Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение внутрибрюшного и внутриматочного применения перфторана при перитоните генитального происхождения

На правах рукописи

□□3053420

МАРТЫШКИНА Елена Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОГО И ВНУТРИМАТОЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2007

003053420

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

кандидат медицинских наук, доцент Мамиев Олег Борисович

доктор медицинских наук, профессор Кутуков Владимир Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится » М2007 г. в часов на заседании диссертационного Совета К.208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «¿¿/»'¿¿¿Зг/г^? 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на глубоко изученный патогенез острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков, а также современные концепции антибактериальной терапии, данная патология характеризуется широкой распространенностью, которая не имеет существенной тенденции к снижению (Л.Б.Антонова, 1990; Н.В.Батуревич, 1997; С.Ф.Багненко, Е.И.Новиков, 1999; В.И.Краснопольский с соавт., 2001; В.И.Кулаков, 2002; S.O.Aral et а!., 1998; B.Navez et al., 1998). Воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 4-15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников. По-прежнему, наиболее серьезным осложнением данной патологии остается распространенный перитонит, требующий агрессивной и нередко - этапной хирургической тактики (В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, 1995; Т.Н.Колгушкина с соавт., 1998; Е.Ф.Кира, 1999) Это сопровождается, как правило, длительными сроками нетрудоспособности, ухудшением качества жизни пациенток в связи с формированием дремлющих очагов инфекции, спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости, хронической тазовой болью, бесплодием и необходимостью выполнения органоуносящих операций (А.А.Евсеев с соавт., 2003; B.B.Aggarwal et al., 1996). Для объективной оценки тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков в настоящее время все более широкое применение наряду с «общетоксическими» тестами (уровень МСМ, альбумина, С-реактивного протеина) находит изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (Б.А.Рейс, М.В. Полуэктов, 1993; Н.Н. Габри-элян с соавт., 1996; Н.В.Батуревич, 1997; В.Н.Чернов, Б.М.Белик, 2002; E.Eypasch et al., 1992), интерпретация которых в клинической практике неоднозначна (А.Н. Трунов, А.К. Батырова, 1994; Т.П.Оспельникова, 1998; А.Ф. Возианов с соавт., 1999; А.В.Чурилов с соавт., 2000; Б.Б.Хациев, 2001; F.Emmich, K.Schauter, 1992; K.Singh, P.S. China, 1993; L.Rink, H.Kirchner, 1996)

В последнее десятилетие прошлого века в различных областях медицины стал широко применяться отечественный препарат «Пер-фторан», который помимо газотранспортной функции обладает полифункциональным действием: стимулирует местный иммунитет, улучшает реологию крови, способствует очищению и заживлению ран (Ф.Ф. Белоярцев с соавт., 1980; A.M. Голубев с соавт., 1991). Исследования, посвященные местному применению перфторана при различ-

ных формах перитонита, представлены немногочисленными работами (.Г.Р.Аскерханов с соавт. 2000; В.И.Мороз с соавт., 2000; Б.Д.Федоров, 2005). При этом изучение возможностей применения перфторана у больных с острыми осложненными воспалительными заболеваниями матки и её придатков находится в стадии разработки. В последние годы в хирургии перитонита, в том числе и генитального происхождения, все большее распространение получает метод динамической лапароскопии (А.Г. Бондаренко, 2003; Б.Д.Федоров, 2005). В единичных работах сообщается об успешном использовании перфторана при лапароскопических санациях брюшной полости. Работ, посвященных местному применению перфторана при лапароскопиях по поводу острых осложненных воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, мы не встретили.

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с перитонитом генитального происхождения

Задачи исследования:

1. Изучить у больных с острыми осложненными воспалительными заболеваниями органов малого таза изменения перито-неального экссудата и генитального биоценоза, возникающие при местном применении микроэмульсии перфторана;

2. Провести динамическую оценку эндотоксикограммы, имму-нограммы и провоспалительных цитокинов в ходе комплексного лечения осложненных форм гнойных заболеваний органов малого таза с применением перфторана;

3. Проанализировать возможности видеоэндоскопической лапа-росанации с использованием перфторана при пельвиоперито-ните;

4. Провести оценку эффективности применения перфторана в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных перитонитом, и дать практические рекомендации.

