Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение современной антибактериальной и сорбционной терапии для повышения эффективности лечения хламидийной инфекции и профилактики ее рецидива

УДК 618.15-002.193-053.86-085 Направахрукописи

ЧАНТУРИЯ Нана Гивиевна

ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И СОРБЦИОН-НОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕЕ РЕЦИДИВА.

14.00.01- "Акушерство и гинекология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Валерьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Никонов Андрей Павлович доктор медицинских наук, профессор Охапкин Михаил Борисович

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ по адресу: 127066 пМосква, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ по адресу: г.Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Защита состоится

Автореферат разослан «'

1004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

М.М.Умаханова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В Российской Федерации урогенитальная хламидийная инфекция среди ИППП занимает ведущее место и составляет до 20,0%-30,0% (Дорохина О. В. 2000;Хилькевич Е. Г.,2000; Курносенко И. В., 2001; Козлова В. И., Пухнер А. Ф.,2003).

У женщин хламидии ответственны за целый ряд поражений, локализующихся на разных уровнях репродуктивной системы, к их числу относятся прежде всего уретральный синдром, эндоцервицит (Михалко О. Е., 2001;Пушкарь Д. Ю. и соавт., 2002;Francis С. et al., 1998). Кроме того, хламидии часто вызывают воспалительные заболевания органов малого таза, при этом они выявляются в 50,0 -70,0 % (Stephenson J. М., 1998; Pavletic A. J. et al., 1999; Wiesenfield Harold С. et al.,2002 ). Исходом ВЗОМТ у больных с УГХИ часто бывают поражения маточных труб, которые и служат основной причиной бесплодия или внематочной беременности (Аксененко В. А. и соавт., 1999;Macmillan S. et al.,1999;Yeong С. Т. et al., 2000; Rodriguez R. et al., 2001). Кроме того, хламидиоз характеризуется поражениями не только мочеполовой системы, но также наличием и ряда серьезных перинатальных и экстрагенитальных заболеваний (Бочкарев Е. Г. ,2000; Гранитов В. М. ,2000; Нежданов И. Г., 2000; Adair С. D. et al.,1998; Heal Clare et al., 2002).

Попытка решения проблемы лечения больных с УГХИ с помощью новых антибактериальных препаратов не только не дала ожидаемых положительных результатов, но и привела к появлению большого количества резистентных штаммов (Гомберг М. А. и соавт., 1996). Кроме того подобная тактика сопровождается резким увеличением частоты дисбиоза влагалища и кишечника(Онищенко Г.Г. и соавт.,2002; Серов В. Н., Шаповаленко С. А.,2003 ), которые определяют основные патогенетические механизмы, препятствующие или способствующие возникновению воспалительных процессов урогенитального тракта (Коршунов В. М.и соавт., 1999;Кудрявцева Л. В. и соавт., 2001;Witkin S S. et al.. 2000")._

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| БИБЛИОТЕКА {

При возникновении УГХИ первичные или вторичные нарушения микробиоценоза влагалища и колонизация вагинального биотопа экзогенной и эндогенной микрофлорой увеличивают риск хронизации инфекции или возникновения рецидивов заболевания (Хамадьянова А. У., 1999; Domeika. М, Drulyte 0.,2000). Это обусловлено тем, что вагиниты специфической и неспецифической этиологии, ассоциированные со смешанной бактериально-грибково-трихомонадной инфекцией, зачастую и определяют неэффективность проводимых, лечебных мероприятий (СеровВ.Н., Шаповаленко С. А. ,2003 ). Из бактериальной микрофлоры в состав микст-инфекции входят такие условно-патогенные микроорганизмы как кишечная палочка, протей; энтеробактерии, клебсиелла, а также стафилококки и стрептококки группы В и Д ( Scholes D. et а1., 1998). В результате создаются условия для хронизации воспалительного процесса и возможности персистенции или распространения возбудителей за пределы мочеполовой сферы ( Анастасьева В. Г. ,1997 ), особенно на фоне дефицита иммуноглобулинов классов А, М, в и угнетения факторов местного иммунитета ^и Н. et а1., 1995).

При дисбиозе кишечника. соотношение числа анаэробов к аэробам изменяется в сторону преобладания последних с селективным размножением штаммов бактерий с выраженными патогенными потенциями, что является причиной расстройств желудочно-кишечного, тракта различной продолжительности (Онищенко Г.Г. и соавт.,2002 ), сенсибилизации организма,. снижения иммунного гомеостаза и приводит к затяжному, рецидивирующему течению острого инфекционного процесса любой локализации ( Поздняк А. Л. и соавт., 2000; Халдин А. А. ,2000). Кроме того, вследствие значительной» колонизации слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами, в том числе включающей и представителей семейства хламидий, происходит развитие воспалительного процесса в дистальном отделе толстого.. кишечника (проктосигмоидит), который может поддерживать воспалительные процессы другой локализации

за счет транслокации возбудителей через неповрежденную кишечную стенку и распространения через кровь на соседние органы и ткани или, в случае возникновения иммунодефицитных состояний, приобрести системный, генерализованный характер (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003 ).

Таким образом, анализ представленных научных данных показывает, что в доступной литературе отсутствуют сведения о значении в составе комплексного лечения больных с УГХИ сорбционной терапии и ее взаимосвязи с антибактериальными препаратами, не учитывается значение эффективного устранения дисбиоза кишечника для предотвращения рецидивов заболевания или его персистенции, частота которых нарастает.

Все изложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: повышение эффективности патогенетически обоснованной комплексной терапии больных с острой неосложненной урогенитальной хламидийной инфекцией и профилактика рецидивов заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту острой неосложненной урогенитальной хламидийной инфекции и характер клинического течения различных форм заболевания у женщин.

2. Оценить результаты бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника у больных с урогенитальным хламидиозом.

3. Определить чувствительность возбудителей урогенитальной хламидийной инфекции к различным антибактериальным препаратам.

4. Установить бактериологическую эффективность сочетанной терапии вагинитов смешанной этиологии и дисбиоза кишечника у больных с урогенитальным хламидиозом..

5. Сравнить бактериологическую и клиническую эффективность различных методов лечения больных с острым неосложненным урогенитальным хламидиозом.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании комплексного бактериологического обследования больных с острой урогенитальной хламидийной инфекцией выявлены важные для патогенеза заболевания первичные или вторичные нарушения микроэкологии влагалища и кишечника, что позволило усовершенствовать и повысить эффективность комплексного лечения и профилактики ее рецидивов за счет применения современных антибактериальных средств общего и локального действия и сочетанной сорбционной терапии.

Практическая значимость исследования.

Определение чувствительности возбудителей урогенитальной хлами-дийной инфекции к антибактериальным препаратам, пероральная и интрава-гинальная сорбционная терапия с пробиотиками и современными нитрофура-нами повышает бактериологическую и клиническую эффективность лечения УГХИ и предупреждает рецидивы заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. УГХИ является одной из наиболее распространенных среди ИППП, причем- реальные цифры инфицирования - гораздо выше, так как ее клиническое течение в 75,2% случаев у молодых женщин бессимптомное и заболевание выявляется только при диспансерном обследовании.

2. Наличие хламидийного уретрального синдрома,- эндоцервицита и проктита в сочетании с вагинитами- смешанной Лэтиологии и дисбиозом кишечника создает многоочаговость воспалительных поражений и возможность хронизации инфекции или значительно снижает эффективность стандартной терапии.

3. Комплексная терапия, включающая, применение современных макролидов, нитрофуранов и сочетанной сорбционной терапии позволяет на треть повысить эффективность лечения и снизить вероятность рецидива или распространения хламидийной инфекции из нижних отделов мочеполового тракта.

Внедрение результатов:

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы студенческой поликлиники №105 С АО, женской консультации Городской клинической больницы № 70 и Центра планирования семьи Восточного округа г. Москвы.

Апробация результатов работы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализом собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 94 страницах машинописи и включает 12 таблиц. Библиография содержит 185 источников, в том числе 103 отечественных и 82 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В течение 1999 - 2002 г.г. проведено обследование 153 студенток нескольких ВУЗов г Москвы ( основная группа) с различными формами острого неосложненного урогенитального хламидиоза: эндоцервицит, уретрит, цистит, бартолинит, проктит. Их возраст колебался от 17 до 28 лет и в среднем составил 22,2+1,3 года.

Больные основной группы для оценки бактериологической и клинической эффективности различных методов лечения были разделены на две исследуемые, 1 группа включала 50 , а 2-103 больных с УГХИ.

В контрольную группу вошли 20 практически здоровых студенток в возрасте от 19 до 22 лет, средний - 20,5 ± 0,4 года. Исследования биоценоза

влагалища и кишечника полученные в этой группе сопоставлялись с результатами во 2 исследуемой группе.

У большинства больных ( 78% - в 1 и 73,8% - во 2 группе) различные формы УГХИ были выявлены в результате диспансерного обследования, только у 22% в 1 и у 26,2% во 2 исследуемой группе диагноз был установлен после активного обращения пациенток в поликлинику с различными жалобами.

Среди обследованных 37,9% состояли в браке, один партнер в течение года также был у 51,6% больных, 10,5% пациенток сообщали о двух и более партнерах в течение последнего года. У 21(13,7%) из 153 больных с УГХИ при активном опросе были выявлены ано-генитальные половые контакты.

Хронический гастрит был у 34 (22,2% ) больных с УГХИ, у небольшой части -дискинезия желчевыводящих путей (3,9%) и хронический колит (2,6%).У 9(5,9%) больных была аппендэктомия по поводу аппендицита, у 13 (8,5%) острый пиелонефрит за год до обследования. Аллергические реакции отмечены в 1 группе у 14 (28%), во второй у 25 (24,3%) больных.

Менструальная функция у 119 больных (77,8%) не нарушена, у 21(13,7%) был гипоменструальный синдром, овуляторные кровотечения -у 5 (3,3%), скудные межменструальные кровотечения на фоне приема оральных контрацептивов - у 8 больных (2,5 %) .

Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечалась эктопия шейки матки (в 1 - у 44,0%, во 2 - у 48,5%), реже - кисты яичников (в 1 - у 10,0%, во 2-у 12,6%).

Для диагностики урогенитального хламидиоза применялся метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, что исключало возможность ложноположительных результатов. Методика ПЦР помогала обнаружить у больных с УГХИ в материале из уретры, цервикального канала и прямой кишки специфические участки ДНК хламидий.

Критериями исключения из исследования являлись положительная реакция Вассермана, наличие ВИЧ-инфекции и вируса простого герпеса.

При данной работе выполнялись общеклинические и специальные методы исследования до, во время лечения и после его окончания. Общеклиническое включало сбор данных анамнеза, особое внимание уделялось тщательной оценке жалоб: уточняли их характер, длительность заболевания, наличие и эффективность предшествующей и проводимой терапии. При изучении микроэкологии влагалища оценивались результаты рН-метрии, аминного теста, кольпоцитологии, бактериоскопии и бактериологических исследований. Кольпоскопия позволяла оценить степень сопутствующих слизистой влагалища и эпителия шейки матки у больных с УГХИ и сопуствующими вагинитами.Ультразвуковое исследование печени, почек, мочевого пузыря и органов малого таза осуществлялась с использованием линейного, конвексного и влагалищного датчиков по показаниям.

Бактериологические исследования микрофлоры влагалищного содержимого и фекалий заключались в определении качественного и количественного состава аэробной и анаэробной микрофлоры исследуемых биотопов, для их идентификации, использовали классические микробиологические методы. Степень микробной обсемененности определяли в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого или 1,0 г кишечного содержимого, с последующей логарифмической трансформацией полученных данных - ^ КОЕ/мл или ^ КОЕ/г, соответственно.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты исследования подтвердили литературные данные о том, что УГХИ занимает ведущее место в стуктуре ИППП. Так, общее число больных с различными ИППП в женских консультациях САО г. Москвы за период 2000- 2002г.г. составило 5400, при этом количество женщин с различными формами УГХИ было в пределах 25,6% - 29,9%.

Среди 153 обследованных с УГХИ (основная группа), наиболее часто отмечались хламидийные эндоцервицит (100,0%), уретрит (30,7% ), цистит (19,0%), реже - бартолинит( 7,2%) и проктит(4,7%).

Клиническая картина у большинства больных (75,2%) с УГХИ развивалась латентно, а заболевание чаще всего выявлялось при диспансеризации, у каждой четвертой (24,8%) больной отмечалось острое начало заболевания с повышением температуры до субфебрильных цифр; познабливания, появления незначительных болей внизу живота и обильных, иногда с примесью крови, серозно-гнойных выделений из половых путей. Перечисленные формы УГХИ у каждой третьей больной сочетались, при этом в основной симптомокомплекс входили, помимо патологических белей, дизурические расстройства различной степени выраженности.

По литературным данным лечение больных с УГХИ должно включать использование нескольких групп антибактериальных препаратов -макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, окончательный выбор которых должен определяться чувствительностью к ним возбудителей(Бутов Ю. С. и соавт., 1999; Сидоренко С. В. ,2001;Маг/сЦ 8. et а1.,1995 ).

В последние годы из группы макролидов широкое распространение получил кларитромицин (клабакс), который превосходит эритромицин по фармакокинетике, примерно в 8 раз (Яковлев В.П. и соавт., 2003 ), что обеспечивает ему преимущество при лечении урогенитального хламидиоза (Козлова- В. И., Пухнер А. Ф. ,2003 ). Кроме того, противомикробная активность препарата усиливается за счет активации фагоцитарно-макрофагальной системы,и ряда ферментов, участвующих в разрушении патогенных бактерий ( Лобзин Ю.В. и соавт., 2003).

Для уточнения представленных литературных данных проведено определение чувствительности штаммов хламидий, выделенных из различных очагов поражения, к антибактериальным препаратам в группе из 30 больных с хламидийным эндоцервицитом, который у 11 больных сочетался с уретритом,а у 7 - с проктитом ( таблица 1).

Таблица 1.

Результаты определения чувствительности штаммов Ch.trachomatis к различным химиотерапевтическим препаратам.

Препарат Чувстви- Умеренно- Резистент- Диапазон

тельные резистент- ные МПК90 МПК

(%) ные (%) (%) (мг/л) (мг/л)

Клабакс 100 - - 0,008 0,003-0,06

Рокситромицин 81 8 11 0,25 0,11-0,38

Эритромицин 56 6 38 3,80 1,10-4,70

Офлоксацин 89 6 5 0,021 0,009-0,5

Доксициклин 74 5 21 2,50 0,90-3,80

Наиболее активным в отношении возбудителя УГХИ из пяти исследованных антимикробных препаратов ( рисунок 1) оказался клабакс (100,0 %), в то время как к эритромицину были чувствительными 56,0%, доксициклину - 74,0%, рокситромицину - 81,0% и офлоксацину - 89,0 % его штаммов. Кроме того, МПК 90 Для клабакса } а также диапазон ее колебаний также были самыми низкими: 0,007 мг/л и 0,006 - 0,056 мг/л, соответственно.

Результаты суммированной оценки бактериологических исследований содержимого влагалища проведенных у 103 больных с УГХИ ( таблица 2) позволили установить у всех обследованных наличие вагинитов смешанной этиологии. Всего при бактериологическом исследовании больных с УГХИ было выделено 325 штаммов микроорганизмов в ассоциациях, включавших анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, а также грибы и трихомонады на фоне отсутствия у 65,0% больных во влагалище лактофлоры.

Таблица 2.

Микрофлора влагалища и степень бактериальной обсемененности влагалищного содержимого в контрольной и исследуемой группах.

Микроорганизмы Группы обследованных, частота выделения и степень обсемененности исследуемого материала Контрольная(п=20) Исследуемая(п=103) число % 1яКОЕ/мл число % 1дКОЕ/мл р

Lactobacillus spp. 20 100,0 8,5±0,5 36 35,0 5,6±0,3 < 0,001

Candida albicans 3 15,0 2,1±0,2 35 34,0 8,3±0,7 <0,001

Gardnerella vaginalis 31 30,1 7,4±0,5

Escherichia coli - - 24 23,3 4,1±0,4 -

Trichomonas vaginalis 22 21,4 -

Stepidermidis 3 15,0 3,1±0,3 21 20,4 4,9±0,2 <0,001

Bacteroides fragilis 3 15,0 3,4±0,4 20 19,4 6,0±0,5 <0,001

Prevotella bivia 9 45,0 2,5±0,6 16 15,5 7,6±0,5 0,001

St. aureus 15 14,6 5,1±0,3

Enterococus fecalis. 14 13,6 4,5±0,4

Veillonellapervula 3 15,0 2,3±0,4 13 12,6 5,1±0,3 <0,001

Mobiluncus curtisii 12 60,0 3,2±0,3 12 11,7 6,9±0,4 <0,001

Klebsiella oxytoca - - 11 10,7 4,5±0,4 -

Bactmelaninogenicus 3 15,0 2,8±0,2 9 8,7 6,9±0,4 <0,001

Streptoccocus spp. 5 25,0 2,7±0,4 8 7,8 5,6±0,5 <0,001

Propionibacterium 3 15,0 3,4±0,2 7 2,3 5,8±0,3 <0,001

acnes

Bifidobacterium spp 5 25,0 6,5±0,5 7 2,3 2,9±0,3 <0,001

Morganella vulgaris - - 6 5,8 3,8 ±0,2 -

Peptostreptococcus productus 11 55,0 2,7±0,3 6 5,8 4,8±0,4 <0,001

Fusobactnucleatum 5 25,0 1,9±0,6 5 4,9 5,3±0,3 <0,001

У каждой третьей больной ( 34,0%) в состав ассоциаций с бактериальной флорой входили Candida albicans и гарднереллы (30,1%), а у каждой пятой -Trichomonas vaginalis (21,4%).

Выявленные нарушения микробиоценоза влагалища и колонизация вагинального биотопа экзогенной и эндогенной микрофлорой увеличивает риск хронизации инфекции у больных с УГХИ, особенно при неадекватной антибиотикотерапии , что подтверждается рядом научных исследований (Анастасьева В. Г. ,1997Хамадьянова А. У., 1999;Domeika M., Drulyte О. ,2000 ).Кроме того, в течение последних десятилетий установлено, что вагиниты смешанной бактериально-грибково-трихомонадной этиологии зачастую определяют и неэффективность проводимых лечебных мероприятий (Серов В. Н., Шаповаленко С. А. ,2003).

По литературным данным известна функциональная взаимосвязь биоценозов влагалища и кишечника(Серов В. Н. и соавт., 2000), однако подобные исследования у больных с УГХИ единичные.

Результаты бактериологических исследований биоценоза кишечника у 103 больных с УГХИ показали (таблица 3) наличие у 92 ( 89,3%) обследованных дисбиоза кишечника I степени (компенсированный), а у 11 (10,7%) - П степени (субкомпенсированный), в том числе у всех 7 больных с хламидийным проктитом.

При этом во всех случаях выявлялся дефицит бифидо- и лактобактерий. Так, Bifidobacterium spp. у больных выделялись в концентрации lg 6,85±0,30 КОЕ/г ( р< 0,001), a Lactobacillus spp. - lg 5,90+0,23 КОЕ/г ( р< 0,001) . Значительное угнетение роста бифидобактерий и лактобактерий определено у 11(10,7%) женщин, то есть у каждой десятой больной. По средним данным общее количество Clostridmm spp. и Bacteroides spp по сравнению с результатами в контрольной группе также достверно снижалось ( р< 0,01 и р< 0,01, соответственно).

Таблица 3.

Результаты исследования биоценоза кишечника в контрольной и исследуемой группах женщин._

■(-.' ¿ji «■<;*-— -яг f. ч* ¿¿л ''у- 1.'г."-п*'V>V: Микроорганизмы Группы обследованных и степень бакте-, „„ риальной обсемененности (JgJCO£/r) V s ^ * - Контрольная Исследуемая * р - i t. (n=20) (n=I03)

Bifidobacterium spp. 9,15±0,24 6,85±0,30 0,001

I Lactobacillus spp- . 8,10±0,2l: 5,90±0,23 0,001

I Bacteroides spp., -. 9,30±0,51 8,20±0,32 0,01

Peptostreptococ-cusspp " „ 8,85±0,40 6,90±0,29 0,001

i Clostridi um spp; '.,:. J — - - - r v : ! V - ' - ■■ v 2,95±0,12 2,30±0,22 0,01

J " 1 Esherichia coli i . L I sf"-1 »; - Общее количество t it- ~ t - С выраженной.. .ферментативной. ,активностью^ ... -Лактозонегатцвная^ - Гемолширукицая," 8,50±0,25 6,80±0,18 0,001 7,10±0,27 3,44±0,22. 0,001 4,30±0,19 5,60±0,31 0,001 3,35±0,15 6,31±0,52: 0,001

7 i t * Enterobactei spp 1,75±0,10 3,80±0,36 0,001

Eroteus spp,' .> 7 ' - < / , 2,25±0,19 4,07±0,31 0,001

Xlebsrellaspp. 2,90±0,11 4,52±0,46 0,001:

Enterococcus spp 3,45±0,15; 5,70±0,51 0,001

Stafilococcus-epidr 2,55±0,17 4,34±0,38 0,001

Stafilococcus'aureus• • л * ** гж ^ 1,40±0,12" 6,15±0,40 0,001

* ^р^л*. - ■ - j * Candida spp.v к- v , 1,10±0,09 6,32±0,47 0,001

При исследовании отмечались изменения и в составе факультативно -аэробной флоры, которые характеризовались снижением общего числа Esherichia coli , более чем в два раза уменьшалось количество кишечной палочки с выраженной ферментативной активностью, а число лактозонегативных и гемолитических форм достоверно повышалось. Нарастание дисбиотических изменений в кишечнике проявлялось и в увеличении числа Enterobacter spp. .Proteus spp. Klebsiella spp,Enterococcus spp, Stafilococcus aureus и дрожжеподобных грибов Candida spp., которые были обнаружены у 63,1% больных, при этом выраженный кандидоз кишечника был у каждой четвертой больной (25,2%).

Представленные результаты подтверждают литературные данные о том, что вследствие значительной колонизации слизистой оболочки кишечника условно-патогенными микроорганизмами, в том числе включающей и представителей семейства хламидий, происходит развитие воспалительного процесса в дистальном отделе толстого кишечника, который может поддерживать воспалительные процессы другой локализации за счет транслокации возбудителей через неповрежденную кишечную стенку и распространения через кровь или, в случае возникновения иммунодефицитных состояний, приобрести системный, генерализованный характер (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003 ).

Полученные данные свидетельствовали о необходимости терапевтической коррекции биоценоза не только влагалища, но и кишечника у больных с УГХИ для предупреждения рецидивов заболевания.

Поэтому была проведена бактериологическая оценка эффективности сочетанной интравагинальной терапии вагинитов смешанной этиологии и дисбиоза кишечника у 30 больных с УГХИ: При этом энтеросорбция осуществлялась с помощью перорального приема смеси, включающей энтеросгель (15,0г) с 5 дозами бифидумбактерина форте, продолжительность курса лечения составляла 8 дней. Одновременно, для интравагинального введения 250 мл 70% энтеросгеля в форме гидрогеля насыщали микробной

массой лактобактерина( 50 доз) и активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1 (150 доз), полученную смесь вводили интравагинально по 25 мл в сутки в течение 8 дней. Представленная методика сочетанной сорбционной терапии давно и успешно апробирована и широко используется в клинической практике у больных с различными вагинитами и дисбиозом кишечника (Серов В. Н. и соавт., 2001).

Одновременно больные с вагинитами применяли макмирор- комплекс (500 мг) в виде влагалищных свечей, также в течение 8 дней. Назначение этого препарата целесообразно в процессе лечения больных с УГХИ и вагинитами смешанной этиологии ( Серов В. Н. и соавт., 2000 ). Активно-действующим веществом препарата является нифуратель, обладающий широким спектром противопротозойного, противомикробного и противогрибкового действия ( Яковлев В.П. и соавт., 2003 ). Препарат активен в отношении трихомонад, гарднерелл и других анаэробов( бактероиды, клостридии) , а также хламидий, микоплазм, грам-положительных и грам-отрицательных бактерий и грибов( Серов В. Н., Шаповаленко С. А. ,2003). Кроме того, выбор препарата объясняется не только высокой эффективностью в отношении многочисленных перечисленных возбудителей, но также и отсутствием отрицательного влияния его на размножение лактобацилл ( Серов В. Н. и соавт., 2001).

В результате проведенного лечения удалось добиться восстановления нормоценоза влагалища за счет изменений не только качественного состава микрофлоры влагалища, но и вследствие нормализации степени обсемененности исследуемого материала смешанной условно-патогенной микрофлорой и элиминации специфических возбудителей ( трихомонады, грибы рода Candida ) влагалищных инфекций. В то же время значительно увеличивалось количество анаэробов во влагалищном отделяемом, в первую очередь Lactobacillus spp., а частота их выделения с 35,0% достигала абсолютного показателя в 100,0%. В три раза увеличивалась частота выделения Bifidobacterium spp., нормализовалось и количество

микроорганизмов, входящих в индигенную флору влагалища: превотелла, вейлонелла, мобилункус и петострептококки, бактероиды, St.epidermidis, Streptococcus spp.

При анализе результатов исследования микроэкологии кишечника у 30 больных с УГХИ и дисбиозом кишечника после проведения курса лечения установлено значительное увеличение количества бифидо- и лактобактерий, Bacteroides spp. и Peptosteptococcus spp. при одновременном снижении до нормальных значений Clostridium spp.(p <0,001). Положительные изменения в составе факультативно - аэробной флоры после проведенного лечения сорбентами с пробиотиками характеризовались и значительным увеличением общего количества Esherichia coli ( p < 0,001) и E.coli с выраженной ферментативной активностью (р<0,001) на фоне значительного снижения лактозонегативных(р<0,001) и гемолитических ее форм (р<0,001) . Достоверно после лечения уменьшалось до нормальных значений в исследуемом материале и количество микроорганизмов семейства Stafilococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., а также дрожжеподобных грибов Candida spp.

Проведенных исследования показали , что при лечении больных с УГХИ должна учитываться микроэкология влагалища и кишечника, а восстановление их нормобиоценоза может повысить его эффективность.

Для уточнения этих положений была проведена сравнительная оценка бактериологической и клинической эффективности терапии больных с УГХИ в 2 исследуемых группах.

1 группа состояла из 50 пациенток, которые наблюдались с УГХИ в 1999-2000 г.г. При лечении стандартно в течение 7 дней применялись антибактериальные препараты: эритромицин по 500 мг х 4 раза (п=12), доксициклин по 0,1 х 2 раза (п=14), рокситромицин по 150 мг х 2 раза(п=12), офлоксацин по 200 мг х 2 раза (п=12). Одновременно назначались десенсибилизирующие средства, нистатин, при наличии сопутствующего вагинита проводилась местная терапия.

Вторая исследуемая группа включала 103 больных с УГХИ, наблюдаемых в той же поликлинике в 2001-2002 г. Лечение проводилось с учетом чувствительности штаммов хламидий к антибиотикам, имеющихся нарушений влагалищного и кишечного биоценозов по следующей схеме: перорально клабакс по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней с энтеросгелем и пробиотиками; интравагинально - гидророгель энтеросгеля с пробиотиками и мимакмирор комплекс 500 мг в течение 8 дней.

Сравнительные результаты бактериологической и клинической эффективности лечения в исследуемых группах расчитывались после проведенного курса лечения, а также через 1 и 3 месяца после его окончания.

Установлено, что применение клабакса, нитрофуранов и сочетанной сорбционной терапии у больных с УГХИ обеспечивает полную бактериологическую санацию очагов поражения после проведенного курсового лечения в 100,0% случаев, в то время как стандартная антибактериальная терапия офлоксацином, рокситромицином, доксициклином и эритромицином лишь у части больных. Подобная картина результатов бактериологических исследований сохраняется и спустя месяц после курсового лечения.

При оценке динамики клинических результатов через три месяца установлено, что при использовании клабакса в комплексе с сочетанной сорбционной терапией, пробиотиками и местным применением макмирора комплекса удается сохранить стойкое улучшение клинического состояния практически у 91,3% больных.

При использовании офлоксацина, рокситромицина бактериологическая и клиническая эффективность на протяжении трех последующих месяцев после окончания курса антибактериальной терапии УГХИ снижалась до уровней 66,7% и 75,0%, 58,3 и 66,7, соответственно.

Наименее эффективными в клиническом и бактериологическом отношении при лечении больных с УГХИ по результатам динамических

исследований явились доксициклин и эритромицин 57,1% и 64,3% 41,7% и 50,0%, соответственно.

Средняя величина бактериологической эффективности антибактериальных препаратов ( эритромицин, доксициклин, рокситромицин, офлоксацин ) у больных 1 исследуемой группы составила 55,95%, а клинической - 64,0%, что на 38,7% и 30,0%, соответственно, ниже, чем во 2 исследуемой группе больных с УГХИ.

ВЫВОДЫ.

1.УГХИ в структуре ИППП у молодых сексуально-активных женщин составляет до 30,0%. Наиболее распространенными ее формами являются эндоцервицит (100,0%), уретрит (30,7%), цистит (19,0%), реже - бартолинит ( 7,2% ) и проктит (4,7%), которые у каждой третьей больной (30,7%) сочетаются. Клиническая картина в 75,2% случаев стертая, а УГХИ выявляется во время диспансеризации.

2. Результаты бактериологических исследований содержимого влагалища и биоценоза кишечника позволили выявить у всех больных с урогенитальной хламидийной инфекцией наличие вагинитов смешанной этиологии и дисбиоза кишечника, у каждой десятой ( 10,7%) в стадии субкомпенсации, что необходимо учитывать при выборе методов лечения.

3. Наиболее активным в отношении выделенных возбудителей УГХИ является макролидный анатибактериальный препарат клабакс (100,0 %), в то время как к эритромицину чувствительность составила 56,0%, доксициклину - 74,0%, рокситромицину - 81,0% и офлоксацину - 89,0 %. Кроме того, минимальная подавляющая концентрация клабакса (0,007 мг/л), а также диапазон ее колебаний (0,006 - 0,056 мг/л) были самыми низкими.

4. Сочетанная сорбционная терапия (интравагинальная и энтеросорбция) с макмирором комплекс и пробиотиками * в течение недели эффективна для терапии вагинитов смешанной этиологии и дисбиоза кишечника у больных с УГХИ, что подтверждается результатами динамических бактериологических исследований.

5. Разработанная методика комплексного лечения УГХИ у женщин, включающая применение современных макролидов и нитрофуранов, сочетанной сорбционной терапии с пробиотиками позволила на 38,7% повысить бактериологическую и на 30,0% клиническую эффективность лечения, а также предупредить рецидивы заболевания у 91,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения эффективности лечения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией данное исследование позволяет рекомендовать:

1.Проведение профилактических гинекологических осмотров у молодых сексуально-активных пациенток для активного выявления урогенитального хламидиоза. При этом, помимо исследований по выявлению возбудителя, необходимо бактериологическое исследование содержимого влагалища и биоценоза кишечника.

2. Для лечения острых неосложненных формл урогенитального хламидиоза у женщин необходимо назначение препарата клабакс по 250 мг дважды в сутки в течение 7 дней. Одновременно проводится сочетанная сорбционная терапия энтеросгелем (интравагинальная и энтеросорбция) с пробиотиками, в течение 8 дней дополнительно вводится макмирор комплекс по 500 мг ввиде влагалищных свечей.

3. Для предотвращения хронизации хламидийной инфекции контроль за бактериологической и клинической эффективностью комплексной терапии осуществляется сразу после проведенного курса, а затем через 1 и 3 месяца после его окончания.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.Серов В.Н, Жаров Е.В., Воронин А.А., Чантурия Н.Г. Вагиниты смешанной

этиологии: рациональная терапия и профилактика рецидивов. АГ-Инфо, 2001.-№ 2.-С.29-30.

2.Чантурия Н.Г., Жаров Е.В. Значение современной антибактериальной и сорбционной терапии для повышения эффективности лечения хламидийной

инфекции и профилактики ее рецидива. Материалы 1У Российского форума «Мать и дитя».-2002.- С.453-455.

З.Серов В.Н, Жаров Е.В., Голубева О.Н., Чантурия Н.Г., Биштави А.Х. Новые технологии в акушерстве и гинекологии. АГ-Инфо, 2002.-№ 1.-С.47-48. Перечень условных сокращений.

БВ - бактериальный вагиноз

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ИППП - инфекции передаваемые половым путем КВ - кандидозный вагинит

^ КОЕ /мл или ^ КОЕ /г- логарифм степени бактериальной обсеме-

ненности 1 мл или 1г исследуемого материала МПК 90" минимальная подавляющая концентрация антибиотика (мг/л)

для 90,0% штаммов исследованной популяции микроорганизмов НВ - неспецифический вагинит ПЦР - полимеразная цепная реакция САО - Северный административный округ г. Москвы ТВ - трихомонадный вагинит

УГХИ - урогенитальная хламидийная инфекция ФПДО - факультет последипломного образования.

Заказ №239. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

» - 3588