрессионный анализ, дискриминантный анализ). Числовые данные приведены в виде средних значений со стандартным отклонением (М±30), на столбчатых диаграммах показаны средние значения, вертикальные линии отражают 95% доверительный интервал. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ХБП 1-5 стадий

У пациентов по мере прогрессирования ХБП уровень ПТГ сыворотки повышался, начиная с 2-й стадии (по сравнению с 1-й стадией р=0,013; рис.1).

Мы впервые обнаружили столь ранее повышение уровня ПТГ. По мере прогрессирования ХБП определялась тенденция к снижению физиологически активного ионизированного Са крови, причем на 5-й стадии его уровень оказался ниже, чем на 4-й (р=0,031). Суточная экскреция Са значительно уменьшалась при снижении СКФ (Р= 17,9; Ракоуа <0,001). Экс-кретируемая фракция Са имела тенденцию к повышению на 4-й стадии по сравнению с 3-й (р=0,053) и резко возрастала на 5-й стадии (по сравнению с 4-й р<0,001). Кривая уровня Р сыворотки крови на разных стадиях ХБП имела и-образную форму (рис.2): Р сыворотки крови на 2-й стадии по отношению к 1-й снижался (р<0,001) и начинал повышаться только с 4-й стадии.

35Г.1

3&1—— 8*

2 3 4

Стадии ХБП

Рис.2. Фосфат сыворотки у пациентов с разными стадиями ХБП (Р=5б,0; Раиоуа<0,001).

Суточная экскреция Р с мочой снижалась, начиная с 4-й стадии ХБП (Р=9,7; Раыоуа <0,001). Экскретируемая фракция Р быстро увеличивалась уже с 2-й стадии ХБП (по сравнению с 1-й р=0,001).

Уровень 1,25(0Н)20 сыворотки падал по мере прогрессирования ХБП (рис.3) из-за снижения синтеза 1,25(0Н)20 в почечных канальцах в результате нефросклероза, проявляющегося снижением СКФ (115=0,36; р<0,001), а также вследствие гиперфосфатемии (Из—О,25; р=0,016).

Стадии ХБП

Рис. 3. Уровень 1,25(0Н)20 сыворотки у пациентов с разными стадиями ХБП (Р=3,2; Раюуа =0,018).

Значения 25(ОН)Э сыворотки оставались стабильными на всех стадиях ХБП (Р=0,3; Раыо\'а=0,9). По результатам множественного регрессионного анализа уровень ПТГ был выше у пациентов (Я2=0,34; Б=31,6; р<0,001): с низкими значениями СКФ (1=6,70; р<0,001) и Са (1=1,96; р=0,051), более высоким уровнем Р сыворотки 0=2,42; р<0,017). Эти данные соответствуют общепринятым взглядам о роли гиперфосфатемии и гипокальциемии в развитии гиперпаратиреоза при ХБП. Вместе с тем, мы не обнаружили связи между значениями ПТГ и 1,25(0Н)20 (р>0,1), вероятно из-за преобладания пациентов с ранними стадиями ХБП.

У больных с более высоким уровнем 1,25(0Н)20 крови были выше (Я2=0,22; Р=12,7; р<0,001): суточная экскреция с мочой Са 0=4,07; р<0,001) и Р 0=1,79; р=0,077). Эта зависимость может быть объяснена тем, что 1,25(0Н)20 стимулирует всасывание Са и Р в кишечнике и резорбцию

Са из костей, что в конечном итоге определяет величину экскреции этих веществ почками. Концентрация 1,25(ОН)2В прямо зависела (ЫЧ), 18; Р=10,0; р<0,001): от СКФ (1=3,40; р=0,001) и от значений 25(ОН)Б сыворотки (1=1,86; р=0,067). Следовательно, недостаточность 25(ОН)Б как субстрата для образования активной формы витамина О - 1,25(0Н)20, в определенной мере негативно влияет на уровень последнего. Обратную связь уровня 1,25(0Н)2В с суточной протеинурией (Яз=-0,27; р=0,010) можно рассматривать как антипротеинурический, нефропротективный эффект Б-гормона. Величина Са крови определялась (Я2=0,06; Р=5,32; р=0,023) только уровнем 1,25(0Н)20 сыворотки (1=2,31; р=0,023). Суточная экскреция Р (Я2=0,08; Р=4,1; р=0,007) также зависела лишь от уровня Б-гормона крови 0=2,76; р=0,027). По мере снижения СКФ повышались экскретируемые фракции Са и Р (Яб=-0,21; р<0,001 и К.5=-0,72; р<0,001), причем последняя прямо коррелировала с уровнем ПТГ сыворотки (1*5=0,50; р<0,001). Следовательно, снижение суточной экскреции Са и Р по мере прогрессирования ХБП, вероятно, связано с уменьшением продукции 1,25(0Н)20, а значительный рост экскретируемой фракции Р обусловлен повышением уровня ПТГ сыворотки.

Таким образом, повышение ПТГ и снижение 1,25(0Н)20 происходит с 2-й стадии ХБП. Кривая уровня Р сыворотки на разных стадиях ХБП имеет и-образную форму (уровень Р снижается на 2-й стадии под влиянием ПТГ и в дальнейшем растет). Складывается впечатление, что в генезе гиперпаратиреоза определяющую роль играют нарушения обмена Р. Снижение суточных экскреций Са и Р по мере прогрессирования ХБП, вероятно, обусловлено прогрессирующим дефицитом 1,25(ОН)2Б.

Статус витамина О и сердечно-сосудистая патология у пациентов с ХБП 1-5 стадий

Уровень 25(ОН)Э сыворотки у пациентов, обследованных в период апрель-июнь, оказался значительно ниже, чем в сентябре-декабре (55,9±46,6 и 91,4±47,9 пмоль/л; р=0,002). Сезонных различий значений 1,25(0Н)20 не было. Во всей группе пациентов дефицит 25(0Н)0 (<37,5 ммоль/л) был обнаружен у 25,7%, дефицит 1,25(0Н)20 (<53,2 пмоль/л) - у 62,8%) пациентов, недостаточность 25(ОН)Б (ниже оптимального уровня - 75 пмоль/л) - у 78,8%.

Во всей группе пациентов (п=94) уровень 1,25(0Н)20 обратно зависел от толщины задней стенки ЛЖ (Я5=-0,21; р=0,048), от уровня пульсового (Иб=-0,25; р=0,015) и систолического АД (Из—О,26; р=0,014) по дан-

ным анамнеза. Следовательно, у пациентов с более низким уровнем 1,25(0Н)20 была значительнее гипертрофия ЛЖ и выше АД. Уровень ли-попротеидов высокой плотности (ЛПВП) прямо коррелировал с концентрацией 1,25(0Н)20 (115=0,27; р=0,023). Эта связь, возможно, обусловлена способностью 1,25(0Н)20 регулировать синтез ЛПВП. Учитывая значительные сезонные колебания уровня 25(0Н)О, были раздельно проанализированы группы пациентов, обследованных в апреле-июне и сентябре-декабре.

В группе пациентов, обследованных в апреле-июне (п=59) в дополнение к описанным выше зависимостям была обнаружена обратная связь величины 1,25(ОН)гО с уровнем триглицеридов (Я$=-0,28; р=0,040) и с выраженностью кальциноза брюшной аорты (КБА; 115=-0,36; р=0,029). Кроме того, у пациентов с кальцификацией сердечных клапанов (митрального, аортального или обоих) значения 1,25(ОН)2В оказались ниже, чем у больных без этой патологии (рис.4).

50 40

| ю о

Нет (л=15) Есть (п=6)

Кальциноз клапанов

Рис.4. Уровни l,25(OH)2D в группах, различающихся по наличию кальциноза клапанов сердца (р=0,044).

В группе пациентов, обследованных в сентябре-декабре (п=35), уровень 25(QH)D сыворотки прямо коррелировал с показателем E/A транс. (Rs=0,43; р=0,021), отражающим диастолическую функцию ЛЖ и обратно - с толщиной КИМ (Rs=-0,58; р=0,001), характеризующим тяжесть атеросклероза, с частотой наджелудочковых экстрасистол (Rs=-0,39; р=0,046), с наличием СН (Rs=-0,44; р=0,009) и ИБС (Rs=-0,36; р=0,036). При сравнении показателей в группах было выявлено, что более низкие значения

25(0Н)0 отмечались у пациентов с наличием СН (р=0,0043), а при дефиците 25(ОН)Э у больных была больше толщина КИМ (р=0,003).

У пациентов, обследованных в апреле-июне (п=39) при наличии кальциноза сердечных клапанов уровень 25(0Н)0 сыворотки оказался ниже, чем у больных без кальциноза (рис. 5).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Р=0,026 20,6

Нет(п=20)

Есть (п=9)

Кальциноз клапанов

Рис. 5. Уровни 25(ОН)Б крови в группах пациентов, различающихся по наличию кальциноза сердечных клапанов (р=0,026).

Как было отмечено выше, 1,25(0Н)20 оказывает плейотропные эффекты, приводящие к замедлению прогрессирования атеросклероза и кальциноза, снижению АД, уменьшению выраженности ГЛЖ и СН. Вместе с тем, применение препаратов витамина Э в избыточных дозах может ускорять кальцификацию за счет усиления абсорбции Са и Р в кишечнике, приводящей к повышению их концентрации в сыворотке. Оптимальные значения 1,25(0Н)20 сыворотки по сравнению с низкими, как показано нами, оказывают позитивный эффект на сердечно-сосудистую систему, причем подобным действием обладает и его предшественник - 25(0Н)0. Это обусловлено способностью последнего превращаться в 1,25(0Н)20 во многих тканях, имеющих собственную 1а-гидроксилазу без участия почек.

Таким образом, недостаточность 1,25(0Н)20 и 25(0Н)0 часто встречается у пациентов с ХБП, причем наблюдаются значительные сезонные колебания уровня 25(0Н)0. Низкая концентрация 1,25(0Н)20 сыворотки крови сочетается с более выраженным кальцинозом брюшной аорты и клапанов сердца, с высокой гипертензией, более значительной ГЛЖ, с дислипидемией, а низкие значения 25(011)0 ассоциированы с более час-

тым развитием ИБС, СН, диастолической дисфункции миокарда, с наличием кальциноза сердечных клапанов.

Факторы, ассоциированные с минеральной плотностью костей у пациентов с ХБП и ее связь с сердечно-сосудистой патологией

У 116 пациентов с ХБП 1-5 стадий и у 68 больных с ХБП 5Д стадии были определены средние значения МПК трех отделов скелета с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. В первой группе доля пациентов с нормальной МПК по Т-критерию составляла 62,1%, с остеопенией - 25,9% и с остеопорозом - 12,2%; в группе диализных больных - 36,8%, 30,9% и 32,3% соответственно. У пациентов с ХБП 5Д стадии по сравнению с другой группой были существенно ниже значения МПК предплечья и проксимального отдела бедренной кости (р<0,001), отмечалась тенденция к более низким значениям МПК поясничных позвонков (р=0,07; рис.6). Из трех отделов скелета в этой группе самыми низкими были значения МПК предплечья, максимальными - позвонков (по сравнению с предплечьем 1=1,99; р=0,048).

ЕЗ ХБП 1-5 НХБП 5Д

Рис.6. Средние значения МПК разных отделов скелета по Ъ-критерию.

В группе пациентов с ХБП 1-5 стадий также наблюдалась тенденция к более низким значениям МПК предплечья по сравнению с проксимальным отделом бедренной кости (р=0,09).

Таким образом, МПК у пациентов с ХБП 5Д стадии была существенно ниже по сравнению с группой ХБП 1-5 стадий, причем снижение МПК предплечья было наиболее значимым в обеих группах.

У пациентов с ХБП 5Д стадии на МПК позвонков прямо влияла величина индекса массы тела (ИМТ; 115=0,42; р<0,001), связанная с размерами костей. Обнаружена связь с генным полиморфизмом рецептора витамина Б ТАС21: у пациентов генотипом И МПК оказалась выше по сравнению с генотипами "П и ТТ (рис.7). Генные полиморфизмы ВБМГ и АРА1 на МПК не влияли.

4,0 3,5 3,0 2,5

г,о

ж '

5 0,5

| 0,0

С -0.5

-1,0 -1.5 -2,0 -2.5

Рис.7. Влияние генного полиморфизма ТАС}1 на МПК позвонков (^3,39; Рашуа=0,049).

МПК проксимального отдела бедренной кости по данным корреляционного анализа была ниже у женщин по сравнению с мужчинами (Яз=-0,24; р=0,047), у пациентов с: более низким ИМТ (1^=0,52; р<0,001), наличием ишемии миокарда при мониторировании ЭКГ (К£=-0,24; р=0,047), длительным диализным лечением (115=-0,30; р=0,014), трансплантацией почки в анамнезе (Я&=-0,29; р=0,029) и длительным функционированием почечного трансплантата (^=-0,25; р=0,037). Последний показатель был тесно связан с продолжительностью диализного лечения (Иб=0,43; р<0,001). Важно отметить, что МПК проксимального отдела бедра оказа-

ТТ(п=12)

Т1 (п=14)

и(п=3)

лась ниже у пациентов с митральным стенозом по сравнению с пациентами без этой патологии (1=3,16; р=0,002).

Значения МПК предплечья прямо коррелировали с массой тела пациентов (11б=0,43; р<0,001). Обратная зависимость была выявлена с длительностью гемодиализной терапии (Я$=-0,46; р<0,001) и с показателями, отражающими скорость обмена в костях и выраженность гиперпаратирео-за: с уровнями ПТГ (^=-0,35; р=0,004), ЩФ (Я5=-0,54; р<0,001), остео-кальцина (115=-0,38; р=0,017) и С-телопептидов коллагена I типа (Кб~-0,52; р<0,001). Таким образом, при длительных сроках диализного лечения МПК предплечья уменьшалась и более значительно по сравнению с проксимальным отделом бедренной кости, в то время как денситометрические показатели позвонков не менялась. Вероятно, потеря костной массы периферических отделов скелета была обусловлена недостаточной коррекцией гиперпаратиреоза. Кроме того на МПК предплечья негативный эффект оказывала длительная терапия глюкокортикостероидами (ГКС; Кэ=-0,32; р=0,009) и цитостатиками (ЦС; И.5=-0,49; р<0,001). Наиболее значимыми независимыми показателями, определяющими МПК предплечья, оказались: масса тела пациента, длительность ГД и уровень ПТГ, характеризуемые следующей формулой:

МПК предплечья (2-критерий) = 0,037 * масса тела (кг) - 0,001 * паратгормон крови (пг/мл) - 0,0077 * длительность гемодиализа (мес.) -2,54

(Я2=0,37; Р=12,0; р<0,001)

Важно отметить, что МПК было ниже у пациентов с ишемией миокарда при мониторировании ЭКГ (Я5=-0,38; р=0,009), с диастолической дисфункцией 1 типа (Е/А транс.<1; Я5=-0,31; р=0,021) и с более выраженным КБА (Я5=-0,35; р=0,028). Кроме того, в группе больных без признаков ишемии миокарда при мониторировании ЭКГ МПК предплечья была выше, чем у пациентов с ее наличием 0=2,46; р=0,018).

У пациентов с ХБП 1-5 стадий, не получавших ГД, при корреляционном анализе была выявлена прямая связь МПК предплечья по Z-критерию с: ИМТ (11б=0,44; р<0,001), СКФ (115=0,22; р=0,018), уровнем гемоглобина (115=0,21; р=0,027) и обратная - с произведением Са х Р крови на уровне тенденции (Я5=-0,17; р=0,07). Обнаруженное снижение МПК при падении СКФ (Р=6,1; Рамоуа=0,003) можно объяснить прогрессирова-нием вторичного гиперпаратиреоза и снижением концентрации 1,25(ОН)гО.

Таким образом, у пациентов с ХБП 1-5 стадий МПК снижается по мере прогрессирования ХБП. У больных с ХБП 5Д стадии остеопе-

ния/остеопороз больше выражены в костях предплечья и связаны с гипер-паратиреозом, длительным ГД, проводимой терапией ГКС и ЦС. На МПК позвонков оказывают влияние генетические факторы. Костная патология связана сердечно-сосудистой и характеризуется снижением МПК предплечья у пациентов с наличием стеноза митрального клапана, ишемией миокарда.

Распространенность кальциноза брюшной аорты и факторы, с ним связанные у пациентов с ХБП 1-5 стадий

КБ А был выявлен у 38,9% из 149 обследованных пациентов с ХБП 15 стадий. Суммарная длина кальцинатов до 50 мм была обнаружена у 58,6% больных, от 51 до 100 мм - у 27,6%, 101-150 мм - у 8,6% и более 151 - у 5,1%. Следует отметить, что кальцификация сосудов на рентгенограммах кистей была определена только у 9,2% пациентов, что значительно реже, чем КБ А (р<0,001). У пациентов с наличием КБ А чаще встречались ИБС (58,3% и 32,3%; р=0,014), СН (58,3% и 27,9%; р<0,001) и сахарный диабет (78,3% и 48,4%; р<0,001).

Выраженность КБА прямо коррелировала с возрастом пациентов (115=0,41; р<0,001), с толщиной КИМ (115=0,36; р<0,001), с систолическим (115=0,32; р<0,003), пульсовым АД по данным мониторирования (1*5=0,40; р<0,001), с уровнями ПТГ (115=0,19; р=0,035), Р (115=0,19; р-0,022), произведения Са х Р сыворотки крови (115=0,21; р=0,013) и обратно с СКФ (115=-0,20; р<0,013). В свою очередь, возраст пациентов был сильно связан с толщиной КИМ (Яь={),68; р<0,0001). Таким образом, наиболее значительно КБА ассоциирован с атеросклерозом и факторами его риска и в меньшей степени с фосфорно-кальциевым дисбалансом и гиперпаратиреозом.

При анализе данных эхоКГ обнаружена прямая ассоциация КБА с: размерами левого (115=0,25; р=0,005), правого предсердий (115=0,29; р=0,001), выраженностью ГЛЖ, оцениваемой по ИММЛЖ (115=0,28; р=0,002), максимальным градиентом давления на АК (115=0,27; р=0,002), давлением в легочной артерии (115=0,29; р=0,003), наличием диастоличе-ской дисфункции 1 типа (Я5=0,34; р<0,001), наличием кальциноза МК (115=0,29; р=0,0013), АК (115=0,37; р<0,001) и наличием стеноза АК (115=0,20; р=0,026) и МК (Рч$=0,23; р=0,012). Важно отметить, что при более значительном КБА были больше выражены костные изменения, характеризуемые уменьшением толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости (Из—О,20; р=0,018) и снижением величины кортико-диафизарного индекса (Я5=-0,32; р<0,001). Последние два параметра, в свою очередь,

были тесно связаны с денситометрическими показателями МПК предплечья по Т-критерию (1*3=0,67; р<0,001 и 118=0,73; р<0,001), что подтверждает ценность рентгенологического исследования. В группе пациентов с наличием КБА величина кортико-диафизарного индекса была меньше по сравнению с больными без КБА (рис.8).

По данным дискриминантного анализа наличие или отсутствие КБА определялось сочетанием следующих независимых факторов (Р=18,3; р<0,001): возраста пациентов (р<0,001) и уровня пульсового АД (р=0,005); а также (Р=15,4; р<0,001): возраста (р<0,001) и значения кортико-диафизарного индекса (р=0,022). С помощью множественного регрессионного анализа было установлено, что с выраженностью КБА были связаны следующие факторы (К.2=0,18; р=11,5; р<0,001): возраст пациентов (1=3,45; р<0,001) и уровень ЩФ (1=2,37; р=0,019); (Ы2=0,12; Р=5,4; р=0,006): возраст больных (1=2,30; р=0,024) и уровень систолического АД (1=2,05; р=0,044). Следовательно, независимо от возраста с тяжестью КБА оказались связаны уровень АД и выраженность гиперпаратиреоза.

' 0,64 0,62 0,60

з:

| 0,58

О X £

Ё 0.56 о.

С9

й 0.54 ш

0,52 0,50 0,48

Рис. 8. Величина кортико-диафизарного индекса у пациентов в группах, различающихся по наличию КБА (р<0,001).

Таким образом, КБА у пациентов ХБП 1-5 стадий очень тесно связан с атеросклерозом и традиционными факторами риска его развития, а также с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, прогрессирующими по мере снижения СКФ. Обнаружена зависимость между выраженностью КБА и снижением МПК.

нет да

Кальциноз брюшной аорты

В группе из 65 пациентов с ХБП 5Д стадии, состоящей из 34 мужчин и 31 женщины, 52,3± 11,8 лет и получавших лечение ГД в среднем 77,1±76,8 месяцев, КБА был обнаружен в 58,5% случаев. Кальцинииро-ванные участки аорты суммарной длиной менее 50 мм были выявлены у 29,2%, от 50 до 100 мм - у 9,2%, 100 мм и более - у 20,0% пациентов. Кальциноз сосудов различных локализаций кроме аорты по данным ренгт-генологического обследования определялся реже - только у 31,3% пациентов (р=0,0037).

У больных с КБА значительно чаще, чем без него встречался кальциноз сердечных клапанов (66,7% против 5%, р=0,0003), наблюдалась тенденция более частого наличия ИБС (65,8% против 44,4%, р=0,087). Пациенты с более выраженным КБА характеризовались: длительным диализным лечением (115=0,45; р<0,001), меньшим ИМТ (Из—О,26; р=0,04), большей толщиной КИМ (113=0,41; р=0,021), более высокими значениями Са (115=0,39; р=0,001), СРБ сыворотки крови (1^=0,38; р=0,019), более низкой МПК предплечья по Т-критерию (Кз=-0,37; р=0,019) и 2-критерию (11з=-0,35; р=0,028), наличием ишемии миокарда при кардиомониториро-вании (115=0,31; р=0,030), более частой желудочковой экстрасистолией (115=0,34; р=0,021). Кроме того, у этих пациентов по данным эхоКГ были больше диаметр правого желудочка (115=0,32; р=0,012), толщина его стенки (115=0,56; р=0,004), относительная толщина стенки ЛЖ (115=0,26; р=0,045), отмечалось более высокое давление в легочной артерии (115=0,29; р=0,024). Важно отметить, что у пациентов, длительно получавших активную форму витамина О, альфакальцидол, КБА был выражен меньше (Я5=-0,36; р=0,005).