Научная новизна

Впервые у больных перитонитом генитального происхождения выявлены изменения микробного пейзажа и клеточного состава пери-тонеального экссудата при внутрибрюшном и внутриматочном применении перфторана. Впервые в ходе комплексного лечения пациенток острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков с использованием перфторана (в том числе - и при лапароскопических вмешательствах) выявлены изменения ряда показателей эндотоксико-

граммы и цитокинового статуса. Впервые на основе клинических, лабораторных и интраоперационных критериев разработаны показания к внутрибрюшному и внутриматочному применению перфторана при осложненных формах гнойных заболеваний матки и придатков. Впервые разработан способ лапароскопической санации малого таза с применением перфторана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Исходя из комплексного анализа интраоперационных данных, патоморфологических изменений и динамики состава перитонеального экссудата обоснован выбор дозы перфторана для внутрибрюшного и внутриматочного применения, которая составила 60-80 мл микроэмульсии при внутрибрюшном и 5 мл при внутриматочном способе введения. Разработанные дополнительные компоненты лечения острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков позволили добиться нормализации температуры тела и функции пищеварительного тракта к 3-м суткам послеоперационного периода, снизить продолжительность антибиотикотерапии в среднем на 3,5 дня, сократить число послеоперационных осложнений (нагноений раны и инфильтратов брюшной полости) и сократить сроки стационарного лечения на 7 койко-дней. Разработанные методики по лечению острых осложненных воспалительных заболеваний матки и придатков применяются в клинической практике отделений гинекологии, а также общей и неотложной абдоминальной хирургии и используются при обучении студентов, клинических ординаторов и курсантов ФПО.

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии (зав. кафедрой — к.м.н., доцент О.Б.Мамиев), госпитальной хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ю.В.Кучин) Астраханской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор В.М.Мирошни-ков).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Внутрибрюшное и внутриматочное применение перфторана в комплексном лечении острых воспалительных заболеваний органов малого таза, осложненных перитонитом, приводит к увеличению количества фагоцитирующих клеток в перитонеальном экссудате, снижает уровень бактериальной контаминации брюшной полости, стабилизирует микробный пейзаж и вагинальный биоценоз, способствует улучшению параметров, характеризующих глубину эндотоксикоза и нарушений цитокинового статуса, что в результате приводит к снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению сроков стационарного лечения.

В случаях пристеночной локализации гнойника малого таза возможна его полноценная санация пефтораном под контролем лапароскопа.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы были доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (2005), акушеров-гинекологов (2005), итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (2004, 2005 гг.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов, 2005г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Астраханского областного медицинского научного общества хирургов (Астрахань, 2006 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность гинекологического и хирургического отделений клиник Астраханской медицинской академии на базе Учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть». Материалы научных исследований используются в педагогической деятельности на кафедрах акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской медицинской академии.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг. Минздрава России № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг. «Хирургия». Госрегистрация № 01.2.00 107183.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает в себя 283 источника, из которых 179 отечественных и 104 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты наблюдения за 122 пациентками с острыми осложненными воспалительными заболеваниями органов малого таза, находившимися на стационарном лечении в клинике акушерства и гинекологии Астраханской государственной медицинской академии на базе гинекологического и хирургического отделений Учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» в 2000-2006 гг.

