Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение адьювантной терапии в лечении больных с ишемией нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

РГБ ОД На правах рукописи

2 7 ННВ 1S97

АНДОЖСКАЯ Юлия Сергеевна

ЗНАЧЕНИЕ АДЬЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Специальность - 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В.М.Седов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Ф.В.Баллюзек

доктор медицинских наук, профессор В.С.Баринов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится " "_1996 г. в " " часов

на заседании специализированного диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, ул. Л.Толстого 6/8, зал заседаний ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " "_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А.М.ИГНАШОВ

-3 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения атеросклероза и его осложнений остается актуальной для хирургической практики. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости генерализованным атеросклерозом, не имеющим тенденции к снижению, нерешенностью многих вопросов его диагностики и лечения. Несмотря на многочисленные предложения, касающиеся методов хирургического и консервативного лечения атеросклероза, эффективность его остается низкой. Причины этого, прежде всего, в недостаточных и не всегда бесспорных сведениях о патогенезе заболевания, в разных стадиях которого на первый план выступают то одни, то другие факторы. Это обуславливает важность правильного выбора того или иного способа лечения.

В последнее время наряду с хирургическим и медикаментозным лечением все шире используются экстракорпоральные методы коррекции состава и свойств циркулирующей крови (аутотрансфузии фотомодифицированной крови - АУФОК, плазмаферез, плазмосор-бция и другие). Методы экстракорпоральной гемокоррекции позволяют выводить из организма пациентов и(или) модифицировать вне организма патогенетические субстанции и тем способствовать излечению и снижению тяжести течения эндогенной интоксикации (К.Я.Гуревич, А.Л.Костючснко, 1991). Клиническая эффективность методов экстракорпоральной гемокоррекции связана с их многообразным влиянием на организм пациента, позитивные и негативные особенности которого до конца не изучены.

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных с атеросклеротическими окклюзионно-стенотически-ми поражениями артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с ишемией нижних конечностей атеросклероггического генеза "традиционными" методами, изучить осложнения пред- и послеоперационного периода, факторы риска их возникновения на различных этапах лечения.

2. Определить степень выраженности изменений липидного об-

мена и коагулореологических свойств крови на различных стадиях ишемии нижних конечностей и уточнить объективные критерии диагностики критической ишемии конечностей (КИК).

3. Провести сравнительный анализ влияния применения различных экстракорпоральных методов детоксикации (АУФОК, плазма-ферез, плазмосорбция) при различных стадиях ишемии на коррекцию липидного обмена и коагулореологические свойства крови.

4. Оценить эффективность применяемых методов при лечении больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей ате-росклеротического генеза.

5. Провести исследования возможностей применения фуллерена как плазмосорбента в комплексном лечении атеросклероза. Разработать физическую модель адсорбции фуллеренсодержащего адсорбента.

Научная новизна исслепования:

1. На основе результатов исследований липидного обмена, коагулореологических свойств крови, показателей эндотоксикоза определены особенности характерные для различных стадий ишемии, в том числе, и для КИК.

2. АУФОК является эффективным методом лечения эндотоксикоза, но в то же время способствует перераспределению холестерина и его фракций в организме человека. При наличии критической ишемии это усугубляет гиперхолестеринемшо и гиперлипидемию, что требует последующего проведения плазмафереза или плазмо-сорбции.

3. Выявлено стабилизирующее влияние курсового лечения с использованием плазмафереза на уровень холестерина и атерогенных фракций липопротсидов низкой плотности (ЛПНП) плазмы крови у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В течение курса, от сеанса к сеансу, выявлено уменьшение клинических проявлений ишемии конечностей, а от курса к курсу - отсутствие их прогрессирования.

4. Получен фуллеренсодержащий адсорбент, обладающий избирательной активностью в отношении ЛПНП. Доказана возможность высокоселективного разделения с его помощью липопротсидов (ЛП) разных классов.

