Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала

На правах рукописи

ГРИДНЕВА ЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА (клиника, диагностика, лечение)

14.00.14 -онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Матвеев В.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ткачев СИ. доктор медицинских наук, профессор Карякин О.Б.

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

и

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К злокачественным опухолям мочеиспускательного канала относятся первичный рак уретры, рецидивы рака мочевого пузыря, а также редкие злокачественные новообразования, такие как меланома и рабдомиосаркома. Рак уретры является редкой опухолью, на которую приходится менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак (80%). На момент установления диагноза у 20% пациентов имеются метастазы в подвздошные лимфоузлы. В дальнейшем появление метастазов в лимфатических узлах таза отмечается у 15% больных. Большинство исследователей в России и за рубежом располагают лишь единичными наблюдениями. В доступной нам литературе мы обнаружили упоминания лишь о 600 случаях опухолей мочеиспускательного канала. В связи с этим представленные данные, как правило, имеют описательный характер.

В связи с малым количеством наблюдений, стандартная тактика лечения рака мочеиспускательного канала не разработана. Однако в настоящее время стало очевидно преимущество комбинированного подхода с применением не-оадъювантной лучевой или химиолучевой терапии и хирургического удаления опухоли с учетом локализации, размеров, степени местной распространенности опухоли и наличия метастазов в регионарные лимфоузлы.

Окончательно не определены дозы облучения, дискутируются схемы и режимы химиотерапии. Отсутствует единое мнение относительно необходимого объема хирургического вмешательства. Ряд авторов считает, что всем пациентам при инвазивном раке уретры показано выполнение цистуретрэкто-мии с резекцией передней стенки влагалища, тазовой лимфаденэктомией. Другие исследователи полагают, что возможен более дифференцированный подход, при котором объем операции после неоадъювантного лечения определяется локализацией и размерами первичной опухоли, а также состоянием регионарных лимфоузлов.

В настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии у больных раком уретры. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется. Учитывая низкую эффективность консервативных методов лечения, другие исследователи считают необходимым выполнение лимфодиссекции во всех случаях.

Несмотря на проведение крайне агрессивного лечения, пятилетняя выживаемость больных раком уретры составляет всего 35%-40%. Значимыми фак-

торами прогноза является стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований для определения критериев дифференцированного отбора больных для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков. Разработка новых режимов предоперационной химиотерапии с включением гемзара, пакли-таксела и других препаратов позволяет надеяться на увеличение доли радикальных органосохраняющих хирургических вмешательств, что улучшит качество жизни больных раком уретры.

Цель исследования.

Выявить особенности клинического течения и выработать тактику лечения злокачественных опухолей мочеиспускательного том факторов прогноза заболевания.

Задачи исследования.

1 оценить частоту и особенности клинического течения злокачественных опухолей уретры

2 оценить результаты различных видов лечения рака уретры

3 выявить прогностические факторы рака уретры

4 выработать оптимальную тактику лечения рака уретры

Научная новизна исследования.

1. Проведена сравнительная оценка эффективности комбинированного и самостоятельного лучевого лечения больных первичным раком уретры. Показаны преимущества комбинированного лечения, заключающиеся в большей эффективности, и в меньшей частоте осложнений.

2. 2.Выявлены прогностические факторы выживаемости больных первичным раком уретры. Показано, что лучшей выживаемостью обладают пациенты у которых был получен полный ответ на проводимое лечение.

3. Выявлены особенности течения вторичного рака уретры у

оптимальную канала с уче-

больных раком мочевого пузыря, Показано, что вторичный рак уретры диагностируют после локальных рецидивов рака в мочевом пузыре в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли. Основным фактором риска развития вторичного рака уретры является вовлечение в опухолевый процесс шейки мочевого пузыря.

4. Представлено описания редких форм злокачественных опухолей уретры — рабдомиосаркомы и меланомы.

Практическая значимость исследования. Определены объемы оперативного вмешательства при различных стадиях рака уретры. Доказано преимущество хирургического и комбинированного лечения рака уретры перед лучевой терапией в качестве самостоятельного метода лечения. Показано, что вторичный рак уретры возникает преимущественно у больных раком мочевого пузыря с вовлечением шейки пузыря (84,2%) в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли мочевого пузыря. Вторичный рак уретры диагностируют после локальных рецидивов рака в мочевом пузыре. После лечения вторичного рака уретры заболевание прогрессирует у 68,42% больных раком мочевого пузыря в среднем через 25,81 мес.

Внедрение в практику На основании проведенной работы были разработаны и предложены к выполнению объемы хирургических вмешательств, выполняемых при первичном и вторичном раке уретры. Разработаны и определены схемы химиотерапии для лечения данной категории пациентов. Полученные результаты имеют большое практическое значение и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

Апробация диссертации и публикации состоялась 7 декабря 2004 года на совместной научной конференции отделений онкогинекологии, радиологического отделения, отделения химиотерапии и

комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ Клинической онкологии ГУ РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работ, из них 3 в отечественной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, приложений и указателя литературы из источников 139 исследований, из них 126 зарубежных. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 7 рисунками и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В исследование включено 54 пациента:

- 31 больной первичным раком уретры;

- 19 больных вторичным раком уретры (больные раком мочевого пузыря с рецидивом в уретре);

- 4 больных редкими злокачественными опухолями уретры (1 раб-домиосаркомой и 3 меланомой уретры).

Всем пациентам в 1977-2003 гг. проведено лечение в отделениях хирургической онкоурологии ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ, городской клинической больнице № 40 г. Москвы.

Группу больных первичным раком уретры составили 19 (61,29%) женщин и 12 (38,71%) мужчин, средний возраст пациентов - 63,5±12,2 года, 23 (74,19%) человека были старше 60 лет. При первичной диагностике заболевания пациенты жаловались на кровянистые выделения из уретры (48,39%), жжение, боль и затрудненное мочеиспускание (32,25%), пальпируемую опу

холь (22,58%), гнойные выделения из уретры 16,13%. Длительность симптомов колебалась от 1 до 60 месяцев и в среднем составила 12,06± 14,55 мес. Характеристика первичного рака уретры представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика опухолевого процесса у больных первичным раком уретры

Характеристика опухоле- Число больных (п=31)

вого процесса Абс. %

Локализация опухоли

Передний отдел 10 32,26

Задний отдел 1 3,22

Простатический отдел 3 9,68

Бульбомембранозный отдел 5 16,12

Дистальный отдел 7 22,58

Наружное отверстие уретры 3 9,68

Тотальное поражение урет- 2 6,45

ры

Внешний вид опухоли

Экзофитная 8 25,81

Полипообразная 7 22,58

Язвенная 3 9,68

Инфильтративная 11 35,48

Папиллярная 2 6,45

У 83,87% больных были единичные опухоли 0,1-5 см; у остальных - множественные опухоли, размеры которых колебались от 0,5-1,0 см до 3-5 см.