Распределение больных по нозологии представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациенток по нозологии

Вид патологии Число больных

Острый двусторонний аднексит, местный серозный перитонит 40

Острый двусторонний аднексит, диффузный серозно-гнойный перитонит 54

Острый двусторонний аднексит, тубоовариальная воспалительная опухоль 28

Наибольшее количество пациенток (76 человек), страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, находилось в группе репродуктивного возраста (20-39 лет). Острые воспалительные заболевания матки и придатков, осложненные тубоовариальными опухолями чаще диагностированы у больных в возрасте 30-39 лет и примерно с одинаковой частотой встречались в возрастных группах 20-29 и 40-49 лет. Среди больных в возрасте 15-19 лет тубоовариапьные опухоли не встречались. Средний возраст пациенток составил 24,6 лет. При оценке распространенности и характера перитонита мы использовали классификацию академика РАН В.Д.Федорова (1974) в ее редакции, разработанной Пленумом проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (1999). Данная классификация используется большинством хирургов России и, на наш взгляд, более конкретно отражает степень распространенности воспалительных изменений брюшной полости по сравнению с принятым во многих гинекологических клиниках термином «пельвиоперитонит».

Все пациентки были госпитализированы в экстренном и срочном порядке в сроки от 15 часов до 14 суток от начала заболевания. Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обсле-

дование, включавшее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физикальное исследование больной. У 84 женщин общеклиническое обследование было дополнено пункцией заднего свода влагалища, всем больным было выполнено УЗИ органов малого таза (аппараты «Тошиба», «Ало-ка»)

Наибольшие тактико-диагностические трудности встретились у больных перитонитом. 8 из этих 20 больных с клинической картиной распространенного перитонита были оперированы совместно с хирургом в виду невозможности дооперационной диагностики причины перитонита (в том числе, 4 больных, подвергнутых диагностической лапароскопии), и этиологический диагноз был выставлен этим больным лишь во время операции. 18 пациенткам с клинической картиной диффузного перитонита нами была выполнена диагностическая лапароскопия, 10 - лечебная лапароскопия с санацией и дренированием малого таза.

Проводимое всем больным комплексное лечение включало антибактериальную и детоксикационную терапию в сочетании с санацией влагалища антисептиками и последующей физиотерапией. Из антибактериальных препаратов предпочтение отдавали антибиотикам цефа-лоспоринового ряда 2-3 поколений в сочетании с метрагилом и противогрибковыми препаратами. 24 больным проводили лимфотропное введение антибиотиков (цефазолин и амикацин). Пациентки с распространенными формами перитонита получали интенсивное комплексное лечение в отделении реанимации, которое включало продленную ИВЛ, коррекцию гемодинамики и метаболических нарушений, антибактериальную терапию с включением максипима и тиенама. Комплекс лечебных мероприятий дополнен дискретным плазмаферезом с помощью контейнеров «Гемакон» у 8 больных. Этим же пациенткам детоксикационная терапия была дополнена непрямым электрохимическим окислением крови. У 6 больных проведено ультрафиолетовое облучение аутокрови аппаратами ОВК-3 и «Изольда МД-73» в диапазоне 254 нм. 4 больным проведено лазерное облучение крови аппаратом АЛОК-1. В 4 случаях применялась послеоперационная гипербарическая оксигенация (камера «НУОХ» - Шотландия) по минимизированной методике (1,2 - 1,4 ата) с числом сеансов от 3-х до 7.

Основную исследуемую группу в наших наблюдениях составили 72 пациентки. У них комплекс общепринятой терапии был нами дополнен местным применением микроэмульсии перфторана, которую мы вво-

дили в брюшную полость в дозе 60-80 мл интраоперационно до ушивания лапаротомной раны. 46 больным с сохраненной маткой при завершении операции перфторан дополнительно вводили внутриматочно в дозе 5,0 мл по жесткому проводнику без расширения цервикального канала.

Группу сравнения составили 50 женщин, сопоставимых по возрасту, анамнезу, характеру генитальной и экстрагенитальной патологии, а также объему проведенных лечебных мероприятий, в ходе которых перфторан не применялся.

Больные основной группы и группы сравнения в соответствии с характером патологии (табл. 1) были разделены на подгруппы, сопоставимые по степени выраженности воспалительных изменений.

