Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение Нехирургических факторов в улучшении результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А. Н. Бакулева

На правах рукописи

2 3 ДПР Шу

ДЕГТЯРЕВА Елена Александровна ЗНАЧЕНИЕ "НЕХИРУРГИЧЕСКИХ" ФАКТОРОВ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

(Кардиология - 14.00.06; Педиатрия -14.00.09)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, академик РАМН , профессор В. А. БУХАРИН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Белозеров Доктор медицинских наук , профессор В. А. Сербии Доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кайдаш

Ведущее учереждение: Московский областной научно-исследовательский Институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоитсяЫ* 1996 г. в ^^час.

на заседании Диссертационного Совета Д. 001.15. 01 при

НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (117049, Москва, Ленинский проспект 8).

Автореферат разослан _1996 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ

им. А. Н. Бакулева РАМН по адресу: 117049, Москва, Ленинский проспект 8).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Прогресс кардиохирургии неизбежно ставит новые проблемы перед педиатрической службой а определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, предоперационной подготовке, выборе методов коррекции, профилактике осложнений, оценке и прогнозированию отдаленных функциональных исходов операций. (Чернова М. П. , 1969, Амосов Н. М., БендетЯ. А., 1983, Taussig Н., 1960, Mehrizi А., Drash А. 1962., Nadas A, S., Fyler D. S., 1973, Rozenthal А., Cactaneda A. R., 1975, Sommervil J., 1989, Canobbio M. M„ Mair D.D., 1993). Особенно важным является получение новых критериев для диагностики, профилактики и обоснованной терапии сердечной недостаточности и инфекционных осложнений. Именно эти "нехирургические" факторы наиболее часто значимо определяк>т"качество жизни" детей с врожденными пороками сердца (ВПС) до и после хирургического лечения, раннюю и позднюю летальность( Бухарин В. А. с соавт. 1982, Nadas A, S., Fyler D. S. 1973, Rozenthal А., Cactaneda A. R., 1975, Matsuda Н., Hirase Н. , et al. , 1986, Zellers Т. M. , et al. , 1989, Samanek M. , 1992).

Вместе с тем не разработан комплекс исследований, позволяющий с современных позиций оценивать прогностическое значение факторов, непосредственно не связанных с хирургией порока, предупреждая тяжелые осложнения.

Принципиальное значение имеет оценка миокардиальной дисфункции, связанной с морфологическими изменениями, прогрессирующими с возрастом больных (Ф.З. Меерсон, 1989, Shakibl J. G., 1979, Schwarz F. et al„ 1981). Миокар-диапьная дисфункция может стать стать причиной синдрома низкого сердечного выброса, даже при адекватно выполненной операции и низких функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки после операций (Fwuda J. , et al. , 1984, Kumon К. et al. , 1986, Sommervil J. , 1989. , Isomura T., et al., 1990, Seliem M. A., Wu Y. -T., Glenwright K, 1995). .

Выбор показаний к операции особенно сложен у пациентов с ВПС, синдромом кардиомегалии, снижением сократительной способности миокарда и тяжелой сердечной недостаточностью. Причинами столь тяжелой миокардиальной дисфункции при ВПС могут быть как необратимые морфологические изменения, связанные с различными стадиями гипертрофии миокарда при гемодинамических перегрузках, так и течение латентных , подострых и вялотекущих воспалительных

заболеваний миокарда: инфекционного эндомиокардита, неревматического пан-кардита. Кроме тога, не редки ситуации сочетания ВПС с пороками развития самого миокарда - тяжелым фиброэластозом эндокарда, митохондриальной патологией по типу кардиомиопатии ( Белоконь Н. А., 1987, Isomura Т. et al., 1990 Grogan М. et al. , 1993, Guarda E., Parcer J. L. et al., 1993).

Использование традиционных общеклинических, лабораторных и функциональных методов дифференциальной диагностики, включая эхокардиографию, не позволяет уточнить этиологию и субстрат миокардиального повреждения и его обратимость. В педиатрической кардиологии пока не нашли применения информативные радиоизотопные методы совместного изучения метаболизма и перфузии миокарда однофотонной эмиссионной томографии (ОЭТ) и позитронно-эмиссион-ной томографии (ПЭТ), позволяющие диференцировать обратимые и необратимые (деструктивные) поражения миокарда (Gibson R. S. et al., 1983, Brunken R. S. et al. , 1989, Ohtani H. et al., 1990, Schwaiger M. , Hicks R. , 1991). Внедрение этих методов в клинику ВПС позволило бы в предоперационном периоде прогнозировать возможность восстановления функции сердца после оперативной коррекции порока , оценить принципиальную возможность оперативного лечения и обосновать патогенетическую терапию до и после операций.

В отдаленные сроки после оперативного лечения ВПС достаточно полная информация о состоянии "миокардиального резерва", получаемая при гемодина-мических исследованиях в ходе тестов с физической нагрузкой, нёобходима для объективной характеристики результатов, определения оптимальных сроков коррекции, рекомендаций по медикаментозному лечению и физическим нагрузкам (Кассирский Г. И. с соавт. 1979-1994, Петрунина Л. В. с соавт. 1980, Амосов Н. М. , Бендет Я. А. , 1983. , Bruce R. А. , 1970, Gayton А. С. , 1981, Zellers Т. М. et al. , 1989. , Pina I. L. et al. 1995). He проводились параллели между коплексными количественными показатетелями отдаленных функциональных исходов операций при ВПС и морфологическими измененениями миокарда до операции . Имеются лишь единичные сообщения о сопоставлении данных послеоперационных медикамен-тозных"стресс-тестов" с данными интраоперационной биопсии миокарда (Matsuda Н., HiraseH. et al. 1986).

Сложность дифференциальной диагностики" воспалительных заболеваний миокарда на фоне ВПС, высокая частота латентных форм инфекционных процес-

сов другой локализации до операции и постхирургических гнойно-септических осложнений (Францев В. И., Селиваненко В. Т. , 1986, Бухарин В. А. с соавт. , 1982, Соловьев Г.М. с соавт. 1987. , Белоконь Н. А. , Кубергер М. Б. , 1987, Alexander J.W., Good R. А. , 1970, Engle М. А. et al. , 1984), ранее установленные изменения имунного статуса у пациентов с недостаточностью кровообращения, артериальной гипоксемией, при пороках развития (Дурмишидзе Н.С. , 1984, Жаров Е.И. с соавт., 1987, Половцева Т. В. 1993, Frimmel X., Brök I. , 1986), обуславливают важность изучения имунного статуса пациентов с ВПС.

Сведения о характере вторичного иммунодефицитного синдрома при ВПС немногочисленны и противоречивы (Дмитриева В. А. с соавт., 1978, Овсянникова В. Я., Петрова Т. Д., 1990, Степаненко Р. Н. с соавт., 1991, Spanos Р. К. et al. , 1982). В практику ВПС в нашей стране практически не внедрен общепринятый 2-х этапный метод оценки имунного статуса (Доклад экспертов ВОЗ, 1983), отсутствуют данные специальных более сложных иммунологических исследований , необходимые для проведения иммунокоррекции в сложных ситуациях и имеющие фундаментальное значение. Не публиковались конкретные протоколы и не оценивалась эффективность иммунокоррегирущей терапии у данной категории пациентов.

В кардиохирургической клинике не изучались микроэкологические аспекты профилактики внутрибольничных инфекций и послеоперационных осложнений, эффективные в стационарах для детей с иммунодефицитными состояниями, новорожденных и недоношенных "групп риска". Необходимые для внедрения такого подхода сведения о биоценозе кишечника у больных с ВПС до операции, влиянии на него операционного стресса, искусственного кровообращения отсутствуют. Не уточенены особенности коррекции компенсированного и декомпенсированного дисбактериоза у пациентов с ВПС, несмотря на доказанную роль условно-патогенной грамм-отрицательной микрофлоры в развитии как эндогенных, так и экзогенных местных и генерализованых сложнений (Белокрысенко С. С. , 1991, Бердичев-ский Б. А. с соавт. , 1993, Bernasconi Р., 1985, Savage D. С. , 1987). Учитывая вышеизложенное, были определены цели и задачи исследования..

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА современных мор-фо-функциональных, иммунологических, микроэкологических исследований и оценка его роли в улучшении результатов и профилактике осложнений хирургического лечения ВПС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка миокардиальной дисфункции при ВПС с использованием новы) радиоизотопных методов и неинвазивных гемодинамических исследований при ве лоэргометрии для прогнозирования результатов хирургического лечения и обосно вания оптимальных сроков хирургической коррекции, рекомендаций по физическо! активности и медикаментозному лечению.

2. Изучение "миокардиального резерва" в отдаленные сроки после операцш в сопоставлении с морфологическими изменениями миокарда по данным интрао перационной биопсии (на примере пациентов с Тетрадой Фалло).

3. Оценка характера и частоты вторичного иммунодифицита у больных i ВПС с получением информаивных критериев латентной и манифестной инфекции включая кардиты, на фоне артериальной гипоксемии и недостаточности кровооб ращения.

4. Изучение динамики имунного статуса пациентов с ВПС в случае инфекци онных осложнений в аспекте индивидуальной имунокоррекции.

5. Изучение биоценоза кишечника у больных с ВПС и его динамики поел' операций с искусственным кровообращением.

6. Оценка эффективности иммунокоррекции и внедрения микро-экологиче ского подхода в профилактике послеопрационных эндо- и экзогенных осложнени у больных с ВПС.

7. Разработка универсальных протоколов обследования и лечения пациен тов с ВПС "групп риска" при подготовке к хирургическому лечению и после оперг ций.

Научная новизна исследования. Проведенные исследования позволяю на основании ранее не использовавшихся в клинике ВПС методов получить «ж плекс информации, позволяющий уменьшить риск нехирургических послеопераф онных осложнений и улучшить функциональные исходы операций.

Впервые в детской кардиологической практике доказана возможность изуче ния миокарда при ВПС на метаболическом уровне новыми радиоизотопными мет( дами ОЭТ и ПЭТ. Показана их информативность для дифференцирования дес руктивных и обратимых изменений миокарда, уточнения диагноза, прогнозиров; ния успешного исхода операций и течения послеоперационного периода у пацие! тов с тяжелой миокардиальной дисфункцией на фоне ВПС.

Впервые проведены количественные сопоставления морфолологических изменений миокарда ( по данным интраоперационной биопсии) и отдаленных функциональных исходов операций. Количественная информация о "миокардиальном резерве", полученная при ВЭП, использована для создания градации функционального состояния пациентов после коррекции ВПС, для обоснования сроков хирургической коррекции, для обоснования потребности и длительности медикаментозного лечения, рекомендаций по физической активности после операций.

Впервые доказана информативность 2-х этапного метода оценки имунного статуса пациентов (по ВОЗ, 1983) у детей с ВПС раннего возраста для: доопераци-онной дифференциальной диагностики воспалительных и невоспалительных заболеваний миокарда особенно при синдроме кардиомегалии); распознавания латентной и манифестной, очаговой (любой локализации) и генерализованной инфекции у пациентов с ВПС; обоснования терапевтической тактики и сроков хирургического лечения в этих ситуациях.

Впервые установлены характер и частота вторичного иммунодефицита при ВПС и динамика иммунологических показателей в случае инфекционных осложнений.. Впервые для детей раннего возраста с ВПС разработаны эффективные индивидуальные схемы иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационном периодах.

Впервые определены особенности изменения биоцеоза кишечника у больных с цианотическими и "бледными" ВПС, доказана их роль в развитии послеопе-рацинных экзо- и эндогенных инфекционных осложнений после операций с ИК, предложен микроэкологический подход к их профилактике.

Практическая ценность работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам кардиологам, педиатрам и реабилитологам использовать разработанный нами современный комплекс исследований при подготовке к хирургическому лечению наиболее тяжелого контингента больных с ВПС, при изучении отдаленных результатов и в процессе диспансерного наблюдения после операций.

Количественная информация о "миокардиальном резерве", полученная при ВЭП, отражающая морфологические изменения миокарда при ВПС, может служить достоверным критерием потребности и длительности медикаментозного лечения. Эта информация должна обязательно учитываться для обоснования сроков опти-

мальной хирургической коррекции, диспансерного наблюдения и рекомендаций по физической активности, трудовой деятельности, деторождению и т. п.

Уточнение характера и тяжести вторичного иммунодефицита и изменений биоценоза кишечника у пациентов с ВПС позволяет проводить целенаправленную и обоснованную терапию иммунокорректорами и эубиотиками для эффективной подготовки к операциям и профилактики осложнений.

Наиболее информативные морфофункциональные, иммунологические, микроэкологические показатели позволяют своевременно выделить группы пациентов, имеющих"повышенный риск" нехирургических осложнений и сделать их объектом специального внимания клиницистов.

