Значение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы

Антонов, Алексей Анатольевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Значение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Антонов, Алексей Анатольевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы

4842345

Антонов Алексей Анатольевич

ЗНАЧЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ФИБРОЗНОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ГЛАУКОМЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.07 - глазные болезни

7 ДПР 2011

Москва -2011

4842345

Диссертациоииая работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН.

Научный руководитель:

Члеп-корр. РАМН, д.м.н., профессор Аветисов Сергей Эдуардович Официальные оппонепты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович Доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович

Ведущая организации:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «25» апреля 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМП по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН. Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома является распространенным заболеванием, нередко приводящим к необратимой слепоте и инвалидности. В России доля глаукомы в нозологической структуре слепоты и слабовидепия за последнее десятилетие возросла с 14 до 29% (Либман Е.С., 2005). Всего в мире болеют глаукомой около 60 млн., а ослепли вследствие этого заболевания 8,4 млн. человек. Частота встречаемости данного заболевания у лиц старше 45 лет - 2,1-4,2%, после 75 лет - до 7-17% (Quigley H.A., 2006).

Несмотря на большое число исследований, этиология и патогенез первичной открытоуголыюй глаукомы (ПОУГ) во многом остаются неясными. Совокупность дистрофических процессов в структурах угла передней камеры глаза, местных метаболических, биохимических и гемодинамических расстройств приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и, в итоге, к периодическому или постоянному повышению внутриглазного давления (ВГД) - одному из основных факторов развития поражения зрительного нерва (Еричев В.П., 1998; Нестеров А.П., 2005, Волков В.В., 2008).

глаза, что сказывается на точности тонометрических исследований. Этой проблеме посвящено много работ, предложен ряд коэффициентов для пересчета ВГД в зависимости от толщины роговицы и рефракции глаза пациента. Нельзя исключить, что в ряде случаев, в результате некорректного определения внутриглазного давления при тонометрии у пациентов с ПОУГ диагностируется нормотензивная глаукома (НТГ). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что при данной клинической разновидности глаукомы показатели тонометрии обычно ниже, но близки к условной норме, и снижение ВГД замедляет или останавливает прогрессирование нейропатии (Волков В.В., 2001; Hitchings R.A., 1995; Bhandary Л., 1997). Кроме того, по мнению ряда авторов, сложно провести четкую грань между НТГ и ПОУГ из-за отсутствия различий в патогенезе данных заболеваний (Нестеров А.П., 2005). Вероятно, проблема пестабилизированпой ПОУГ с нормализованными показателями ВГД также отчасти может быть связана с некорректным определением внутриглазного давления.

С появлением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert появилась возможность неинвазивно оценивать вязко-эластические свойства фиброзной оболочки глаза с помощью ее двунаправленной аппланации. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации. На основании этих данных рассчитывают показатель ВГД, близкий к таковому при тонометрии по Гольдману (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure - IOPg), и роговично-компенсированное, то есть не зависящее от биомеханических свойств роговицы, ВГД (Corneal-Compensated Intraocular Pressure - ГОРсс), а также два параметра, отражающих биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor - CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и роговичный гистерезис (Corneal Hysteresis - СН), который отражает способность роговицы поглощать

энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства (Luce D.A., 2005). Остается невыясненным соотношение получаемых биомеханических параметров с коэффициентом ригидности и офтальмотонусом.

В литературе имеются несистематизированные указания на изменение упругих свойств оболочек глаза при глаукоме. По данным разных исследований, при глаукоме происходит увеличение коэффициента ригидности и снижение корнсального гистерезиса. Представляет интерес комплексный анализ биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой.

Цель работы: изучить биомеханические особенности фиброзной оболочки глаза и их роль в диагностике и мониторинге глаукомы. Задачи работы

1. Изучить биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов без офтальмологической патологии с эммстропичсской рефракцией и нормальным офтальмотонусом.

2. Сравнить биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с первичной открытоуголыюй глаукомой I-II стадии.

3. Определить особенности биомеханических свойств роговицы и склеры при нормотензивной глаукоме.

4. Дать клиническую оценку влияния биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на результаты измерения внутриглазного давления.

5. Оценить влияние снижения ВГД на биомеханические свойства роговицы и склеры при глаукоме.

6. Исследовать взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

Научная новизна работы

1. Разработан способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (патент РФ на изобретение № 2391951 от 22.12.2008).

2. Определены биомеханические параметры, характеризующие свойства фиброзной оболочки глаза in vivo.

3. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов.

4. Получены данные о влиянии биомеханических свойств фиброзной оболочки на результаты измерения внутриглазного давления.

5. Выявлены закономерности изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в зависимости от уровня офтальмотонуса при глаукоме.

6. Установлена взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

Практическая значимость работы

Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза изменяются при глаукоме и в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой необходимо для уточнения результатов тонометрии, оценки компенсации офтальмотонуса и прогноза прогрессирования оптической нейропатии. Прижизненная оценка параметров выявляемых при эластотонометрии и двунаправленной пневмоаппланации роговицы позволяет повысить точность диагностики глаукомы и помогает в оценке компенсации офтальмотонуса при мониторинге данного заболевания. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза позволяет уточнить диагноз НТГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотопусе.

2. При первичной открытоугольной глаукоме выявлено снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки в сравнении с нормой.

3. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в более низких средних значениях эластоподъема, фактора резистентности роговицы, роговичного гистерезиса, времени достижения первой аппланации и могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.

4. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления традиционными методами.

5. Соотношение корнеалыюго гистерезиса и фактора резистентности роговицы (СП/СКР) имеет взаимосвязь со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); конференции «Биомеханика глаза» (Москва, 2009); 3-м Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2010); XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи 2010» (Санкт-Петербург, 2010).

Реализация результатов работы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы внедрено в практику НИИГБ РАМН; его используют в диагностике и мониторинге глаукомы, в том числе для оценки эффективности лечения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 6 из них - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение РФ.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 215 источников (48 отечественных и 167 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 203 пациента (335 глаз), проходивших обследование по поводу глаукомы. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах.

В контрольной группе из 60 пациентов (120 глаз) было проведено одномоментное (поперечное) клиническое исследование, задачей которого являлась отработка алгоритма оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. В эту группу вошли 22 мужчины (36,7%) и 38 женщин (63,3%) без офтальмологической патологии, кроме начальной катаракты, с нормальным уровнем внутриглазного давления. Средний возраст

пациентов в контрольной группе составил 61,1±10,41 в диапазоне от 37 до 79 лет.

В рамках проспективного когортного исследования были обследованы пациенты с первичной открытоугольной и нормотензивной глаукомой до лечения и на фоне применения гипотензивных инсталляционных препаратов. Для формирования групп использовали нозологический критерий. В группу с первичной открытоугольной глаукомой было отобрано 84 пациента (120 глаз) со средним возрастом 62,8±11,4 года. Критерии включения в данную группу: повышенный уровень офтальмотонуса по данным тонометрии по Маклакову массой груза 10 грамм, признаки глаукомной оптической нейропатии I-I1 стадии по данным офтальмоскопии и статической периметрии, открытый угол передней камеры, отсутствие другой патологии, приводящей к повышению внутриглазного давления.

Третью группу составили 59 пациентов (95 глаз) с нормотензивной глаукомой. Средний возраст соответствовал другим группам — 64,4±12,9 лет. Для диагностики нормотензивной глаукомы использовали скорректированные в соответствии с задачами исследования критерии Европейского глаукомного общества (EGS):

• среднее ВГД без лечения меньше или равно 26 мм рт.ст. при измерении тонометром Маклакова массой 10 грамм в дневные часы, максимальное повышение ВГД при единичных измерениях не более 28 мм рт.ст.;

• открытый угол передней камеры (данные гониоскопии);

• отсутствие каких-либо причин для развития вторичной глаукомы (подъем ВГД в прошлом вследствие травмы, длительного приема кортикостероидов, увеита);

• типичные для глаукомы изменения головки зрительного нерва с наличием глаукоматозной экскавации и потерей ткани нейроглиалыюго кольца;

1 Все средние значения в работе даны в формате М±о, где М - среднее значение, а а- стандартное (среднеквадратичное) отклонение.

• дефекты в поле зрения, соответствующие по степени выраженности изменениям головки зрительного нерва.

Критерии исключения из исследования: максимальная корригированная острота зрения менее 0,5; наличие прочих видов глауком и причин повышения офтальмотонуса; величина передне-задней оси глаза менее 21,5 и более 25 мм; кривизна роговицы менее 41 и более 45 дптр.

После полного исследования пациентам с глаукомой назначали гипотензивное лечение. Выбор препаратов был основан на клинических рекомендациях Европейского глаукомного общества и учитывал уровень исходного внутриглазного давления, наличие у пациента сопутствующих заболеваний, экономические и социальные аспекты. Контроль гипотензивного эффекта проводили в сроки от 2 до 4 недель. При недостаточном снижении офтальмотонуса усиливали медикаментозный режим. В случае достижения компенсации ВГД повторяли комплексное исследование и проводили мониторинг глаукомы каждые 4-6 месяцев.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию и периметрию. Статическая периметрия проводилась на анализаторе поля зрения Humphrey Field Analyzer II 750i (Zeiss, Германия). Применяли пороговые программы исследования стратегии SITA-Standard. В дополнение к стандартным методикам проводили офтальмометрию и определение величины передне-задней оси глаза (ПЗО).

Всем пациентам выполняли эластотонометрию по сокращенной методике с использованием грузов массой 5, 10 и 15 грамм. В группах с глаукомой исследование выполняли при повышенном ВГД и на фоне его снижения с помощью гипотензивных капель. Результаты тонометрии наносили на систему координат: по линии абсцисс - массу каждого тонометра, по линии ординат — соответствующее тоиометрическое давление. Линия, соединяющая три точки, называется эластотонометрической кривой или эластокривой. При анализе учитывали её форму и размах или эластоподъём - разность показаний

тонометров большей и меньшей массы (15 h 5 г). Измерение диаметра сегмента сплющивания роговицы выполняли по отпечаткам с помощью штангенциркуля. В расчетах использовали тонометрическое давление и показатель тонометрии, соответствующий истинному ВГД в миллиметрах ртутного столба, определяемые по калибровочным таблицам Л.П. Нестерова и М.Б. Вургафта (1972).

