Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение стереорентгенограмметрии в диагностике пневмосклероза при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

^ ¿о

^ На правах рукописи

Костюченко Маргарита Васильевна

ЗНАЧЕНИЕ СТЕРЕОРЕНТГЕНОГРАММЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОСКЛЕРОЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА ,1996 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском - институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук С.Ю. Каганов профессор, доктор медицинских наук В.Ю.Босин

Научный консультант:

доктор технических наук А.Н. Черний

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук Г.М.Чистяков доктор медицинских наук Ю.Н.Смирнов

Ведущее учреждение - Российская Медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится 'СЗ" ^// 1996г. в_час. на

заседании специализированного совета при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (127412 Москва, ул.Талдо'мская, дом 2).

С диссертацией можнарозцакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "¿УУу ¿^ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

Общая характеристика работы

Хронические заболевания легких у детей -- актуальная проблема [едиатрии. Сложность диагностики этой патологии у детей обусловливает, нередко, позднее их распознавание. Вместе с тем, раннее ыявление характера поражения бронхолегочной системы имеет резвычайно важное значение, так как определяет адекватность и воевременность терапии.

В структуре хронических заболеваний легких у детей болезни ллергической природы занимают 60-70% (Каганов С.Ю., 1992,1995). 'реди различных форм этой патологии в последние годы большое нимание привлекает, помимо бронхиальной астмы, экзогенный ллергический альвеолит (В.Н.Нестеренко ,1992). Существенный цельный вес в структуре хронической бронхолегочной патологии шимают микробно-воспалительные поражения легких, в частности роническая пневмония (С.В.Рачинский, В.К.Таточенко,1986). Развитие невмосклероза характерно для различных хронических бронхо-ггочных заболеваний. Степень фиброзных изменений в легких во ногом определяет их исход.

Диагностика хронических заболеваний бронхолегочной системы эебует проведения специальных методов исследования. Особое знание при этом имеют рентгенологические методы, дающие возмож-эсть оценить характер, локализацию и распространенность изменений в ;гких.

Рентгенологические признаки пневмосклероза известны и в )льшинстве случаев могут быть определены на обзорных рентгено->аммах. Однако эти признаки не всегда бывают бесспорными и диаг-

ностические ошибки весьма часты (Никулин К.Т.1978, Споров О.А 1978).

Традиционные рентгенологические методы при этом могут ока заться недостаточно достоверными, а существующие дополнительны способы рентгенодиагностики пневмосклероза (рентгенокимографш рентгенополиграфия и т.д.) в педиатрии имеют чрезвычайно ограни ченное применение в силу высокой лучевой нагрузки.

Именно поэтому насущной потребностью пульмонологии детског возраста стал поиск новых способов диагностики пневмосклероза н ранних этапах его формирования у больных, страдающих хроническим бронхолегочными заболеваниями.

В последнее время с развитием специального метода - стерес рентгенограмметрии, позволяющей объективно оценить пространст венное расположение анатомических структур, появилась возможност повысить уровень диагностики различных соматических хирургических заболеваний (А.Н.Черний, 1976). Однако до настоящег времени отсутствовали сведения о возможности применения стерес рентгенограмметрического способа при хронических бронхолегочны заболеваниях у детей. Особенно важное значение , по нашему мненик стереорентгенограмметрия легких имеет в диагностике легочно патологии, сопровождающейся нарушением подвижности анатом! ческих структур легких - сосудов и бронхов. В этой связи возникп предложение использовать стереорентгенограмметрию для диа] ностики пневмосклероза у детей, страдающих хроническими забол ваниями легких.

Цель работы: Определить клиническое значение стереорентге-ирамметрии при хронических заболеваниях легких у детей для швления у них пневмосклеротических изменений.

Задачи:

1. Разработать новый способ выявления пневмосклеротических менений у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях на нове метода стереорентгенограмметрии легких.

2.0ценить клиническую информативность метода стереорентге-|Грамметрии при хронической пневмонии и хроническом бронхите у тей.

3. Определить клическую информативность метода стереорентге-грамметрии у детей с хроническими аллергическими заболеваниями гких (экзогенный аллергический альвеолит, бронхиальная астма).

4.Выявить значение метода стереорентгенограмметрии легких при фференциальной диагностике хронических бронхолегочных заболе-ний аллергической и инфекционно-воспалительной природы у детей.

Работа выполнена в отделе пульмонологии (руководитель -:луженный деятель науки РФ, проф.С.Ю.Каганов) и в отделе функ-ональных и рентгенологических методов исследования (руководитель фоф. В.Ю.Босин) Московского научно-исследовательского института [щатрии и детской хирургии (директор - заслуженный деятель науки ), академик РАМН, проф.Ю.Вельтищев) Минздравмедпрома Россий-ж Федерации.

Исследование и анализ стереоретгенограмм осуществляли на ¡реокомпьютере в экспериментальной лаборатории (руководитель 9

доктор технических наук А.Н.Черний) Московского научн исследовательского института туберкулеза (директор - проф. . А.Приймак) Минздравмедпрома Российской Федерации.