Реализация результатов работы. Основные положения работы внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, на диспансерном этапе до и после хирургического лечения ВПС, при изучении ближайших и отдаленных результатов операций, общего статуса пациентов с ВПС, оперированных в раннем и старшем возрасте. Метод комплексной неинвазивной оценки миокардиального резерва, удостоен диплома ВДНХ, 1985 г, внедрен в работу НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева, базовых реабилитационных кардиологических отделений городской клинической больницы N 15 г. Москвы и санатория "Переделкино", кардиохирургического отделения Кемеровской областной клинической больницы N1. Методические разработки по иммунокоррекции у пациентов с ВПС рекомендованы к использованию практическим кардиологам Московским обществом детских врачей. Результаты исследования могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических и педиатрических учереждениях здравоохранения страны.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего и старшего возраста, отделения экстренной хиру-гии и интенсивной терапии новорожденных, научно-консультативного отделения, клинико-диагностического отделения, лаборатории рентгенохирургических методов, клинико-экспериментального отделения кардиомиопластики, лабораторий клинической гематологии и бактериологии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 1995). Материалы доложены на заседаниях кардиологической секции Мое-

ковского общества детских врачей в 1991-94 г., на II Конгрессе хирургов Эстонии (Тарту, 1991), на научной сессии кардиологического научного центра РАМН 25.01.1995, на заседаниях Ученого совета НЦССХ РАМН в 1994 и 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, Методические рекомендации "Иммунологический скрининг и иммунокоррекция при врожденных пороках сердца", М. 1993.

Об'ем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 96 отечественных и 115 иностранных источников.

Работа изложена на 250 страницах машинописи, из них 210 страниц текста, содержит 31 таблицу и 50 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе анализируются результаты 545 специальных исследований, проведенных у больных с ВПС(482), а также при других заболеваниях (34) и у здоровых детей идентичного возраста(31) для выработки нормативов. Из них 140 исследований было проведено для диагностики и уточнения характера миокардиальной дисфункции, 199 иммунологических исследований, 206 исследований биоценоза кишечника. Оперировано 246 больных, в условиях искусственного кровообращения (ИК) 75% детей и в 25% случаев выполнялись операции по закрытым методикам. Исследования проводились до оперативного лечения в 53,5% случаев (346), их них в у 64 больных 2-х кратно в динамике. В послеоперационном периоде в сроки от 5 дней до 14 лет после операций проведено 33, 3% исследований (176) из них 56 в динамике с дооперационными данными (Таб. 1).

I. Материал и методы оценки миокардиальной дисфункции при ВПС.

Необходимость оценки степени и выяснения причин собственно миокардиальной дисфункции при ВПС возникает у педиатра-кардиолога при обнаружении у пациентов до операции сердечной недостаточности, выраженной в большей степени, чем обычно при гемодинамических перегрузках, связанных сданным пороком, или при сохранении той или иной степени декомпенсации кровоообращения в различные сроки после операций, несмотря на адекватность коррекции. Поэтому из принципиально отличающихся категорий больных, представляющих наиболее типичные для педиатра-кардиолога ситуации, сформированы следующие основные группы.

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ (нозологические формы патологии).

Нозология МЕТОДЫ

Оценка миокард, дисфункции Иммунологические исследования Биоценоз кишечника Всего

С ВПС п=272 О Э Т п э т в э п 1 уровень 2 уровень 8 16

дмпп 8

дмжп 1 50 10 8 18 87

АВК 8 2 7 17

ТАДЛВ 15 15

Стеноз Ао 1 1

ОАП 6 3 9

КА 1 1

ИСЛА 1 1

СЛ.ВПС+ Стеноз ЛА 6 6 12

ТФ 45 10 10 53 118

тмс 5 1 6 12

АТК 4 4

Без ВПС(п=34)

Др.кард.патология 3 3 5 11

Др.некард. патология 1 10 12 23

Здоровые(п-31) 1 10 20 31

1.1. Дооперационная оценка исходной тяжелой миокардиальной дисфункции была проведена в группе пациентов с различными ВПС (4) в возрасте 3,2+1,5 лет с синдромом кардиомогалии и резким снижением насосной и сокатитель-ной функции миокарда, т. е. у пациентов, которым обычно отказывается в хирургической коррекции.Пациенты с тяжелой миокардиальной дисфункцией и кардиме-галией при другой кардиальной патологии (6), в том числе с дилятационной кар-диомиопатией (ДКМП) в возрасте 6,5+2,3 лет были включены в эту группу для получения дифференциально-диагностических критериев обратимых и необратимых (деструктивных), при использовании новых радиологических методов одновременного изучения его метаболизма и функции. Исследование было проведено метода-

ми однофотонной-эмиссионной томографии( ОЭТ) с таллием и позитронно-эмисси-онной томографии (ПЭТ) для определения принципиальной возможности хирургического лечения. Клиническое состояние пациентов этой группы было очень тяжелым, все существенно отставали в физическом развитии, у всех отмечалась рентгенологический синдром кардиомегалии и недостаточность кровообращения 2Б степени, у всех ФВ ЛЖ составляла менее 30% (в среднем 24+3,2%)ло данным ЭХО-кардиографии. В 64% наблюдений (у 7 пациентов) при катетеризации полостей сердца и АКГ также отмечено резкое снижение сократимости миокарда. Все пациенты относились к III-IY функциональному классам по градациям ABILITY INDEX (Somerville J. 1989). В качестве контроля, для получения критериев "нормы, * обследован 1 ребенок в удовлетворительном состоянии, без декомпенсации кровообращения, с нормальными кпинико-функциональными показателями миокарда (без синдрома кардиомегалии), наблюдавшийся у кардиологов, с малодокументи рованным подозрением на перенесенный миокардит за год до исследования..

1.2. Послеоперационная оценка "миокардиального резерва" в пробах с дозированной физической нагрузкой(ВЭП) с одновременным гемодинамическим мониторированием методом тетраполярной импедансметрии была проведена 110 больным с "Обычным" течением различных ВПС, удачно перенесшим операцию, не требовавшим длительного применения кардиотоников в раннем п/о периоде, для установления различий в их функциональных исходах, несмотря на равную адекватность коррекции, и обоснования оптимальных сроков операций, градации физического состояния, медикаментозного лечения. В группу вошли 50 пациентов , оперированных в раннем возрасте (от 1 до 4 лет) по поводу дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и 15 после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ), а также 45 оперированных в более старшем возрасте( от 5 до 31 лет) пациентов с Тетрадой Фалло (ТФ).

1.3. Количественные кпинико-функциональные и морфологические параллели проведены у 19 больных (2 ДМЖП и 17 ТФ ) при сопоставлении данных интраоперационной биопсии миокарда с отдаленными функциональными исходами для оценки возможности их прогнозирования и обоснования оптимальных сроков операций. Адекватность хирургической коррекции была подтверждена у всех больных при выписке из стационара и в отдаленные сроки методом эхокардиогра-фии и катетеризацией в отдаленные сроки у 85%. Пациенты не различались по

степени артериальной гипоксемии и полицитемии до радикальной коррекии, т. е. факторов имеющих установленное отрицательное влияние на миокард. Из исследования были исключены пациенты с неадекватной хирургической коррекцией: с реканализацией ДМЖП (2), с градиентом давления на выводном отделе ПЖ более 40 мм рт ст (3), с выраженной недостаточностью клапана легочной артерии (1).

Однофотонная эмиссионная томография (ОЭТ) проводилась на однофо-тонном эмиссионном томографе фирмы "SIEMENS", позволяющем получить до 30 срезов исследуемого органа с шагом 6 мм одновременно. Томограммы сердца получали в покое через 5 минут и через 4 часа после внутривенной инъекции 1 mCi TL-201. Полученные изображения обрабатывались на компьютере фирмы "Macintosh" методами построения профильных кривых и анализа кругового профиля. Ориентировались: на характер накопления и распределения изотопа и форму профильных кризых. Выявление d/акта наличия перераспределения изотопа в области дефекта накопления (в очаге поражения), считали признаком жизнеспособности данного участка , т. е. возможности при определенных условиях восстановления функции. Безпиковую форму профильных кривых и снижение перфузионно-метаболического индекса (менее 0,4) считали признаками деструктивных (необратимых) изменений миокарда. Моделью таких изменений считали картину, получаемую при исследовании у больных с документированной ДКМП .

Позитронно-эмиссионная томография(ПЭТ) - метод, позволяющий получать наборы срезов изучаемых органов в любых произвольно выбираемых проекциях после внутривенного введения фармакологических веществ, меченных ульт-ракороткоживущими радиофарм. препаратами, с целью параллельного изучения перфузии и метаболизма изучаемого органа ( Brunken R. S. , 1989, Schibert Н. R. , Schaiser М. , 1986 , Schwaiger М. , Hicks R. , 1991). Исследования проводились на ПЭТ-томографе фирмы Scanditronix (Швеция) в Научно-практическом центре "МОЗГ"(г. Санкт-Петербург). Для определения метаболизма сердца использовали фтор-диоксиглюкозу (18-FDG), накопление которой миокардом отражает активность гликолиза (Landsheere С. М. , 1987). Внутривенно вводили 1,5-2 мКю (60-80 МБк) 18-FDG. Обследование проводили по разработанной в НЦ ССХ РАМН методике (М. М. Литвинов, И.С. Прохорович, И. И. Бочкова): в покое и при гипергликемии, создаваемой путем внутривенного введения 10 мл 40% глюкозы, достоверно (р<0,001) повышавшей концентрацию глюкозы в крови с 77,73 +11,23 до

217,95+30,57 мг/%). Предложенный подход позволял оценить не только активность гликолиза в покое, но и резервные возможности различных областей сердца по синтезу энергии. Глюкозовая нагрузка была безопасной, легко переносилась пациентами, не имевшими признаков нарушения толерантности к глюкозе (ожирение, диабет, панкреатит) в анамнезе.

Велоэргометрия (ВЭП). Нагрузка на велоэргометре фирмьГЭлема-Сименс" проводилась по модифицированной^ 988-1990) методике Г. И. Кассирского с со-авт. (1979) с прерывисто-возрастающим дозированием нагрузки, длительностью ступени нагрузки 3 минуты и дозированием нагрузки в ваттах на килограмм веса пациента. Первоначальная нагрузка составляла 0,5 вт/кг с последующим увеличением мощности на 0,5 вт/кг на каждой ступени до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, составляющей 75% максимальной аэробной способности в соответствии с полом и возрастом или до появлениям признаков плохой ее переносимости, что в рекомендациях ВОЗ (1967, 1969)обозначено как"толе-рантность, ограниченная получением симптомов". Подобный уровень нагрузки считался пороговым.

Комплексная количественная неинвазивная оценка "миокардиального резерва" в ходе ВЭП производилась методом тетраполярной грудной реоплетиз-мографии ( В. М. Альхимович, 1977, Г. И. Кассирский, Е. А. Дегтярева 1987-1991.1. Matsuda et al. 1986, Lababidi Z. et al., 1977, Edmunds А. T. et al., 1982). По формуле Kubicek(1970) с рядом уточнений (Пушкарь Ю. Т. с соавт. , 1986) рассчитывались ударный и сердечный индексы (УИ, СИ). Количественным выражением миокардиального резерва считали уровень нагрузки, когда при дальнейшем увеличении ее мощности отсутствовал рост сердечного выброса или даже наблюдалось его снижение, свидетельствующее об истощении насосной функции миокарда. О сократительной функции миокарда судили по динамике интервала Q-Z, определяемого реографическим методом по методике I. Matsuda et al., (1978), высоко коррелирующего с показателями сократимости, определенными инвазивными методами (интервалом Q - dp/dt; V max ), мало зависимого от частоты сердечных сокращений (ЧСС), высоко информативного для диагностики ранних стадий сердечной недос-' таточности у больных с пороками сердца, миокардитами, у кардиохирургических больных (Г.И. Кассирский с соавт. 1987-1994, , Eisenberg В. М. et al. 1982, I. Matsuda et al., 1978). В наших предыдущих исследований при анализе данных 260

ВЭП показано, что физиологической реакцией интервала Q-Z является его умень шение пропорционально мощности нагрузки. Отсутствие такого уменьшения высс ко коррелирует (г=0,94) с выявлением острого синдрома гиподинамии шокарда п систолическим временным интервалам (Е.А. Дегтярева, 1987). Таким образои, прекращение уменьшения интервала Q-Z ("плато кривой") считали признаком истс щения инотропной функции, а его увеличение острым синдромом гиподинами миокарда. Отклонение кривой ЧСС от линейного увеличения пропорциональн мощности нагрузки расценивалось как признак недостаточной хронотропной регу ляции сердечного выбоса при нагрузке( Hessen Р. S. et al. , 1982, Karaquen- zian IS et al., 1983, He-Chang Y., 1984, Erikssen G. et al., 1993.)

