Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Значение миелинопатии при локально обусловленной эпилепсии (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

005048212

СУВОРОВ Александр Владимирович

ЗНАЧЕНИЕ МИЕЛННОПАТИИ ПРИ ЛОКАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ЯНВ 2013

Санкт-Петербург - 2012

005048212

Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты Ариэль Борис Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, член консультативно-методического экспертного совета патологоанатомической службы при Санкт-Петербургском государственном бюджетом учреждении здравоохранения «Городское патологоанатомическое бюро». Громов Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения лечения больных эпилепсией федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 21 января 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного Д 215.002.02 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, Пироговская набережная, д. 3. Автореферат разослан « »_201_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чирский Вадим Семенович

Гайкова Ольга Николаевна Дыскин Дмитрий Ефимович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, в мире проживает 50 миллионов пациентов, страдающих эпилепсией (ВОЗ, 2009). Распространенность этого заболевания составляет в среднем 5-10 человек на 1000 населения. В большинстве случаев течение заболевания приходится на возраст от 20 до 30 лет, что приводит к инвалидизации самой трудоспособной части населения. Поэтому проблема эпилепсии в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Громов С.А., 2004; Гузева В.И., 2004, 2007).

Наиболее распространенной формой заболевания является симптоматическая локально обусловленная височная эпилепсия. На её долю приходится до 60% случаев (Мухин К. Ю., 2000). Более чем у 30% этих больных диагностируются двусторонние эпилептические очаги -битемпоральная форма (Шершевер A.C., 2005).

В настоящее время мало изученным объектом при височной эпилепсии является белое вещество головного мозга. Исследование биопсийного материала, полученного у больных, оперированных по поводу очаговой эпилепсии, выявило значительные изменения миелина белого вещества, прилежащего к эпилептическим очагам (Гайкова О.Н., 2001, 2010). В то же время определение патогенетической роли повреждения миелина в формировании очагов при эпилепсии в клинике не представляется возможным. Использование адекватной экспериментальной модели позволяет исследовать в динамике морфологические изменения миелиновых волокон и сопоставить их с клинической картиной, а также данными электрофизиологических и нейровизуализационных исследований.

Морфологически обосновано понятие «эпилептическая лейкоэнцефалопатия» (Гайкова О.Н., 2001, 2010), включающее в себя клеточный глиоз, поражение сосудов, образование псевдокист и, главное, повреждение миелиновых оболочек аксонов, что может составлять морфологическую основу эпилепсии, представляя собой эпилептогенный очаг. Клиническая диагностика этих изменений пока не разработана, в то же время нейровизуализационные методики (МРТ, ПЭТ) дают возможность оценить как структурные изменения, так и функциональное состояние ткани головного мозга. Комплексное их применение, возможно, облегчит диагностику эпилепсии.

Таким образом, всё вышеизложенное свидетельствует о том, что патогенез, клиника и инструментальная диагностика эпилепсии остаются до настоящего времени недостаточно изученными, а дальнейшие исследования данной проблемы могут оказать положительное влияние на эффективность проводимого лечения.

Цель исследования: установление патогенетической роли изменений миелиновой оболочки аксонов при локально обусловленной эпилепсии в эксперименте и совершенствование клинико-инструментальной диагностики эпилептических очагов у больных с височной эпилепсией.

Задачи исследования:

1. выявить на экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии у животных морфологические изменения в первичном и вторичном симметричном эпилептогенных очагах по данным световой и электронной микроскопии;

2. установить на модели кобальтовой эпилепсии морфологические изменения структуры миелина и определить их роль в патогенезе вторичного симметричного эпилептогенного очага;

3. изучить особенности клинической картины и данных электроэнцефалографии при битемпоральной и монотемпоральной формах эпилепсии;

4. определить диагностические возможности структурной и функциональной нейровизуализации при битемпоральной и монотемпоральной формах, а также сопоставить полученные данные с результатами клинико-электроэнцефалографического обследования у этих больных.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии показано значение повреждения миелиновых оболочек аксонов в формировании зеркального эпилептогенного и эпилептического очагов. Установлено преобладание миелинопатии над аксонопатией, что свидетельствует о нервичном повреждении миелина. Выявлены последовательные этапы развития миелинопатии в эпилептогенном очаге.

Определены характерные для битемпоральной и монотемпоральной форм клинические и электроэнцефалографические проявления. Установлено место структурной нейровизуализации FLAIR импульсной последовательности МРТ в диагностике повреждений медиальных отделов височной доли. Показаны высокие возможности функциональной нейровизуализации с помощью ПЭТ в диагностике двусторонних очаговых метаболических нарушений с формированием на их основе вторичного эпилептического очага.

Практическая значимость работы

Результаты проведённой работы подтверждают данные о значении повреждения белого вещества в патогенезе локально обусловленной эпилепсии и показывают, что основной элемент эпилептической лейкоэнцефалопатии — повреждение миелиновых оболочек аксонов предшествует формированию эпилептического очага. Полученные

результаты дают основание к разработке и применению новой группы препаратов для лечения эпилепсии, направленных на ремиелинизацию аксонов нервных волокон. В настоящем исследовании представлена оригинальная классификация миелино- и аксонопатии, которая может использоваться в дальнейших исследованиях.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При экспериментальном моделировании эпилепсии на контралатеральной от воздействия кобальта стороне миелинопатия более выражена, чем аксонопатия.

2. Миелинопатия предшествует образованию эпилептического очага, а ее развитие является одним из звеньев эпилептогенеза для кобальтовой модели эпилепсии.

3. Битемпоральная форма эпилепсии имеет свои отличные от монотемпоральной формы клинико-электроэнцефалографические проявления.

4. FLAIR импульсная последовательность МРТ является оптимальной для идентификации структурных изменений в медиальных отделах височной доли. Функциональная нейровизуализация с помощью ПЭТ является чувствительной методикой в диагностике очагового гипометаболизма головного мозга, па основе изменений которого в последующем формируются вторичные эпилептические очаги.

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Секционном заседании в рамках Конгресса неврологов Северо-Западного федерального округа «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии» (Санкт-Петербург, 2006); на Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), на военно-научном обществе слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейном XX Съезде Физиологического общества им. И. П. Павлова (Москва, 2007); на Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии, посвященном 75-летию кафедры нервных болезней СПб ГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на Конгрессе с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008), на

межкафедральных совещаниях Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург 2007, 2012).

Практическая реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ФГУ «1586 окружной военный клинический госпиталь Московского военного округа» Минобороны России. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии и нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при чтении лекций «Морфология эпилепсии» и «Пароксизмальные расстройства сознания эпилептической природы: зтиопатогенез, клиника, диагностика, лечение».

Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в определении цели и задач исследования, сборе и анализе данных отечественной и зарубежной литературы, проведении острого и хронического экспериментов с целью создания кобальтовой модели эпилепсии на животных, выполнении макроскопического, микроскопического, морфометрического исследований экспериментального материала; проведении комплексного клинико-инструментального обследования пациентов, в статистической обработке и анализе полученных результатов. Автор принимал непосредственное участие в проведении электроэнцефалографического и нейровизуализационных исследований, в которых диссертанту принадлежит формулирование цели и задач конкретной работы, анализ полученных данных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 191 странице, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 185 источников (105 отечественных и 80 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 58 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы включала хронический и острый эксперименты на животных. Хронический эксперимент проводился на 12 кроликах-самцах (6 животных опытная и 6 - контрольная группы) в течение 35-45 суток для уточнения времени возникновения и развития эпилептических очагов по данным ЭКоГ, морфологического исследования подлежащего к эпилептическим очагам белого вещества головного мозга. Острый эксперимент выполнялся на крысах-самцах (по 9 животных в

опытной и контрольной группах) в течение 1-3 суток для поиска корреляционных связей между изменением миелиновой оболочки и патологическими электрофизиологическими паттернами по данным ЭКоГ. В опытной группе использовалась кобальтовая модель эпилепсии, разработанная С.А. Чепурновым, Н.Е. Чепурновой (1980), которая является адекватной и воспроизводимой моделью для формирования зеркальных очагов (Толмасская Э.С., Неробкова JI.H., Щебланов В.Ю., 1980). Животным контрольной группы устанавливалась трубка без кобальта. Наркоз выполнялся внутривенным введением 1 % раствора пропофола из расчета 2,0 мг/кг массы тела животного. Трубка с кобальтом устанавливалась в проекции правой прецентральной области согласно С.М. Блинкову и др. (1973) для кроликов и в первичную соматосенсорную кору животных (поле S1HL) по G. Paxinos, Ch. Watson (1998) для крыс. Также в толще черепа протакрилом M фиксировались электроды для снятия ЭКоГ. Электрокортикограмма (ЭКоГ) регистрировалась на 2, 3, 5, 10, 20, 25 сутки в хроническом эксперименте и на 1-3 сутки в остром эксперимента с обработкой данных программой «CONAN» А. П. Кулаичева (1998). По окончании эксперимента после перфузии кокадилатным буфером у животных забирали белое и серое вещество на стороне воздействия и в симметричном участке контралатералыюго полушария для световой и электронной микроскопии. Получено 240 препаратов для световой микроскопии и 603 электроннограммы. Просмотрено 2873 миелинизированных волокна. При электронной микроскопии визуально фиксировали изменения миелина (локальные разволокнение, расслоение, гомогенизацию и зернистый распад, демиелинизацию, ремиелинизацию) и осевого цилиндра (отек периаксонального пространства, деструкцию) каждого конкретного волокна.

Клиническая часть работы основана на результатах обследования 102 пациентов, которые находились на амбулаторном и стационарном лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии, амбулаторном обследовании в отделении лучевой диагностики ЦНИРРИ МЗ РФ с диагнозом височной эпилепсии с 2004 г. по 2008 г.

Все больные на основании клинико-электроэнцефалографического обследования были разделены на 2 группы: с монотемпоральной и битемпоралыюй формой заболевания (46 и 56 пациентов, соответственно). Большинство больных (60,9%) находилась в возрасте от 18 до 40 лет. Неврологическое обследование больных включало изучение длительности заболевания, типа и частоты эпилептических припадков, анамнеза и неврологической симптоматики. Длительность заболевания в большинстве случаев составляла более 3-х лет (46,1%), а его течение характеризовалось высокой (чаще 1 раза в месяц, чаще 2 раз в год) частотой эпилептических припадков - суммарно 48% случаев.

Типы эпилептических припадков устанавливали на основании классификации принятой Всемирной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 году (ILAE Commission Report, 1981).

У обследованных больных, более чем в половине случаев (54,9%) имели место как парциальные, так и вторично генерализованные эпилептические припадки. Парциальные припадки протекали как простые (преимущественно вегетативно-висцеральные и с нарушением психических функций) и сложные (преимущественно в виде различных автоматизмов), часто являясь аурой вторично генерализованного судорожного припадка. Вторично генерализованные припадки без парциального компонента встречались в два раза реже (26,5%).

Наличие факторов предрасположенности к эпилепсии (Мухин К.Ю., 2000; Карлов В.А., 2010) установлено у 54,9% обследованных больных. У 45,1% пациентов в анамнезе факторы предрасположенности установлены не были.

Неврологический статус исследовали по общепринятой методике (Панов А.Г., Шварев А.И., 1964; Одинак М.М. и соавт., 2010).

Биоэлектрическую активность головного мозга оценивали с использованием метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) у всех больных, причём в абсолютном большинстве случаев исследование проводили повторно по общепринятой методике регистрации в покое. При оценке использовали визуальные качественные показатели и количественные характеристики, получаемые в результате математической обработки ЭЭГ. Регистрация биопотенциалов головного мозга осуществлялась на системе Alliance производства Nicolet Biomedical (США), «Энцефалан 131-10» Медиком МТД (Россия) с применением монополярного и биполярного методов отведения со скоростью записи - 30 мм/с в положении пациента полулёжа в специализированном кресле в щумоизолированной комнате.

Региональная эпилептиформная активность характеризовалась ЭЭГ-изменениями: пики, острые волны, пик-волновые комплексы, комплексы острая-медленная волна (Миролюбов A.B., Чиков М.Ю., 1994; Зенков JI.P., 1996). Подобные изменения оценивали как одно- и двусторонние - в последних случаях они определялись в височных долях обоих полушарий головного мозга.

Структурную нейровизуализацию проводили с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая выполнена у всех обследуемых больных. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Impact фирмы Siemens (Германия) с индукцией магнитного поля 1,5 Т.

Функциональная нейровизуализация предусматривала выполнение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фторвосемнадцать флюородезоксиглюкозой (Б18ФДГ), которая выполнена у 69 (70,4%) больных, из них 38 больных с моно- и 31 битемпоральной формами заболевания. Использовали томографы Ecat Exact 47 и Ecat Exact HR+ фирмы Siemens (Германия). Обработка полученных данных выполнялась по стандартной методике (Koutroumanidis М. et al., 1998). Достоверным считалось снижение метаболизма глюкозы более, чем на 15% по сравнению с контралатеральной

областью (Рудас М.С., 2007). Результаты указанных отношений выражали в процентах.

Результаты исследований формировали с помощью электронных таблиц редактора Excel. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ SPSS 13.0. for Windows. При этом применяли методы описательной статистики, корреляционного анализа, однофакторного регрессионного и дисперсионного анализа в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С. Г. 2005; Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2000, Bang Н., Davidian М., 2010). Статистический анализ клинических данных у больных с моно- и битемпоральной эпилепсией проводили с помощью точного метода Фишера, который не зависит от особенностей используемой выборки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина и результаты электрокортикографии экспериментальной эпилепсии у кроликов.

На 2-3 сутки у большинства животных (5 из б) регистрировались эпизоды замирания, учащения дыхания. К 5 суткам эксперимента у 5 животных были отмечены клонические подергивания мышц уха, шеи, передней конечности контралатерально по отношению к кобальтовому очагу, а у трех из них к 12 суткам и у двух к 14 суткам отмечались вышеописанные клинические проявления и на стороне воздействия кобальта (клинические проявления зеркального очага). К 9 суткам от начала эксперимента ещё у одного животного экспериментальной группы также появились вышеуказанные стереотипные клинические проявления, которые сначала регистрировались единично в течение суток, а к 15-18 дням проявлялись до 10-12 раз в сутки и носили двусторонний характер. Генерализованных приступов отмечено не было.

К третьим суткам у всех животных опытной группы регистрировались комплексы «острая-медленная волна», характерные для формирования очага патологической активности с эпизодами проведения на контралатеральное полушарие.

Результаты световой и электронной микроскопии коры и белого вещества головного мозга кроликов (35 — 45 сутки эксперимента).

Изучение препаратов на светооптнческом уровне во всех случаях выявило некоторые, незначительные повреждения в коре и белом веществе и на стороне аппликации кобальта и на контралатеральной стороне. В коре во всех наблюдениях и в обоих полушариях были найдены разнообразные изменения нейронов: острое набухание, темные, сморщенные нейроны, нейронофагия.

В области воздействия кобальта имели место множественные очаги выпадения нейронов. В зоне первичного эпилептического очага такие поля зрения встречались в два раза чаще, чем в контралатеральном очаге. Из

сохранившихся нейронов в области первичного очага 40% клеток были в состоянии необратимых изменений («клетки-тени» и нейроны с явлениями нейронофагии), тогда как в противоположном полушарии их было только 18%.

У всех животных в белом веществе было найдено повреждение миелиновых оболочек (разрывы, неравномерность ее контуров и интенсивности окрашивания, наличие теневого миелина).

Разработана классификация миелино- и аксонопатии (табл. 1).

Таблица 1

Варианты миелино- и аксонопатии нервных волокон головного мозга

животных.

_Варианты

Расслоение - нарушение периодичности плотно прилежащих друг к другу слоев миелиновой оболочки с образованием между отдельными ламеллами расширенных участков со значительными пустотами.

Разволокнение - вид деформации миелина, при котором наблюдается несоответствие длинны окружности осевого цилиндра и покрывающей его миелиновой оболочки, в результате чего образуются выпячивания складок ламелл как наружу, так и внутрь волокна.

Гомогенизация - вид локальной или тотальной деструкции миелиновой оболочки, характеризующийся ферментативным распадом мембран до состояния однородности различной электронной плотности.

миелинопатии

ж

При электронномикроскопическом исследовании на стороне нанесения кобальта были найдены погибающие нейроны неправильной формы с неравномерно гиперхромной цитоплазмой, в которой наряду с участками сгущения органоидов встречались крупные вакуолизированые образования из резко расширенных канальцев ЭПС и митохондрий, потерявших матрикс и кристы. Ядра настолько гиперхромны, что сливаются с цитоплазмой и их границы не определяются.

Зернистый распад - вид локальной деструкции миелиновой оболочки, при которой строгая упорядоченность слоев миелина заменяется гранулярной фрагментацией мембран.

Демиелинизация - истончение миелиновой оболочки за счет резкого уменьшения количества ламелл, составляющих её структуру или полная утрата миелина.

Варианты аксонопатии

Периаксональный отек - локальное или тотальное увеличение периаксонального пространства с наличием или отсутствием деформации осевого цилиндра.

Деструкция осевого цилиндра — изменения различных структур аксона: нарушение конгруэнтности нейрофиламентов. их фрагментация, деформация цитоскелета и/или митохондрий.

Результаты световой и электронной микроскопии головного мозга крысы, острый эксперимент 1-3 сутки.

По данным световой микроскопии на стороне нанесения кобальта к третьим суткам эксперимента увеличивалось количество нейронов коры в состоянии острого набухания, темных, сморщенных нейронов. В белом веществе резко выраженное разрежение нейропиля вплоть до разрушения ткани мозга с образованием мелких кист.

На контралатеральной стороне имели место только множественные очаги поражения миелина.

По результатам электронной микроскопии при контакте кобальта с корой головного мозга крыс в течение первых двух суток в белом веществе отмечали реактивные изменения оболочек миелинизированных аксонов с незначительными нарушениями цитоархитектоники осевых цилиндров как на стороне воздействия, так и на контралатеральной стороне без достоверных статистических различий морфометрических показателей. На третьи сутки на стороне воздействия металлического кобальта изменения миелиновых волокон стали носить деструктивный характер с преобладанием процессов демиелинизации и нарастанием нарушений цитоскелета аксонов. Появились признаки нарушений гемодинамики и образования очагов глиоза. На контралатеральной стороне состояние миелиновых волокон по характеру не отличалось от наблюдаемых на стороне воздействия. Наряду с этим были обнаружены олигодендроциты с признаками разных этапов апоптоза

Результаты статистической обработки данных, полученных в ходе острого эксперимента на крысах.

Проведена сравнительная экспериментальная оценка изменений миелинизированных аксонов в белом веществе головного мозга животных опытной и контрольной групп. Дана количественная оценка качественных изменений миелинового волокна по типам повреждений.

Установлено, что статистические характеристики повреждений миелинового волокна на стороне воздействия кобальта и контралатеральной стороне имеют достоверные различия (р<0,05) между опытной и контрольной группами животных. Это означает, что выбранная модель воздействия кобальтом на первичную соматосенсорную кору животных (поле БШЬ) адекватна и позволяет корректно проводить морфологическую оценку указанных типов повреждений миелинового волокна.

На основе результатов корреляционного анализа предполагается следующая последовательность развития деструктивного процесса в миелиновом волокне. Так, в первые сутки эксперимента за счет прямого воздействия металлического кобальта происходит локальные гомогенизация и зернистый распад миелина. С увеличением времени экспозиции кобальта

нарастает демиелинизация, отек периаксонального пространства, деструкция осевого цилиндра, локальное разволокнение. Морфологические изменения миелина нервного волокна, как на стороне воздействия кобальта, так и на контралатеральной стороне более выражены, чем структурные изменения аксона нервного волокна - 0,73+0,03; 0,26±0,02 и 0,86±0,03; 0,19+0,02; соответственно. Выраженность морфологических изменений совокупности указанных признаков достоверна №=195,07; р=0,000; <0,05) и (Р=385,44; р=0,000; <0,05), соответственно. Это означает, что в условиях проведенного эксперимента миелинопатия преобладает над аксонопатией.

По сравнению с опытной группой животных, в контрольной группе выраженных морфологических изменений нервных волокон в правом и левом полушариях не обнаружено. Кроме того, достоверных различий в значениях величины выраженности морфологических изменений совокупности указанных признаков миелино- и аксонопатии также не выявлено (Б=0,32; р=0,57; >0,05) и (Р=1,72; р=0,19; >0,05), соответственно. Проведено моделирование динамики выраженности изменений миелино- и аксонопатии на контралатеральной стороне воздействия кобальта, т. к. регистрируемые на этой стороне морфологические изменения нервного волокна представлялись наиболее актуальным, в связи с отсутствием прямого токсического действия металла. Для этого использовали однофакторный регрессионный анализ.

В результате для оценки изменений средних значений выраженности миелинопатии была получена полиномиальная модель второго порядка в виде:

Уп^Ьо+Ь^+ЬгХГ2 (1), где:

Ут - выраженность миелинопатии, условные единицы (у.е.);

Ь0- константа, определяемая на основе регрессионного анализа;

Ь1 - линейный коэффициент модели, характеризующий эффект прямого или обратного влияние параметра (0 на величину (Ут);

Ь2~ - квадратичный коэффициент модели, характеризующий нелинейный эффект влияния параметра (0 на величину (Ут), позволяющий оценить как максимальный, так и минимальный уровень изменения указанной величины.

Для оценки изменений средних значений аксонопатии была получена линейная зависимость изменений этой величины от параметра (I) в виде:

Уа=Ь0+Ь1х1 (2), где:

Уа - выраженность аксонопатии, у.е.

Результаты вычислений показывают, что значения констант (Ь0, Ьь Ь22) и (Ь0, ЬО для выражений (1) и (2), соответственно, можно использовать для описания изменений величин (Ут) и (Уа) от параметра (0 в виде:

Ут=0,0025+0,8375x1 - ОД 875хі2 (3) и Уа=0,006+0,086x1 (4). Коэффициенты детерминации (И2) для выражений (3) и (4) свидетельствуют об их информационной способности. Критерий Фишера (Б) показывает значимость и достоверность (р<0,05) полученных выражений. Графическая интерпретация моделей (3) и (4) показана на рисунке 1.

1

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Рис. 1. Динамика изменений миелино- (М) и аксонопатии (А) нервных волокон на контралатеральной стороне в течение 3-х суток эксперимента.

Ось абсцисс - время экспозиции кобальта, и сутки. Ось ординат -выраженность миелино- и аксонопатии, у.е.

Приведенные на рисунке 1 данные изменений величин (М) и (А) демонстрируют, что максимальная выраженность миелинопатии и аксонопатии приходится на 2-3 сутки эксперимента. При этом выраженность изменений миелинопатии по сравнению с аксонопатией увеличивается в 4,0 -4,5 раза.

Проведенные исследования показали формирование структурных изменений миелина нервного волокна на фоне воздействия кобальта на головной мозг животных. Однако для оценки функциональных изменений нервных волокон целесообразно определение индекса эпилептиформной активности (ИЭА). Этот показатель был введен по аналогии с индексом пароксизмальной эпилептической активности в фоновой записи (Громов С.А., 2004). ИЭА вычисляли в виде суммы патологических типов колебаний (спайки, острые волны, спайк-медленная волна, множественные спайк-волны, острая-медленная волна), возникающих у животных за 1 минуту.

Для оценки зависимости изменений величины ИЭА от времени экспозиции кобальта (0 использовали однофакторный регрессионный анализ, позволяющий получить модель динамики изменений величины ИЭА (Уиэа, число колебаний/мин.) от времени экспозиции (0 кобальта на контралатеральной стороне в виде:

Уи-)а=Ьх12 (5), где:

Ь - значение квадратичного коэффициента, характеризующий нелинейный эффект влияния параметра (1) на величину (Уиэа), позволяющий оценить как максимальный, так и минимальный уровень изменения указанной величины;

I — время экспозиции кобальта, сутки.

В таблице 3.9 представлены статистические характеристики выражения

(5).

Для оценки изменений величины (Уиэа) от параметра (I) можно использовать выражение следующего вида:

Уиэа=0,0782х12 (6).

Коэффициенты детерминации модели (6) составляет (к2=94,44), значение коэффициента Фишера (Б) и его уровень значимости (р) свидетельствует об информационной способности выражения (6) для расчетов зависимости величины (Уиэа) от (Д. Графическая интерпретация модели (6) представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Зависимость изменения индекса эпилептиформной активности (Уиэа) от времени экспозиции кобальта (0 на головной мозг животных (КЛС). Ось абсцисс - время экспозиции кобальта, 1:, сутки. Ось ординат - индекс эпилептиформной активности, число эпилептиформных паттернов/мин. Точки на графике - усредненные значения экспериментальных данных.

Результаты расчетов, представленные на рис. 2 показывают наличие достоверных изменений величины ИЭА во временном интервале от 1,5 до 3-х суток, что свидетельствует о формировании зеркального эпилептического очага на контралатеральной стороне.

Анализ динамики развития изменений миелинопатии (рис. 1) и величины ИЭА (рис. 2) в течение 3-х суток эксперимента на контралатеральной стороне показывает, что в первые сутки выраженность значений миелинопатии составляет 0,65 у.е., выраженность значений величины ИЭА находится на уровне 0,00-0,07 колебаний/мин. Это означает, что выраженность значений миелинопатии имеет быструю динамику изменений, а выраженность величины ИЭА характеризуется более медленной динамикой развития изменений. Следовательно, можно установить, что контралатеральной стороне воздействия кобальта миелинопатия предшествует образованию эпилептического очага.

Результаты клинико-электроэнцефалографического исследования пациентов с моно- и битемпоральной формами эпилепсии.

Парциальный компонент изначально отсутствовал в структуре припадка более, чем у трети пациентов с битемпоральной эпилепсией, тогда как в группе с монотемпоральной формой аналогичный показатель был в два раза ниже (соответственно 35,7% и 15,2%, р<0,05).

Эпилептические припадки чаще возникали у больных с вторичным очагом эпилептиформной активности. Частота эпилептических припадков чаще 1 раза в месяц, а также чаще 2 раз в год составила при битемпоральной форме 76,8%, тогда как у больных с монотемпоральной эпилепсией аналогичный показатель составил всего 13,1%. В тоже время редкие припадки (2 раза в год и реже) встречались более, чем в половине случаев при монотемпоральной и реже при битемпоральной эпилепсии - 54,4% и 14,3%, соответственно. Аналогичная закономерность прослеживалась и по отношению к ремиссии эпилептических припадков - 32,6% и 8,9%, соответственно.

Из представленных данных следует, что достоверные различия по длительности заболевания определялись у пациентов в анализируемых группах до 1 года и более 3 лет. Число больных с длительностью заболевания более 3 лет составило при моно- и битемпоральной эпилепсии 26,1% и 62,5%, а до 1 года 23,9% и 3,6%, соответственно.

У больных с битемпоральной формой эпилепсии по сравненью с пациентами с монотемпоральной на ЭЭГ наблюдается снижение ИАВ и нарастание индекса медленно-волновой и эпилептиформной активности. Это свидетельствует о наличии более выраженных патологических изменений по данным ЭЭГ у пациентов второй группы.

Таким образом, больным с битемпоральной формой височной эпилепсии присущи определенные особенности возникновения и течения заболевания, а также изменения биоэлектрической активности мозга.

Достоверно преобладающими у них являются высокая частота эпилептических припадков, длительность заболевания более 3-х лет, наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы. В клинической картине у этих больных достоверно чаще встречаются вторично генерализованные эпилептические припадки без парциального компонента. При ЭЭГ у больных с битемпоральной формой эпилепсии регистрируются достоверно более высокие индексы медленных волн и пароксизмальной эпилептиформной активности.

Результаты структурной и функциональной ненровизуалпзацпи у больных с моно- и битемпоральной формами эпилепсии.

У ряда больных с очаговыми изменениями белого вещества височной доли оптимизация нейровизуализации достигалась благодаря использованию FLAIR импульсной последовательности МРТ. По данным A.B. Трофимовой, 2010 одним из морфологических проявлений лейкоареоза может быть демиелинизация белого вещества с разряжением нейропиля. При использовании FLAIR импульсной последовательности МРТ также лучше визуализировались другие структурные изменения головного мозга: склероз гиппокампа, кавернозные ангиомы.

Отсутствие как очаговых, так и диффузных структурных изменений имело место в 52,1% случаев при монотемпоральной и 34,0% при битемпоральной эпилепсии. У пациентов с битемпоральной формой структурные изменения являются преимущественно односторонними и определяются на стороне первичного эпилептиформного очага. Достоверным является также то, что очаговые структурные изменения, как в изолированном виде, так и в сочетании с диффузными определяются у больных битемпоральной формой 3,6 раза чаще, чем при монотемпоральной. В тоже время в обеих группах больных остаётся высокой частота случаев с не выявленными структурными изменениями.

Гипометаболизм радионуклидной глюкозы выявлен в анализируемых группах в 76,3% и 83,9% случаев, то есть у подавляющего большинства этих больных, и распространялся как на серое так и на белое вещество и чаще медиобазальные отделы височных долей головного мозга.

Почти у половины больных очаговый гипометаболизм являлся двусторонним, со средним снижением на 40%.

Только 7,9% с односторонней и 3,2% с двусторонней регионарной височной эпилептиформной активностью метаболические нарушения являлись диффузными, а в 23,7% и 16,1% случаев отсутствовали.

Структурные изменения по данным МРТ отсутствовали в целом у 31 из 37 (83,8%) больных с выявленными по ПЭТ метаболическими изменениями. При этом достоверных различий по данному показателю в анализируемых группах больных не наблюдалось (р<0,05).

У 13 (28,2%) больных с монотемпоральной эпилепсией при отсутствии каких-либо из выше описанных очаговых структурных изменений

верифицировали односторонний очаговый гипометаболизм, соответствующий очаговой эпилептиформной активности височной доли. У 8 пациентов (21,1 %) очаговый гипометаболизм являлся двусторонним, хотя при повторных ЭЭГ у них регистрировали только односторошшй височный эпилептиформный очаг.

Таким образом, ПЭТ представляет собой высокочувствительный метод верификации метаболических нарушений и существенно дополняет возможности структурной нейровизуализации.

Статистическая обработка полученных результатов.

Битемпоральная форма эпилепсии с двусторонними очаговыми метаболическими нарушениями по данным ПЭТ характеризуется достоверной положительной корреляционной связью между уровнем гипометаболизма радионуклидной глюкозы и частотой эпилептических припадков. Это свидетельствуют о прогрессировании двусторонних очаговых расстройств тканевого метаболизма и формированием на их основе второго эпилептического очага, что согласуется с нарастающей миелинопатией, приводящей к образованию вторичного эпилептического очага по результатам эксперимента.

ВЫВОДЫ

1. На экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии выявлены морфологические изменения в первичном и вторичном эпилептогенных очагах. Наиболее значительные нарушения наблюдаются в миелиновой оболочке аксонов нервных волокон, которые характеризуются локальными разволокнением, расслоением, гомогенизацией и зернистым распадом, демиелинизацией; менее выраженные изменения определяются в осевом цилиндре нервного волокна (отек периаксонального пространства, деструкция). Выраженность миелинопатии превышает аксонопатию в 4,0 -4,5 раза.

2. На основе корреляционного анализа установлена последовательность развития деструктивного процесса в миелиновом волокне на контралатералыюй стороне от нанесения кобальта. В первые сутки эксперимента происходит локальные гомогенизация и зернистый распад миелина. С увеличением времени аппликации кобальта нарастает демиелинизация, отек периаксонального пространства, локальное разволокнение. Максимальная выраженность указанных признаков морфологических изменений отмечается на 2-3 сутки эксперимента.

3. На контралатеральной стороне воздействия кобальта нарастание миелинопатии происходит быстрее, чем индекса эпилептиформной активности, то есть формирование эпилептогенного очага, предшествует образованию эпилептического очага, а миелинопатия является одним из звеньев эпилептогенеза для кобальтовой модели эпилепсии.

4. Битемпоральная форма эпилепсии отличается от монотемпоральной рядом достоверных клинических, электроэнцефалографических проявлений. К ним относятся изначальное отсутствие парциального компонента в клинической картине вторично генерализованных эпилептических приступов (соответственно 35,7% и 15,2% при битемпоралыюй и монотемпоральной эпилепсии, р<0,05), длительность заболевания более 3 лет (62,5% и 26,1%, р<0,05), частые эпилептические припадки (70,8% и 13,0%, р<0,05); нарастание индекса медленно волновой и эпилептиформной активности (р<0,05).

5. Функциональная нейровизуализация с помощью ПЭТ позволяет верифицировать очаговый гипометаболизм радионуклидной глюкозы в медиальных отделах височных долей головного мозга более чем у 80% больных с моно- и битемпоральной формой височной эпилепсии при отсутствии у них очаговых структурных изменений по данным МРТ. Очаговый гипометаболизм при моно- и битемпоральной формах, как правило, соответствует височной локализации эпилептиформной активности, а у 21,1% больных с монотемпоральной формой очаговые метаболические изменения определяются как двусторонние. Использование FLAIR импульсной последовательности МРТ позволяет оптимизировать распознавание характера структурных изменений, располагающихся у большинства больных в медиальных отделах височной доли.

6. Битемпоральная форма эпилепсии с двусторонними очаговыми метаболическими нарушениями по данным ПЭТ характеризуется достоверной корреляционной связью между частотой эпилептических припадков и длительностью заболевания, а также уровнем гипометаболизма радионуклидной глюкозы и частотой эпилептических припадков. Полученные корреляции свидетельствуют о патогенетической связи прогрессирования двусторонних очаговых расстройств тканевого метаболизма с формированием на их основе второго эпилептического очага. Это согласуется с нарастающей миелинопатией, приводящей к образованию вторичного эпилептического очага по результатам эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные результаты могут быть использованы для разработки нового патогенетического метода лечения симптоматической локально обусловленной эпилепсии, направленного на восстановление поврежденной и укрепление не измененной миелиновой оболочки аксона нервного волокна.

2. Предложенная классификация миелино- и аксонопатии может быть использована нейроморфологами для описания патологических изменений, наблюдающихся в белом веществе головного мозга при эпилепсии.

3. Для диагностики эпилептической лейкоэнцефалопатии целесообразно использовать FLAIR импульсную последовательность МРТ и ПЭТ как наиболее чувствительные методики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Гайкова О.Н. Значение повреждения белого вещества головного мозга в патогенезе локально обусловленной эпилепсии / О.Н. Гайкова, Н.М. Парамонова, A.B. Суворов // Рос. нейрохирург, журн. - 2011. - Т. 3, №1. - С. 19-24.

2. Одинак М.М. Эпилептическая лейкоэнцефалопатия и ее значение в патогенезе эпилепсии / М.М. Одинак, О.Н. Гайкова, С.Н. Базилевич, A.B. Суворов // Журн. неврологии и психиатрии. - 2011. - Т. 111, №10, вып.2 : Эпилепсия. - С. 23-30.

3. Чепурнов С.А. К вопросу о патогенезе зеркального очага при кобальтовой модели локально обусловленной эпилепсии / С.А. Чепурнов, Н.Е. Чепурнова, Д.Е. Дыскин, A.B. Суворов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1(17), ч. 1. - С. 291-292.

4. Чепурнов С.А. Роль демиелинизации в патогенезе локально обусловленной эпилепсии на примере кобальтовой модели у животных / С.А. Чепурнов, О.Н. Гайкова, Д.Е. Дыскин, A.B. Суворов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2007. - № 1(17), ч. 1. - С. 292.

5. Гайкова О.Н. Экспериментальное исследование: локально обусловленная эпилепсия - демиелинизирующее заболевание? / О.Н. Гайкова, С.А. Чепурнов, K.P. Аббасова, Т.А. Усанова, A.B. Суворов // Вестн. Нац. медико-хирург. центра им. H.H. Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 65.

6. Чепурнов С.А. Тиролиберин в регуляции экспериментальной фокальной эпилепсии / С.А. Чепурнов, Н.Е. Чепурнова, О.Н. Гайкова, A.B. Суворов, A.B. Аристов, K.P. Аббасова, О.Б. Гончаров // Материалы Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. «V Поленовские чтения». - СПб., 2006. - С. 297298.

7. Суворов A.B. Патоморфология белого вещества зеркального очага при локально обусловленной эпилепсии - экспериментальное исследование / A.B. Суворов // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «VI Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 309.

8. Гайкова О.Н. К вопросу о патоморфологии белого вещества зеркального очага при локально обусловленной эпилепсии (экспериментальное исследование) / О.Н. Гайкова, Н.М. Парамонова, A.B. Суворов // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «VII Поленовские чтения». - СПб., 2008. - С. 362-363.

9. Гайкова О.Н. Роль повреждения белого вещества в патогенезе эпилепсии / О.Н. Гайкова, A.B. Суворов, Н.М. Парамонова, Н.И. Ананьева // Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме : материалы конгр. с междунар. участием. - СПб., 2008. - С. 99-100.

10. Гайкова О.Н. Коррекция повреждения миелина - ключ к патогенетической терапии локально обусловленной эпилепсии? / О.Н. Гайкова, С.А. Чепурнов, K.P. Аббасова, Д.Е. Дыскин, A.B. Суворов, М.Ю.

Прокудин // Материалы Юбил. науч. еее. «Психоневрология в современном мире». - СПб., 2007. - С. 282.

11. Прокудин М.Ю. Клинический случай токсической энцефалопатии у больных, получающих терапию антиэпилептическими препаратами / М.Ю. Прокудин, A.B. Суворов // Материалы Первого Балт. конгр. по дет. неврологии. - СПб., 2007. - С. 128.

12. Гайкова О.Н. Роль изменений белого вещества в патогенезе эпилепсии / О.Н. Гайкова, С.Н. Базилевич, A.B. Суворов // Тез. докл. XX съезда Физиол. о-ва им. И.П. Павлова. - М., 2007. - С. 27

13. Суворов А. В. Демиелинизация как возможный механизм развития локально обусловленной эпилепсии (экспериментальное исследование) / A.B. Суворов // Материалы Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. - СПб., 2007. - С. 123 - 124.

14. Суворов А. В. Кобальтовая модель в изучении локально обусловленной эпилепсии / A.B. Суворов // Материалы Итог. конф. Воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. - СПб., 2007. - С. 124 - 125.

15. Суворов А. В. Демиелинизация в зеркальном очаге при экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии у животных / A.B. Суворов // Сб. тез. секц. заседания в рамках Конгр. неврологов Сев.-Зап. федерал, округа «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии». - СПб., 2006. - С. 66 - 67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения,

ИАВ — индекс альфа-волн,

ИЭА - индекс эпилептиформной активности,

МРТ - магнитная резонансная томография,

ПЭТ- нозитронная эмиссионная томо1рафия,

ЭКоГ - электрокортикография,

ЭЭГ - электроэнцефалография,

Р18ФДГ — фторвосемнадцать флюородезоксиглюкоза

FLAIR - fluid attenuated inversion recovery (инверсия-восстановление с

подавлением сигнала от воды),

Автор выражает глубокую благодарность д.б.н. проф. С.А. Чепурнову, к.б.н., доценту Н.Е. Чепурновой, к.б.н. K.P. Аббасовой, оказавшим содействие в проведении экспериментов. К.б.н. JI.C. Онищенко, Н.М. Парамоновой за консультативную помощь в проведении электронно-микроскопических исследований экспериментального материала.

Актуальность темы исследования

По данным ВОЗ, в мире проживает 50 миллионов пациентов, страдающих эпилепсией (ВОЗ, 2009). Распространенность этого заболевания составляет в среднем 5-10 человек на 1000 населения. В большинстве случаев заболевание приходится на возраст от 20 до 30 лет, что приводит к инвалидизации самой трудоспособной части населения. Поэтому проблема эпилепсии в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение (Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997; Громов С.А., 2004; Гузева В.И., 2004, 2007).

Наиболее распространенной формой заболевания является симптоматическая локально обусловленная височная эпилепсия. На её долю приходится до 60% случаев (Мухин К.Ю., 2000). Более чем у 30% этих больных диагностируются двусторонние эпилептические очаги -битемпоральная форма (Шершевер A.C., 2005). Появление двусторонних эпилептических очагов у пациентов с локально обусловленной височной эпилепсией приводит к формированию наиболее тяжелых случаев этого заболевания с постоянным нарастанием тяжести и частоты эпилептических припадков, нередко переходящих в эпилептический статус. Данная форма также характеризуется быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на проводимое консервативное противосудорожное лечение, а положительный результат оперативного вмешательства отмечается только у 42% пациентов (Рябуха Н.П. и соавт., 2002).

В настоящее время мало изученным объектом при височной эпилепсии является белое вещество головного мозга. Исследование биопсийного материала, полученного у больных, оперированных по поводу очаговой эпилепсии, выявило значительные изменения миелина белого вещества, прилежащего к эпилептическим очагам (Гайкова О.Н., 2001, 2010). В то же время определение патогенетической роли повреждения миелина в формировании очагов при эпилепсии в клинике практически не представляется возможным. Использование адекватной экспериментальной модели позволяет исследовать в динамике морфологические изменения миелиновых волокон и сопоставить их с клинической картиной, а также данными электрофизиологических и нейровизуализационных исследований.

Морфологически обосновано понятие «эпилептическая лейкоэнцефалопатия» (Гайкова О.Н., 2001,2010), включающее в себя клеточный глиоз, поражение сосудов, образование псевдокист и, главное, -миелинопатию, характеризующуюся повреждением миелиновых оболочек аксонов, что может составлять морфологическую основу эпилепсии, представляя собой эпилептогенный очаг. Клиническая диагностика этих изменений пока не разработана, в то же время нейровизуализационные методики: магнитная резонансная томография (МРТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) дают возможность оценить как структурные изменения, так и функциональное состояние ткани головного мозга. Комплексное применение этих методик свидетельствует о том, что с их помощью может быть достигнута оптимизация диагностики эпилепсии.

Таким образом, патогенез, клиника и инструментальная диагностика эпилептической лейкоэнцефалопатии при битемпоральной форме локально обусловленной эпилепсии остаются до настоящего времени недостаточно изученными, а дальнейшие исследования данной проблемы могут оказать положительное влияние на эффективность проводимого лечения.

Цель исследования: установление патогенетической роли изменений миелиновой оболочки аксонов при локально обусловленной эпилепсии в эксперименте и совершенствование клинико-инструментальной диагностики эпилептических очагов у больных с височной эпилепсией.

Задачи исследования:

1. выявить на экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии у животных морфологические изменения в первичном и вторичном симметричном эпилептогенных очагах по данным световой и электронной микроскопии;

2. установить на модели кобальтовой эпилепсии морфологические изменения структуры миелина и определить их роль в патогенезе вторичного симметричного эпилептогенного очага;

3. изучить особенности клинической картины и Д н ых электроэнцефалографии при битемпоральной и монотемпоральной формах эпилепсии;

4. определить диагностические возможности структурной и функциональной нейровизуализации при битемпоральной и монотемпоральной формах, а также сопоставить полученные данные с результатами клинико-электроэнцефалографического обследования у этих больных.

Научная новизна.

Впервые на экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии показано значение повреждения миелиновых оболочек аксонов в формировании зеркального эпилептогенного и эпилептического очагов. Установлено преобладание миелинопатии над аксонопатией, что свидетельствует о первичном повреждении миелина. Выявлены последовательные этапы развития миелинопатии в эпилептогенном очаге.

Определены характерные для битемпоральной и монотемпоральной форм клинические и электроэнцефалографические проявления. Установлено место структурной нейровизуализации FLAIR импульсной последовательности МРТ в диагностике повреждений медиальных отделов височной доли. Показаны высокие возможности функциональной нейровизуализации с помощью ПЭТ в диагностике двусторонних очаговых метаболических нарушений с формированием на их основе вторичного эпилептического очага.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты проведённой работы показывают, что основной элемент эпилептической лейкоэнцефалопатии - повреждение миелиновых оболочек аксонов предшествует формированию эпилептического очага, подтверждая значение повреждения белого вещества в патогенезе локально обусловленной эпилепсии. Полученные результаты дают основание к разработке и применению новой группы препаратов для лечения эпилепсии, направленных на ремиелинизацию аксонов нервных волокон. В настоящем исследовании представлена оригинальная классификация миелино - и аксонопатии, которая может использоваться в дальнейших исследованиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. При экспериментальном моделировании эпилепсии на контралатеральной от нанесения кобальта стороне миелинопатия более выражена, чем аксонопатия.

2. Миелинопатия предшествует образованию эпилептического очага, а ее развитие является одним из звеньев эпилептогенеза для кобальтовой модели эпилепсии.

3. Битемпоральная форма эпилепсии имеет свои отличные от монотемпоральной формы клинико-электроэнцефалографические проявления.

4. FLAIR импульсная последовательность МРТ является оптимальной для идентификации структурных изменений в медиальных отделах височной доли. Функциональная нейровизуализация с помощью ПЭТ является чувствительной методикой в диагностике очагового гипометаболизма головного мозга, на основе изменений которого в последующем формируются вторичные эпилептические очаги.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Секционном заседании в рамках Конгресса неврологов Северо-Западного федерального округа «Трудные и редкие случаи в диагностике и лечении эпилепсии» (Санкт-Петербург, 2006); на Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008); на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), на военно-научном обществе слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); Юбилейном XX съезде Физиологического общества им. И. П. Павлова (Москва, 2007); на Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии, посвященном 75-летию кафедры нервных болезней СПб ГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на Конгрессе с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2008), на межкафедральных совещаниях Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург 2007, 2012).

Результаты исследования оценены дипломом на конференции молодых учёных в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ФГУ «1586 окружной военный клинический госпиталь Московского военного округа» Минобороны России. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии и нервных болезней для курсантов и слушателей курсов усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при чтении лекций «Морфология эпилепсии» и «Пароксизмальные расстройства сознания эпилептической природы: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение».

Личный вклад автора в проведенные исследования.

Автором диссертации непосредственно проведен сбор материалов для обзора научной литературы и его написание, планирование и выполнение экспериментальной части работы, проведение и оценка результатов световой и электронной микроскопии, комплексное обследование всех пациентов, формирование базы данных, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов, оформление диссертационной работы. Кроме того, автор принимал непосредственное участие в проведении электроэнцефалографического и нейровизуализационных исследований, в которых автору принадлежит формулирование цели и задач конкретной работы, анализ полученных данных.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 191 машинописной странице, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. На экспериментальной модели кобальтовой эпилепсии выявлены морфологические изменения в первичном и вторичном эпилептогенных очагах. Наиболее значительные нарушения наблюдаются в миелиновой оболочке аксонов нервных волокон, которые характеризуются локальными разволокнением, расслоением, гомогенизацией и зернистым распадом, демиелинизацией; менее выраженные изменения определяются в осевом цилиндре нервного волокна (отек периаксонального пространства, деструкция). Выраженность миелинопатии превышает аксонопатию в 4,0—4,5 раза.

2. На основе корреляционного анализа установлена последовательность развития деструктивного процесса в миелиновом волокне на контралатеральной стороне от нанесения кобальта. В первые сутки эксперимента происходит локальные гомогенизация и зернистый распад миелина. С увеличением времени аппликации кобальта нарастают демиелинизация, отек периаксонального пространства, локальное разволокнение. Максимальная выраженность указанных признаков морфологических изменений отмечается на 2-3 сутки эксперимента.

3. На контралатеральной стороне воздействия кобальта нарастание миелинопатии происходит быстрее, чем индекса эпилептиформной активности, то есть, формирование эпилептогенного очага предшествует образованию эпилептического очага, а миелинопатия является одним из звеньев эпилептогенеза для кобальтовой модели эпилепсии.

4. Битемпоральная форма эпилепсии отличается от монотемпоральной рядом достоверных клинических, электроэнцефалографических проявлений. К ним относятся изначальное отсутствие парциального компонента в клинической картине вторично генерализованных эпилептических приступов (соответственно 35,7% и 15,2% при битемпоральной и монотемпоральной эпилепсии, р <0,05), длительность заболевания более 3 лет (62,5% и 26,1%, р < 0,05), частые эпилептические припадки (70,8% и 13,0%, р < 0,05); нарастание индекса медленноволновой (43,9 ±1,6 и 36,6 ±1,9; р < 0,05) и эпилептиформной (17,8 ±1,9 и 10,9 ±2,7; р < 0,05) активности по данным ЭЭГ при битемпоральной и монотемпоральной эпилепсии, соответственно.

5. Функциональная нейровизуализация с помощью ПЭТ позволяет верифицировать очаговый гипометаболизм радионуклидной глюкозы в медиальных отделах височных долей головного мозга более чем у 80% больных с моно- и битемпоральной формой височной эпилепсии при отсутствии у них очаговых структурных изменений по данным МРТ. Очаговый гипометаболизм при моно - и битемпоральной формах, как правило, соответствует височной локализации эпилептиформной активности, а у 21,1% больных с монотемпоральной формой очаговые метаболические изменения определяются как двусторонние. Использование FLAIR импульсной последовательности МРТ позволяет оптимизировать распознавание характера структурных изменений, располагающихся у большинства больных в медиальных отделах височной доли.

6. Битемпоральная форма эпилепсии с двусторонними очаговыми метаболическими нарушениями по данным ПЭТ характеризуется достоверной корреляционной связью между частотой эпилептических припадков и длительностью заболевания, а также уровнем гипометаболизма радионуклидной глюкозы и частотой эпилептических припадков. Полученные корреляции свидетельствуют о патогенетической связи прогрессирования двусторонних очаговых расстройств тканевого метаболизма с формированием на их основе второго эпилептического очага. Это согласуется с нарастающей миелинопатией, приводящей к образованию вторичного эпилептического очага по результатам эксперимента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут быть использованы для разработки нового патогенетического метода лечения симптоматической локально обусловленной эпилепсии, направленного на восстановление поврежденной и укрепление не измененной миелиновой оболочки аксона нервного волокна.

2. Предложенную классификацию миелино - и аксонопатии следует использовать для описания нейроморфологических изменений в белом веществе головного мозга при экспериментальной эпилепсии.

3. Для диагностики эпилептической лейкоэнцефалопатии целесообразно использовать FLAIR импульсную последовательность МРТ и ПЭТ как наиболее чувствительные методики.