Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Значение медико-биологических и социальных факторов в признании первичной инвалидности у больных туберкулезом

На правах рукописи

ДАМБАЕВА Соелма Дондоповна

ЗНАЧЕНИЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ПРИЗНАНИИ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 2012

Иркутск-2012

005010351

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Маслаускепе Татьяна Павловна

Савилов Евгений Дмитриеич

Колпакова Татьяна Анатольевна Мальцева Марина Валерьевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « г. в часов на

заседании Диссертационного совета ДМ.001.•6.38.01 при Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН по адресу г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3. Почтовый адрес: 664025, г. Иркутск, а/я 539.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан « ^ » 12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кулеш Д.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Туберкулез до сих пор представляет собой глобальную проблему. Ситуация по туберкулезу в России в последние годы несколько стабилизировалась, что, однако, не относится к ряду регионов, в частности, к Сибирскому Федеральному округу (СФО). Структура форм туберкулеза в СФО остается неблагоприятной, в том числе в Республике Бурятия.

Эффективность лечения этого заболевания среди контингентов больных продолжает оставаться на низком уровне, несмотря на повышение эффективности лечения впервые выявленных больных за 2006-2008 гг. Низкие показатели эффективности лечения обусловлены в основном тремя причинами: тяжелыми исходными клиническими формами заболевания, недостатками организации и проведения лечения и неправильными подходами фтизиатров к оценке клинического излечения (Шилова М.В., 2010). В связи с этим инвалидность вследствие туберкулеза занимает одно из значительных мест в структуре общей инвалидности наряду с заболеваниями органов кровообращения, онкологическими заболеваниями и т.д. Актуальность решения данной проблемы особенно возросла в последнее десятилетие и обусловлена большой распространенностью туберкулеза легких среди лиц трудоспособного возраста (Худушина Т. А., Маслакова М.Г., 1994). Среди причин первичной инвалидности вследствие туберкулеза основными можно назвать три из них: 1) наиболее частая - наличие у больного активного туберкулезного процесса, требующего продолжения лечения; 2) наличие ограничивающих трудоспособность функциональных нарушений со стороны пораженного органа; 3) третья причина сугубо социального характера - необходимость изменения условий труда (Зубова О.Н., 1983; Гавриленко А.Ф., 2004). Перечисленные причины остаются значимыми для СФО, так и для Бурятии. Нерешенными остаются вопросы низкой эффективности стационарного этапа лечения, причины преждевременного прерывания лечения, недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.

Цель работы

Изучить причину неэффективности стационарного лечения больных туберкулезом легких в Республике Бурятия как основы формирования первичной инвалидности в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

Задачи исследования

1. Изучить проявления эпидемического процесса туберкулеза и эффективность лечения в условиях применения DOTS.

2. Изучить значение социальных, медицинских и биологических факторов риска признания первичной инвалидности вследствие заболевания туберкулезом.

3. Выявить клинические особенности течения туберкулеза легких и причины выхода больных на инвалидность.

4. Разработать математическую модель индивидуального прогнозирования клинического течения и исхода туберкулеза легких.

Научная новизна

1. Изучены региональные особенности заболеваемости туберкулезом в зависимости от демографической характеристики населения.

2. Впервые в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации проведен анализ состояния первичной инвалидности вследствие заболевания туберкулезом и изучены социальные, медицинские, биологические факторы, ее обусловившие.

3. Показана зависимость уровня показателя инвалидности вследствие заболевания туберкулезом от клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания и неэффективности лечения.

4. Впервые разработана математическая модель прогнозирования развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

На основании проведенного исследования определена зависимость развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких от клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания и неэффективного исхода курса химиотерапии.

Комплексная оценка клинических проявлений туберкулеза легких, а также гематологические, рентгенологические, бактериологические показатели, позволяющие объективно оценить степень тяжести состояния и уровень эндогенной интоксикации, могут использоваться для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Использование математической модели дает возможность прогнозировать исходы химиотерапии у больных туберкулезом легких и возможность развития у них первичной инвалидности.

Научные и практически значимые результаты работы используются в учебном процессе кафедры туберкулеза ИГМАПО.