Морфологические и морфометрические исследования проводились н светооптическом и электронномикроскопическом уровнях путем изучения биопси! выводного отдела правого желудочка, взятых интраоперационно. При помощи оку ляр-микрометра из 50 измерений вычисляли средний диаметр кардиомиоцитов. I 100 полях зрения для каждого больного с использованием многоцелевой тестово! системы (Е. R. Weibel et. al., 1966), содержащей 42-14 контрольные точки, опреде ляли объемную плотность кардиомиоцитов и коллагена, вычисляли' объемнун плотность интерстициальной ткани. Определяли содержание в кардиомиоцита нейтрального жира или соответственно липофусцина. Методикой электронной мик роскопии исследовали состояние кардиомиоцитов средних слоев стенки желудоч ка, s баллах выражали отсутствие (0), наличие (1) или сильное развитие (2) олре деленных ультраструктурных признаков: множественных вставочных дисков, 30i расширения каналов Т-системы, дилятации саркоплазматического ретикулума, об ластей с непараллельным расположением миофибрилл, областей отсутствия мио фибрилл, наличия скопления мелких митохондрий, капель жира, гранул липофус цина, канальцев шероховатого эндоплазматического ретикулума. При морфомет рии на негативах при увеличении 16000 кардиомиоцитов в зоне миофибрилл npi помощи многоцелевой тестовой системы с 100 контрольными точками определял! объемную плотность миофибрилл, митохондрий, удельную поверхностную плот ность митохондрий, подсчитывали количество митохондрий на 100 мк/м площад! среза, измеряли диаметр митохондрий. По пятибальной шкале оценивали содер жание гликогена и митохондриальный индекс, характеризующий плотность упаков ки митохондриальных крист (И.Ф. Егорова). Полученные результаты обрабатывал;

статистически и сопоставляли с клиническими данными и количественными функциональными и параметрами гемодинамики, изученными в пробах с нагрузкой в отдаленные сроки.

II. Материал и методы изучения иммунного статуса у больных с ВПС.

Оценка имунного статуса в 199 исследованиях у 126 пациентов раннего возраста (ср. возраст 2,4+0,28) проведена 2-х этапным методом (ВОЗ, 1983). Клиническими показаниями к обследованию в ходе диспансерного наблюдения, до операции, а также в послеоперационном периоде у 57 больных были в 60% наблюдений сложные диагностические ситуации, нуждающиеся в дифференциации (прогресси-рование декомпенсации кровообращения кардиомегалин в течение последних 1-6 месяцев до настоящего поступления; фебрильные подъемы температуры без связи с явной респираторной вирусной или очаговой хронической инфекцией; увеличение печени и селезенки, не объяснимое лишь декомпенсацией кровообращения; нарушения ритма, выраженные миокардиальные и перикардиальные изменения на ЭКГ, не связанные с операционной травмой; гипофункция или тромбоз ранее наложенного аорто-легочного анастомоза), в 15% наблюдений случаи, где необходимым было уточнение фазовой активности вероятного инфекционного эндо-миокардита (вегетации на клапанах, уплотнение створок ЭХО-данным; тромбоэмболии в анамнезе; эндокардит с положительной гемокультурой в анамнезе; септицемия с положительной гемокультурой), в 25% наблюдений случаи с отчетливой симптоматикой очаговых инфекционных осложнений или интеркуррентных заболеваний (ЛОР-патология; ОРВИ и пневмония; инфекции мочевыводящих путей; медиастенит; поверхностное нагноение операционных ран).

11.1. Иммуногематологическими тестами 1-уровня обследовано 110 больных с "синими"(41) и "бледными"(69) ВПС. Из них 57 были обследованы по вышеизложенным клиническим показаниям и 53 планово для выработки нормативов при отсутствии интеркуррентных заболеваний , с нормальной температурой в течение 4-6 месяцев до поступления в стационар и без каких-либо "неожиданных" для кардиолога особенностей в течении основного заболевания. Для контроля обследовано 10 детей с воспалительными заболеваниями без ВПС и 10 здоровых детей идентичного возраста.

И. 2. Иммунологические исследования 2-го уровня или специальные, сложные иммунологический исследования) проведены в 69 случаях в группе детей

с тяжелыми ВПС без септических осложнений (11), группе детей с ВПС и гнойно-септическими осложнениями (21) и контрольных группах больных идентичного возраста с кардиомиопатией (5), с иммунопатологией - аллергодерматозами, респираторными аллергозами, псориазом, бронхиальной астмой(12) и здоровых детей(20).

Иммуногематологические исследования 1-го уровня представляли комплекс доступных и простых методов, достаточных для диагностики грубых дефектов гуморального и клеточного иммунитета и фагоцитоза для обоснования иммуно-коррекции. По общепринятым методикам определяли количественные и качественные показатели периферической крови. Вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), отражающий степень сдвига влево в гранулоцитарной формуле в сочетании с реакцией иммуноактивных клеток периферической крови: плазматических лимфоцитов и моноцитов, широко используемый в практике гнойной хирургии, неонатологии как показатель не столько интенсивности процесса, сколько наличия в организме активного воспаления и интоксикации (Межирова И. М. с соавт., 1988). Нормальные значения ЛИИ для детей раннего возраста составили: 0.26 до 1 года и 0,48-0,49 в 2-4 года . При исследовании неспецифических факторов защиты оценку функциональной активности гранулоцитов производили спонтанным и индуцированным НСТ-тестом по реакции восстановления нитросинего тетрозолия (НСТ). При изучении фагоцитарной активности лейкоцитов крови путем инкубации со взвесью убитых микробов (стафилококк, штамм "Лепин") в концентрации 1 млрд. микробных тел в 1 мл определяли фагоцитарное число (Фч), фагоцитарный индекс (Фи), индекс бактерицидности (ИБ) или коэффициент завершенности фагоцитоза, абсолютный фагоцитарный показатель (АФП). Содержание Т-лимфоцитов в исследованиях 1-го уровня определяли методом спонтанного розеткообразова-ния лимфоцитов с эритроцитами барана (Е-РОК) в процентах и абсолютном содержании, т. к. для практических целей показатели, полученные этим методом высоко коррелируют с таковыми, полученными при использовании монокпональных антител (Тузанкина И;А. с соавт. 1992). Концентрацию иммуноглобулинов классов в, А, М определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), отражающая способность к элиминации и повышающаяся при избытке антигена, снижении синтеза антител и фагоцитарной функции, определялась путем инкубации испытуемой сыворотки, раз-

веденной боратным буфером с полиэтиленгликолем по оптической плотности выпадающих в осадок ЦИК на ФЭКе( Д. Ш. Самуилова).

Иммунологические исследования 2-го уровня, проводились в Институте Иммунологии РАМН, использовались для изучения полных количественных и качественных характеристик имунного статуса, для уточнения результатов исследований, полученных с помощью методов 1- уровня, для изучения субпопуляций Т-лим-фоцитов, их функциональной активности (Н. Г. Дмитриева). Количественное определение субпопуляций иммунокомпетентных клеток(Т- и B-лимфоцитов, хелпер-ных-индуктивных лимфоцитов, супрессорных-регуляторных лимфоцитов, естественных киллеров) производилось с использованием моноклональных антител -CD3, CD4 (ОКТЗ, фирма Ortho), CDS (Leu 2А), CD16, CD19 (Leu- NC, Decton Dinckenson). Функциональная активность иммунокомпетентных клеток оценивалась в реакции бласттрансформации лимфоцитов(РБТЛ) на поликлональные мито-гены - 17: конконвалин А (Кон А), фитогемаглютинин (ФГА) и митоген лаконоса (PWM) по методу Bicker K.et al. (1983). Функциональная активность КонА-индуциро-ванных Т-супрессоров определяется методом двойной бласттрансформации по Shou L. et al.(1976). Функциональная активность естественных киллеров (ЕК) оценивается по их мембранотоксическому действию на клетки -мишени по методу М. П. Рыковой с соавт. (1981).

Ш. Материал и методы бактериологических исследований.

При изучении эпидемиологической ситуации в стационаре анализировались 700 рутинных бактериологических исследований в стационаре. Параллельно проведено 206 исследований биоценоза кишечника у пациентов с ВПС в возрасте 1,53,5 лет. Первичное обследование у 106 больных проводилось перед госпитализацией в стационар для хирургического лечения или инвазивных исследований сердца и магистральных сосудов. С цианотическими пороками сердца обследовано 69 пациентов, с "бледными" ВПС-37 пациентов. Из них основное число составили больные с Тетрадой Фалло (50%) и септальными дефектами (24, 4%). У 60% (64) детей повторное обследование производилось для контроля лечения в ходе предоперационной подготовки, в 20% наблюдений (у 36 детей) оно повторялось по эпидемиологическим показаниям стацинара в послеоперационном периоде (16 ) или планово (20). При разработке собственной схемы комплексной коррекции биоценоза кишечника в кардиохирургическом стационаре для контроля использованы

результаты монотерапии у 56 пациентов идентичной тяжести за период 1987-90 года, не включенных в основной анализ.

Бактериологические исследования в стационаре (смывы с рук персонала, с аппаратуры, инструментария и интубационных трубок, гемокультура) проводились с использованием стандартных сред и последующей компьютерной идентификацией выделенных штаммов 0(700 рутинных исследований, лаб.ЭАОстров-ской).

Биоценоз кишечника исследовался по методу Ф. Л. Вильшанской (1976), позволяющему оценить изменения количественного и качественного состава микрофлоры фекалий, определить количественно наличие бифидобактерий, лакто-бактерий, энтерококков, различных видов кишечных палочек, условно-патогенных бактерий и грибов. При анализе результатов основными показателями биоценоза считали содержание бифидобактерий (облигатной анаэробной микрофлоры) и условно-патогенной грамотрицательной аэробной микрофлоры, так как именно би-фидобактерии обеспечивают колонизационную резистентность кишечника, являются основным фактором устойчивости организма к колонизации условно-патогенной микрофлорой (лаб. проф. Белокрысенко С. С., Бродиновой Л.А.).

При статистической обработке баз данных, разработанных в системе О&А, использованы методы однофакторного дисперсионного анализа, корреляционного анализа, анализа качественных переменных по критерию хи-квадрат, метод наглядного представления средних значений на плоскости "паутинка"( А. Иванов, М. Разуваев).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Значение оценки миокардиальной дисфункции при ВПС. 1.1. Результаты дооперационной диагностики состояния миокарда у наиболее тяжелого контингента пациентов с ВПС в сравнении с другой кардиальной патологией новыми радиологическими методами изучения метаболизма и функции миокарда.

Использование методов ПЭТ и ОЭТ в группе пациентов с кардиомегалией базировалось на полученных нами, также как и другими исследователями, данных о неинформативности (р>0,05) известных рутинных методов клинико-функциональ-ного обследования для уточнения субстрата миокардиального повреждения (ише-мического, деструктивного) и его обратимости. Такие показатели, как выраженные

дискордантные изменения конечной части желудочкового комплекса по данным электрокардиографии , снижение сократимости и дилятация по данным ЭХО-кардиографии, катетеризации сердца и ангиокардиографии, кардиомегалия по данным рентгенографии, лишь констатируют тяжелое поражение миокарда, что уменьшает их значение для уточнения генеза исходной миокардиальной дисфункции, а в случаях ВПС, оценки принципиальной возможности хирургического лечения.

Анализ результатов ОЭТ с таллием в 5-ти исследованиях показал возможность точной топической сопостовляемости очага поражения в исходе и при перераспределении при небольших размерах очага, возможность лучшей визуализации для оценки миокарда правого желудочка, возможность точной топической диагностики мелких и средних интрамуральных дефектов ( обычно маскируемых окружающими тканями при сцинтиграфии), возможность достаточно достоверно дифференцировать деструктивные (необратимые) и обратимые нарушения в миокарде на метаболическом уровне. Что ранее отмечалось при изучении различной карди-альной патологии лишь у взрослых пациентов (Brunken R. S. , 1989, Schibert H.R., Schaiser М., 1986 , Schwaiger М., Hicks R„ 1991 ).

Характер накопления, распределения и особенно наличие перераспределения препарата, выраженность пиков профильных кривых и величина перфузионно-метаболического индекса более 0,45+0,3, свидетельствовали о сохранности метаболических функций в сегментах миокарда с фиксированными дефектами перфузии, что послужило доводом в пользу хирургического лечения больной с критическим изолированным стенозом легочной артерии и резким снижением сократительной функции миокарда( с ФВ ПЖ 16%) по данным ЭХО- и ангиокардиографии. (В. П. Подзолков). В случаях направляющего диагноза дилятационной кардиомиопа-тии (ДКМП) при сходной визуальной картине дилятации полостей обоих желудочков с одновременным истончением всех стенок, неравномерными, множественными мелко и среднеочаговыми дефектами накопления (3 наблюдения) компьютерная обработка данных показала безпиковую форму профильных кривых, характерную для деструктивных поражений миокарда в 2-х наблюдениях. Это позволило подтвердить предполагаемый диагноз и отвергнуть его у пациентки с легочной гипертензией и выраженными пиками профильных кривых, высоким перфузи-онно-метаболическим индексом (0.65). В 1-м случае у больного с кардиомегалией, характерной электрокардиографической картиной рубцовых изменений ЛЖ, при

исключении коронарографией аномального отхождения коронарной артерии от легочной артерии и иной коронарогенной патологии, ОЭТ не позволила определить природу участка необратимого ("плато" кривой) морфологического поражения миокарда в области фиксированного, не заполняющегося при перераспределении, крупноочагового дефекта накопления в базальных отделах задней, заднебоковой стенок левого желудочка и части заднеперегородной области. Однако ДКМП была полностью исключена в связи с выраженными пиками профильных кривых в ин-тактных отделах миокарда. Возможно имела место маловаскуляризированная опухоль сердца.