'' Научная новизна: Разработан способ стереорентгенограмметр! легких, позволяющий оценивать смещение их анатомических структ при акте дыхания и служить методом выявления пневмосклеро (авторское свидетельство на изобретение N 1266527,1986).

С помощью метода сгереорентгенограмметрии легких получе) новые количественные диагностические критерии пневмосклероза п различных хронических неспецифических бронхолегочных заболевани у детей.

При использовании метода стереорентгенограмметрии легк была показана возможность диагностики ранних проявлений пн< москлероза у детей с различными формами хронических заболевай легких (хроническая пневмония, экзогенный аллергический альвеол бронхиальная астма), выявлены особенности пневмосклеротическ изменений, обусловленные характером болезни. Использование стереорентгенограмметрического метода для выявлен пневмосклероза позволило показать, что тяжелая бронхиальная астм детей сопровождается развитием пневмосклеротических измененш легких.

На основании метода стереорентгенограмметрии легких опре лены дифференциально-диагностические критерии пневмосклероза г хронической патологии легких у детей.

Практическая значимость. Применение метода стереорентге грамметрии легких позволяет выявить пневмосклеротические изме

ю при различных хронических бронхолегочных заболеваниях, дать шичественнуго оценку степени выраженности пневмосклероза.

Применение метода стереорентгенограмметрии позволяет выявить квмосклероз на ранних этапах его развития у детей. Особенно важное [ачение этот метод имеет при экзогенном аллергическом альвеолите, к. способствует определению тактики терапевтических воздействий.

Применение метода стереорентгенограмметрии легких для диаг-эстики пневмосклероза позволяет у ряда больных исключить ^пользование нагрузочных методов исследования (поднаркозная эонхография, компьютерная томография).

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, ¡пользуются в клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и гтской хирургии Минздравмедпрома Российской Федерации.

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании Все-эссийского общества изобретателей (Москва, 1986), заседании /льмонологической секции Московского общества детских врачей 990), Всероссийской научно-практической конференции по сгуальным проблемам детской пульмонологии (Томск, 1990), сероссийской научно-практической конференции по актуальным роблемам детской пульмонологии (Нальчик, 1991), Всесоюзной энференции "Аллергические заболевания у детей" (Махачкала,!991), 1седании Московской секции детских рентгенологов (Москва, 1991), на и 4 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, Ж, Москва, 1994).

По материалам работы получено авторское свидетельство на юбретение "Новый способ рентгенодиагностики пневмосклероза у

детей" (И 1266527 от 24.08.1986 г.) (совместно с А.Н.Черний О.А.Споровым).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста включает следую щие разделы: введение, обзор литературы, глаг собственных наблюдений и исследований, заключение, вывод практические рекомендации и указатель литературы. Рабо' иллюстрирована 14 рисунками, выписками из историй болезн

V.

Указатель литературы содержит 104 источников, из них отечественны) 58, иностранных - 46.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детск< хирургии находилось 209 детей в возрасте от 5 до 15 лет, страдавш] различными хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Хроническая пневмония имела место у 50 детей. У всех этих дет< заболевание началось в раннем возрасте. У больных наблюдал влажный кашель, с отхождением слизисто-гнойной или гнойн< мокроты. В легких постоянно выслушивались локализованные влажш хрипы. Периодически отмечались обострения воспалительного пр цесса в легких. У 11 детей отмечалась деформация грудной клетки, у больных - изменения концевых фаланг пальцев в виде "барабанш палочек", ногтей в виде "часовых стекол".

У 40 наблюдавшихся в клинике детей был диагностирован хр нический бронхит. В настоящее время хронический бронхит, как с

стоятельная нозологическая форма, включен в классификацию бо-1ней легких у детей (1995). У больных наблюдались кашель, ;пространенные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Отмечать повторные обострения воспалительного процесса.

Экзогенный аллергический альвеолит был диагностирован у 87 Злюдавшихся в клинике больных. У всех детей была хроническая рма заболевания (В.Н.Нестеренко, 1992). Клиническая картина эк-енного аллергического альвеолита характеризовалась острым на-юм с последующими рецидивами. В легких постоянно выслушивать мельчайшие крепитирующие хрипы, которые могли быть как диф-$ными так и локализованными. У 16 больных была диагностирована 1более тяжелая форма хронического экзогенного аллергического >веолита - фиброзирующий альвеолит. У этих больных отмечались хзнаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, ¡тоянная одышка, изменения концевых фаланг пальцев в виде "баянных палочек", выраженный дефицит массы тела.

Бронхиальная астма была у 32 детей. У 22 детей отмечалась »монозависимая бронхиальная астма. Течение заболевания у этих 1ьных характеризовалось частыми тяжелыми приступами удушья. 5торным развитием астматических состояний, асфиктического щрома. Стабилизировать состояние этих больных удавалось толь-ко 1 использовании глюкокортикоидных препаратов. У 10 больных была жхиальная астма средней тяжести. Приступы у этих детей [ировались применением бронхолитических средств.