Распределение больных по объему выполненных оперативных вмешательств представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по виду выполненных операций

Вид операции Число больных

Основная группа Группа сравнения

Лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости 6 2

Лапаротомия, туб- и аднексэктомия, санация и дренирование брюшной полости 30 20

Лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки, двусторонняя аднексэктомия 24* (6)** 18* (4)**

Экстирпация матки с придатками 2 2

Лапароскопическая санация брюшной полости 10 8

ВСЕГО 72 50

122

* ампутация матки в связи с гнойным поражением **ампутация матки по поводу сопутствующей патологии (миома матки, аденомиоз)

У 16 больных, в связи с вовлечением в гнойный процесс червеобразного отростка, была выполнена аппендэктомия: у 8 больных с правосторонним гнойным сальпингитом, у 8 - с тубоовариальными образованиями.

Для более эффективной диагностики возможных осложнений, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения, помимо

рутинных лабораторных методов исследования нами были использованы дополнительные методики. Изучалось и регистрировалось с помощью фотометрии содержание в сыворотке крови лизоцима, ЦИК, МСМ. У 24 больных исследован уровень содержания мало изученных при острых гинекологических заболеваниях регуляторных белков (Р-белков). Оценка иммунограмм (уровень иммуноглобулинов, показатели фагоцитоза) проведена по общеизвестным тестам 1-го уровня.

Для осуществления указанных биохимических, иммунологических исследований использованы известные методики Р.В.Петрова, Ю.М. Лопухина (1989), О.В.Бухарина (1971), А.Я.Кульберга с соавт. (1989), Н.Н.Габриэлян (1984), В.В.Меньшикова (1988). Анализ параметров этих лабораторных исследований проводили в динамике, начиная с момента поступления и продолжая на 3-й, 5-е, 7-е и 9-е сутки. Помимо этого, у 74 больных нами были исследованы параметры цитокинового статуса: интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухоли (ФНО-а). Исследование цитокинового статуса проводили методом иммунофер-ментного анализа с использованием стандартных наборов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программного пакета Excell 2002 для Windows ХР. Определяли значения среднего арифметического (М), стандартной ошибки средней арифметической (ш), критерия Стьюдента (t). В основной группе и группе сравнения достоверность различий определяли с помощью критериев Фишера и х-квадрата для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные показатели параметров эндотоксикоза были наиболее изменены в подгруппе больных с диффузным серозно-гнойным перитонитом и у больных с тубоовариальными образованиями, т.е., во второй и третьей подгруппах. Большинство исследованных лабораторных показателей находились на уровне эндотоксикоза I степени по В.К.Гостищеву (1992), и лишь некоторые из них имели достоверные различия и приближались к величинам, характеризующим II степень эндотоксикоза. Наиболее существенные изменения иммунограммы нами были выявлены у больных с тубоовариальными образованиями, несколько менее выраженные - у пациенток с гнойным сальпингитом и диффузным серозно-гнойным перитонитом. Следует отметить, что данные различия в большинстве своем не были статистически досто-

верными (р>0,05). Для оценки эффективности лечения нами был проведен анализ динамики некоторых маркеров эндотоксикоза: до операции, а также к концу 1-х, 3-х и 5-х суток послеоперационного периода. У больных первой подгруппы нам не удалось обнаружить существенных различий между значениями показателей иммунограммы и эндо-токсикограммы на протяжении всех 5 суток исследования. Следует отметить, что и клиническое течение послеоперационного периода у этих пациенток не сопровождалось какими-либо осложнениями: к 3-4 суткам нормализовалась температура тела и работа желудочно-кишечного тракта. Несколько иными были изменения лабораторных показателей у больных с более выраженными воспалительными изменениями - диффузным перитонитом и тубоовариальными образованиями (т.е, второй и третьей подгрупп). У 32 таких больных, в комплексе лечения которых перфторан не применялся, уровень показателей эндотоксикограммы к третьим суткам исследования снижался незначительно. Исключение составил такой показатель, как уровень ре-гуляторных белков. Это выражалось в снижении их титра на 3-й и 5-е сутки до 14,24±3,6 в основной группе и до 15,4±3,1 в группе сравнения. К 5-м суткам послеоперационного периода, как в основной группе, так и в группе сравнения нами было выявлено постепенное снижение всех 6 показателей эндотоксикограммы. При этом у больных, комплексное лечение которых было дополнено местным применением перфторана, нам удалось выявить отчетливое снижение таких показателей, как уровень МСМ, ЦИК, а также лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса. Следует отметить, что это снижение было достоверным (р<0,05).