При анализе результатов 6-ти исследований методом ПЭТ подтверждена описанная авторами (Landsheere С.М., 1987, Brunken R.S., 1989, Schibert H.R., Schaiser M., 1986, Schwaiger M„ Hicks R., 1991) типичная картина накопления и распределения глюкозы в миокарде в норме: с хорошо визуализируемым миокардом и полостью левого желудочка (ЛЖ), отсутствием визуализации правого желудочек (ПЖ) из-за небольшой толщины стенки (при пространственном разрешении прибора 6 мм), гомогенным накоплением и распределением препарата, положительной гипергликемической пробой с увеличением накопления FDG на 20-25% по сравнению с покоем.

При ДКМП (2 наблюдения) накопление и распределение глюкозы в миокарде носило строго специфический характер и резко отличалось от других типов патологии: визуализизацией увеличенных в размерах двух желудочков сердца, отсутствием четко выраженных границ между стенками и полостями желудочков из-за низкого потребления глюкозы миокардом, вследствие чего накопление FDG в стенках желудочков практически не отличалось от концентрации в крови; гетерогенным (неравномерным) накоплением FDG в миокарде, отсутствием реакции на нагрузку глюкозой. Такие изменения при дальнейшем анализе служили нам "моделью" необратимых, деструктивных изменений миокарда.

Исследование миокарда больных с ВПС (ДМЖП и критический стеноз АО), с кардиомегалией и резко сниженной функциональной способностью миокарда по данным ЭХО-кардиографии, ангиографии и катетеризации (ФВ ЛЖ=30%) было выполнено для исключения необратимых морфологических изменений миокарда, связанных с выраженной гемодинамической перегрузкой. Исследование подтвердило сохранность резко гипертрофированного миокарда у обоих пациентов с гомо-

генным накоплением FDG в 1.2-1.5 раза превышающим норму при аортальном стенозе (с градиентом ЛЖ/АО 180 мм рт. ст.) и в 3-3,5 у больной с ДМЖП, что объясняется усилением энергетических процессов в гипертрофированном миокарде и энергетическом обеспечении миокарда преимущественно за счет анаэробного гликолиза. При нагрузке глюкозой потребление во всех отделах возросло в среднем на 20%, указывая на достаточные резервы миокарда и возможность оперативного лечения. В 1-м наблюдении исследование позволило дифференцировать ДКМП и аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии по отсутствию характерных для ДКМП признаков, наличию в исходе крупноочаговых дефектов накопления FDG в переднеперегородочной области и в боковой стенке ЛЖ (в бассейне аномально отходящей коронарной артерии) в сочетании с гомогенным распределением препарата в интактных отделах. Впоследствии диагноз был подтвержден данными селективной коронарографии. Проведенная проба с гипергликемией показала заполнение крупного дефекта накопления на уровне основания и его более четкое выявление на уровне верхушки, где нагрузка глюкозой увеличила градиент в накоплении препарата (увеличение потребления глюкозы в нормальном миокарде при гипергликемии и неизменность в зоне повреждения). Объем нежизнеспособного миокарда у данной больной составил 15% от общего объема ЛЖ. Увеличение потребления глюкозы миокардом при гипергликемии свидетельствовало о сохранной жизнеспособности миокарда в передне-перегородочной области, в зоне предполагаемого рубца. Это определило выбор хирургической тактики (операция Тагеуши) и дало возможность прогнозировать благополучный исход операции с гладким послеоперационным течением (М.А. Зеленикин), увеличением ФВ ЛЖ с 20 до 36% , уменьшением полости левого желудочка сердца при умеренной гипертрофии стенок, нормализацией метаболизма глюкозы в передне-перегородочной области через 6 месяцев после коррекции порока (Таб. 2).

Использование данных методов позволило получить четкие критерии деструктивных изменений миокарда а 27%, изменить диагноз в 27%, подтвердить относительную сохранность миокарда при резком снижении ФВ (до 16-30%) в 18% наблюдений.

В дооперационном периоде, в 4 случаях (100% от числа ВПС) исследование позволило принять решение о возможности хирургического лечения, несмотря на резчайшее снижение сократительной функции миокарда. В 3-х из них оно было эф-

фективным и характеризовалось гладким выходом из перфузии и ранним послеоперационным периодом, существенным увеличение ФВ ЛЖ (в ср. до 45%), лишь умеренной недостаточностью кровообращения при выписке из стационара на 1012 сутки после операций. В 1-м наблюдении ( в катамнезе через 1 год после операции Тагеуши) доказано восстановление перфузии и метаболизма миокарда.

Таблица 2.

Клиническое значение ОЭТ и ПЭТ при синдроме кардиомегилин.

Патология ОЭТ ПЭТ Заключение о состоянии миокарда Тактика Исход

Норма 1 Сохранность миокарда Практически здоров выздоровление

дмжп 1 Сохранность, признаки гипертрофии миокарда Оперативн. лечение

ИСЛА 1 - -" _ -" -

CT.AO 1 Подготовка выздоровление

Аномальное отхоздение КАотЛА 1 Относительная сохран- ность миокарда в руб-цовой зоне при дефекте перфузии Реваскуля-ризация миокарда оп.Тагеуши

дкмп 2 2 Диффузные деструктив-ные изменения миокарда Кардиомио-ппастика(1), отказ (1) реципиент (2) смерть

Глиома С-ЦА(?) 1 Грубый крупноочаговый дефект перфузии и ме-таболизма, при сохран-ности ост.миокарда Отказ больного от операции

Первичн.ЛГ 1 - Сохранность миокарда Наблюдение

Учитывая значительный " вес"( 11% случаев) синдрома кардиомегалии в сочетании с резким снижением сократительной функции миокарда, среди причин отказа в хирургическом лечении ВПС у 99 детей раннего возраста { за период 19871989г), внедрение вышеописанных методов позволяет существенно расширить показания к хирургическому лечению у ряда пациентов с явной тяжелой миокарди-альной дисфункцией, подобрать патогенетическое лечение , а также прогнозировать успешный исход операции и течение послеоперационного периода.

1.2. Результаты оценки миокардиальной дисфункции, связанной с течением порока, для отдаленных функциональных исходов операций при ВПС.

Физическая работоспособность(ФР) и гемодинамическое обеспечение нагрузок изучались у 110 пациентов через 2-15 (в среднем 7,5+2,7 лет) после адекватной хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки (50), Тетрады Фалло(45), тотального аномального дренажа легочных вен (15). Обнаружены общие закономерности, практически не зависящие от нозологии оперированного порока сердца. При комплексной неинвазивнай оценке" миокардиального резерва" (МР) была выявлена группа пациентов с высокой и средней ФР (75-100% от нормы), где динамика сердечного индекса (СИ) соответствовала классической концен-ции линейного роста по мере увеличения нагрузки. Наиболее рациональный путь адаптации к нагрузке характеризовался у них достаточным увеличением ударного индекса (УИ) до уровня нагрузки 1-1,5 вт/кг как и у здоровых лиц. В пределах достижения субмаксимальной ЧСС или пороговых признаков непереносимости нагрузки у этих детей не выявлялся "миокардиальный резерв" по"плато" или снижению СИ по сравнению с предыдущим уровнем нагрузки, свидетельствующий об истощении насосной функции миокарда. Редким было выявление в пробе инотропного истощения или острого синдрома гиподинамии миокарда по неадекватной динамике Q-Z интервала Matsuda с "плато" или удлинением его по сравнению с предыдущей ступенью нагрузки (Рис. 1).

В другой группе пациентов как с высоким, так и с низким уровнем ФР (от 50 до 100% от нормы) в пробе выявлялся "миокардиальный резерв" по "плато" или снижению СИ на одном из уровней нагрузки. Определяющим в подобной динамике СИ было увеличение УИ лишь при малых и средних нагрузках 0,5-1 вт/кг в силу более частого (в 85% случаев) выявления в пробе снижения сократительной функции миокарда по "плато" Q-Z интервала (Таб. 3).

Даже у пациентов с выявленной после хирургической коррекции дисфункцией синусного узла (ДСУ) после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен, где основной причиной снижения толерантности к нагрузкам было хронотроп-ное ограничение сердечного выброса, наиболее низкая ФР отмечена в случаях сочетания ятрогенной ДСУ со снижением насосной и сократительной функции миокарда. Неспособность таким образом компенсировать в нагрузке недостаточный прирост ЧСС, по сравнению с больными с сохранной миокардиальной функцией,

Типы гемодинамических реакций в нагрузке у больных с ВПС (1тип, N=46)

\У(вт/кг)

Типы гемодииамических реакций в нагрузке у больных с ВПС (2тиц>}-42)

W(вт/кг) Рис. 1

существенно ухудшала "качество жизни" этих пациентов. Исходная миокардиаль-наяй дисфункция со снижением сократимости миокарда в отдаленные сроки после адекватной коррекции оказалось основным лимитирующим звеном у пациентов с нарушениями ритма после радикальной коррекции Тетрады Фалло, оперированных в более старшем возрасте .

Таблица 3.

Оценка адекватности гемодинамического регулирования нагрузок у пациентов с 8ПС.

ПОКАЗАТЕЛИ Типы гемодинамических реакций (I, II) ДМЖП ТФ ТАДЛВ ВПС

I (п=21) II (п=27) I (п=18) II (п=10) 1 (п=7) II (п=6) I (п=46) II (п=42)

Возраст в момент коррекции порока 1,8+0,8 3,211,5 7,6+2,2 13,3+1,3 1,8+0,6 2,4+0,9 4,1+1,5 7,3+2,6

Отдаленные результаты

Адекватность роста УИ в нагрузке 82,3% 38,9% 100% | 40% | 58% 41,6% 73,9% . 41,2%

Адекватная динамика сократимости 76,5% 15% 72% 30% 75% 25% 74,5% 15%

Адекватность хронотропной регуляции 76,5% 37% 88,8% 70% 66% 33% 82,6% 54%

Важно подчеркнуть, что возраст в момент радикальной коррекции был достоверно (р<0,05), ниже у пациентов с высокой ФР и наиболее адекватной гемоди-намической реакцией на физическую нагрузку по сравнению с пациентами с наиболее низкими ФР и "миокардиальным резервом" и составлял: в группе пациентов с ДМЖП соответственно 1,8+ 0,8 и 3,2+1,1 года в группе пациентов с Тетрадой Фалло 7,6+2,2 и 13,3+1,3, и в среднем при различных ВПС- 4,1+1,5 и 7,3+2,6 года.

1.3. Результаты морфо-функциональныех сопоставлений данных вело-эргометрии и гемодинамики в нагрузке с данными интраоперационной биопсии миокарда.

При количественном сопоставлении морфологических параметров миокарда, полученных интраоперационно, путем биопсии выводного отдела ПЖ (В. П. Подзолков) с результатами оценки " миокардиального резерва" в ходе ВЭП у 19 пациентов в возрасте от 6 до 31 года, через 2-12 (в ср. 7,5+3,2) лет после адекватной радикальной коррекции Тетрады Фалло (17) и ДМЖП (2) использованы методы наглядного представления средних значений "паутинка" (А. Иванов).

Исследования показали, что снижение физической работоспособности, "миокардиального резерва", количественных показателей насосной и сократель-ной функции миокарда, ухудшение качественных характеристик тестов с физической нагрузкой после коррекции ВПС связаны с морфологической структурой гипертрофированного миокарда больных в момент операции, т. е. с количественными характеристиками степени фиброза миокарда, размерами и ультраструктурой кардиомиоцитов (Рис.2).