Для решения поставленных в работе задач,наряду с общеприня-г1и клинико-лабораторными, функциональными и рентгенологически-исследованиями, использовались и специальные методы, з •

Бронхография была проведена у 97 детей (у $5 больных с хрс нической пневмонией, у 38 детей с хроническим бронхитом, у 14 -экзогенным аллергическим альвеолитом).

Ряду больных (69 детей) проводили радиологическое исследован* легочного капиллярного кровотока с помощью Технеция-90. Эт исследования проводили на кафедре радиологии Российской mi дицинской Академии последипломного образования (Н.Ю.Выренкова).

Для оценки характера легочных поражений у 15 больных (у 11 -хронической пневмонией и у 4 - с экзогенным 'аллергически альвеолитом) была прбведена компьютерная томография легки: Компьютерную томографию проводили с участием О. И. Морозовой лаборатории компьютерных исследований (зав. - доктор медицински наук Ф. К. Тодуа) Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Для характеристики пневмосклеротических изменений у наблк давшихся нами больных всем детям проводили стереорештенограи метрическое исследование легких.

Новый способ диагностики хшевмосклероза разработан нами coi местно с доктором техн.наук А. Н. Черний (НИИ туберкулеза МЗМ' РФ) и докт. мед. наук О. А. Споровым (НИИ педиатрии РАМН Авторское свидетельство на изобретение N 1266527, 1986г. За ochoi разработанного способа был взят метод стереорентгенограмметрии.

По результатам этого исследования было возможно судить наличии или отсутствии пневмосклероза у наблюдавшихся нами детей.

Известно, что при формировании пневмосклероза развитие со динительной ткани происходит вокруг стволов бронхов, ветвей л точных артерий и вен, что приводит к снижению подвижности эп структур в процессе акта дыхания (Есипова И.К., 1975, Неклас<

О.В.,1975, Никулин К.Т.,1978, Струков А.И.,1990). Степень этой юдвижности можно регистрировать при рентгенографии грудной летки, когда на вдохе и выдохе участки легкого смещаются, а трубка •ентгеновского аппарата остается неподвижной. Выполнение двух нимков на разных фазах дыхания обеспечивает получение стереопары, :оторая используется для оценки подвижности легочных структур. Для юлее точной оценки и получения цифровых характеристик юдвижности каждого участка легких изображение фиксируется с юмощью неподвижной рентгеноконтрастной решетки. Полученные >ентгеновскйе снимки закрепляются на стереокомпараторе - приборе, гспользуемом для получения стереомодели. Стереоскопическая модель, [аблюдаемая в стереокомпараторе, отражает динамику дыхания юциента. Подвижность легочных структур рассчитывается по смещению »судов. Сначала снимаются показатели горизонтального смещения с >ешеткй, затем с помощью специальной метки измеряются показатели с !идимых на рентгенограммах сосудов в одних и тех же точках для ;аждого легкого от верхушки до диафрагмы. Проводится измерение шности смещаемости между изображением сосудов и решетки на вдохе \ выдохе ( в мм). Разность (Р) между показателями решетки(Р1) и токазателями сосудистого рисунка (Р2) указывает на смещаемость ;осудов легких относительно неподвижной решетки (Р=Р]-Р2). По (начениям разности смещаемости строится графическая кривая. По оси 1бсцисс откладываются зоны измерения, а по оси ординат - значения разностей горизонтальных параллаксов (смещений). Критерием юдвижности сосудов легких являлся угол графической кривой по )тношению к оси абсцисс. Изменение разности смещаемости,

отраженное на графике, связано с неравномерной подвижност] структур легких.

На участках, пораженных пневмосклерозом, движение легочн: структур ограничено, что на графике выражается в уменьшении 31 чений разности смещаемости сосудов легких. При этом отмечает отсутствие стереоскопического эффекта. На этих участках крив графика становится пологой. Критерием оценки подвижности являет угол наклона графической кривой к горизонтальной оси.

Данные стереорентгенограмметрического обследования сопостг лялись с данными обзорной рентгенографии грудной клеть бронхографии, а также с данными радиоизотопного исследоваю компьютерной томографии легких. Было показано, что зоны пне москлероза характеризуются на стереорентгенограмметрическом гр фике углами наклона, составлявшими 0 - 30° , т.е. в этих облает отмечалось снижение подвижности сосудов легких. При этом величш углов наклона от 0° до 20° соответствовали резко выраженнь пневмосклеротическим изменениям, углы наклона от 20° до 30е пневмосклерозу меньшей степени выраженности. Величины углов на лона графической кривой от 60° до 90° свидетельствовали о повыше ной подвижности сосудов легких и отмечались при наличии вздут: легочной ткани.

Обследование методом стереорентгенографии 20 детей, котор] находились в клинике кардиологии института и не имели легочш изменений, показало, что нормальная подвижность сосудов характ ризовалась величинами углов наклона графической кривой от 30° до 6(

Результаты исследования и их обсуждение.

Как было указано ранее, нами было обследовано 50 больных ронической пневмонией.