Уровень ПТГ у пациентов с КБА имел тенденцию к более высоким значениям (522±239 пг/мл) по сравнению с группой без кальциноза (318±580 пг/мл; р=0,090). У группе пациентов с КБА были ниже значения МПК предплечья (рис.9), меньше относительная длительность терапии альфакальцидолом (1=3,76; р=0,002).

По данным дискриминантного анализа наличие КБА определяли следующие независимые факторы (Р=9,9; р<0,0002): продолжительное лечение гемодиализом (р=0,008) и малая относительная длительность терапии альфакальцидолом (р=0,0025). Следовательно, можно полагать, что лечение активной формой витамина Э позволяет тормозить развитие сосудистого кальциноза.

КБА нет

Рис.9. Минеральная плотность костей предплечья в группах пациентов, различающихся по наличию кальциноза брюшной аорты (1=2,12; р=0,041).

У пациентов с продолжительным диализным лечением был ниже ИМТ (Яз=-0,38; р=0,002), выше уровни Са (115=0,50; р<0,001), произведения Са х Р (Яз=0,26; р<0,038), ЩФ (115=0,29; р<0,021) и ПТГ (1^=0,35; р<0,031). Концентрация ЩФ крови тесно связана с уровнем ПТГ (115=0,54; р<0,001) и, следовательно, хорошо отражает тяжесть гиперпаратиреоза. По данным множественного регрессионного анализа, выраженность КБА оказалась больше (Я2 = 0,19; Р=6,94; р<0,001) у пациентов с более высокими уровнями Са (1=2,42; р=0,018) и ЩФ сыворотки крови 0=2,63; р=0,011). Таким образом, при длительной диализной терапии у пациентов были больше выражены нарушения фосфорно-кальциевого обмена, ги-перпаратиреоз и проявления недостаточности питания.

Обнаруженная обратная зависимость между тяжестью КБА и выраженностью снижения МПК (оцениваемой как по данным двухэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии, так и рентгенологически по толщине кортикальных слоев 2-й пястной кости) может быть объяснена негативным влиянием таких факторов, присутствующих у пациентов с ХБП 5Д стадии как гиперпаратиреоз, дефицит 1,25(0Н)20, белково-энергетическая недостаточность, воспалительный стресс. Эти патологические состояния

негативно влияют как на состояние сердечно-сосудистой системы, так и костной системы, вызывая прогрессирование остеопении/остеопороза. По нашим данным, КБА ассоциируется с ухудшением показателей внутри-сердечной гемодинамики, обусловленным поражением миокарда и каль-цинозом сердечных клапанов.

Таким образом, КБА у пациентов на ГД связан в основном с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и гиперпаратиреозом. Костная патология ассоциирована с большей тяжестью КБА, а длительная терапия умеренными дозами альфакальцидола приводит к уменьшению выраженности кальциноза.

Кальциноз сердечных клапанов при ХБП: частота, ассоциированные факторы и влияние на внутрисердечную гемодинамику

Кальциноз МК и АК чаще встречался у пациентов, получавших ГД, чем в группе с ХБП 1-5 стадии (рис.10). Кальцификация обоих клапанов преобладала над изолированным поражением АК или МК, причем последний вариант чаще наблюдался у пациентов на ГД.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис.10. Частота кальциноза сердечных клапанов в группах пациентов с ХБП 1-5 и 5Д стадий.

В ХБП 1-5 ст. Е1ХБП 5Д ст.

Р-0,013

38,9

Всего АК МК АК+МК

Сравнение подгрупп, различающихся по наличию кальциноза сердечных клапанов (КСК), показало (табл.1), что как в группе пациентов с ХБП 1-5 стадий, так и у больных с 5Д стадии при наличии КСК чаще определялись ИБС, СН, были выше значения биохимических маркеров воспаления. Только у пациентов группы с ХБП 1-5 стадий при наличии КСК была больше толщина КИМ, чаще встречался сахарный диабет, было выше пульсовое АД по данным суточного мониторирования, чаще отмечалась экстрасистолия, был выше уровень альбумина.

Таблица 1.

Клинико-лабораторные показатели в группах, различающихся по наличию кальциноза клапанов сердца у пациентов с ХБП 1-5 стадий и 5Д стадии

Показатели ХБП 1-5 ст. (п=377) ХБП 5Д ст.(п=132)

КСК нет КСК есть Р КСК нет КСК есть Р

Возраст, годы 47,6±14,6 65,3±9,7 <0,001 48,1±12,5 56,9±10,0 <0,001

Длительность ГД, мес. - - - 61±66 102±83 0,003

КИМ, мм 0,76±0,26 1,03±0,24 <0,001 0,75±0,18 0,84±0,27 >0,1

Сахарный диабет, % 27,0 52,9 <0,001 6,7 5,8 >0,1

ИБС, стенокардия, % 24,6 57,6 <0,001 47,4 69,2 0,014

СН, % 24,6 68,2 <0,001 43,1 61,2 0,05

Пульсовое АД, мм рт.ст. 53±14 63±18 <0,001 55±16 58±17 >0,1

Наджелуд. экстр., час'' 8±34 20±54 <0,001 8±20 44±152 >0,1

Желуд. экстра-сист.. час"' 6,1±30,1 14,5±73,2 0,002 8,4±38,1 5,6±17,0 >0,1

КБА, мм 9.3±23,4 44,4±65,1 0,008 37,5±60,4 62,9±87,1 0,019

Са крови, ммоль/л 2,39±0,15 2,39±0,13 >0,1 2,33±0,30 2,44±0,22 0,014

Р крови, ммоль/л 1,28±0,38 1.23±0,30 >ол 2,04±0,61 1,91 ±0,65 >0.1

Са х Р, ммоль2/ л2 3,04±0,93 2,94±0,70 >0,1 4,58±1,53 4,76±1,59 >0,1

Паратгормон, пг/мл 117±147 109±105 >0,1 401±367 771±803 0,004

ЩФ, Е/л 85,4±39,6 в4,3±31,1 >0,1 155±286 203±338 0,008

СКФ, мл/мин. 55,2±27,8 48,4±24,2 0,033 - - -

МПК предпл., Т-критер. -0,9±1,3 -1,0±1,7 >0,1 -1,4±1,6 -2,2±1,7 0,048

Фибриноген, г/л 3,67±1,1 3,9±1,0 0,011 3,9±1,2 3,7±0,9 >0,1

С-реактивный белок, мг/л 9,3±15.5 10,1*11,0 >0,1 16,4*27,2 19,3±18,2 0,04

Холестерин, ммоль/л 6,16±2,06 5,80± 1,59 >0,1 5,08±1,31 4,82±1,02 >0,1

Альбумин, г/л 35,9±7,11 34,6±6,0 0,018 34,6±4,54 34,4±4,30 >0,1

В группе с ХБП 5Д стадии КСК сочетался с большей продолжительностью гемодиалюного лечения, более высокими значениями ПТГ, Са крови, более выраженным остеопорозом костей предплечья.

Пожилой возраст пациентов, наиболее значимый показатель, связанный с КСК у пациентов группы с ХБП 1-5 стадий ассоциировался с: наличием ИБС (К5=0,58; р<0,001), сахарного диабета (1^=0,37; р<0,001), СН (115=0,57; р<0,001), более выраженным КБА (115=0,39; р<0,001), большей толщиной КИМ (1^=0,70; р<0,001), более высокими уровнями систолического (115=0,22; р<0,001), пульсового АД (115=0,40; р<0,001), низкой СКФ (^=-0,24; р<0,001).

СКФ была обратно связана с: толщиной КИМ (Из—О,16; р=0,016), систолическим АД (^=-0,23; р<0,001), уровнями ПТГ ^=-0,65; р<0,001), фибриногена (Кб=-0,28; р<0,001), холестерина (Кз=-0,21; р<0,001) и прямо - с концентрацией ЛПВП сыворотки крови (115=0,24; р<0,001).

Следовательно, возраст пациентов и уровень СКФ тесно связаны с выраженностью атеросклероза и традиционными факторами его риска. По результатам дискриминантного анализа в группе с ХБП 1-5 стадий КСК был наиболее сильно связан (Р=43,1; р<0,001) с толщиной КИМ (р<0,001) и с наличием сахарного диабета (р<0,001). В группе с ХБП 5Д стадии КСК чаще встречался у больных (Р=15,1; р<0,001): старшего возраста (р<0,001), с более высокими значениями ПТГ (р=0,0014) и с длительным лечением гемодиализом (р=0,015).

Таким образом, в группе с ХБП 5Д стадии КСК превалировал у больных с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, особенно выраженными при длительной гемодиализной терапи, а также у лиц старшего возраста, и, следовательно, с более значительным атеросклерозом. В группе больных с ХБП 1-5 стадий была обнаружена сильная связь наличия КСК с тяжестью атеросклероза (характеризуемого толщиной КИМ) и факторами его риска: с возрастом пациентов, с уровнем СКФ и с наличием сахарного диабета. Важно отметить, что у диализных пациентов с КСК была ниже МПК предплечья. Свойственные ХБП метаболические и гормональные нарушения, такие как дефицит 1,25(0Н)20, гиперпаратиреоз приводят к прогрессированию атеросклероза, системного воспаления, усугублению фосфорно-кальциевого дисбаланса и оказывают отрицательное влияние как на сердечно-сосудистую систему, так и костную.

У пациентов обеих групп при наличии КСК чаще наблюдались стеноз АК и МК, недостаточность АК, увеличение размеров предсердий, толщины стенок левого и правого желудочков, максимальных градиентов и потоков на АК и МК (табл.2). Кроме того, у пациентов с ХБП 1-5 стадий

при наличии КСК были больше диаметр аорты, легочной артерии, выше давление в легочной артерии, ниже показатель E/A транс.

Таблица 2.

ЭхоКГ показатели в группах пациентов с ХБП 1-5 стадий и 5Д стадии __

Показатели ХБП 1-5 ст. (п=377) ХБП 5Дет. (п=132)

КСК нет КСК есть Р КСК нет КСК есть Р

Стеноз АК, % 2,1 37,2 <0,001 19,2 57,6 <0,001

Стеноз МК, % 0 15,5 <0,001 0 19,1 <0,001

Недост. АК, % 9,3 21,1 0,009 18,5 45,1 0,004

Недост. МК, % 57,6 50,0 >0,1 66,7 73,8 >0,1

Диаметр аорты, мм 33,4±4,2 35,1±4,2 <0,001 34,3±4,7 35,3±3,7 >0,1

ЛП, мм 40,6±5,9 45,2±5,5 <0,001 42,1±5,7 46,6±5,8 <0,001

ПП. мм 50,5±7,0 52,7±6,3 <0,001 51,6±5,9 54,3±6,5 0,019

Передняя ст. ПЖ, мм 3,8±0,9 4,4±0,9 <0,001 4,1±0,8 4,8±1,1 0,002

ПЖ, мм 26,2±4,2 27,3±3,7 0,007 24,7±5,3 26,4±6,0 0,06

ЛЖ диаст., мм 48,2±5,5 48,1±7,0 >0,1 50,0±6,5 48,8±6,9 >0,1

ЗСЛЖ, мм 11,0±2,3 12,7±2,0 <0,001 12,1±2,3 13,6±2,5 0,002

Фракция выброса, % 68,0±7,9 67,1±10,6 >0,1 65,4±10,1 65,8±9,7 >0,1

ИММЛЖ, г/м2 111±40 137±46 <0,001 147±51 170±65 0,048

ЛА, диаметр, мм 23,8±4,0 25,7±3,4 <0,001 26,5±4,3 26,3±4,2 >0,1

ЛА, давл., мм рт.ст. 26.2±10,3 33,4±13,1 <0,001 29,4±9,3 33,8±16,6 >0,1

Е/А транс. 1.14±0,43 0,86±0,28 <0,001 0,93±0,32 0,86±0,23 >0,1

МК, макс, поток, м/с 0,93±0,18 1,08±0,26 <0,001 1,0»±0,20 1,27±0,46 <0,001

АК, макс, поток, м/с 1,6±0,4 2,0±0,7 <0,001 1,8±0,4 | 2,2±0,8 <0.001

Примечание. АК - аортальный клапан, МК - митральный клапан, не-дост. АК, МК - недостаточность АК, МК 1 степени и выше, ЛП - диаметр левого предсердия, ПП - правое предсердие, продольный размер, ПЖ -правый желудочек, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ИММЛЖ -индекс массы миокарда левого желудочка, ЛА - легочная артерия, Е/А транс. - отношение трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу.

По данным дискриминантного анализа у пациентов с ХБП 1-5 стадий КСК был связан с совокупностью следующих независимых факторов (Б=17,3; р<0,001): диаметром левого предсердия (р<0,001), максимальными градиентами давления на АК (р<0,001) и МК (р<0,001), показателем Е/А транс. (р<0,001), степенью аортальной регургитации (р=0,004), диаметром легочной артерии (р=0,041). У пациентов с ХБП 5Д стадий КСК был ассоциирован (Р=30,7; р<0,001): с диаметром левого предсердия

(р=0,005), с максимальными градиентами давления на МК (р<0,001) и АК (р<0,001) и с толщиной задней стенки ЛЖ (р=0,02).

Таким образом, у пациентов с ХБП 1-5 стадий, не получающих ГД, КСК в основном связан с атеросклерозом, прогрессирующим при снижении СКФ, а также с сахарным диабетом. У пациентов, находящихся на ГД, напротив, значимость фофорно-кальциевого дисбаланса превалирует. КСК негативно влияет на внутрисердечную гемодинамику и связан с костной патологией (снижением МПК).

Фосфорно-кальциевый баланс состояние функции миокарда по данным тканевого допплерографического исследования у пациентов с

ХБП 5Д стадии

Для изучения связи между дисфункцией миокарда и фосфорно-кальциевым балансом у 53 пациентов, находящихся на ГД, стандартная эхоКГ была дополненная ТДИ. Систолическая дисфункция была выявлена: по фракции выброса ЛЖ методом Simpson <55% у 13,3% пациентов, по максимальной систолической скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана (Vs ФК МК) <8 см/сек - у 15,1%, по среднему значению максимальных систолических скоростей движения 12 сегментов (Vs сегм.) <8 см/сек - у 49,1% (чаще, чем при оценке по фракции выброса (р<0,001). У всех пациентов определялась систолическая дисфункция хотя бы одного сегмента (Vs<8 см/сек), причем достоверно чаще, чем снижением фракции выброса (р<0,001). Диастолическая дисфункция была обнаружена: по отношению скоростей трансмитральных потоков в раннюю и позднюю диастолу (E/A транс.<1) у 74,5% пациентов, по отношению максимальных скоростей движения латеральной части ФК МК в раннюю и позднюю диастолу (E/A ФК МК) у 58,5%, по среднему значению E/A 12 сегментов (E/A сегм.) у 50,9% пациентов, что несколько реже, чем по E/A транс.<1 (р<0,009). Сегменты с диастолической дисфункцией (Е/А<1) были выявлены у 94,3% пациентов, чаще, чем наличие диастолической дисфункции по E/A транс. (р=0,007) и их количество тесно коррелировало с показателем E/A транс. (Rs=-0,48; р=0,0003).

Систолическая функция, характеризуемая показателем Vs ФК МК, была лучше у пациентов с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs=0,41; р=0,041), и у больных с более низкими уровнями: ПТГ (Rs=-0,40; р=0,026), С-телопептидов коллагена I типа (Rs=-0,36; р=0,027), СРБ (Rs=-0,46; р=0,025).

Диастолическая функция ЛЖ, оцениваемая по E/A сегм., оказалась лучше у пациентов с более высокой МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,50; р=0,010) и с меньшей выраженностью КБ А (Rs=-0,50; р=0,01). Показатель E/A ФК МК был выше у больных с более высокими показателями МПК предплечья (Rs= 0,44; р=0,030), с большей толщиной кортикальных слоев 2-й пястной кости рентгенологически (Rs=0,51; р=0,021) и ниже при выраженном КБА (Rs=-0,42; р=0,034) и более высоком уровне СРБ (Rs= -0,41; р=0,048).

Кроме ТДИ у пациентов была определена скорость распространения ранней диастолической волны, отражающая диастолическую функцию. Она оказалась больше у больных: с более высокими значениями МПК предплечья по Т-критерию (Rs= 0,45; р=0,024), с более низкими уровнями С-телопептидов коллагена I типа (Rs= -0,40; р=0,015) и остеокальцина (Rs=-0,45; р=0,006).

В обследованной группе пациентов связи между показателями стандартной эхоКГ, отражающими функцию миокарда и параметрами фос-форно-кальциевого обмена обнаружено не было. Таким образом, ТДИ является более чувствительным методом в оценке сердечной функции по сравнению с рутинными эхокардиографическими методами. Была найдена связь дисфункциеи миокарда ЛЖ с гиперпаратиреозом, сосудистым каль-цинозом, системным воспалением, а также с костной патологией, проявляющейся снижением МПК.

Нарушения фосфорно-кальциевого баланса и кожный зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии

Уремический зуд был выявлен у 63% обследованных. Зуд небольшой интенсивности (1-4 балла) беспокоил 52,2% пациентов, умеренный зуд (58 баллов) - 33,8% и выраженный (более 8 баллов) - 14,0%. Усиление зуда во время сеансов ГД отмечали 38% пациентов, в ночное время - 26%.

Зуд наблюдался чаше и был интенсивнее у пациентов старшего возраста (Rs=0,14; р=0,038), у лиц с более высоким уровнем Ca сыворотки до сеанса ГД (Rs=0,15; р=0,029), с более низкой МПК предплечья (Rs=0,37; р=0,007), при наличии рентгенологических изменений дуги аорты (уплотнение, кальциноз; F=5,09; Pamova^OOS), у пациентов с наличием ИБС, стенокардии, особенно высокого функционального класса (Rs=0,19; р=0,005), у больных с СН (Rs=0,18; р=0,007). В группе пациентов с наличием зуда был выше уровень креатинина крови до сеанса ГД (t=2,36; р=0,018). При использовании диализаторов, стерилизованных этиленокси-

дом по сравнению со стерилизованными гамма-лучами или паром, зуд у пациентов был значительнее 0=2,52; р= 0,013). У больных с жалобами на усиление зуда во время сеансов ГД отмечалась более высокая концентрация Са крови после сеансов ГД (2,76±0,23 и 2,89±0,24; 1=2,57; р=0,012).

Таким образом, уремический зуд имеет значительную распространенность у пациентов с ХБП 5Д. Этот симптом больше выражен у больных старшего возраста, с более высоким уровнем азотемии, Са крови и при использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом. Важно отметить связь наличия и интенсивности зуда с костной и сердечнососудистой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Фосфорно-кальциевый дисбаланс у пациентов с ХБП определяется уже на 2-й стадии ХБП и проявляется снижением уровня 1,25(ОН)2-витамина О и повышением концентрации паратгормо-на сыворотки крови.

2. Уровень фосфата сыворотки транзиторно снижается на 2-й стадии ХБП за счет повышения значений паратгормона крови и затем прогрессивно нарастает (то есть кривая фосфата приобретает II-образную форму), что позволяет предполагать ведущую роль нарушения обмена фосфата в развитии гиперпаратиреоза.

3. Снижение уровня 1,25(ОН)2-витамина О сыворотки крови способствует прогрессированию кальциноза брюшной аорты и клапанов сердца, высокой артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, дислипидемии. Низкие значения 25(ОН)-витамина О связаны с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальциноза сердечных клапанов.

4. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии она обусловлена в основном выраженностью гиперпаратиреоза и длительностью лечения гемодиализом, а МПК позвонков - в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина Э).

5. Снижение минеральной плотности костей предплечья у пациентов с ХБП 5Д стадии связано с более выраженной кардиоваску-лярной патологией, проявляющейся более частым развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, более значитель-

ным кальцинозом брюшной аорты, систолической и диастоличе-ской дисфункцией левого желудочка сердца. Кальциноз брюшной аорты нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ХБП 1-5 стадий и связан на ранних стадиях ХБП преимущественно с атеросклерозом. В генезе кальциноза у больных с ХБП 5Д стадии доминирует фос форно-кальциевый дисбаланс.

Частота кальцификации сердечных клапанов нарастает по мере прогрессирования ХБП 1-5 стадий и ассоциирована с атеросклерозом и классическими факторами его риска в сочетании с нарушением фосфорно-кальциевого баланса, а у пациентов на заместительной почечной терапии нарушение фосфорно-кальциевого баланса становится ведущим в генезе развития кальциноза клапанов.

Метод тканевого допплерографического исследования является более чувствительным по сравнению с обычной эхокардиографи-ей для раннего выявления систолической и диастолической дисфункции миокарда у пациентов с ХБП. Дисфункция левого желудочка связана с гиперпаратиреозом, со снижением минеральной плотности костей предплечья и более выраженным кальцинозом брюшной аорты.

Уремический зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии ассоциирован с фосфорно-кальциевым дисбалансом, а также с сердечнососудистой и костной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью контроля за состоянием фосфорно-кальциевого обмена и для решения вопроса о необходимости терапии фосфат-связывающими препаратами и витамином О необходимо определять уровни 25(ОН)-витамина О, 1,25(ОН)2-витамина Э, пара-тгормона, кальция и фосфата сыворотки с момента диагностики ХБП.

Всем пациентам с ХБП с момента ее выявления показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, причем следует учитывать минеральную плотность костей периферического отдела скелета (предплечья), а не центрального (позвонков). При невозможности выполнить это исследование следует

использовать рентгенологический метод определения толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости.

3. Для раннего обнаружения и количественной оценки сосудистой кальцификации всем пациентам с ХБП показано рентгенологическое исследование брюшной аорты с измерением суммарной длины кальцификатов по модифицированной методике А.Е. Hak и соавт. (Hak А.Е. et al, 2000).