Практическая значимость работу. Разработаны показания и принципы применения АУФОК и курсового лечения с использованем плазмафереза у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в зависимости от стадии ишемии. Дана характеристика клинико-лабораторных и функциональных изменений соответствующих различным степеням выраженности ишемии нижних конечностей, в частности критической ишемии. Показана целесообразность сочетания хирургического с различными экстракорпоральными методами (АУФОК, плазмаферез, плазмосорбция) лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Получен новый фуллереновый плазмосорбент, обладающий высокой селективностью по отношению к атерогенному классу ЛПНП, отличающийся высокой стабильностью структуры и большой емкостью.

Положения выносимые на защиту;

1. Адекватная оценка степени выраженности эндотоксикоза, изменений липидного обмена и коагулореологических свойств крови является важным условием определения объема оперативного вмешательства и дальнейшего лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Критическая ишемия нижних конечностей, наряду с погрес-сированием артеиальной недостаточности, характеризуется наличием эндотоксикоза, склонностью к пшеркоагуляции и увеличению вязкости крови, нарушениями липидного обмена, прогрессирующими нарушениями микроциркуляции.

3. Применеие АУФОК при проведении предоперационной подготовки и послеоперационной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом.

4. Коррекция компонентного состава плазмы крови при проведении курсового лечения методом плазмафереза у больных с прогрессирующими формами атеросклероза при отсутствии эффективности от "традиционной" консервативной терапии способствует клиническому улучшению состояния пациентов, уменьшению остроты проявлений основного заболевания за счет установления нового ста-

ционарного уровня холестерина и атерогеняых фракций ЛП и позволяет продлить период консервативного лечения пациентов.

5. Нормализация дшшдного состава плазмы крови при атеросклерозе путем селективного удаления из нес атерогенного класса ЛГТНП является перспективным компонентом лечения больных с ишемией нижних конечностей.

6. Полученный фуллереновьш плазмосорбент обладает высокой селективностью и емкостью по отношению к ЛПНП, высокой^ стабильностью структуры !! способностью к регенерации своих свойств после проведения плазмосорбции.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на конференциях: 2-ой и 4-ой Московского общества гсмафереза 30-31.05.94 и 21-22.05.96, соответственно, г.Москва; Втором интернациональном коллоквиуме изучения и технологии получения фуллеренов, 13-15.05.96., Оксфорд, Англия; Конгрессе посвященном 10-ой годовщине Европейского Общества Биохроматографисмтов, 8-10.07.96., Париж, Франция; 10-ом Конгрессе Европейского Общества Сосудистых Хирургов IIIS.09.96., Венеция, Италия.

Методики проведения плазмафереза, плазмосорбции и АУФОК на аппарате "ФМК-4" были разработаны и широко используются в практической деятельности Санкт-Петербургсокого городского центра экстракорпоральной очистки крови на базе больницы Святого Великомученника Георгия, городской выездной реанимационно-трансфузиологической бригадой и в клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П.Павлова. По теме исследования опубликовано 19 научных работ. Подана заявка на изобретение "Сорбент для удаления атеро-генных липопротеидов из крови и способ его получения", получена приоритетная справка.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена найхтра-ницах машинописи, в том числе на \ЬЬстраницах основного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и общей характеристики обследованных больных, 4 глав анализа полученных результатов, заключения, выводов и практиче-

ских рекомендаций. Текст иллюстрирован 50 рисунками, содержит 46 таблиц. В список литературы включено 259 работ, из них 148 отечественных и 114 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования выполнены на кафедре и в клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова, в Санкт-Петербургском городском центре экстракорпоральной очистки крови на базе больницы Святого Великомученника Георгия, в лаборатории по фармакотерапии атеросклероза института экспериментальной медицины РАМН.

Результаты лечения основаны на опыте лечения 197 больных различными стадиями облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Средний возраст пациентов составил 48,5+/-2,1 лети колебался от 32 до 75 лет. Среди них было 165 мужчин и 32 женщины.

Анализ течения заболевания, его патогенетических особенностей, стадии и эффективности лечения основывался на результатах клинического обследования больных и данных специальных исследований. Изучались изменения липидного обмена, реологические свойства крови, тесты коагулограммы, степень эндотоксикоза и ряд других показателей у больных с КИК. Определялась ценность их использования в качестве объективных критериев последней.