Распределение больных по стадиям заболевания, установленным в соответствии с международной клинической классификацией рака уретры по системе TNM (издание V, 1997 г.) отражено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных первичным раком уретры в зависимости от ста-

дии заболевания, установленной при диагностике опухоли

TNM/стадия опухолевого процесса Число больных (п=31)

Абс. %

T1N0M0 5 16,13

T1N1M0 1 3,23

T1N2M0 1 3,23

T2N0M0 5 16,13

T2N1M0 2 6,45

T2N2M0 2 6,45

T3N0M0 5 16,13

T3N1M0 3 9,66

T3N1M1 1 3,23

T4N0M0 1 3,23

T4N1M1 1 3,23

T4N2M0 4 12,9

Стадия опухоли I 5 16,13

II 4 12,9

III 9 29,03

IV 13 41,94

Факторы риска развития первичного рака уретры выявлены у 27 из 31 (87,1%) больных: лейкоплакия у 14 (45,2%), уретрит у 13 41,9%, венерические заболевания у 3 (9,68%), травма уретры у 1 (3,23%), полип наружного отверстия уретры у 1 (3,23%).

Лечение первичного рак уретры включало комбинированную терапию у 20 из 31 (64,52%) больных и лучевую - у 11 (35,48%). Из 20 оперированных больных у 2 (10%) выполнен ТУР уретры, 9 (45%) - резекция уретры, 1 (5%) -уретрэктомия (ампутация полового члена), 1 (5%) - уретропростатэктомия с тазовой лимфаденэктомией, 4 (20%) - резекция уретры и операция Дюкена с двух сторон, 1 (5%) - уретрэктомия (ампутация полового члена) и операция Дюкена с двух сторон, 1 (5%) - уретрэктомия, вульвотомия, резекция влагалища и шейки мочевого пузыря, эпицистостомия и операция Дюкена с двух сторон, 1 (5%)

- уретропростатэктомия с тазовой лимфаденэктомией и операция Дюкена с двух сторон. Неоадъювантное лечение проведено 4 (20%) больным: 2 дистанционная лучевая терапия (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр) и 2 - облучение (РОД 2 Гр, СОД 48 и 54 Гр) и полихимиотерапия по схеме РБЬ. Адъювантное лечение получили 13 (65%) больных: 5 (25%) - полихимиотерапию и 8 (40%) - лучевую терапию. Двое больных лечены по схеме СМУ, один - РБЬ и двое получили гемзарЮ00мг/м2 + цисплатин 80 мг/м2. Дистанционная лучевая терапия (РОД 2 Гр) на область первичной опухоли (СОД 28-60 Гр) и/или паховую область (СОД 20-56 Гр) проведена семи пациентам, внутриполостная (РОД 7 Гр, СОД 28 Гр) - одному.

Из 11 больных, у которых лучевая терапия была самостоятельным методом лечения первичного рака уретры, 5 (45,45%) получили дистанционное облучение (РОД 2 Гр, СОД 30-58 Гр, в среднем 38±), 1 (9,09%) - внутриполост-ное (РОД 2 Гр, СОД 60 Гр), 4 (45,45%) - сочетанное (РОД 2 Гр, СОДл«™,,,™,,,.,,,, терапии 38-56 Гр, СОДфахигерапия 26-72 Гр).

Группу больных вторичным раком уретры составили 19 больных дис-семинированным раком мочевого пузыря с рецидивом в уретре: 18 мужчин (94,7%) и 1 (5,3%) женщина, средний возраст пациентов - 52,05+9,40 года, 5 (26,3%) человек были старше 60 лет. Рецидив в уретре возник преимущественно у больных с пораженной шейкой мочевого пузыря (84,2%). У 5 (26,3%) пациентов было субтотальное поражение пузыря, у 7 (36,8%) опухоль распространялась на шейку и заднюю стенку, у 2 (10,5%) - на шейку и переднюю стенку, у 1 (5,3%) - на шейку, заднюю и переднюю боковую стенки мочевого пузыря. У 6 (31,57%) больных был первичный рак мочевого пузыря ТШ0М0 стадии (по системе ТКМ, издание У, 1997 г.), у 12 (63,16%) - Т2ШМ0, у 1 (5,26%) — Т3К0М0 стадии. Гистопатологическая градация первичного рака мочевого пузыря была следующей: 02 - у 9 (47,4%) пациентов, 03 - у 7 (36,8%), Ох - у 3 (15,8%). По поводу рака мочевого пузыря всем больным выполнены радикальные оперативные вмешательства на мочевом пузыре в следующем

объеме: ТУР мочевого пузыря - у 7 (36,8%) пациентов, резекция мочевого пузыря — у 4 (21,1%) больных, цистэктомия с деривацией мочи посредством уре-терокутанеостомии - у 1 (5,3%) больного, цистэктомия с деривацией мочи посредством операции Впскег у 7 (36,8%) пациентов. Двое больных (10,5%) получили неоадъювантную химиотерапию (по схемам СМУ и МУЛС), трое (10,5%) - неоадъювантную лучевую терапию (СОД, РОД), пятеро (26,3%) -адъювантную химиотерапию (по схемам СМУ и МУЛС и доксорубицин доза на м2, внутрипузырно), двое (10,5%) - адъювантное облучение (СОД, РОД).

Лечение вторичного рака уретры было следующим:

1. радикальное хирургическое удаление рецидивной опухоли - 9 (47,4%) больных,

2. комбинированное лечение (радикальная операция и химио-лучевое лечение) - 6 (31,6%),

3. консервативное лечение-4 (21%),

Из 15 оперированных больных у 6 выполнен ТУР уретры, 7 - уретрэкто-мия, у 1 — уретрэктомия с выведением стомы на переднюю брюшную стенку, у 1 - экстирпация полового члена. Адъювантное лечение включало химиотерапию по схеме МУЛС - у 2 больных, химиотерапию по схеме МУЛС и облучение в СОД 50 Гр - у 1, химиотерапию по схеме таксотер доза на м2 + цисплатин доза на м2 у — 1, химиотерапию по схеме гемзар 1000мг/м2 + цисплатин 80мг/м2 и облучение в СОД 50 Гр - у 1. У всех больных, которым проведена адъювант-ная терапия, получен полный эффект.

Консервативное лечение в виде дистанционного облучения в СОД 50 Гр получил один больной (лечен с частичным эффектом), полихимиотерапию -трое (1 по схеме МУЛС (лечен с полным эффектом); 2 - по схеме таксотер доза на м2 + цисплатин доза на м2, в одном случае получен полный эффект, в другом - частичный).

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартным

пакетом «STATISTICA 5.11», используя программы корреляционного, дискри-минантного и регрессионного анализа. Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, различия выживаемости в группах определяли с помощью logrank теста. Для выявления прогностически значимых факторов выживаемости использовали одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох.. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента для нормально распределенных величин или по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для сравнения качественных параметров применялся точный критерий Фишера. Различия признавали значимыми при р<0,05.

Результаты проведенных исследований

Сроки наблюдения за 31 больным первичным раком уретры от начала лечения до последнего контакта или смерти составили в среднем 43,55±44,35 мес. (1,6-174,8 мес). За это время 12 (38,71%) больных умерли от рака, 1 (3,23%) - по другой причине, 18 (58,06%) пациентов живы, 11 из них без признаков болезни.

В табл. 2 отражена частота симптомов первичного рака мочеиспускательного канала в зависимости от стадии заболевания. Достоверных различий между группами не было, однако такие симптомы как гематурия и гнойные выделения встречались только при III-IV стадиях заболевания.

Таблица 2

Частота симптомов первичного рака уретры в зависимости от стадии заболевания

Симптомы Общая стадия заболевания

I (N=4) И (N=4) III (N=11) IV(N=12)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Кровянистые выделения 2 50 t 25 7 63,6 5 41,6

Жжение, боль, затрудненное мочеиспускание - - 1 25 3 27,2 6 50

Пальпируемая опухоль - - 3 75 - 4 33,3

Гематурия - - - - 2 18,1 -

Гнойные выделения - - - - - 5 41,6

Всех больных с I и II стадиями первичного рака мочеиспускательного канала подвергли оперативному лечению, из 11 больных с III стадией заболевания 6 (54,55%) перенесли операцию и 5 (54,45%) - самостоятельное лучевое лечение, из 12 больных с IV стадией - по 6 (50%) человек, соответственно. У всех больных с I стадией достигнут полный эффект, со II - полный (75%) и частичный (25%) эффект, с III - полный эффект отмечен более чем в половине случаев (54,55%), с IV - у 41,67% больных. Прогрессирование заболевания сразу после лечения диагностировано только у больных с III 18,18% (2/11) и IV 8,33% (1/12) стадиями. Анализ отдаленных результатов оперативного и лучевого лечения первичного рака уретры показал, что прогрессирование заболевания констатировано при I стадии опухоли у 1 (25%) из 4 больных, при II - у 3 (75%) из 4, при III - у 7 (63,64%) из 11, при IV - у всех 12 (100%) больных.

Виды прогрессирования первичного рака мочеиспускательного канала у больных с различными стадиями заболевания представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота прогрессирования первичного рака уретры в зависимости от общей стадии заболевания

Вид прогрессирования Общая стадия заболевания

I (N=4) II (N=4) III (N=11) IV(N=12)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Местнорегионарный рецидив 1 25 2 50 1 9,09 3 25

Отдаленные метастазы 1 25 2 50 6 54,55 10 83,33

Продолженный рост опухоли - - 1 25 4 36,36 6 50

Регионарные и/или отдаленные метастазы после лечения первичного рака мочеиспускательного канала I стадии возникали достоверно в более поздние сроки (через 146,9 мес.) по сравнению с другими стадиями (при II- через 40,75+10,0 мес, при III - 13,12+10,1 мес, при IV - 34,9±43,37 мес), у всех пациентов с рецидивами заболевания в различные сроки диагностированы регио-

нарные и/или отдаленные метастазы.

Медиана общей выживаемости всех больных первичным раком уретры (N=31) составила 61,31 мес, однолетняя общая выживаемость - 89,65+5,6%, трехлетняя - 66,01+10,0%, пятилетняя - 52,96+11,6%, десятилетняя -21,87+11,7%. Показатели выживаемости без признаков прогрессирования заболевания были следующими: медиана - 21 мес, однолетняя выживаемость -6б,10+8,7%, трехлетняя - 22,03+8,4%, пятилетняя - 15,11+8,2%, десятилетняя -1,6+2,4%.

Значимые прогностические факторы выживаемости больных первичным раком уретры, выявленные при регрессионном анализе (по Сох), приведены в табл.4

Таблица 4

Значимые прогностические факторы выживаемости больных первичным раком уретры (результаты однофакторного анализа)

Прогностические факторы Уровень значимости (р)

Вид выживаемости

Общая без признаков прогрессирования без локального рецидива без метастазов

Пол пациентов - - 0,04 -

Общая стадия рака уретры - - - 0,04

Проведенное лечение - - - 0,02

Эффективность проведенного лечения 0,03 0,003 - 0,0004

Дополнительное лечение оперированных больных - 0,007 - 0,02

Прогностически значимым для общей выживаемости оказался только один фактор - эффективность проведенного лечения (р=О,ОЗ), то есть, у больных с полным эффектом выживаемость выше. На выживаемость без признаков прогрессирования заболевания повлияли 2 фактора: дополнительное лечение

оперированных больных (0,007) и эффективность всего проведенного лечения (р=0,003). У пациентов, получивших дополнительное лечение при распространенным процессом или нерадикально выполненным хирургическим вмеша тельством, а также в тех случаях, когда полный эффект всего проведенного лечения не достигнут, выживаемость без признаков прогрессирования заболевания была меньше. Прогностически значимым фактором выживаемости без локального рецидива оказался пол пациентов (р=0,04), безрецидивная выживаемость у женщин была выше. На безметастатическую выживаемость повлияли 4 фактора: стадия заболевания (р=0,04), проведенное лечение (р=0,02) и его эффективность (р=0,0004), дополнительное лечение оперированных больных (0,02). То есть, безметастатическая выживаемость была меньше в следующих случаях: 1) при раке уретры 111-1У стадий; 2) у пациентов получивших только лучевую терапию; 3) у оперированных больных, которым проведено дополнительное лечение; 4) при неполном эффекте всего проведенного лечения. При многофакторном анализе проанализировано 11 факторов. Ни один из них не был статистически значимым для общей выживаемости больных первичным раком уретры. На выживаемость без признаков рецидива, как и при однофак-торном анализе, оказали влияние те же 2 фактора: дополнительное лечение оперированных больных (0,002) и эффективность всего проведенного лечения (р=0,01).

Учитывая, что анатомические особенности мочеиспускательного канала у мужчин и женщин обусловливают различия клинической картины заболевания, проведен анализ всех полученных результатов в зависимости от пола больных.

Основные клинические проявления болезни отмечены у всех 12 мужчин и у 18 (94,74%) из 19 женщин. В среднем длительность симптомов до первичной диагностики рака уретры составила у мужчин 14,25±16,57 мес. (от 1 до 60 мес), у женщин - 10,68±13,4 мес. (от 1 до 48 мес). Женщины достоверно чаще предъявляли жалобы на кровянистые выделения (63,16%, у мужчин - 25%).

Существенных различий частоты других симптомов не было.

Половые различия первичного рака уретры проявились в его локализации: область наружного отверстия уретры была поражена только у женщин (15,79%). Кроме того, выявлена тенденция (р=0,08) к достоверности более частого развития у женщин экзофитных опухолей (36,84%, у мужчин - 8,33%).

Средние минимальные размеры опухолей у мужчин составили 2,46±1,2 см (от 0,5 до 5 см), максимальные - 3,25±1,2 см (от 1 до 5 см), у женщин -2,4±1,3 см (от 0,1 до 5 см) и 3,11+1,2 см (от 0,1 до 5 см), соответственно. Аде-нокарцинома несколько чаще встречалась у женщин (36,84%, у мужчин -16,67%), переходноклеточный рак - у мужчин (33,33%, у женщин - 15,79%).

Частота прогрессирования заболевания у мужчин и женщин аналогична: 75% и 73,68%, соответственно, однако у мужчин достоверно чаще возникали рецидивы заболевания (50%, у женщин - только 5,26%), а у женщин отмечена тенденция (р=0,08) к более частому развитию продолженного роста опухоли (47,37%, у мужчин - 16,67%).

Параметры выживаемости мужчин и женщин, больных первичным раком уретры, после лечения отражены в табл. 5. Безрецидивная однолетняя выживаемость у женщин составила 96,96+4,22%, пятилетняя - 59,59+21,1% (у мужчин 72,72+ 13,42% и 31,16+18,2, соответственно). В то же время отмечена тенденция (р=0,09) к достоверно большей продолжительности жизни без продолженного роста опухоли у мужчин. Их однолетняя выживаемость составила 90,90+8,6%, пятилетняя - 56,83+18,9 (у женщин 72,22+10,55% и 30,14+13,91%, соответственно).

Таблица 5

Выживаемость больных первичным раком уретры после оперативного (комбинированного) или лучевого лечения в зависимости от пола

Вид выживаемости Пол Медиана (мес.) Выживаемость (%) ± стандартная ошибка

1-летняя 3-летняя 5-летняя

Общая М 63,90 95,45±6,3 70,53±14,3 49,87±17,5

Ж 36,5 83,33±8,8 58,41±13,7 41,82±15,1

Без прогрессировав« М 14,69 56,52±14,61 26,91±13,84 13,46± 11,76

Ж 21,89 72,22± 10,55 18,55± 10,27 6,18±7,92

Безрецидивная М 28,05* 72,72± 13,42* 49,87±16,38* 31,16±18,2*

Ж нет+ 96,96±4,22 81,72±12,39 59,59±21,1

Безметастатическая М 28,52 82,61±11,18 44,48±15,31 32,43±15,24

Ж 28,81 72,22± 10,56 42,21±13,26 14,07±15,83

Без продолженного роста м нет+** 90,90±8,6** 74,59±14,1** 56,83±18,9**

ж 29,06 72,22± 10,55 42,20±13,26 30,14±13,91

+ медиана не определяется, так как более 50% больных живы * различия достоверны (р<0,05) по сравнению с женщинами ** тенденция к достоверности различий (р=0,09) по сравнению с женщинами

Комбинированное лечение получили 20 больных первичным раком уретры: 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин. Длительность наблюдения за этими больными составила в среднем 50,13+48,98 мес. (от 1,6 до 174,8 мес). За это время 6/20 (30%) больных умерли от рака и 1/20 (5%) - по другой причине. Остальные 13 (65%) пациентов живы, только 2 из них с признаками болезни.

Сравнение стадии первичного рака мочеиспускательного канала по системе "ШМ до и после операции показало следующее: совпадение стадии заболевания - у 14 (70%) больных; недооценку распространенности первичной опухоли (Т) до операции - у 4 (20%); гипердиагностику распространенности первичной опухоли (Т) до операции - у 1 (5%); недооценку метастазов в регионарные лимфатические узлы (К) - у 1 (5%).

Для определения точности ультразвуковой диагностики ее показатели, отражающие состояние регионарных лимфатических узлов, сравнили с данными, полученными во время операции. У 16 (80%) больных они совпали; у 3 (15%) результаты ультразвукового исследования были ложноотрицательными, у 1 (5%) - ложноположительными.

Радикальные хирургические вмешательства выполнены 17 (85%) больным, нерадикальные - 3 (15%).

Осложнений во время операций не было. У 9 (45%) больных отмечено 23 послеоперационных осложнения. Преобладали осложнения воспалительного характера, в частности, абсцесс мягких тканей (25%), нагноение послеоперационной раны (25%), а также лимфостаз (25%). Такие осложнения как абсцесс мягких тканей и уретральный свищ (10%) развивался исключительно у мужчин. У больных, перенесших операцию Дюкена, осложнения возникали достоверно чаще.

Из 20 пациентов, перенесших оперативное лечение первичного рака уретры, у 17 (85%) больных с 1-1У стадиями заболевания достигнут полный эффект, у 1 (5%) больного со II стадией - частичный эффект, у 1 (5%) с IV стадией - стабилизация и у 1 (5%) с III стадией отмечено прогрессирование болезни. Из 17 больных с полным эффектом лечения у 4 (23,53%) была I стадия заболевания, у 3 (17,65%) - II, у 5 (29,41%) - III и у 5 (29,41%) - IV. Достижению полного эффекта у 4 пациентов способствовало индукционное лечение (двоим проведена дистанционная лучевая терапия и двоим - химиолучевое лечение, которые описаны в Главе 2).

Медиана общей выживаемости больных первичным раком уретры, перенесших оперативное вмешательство, составила 71,39 мес, общая однолетняя выживаемость - 94,44+5,4%, трехлетняя - 77,16± 10,8%, пятилетняя -58,0+14,4%, десятилетняя - 22,57+13,9% (рис. 3.2.1). Медиана скорректированной выживаемости больных (учитывающая пациентов, умерших только от рака) составила 92,52 мес, скорректированная однолетняя выживаемость -

94,44+5,4%, трехлетняя - 77,16+10,8%, пятилетняя - 62,87+13,9%, десятилетняя - 24,45+ 14,8%.

Прогрессирование заболевания после хирургического лечения выявлено у 12 (60%) больных, 7 мужчин и 5 женщин. Первый местнорегиональный рецидив имел место у 6 (30%) человек. У мужчин его диагностировали достоверно чаще (50% по сравнению с 10% у женщин). Метастазы первичного рака уретры возникли у 10 (50%) больных (6 мужчин и 4 женщин), из них у шести пациентов диагностированы и рецидив, и метастазы. У 3 больных, перенесших нерадикальные оперативные вмешательства, отмечен продолженный рост опухоли, у одной из них он сочетался с развитием метастазов в паховые и подвздошные лимфатические узлы.

Медиана выживаемости больных первичным раком уретры без признаков прогрессирования заболевания после операции составила 23,83 мес, однолетняя выживаемость без признаков прогрессирования болезни - 67,56+10,8%, трехлетняя - 31,25+12,3%, пятилетняя - 16,67+12,8%, десятилетняя -0,52+1,2% (рис. 3.2.2). Выявлена тенденция (р=0,08) к достоверности различий выживаемости без признаков прогрессирования первичного рака уретры у мужчин и женщин. Продолжительность жизни мужчин была меньше, медиана выживаемости составила 10,02 мес, в то время как у женщин - 31,48 мес.

Симптомы первого рецидива рака уретры появились в среднем через 23,39+32,84 мес. от начала лечения первичной опухоли (сроки колебались от 12 до 121,73 мес). Из 6 больных у двух были кровянистые выделения, у трех -боль при мочеиспускании, у двух - гематурия и у одного - гнойные выделения. Длительность симптомов рецидива до начала его лечения составила в среднем 3,83+2,14 мес. (1-6 мес), что меньше по сравнению с продолжительностью симптомов первичной опухоли (13,75+9,17 мес), однако различия не достигли статистической достоверности. Лечение первого рецидива первичного рака уретры получили 5 из 6 больных: трое лучевую терапию, один - оперативное лечение (уретрэктомия) и один оперативное (ТУР) и лучевое лечение (дистан-

ционное облучение первичного очага, РОД 2 Гр, СОД 45 Гр). У трех больных достигнут полный эффект, у двух - частичный. Второй рецидив первичного рака уретры возник только у одного больного и диагностирован через 11 лет после оперативного и лучевого лечения первого рецидива, проведенного с полным эффектом. Безрецидивная однолетняя выживаемость больных первичным раком уретры после оперативного вмешательства составила 82,85±9%, трехлетняя - 59,89+13,1%, пятилетняя - 44,91+16,6%, десятилетняя -2,81+5,3%. При этом безрецидивная выживаемость мужчин была достоверно меньше, медиана составила 19,17 мес, (у женщин медиана не определяется, так как живы более 50% пациенток), однолетняя выживаемость - 66,67+15,7% (у женщин 94,12+8,1%), трехлетняя - 38,09+17,9% (у женщин 70,79+17,8%), четырехлетняя - 28,57+17,8% (у женщин пятилетняя выживаемость 44,24+24,1%). Десять лет без местнорегионарного рецидива жили только женщины (2,76+5,4%).

Однолетняя выживаемость больных первичным раком уретры без признаков продолженного роста опухоли после оперативного вмешательства составила 88,88+7,4 %, трехлетняя - 77,81+10,7%, пятилетняя - 65,68+14,4%.

Метастазы первичного рака уретры возникли у 10 (50%) больных (6 мужчин и 4 женщин). У шести пациентов были метастазы и рецидив опухоли, у одной больной — метастазы и продолженный рост опухоли. Сроки диагностики метастазов после оперативного вмешательства в среднем составили 44,4+49,7 мес. Регионарные метастазы возникли у 6 больных, отдаленные - также у 6, у двух из них выявлены и регионарные, и отдаленные метастазы. Лечение по поводу метастазов первичного рака уретры получили 6 человек: двоим хирургическим путем иссечены метастазы в мягкие ткани промежности, одной больной выполнена односторонняя операция Дюкена в комбинации с химиотерапией блеомицином с платидиамом и дистанционной лучевой терапией на область паховых лимфатических узлов, троим проведена дистанционная лучевая терапия на область пораженных лимфатических узлов (СОД 32 Гр). Из 6 больных,

получивших лечение по поводу метастазов, один больной умер через 28 месяцев после прогрессирования заболевания, остальные пятеро больные живы, только двое из них имеют признаки заболевания. Четверо больных, которым лечение метастазов не проводилось, умерли от прогрессирования болезни. Медиана выживаемости без метастазов первичного рака уретры после операции составила 40,63 мес., однолетняя выживаемость - 83,78±8,57%, трехлетняя -56,42±12,68%, пятилетняя - 39,18±15,2%, десятилетняя - 9,3±9,22%.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения получили 11 больных первичным раком уретры: 2 (18,18%) мужчин и 9 (81,82%) женщин. Длительность наблюдения за больными составила в среднем 31,6±33,16 мес. (от 4,6 до 118,3 мес). За это время 6 (54,55%) больных умерли от рака, остальные 5 (45,45%) живы с признаками болезни.

Осложнения лучевого лечения отмечены у всех 11 пациентов. Наиболее часто возникали отек и гиперемия кожи (81,81%) и дизурические явления (63,63%).

Из 11 пациентов, перенесших лучевое лечение первичного рака уретры, у 1 (9,09%) с III стадией заболевания достигнут полный эффект, у 5 (45,45%) -частичный эффект (двоих с III стадией заболевания и троих с IV), 3 (27,27%) -стабилизация (одного с III стадией заболевания и двоих с IV) и у 2 (18,18%) с III и IV стадией отмечено прогрессирование заболевания.

Медиана общей и скорректированной выживаемости больных первичным раком уретры, перенесших лучевое лечение, составила 30,45 мес, общая и скорректированная однолетняя выживаемость - 81,81±11,63%, трехлетняя -39,39±18,41%, пятилетняя-22,16±16,46% (рис 3.2.1).

Прогрессирование первичного рака уретры после лучевого лечения выявлено у всех 11 (100%) больных. Местнорегиональный рецидив возник у 1 (9,09%) пациента, метастазы - у 9 (81,81%), продолженный рост опухоли - у 8 (72,72%). Местнорегиональный рецидив диагностирован одновременно с отдаленными метастазами. Продолженный рост одновременно с отдаленными

и/или регионарными метастазами отмечен у 6 больных.

Медиана выживаемости больных первичным раком уретры без признаков прогрессирования заболевания после лучевой терапии составила 12,72 мес, однолетняя выживаемость без признаков прогрессирования болезни -71,43+13,9%, трехлетняя - 28,57+17,8%, пятилетняя - 7,14+11,0% (рис. 3.2.2).

У 8 (72,72%) больных (7 женщин и 1 мужчины), получивших лучевое лечение первичного рака уретры, отмечен продолженный рост опухоли в среднем через 13,36+10,11 мес. (от 0,77 до 28,6 мес.) после облучения. У четверых продолженный рост опухоли сочетался с метастазами в регионарными лимфатические узлы, у одной - с отдаленными метастазами в легкие и у одной с метастазами в паховые лимфатические узлы и наружные половые губы. По поводу продолженного роста опухоли одной больной проведена полихимиотерапии МУЛС, достигнута стабилизация процесса. В момент последнего контакта пациентка была жива с проявлениями болезни. Остальные 7 больных получали симптоматическую терапию, четверо из них умерли от рака, трое живы с признаками болезни. Медиана выживаемости больных без признаков продолженного роста опухоли составила 15,72 мес, однолетняя выживаемость без признаков продолженного роста опухоли - 63,63+14,5%, трехлетняя -20,55+13,8%, пятилетняя - 5,13+8,0%.

Метастазы первичного рака уретры диагностированы у 9 (81,81%) больных (2 мужчин и 7 женщин). У 1 пациента были метастазы и рецидив опухоли, у 6 больных - метастазы и продолженный рост опухоли. Сроки развития метастазов после лучевого лечения в среднем составили 23,49+32,99 мес. Регионарные метастазы возникли у 7 больных, отдаленные -у 4, у двух из них диагностированы и регионарные, и отдаленные метастазы. Лечение по поводу метастазов первичного рака уретры после лучевого лечения получили 3 пациентки: одной больной с метастазами в мочевой пузырь выполнен ТУР мочевого пузыря, больная живет с признаками болезни. Двум пациенткам с метастазами в подвздошные и паховые лимфатические узлы проведена дистанционная луче-

вая терапия на область пораженных узлов (СОД 32 Гр), одна из них через 9 месяцев умерла от прогрессирования заболевания, другая живет с признаками болезни. Из 6 больных, которым лечение метастазов не проводилось, 5 умерли от прогрессирования заболевания, одна живет с признаками болезни более 3 лет после выявления метастазов. Медиана выживаемости больных без метастазов первичного рака уретры после лучевого лечения составила 15,71 мес., однолетняя выживаемость- 63,64+14,5%, трехлетняя - 20,56±13,8%, пятилетняя -5,14±8%.

Для объективизации результатов оперативного и лучевого лечения провели их сравнение на основе общей стадии первичного рака уретры. Учитывая, что облучение, как самостоятельный вид лечения, получили только больные с III и IV стадиями (N=11), его результаты сравнили с результатами хирургического лечения больных только с аналогичными стадиями заболевания (N=12). Из 12 больных, получивших оперативное лечение, 6 имели III стадию болезни и 6 - IV, из 11 больных, получивших лучевую терапию - 5 и 6 пациентов, соответственно. Как показал анализ, осложнения лучевой терапии возникли у всех И (100%) леченых пациентов; послеоперационные осложнения развивались достоверно реже - только у 7 (58,3%) из 12 больных. При этом эффективность хирургического лечения была достоверно выше: полный эффект зарегистрирован у 10 (83,33%) из 12 пациентов, после облучения - лишь у 1 (9,09%) из 11.

Прогрессирование заболевания после лечения первичной опухоли у оперированных больных отмечали достоверно реже: у 8 (66,67%) из 12; в то время как после облучения оно констатировано у всех 11 (100%) пациентов. Среднее время до прогрессирования не зависело от вида лечения и составило 29,15+39,19 мес. после операции и 22,52+29,66 - после лучевой терапии. Следует отметить, что у всех пациентов с IV стадией заболевания независимо от вида лечения заболевание прогрессировало. Среди больных с III стадией про-грессирование первичного рака уретры достоверно реже наблюдалось после операции: у 2 (33,33%) из 6 человек по сравнению со всеми больными, полу-

чившими лучевую терапию.

После хирургического лечения продолженный рост опухоли регистрировали достоверно реже: только у 2 (16,67%) из 12 больных, в то время как после лучевой терапии - у 8 (72,73%) из 11. При этом среднее время до продолженного роста опухоли не зависело от вида лечения и составило 17,3+21,63 мес. после операции и 13,35+10,1 - после лучевой терапии. Частота прогрессирова-ния заболевания после лечения первичной опухоли в зависимости от стадии заболевания и вида лечения представлена в табл. 5. У больных с III стадией болезни достоверных различий развития рецидива, продолженного роста опухоли и ее метастазов от вида проведенного лечения не было, хотя частота метастази-рования и продолженного роста после лучевой терапии выше. В то время как у больных с IV стадией продолженный рост опухоли после облучения встречался достоверно чаще: у 5 (83,33%) из 6 больных по сравнению 1 (16,67%) из 6 оперированных больных.

Таблица5.

Частота прогрессирования первичного рака уретры в зависимости от стадии заболевания и вида лечения

Вид прогрессирования/вид лечения III стадия IV стадия

Оперативное (N=6) лучевое (N=5) Оперативное (N=6) Лучевое (N=6)

Местнорегионарный рецидив 1 (16,67%) - 2(33,33%) 1(16,67%)

Отдаленные метастазы 2(33,33%) 4 (80%) 5(83,33%) 5(83,33%)

Продолженный рост опухоли 1 (16,67%) 3 (60%) 1 (16,67%) 5(83,3%)*

* различия достоверны (р<0,05) по сравнению с группой оперированных больных

Отдаленные и регионарные метастазы у оперированных пациентов с III стадией болезни возникали реже: у 2 (33,33%) из 6, однако различия с лучевой терапией (4 (80%) человека из 5) не достигли статистической значимости. Не было и достоверных различий сроков появления метастазов в зависимости от стадии заболевания и вида лечения: у 12 оперированных больных среднее время до развития метастазов составило 30,83+41,42мес., у 11 больных, получивших облучение - 23,49+32,99 мес. Что касается рецидива заболевания, то его частота не зависела от вида лечения: рецидив возник у 3 (25%) из 12 больных после хирургического лечения в среднем через 11,36+11,58 мес. и у 1 (9,09%) из 11 больных после лучевой терапии через 108,13 мес. (различия сроков статистически достоверны). Следует отметить, что у всех пациентов с рецидивом первичного рака уретры в различные сроки были диагностированы регионарные и/или отдаленные метастазы. После хирургического лечения от рака умерли 5 (41,67%) больных, после лучевого - 6 (54,55%). Еще один (8,33%) пациент из группы оперированных умер по другой причина, не связанной с заболеванием.

Показатели различных видов выживаемости больных после хирургического и лучевого лечения представлены в табл. 6. Отмечена тенденция к достоверности различий выживаемости больных без признаков прогрессирования заболевания. Медиана выживаемости после хирургического лечения составила 25,21 мес, после лучевого - 12,72 мес, однолетняя выживаемость оперированных больных - 63,63+14,5%, трехлетняя - 26,51+14,16%, пятилетняя -13,25+11,74%, после лучевого лечения выживаемость в эти сроки составила 63,63+14,5%, 9,09+8,66,2,27+3,87%, соответственно.

Таблица 6

Выживаемость больных в зависимости от вида лечения

первичного рака уретры

Вид выживаемости/ вид лечения Показатели выживаемости

Медиана | 1-летняя | 3-летняя | 5-летняя

Оперативное (N=12) Лучевое (N=11) Общ 38,02мес. 30,45мес. 1я выживаемость 90,48*9,05% 1 62,20*16,08% 81,81*11,62% | 39,Э9± 18,41% 37,32*16,69% 22,15*16,46%

Выживаемость без прогрессирования заболевания

Оперативное 25,21мес. 63,63*14,5% 26,51*14,16% 13,25*11,74%

Лучевое 12,72мес.** 63,63*14,5% 9,09*8,66 2,27*3,87%

Выживаемость без рецидива заболевания

Оперативное Нет 80* 12,64% 60*17,02% 41,14*19,65%

Лучевое Нет 95*6,89% 75,61*19,10% 42,53*26,8%

Выживаемость без метастазов

Оперативное 24,88мес. 72,72*13,42% 39,66*15,95% 21,15*16,32%

Лучевое 15,71мёс. 63,63*14,5% 20,55*13,79% 5,13*8,04%

Выживаемость без продолженного роста опухоли

Оперативное нет+ 90,47*9,05% 71,77*15,44% 53,82*19,38%

Лучевое 15,72 мес.* 63,63*14,5%* 20,55*13,79%* 5,13*8,04%*

+ медиана не определяется, так как более 50% больных живы * различия достоверны (р<0,05) по сравнению с группой оперированных больных ** тенденция к достоверности различий (р=0,09) по сравнению с группой оперированных больных

После комбинированного лечения медианы всех видов выживаемости были больше, однако статистической достоверности достигли только различия выживаемости без продолженного роста опухоли). Однолетняя выживаемость больных, подвергнутых комбинированному лечению, составила 90,47+9,05%, трехлетняя - 71,77+15,44%, пятилетняя - 53,82+19,38%; выживаемость больных после лучевого лечения в аналогичные составила 63,63+14,5%, 20,55+13,79%, 5,13+8,04%, соответственно.

Средний период наблюдения за 19 больными вторичным раком уретры составил 68,06+39,59 мес. (от 5,77 до 127,6 мес). За это время 9 (47,37%) пациентов умерли от рака, смерть еще 1 (5,26%) больного была обусловлена другими причинами. Остальные 9 пациентов живы, пятеро (26,31%) на момент по-

следнего контакта не имели признаков болезни.

Медиана общей выживаемости больных от начала лечения первичного рака мочевого пузыря составила 87,54 мес, общая 1-летняя выживаемость -97,22+3,87%, 3-летняя - 91,13+6,92%, 5-летняя - 58,58+12,49%.

Показатели общей выживаемости больных вторичным раком уретры в зависимости от гистопатологической градации первичной опухоли в мочевом пузыре представлены в табл. 7. При опухолях 02 медиана общей выживаемости составила - 105 мес, при 03 - только 51,6 мес, несмотря на столь разительные различия, они статистически недостоверны (р=0,19), что обусловлено малой выборкой.

Таблица 7.

Общая выживаемость больных вторичным раком уретры в зависимости от гистопатологической градации первичного рака мочевого пузыря

Гистопатологическая градация первичной опухоли Медиана (мес.) Выживаемость (%) ± стандартная ошибка

I-летняя 3-летняя 5-летняя

01 105 94,4±7,6 83,6±12,2 65,7±16,1

03 51,6 91,7±11,3 71,3±20 15,6±14,5

вх - 83,3±21,5 57,9±25,9 32,2±21,2

Медиана выживаемости без признаков прогрессирования рака мочевого пузыря после его первичного лечения составила 76 мес, 1-летняя выживаемость - 97,22+3,87%, 3-летняя - 82,49+9,19%, 5-летняя -53,03+12,10%. Рецидивы первичной опухоли в мочевом пузыре имели место у 12 (63,16%) человек: у семерых был один рецидив, у двоих - два, у троих - три рецидива. Средний период времени от начала лечения первичной опухоли мочевого пузыря до диагностики первого рецидива в нем составил 36,12+31,48 мес. (от 6,1 до 91 мес). У всех пациентов рецидивы рака мочевого пузыря диагностированы до появления рецидива в уретре. Лечение рецидива в мочевом пузыре было следующим: 2 больных получили химиотерапию по схеме МУЛС, 10 выполнены ра-

дикальные оперативные вмешательства (у 5 - ТУР, у 4 - цистэктомия с деривацией мочи по 81иёег, у 1 - цистэктомия с деривацией мочи по Впскег), 2 пациента получили неоадъювантную лучевую терапию (СОД, РОД), 6 - адъювант-

ную химиотерапию (гемзар 1000мг/м2+ цисплатин 80мг/м2 или адриамицин до-

2\

за на м ).

Средний период времени от начала лечения первичной опухоли мочевого пузыря до диагностики рецидива в уретре составил 37,38+32,05 мес. Достоверных различий сроков развития рецидива в уретре в зависимости от стадии рака мочевого пузыря не выявлено. У больных раком мочевого пузыря рТ1 стадии рецидив в уретре возник в среднем через 42,7+34,5 мес, рТ2 - 35,7+33,3 мес, рТЗ - 25,9 мес. после лечения первичной опухоли мочевого пузыря. У 63,16% больных вторичный рак уретры возник в первые 3 года после лечения первичной опухоли мочевого пузыря. Медиана выживаемости больных раком мочевого пузыря без признаков рецидива в уретре от начала лечения рака мочевого пузыря составила 26,33 мес, общая 1-летняя выживаемость - 78,94+9,35%, 3-летняя - 36,84+11,06%, 5-летняя - 21,05+9,35%.

У 9 (47,35%) больных вторичный рак уретры локализовался в переднем отделе уретры, у 9 (47,35%) - в заднем, у 1 (5,3%) - в области резервуарно-уретрального анастомоза. У 15 (78,9%) больных опухоль имела экзофитную форму, у 1 (5,3%) - папиллярную, у 3 (15,8%) - иифильтративную. В 18 (94,7%) случаях диагностирован переходноклеточный рак, в 1 (5,3%) - адено-карцинома. Средние минимальные размеры метастатической опухоли составили 1,84+1,07 см (от 0,5 до 5 см), максимальные - 2,37+ 1,3 5 см (от 1 до 6 см). Характеристика вторичного рака уретры представлена в табл. 8.

Таблица 8

Характеристика вторичного рака уретры

Характеристика опухолевого процесса Число больных (п=19)

Абс. | %

Локализация опухоли

Передний отдел 9 47,35

Задний отдел 9 47,35

Область резервуарно- 1 уретрального анастомоза 1 5,3

Внешний вид опухоли

Экзофитная 15 78,9

Папиллярная 1 5,3

Солидное образование 1 5,3

Плотный узел 2 10,5%

Гистологическое строение опухоли

Переходноклеточный рак

Аденокарцинома

При диагностике вторичного рака уретры больные предъявляли жалобы на кровянистые (68,4%) и гнойные (21,1%) выделения из уретры, боль в области промежности и затрудненное мочеиспускание (26,3%). Длительность клинических симптомов до диагностики рецидива в уретре в среднем составила 2,16±1,34 мес. и не превышала полугода. Двое больных не предъявляли жалоб, поражение уретры выявлено при контрольном обследовании.

Общая выживаемости больных вторичным раком уретры от начала его лечения составила 31,1 мес, общая 1-летняя выживаемость - 88,23±7,81%, 3-летняя - 47,95±14,18%, 5-летняя - 34,52±13,80%.

В среднем через 25,81±33,34 мес. (от 0,33 до 100,87 мес.) после лечения вторичного рака уретры у 13 (68,42%) из 19 больных отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания: у 2 (10,5%) - рецидив вторичного рака уретры, у 6 (31,6%) - метастазы в парааортальные лимфатические узлы, у 3 (15,8%) - в подвздошные лимфатические узлы, у 3 (15,8%) - в печень, у 2 (10,5%) - в кости. У 10 (52,6%) больных выявлены рецидивы в уретре и мочевом пузыре и метастазы, у 2 (10,5%) - рецидивы в уретре и мочевом пузыре без метастазов, у 4 (21%) - только рецидивы в уретре. Медиана выживаемости больных раком мо-

чевого пузыря без признаков прогрессирования заболевания после лечения первого рецидива в уретре составила 14,71 мес, общая 1-летняя выживаемость - 60±11,71%, 3-летняя - 30±11,58%, 5-летняя - 21± 10,17%

Проведен анализ влияния следующих факторов на сроки развития вторичного рака уретры (табл. 9): рТ стадии рака мочевого пузыря, объема оперативного вмешательства на мочевом пузыре, факта проведения дополнительной консервативной терапии первичной опухоли мочевого пузыря, наличия рецидива рака в мочевом пузыре.

Таблица 9

Показатели влияния различных факторов на сроки развития вторичного

рака уретры у больных раком мочевого пузыря (РМП)

Факторы Средний срок Сроки развития вторичного рака урет-

развития вто- ры после оперативного лечения пер-

ричного рака вичной опухоли мочевого пузыря

уретры <1 год 1-3 года 3-5 лет >5 лет

1.рТ стадия РМП: рТ1 (п=б) 42,7±34,5 мес. 2 1 1 2

РТ2 (п=12) 35,7±33,3 мес. 2 6 2 2

рТЗ (п=1) 25,9 мес. 1 - - -

2.0бъем операции на МП: 15,4±10,7 мес.* 1 3 - -

цистэктомия (п=4) (Р=0,06)

ТУР, резекция МП (п=4) 56,7±34,4 мес. 1 - 1 2

3.Дополнительная терапия 38,3±33,4 мес. 2 5 2 2

РМП: есть (п=П)

нет (п=8) 36,1 ±32,3 мес. 2 3 1 2

4.Рецидив РМП: есть (п= 12) 50,5±33,4 мес. 2 3 3 4

нет (п=7) 14,9±10,2мес.* 2 5 -

(Р=0,01)

Достоверного влияния рТ стадии рака мочевого пузыря на сроки развития вторичного рака уретры не выявлено, однако прослеживается уменьшение сроков с увеличением стадии опухоли. Так при рТ1 стадии вторичный рак уретры в среднем возникал через 42,7±34,5 мес, рТ2 - 35,7±33,3 мес, рТЗ - 25,9 мес. При анализе влияния объема оперативного вмешательства на мочевом пузыре учитывали только случаи хирургического лечения без дополнительной терапии. Отмечена тенденция к достоверности (р=0,06) различия сроков разви-

тия вторичного рака уретры, что, вероятно, связано с тем, что органосохра-няющее лечение (ТУР и резекция мочевого пузыря) при данных условиях выполняли только при рТ1 стадии рака мочевого пузыря, а цистэктомию - при рТ2. В первом случае вторичный рак уретры в среднем возник через 56,7+34,4 мес, во втором - через 15,4+10,7 мес. Проведение дополнительной терапии первичного рака мочевого пузыря не повлияло на сроки развития вторичного рака уретры, в среднем они составили 36,1-38,3 мес. Достоверные различия сроков развития вторичного рака уретры отмечены у больных, ранее имевших и не имевших рецидивы рака в мочевом пузыре. У первых среднее время составило 50,5+33,4 мес, у вторых 14,9+10,2 мес.

ВЫВОДЫ

1. Первичный рак уретры встречается чаще у женщин (соотношение женщин и мужчин 1,5:1) старше 60 лет, имеющих в анамнезе хронический цистит, уретрит (51,6%) и лейкоплакию уретры (45,2%).

2. Первичный рак уретры в большинстве случаев (74,2%) диагностируют поздно, когда процесс достигает 111-1У стадии.

3. Основными клиническими проявлениями первичного рака уретры являются кровянистые выделения из уретры (48,39%), жжение, боль и затрудненное мочеиспускание (32,25%), пальпируемая опухоль (22,58%). Длительность симптомов в среднем составляет 12,06 мес.

4. Стадия первичного рака уретры по системе ТКМ до и после операции совпадает в 70% случаев; недооценка распространенности первичной опухоли (Т) до операции наблюдается у 20% больных и метастазов в регионарные лимфатические узлы (К) - у 5%; гипердиагностика стадии Т - у 5%. Результаты пато-гистологического исследования операционного материала и цитологического исследования, проведенного на этапе первичной диагностики рака уретры, совпадают в 75% случаев.

5. Медиана общей выживаемости больных первичным раком уретры составля-

ет 61,3 мес, общая 5-летняя выживаемость - 53±11,6%, медиана выживаемости безрецидивная (без прогрессирования 21,4)- 19,7 мес, 5-летняя - 15±8,2%. - 6. Местные рецидивы первичного рака уретры достоверно чаще возникают у мужчин. 5-летняя выживаемость без признаков локального рецидива у женщин составляет 59,6%, у мужчин - 31,2%,

6. Эффект лечения первичного рака уретры зависит от стадии заболевания: при I стадии полный эффект наблюдается у 100% больных, при II - у 75%, при III - у 54,55%, при IV - у 41,67%. По данным регрессионного анализа Кокса, достижение полного эффекта лечения первичного рака уретры - основной прогностический фактор выживаемости больных.

7. Результат комбинированного лечения первичного рака уретры III-IV стадии достоверно превосходят результаты лучевой терапии как самостоятельного метода лечения.

8. Вторичный рак уретры возникает у больных раком мочевого пузыря преимущественно с вовлечением шейки пузыря (84%) в среднем через 37 мес. после лечения первичной опухоли мочевого пузыря.

9.рТ стадия рака мочевого пузыря не оказывает достоверного влияния на сроки развития вторичного рака уретры, однако прослеживается тенденция к уменьшению этих сроков с увеличением стадии опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеев В.Б. Рак уретры. Андрология и генитальная хирургия: 2002 г. - № 4 -стр. 14-22

2. Матвеев В.Б. Результаты ЛечеНИЯ рака уретры. 1Ь£рззжкая коЕфрэнци «Мрите здоровье». - Москва, 19-21 ноября 2003 г. - стр. П5-116.

3. Матвеев В.Б. Результаты лечения первичного рака уретры. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний

Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Обнинск, 2-3 октября 2003. - стр. 40-41

Служба множительной техники ГУ РОНЦ iim Н Н. Блохина РАМН Подписано в печать 18.03.05 Заказ № 1G5 Тираж 100 экз

7 3 ГЮ" 2CG5 V

'У