4. Для диагностики кальциноза сердечных клапанов всем пациентам следует выполнять стандартную эхокардиографию, а с целью раннего выявления систолической и диастолической дисфункции левого желудочка - тканевое допплерографическое исследование.

5. Наличие уремического зуда может свидетельствовать о нарушении фосфорно-кальциевого баланса, о сердечно-сосудистой и костной патологии у пациентов с ХБП 5Д стадии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волков М.М., Добронравов В.А.. Уремический зуд у больных на заместительной почечной терапии // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 2. -С.110-117.

2. Волков М.М., Васильев А.Н., Тимоховская Г.Ю., Челноков Б.Н., Хадикова Н.Г., Мельник С.И., Абрамовский C.B., Смирнов A.B. Факторы, связанные с зудом у больных на гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т. 10, № 3. - С.23-30.

3. Добронравов В.А., Волков М.М., Мнускина М.М, Макарова И.Н., Крупоткина И.Г. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 4. - С.31-36.

4. Волков М.М, Добронравов В.А. Минеральная плотность костей и патология клапанного аппарата сердца у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2006. - Т.10, № 4. - С.62-65.

5. Смирнов A.B., Волков М.М. Роль витамина D в замедлении про-грессирования хронической болезни почек // Нефрология. - 2008. -Т. 12, №4. -С.20-27.

6. Смирнов A.B., Волков М.М., Добронравов В.А. Кардиопротек-тивные эффекты D-гормона: обзор литературы и собственные данные // Нефрология. - 2009. - Т.13, № 1. - С.30-38.

7. Смирнов A.B., Волков М.М., Добронравов В.А. Значимость цина-кальцета в коррекции нарушений фосфорно-кальциевого баланса у больных с хронической болезнью почек // Нефрология. - 2009. -Т. 13, №2.-С. 15-34.

8. Волков М.М., Смирнов A.B., Добронравов В.А., Галкина О.В., Жлоба A.A., Эмануэль B.JI., Шевякова Е.В., Дегтярева O.A. Статус витамина D у пациентов с хронической болезнью почек и его связь с сердечно-сосудистой патологией // Нефрология. - 2009. -Т. 13, № 2. — С.60-64.

9. Волков М.М., Смирнов A.B., Добронравов В.А., Дегтерева O.A., Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Кальциноз сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек: связь с клинико-биохимическими показателями и влияние на внутрисердечную гемодинамику // Клиническая медицина. - 2009. -Т.87, № б. - С.31-35.

10. Волков М.М. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек 1-5 стадий// Нефрология. -2009. - Т. 13, № 3. - С.49-52.

11. Волков М.М., Гордеева JI.A., Смирнов A.B. Кальциноз брюшной аорты у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология.

- 2009.-Т.13,№3.-С.39-41.

12. Волков М.М., Галкина О.В., Бурдаева Я.В., Жлоба A.A., Эмануэль B.J1. Значимость определения 25(ОН)- и 1,25(ОН)2-внтамина D у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2008.

- T.XV, № 1. - С.41-45.

13. Волков М.М., Добронравов В.А., Ларионова В.И., Глазков П.В. Факторы, ассоциированные со снижением минеральной плотности костей различных отделов скелета у больных на гемодиализе // Нефрология. - 2007. -Т. 11, № 2. - С.50-54.

14. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина E.H., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диали-зирующем растворе // Нефрология. - 2007. - Т.11, № 2. - С.64-67.

15. Волков М.М., Дегтерева O.A., Шевякова Е.В. Факторы, связанные с кальцинацией клапанного аппарата сердца у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. — 2007. - Т.11, № 3. - С.57-63.

-3516. Волков М.М., Дегтерева O.A., Смирнов A.B., Шевякова Е.В., Панина И.Ю., Трофименко И.И. Атеросклероз как основной фактор кальциноза клапанного аппарата сердца в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. - 2007. - Т. 11, № 4. - С.47-54.

17. Волков М.М., Смирнов A.B., Дегтерева O.A., Шевякова Е.В., Трофименко И.И., Панина И.Ю. Кальциноз клапанного аппарата сердца и состояние миокарда у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек // Нефрология. - 2008. - Т. 12, № 1. -С.46-52.

18. Волков М.М., Смирнов A.B., Дегтерева O.A., Шевякова Е.В. Дисфункции миокарда, оцениваемые методом тканевой допплерогра-фии и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2008. - Т. 12, № 3. - С. 18-23.

19. Кишковская Е.А., Волков М.М. Возможности компьютерно-томографической остеоденситометрии у больных, получающих лечение гемодиализом // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 2005. - С.83-84.

20. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Ларионова В.И., Глазков П.В., Мнускина М.М. Факторы, определяющие минеральную плотность костей у больных на гемодиализе // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля. Сб. научных работ, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - С. 176-177.

21. Волков М.М. Костно-суставные боли у пациентов на хроническом гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.281-282.

22. Волков М.М. Минеральная плотность костей у пациентов хронической болезнью почек в додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.256-257.

23. Волков М.М., Дегтерева O.A., Шевякова Е.В., Гордеева Л.А. Капьцификация брюшной аорты у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.280-281.

24. Волков М.М., Глазков П.В. Генный полиморфизм рецептора витамина D и уремическая остеодистрофия у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. - С.281.

25. Гордеева Л.А., Волков М.М. Кальцификация брюшной аорты у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, №3,- С.264-265.

26. Гордеева Л.А., Волков М.М., Кишковская Е.А., Бондаренко A.A. Роль рентгенологического исследования в диагностике остеопо-роза у больных на гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) /V Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9, № 3. - С.297.

27. Дегтерева O.A., Волков М.М., Шевякова Е.В. Кальцификация сердечных клапанов у пациентов с хронической болезнью почек на додиализном периоде / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. - 2007. - Т.9, № 3. -С.266-267.

28. Шевякова Е.В., Смирнов A.B., Добронравов В.А., Волков М.М., Дегтерева O.A., Панина И.Ю. Дисфункция миокарда, оцениваемая методом тканевой допплерографии, и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов на программном гемодиализе / V конференция РДО (19-21 сентября 2007 года, Москва) // Нефрология и диализ. -2007,- Т.9, №3.-С.292.

29. Левыкина E.H., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д., Волков М.М., Зубина И.М. Опыт использования капиллярного электрофореза для определения концентрации фосфатов в отработанном диали-зирующем растворе // Российская научно-практическая конферен ция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. - М., 2007. - С.49-50.

30. Волков М.М., Шевякова Е.В., Дегтерева O.A., Панина И.Ю. Распространенность кальциноза клапанов сердца у пациентов с хронической болезнью почек в додиализном периоде и на программном гемодиализе // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы современной нефрологии». (17-18 октября 2007 года, Москва). Сборник тезисов. - М., 2007. - С. 11-13.

31. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян A.M., Кучер А.Г., Тугушева Ф.А., Трофименко И.И., Панина И.Ю., Волков М.М. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых// СПб, «Левша. Санкт-Петербург», 2008. - С.51.

32. Волков М.М., Зубина И.М., Левыкина E.H., Спиридонов В.Н., Суглобова Е.Д. Динамика концентрации фосфатов в отработанном диализирующем растворе во время процедуры гемодиализа / Материалы Всероссийского конгресса нефрологов. Санкт-Петербург 29 сентября - 1 октября 2009 г. // Нефрология. - 2009. -Т.13, № 3. - С.121-122.

33. Emanuel V., Smirnov A., Volkov M., Galkina О. et al. Vitamin D deficiency in chronic kidney disease patients prior to dialysis is associated with heart valve calcification // LabMed 2008. XXXI Nordic Congress in clinical chemistry. 14-18 June 2008. - Helsinki, Finland., 2008.-P.93.

34. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V., Trofimenko I.Î., Panina i.Yu. Cardiac Vaive calcification in dialysis patients is associated with low bone mineral density / XLV Congress of the European renal association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. - 2008. - Vol. 1, Suppl. 2. -P.337.

35. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Atherosclerosis is the main factor of cardiac valve calcification in pre-dialysis chronic kidney disease patients /XLV Congress of the European renal association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. -2008. - Vol.1, Suppl. 2. - P.54.

36. Dobronravov V.A., SmirnovA.V., Volkov M.M., Degtyareva O.A., Shevyakova E.V. Calcium-phosphate balance and left ventricular function evaluated by tissue Doppler imaging in hemodialysis patients /XLV Congress of the European renal association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA) // Nephrol. Dial. Transplant. -2008.-Vol.1, Suppl. 2.- P.337.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

25(ОН)Э - 25-гидрокси-витамин Б 1,25(0Н)20 - 1,25-дигидрокси-витамин Э, О-гормон Са - кальций Р- фосфат

Е/А транс. - отношению трансмитральных скоростей кровотока в раннюю и позднюю диастолу АК - аортальный клапан ГД - гемодиализ

ПТЖ - гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КБА - кальциноз брюшной аорты

КИМ - комплекс интима-медиа сонных артерий

КСК - кальциноз сердечных клапанов

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МК - митральный клапан

МПК - минеральная плотность костей

ПТГ - паратиреоидный гормон (паратгормон)

Сегм. - базальные и срединные сегменты левого желудочка

СН - сердечная недостаточность

ТДИ - тканевое допплерографическое исследование

ФК МК - фиброзное кольцо митрального клапана

ХБП - хроническая болезнь почек

ЩФ - щелочная фосфатаза ЭхоКГ - допплерэхокардиография

Лицензия ИД № 00597 от 15 ю!99 Подписано в печать 22. 10. 09 Усл. печ. л. 2,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная ТиражЮО экз. Заказ 994/ 09 197022, Саикт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Оглавление диссертации Волков, Михаил Михайлович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I. Обзор литературы

1.1. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена и его 16 гормональная регуляция у пациентов с ХБП

1.2. Участие витамина Б в генезе сердечно-сосудистой патологии у 23 пациентов с ХБП

1.3. Минеральная плотность костей у больных с ХБП

1.3.1. Общая характеристика почечной остеодистрофии

1.3.2. Методы оценки минеральной плотности костей

1.3.3. Диагностическое значение определения МПК разных отделов скелета

1.3.4. Минеральная плотность костей и риск переломов

1.3.5. Факторы, связанные с минеральной плотностью костей у пациентов с ХБП

1.3.6. Связь между костной и сердечно-сосудистой патологией

1.4. Сосудистая кальцификация у пациентов с ХБП

1.4.1. Патогенез и последствия сосудистого кальциноза

1.4.2. Методы диагностики кальциноза сосудов

1.4.3. Факторы, влияющие на выраженность сосудистого кальциноза

1.5. Кальциноз сердечных клапанов у больных с ХБП

1.5.1. Распространенность кальциноза клапанов у пациентов с

1.5.2. Факторы риска развития кальциноза сердечных клапанов

1.5.3. Влияние кальциноза клапанов на внутрисердечную гемодинамику

1.6 Дисфункции миокарда, оцениваемые методом тканевой допплерографии и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов с ХБП 5Д стадии

1.7. Фосфорно-кальциевый обмен и уремический кожный зуд у пациентов с хронической болезнью почек

Глава II. Пациенты и методы исследования

2.1. Дизайн клинического исследования пациентов

2.2. Методика обследования пациентов

2.3. Денситометрия скелета

2.4. Допплерэхокардиография

2.5. Рентгенологическое исследование брюшной аорты и кистей

2.6. Методы статистического анализа

Глава III. Клинико-лабораторная характеристика больных

3.1. Общая характеристика всех обследованных пациентов

3.2. Клинико-лабораторная характеристика больных с ХБП 1-5 88 стадии

3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ХБП 5Д стадии, получавших лечение в СПбГМУ

Глава IV. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ХБП 1-5 стадий

Глава У. Статус витамина D и сердечно-сосудистая патология у пациентов с ХБП 1-5 стадий

Глава VI. Минеральная плотность костей у пациентов с ХБП: ассоциированные факторы связь с сердечно-сосудистой патологией

Глава VII. Распространенность и факторы, связанные с кальцинозом магистральных сосудов и сердечных клапанов

7.1. Частота кальциноза брюшной аорты и факторы, с ним связанные у пациентов с ХБП

7.2. Кальциноз сердечных клапанов и ассоциированные факторы у больных с ХБП. Влияние на внутрисердечную гемодинамику

Глава VIII. Фосфорно-кальциевый баланс состояние функции миокарда по данным тканевого допплерографического исследования у пациентов с ХБП 5Д стадии

Глава IX. Нарушения фосфорно-кальциевого баланса и кожный зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии

Глава X. Обсуждение результатов

10.1. Фосфорно-кальциевый баланс и его гормональная регуляция у пациентов с ХБП 1-5 стадий

10.2. Связь статуса витамина Б с сердечно-сосудистой патологией у пациентов с ХБП 1-5 стадий

10.3. Минеральная плотность костей у пациентов с ХБП и факторы с ней связанные

10.4. Кальциноз брюшной аорты у пациентов с ХБП: частота и ассоциированные факторы

10.5. Кальциноз сердечных клапанов у больных с ХБП: распространенность и ассоциированные факторы

10.6. Нарушение функции левого желудочка сердца по данным тканевого допплерографического исследования и фосфорно-кальциевый баланс у пациентов с ХБП 5Д стадии

10.7. Фосфорно-калыщевый дисбаланс и кожный зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии

Введение диссертации по теме "Нефрология", Волков, Михаил Михайлович, автореферат

Актуальность проблемы

Создание концепции и классификации хронической болезни почек (ХБП) [402] позволило провести крупные эпидемиологические исследования во всех регионах мира и выявить ее широкую распространенность с вовлечением 5-10% населения Земли, что составляет 300-600 млн. человек [184].

Длительное время считалось, что нарушения фосфорно-кальциевого обмена играют существенную роль только у пациентов с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии и являются причиной развития «уремической» остеодистрофии. Однако в современных исследованиях было доказано, что костная патология может развиваться уже на ранних стадиях ХБП [337]. Сведения о факторах риска снижения минеральной плотности костей у пациентов с ХБП неоднозначны [33, 24, 516, 588, 216, 523, 280] и требуют уточнения. Остается неясным, какой отдел скелета больше всего страдает при ХБП [408].

Известно, у пациентов с ХБП на заместительной почечной терапии значительно чаще, чем в общей популяции развивается кальцификация сосудов и клапанов сердца, что приводит к повышенной летальности [560, 420]. Сведения о факторах риска развития кальциноза клапанов [8, 61, 372, 561, 465, 355] и сосудов [528, 243, 279, 265] противоречивы и не изучены у пациентов на ранних стадиях ХБП.

У пациентов с ХБП чаще, чем в общей популяции наблюдается сердечная недостаточность [308]. Традиционно считается, что ведущую роль в ее развитии играют гемодинамические факторы (гипергидратация, анемия, гипертен-зия). Не исследована связь дисфункции миокарда с нарушениями фосфорно-кальциевого баланса, остеодистрофией, кальцинозом сосудов.

Недавно были получены доказательства повышения риска развития сердечно-сосудистой патологии уже на самых ранних стадиях ХБП, при снижении скорости клубочковой фильтрации до 75 мл/мин. [552]. В одном крупном исследовании был доказан факт раннего снижения уровня 1,25(ОН)2-витамина О [317]. Полученные данные позволяют предполагать, что связь фосфорно-кальциевого дисбаланса с сердечно-сосудистой и с костной патологией может быть обусловлена дефицитом 1,25(ОН)2- витамина который помимо участия в минеральном обмене обладает рядом плейотропных кардиопротективных эффектов, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы. 1,25(ОН)2-витамин Б снижает активность ренин-ангиотензиновой системы [328], обладает противовоспалительным действием [367], тормозит пролиферацию миоцитов [570], что в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка [435], к замедлению прогрессирования атеросклероза [536] и к уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности [593]. Однако влияние статуса витамина Э на состояние сердечно-сосудистой системы до конца не изучено.

В последнее время были получены на первый взгляд парадоксальные данные, что остеопороз и поражение сердечно-сосудистой системы в общей популяции населения - взаимосвязанные патологические процессы [232], однако механизм этой связи не изучался и до настоящего времени остается неясным. Нам представляется целесообразным рассматривать эту взаимосвязь с позиций кардио-ренального континуума [54], в этом случае снижение скорости клубоч-ковой фильтрации может выступать в роли связующего звена, но этот факт никем не исследовался и проблема в данном ракурсе не рассматривалась.

Цель исследования

Цель настоящий работы заключалась в определении степени нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и в оценке вклада этих изменений в развитие сердечно-сосудистой и костной патологии у больных с хронической болезнью почек. и

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели решались следующие конкретные задачи:

1. Изучение фосфорно-кальциевого обмена, роли паратгормона и витамина Б в его регуляции у пациентов с ХБП различных стадий.

2. Оценка на ранних стадиях ХБП уровней 25(0Н)0 и 1,25(ОН)2 Э сыворотки крови и их связи с патологией сердечно-сосудистой системы.

3. Исследование костной патологии, ассоциированных с ней факторов и ее связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с ХБП.

4. Определение распространенности кальциноза магистральных сосудов и факторов риска его развития у пациентов с ХБП.

5. Оценка частоты кальциноза сердечных клапанов, ассоциированных с ним факторов у больных с ХБП.

6. С помощью метода тканевого допплерографического исследования миокарда изучение ранних нарушений функции левого желудочка в зависимости от состояния фосфорно-кальциевого обмена и костных изменений у пациентов с ХБП 5Д стадии.

7. Уточнение распространенности и выраженности важного уремического симптома - кожного зуда - у пациентов с ХБП 5Д стадии и его связи с фосфорно-кальциевым дисбалансом, сердечно-сосудистой и костной патологией.

Научная новизна

Впервые показано, что статус витамина Б имеет решающее значение в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии: низкий уровень витамина Э крови способствуют прогрессированию кальциноза магистральных сосудов и клапанов сердца, начиная с ранних стадий ХБП, соответствующих снижению скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.

Практическая значимость

Ранее нарушение фосфорно-кальциевого обмена и его связь с сердечнососудистой и костной патологией- позволяет считать обоснованным определение и коррекцию минерального обмена, включая уровни паратгормона, 25(ОН)-витамина D и 1,25(ОН)2-витамина Б уже при выявлении ХБП.

Определение минеральной плотности костей предплечья как наиболее чувствительной области скелета при ХБП целесообразно выполнять на ранних стадиях ХБП с целью коррекции фосфорно-кальциевых нарушений для замедления прогрессирования не только костной, но и связанной с ней кардиоваску-лярной патологии.

С целью сдерживания развития кальцификации сосудов и сердечных клапанов на ранних стадиях ХБП следует особенно тщательно корригировать факторы риска атеросклероза наряду с показателями фосфорно-кальциевого обмена, а на поздних стадиях ХБП - особое внимание уделить состоянию минерального обмена.

При появлении уремического зуда у пациентов с ХБП 5Д следует оценить не только показатели фосфорно-кальциевого обмена, но и состояние сердечнососудистой и костной систем.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Нарушение фосфорно-кальциевого баланса определяется у пациентов с ХБП при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин.: отмечается повышение уровня паратгормона, снижение 1,25(0Н)20, транзиторное снижения фосфата сыворотки крови с последующим его повышением, в результате кривая фосфата приобретает и-образную форму.

2. У пациентов с ХБП низкий уровень 1,25(ОН)2В сыворотки крови определяет более выраженный кальциноз брюшной аорты и клапанов сердца, высокую артериальную гипертензию, гипертрофию левого желудочка, дислипидемию, а низкие значения 25(0Н)0 ассоциированы с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальцинозом сердечных клапанов.

3. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии наиболее значительно снижена минеральная плотность костей предплечья и обусловлена в основном выраженностью гиперпаратиреоза; минеральная плотность позвонков определяется в основном генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина D).

4. Снижение минеральной плотности костей у пациентов с ХБП связано с кардиоваскулярной патологией: развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, кальцинозом брюшной аорты, с систолической и диа-столической дисфункцией левого желудочка сердца.

Реализация и апробация работы

Материалы диссертационной работы используются в учебно-методической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней, НИИ' нефрологии, кафедры нефрологии и диализа, кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также нефрологического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №26».

Материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной нефрологии» (М., 2007), заседании нефрологической секции терапевтического общества СПб (СПб, 2008), Международном симпозиуме последипломного обучения «Последние достижения в области трансплантации и морфологии почек -Renal Transplantation and Morphology Update» (СПб, 2008), Всероссийском конгрессе нефрологов (СПб, 2009), на международном XLV конгрессе Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (XLV Congress of the European renal association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), (Стокгольм, 2008), XXXI Конгрессе по клинической биохимии (XXXI Nordic Congress in clinical chemistry), (Хельсинки, 2008). Результаты диссертации доложены на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (СПб, 18 декабря 2007 г.)

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Значимость нарушений фосфорно-кальциевого обмена в развитии костной и сердечнососудистой патологии у пациентов с хронической болезнью почек"

ВЫВОДЫ

1. Фосфорно-кальциевый дисбаланс у пациентов с ХБП определяется уже на'2-й стадии ХБП и проявляется снижением уровня 1,25(ОН)2-витамина Б и повышением концентрации паратгормона сыворотки крови.

2. Уровень фосфата сыворотки,транзиторно снижается на 2-й стадии-ХБП за счет повышения, значений паратгормона крови и затем прогрессивно нарастает (то есть кривая фосфата приобретает 11-образную форму), что позволяет предполагать, ведущую роль нарушения обмена фосфата в развитии гиперпаратиреоза.

3. Снижение уровня 1,25(ОН)2-витамина Б сыворотки крови способствует прогрессированию кальциноза брюшной аорты и клапанов сердца, высокой артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка, дислипи-демии. Низкие значения 25(ОН)-витамина О связаны с более частым развитием ИБС, сердечной недостаточности, диастолической дисфункции миокарда, кальциноза сердечных клапанов.

4. Минеральная плотность костей у больных с ХБП снижается по мере падения скорости клубочковой фильтрации. У пациентов с ХБП 5Д стадии минеральная плотность костей предплечья обусловлена в основном выраженностью гиперпаратиреоза и длительностью лечения гемодиализом, позвонков - генетическими факторами (генным полиморфизмом рецептора витамина Б).