На основании полученных результатов в соавторстве разработаны методические рекомендации для врачей фтизиатров и слушателей институтов усовершенствования врачей «Первичная инвалидность больных туберкулезом», утвержденные Методическим советом ИГИУВа и внедренные в работу филиалов ГУЗ РКПТД им. Г. Д. Дугаровой, филиала бюро № 10 ГБ МСЭ по Республики Бурятия.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость туберкулезом в Бурятии характеризуется как период неблагополучной эпидемиологической ситуации, т.е. как период эпидемии. 4

2. Первичная инвалидность вследствие заболевания туберкулезом легких в Бурятии зависит от социальных, медицинских и биологических факторов.

3. Математическая модель прогнозирования развития первичной инвалидности у больных туберкулезом легких после этапа интенсивной терапии позволяет выделить группу риска получения инвалидности.

Апробация работы

Материалы исследования представлены:

• на трех заседаниях научного общества фтизиатров Иркутской области в 2007,2008,2009 гг.;

• юбилейной научно-практической конференции (г. Улан-Удэ, 2007),

• международной научно-практической конференции по проблемам материнской и младенческой смертности в Монголии (г. Сухэ-Батор, МНР, 2010)

• на межкафедральном заседании кафедр туберкулеза и Медико-социальной экспертизы Иркутского государственного института усовершенствования врачей (2010 г.),

• на заседании Научного Центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН.

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числе три - в журналах, рекомендуемых ВАК и методические рекомендации «Первичная инвалидность по туберкулезу» для врачей фтизиатров и экспертов МСЭ.

Струю-ура работы

Работа состоит из введения, четырех глав, включающих аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 125 страницах, включая список литературы, приложение, иллюстрирована 33 рисунками и 21 таблицей. Список цитируемой литературы содержит 166 источников, в том числе 20 источников на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Работа выполнена на базе филиала ГУЗ РКПТД им. Г.Д. Дугаровой «Кях-тинский ПТД» и на кафедре туберкулеза Иркутского ГИУВа с 2006 по 2010 гг. Объем собственных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем исследований

№ Метод Количество обследованных (л) Кратность исследований

1 Оценка физического развития 216 1 раз в месяц

2 Общеклинические методы исследования 216 « «

3 Бактериологические исследования 216 « «

4 Определение степени эндогенной интоксикации с помощью определения типов адаптационных реакций 216 « «

5 Определение степени эндогенной интоксикации с помощью ИЛСОЭ 216 « «

6 Определение ядерного сдвига нейтрофилов 216 « «

7 Ретроспективный анализ историй болезни 315 Однократно

8 Определение специфической реактивности больных туберкулезом с помощью пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста 60 Однократно

Методы исследования

Методы эпидемиологического анализа

Определение характера демографической ситуации в республике. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения республики Бурятия за 2007-2009 гг. Определены темпы прироста эпидемиологических показателей.

Анализ медицинской документации

В ходе исследования проводился анализ статистических талонов № 1, форм 088 МСЭ и историй болезни.

Клинические методы исследования

1. Анамнестические данные.

2. Физикальное обследование, определение весо-ростового коэффициента.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое обследование: полипозиционное обследование и томография легких.

Лабораторные исследования:

а) Бактериологический метод (бактериоскопия, культуральный метод):

Бактериоскопия: Исследования мокроты проводились при поступлении. При этом анализе учитывалась интенсивность бактериовыделения по количе-

ству кислото-устойчивых микобакгерий (КУМ): 10-99 в 100 полях зрения -1+, 1-10 КУМ в 1 поле зрения - 2+, более 10 КУМ в 1 поле зрения - 3+.

Культуральныйметод: посев мокроты производили методом абсолютных концентрации на твердой среде Левенштейна-Йенсена, Финна 2, определялась резистентность МБТ к противотуберкулезным препаратам.

б) Изучение характера изменения периферической крови в динамике:

• определение степени адаптационных реакций (АР) по методу Л.Х. Гар-кави (1990). Все АР в клинической практике делятся на две группы: полноценные (гармоничные) и неполноценные (негармоничные). К полноценным АР относятся: реакция тренировки (РТ), при которой количество лимфоцитов в периферической крови колеблется от 1,2* 109 л до 1,5><109 л и реакция активации (РА) - количество лимфоцитов колеблется от 1,5*109 л до 3,5х 109 л. Причем соотношение других клеток белой крови находится в пределах нормы. Неблагоприятные реакции - реакция стресса (РС) с количеством числа лейкоцитов менее 1,2x109 л и реакцию переактивации (РП) с количеством лейкоцитов более 3,5><109 л.

• Ш1СОЭ - с помощью индекса соотношения лимфоцитов/СОЭ (ИЛСОЭ), который рассчитывается по формуле:

Лимфоциты х СОЭ /100

0,9-2,58 - норма

до 0,9 и выше 2,58 - патологические сдвиги

• определите ядерного сдвига нейтрофилов (ЯСН) - это соотношение палочкоядерных нейтрофилов и сегментоядерных нейтрофилов.

0,05-0,1 - норма

до 0,05 и более 0,1 - патологические сдвиги.

1. Функциональные методы исследования: ЭКГ, спирография.

2. Определение специфической реактивности организма с помощью пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинтеста.

3. Разработка математической модели прогнозирования первичной инвалидности больных туберкулезом совместно с НЛО. Рожковой - доцентом кафедры информатики ИГИУВа.

4. Оценка достоверных различий в сравниваемых группах проводилась с использованием различных методов параметрической и непараметрической статистики (Савилов Е.Д. и соавт., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проявления заболеваемости туберкулезом в Республике Бурятия

Низкий уровень жизни и неблагоприятные природно-климатические условия - основные факторы неблагополучного состояния здоровья населения Бурятии, особенно отчетливо проявившегося в начале 2000-х гг. Значительно

сократилась ожидаемая продолжительность жизни (с 65,3 лет в 1998 г. до 60,9 лет в 2005 г.), особенно резко - среди сельских мужчин, повысилась младенческая смертность (в 2005-2007 гг. она фиксировалась на уровне 12-13 %о при средней по стране 9-11 %о); внешние причины вышли на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в структуре основных причин смертности. При некотором улучшении этих показателей в течение последних двух лет (2008-2009 гг.) о высокой степени социального неблагополучия в республике свидетельствует растущая заболеваемость туберкулезом.

Как показало изучение данных эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения Бурятии за период 2000-2009 гг. заболеваемость туберкулезом сохранялась на высоком уровне. При этом если в РФ имело место значимое снижение рассматриваемого показателя в многолетней динамике (р < 0,01), то в РБ имело место противоположная направленность и отмечался неуклонный рост заболеваемости (р < 0,05) с однократным ее снижением в 2007 г. (рис. 1).

Рис. 1. Темпы прироста заболеваемости туберкулезом в Республике Бурятия в многолетней динамике.

Заболеваемость туберкулезом жителей сельской местности в 2009 г. преобладала над заболеваемостью городских жителей (177,2 на 100 тыс. населения). Соотношение заболевших сельских и городских жителей в разных районах республики было различным. Так, самая высокая заболеваемость среди сельского населения отмечена в Северо-Байкальском районе - 500 на 100 тыс. населения, самая низкая в Окинском районе - 19,2. Самая высокая заболеваемость среди городского населения отмечена в г. Улан-Удэ и составила 181,4 на 100 тыс. 8

населения, самая низкая - в Муйском районе (29,6). В среднем соотношение заболевших сельских и городских жителей составило 1,06:1

Заболеваемость туберкулезом среди бурятского населения в течение ряда лет была существенно выше, чем среди небурятского, что отмечено в работах А.Д. Молонова (2006), В.В. Басаевой (2008). Например, в 2009 г. заболеваемость туберкулезом среди бурятского населения составила 187,2 на 100 тыс. населения, среди русского населения - 158,9 на 100 тыс. населения (р < 0,05).

В большинстве субъектов РФ, и в том числе в Бурятии среди впервые выявленных больных значительную долю составляют неработающие лица. Социальный состав впервые выявленных больных за 2007 и 2009 гг. представлен неработающими лицами (более 60 %), на втором месте - представители рабочих специальностей - 12-14 %, на третьем месте - служащие, причем в 2009 г. отмечалось уменьшение этого контингента, среди заболевших туберкулезом. Доля заболевших пенсионеров, инвалидов, студентов не превышала 5 % за указанные годы. Таким образом, в Республике Бурятия также подтверждается известный тезис о туберкулезе как о социально обусловленном заболевании.

Разные возрастные категории населения имеют различную степень восприимчивости к туберкулезной инфекции и вероятность контакта с ее источниками. Как и в предыдущие годы, в 2009 г. удельный вес заболевших туберкулезом мужчин был высок и составил 66,3 %. Соотношение женщин и мужчин в разных возрастных группах варьировало. Так, в возрастной категории 0-17 лет число мужчин, заболевших туберкулезом, превышало число заболевших женщин в 1,3 раза, однако эти различия не носили значимого характера (р > 0,05). В возрастных группах 35-44 и 55-64 года число заболевших мужчин максимально превышало число заболевших женщин и составило 72 %,р< 0,05 (рис. 2).

□ Женщины ■ Мужчины

Рис. 2. Соотношение мужчин и женщин, разного возраста, впервые заболевших туберкулезом, 2009 г. (%).

Анализ эффективности лечения на основе когортного анализа в соответствии с приказом № 50 показал, что в 2009 г. успешный курс лечения зарегистрирован лишь у 56,3 % больных с бактериовыделением, определяемом методом бактериоскопии, что ниже рекомендуемой ВОЗ (1991 г.) величины в 85 %, неэффективный курс лечения зарегистрирован у 18,8 %, прервали лечение14,3 %, умерло от туберкулеза 6,5 %. Таким образом, в Республике Бурятии абациллирование, как и закрытие полостей распада, произошло менее чем у 60 % больных активным туберкулезом легких, что свидетельствует о низкой эффективности лечения этих больных. Все это обусловливает в свою очередь рост первичной инвалидности вследствие туберкулеза в Бурятии.

Клинико-эпидемиологические наблюдения

Изучено течение туберкулеза у лиц, впервые признанных инвалидами вследствие неэффективного исхода химиотерапии. В качестве группы сравнения обследованы больные с эффективным курсом химиотерапии. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, месту проживания. Диагноз туберкулеза был верифицирован на основании клинических, лабораторных, рентгенологических данных. Проведенные исследования показали, что основным методом выявления туберкулеза легких был метод флюорографических (ФПГ) осмотров. Однако, анализируя сроки прохождения предыдущей ФЛГ, нами выявлено, что у большинства больных из основной группы наблюдения сроки прохождения предыдущей ФЛГ составляли два года и более, причем у больных из сельской местности этот показатель превышал четыре года.

Структура клинических форм у больных в основной группе отличалась от структуры в группе сравнения (табл. 2). В основной группе преобладали больные с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких (36 %), а в группе сравнения - с инфильтративной формой (43 %).

Таблица 2

Клинические формы у обследованных больных

Основная группа Группа сравнения

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

п % п % п % п %

Инфильтративиый 5 13 33 87 17 36 30 64

Диссеминированный 5 16 26 84 12 41 17 59

Фиброзно-кавернозный 8 21 31 79 16 50 16 50

Всего 18 17 90 82 45 42 63 58

При поступлении в стационар мокрота больных трехкратно методом прямой бактериоскопии согласно стандартам обследования. Все обследованные больные имели деструкцию легочной ткани, которая подтверждалась рентгенологическими обследованиями.

В основной группе 14 % респондентов являлись обильными бактериовы-делителями (р < 0,05).

В ходе специфической терапии туберкулеза бактериовыделение в обеих группах изменялось по-разному. В основной группе через месяц терапии у 19 % больных отмечено прекращение бактериовыделения, в конце второго месяца прекращения не достигнуто ни у одного больного (р < 0,05), что в определенной степени свидетельствует о неблагоприятной тенденции. В группе сравнения прекращение бактериовыделения на первом месяце лечения достигнуто у 74 % больных, в конце второго месяца у всех больных зарегистрировано прекращение бактериовыделения методом микроскопии мокроты (р < 0,05).

Наши исследования показали, что распространенные, деструктивные формы туберкулеза легких протекают на фоне высокой степени эндогенной интоксикации (ЭИ). В основной группе показатель ядерного сдвига нейтро-филов (ЯСН) при всех формах туберкулеза легких у обследованных больных был выше нормы, после двух месяцев лечения показатели ЯСН стали еще выше, что свидетельствует о выраженной степени ЭИ особенно у больных с инфильтративной и диссеминированной формой туберкулеза легких (р < 0,05). У больных с ФКТ легких показатель в ходе лечения оставался на прежнем уровне.

ИЛСОЭ у больных с инфильтративным туберкулезом не изменялся в ходе лечения и оставался на уровне патологически измененного. При двух остальных формах показатель ИЛСОЭ до лечения также был ниже нормы, через 2 месяца лечения изменился, но был также ниже нормального показателя.

Уровень СОЭ при всех формах был выше нормы, однако в ходе лечения этот показатель стал еще больше, значительно увеличился при инфильтративной (р<0,05) и диссеминированной форме туберкулеза (табл. 3).

Таблица 3

Показатели г&матологических индексов и СОЭ в основной группе,

М ± т

Показатель Инфильтративный (п = 38) Диссеминированный (л = 31) Фиброзно-кавернозный (п = 39)

ДО лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

ЯСН (норма 0,05-0,1) 0,2 ± 0,04 0,4 ±0,05 0,3 ± 0,05 0,5 ± 0,05 0,37 ± 0,05 0,4 ± 0,06

ИЛСОЭ (норма 0,9-2,58) 0,2 ± 0,02 0,2 ± 0,02 0,3 ± 0,02 0,44 ± 0,05 0,25 ± 0,02 0,43 ± 0,04

СОЭ 18,5 ±2,9 23 ± 2,8 20,7 ± 2,5 24,6 ± 3,3 20,8 ±2,5 22,8 ± 2,2

В группе сравнения (табл. 4) при всех формах туберкулеза степень ЭИ была достаточно выраженной, однако через два месяца специфической терапии отмечается достоверное уменьшение показателя СОЭ при всех трех формах (Р < 0,05).

Таблица 4

Показатели гематологических индексов в группе сравнения, М±т

Показатель Инфильтративный (л = 47) Диссе минированным (п = 29) Фиброзно-кавернозный (л = 32)

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

ясн (норма 0,05-0,1) 0,29 ± 0,04 0,29 ±0,04 0,4 ±0,05 0,4 ±0,05 0,34 ±0,05 0,33 ± 0,05

ИЛСОЭ (норма 0,9-2,58) 0,6 ±0,05 0,53 ±0,04 0,6 ±0,05 0,53 ± 0,04 0,6 ± 0,05 0,53 ± 0,04

СОЭ 29,9 ±2,1 24,4 ±2,2 33,6 ± 2,8 31,2 ± 2,9 34,1 ±2,9 27,3 ±2,3

Таким образом, выявлено, в основной группе после 2 месяцев лечения уровень ЭИ практически не изменялся, а имел тенденцию к повышению (р > 0,05). В группе сравнения наблюдались значимые изменения в сторону положительной динамики показателя СОЭ (р < 0,05), остальные показатели сохранялись на прежнем уровне.

Исследование типов адаптационных реакций (АР) выявило взаимосвязь степени ЭИ с типами АР. Так, в основной группе полноценных АР было мало (п = 29). Однако в ходе лечения их становится еще меньше, значимо увеличились неполноценные РА, а также РП (рис. 3).

■ При поступлении □ Через 2 месяца

Рис. 3. Типы адаптационных реакций у больных в основной группе (п).

В группе сравнения в начале лечения также отмечалось больше неполноценных РА и РС. Через два месяца лечения отмечено значимое увеличение полноценной РА (р < 0,05), уменьшение РС и тенденция к увеличению РП (рис. 4).

70 60 50 40 30 20 10 0

88

го х х

Ф

=г о

X

с о с

I

ф

=г о

X §

с. ф X

РТ

~ГГ

-58—

I

23

20

к го X

X

ф

о

X

с о с

о; го

X

X ф

Зг о

х

§

с ф

X

РА

РС

РП

■ При поступлении □ Через 2 месяца

Рис. 4. Типы адаптационных реакций у больных в группе сравнения (п).

Таким образом, длительность интенсивной терапии туберкулеза не явились эффективными для лечения больных туберкулезом в основной группе и привели к необходимости признания первичной инвалидности у этих лиц.

Математическая модель индивидуального прогнозирования развития первичной инвалидности больных туберкулезом легких

На основании результатов клинического исследования нами разработана математическая модель индивидуального прогнозирования и исхода туберкулеза легких у больных основной и группы сравнения в условиях проведения стандартных курсов противотуберкулезной терапии. С этой целью был использован дискриминантный анализ, учитывающий совокупность признаков и их количественно-качественные градации.

Для прогностического заключения рассчитаны 5 оценочных функций как

суммы констант (К1.......К5) и произведений дискриминантных функций на

величины градации признаков (табл. 5).

Точность прогноза по решающим правилам для больных 1 -й группы составила 95 %, для 2-й группы - 97 %, для 3-й группы - 80 %, для 4-й группы -81 %, для 5-й группы - 85 %.

Таблица 5

Признаки, их градации и коэффициенты линейных классификационных функций

Признаки (п = 187) Р,. Р2* РЗ* Р4* Р5*

ИЛСОЭ до лечения (х18) 21,1092 8,3056 10,2451 9,6044 4,6526

Одышка (хб) -2,0682 -2,2893 1,7010 -1,7373 2,3642

Тяжесть состояния до лечения (х5) 6,9083 6,3938 7,0215 5,1998 4,0371

Результат бактериоскопии мокроты через 2 месяца (х11) -0,5392 -0,0369 0,6398 0,8977 2,2618

Пол (х1) 9,6876 6,5965 7,5674 10,1950 6,5142

Ядерный сдвиг нейтрофилов через 2 месяца (х15) 2,7331 4,7667 3,1827 2,6190 2,3238

Адаптационные реакции до лечения 5,6825 2,6693 3,1801 3,6012 3,8510

Метод выявления туберкулеза (Х16) 10,6087 5,5931 7,5859 6,0134 6,7974

Рентгенологическая динамика в легких через 1 месяц (х7) 6,9508 5,4131 4,4417 5,8150 3,4650

Ядерный сдвиг нейтрофилов до лечения (х12) 6,2530 3,4626 4,3029 5,5145 4,5791

Адаптационные реакции через 2 месяца лечения (х14) 3,4234 2,5061 4,2184 3,0579 2,9219

Возраст (х17) 2,7954 1,6260 2,8503 3,5924 2,7859

Место жительства (хЗ) 9,6066 8,7373 9,1347 6,9275 7,9201

Клиническая форма туберкулеза (х2) 0,0911 1,4205 0,1415 1,0407 1,3882

Жалобы (х9) 4,7962 4,2971 7,9126 5,7202 5,7820

ИЛСОЭ через 2 месяца лечения (х8) -7,3576 -3,4870 -3,7379 -2,6225 -2,6844

Локализация туберкулеза в легких (х20) 5,2998 6,0295 7,3128 8,0879 6,9208

Постоянная (К) -72,2440 -39,8408 -52,7444 —49,6645 -40,6408

Примечание: Р1*, Р2*. РЗ*, - оценочная функция для 1-4 групп сравнения, Р5* -для основной группы.

Была рассчитана мера расстояния Махаланобиса между средними значениями пяти групп, графическое изображение которого выглядело следующим образом:

Графическое изображение наглядно показывает, что группы 3 и 4 наиболее близки к группе 5 (основной), 1-я и 2-я группы расположены дальше от 5-й группы.

Таким образом, высокая вероятность неблагоприятного исхода заболевания и, как следствие этого, значимая вероятность стать инвалидом имеется у больных 3-й и 4-й групп, так как расстояние от этих групп до 5-й группы (основной) наиболее короткое - 6,9 от группы 3 до группы 5 и 7,9 от группы 4 до группы 5.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Бурятия в течение последних 10 лет (2000-2009 гг.) имеет характерные черты эпидемии. К основным группам риска при заболеваемости туберкулезом в республике Бурятия относятся лица трудоспособного возраста, чаще мужчины (две трети заболевших), сельские жители, неработающее население (более 60 %) и лица, вышедшие на свободу из пенитенциарных учреждений.

2. Среди впервые выявленных больных туберкулезом отмечается рост первичной инвалидности, особенно среди лиц трудоспособного возраста и сельских жителей, что является следствием недостаточной эффективности стационарного этапа лечения и недостаточно используемых методов медицинской, психологической и социальной реабилитации.

3. Клиническая структура впервые выявленных больных в Республике Бурятия характеризовалась преобладанием больных с инфильтративной

формой туберкулеза, увеличением числа его остропрогрессирующих форм со значительно выраженным синдромом интоксикации, часто недостаточной эффективностью стационарного этапа лечения, выраженной коморбидно-стью.

4. Основной группой риска по развитию первичной инвалидности являются мужчины трудоспособного возраста, с низким социальным статусом, имеющим сопутствующую соматическую или инфекционную патологию, вредные привычки, неадекватно относящихся к лечению.

5. У больных с распространенными формами туберкулеза течение процесса характеризуется высокой степенью эндогенной интоксикации, которая не уменьшается после двух месяцев химиотерапии. Ограничение длительности интенсивного периода химиотерапии стандартными сроками (2-4 месяца) может являться фактором риска признания первичной инвалидности у больных туберкулезом.

6. Контролем эффективности проводимой специфической терапии дополнительно к общеклиническим исследованиям являются показатели динамики гематологических индексов реактивности.

7. Математическая модель прогнозирования клинического течения и исхода туберкулеза может быть применена в работе врачей-фтизиатров. Внедрение указанного метода в практику противотуберкулезных учреждений будет способствовать формированию дифференцированного подхода к лечению, предупреждению развития первичной инвалидности у больных туберкулезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения и снижения первичного выхода на инвалидность в связи с туберкулезом рекомендуется разработка специальных программ выявления и лечения туберкулеза в социально-уязвимых группах населения (лица БОМЖ, мигранты, лица с алкогольной зависимостью, наркоманией, ВИЧ-инфекцией) с привлечением межведомственного взаимодействия (МВД, УФСИН, органы соцзащиты, миграционная служба и т.д.), а также более длительное лечение по интенсивной фазе в условиях стационара, по показаниям - весь курс химиотерапии в стационаре.

2. Введение в обязательный перечень стандартов лечения больных туберкулезом психологической коррекции на всех этапах лечения, социальную поддержку больных на амбулаторном этапе лечения позволит уменьшить количество перерывов в лечении.

3. Для контроля эффективности проводимой химиотерапии у больных туберкулезом целесообразно в клинической практике использовать информа-

тивные и не требующие экономических затрат определение гематологических индексов.

4. Планирование профилактических мер и программ Совершенствование медико-санитарного обеспечения населения с помощью планирования профилактических мер и программ для снижения риска развития первичной инвалидности вследствие туберкулеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дамбаева С.Д. Медико-социальные аспекты реабилитации инвалидов с туберкулезом легких // Сибирский медицинский журнал. -2010. -№ 1. - С. 105-107.

2. Дамбаева С.Д. Медико-социальная проблема первичной инвалидности по туберкулезу в Бурятии // Сибирский медицинский журнал. -2010. - № 6. - С. 204-205.

3. Дамбаева С.Д., Маниева Т.А. Первичная инвалидность у женщин, больных туберкулезом, в Бурятии //Бюллетень ВСНЦСО РАМН. -2011. -№2 (78).-С. 126-127.

4. Дамбаева С.Д., Петрунько И.Л., Маслаускене Т.П. Первичная инвалидность больных туберкулезом: методические рекомендации. - Иркутск, 2010.-23 с.

5. Молонов А.Д., Дамбаева С.Д. Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: сб. - Иркутск, 2007.-С. 87-88.

6. Дамбаева С.Д., Молонов А.Д. Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом, как один из факторов, оказывающих негативное влияние на сроки стационарного этапа лечения // Актуальные проблемы туберкулеза в Республике Бурятия: матер, научн.-практ. конф., посвящ. 70-летию Республиканского противотуберкулезного диспансера. - Улан-Удэ, 2007. -С.130-134.

7. Дамбаева С.Д. Клинико-социальный портрет впервые выявленного больного инфильтративным туберкулезом легких // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза: сб. - Иркутск, 2007. -С. 34-35.

8. Дамбаева С.Д. Эндогенная интоксикация у больных туберкулезом с разной лекарственной чувствительностью к микобактериям туберкулеза // Актуальные проблемы клинической медицины: матер, межрегион, научно-практич. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 218-219.

9. Дамбаева С.Д. Информативность использования соотношения клеточных элементов периферической крови инфицированных и больных туберкулезом для определения степени активности процесса у детей // Актуальные проблемы клинической медицины: матер, межрегион, научно-практич. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 220-221.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - адаптационные реакции

КУМ - кислотоустойчивые микобактерии

РА - реакция активации

РП - реакция переактивации

РС - реакция стресса

РТ - реакция тренировки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СФО - Сибирский Федеральный округ

МСЭ - Медико-социальная экспертиза

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

ФЛГ - флюорография

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиография

ЯСН - ядерный сдвиг нейтрофилов

Подписано в печать 10.01.2011. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 005-12._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arieon58@gmail.com)