Высокий "миокардиальный резерв" (1,5-2 вт/кг) в отдаленные сроки отмечался при морфологически выраженной в момент операции гипертрофии кардиомиоцитов (с увеличением их диаметра, ДК) в стадии компенсации. Характерным было повышение активности белок-синтезирующего аппарата (с выраженностью гранулярного эндоплазматического ретикулума, ГЭР). Чаще встречались такие качественные признаки компенсаторной гипертрофии, как множественные вставочные диски (МВД), непараллельные миофибриллы (НМ). Более низкий " миокардиальный резерв" и снижение ФР, выявлен в случаях с большим развитием фиброза миокарда(увеличением объемной плотности коллагена, ОПК) в сочетании с выраженной гипертрофией кардиомиоцитов и признаками их дегенерации:уменыиением объемной плотности миофибрилл (ОПМЛ) и увеличением зоны саркоплазмы с их замещением несократительными структурами(СБМ) у пациентов, оперированных в более старшем возрасте. Уменьшение ОПМЛ в клетках миокарда ранее отмечено в уникальных работах у больных с аортальными пороками и снижением фракции выброса менее 55% -44% (F. Schwarz et al. , 1981, J. Perennec, 1988) и расценено авторами как одна из причин нарушения функции гипертрофированного миокарда. У этих же пациентов были отмечены признаки жировой дистрофии кардиомиоцитов (ЛИП), повышенное содержание в клетках липофусцина - пигмента изнашивания (ЛФ). У больных с достаточно высоким" инотропным резервом" (ИР=1,5 вт/кг) отмечены признаки ультраструктурной перестройки сократительного аппарата кардиомиоцитов (НМ) с нарастанием его массы (ОПМЛ), дегенеративные изменения кардиомиоцитов (СБМ) отсутствовали.

При анализе морфологических параметров в зависимости от функционального класса пациентов (ФК) по градациям ABILITY INDEX (Somerville J. 1989) выявлена аналогичная закономерность структурной перестройки миокарда у больных с ФК-2, оперированных в более старшем возрасте.

А. Связь миокардиального резерва в отдаленные сроки и морфологических характеристик миокарда

0.5 <N=3) 1

1.5 <N=1) 4 <N=8?

Б. Связь характеристики ВЭП в отдаленные сроки и морфологических параметров миокарда

1 <N=8)

2 «4=5)

3 <N=6)

СЕЛ I ^ГЭР

В. Связь функционального класса в отдаленные сроки и морфологических характеристик миокарда

1 (N=14)

2 <N=4)

3 <N=1)

Наиболее значимые морфологические различия (р=0.007), касающиеся про-грессирования гипертрофии миокарда (высокая активность белок синтезирующего аппарата и увеличение диаметра кардиомиоцитов) получены у пациентов, оперированных в возрасте 8.8+2,9 лет и 20,1+5,6. Чрезвычайно важными явились полученные нами данные о том, что информацию о структуре миокарда несут не только гемодинамические исследования, но и просто качественные характеристики реакции на физическую нагрузи при ВЭП (т.е. сам факт выполнения пациентом субмаксимальных или пороговых тестов, определяющий во многом функциональный класс пациентов). Так у больных, выполнявших субмаксимальные тесты отмечалась высокая степень гипертрофии кардиомиоцитов с признаками компенсации (МВД, НМ) и декомпенсации (СБМ), но без снижения объемной плотности миофиб-рилл (ОПМЛ). У больных с пороговыми реакциями, лимитировавшими нагрузку, оперированных в более старшем возрасте, отмечено усиление фиброза миокарда (ОПК), повышение степени гипертрофии кардиомиоцитов (ДК) со значительным снижением объемной плотности миофйбрилл (ОПМЛ), обнаруживалась жировая дистрофию миокарда (ЛИП), повышенное отложение липофусцина (ЛФ). Все они перенесли операцию в более старшем возрасте. У больных с пороговыми реакциями на высоте субмаксимальной ЧСС отмечалась наибольшая степень фиброза миокарда (ОПК) при отсутствии значительных отклонений в состоянии сократительного аппарата кардиомиоцитов (НМ, СБМ, ОПМЛ), свидетельствующих о декомпенсации гипертрофии. Однако обнаруживалась специфическая структурная перестройка митохондрий: снижение их диаметра (ДМ), увеличение удельной поверхностной (УППМ) и численной плотности (ЧПМ).

Таким образом, количественная информация о" миокардиальном резерве", полученная при ВЭП, отражающая морфологические изменения миокарда, прогрессирующие с возрастом больных при естественном течении ВПС, может слу-житьм достоверным обоснованием необходимости возможно ранней коррекции ВПС. Полученные результаты дали объективные критерии для разработанной нами градации физического состояния и установления функционального класса у детей после операций на сердце и использовались для обоснования потребности, вида и длительности медикаментозного лечения, сроков диспансерного наблюдения, рекомендаций по физической активности, обучению, трудовой деятельности, деторождению и т. п. (Приложение 1).

При высокой ФР, отсутствии скрытой недостаточности кровообращения, линейном увеличении сердечного индекса в нагрузке, адекватной ино-и хронотроп-ной регуляции сердечного выброса у 48% пациентов отсутствовала необходимость в терапии гликозидами, диуретиками, кофакторами метаболизма. Пациентам "группы риска"декомпенсации кровообращения, со средней и низкой физической рабо-тоспособностью"(50-25% от нормы), а также при выявлении в нагрузке острого синдромом гиподинамии миокарда, независимо от величины ФР, назначалось курсовое лечение этими препаратами в периоды перегрузок, при интеркуррентных заболеваниях. В постоянной терапии нуждались пациенты, где данные функционального исследования свидетельствовали о глубоких изменениях миокарда и особенно при сочетании с нарушениями ритма. Внедрение данного подхода при диспансерном наблюдении за пациентами после операций при ВПС за период с 1985-1995 г. позволило уменьшить число обращений в стационары по месту жительства и в ИССХ, по поводу декомпенсации кровообращения, общего астенического синдрома, нейро-циркуляторной дистонии, спровоцированных физическими или эмоциональными перегрузками или интеркуррентными заболеваниями в среднем с 8,6+1,7 до 3,2+1,9 (на 1 пациента в год).

II. Значение изучения иммунного статуса при ВПС.

II. 1. Результаты иммуногематологических исследований I уровня.

Установлено, что даже в отсутствии инфекционных осложнений энзиматиче-ская активность нейтрофилов по данным НТС-спонтанного и индуцированного тестов у детей с "бледными" и особенно с "синими" ВПС существенно выше, чем у здоровых детей и составляет в среднем 20-40% (а не 11-13%), а фагоцитарный резерв (по данным индуцированного НСТ-теста) существенно лимитирован. Установлено достоверное увеличение абсолютных значений спонтанного НСТ-теста с уменьшением фагоцитарного резерва по мере нарастания декомпенсации кровообращения у детей с "бледным" ВПС; по мере увеличения степени гипоксемии у больных с "синим" ВПС; в зависимости от увеличения общей стигматизации, что исключает использование для диагностики инфекционных осложнений при ВПС нормативов, полученных при обследовании здоровых детей (Таб. 4, 5).

Показана высокая информативность НСТ-теста для диагностики инфекционных осложнений у больных с ВПС. а также характеристики их тяжести и генерализации. Так, у пациентов с документированным сепсисом, активной фазой инфекци-

онного эндокардита, гнойным медиастенитом с положительной гемокультурой или повторными высевами из раны (золотистого стафилококка, синегнойной палочки, кишечной палочки) цифры НСТ-спонтанного теста находились в пределах 65-95%. При клинически и рентгенологически подтвержденной пневмонии значения НСТ-теста спотаного не превышали 70%, а при ОРВИ колебались от 55 до 65%.

В условиях присоединения инфекционных осложнений содержание Т-лимфоцитов при "бледных" ВПС практически не изменялось,при "синих" ВПС их абсолютная величина была практически в 2 раза ниже, чем у больных с "бледными" ВПС и почти в 3 раза ниже, чем у здоровых детей этого возраста.

Таблица 4.

Зависимость показателей НСТ-теста от степени декомпенсации кровообращения, артериальной гипоксемии, общей стигматизации.

НСТ-спонтанный НСТ-индуцированный

Недостаточность кровообращения I степени II степени III степени 24,20 + 3,19 31,64 + 5,70 58,32 + 2,60 28,00 + 3,94 26,44+4,43 54,31 + 6,20

Стигматизация Отсутствует Умеренная (менее 5 стигм) Выраженная (более 5 стигм) 26,86 +4,84 27,88 + 6,81 51,00 +11,43 29,64 + 5,23 30,13+13,80 45,83 +10,96

Насыщение крови кислородом, % менее 50 50 -80 43,00 + 3,25 35,38 +2,83 37,50 + 4, 72 34,15 + 5,54

Больные с воспалительными заболеваниями без ВПС 32,6 + 2,5 40,8 + 3,2

-..... Здоровые 11,3 + 2,4 13,4+1,8

(р<0.005)

Дисфункция системы В-лимфоцитов у пациентов с ВПС в условиях воспаления характеризовалась патологической динамикой основных классов иммуноглобулинов с неизменным уровнем иммуноглобулинов С, снижением иммуноглобулинов А (причем, у пациентов с "синими" ВПС даже на 45%) и значительным (в 3 - 4 раза) повышением содержания иммуноглобулинов М. ЦИК повышались выше 80 условных единиц, что свидетельствовало о нарушении процессов их клиренса и элиминации и возможности развития иммунокомплексных осложнений.

Таблица 5.

Иммукогематологические показатели у больных с ВПС без воспалительных (I) и с воспалительными (II) заболеваниями.

Тип ВПС Показатели 1 II

НСТ-спонтанный, % 33,7+6,3* 57.1+9.1

НСТ-индуцированный, % 30.5 +3.4 47.5 + 9.2

АФП 4387.7+1704.9 6385.9 + 441.3

Индекс бактерицидности 0.75 + 0.2 0.92, +0.3

Т-лимфоциты, относит.% 40.7 + 3.1 39.4 + 5.6

"Бледные" абсолют. 1349.0 + 334.4* 1422.9+1253.3*

ВПС ЦИК, усл.ед. 83.9 + 7.7 95.3 + 12.1

Иммуноглобулины, мг.%

г 760.7 ±162.3 884.5 + 288.6

А 98.9 + 11.5 105.4 + 99.6

М 162.2 + 70.9 183.3 + 75.1

ЛИИ 0.58 + 0.1* 1.37 + 0.2*

НСТ-спонтанный, % 37.3 + 4.2* 61.9+.9.9*

НСТ-индуцированный, % 35.5+4.3 42.4 + 9.2

АФП 5129.9 + 813.5 3545.7+2581.5

Индекс бактерицидности 0.84 + 0.58 0.58 + 0.2

"Синие" ВПС Т-лимфоциты, относит. % 35.1+2.3 23.8 + 6.5

абсолют. 687.7 + 153.8* 369.5 + 187.9*

ЦИК, усл.ед. 74.0 + 7.6 83.6 + 7.2

Иммуноглобулины, мг.%

в 734.3 + 134.2 747.9 + 213.4

А 101.8 + 52.6 66.5 + 24.9

М 351.1 +268.7 306.4 + 226.6

ЛИИ 0.70 + 0.15* 1.60 + 0.3*

НСТ-спонтанный, % 12.3+1.4

НСТ-индуцированный, % 16.2 + 3.5

АФП 13700 + 2500

Индекс бактерицидное™ 1.3+.0.25

Здоровые Т-лимфоциты, относит.% 57.8 + 3.7

абсолют. 4.41 + 0.46

ЦИК, усл.ед. 56.1+5.3

ЛИИ 0.48 + 0.08

С воспалит. НСТ-спонтанный, % 24.3 + 5.2

заболева- Иммуноглобулины, мг.%

ниями г 798.4 + 51.3

без ВПС А 116.6 + 9.2

м 82.3 + 7.4

") - достоверные статистич. различия р<0,001 между I и II группами больных.

При гнойно-септических процессах в среднем у 70% детей с цианотическими ВПС вместо компенсаторной "гипертрофии" иммунного ответа, усугублялись исходные нарушения гуморального иммунитета, системы Т-лимфоцитов, дисфункция фагоцитоза, то есть имеет место выраженный феномен токсогенной иммуносу-прессии. У пацентов с "бледными" ВПС в 50% случаев наблюдалась количественная недостаточность имунного ответа при правильной направленности и реже (в 15%) токсогенная иммуносупрессия.

II. 2. Результаты иммунологических тестов И-го уровня.

При сравнении количественные показатели имунного статуса в группе детей с ВПС без септических осложнений (I), группе детей с ВПС и гнойно-септическими осложнениями (2), группе с ДКМП (3) и контрольных группах детей идентичного возраста с заведомой иммунопатологией - аллергодерматозами, респираторными аллергозами, псориазом, бронхиальной астмой (4) и здоровыми детьми (5)-показа-но достоверное количественное снижение количества Т-лимфоцитов с общим маркером СОЗ в 1,3 и 4 группах группах больных детей по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05), причем по абсолютным значениям снижение количества Т-лимфоцитов у пациентов с ВПС было столь же выражено, как у пациентов с заведомо тяжелой иммунопатологией (49,9+3,2 и 48,9+3,0). Обнаружено достоверное снижение количества В-лимфоцитов( С019+) в 1 группе больных с ВПС по сравнению со здоровыми детьми (р< 0,05), и напротив увеличение их количества у больных 3 группы с кардиомиопатией, что позволяет использовать этот показатель для дифференциальной диагностики при синдроме кардиомегалии различного ге-неза. Выявлено более выраженное снижение Т-хелперных клеток (СР4+) по сравнению со здоровыми лицами у пациентов с ВПС (1 гр.), чем у пациентов с кардиомиопатией (Згр.), и, напротив, достоверное снижение у последних Т-супрессор-ных клеток (С08+), что также может быть использовано при диференциальной диагностике кардиомегалии различного генеза. Сохранное количество естественных киллеров (ЕК.С016+) не отличалось у больных с ВПС и кардиомиопатией(Таб 6,7).