При проведении рентгенографии грудной клетки признаки пнев-¡осклероза, выражавшиеся в деформации легочного рисунка по яче-сто-петлистому типу, были выявлены у 41 больного. Вместе с тем, у 9 з 50 больных убедительных данных за наличие пневмосклероза при роведении обзорной рентгенографии не было.

При бронхографическом исследовании пневмосклероз, как из-естно, характеризуется сближением бронхов, уменьшением размеров ораженной доли или сегмента.Бронхография была проведена у 45 гтей. При этом у 17 больных были выявлены цилиндрические брон-ээктазы, у 8 - смешанные. Изменения по типу деформирующего ронхита отмечались у 20 больных. Изменения при хронической иевмонии были односторонними и наиболее часто локализовались в ажней доле левого легкого (у 38 из 45 обследованных больных).

Как правило, наличие смешанных бронхоэктазов сопровождалось сраженными признаками пневмосклероза. Признаки пневмосклероза у т больных обнаруживались уже при проведении обзорной рентге-эграфии.

Следует отметить, что у тех больных, у которых на обзорных ¡нтгенограммах грудной клетки признаки пневмосклероза хугствовали, при проведении бронхографии были выявлены измене-ы по типу деформирующего бронхита (у 7 больных), или цилиндри-:ских бронхоэктазов (у 2 больных). Бронхографические признаки $евмосклероза были при этом нерезко выражены.

При проведении стереорентгенограмметрического исследован] легких признаки пневмосклероза были выявлены у всех без исключен] 50 детей с хронической пневмонией. При этом, у большинства больны у которых признаки пневмосклероза обнаруживались уже на обзорщ рентгенограммах , при проведении стереорентгенограмметрическо исследования отмечались наименьшие значения углов накло] графической кривой в пределах 10-15° , т.е.имели место призна] выраженного пневмосклероза (у 39 из 41 больного).

У больных с отсутствием признаков пневмосклероза на обзорш рентгенограммах (у 9 больных) углы наклона графической кривой бы в пределах 20-30°. Это свидетельствовало о нерезко выраженш пневмосклеротических изменениях.

Сопоставление с данными бронхографии также показало, ч наименьшие значения углов наклона стереорентгенограмметричесю графической кривой (10 -15°) отмечались при выраженных бронх графических признаках пневмосклероза. Нерезко выраженные призна пневмосклероза, обнаруживаемые на бронхограммах, соответствова углам наклона 20-30°.

Необходимо отметить, что зоны пневмосклероза, выявляемые п проведении стереорентгенограмметрического исследования, соотв< ствовали локализации пневмосклероза, обнаруженного п бронхографическом исследовании.

Радиоизотопное исследование капиллярного легочного кровото было проведено у 37 больных хронической пневмонией. У всех эт детей отмечалось резкое снижение капиллярного кровотока в зс патологического процесса. При выраженных бронхографических стереорентгенограмметрических признаках пневмосклероза в зс

>ражения выявлялись арадиоактивные зоны. Локализация нарушений шиллярного кровотока соответствовала зонам пневмосклероза, вы-ленным при бронхографии и стереорентгенограмметрическом иссле-»вании.

Сопоставление данных стереорентгенограмметрического иссле-»вания с данными компьютерной томографии легких у 11 больных юнической пневмонией показало, что степень выраженности пнев-зсклеротических изменений, выявляемых при этих исследованиях, впадает. Наличие пневмосклероза при проведении компьютерной ■мографии верифицировалось при коэффициенте плотности легочной ани от -500 Н до +30 Н (Н - единица плотности, при этом коэф-щиент плотности воды равен 0. Все ткани организма находятся в [апазоне плотности от -ЮОО(воздух) до +1000(кость). Нормальный 'эффициент плотности легочной ткани равен - 600-700 Н). Области гких с выраженным увеличением коэффициента плотности легочной ани от -300 Н до +30 Н соответствовали на стереорентгенограм-ггрическом графике углам наклона графической кривой 10-15 Зоны с оэффициентом плотности легочной ткани от -500 Н до -300 Н ответствовали углам наклона 20-30° . Таким образом, данные сте-орентгенограмметрии легких соответствовали показателям компь-герной томографии.

Характерными особенностями пневмосклероза при хронической [евмонии были чаще всего одностороннее поражение, локализация в ¡ласти измененного сегмента или доли, значительная степень вы-женности фиброзных изменений.

При хроническом бронхите рентгенологическая картина характе-[зовалась у большинства детей (у 35 из 40 больных) усилением

легочного рисунка в прикорневых и нижних отделах легких за сче~ сосудистого компонента. Отмечались признаки вздутия легочной ткани, корни легких оставались структурными.

При проведении бронхографии у 38 больных хроническим брон хитом на бронхограммах не отмечалось признаков пневмосклероза уменьшения размеров сегмента, доли. Однако у 30 больных было вы явлено диффузное поражение бронхов по деформирующему типу, а у I детей были обнаружены цилиндрические бронхоэктазы. Цилиндри ческие бронхоэктазы, выявляемые у больных хроническим бронхитом имели функциональный характер и в дальнейшем при контрольнок исследовании не выявлялись.

При проведении стереорентгенограмметрического исследованш признакоз пневмосклероза у наблюдавшихся больных с хронические бронхитом выявлено не было. У большинства детей (у 34 из 40, фиксировалась повышенная подвижность сосудов легких, что при визуальной оценке характеризовалось выраженным стереоскопическим эффектом. При количественной оценке данных стереорентгенограм-метрии обращали на себя внимание высокие значения углов наклоне графической кривой, которые составляли 80 - 90° . Наиболее значительное повышение значений углов наклона отмечалось в нижних отделах легких. Эти данные свидетельствовали о наличии обструктивных изменений, отсутствии пневмосклероза.

Результаты наших исследований совпадают с данными Гойхенбер-га Б.А.(1988), который также не обнаружил фиброзных изменений I легких при хроническом бронхите у детей. Деформация бронхов, цилиндрические бронхоэктазы, обнаруживаемые у больных хроническим бронхитом при проведении бронхографии, являются следствием

спалительного процесса в стенке бронхов. Вследствие этого гоняется ригидность бронхов, утолщается слизистая оболочка, [стилающая бронхи и просветы бронхиальных желез, что и находит ое отражение на бронхограммах (Розенштраух Л.С., 1978).

Таким образом, использование метода стереорентгенограммегтрии гких, в комплексе клинических методов исследований больных, особствовало установлению диагноза хронического бронхита, фференциации его с хронической пневмонией.

Особый интерес представляли данные, полученные при обследо-зии больных экзогенным аллергическим альвеолитом.

Под нашим наблюдением находилось 87 больных с хронической рмой экзогенного аллергического альвеолита. Наследственная 1ГОщенность по аллергическим заболеваниям была выявлена у 1/3 ;ти наблюдавшихся детей. Важно отметить, что 62 из 87 больных ей проживали в неблагоприятных условиях: вблизи промышленных гдприятий, птицеводческих ферм, в помещениях с повышенной

1ЖНОСТЫО.

Тяжесть экзогенного аллергического альвеолита, его исход в мной степени определяется выраженностью пневмосклеротических юнений, развивающихся при этом заболевании (Нестеренко 1.,1992). У 16 из 87 больных, как было указано ранее, имел место эрозирующий альвеолит. При исследовании функции внешнего сания у этих детей были отмечены выраженные рестриктивные из-[ения.

При проведении рентгенографии грудной клетки явные признаки вмосклероза в виде деформации легочного рисунка по ячеисто-листому типу, уменьшения легочных полей были выявлены у всех

больных с фйброзирующим альвеолитом. У остальных больных (у 7 ребенка) на обзорных рентгенограммах явных признаков пнет москлероза не отмечалось. У этих детей имелось диффузное усилени легочного рисунка за счет сосудистого компонента, рентгенологически признаки вздутия легочной ткани. Наряду с этим у 5 больны определялись крупноочаговые тени слабой интенсивности захватывающие сегмент или долю легкого. У 10 больных тени имел мелкоочаговый характер, с локализацией в области средних и верхни отделов легких.

' Бронхография (проведена у 14 больных с экзогенным аллергически: альвеолитом) не выявила признаков пневмосклероза, деформаци бронхиального дерева.

Стереорентгенограмметрическое исследование было проведен всем детям с экзогенным аллергическим альвеолитом. При анали-стереорентгенограмм у детей , имевших выраженные признаки пне! москлероза на обзорных рентгенограммах ( больные с фиброзирующи альвеолитом), при визуальной оценке отмечались множественные зоны отсутствием стереоэффекта (изображение в этих зонах было плоским, не объемным), что свидетельствовало о выраженных диффузнь фиброзных изменениях в легких.При измерении смещения сосудистог компонента легких по отношению к неподвижной решетке у больнь фиброзирующим альвеолитом отмечался монотонный характс цифровых показателей. Графическая кривая была ломанной множеством уплощенных зон. Углы наклона графической криво составляли 10 - 15° по отношению к горизонтальной оси график Подобные значения углов наклона свидетельствовали о налич* выраженного фиброза у этих больных. У 2 детей , наряду

площенными участками кривой , отмечались локально высокие пики ривой с углами наклона 60 -80° , что отражало повышенную одвижность сосудистого компонента за счет вздутия легочной ткани.

I

акие участки вздутия легочной ткани характерны для диффузных нтерстициальных фиброзов. Компьютерная томография легких была роведена у 3 детей с фиброзирующим альвеолитом. При этом были гмечены диффузные зоны повышенной плотности. Коэффициент потности легочной ткани был резко повышен и находился в пределах от . 10 Н до -50 Н. Подобные значения коэффициента плотности говорят о сраженном фиброзе легких, что совпадало с данными гереорентгенограмметрии.