Исследование вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы выполняли на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichcrt, США). В контрольной группе исследование с помощью ORA проводили однократно. Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Для анализа использовали измерения с показателем WS более 7. У пациентов с глаукомой первое измерение проводили до назначения гипотензивной терапии, последующие - на фойе лечения для оценки его эффективности и сравнительного анализа биомеханических свойств фиброзной оболочки. Для расчетов в работе использовали первое исследование и то из повторных, где был достигнут целевой уровень ВГД.

Для сопоставления биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза с ЦТР всем пациентам выполняли ультразвуковую пахиметрию устройством, интегрированным в прибор Ocular Response Analyzer. Для анализа использовали значения минимума автоматической серии измерений в связи с особенностями анатомии роговицы человека.

Для ввода, хранения и сортировки информации о пациентах разработано приложение на основе системы управления базами данных MS Access 2007, позволяющее автоматически получать доступ к параметрам, измеряемым прибором Ocular Response Analyzer.

Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 8.0. Количество исследований в группах было достаточным для применения

методов параметрической статистики. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, для оценки диапазона - минимальное и максимальное значение. Взаимосвязи между показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Исследование ЦТР в данном исследовании проведено с целью сравнительной оценки диагностической ценности этого параметра с биомеханическими показателями фиброзной оболочки глаза. В контрольной группе среднее значение составило 561±32 мкм, при первичной открытоуголыюй глаукоме данный показатель достоверно не отличался -среднее значение 5621:28 мкм. При нормотензивной глаукоме ЦТР была меньше в сравнении с контролем и ПОУГ со средним значением 523±31 мкм.

В контрольной группе при исследовании с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы получены результаты, представленные в табл. 1.

Таблица 1

Значения показателей, определяемых с помощью двунаправленной аппланации в контрольной группе____

IOPg ЮРсс CRF СН Time In CH/CRF

М±о 16,6±2,4 16,3±2,2 11,2±1,4 11,0±1,3 7,88±0,35 0,98±0,06

Диапазон 10,3-22,4 10,8-20,8 8,5-14,2 8,2-13,5 6,97+8,77 0,86-1,18

Значения роговично-компенсированного внутриглазного давления и показателя тонометрии, аналогичного результату тонометрии по Гольдману, достоверно не отличались и соответствовали среднестатистической норме офтальмотонуса. Фактор резистентности роговицы равнялся в среднем 11,2 мм рт.ст. и был практически равен корнеальному гистерезису. Соотношение этих показателей составляло в среднем 1,0. Время достижения первой аппланации (Time In) имеет сильную прямую корреляционную связь с IOPg (коэффициент

корреляции равен 0,96) и (коэффициент корреляции равен 0,83) и

характеризует устойчивость фиброзной оболочки глаза к деформации воздушным импульсом.

Среднее значение эластоподьема в контрольной группе равнялось 10,2±1,8мм рт.ст. Взаимосвязь данных эластотонометрии и метода двунаправленной пневмоапплаиации роговицы оценивали по коэффициенту корреляции между эластоподьсмом и фактором резистентности роговицы, корнсальным гистерезисом, временем достижения первой аппланации {табл. 2). Для всех показателей выявлена прямая корреляционная связь, что позволяет рассматривать эластотонометрию как доступный и точный метод оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза.

Таблица 2

Корреляционная связь эластоподъсма и показателей, определяемых с

Коэффициент корреляции (г) с показателем

СЯР сн Тте 1п

Эластоподъем 0,82 0,78 0,61

При первичной открытоугольной глаукоме исходное значение роговично-компенсированного давления составило 24,4±2,4 мм рт.ст., при измерении тонометром Маклакова массой 10 грамм - 28,7±3,0 мм рт.ст. На фоне применения гипотензивных инсталляционных препаратов внутриглазное давление снизилось до среднего уровня 15,9±1,8 и 20,6±2,7 мм рт.ст. соответственно. Достигнутый уровень офтальмотонуса соответствовал значениям в контрольной группе. Это позволило провести сравнение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, исключив влияние внутриглазного давления.

При повышенном внутриглазном давлении отмечается увеличение фактора резистентности роговицы, времени достижения первой аппланации и снижение корнеалыюго гистерезиса (табл. 3).

Таблица 3

Значения биомеханических показателей в группе с ПОУГ при повышенном ВГД в сравнении с контрольной группой__

С!«7 СН Тте 1п СН/СЯР Эластоподъем

Контрольная группа 11,2±1,4 11,0±1,3 7,88±0,35 0,98±0,06 10,2±1,8

ПОУГ при повышенном ВГД 12,3±1,6 9,5±1,5 *8,68±0,31 *0,78±0,06 9,8±2,0

* - различие с контрольной группой достоверно (р<0,05)

Представленные различия могут быть охарактеризованы как увеличение жесткости фиброзной оболочки глазного яблока. Однако внутриглазное давление оказывает модулирующее влияние на биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза. Поэтому наибольший интерес представляет сравнение данных показателей при одинаковом уровне офтальмотонуса.

Применение гипотензивных капель и снижение внутриглазного давления у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой привело к снижению фактора резистентности роговицы в среднем до 10,6±1,5 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации в среднем до 7,75±0,35 мс и увеличению корнеалыюго гистерезиса в среднем до 10,6±1,2 мм рт.ст. Значения данных биомеханических параметров стали ниже, чем в контрольной группе, однако, это различие статистически недостоверно (р>0,05).

Следует отметить, что значения эластоподъема при ПОУГ не отличались достоверно при различном ВГД и в сравнении с нормой. На фоне снижения офтальмотонуса в среднем на 8,5 мм рт.ст. эластоподъем увеличился на 0,7 мм рт.ст. и составил 10,5±1,9 мм рт.ст. (рис. /).

Б 38

•30

¡26

¡»22

•18

5 14

1ю

Рис 1. Средние значения и стандартное отклонение тонометрического ВГД и средняя эластокривая в группе с ПОУГ при разном уровне офтальмотонуса

При первичной открытоугольной глаукоме отмечено существенное изменение отношения фактора резистентности роговицы к корнеалыюму гистерезису, которое при повышенном офтальмотонусе было достоверно ниже, чем в контрольной группе, а после снижения ВГД увеличилось до нормальных значений - в среднем 1,0±0,06. Динамическое наблюдение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в сроки 6 и 12 месяцев выявило взаимосвязь значения показателя С11/СЯР и стабилизации зрительных функций по данным статической периметрии. Уменьшение данного соотношения сопровождается увеличением риска нрогрессирования глаукомной оптической нейропатии, пороговым значением следует считать 0,85. При отношении фактора резистентности роговицы к корнеалыюму гистерезису ниже этого уровня вероятность снижения зрительных функций составляет 78%.

В группе с нормотензивной глаукомой тонометрическое давление, измеренное тонометром Маклакова массой 10 грамм, в среднем составило 23,4 мм рт.ст., что соответствует уровню истинного ВГД - 16,2 мм рт.ст. Показатель внутриглазного давления аналогичный результату тонометрии по Гольдману у данных пациентов в среднем был равен 20,3±1,9 мм рт.ст., то есть не превышал среднестатистической нормы. При этом роговично-компенсированнос внутриглазное давление было повышено до уровня 23,2±2,2 мм рт.ст.

До лечения -•■На фоне терапии

5 10 15

Масса тонометра Маклакова, грамм

До снижения внутриглазного давления у пациентов с нормотензивпой глаукомой значения фактора резистентности роговицы, корнеального гистерезиса, эластоподъема были достоверно снижены в сравнении с контролем, время достижения первой аппланации повышено в меньшей степени, чем при ПОУГ. Перечисленные изменения свидетельствуют о снижении жесткости фиброзной оболочки глаза, проявляющемся даже при повышенном офтальмотонусе. Однако, более достоверным следует считать сравнение биомеханических показателей при одинаковом ВГД.

На фоне применения гипотензивной медикаментозной терапии у пациентов с нормотензивной глаукомой равномерно снизились все показатели тонометрии: ЮРсс и 101^ на 6,9 мм рт.ст., истинное ВГД, рассчитанное для измерения тонометром Маклакова массой 10 грамм, на 6,6 мм рт.ст. Следует отметить снижение роговичпо-компенсировашюго давления до среднего уровня 16,3±1,7 мм рт.ст., что достоверно не отличается от показателя в группах контроля и ПОУГ на фоне лечения.

Изменения биомеханических параметров фиброзной оболочки, связанные с нормализацией ВГД, были аналогичны их динамике при ПОУГ. Фактор резистентности роговицы уменьшился на 1,3 мм рт.ст., время достижения первой аппланации на 0,76 мс; корнеальный гистерезис и эластоподъем увеличились на 0,9 мм рт.ст. (рис. 2).

Перечисленные изменения в сочетании с увеличением соотношения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы с 0,8±0,07 до 1,04±0,07 позволяют говорить об однотипности реакции фиброзной оболочки глаза на снижение внутриглазного давления при нормотензивной и первичной открытоугольной глаукоме.

1ПОУГ . нтг

Эластоподъем

Корнеальный гистерезис

шшшшшшшшл Фактор резистентности

■ роговицы

-1,8 -1,5 -1,2 -0,9 -0.6 -0,3 0,0 0,3 0,6 0.9 1,2 Изменение показателя, мм рт.ст.

Рис 2. Изменение показателей биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на фоне снижения внутриглазного давления при первичной открытоугольной и нормотензивной глаукоме

Существенное отличие от группы контроля и пациентов с ПОУГ выявлено при анализе изменений эластотопометрических показателей при нормотензивной глаукоме. Средняя эластокривая у пациентов с данной патологией в отличие от других групп имеет выраженный изгиб (рис. 3).