Объем специальных исследований включал методы допплерог-рафии, внутриартериальной ангиографии, лазерной допплеровской флоуметрии, оценки изменений реомиосигнала, данных полученных при исследованиии на тредмиле.

При статистической обработке полученных данных использовалась ПЭВМ АВ-РСЛТ 386, с помощью которой рассчитывались М (среднее арифметическое) и + М (средняя ошибка). Для определения достоверности полученных результатов вычислялись довери-

тельные коэффициенты Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Задача оперативного вмешательства сводилась к восстановлению нормального артериального кровотока или рациональной некрэк-томии. Адьювантная терапия была направлена на улучшение реологических и коагуляционных свойств крови, коррекцию липид-ного обмена и лечение эндотоксикоза.

Принципиально важным для определения лечебной тактики является правильное определение степени выраженности ишемии конечности, так как именно от этого зависит прогноз заболевания. Обследованные больные были разделены на две группы. Первую -составили больные с критической ишемией конечностей (92 пациента), вторую - больные с ишемией конечностей в стадии компенсации (105 пациентов). При формировании групп больных пользовались критериями КИК, определенными во втором Европейском согласованном документе (Second European Concensus Document on Chronic Critical Leg Ishaemia.// Circulation - 1991, 84, 4:1-21) и уточненными на 17-м Всемирном конгрессе международного общества ангиодогов (Ловдон, 1995).

Было выявлено,что вне зависимости от возраста у больных с КИК степень выраженности эндотоксикоза выше, чем у пациентов в стадии компенсации ишемии и соотвествует легкой и средней степени тяжести (рис.1). У больных среднего возраста интоксикация манифестирует повышением СОЭ, лейкоцитозом (рис.2), наличием косвенных признаков сгущения крови, снижением уровня общего белка (рис.3).

При анализе нарушений липидного обмена было выявлено, что чем больше выражены клинические проявления ишемии, тем менее выражены изменения липидного состава плазмы крови. Наиболее высокий коэффициент атерогенности (К) у пациентов молодого возраста является подтверждением того, что у молодых людей атеросклероз, как правило, имеет злокачественное течение (рис.4).

Нарушения липидного обмена взаимосвязаны с изменениями коагуляционных и реологических свойств крови, но склонность к ги-

1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

-9-

Рис. 1 Индексы интоксикации

Слева I группа, справа - II

Ш

до 50 50-59 60-70 лет до 50 50-59 60-70 Возраст больных

ПП) ЛИИ по Кальф-Калифу ^ Ядерный индекс

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0

1000т

100

Рис. 2 Клинический анализ крови

Слева I группа, справа - II

10

1

0.1

I

¡$8 =

т

До 50 пет 50-59 60-70 До 50 пет 50-59 60-70 Возраст больных

223 Эритроциты 1011/у| ЦБ Гемоглобин г/л ЁЗ ЦПусл.ед И Лейкоциты ю'/л 5 СОЭ мм/ч

Рис. 3 Общи^белок крови

г 74 Р

а 73 м

У 72

л

и 71 т

р 70

до 50 лет 50-59 лет 60-70 лет

Возраст больных

Щ] Критическая ишемия Компенсация

Рис. 4 Изменения липидного обмена

80 70 60 50 40 30 20 10

г 100

§

1

10

ш

ш

ш

До 50 50-59 60-70 лет До 50 50-59 60-70 Возраст больных УУЛ | группа Ш II группа

перкоагуляции (рис.5) и к ухудшению реологических свойств крови выявлены во всех группах больных, вне зависимости от выраженности ишемии конечностей. Выявлена тенденция к компенсаторному увеличению деформабельности эритроцитов при увеличении вязкости крови в группе с КИК, за исключением пациентов пожилого возраста (рис.6). Проведение профилактических мероприятий, направленных на борьбу с гиперкоагуляцией и на нормализацию реологичесикх свойств крови, является поэтому необходимым звеном адьювантной терапии у всех групп больных. Чем старше больной, тем более тщательно должны корректироваться имеющиеся нарушения.

Пациенты, получавшие АУФОК, составили 48 человек (25 с КИК, и 23 с ишемией конечностей в стадии компенсации). Контрольную группу составили 55 человек (26 с КИК, и 29 с ишемией конечностей в стадии компенсации).

Установлено, что после АУФОК снижается выраженность эндо-токсикоза (рис.7), происходит стимуляция защитных сил организма, нормализуются липидный обмен и реологические свойства крови. Появляющаяся после АУФОК умеренная склонность к гиперкоагуляции, при отсутствии критической ишемии, а также при отсутствии распространенных форм поражения периферического артериального русла ниже подколенного сегмента, не является опасной, так как компенсируется выраженным улучшением реологических свойств крови. В вышеуказанных случаях применение метода является нецелесообразным в связи с возрастающей опасностью тромбообразования, особенно в сосудах мелкого диаметра. Количество сеансов и доза облучения должны подбираться строго индивидуально.

Группу больных получавших курсовое лечение методом плазма-фереза составили 94 человека, из них 40 с КИК. Прооперировано было 36 человек, из них 14 с КИК.

Применение курсового лечения методом плазмафереза и плаз-мосорбции в качестве адьювантной терапии после реконструктивных операций и как самостоятельных методов лечения пациентов рефрактерных к "традиционным" способам консервативной терапии выявило некоторые приемущества этих методов. За трехлетний период наблюдения было выявлено, что больным с ишемией конечностей в стадии компенсации кровообращения оперативное ле-

Рис. 5 Агрегация эритроцитов.

(В процентах).

До 50 пет 50-59 лет 60-70 лет

Возраст больных ЕЭ I группа Э II группа

2.5

О

т 2.0

м

ы 1.5

т

ы

X 1.0

Е 0.5

г

0.0

Рис.6 Индекс деформабельности эритроцитов (Ег) - в условных единицах

¡1

I !

ш

■

1

I

I

1

До 50 50-59 60-70 лет До 50 50-59 60-70 Возраст больных

2.5

Н

2.0 а

т

и

1.5 в

н

1.0 ы

X

0.5 Е

г

0.0

Рис. 7 Индексы интоксикации пациентов получавших АУФОК (I, П-сеансы АУФОК).

1 10 До I

1,10 - сутки после операции

• I группа ■ II группа

2.0

1.8 Я

1.6 д

е

1.4 Р

н

1.2 ы

1.0 и

0.8 и

н

0.6 Д

0.4 е

к

>0.2 с

0.0

10

80 70

м 60 м о

л 40 ь /

л 20

50

30

Рис. 8 Динамика липидного обмена Группа больных с критической ишемией

Ь

1

До ПФ ПФ-1 ПФ-2 ПФ-3 ПФ-4 Конец лечения Курсы плазмафереза (ПФ).

м

6 м 5 °

4 2

3 / 2 л 1

чение не потребовалось. Отчетливая положительная клиническая динамика свидетельствует о том, что больные с ишемией нижних конечностей, обусловленной облитерирующим атеросклерозом, могут оставаться на консервативной терапии довольно длительный период времени - до 3-х лет. При анализе биохимических изменений за этот период времени было выявлено, что вне зависимости от степени тяжести заболевания устанавливается стационарный уровень холестерина и атерогенных фракций ЛПНП (рис.8). При плаз-маферезе и плазмосорбции происходит восстановление уровня холестерина в плазме крови, по-видимому, в основном за счет выхода его из клеток и тканевых депо.

При анализе биохимических изменений в процессе лечения больных молодого и среднего возраста было выявлено, что вне зависимости от степени тяжести ишемии конечностей имеется значимое снижение содержания в плазме крови холестерина и ЛПНП (рис.9,10).

Больные пожилого возраста, в большинстве своем, остаются рефрактерными к проводимой консервативной терапии методом плаз-мафереза, особенно группа больных с КИК. Уровень ЛПНП у них не только не снижается, а даже возрастает в силу прогрессирования атеросклероза (рис. 11,12).

Известный в настоящее время метод плазмосорбции позволяет избежать удаления большого количества аутоплазмы, и при этом есть возможность проведения селективной патогенетически направленной сорбции. Но в настоящее время отсутствуют высокоэффективные и высокоселективные адсорбенты. В связи с этим разработка новых селективных по отношению к атерогенному классу ЛП адсорбентов является актуальной.

Выполнены исследования по созданию такого адсорбента на основе фуллеренов, которые представляют собой новое аллотропное состояние углерода, обладающие не только адсорбционной способностью графита, но и специфической адсорбционной активностью к биологическим объектам, благодаря своей кластерной структуре и замкнутой пи-электронной системе связей между атомами углерода.

- 15 -

Рис. 9 Динамика липидного обмена Группа до 50 лет с критической ишемией

7 6 5 4 3 2 1 0

До ПФ ПФ-1 ПФ-3 ПФ-4 Конец курса Сеансы плазмафереза (ПФ).

ЛПНП В Общий холестерин

м м о л ь /

л

Рис. 10 Динамика липидного обмена Группа 50-59 лет с критической ишемией

До ПФ ПФ-1 ПФ-2 ПФ-5 Конец курса Сеансы плазмафереза (ПФ).

м м о л ь / л

70т

60

м

м 50

о 40

л

ь 30

/ 20

л

10

о!

Рис. 11 Динамика липидного обмена Группа 60-70 лет в стадии компенсации.

■

■■

7

6

м

5 м

4 о

л

3 ь

2 /

л

1

0

До ПФ ПФ-1 ПФ-2 ПФ-3 Конец курса Сеансы плазмафереза (ПФ).

2 ЛПНП В Общий холестерин

70

60

м 50

м

о 40

л

ь 30

/ 20

л

10

0

Рис. 12 Динамика липидного обмена Группа 60-70 лет с критической ишемией

1

I

ш

До ПФ ПФ-1 ПФ-2 ПФ-3 Конец курса Сеансы плазмафереза (ПФ).

7

6

м

Ь

м

4 о

л

3 ь

2 /

л

1

0

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Был получен двухкомпонентный фуллеренсодержаицш адсорбент (ФА) и изучены его адсорюбционные свойства, Установлена его гемосовместимость, высокая селективность (ФА) по отношению к атерогенным ЛПНП с емкостью 3 мг/1 г сорбента. Одновременно установлено, что адсорбент остается инертным по отношению к ан-тиатерогенным липопротеидам высокой плотности (ЛПВП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), а также молекулам белка, билирубина, мочевины, мочевой кислоте.

При построении изотермы адсорбции ЛПНП в системе ФА -изотонический раствор (рис.13) обнаружено, что адсорбция ЛПНП на ФА зависит от концентрации ЛПНП сложным образом: в области низких концентраций ЛПНП наблюдается характерная изотерма Лэнгмюра, а в области высоких концентраций (0,3-0,7 мг/мл) изотерма адсорбции имеет Б-образный характер. Последнее указывает на изменение способа ориентации молекул адсорбата на поверхности сорбента и образование полислойной упаковки молекул ЛПНП. Практическое значение этого результата состоит в выявлении зависимости емкости ФА по ЛПНП от их концентрации в растворе. Это прогнозирует влияние состава плазмы крови на емкость ФА и позволяет предполагать использование его при плазмосорб-ции в режиме рецикла. Последнее приводит к повышению эффективности коррекции плазмы крови по содержанию ЛПНП.

Проведены стендовые исследования ФА и установлена стабильность макроструктуры сорбента и его адсорбционных характеристик, которые сохраняются на уровне исходного ФА после его регенерации.

На основании анализа современных представлений о физико-химических свойствах ЛП разной плотности можно предположить, что высокая селективность ФА по отношению к ЛПНП обусловлена высокой однородностью поверхности ФА по природе центров сорбции, контролирующих адсорбцию ЛПНП. Это следствие инертности молекул фуллерена, не содержащих атомов углерода с ненасыщенными связями, а также различных примесей, что позволяет обеспечить высокую степень гидрофобности поверхности ФА.

Рис. 13. Изотерма адсорбции ЛПНП в системе ФА — изотонический раствор.

На основании анализа результатов исследований поведения фул-леренов в растворах органических растворителей определены физические и химические свойства молекул фуллеренаг контролирующие адсорбционные и энергетические харатеристики ФА и стабильность макроструктуры зерна, что возможно позволит производить стерилизацию адсорбента в режиме автоклавирования и повысит его экономическую выгодность.

ВЫВОДЫ

1. Степень выраженности эндотоксикоза, обусловленного критической ишемией нижних конечностей, не зависит от возраста и в большинстве случаев соответствует легкой и среднетяжелой по классификации И.Н.Большакова и Р.Е.Титовцева, что выражается в увеличении показателей эндотоксикоза, возрастании СОЭ, снижении уровня общего белка крови.

2. АУФОК является патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом предоперационной подготовки и послеоперационной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

3. Курсовое лечение методом плазмафсреза позволяет продлить сроки консервативного лечения больных, препятствует прогресси-рованию нарушений липидного обмена, способствует установлению стационарного уровня холестерина и атерогенных фракций ЛПНП плазмы крови.

4. Изученный фуллереновый плазмосорбент является гемосов-местимым, высокоселективньш по отношению к антиатерогенным липопротеидам высокой и очень низкой плотностей, а также к молекулам белка, билирубина, мочевины, мочевой кислоте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадии компенсации кровообращения, рефрактерных к проводимой консервативной терапии и у всех больных с критической ишемией конечностей методом выбора является ре-

конструкгивное оперативное лечение. Однако, риск выполнения такого оперативного вмешательства пациентам старше 60 лет с критической ишемией конечностей крайне велик.

2. Метод АУФОК необходимо использовать с целью детоксика-ции и как способ коррекции агрегатного состояния крови и микроциркуляции с индивидуальным подбором дозы, количества и частоты процедур как одного из методов предоперационной подготов-кики комплексной консервативной терапии. Предпочтительнее проведение АУФОК в сочетании с несколькими последующими сеансами плазмафереза или плазмосорбции.

3. В связи с наклонностью к гиперкоагуляции, возникающей сразу после АУФОК, нецелесообразно использование данного метода у больных пожилого возраста, а также у всех пациентов с выраженными нарушениями микроциркуляции при КИК, обусловленными в свою очередь грубыми стенозами и окклюзиями артерий дисталь-нее подколенного сегмента или диабетической ангиопатией. Предпочтительным является использование в качестве стабилизатора крови гепарина, т.к. известна прямая фотоактивация последнего под действием ультрафиолетового облучения, вызывающего в результате антикоагуляционный эффект.

4. Больные с высоким коэффициентом атерогенности и выраженными нарушениями микроциркуляции должны направляться на лечение курсовым методом плазмафереза и находиться на постоянном диспансерном наблюдении. Вопрос об интервале между курсами и сеансами плазмафереза, а также о количестве сеансов должен решаться строго индивидуально, в зависимости от общего самочувствия больного и результатов исследования липидного обмена, показателей эндотоксикоза, коагулореопогических свойств крови, уровня общего белка и белковых фракций крови.

5. Необходимо проводить тщательный контроль за восполнением плазменных потерь в процессе плазмафереза, особенно в группе больных с КИК. У больных с исходно сниженными цифрами общего белка, индивидуальной непереносимостью белковых препаратов предпочтительным является проведение плазмосорбции.

6. Полученные экспериментальные результаты представляют научный интерес для дальнейшего изучения фуллеренового адсорбента в экспериментах на животных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль экстракорпоральных методов коррекции состава крови при

лечении атеросклеротических окклюзии сосудов (обзор) // Вестник хирургии им.И.И.Грекова,- 1993.- Т. 150.- N1-2.- С. 132135 (соавт. Данилова A.B., Дуткевич И.Г.).

2. Итога и перспективы применения фотомодификации крови в

клинической практике и ее сочетания с лечебным гемаферезом // Материалы первой конференции московского общества ге-мафереза (Тез. конференции).- Москва,- 1993.- С. 21-29 (соавт. Дуткевич И.Г., Марченко A.B., Калинин H.H., Андожская И.В., Дваладзе H.A., Кричмар Г.Н.).

3. Клиническая эффективность АУФОК у больных с нестабильной

стенокардией // Фотогемотерапия - итоги и перспективы (Ма-териачы городской научно-практической конференции).- СПб,-1993.- С. 20-23 (соавт. Андожская И.В., Данилова A.B., Шевченко В.И.).

4. Характеристика сравнительных данных ультрафиолетового облу-

чения аутокрови при работе на аппарате "Изольда" и "ФМК-4" // там же.- 24 С.

5. Применение квантовой гемотерапии для повышения устойчиво-

сти организма, профилактики и лечения заболеваний // Методические рекомендации.- СПб.- 1994,- (соавт. Чаленко В.В., Жилкина C.B., Андожская И.В., Зотиков А.Г., Люфанова М.Л., Медведев А.Н., Раковщик Д.Г., Пастухова Н.К., Котомина Г.Л., Лейман В.А., Макаров В.Л., Борисов А.И.).

6. Применение плазмафереза в комплексном лечении при облите-

рирующем атеросклерозе нижних конечностей // Актуальные проблемы лечебной практики (Тез. шестой юбилейной научно-практической конференции в честь 35-летия больницы г. СПб N 15, 14 июня).- СПб.- 1995.- С. 30-31.

7. Инфузионно-трансфузионное обеспечение операций экстракор-

поральной гемокоррекции // там же.- С. 32-33 (соавт. Чаленко В.В., Жилкина C.B., Андожская И.В., Зотиков А.Г., Люфанова М.Л.).

8. Применение реомиосигнала для оценки сократительной способ-

ности мышц при лечении облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей // там же,- С. 42-43 (соавт. Кособо-кова СЛ.).

9. Некоторые особенности комплексного лечения (плазмаферез и

АУФОК) больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // (Тезисы третьей конференции московского общества гемафереза).- Москва,- 1995.- 10 С. (соавт. Андожская И.В., Данилова A.B., Денисова С.А, Стерлинг В.М.).

10. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении полиорганной недостаточности при инфекционном гепатите и лептоспирозе / / там же.- 11 С. ( соавт. Чатенко В.В., Жилкина C.B., Андожская И.В., Зотиков А.Г., Левин А.Э.).

И. Организационно-методические основы рааЗлы городской выездной реанимационно-трансфузиологической бригады (ГВРТБ) // там же.- 12 С. (соавт. Чаленко В.В., Редько АА., Андожская И.В., Жилкина C.B., Люфанова М.Л., Зотиков А.Г.).

12. Курсовое лечение методом плазмафереза больных с облитериру-

ющим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // там же.-109 С.

13. Плазмаферез в сочетании с фотомодификацией форменных эле-

ментов аутокрови // Анестезиолог-реаниматолог на рынке медицинских услуг (Тез. докладов межрегиональной научно-практической конференции 28-30 ноября).- СПб.- 1995 С. 28-29 (соавт. Чаленко В.В., Андожская И.В., Жилкина C.B., Амбалов Ч.П., Левин А.Э., Зотиков А.Г., Пастухова Н.К., Люфанова М.Л.).

14. АУФОК у больных с критической ишемией нижних конечностей // там же,- 36 С.

15. Возможности фуллеренового плазмосорбента при лечении атеросклероза // (Тезисы четвертой конференции московского общества гемафереза).- Москва.- 1996,- 38 С. (соавт. Седов В.М., Подосенова Н.Г., Иванова М.Б., Капустина Ж.А.).

16. Исследование адсорбционных свойств фуллеренового плазмосорбента // Эфферентная терапия.- 1996,- Т. 2- N 2,- С. 29-36. (соавт. Седов В.М., Подосенова Н.Г., Кузнецов A.C.).

17. Закономерности адсорбции липопротсидов низкой плотности ,// Принято к печати в журнал "Физическая химия" (соавт. Се-

дов В.М., Подосенова Н.Г., Кузнецов А.С.).

18. Advances of the adsoiption in lipid metabolism correction in the treatment of the aortic arch deseases // Принято к печати в журнал "Biochromatography" (соавт. Седов В.М., Подосенова Н.Г., Кузнецов А.С.).

19. Сорбент для удаления атерогенных липопротеидов из крови и способ его получения // Заявка на изобретение. Приоритетная справка N 96 И 6479/ 14,- 19.08.96 (соавт. Подосенова Н.Г., Седов В.М., Кузнецов АС.).