В ходе исследований уровня показателей цитокинового статуса: ин-терлейкинов-1р и -6 и фактора некроза опухоли альфа нами было выявлено постепенное снижение названных показателей к 5-м суткам послеоперационного периода, при этом существенной разницы между основной группой и группой сравнения мы не обнаружили. При отсутствии послеоперационных осложнений все показатели постепенно снижались, а у больных с послеоперационными осложнениями (инфильтрат брюшной полости, поверхностное нагноение раны) на 5-е сутки нами было выявлено недостоверное повышение уровня интерлей-кина-1, которое сочеталось с некоторым снижением уровня ФНО-а. В таблице 3 представлены результаты изменения некоторых показателей от момента оперативного вмешательства до 5-х суток послеоперационного периода.

Таблица 3

Оценка лабораторных показателей в группах больных

Показатель До операции Основная группа (п=72) Группа сравнения(п=50)

3 сутки 5 сутки 3 сутки 5 сутки

Лейкоцитоз (п-109/л) 13,18±0,15 12,49±1,1 11,73±1,6 13„3±1,6 13,4±1,1

МСМ (280 нм) - усл.ед. 240±54 278+24 242123** 305133* 298124

ЦИК (ед. опт.плотн.) 8,5+0,84 8,3±0,8 8,9±1,1 9,3810,93* 9,9710,7

ИЛ-1 (пкг/мл) 203,56±23,4 186,54±34,2 134,5114,3 176,74112,2 135,23112,5

ИЛ-6 (пкг/мл) 178,54115,3 189,78112,4 156,6115,3* 191,64114,5 203,2112,9*

ФНО (пкг/мл) 28,54±2,76 31,3212,5 27,8+2,45* 31,3213,56 34,7413,6*

* р<0,05

Более подробные исследования показателей цитокинового статуса мы провели у 28 пациенток основной группы и 12 пациенток группы сравнения, которые были отнесены ко II подгруппе. Это были больные, наиболее сопоставимые по возрасту, срокам заболевания и характеру патологии. У них мы определяли уровень интерлейкинов и ФНО-а ежедневно. При этом было выявлено, что у больных как из основной группы, так и из группы сравнения уровень показателей цитокинового статуса в течение первых трех суток непрерывно возрастал, однако в дальнейшем у больных группы сравнения он продолжал возрастать до 6 суток, и только к началу 7-х суток намечалась тенденция к его снижению. В отличие от этого, в основной группе, начиная с 4-х суток, уровень стабилизировался, а затем отмечалось его довольно быстрое снижение (рис.1)

Рис.1. Динамика ФНО-а у больных II подгруппы.

При изучении клеточного состава экссудата в группе больных с гнойным сальпингитом, осложненным диффузным серозно-гнойным перитонитом (т.е., во второй подгруппе): количество лейкоцитов в нем к 24 часам после операции достоверно уменьшалось, а к 72 часам снижалось практически вдвое - с 24,6±7,3 до 12,2±4,5х109/л. При этом в экссудате больных после применения перфторана было отмечено более выраженное увеличение количества фагоцитирующих клеток: в нем становилось 1,5 раза больше полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов с повышенной функциональной активностью, а содержание макрофагов повышалось с 19,4 до 32,6% (табл. 4)

Таблица 4

Изменения клеточного состава экссудата у больных II подгруппы

Характеристика экссудата При использовании перфторана (п=29) В группе сравнения (п=19)