Исследование функциональной активности иммунокомпетентных клеток показало достоверное снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации (РБТЛ ) при стимуляции митогенами ФГА, КонА и Р\Л/М в группах больных с ВПС, кардиомиопатией и имумунопатологией (1,3,4) по сравнению со здоровыми детьми. Обнаружено достоверное снижение функцио-

иальной активности естественных киллеров у больных кардиомиопатией (3 гр.) по сравнению с больными ВПС (1гр.) и особенно здоровыми детьми (соответственно 29,7+6,2%; 40,1+7,0%; 59,0+5,2%) что позволяет использовать этот показатель в качестве дифференциально-диагностического при синдроме кардиомегалии.

Таблица 6.

Количественные показатели субпопуляций иммунокомпетентных клеток у больных с ВПС (I), ВПС с гнойно-септическими осложнениями (II) и в контрольных группах.

СЭЗ+ С04+ С08+ СИ16+ СР19+

I 49,9 + 3,2 35,1 +3,0 24,8 + 2,2 19,8 + 1,9 9,0 + 2,2

II 51,1+5,9 27,1+3,3 15,9 + 2,0 16,8 + 3,9 32.4 + 4,1

III 61,3 + 5,2 48,7 + 7,2 19,7 + 3,2 18,0 + 3,2 20,0 +3,5

IV 48,9 + 3,0 31,7 + 2,2 24,1 + 2,2 26,7 + 2,9 22,7 + 2,9

V 71,4 + 8,4 42,4 + 9,2 28,4 + 6,8 14,1+6,3 13,6 + 7,1

р 1, 2, 3, 4и5<0, 005

Таблица 7.

Функциональная активность Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации (РБТЛ) на митогены.

Спонтанная РБТЛ ФГА КонА PWM

I 1767,0 + 674,4 6416,8 + 1273,9 5060,4 + 680,9 6412,7 + 900,9

II 750,5 + 113,3 4767,9 + 1811,2 2144,1 + 301,7 •* 2993,4 + 438,2 **•

III 735,3 + 297,7 7123,3 + 3227,1 4748,3 + 1459,1 *# 4606,7 + 2026,4

IV 1977,7 + 461,1 4975,4 + 1219,7 * 6777,5 + 1043,1 •* 5791,3 + 783,9 ***

V 1561,0 + 209,0 190739,0+ 19358,0 20456,0 + 5716,0 45585,0 + 8376,0

* - р < 0,005; ** - р * 0,005; *" - р < 0,005.

В случае присоединения гнойно-септических осложнений у больных ВПС ранее выявленный нами при иммунологических исследованиях 1-го уровня феномен токсогенной иммуносупрессии характеризовался (по сравнению с больными без инфекционных осложнений) практической неизменностью уровня общего уровня Т-лимфоцитов(СОЗ+), достоверным увеличением количества В-лимфоци-тов (С019+-клеток, р<0,05), достоверным снижением Т-супрессорных (С08+) клеток, (р<0,05) по сравнению с детьми с ВПС без инфекционных осложнений, досто-

верным снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток ( РБТЛ, достоверным снижением функциональной активности естественных килле ров и неспецифических Т-супрессоров по сравнению с детьми с ВПС без инфекци онных осложнений, с больными с иммунопатологией и с нормой. Отрицательные значения данного показателя при септических осложнениях, свидетельствовали с полной иммунорегуляторной дисфункции, несмотря на относительную сохранность количественных показателей (СР4+, С08+). Таким образом сравнительный анализ количественных и функциональных показателей имунного статуса .обнаружил достоверные критерии диагностики инфекционных осложнений и кардитов на фоне ВПС, позволяющие даже при сомнительном инфекционном анамнезе и мало-симптомном течении, дифференцировать их с кардиомегалией невоспалительногс генеза (р< 0.005).

Анализ данных подтвердил у больных с ВПС, тяжелую иммунорегулятор-ную дисфункцию Т-системы иммунитета, сравнимую с таковой у пациентов с заведомой иммунопатологией. Она характеризовалась практической неизменностью общего уровня Т-лимфоцитов при присоединении инфекционных осложнений,количественной и функциональной недостаточностью неспецифических Т-сулрессо-ров,снижением активности иммунокомпетентных клеток в РБТЛ и, наконец, резким снижение в случаях наиболее тяжелых заболеваний, функции ЕК, имеющих и мак-рофагальную активность.

Дисфункция системы В-лимфоцитов, с достоверным уменьшением их количества по сравнению со здоровыми детьми, несмотря на достаточное их количественное увеличение на фоне инфекционных осложнений,характеризовалась патологической динамикой основных классов иммуноглобулинов с отсутствием переключения синтеза иммуноглобулинов М на иммуноглобулины С в иммунном ответе. По-видимому, основными факторами синдрома дисфункции фагоцитоза у больных с ВПС являются дисфункция системы Т- и В-лимфоцитов и недостаток иммуноглобулинов й,одной из основных функций которых является опсонизация бактерий, что ведет к недостаточному увеличению популяции фагоцитов и снижению их бактерицидной активности.

Полученные нами результаты подтвердили, что ВИД у больных с ВПС является комбинированным и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, системы Т- и В- лимфоцитов и системы нейтро-

фильных гранулоцитов с развитием синдрома дисфункции фагоцитоза, а пациенты с ВПС, особенно цианотические, представляют группу "риска " не только инфекционных осложнений, но и заведомо тяжелого их течения.

На основании данных проведенного исследования предложена схема иммунологического скрининга, состоящая как из наиболее простых и доступных в любом неспециализированном учреждении иммунологематологических тестов 1-уровня, так и специальных сложных иммунологических исследований 11-го уровня. Последние, как показал наш опыт целесообразно проводить в следующих ситуациях: 1) для уточнения наличия латентной инфекции при сомнительных или" пограничных" значениях исследований 1-го уровня, 2) в случаях документированных тяжелых гнойно-септических заболеваний для уточнения характера имуннной патологии и последовательности использования методов иммунокоррекции, 3) во всех случаях дифференциальной диагностики заболеваний с кардиомегалией различного гене-за на фоне ВПС или без таковых. (Приложение 2, 3).

Дооперационная иммунокоррекция, проводилась согласно индивидуальным результатам иммунологического скрининга 84 больным с ВПС по поводу выраженного иммунодефицитного синдрома (43), кардита на фоне ВПС (4) и латентной инфекции иной локализации (37). В 33,3% наблюдений основным поводом к ней являлся преобладающий синдром дисфункции фагоцитоза, в 28,6% преобладающая дисфункция системы Т-лимфоцитов % и в 38,1% тяжелый комбинированый ВИД. В соответствии с этим иммунокоррекция в 61,9% наблюдений носила характер монотерапии метилурацилом, нуклеинатом натрия или Т-активином и в 38,1% случаев была комбинированной из 2-3-х препаратов. Разработанная нами в стационаре у 56 пациентов схема введения Т-активина в суточной дозе 5-10 мкг/кг 1 раз в сутки, 6-10 инъекций по схеме: 3-5 инъекций ежедневно + 3-5 инъекций через день, была более эффективна (при достоверно меньшем числе инъекций и меньшей суммарной дозе препарата) при дефиците Т-лимфоцитов (CD3), дефиците Т-хелперов (CD4), дисбалансе субполяций Т-лимфоцитов (CD8 и CD4), функциональной недостаточности иммунокомпетентных клеток в РБТЛ, чем обычно применяемая схема введения препарата через день 8-10 инъекций (р<0.05).

В послеоперационном периоде иммунокоррекция использовалась в 60 % случаев с профилактической целью, так как исходный - 32 ВИД у пациентов с ВПС может усугубляться в послеоперационном периоде в результате использования

гормональных и антибактериальных препаратов, гепарина, вследствие наркоза и самого хирургичского вмешательства в условиях искусственного кровообращения (Бухарин В. А. с соавт., 1982, Богомолова Н. С. с соавт., 1991, Spanos P.K. et al., 1982), что увеличивает опасность развития гнойно-септических осложнений.

В случаях высокой активности тяжелого инфекционного процесса, при гнойно-септических осложнениях в послеоперационном периоде: сепсисе, инфекционном эндокардите, гнойном медиастените, тяжелой пневмонии для борьбы с токсо-генной иммуносупрессией использовались трасфузиологические методы дезинтоксикации на фоне массивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия в виде монотерапии или комбинацией двух антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При неадекватной динамике иммуноглобулинов, особенно в сочетании со снижением фагоцитоза, заместительную терапию (пассивную иммунизацию) проводили 10% иммуноглобулином (Immunoglobulin! humani normale), специфическими или полиимунными иммуноглобулинами в общей дозе 1 мл/кг веса, разделенной на 3-5-10 инъекций по 1-2 мл, пентаглобин, интраг-лобин - F. При выраженной интоксикации, начиная с 3-5 дня развития инфекционных осложнений, применяли малообъемное (20 наблюдений) или тотальное (4 наблюдения) УФО-облучение аутокрови с последующей ее реинфузией. Процедура сопровождалась отчетливым повышением активности регенерационных процессов (30% наблюдений), уменьшением интоксикации (45%), увеличением количества зрелых форм нейтрофилов и количества Т-лимфоцитов. Уменьшение метаболического "напряжения" гранулоцитов подтверждается снижением величины спонтанного НСТ-теста. В 5-ти случаях тяжелого антибиотикорезистентного инфекционно-токсического или бактериального шока проводилолись гемосорбция (3) или плаз-моферрез (2).

Введение в плановую предоперационную подготовку детей с ВПС иммунологического скрининга для диагностики воспалительных заболеваний миокарда на фоне ВПС и латентной инфекцию иной локализации, а также обоснованная индивидуальная иммунокоррекция, эффективность которой заключалась в полном (в 65,5%) или частичном (в 21,4%) улучшении показателей иммунного статуса у 86,9% пролеченных больных, уменьшили частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-септических осложений в 1989-92 годах по сравнению с предыдущими 1985-88 годами с 5 до 2,7% (при отсутствии генерализованных форм заболеваний) и ликви-

дировали отказы в хирургическом лечении по этим причинам (с 8,1% до 0%). (Приложение 4).

III. Значение микроэкологического подхода к профилактике гнойно-септических заболеваний при ВПС.

Наблюдения (1992-1993 г.) показали недостаточную эффективность одних лишь иммунологических методов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в условиях "старения" кардиохирургического стационара. Накопление госпитальных штаммаммов грамотрицательных энтеробактерий (Е. coli, Enterobacter Cloacea и Agglomerans) привели к возникновению, учащению и утяжелению вызываемых ими вспышек с клиникой бактериального (эндотоксического) шока в 30% , полисерозита и тяжелого ДВС-синдрома в 46% наблюдений. Наблюдения характеризовались отчетливым увеличением в ходе вспышек антибиотико-резистентности выделяемой флоры (к 6 и более антибиотикам) и ростом летальности, составившей в среднем 27,8%.

Изучены: 1) особенности биоценоза кишечника у больных с ВПС; 2) правомерность отнесения пациентов с врожденными пороками сердца к "группе риска" декомпенсации кишечного дисбактериоза с эндо-и экзогенным инфицированием и развитием кишечной дисфункции или генерализованных гнойно-септических осложнений до и после операций; 3) связь возникновения внутрибольничной инфекции, обусловленной госпитальными штаммами антибиотикорезистентных условно-патогенных бактерий, с частотой и видом дисбактериоза у поступающих в стационар, а также с частотой выделения этих штаммов из окружающей среды, 4) эффективность микроэкологического подхода к профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений.

При первичном дооперационном плановом обследовании 106 детей лишь у 5% пациентов с цианотическими и 3% с "бледными" ВПС не был выявлен дисбак-териоз. В подавляющем большинстве случаев наблюдений (в 52% при "бледных" И в 42% при "синих" ВПС) был выявлен дисбактериоз 1-й степени, когда умеренное повышение количества условно-патогенной флоры или кишечной палочки с измененными свойствами, или грибов Кандида отмечалось на фоне нормального числа бифидобакгерий.

Дисбактериоз 2 степени, характеризовавшийся более значительным повышением количества условно-патогенной флоры кишечной палочки с измененными

ферментативными свойствами на фоне умеренного снижения содержания бифидо-бактерий был выявлен практически одинаково часто у пациентов с цианотически-ми и "бледными "ВПС. Однако среди пациентов с монокультурой условнопатоген-ных бактерий цианотических больных было почти в 2 раза больше (соответственно 64 и 36%), причем, что у 35 % таких больных это сочаталось с дефицитом лактоба-цилл или даже их отсутствием, тогда как у пациентов с "бледными" ВПС это отмечалось лишь в 7% случаев. Кроме того достоверно реже у этих пациентов встречалась ассоциация грибов с монокультурой условно-патогенных бактерий (кпебсие-ла, протей, стафилококк), увеличение содержания грибов Кандида в 90% наблюдений сопровождалось дефицитом лактобацилл.

Более грубые нарушения микробной экологии кишечника, дисбактериоз 3 степени с появлением ассоциаций условно-патогенной микрофлоры на фоне резкого снижения содержания бифидофлоры достоверно чаще отмечался у пациентов с цианотическими ВПС (соответственно в 25 и 16% наблюдений) (Рис. 3).

Отностительно более частое наличие нормального числа бифидобактерий у больных с цианотическими ВПС видимо является единственным механизмом компенсации, в условиях более частого присутствия ассоциаций условно-патогенных бактерий в существенных количествах. Будучи представителями анаэробной ассоциации бифдобактерий, видимо поэтому более резистентны у таких больных к хронической гипоксемии.

Оценка влияния совокупного фактора операционного стресса, анестезиологического пособия, ИК на частоту, характер и степень компенсации дисбактериоза кишечника в раннем послеоперационной периоде в первые 5-7 дней после операции была проведена у 36 больных, с отсутствием (11) или минимальными, не более 1 степени, проявлениями дисбактериоза (25) до операции.

Анализ показал, что только у 4 больных (в 11%) микрофлора кишечника оставалась нормальной после оперативного лечения. В 80% случаев , даже при отсутствии инфекционных осложнений и кишечной диагностированыть компенсированный характер дисбактериоза 1-2 степени с умеренным дефицитом нормальной микрофлоры, снижением полноценной кишечной палочки, выделением монокультуры энтеробактера или значительных количеств 1-3 устойчивых штаммов энтерококка. У 16 пациентов острая кишечная инфекция эндогенного происхождения развивалась после операций с ИК, при резком уменьшении или даже исчезновении

А. Частота дисбактериоза у больных ВПС до операции

60 50 40 30 20 10 0

52%

42%

-5%

28%

25%-

---3%"

29%

16%_

Синие ВПС

Бледные ВПС

□ норма01 ст. Н2 ст. ИЗ ст.

6. Биоценоз кишечника при ВПС

БЛЕДНЫЙ <N=37)

ЛАКТ0БАК. ч ПАКТОЗОНЕГ. __ /ГЕП0ЛИЗИР- СИНИЙ

СПОР .АНАЭРОБЫ ч / /СЛАБО.ССРП

БИФИДО / / ^^-КИШ.ПАП.

ГЕП.СТА®. \ \ ^^ЫСЛ.ПАТ.ПИКР.

КАНДИДА / \ ^ ПРОЧИЕ

ПРОТЕЙ ' КЛЕЕСИЕЛА * ЗНТЕРОБАКТЕР

В. Частота декомпенсации дисбактериоза кишечника у больных с ВПС п/о о ИК

о

§3

о. Щ

£ 2 < г

ш о

ч 1

.о з: ш

ш о

ь

о

№

планово декомпенсация П/О

Рис 3.

бифидобактерий и лактобактерий, деструктивно-дистрофических нарушениях слизистой кишечника и возрастании (до 80 % в монокультуре и 25% в ассоциации) частоты выделения ассоциацций условно-патогенных бактерий (Klebsiela, Enterococcus, грибов рода Candida, Enterobacter Cloacea) на фоне снижения защитной, иммуномодулирующей функции облигатной кишечной микрофлоры.

Внедрение микрозкологического подхода к профилактике послеоперационных осложнений предусматривало выявление широкого распространения в отделении и колонизации кишечника пациентов, находящихся в отделении потенциально опасными, множественно лекарственно резистентными госпитальными штаммамами, и лечение дисбактериоза кишечника перед госпитализацией в стационар для операций на амбулаторном этапе, отмену или ограничение использования до операции и среди вновь поступающих в стационар антибиотиков, к которым устойчивы эндемичные для отделения штаммы Enterobacter Agglomerans и Cloacea (ампициллин, цефалоспорины).

Накопленый нами опыт выборочной дооперационной монотерапии дисбак-териоза кишечника у 56 больных (за период 1987-1990 г.) бифидобактерийными препаратами или препаратами лакгобацил показал ее недостаточную эффективность при лечении дисбактериоза II-III и даже I степени (16,6% и 50% от числа пролеченных больных) при достаточно высоких дозах и длительности применения препаратов (не менее 50 доз в сутки в течении 1 месяца). Большая эффективность была отмечена при монотерапии препаратом Хилак-Форте и специфической фаготерапии (62-69%).

В связи с этим разработана комплексная схема лечения дисбактериоза, на основании этиопатогенетического подхода к этому заболеванию. Комплексная терапия у 64 больных включала обязательное применение препарата Хилак-Форте и индивидуальную иммунокоррекцию, чаще всего метилурацилом или нуклеинатом натриия в сочетании (или без) с Т-акгивином в течении 8-14 дней при дисбакгерио-зе любой степени выраженности. При дисбактериозе II степени (по показаниям) и III (всегда) подключалась специфическая фаготерапия и в 60% терапия ферментами и холекинетиками. Быстрая (в течение 10-14 дней) положительная динамика биоценоза кишечника у пациентов, получавших в процессе подготовки к хирурги-чесскому лечению ком леке имунных и бактерийных препаратов (1994 г) заключалась в улучшении анаэробного(в 76%) и аэробного (в 64%) компонентов биоцено-

за, существенном увеличении бифидо-(в 90,6%) и лактобакгерий (в 79,7%) улучшении качественного и количественного содержания кишечной палочки (в 96,7%), снижения количества условно-патогенных энтеробактерий (в 100%), В целом терапия была полностью эффективна у 100% пациентов с дисбактериоэом I степени и 80,4% пациентов с дисбактериоэом II-III степени.

Результатом внедрения микроэкологического похода к профилактике инфекционных осложнений в детском кардиохирургическом стационаре было достоверное (р<0.005) уменьшение (с 25 до 9.4%) признаков инфицированное™ пациентов после операций, уменьшении выделения условно-патогенных энтеробактерий из окружающей среды (с 10 до 2.4%), уменьшение послеоперационной генерализованной гнойно-септической инфекции граммотрицательной этилогии(с 4.4% до 0.36%).

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное изучение общего статуса пациентов с ВПС с использованием современных морфо-функциональных, иммунологических, бактериологических методов позволяет существенно (в 2,2+0.8) уменьшить риск нехирургических послеоперационных осложнений и улучшить функциональные исходы операций.

2. Дс)операционное изучение миокарда на метаболическом уровне новыми радиоизотопными методами однофотонной эмиссионной томографии с таллием и позитронноэмиссионной томографии дает возможность дифференцировать деструктивные и обратимые изменения миокарда при клинически выраженной миокар-диальной дисфункции, расширяя этим показания к операции у наиболее тяжелого контингента больных с ВПС.

3. Достоверно более высокая физическая работоспособность и более рациональный путь гемодинамической адаптации к нагрузкам в отдаленные сроки после радикального хирургического лечения врожденных пороков сердца (ДМЖП и ТФ) наблюдаются у пациентов, оперированных в возрасте до 4,1+1,5 лет, по сравнению с оперированными в возрасте старше 7,3+2,1 лет, что диктует необходимость ранней коррекции.

4. Снижение миокардиального резерва и физической работоспособности, ухудшение качественных характеристик тестов с физической нагрузкой после коррекции ВПС связаны с морфологической структурой гипертрофированного миокарда больных в момент операции и развитием его дегенеративных изменений у

больных, оперированных в более старшем возрасте. Наиболее значимые морфологические различия (р=0.007) получены у пациентов , оперированных в возрасте 8,8+2,9 лет и 20,1+5,6 лет.

5. Выявленный у больных с ВПС вторичный иммунодефицитной синдром является комбинированным и характеризуется сочетанным повреждением гуморального иммунного ответа, систем Т- и В - лимфоцитов и системы нейтрофипьных гра-нулоцитов, поэтому эти пациенты являются группой "риска" не только частых инфекционных осложнений, но и заведомо тяжелого их течения.

6. Иммунорегуляторная дисфункция Т-системы иммунитета при присоединении инфекционных осложнений, включая' кардиты, у 75 % пациентов с "синими" ВПС и 50% пациентов с "бледными" ВПС характеризуется практической неизменностью общего уровня Т-лимфоцитов, количественной и функциональной недостаточностью неспецифических Т-супрессоров, снижением активности иммунокомпе-тентных клеток в РБТЛ, резким снижением в случаях наиболее тяжелых заболеваний функции ЕК и в 66,8% наблюдений сочетается с синдромом дисфункции фагоцитоза.

8. Дооперационная иммунокоррекция у пациентов с ВПС носит характер монотерапии в 61,9% и комбинированной терапии в 38,1 % наблюдений. Ее эффективность заключается в полном (в 65,5%) или частичном (в 21,4%) улучшении показателей иммунного статуса у 86,9% пролеченных больных с достоверным снижением у них послеоперационных инфекционных осложнений с 5,0% до 2,7%.

9. Высокая частота тяжелых (II и III степени) изменений биоценоза кишечника у 53% больных с "синими" и 45% больных с "бледными" ВПС, выраженное отрицательное влияние операций с искусственным кровообращением на биоценоз кишечника, диктуют необходимость внедрения микроэкологического подхода к профилактике внутрибольничных инфекций и послеоперационных осложнений в условиях "старения стационара" с возникновением и накоплением госпитальных штаммов грамотрицательных энтеробактерий.

10. Дооперационная коррекция дисбактериоза кишечника в сочетании имму-нокоррегирующей терапией эффективна у 100% пациентов с дисбактериозом I степени и 80,4% пациентов с дисбактериозом II-III степени и позволяет предотвращать развитие эндо- и экзогенных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде даже у больных "повышенного риска".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При подготовке к операциям и в ходе диспансерного наблюдения больных с ВПС необходимо проведение комплекса современных морфофункциональных, иммунологических, бактериологических исследований, что позволяет уменьшить риск нехирургических послеоперационных осложнений и улучшить функциональные исходы операций даже у пациентов "повышенного риска".

2. С целью расширения показаний к хирургической коррекции, подбора патогенетического лечения, а также прогнозирования успешного исхода операции и течения послеоперационного периода у наиболее тяжелого контингента пациентов с ВПС и выраженной миокардиальной дисфункцией, синдромом кардиомегалии с резким снижением сократительной функции миокарда, целесообразно использование новых радиоизотопных методов ОЭТ и ПЭТ, позволяющих дифференцировать обратимость изменений миокарда, что практически невозможно при использовании рутинных клинико-функциональных и лабораторных методов.

3. Показано возможно раннее направление пациентов для хирургической коррекции ВПС, независимо от нозологической формы порока, так как морфологические изменения в миокарде , достоверно прогрессирующие с возрастом пациентов, неизбежно становятся причиной ухудшения отдаленных функциональных исходов операций у больных оперированных в возрасте старше 4-х лет.

4. Обоснование сроков диспансерного наблюдения, рекомендации по физической активности, трудовой деятельности, деторождению и медикаментозному лечению после коррекции ВПС должны базироваться на точной количественной информации о миокардиальном резерве, полученной при ВЭП, отражающей морфологические изменения миокарда, т.к. в противном случае это может привести к развитию синдрома гиподинамии миокарда и усугублению недостаточности кровообращения.

5. У пациентов с высокой ФР после коррекции ВПС, при отсутствии скрытой недостаточности кровообращения, линейном увеличении сердечного индекса в нагрузке, адекватной ино-и хронотропной регуляции сердечного выброса отсутствует необходимость в терапии гликозидами, диуретиками, кофакторами метаболизма. Пациентам с низкой и средней физической работоспособностью, а также при выявлении в нагрузке острого синдромом гиподинамии миокарда, независимо от величины ФР, показано курсовое лечение этими препаратами в периоды перегрузок,

при интеркуррентных заболеваниях. В постоянной терапии нуждаются пациенть где данные функционального исследования свидетельствуют о глубоких изменен! ях миокарда (при низком миокардиальном и инотропном резерве в сочетании с лк быми "пороговыми" признаками непереносимости нагрузок при ВЭП).

6. У пациентов с ВПС необходимо осуществление 2-хэтапных иммунологиче ских исследований для уточнения тяжести вторичного иммунодефицит; исключения воспалительного генеза миокардиальной дисфункции, диагностики м< лосимптомных и латентных форм инфекции, прогнозирования течения заболевг ний и развития послеоперационных осложнений, разработки индивидуальных схе иммунокоррекции для их профилактики.