5. Снижение минеральной плотности костей предплечья у пациентов с ХБП 5Д стадии связано с более выраженной кардиоваскулярной патологией, проявляющейся более частым развитием стеноза митрального клапана, ишемии миокарда, более значительным кальцинозом брюшной аорты, систолической и диастолической'-дисфункцией левого желудочка сердца.

6. Кальциноз брюшной' аорты нарастает по мере снижения скорости клу-бочковой фильтрации у пациентов с ХБП 1-5 стадий и связан на ранних стадиях ХБП преимущественно с атеросклерозом. В генезе кальциноза у больных с ХБП 5Д стадии доминирует фосфорно-кальциевый дисбаланс.

7. Частота кальцификации сердечных клапанов нарастает по мере прогрес-сирования ХБП 1-5 стадий и ассоциирована с атеросклерозом и классическими факторами его риска в сочетании с нарушением фосфорно-кальциевого баланса, а у пациентов на заместительной почечной терапии нарушение фосфорно-кальциевого баланса становится ведущим в генезе развития* кальциноза клапанов:

8. Метод тканевого допплерографического исследования является' более чувствительным по сравнению с обычной эхокардиографией для раннего выявления систолической и диастолической дисфункции миокарда у пациентов с ХБП. Дисфункция левого желудочка связана с гиперпаратиреозом, со снижением минеральной плотности костей предплечья и с более выраженным кальцинозом брюшной аорты.

9. Уремический зуд у пациентов с ХБП 5Д стадии ассоциирован с фосфор-но-кальциевым дисбалансом, а также с сердечно-сосудистой и костной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью контроля за состоянием фосфорно-кальциевого обмена и для решения вопроса о необходимости терапии фосфат-связывающими препаратами и витамином D необходимо определять уровни 25(ОН)-витамина D, 1,25(ОН)2-витамина D, паратгормона, кальция и фосфата сыворотки с момента диагностики ХБП. '<■

2. Всем пациентам с ХБП с момента ее выявления показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, причем следует учитывать минеральную плотность костей периферического отдела скелета (предплечья), а не центрального (позвонков). При невозможности выполнить это исследование следует использовать рентгенологический метод определения толщины кортикальных слоев 2-й пястной кости.

3. Для раннего обнаружения и количественной оценки сосудистой кальци-фикации всем пациентам с ХБП показано рентгенологическое исследование брюшной аорты с измерением суммарной длины кальцификатов по модифицированной методике А.Е. Нак и соавт. (Нак А.Е. et al, 2000).

4. Для диагностики кальциноза сердечных клапанов всем пациентам, следует выполнять стандартную эхокардиографию, а с целью раннего выявления систолической и диастолической дисфункции левого желудочка -тканевое допплерографическое исследование.

228

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Волков, Михаил Михайлович

1. Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые нарушения при ТПН // Тер. арх—1998, Т.70, №11.-С. 80-83.

2. Барабанова Т.А., Пенчул H.A. Миокард, паратиреоидный гормон и хроническая почечная недостаточность // Нефрология -1998 -Т.2, № 2. -С.88-94.

3. Белов В.В., Ильичева O.E. Динамика показателей хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек при почечно-заместительной терапии // Нефрология 2006 - Т. 10, № 1.- С.35- 39.

4. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе (Обзор литературы) // Нефрология и диализ.- 2004.- Т.6, №4. -С.280-296.

5. Ветчинникова О.Н., Губкина В.А., Ватазин A.B. и др. Варианты течения ре-нальной остеопатии у больных на постоянном амбулаторном перитонеаль-ноМ'диализе // Нефрология и диализ.-2007-Т.9, № 4-С.427- 434.

6. Ветчинникова О.Н., Губкина В.А., Мылов Н.М., Древаль A.B. Состояние костной ткани у больных терминальной почечной недостаточностью на пери-тонеальном диализе // Остеопороз и остеопатии*.-2003.-Т.З-С.10-13.

7. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D // Нефрология и диализ. —2004—Т.6, № 2.-С.116-126.

8. Волгина Г.В:, Перепеченых Ю.В., Бикбов Б.Т. Кальцификация клапанов^ сердца у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ 2001. -Т.З, № 1 -С.46-52.

9. Гавриленков П.В. Особенности фосфорно-кальциевого обмена' у больных хронической- почечной- недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом. Автореф. дис. . канд. мед. наук СПб, 2002.

10. Ю.Грачев A.B. Особенности внутрисердечной гемодинамики; ремоделирования и диастолической функции левого желудочка сердца у больных с почечнопаренхиматозными артериальными гипертониями // Нефрология-2001.—Т.5, № 1.-С.62—73.

11. П.Делмез Д.А, Кайе М. Заболевания костной ткани / Руководство по диализу. Третье издание / Под ред. Даугирдас Д.Т., Блейк П.Д., Инг Т.С. / Пер. с англ.- М.: Центр диализа, Тверь: ООО издательство «Триада», 2003.-С.585-603.

12. Добронравов В.А., Волков М.М., Мнускина М.М. и др. Фосфорно-кальциевый баланс и минеральная плотность костей различных отделов скелета у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология.-2006.-Т.10, № 4.-С.31-36.

13. Дрейпер Т., Смит Г. Прикладной регрессионный анализ Изд. 2-е / Пер. с англ. В 2-х кн.- М.: Финансы и статистика, 1986 - Т.1.- 366 е.- Т.2.- 351 с.

14. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. Гипертрофия левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточностью // Кардиология-1997.-Т.37, №2 — С.76-81.

15. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки / Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. И.Е.Тареевой. -М: Медицина, 2000 С.62-75.

16. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ. М.: Медицина, 1982. - 278 с.

17. Ермоленко В.М., Родионова С.С., Павлова Е.А. и др. Спектр и лечение ре-нальной остеодистрофии у больных на постоянном амбулаторном перитоне-альном диализе (собственные данные и обзор литературы). // Нефрология и диализ.-2004.-Т.6; № 2.-С. 164-168.

18. Изможерова Н.В., Попов A.A., Андреев H.A. и др. Оценка кардиоваскуляр-ного риска у женщин в менопаузе с остеопенией // Клин. Мед.-2007.-Т.85, № Ю.-С.61-64.

19. Картамышева H.H., Чумакова О.В. Костное ремоделирование как модель межклеточных взаимодействий. (Обзор литературы) // Нефрология и диа-лиз-2004.—Т.6, № 1.-С.43-46.

20. Каюков И.Г., Хадикова Н.Г., Ермаков Ю.А. и др. Прогностическое и патогенетическое значение нарушений почечного транспорта кальция при хроническом гломерулонефрите. // Нефрология-1997.-Т.1, № 2.-С.66—72.

21. Кузина Н.Ю., Орлова Г.М. Некоторые эффекты вторичного гиперпаратирео-за у больных с хронической болезнью почек. Нефрология и диализ-2008-Т.10, № 2.-С. 140-143.

22. Мазуренко О.Г., Мазуренко С.О., Енькин A.A. и др. Применение двухэнер-гетической рентгеновской абсорбциометрии для контроля за результатами терапии альфакальцидолом у диализных больных // Нефрология.-2003.-Т.7, прил.1.-С.324.

23. Мазуренко С.О. Бурые опухоли и остеопения у больных с уремией (обзор литературы и клинические наблюдения) // Вестн. С.-Петерб. ун-та.- 2008.-Cep.ll, Вып. 2.-С.68-76.

24. Мазуренко С.О. Изучение маркеров костного обмена и витамина D3 у больных с терминальной стадией хронической болезни почек // Вестн. С.-Петерб. ун-та.- 2007.- Сер. 11, Вып. 2.-С.50-57.

25. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин A.A. и др. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больных, получающих длительное лечение-гемодиализом^//Вестн. С-Петерб. ун-та. -2007-Сер. 11, Вып.2.-С.44-49.

26. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Енькин-A.A. и др. Результаты многолетнего изучения показателей'минеральной плотности костей у больных с терминальной стадией хронической болезни почек // Вестн. С-Петерб. ун-та-2006.- Cep.l 1, Вып.4.-С.17—33.

27. Мазуренко С.О., Шишкин А.Н., Мазуренко О.Г. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий. // Нефрология—2002.-Т.6, № 2.-С. 15-27.

28. Мигунова Н.А., Ермоленко В.М., Никифорова Н.В. и др. Фосфорно-кальциевый обмен и заболевания скелета при хронической почечной недостаточности / Хроническая почечная недостаточность. Под ред. С.И. Рябова-Л.: Медицина, 1976.-С.348-365.

29. Михеева Ю.С. Нарушения ритма у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом // Нефрология.-2000.-Т.4, № 3.-С.27-39.

30. Михеева Ю.С., Есаян A.M., Румянцев А.Ш. Нарушения ритма при лечении хроническим гемодиализом. // Нефрология.-2002.-Т.6, № 2.-С.58-62.

31. Михеева Ю.С., Румянцев А.Ш., Есаян A.M., Балашов А.Т. Факторы риска развития остеопении и остеопороза у больных на хроническом гемодиализе // Нефрология-2003 .-Т.7, № 4.-С.34- 40.

32. Мухин И.В. Дисфункция миокарда левого' желудочка у больных хроническим гломерулонефритом и основные подходы к ее коррекции // Нефроло-гия.-2003.-Т.7, № 3.-С. 19-23.

33. Насонов Е. Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы // Кардиология-2002-Т.42, № 3.-С.80-82.

34. Нефрология: Руководство для врачей. Под ред. С.И.Рябова СПб.: СпецЛит, 2000. -672 с.

35. Нефрология: Руководство для врачей. В 2-х томах. Под ред. И.Е.Тареевой.—I1. М. Медицина, 1995.-496 с.

36. Нефрология: Руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. Под ред. И.Е.Тареевой-М:Медицина, 2000. -688 с.

37. Панина И.Ю. Вазомоторная форма эндотелиальной'дисфункции при хронической болезни почек // Нефрология.-2006.-Т.10, № 2-С.33-37.

38. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики / Пер. с англ. -М: Финансы и статистика, 1982.-344 с.

39. Риггс Б.Л., Мелтон III. Л.Дж. Остеопороз. Этиология. Диагностика. Лечение / Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2000. - 558 с.

40. Рожинская Л .Я. Системный остеопороз М., 2000.-196 с.

41. Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ 2000 — Т.4.-С.241-247.

42. Руководство по диализу. Под ред. Даугирдас Дж.Т., Блейк П.Дж., Инг Т.С. / Пер. с англ.- М.: Центр диализа, Тверь: ООО издательство «Триада», 2003738 с.

43. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике: Современный подход/ Пер. с англ. Финансы и статистика, 1982. - 198 е.,

44. Сабодаш А.Б., Команденко М.С., Шостка Г.Д. Сравнение различных методик определения остаточной функции почек // Нефрология.-2005.-Т.9, № 2-С.61-66.

45. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях / Пер.с болг. -Медицина, М: 1968. 420 с.

46. Смирнов A.B. Клиническое и прогностическое значение дислипопротеиде-мий у больных гломерулонефритом. Автореф. дис. .докт. мед. наук.- СПб, 1997.

47. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян A.M. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации // Нефрология -2007 —Т. 11, № 4.-С.7-17.

48. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Мнускина М.М. Факторы риска ИБС у больных, получающих лечение гемодиализом // Нефрология — 2003.-Т.7, Прил.1.- С.7-13.

49. Смирнов A.B., Есаян A.M., Каюков И.Г. и др. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек // Нефрология—2004—Т.8, № 3-С.89-99.

50. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология.2005—Т.9, № 3.-С.7-15.

51. Смирнов A.B., Есаян A.M., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефрология-2002. —Т.6, №4.-C.l 1—17.

52. Смирнов A.B., Седов В.М., Лхаахуу Од-Эрдэне и др. Снижение скорости клубочковой( фильтрации как независимый^ фактор риска сердечнососудистой болезни //Нефрология—2006—Т. 10, № 4.-С.7—17.

53. Ставская В.В. Поражение почек при гипервитаминозе D / Нефрология. Под ред. С.И. Рябова. СПб.: СпецЛит, 2000.-С. 380-388.

54. Томилина H.A., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т., Ким И.Г. Проблема сердечнососудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ-2003Т.5, № 1 -С. 15-24.

55. Урбах В.Ю'. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях-М.: Медицина, 1975 -295 с.

56. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир, 1993347 с.

57. Шило В.Ю., Гендлин Г.Е., Перекокин Ю.Н. и др. Кальциноз структур сердца у больных на программном гемодиализе: связь с факторами риска и показателями внутрисердечной гемодинамики // Нефрология и диализ-2003—Т.5, . №1, ПрилЛ .-С.58-66.

58. Шишкин А.Н. Современные проблемы уремической кардиопатии // Нефро-логия-2003. -Т.7, Прил. 1.-СЛ4-20.

59. Шишкин А.Н., Кирилюк Д.В. Дисфункция эндотелия у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек // Нефрология.-2005.-Т.9, № 2.-С. 18-22.

60. Шишкин А.Н., Мануленко В.В. Диабетическая остеопатия // Вестн. С-Петерб. ун-та 2008.-Cep.ll, Вып. 2.-С.50-57.

61. Шостак H.A., Карпова Н.Ю., Рашид М.А., Казакова Т.В. Кальцинированный аортальный стеноз и остеопороз: показатели костного метаболизма системного обмена кальция у пожилых лиц // Тер. арх.-2007.—Т.79, № 9-С.45-49.

62. Шутов A.M., Ивашкина Т.Н., Куликова Е.С. и др. Ремоделирование сердца у больных с хронической почечной недостаточностью в стадии, не требующей диализа // Тер. арх.-2000.- № 6.-С.46-49.

63. Шутов A.M., Кондратьева Н.И., Ивашкина Т.Н. и др. Диастолическая дисфункция и клинические проявления сердечной недостаточности у больных с додиализной' хронической почечной недостаточностью- // Нефрология-2001—Т.5, № 4.-G.30-34.

64. Шутов A.M., Мардер Н.Я., Хамидулина Г.А. и др. Диагностика диастолической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек // Нефрология.-2005.-Т.9, № 4.-С.30-34.

65. Шутов A.M., Мардер Н.Я:, Хамидулина Г.А. и др. Хроническая сердечная недостаточность, у больных с хронической'болезнью почек // Нефрология и диализ.-2005.-Т.7, № 2.-С. 140-144.

66. Abdelhadi М., Nordenstrom J. Bone mineral recovery after parathyroidectomy in patients with primary and renal hyperparathyroidism // J. Clin. Endocr. Metab-1998—Vol.83, № 11—P.3845—3851.

67. Adams J. Uremic pruritus related to duration, haemodialysis type in renal failure // J. Dermatol. -2002.-Vol.29, № 10. -P.621-627.

68. Adeney K.L., Siscovick D.S., Ix J.H. et al. Association of serum phosphate with vascular and valvular calcification in moderate CKD // J. Am. Soc. Nephrol — 2009.-Vol.20, № 2-P.381-387.

69. Adler A.J., Ferran N., Berlyne G.M. Effect of inorganic phosphate on serum ionized calcium concentration in vitro: a reassessment of the "trade-off hypothesis" // Kidney Int.-l985.-Vol.28, № 6. -P.932-935.

70. Adragao T., Pires A., Lucas C. et al. A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant-2004.-Vol.19, № 6-P. 1480-1488.

71. Adragao T., Herberth J., Monier-Faugere M.C. et al. Low bone volume a risk factor for coronary calcifications in hemodialysis patients // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2009.-Vol.4, № 2.-P.450-455.

72. AgarwalR., Acharya M., Tian J. et.al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease // Kidney Int.-2005.-Vol.68, № 6.-P.2823-2828.

73. Agarwal R., Acharya M., Tian J. et al. Antiproteinuric effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease // Kidney Int.-2005.-Vol.68, № 6.-P.2823-2828.

74. Ahmed S., O'Neill K.D., Hood A.F. et al. Calciphylaxis is associated with hyperphosphatemia and increased osteopontin expression by vascular smooth muscle cells // Am. J. Kidney Dis.-2001.-Vol.37, № 6.-P. 1267-1276.

75. SO.Aihara K., Azuma H., Akaike M. et al. Disruption of nuclear vitamin D receptor gene causes-enhanced thrombogenicity in-mice // J. Biol. Chem-2004. -Vol.279, №-34.-P.35798-35802.

76. Akiba T., Ando R., Kurihara S. et al. Is the bone mass of hemodialysis.patients genetically determine // Kidney Int.-l997.-Vol.62, Suppl.- P.S69-S71.

77. Amann K. Media calcification and intima1 calcification are distinct entities in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol.-2008.-Vol.3, № 6.-P.1599-1605.

78. Amann K., Ritz E. Cardiac disease in chronic uremia: pathophysiology // Adv. Ren. Replace Ther.-1997.-Vol.4, № 3.-P.212-224.

79. Amann K., Ritz E. Microvascular disease the Cinderella of uraemic heart disease // Nephrol. Dial. Transplant.-2000.-Vol. 15, № 10.-P. 1493-1503.

80. Amann K., Ritz E., Wiest G. et al. A role of parathyroid hormone for the activation of cardiac fibroblasts in uremia // J. Am. Soc. Nephrol.-1994.-Vol.4, № 10— P.1814-1819.

81. Amann K., Tornig J., Kugel B. et al. Hyperphosphatemia aggravates cardiac fibrosis and microvascular disease in experimental uremia // Kidney Int-2003-Vol.63, № 4.-P. 1296-1301.

82. Andersson P., Rydberg E., Willenheimer R. Primary hyperparathyroidism and heart disease a review // Eur. Heart J.-2004-Vol.25, № 20.-P. 1776-1787.88.*Arnaud C.D. Hyperparathyroidism and renal failure // Kidney Int.-1973-Vol.4, № 2.-P.89—95.

83. Aronow W.S., Schwartz K.S., Koenigsberg M. Correlation of atrial fibrillation with presence or absence of mitral anular calcium in 604 persons older than 60 years //Am. J. Cardiol.-1987.-Vol.59, № 12.-P.1213-1214.

84. Asaka M., Iida H., Entani C. et al. Total and regional bone mineral density by dual photon absorptiometry in patients on maintenance hemodialysis // Clin. Nephrol— 1992.-Vol.38, № 3-P. 149-153.

85. Aschenbrenner J.K., Sollinger H.W., Becker B.N., Hullett D.A. l,25-(OH)2D3 alters the transforming growth factor beta signaling pathway in renal tissue // J. Surg. Res-2001 Vol.100, № 2.-P.171-175.

86. Atsumi K., Kushida K., Yamazaki K. et al. Risk factors for vertebral fractures in renal osteodystrophy // Am. J. Kidney Dis.-l999-Vol.33, № 2.-P.287-293.

87. Baglin A., Hanslik T., Vaillant J. et al. Severe valvular heart disease in patients on chronic dialysis. A five-year multicenter French survey // Ann. Med. Interne. Paris.-1997.-Vol. 148, № 8.-P.521-526.

88. Balaskas E.V., Bamihas G.I., Karamouzis M. et al. Histamine and serotonin in uremic pruritus: effect of ondansetron in CAPD-pruritic patients // Nephron — 1998.-Vol.78, № 4.-P.395-402.

89. Balaskas E. V., Chu M., Uldall R.P. et al. Pruritus in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients // Perit. Dial. Int.-1993.-Vol.13, Suppl.2-P.S527-532.

90. Baldini V., Mastropasqua M., Francucci C. M., 'Erasmo E.D. Cardiovascular disease and osteoporosis // J. Endocrinol. Invest-2005.-Vol.28, Suppl.10-P.69-72.

91. Barnas U., Schmidt A., Seidl G. et al. A comparison of quantitative computed tomography and dual X-ray absorptiometry for evaluation of bone mineral density in patients on chronic hemodialysis // Am. J. Kidney Dis.-2001.-Vol.37, № 6-P. 1247-1252.

92. Barnato S, Sprague SM. Advances in renal bone disease: osteoporosis and chronic kidney disease // Curr. Rheumatol. Rep.-2009.-Vol. 11, № 3.-P. 185-190.'

93. Barnett E., Nordin B.E.C. The radiological diagnosis of osteoporosis. A new approach// Clin. Radiol.-1960.-Vol.ll. P. 166-174.

94. Barragry J.M., France M.W., Carter N.D. et al. Vitamin-D metabolism in nephrotic syndrome // Lancet.-1977.-Vol.2, № 8039.-P.629-632.

95. Barreto D.V., Barreto F.C., Liabeuf S. et al. Vitamin D affects survival independently of vascular calcification in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol—2009.-Vol.4, № 6.-P.1128-1135.

96. Baszko-Blaszyk D., Grzegorzewska A.E., Horst-Sikorska W. et al. Bone mass in chronic renal insufficiency patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis//Adv. Perit. Dial.-2001.- Vol.17.-P. 109-113.

97. Baynes K.C., Boucher B.J., Feskens E.J., Kromhout D. Vitamin D, glucose tolerance and insulinaemia in elderly men // Diabetologia.-1997.-Vol.40, № 3-P.344—347.

98. Bell N.H., Morrison N.A., Nguyen T.V. et al. Apal polymorphisms of the vitamin D receptor predict bone density of the lumbar spine and not racial differencein bone density in young men // J. Lab. Clin. Med.-2001.-Vol.137, № 2.-P.133-140.

99. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Correlation of simple imaging tests and coronary artery calcium measured by computed tomography in hemodialysis patients // Kidney Int.-2006.-Vol.70, № 9. -P. 1623-1628.

100. Bellasi A., Raggi P. Vascular calcification in patients with kidney disease. Techniques and technologies to assess vascular calcification // Seminars in Dialy-sis.-2007.-Vol.20, № 2.-P.129-133.

101. Berndt T., Kumar R. Phosphatonins and the regulation of phosphate homeostasis // Annu. Rev. Physiol.—2007 —Vol.69.-P.341—335.

102. Bischof M.G., Heinze G., Vierhapper H. Vitamin D status and its relation to age and body mass index // Horm. Res.-2006.-Vol.66.-№ 5-P.211-215.