, „. До лечения -♦•На фоне терапии

G м ¿32 ¡30 «28 5 26 ¡24

S 22

§20

¡18

§•16 О

5 14 о

о 12 ь10

5 10 15

Масса тонометра Маклакова, грамм

Рис 3. Средние значения и стандартное отклонение топометрического ВГД и средняя эластокривая при нормотензивной глаукоме до лечения и на фоне гипотензивной терапии

При снижении внутриглазного давления эластокривая поменяла форму -увеличился изгиб, в основном за счет изменения разности между тонометрическими давлениями, измеренными грузами массой 15 и 10 грамм.

Достигнутый на фоне гипотензивного лечения уровень роговично-компенсированного давления позволяет провести сравнение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с НТГ с группой контроля и первичной открытоугольной глаукомой (табл. 4).

Таблица 4

Значения биомеханических показателей в группе с НТГ при нормализованном офтальмотоиусе в сравнении с контрольной группой и ПОУГ

СЯР СН Тте1п СН/СЯР Эластоподъем

Контрольная группа 11,2±1,4 11,0±1,3 7,88±0,35 0,98±0,06 10,2±1,8

ПОУГ при нормальном ВГД 10,6±1,5 10,6±1,2 7,75±0,35 1,00±0,06 10,5±1,9

НТГ при нормальном ВГД *8,1±0,7 *8,5±0,7 *7,32±0,24 1,04±0,07 *12,4±1,6

* - различие с контрольной группой достоверно (р<0,05)

Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в изменении средних значений исследованных показателей в сравнении с нормой и первичной открытоугольной глаукомой: снижении фактора резистентности роговицы на 3,1 и 2,5 мм рт.ст.; роговичного гистерезиса - на 2,5 и 2,1 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации - на 0,56 и 0,43 мс и увеличении эластоподъема на 2,2 и 1,9 мм рт.ст. соответственно. В совокупности такие изменения могут быть охарактеризованы как выраженное снижение жесткости фиброзной оболочки глаза.

Снижение ригидности глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы: показатели тонометрии по Маклакову (в среднем 23,4±2,0 мм рт.ст., что соответствует Р0 17,1 ±2,3 мм рт.ст.) и показателя внутриглазного давления аналогичного результату тонометрии по Гольдману (в среднем 20,3±1,9 мм рт.ст.) были достоверно ниже значения роговично-компенсированного ВГД (23,2±2,2 мм рт.ст.). Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной

степеии влияют на точность определения внутриглазного давления традиционными методами.

Если использовать в качестве диагностического критерия значения роговично-компснсированного ВГД, то уровень офтальмотонуса ниже условного значения 21 мм рт.ст. имели только 15% пациентов группы с НТГ. Таким образом, сниженная жесткость фиброзной оболочки глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы.

Мониторинг пациентов с нормотензивной глаукомой в сроки 6 и 12 месяцев выявил, что при отношении фактора резистентности роговицы к корнеалыюму гистерезису более 0,85 в 81% случаев (77 глаз) наблюдалась стабилизация зрительных функций по данным статической периметрии.

ВЫВОДЫ

1. Впервые проведены сравнительные клинические исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в следующих сходных по возрастному составу группах пациентов:

- без офтальмологической патологии - контрольная группа (120 глаз);

- с первичной открытоугольной глаукомой (120 глаз);

- с нормотензивной глаукомой (95 глаз).

В группах с глаукомой исследования проводили дважды: при повышенном и нормализованном с помощью гипотензивной терапии внутриглазном давлении.

2. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотонусе - роговично-компенсированное давление в среднем 16±2,5 мм рт.ст. (1Н21 мм рт.ст.). В контрольной группе значение эластоподъема в среднем равнялось

10,2±1,8 мм рт.ст., корнеалыюго гистерезиса - 11,0±1,3 мм рт.ст., фактора резистентности роговицы - 11,2±1,4 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации - 7,88±0,35 мс.

3. При обследовании пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне нормализованного ВГД (показатель аналогичный тонометрии по Гольдману 15,7±2,4 мм рт.ст., роговично-компенсированное давление 15,9±1,8 мм рт.ст.) выявлено снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки в сравнении с нормой. Эластоподъем в среднем составил 10,5±1,9 мм рт.ст., корнеальный гистерезис - 10,6±1,2 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы - 10,6±1,5 мм рт.ст., время достижения первой аппланации 7,75±0,35 мс.

4. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в изменении средних значений исследованных показателей на фоне нормализованного офтальмотонуса (показатель аналогичный тонометрии но Гольдману 13,4±1,7 мм рт.ст., роговично-компенсированное давление 16,3±1,7 мм рт.ст.) в сравнении с нормой и первичной открытоугольной глаукомой: снижении фактора резистентности роговицы на 3,1 и 2,5 мм рт.ст.; роговичного гистерезиса на 2,5 и 2,1 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,56 и 0,43 мс и увеличении эластоподъема на 2,2 и 1,9 мм рт.ст. соответственно. В совокупности такие изменения могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.

5. Выявлено, что снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии при первичной открытоугольной (в среднем на 8,5 мм рт.ст.) и при нормотензивной глаукоме (на 6,9 мм рт.ст.) проявлялось сходными изменениями биомеханических показателей: уменьшением фактора резистентности роговицы на 1,7 и 1,3 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,93 и 0,76 мс; увеличением корнеалыюго гистерезиса на 1,1 и 0,9 мм рт.ст. и эластоподъема на 0,7 и 0,9 мм рт.ст. соответственно. Соотношение корнеалыюго гистерезиса и фактора

резистеитиости роговицы (СН/СЯР) при этом увеличилось с 0,78 до 1,0 при первичной открытоугольной глаукоме и с 0,80 до 1,04 при нормотензивной глаукоме.

6. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Коэффициент корреляции показателя тонометрии по Маклакову грузом массой 10 грамм с фактором резистентности роговицы в контрольной группе составил 0,54, при первичной открытоугольной глаукоме - 0,58, а при нормотензивной глаукоме - 0,73. Снижение ригидности глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы: показатели тонометрии по Маклакову (в среднем 23,4±2,0 мм рт.ст., что соответствует Р0 17,1±2,3 мм рт.ст.) и показателя внутриглазного давления аналогичного результату тонометрии по Гольдману (в среднем 20,3±1,9 мм рт.ст.) были достоверно ниже значения роговично-комненсированного ВГД (23,2±2,2 мм рт.ст.).

7. Выявлена взаимосвязь изменения биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии. При первичной открытоугольной и нормотензивной глаукоме увеличение соотношения СН/СЯР до его значения в норме (1,0±0,06) на фоне нормализации ВГД сопровождалось стабилизацией зрительных функций по данным статической периметрии.

Практические рекомендации

Выявленные особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза существенно влияют на точность диагностики, качество лечения и мониторинга открытоугольной глаукомы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза должно входить в комплекс диагностики и мониторинга пациентов с НТГ и ПОУГ.

Оптимальным способом исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза является метод динамической двунаправленной пневмоаппланации роговицы, реализованный в приборе Ocular Response Analyzer (Reichert, США). Для диагностики НТГ в качестве показателя ВГД необходимо использовать роговично-компенсированнос давление. Значение соотношения корнеалыюго гистерезиса и фактора резистентности роговицы является фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Оценка данного показателя может использоваться для оценки эффективности гипотензивного лечения и прогнозирования ухудшения зрительных функций.

В условиях отсутствия данного прибора возможно использование эластогонометрии как ориентировочного, но доступного метода оценки биомеханических свойств роговицы.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление

НТГ - нормотензивная глаукома

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ЦТР - центральная толщина роговицы

сн - корнеальный гистерезис

CRF - фактор резистентности роговицы

ЮРсс - роговично-компенсированное внутриглазное давление

IOPg - внутриглазное давление, аналогичное результату

тонометрии по Гольдману

ORA - Ocular Response Analyzer

Timcln - время достижения первой аппланации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шмырёва В.Ф., Петров С.Ю., Козлова И.В., Антонов A.A. Исследование биомеханических свойств роговицы в комплексной диагностике и динамическом наблюдении пациентов с нормотензивной глаукомой // Сборник научных статей паучпо-практичсской конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». - Москва, 2007.-Том 2.-С. 315-318.

2. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А Двунаправленная аппланационная тонометрия в комплексной диагностике глаукомы // Сборник трудов конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры". - Москва, 2007. - Том 2. - С. 289-293.

3. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Козлова И.В., Антонов A.A. Возможности метода двунаправленной аппланации роговицы в комплексной диагностике и мониторинге глаукомы // Сборник трудов региональной конференции «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург, 2008. — С. 114-116.

4. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Новиков И.А., Антонов A.A., Сипливый В.И. Определение коэффициента упругости роговицы с помощью двунаправленной аппланации // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. Ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. - Москва, 2008. - Ч. 2. - С. 96-100.

5. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. - Москва, 2008. - Ч. 2. - С. 86-90.

6. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Диагностические возможности эластотонометрии // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. / Под ред. С.Э. Аветисова. - Москва, 2008. - Ч. 2. - С. 81-85.

7. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Еще раз о диагностических возможностях эластотонометрии // Вести, офтальмол. - 2008. - Том 124, № 5.-С. 19-21.

8. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов A.A., Аветисов К.С. Влияние центральной толщины роговицы на результаты тонометрии (обзор литературы) // Вести, офтальмол. - 2008. - Т. 124, № 5. - С. 3-7.

9. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Вести, офтальмол. - 2008. - Т. 124, № 5. - С. 14-16.

10.Аветисов С.Э., Новиков И.А., Бубнова И.А., Антонов A.A., Сипливый В.И. Исследование биомеханических свойств роговицы с помощью

двунаправленной аппланации: новые подходы к трактовке результатов // Вести, офтальмол. - 2008. - Т. 124, № 5. - С. 22-24.

П.Австнсов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Исследование влияния биомеханических свойств роговицы на показатели тонометрии // Бюллетень СО РАМН. - 2009. - Т. 138, №4. - С. 30-33.

12.Австисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Исследование влияния биомеханических свойств роговицы на показатели тонометрии // Сборник трудов конференции «Биомеханика глаза». - Москва, 2009. - С. 72-75.

