Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Кардиальный тропонин Т, масса креатинкиназы-МВ и функциональная гетерогенность альбумина в диагностике инфаркта миокарда

На правах рукописи рГБ ОД

и МАЙ 2002

Филипенко Марина Борисовна

КАРДИАЛЬНЫЙ ТРОПОНИН Т, МАССА КРЕ АТИНКИНАЗЫ - МВ

И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ АЛЬБУМИНА I ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология 03. 00. 04 - Биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г

Работа выполнена в НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель Доктор медицинских наук-

Староверов Игорь Иванович

Научный консультант Докгор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Титов

Владимир Николаевич

Сапрыгин

Дмитрий Борисович Жарова

Екатерина Александровна

Ведущая организация - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

// шфх»*- ЛмЛо.

Защита состоится г ' «- " "¿л </. на заседании

диссертационного совета К208.073.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ ( Москва, 121552, 3-я Черепковская, д.15а ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан 2002г.

■ Ученый секретарь Диссертационного совета

Кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю.

^Пс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сегодня проблема

своевременной диагностики инфаркта миокарда (ИМ) по-прежнему остается актуальной. Среди общепринятых клинических, электрокардиографических и биохимических маркеров миокардиального некроза наиболее активно в настоящее время изучаются последние. «Стандартные» тесты диагностики ИМ, такие как исследование активности ACT, КК, ЛДГ (Wroblewski, Wermer 1954, 1957 гг., Чазов Е.И., 1967г.), отличаются невысокой специфичностью и на сегодня во многом утратили клиническую значимость. В 70-е-90-е годы в практику здравоохранения вошли определение активности изофермента КК-МВ или изоформ этого изофермента, исследование уровня белка миоглобина (Stone, 1975г., Староверов И.И., 1980г.) Однако и эти тесты не были лишены недостатков (Adams JE et al, 1993г.).

В последние годы в клинике появилась возможность исследовать в крови больных ИМ компоненты тропонинового комплекса кардиомиоцигов - тропонинов Т и I. У здоровых лиц тропонины 8 крови не выявляются. Появляются в кровотоке эти белки даже при минимальном повреждении миокарда (Сапрыгин Д.В., 1999г.). Высокие

чувствительность и специфичность тропониновых тестов привлекает все большее внимание кардиологов. На сегодня остается ряд спорных вопросов и, в частности, чувствительность их в диагностике ИМ, в первые часы

заболевания. Вместе с тем известно, что повышение кардиального тропонина Т (кТнТ) отмечается при некоторых некардиологических заболеваниях, например, у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Поэтому определение содержания кТкТ у больных ИМ и сегодня остается актуальным и безусловно представляет большой научный и практический интерес.

Определение активности изофермента КК-МВ в сыворотке крови является общепринятым методом диагностики ИМ (Чазов Е.И.,1990г.). Однако показано, что повышение активности изофермента в крови выявляется несколько позже, чем это происходит фактически при ИМ. В последние годы разработаны методические подходы иммунохимического анализа определения КК-МВ, что позволяет выявлять в сыворотке крови минимальные количества массы КК-МВ, и, по-видимому, диагностировать некроз миокарда несколько раньше, что, безусловно, имеет важное практическое значение.

В настоящее время возрос интерес к изучению диагностических возможностей определения при ИМ веществ, не являющихся специфичными для миокарда. К ним относятся белки острой фазы (С-реактивный белок, кальций связывающий протеин Б-ЮО и т.д.). С изменением концентрации С-реактивного белка тесно связаны функциональные свойства белка сыворотки крови альбумина. В настоящее время разработан экспресс-метод

флуоресцентных зондов, позволяющий определять изменения структуры и функции связывающих центров молекулы альбумина (Добрецов Г.Е., 1998г.). Диагностические возможности этого метола практически не изучены.

Цель исследования. Изучить диагностическую значимость изменения концентрации кТнТ, массы КК-МВ и изменений функциональных свойств альбумина в сыворотке крови больных ИМ.

Задачи исследования. 1.Изучить концентрацию кТнТ в сыворотке крови больных ИМ. 2.Оценить динамику массы КК-МВ у больных ИМ.

3.Сравнить результаты исследований концентрации кТнТ, массы КК-МВ с другими биохимическими маркерами: общая активность КК, активность КК-МВ.

4.Проследить концентрацию кТнТ в сыворотке крови при ряде других патологий, при которых возможен выход его в кровоток.

5.Оценить состояние связывающих центров альбумина у больных ИМ с помощью метода флуоресцентных зондов и оценить диагностическую значимость этих изменений. 6.Сопоставить состояние связывающих центров альбумина при ряде других сердечно-сосудистых патологий.

Научная новизна. Впервые определена функциональная гетерогенность альбумина у больных ИМ. Выявлены изменения структуры и функции связывающих центров' молекулы сывороточного альбумина в крови у больных ИМ на

протяжении первых 14 дней заболевания и 6 месяцев болезни. Показано, что при ИМ нарушены активный и пассивный пути поглощения ЖК, а оптимальное снабжение миокарда энергией восстанавливается в течение длительного времени.

Проведено одновременное комплексное исследование современных биомаркеров миокардиального некроза концентрации кТнТ, уровня массы КК-МВ в сыворотке крови больных ИМ и определены их роль и место в диагностике ранних сроков заболевания.

Показана возможность и высокая диагностическая ценность выявления коронарной реперфузии (КР) при ИМ по времени достижения пика концентраций кТнТ и массы КК-МВ.

Практическая значимость. Показано, что исследование концентрации кТнТ и массы КК-МВ в сыворотке крови у ИМ позволяет оптимизировать диагностику заболевания, начиная с первых часов ИМ.

Определение концентрации кТнТ в сыворотке крови почти у половины больных позволяет диагностировать ИМ ретроспективно (до 14 суток болезни).

Экспресс-метод флуоресцентных зондов может быть использован для изучения структуры и функций связывающих центров молекулы альбумина и выявления происходящих изменений.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности

Отдела неотложной кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ (март 2001г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, 1 статья принята в печать.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает отечественных и иностранных источников. Работа

изложена на страницах машинописного текста,

иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ:

Обследовано 52 мужчины с крупноочаговым ИМ, в возрасте 56±10 лет, поступивших в стационар в первые 4 часа от начала ангинозного приступа (см табл.1). Среднее время поступления в блок интенсивного наблюдения (БИН) составило 4,1±0,3 ч от начала болезни. Диагноз ИМ основан на критериях ВОЗ (1979г.). У 29 пациентов был ИМ передней локализации, у 23 нижней. 46 пациентам проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) стрептазой - 1,5 млн/Ед в/в в течение 1 часа. В 37 случаях по косвенным признакам достигнута КР. У одного пациента восстановлен кровоток по

окклюзированной артерии после первичной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). 3 больных поступили в стационар с признаками спонтанной реперфузии. 2 пациентам ТЛТ не проводили в связи с наличием противопоказаний, у них не было признаков КР. Таким образом, у 41 больного было диагностировано восстановление коронарного кровотока, у 9 - нет.

Табл. 1. Характеристика обследованных больных ИМ.

Заболевание в анамнезе Количество пациентов п=52

Перенесенный ранее ИМ 10 (19%)

Стенокардия 22 (42%)

Напряжения 18 (35%)

Покоя 4 (8%)

Желудочковая 4 (8%)

экстрасистолия

Хр. Нед-ть кровообращения 6 (12%)

Артериальная гипертония 27 (52%)

Сахарный диабет 10 (13%)

Гиперхолестеринемия 36 (69%)

Кол-во больных указано в абсолютных цифрах (в %).

В дальнейшем пациентам проводилось стандартные обследования и лечение (аспирин, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ и др.).

2 пациента умерли от наружного разрыва миокарда через 2 и 8 часов от момента госпитализации, соответственно. Причина смерти подтверждена результатами аутопсии.

Всем пациентам определяли уровень общей активности КК, КК-МВ активности, КК-МВ массы, кТнТ, общую концентрацию альбумина (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА).

Образцы крови для определения КК-МВ активности, КК-МВ массы и кТнТ забирали при поступлении в ВИН, затем через каждые 4 часа от начала ангинозного приступа в течение первых суток, далее однократно на 2-е, 3-й, 4-е, 7-е и 14-е сутки заболевания. Для определения общей активности КК, ЭКА и ОКА образцы крови брали при 70ступлении в БИН, затем в 1-е сутки каждые 4 часа от шчала ангинозного приступа, на 2-е и 3-й сутки через саждые 6 часов, далее однократно на 4-е, 7-е и 14-е сутки ¡аболевания. Уровень триглицеридов определяли при юступлении в БИН и на 14-сутки ИМ. Через 6 месяцев юказатели ОКА, ЭКА и РСА определены у 14 пациентов.

Для диагностики КР использовали общепринятые ритерии: снижение сегмента ЭТ в наиболее информативном тведении ЭКГ на 50% к 3-му часу от начала ТЛТ; остижение максимальной общей активности КК и акт. КК-МВ 16-му часу от начала заболевания. Судили о КР по аличию обоих критериев (Смирнов А.А. и соавт. 1987г).

У 20 больных со стабильной стенокардией (мужчины в эзрасте 63±7 лет) определяли уровень кТнТ при зступлении в стационар и через 4 часа после эспитализации.

У 10 пациентов с ХПН - 3 женщины и 7 мужчин в возрасте 58±6 лет, развившейся на фоне поликистоза почек (п=7) и стеноза почечной артерии (п=3), кТнТ определяли однократно до процедуры гемодиализа.

Обследовано 20 практически здоровых доноров в возрасте 35±7 лет. По данным амбулаторного обследования, включающего в себя сбор анамнеза, осмотр, регистрацию ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ, признаков ишемии миокарда у них выявлено не было. Пробы крови брали однократно, определяли ЭКА, ОКА, рассчитывали РСА.

Обследовано 15 больных (мужчины в возрасте 54±8 лет) с нестабильной стенокардией (НС) , поступивших в БИК в течение 24 часов от последнего ангинозного приступа. Обследовано 12 пациентов (2 женщины и 10 мужчин в возрасте 65±4 лет) с хронической недостаточностью кровообращения (ХНК) на фоне постинфарктного кардиосклероза (п=10) и стеноза митрального клапана (п=2). У всех пациентов забирали пробы крови при поступлении в стационар, затем на 4-е сутки пребывания в стационаре, а больным с НС также на 7-е сутки. Определяли ЭКА, ОКА и рассчитывали РСА.

Методы: для определения общей активности КК использовали иммунохимический оптимизированный для КК-ЫАС УФ-метод согласно рекомендациям Немецкого Общества клинической химии и Международной Федерации клинической

химии (уровень нормы - менее 130 Е/л). Для определения активности КК-МВ использовали иммунохимический оптимизированный для КК-ЫАС УФ-метод согласно рекомендациям Немецкого Общества клинической химии и Международной Федерации клинической химии с антителами к М-субъединице КК (уровень нормы - менее 6% от общей активности КК) . Концентрацию КК-МВ массы и концентрацию кТнТ определяли при помощи иммунологического электрохемолюминесцентного метода (уровень нормы КК-МВ массы - менее 10 нг/мл, кТнТ - менее 0, 1 иг/мл) . Уровень триглицеридов определяли калориметрическим методом (уровень нормы - менее 2,0 ммоль/л) .

Параметры сывороточного альбумина (СА) определяли методом флуоресцентных зондов. Метод основан на изменении интенсивности флуоресценции зонда при связывании с активными центрами СА при различных значениях рН. При физиологичном значении рН 7,4 флуоресцентный зонд связывается с активными центрами СА, свободными от лигандов. При этом определяется ЭКА. При рН 4,0 с молекулы СА диссоциируют все переносимые им лиганды и освободившиеся центры связывания занимает флуоресцентный зонд. Определяемая при этом величина является ОКА. Показатель «резерв связывания альбумина» (РСА) рассчитывали по формуле ЭКА/0КА*100. Этот показатель не

зависит от концентрации СА, а отражает только состояние его связывающих центров.

Рассчитывали площадь между кривой динамики РСА и уровнем условной нормы этого показателя, принятой равной 1. Этот показатель отражает суммарный «дефицит» связывающих свойств молекулы СА при ИМ.

Статистическую обработку данных проводили на IBM PC при использовании программ Excel 7,0 и Statistica for Windows v.4,3. При статистическом анализе применен критерий Стьюдента, " "/ точный критерий Фишера,

корреляция Спирмена. Полученные данные считались достоверными при величине Р<0,05. Результаты представлены в виде М±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования общей активности КК, КК-МВ массы, КК-МВ активности и кардиального тропонина Т у больных ИМ.

Динамика общей активности КК оказалась аналогичной, полученной в многочисленных клинических исследованиях. Следует отметить, что среди нашей группы больных с крупноочаговым ИМ чувствительность этого теста составила 96%.

Среди 12 пациентов, госпитализированных в БИН через 2 часа от начала ангинозного приступа уровень КК-МВ акт.

был диагностически значимым у двух пациентов, КК-МВ массы 6 пациентов, а кТнТ - 4 пациентов. К 4 часу ИМ превышение верхней границы нормы КК-МВ акт. выявлено у 18(35%) пациентов, а КК-МВ массы и кТнТ - у 45(87%) и 39(76%) больных (Р<0,001), соответственно. К 8 часу ИМ КК-МВ масса и кТнТ превышают норму у 100% пациентов, а КК-МВ акт. лишь у 43(86%) (Р=0,005) Все три маркера были повышены у 100% больных к 12 часу ИМ (Рис.1). Максимальные уровни КК-МВ акт., КК-МВ массы и кТнТ в среднем по группе достигнуты через 12,1+3,7 ч, 11,9±4,4 ч и 14,1±4,7ч, соответственно. При этом уровени их составили в среднем 12,2+3,1%, 385,26+227,2 нг/мл и 21,82±16,7 нг/мл, соответственно.

р<0,0»5 р = 0,005

п=12 п=52 п=51 п=50 п - числообследованных больных □ КК-МВ активность ПКК-ИВ масса ОкТиТ

Рис.1. Диагностическая значимость КК-МВ активности, КК-МВ массы и кТнТ в первые часы ИМ.

Полученные нами данные совпадают с результатами исследований Solymoss ВС и соавт.(1997г.), De Winter RJ и соавт.(1995г.) , которые показали преимущества определения КК-МВ массы перед КК-МВ акт. в первые 24 часа ИМ. Диагностическая ценность определения этих показателей в первые сутки болезни оказалась практически одинаковой в работе Zimmermann J и соавт.(1999г.), что по-видимому связано с неоднородностью включенных в исследование пациентов.

Мы показали, что КК-МВ масса может быть выявлена в крови больных ИМ на несколько часов раньше, чем изменение активности этого изофермента, так как ее определение не зависит от действия ингибиторов изофермента в кровотоке. Таким образом, диагноз ИМ и патогенетическая терапия могут быть начаты в оптимальные сроки.

Наши данные по изучению кТнТ совпадают с результатами, полученными в исследованиях Bakker AJ и соавт.(1993г.), De Winter RJ и соавт.(1995г.) . Показано, что в ряде случаев кТнТ может быть выявлен в сыворотке крови больных, начиная со 2 часа от начала ангинозного приступа, а к 8 ч ИМ уровень кТнТ повышен у 100% пациентов. Со 2-х суток ИМ уровень КК-МВ массы, КК-МВ акт. и кТнТ постепенно начинает снижаться. На 3-й сутки ИМ концентрация кТнТ повышена в 100% случаев, КК-МВ массы - у 42% больных, а КК-МВ акт. нормализуется. К 4-му дню ИМ концентрация КК-МВ массы в крови нормализуется, а

уровень кТнТ повышен у 100% пациентов. К 7-м суткам ИМ уровень кТнТ повышен у 26(50%) больных, на 14-е сутки - у 22(44%) пациентов. Особенность динамики кТнТ - это медленное исчезновение его из кровотока. Аналогичные данные получены в исследованиях Ка1;иэ НА и соавт. и Ма1г J и соавт.

Таким образом, определение уровня кТнТ в сыворотке крови позволяет диагностировать ИМ у больных, начиная с первых часов заболевания и до 7-14 дня болезни, а с 8-го по 96-ой час болезни в 100% случаев. Исследование уровня кТнТ - единственный из известных на сегодня тестов ИМ, обладающий высокой чувствительностью как в ранние, так и в поздние сроки болезни.

Определение КК-МВ массы и кТнТ для диагностики коронарной реперфузии.

Среди всех обследованных больных КР была диагностирована по двум косвенным признакам у 41 пациента (чувствительность 94%). У пациентов с КР пик концентрации КК-МВ массы в отмечен в среднем через 10,4±2,5 ч от начала ИМ, а кТнТ - 11,5±3,4 ч. У больных без КР - в среднем через 19±3,8 ч (Р<0,001), а для кТнТ - через 19,1+2,7 ч (Р<0,005)(Рис.2).

Чувствительность методики составила 95% и 90%, соответственно. Таким образом, мы показали, что кТнТ и

КК-МВ масса могут быть использованы как косвенные критерии диагностики КР. Это имеет важное практическое значение, так как при неэффективности ТЛТ позволяет определить тактику ведения больного ИМ (например, проведение ТБКА или коронарного шунтирования).

р <0,001

12 24 «(час)

— КК-МВ масса при реперф^нн

— КК-МВ масса без рсперфуши

30-

25

20

Ь." 15

10

л

55 5

с

¿Г 0

р<Ц005

Л

\

\

Н-

12 2* 1(чк) - -кШГбо рНЕ]%М|

Рис.2. Динамика кТнТ и КК-МВ массы у больных ИМ при наличии и отсутствии КР.

Технически способ прост. Для диагностики КР достаточно определить КК-МВ массу и/или кТнТ при поступлении е БИН, к 12-му или 16-му часу ИМ и повторно через 4-6 часов.

Результаты исследования уровня кардиального ■гропоника Т в группах сравнения.

Стабильная стенокардия. У пациентов со стабильной стенокардией при первом определении уровень кТнТ составил

8 среднем 0,05±0,03 нг/мл, а при повторном - 0,04+0,01 нг/мл (Р=ЫБ), что существенно ниже нормы. У этой группы больных нормальный уровень кТнТ в сыворотке крови подтверждает отсутствие признаков повреждения миокарда.

Хроническая почечная недостаточность. У пациентов с ХПН уровень калия до проведения процедуры гемодиализа составлял в среднем 6,4±0,8 ммоль/л, уровень креатинина 1050±170 ммоль/л, мочевины 48±9 ммоль/л, гемоглобина 8,7±0,5 г/л. Концентрация кТнТ у них оказалась 0,06±0,02 нг/мл (норма 0,1 нг/мл).

По данным ряда исследований у пациентов с ХПН в сыворотке крови может определяться повышение концентрации кТнТ засчет его изоформ. Связано это с несовершенством применявшихся ранее тестов, в которых наблюдалось' перекрестное реагирование антител к кТнТ со скелетными тропонинами. Современные методические подходы исключают возможность ложноположительных результатов. Поэтому определение кТнТ позволяет диагностировать ИМ даже у больных с ХПН.

Таким образом, кТнТ обладает целым рядом важных преимуществ перед другими известными на сегодня миокардиальными маркерами. Повышение концентрации в сыворотке крови кТнТ происходит только при повреждении миокарда. Возможность как ранней так и ретроспективной диагностики ИМ с помощью высокочувствительного и

специфичного тропонинового метода делает этот биохимический тест уникальным маркером ИМ.

Концентрации сывороточного альбумина у обследованных больных.

При обследовании сыворотки доноров получены нормы исследованных показателей, которые составили в среднем: ОКА - 46±5 г/л, ЭКА 38±3 г/л и РСА 89+4%.

Инфаркт миокарда■ У больных ИМ через 4,1±0,3 часа от начала заболевания исходные показатели составили: ОКА -45±5 г/л, а ЭКА - 38±4 г/л, РСА - 85±6%. В течение всего времени наблюдения показатель ОКА не превышал верхней границы нормы. При постоянной концентрации СА в крови во все сроки ИМ свойства его связывающих центров значительно изменялись. В первые часы ИМ, когда отмечалось достоверное повышение в сыворотке крови общей активности КК, КК-МВ акт., КК-МВ массы и кТиТ, ЭКА оставалась в пределах нормы. Тенденция к снижению РСА отмечена к 16 часу ИМ. Показатель РСА достоверно снизился к концу первых суток ИМ на 10% от исходного значения ' и составил 77±7% (Р<0,005 по сравнению с исходным), к 4-му дню болезни на 30% и составила 60±4%.

Снижение РСА происходило за счет уменьшения величины 4 ЭКА - к 24-му часу заболевания ЭКА составила 32±2 г/л (Р<0,02), к 4-м суткам - 29±3 г/л (Р<0,001 по сравнению с

исходной величиной) (Рис.3). Достоверной корреляции между временем достижения пика общей активности КК и началом снижения РСА не получено (г 0,3, Р=ЫБ). До 14-х суток ИМ показатели ЭКА и РСА существенно не изменялись и оставались на низком уровне, следует отметить, что к этому времени отмечалась нормализация уровня всех маркеров ИМ.

ЭКА/ОКА

Уровень условной нормы: ЭКАЮКАМ

0.50

1—I | II11J |

Т—I I Г П |'|

Т—гт

I

t(0) t(start)

t(min)

t(end)

О - начало заболевания start - начало снижения РСА min - минимальный уровень РСА end - 14-е сутки ИМ

Рис.3. Динамика ЭКА/ОКА (РСА) при ИМ.

К 6 месяцу наблюдения показатели СА практически нормализовались. В это время ОКА составляет 4 4±3 г/л, ЭКА 38*6 г/л, а РСА 86±4% (по всем показателям P=NS по сравнению с исходными величинами).

Общая активность КК в сыворотке крови достоверно коррелировала с интегральной величиной - дефицитом РСА -г 0,6 (Р<0,01) (Рис.3). Достоверной корреляции между уровнем КК-МВ и РСА и кТнГ и РСА получено не было (г 0,3, P=NS и г 0,5, P=NS, соответственно). Уровень тригпииеридов при поступлении составил 1,6±0,3 ммоль/л, на 14-е сутки ИМ - 2,62±0,2 ммоль/л.

Нестабильная стенокардия. Исходно ОКА составляет 54±6 г/л, на 4 - е сутки 53±7 г/л и на 7-е - 55+5 г/л (P=NS между тремя показателями ); ЭКА составила 43+5 г/л, 40 + 8 г/л и 41+7 г/л, соответственно (P=NS между тремя показателями); показатель РСА составил 78±6%, 77+9% и 75+11%, соответственно (P=NS между тремя показателями).

Стабильная стенокардия. Исходно ОКА составила 62+3 г/л и на 4-е сутки - 62 + 4 г/л (P=NS) , ЭКА - 34±3 г/л и 38+4 г/л, соответственно (P<=NS) , а РСА 57 + 4% и 61±7% соответственно (P=NS).

Хроническая недостаточность кровообращения. У пациентов с ХНК исходно ОКА составляла 53+3 г/л и на 4-ый день наблюдения 52 + 4 г/л (P=NS) , ЭКА - 38 + 5 г/л и 38+7 г/л, соответственно (P=NS), а РСА 71+8% и 72+7%,

соответственно (Р=ЫЗ).

Результаты проведенного исследования СА у больных ИМ (снижение показателей ЭКА и РСА при постоянной величине ОКА) показали, что максимальное снижение РСА происходит в течение первых 3-х суток ИМ. Это говорит о том, что в это время связывающая способность молекулы альбумина уменьшается в среднем на 30%. Следует отметить, что выявленные изменения характерны только для пациентов с ИМ. У обследованных нами пациентов с НС и стабильной стенокардией и ХНК никакой динамики показателей ЭКА и РСА не наблюдалось. Снижение РСА не зависит от динамики кардиоспецифических маркеров, но связано с объемом некротизированной ткани, оцененным по суммарной общей активности КК.

Таким образом, при ИМ в кровотоке пациентов происходят выраженные изменения, в результате СА постепенно теряет способность к связыванию лигандов. В ранее проведенных исследованиях выявлено, что разные метаболиты способны оказывать влияние на конформацию молекулы СА. Основная функция СА - транспорт ЖК. В норме в среднем с молекулой СА связана 1-2 молекулы ЖК. В условиях активизированного при ИМ в адипоцитах липолиза, когда количество ЖК в крови возрастает, СА способен связывать и переносить к клеткам 5-кратное количество ЖК. В то же время в условиях выраженного соматического стресса уровень в крови неэстерифицированных ЖК (н-ЖК)

может превышать норму в 10 и более раз. Именно степень загрузки СА н-ЖК является основным фактором, который определяет снижение связывания СА флуоресцентного зонда.

В организме каждая клетка обеспечивает себя энергией путем активного поглощения насыщенных ЖК, когда клетки поглощают ЖК путем апоЕ/В-100 рецепторного эндоцитоза в форме триглицеридов в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), и пассивного, когда клетки поглощают ЖК, которые переносит липид-транспортный белок альбумин. На 14-е сутки заболевания у больных сохранялся повышенный уровень триглицеридов и сниженная РСА на фоне нормализации всех других показателей. Это позволяет считать, что при ИМ страдают оба пути поглощения клетками ЖК, а оптимальное снабжение миокарда энергией восстанавливается в течение длительного времени.

Таким образом, тест РСА, возможно, отражает процесс нормализации энергообеспечения клеток в течение длительного времени. Однако, для того чтобы доказать это необходимо проведение более детального исследования динамики содержания ЖК и СА. Исследование показателей ОКА, ЭКА и РСА у пациентов с ИМ имеет не только научное, но и определенное практическое значение.

Сегодня еще рано рекомендовать исследование ЖК и коэффициента РСА в качестве теста диагностики ИМ, но закономерности, выявленные в данной работе позволяют рекомендовать продолжение и расширение исследований в

этом направлении. Возможно, они помогут окончательно установить диагностическое значение и место найденных изменений.

вывода.

1.Концентрация кардиального тропонина Т закономерно увеличивается в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда. Определение кардиального тропонина Т в интервале между 8-м и 96-м часом болезни позволяет со 100% чувствительностью диагностировать инфаркт миокарда. Учитывая высокую специфичность кардиального тропонина Т, определение его содержания в крови больных инфарктом миокарда является оптимальным методом диагностики. 2.Особенности динамики кардиального тропонина Т в крови больных, перенесших инфаркт миокарда, позволяют использовать этот тест для ретроспективной диагностики на протяжении 2-х недель заболевания.

3.Определение в сыворотке крови больных инфарктом миокарда массы КК-МВ имеет определенное преимущество перед исследованием активности КК-МВ, так как позволяет достоверно раньше (на 2-4 часа) диагностировать инфаркт миокарда.

4.Выявление пика, содержания КК-МВ массы до 12 часа и кардиального тропонина Т до 16 часа от начала заболевания на фоне тромболитической терапии может служить

дополнительным косвенным методом диагностики коронарной реперфузии.

5.Экспресс-метод флуоресцентных зондов - простой и надежный способ оценки структуры и функций связывающих центров молекулы альбумина и их изменений в том числе у больных с хронической ИБС и пациентов с острыми коронарными синдромами.

6.При инфаркте миокарда свойства связывающих центров молекулы альбумина начинают изменяться с первых суток болэзни и достигают максимальной степени выраженности к 4 ым суткам болезни, когда связывающая способность альбумина снижается до 30%. Нормализация показателей «эффективная концентрация альбумина» и «резерв связывания альбумина» происходит постепенно, возвращаясь к исходному уровню к 6-му месяцу после инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ, РЕКОМЕНДАЦИИ .

1.У всех пациекч.ов с подозрением на развивающийся острый ИИ рекомендуется при поступлении в палату интенсивной терапии определять уровень кТнТ и/или КК-МЗ массы в сыворотке крови.

2.Повторное определение кТнТ в интервале времени 8-12 часов от: начала ангинозного приступа до 4-х суток заболевания со 100% чувствительностью позволяет диагностировать, ИМ. Для ретроспективной диагностики ИМ

целесообразно исследовать уровень кТнТ в крови больных до 14 дня от предполагаемого начала заболевания. З.Для того, чтобы у больных после ТЛТ диагностировать восстановление коронарного кровотока можно

ориентироваться на время достижения максимальной концентрации кТнТ и массы КК-МВ. Пик кТнТ к 16-му часу и КК-МВ массы к 12-му часу позволяют с 95% чувствительностью диагностировать реканализацию

коронарной артерии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.М.Б.Филипенко, И.И.Староверов, В.А.Амелюшкина, В.К.Титов. «Определение сердечного тропонина Т и массы креатинкиназы-МВ в диагностике острого инфаркта миокарда». Кардиология 2001г. №3, с.17-20.

2.И.И.Староверов, В. А. Амелюшкина, М.Б.Филипенко, В.Н.Титов. «Миокардиальные тропонины в диагностике инфаркта миокарда». Врач 2001г. №4, с.38-40.

3.В.Н.Титов, И.И.Староверов, В.А.Амелюшкина, Ю.А.Грызунов, М.Б.Филипенко, М.Г.Творогова, Г.Е.Добрецов. "Изменение свойств альбумина сыворотки в динамике инфаркта миокарда. Альбумин и траснспорт свободных насыщенных жирных кислот". Кардиология 2001г. №10, с. 1923.

4.В.А.Амелюшкина, М.Б.Филипенко, И.И.Староверов, В.Н.Титов. "Определение массы изофермента креатинкиназы-МВ в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда". Клиническая лабораторная диагностика 2002г. №2, с.3-5.

5.М.Б.Филипенко, В.Н.Титов, В.А.Амелюшкина, И.И.Староверов. "Кардиальный тропонин Т и масса креатинкиназы-МВ в диагностике острого инфаркта

миокарда". Российский национальный Конгресс "Кардиология, основанная на доказательствах" 2000г., сборник тезисов к докладам, с. 313.

6.М.Б.Филипенко, В.Н.Титов, В.А.Амелюшкина, И.И.Староверов. "Опыт использования креатинкиназы-МВ массы в диагностике у больных острым инфарктом миокарда". Сборник научных трудов "100 лет кафедре факультетской терапии им. академика Г.Ф.Ланга. Важнейшие достижения и верность традициях", 2000г., с. 197-198.

7.И.И.Староверов, М.Б.Филипенко, В.А.Амелюшкина,

A.А.Короткова, В.Н.Титов. «Сердечные тропонины Т и I в диагностике инфаркта миокарда». Сборник тезисов к VIII Российскому национальному конгрессу «Человек и лекарство», 2001г., с.60.

8.И.И.Староверов, А.А.Короткова, М.Б.Филипенко,

B.Н.Титов. «Возможности тропонина I в оценке прогноза у больных с острыми коронарными синдромами». Сборник тезисов к VIII Российскому национальному конгрессу «Человек и лекарство», 2001г., с.60.

9.В.Н.Титов, И.И.Староверов, В.А.Амелюшкина, Ю.А.Грызунов, М.Б.Филипенко, М.Г.Творогова, Г.Е.Добрецов. "Диагностическое значение транспортных свойств альбумина и содержания в крови тропонина Т при ИБС". Клиническая лабораторная диагностика 2002г. №1, с. 3-7.

10.М.Б.Филипенко, В.А.Амелюшкина, А.А.Короткова, К.Л.Коткин, И.И.Староверов, В.Н.Титов. "Диагностическое значение определения тропонина Т в крови 'у больных инфарктом миокарда". Клиническая лабораторная диагностика 2002г. № , с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ - инфаркт миокарда

кТнТ - кардиальный гропонин Т

кТн1 - кардиальный тропонин I

СА - сывороточный альбумин

ОКА - общая концентрация альбумина

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

РСА - резерв связывания альбумина

TJIT - тромболитическая терапия

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ХПН - хроническая почечная недостаточность КК - креатинкиназа

КК-МВ - изофермент креатинкиказа-МВ ЖК - жирные кислоты

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

AJ1T - аланиновая аминотрансфераза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ХС - холестерин

ТГ - триглицериды

БИН - блок интенсивного наблюдения