7. Показаниями к 2-хэтапному иммунологическому обследованию при ВПС ходе диспансерного наблюдения, до операции, а также в послеоперационном П€ риоде являются: 1) сложные диагностические ситуации, нуждающиеся в диффе ренциации (прогрессирование декомпенсации кровообращения и кардиомегалм фебрильные подъемы температуры без связи с явной респираторной вирусно! или очаговой хронической инфекцией, увеличение печени и селезенки, не объяс нимое лишь декомпенсацией кровообращения; нарушения ритма, выраженньи миокардиальные и перикардиальные изменения на ЭКГ, не связанные с операци онной травмой; гипофункция или тромбоз ранее наложенного аорто-легочного ана стомоза, 2) случаи вероятного инфекционного эндокардита (вегетации на клапа нах сердца и уплотнение створок по ЭХО-данным; тромбоэмболии в анамнезе; эн докардит с положительной гемокультурой в анамнезе; септицемия с положитель ной гемокультурой), 3) инфекционные осложнения или интеркуррентные заболе вания (ЛОР-патология; пневмония; инфекции мочевыводящих путей; сепсис, ме диастенит; нагноение операционных ран).

8. При оценке тяжести вторичного иммунодефицитного синдрома и для диаг ностики инфекционных осложнений у больных с ВПС недопустимо использование "нормативов", полученных при обследовании здоровых детей, так как артериаль ная гипоксемия и недостаточность кровообращения существенно изменяют пока затели (в частности количественные значения НСТ-теста).

9. В обязательной иммунокоррегирующей терапии нуждаются пациенты < "синими" ВПС, независимо от данных обследования в до- и послеоперационнои^ периодах, для профилактики гнойно-септических осложнений и все пациенты с

ВПС в случав возникновения инфекционных осложнениями из-за усугубления у них исходного вторичного иммунодефицита.

10. Наличие компенсированного дисбактериоза 2-3 ст., а также субкомпенси-рованных форм, независимо от тяжести изменений биоценоза, является относительным противопоказанием к хирургическому лечению и нуждается в терапии из-за опасности эндо- и экзогенного инфицирования пациентов в послеоперационном периоде.

11. Сочетанное применение иммунокоррегирующей терапии, эубиотиков, препаратов бактериофагов, по показаниям, ферментов и энтеросорбентов эффективно нормализует микробную экологию кишечника и должно использоваться для лечения и профилактики эндо-и экзогенных гнойно-септических и кишечных заболеваний в до- и послеоперационном периоде в кардиохирургических отделениях для детей раннего возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Оценка насосной и сократительной функции сердца у здоровых методом тетра-полярной грудной реографии//Терапевтический архив, 1984. -N 12. -С. 39-44. (Е.А. Дегтярева, Г.И. Кассирский, Л.М. Зотова).

2. Механизмы адаптации кардиореслираторной системы к физическим нагрузкам у кардиохирургических больных//Кардиология, 1988. -N11. -С. 16-19. (Г. И. Кассирский, Л. В. Петрунина, Е.А. Дегтярева, Л. М. Зотова, Н. Г. Фомина, Т. И. Мусатова).

3. Коррекция Тетрады Фалло доступом через правое предсердие и легочную арте-рию//Гр. и серд. сос. хирургия, 1390. -N5. -С. 69. (В.Н. Ильин, Е.А. Дегтярева, Т.И. Шмарина).

4. Первый опыт коррекции Тетрады Фалло у детей раннего возраста доступом через правое предсердие и легочную артерию// Гр. и серд. сос. хирургия, 1990. -N11-12. -С. 35-40. (Г.Э. Фальковский, В.М. Чуркин, К.О. Серегин, В.И. Колударов, B.C. Крамер, C.B. Горбачевский, Е.А. Дегтярева).

5. Иммуногематологический скрининг и иммунокоррекция в кардиохирургии раннего возраста//Тез. докл. на 2 Конгрессе хирургов Эстонии, Тарту, 1991, с. 50(Е.А. Дегтярева, Д.Ш. Самуилова, И.С. Хургес, М.К. Разуваев).

6. К вопросу о развитии легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца в раннем возрасте//Тез. докл. на 2 Конгрессе хирургов Эстонии, Тарту,

1991, c.71. (Фальковский Г.Э., Горбачевский C.B., Горчакова А.И., Е.А. Дегтярева, Кузнецова Б.А., Ким А.И.)

7. Клинико-функциональное обоснование рекомендаций ло физической активности детей после хирургической коррекции дефектов межжелудочковой перегородки в раннем возрасте //Вопросы охраны материнства и детства, 1993.-N 3,-С.31-35. (Т.И. Мусатова, Е.А. Дегтярева, J1.B Петрунина, В.Л. Джананян)

8. Нарушения ритма и проводимости после радикальной коррекции Тетрады Фал-ло у детей раннего возраста //Гр. Хирургия., 1992. -N3-4. -С. 17-21. (Е.А. Дегтярева, В.Н. Ильин, М.Л. Ермоленко).

9. Причины отказа в хирургическом лечении врожденных пороков сердца в раннем возрасте. //Педиатрия, 1993. -N1. -С. 59-61. (Л.А. Бузинова, Е.А. Дегтярева, С.В. Горбачевский, Т.И. Мусатова).

Ю.Иммуногематологический скрининг и иммунокоррекция при врожденных пороках сердца. //Методические рекомендации, М. , 1993. -25 С. (Е.А. Дегтярева, Д.Ш. Самуилова.)

1 ^Immunological Scriníng and Immune Correction in Cardiosurgery of Infants. //Bui. of Experimental Biology and Medisin, Consultants Bureau, New York. -1993. -Vol. 115. -N4. -P. 417-421. (E.A Degtyareva, D. Sh. Samuilova, M.K. Razuvaev, I.S. Khurges).

12. К вопросу о хирургическом лечении митральной недостаточности у детей раннего возраста//Педиатрия, 1993. - N.. -С. 88-89. (М.Р. Туманян, Е.А. Дегтярева).

13. Функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) у детей с врожденной митральной недостаточностью(ВМН). IIB кн. "Материалы конференции молодых ученых и специалистов", Сборник тезисов, 1993, стр. 28. (М.Р. Туманян, Е.А. Дегтярева, С.Ю. Прасолов, A.A. Евсюков.

14. Значение НСТ-теста в диагностике инфекционных осложнений у больных с врожденными пороками сердца//Педиатрия, 1994. -N1. -С. 50-55. (Е.А. Дегтярева, Д.Ш. Самуилова).

15. Морфофункциональные сопоставления при оценке отдаленных результатов хирургической коррекции Тетрады Фалло. II Тез. докл. на II Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1994, с. 49. (Е.А. Дегтярева, И.Ф. Егорова, A.A. Иванов).

16. Значение оценки миокардиального резерва после коррекции врожденных пороков сердца для рекомендаций по физической активности и медикаментозному

лечению//Тез. докл. на II Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1994, с. 47 (Е.А. Дегтярева).

17. Диагностика дисфункции синусового узла после коррекции Тотального аномального дренажа легочных вен в раннем возрасте// Тез. докл. на II Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1994, с. 48. (Дегтярева Е.А., Голухова Е.З., Горбачевский С.В. , Мусатова Т.И.).

18.Иммунокоррекция в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений в кардиохирургии раннего возраста // Тез. докл. на II Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1994, с. 50. (Дегтярева Е.А., Самуилова Д.Ш., Дмитриева Н.Г., Туманян М.Р.).

19. Микроэкологический подход к профилактике гнойно-септических осложнений в кардиохирургии раннего возраста. // Тез. докл. на II Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, Киев, 1994, с. 51. (Дегтярева Е.А., Туманян М.Р., Островская Э.А., Мусатова Т.И.).

20. Легочная гипертензия в раннем возрасте при коррекции тотального аномального дренажа легочных вен. //Грудная и серд. -сос. хир. , 1994. -N6. с. 14-17. (Горбачевский С.В., Горчакова А.И., Лепихова И.И., Дегтярева Е.А.).

21.Успешная коррекция аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола у ребенка а возрасте 1г. 6 мес. //Грудная и серд. -сос. хир. , 1994. -N5. -С. 77-79. (М.А. Зеленикин, С.Ю. Прасолов, Е.А. Дегтярева, Т.И. Мусатова, И.В. Шаталова).

22. Взгляд на наиболее важные аспекты трансплантации сердца у детей (Обзор литературы) //Российский вестник перинаталогии и педиатрии, 1995. -N2. - Т. 40. -С. 9-12. (В.П. Подзолков, Е.А. Дегтярева, К.В. Шаталов).

23.Дилятационная кардиомиопатия //Обзор в ВИНИТИ. (Е.А. Дегтярева, К.В. Шаталов, И.Ф. Егорова)-Сдано в печать, 1995.

24. Возможности позитронно-эмиссионной томографии для оценки состояния миокарда при диагностике врожденных пороков сердца.. (В.А. Бухарин, Е.А. Дегтярева, К.В. Шаталов, М.М. Литвинов, И.С. Прохорович, И.И. Бочкова, М.А. Зеленикин, Д.Г. Колединский.)-Сдано в печать, 1996.

Градация физического состояния и рекомендации для пациентов после коррекции

от величины "миокардиального резерва" при ВЭП.

ВПС в зависимости

Высокая ФР 100% от нормы ->

Линейный 1 хзст СИ

< < »

Отсутствие ино- и хронотропного ограничения роста СИ

I ф. класс -не нужд, в терапии НК Дисп. набл 1р. в год Трен. РБ-130 уд/мин Нет огр. в обучении, трудовых рекомендациях

Средняя ФР 75% от нормы

Низкая ФР 50-25% от нормы

Выявл. "гшато" СИ в пробе с нагрузкой

Инотропное ограничение роста УИ, СИ

А.

II ф. класс -Курсовое лечени: глнкозиды, кофакторы метаболизма. Дисп. набл 2р. в год. Трен.пульс-120 уд/мин. Норм, обучение.огр. при трудовых рекомендациях

Субъективные причины ограничения ФР

Хронотропное ограничение роста СИ

: ■» * -

III ф. класс -Пост, лечение : глнкозиды.Курсовое лечение: кофакторы метаболизма и диуретики. Дисп.набл. 23 р/год Трен.Р8=покой+20-30 уд/мин.Доп дни отдыха при обучении, огр.при _трудовых рек._

Функц. класс - ? -------->

повторные иссл.

Седативная терапия, лечение ВСД.±0-блокаторы, ЛФК

IV ф. класс Постоянная терапия: глнкозиды, диуретики, кофакторы метаболизма ± антиаритмики. Дыхательная гимнаетика.Обуч., лег. работа на дому

.....>

Иммунологический скрининг 1-го уровня: НСТ-тест спонтанный.

Иммнунологнческий скршшинг 2-го уровня.

Снижение неспеиифической защиты.

Уточнение характера иммуиопатолоши при пюйно-сегггическом заболевании

о *

а

<Я и

Снижение ЕК (С016)+++ неблагориятный прогноз при гнойно-септическом заболевании

Количественный дисбаланс субполяции Т-лимфоцитов (СИЗ)

Снижение функц. активности Т-лимфоцитов (СИЗ) в РБТЛ

Количественная или функциональная недостаточность сист. В-Л (СО 19)

Количественная и функциональная недостаточность неспецифических Т-супрессоров (СО 8)

Количественная или функциональная недостаточность ЕК (СО 16)

Уточнение наличия латентной инфекции при "пограничных" значениях исследования 1-го _уровня_

Дифференциальная диагностика при кардиомегалии

! \

Увел. В-Л (СО 19) +++. Сниж. Т-супр. (СО 8) +++. Сниж.функц. акт. Т-супр. (СО 8) и ЕК (С016)

ВПС + кардит

Эффективность дооперационной иммунокоррекции у больных с ВПС.

Эффект иммунокоррекции Синдром дисфункции фагоцитоза п=28 Дисфункция Т-лимфоцитов п=24 Комбинированный вид п=32

полный 19 16 20

частичный 4 4 10

отсутствует 5 4 2

' 68% "^ИВ" 66% ч^НИР' 63%

Частота послеоперационных осложнений у пациентов, получавших и не получавших иммунокоррегирующую терапию. (%)

Нагноение п/о раны

Сепсис

Гнойный медиастенит

6.2

3.1

4.3

щКш

0.4 I I

Пневмония

8.2

4.3

Схема комплексной терапии

азвание препарата Дисбактериоз

I степени 2 степени 3 степени

ипах-форте + + + всегда

ндивидуальная ■(мунокоррекшш + + + всегда

пецифические жтсриофаги ± + при высокой концентрации условно патогенной микрофлоры

срменты ± ± + при декомпенсации

олекинетики ± ± ± при синдроме холвстаза

изорал, дифлкжан, протеке - ± ± при высоком содержании грибов

Приложение 4.