13.Антонов A.A. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с первичной открытоуголыюй глаукомой // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - Москва, 2010. - С. 112.

14.Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A., Сипливый В.И., Новиков И.А. Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - Москва, 2010.-С. 300.

15.Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A. Биомеханические свойства роговицы: клиническое значение, методы исследования, возможности систематизации подходов к изучению // Вести, офтальмол. - 2010. - Том 126,№6.-С. 3-7.

16.Шеремет Н.Л., Козлова И.В., Акопян А.И., Антонов A.A. Оптические нейропатии различного генеза и нормотензивная глаукома // Тезисы XII Научно-практической нейроофтальмологической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии",- Москва, 2011. - С.109-113.

Патенты

1. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов A.A., Новиков И.А., Сипливый В.И. «Способ прижизненного определения упругих свойств роговицы» Патент РФ на изобретение № 2391951 от 22.12.2008.

Подписано п печать 18.03.2011 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru

Оглавление диссертации Антонов, Алексей Анатольевич :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Роль внутриглазного давления в диагностике, мониторинге и лечении глаукомы.

1.2. Влияние биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на показатели офтальмотонометрии.

1.3. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза при глаукоме.

1.4. Диагностика нормотензивной глаукомы.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы обследования пациентов.

2.2.1. Офтальмологические исследования.

2.2.2. Методы офтальмотонометрии и исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза.

2.2.3. Дополнительные методы исследования.

2.3. Методы информационной обработки данных.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Сравнение биометрических параметров и биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза.

3.2. Биомеханические свойства фиброзной оболочки в норме.

3.3. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза при первичной открытоугольной глаукоме.

3.4. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза при нормотензивной гл аукоме.

3.5. Сравнительный анализ биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в группах исследования.

3.6. Влияние биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на показатели тонометрии.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Антонов, Алексей Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы

Глаукома является распространенным заболеванием, нередко приводящим к необратимой слепоте и инвалидности. В России доля глаукомы в нозологической структуре слепоты и слабовидения за последнее десятилетие возросла с 14 до 29% (Либман Е.С., 2005). Всего в мире болеют глаукомой около 60 млн., а ослепли вследствие этого заболевания 8,4 млн. человек. Частота встречаемости данного заболевания у лиц старше 45 лет -2,1-4,2%, после 75 лет-до 7-17% (Quigley H.A., 2006).

Несмотря на большое число исследований, этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) во многом остаются неясными. Совокупность дистрофических процессов в структурах угла передней камеры глаза, местных метаболических, биохимических и гемодинамических расстройств приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и, в итоге, к периодическому или постоянному повышению внутриглазного давления (ВГД) - одному из основных факторов развития поражения зрительного нерва (Еричев В.П., 1998; Нестеров А.П., 2005, Волков В.В., 2008).

В связи с тем, что влияние на патогенетические факторы при ПОУГ не всегда возможно, основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения заболевания направлены на снижение уровня ВГД. Однако как показали исследования последних лет, точность его определения традиционными методами в значительной степени зависит от биомеханических свойств роговицы (Dave Н., 2004; Congdon N.G., 2006; Kotecha А., 2006). На результаты тонометрии оказывают влияние толщина, кривизна роговицы, ее вязко-эластические свойства. Так, возможное влияние толщины роговицы на показатели различных методов тонометрии доказано рядом исследований, проведенных у пациентов, которым была выполнена рефракционная эксимерлазерная абляция роговицы (Аветисов С.Э., 2007; Chihara Е., 2005; Kohlhaas М., 2006; Pepose J.S., 2007). В настоящее время отсутствуют надежные методы прижизненной оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, что сказывается на точности тонометрических исследований. Этой проблеме посвящено много работ, предложен ряд коэффициентов для пересчета ВГД в зависимости от толщины роговицы и рефракции глаза пациента. Нельзя исключить, что в ряде случаев, в результате некорректного определения внутриглазного давления при тонометрии у пациентов с ГТОУГ диагностируется нормотензивная глаукома (НТГ). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что при данной клинической разновидности глаукомы показатели тонометрии обычно ниже, но близки к условной норме, и снижение ВГД замедляет или останавливает прогрессирование нейропатии (Волков В.В., 2001; Hitchings R.A., 1995; Bhandary А., 1997). Кроме того, по мнению ряда авторов, сложно провести четкую грань между НТГ и ПОУГ из-за отсутствия различий в патогенезе данных заболеваний (Нестеров А.П., 2005). Вероятно, проблема нестабилизированной ПОУГ с нормализованными показателями ВГД также отчасти может быть связана с некорректным определением внутриглазного давления.

С появлением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert появилась возможность неинвазивно оценивать вязко-эластические свойства фиброзной оболочки глаза с помощью ее двунаправленной аппланации. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации. На основании этих данных рассчитывают показатель ВГД, близкий к таковому при тонометрии по Гольдману (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure - IOPg), и роговично-компенсированное, то есть не зависящее от биомеханических свойств роговицы, ВГД (Corneal-Compensated Intraocular Pressure — ЮРсс), а также два параметра, отражающих биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor - CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и роговичный гистерезис (Corneal Hysteresis - СН), который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства (Luce D.A., 2005). Остается невыясненным соотношение получаемых биомеханических параметров с коэффициентом ригидности и офтальмотонусом.

В литературе имеются несистематизированные указания на изменение упругих свойств оболочек глаза при глаукоме. По данным разных исследований, при глаукоме происходит увеличение коэффициента ригидности и снижение корнеального гистерезиса. Представляет интерес комплексный анализ биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой.

Цель работы: изучить биомеханические особенности фиброзной оболочки глаза и их роль в диагностике и мониторинге глаукомы. Задачи исследования

1. Изучить биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов без офтальмологической патологии с эмметропической рефракцией и нормальным офтальмотонусом.

2. Сравнить биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии.

3. Определить особенности биомеханических свойств роговицы и склеры при нормотензивной глаукоме.

5. Оценить влияние изменения уровня ВГД на биомеханические свойства роговицы и склеры при глаукоме.

Научная новизна работы

2. Определены биомеханические параметры, характеризующие свойства фиброзной оболочки глаза in vivo.

3. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в различных группах пациентов.

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту:

2. При первичной открытоугольной глаукоме выявлено небольшое снижение жесткости фиброзной оболочки в сравнении с нормой.

3. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в более низких средних значениях фактора резистентности роговицы, роговичного гистерезиса, времени достижения первой аппланации и увеличенном эластоподъеме, что можно охарактеризовать как снижение ригидности глаза.

5. Соотношение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (СН/СКЕ7) имеет взаимосвязь со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы"

ВЫВОДЫ

- без офтальмологической патологии - контрольная группа (120 глаз);

- с первичной открытоугольной глаукомой (120 глаз);

- с нормотензивной глаукомой (95 глаз).

2. Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотонусе — роговично-компенсированное давление в среднем 16±2,5 мм рт.ст. (11 - 21 мм рт.ст.). В контрольной группе значение эластоподъема в среднем равнялось 10,2±1,8 мм рт.ст., корнеального гистерезиса - 11,0±1,3 мм рт.ст., фактора резистентности роговицы - 11,2±1,4 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации- 7,88±0,35 мс.

4. Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в изменении средних значений исследованных показателей на фоне нормализованного офтальмотонуса (показатель аналогичный тонометрии по Гольдману 13,4±1,7 мм рт.ст., роговично-компенсированное давление 16,3±1,7 мм рт.ст.) в сравнении с нормой и первичной открытоугольной глаукомой: снижении фактора резистентности роговицы на 3,1 и 2,5 мм рт.ст.; роговичного гистерезиса на 2,5 и 2,1 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,56 и 0,43 мс и увеличении эластоподъема на 2,2 и 1,9 мм рт.ст. соответственно. В совокупности такие изменения могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.

5. Выявлено, что снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии при первичной открытоугольной (в среднем на 8,5 мм рт.ст.) и при нормотензивной глаукоме (на 6,9 мм рт.ст.) проявлялось сходными изменениями биомеханических показателей: уменьшением фактора резистентности роговицы на 1,7 и 1,3 мм рт.ст., времени достижения первой аппланации на 0,93 и 0,76 мс; увеличением корнеального гистерезиса на 1,1 и 0,9 мм рт.ст. и эластоподъема на 0,7 и 0,9 мм рт.ст. соответственно. Соотношение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (СН/СМ7) при этом увеличилось с 0,78 до 1,0 при первичной открытоугольной глаукоме и с 0,80 до 1,04 при нормотензивной глаукоме.

6. Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Коэффициент корреляции показателя тонометрии по Маклакову грузом массой 10 грамм с фактором резистентности роговицы в контрольной группе составил 0,54, при первичной открытоугольной глаукоме 0,58, а при нормотензивной глаукоме 0,73. Снижение ригидности глаза может приводить к недооценке истинного уровня ВГД и гипердиагностике нормотензивной глаукомы: показатели тонометрии по Маклакову (в среднем 23,4±2,0 мм рт.ст., что соответствует Р0 17,1±2,3 мм рт.ст.) и показателя внутриглазного давления аналогичного результату тонометрии по Гольдману (в среднем 20,3±1,9 мм рт.ст.) были достоверно ниже значения роговично-компенсированного ВГД (23,2±2,2 мм рт.ст.).

7. Выявлена взаимосвязь изменения биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии. При первичной открытоугольной и нормотензивной глаукоме увеличение соотношения СН / СШ7 до его значения в норме (1,0±0,06) на фоне нормализации ВГД сопровождалось стабилизацией зрительных функций по данным статической периметрии.

Практические рекомендации

Оптимальным способом исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза является метод динамической двунаправленной пневмоаппланации роговицы, реализованный в приборе Ocular Response Analyzer (Reichert, США). Исследование с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы позволяет дифференцировать первичную открытоугольную и нормотензивную глаукому. Для диагностики НТГ в качестве показателя ВГД необходимо использовать роговично-компенсированное давление. Значение соотношения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы является фактором риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Оценка данного показателя может использоваться для оценки эффективности гипотензивного лечения и прогнозирования ухудшения зрительных функций.