Операция Через 72 ч Операция Через 72 ч

Лейкоциты (х10у/л) 24,6±2,3 12,2±1,6 22,5±1,7 18,6±1,3

Макрофаги 19,4±1,6 32,6±2,4 21,1±1,2 24,2±1,2

% фагоцитоза 42,2±2,6 49,1±2,8 43,4±1,9 41,1±1,7

Результаты бактериологического исследования экссудата показали, что в ходе выполненных оперативных вмешательств и проводимой комплексной терапии уровень микробной контаминации перитонеаль-ного выпота снижался у всех обследованных нами больных. Демонстративной оказалась подгруппа больных с тубоовариальными образованиями: у 18 таких больных основной группы уже к 24 часам после операции нами отмечено снижение уровня контаминации до 102, тогда

как у 10 больных с данной патологией из группы сравнения такое снижение контаминации было отмечено только к 72 часам после операции (рис,2)

Рис.2 Снижение микробной контаминации перитонеального экссудата у больных основной группы и группы сравнения.

При изучении состава микрофлоры перитонеального экссудата в динамике нами было обнаружено, что у 24 больных основной группы через 48-72 часа после операции смены основного возбудителя не происходило. При этом у 12 больных в группе сравнения стафилококк и клебсиелла «уступили место» ацинетобактеру. У 6 больных с гнойным диффузным перитонитом с клиническими признаками осложненного течения воспалительного процесса (инфильтрат брюшной полости у 4, нагноение послеоперационной раны у 2) результаты рутинных исследований динамики микробного пейзажа были малоинформативными, что позволяло предположить наличие неклостридиальных анаэробов.

У всех больных при поступлении и перед выпиской из стационара нами проводились исследования вагинального биоценоза. При этом для больных, в лечении которых был использован перфторан, было характерно более существенное снижение количества лейкоцитов и клеток опущенного эпителия, которое сопровождалось восстановлением уровня соотношения палочковой и кокковой флоры с появленивм лак-тобацилл.

У 18 больных нами была выполнена диагностическая и лечебная лапароскопия. У 8 больных был установлен диагноз двустороннего се-розно-гнойного сальпингита. Учитывая молодой возраст этих пациен-

□ Осн. фу и на ■ Групла сравнения

ток, операции были ограничены санацией малого таза раствором хлор-гексидина и дренированием малого таза через контрапертуру. 6 из этих больных в конце операции в полость малого таза по манипуляционно-му каналу при пережатии дренажа было ведено 60 мл размороженной микроэмульсии перфторана. Двум больным с острым аднекситом и се-розно-фибринозным пельвиоперитонитом с наличием признаков формирующихся абсцессов малого таза в связи с неуверенностью в адекватности обработки брюшной полости антисептиками нами было принято решение о выполнении контрольно-динамического лапароскопического исследования, для чего после обработки зон воспаления растворами гипохлорита натрия (0,03%) и хлоргексидина (0,125%) была оставлена контрольная «гильза». Перед завершением данной манипуляции обеим пациенткам в малый таз также было ведено по 80 мл перфторана. При контрольной лапароскопии нами было отмечено, что через 2 суток после обработки полости малого таза с использованием перфторана значительно уменьшилась инфильтрация и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, признаки формирования гнойников отсутствовали. У 4 больных при лапароскопии были выявлены признаки разлитого перитонита, в связи с необходимостью удаления большого количества пленок фибрина, а также - интубации тонкой кишки, нами была предпринята широкая лапаротомия. Еще у 4 больных необходимость конверсии возникла в связи с невозможностью полноценной ревизии и неуверенностью в эффективности проводимых манипуляций. Считаем, что окончательное решение об адекватности лапароскопических манипуляций и осуществлении конверсии может быть принято только в индивидуальном порядке с учетом динамических ультразвуковых исследований или с применением динамической лапароскопии через контрольную «гильзу».

Оценивая ближайшие клинические результаты лечения пациенток основной группы и группы сравнения, мы отметили, что наиболее демонстративными были различия менаду больными третьей подгруппы (с тубоовариальными образованиями и распространенным перитонитом): средние сроки нормализации температуры у больных основной группы были достоверно меньше, среди пациенток группы сравнения, у 4 возникли инфильтраты брюшной полости, а у 2 - нагноение послеоперационной раны. Наибольшая продолжительность пребывания в стационаре в основной группе составила 15 дней, а в группе сравнения - 22 дня (табл. 5).

Таблица 5

Оценка клинических результатов в группах больных

Критерий оценки Основная группа (п=72) Группа сравнения (п=50)

Подг руппы

I (п=22) II (п=32) III (п=18) I (п=18) II (п=22) III (п=10)

Сроки нормализации температуры тела (сут.) 2,8±1,2 3,2±1,4 4,1±1,6 3,1±1,1 3,4±1,6 6,1±1,5

Сроки восстановления функции ЖКТ (сут.) 3,2±1,1 3,5±1,1 4,0±1,2 3,2±1,4 3,4±1,4 4,9±1,2

Необходимость смены антибиотика - 1 - - 2 2

Продолжительность антибиотикотерапии (сут.) 6,2±1,4 7,2±1,1 7,3±1,3 6,0±1,5 9,2±1,2 12,2±1,2

Сроки стационарного лечения 12,2±1,2 к/д 14,8±1,4 к/д

У 29 больных нами были прослежены отдаленные результаты проведенного лечения. Следует отметить, что из 17 больных основной группы ни одна не была госпитализирована повторно, а у двоих наступила беременность. В группе же сравнения трое больных в течение 2-х лет были госпитализированы в гинекологические отделения города от 1 до 3-х раз, причем двое из них были повторно оперированы в связи с кистомой яичника и трубной беременностью.

Таким образом, анализ проведенных нами исследований позволяет подтвердить, что внутрибрюшное и внутриматочное применение пер-фторана в комплексе общепринятой интенсивной терапии острых воспалительных заболеваний органов малого таза имеет положительный эффект в виде снижения показателей эндотоксикограммы, нормализации показателей иммунограммы и ряда параметров цитокинового статус;!, положительных изменений со стороны клеточного и микробного состава перитонеального экссудата, тенденции к стабилизации вагинального биоценоза. Клинически это выражается в более благоприятном течении послеоперационного периода, сокращению сроков стационарного лечения и позволяет надеяться на благополучные отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ:

1. Внутрибрюшное и внутриматочное применение перфторана при перитоните генитального происхождения позволяет добиться нормализации температуры тела и функции пищеварительного тракта к 3-м суткам послеоперационного периода, уменьшить продолжительность антибиотикотерапии в среднем на 3,5 дня, уменьшить число послеоперационных осложнений (нагноений раны и инфильтратов брюшной полости) и сократить сроки стационарного лечения на 7 койко-дней.

2. Комплексное лечение пациёнток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, дополненное местным применением перфторана, позволяет на 50% уменьшить количество лейкоцитов в перитонеальном экссудате, на 23,6% увеличить содержание в нем макрофагов, а также способствует снижению уровня бактериальной контаминации экссудата и стабилизации вагинального биоценоза.

3. При местном применении перфторана у пациенток с острыми осложненными воспалительными заболеваниями органов малого таза к 4-м суткам наблюдения отмечаются изменения показателей эндотоксикоза, выражающиеся в снижении уровня лейкоцитарных индексов и МСМ на 13,7%, при этом у 25% больных стабилизация уровня интерлейкинов и ФНО-а наступает на 3 суток раньше, чем в группе сравнения.

4. Применение перфторана при видеоэндоскопической лапароса-нации у больных перитонитом генитального происхождения способствует выраженному уменьшению местных воспалительных изменений: к 3-м суткам наблюдения экссудат приобретает серозный характер, исчезают наложения фибрина, отсутствуют признаки формирования пиогенной оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплексном лечении больных перитонитом генитального происхождения в качестве эффективного дополнительного лечебного метода целесообразно местное применение перфторана с использованием при внутрибрюшном введении 60-80 мл, при внутриматочном - 5 мл размороженной микроэмульсии.

2. Независимо от вида антисептика, используемого для промывания брюшной полости, перфторан следует вводить после промывания брюшной полости растворами хлоргексидина биглю-

коната 0,125%, гипохлорита натрия натрия 0,03%, фурацилина -до исчезновения в промывной жидкости примеси гноя, фибрина и тканевого детрита.

3. Микроэмульсию перфторана целесообразно вводить в брюшную полость непосредственно перед затягиванием последнего брю-шинно-апоневротического шва при временно пережатых дренажных трубках в дозе 60-80 мл однократно.

4. При внутриматочном введении перфторана у больных метроэн-дометритом микроэмульсию следует вводить в полость матки по жесткому проводнику без расширения цервикального канала в дозе 5 мл однократно.

5. Санация пефтораном формирующихся гнойников малого таза под контролем лапароскопа показана в случаях достаточной визуализации при отсутствии массивных отграничивающих сращений. Препарат следует водить в дозе 60-80 мл после аспирации гноя, удаления пленок фибрина и обработки полости гнойника растворами антисептиков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности местного применения перфторана при перитоните генитального происхождения// Вестн. Волгоградского медицинского университета. - 2006. - № 4. - С.21-23. Соавт.: Р.Д.Мустафин, О.Б.Мамиев, А.А.Жидовинов.

2. Современные технологии при перитоните// Мат. 5-го Всерос. хир. форума. - М., 2004. - С. 33. Соавт.: Ю.В.Кучин, Р.Д.Мустафин, Б.Д.Федоров.

3. Перфторан в лечении перитонита. //Конференция врачей Астраханской области «Лекарство и здоровье». - Астрахань, 2004. -С. 13. Соавт.: Ю.В.Кучин, Р.Д.Мустафин, Б.Д.Федоров.

4. Гистологические изменения париетальной брюшины и динамика состава перитонеального экссудата при лапаросанациях с применением перфторана// В сб. «Современные медицинские технологии». - Волгоград, 2005. - С. 67. Соавт.: Б.Д.Федоров, Кубенко C.B.

5. Комплексная оценка эффективности местного применения перфторана при перитоните// Там же. - С. 57. Соавт.: Б.Д.Федоров.

6. Исследование динамики микробного пейзажа при интраопе-рационном применении перфторана у больных перитонитом// Там же. С. 78. Соавт.: Б.Д.Федоров.

7. Внутрибрюшные осложнения у больных распространенным перитонитом// Мат. юбилейн. сб. научн. работ, поев 85-летию Р.П.Аскерханова. - Махачкала, 2005. - С. 34.Соавт.: Р.Д.Мустафин, Б.Д.Федоров.

8. Летальные осложнения и ошибки на этапах лечения больных разлитым перитонитом // Мат. юбилейн. сб. научн. работ, поев 85-летию Р.П.Аскерханова. - Махачкала, 2005. - С. 36. Соавт.: Ю.В.Кучин, Б.Д.Федоров.

9. Внутрибрюшное применение перфторана при перитоните// Мат. юбилейн. сб. научн. работ, поев 85-летию Р.П.Аскерханова.

- Махачкала, 2005. - С.38. Соавт.: Ю.В.Кучин, Б.Д.Федоров.

10. Влияние местного применения перфторана на микроэкологию брюшной полости при разлитом перитоните// Сб. трудов АГМА.

- Астрахань, 2005. - С. 45. Соавт.: Л.А.Журавлева, Б.Д.Федоров.

11. Морфологическая оценка эффективности внутрибрюшного применения перфторана при перитоните // Там же. - С. 46. Соавт.: Б.Д.Федоров, С.В Кубенко.

12. Исследование динамики микробного пейзажа при интраопе-рационном применении перфторана у больных перитонитом // Мат. Всероссийск. конф., поев. 85-летию Астраханского Областного медицинского общества хирургов. - Астрахань, 2006. -С. 209. Соавт.: Б.Д.Федоров.

13. О лапаросанациях с применением перфторана: гистологические исследования париетальной брюшины и динамика состава эксудата // Там же. — С. 225. Соавт.: Б.Д.Федоров, С.В.Кубенко.

Список используемых сокращений:

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ-1р - интерлейкин-1бета

ИЛ-6 - интерлейкин-6

МСМ - молекулы средней массы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Тираж 100 экз. Подписано в печать 26.12.2006. Заказ № 2156.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121