103. Blachley J.D., Blankenship D.M., Menter A. et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy // Am. J. Kidney Dis-1985,-Vol.5, № 5.-P.237-241.

104. Blayney M.J., Pisoni R.L., Bragg-Gresham J.L. et al. High alkaline phosphatase levels in hemodialysis patients are associated with higher risk of hospitalization and death // Kidney Int.- 2008.-Vol.74, № 5.-P.655-663.

105. Block G.A., Hulbert-Shearon T.E., Levin N.W., Port F.K. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study // Am. J. Kidney Dis.-1998.-Vol.31, № 4.-P.607-617.

106. Block G.A. Prevalence and clinical consequences of elevated Ca x P product in hemodialysis patients // Clin. Nephrol.-2000.-Vol.54, № 4.-P.318-324.

107. Block G.A., Spiegel D.M., Ehrlich J. et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis // Kidney Int-2005 — Vol.68, № 4.-P. 1815-1824.

108. Bodyak N., Ayus J.C., Achinger S. et al. Activated vitamin D attenuates left ventricular abnormalities induced by dietary sodium in Dahl salt-sensitive animals // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2007.-Vol. 104, № 43.-P. 16810-16815.

109. Boonstra A., Barrat F.J., Crain C. et al. 1 alpha,25-Dihydroxyvitamin d3 has a direct effect on naive CD4 (+) T cells to enhance the development of Th2 cells // J. Immunol.-2001.-Vol.167, № 9.-P.4974^l980.

110. Boucher BJ. Inadequate vitamin D status: does it contribute to the disorders comprising syndrome 'X'? // Br. J. Nutr.-1998.-Vol.79, № 4.-P.315-327.

111. Boxer R.S., Dauser D.A., Walsh S.J. et al. The association between vitamin D and inflammation with the 6-minute walk and frailty in patients with heart failure //J. Am. Geriatr. Soc.-2008.-Vol.56, № 3.-P.454-461.

112. Braam L.A., Hoeks A.P., Brouns F. et al. Beneficial effects of vitamins D and K on the elastic properties of the vessel wall in postmenopausal women: a follow-up study // Thromb. Haemost.-2004.-Vol.91, № 2.-P.373-380.

113. Branisteanu D.D., Leenaerts P., van Damme B., Bouillon R. Partial prevention of active Heymann nephritis by 1 alpha, 25 dihydroxyvitamin D3 // Clin. Exp. Immunol.-1993.-Vol.94, № 3. -P.412-417.

114. Bricker N.S. On the pathogenesis of the uremic state. An exposition of the "'trade-off hypothesis" // N. Engl. J. Med.-1972.-Vol.286, № 20.-P. 1093-1099.

115. Brown A.J., Ritter C.S., Finch J.L., Slatopolsky E.A. Decreased calcium-sensing receptor expression in hyperplastic parathyroid glands of uremic rats: role of dietary phosphate // Kidney Int.-1999.-Vol.55, № 4.-PÎ 1284-1292.

116. Brown E.M., Wilson R.E., Eastman R.C. et al. Abnormal regulationof parathyroid hormone release by calcium in secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure //J. Clin. Endocrinol. Metab.-1982'.-Vol.54, № 1.-P. 172-179.

117. Brown A.J., Zhong M., Finch J. et al. Rat calcium-sensing receptor is regulated by vitamin D but not by calcium // Am. J. Physiol.-1996.-Vol.270.-(3 Pt 2).-P.F454-460.

118. Bucay N., Sarosi I., Dunstan C.R. et al. Osteoprotegerin-deficient mice develop early onset osteoporosis and arterial calcification // Genes. Dev.-1998.-Vol.12, № 9.-P. 1260-1268.

119. Buckberg G.D., Fixler D.E., Archie J.P., Hoffman J.I. Experimental subendocardial ischemia in dogs with normal coronary arteries // Circ. Res-1972.-Vol.30, № 1.-P.67-81.

120. Burgess E.D., Hawkins R.G., Watanabe M. Interaction of 1,25-dihydroxyvitamin D and plasma renin activity in high renin essential hypertension // Am. J. Hypertens—1990.-Vol.3 (12 Pt l).-P.903-905.

121. Cannell J. J., Hollis B.W. Use of vitamin D in clinical practice // Altern. Med. Rev.-2008.-Vol. 13, № 1.-P.6-20.

122. Gantley L.K., Russell J., Lettieri D., Sherwood L.M. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 suppresses parathyroid hormone secretion from bovine parathyroid cells in tissue culture // Endocrinology.- 1985.-Vol.l 17, № 5.-P.2114-2119.

123. Camevale V., Modoni S., Pileri M. et al. Longitudinal evaluation of vitamin D status in healthy subjects from southern Italy: seasonal and gender differences // Osteoporos. Int -2001.- Vol.12, № 12.-P. 1026-1030.

124. Carr J.J., Register T.C., Hsu F.C. et al. Calcified atherosclerotic plaque and bone mineral density in type 2 diabetes: the diabetes heart study // Bone-2008 — Vol.42, №l.-P.43-52.

125. Carthy E.P., Yamashita W., Hsu A., Ooi B.S. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and rat vascular smooth muscle cell growth // Hypertension.-1989.-Vol. 13 (6 Pt 2).— P.954-959.

126. Castillo R.F, de la Rosa RJ. Relation between body mass index and-bone mineral density among haemodialysis patients with chronic kidney disease // J. Ren. Care.-2009.-Vol.35, Suppl. 1 .-P.57-64.

127. Chen J., Muntner P., Hamm L.L. et al. Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults // J. Am. Soc. Nephrol.-2003.-Vol.14, № 2.-P.469-477.

128. Chertow G.M., Raggi P., Chasan-Taber S. et al. Determinants of progressive vascular calcification in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant — 2004.-Vol.19, № 6.-P. 1489-1496.

129. Chesterton L.J., Sigrist M.K., Bennett T. et al. Reduced baroreflex sensitivity is associated with increased vascular calcification and arterial stiffness // Nephrol. Dial. Transplant.-2005.- Vol.20, № 6.-P.1140-1147.

130. Cheung A.K., Sarnak M.J., Yan G. et al. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients // Kidney Int.-2000.-Vol.58, № 1.-P.353-362.

131. Chou F.F., Ho J.C., Huang S.C., Sheen-Chen S.M. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism // J. Am. Coll; Surg-2000.-Vol.190, № l.-P:65-70.

132. Christiansen C., Rodbro P., Christensen M.S. et al. Deterioration of renal fonction during treatment of chronic renal failure with 1,25-dihydroxycholecalciferol // Lancet—1978.-Vol.2, (8092 Pt 1 ).-P.700-703.

133. Coburn J.W., Maung H.M., Elangovan L. et al. Doxercalciferol safely suppresses PTH levels in patients with secondary hyperparathyroidism; associatedwith chronic kidney disease stages 3 and 4 // Am. J. Kidney Dis.-2004.-Vol.43, № 5-P.877-890.

134. Coburn J.W., Popovtzer M.M., Massry S.G., Kleeman C.R. The physicochemi-cal state and renal handling of divalent ions in chronic renal failure // Arch. Intern. Med.-1969.-Vol. 124, № 3.-P.302-311.

135. Coen G., Ballanti P., Fischer M.S. et al. Serum leptin in dialysis renal osteodystrophy // Am. J. Kidney Dis.-2003.-Vol.42, № 5.-P. 1036-1042.

136. Cohen E.P., Russell T.J., Garancis J.C. Mast cells and calcium in severe uremic itching // Am. J. Med. Sci.-1992.-Vol.303, № 6.-P.360-365.

137. Collin-Osdoby P. Regulation of vascular calcification by osteoclast regulatory factors RANKL and osteoprotegerin // Circ. Res.-2004.-Vol.95, № 11.-P. 10461057.

138. Coquet I., Mousson C., Rifle G. et al. Influence of ischemia on heart-rate variability in chronic hemodialysis patients // Ren. Fail.-2005.-Vol.27, № 1.-P.7-12.

139. Coric-Martinovic V., Basic-Jukic N. Uremic pruritus // Acta Med. Croatica-2008.-Voh62, Suppl'. 1.-P.32-36.

140. Cosmi J. E., Kort S., Tunick P. A. et al. The risk of the development of aortic stenosis in patients with "benign" aortic valve thickening // Arch. Intern. Med-2002.-Vol.162, № 20.-P.2345-2347.

141. Graver L., Marco M. P., Martinez I. et al. Mineral' metabolism' parameters throughout chronic kidney disease stages 1-5 — achievement of K/DOQI target ranges //Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol.22, № 4.-P.1171-1176.

142. Cross H. S., Bareis P., Hofer H. et al. 25-Hydroxyvitamin D(3)-lalpha-hydroxylase and vitamin D receptor gene expression in human colonic mucosa iselevated during early cancerogenesis // Steroids-2001.-Vol.66, № 3-5.-P.287-292.

143. Dalberg K., Brodin L.A., Juhlin-Dannfelt A., Farnebo L.O. Cardiac function in primary hyperparathyroidism before and after operation. An echocardiographic study//Eur. J. Surg.- 1996.-Vol.162, № 3.-P.171-176.

144. Dalhoff K., Dancey J., Astrup L. et al. A phase II study of the vitamin D analogue Seocalcitol in patients with inoperable hepatocellular carcinoma // Br. J. Cancer.-2003.-Vol.89, № 2.-P.252-257.

145. Davies P.D., Brown R.C., Woodhead J.S. Serum concentrations of vitamin D metabolites in untreated tuberculosis // Thorax-1985.-Vol.40, № 3.-P.187-190.

146. DeFronzo R.A., Alvestrand A., Smith Dl et al. Insulin resistance in uremia // J. Clin. Invest.-l 981.-Vol.67, № 2.-P.563-568.

147. DeLuca H.F. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D // Am. J. Clin. Nutr.-2004.-Vol.80, (6 Suppl).-P.1689S-1696S.

148. DeLuca H.F. The vitamin D story: a collaborative effort of basic science and clinical medicine // FASEB J.-1988.-Vol.2, № 3.-P.224-236.

149. Demer L.L., Tintut Y. Vascular calcification: pathobiology of a multifaceted disease // Circulation.-2008.-Vol.l 17, № 22.-P.2938-2948.

150. Derumeaux G., Mulder P., Richard V. et al. Tissue Doppler imaging differentiates physiological from pathological pressure-overload left ventricular hypertrophy in rats // Circulation.- 2002.-Vol. 105.-P. 1602-1608.

151. Detrano R., Hsiai T., Wang S. et al. Prognostic value of coronary calcification and angiographic stenoses in patients undergoing coronary angiography // J. Am. Coll. Cardiol.-1996.-Vol.27, № 2.-P.285-290.

152. Di Iorio B.R., Bortone S., Piscopo C. et al. Cardiac Vascular Calcification and QT Interval in ESRD Patients: Is There a Link? // Blood Purif.-2006.-Vol.24, № 5 .-P .451-^59. •

153. Drueke T.B., McCarron D.A. Paricalcitol as compared with calcitriol in patients undergoing hemodialysis // N. Engl. J. Med.-2003.-Vol.349, № 5.-P.496-499.

154. Duo L.J. Electrical needle therapy of uremic pruritus // Nephron-1987-Vol.47, № 3.-P. 179-183.

155. Dusilova-Sulkova S. Vitamin D metabolism and vitamin D traditional and non-traditional, target organs: implications for kidney patients // J. Ren. Care-2009-Vol.35, Suppl l.-P.39^4.

156. Dye C., Scheele S., Dolin P. et al. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project // J.A.M.A.-1999.-Vol.282, № 7.-P.677-686.

157. Eisenberg E. Effect of intravenous phosphate on serum strontium and calcium //N. Engl. J. Med.-1970.-Vol.282, № 16.-P.889-892.

158. Eisenberg B., Tzamaloukas A.H., Murata G.H. et al. Factors affecting bone mineral density in elderly men receiving chronic in-center hemodialysis // Clin. Nucl. Med—1991 —Vol. 16, №l.-P.30-36.

159. El-Abbadi M.M., Pai A.S., Leaf E.M. et al. Phosphate feeding induces arterial medial calcification in uremic mice: role of serum phosphorus, fibroblast growth factor-23, and osteopontin // Kidney Int.-2009.-Vol.75, № 12.-P. 1297-1307.

160. El Nahas A., Bello A.K. Chronic kidney disease: the global challenge // Lan-cet.-2005.-Vol. 365, № 9456.-P.331-340.

161. Elder G.J., Mackun K. 25-Hydroxyvitamin D deficiency and diabetes predict reduced BMD in patients with chronic kidney disease // J. Bone Miner. Res-2006—Vol.21, № 11.-P. 1778-1784.

162. Elefteriou F., Takeda S., Ebihara K. et al. Serum leptin level is a regulator of bone mass // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2004.-Vol.101, № 9.-P.3258-3263.

163. Ersoy F.F., Passadakis S.P., Tam P. et al. Bone mineral density and its correlation with clinical and laboratory factors in chronic peritoneal dialysis patients // J. Bone Miner. Metab.-2006.-Vol.24, № 1.-P.79-86.

164. Evenepoel P., Claes K., Kuypers D. et al. Impact of parathyroidectomy on renal graft function, blood pressure and serum lipids in kidney transplant recipients: a single centre study // Nephrol. Dial. Transplant-2005.-Vol.20, № 8.-P.1714-1720.

165. Fabbian F., Catalano C., Orlandi V. et al. Evaluation of aortic arch calcification in hemodialysis patients // J. Nephrol.-2005.-Vol.18, № 3.-P.289-293.

166. Faggiano P., Antonini-Canterin F., Erlicher A. et al. Progression of aortic valve sclerosis to aortic stenosis // Am. J. Cardiol.-2003.-Vol.91, № 1.-P.99-101.

167. Falkiewicz K., Bidzinska B., Demissie M. et al. Influence of vitamin D receptor-gene polymorphisms on secondary hyperparathyroidism and bone density after kidney transplantation // Transplant. Proc.-2005.-Vol.37, № 2.-P. 1023-1025.

168. Feneberg R., Sparber M., Veldhuis J.D. et al. Altered temporal organization of plasma insulin oscillations in chronic renal failure // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2002.-Vol.87, № 5.-P.1965-1973.

169. Fernandez E., Fibla J., Betriu A. et al. Association between vitamin D receptor gene polymorphism and relative hypoparathyroidism in patients with chronic renal failure // J. Am. Soc. Nephrol.-1997.-Vol.8, № 10.-P. 1546-1552.

170. Ferron M., Hinoi E., Karsenty G., Ducy P. Osteocalcin.differentially regulates beta cell and adipocyte gene expression and affects the development of metabolic diseases in wild-type mice // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2008 -Vol.105, № 13.-P.5266-5270.

171. Fine A., Cox D., Fontaine B. Elevation of serum phosphate affects parathyroid hormone levels in only 50% of hemodialysis patients, which is unrelated to changes in serum calcium // J. Am. Soc. Nephrol.-l993.-Vol.3, № 12.-P.1947-1953.

172. Foley R.N. Clinical epidemiology of cardiac disease in dialysis patients: left ventricular hypertrophy, ischemic heart disease, and cardiac failure // Semin. Dial—2003—Vol.16, № 2.-P.111-117.

173. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Clinical and echocardiography disease in patients starting end-stage renal disease therapy // Kidney Int.-1995-Vol.47, № 1.-P.186-192.

174. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease // Kidney Int.— 1996.-Vol.49, № 5—P. 1379-1385.

175. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Epidemiology of cardiovasculardisease in chronic renal disease // J. Am. Soc. Nephrol.-1998.-Vol.9, Suppl. 12.-P.S16-S23.

176. Fournier A., Grados F., Mazouz H. et al. Osteoporosis in uremia / The spectrum of renal osteodystrophy. Ed. Drueke T., Salusky I.B.- Oxford university press, 2001.-P.269-284:

177. Fox C.S., Larson M.G., Vasan R.S. et al. Cross-sectional association of kidney function with valvular and annular calcification: the Framingham heart study // J. Am. Soc. Nephrol-2006 Vol.17, № 2.-P.521-527.

178. Freedman D.M., Chang S.C., Falk R.T. et al. Serum levels of vitamin D metabolites and breast cancer risk in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening' trial // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.-2008.-Vol. 17, № 4-P.889-894.

179. Freundlich M., Quiroz Y., Zhang Z. et al. Suppression of renin-angiotensin gene expression in the kidney by paricalcitol // Kidney Int.-2008.-Vol.74, № 11.-P. 1394-1402.

180. Friga V., Linos A., Linos D.A. Is aluminum toxicity responsible for uremic pruritus in chronic hemodialysis patients? //Nephron-1997—Vol:75, № 1.-P.48-53.

181. Fukagawa M., Kazama J.J. FGF23: its role in renal bone disease // Pediatr. Nephrol-2006.-Vol.21, № 12.-P.1802- 1806.

182. Fukuda N., Tanaka H., Tominaga Y. et al. Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients // J. Clin. Invest.-l993.-Vol.92, № 3-P. 14361443.

183. Gabay C., Ruedin P., Slosman D., et al. Bone mineral density in patients with end-stage renal failure // Am. J. Nephrol.-1993.-Vol.13 № 2.-P.115- 123.

184. Galetta F., Cupisti A., Franzoni F. et al. Left ventricular function and calcium phosphate plasma levels in uraemic patients // J. Intern. Med.-2005.-Vol.258, № 4.-P.378- 384.

185. Ganesh S.K., Hulbert-Shearon T., Port F.K. et al. Mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronart artery disease // Am. J. Soc. Nephrol.- 2003 .-Vol. 14.-P.415-424.

186. Ganesh S.K., Stack A.G., Levin N.W. et al. Association of elevated serum PO(4), Cà x PO(4) product, and parathyroid' hormone with cardiac mortality risk m chronic hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol.-2001.-Vol. 12, № 10 — P.2131-2138.

187. Garcia M.J., Thomas J.D., Klein A.L. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function // J. Am. Coll. Cardibl.-1998.-Vol.32, № 4.-P.865- 875.

188. Garland C.F., Comstock G.W., Garland F.C. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and colon cancer: eight-year prospective study // Lancet. 1989.-Vol.2, № 8673-P.l 176-1178.

189. Gekle M. Renal tubule albumin transport // Annu. Rev. Physiol- 2005 — Vol.67.-P.573-594.

190. Gerakis A., Hadjidakis D., Kokkinakis E. et al. Correlation of bone mineral density with the histological findings of renal osteodystrophy in patients on hemodialysis // J. Nephrol.-2000.-Vol. 13, № 6.-P.437-443.

191. Gerdhem P., Obrant K.J. Effects of cigarette-smoking on bone mass as assessed by dual-energy X-ray absorptiometry and ultrasound // Osteoporos. Int.— 2002.-Vol.13, № 12—P.932—936.

192. Gilchrest B.A., Rowe J.W., Brown R.S. et al. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible mechanism of action // Ann. Intern. Med.-1979.-Vol.91, № 1.-P. 17-21.

193. Gilchrest B.A., Stern R.S., Steinman T.L Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis // Arch. Dermatol-1982.-Vol.118, №3'.-P. 154-156.

194. Glass C.K., Witztum J.L. Atherosclerosis: the road ahead // Cell-2001 .Vol.104, №4.-P.503-516.

195. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization // N. Engl. J. Med-2004 — Vol.351, № 13.-P.1296-1305.

196. Gogusev J., Duchambon P., Hory B. et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidisms// Kidney Int.-1997.-Vol.51, № l.-P.328-336.

197. Goldsmith D.J., Covic A., Sambrook P:A., Ackrill P. Vascular calcification in long-term haemodialysis patients in a single unit: a retrospective analysis // Nephron.-!997.-Vol.77, № 1.-P.37-43.

198. Goldstein D.A., Oda Y., Kurokawa K., Massry SG. Blood levels of 25-hydroxyvitamin D in nephrotic syndrome. Studies in 26 patients // Ann. Intern. Med.-1977.-Vol.87, № 6.-P.664-667.

199. Goodman W.G., Quarles L.D. Development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: lessons from molecular genetics // Kidney Int.-2008.-Vol.74, № 3.-P.276-288.

200. Goto N., Tominaga Y., Matsuoka S. et al. Cardiovascular complications caused by advanced secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients: special focus on dilated cardiomyopathy // Clin. Exp. Nephrol-2005.-Vol.9, № 2.-P.138-141.

201. Green J .J., Robinson D.A., Wilson G.E. et al. Calcitriol modulation of cardiac contractile performance via protein kinase C // J. Mol. Cell. Cardiol-2006-Vol.41, № 2.-P.350-359.

202. Griffith J.F., Yeung D.K., Tsang P.H. et al. Compromised bone marrow perfusion in osteoporosis // J. Bone Miner. Res.-2008.-Vol.23, № 7.-P.1068-1075.

203. Guijarro C., Egido J. Transcription factor-kappa B (NF-kappa B) and renal disease // Kidney Int.-2001.-Vol.59, № 2.-P.415-424.

204. Gutierrez O., Isakova T., Rhee E. et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease // J. Am. Soc.Nephrol—2005 -Vol 16, № 7.-P.2205-2215.

205. Gutierrez O.M., Mannstadt M., Isakova T. et al. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis // N. Engl. J. Med-2008-Vol.359, № 6.-P.584-592.

206. Hak A.E., Pols H.A., van Hemert A.M. et al. Progression of aortic calcification is associated with metacarpal bone loss- during menopause: a population-based longitudinal study // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-2000.-Vol.20, № S.P.I 926-1931.

207. Hamdy N.A., Kanis J.A., Beneton M.N. et al. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure // B.MJ.-1995-Vol.310, № 6976.-P.358-363.

208. Haussler M.R., Whitfield G.K., Haussler C.A. et al. The nuclear vitamin D receptor: biological and molecular regulatory properties revealed // J. Bone Miner. Res.-l998—Vol.13, № 3.-P.325-349.

209. Hayashi S.Y., Rohani M., Lindholm B. et al. Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluated by colour tissue Doppler velocity imaging//Nephrol. Dial. Transplant.-2006.-Vol.21, № 1.-P. 125-132.