При проведении стереорентгенограмметрии легких больным эк-венным аллергическим альвеолитом при отсутствии признаков невмосклероза на обзорных рентгенограммах картина была ной. Сниженная подвижность сосудов легких, характеризующая шичиё пневмосклеротических изменений, была выявлена у 52 из 71 эльных. Графическая кривая , имела у них ломанный вид с единичными щощенными участками, как правило в области верхних и средних гделов легких, чаще с обеих, сторон. Углы наклона графической эйвой в этих зонах равнялись 20 - 25° ,что : свидетельствовало о " ¡значительных нарушениях" подвижности сосудов. Такие показатели лов наклона графический кривой свидетельствовали о нерезко вы-шенных пневмосклеротических изменениях, отсутствии диффузного иброза. Наряду с участками сниженной подвижности выявлялись.пики звышенной подвижности с углами наклона 80 - 90°, что являлось эизнаком вздутия легочной ткани. У 19 детей подвижность сосудов >та в пределах нормы - признаков пневмосклероза не отмечалось.

Значения коэффициента плотности легочной ткани, при проведен! компьютерной томографии у ребенка с нерезко выражении» стереорентгенограмметрическими признаками пневмосклероза, были пределах от 500 Н до - 450 Н (при норме 600-700 Н), что свидетельству о нерезко выраженном увеличении плотности легочной ткани. П] этом зоны пневмосклероза, выявляемые стереорентгенограмметрически при компьютерной томографии, совпадали.

При радиологическом исследовании (обследовано 32 ребенк диффузные нарушения капиллярного легочного кровотока отмечали« больных как с наличием пневмосклероза, так и без него. Вместе с тем, детей с выраженными пневмосклеротическими изменениями (10 больны при исследовании легочного кровотока изменения носили выраженш характер, выявлялись арадиоактивные зоны, совпадающие с зона! фиброза, выявленными при стереорентгенограмметрии.

Таким образом, применение стереорентгенограмметрическо исследования легких при экзогенном аллергическом альвеолите пс волило выявить пневмосклеротические изменения у этих больных. П; этом определяется локализация, распространенность и степе выраженности фиброзных изменений. Необходимо отметить, что бы получена возможность количественной оценки пневмосклеротическ изменений.

Усиление сосудистого рисунка на рентгенограммах легких мож отражать фазу набухания, разволокнения аморфного вещества вокр сосудов легких и быть ранним рентгенологическим признак« пневмосклероза при экзогенном аллергическом альвеолите.Вместе с т усиление сосудистого рисунка может встречаться также при мног

аболеваниях, не сопровождающихся развитием пневмосклероза шгергический бронхит, острый интерстициальный отек и т.д.) Картавова В.К.,1983). Стереорентгенограмметрия легких позволяет сключить эти состояния при выявлении пневмосклероза у больных.

В отдаленные сроки после выписки из клиники (спустя 1-6 лет) ыло обследовано 40 детей с хроническим экзогенным аллергическим пьвеолитом. Клиническое улучшение наблюдалось у 25 из 40 аблюдавшихся в динамике больных. У этих детей уменьшилась одыш-а, обострения стали значительно реже. При функциональном иссле-эвании внешнего дыхания отмечалась положительная динамика, режде всего за счет уменьшения функциональных признаков бронхи-1ьной обструкции. Признаки рестриктивных нарушений не нарастали Ш.Нестеренко,1992).

При проведении стереорентгенограмметрии легких показатели, фактеризующие пневмосклероз, оставались стабильными, в то время 1К признаки повышенной подвижности сосудов, отражающие наличие дутия легочной ткани, значительно уменьшились. Углы наклона 1афической кривой, составлявшие при первичном исследовании в •дельных зонах легких 70 - 80°, уменьшались до значений 45 -50°. ;роятно, клиническое улучшение в какой-то степени было связано с .стичным восстановлением бронхиальной проходимости.

Важно отметить, что зоны пневмосклероза на графиках имели ту : локализацию, что и при первичном исследовании, не изменялась и гпень пневмосклеротических изменений. В этих зонах углы наклона афической кривой оставались в прежних пределах. Процесс 1брозирования легких вследствие прекращения контакта с

причиннозначимым аллергеном и адекватной терапий (глюк кортикоидные препараты, купренил), был остановлен.

Клиническая картина оставалась стабильной у 12 из 40 набл давшихся больных хроническим экзогенным аллергическим альвеох том. Сохранялись постоянные крепитирующие хрипы в легких, одыш при физической нагрузке. Вместе с тем, эти изменения не нарастали. ' отмечалось отрицательной динамики и при проведении фу! ционального исследования внешнего дыхания,- Стереорентгеногрг метрическая картина оставалась прежней. Наряду с зонами пн москлероза, степень проявления которого не нарастала, у этих дел оставались и стереорентгенограмметрические признаки вздут легочной ткани.

Прогрессирование заболевания в процессе динамического н людения отмечалось у 3 из 40 больных . У них наросла одыш постоянно в легких отмечались многочисленные крепитирующие хрип обеих сторон. При функциональном исследовании внешнего дыха! отмечено нарастание рестриктивных и обструктивных нарушений.

У 2 детей с отмеченным ухудшением в течение заболева: признаки пневмосклероза, ранее выявляемые лишь при стереорен" нограмметрическом исследовании, обнаруживались и на обзор1 рентгенограммах. Изменилась у них и стереорентгенограммез ческая картина. Зоны пневмосклероза имели у этих больных прежн локализацию, в области верхних и средних отделов легких, но ; личилась их распространенность, в некоторых участках угол накл уменьшился с 20° до 10 -15°. У одного из больных появились новые з< уплощения графической кривой, что отражало распростраш пневмосклероза. С помощью стереорентгенограмметричеы

следования можно было фиксировать прогрессирование пневмоскле-за.

Итак, применяя метод стереорентгенограмметрии легких, нам алось более чем у 80% больных хроническим экзогенным аллерги-;ким альвеолитом выявить пневмосклеротические изменения, не ¡евшие своего отражения на обзорных рентгенограммах грудной етки и на броцхограммах. Пневмосклероз, выявляемый при стерео-нтгенограмметрии легких, имел свое "графическое лицо". При на-иьных его проявлениях графическая кривая имела вид ломанной нии, с небольшими плоскими участками (угол наклона 20 - 25° ) еимущественно в области верхних и средних отделов легких. При огрессировании заболевания нарастала степень пневмосклероти-жих изменений (уменьшались углы наклона графической кривой), ушчивалась их протяженность, появлялись новые очаги пневмоск-эоза.

Особый интерес представляли данные стереорентгенограмметри-жого исследования у больных бронхиальной астмой. Как было ранее 1зано, нами было обследовано 32 детей в возрасте от 10 до 15 лет, пьных бронхиальной астмой. У 22 детей была гормонозависимая онхиальная астма. Бронхиальная астма средней тяжести была у 10 следованных детей.

При обзорной рентгенографии грудной клетки у всех больных эмонозависимой бронхиальной астмой отмечались признаки вздутия 'очной ткани. Вместе с тем, у 3 из них имелись признаки пнев-склероза в виде деформации легочного рисунка по ячеисто-пет-:тому типу.

При стереорентгенограмметрическом исследовании признаю пневмосклероза были выявлены у 20 из 22 больных гормонозависимо) бронхиальной астмой. Значения углов наклона графической криво] сотавляли у этих больных 20 - 25° . Зоны уплощения локализовались : основном в области верхних и средних отделов легких. Наряду с зонам] уплощения отмечались зоны вздутия легочной ткани, углы наклон; графической кривой составляли здесь 70 - 90

При проведении сгереорентгенограмметрии легких у больных бронхиальной астмой средней тяжести признаков пневмосклероза вы явлено не было.

Некоторые авторы считают, что даже при тяжелой бронхиально: астме имеются лишь незначительные местные тканевые повреждени (Cockroft, 1991). Наши наблюдения, а также данные последних ле свидетельствуют об обратном(Дрожжев М.Е.,1993). При морфолога ческих исследованиях у больных с тяжелой бронхиальной астмой легких были обнаружены склеротические изменения (Roche W.,1989). 1 детей, страдавших тяжелой астмой и умерших в приступном период« были обнаружены пневмосклеротические изменения, локализующиес как перибронхиально, так и в интерстициальной ткан (О.П.Скуратова, 1978, Струков А.И.,1990, Morgenroth К.,1989). последние годы происходит изменение взглядов на патогенез 6poi хиальной астмы. В основе патогенеза бронхиальной астмы, как chi тается в настоящее время, лежит хроническое аллергическое воспалена (Kay А., 1991, Barnes, 1993). Пневмосклероз при бронхиальной аста рассматривается как следствие длительно текущего, хроническог аллергического воспалительного процесса.

У больных тяжелой бронхиальной астмой с помощью метода сте-орентгенограмметрии оказалось возможным выявить пневмосклеро-ческие изменения. Наличие или отсутствие пневмосклероза, в со-гании с клиническими признаками тяжести бронхиальной астмы, сомненно, должно учитываться при определении характера тера-втических мероприятий. Предупреждению развития и прогрессиро-ния пневмосклероза при тяжелой бронхиальной астме может слу-гсъ, в частности, кортикосгероидная терапия.

На основании проведенных нами исследований можно констати-вать, что признаки фиброзирования при хронических аллерги-жих легочных заболеваниях имеют свои особенности. Пневмоскле-тические изменения в основном локализуются в верхних и средних целах легких. Как правило, наличие пневмосклероза сочетается с раженными признаками вздутия легочной ткани.

Таким образом, с помощью разработанного и использованного ми метода стереорентгенограмметрии легких, оказалось возможным явить пневмосклеротические изменения при различных бронхо-х)чных заболеваниях, дать оценку распространенности, степени их раженности и их количественной характеристики. Этот метод имеет а; преимуществ по сравнению с другими методами, используемыми для явления пневмосклероза, которые заключаются в его простоте, пой нагрузочности для больного, возможности количественной енки выраженности пневмосклеротических изменений в легких.

Выводы:

1.Разработан новый способ выявления пневмосклероза при хр нических неспецифических заболеваниях легких у детей на осно стереорентгенограмметрии легких(оценка смещаемости легочю структур при акте дыхания.)

2.Клиническое значение стереорентгенограмметрии состоит возможности оценки локализации , распространенности и выраж« ности фиброзных изменений в легких,количественном их определени при разных формах хронических бронхолегочных болезней у детей, помощью метода стереорентгенограмметрии возможно выявлен пневмосклероза на ранних этапах его развития.

3. Показатели стереорентгенограмметрии совпадали с данны: компьютерной томографии, характеризующими наличие или отсутста пневмосклероза у больных детей.

4. По данным стереорентгенограмметрии пневмосклероз п хронической пневмонии характеризуется локализацией в облас сегмента или доли, односторонним поражением, чаще в обла( нижних отделов легких.

5. При использовании стереорентгенограмметрии показано, 1 хронический бронхит у детей не сопровождается развитием пн москлеротических изменений в легких.

6. С помощью стереорентгенограмметрии возможно выявле! ранних признаков пневмосклероза при экзогенном аллергическ альвеолите у детей. При тяжелых хронических формах экзогенн< аллергического альвеолита у детей стереорентгенограмметрия об руживает выраженные пневмосклеротические изменения.

7. Применение стереорентгенограмметрии легких у больных оническим экзогенным аллергическим альвеолитом в процессе наб-эдения позводяет оценить динамику пневмосклеротических измене-1Й, что имеет важное значение для выбора терапевтических мероп-[ятий, прогноза заболевания.

8. Стереорентгенограмметрия позволяет выявить пневмосклеро-ческие изменения у детей, больных тяжелой бронхиальной астмой, ебующей назначения кортикостероидной терапии.

9.Пневмосклероз (по данным стереорентгенограмметрии) при зличных хронических заболеваниях легких у детей имеет свои от-[чительные характеристики. Их учет способствует проведению диф-:ренциальной диагностики этих заболеваний.

Практические рекомендации

1. Применение метода стереорентгенограмметрии легких »зволяет выявить пневмосклероз у детей с различными хроническими точными заболеваниями, оценить степень его выраженности, лока-□ацию, в том числе и на ранних этапах развития, дать количественную (енку пневмосклеротических изменений.

2. Использование метода стереорентгенограмметрии легких »зволяет оценить динамику пневмосклеротических изменений при юнических заболеваниях легких у детей. Особое значение это имеет )и наблюдении больных с хроническим экзогенным аллергическим [ьвеолитом, при котором выраженность пневмосклероза определяет югноз заболевания, характер лечебных мероприятий.

3. При применении метода стереорентгенограмметрии легю возможно избежать сложных, нагрузочных методов выявления пне москлероза у детей (радиоизотопные исследования, бронхографи компьютерная томография легких).

4. Выявленные стереорентгенограмметрические особенности детей с хронической бронхолегочной патологией имеют диагност ческое и дифференциально-диагностическое значение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностические критерии диффузного интерстициального фибро легких у детей. Вопросы охраны материнства и детства, 1981,N5, с.11-(в соавт. с С.Ю.Кагановым, H.H. Розиновой).

2. Экзогенный аллергический альвеолит у детей. Вопросы охра* материнства и детства. 1985, N12, с. 35-40 (в соавт. с С.Ю.Кагановы В.Н.Нестеренко, Крамер Е.Ф.)

3. Авторское свидетельство "Способ рентгенодиагности: пневмосклероза". 1266527,1984,СССР (в соавт.с Черний А.Н.,Споровь О.А./Юткрытия.-1986-N 40.

4. Стереорентгенограмметрия в диагностике хроническ бронхолегочных заболеваний у детей. Вопросы охраны материнствг детства, 1990, N 2, с. 15-19. (в соавт. с Черний А.Н., Розиновой H.I Босиным В.Ю.)

5. Значение метода "кожного окна" для оценки патогенеза воспален при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей. Тезисы до! Всероссийской конф., Томск, 1990. ( в соавт. с Цветковой ЕЛ Заболотской Т.В.)

Новый метод рентгенодиагностики пневмосклероза у детей. 1 российский конгресс по болезням органов дыхания, 1990, Тез. :л., Киев, с.481

Диагностическое значение компьтерной томографии при хронических педифических заболеваний легких у детей. Материнство и детство, 2,N 8-9,с.14 (в соавт. сТодуа Ф.И., Морозовой О.И., Розиновой H.H., гановым С.Ю.)

Стереорентгенограмиетрия в диагностике экзогенного ;ергического альвеолита. Тезисы докл. Всеросс.науч.конф., Махач-¡а, 1991, с. 130 (в соавтсЧерний А.Н.)

Стереорентгенограмметрия в диагностике пневмосклероза при »нической пневмонии у детей. Тез.докл. Всеросс.науч.конф., Нальчик, 1, с.45 (в соавт. с Черний А.Н.,Босиным В.Ю.)

Рентгенодиагностика пневмосклероза при бронхиальной астме у ей. 4 национальный конгрес по болезням органов дыхания. Тезисы :л., Москва, 1994, с.491. (в соавт.с Дрожжевым М.Е.)