В условиях отсутствия данного прибора возможно использование эластотонометрии как ориентировочного, но доступного метода оценки биомеханических свойств роговицы. Значения эластоподъема могут использоваться для корректировки показателей тонометрии по Маклакову.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Антонов, Алексей Анатольевич

1. Алексеев В.В. Оценка влияния параметров роговой оболочки нарезультаты тонометрии в здоровой популяции // Клиническая офтальмология. 2008. - Т. 9. - № 4. - С. 128-130.

2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровнейвнутриглазного давления в нормальной популяции // Клиническая офтальмология. 2001. - Т. 2. - № 2. - С. 38-40.

3. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровеньвнутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Клиническая офтальмология. 2008. - Т. 9. - № 4. - С. 130133.

4. Артемьев Н.И., Богданова Г.В. К вопросу о «неполной» глаукоме ипсевдоглаукоме // Сб. научн. тр. Астраханского мединститута. -Астрахань, 1958. Т. 14. - № 2. - С. 410-420.

5. Арутюнян Л.Л. Роль биомеханических свойств глаза в определениицелевого давления // Глаукома. 2007. - Т. 6. — № 3. — С. 60-67.

6. Арутюнян Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определениидавления цели и оценке развития глаукоматозного процесса : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.08, 01.02.08. -Москва, 2009. 25 с.

7. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Новак Я.Н. и др. О влиянии толщиныроговицы на показатели внутриглазного давления // Сборник трудов конференции "Биомеханика глаза 2005". 2005. - С. 119-120.

8. Басинский С.Н. Глазная гипертензия и начальная открытоугольнаяглаукома. Состояние гемодинамики глаза. Дифференциальная диагностика: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1985. - 23 с.

9. Басинский С.Н. Эссенциальная глазная гипертензия // Сб. научн. труд. 5

10. Всероссийск. школ, офтальмол. Москва, 2006. - С. 51-56.

11. Васина М.В., Егоров Е.А. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов // Клиническая офтальмология. 2006. - Т. 7. - № 1. - С. 16-19.

12. Водовозов A.M. Толерантное и интолерантное внутриглазное давлениепри глаукоме. Волгоград: Волгогр. мед. ин-т, 1991. - 159,151. с.

13. Водовозов A.M., Борискина JI.H. Диагностика глаукомы с низким давлением и псевдоглаукомы путем определения толерантного внутриглазного давления // Офтальмол. журнал. — 1986. — № 2. — С. 9699.

14. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении : Рук. для врачей.- М.: Медицина, 2001. 349, 341. е., [348] л. цв. ил.

15. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М.: МИА, 2008. - 348 с.

16. Волков В.В. О так называемой псевдоглаукоме и ее отношении к первичной глаукоме // Научно-практ. конф. офтальмологов Дальнего Востока, 2-я: Тез. докл. Владивосток, 1970. - С. 129-130.

17. Волков В.В., Журавлев А.И., Малышев JI.K. и др. Современное состояние и перспективы применения метода фотоупругости в офтальмологии // Офтальмол. журнал. 1990. - № 8. - С. 479-482.

18. Вургафт М.В. О калибровке тонометров Маклакова разного веса // Офтальмол. журнал. 1965. - № 6. - С. 443-448.

19. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетическиеаспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. М., 2001. - 120 с.

20. Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов // Клин. Офтальмол. 2006. - Т. 7. - № 1. - С.16-19.

21. Егоров Е.А., Нестеров А.П. Классификация глаукомы // Клиническая офтальмология. — 2001. Т. 2. - № 2. — С. 35-38.

22. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова JI.B. Влияние центральной толщиныроговицы на уровень внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома. 2006. - Т. 5. - № 4. с. 78-83.

23. Еричев В.П. Патогенез, диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы // Российский медицинский журнал. 1998. - № 4. - С. 35-38.

24. Еричев В.П., Еремина М.В., Якубова JI.B. и др. Анализатор биомеханических свойств глаза в оценке вязко-эластических свойств роговицы в здоровых глазах // Глаукома. — 2007. — Т. 6. — № 1. С. 11-15.

25. Журавлев А.И. Фотоупругость роговицы в норме и при патологии глаз :автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.08. Санкт-Петербург, 1996. - 44

26. Журавлева А.Н. Склеральный компонент в глаукомном процессе : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.01.07. Москва, 2010.-26 с.

27. Журавлева А.Н. Склеральный компонент в глаукомном процессе // Сборник научных статей VII Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия 2009». - М., 2009. -С. 195-200.

28. Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // 7-й Съезд офтальмологов России. Тез. докл. М., 2000. ч. 1. М., 2000. - С. 131.

29. Кальфа С.Ф. Эластотонометрия глаза // Русский Офтальмологический Журнал. 1928. - Т. 8. - С. 250-262.

30. Кальфа С.Ф., Вургафт М.Б., Грудский А.З. Пути развития и современноесостояние эластотонометрии глаза // Офтальмол. журнал. 1959. - № 8. -С. 45М62.

31. Котляр К.Е., Иомдина E.H., Кошиц И.Н. Биомеханика глаза как высокоэффективный инструмент для выбора и разработки перспективных направлений клинических и экспериментальныхисследований // Биомеханика глаза: Сборник трудов IV семинара. М., 2004. - С. 3-8.

32. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М.: Медицина, 1980. - 248 с.

33. Кунин В.Д. Состояние глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от величины системного артериального давления и уровня офтальмотонуса // Вестн. офтальмол. 2001. - Т. 117. -№6.-С. 13-16.

34. Куроедов A.B., Городничий В.В. Центральная толщина роговицы как фактор риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. 2008. - Т. 7. - № 4. - С. 20-28.

35. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологииоргана зрения // Вестн. офтальмол. 2006. - Т. 122. - № 1.

36. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тезисы докладов. VIII Съезд офтальмологов России. Москва, 2005. - С. 78-79.

37. Маклаков А.Н. Офталмотонометрия. Москва: т-во "Печатня С.П. Яковлева", 1892. - 2., 35 с.

38. Нестеров А.П. Физиология и патология внутриглазного давления Сб. ст.. М.: 2-й МОЛГМИ, 1982. - 154 с.

39. Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995. - 256 с.

40. Нестеров А.П. Основные принципы диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1998. - № 2. - С. 3-6.

41. Нестеров А.П., Алябьева Ж.Ю. Нормотензивная глаукома: современныйвзгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение. Часть I // Глаукома. 2005. - Т. 4. - № 3. - С. 66-74.

42. Нестеров А.П., Вургафт М.Б. Калибровочные таблицы для эластотонометра Фршатова-Кальфа // Вестн. офтальмол. 1972. - Т. 88. -№ 2. - С. 20-25.

43. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможностиконсенсуса // Тезисы докладов. VIII Съезд офтальмологов России. — Москва, 2005. С. 142-143.

44. Пинтер Л.Б. Сравнительное тонометрическое исследование истинного внутриглазного давления и ригидности корнеосклеральной оболочки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. //. М., 1978.

45. Попов М.З. Патогенетическое значение соотношений кровяного и внутриглазного давления у больных глаукомой // Труды Смоленского мед. ин-та. Смоленск, 1958. - Т. 9. - С. 437-441.

46. Рачевский Ф.А. К вопросу о напряжениях в роговой оболочке // Офтальмол. журнал. 1930. - Т. 12. - С. 3-16.

47. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В. и др. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома. — 2010. Т. 9. - № 1. - С. 26-40.

48. Федоров С.Н. Патогенез и раннее хирургическое лечение открытоугольной глаукомы // Тезисы докладов Международной конференции офтальмологов городов-побратимов Одессы. Одесса, 1981.-С. 226.

49. Шмырева В.Ф., Шершнев В.В., Мазурова Ю.В. Патогенез и лечение глаукомы низкого (нормального) давления (обзор литературы) // Вестн. офтальмол. 1998. - Т. 114. - № 4. - С. 47-48.

50. Abedin S., Simmons R.J., Grant W.M. Progressive low-tension glaucoma: treatment to stop glaucomatous cupping and field loss when these progress despite normal intraocular pressure // Ophthalmology. 1982. - Vol. 89. - N. l.-P. 1-6.

51. Agarwal R., Gupta S.K., Agarwal P., et al. Current concepts in the pathophysiology of glaucoma // Indian Journal of Ophthalmology. 2009. -Vol. 57. - N. 4. - P. 257-266.

52. Ahrlich K.G., De Moraes C.G., Teng C.C., et al. Visual field progressiondifferences between normal-tension and exfoliative high-tension glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sei. 2010. - Vol. 51. - N. 3. - P. 1458-1463.

53. Anderson D.R. Collaborative normal tension glaucoma study // Current opinion in ophthalmology. 2003. - Vol. 14. -N. 2. - P. 86-90.

54. Anderson D.R., Graham S., Pillunat L. Normal-tension glaucoma // J Glaucoma.-2003.-Vol. 12.-N. 2.-P. 164-166.

55. Ang G.S., Bochmann F., Townend J., et al. Corneal biomechanical propertiesin primary open angle glaucoma and normal tension glaucoma // J Glaucoma. 2008. - Vol. 17. - N. 4. - P. 259-262.

56. Ang G.S., Bochmann F., Townend J., et al. Corneal biomechanical propertiesin primary open angle glaucoma and normal tension glaucoma // Journal of glaucoma. 2008. - Vol. 17. - N. 4. - P. 259-262.

57. Aoyama A., Ishida K., Sawada A., et al. Target intraocular pressure for stability of visual field loss progression in normal-tension glaucoma // Japanese journal of ophthalmology. -2010. Vol. 54. -N. 2. - P. 117-123.

58. Araie M., Seldne M., Suzuki Y., et al. Factors contributing to the progressionof visual field damage in eyes with normal-tension glaucoma // Ophthalmology. 1994. - Vol. 101. -N. 8. - P. 1440-1444.

59. Avitabile T., Longo A., Rocca D., et al. The influence of refractive errors on

60. Berdahl J.P., Fautsch M.P., Stinnett S.S., et al. Intracranial pressure in primaryopen angle glaucoma, normal tension glaucoma, and ocular hypertension: a case-control study // Invest Ophthalmol Vis Sei. 2008. - Vol. 49. - N. 12. -P. 5412-5418.

61. Bochmann F., Ang G.S., Azuara-Blanco A. Lower corneal hysteresis in glaucoma patients with acquired pit of the optic nerve (APON) // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008. - Vol. 246. - N. 5. - P. 735-738.

62. Boehm A.G., Weber A., Pillunat L.E., et al. Dynamic contour tonometry incomparison to intracameral IOP measurements // Investigative ophthalmology & visual science. 2008. - Vol. 49. - N. 6. - P. 2472-2477.

63. Bonomi L., Marchini G., Marraffa M., et al. Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population. The Egna-Neumarkt Study // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. - N. 2. - P. 209-215.

64. Brandt J.D. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis, and management // Current opinion in ophthalmology. 2004. - Vol. 15. - N. 2. -P. 85-89.

65. Brandt J.D., Beiser J.A., Kass M.A., et al. Central corneal thickness in the

66. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) // Ophthalmology. 2001. -Vol. 108.-N. 10.-P. 1779-1788.

67. Brandt J.D., Gordon M.O., Beiser J.A., et al. Changes in central corneal thickness over time: the ocular hypertension treatment study // Ophthalmology.-2008.-Vol. 115.-N. 9.-P. 1550-1556, 1556 el551.

68. Brown K.E., Congdon N.G. Corneal structure and biomechanics: impact on thediagnosis and management of glaucoma // Current opinion in ophthalmology.- 2006. Vol. 17. -N. 4. - P. 338-343.

69. Brusini P., Miani F., Tosoni C. Corneal thickness in glaucoma: an importantparameter? // Acta ophthalmologica Scandinavica. Supplement. 2000. - N. 232. - P. 41-42.

70. Bryant M.R., McDonnell P.J. Constitutive laws for biomechanical modeling ofrefractive surgery // Journal of biomechanical engineering. 1996. - Vol. 118. -N. 4.-P. 473-481.

71. Buhrmann R.R., Quigley H.A., Barron Y., et al. Prevalence of glaucoma in arural East African population // Investigative ophthalmology & visual science. 2000. - Vol. 41. - N. 1. - P. 40-48.

72. Burgoyne C.F., Morrison J.C. The anatomy and pathophysiology of the opticnerve head in glaucoma // Journal of glaucoma. 2001. - Vol. 10. - N. 5 Suppll.-P. S16-18.

73. Cabrera Fernandez D., Niazy A.M., Kurtz R.M., et al. Finite element analysisapplied to cornea reshaping // Journal of biomedical optics. 2005. - Vol. 10. -N. 6.-P. 064018.

74. Calkins J.L., Hochheimer B.F., Stark W.J. Corneal wound healing: holographicstress-test analysis // Investigative ophthalmology & visual science. — 1981. -Vol. 21.-N. 2.-P. 322-334.

75. Caprioli J., Coleman A.L. Blood pressure, perfusion pressure, and glaucoma //

76. American journal of ophthalmology. 2010. - Vol. 149. -N. 5. -P. 704-712.

77. Carter C.J., Brooks D.E., Doyle D.L., et al. Investigations into a vascular etiology for low-tension glaucoma // Ophthalmology. 1990. - Vol. 97. - N. l.-P. 49-55.

78. Cartwright M.J., Anderson D.R. Con-elation of asymmetric damage with asymmetric intraocular pressure in normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma) // Archives of ophthalmology. 1988. - Vol. 106. - N. 7. - P. 898-900.

79. Casson R.J., Abraham L.M., Newland H.S., et al. Corneal thickness and intraocular pressure in a nonglaucomatous Burmese population: the Meiktila Eye Study // Archives of ophthalmology. 2008. - Vol. 126. - N. 7. - P. 981985.

80. Chauhan B.C., Drance S.M. The influence of intraocular pressure on visualfield damage in patients with normal-tension and high-tension glaucoma //1.vestigative ophthalmology & visual science. 1990. - Vol. 31. - N. 11. - P. 2367-2372.

81. Chrysostomou V., Trounce I.A., Crowston J.G. Mechanisms of retinal ganglioncell injury in aging and glaucoma // Ophthalmic research. 2010. - Vol. 44. — N. 3.-P. 173-178.

82. Coffey M., Reidy A., Wormald R., et al. Prevalence of glaucoma in the west of1.eland // The British journal of ophthalmology. 1993. - Vol. 77. - N. 1. -P. 17-21.

83. Congdon N.G., Broman A.T., Bandeen-Roche K., et al. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage // Am J Ophthalmol.-2006.-Vol. 141.-N. 5.-P. 868-875.

84. Detry-Morel M., Jamart J., Pourjavan S. Evaluation of corneal biomechanicalproperties with the Reichert Ocular Response Analyzer // European journal of ophthalmology. 2010.

85. Dohadwala A.A., Munger R., Damji K.F. Positive correlation between Tono

86. Pen intraocular pressure and central corneal thickness // Ophthalmology. — 1998.-Vol. 105.-N. 10.-P. 1849-1854.

87. Doughty M.J., Laiquzzaman M., Muller A., et al. Central corneal thickness in

88. Doyle A., Bensaid A., Lachkar Y. Central corneal thickness and vascular riskfactors in normal tension glaucoma // Acta Ophthalmol Scand. 2005. - Vol. 83.-N. 2.-P. 191-195.

89. Drance S., Anderson D.R., Schulzer M. Risk factors for progression of visualfield abnormalities in normal-tension glaucoma // American journal of ophthalmology. 2001. - Vol. 131. - N. 6. - P. 699-708.

90. Edmund C. Corneal topography and elasticity in normal and keratoconic eyes.

91. A methodological study concerning the pathogenesis of keratoconus // Acta ophthalmologica. Supplement. 1989. - Vol. 193. - P. 1-36.

92. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. Applanation tonometry and central cornealthickness // Acta Ophthalmol (Copcnh). 1975. - Vol. 53. -N. 1. - P. 34-43.

93. Elschnig A. Glaucom ohne hochdruck und hochdmck ohne glaucoma // Z Augenheilkd. 1924. - Vol. 52. - P. 287-296.

94. Emara B.Y., Tingey D.P., Probst L.E., et al. Central corneal thickness in lowtension glaucoma // Canadian journal of ophthalmology. Journal canadien d'ophtalmologie. 1999. - Vol. 34. -N. 6. - P. 319-324.

95. Emre M., Orgul S., Gugleta K., et al. Ocular blood flow alteration in glaucomais related to systemic vascular dysregulation // The British journal of ophthalmology. 2004. - Vol. 88. -N. 5. - P. 662-666.

96. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma (3rdedition): Editrice Dogma, 2008. 185 p.

97. Feltgen N., Leifert D., Funk J. Correlation between central corneal thickness,applanation tonometry, and direct intracameral IOP readings // The British journal of ophthalmology. -2001. Vol. 85. -N. l.-P. 85-87.

98. Flammer J., Orgul S., Costa V.P., et al. The impact of ocular blood flow inglaucoma // Prog Retin Eye Res. 2002. - Vol. 21. - N. 4. - P. 359-393.

99. Foster P.J., Baasanhu J., Aisbirk P.H., et al. Central corneal thickness andintraocular pressure in a Mongolian population // Ophthalmology. 1998. -Vol. 105.-N. 6.-P. 969-973.

100. Foster P J., Oen F.T., Machin D., et al. The prevalence of glaucoma in Chineseresidents of Singapore: a cross-sectional population survey of the Tanjong

101. Pagar district // Archives of ophthalmology. 2000. - Vol. 118. - N. 8. - P. 1105-1111.

102. Friedenewald J.S. Contribution to the theory and practice of tonometry // Amer. J. Ophthalmol. 1937. - Vol. 20. -N. 3. - P. 985-1010.

103. Fukuoka S., Aihara M., Iwase A., et al. Intraocular pressure in an ophthalmologically normal Japanese population // Acta ophthalmologica. — 2008. Vol. 86. - N. 4. - P. 434-439.

104. Geijssen H.C. Studies on normal pressure glaucoma. New York, NY: Kugler Publications, 1991. - xiv, 240 p.

105. Goldmann H. A new slit lamp fluorometer. // Ophthalmologica. Journal international d'ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift fur Augenheilkunde. 1952. - Vol. 123. - N. 4-5. - P. 277-280.

106. Goldmann H., Schmidt T. Applanation tonometry. // Ophthalmologica. Journal international d'ophtalmologie. International journal of ophthalmology. Zeitschrift fur Augenheilkunde. 1957. - Vol. 134. -N. 4. - P. 221-242.

107. Gordon M.O., Beiser J.A., Brandt J.D., et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma // Archives of ophthalmology. 2002. - Vol. 120. - N. 6. - P. 714720; discussion 829-730.

108. Grabner G., Eilmsteiner R., Steindl C., et al. Dynamic corneal imaging // Journal of cataract and refractive surgery. 2005. - Vol. 31. - N. 1. - P. 163174.

109. Grieshaber M.C., Schoetzau A., Zawinka C., et al. Effect of central corneal thickness on dynamic contour tonometry and Goldmann applanation tonometry in primary open-angle glaucoma // Archives of ophthalmology. -2007. Vol. 125. -N. 6. - P. 740-744.

110. Gunvant P., O'Leary D.J., Baskaran M., et al. Evaluation of tonometric correction factors // Journal of glaucoma. 2005. - Vol. 14. - N. 5. - P. 337343.

111. Guo L., Moss S.E., Alexander R.A., et al. Retinal ganglion cell apoptosis in glaucoma is related to intraocular pressure and IOP-induced effects on extracellular matrix // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005. - Vol. 46. - N. 1. -P. 175-182.

112. Guo L., Salt T.E., Maass A., et al. Assessment of neuroprotective effects of glutamate modulation on glaucoma-related retinal ganglion cell apoptosis in vivo // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006. - Vol. 47. - N. 2. - P. 626-633.

113. Gupta D. Glaucoma diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - viii, 348 p., 348 p. of plates

114. Gutteridge I.F. Normal tension glaucoma: diagnostic features and comparisons with primary open angle glaucoma // Clinical & experimental optometry : journal of the Australian Optometrical Association. 2000. — Vol. 83.-N. 3.-P. 161-172.

115. Haefliger I.O., Hitchings R.A. Relationship between asymmetry of visual field defects and intraocular pressure difference in an untreated normal (low) tension glaucoma population // Acta ophthalmologica. 1990. - Vol. 68. - N. 5.-P. 564-567.

116. Hahn S., Azen S., Ying-Lai M., et al. Central corneal thickness in Latinos // Investigative ophthalmology & visual science. 2003. - Vol. 44. - N. 4. - P. 1508-1512.

117. Henderson P.A., Medeiros F.A., Zangwill L.M., et al. Relationship between central corneal thickness and retinal nerve fiber layer thickness in ocular hypertensive patients // Ophthalmology. 2005. - Vol. 112. - N. 2. - P. 251256.

118. Herndon L.W., Weizer J.S., Stinnett S.S. Central corneal thickness as a risk factor for advanced glaucoma damage // Archives of ophthalmology. 2004. -Vol. 122.-N. l.-P. 17-21.

119. Hewitt A.W., Cooper R.L. Relationship between corneal thickness and optic disc damage in glaucoma // Clinical & experimental ophthalmology. 2005. -Vol. 33.-N. 2.-P. 158-163.

120. Hitchings R.A., Wu J., Poinoosawmy D., et al. Surgery for normal tension glaucoma // The British journal of ophthalmology. 1995. - Vol. 79. - N. 5. - P. 402-406.

121. Hoeltzel D.A., Altman P., Buzard K., et al. Strip extensiometry for comparison of the mechanical response of bovine, rabbit, and human corneas // Journal of biomechanical engineering. 1992. - Vol. 114. - N. 2. - P. 202215.

122. Hsieh J.W., Lan Y.W., Wang I.J., et al. Clinical characteristics and prognostic significance of disc hemorrhage in open-angle and angle-closure glaucoma // J Glaucoma. 2010. - Vol. 19. - N. 7. - P. 483-487.

123. Huang Y., Tham C.C., Zhang M. Central corneal thickness and applanation tonometry // Journal of cataract and refractive surgery. 2008. - Vol. 34. - N. 3.-P. 347.

124. Ichihashi Y., Khin M.H., Ishikawa K., et al. Birefringence effect of the in vivo cornea // Optical Engineering. 1995. - Vol. 34. - N. 3. - P. 693-700.

125. Jay J.L. The vascular factor in low tension glaucoma: alchemists' gold? // The British journal of ophthalmology. 1992. - Vol. 76. -N. 1. - P. 1.

126. Jaycock P.D., Lobo L., Ibrahim J., et al. Interferometric technique to measure biomechanical changes in the cornea induced by refractive surgery // Journal of cataract and refractive surgery. 2005. - Vol. 31. - N. 1. - P. 175-184.

127. Jonas J.B., Stroux A., Velten I., et al. Central corneal thickness correlated with glaucoma damage and rate of progression // Investigative ophthalmology & visual science. 2005. - Vol. 46. - N. 4. - P. 1269-1274.

128. Jordan J.F., Joergens S., Dinslage S., et al. Central and paracentral corneal pachymetry in patients with normal tension glaucoma and ocular hypertension // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006. - Vol. 244. - N. 2. - P. 177182.

129. Kamal D., Hitchings R. Normal tension glaucoma—a practical approach // Br J Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - N. 7. - P. 835-840.

130. Kamal D., Hitchings R. Normal tension glaucoma—a practical approach // The British journal of ophthalmology. 1998. - Vol. 82. - N. 7. - P. 835-840.

131. Kamppeter B.A., Jonas J.B. Dynamic contour tonometry for intraocular pressure measurement // American journal of ophthalmology. 2005. - Vol. 140.-N. 2.-P. 318-320.

132. Kanski J.J. Clinical ophthalmology : a systematic approach. Edinburgh ; New York: Butterworth-Heinemann/Elsevier, 2007. - vii, 931 p.

133. Kaufmann C., Bachmann L.M., Thiel M.A. Comparison of dynamic contour tonometry with goldmann applanation tonometry // Investigative ophthalmology & visual science. 2004. - Vol. 45. -N. 9. - P. 3118-3121.

134. Kim C., Kim T.W. Comparison of risk factors for bilateral and unilateral eye involvement in normal-tension glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. -2009.-Vol. 50.-N. 3.-P. 1215-1220.

135. Kogure S., Toda Y., Crabb D., et al. Agreement between frequency doubling perimetry and static perimetry in eyes with high tension glaucoma and normal tension glaucoma // Br J Ophthalmol. 2003. - Vol. 87. - N. 5. - P. 604-608.

136. Kohlhaas M., Boehm A.G., Spoerl E., et al. Effect of central corneal thickness, corneal curvature, and axial length on applanation tonometry // Archives of ophthalmology. 2006. - Vol. 124. - N. 4. - P. 471-476.

137. Kohli P.G., Randhawa B.K., Singh K.D., et al. Relation between central corneal thickness and intraocular pressure in Punjabi population // Journal of medical engineering & technology. 2010. - Vol. 34. - N. 1. - P. 1-6.

138. Kong G.Y., Van Bergen N.J., Trounce I.A., et al. Mitochondrial dysfunction and glaucoma // Journal of glaucoma. 2009. - Vol. 18. - N. 2. - P. 93-100.

139. Kumar D.M., Agarwal N. Oxidative stress in glaucoma: a burden of evidence // Journal of glaucoma. 2007. - Vol. 16. - N. 3. - P. 334-343.

140. Kymionis G.D., Diakonis V.F., Kounis G., ct al. Ocular rigidity evaluation after photorefractive keratectomy: an experimental study // Journal of refractive surgery. 2008. - Vol. 24. - N. 2. - P. 173-177.

141. Lee A.J., Rochtchina E., Mitchell P. Intraocular pressure asymmetry and undiagnosed open-angle glaucoma in an older population // American journal of ophthalmology.-2004.-Vol. 137.-N. 2.-P. 380-382.

142. Levene R.Z. Low tension glaucoma: a critical review and new material // Surv Ophthalmol. 1980. - Vol. 24. -N. 6. -P. 621-664.

143. Lewis R.A., Hayreh S.S., Phelps C.D. Optic disk and visual field correlations in primary open-angle and low-tension glaucoma // American journal of ophthalmology. 1983. - Vol. 96. -N. 2. - P. 148-152.

144. Liu J.H., Kripke D.F., Twa M.D., et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in the aging population // Investigative ophthalmology & visual science. 1999. - Vol. 40. - N. 12. - P. 2912-2917.

145. Luce D.A. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer // Journal of cataract and refractive surgery. — 2005.-Vol. 31.-N. l.-P. 156-162.

146. Lynch G.L., Hoffman A., Blocker T. Central corneal thickness in koi fish: effects of age, sex, body length, and corneal diameter // Veterinary ophthalmology. 2007. - Vol. 10. - N. 4. - P. 211-215.

147. Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Vico E., et al. Effect of corneal thickness on dynamic contour, rebound, and goldmann tonometry // Ophthalmology.-2006.-Vol. 113.-N. 12.-P. 2156-2162.

148. Mehdizadeh A., Hoseinzadeh A., Fazclzadeh A. Central corneal thickness as a risk factor for glaucoma // Medical hypotheses. 2007. - Vol. 69. - N. 6. - P. 1205-1207.

149. Membrey W.L., Bunce C., Poinoosawmy D.P., et al. Glaucoma surgery with or without adjunctive antiproliferatives in normal tension glaucoma: 2 Visual field progression // The British journal of ophthalmology. 2001. - Vol. 85. -N. 6.-P. 696-701.

150. Miglior S., Pfeiffer N., Torri V., et al. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology. 2007. - Vol. 114. - N. 1. - P. 3-9.

151. Moses R.A. Theory of the Schiotz tonometer and its empirical calibration // Transactions of the American Ophthalmological Society. 1971. - Vol. 69. -P. 494-562.

152. Muir K.W., Jin J., Freedman S.F. Central corneal thickness and its relationship to intraocular pressure in children // Ophthalmology. 2004. -Vol. 111. - N. 12. - P. 2220-2223.

153. Nakagami T., Yamazaki Y., Hayamizu F. Prognostic factors for progression of visual field damage in patients with normal-tension glaucoma // Japanese journal of ophthalmology. 2006. - Vol. 50. - N. 1. - P. 38-43.

154. Nakamoto K., Yasuda N., Fukuda T. Correlation of age and intraocular pressure with visual field damage in patients with normal-tension glaucoma. // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2008. - Vol. 112. - N. 4. - P. 371-375.

155. Nomura H., Ando F., Niino N., et al. The relationship between age and intraocular pressure in a Japanese population: the influence of central corneal thickness // Current eye research. 2002. - Vol. 24. - N. 2. - P. 81-85.

156. Orssengo G.J., Pye D.C. Determination of the true intraocular pressure and modulus of elasticity of the human cornea in vivo // Bulletin of mathematical biology. 1999. - Vol. 61. -N. 3. - P. 551-572.

157. Park S.C., Lee D.H., Lee H.J., et al. Risk factors for normal-tension glaucoma among subgroups of patients // Arch Ophthalmol. 2009. - Vol. 127. - N. 10. -P. 1275-1283.

158. Pekmezci M., Vo B., Lim A.K., et al. The characteristics of glaucoma in Japanese Americans // Archives of ophthalmology. 2009. - Vol. 127. - N. 2.-P. 167-171.

159. Peplinslci L., Torkelson K. Normal-tension glaucoma and central corneal thickness // Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 1999. - Vol. 76. - N. 8. - P. 596-598.

160. Pfeiffer N., Torri V., Miglior S., et al. Central corneal thickness in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology. 2007. - Vol. 114. -N. 3.-P. 454-459.

161. Poinoosawmy D., Fontana L., Wu J.X., et al. Frequency of asymmetric visual field defects in normal-tension and high-tension glaucoma // Ophthalmology. 1998.-Vol. 105.-N. 6.-P. 988-991.

162. Powell B.L., Toomes C., Scott S., et al. Polymorphisms in OPA1 are associated with normal tension glaucoma // Molecular vision. 2003. - Vol. 9.-P. 460-464.

163. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // The British journal of ophthalmology. 1996. - Vol. 80. -N. 5. - P. 389-393.

164. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br J Ophthalmol. 2006. - Vol. 90. - N. 3. - P. 262-267.

165. Quigley H.A., West S.K., Rodriguez J., et al. The prevalence of glaucoma in a population-based study of Hispanic subjects: Proyecto VER // Archives of ophthalmology.-2001.-Vol. 119.-N. 12.-P. 1819-1826.

166. Ramakrishnan R., Nirmalan P.K., Krishnadas R., et al. Glaucoma in a rural population of southern India: the Aravind comprehensive eye survey // Ophthalmology.-2003.-Vol. 110.-N. 8.-P. 1484-1490.

167. Read R.W., Chen P.P., Bhandari A., et al. Intraocular pressure in a Somali population living in the United States // Journal of glaucoma. 2003. - Vol. 12.-N. 4.-P. 365-369.

168. Resnikoff S., Pascolini D., Etya'ale D., et al. Global data on visual impairment in the year 2002 // Bulletin of the World Health Organization. 2004. - Vol. 82.-N. 11.-P. 844-851.

169. Schacknow P.N., Samples J.R. The glaucoma book : a practical, evidence-based approach to patient care. New York: Springer, 2010. - xxxii, 1043 p.

170. Shigeeda T., Tomidokoro A., Araie M., et al. Long-term follow-up of visual field progression after trabeculectomy in progressive normal-tension glaucoma // Ophthalmology. 2002. - Vol. 109. - N. 4. - P. 766-770.

171. Shih C.Y., Graff Zivin J.S., Trokel S.L., et al. Clinical significance of central corneal thickness in the management of glaucoma // Archives of ophthalmology. 2004. - Vol. 122. - N. 9. - P. 1270-1275.

172. Shin I.H., Kang S.Y., Hong S., et al. Comparison of OCT and HRT findings among normal, normal tension glaucoma, and high tension glaucoma // Korean J Ophthalmol. 2008. - Vol. 22. - N. 4. - P. 236-241.

173. Shiose Y., Kitazawa Y., Tsukahara S., et al. Epidemiology of glaucoma in Japan—a nationwide glaucoma survey // Jpn J Ophthalmol. — 1991. — Vol. 35. -N. 2.-P. 133-155.

174. Singh R.P., Goldberg I., Graham S.L., et al. Central corneal thickness, tonometry, and ocular dimensions in glaucoma and ocular hypertension // Journal of glaucoma. -2001. Vol. 10. -N. 3. - P. 206-210.

175. Soergel F., Jean B., Seiler T., et al. Dynamic mechanical spectroscopy of the cornea for measurement of its viscoelastic properties in vitro // German journal of ophthalmology. 1995. - Vol. 4. -N. 3. - P. 151-156.

176. Sommer A. Doyne Lecture. Glaucoma: facts and fancies // Eye. 1996. -Vol. 10(Pt3).-P. 295-301.

177. Spaeth G.L. Glaucoma, apoptosis, death, and life // Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1998. -N. 227. - P. 9-15.

178. Stabuc Silih M., Hawlina M. Influence of corneal thickness on comparative intraocular pressure measurements with Goldmann and non-contact tonometers in keratoconus // Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. -2003. Vol. 220. - N. 12. - P. 843-847.

179. Stitzel J.D., Duma S.M., Cormier J.M., et al. A nonlinear finite element model of the eye with experimental validation for the prediction of globe rupture // Stapp car crash journal. 2002. - Vol. 46. - P. 81-102.

180. Stodtmeister R. Applanation tonometry and correction according to corneal thickness // Acta ophthalmologica Scandinavica. 1998. - Vol. 76. -N. 3. -P. 319-324.

181. Stodtmeister R. Central corneal thickness on GAT (Goldman applanation tonometry accuracy) // Journal of glaucoma. 2002. - Vol. 11. - N. 6. - P. 543.

182. Studer H., Larrea X., Riedwyl H., et al. Biomechanical model of human cornea based on stromal microstructure // Journal of biomechanics. — 2010. -Vol. 43.-N. 5.-P. 836-842.

183. Sugiyama K. Significance of epidemiological glaucoma survey —awareness of normal-tension glaucoma. // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2008. - Vol. 112.-N. 12.-P. 1035-1037.

184. Sullivan-Mee M., Billingsley S.C., Patel A.D., et al. Ocular Response Analyzer in subjects with and without glaucoma // Optom Vis Sci. 2008. -Vol. 85.-N. 6.-P. 463-470.

185. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon G.B., et al. Relationship between central corneal thickness and severity of glaucomatous visual field loss in a primary care population // Optometry. 2006. - Vol. 77. - N. 1. - P. 40-46.

186. Sullivan-Mee M., Halverson K.D., Saxon M.C., et al. Central corneal thickness and normal tension glaucoma: a cross-sectional study // Optometry. -2006.-Vol. 77. -N. 3. -P. 134-140.

187. Sun L., Shen M., Wang J., et al. Recovery of corneal hysteresis after reduction of intraocular pressure in chronic primary angle-closure glaucoma // American journal of ophthalmology. 2009. - Vol. 147. - N. 6. - P. 10611066, 1066 el061-1062.

188. Suzuki J., Tomidokoro A., Araie M., et al. Visual field damage in normaltension glaucoma patients with or without ischemic changes in cerebral magnetic resonance imaging // Jpn J Ophthalmol. 2004. - Vol. 48. - N. 4. -P. 340-344.

189. Suzuki S., Suzuki Y., Iwase A., et al. Corneal thickness in an ophthalmologically normal Japanese population // Ophthalmology. 2005. -Vol. 112. - N. 8. - P. 1327-1336.

190. Tatton N.A., Tezel G., Insolia S.A., et al. In situ detection of apoptosis in normal pressure glaucoma, a preliminary examination // Surv Ophthalmol. — 2001. Vol. 45 Suppl 3. - P. S268-272; discussion S273-266.

191. Thygesen J., Dollerup J., P. Z. Central corneal thickness (CCT) in Danish ocular hypertensive and glaucoma patients // Acta Ophthalmol. Scand. -2006. Vol. 84. - N. s238. - P. 100.

192. Tielsch J.M., Sommer A., Katz J., et al. Racial variations in the prevalence of * primary open-angle glaucoma. The Baltimore Eye Survey // JAMA : the journal of the American Medical Association. 1991. - Vol. 266. - N. 3. - P. 369-374.

193. Tomita G. The optic nerve head in normal-tension glaucoma // Curr Opin Ophthalmol.-2000.-Vol. 11.-N. 2.-P. 116-120.

194. Tomoyose E., Higa A., Sakai H., et al. Intraocular pressure and related systemic and ocular biometric factors in a population-based study in Japan: the Kumejima study // American journal of ophthalmology. 2010. - Vol. 150.-N. 2.-P. 279-286.

195. Tong L., Saw S.M., Siak J.K., et al. Corneal thickness determination and correlates in Singaporean schoolchildren // Investigative ophthalmology & visual science. 2004. - Vol. 45. - N. 11. - P. 4004-4009.

196. Ventura A.C., Bohnke M., Mojon D.S. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension // Br J Ophthalmol.-2001.-Vol. 85.-N. 7.-P. 792-795.

197. Whitacre M.M., Stein R.A., Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry // American journal of ophthalmology. 1993. — Vol. 115.-N. 5.-P. 592-596.

198. Wilson M.R., Creighton M.S. Normal tension glaucoma // Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002. - Vol. 236. - P. 9-11.

199. Wolfs R.C., Klaver C.C., Vingerling J.R., et al. Distribution of central corneal thickness and its association with intraocular pressure: The Rotterdam Study // American journal of ophthalmology. 1997. - Vol. 123. - N. 6. - P. 767772.

200. Wu L.L., Suzuki Y., Ideta R., et al. Central corneal thickness of normal tension glaucoma patients in Japan // Jpn J Ophthalmol. 2000. - Vol. 44. -N. 6. - P. 643-647.

201. Xu L., Li J., Zheng Y., et al. Intraocular pressure in Northern China in an urban and rural population: the Beijing eye study // American journal of ophthalmology.-2005.-Vol. 140.-N. 5.-P. 913-915.

202. Xu L., Zhang H., Wang Y.X., et al. Central corneal thickness and glaucoma in adult Chinese: the Beijing Eye Study // Journal of glaucoma. 2008. - Vol. 17.-N. 8.-P. 647-653.

203. Yablonski M.E., Asamoto A. Hypothesis concerning the pathophysiology of optic nerve damage in open angle glaucoma // Journal of glaucoma. 1993. -Vol. 2.-N. 2.-P. 119-127.

204. Yagci R., Eksioglu U., Midillioglu I., et al. Central corneal thickness in primary open angle glaucoma, pseudoexfoliative glaucoma, ocular hypertension, and normal population // European journal of ophthalmology. -2005. Vol. 15. - N. 3. - P. 324-328.

205. Yamamoto T., Ichien M., Suemori-Matsushita H., et al. Trabeculectomy with mitomycin C for normal-tension glaucoma // Journal of glaucoma. 1995. -Vol. 4.-N.3.-P. 158-163.

206. Yanoff M., Duker J.S., Augsburger J.J. Ophthalmology. St. Louis, MO: Mosby, 2004. - xxii, 1652 p.

207. Zhao L., Wu L., Wang X. Optic nerve head morphologic characteristics in chronic angle-closure glaucoma and normal-tension glaucoma // Journal of glaucoma. 2009. - Vol. 18. - N. 6. - P. 460-463.

208. Zhou X., Li F., Kong L., et al. Involvement of inflammation, degradation, and apoptosis in a mouse model of glaucoma // J Biol Chem. 2005. - Vol. 280. -N. 35.-P. 31240-31248.