210. Healy K.D., Frahm M.A., DeLuca H.F. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 up-regulates the renal vitamin D receptor through indirect gene activation and receptor stabilization// Arch. Biochem. Biophys.-2005.-Vol.433, № 2.-P.466^173.

211. Hermans M.M., Brandenburg V., Ketteler M. et al. Study on the relationship of serum fetuin-A concentration with aortic stiffness in patients on dialysis // Nephrol. Dial. Transplant.-2006.-Vol.21, № 5.-P. 1293-1299.

212. Hiroshige K., Kabashima N., Takasugi M. et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus // Am. J. Kidney Dis.-1995.-Vol.25, № 3.-P.413^119.

213. Hofbauer L.C., Schoppet M. Clinical implications of the osteopro-tegerin/RANKL/RANK system for bone and vascular diseases // J.A.M.A.-2004-Vol.292, № 4.-P.490-495.

214. Honkanen E., Kauppila L., Wikstrom B. et al. Abdominal aortic calcification in dialysis patients: results of the CORD study // Nephrol. Dial. Transplant-2008-Vol.23, № 12.-P.4009-4015.

215. Hsu C.Y., Chertow G.M. Elevations of serum phosphorus and potassium in mild to moderate chronic renal insufficiency // Nephrol. Dial. Transplant-2002-Vol.17, № 8.-P. 1419-1425.

216. Huting J. Mitral valve calcification as an index of left ventricular dysfunction in patients with end-stage renal disease on peritoneal dialysis // Chest-1994-Vol.105, № 2.-P.383-388.

217. Imanishi Y., Kawata T., Kobayashi K. et al. Vascular calcification in advanced secondary hyperparathyroidism//Clin. Calcium.-2005.-Vol.15, Suppl. 1.-P.110-112.

218. Imanishi Y., Kobayashi K., Kawata T. et al. Regulatory mechanisms of circulating fibroblast growth factor 23 in parathyroid diseases // Ther. Apher. Dial.— 2007.-Vol. 11, Suppl. 1.-P.S32-37.

219. Iqbal A., Jorde R., Lunde P; et al. Left ventricular dysfunction in subjects with mild" secondary hyperparathyroidism detected with pulsed, wave tissue Doppler echocardiography // Cardiology.- 2006.-Vol.105, № 1.-P.1-8.

220. Iribarren C., Sidney S., Sternfeld B., Browner W.S. Calcification of the aortic arch: risk factors and association with coronary heart disease, stroke, and peripheral vascular disease // J.A.M.A-2000-Vol.283, № 21.-P.2810-2815.

221. Ishimura E., Okuno S., Kitatani K. et al. C-reactive protein is a significant predictor of vascular calcification of both aorta and hand arteries // Semin. Nephrol — 2004.-Vol.24, № 5.-P.408-412.

222. Ix J.H., Shlipak M.G., Katz R. et al. Kidney function and aortic valve and mitral annular calcification in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // Am. J. Kidney Dis.-2007-Vol.50, № 3.-P.412-420.

223. Jakic M. Does uremic pruritus in hemodialyzed patients disappear only with replacement therapy? // Lijec. Vjesn.-1999.-Vol. 121, № 4-5.-P.118-122.

224. Jamal S.A., Hayden J.A., Beyene J. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis // Am. J. Kidney Dis.-2007.-Vol.49, № 5.-P.674-681.

225. Jayalath R.W., Mangan S.H., Golledge J. Aortic calcification // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.-2005.-Vol.30, № 5.-P.476-488.

226. Jeren-Strujic B., Raos V., Jeren T., Horvatin-Godler S. Comparative study of mitral annular calcification'(MAC) with cardiac arrhythmias in dialysis patients // Colli Antropol.-l997—Vol.21, № 1.-P.167-174.

227. Jesri A., Braitman L.E., Pressman G.S. Severe mitral annular calcification predicts chronic kidney disease // Int. J. Cardiol.-2008.-Vol.128, № 2.-P. 193-196.

228. Joki N., Hase H., Imamura Y. Bone mineral density and vascular calcification // Clin. Calcium.-2005.-Vol.15, № 7.-P.131-136.

229. Joki N., Hase H., Shiratake M. et al. Calcaneal osteopenia is a new marker for arterial stiffness in chronic hemodialysis patients // Am. J. Nephrol-2005-Vol:25, № 3.-P.196-202.

230. Jorde R., Haug E., Figenschau Y., HansenJ:B. Serum levels of vitamin-D and1 haemostatic factors in healthy subjects: the Tromso study // Acta Haematol.-2007.-Vol. 117, № 2-P.91-97.

231. Jorde-R., Svartberg J., Sundsijord J. Serum parathyroid.hormone as a predictor of increase in systolic blood pressure in men // J. Hypertens-2005.-Vol.23, № 9— P. 1639-1644.

232. Joy M.S., Karagiannis P.C., Peyerl F.W. Outcomes of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease and the direct costs of treatment // J. Manag. Care Pharm.-2007.-Vol. 13, № 5.-P.397-411.

233. Juttmann J.R., Visser T.J., Buurman C. et al. Seasonal fluctuations in serum concentrations of vitamin D metabolites in normal subjects // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed)-1981.-Vol.282, № 6273.-P. 1349-1352.

234. Kalantar-Zadeh K., Block G., Humphreys M.H., Kopple J.D. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients // Kidney Int.-2003.-Vol.63, № 3.-P.793-808.

235. Kamycheva E., Sundsfjord J., Jorde R. Serum parathyroid hormone levels predict coronary heart disease: the Tromso Study // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil.-2004.-Vol. 11, № 1.-P.69-74.

236. Kaneko A., Suzuki S., Hara M. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 suppresses-the expression of the VCAM-1 receptor, VLA-4 in human leukemic HL-60 cells // Biochem. Biophys. Res. Commun-1999-Vol.255, № 2.-P.371-376.

237. Karkoszka H., Chudek J., Strzelczyk P. et al.Vitamin D receptor gene polymorphism and the rate of bone loss of the femur neck and lumbar spine in hemo-dialized patients with chronic renal failure // Pol. Merkuriusz. Lek.-1998.-Vol.5, № 28.-P. 199-202.

238. Kauppila L.I., Polak J.F., Cupples L.A. et al. New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study // Atherosclerosis-1997.-Vol. 132, № 2.-P.245-250.

239. Kawashima H., Torikai. S., Kurokawa K. Localization of 25-hydroxyvitamin D3 1 alpha-hydroxylase and 24-hydroxylase along the rat nephron // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-l 981.-Vol.78, № 2.-P.1199-1203.

240. Kaysen G.A. Hyperlipidemia in chronic kidney disease // Int. J. Artif. Organs— 2007.-Vol.30, № 11.-P.987-992.

241. Keith D.S., Nichols G.A., Gullion C.M. et al. Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization // Arch. Intern. Med.-2004.-Vol. 164, № 6.-P.659-663.

242. Kestenbaum B., Andress D.L., Schwartz S.M. et al. Survival following parathyroidectomy among United States dialysis patients // Kidney Int.-2004.-Vol.66, № 5.-P.2010-2016.

243. Ketteler M., Biggar P.H. Review article: Getting the balance right: assessing causes and extent of vascular calcification in chronic kidney disease // Nephrology (Carlton)-2009—Vol. 14, № 4.-P.389-394.

244. Ketteler M., Gross M.L., Ritz E. Calcification and cardiovascular problems in renal failure // Kidney Int. Suppl.-2005.-№94-P.S 120-127.

245. Kifor O., Moore F.D. Jr., Wang P. et al. Reduced immunostaining for the extracellular Ca2+-sensing receptor in primary and uremic secondary hyperparathyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab.-l 996.-Vol.81, №4.-P. 1598-1606.

246. Kim H.W., Park C.W., Shin Y.S. et al. Calcitriol regresses cardiac hypertrophy and QT dispersion in secondary hyperparathyroidism on hemodialysis // Nephron Clin. Pract.-2006.-Vol. 102, № 1.-P.21-29.

247. Kimura K., Saika Y., Otani H. et al. Factors associated with calcification of the abdominal aorta in hemodialysis patients // Kidney Int. Suppl.-1999.-Vol.71-P.S23 8-241.

248. Kiyotaka K., Jiro U., Hironaka K. et al. Association between Vitamin D Receptor Gene Polymorphisms and Renal Osteodystrophy in Patients on Maintenance Hemodialysis // Yonago Acta medica.-2000.-Vol.43.-P.27-38.

249. Koh N., Fujimori T., Nishiguchi S. et al. Severely reduced production of klotho in human chronic renal failure kidney // Biochem Biophys. Res. Commun.-2001 -Vol.280, № 4.-P.1015-1020.

250. Koleganova N., Piecha G., Ritz E., Gross M.L. Calcitriol ameliorates capillary deficit and fibrosis of the heart in subtotally nephrectomized rats // Nephrol. Dial. Transplant.-2009.-Vol.24, № 3.-P.778-787.

251. Kong J., Li Y.C. Effect of ANG II type I receptor antagonist and ACE inhibitor on vitamin D receptor-null mice // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol-2003—Vol.285, № 1.-P.R255-261.

252. Kong J., Qiao G., Zhang Z. et al. Targeted vitamin D receptor expression in juxtaglomerular cells suppresses renin expression independent of parathyroid hormone and calcium // Kidney Int.-2008.-Vol.74, № 12.-P. 1577-1581.

253. Kostic S., Veljkovic S., Cekic S. et al. The effect of parathormone on arterial blood pressure in patients on hemodialysis // Sip. Arh. Celok. Lek-1996-Vol.124, Suppl.l.-P.l 15-116.

254. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., Kalantar-Zadeh K. Association of activated vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease // Arch. Intern. Med.-2008.-Vol. 168 № 4.-P.397-403.

255. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., Kalantar-Zadeh K. Secondary hyperparathyroidism is associated with higher mortality in men with moderate to severe chronic kidney disease // Kidney Int.-2008.-Vol.73, № 11.-P. 1296-1302.

256. Kovesdy G.P., Kalantar-Zadeh K. Vitamin D receptor activation and,survival in chronic kidney disease // Kidney Int.-2008.-Vol.73, JNM2.-P.1355-1363.

257. Kramer H., Toto R., Peshock R'. et al. Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification: the Dallas Heart Study // J. Am. Soc. Nephrol.-2005.-Vol. 16, № 2.-P.507-513.r

258. Krause R., Buhring M., Hopfenmuller W. et al. Ultraviolet B and blood pressure // Lancet.-1998.-Vol.352, № 9129.-P.709-710.

259. Krishnan A.V., Moreno J., Nonn L. et al. Calcitriol as a chemopreventive and therapeutic agent in prostate cancer: role of anti-inflammatory activity // J. Bone Miner. Res.-2007.-Vol.22, Suppl.2.-P.V74-80.

260. Kristal-Bohen E., Froom P., Harari G. et al. Association of calcitriol and blood pressure in normotensive men // Hypertension.-1997.-Vol.30.-P. 1289-1294.

261. Kucharska E., Stompor T., Sulowicz W. et al. Renal osteodystrophy in dialysis patients as estimated by three-point bone densitometry // Przegl. Lek.-2000.— Vol.57, № 6-P.334—339.

262. Kuhlmann M.K., Levin N.W. Potential interplay between nutrition and inflammation in dialysis patients // Contrib. Nephrol.-2008.-Vol. 161.-P.76-82.

263. Kuhlmann A., Haas C.S., Gross M.L. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 decreases podocyte loss and podocyte hypertrophy in the subtotally nephrectomized rat // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. -2004.-Vol.286, № 3.-P.F526-F533.

264. Kumar A., Anel R., Bunnell E. et al. Preload-independent mechanisms contribute to increased stroke volume following large volume saline infusion in normal volunteers: a prospective interventional study // Crit. Care-2004.-Vol.8, № 3— P.128-136.

265. Kume T., Kawamoto T., Akasaka T. et al. Rate of progression of valvular aortic stenosis in patients undergoing dialysis // J. Am. Soc. Echocardiogr.—2006 — Vol.19, № 7.-P.914-918.

266. Kusec V., Smalcelj R., Cvijetic S. Parathyroid hormone and bone mass after kidney transplantation // Acta Med. Croatica.-2002.-Vol.56, № 1.-P. 17-20.

267. Kushiya F., Wada'H., Sakakura M. et al. Prognostic impact of aortic calcification index and ankle-arm blood pressure1 index in patients under hemodialysis // Clin. Appl. Thromb. Hemost.-2005.-Vol.11, № 2.-P.161-169.

268. Kuypers D.R. Skin problems in chronic kidney disease // Nat. Clin. Pract. Nephrol.-2009.-Vol.5, № 3.-P. 157-170.

269. Laaksi I., Ruohola J.P., Tuohimaa P. et al. An association of serum vitamin D concentrations < 40 nmol/L with acute respiratory tract infection in young Finnish men // Am. J. Clin. Nutr.-2007.-Vol.86, № 3.-P.714-717.

270. Langdahl B.L., Gravholt C.H., Brixen K., Eriksen E.F. Polymorphisms in the vitamin D receptor gene and bone mass, bone turnover and osteoporotic fractures //Eur. J. Clin. Inves-2000—Vol.30, № 7.-P.608-617.

271. Laroche M. Intraosseous circulation from physiology to disease // Joint. Bone Spine.-2002.-Vol.69, № 3.-P.262-269;

272. Lash J.P., Go A.S., Appel LJ. et al. Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study: Baseline Characteristics and Associations with Kidney Function // Clin. J. Am. Soc. Nephrol-2009-Jun 18. Epub ahead of print.

273. Lee G.H., Benner D., Regidor D.L., Kalantar-Zadeh K. Impact of kidney bone disease and1 its management on survival of patients on dialysis // J. Ren. Nutr — 2007.-Vol.l7,№ 1—P.38-44.

274. Lee N.K., Sowa H':, Hinoi E. et al. Endocrine regulation of energy metabolismby the skeleton // Cell.-2007.-Vol. 130, № 3 .-P.456-469.

275. Lehmann G. Bone histomorphometry and biochemical markers of bone turnover in patients with chronic kidney disease Stages 3 5 // Clin. Nephrol.—2008.— Vol.70, № 4.-P.296-305.

276. Lemire J.M., Ince A., Takashima M. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 attenuates the expression of experimental murine lupus of MRL/1 mice // Autoimmunity-1992.— Vol.12, №2.-P. 143-148.

277. Lemmila S., Saha H., Virtanen V. et al. Effect of intravenous calcitriol on cardiac systolic and diastolic function in patients on hemodialysis // Am. J. Nephrol — 1998—Vol.18, № 5.-P.404-410.

278. Leonard M.B. A structural approach to skeletal fragility in chronic kidney disease // Semin. Nephrol.-2009.-Vol.29, № 2.-P.133-143.

279. Letizia C., Ferrari P., Cotesta D. et al. Ambulatory monitoring of blood pressure (AMBP) in patients with primary hyperparathyroidism // J. Hum. Hypertens.-2005—Vol.19, № 11.-P.901-906.

280. Levey A.S., Beto J.A., Coronado B.E. et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? // Am. J. Kid. Dis.-1998.-Vol.32.-P.853-906.» , ■

281. Levin A., Bakris G.L., Molitch M: et al. Prevalence of abnormal serum* vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease // Kidney Int.-2007.-Vol.71.-P.31-38.

282. Levin A., Li Y.C. Vitamin D and'its analogues: do they protect against cardiovascular disease in patients with kidney disease? // Kidney Int.-2005.-Vol.68, № 5.-P.1973-1981.

283. Levin A., Thompson C.R., Ethier J. et al. Left ventricularmass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin // Am. J. Kidney Dis.-1999.-VoK34, № 1.-P.125-134.

284. Levin N.W., Hoenich N.A. Consequences of hyperphosphatemia and-elevated levels of the calcium-phosphorus product in dialysis patients // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.—2001 —Vol. 10, № 5.-P.563-568.

285. Li H., Cybulsky M.I., Gimbrone M.A. Jr., Libby P. An atherogenic diet rapidly induces VCAM-1, a cytokine-regulatable mononuclear leukocyte adhesionmolecule, in rabbit aortic endothelium // Arterioscler. Thromb.-1993.-Vol.13, № 2.-P. 197-204.

286. Li Q., Gardner D.G. Negative regulation of the human atrial natriuretic peptide gene by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // J. Biol. Chem.-1994.-Vol.269, № 7-P.4934-4939.

287. Li X., Zheng W., Li Y.C. Altered gene expression profile in the kidney of vitamin D receptor knockout mice // J. Cell. Biochem.-2003.-Vol.89, № 4.-P.709-719.

288. Li Y., Spataro B.C., Yang J. et al. 1,25-dihydroxyvitamin D inhibits renal interstitial myofibroblast activation by inducing hepatocyte growth factor expression // Kidney Int.-2005.-Vol.68, № 4.-P.1500-1510.

289. Li Y., Yang J., Dai C. et al. Role for integrin-linked kinase in mediating tubular epithelial to mesenchymal transition and renal interstitial fibrogenesis // J. Clin. Invest.-2003.-Vol.112, № 4. -P.503-516.

290. Li-Y.C. Inhibition'of renin: an updated review of the development of renin inhibitors // Curr. Opin. Investig. Drugs.-2007.-Vol.8, № 9.-P.750-757.

291. Li Y.C. Vitamin D regulation of the renin-angiotensin system // J. Cell. Biochem-2003 .-Vol.88, № 2.-P.327-331.

292. Li Y.C., Kong J., Wei M. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 is a negative endocrine regulator of the renin-angiotensin system // J. Clin. Invest.-2002.-Vol.l 10-P.229-238.

293. Lind L., Hanni A., Lithell H. et al. Vitamin D is related to blood pressure and other cardiovascular risk factors in middle-aged men // Am. J. Hypertens-1995-Vol.8, № 9.-P.894-901.

294. Lindberg J.S., Moe S.M. Osteoporosis in end-state renal disease // Semin. Nephrol—1999-Vol. 19, № 2.-P.115-122.

295. Linhartova K., Veselka J., Sterbakova G. et al. Parathyroid hormone and vitamin D levels are independently associated with calcific aortic stenosis // Circ. J — 2008.-Vol.72, № 2.-P.245-250.

296. Liu S., Quarles L.D. How fibroblast growth factor 23 works // J. Am. Soc. Nephrol.-2007.-Vol. 18, № 6.-P.1637-1647.

297. Liu Y. Epithelial to mesenchymal transition in renal fibrogenesis: pathologic significance, molecular mechanism, and therapeutic intervention // J. Am. Soc. Nephrol.-2004.-Vol. 15, № 1 .-P. 1-12.

298. Liu Y., Michalopoulos G.K., Zarnegar R. Structural and functional characterization of the mouse hepatocyte growth factor gene promoter // J. Biol.Chem.— 1994.-Vol.269, № 6.-P.4152-4160.

299. Llach F., Massry S.G. On the mechanism of secondary hyperparathyroidism in moderate renal insufficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1985.-Vol.61, № 4 — P.601-606.

300. Lomashvili K., Garg P., O'Neill W.C. Chemical and hormonal determinants of vascular calcification in vitro // Kidney Int.- 2006.-Vol.69, № 8.-P. 1464-1470.

301. London G.M. Bone-vascular axis in chronic kidney disease: a reality? // Clin. J. Am. Soc. Nephrol—2009.-Vol.4, №2.-P.254-257.

302. London G.M. Cardiovascular disease in chronic renal failure: pathophysiologic aspects // Semin. Dial-2003.-Vol.16, № 2.-P.85-94.

303. London G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy—does it have clinical implications? //Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol.13, № 1 .-P. 17-19:

304. London G.M. Left ventricular alterations and end-stage renal disease // Nephrol. Dial. Transplant.-2002.-Vol. 17, Suppl. 1.-P.29-36.

305. London G.M., Guerin A. Influence of arterial pulse and reflective waves on systolic blood pressure and cardiac function // J. Hypertens. Suppl.-1999.-Vol. 17, № 2-P.S3-6.

306. London G.M., Guerin A.P., Marchais S J. et al. Arterial media calcification in end-stage renal disease: impact on all-cause and cardiovascular mortality // Nephrol. Dial. Transplant.-2003.-Vol.18, № 9.-P.1731-1740.

307. London G.M., Marchais S .J., Guerin A.P. et al. Association of bone activity, calcium load, aortic stiffness, and calcifications in ESRD // J. Am. Soc. Nephrol-2008.-Vol.19, № 9.-P. 1827—1835.

308. London G.M., Marty C., Marchais S J. et al. Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease // J. Am. Soc. Nephrol.-2004-Vol. 15, №7.-P. 1943-1951.

309. London G.M., Marty C., Marchais SJ. et al. Mineral metabolism and arterial functions in end-stage renal disease: potential role of 25-hydroxyvitamin D deficiency // J. Am. Soc. Nephrol.-2007.-Voh 18, № 2.-P.613-620.

310. Longenecker J.C., Coresh J., Powe N.R. et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study //J. Am. Soc. Nephrol.-2002.-Vol. 13, № 7.-P. 1918-1927.

311. Lopez-Hilker S., Dusso A.S., Rapp N.S. et al. Phosphorus restriction reverses hyperparathyroidism in uremia independent of changes in calcium and calcitriol // Am. J. Physiol.-1990.-Vol.259, (3 Pt 2).-P.F432-F437.

312. Lowe^K.E., Maiyar A.C., Norman A.W. Vitamin D-mediated gene expression // Crit. Rev. Eukaryot. Gene. Expr.-1992-Vol.2, № 1.-P.65-109.

313. Malberti F., Farina M., Imbasciati E. The PTH-calcium curve and the set point of calcium in primary and secondary hyperparathyroidism // Nephrol. Dial. Transplant.-1999.-Vol. 14, № 10. -P.2398-2406.

314. Malergue M.C., Urena P., Prieur P. et al. Incidence and development of aortic stenosis in chronic hemodialysis. An ultrasonographic and biological study of 112 patients // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.-1997.-Vol.90, № 12.-P.1595-1601.

315. Malyszko J., Brzosko S., Wolczynski S. et al. Bone metabolism in dialysis patient assessed by biochemical markers and densitometry // Pol. Arch. Med. Wewn.-2003.-Vol.110, № 3.-P.967-972.

316. Mann J.F., Gerstein H.C., Pogue J. et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial // Ann. Intern. Med.-2001.-Vol.134, № 8.-P.629-636.

317. Manual of nephrology. Ed. Schrier R.W. 6-th ed Lippincott Williams & Wil-kins, Philadelphia, 2005.-p.322.

318. Martinesi M., Brum S., Stio Mi, Treves C. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 inhibits tumor necrosis factor-alpha-induced adhesion molecule expression- in endothelial cells // Cell. Biol. Int.-2006.-Vol.30; № 4.-P.365-375.

319. Martins D.1, Wolf M., Pan D. et al. Prevalence of cardiovascular risk factors and the serum levels of 25-hydroxyvitamin D in the United States: data from the

320. Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arch. Intern. Med — 2007.-Vol.167, № 11.-P. 159-1165.

321. Masi C.M., Cohen E.P. Dialysis efficacy and itching in renal failure // Nephron.-1992.-Vol.62.- P.257-261.

322. Massfelder T., Parekh N., Endlich K. et al. Effect of intrarenally infused parathyroid hormone-related protein on renal blood flow and glomerular filtration rate in the anaesthetized rat // Br. J. Pharmacol.-1996.-Vol.l 18, № 8.-P. 1995-2000.

323. Mathew S., Lund R.J., Chaudhary L.R. et al. Vitamin D receptor activators can protect against vascular calcification // J. Am. Soc. Nephrol.-2008.-Vol. 19, № S.P.I 509-1519.

324. Mathieu C., Adorini L. The coming of age of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) analogs as immunomodulatory agents // Trends. Mol. Med 2002-Vol. 8, № 4-P.174—179.

325. Matias PJ., Ferreira C., Jorge C. et al. 25-Hydroxyvitamin D3, arterial calcifications and cardiovascular risk markers in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.-2009.-Vol.24, № 2. -P.611-618.

326. Matsuoka M., Iseki K., Tamashiro M. et al. Impact of high coronary artery calcification score (CACS) on survival in patients on chronic hemodialysis // Clin. Exp; Nephrol.-2004.-Vol.8, № 1.-P.54-58.

327. Maule S., Veglio M., Mecca F. et al. Autonomic neuropathy and QT interval in hemodialysed patients // Clin. Auton. Res.-2004.-Vol. 14, № 4.-P.233-239.

328. Mawer E.B., Hayes M.E., Heys S.E. et al. Constitutive synthesis of 1,25-dihydroxyvitamin • D3 by a human small cell lung cancer cell line // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1994.-Vol.79, № 2.-P.554-560.

329. Mazzaferro S., Coen G., Bandini S. et al. Role of ageing, chronic renal failure and' dialysis in the calcification of mitral annulus // Nephrol: Dial. Transplant — 1993.-Vol.8 № 4.-P.335—340.

330. McCaiTon D.A., Morris C.D. The calcium deficiency hypothesis of hypertension // Ann. Intern. Med.-1987.-Vol. 107, № 6.-P.919-922.

331. McGonigle R.J., Fowler M.B., Timmis A.B. et al. Uremic cardiomyopathy: potential role of vitamin D and parathyroid hormone // Nephron.-1984.-Vol.36, № 2.-P.94-100.

332. Mclntyre C.W. The functional cardiovascular consequences of vascular calcification // Semin. Dial—2007.—Vol.20, № 2.-P.122-128.

333. McKeigue P.M., Marmot M.G., Syndercombe Court Y.D. et al. Diabetes, hy-perinsulinaemia, and coronary risk factors in Bangladeshis in east London // Br. Heart J.-1988.-Vol.60, № 5.-P.390-396.

334. McKenna M.J. Differences in vitamin D status between countries in young adults and the elderly //Am. J. Med.-1992.-Vol.93, № 1.-P.69-77.

335. Melamed ML., Michos E.D., Post W. Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population // Arch. Intern. Med.-2008-Vol.168, № 15.-P. 1629-1637.

336. Mesic E., Tabakovic M., Habul V. et al. Clinical characteristics of uremic pruritus in hemodialysis patients // Acta Med. Croatica.-2004.-Vol.58, № 5.-P.377-380:

337. Milliner D.S., Zinsmeister A.R., Lieberman E., Landing B. Soft tissue calcification in pediatric patients with end-stage renal disease // Kidney Int.-1990-Vol.38, № 5.-P.931-936.

338. Moe S., Drueke T., Cunningham J. et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) // Kidney Int.-2006-Vol.69.-P. 1945-1953.

339. Moe S.M. Vascular calcification and renal osteodystrophy relationship in chronic kidney disease // Eur. J. Clin. Invest.-2006.-Vol.36, Suppl. 2.-P.51-62.

340. Moe S.M. Vascular calcification: Hardening of the evidence // Kidney Int.— 2006.-Vol.70, № 9—P. 1535—1537.

341. Moe S.M., Chen N.X. Pathophysiology of vascular calcification in chronic kidney disease // Circ. Res.-2004.-Vol.95, № 6.-P.560-567.

342. Moe S.M., O'Neill K.D., Duan D. et al. Medial artery calcification in ESRD patients is associated with deposition of bone matrix proteins // Kidney Int.— 2002-Vol.61 .-P.63 8-647.

343. Momose A., Kudo S., Sato M. et al. Calcium- ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients with uraemic pruritus // Nephrol. Dial. Transplant.-2004.-Vol. 19, № 8.-P.2061-2066.

344. Moses S. Pruritus // Am. Fam. Physician.-2003.-Vol.68.-P.l 135-1146.

345. Movahed M. R., Saito Y., Ahmadi-Kashani M., Ebrahimi R. Mitral annulus calcification is associated-with valvular and cardiac structural abnormalities // Ul-trasound.—2007—Vol.5 .-P. 14.

346. Mucsi I., AlmaslC., Deak G. et al. Serum 25(OH)-vitamin D levels and bone metabolism in patients on maintenance hemodialysis" // Clin. Nephrol.-2005-Vol.64, № 4.-P.288-294.

347. Muntner P., Ferramosca E., Bellasi A. et al. Development of a cardiovascular calcification index using simple imaging tools in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol. 22, № 2.-P.508-514.

348. Nagaba Y., Heishi M., Tazawa H. et al. Vitamin D receptor gene polymorphisms affect secondary hyperparathyroidism in hemodialyzed patients // Am. J. Kidney Dis.-1998.-Vol.32, № 3.-P.464-469.

349. Nakagawa K. A study of aortic calcification uremia // Nippon Jinzo. Gakkai. Shi.-1997.-Vol.39, № 2.-P.135-143.

350. Nakashima A., Yorioka N., Tanji C. et al. Bone mineral density may be related to atherosclerosis in hemodialysis patients // Osteoporos. Int.-2003.-Vol.14, № 5.-P.369-373.

351. Narita I., Iguchi S., Omori K, Gejyo F. Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients // J. Nephrol.—2008.-Vol.21, № 2.-P. 161-165.

352. Nasri H., Baradaran A. Close Association between parathyroid hormone and left ventricular function and structure in end-stage renal failure patients under maintenance hemodialysis // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad.-2004.-Vol. 16, № 2.-P.3-8.

353. National' Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification// Am. J. Kidney Dis-2002.-Vol.39, Suppl. Is.—P.S 1-S266.

354. Naveh-Many T., Rahamimov R., Livni N;, Silver J. Parathyroid cell proliferation in normal and chronic renal failure rats. The effects of calcium, phosphate, and vitamin D // J. Clin. Invest.-1995.-Vol.6, № 4.-P. 1786-1793.

355. Need A.G., O'Loughlin P.D., Horowitz M., Nordin B.E. Relationship between fasting serum glucose, age, body mass index and serum 25 hydroxyvitamin D in postmenopausal women // Clin. Endocrinol. (Oxf) -2005.-Vol.62, № 6.-P.738-741.

356. Neves K.R., Graciolli F.G., dos Reis L.Mt et al. Vascular calcification: contribution of parathyroid hormone in renal failure // Kidney Int.-2007.-Vol.71, № 12.-P. 1262—1270.

357. Ning J.P., Sun M., Torn I. et al. The relationship between bone mineral density and secondary hyperparathyroidism bone disease // Hunan Yi. Ke. Da. Xue. Xue. Bao.-2000.-Vol.25—№ 1 .-P.77-79.

358. Norman A.W. Vitamin D metabolism and calcium absorption // Am. J. Med.-1979.-Vol.67, № 6.-P.989-998.

359. Nowak Z., Tlustochowicz W., Wankowicz Z. Bone mineral density in dialysis patients: the optimal region of interest depending on parathormone levels // Pol. Merkuriusz. Lek.-2000.-Vol.9, № 54.-P.822-825.

360. Nursyam E.W., Amin Z., Rumende C.M. The effect of vitamin D as supplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculous lesion//Acta Med. Indones.-2006.-Vol.38, № 1.-P.3-5.

361. Nykjaer A., Dragun D., Walther D. et al. An endocytic pathway essential for renal uptake and activation of the steroid 25-(OH) vitamin D3 // Cell-1999-Vol.96, № 4.-P.507—515.

362. Nykjaer A., Fyfe J.C., Kozyraki R. et al. Cubilin dysfunction causes abnormal metabolism of the steroid hormone 25(OH) vitamin D(3) // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.-2001.-Vol.98, № 24.-P. 13895-13900.

363. O'Brien KD. Pathogenesis of calcific aortic valve disease: a disease process comes of age (and a good deal more) // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol-2006-Vol.26, № 8.-P.1721-1728.

364. O'Connell T.D., Berry J.E., Jarvis A.K. et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 regulation of cardiac myocyte proliferation and hypertrophy // Am. J. Physiol-1997-Vol.272, (4 Pt 2).-P.H1751-1758.

365. O'Connell T.D., Giacherio D.A., Jarvis A.K., Simpson R.U. Inhibition of cardiac myocyte maturation by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Endocrinology-1995.-Vol.136, № 2.-P.482-488.

366. O'Connell T.D., Simpson R.U. Immunochemical identification of the- 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor protein:in human heart // Cell. Biol. Int.—1996-Vol.20, № 9.-P.621-624.

367. Ohara N., Hiramatsu K., Shigematsu S. et al. Effect of parathyroid hormone on left ventricular diastolic function in patients with primary hyperparathyroidism // Miner. Electrolyte Metab.-l995.-Vol.21, № (l-3).-P.63-66.

368. O'Herrin J.K., Hullett D.A., Heisey D.M. et al. A retrospective evaluation of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) and its potential effects on renal allograft function // Am. J. Nephrol.-2002.-Vol.22, № (5-6).-P.515-520.

369. Ogata H., Ritz E., Odoni G. et al. Beneficial effects of calcimimetics on progression of renal failure and cardiovascular risk factors // J. Am. Soc. Nephrol — 2003.-Vol. 14, № 4-P.959-967.

370. Ohtsuka S., Kakihana M., Watanabe H., Sugishita Y. Chronically decreased aortic distensibility causes deterioration of coronary perfusion during increased left ventricular contraction // J. Am. Coll. Cardiol.-l994.-Vol.24, № 5 .-P. 14061414.

371. Okuno S., Ishimura E., Kitatani K. et al. Presence of abdominal aortic calcification is significantly associated with all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis.-2007.-Vol.49, № 3 .-P.417-425.

372. Oshima K., Nampei A., Matsuda M. et al. Adiponectin increases bone mass by suppressing osteoclast and activating osteoblast // Biochem. Biophys. Res. Com-mun.-2005.-Vol.331, № 2.-P.520-526.

373. Otto C.M., Kuusisto J., Reichenbach D.D. et al. Characterization of the early lesion of 'degenerative' valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical studies // Circulation.-1994. -Vol.90, № 2.-P.844-853.

374. OttO'C.M., Lind B.K., Kitzman D.W. et al. Association»of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly // N. Engl. J. Med — 1999—Vol.341.-P. 142—147.

375. Ouzounian M., Lee D.S., Liu P.P. Diastolic heart failure: mechanisms and controversies //Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med.-2008.-Vol.5, № 7.-P.375-386.

376. Pajda M., Matug A., Widlak M. et al. Influence of parathyroidectomy on blood pressure and function of the transplanted kidney in patients with tertiary hyperparathyroidism // Ann. Transplant.-2006.-Vol. 11, № 1 -P. 11-15.

377. Palmer H.G., Gonzalez-Sancho J.M., Espada J. et al. Vitamin D(3) promotes the differentiation of colon carcinoma cells by the induction of E-cadherin and the inhibition of beta-catenin signaling // J. Cell. Biol.-2001.-Vol.154, № 2.-P.369-387.

378. Palmer S.C., McGregor D.O., Macaskill P. et al. Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic kidney disease // Ann. Intern. Med.-2007.-Vol. 147, № 12.-P.840-853.

379. Panichi V., De Pietro S., Andreini B. et al. Calcitriol modulates in vivo and in vitro cytokine production: a role for intracellular calcium // Kidney Int.—1998— Vol.54, № 5.-P. 1463-1469.

380. Panichi V., Migliori M., Taccola D. et al. Effects of l,25(OH)2D3 in experimental mesangial proliferative nephritis in rats // Kidney Int.—2001.-Vol.6, № 1 — P.87-95.

381. Parfitt A.M. A structural approach to renal bone disease // J. Bone Miner. Res-1998.-Vol.l3,№ 8.—P.1213-1220.

382. Parfitt A.M. Renal bone disease: a new conceptual framework for the interpretation of bone histomorphometry // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens-2003-Vol. 12, №4.-P.3 87-403.

383. Parhami F., Garfinkel A., Demer L.L. Role of lipids in osteoporosis // Arterio-scler. Thromb. Vase. Biok-2000.-Vol.20, № 11.-P.2346-2348.

384. Parhami F., Tintut Y., Ballard A. et al. Leptin enhances the calcification of vascular cells: artery wall as a target ofleptin // Circ. Res.-2001.-Vol.88; № 9-P.954-960:

385. Park C.W., Oh Y.S., Shin Y.S. et al. Intravenous calcitriol regresses myocardial hypertrophy in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism // Am. J. Kidney Dis.-1999.-Vol.33, № 1.-P.73-81.

386. Pauli-Magnus C., Mikus G., Alscher D.M. et al. Naltrexone does not relieve uremic pruritus: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study// Am. Soc. Nephrol.-2000.-Vol. 11, № 3.-P.514-519.

387. Pecovnik Balon B., Hojs R., Zavratnik A., Kos M. Bone mineral density in patients beginning hemodialysis treatment // Am. J. Nephrol-2002.-Vol.22, № 1 .P. 14-17.

388. Peer G. Naltrexone for Uremic Pruritus. Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus // Lancet.-1996.-Vol.348.-P.1552.

389. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. et al. Effects of a short-term vitamin D(3) and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in elderly women // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2001.-Vol.86, № 4.-P.1633-1637.

390. Piecha G., Kokeny G., Nakagawa K. et al. Calcimimetic R-568 or calcitriol: equally beneficial on progression of renal damage in subtotally nephrectomized rats // Am. J. Physiol. Renal. Physiol.-2008.-Vol.294, № 4.-P.F748-757.

391. Piers L.H., Touw H.R:, Gansevoort R. et al. Relation of aortic valve and coronary artery calcium in patients with chronic kidney disease to the stage and etiology of the renal disease // Am. J. Cardiol.-2009.-Vol. 103, № 10.-P.1473-1473.

392. Piraino B., Chen T., Cooperstein L. et al. Fractures-and;vertebral bone:mineral density in patients with renal osteodystrophy // Clin. Nephrol.-1988.-Vol.30, № 21-P:57-62.

393. Pisoni RX., Wikstrom B., Elder S.J. et al. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the Dialysis* Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) //Nephrol. Dial. Transplant. 2006.-Vol.21, № 12.-P.3495-3505.

394. Popovtzer M.M., Schainuck L.I., Massry S.G., Kleeman C.R. Divalent ion excretion in chronic kidney disease: relation to degree of renal insufficiency // Clin. Sci.-1970.-Vol.38, № 3.-P.297-307.

395. Portale A.A., Halloran B.P., Morris R.C. Jr. Physiologic regulation of the serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D by phosphorus in normal men // J. Clin. Invest.-1989.-Vol.83, № 5.-P. 1494-1499.

396. Porter C.J., Stavroulopoulos A., Roe S.D. et al. Detection of coronary and peripheral artery calcification in patients with chronic kidney disease stages 3 and 4, with and without diabetes // Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol.22, № 11.-P.3208-3213.

397. Price P.A., Roublick A.M., Williamson M.K. Artery calcification in uremic, rats is increased by a low protein1 diet and prevented by treatment with ibandronate // Kidney Int.-2006.-Vol.70, № 9.-P. 1577-1583.

398. Prowedini D.M., Tsoukas C.D., Deftos L.J., Manolagas S.C. 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors in human leukocytes // Science.-l983 .-Vol.221, №4616.-P.l 181-1183.

399. Qin X., Corriere M.A., Matrisian L.M., Guzman R.J. Matrix metalloproteinase inhibition attenuates aortic calcification // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol — 2006.-Vol.26, № 7.-P. 1510-1516.

400. Raggi P., Bommer J., Chertow G.M. Valvular calcification in hemodialysis patients randomized to calcium-based phosphorus binders or sevelamer // J. Heart Valve Dis.-2004.-Vol. 13, № 1 .-P: 134-141.

401. Raj Dominic S.C., Somiah S., Mani K. et al. Valvular dysfunction in uraemia // Indian. J. Med. Res.-1996.-Vol.l03.-P.98-102.

402. Rajamannan N.M., Subramaniam M., Rickard D. et al. Human aortic valve calcification is associated with an osteoblast phenotype // Circulation-2003-Vol.107, № 17.-P.2181-2184.

403. Rao D.S., Wallace E.A., Antonelli R.F. et al. Forearm bone density in primary hyperparathyroidism: long-term follow-up with and without parathyroidectomy // Clin. Endocrinol. (Oxf).—2003. -Vol.58, № 3.-P.348-354.

404. Raos V., Jeren-Strujic B., Antos M., Horvatin-Godler S. Frequency of mitral annular calcification in patients on hemodialysis estimated by 2-dimensional echocardiography // Acta Med. Croatica.-1996.-Vol.50, № 4-5.-P. 179-183.

405. Rashed A., Fahmi M., El Sayed M. et al. Effectiveness of surgical parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in renal dialysis patients in Qatar // Transplant. Proc.-2004.-Vol. 36, № 6.-P.1815-1817.

406. Reichel Hi, Koeffler H.P., Norman A.W. The role of the vitamin D endocrine system in health and disease // N. Engl. J. Med:-1989.-Vol.320, № 15.-P.980-991.

407. Reis J.P., von Muhlen D., Kritz-Silverstein D. et al. Vitamin D, parathyroid hormone levels, and the prevalence of metabolic syndrome in community-dwelling older adults // Diabetes Gare.-2007.-Vol.30, № 6.-P. 1549-1555:

408. Remuzzi G., Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies // N. Engl. J. Med: 1998.-Vol.339, № 20.-P. 1448-1456.

409. Renard C., Van Obberghen E. Role of diabetes in atherosclerotic pathogenesis. What have we learned from animal model's? // Diabetes Metab.-2006.-Vol.32, № 1.-P. 15-29.

410. Resnick L.M., Muller F.B, Laragh J.H. Calcium-regulating hormones in essential hypertension. Relation to plasma renin activity and sodium metabolism // Ann. Intern. Med.-1986.-Vol.105, № 5.-P.649-654.

411. Ribeiro S., Ramos A., Brandao A. et al. Cardiac valve calcification in haemo-dialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism // Nephrol. Dial. Transplant.-1998.-Vol. 13, № 8.-P.2037-2040.

412. Richards J.B., Valdes A.M., Burling K. et al. Serum adiponectin and bone mineral density in women // J. Clin. Endocrinol. Metab-2007-Vol.92, № 4.-P.1517-1523.

413. Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C. et al. Bone loss in diabetic patients with chronic kidney disease // Diabet. Med.-2007.-Vol.24, № 1.-P.91-93.

414. Ritschard T., Blumberg A., Jenzer H.R. Mitral annular calcification in dialysis patients // Schweiz. Med. Wochenschr.-1987.-Vol. 117, № 37.-P. 1363-1367.

415. Rix M., Eskildsen P., Olgaard K. Effect of 18 months of treatment with alfa-calcidol on bone in patients with mild to moderate chronic renal failure // Nephrol. Dial. TranspIant.-2004.—Vol. 19, № 4.-P.870-876.

416. Robertson K.E., Mueller B.A. Uremic pruritus // Am. J. Health Syst. Pharm — 1996.-Vol.53 .-P.2159-2170.

417. Rodriguez Garcia M., Gomez Alonso C., Naves Diaz M. et al. Prevalence of vertebral fractures and aortic calcifications in hemodialysis patients: comparison with a population of the same-age and sex // Nefrologia-2003 .-Vol.23, Suppl.2.— P.106-111.

418. Rodriguez G.M., Naves D.M., Cannata A.J.B. Bone metabolism, vascular calcifications andi mortality: associations beyond mere coincidence // J. Nephrol — 2005-Vol.18, № 4.—P.458-463.

419. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. The calcium-sensing receptor: a key factor in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Am. J. Physiol. Renal Physiol.-2005.-Vol.288, № 2.-P.F253-264.

420. Rollino C., Goitre M., Piccoli G. et al. What is the role of sensitization in uremic pruritus? An allergologic study //Nephron.-l991.-Vol.57, № 3.-P.319-322.

421. Ross R. Atherosclerosis-An inflammatory disease // N. Engl. J. Med.-1999.-Vol.340.-P.l 15-126.

422. Rostand S.G., Drueke T.B. Parathyroid hormone, vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure // Kidney Int.-1999.-Vol.56, № 2.-P.383-392.

423. Rubinger D., Revis N., Pollak A. et al. Predictors of haemodynamic instability and heart rate, variability during haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant-2004.~Vol.19; № 8.-P.2053-2060.

424. Rufino M., Garcia S., Jimenez A. et al. Heart valve calcification and calcium x phosphorus product in hemodialysis patients: analysis of optimum values for its prevention // Kidney Int.-2003.-Vol.85, Suppl.-P.Sl 15-S118.

425. Saab G., Young D.O., Gincherman Y. et al. Prevalence of vitamin D deficiency and the safety and effectiveness of monthly ergocalciferol in hemodialysis patients //Nephron Clin. Pract.- 2007.-Vol.105, № 3.-P.132-138.

426. Saleh F.N., Schirmer H., Sundsijord J., Jorde R. Parathyroid hormone anddeft ventricular hypertrophy // Eur. Heart J.-2003.-Vol.24, № 22.-P.2054-2060:

427. Sandgren M.E., Bronnegard M., DeLuca H.F. Tissue distribution of the 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor in the male rat // Biochem. Biophys. Res. Commun.-1991 .-Vol. 181, № 2.-P.611-616.

428. Sarnak M.J., Coronado B.E., Greene T. et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic renal insufficiency J I Clin. Nephrol.-2002.-Vol.57, № 5.-P.327-335.

429. Scatena M., Liaw L., Giachelli C.M. Osteopontin: a multifunctional molecule regulating chronic inflammation and vascular disease // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-2007.-Vol.27, № 11.-P.2302-2309.

430. Schober H.C., Han H.Z., Foldes AJ. et al. Mineralized bone loss at different sites in dialysis patients: implications for prevention // J. Am. Soc. Nephrol.-1998—Vol.9, № 7-P. 1225-1233.

431. Schoppet M., Shroff R.C., Hofbauer L.C., Shanahan C.M. Exploring the biology of vascular calcification in chronic kidney disease: what's circulating? // Kidney Int.-2008.-Vol.73, № 4.-P.384-390.

432. Schulz E., Arfai K., Liu X. et al. Aortic calcification and the risk of osteoporosis and fractures // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2004-Vol.89, № 9.-P.4246^253.

433. Schwarz U., Amann K., Orth S.R. et al. Effect of 1,25 (OH)2 vitamin D3 on glomerulosclerosis in subtotally nephrectomized rats // Kidney Int.-1998.-Vol.53, № 6-P.T 696-1705.

434. Segerer S., Nelson P.J., Schlondorff D. Chemokines, chemokine receptors, and renal disease: from basic science to pathophysiologic and therapeutic studies // J. Am. Soc. Nephrol-2000- Vol.11, № 1.-P. 152-176.

435. Shaffer J.R., Kammerer C.M., Rainwater D.L. et al. Decreased Bone Mineral Density Is Correlated with Increased Subclinical Atherosclerosis in Older, but not

436. Younger, Mexican American Women and Men: The San Antonio Family // Calcif. Tissue Int.—2007-Vol.81, № 6.-P.430-441.

437. Sharma R., Pellerin D., Gaze D.C. et al. Mitral annular calcification predicts mortality and coronary artery disease in end stage renal disease // Atherosclerosis.-2007.-Vol. 191, № 2.-P.348-354.

438. Shen H., Bielak L.F., Streeten E.A. et al. Relationship between vascular calcification and bone mineral density in the Old-order Amish // Calcif. Tissue Int-2007—Vol.80,№ 4-P.244-250.

439. Shigematsu T., Kazama J.J., Yamashita T. et al. Possible involvement of circulating fibroblast growth factor 23 in the development of secondary hyperparathyroidism associated with renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis.-2004.-Vol.44, № 2.-P.250-256.

440. Shimada T., Hasegawa H., Yamazaki Y. et al. FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis // J. Bone Miner. Res.-2004-Vol.19, № 3.-P.429-435.

441. Shoji T., Emoto M., Tabata T. et al. Advanced atherosclerosis in predialysis patients with chronic renal failure // Kidney Int.-2002.-Vol.61, № 6.-P.2187-2192.

442. Shoji T., Shinohara K., Kimoto E. et al. Lower risk for cardiovascular mortality in oral lalpha-hydroxy vitamin D3 users in a haemodialysis population // Nephrol. Dial. Transplant.-2004.-Vol. 19, № 1.-P. 179-184.

443. Shroff R.C., Shanahan C.M. The vascular biology of calcification // Semin. Dial.-2007.—Vol.20, № 2.-P.103-109.

444. Schulz E., Arfai K., Liu X. et al. Aortic calcification and the risk of osteoporosis and fractures // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2004.-Vol.89, № 9-P.4246-4253.

445. Shuvy M., Abedat S., Beeri R. et al. Uraemic hyperparathyroidism causes a reversible inflammatory process of aortic valve calcification in rats // Cardiovasc. Res.-2008.-Vol.79, № 3.-P.492-429.

446. Sigrist M., Bungay P., Taal M.W., Mclntyre C.W. Vascular calcification and cardiovascular function in chronic kidney disease // Nephrol. Dial.Transplant — 2006.-Vol.21, № 3—P.707—714.

447. Silva S.R., Viana P.C., Lugon N.V. et al. Thalidomide for the treatment of uremic pruritus: a crossover randomized double-blind trial // Nephron-1994.— Vol.67, № 3.-P.270—273.

448. Silver J., Naveh-Many T., Mayer H. et al. Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid hormone gene transcription in vivo in the rat // J. Clin. Invest-1986.-Vol.78, № 5-P. 1296-1301.

449. Silver J., Yalcindag C., Sela-Brown A. et al. Regulation of the parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate // Kidney Int.—1999 — Vol.73-Suppl.-P.S2-S7.

450. Slatopolsky E., Bricker N.S. The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease // Kidney Int-1973.-Vol.4, № 2—P.141—145.

451. Slatopolsky E., Finch J., Denda M. et al. Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth. High phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro //J. Clin. Invest.-1996.-Vol. 97, № 11.-P.2534-2540.

452. Smeets P.J., Teunissen B.E., Willemsen P.H. et al. Cardiac hypertrophy is enhanced in PPAR alpha-/- mice in response to chronic pressure overload // Cardio-vasc. Res.-2008.-Vol.78, № 1.-P.79-89.

453. Sohn D.W., Chai I.H., Lee D.J. et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.-Vol.30, № 2.-P.474-480.

454. Spina C., Tangpricha V., Yao M. et al. Colon cancer and solar ultraviolet B -radiation and prevention and treatment of colon cancer in mice with vitamin D and its Gemini analogs // J. Steroid. Biochem. Moll Biol-2005.-Vol.97, № 1-2-P.l 11-120.

455. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies // Acta Derm. Venereol.-1989.-Vol. 145, Suppl. (Stockh).-P.l-38.

456. Stavroulopoulos A., Porter C.J. et al. Relationship between vitamin D status, parathyroid hormone levels and bone mineral density in patients with chronic kidney disease stages 3 and 4 //Nephrology (Carlton).-2008.-Vol.l3, № 1.-P.63-67.

457. Stehman-Breen C.O., Sherrard D.J., Alem A.M. et al. Risk factors for hip fracture among patients with end-stage renal disease // Kidney Int.-2000.-Vol.58, № 5-P.2200-2205.

458. Stehman-Breen C.O., Sherrard D., Walker A. et al. Racial differences in bone mineral density and bone loss among end-stage renal disease patients // Am. J. Kidney Dis.-1999.-Vol.33, № 5.-P.941-946.

459. Stein M.S., Packham D.K., Ebeling P.R. et al. Prevalence and risk factors for osteopenia in dialysis patients // Am. J. Kidney Dis.-1996.-Vol.28, № 4.-P.515-522.

460. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K. et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study // J. Am. Coll. Cardiol.-1997.-Vol.29, № 3.-P.630-634.

461. Stoddard M.F., Pearson A.C., Kern M J. et al. Influence of alteration in preload on the pattern of left ventricular diastolic filling as assessed by Doppler echocardiography in humans // Circulation.-1989.-Vol.79, № 6.-P.1226-1236.

462. Stubbs J., Liu S., Quarles L.D.< Role of fibroblast growth factor 23 in phosphate homeostasis and pathogenesis of disordered mineral metabolism in chronic kidney disease // Semin. Dial.-2007. -Vol.20, № 4.-P.302-308.

463. Subach R.A., Marx M.A. Evaluation of uremic pruritus at an outpatient hemodialysis unit // Ren. Fail.-2002.-Vol.24, № 5.-P.609-614.

464. Szepietowski J.C., Sikora M., Kusztal M. et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients // J. Dermatol—2002.—Vol.29, № 10 — P.621-627.

465. Taal M.W., Masud T., Green D., Cassidy M.J. Risk factors for reduced bone density in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.-1999.-Vol. 14, № 8.-P.1922-1928.

466. Taal M.W., Roe S., Masud T. et al. Total hip bone mass predicts survival in chronic hemodialysis patients // Kidney Int-2003.-Vol.63, № 3.-P.1116-1120.

467. Takemoto F., Shinki T., Yokoyama K. et al. Gene expression of vitamin D hydroxylase and megalin in the remnant kidney of nephrectomized rats // Kidney Int.-2003.-Vol.64, № 2.—P.414-420.

468. Takeuchi M., Kurihara S., lino Y., Terashi A. Hypoparathyroidism in maintenance dialysis patients (Pts) a clinical study // Nippon Ika. Daigaku. Zasshi1998. -Vol.65, № 3-P.236—240.

469. Tan X., Li Y., Liu Y. Paricalcitol attenuates renal interstitial fibrosis in obstructive nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol.-2006.-Vol. 17, №12.-P.3382-3393.

470. Taniwaki H., Ishimura E., Tabata T. et al. Aortic calcification in haemodialysis patients; with diabetes mellitus // Nephrol. Dial. Transplant.-2005.-Vol.20, № 11.-P.2472-2478.

471. Tao L., Xu H., Sun M., Ikeda T. Investigation of the bone mineral (density in hemodialysis patients for different terms // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao1999.-Vol.24, № 2.-P:177-178.

472. Targher G., Bertolini L., Padovani R. et al Serum 25-hydroxyvitamin D3 concentrations and carotid artery intima-media thickness among type 2 diabetic patients // Clin. Endocrinol. (Oxf).-2006.-Vol.65, № 5.-P.593-597.

473. Teng M., Wolf M., Ofsthun M.N. et al. Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study // J. Am. Soc. Nephrol-2005-Vol.l6,№4.-P.l 115-1125.

474. Tentori F., Hunt W.C., Stidley C.A. et al. Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs // Kidney Int.-2006.-Vol.70, № 10.-P.1858-1865.

475. Tepel M., Giet M.V., Park A., Zidek W. Association of calcium channel blockers and mortality in haemodialysis patients // Clin. Sei. (Lond).-2002.-Vol.103, № 5.-P.511-515.

476. Timms P.M., Mannan N., Hitman G.A. et al. Circulating MMP9, vitamin D and variation in the TIMP-1 response with VDR genotype: mechanisms for inflammatory damage in chronic disorders? // QJ.M-2002.-Vol.95, № 12.-P.787-796.

477. Tomasek J.J., Gabbiani G., Hinz B. et al. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue remodelling // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol.-2002-Vol.3, №5.-P.349-363.

478. Tomida K., Hamano T., Mikami S. et al. Serum 25-hydroxyvitamin D as an independent determinant of 1-84 PTH and bone mineral density in non-diabetic pre-dialysis CKD patients // Bone.-2009.-Vol.44, № 4.-P.678-683.

479. Tomiyama C., Carvalho A.B., Higa A. et al. Coronary Calcification is Associated with Lower Bone Formation Rate in CKD Patients Not Yet in Dialysis Treatment // J. Bone Miner. Res.-2009.-Jul 13. Epub ahead of print.

480. Torres P.U., Prie D., Beck L. et al. Klotho gene, phosphocalcic metabolism, and survival in dialysis // J. Ren. Nutr.-2009.-Vol. 19, № 1.-P.50-56.

481. Tougaard L., Sorensen E., Brochner-Mortensen J. et al. Controlled trial of lapha-hydroxycholecalciferol'in chronic renal failure // Lancet.-l 976.-Vol.1, № 7968.-P. 1044-1047.

482. Toussaint N.D., Lau K.K., Strauss B J. et al. Associations between vascular calcification, arterial stiffness and bone mineral density in chronic kidney disease //Nephrol. Dial. Transplant.-2008.-Vol.23, № 2.-P.586-593.

483. Tsujimoto Y., Tabata T., Inoue T. et al. Effects of parathyroid hormone gene polymorphism on cardiovascular mortality // Clin. Calcium.-2005.-Vol. 15, Suppl. 1 -P. 106-109.

484. Tsushima M., Terayama Y., Momose A. et al. Carotid intima media thickness and aortic calcification index closely relate to cerebro- and cardiovascular disorders in hemodialysis patients // Int. J. Urol.-2008.-Vol. 15, № 1.-P.48-51.

485. Tyralla K., Amann K. Cardiovascular changes in renal failure // Blood Purif— 2002.-Vol.20, № 5—P.462-465.

486. U.S. Renal Data System. Annual Data Report. National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Division of Kidney, Urologie, and Hematologic Diseases.-Bethesda, MD.- 2000. -P.339-348.

487. U.S. Renal Data System, USRDS 2003. Annual Data Report: Atlas of EndStage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.-Bethesda, MD.-2003 .-P.560:

488. Umana E., Ahmed W., Alpert M.A. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease // Am. J. Med. Sci.-2003 .-Vol.325, № 4.-P.237-242.

489. Urakawa I., Yamazaki Y., Shimada T. et al. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23 // Nature-2006.-Vol.444, № 7120-P.770-774.

490. Urena P., Bemard-Poenara O., Ostertag A. et al. Bone mineral density, biochemical markers and skeletal fractures in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant-2003 —Vol. 18, № 11.-P.2325-2331.

491. Ustianowski A., Shaffer R., Collin S. et al. Prevalence and associations of vitamin D deficiency in foreign-born persons, with tuberculosis in London // J. In-fect.-2005.-Vol.50, № 5.-P:432-437.

492. Vanholder R., Massy Z., Argiles A. et al. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality // Nephrol. Dial. Transplant-2005 — Vol.20, № 6.-P. 1048-1056.

493. Veldman C.M., Cantorna M.T., DeLuca H.F. Expression of 1,25-dihydroxyvitamin D(3) receptor in the immune system // Arch. Biochem. Biophys.- 2000.-Vol.374, № 2.-P.334-338.

494. Ventura J. E., Tavella N., Romero C. et al. Aortic valve calcification is an independent factor of left ventricular hypertrophy in patients on maintenance haemodialysis //Nephrol. Dial. Transplant.-2002.-Vol. 17, № 10.-P.1795-1801.

495. Vervloet M.G., Twisk J.W. Mortality reduction by vitamin D receptor activation in end-stage renal disease: a commentary on the robustness of current data // Nephrol. Dial. Transplant.-2009.-Vol.24, № 3.-P.703-706.

496. Villamor E. A potential role for vitamin D on HIV infection? // Nutr. Rev — 2006.-Vol.64, (5 Pt l).-P.226-233.

497. Voormolen N., Noordzij M., Grootendorst D.C. et al. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant.-2007.-Vol.22, № 10.-P.2909-2916.

498. Wang A. Y., Woo J., Wang M. et al. Association of inflammation and malnutrition with* cardiac* valve calcification'in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients // J: Am. Soc. Nephrol.-2001.-Vol.l2, № 9.-P11927-1936.

499. Wang T.J., Pencina M.J., Booth S.L. et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease // Circulation.-2008.-Vol.l 17, № 4.-P.503-511.

500. Wanic-Kossowska M., Lehmann P., Czekalski S. Left ventricular systolic and diastolic dysfunction in patients with chronic renal failure treated with hemodialysis // Pol. Arch. Med. Wewn.-2003.-Vol.109, № 4.-P.365-373.

501. Watson K.E., Abrolat M.L., Malone L.L. et al. Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification // Circulation. -1997.-Vol.96, № 6-P. 1755-1760.

502. Wehmeier K.R., Mazza A., Hachem S. et al. Differential regulation of apolipo-protein A-I gene expression by vitamin D receptor modulators // Biochim. Bio-phys. Acta.-2008.-Vol. 1780, № 2.-P.264-273.

503. Weinreich T., Merke J., Schonermark M. et al. Actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on human mesangial cells // Am. J. Kidney Dis.-1991-Vol.18, № 3.-P.359-366.

504. Weinreich T., Muller A., Wuthrich R.P. et al. 1,25-dihydroxyvitamin D3 and the synthetic vitamin D analogue, KH 1060, modulate the growth of mouse proximal« tubular, cells // Kidney Blood. Press. Res.-1996.-Vol. 19, № 6.-P.325-331.

505. Weinreich T., Wuthrich R.P., Booy C., Binswanger U. Suppression of ICAM-1 expression in renal proximal tubular cells by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Kidney Blood Press. Res.-2001.-Vol.24, № 2.-P.92-98.

506. Weishaar R.E., Kim S.N., Saunders D.E., Simpson R.U. Involvement of vitamin D3 with cardiovascular function. III. Effects on physical and morphological properties // Am. J. Physiok-1990. -Vol.258, (1 Pt 1).-P.E134-E142.

507. Weishaar R.E., Simpson R.U. The involvement of the endocrine system in regulating cardiovascular function: emphasis on vitamin D3 // Endocr. Rev.-1989.-Vol.10, № 3.-P.351-365.

508. Wetmore J.B., Quarles L.D. Calcimimetics or vitamin D analogs for suppressing parathyroid hormone in end-stage renal disease: time for a paradigm shift? // Nat. Clin. Pract. Nephrol.-2009.-Vol.5, № 1.-P.24-33.

509. Whitlatch L.W., Young M.V., Schwartz G.G. et al. 25-Hydroxyvitamin D-lalpha-hydroxylase activity is diminished in human prostate cancer cells and isenhanced by gene transfer// J. Steroid. Biochem. Mol. Biol -2002.-Vol.81, № 2-P.135-140.

510. Wilson L., Felsenfeld A., Drezner M.K., Llach F. Altered divalent ion metabolism in early renal failure: role of l,25(OH)2D // Kidney Int.-l985.-Vol.27, № 3.-P.565-573.

511. Wilson P.W., Kauppila L.I., O'Donnell C.J. et al. Abdominal aortic calcific deposits are an important predictor of vascular morbidity and mortality // Circula-tion.-2001.-Vol.103, № 11.-P. 1529-1534.

512. Witteman J.C., Grobbee D.E., Valkenburg H.A. et al. J-shaped relation between change in diastolic blood pressure and progression of aortic atherosclerosis //Lancet.-1994.-Vol.343, № 8896.-P.504-507.

513. Wolf M., Shah A., Gutierrez O. et al. Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients // Kidney Int.-2007.-Vol.72, № 8.-P.1004-1013.

514. Wu J., Garami Mi, Cheng T., Gardner D.G. l,25(OH)2 vitamin D3, and retinóle acid antagonize endothelin-stimulated hypertrophy of neonatal* rat cardiac myocytes // J. Clin. Invest.-1996.-Vol.97, № 7.-P.1577-1588.

515. Xiang W., Kong J., Chen S. et al. Cardiac hypertrophy in vitamin D receptor knockout mice: role of the systemic and cardiac renin-angiotensin systems // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab.-2005.-Vol.288, № 1.-P.E125-132.

516. Xing N.L. Maldonado M.L., Bachman L.A. et. Distinctive dendritic cell modulation by< vitamin D(3) and glucocorticoid pathways // Biochem. Biophys. Res. Commun.-2002.-Vol.297, № 3.-P.645-652.

517. Yamada K., Fujimoto S., Nishiura R. et al. Risk factors of the progression of abdominal aortic calcification in patients on chronic haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. -2007.-Vol.22, № 7.-P.2032-2037.

518. Yamaguchi T., Kanno E., Tsubota J. et al. Retrospective study on the usefulness of radius and lumbar bone density in the separation of hemodialysis patients with fractures from those without fractures // Bone.-1996.-Vol. 19, № 5.-P.549-555.

519. Yanagisawa J., Yanagi Y., Masuhiro Y. et al. Convergence of transforming growth factor-beta and vitamin D signaling pathways on SMAD transcriptional coactivators // Science.-1999.-Vol.283, № 5406.-P. 1317-1321.

520. Yim S., Dhawan P., Ragunath C. et al. Induction of cathelicidin in normal and CF bronchial epithelial cells by 1,25-dihydroxyvitamin D(3) // J. Cyst. Fibrös —2007.-Vol.30, № 6.-P.403-410.

521. Yokoyama K., Shigematsu T., Tsukada T. et al. Apa I polymorphism in the vitamin D receptor gene may affect the parathyroid response in Japanese with endstage renal disease // Kidney Int. 1998-Vol. 53, № 2.-P.454-458.

522. Yu X.P., Bellido T., Manolagas S.C. Down-regulation of NF-kappa B protein levels in activated human lymphocytes by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Proc. Natl. Acad. Sei. USA.-1995. -Vol.92, № 24.-P. 10990-10994.

523. Yucel A.E., Kart-Koseoglu H., Isiklar I. et al. Bone mineral density in patients on maintenance hemodialysis and effect of chronic hepatitis C virus infection // Ren. Fail.-2004.-Vol.26, № 2.-P. 159-164.

524. Zadshir A., Tareen N., Pan D. et al. The prevalence of hypovitaminosis D among US adults: data from the NHANES- III // Ethn. Dis.-2005.-Vol. 15, (4 Suppl. 5).-P.S5-97-101.

525. Zayour D., Daouk M., Medawar W. et al. Predictors of bone mineral density in patients on hemodialysis // Transplant. Proc 2004.-Vol.36, № 5.-P. 1297-1301.

526. Zittermann A., Schleithoff S.S., Koerfer R. Vitamin D and vascular calcification // Curr. Opin. Lipidol.-2007.-Vol. 18, №1 .-P.41-46.

527. Zittermann A., Schleithoff S.S., Tenderich G. et al. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? // J. Am. Coll. Cardiol.-2003.-Vol.41, № 1.-P.105-112.

Оглавление диссертации Волков, Михаил Михайлович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Нефрология", Волков, Михаил Михайлович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Волков, Михаил Михайлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций