Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Значение оценки активности изофермента цитохрома P-450 2C9, по фармакокинетике лозартана и его метаболита E-3174, для оптимизации фармакотерапии

Аникин Георгий Станиславович

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ ИЗОФЕРМЕНТА ЦИТОХРОМА Р-450 2С9, ПО ФАРМАКОКИНЕТИКЕ ЛОЗАРТАНА И ЕГО МЕТАБОЛИТА Е-3174, ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2010

1 1 НОЯ 2010

004612228

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский медицинский универси им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеева

доктор медицинских наук, профессор Раменская Галина Владиславов

Морозова Татьяна Евгеньевь Чельцов Виктор Владимирови

Ведущая организация: НИИ фармакологии и.м. В.В. Закусова РАМН.

Защита диссертации состоится « 15 » ноября_201

0 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.13 в ГОУ ВПО Первом Московском медицинском университете (119991, Москва, Трубецкая, д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московск медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимове» проспект, д.49).

Автореферат разослан «__»_20_г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Архипов Владимир Владимирови

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Во многом эффективность и безопасность применения JIC определяется концентрацией JIC в плазме крови и зависит от процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения [Кукес В.Г., 2004]. В настоящее время известно, что наиболее важным является процесс биотранформации. Основным ферментом биотрансформации является цитохром Р450 [Ingelman-Sundberg М, 2005]. При этом, одно из важных мест в этом процессе занимает CYP2C9. CYP2C9 является главным ферментом метаболизма многих нестероидных, противовоспалительных средств (НПВС) в т.ч. селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), пероральных гипогликемических (производных сульфонилмочевины), фенитоина оральных антикоагулянтов (варфарина, аценокумарола), флувастатина, а также ингибиторов ангиотензиновых рецепторов [Nebert DW, 2005].

CYP2C9 обладает генетическим полиморфизмом (имеет аллельные варианты CYP2C9*1, CYP2C9*2, CYP2C9*3). Давно было замечено, что при применении JIC-субстратов CYP2C9 у пациентов, являющихся носителями CYP2C9*2 и CYP2C9*3 снижен клиренс этих препаратов и, следовательно, чаще наблюдались неблагоприятные побочные реакции (НПР) [Сычев Д.А., 2006]. Носительство аллельного варианта CYP2C9*2 влечет за собой замену в 144 положении аргинина на цистеин (при этом активность фермента снижается на 5% по сравнению с «диком» типом). Аллельный вариант CYP2C9*3 проявляется заменой в 359 положении изолейцина на лейцин (активность фермента снижается на 12% по сравнению с «диким» типом). В настоящее время проведено небольшое число исследований, посвященных изучению влияние полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику лозартана [Yasar и соавт., 2002, Sekino К. и соавт. 2003, Babaoglu и соавт., 2004, Allabi и соавт., 2004].

Множество JIC могут влиять на активность CYP2C9, являясь либо его ингибиторами либо индукторами, что может лежать в основе

\

межлекарственного взаимодействия, приводящего к клиническим последстви в виде НПР или не эффективности лечения [Naganuma М и соавт., 20i Scripture CD и соавт. 2001, Park и соавт. 2003, Hynninen и соавт., 2006,].

Таким образом, в настоящее время, нет комплексных работ, посвященн изучению пробы с лозартаном для оценки активности CYP2C9: не проведе полноценных работ по влиянию лекарственных средств на < фармакокинетику, а также генетических и пищевых факторов. Это не позвол! адекватно корркктировать дозы назначаемых средств-субстратов CYP2C9 зависимости от активности этого фермента, а также разработать рекомендац позволяющие предотвратить опасные взаимодействия ЛС. Кроме то; повышение осведомленности врачей о влиянии этих факторов на метаболи ЛС позволило бы в значительной мере оптимизировать фармакотерапию снизить количество НПР. Цель исследования:

Целью данного исследования является изучения значения оцен активности CYP2C9, по концентрации лозартана и его метаболита Е-3174 моче, для оптимизации фармакотерапии ЛС-субстратами CYP2C9. Задачи исследования

1. Оценить влияние клюквенного сока на активность CYP2C9, соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита 3174 в моче, у здоровых лиц, а также изучить информированность врач о возможном взаимодействии фруктовых соков с ЛС на уровне с и стел биотрансформации.

2. Оценить ингибирующее действие однократного приема флуконазола активность CYP2C9, по соотношению концентрации лозартана концентрации его метаболита Е-3174 в моче, у здоровых лиц.

3. Изучить влияния генетического полиморфизма CYP2C9 (носительст аллельных вариантов CYP2C9*2, CYP2C9*3) на активность данно изофермента, по соотношению концентрации лозартана к концентрац! его метаболита Е-3174 в моче.

4. Изучить активность динамику активности СУР2С9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче, у больных с декомпенсацией ХСН на фоне комплексной фармакотерапии

5, Оценить безопасность оценки активности СУР2С9, по соотношению концентрации лозартана к концентрации его метаболита Е-3174 в моче Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка активности СУР2С9 по концентрации его активного метаболита лозартана Е-3174 в моче, в условиях влияния на нее различных факторов: генетического, взаимодействие с пищей, ингибирование под влиянием других ЛС.

Впервые проведена оценка функциональной активности СУР2С9 у больных ХСН в декомпенсации и после лечения при помощи лозартановой пробы

Впервые проведена оценка осведомленности врачей о влиянии соков на метаболизм ЛС.

Практическая значимость работы

Разработан подход к оценке активности СУР2С9 с помощью лозартановой пробы, позволяющий прогнозировать измненения фармакокинетики ЛС-субстратов СУР2С9 под влиянием различных факторов: межлекарственное взаимодействие, взаимодействие с пищей, генетические особенности пациента, налчие хронических заболеваний, нарушающих функцию печени. Применение подобного подхода позволяет скорректировать режим дозирования ЛС-субстратов СУР2С9, что будет способствовать повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.

В тоже время лозартановая проба безопасна для пациентов и может применяться в клинической практике для оценки активности СУР2С9.

Практическое применение результатов диссертационной работы

Полученные результаты внедрены и используются в условиях ГКБ №23 им. «Медсантруд», материал диссертационной работы используется при проведении занятий со студентами, а так же в лекционном курсе на кафедре

клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВГ Первом МГМУ им. И.М.Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Лозартановый тест может оценивать активность СУР2С зависящую от различных факторов (межлекарственное взаимодейств] влияние компонентов пищи, генетический полиморфизм, хроническ заболевания)

2. Лозартановый тест, безопасен для применения в клиническ условиях.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 центральной медицинской печати (журналах, рекомендованных ВАК России), в других медицинских периодических изданиях и 2 в материалах конференцш

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафед] клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ и И.М. Сеченова (Москва, 21 июня 2010 г.), на VI научно-практической конференщ «Биомедицина и биомоделирование» (Светлые горы, 8-9 июня 2010 г.), на Всероссийском научно-практическом семинаре для молодых учеш «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологи; (Волгоград 28-29 сентября 2010 года), V Конгресс «Рациональн фармакотерпия и клиническая фармакология 14-15 октября 2010, 8-ой Юг восточный Европейский Конгресс по метаболизму ксенобиотиков токсичности (ХеМе12010), Салоники, Греция 1-5 октября 2010г. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состо из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и спис литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунками. Спис литературы содержит 4 отечественных источников и 143 иностранш источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Работа проведена в 2 этапа. На первом этапе оценивалась эффективность и безопасность пробы с лозартаном у здоровых добровольцев (20 человек) на фоне приема клюквенного сока и флуконазола. На втором проводилась оценка активности цитохрома СУР2С9 у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности до и после лечения. С учетом изучаемого нами влияния клюквенного сока на активность СУР2С9, также проведено анкетирование врачей на предмет осведомленности о взаимодействии ЛС и фрукотовых соков на уровне системы биотрансформации.

Исследование у здоровых добровольцев. В исследование были включены здоровые лица мужского и женского пола в возрасте 18 до 45 лет. Не включались лица с любыми хроническими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем, беременные, а также с наличиями противопоказания к назначению лозартана или принимающие постоянно какие-либо препараты. Всем добро вольцам проведено физикальное обследование, выполнены рутинные клинико-лабораторные тесты (ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, исследования на ВИЧ, вирусы гепатита В и С, реакция Вассермана) по результатам которых все параметры были в пределах нормы. Алкоголь, курение и продукты, содержащие клюкву, исключались за 1 неделю до начала исследований. Все добровольцы подписали информированное согласие. У всех добровольцев, включенных в исследование, проводился забор крови из кубитальной вены для выявления аллельных вариантов СУР2С9. Всего в фармакокинетическое исследование лозартана было включено 13 мужчин и 7 женщин, все из этнической группы русских. Характеристика здоровых добровольцев представлена в таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные здоровых добровольц включенных в исследование активности СУР2С9.

Показатель Добровольцы - п=20

ПолМ/Ж 13/7

Возраст, годы 26,5±4,95

Рост, м 1,73±0,11

Вес, кг 72,5± 13,6

Исследование проведено как открытое последовательное исследован] исследование проводилось в три фазы. На первой неделе добровольц назначался лозартан (Лозап (2епйуа, Словацкая Республика)) в дозе 50 1 который запивался 250 мг воды. Прием пищи разрешался через 2 часа пос приема лозартана. В течение 8 часов проводился сбор мочи, из которс отбирался образец, объемом 15 мл и замораживался и хранился п температуре -15°С до анализа концентраций. Также, в течение 8 часов сбс мочи, каждый 1 час проводился контроль состояния добровольца - сбор жал< контроль АД и ЧСС. По прошествии 8 часов, заполнялась адресная анкс неблагоприятных побочных реакций (рис. 2.1.1.), составленная по методу В. Цветова на основании нежелательных побочных эффектов, перечисленных типовой клинико-фармакологической статье препарата. По прошествии 7 дн («отмывочный» период) проводился вторая фаза исследования. Доброволы принимали лозартан в дозе 50 мг, запивая его 250 мг концентрирование клюквенного сока (ОАО Живые соки, Россия). Далее соблюдал вышеописанный протокол. Через 7 дней, вечером, накануне исследован! добровольцы принимали флуконазол в дозе 150 мг (флюкостат (Фармстанда] Россия)), утром, назначался лозартан в дозе 50 мг, который запивался воде далее исследование продолжалось по вышеописанному протоколу. Схе исследования представлена на рис. 1.

Выборка из 20 человек (здоровые добровольцы)

Прием лозартаиа (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый

Измерение Слозлртапл и Се-3174.

Отмывочный период 7 дней

Лозартац (50 мг) запивался клюквенным соком (250 мл) Сбор мочи в течение 8 часов Контроль АД и ЧСС каждый

Измерение Слозартанл и Се-3174.

Отмывочный период 7 дней

Прием Флуконазола (150 мг) вечером накануне

Прием лозартана (50 мг) Сбор мочи в течение 8 часов, Контроль АД и ЧСС

Измерение Слозлртана и Се-3174.

Рисунок 1. Схема проведения исследования у здоровых добровольцах.

Характеристика больных с ХСН, участвовавших в исследовании. В

исследование были включены 13 пациентов, страдающих ХСН, мужского и женского пола в возрасте 56 до 84 лет. Основной причиной ХСН у отобранных пациентов являлась ИБС. Также 12 из 13 пациентов страдали артериальной гипертензией.

Диагноз ИБС устанавливался на основании клиническо-анамнестических данных (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, данные Эхо-кардиографического исследования, ЭКГ). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества

кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Диагн ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общест кардиологов, путем тщательного анализа жалоб больных, результат физикального осмотра и данных инструментальных методик (ЭКГ, Эхо-К рутинные лабораторные тесты). ФК ХСН оценивался согласно рекомендацш Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) по результатам теста шестиминутной ходьбой. Проводилась измерение пройденного расстояни которое способен преодолеть пациент в течение 6 мин. При этом и до и пос. нагрузки фиксировались ЧСС, АД, ЧДЦ. Пациентов преодолевших от 426 ) 550 м относили к I ФК ХСН; преодолевших от 301 до 425 м - ко II ФК ХС1 преодолевших от 151 до 300 м - к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м -IV ФК ХСН. Оценка состояние больных проводилась и по шкале оцеш клинического состояния (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. 2000г.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных исследование активности CYP2C9 представлена в таблице 2.

В качестве стандартной терапии ХСН в стационаре больные получат нитраты (62% - 8 человек), ингибиторы АПФ (92% -12 человек), антиагрегат и антикоагулянты (100% - 13 человек), бета-адреноблокаторы (85% - : человек), сердечные гликозиды (31% - 4 человека), диуретики (69% -человек), гиполипидемические препараты (62%- 8 человек). В исследование i включались пациенты со следующими заболеваниями: пороки сердца (крон относительной митральной и/или трикуспидальной недостаточности, но i более 2-й степени), АГ 3 степени, острые нарушения мозгово] кровообращения в анамнезе, тяжелые сопутствующие заболевания, сахарнь диабет 1 и 2 типов. Также не включались лица, злоупотребляющие алкоголем, наличием противопоказания к назначению лозартана.

Тестирование проводилось следующим образом. Пациентам, nept началом комплексной терапии, после прохождения теста 6-минутной ходьбой оценки ШОКС назначалось 25 мг лозартана. В течение 8 часов проводился сб( мочи в склянку. Данный алгоритм повторялся перед выпиской пациента i

стационара. Продолжительность госпитализации в среднем составила 16 койко-дней [11; 24].

Таблица 2.1.2 Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование активности CYP2C9.

Показатель Значение

Число включенных больных 13

• мужчины 9

• женщины 4

Рост, м 1,71±0,81

Вес, кг 84,5±14,47

Возраст, годы 69,5±8,6

Мерцательная аритмия постоянная форма 5

Артериальная гипертензия 12

• 1 степень 2

• 2 степень 10

• 3 степень 1

ИБС 13

• стенокардия напряжения 13

• инфаркт миокарда в анамнезе 7

Хроническая сердечная недостаточность 13

• III функционального класса по ЫУНА 7

• IV функционального класса по ЫУНА 6

В анкетировании на предмет осведомленности о взаимодействии JIC и фрукотовых соков на уровне системы биотрансформации принимали участие 76 российских врачей в Москве (Российская Федерация) и 67 германских врачей в Марбурге (Германия).

Эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование проводили на ультразвуковом аппарате "Sonos-5500" (Hewlett Packard) по стандартной методике.

Шестиминутный тест проводили для верификации ФК ХСН и оцеш эффективности терапии, путем измерения пройденного расстояния, котор( способен пройти пациент в течение 6 мин. При этом до и после нагруз! регистрировали ЧСС, АД, ЧДД. Пациентов преодолевших от 426 до 550 относили к I ФК ХСН; преодолевших от 300 до 425 м- ко II ФК XCI преодолевших от 150 до 300 м- к III ФК ХСН; преодолевших менее 150 м- к I ФК ХСН1.

Оценка по шкале оценки клинического состояния (ШОК< проводилась согласно Национальным рекомендациям по диагностике лечению ХСН (в модификации В. Ю. Мареева, 2000).

Определение концентрации лозартана и Е-3174 (активного метаболит лозартана) в моче проводилось методом ВЭЖХ со спектрфотометрически детектированием.

Генотипирование пациентов по аллельным вариантам CYP2C9*2 CYP2C9*3 проводили методом полимеразной цепной реакци полиморфизмом длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ), nocj предварительного выделения ДНК из лейкоцитов периферической крови.

Выявление HJIP проводилось с помощью анкетирования (специалы разработанная адресная анкета для участников исследования на основе НП перечисленных в типичной клинико-фармакологической статье препарата Оценка центральной гемодинамики (ЧСС, АД) во время исследовани Метаболическое отношение (МО) рассчитывалось, как отношен! концентрации лозартана к концентрации его активного метаболита.

Анкетирование врачей проводилось при помощи специалы разработанной анкеты.

Статистическую обработку выполняли в среде SPSS Statistics 17 методами непараметрической статистики (метод Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние клюквенного сока и флуконазола на активность СУР2С9 у здоровых добровольцев.

Среднее значение концентрации лозартана в моче здоровых добровольцев в исходе составило 3484,42 нг/мл [1924,19; 5709,00], на фоне приема клюквенного сока - 3062,56 [1495,00; 4255,00] нг/мл, и после приема флуконазола 3636,93 [1948,17; 5168,00]. При этом статистически значимых различий в значениях концентрации не отмечалось (р=0,469 и р=0,296 соответственно). Также не отмечено статистически значимых различий при сравнении концентрации лозартана на фоне приема клюквенного сока и флюконазола: 3062,56 [1495,00; 4255,00] нг/мл уб. 3636,93 [1948,17; 5168,00] р=0,107.

Среднее значение концентрации активного метаболита лозартана Е-3174 в моче здоровых добровольцев в исходе составило 3293,66 нг/мл [805,00; 7784,00], на фоне приема клюквенного сока - 2989,59 [216,00; 4872,00] нг/мл, и после приема флуконазола 2868,35 [332,00; 6224,00]. При этом статистически значимых различий в значениях концентрации также не отмечалось (р=0,398 и р=0,737 соответственно). Не отмечено статистически значимых различий и при сравнении концентрации Е-3174 на фоне приема клюквенного сока и флюконазола: 2989,59 [216,00; 4872,00] нг/мл уб. 2868,35 [332,00; 6224,00] р=0,748.

Среднее значение МО в исходе составило 1,5838 [0,50-7,09], при совместном приеме лозартана и клюквенного сока 1,7740 [0,58-8,31], и на фоне приема флуконазола-. 2,4255 [0,63-12,03]. При этом, значения МО по лозартану в исходе и на фоне приема клюквенного сока статистически не различались: 1,5838 [0,52-7,09] уб. 1,7740[0,58-8,31], р=0,687. Однако, обнаружены статистически значимые различия между МО по лозартану в исходе и на фоне приема флуконазола: 1,5838 [0,50-7,09] уб. 2,4255 [0,63-12,03], р=0,044 (рис 2). Также статистически значимыми оказались различия МО в опытах с

клюквенным соком и флуконазолом: 1,7740 [0,58-8,31] уб. 2,5261 [0,63-12,С р=0,009.

При повторных измерениях АД у здоровых добровольцев на протяжен: всего исследования, статистически значимого снижения АД, а также какн либо НПР при проведении проб с лозартаном как в исходе, так и на фо клюквенного сока и совместно с флуконазолом у не отмечалось.

По результатам данного исследования, видно, что у здоров! добровольцев однократный прием клюквенного сока не оказыв статистически значимого влияния на значение метаболического отношен (1,58 [0,52-7,09] ув. 1,77 [0,58-8,31], р=0,687). Таким образом, жител; Московского региона, принимающим варфарин не стоит запреща эпизодическое потребление клюквенного сока. При этом стоит напомнить, ч информация о возможном взаимодействии варфарина и клюквенного со внесена в инструкцию ТКФС варфарина в странах Евросоюза.

В тоже время прием флюконазола статистически значимо повыш значение МО, что связано со снижение концентрации активного метаболи Е3174 в моче, за счет ингибирования активности СУР2С9. В целом, данш нашей работы подтверждают международные данные, опубликованные рецензируемых изданиях. Таким образом, очевидно, что не целесообраЗ' совместный прием ингибиторов СУР2С9 и его субстратов, а если так комбинация необходима, важно применять КС-субстраты СУР2С9 минимальных дозах.

Влияние носительства отельного варианта СУР2С9*3 на активном СУР2С9 у здоровых добровольцев.

Среди генотипированных здоровых добровольцев, не оказалось носител! аллеля СУР2С9*2. Генотипы распределились следующим образом:

• СУР2С9*1/1-10 человек,

• СУР2С9*1/3- 8 человек,

• СУР2С9*3/3 - 2 человек,

Таким образом, гомозиготных по дикому типу СУР2С9*1/1 и носителей мутантного аллеля *3 (СУР2С9*1/3 и СУР2С9*3/3) оказалось по 10 человек, что позволило разделить всех добровольцев на 2 равные группы: Группа 1 -лица с генотипом СУР2С9*1/1 - *1/*1 и Группа 2 с генотипом СУР2С9*1/3 + СУР2С9*3/3-не*1/*1.

В Группе 1 среднее значение концентрации лозартана в моче здоровых добровольцев в исходе составило 2967,12 нг/мл [1924,19; 4302,00], на фоне приема клюквенного сока - 2938,32 [1495,00; 4255,00] нг/мл, и после приема флуконазола 3394,30 [1953,05; 4687,00]. Статистически значимых различий в концентрациях лозартана при этом не получено.

Исход (Лоэартан) Лоэартан+клюквенный Лозартан+флюконазал

сок

на столбиках указан 95% Дов. инт.

Рисунок 2. Динамика метаболического отношения лозартана в моче здоровых добровольцев в исходе, при приеме лозартана с клюквенным соком и на фоне приема с флюконазолом.

Среднее значение концентрации активного метаболита лозартана Е-3174 моче здоровых добровольцев в Группе 1 в исходе составило 4281,28 нг/ [990,00; 7784,00], на фоне приема клюквенного сока - 3844,85 [2250,< 4872,00] нг/мл, и после приема флуконазола 3397,35 [1142,00; 6224,С Статистически значимых различий в концентрации Е-3174 при сравнении пр не получено, однако из рисунка 3.1.2.2 видно, что имеется тенденция снижению концентрации активного метаболита при сравнении исхода приемом лозартана на фоне клюквенного сока и флуконазола.

Среднее значение МО лозартана в Группе 1 в исходе составило 0,8/ [0,50-2,09], при совместном приеме лозартана и клюквенного сока 0,7531 [0,: 1,05], и на фоне приема флуконазола: 1,2340 [0,63-2,46]. При этом, значеь МО по лозартану в исходе и на фоне приема клюквенного сока статистичес различались лишь между лозартаном на фоне клюквенного сока и флуконазо. 0,7531 [0,58-1,05] vs. 1,2340 [0,63-2,46], р=0,021.

Среднее значение концентрации активного метаболита лозартана Е-3174 моче здоровых добровольцев в Группе 2 в исходе составило 2306,05 нг/ [805,00; 5021,00], на фоне приема клюквенного сока-2219,85 [216,00; 3472,( нг/мл, и после приема флуконазола 2339,34 [332,00; 4549,00]. Статистичес значимых различий в концентрации Е-3174 при сравнении данн концентраций не получено не получено (см. Таблицу 3).

Среднее значение МО в Группе 2 в исходе составило 2,28 [0,78-7,09], п совместном приеме лозартана и клюквенного сока 2,69 [0,95-8,31], и на фо приема флуконазола: 3,62 [0,74-12,03]. Статистически значимых различий отмечалось.

При сравнении значений концентрации лозартана между группами 1 и 2 трех стадиях исследования статистически значимых различий не получено

В значениях концентрации Е-3174 обнаружены статистически значим различия в исходе - 4281,28 [990,00; 7784,00] vs. 2306,05 [805,00: 5021,00] 0,041, и в опыте с клюквенным соком - 3844,85 [2250,00; 4872,00] vs. 2219, [216,00; 3472,00] р=0,004. В опыте с флуконазолом статистически значим:

различий не получено 3397,35 [1142,00; 6224,00 ] vs. 2339,34 [332,00; 4549,00] р=0.199 (см. Таблицу 4)

Таблица 3. Значение концентрации лозартана в группах 1 и 2 и значение межгруппового р в трех опытах.

Группа 1 Группа 2 Р

Исход (Лозартан) 2967,12 нг/мл 3601,72 нг/мл 0,174

Лозартан + клюквенный сок 2938,32 нг/мл 3174,37 нг/мл 0,624

Лозартан + флуконазол 3394,30 нг/мл 3879,55 нг/мл 0,406

Таблица 4 Значение концентрации Е-3174 в группах 1 и 2 и значение межгруппового р в трех опытах.

Группа 1 Группа 2 Р

Исход (Лозартан) 4281,27 нг/мл 2306,05 нг/мл 0,041

Лозартан + клюквенный сок 3844,85 нг/мл 2219,85 нг/мл 0,004

Лозартан + флуконазол 3397,35 нг/мл 2339,34 нг/мл 0,199

При исследовании МО в группах 1 -*1/*1 и 2 - не *1/*1 также выявлены статистически значимые различия в исходе - 0,8789 [0,50; 2,09] уб. 2,2886 [0,78; 7,09] р=0,008 и в опыте с клюквенным соком - 0,7531 [0,58; 1,05] уб. 2,6928 [0,95; 8,31] р<0,001. в опыте с флуконазолом разница оказалась статистически не значимой - 1,2340 [0,63; 2,46] ув. 3,6170 [0,74; 12,03] р=0,089 (см рисунок 3).

Таким образом, показана роль влияния генотипа на фармакокинетику лозартана. При сравнении добровольцев с генотипом СУР2С9*1/*1 с СУР* 1/*3 и СУР*3/3* (не *1/*1) результаты нашего исследования подтверждают зарубежные литературные данные свидетельствующие о том, что у лиц с аллелями СУР*3, снижен метаболизм субстратов СУР2С9 (в данном случае лозартана). Снижение функции СУР2С9 особенно выражено у лиц с генотипом СУР2С9*3/*3 (активность снижается в среднем до 5% при сравнении с генотипом СУР2С9*1/*1), что также подтверждено в данной работе (по метаболическому отношению активность снижена более чем 10 раз с р=0,034).

□ Исход

(Лозартан) Ш Лозартан + клюквенный сок

О Лозартан + фтоконазол

Группа 2 СУР2С9*1/*3+»3/»;3

Рисунок 3. Значение метаболического отношения в группах (СУР2С9*1/*1) и 2 (СУР2С9*1/*3+*3/*3) в исходе, на фоне приема клюквеннс сока и флуконазола (отмечено значение р)

Результаты исследования фармакокинетики лозартана у пациентов ХСН на фоне терапии.

Пациентам, участвовавшим в исследовании, была назначена стандарта терапия нитратами, диуретиками, антикоагулятнами, ингибиторами АПФ, бе^ адреноблокаторами и, при наличии мерцательной аритмии или желудочков экстрасистолии, кордароном или дигоксином.

Эффективность терапии помимо рутинных методов оценки (уменьшен отеков одышки, увеличение диуреза, динамик ЭКГ, Эхо-КГ и т.д.) включа оценку по ШОКС и тест с 6-тиминутной ходьбой.

При оценке ШОКС, среднее количество баллов до начала лечен составило 7,23, после лечения, 5,92, что оказалось статистически значи:.

(р=0,001).

При проведении теста с 6-минутной ходьбой, до лечения пройденное расстояние в среднем составило 149,23 м, после лечения 173,08 м (р=0,001).

Во взятых 8-часовых пробах мочи определялись концентрации лозартана и его активного метаболита Е-3174. В исходе концентрация лозартана и Е-3174 составила 719,22 [13.92; 2166,99] нг/мл и 1011,61 [22,04; 3036,85] нг/мл соответственно. После лечение лозартана и Е-3174 составила 459,23 [145,48; 1034,13] нг/мл и 1120,86 [230,11; 2472,43] нг/мл соответственно.

Для каждого пациента рассчитано МО до и после лечения. Так среднее значение МО до и после лечения составило 0,9708 [0.09; 2,70] уб. 0,5208 [0,25; 1,06] соответственно, что оказалось статистически значимо (р=0,021). (см. рисунок 5)

£ 0,50-

0,00-

]■: . '}......: ...... р=0,021

к

: ::•• ■

—

1"* ««1

б1Й1 11«

До лечения После лечения

Столбики ошибок: 95% Дов. инт.

Рисунок № 3.2.2.2 Среднее значение метаболического отношения у больных ХСН до и после лечения.

Различия между концентрациями лозартана и Е-3174 до и по исследования были статистически незначимыми р=0,071 и р=0,' соответственно. Согласно полученным данным можно заключить, что очеви; ингибирующее влияние на CYP2C9 флуконазола. Также у лиц с наличием генотипе аллеля *3 гена CYP2C9 статистически значимо снижается метабол] лозартана, по сравнению с лицам, без этого аллеля. Заболевания печени данном случае патология печени обусловлена ХСН) могут приводить снижению метаболизма JIC-субстратов CYP2C9, а при адекватном лечеь активность его повышается. Больших работ, по изучению измене! активности цитохромов в настоящий момент нет. Лишь Muszkat М. и сог показали, что больные с декомпенсацией ХСН нуждаются в меньшей дозиро; варфарина. При этом не проводилось фармакокинетическое исследова] концентраций варфарина и

Результаты анкетирования врачей по проблеме взаимодействия coi с лекарственными препаратами. Треть российских и немецких вра1 никогда не слышали и не читали о проблеме взаимодействия фруктовых coi и лекарственных средств, треть российских и немецких врачей однаж слышали или читали о проблеме взаимодействия фруктовых соков лекарственных средств, треть российских и немецких врачей несколько | слышали или читали о проблеме взаимодействия фруктовых соков лекарственных средств, и лишь некоторые врачи интересуются этой Teiv постоянно. Российские врачи считают проблему взаимодействия фруктов соков и лекарственных средств более важной, чем их немецкие коллеги (6,6± балла по специальной шкале у российских врачей vs 5,б±2,4 балла у германсь врачей, р=0,02). Подавляющее большинство российских и немецких вра1 считают, что грейпфрутовый сок может влиять на фармакокинетс лекарственных средств, однако около 1/5 врачей затруднились ответить на э" вопрос. Кроме того, 5 немецких врачей отметили о возможное взаимодействия клюквенного сока с ЛС, среди российских врачей никто отметил возможность такого взаимодействия. В целом, немецкие врачи 6oj

информированы об ассортименте соков, способных привести к нежелательным реакциям при одновременном употреблении этих соков и лекарственных средств.

ВЫВОДЫ

1. Однократный прием клюквенного сока не влияет на активность СУР2С9, при этом МОлозартана статистически значимо не изменялось: 1,5838 [0,527,09] уб. 1,7740[0,58-8,31] (р=0,687);

2. Однократный прием флюконазола в дозе 150 мг ингибирует СУР2С9, что проявляется увеличением МОлоиртана: 1,5838 [0,50-7,09] уб. 2,4255 [0,6312,03] (р=0,044);

3. Активность СУР2С9 снижена у носителей «медленных» аллелей (генотипы СУР2С9*1/3 и СУР2С9*3/3) по сравнению с носителями «дикого» типа: МОлозартан1 0,8789 [0,50; 2,09] уб. 2,2886 [0,78; 7,09], (р=0,008);

4. На фоне комплексной фармакотерапии больных с декомпенсацией ХСН происходит увеличение активности СУР2С9, что проявляется снижением МОлозартана: 0,9708 [0.09; 2,70] уб. 0,5208 [0,25; 1,06], (р=0,021);

5. При проведении лозартановой пробы для оценки активности СУР2С9 статистически значимых различий в динамике САД, ДАД, ЧСС не отмечено. НПР при проведении лозартановой пробы, оцененные анкетированием, не зарегистрированы.

6. Российские врачи и их германские коллеги в целом информированы о возможности взаимодействия соков с пищей. при этом информированность немецких врачей несколько выше, чем российских.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве метода оценки активности CYP2C9 для прогнозирова! межлекарственного взаимодействия (в т.ч. и с пищей) и генетичес обусловленных нарушений биотрансформации ЛС-субстратов CYP2 рекомендуется использовать лозартановую пробу.

2. При применении ЛС-субстратов CYP 2С9 не рекомендуется совмести прием ЛС-ингибиторов CYP2C9, даже в однократной дс (рекомендовать ЛС не являющиеся ингибиторами CYP2C9);

3. Не следует запрещать эпизодический прием клюквенного сока i клюквы больным получающим ЛС-субстраты CYP2C9;

4. У больных с декомпенсацией ХСН, следует применять ЛС -субстрг С YP2C9 в минимальных дозах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕГ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сычев Д.А., Аникин Г.С., Белолипецкая В.Г., Игнатьев И.В., Kyi В.Г. Клиническая фармакогенетика блокаторов рецепторов ангиотензина новые возможности индивидуализации фармакотерапии? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. -№2. -с. 100-105.

2. Сычев ДА, Аникин Г.С., Александрова Е.К., Шадрина MB, Смирнов В Раменская Г.В, Кукес ВГ. Фармакокинегаческое взаимодействие лекарственных сред с фруктовыми соками: клиническое значение. // Клиническая фармакология фармакоэкономика-2008том 1,№2с.57-67.

3. Семенов С.Н., Чилова P.A., Дмитриев В.А., Аникин Г.С., Сьг Д.А., Кукес В.Г. Взаимодействие противогрибковых препаратов с други лекарственными средствами: клиническое значение // Антибиотики химиотерапия -2008 том 53 №7-8.

4. Аникин Г.С., Сычев Д.А., Дмитриев В.А., Кукес В Взаимодействие лекарственных средств с фруктовыми соками: есть

необходимость вносить эту информацию в инструкцию по медицинскому применению. // Фармацевтическая промышленность.- 2009,- 2.- с. 75-80.

5. Аникин Г.С., Сычев Д.А., Игнатьев И.В., Смирнова М.В., Савченко А.Ю., Раменская Г.В., Ташенкова А.И., Кукес В.Г. Изменение Активности CYP2C9 под влиянием однократного применения флуконазола зависит от полиморфизма гена CYP2C9. // Вестник Волгоградского государстевнного медицинского университета ПРИЛОЖЕНИЕ (Материалы II Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии») 2010 г.стр.72-73.

6. Г.С. Аникин, A.B. Леванов, М.В. Смиронова, А.Ю. Савченко, Г.В. Раменская, С.И. Богословская, В.А. Дмитриев, Д.А. Сычев, В.Г. Кукес. Активность CYP2C9, участвующего в биотрансформации лекарств, снижена у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Сборник найчных материалов V Конгресса «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» 2010 г.стр. 12-16.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ И ОБОЗНАЧЕНИИ

AUC - площадь под фармакокинетической прямой

Смах - максимальная концентрация

Е-3174 - активный метаболит лозартана

АД - артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НПР - нежелательные побочные реакции

ЛС - лекарственное средство

MHO - международное нормализованное отношение

МО - метаболическое отношение

ПЦР-ПДРФ- полимеразная цепная реакция с полиморфизмом дон рестрикционных фрагментов.

ТКФС - типовая клинико-фармакологическая статья

ФК- функциональный класс ХСН (по классификации Нью-Йоркскс ассоциации сердца - NYHA) и стенокардии напряжения (г классификации Канадской ассоциации кардиологов)

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ эхокардиография

Подписано в печать: 13.10.10 Объем: 1,0 усл. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769156 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru