Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Жидкостная диатермокоагуляция при эндоскопической остановке профузных язвенных гастродуоденальных кровотечений

На правах рукописи

Бондарей ко Александр Анатольевич

ЖИДКОСТНАЯ ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКЕ ПРОФУЗНЫХ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЪНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2003

Работа выполнена в ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Курский государственный медицинский университет

Защита состоится « 2 f» ^JZJCusSj. Я 2003 г. в

« 1 2 » час на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Автореферат разослан «гс» иря5"м 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного ^----^Длруков М.А.

совета С —

. 3

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, б изучении язвенной болезни, совершенствование методов ее лечения, сохраняется высокая заболеваемость с неизменной тенденцией к росту. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 6-10% [Kurata J.H. at ail, 1985, Fullarton J.M. 1990, Василенко B.X., 1987., Григорьев ПЛ., 1998].

Количество операций в связи с кровотечениями из язвы остается на одном уровне и даже повышается. [Луцевич Э.В.,1990, Хорев

A.Н.,1995 ].

Язвенная болезнь осложняется кровотечением в 10 -25% случаев [С.К. Айсханов, 1992, Э.Х. Акрамов, 1990,' Ю.С. Малов, 1994, Г.М. Смаков,1995] а по другим данным, варьирует от 48,6% [В.Г. Борозина,1987] до 59,1-74,4% [А.А. Гринберг,1985., Е.Н. Любых,1996] и, как непосредственная причина смерти, занимает первое место в структуре летальности при этой патологии [И.И. Затевахин,1990., С. Blasco et al. 1996, Duhamel С. et al, 1991 J.C. Le Neel et al. 1993]. Летальность, после операций на "высоте" кровотечения составляет 10,732% [Панцырев Ю.М,1994, Пархисенко Ю.А. 1997], после рецидива кровотечения достигает 34,2-73% [Асташов В.Л.,1997], а у лиц пожилого и старческого возраста превышает 80% [Кукош М.В.,1993, Хараберюш

B.А.,1986].

В то же время, надежно осуществленный гемостаз и возможность выполнения хирургического лечения в постгеморрагическом периоде, после предоперационной подготовки, позволяет снизить ее до 1-4 % [Любых Е.Н.,1996, Шорох Г.П. 2001, Тимен Л.Я. ]. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопического способа остановки кровотечения дато возможность выиграть время для стабилизации

общего состояния больного, особенно его гемодинамики, снизить риск операции, а в некоторых случаях отказаться от нее.

Однако идеальных способов эндоскопического гемостаза не существует, а известные не обеспечивают надежный гемостаз у 12-20 % больных и, следовательно, не предотвращают развитие рецидива кровотечения.

Наиболее сложной остается проблема эндоскопического гемостаза при интенсивных продолжающихся артериальных кровотечениях (1-а по классификации Forrest). Известные способы эндоскопической остановки кровотечения (паравазальное введение тромбообразующих, склеро-зирующнх препаратов, фотокоагуляция и др.) либо малоэффективны, либо имеются существенные недостатки. Монополярная паравазальная коагуляция имеет такие недостатки, как образование больших по площади и глубине участков коагуляционного некроза, невозможность проведения коагуляции непосредственно кровоточащего сосуда, резкое снижение эффективности коагуляции из-за «приваривания» к металлической части электрода коагулированных тканей и крови, рецидивные кровотечения, обусловленные отторжение струпа [Луцевич Э.В. 1990, Панцырев Ю.М. 1984]. Следует отметить, что при кровотечениях типа Forrest 1-а достичь стабильного гемостаза консервативными мероприятиями невозможно, а эндоскопические способы, ввиду своих недостатков, не всегда эффективны. Высокая послеоперационная летальность при операциях на высоте кровотечения, особенно у лиц с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем заставляет искать новые надежные способы эндоскопического гемостаза, создающие оптимальные условия для коррекции нарушений, возникающих в результате кровотечения в ходе предоперационной подготовки, либо дающих возможность проведения консервативной терапии язвенной болезни.

Цель исследования. Повышение эффективности

эндоскопического гемостаза при профузных язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Задачи.

1. Разработать устройство для проведения эндоскопического гемостаза с применением электропроводящего солевого раствора.

2. Изучить в эксперименте результаты воздействия на ткани «жидкостной» коагуляции и течение репаративных процессов в сравнении с монополярной коагуляцией.

3. Изучить эффективность "жидкостной" монополярной коагуляции в сравнении с монополярной коагуляцией металлическим активным электродом при эндоскопическом гемостазе профузных язвенных гастродуоденальных кровотечений.

4. Дать клиническую оценку эндоскотгческому гемостазу при эндоскопической остановке интенсивных кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Новизна исследования. Впервые дано теоретическое обоснование, проверена в эксперименте и применена в клинике высокочастотная электрокоагуляция через раствор электролита при эндоскопической остановке профузных гастродуоденальных язвенных кровотечений.

Практическое значение работы. Применение жидкостной коагуляции в эндоскопическом гемостазе при профузных кровотечениях из верхних отделов желудочного тракта позволило достигнуть надежного гемостаза у больных с продолжающимися артериальными кровотечениями язвенного генеза. В результате было значительно снижено количество операций на высоте кровотечения, общая и

послеоперационная летальность у пациентов данной категории. Низкое количество рецидивных кровотечений после эндоскопического гемостаза и динамические контрольные эзофагогастродуоденоскопии позволили отказаться от операций у значительной части пациентов с повышенным анестезиологическим риском. Жидкостная коагуляция по сравнению с паравазальной коагуляцией диатермическим электродом вызывает меньшие по площади и глубине зоны коагуляционного некроза, что уменьшает время заживления дефекта слизистой и сроки пребывания больных в стационаре, а также сроки временной нетрудоспособности. Осуществление гемостаза предложенным способом не требует применения дорогостоящей аппаратуры и специальных навыков, просто в практическом отношении, доступно к применению в любом эндоскопическом отделении.

Внедрение основных положений работы в практику.

Разработанное устройство для диатермокоагуляции (патент на изобретение РФ № 2153304) внедрено в работу Воронежского Центра по лечению больных желудочно-кишечными кровотечениями, городского эндоскопического центра (ТЭЦ).

Оно представляет собой диэлектрическую трубку 2-2,5 мм диаметром, внутри которой расположен металлический проводник не выходящий за ее пределы. В проксимальной части трубки проводник имеет разъем для подсоединения к генератору ВЧ тока, а трубка разъем для подачи через ее просвет химически неактивного раствора электролита. Трубка, и изливающийся из нее раствор электролита подводится к кровоточащему сосуд}', при этом включается ВЧ ток. Будучи хорошим проводником электрического тока, электролит, касаясь сосуда и окружающих его тканей выполняет роль активного электрода и в месте его касания с тканью происходит эффект коагуляции. Коагуляция слизистой происходит на границе ткань-электролит.

гипертонический раствор

язва с |фОЕОшча(Цим сосудом

к пассивно*ту зпектрцду аппарата ЭХБЧ

к активному электроду аппарата ЭХВЧ

Рис. 1. Схема «жидкостного» электрода.

Материалы диссертации, эксклюзивные видеоматериалы по применению жидкостной электрокоагуляции используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Материалы данной диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии по хирургии и Ученом Совете лечебного факультета Воронежской Государственной медицинской академии им H.H. Бурденко (Воронеж, 1999),Областной конференции хирургов (Воронеж,1999), IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), заседании Воронежского областного эндоскопического общества (Воронеж, 2001), Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»(Саратов,2003).

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 10 научных трудов (из них 3 в центральной печати). Получено 1 авторское свидетельство на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, материалов и методов исследования, описания глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст изложен на 105 страницах, иллюстрирован 9 рисунками н 4 таблицами. Список литературы включает 44 отечественных и 89 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Электрокоагуляция через водный солевой раствор при эндоскопической остановке профузных гастро дуоденальных кровотечений является эффективным и простым методом, позволяющим остановить продолжающееся кровотечение.

2. Деструкция ткани при применении данного метода меньше, чем при применении монополярной коагуляции, а эффективность гемостаза значительно превышает эффективность последней при профузных кровотечениях.

3. Заживления коагуляционного некроза после применения жидкостной коагуляции протекает с меньшими Рубцовыми изменениями, чем при применении обычной монополярной коагуляции.

4. Применение жидкостной коагуляции в комплексном лечении язвенной болезни позволяет уменьшить риск развития рецидивного кровотечения и значительно снизить количество операций на высоте кровотечения.

Основные данные о проделанной работе. Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - профессор Любых E.H.) Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (ректор - профессор Есауленко Н.Э.) на базе эндоскопического отделения (заведующий - к.м.н. Смольянинов Е.А.)

Воронежской городской клинической больницы № 9 (СМП) (главный врач - Зимарин Г.И.). Экспериментальная часть работы выполнена в экспериментальной лаборатории Воронежской областной клинической больницы № 1 (главный врач - профессор Эктов В.Н.).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Данная диссертационная работа основана на экспериментальных и клинических исследованиях.

Экспериментальная часть. В эксперименте сравнивались зоны коагуляционного некроза и сроки их заживления в динамике нанесенные жидкостным и обыкновенным коагулятором. Экспериментальные исследования проведены на 7 беспородных собаках. Животным ,под эпдотрахеальным наркозом производилась эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой в антральном отделе по большой кривизне на одном уровне монополярным и жидкостным электродом создавались одинаковые зоны коагуляционного некроза 2 мм диаметром. В ходе динамических ЭГДС с периодичностью в 1 неделю производились следующие зоны некроза проксимальнее ранее нанесенных и оценка диаметра и глубины выполненных ранее. В ходе эксперимента животные содержались в обычных условиях вивария, каких — либо медикаментов не получали. Через 3 недели дефекты слизистой, нанесенные в первом эксперименте, заживали. В ходе последнего, 4 эксперимента производилась очередная серия коагуляций и собаке выполнялась резекция 2/3 желудка в ходе другой исследовательской работы. Удаленная часть желудка, содержащая 4 пары участков слизистой после коагуляций на разных стадиях заживления, подвергалась макро и микроскопическому исследованию.

В экспериментальной части работы использовались следующие исследования: наблюдение за общим состоянием животных,

определение времени, необходимого для получения точечной зоны коагуляционного некроза при одинаковых параметрах элеетрохирургического аппарата, эндоскопическое динамическое наблюдение за течением репаративных процессов в искусственно нанесенных дефектах и характеристике слизистой вокруг них, сроки заживления дефектов, гистологические исследования, световая микроскопия.

Материалом для морфологических исследований были фрагменты стенки желудка с зонами коагуляционного некроза в различных стадиях заживления. Фрагменты стенки желудка фиксировали в 10 % нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводили через хлороформ и заливали в парафин по рутинной гистологической методике. Срезы после депарафинации окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты просматривали в световом микроскопе и отбирали для фотографирования. Фотосъемку проводили оптическим фотоаппаратом с последующей цифровой обработкой изображения с помощью программы Photoshop 6.0 на PS Intel Pentium II MMX в операционной системе Windows 98,Гистологические препараты консультированы кандидатом медицинских наук Е.Д. Улитиной.

Клиническая часть. Диссертация основана на анализе результатов лечения 67 больных с профузным продолжающимся кровотечением из верхних отделов ЖКТ, которым была произведена коагуляция источника кровотечения в комплексе с другими способами эндоскопического гемостаза в Воронежском городском специализированном центре по лечению больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями с 1997 по 2001 гг.

Все больные были разделены на две группы: основную, куда вошли 41 пациент, которым гемостаз был осуществлен с применением жидкостной коагуляции. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым производился гемостаз обычной монополярной коагуляцией. У всех больных имелось продолжающееся артерначьное кровотечение пульсирующей струей (Forrest 1 а).

Всем пациентам проводилось комплексное лечение, включающее гемостатическую, заместительную, патогенетическую и симптоматическую терапию, а также эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения путем нанесения на язву и коагулированный сосуд сухого гранулированного гелевого сорбента.

Больные основной и контрольной группы отбирались по одному критерию - наличие продолжающегося кровотечения типа Forrest 1 а. Всем пациентам проводился эндоскопический гемостаз с применением высокочастотного тока. В зависимости от применения жидкостной или обычной коагуляции больные определялись в соответствующую группу.

Распределение пациентов по локализации источника кровотечения представлено в таблице 1.

Анализ возрастного состава пациентов показал, что в возрасте до 60 лет поступило 28 человек из основной (68,3 %) и 18 человек из контрольной ( 69 %) групп. По половой принадлежности группы схожи - 80 % мужчин и 20 % женщин. Язвенный анамнез отсутствовал у 26 (63,4 %) пациентов из основной и у 14 (53,8 %) из контрольной групп. 2/3 пациентов с таким грозным осложнением язвенной болезни, как профузное кровотечение находятся в трудоспособном возрасте, а у более половины из них отсутствовал язвенный анамнез и, следовательно, какое-либо лечение до поступления.в стационар.

Таблица 1

Распределение больных с продолжающимся кровотечением по локализации источника.

Способ гемостаза Локализация источника кровотечения

Желудок ДПК ГЭА

Жидкостная коагуляция (осн. группа) п = 41 20 (48,8 %) 15 (36,6 %) 6 (14,6%)

Монополярная коагуляция (контр, гр) п = 26 11 ' (42,3 %) 14 (53,9 %) 1 (3,8%)

Основными критериями в оценке результатов были эндоскопические и клинические. Эндоскопически определялась надежность гемостаза в момент остановки кровотечения и в процессе динамических гастроскопии, которыепроизводились спустя 6-12 часов и в последующем по показаниям. Так же оценивалась динамика язвенного процесса, то есть увеличение язвенного дефекта после коагуляции, состояние язвенного дна (глубина и наличие солянокислого гематина), состояние периульцеральной слизистой, сроки заживления язвы и участков коагуляционного некроза. Клинически учитывались показатели красной крови, частота рецидивов кровотечения, частота экстренных операций и послеоперационная летальность.

Весь полученный цифровой материал статистически обработан с использованием, в зависимости от размера и характера выборок, непараметрических критериев или критерия Стьюдента и Вилкиксона. Различия считались достоверными при Р< 0,005

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

По данным отечественной и зарубежной литературы известно, что профузные артериальные гастродуоденальные кровотечения остановить консервативными мероприятиями невозможно. Наиболее широко распространенным, недорогим и простым способом является высокочастотная электрокоагуляция. Однако, при продолжающемся гастродуоденально.м кровотечении имеются технические трудности в связи с постоянным поступлением крови, которая закрывает поле зрения и значительно ухудшает процесс коагуляции обычным электродом ввиду пригорания крови и прокоагулированных тканей к его рабочей части. Рецидивы кровотечений из прокоагулированных участков так же имеют место, что' связывается с отторжением зоны коагуляционного некроза на 3-5 сутки. Разработанное в Городском эндоскопическом центре устройство для высокочастотной коагуляции через водный раствор электролита позволяет коагулировать источник кровотечения не опасаясь прилипания электрода к слизистой и пригорания крови. Сравнение возможностей жидкостной и обычной монополярной коагуляции при эндоскопическом гемостазе профузных гастродуоденальных кровотечений стало предметом исследования данной работы.

Экспериментальные исследования проведены на 7 беспородных собаках. В процессе эксперимента в антралыюм отделе по большой кривизне на одном уровне монополярным и жидкостным электродом создавались одинаковые зоны коагуляционного некроза 3 мм диаметром. В ходе динамических ЭГДС с периодичностью в 1 неделю производились следующие зоны некроза проксимальнее ранее нанесенных и оценка диаметра и глубины выполненных ранее. В ходе эксперимента животные содержались в обычных условиях вивария,

каких-либо медикаментов не получали. Через 3 недели дефекты слизистой, нанесенные в первом эксперименте, заживали. В ходе последнего, 4 эксперимента производилась очередная серия коагуляций и забор материала на на гистологическое исследование. В результате на одномживотном воспроизводились 4 пары зон коагуляционного некроза от свеженанесенной до зажившей, что позволило за один забор материала исследовать измерения в динамике. Оценивались увеличение зоны некроза с периодичностью в 1 неделю, размеры и глубина дефекта, формирование рубца и состояние окружающей слизистой.

В ходе экспериментов оптимально с точки зрения безопасности и доступности зарекомендовал себя 10 % раствор морской соли. Ее полийонный состав имел наименьшее электрическое сопротивление. Возможно также применение гипертонического раствора поваренной соли с несколько худшими по эффективности результатами.

На основании пол\-ченных данных установлено, что при создании на неизменной слизистой одинаковых точечных зон коагуляционного некроза язвы, формирующиеся от воздействия жидкостного коагулятора, имеют меньшую глубину, заживление их происходит в сроки, сопоставимые с заживлением язв, сформировавшихся после коагуляции обычным монополярным электродом. Заживление дефектов слизистой от жидкостного коагулятора происходит с меньшими Рубцовыми изменениями.

Клинические исследования проведены на 67 пациентах. Основную групгг>' составили 41 человек, которым была произведена коагуляция кровоточащего сосуда жидкостным электродом. В контрольную группу было включено 26 пациентов с аналогичным кровотечением и гемостазом с применением обычной монополярной

коагуляции. Критериями отбора в основную и контрольную группы было наличие продолжающегося артериального кровотечения. Источником кровотечения являлись сосуды дна пептических язв, так и аррозированные сосуды слизистой (язвы Дьелафуа). Характеристики источников кровотечения представлены в таблице 2.

Из таблицы видно, что на долю язвенных дефектов приходится 90,3 % пациентов основной и 76,9 % пациентов контрольной группы. Доля кровотечений из арозированных сосудов 9,7 % в основной и 23,1 % в контрольной группе. Размеры кровоточащих сосудов оценивались по диаметру струи крови, то есть по внутреннему диаметру т.к. наружный диаметр сосуда при продолжающемся кровотечении определить сложно, или невозможно. В большинстве случаев он колебался от 0,3 до 0,6 мм. В редких случаях диаметр струи был не менее 1 мм диаметром. Все случаи с крупными артериальными сосудами оказались в основной группе.

Таблица 2

Характеристика источников кровотечения

Язвенный дефект Аррозия сосуда (язва Дьелафуа)

В желудке В ДПК В области ГЭА В желудке В ДПК В области ГЭА

Жидкостная коагуляция (осн. группа) л = 41 17 (41,5%) 15 (36,6 Го) 5 (12,2%) 3 (7,3 %) 1 (2,4 %)

Монополярная коагуляция (Контр, гр) п = 26 8 (30,8 %) 12 (46,1 %) 1 (3,8 %) (П. 5%) 2 (7,8 %)

Эффективность эндоскопического гемостаза язвенных кровотечениях отражена в таблице 3.

при профузных

Таблица 3

Эффективность эндоскопического гемостаза при профузных язвенных кровотечениях.

Способ гемостаза Успешность гемостаза Рецидив кровотечения

Жидкостная коагуляция Достигнут во всех 7

п = 41 случаях (17%)

(100%)

Жидкостная коагуляция 19 5

п = 26 (73%) (19,2%)

Анализируя приведенные данные, можно сделать выводы, что гемостаз, осуществленный жидкостной коагуляцией, достигнут во всех случаях, а с применением обычной коагуляции у каждого четвертого больного остановить кровотечение не удалось. Этот факт можно объяснить тем, что в случае «эндоскопии отчаяния», когда кровотечение во чтобы то ни стало необходимо остановить, коагуляция через электролит лишена такого отрицательного свойства, как прилипание прокоагулированной ткани к электроду с последующим отрывом струпа при отведении его от участка коагуляции. В результате прокоагулированный сосуд отрывается вместе со струпом и кровотечение возобновляется из глубины язвенного дна и зоны некроза. Более глубокая коагуляция и коагуляция сосуда на протяжении опасны ввиду развития рецидива кровотечения на 3-5 сутки всвязи с отторжением большой зоны некроза и обнажении сосудов подслизистого и более глубоких слоев желудочной и, особенно кишечной, стенки. Коагуляция непосредственно кровоточащего сосуда

без отрыва прилипшего к электроду струпа, более щадящая и эффективная.

Общее количество рецидивов & основной и контрольной группах было 17% и 19,2%соответственно, что практически сопоставимо.

В случае безуспешного эндоскопического гемостаза и при рецидивах кровотечения пациентов экстренно оперировали. Результаты экстренного оперативного лечения отражены в таблице 4.

Анализ приведенных данных позволяет сделать вывод, что применение жидкостной коагуляции по сравнению с монополярной в 2,5 раза чаще позволило избежать экстренной операции. Послеоперационная летальность после экстренных операций в основной группе была в 8 раз ниже, чем в контрольной.

Таблица 4

Результаты экстренного оперативного лечения больных с профузными артериальными язвенными кровотечениями.

Способ гемостаза Экстренная операция Послеоперационная летальность после экстренных операций

Жидкостная коагуляция (осн. группа) п =41 7 (17%) 1 (2,4%)

Монополярная коагуляция (контр, группа) п= 26 11 (42,3 %) 5 (19,2%)

Подводя итоги клинических наблюдений, можно сказать, что применение высокочастотной коагуляции через водный раствор электролита при профузных гастродуоденальных кровотечениях является эффективным способом гемостаза. Она позволила повысить

надежность гемостаза, сократить число экстренных хирургических вмешательств, а при необходимости производить их в плановом порядке после полноценной. предоперационной подготовки в более благоприятный период. Это привело к значительному снижению послеоперационной летальности.

Простота и • доступность коагуляции через водный раствор электролита, возможность применения для его осуществления обычных электрохирургических аппаратов позволяет рекомендовать его к внедрению в клиническую практику хирургических стационаров.

После приобретения опыта применения жидкостной коагуляции в зависимости от технических сложностей гемостаза и диаметра сосуда для осуществления гемостаза требовалось от 10 до 20 мл раствора электролита. Резорбтивное действие такого количества соли крайне незначительно.

Выводы

1. Сравнительные исследования в эксперименте высокочастотной электрокоагулящш неизмененной слизистой желудка обычным коагулятором, используемым в фиброволоконной эндоскопии, и электрокоагуляции через водный раствор электролита показали, что не уступая в эффективности коагуляции, жидкостная коагуляция дает меньшие по глубине и площади зоны некроза.

2. Клиническое применение электрокоагуляции через водный раствор электролита при эндоскопической остановке профузных гастродуоденальных язвенных кровотечений показало значительные преимущество в удобстве применения, надежности гемостаза, низком числе рецидивов (17%), что в конечном итоге привело к снижению количества экстренных операций, на высоте кровотечения и снижению послеоперационной летальности.

3. Возможность коагулировать источник кровотечения не опасаясь прилипания коагулированных фрагментов тканей к электроду, позволила производить точечные коагуляции непосредственно сосуда и отказаться от коагуляции сосуда на протяжении, которое дает значительно большие зоны коагуляционного некроза, более частые рецидивы кровотечения после отторжения некротических тканей и значительно более длительные сроки заживления дефектов.

4. Применение жидкостной коагуляции при эндоскопической остановке профузных гастродуоденальных кровотечений позволило в 2,5 раза уменьшить количество экстренных операций на высоте кровотечения.

Практические рекомендации.

1. Жидкостная электрокоагуляция осуществима при использовании оригинального устройства (патент РФ № 2) 53304).

2. В качестве электролита наилучшим образом зарекомендовал себя 10 % раствор морской соли. За время остановки кровотечения расходовалось от 10 до 20 мл раствора.

3. В качестве устройства для подачи жидкости можно использовать электрический насос при условиях соблюдения правил элекгробезопасности или шприц.

4. Для эффективной коагуляции жидкость должна вытекать из дистального среза частыми каплями либо тонкой струей.

5. Эффективный гемостаз с минимальной зоной коагуляционного некроза достигается коагуляцией непосредственно кровоточащего сосуда.

6. В комплексе с жидкостной коагуляцией возможно применение других известных способов эндоскопического гемостаза.

7. Для оценки эффективности гемостаза рекомендуется повторный осмотр через 10-15 мин после остановки кровотечения. Следующую контрольную гастроскопию следует проводить не позже чем через 6-12 часов.

8. Применение жидкостной коагуляции у больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями должно быть комплексным, по возможности включающими профилактику рецидива кровотечения пневмоаппликацией сухого гранулированного гелевого сорбента, обязательно комплексную противоязвенную терапию.

9. Жидкостная коагуляция может быть применена для коагуляции тромбированных сосудов язвенного дна с целью профилактики рецидива кровотечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение пептических язв с применением гелевых сорбентов/Е.Ф Чередников, Е.Н Любых, Е.А. Смольянинов, A.A. Бондаренко // Лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК: Мат. науч. конф,- Воронеж, 2000.-С.24 .

2. Комплексное лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК с применением гелевнна у пациентов пожилого и старческого возраста/ Е.Ф Чередников, Е.Н Любых, Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко// Лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК: Мат. науч. конф,- Воронеж, 2000.-С.31

3. Комплексное эндоскопическое лечение осложненных гастродуоденальных язв/ Е.Ф Чередников, Е.Н Любых, Е.А.

Смольяшшов, A.A. Бондаренко// Лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК: Мат. науч. конф.- Воронеж, 2000.-С. 21.

4. Новые технологии в подходе к эндоскопическому гемостазу при артериальных гастродуоденальных кровотечениях/ Е.Ф Чередников, Е.Н Любых, Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко// IV международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб.тез.- М., 2000.-С. 286-287.

5. Смолъянинов Е.А. Новый подход к эндоскопической остановке профузных гастродуоденальных кровотечений / Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко, А.Е. Болховитинов// Теоретические и клинические проблемы медицины: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2000,-С.109.

6. Эндоскопическое лечение осложненных гастродуоденальных язв в условиях специализированного центра/ Е.Н Любых, Е.Ф Чередников, A.A. Бондаренко и др.// Хирургия,- 2001, № 7.-С.65.

7. Чередников Е.Ф. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в условиях специалшированного центра/Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко// Актуальные вопросы хирургии : тез. докл.- Липецк, 2002. - С 40 - 43.

8. Чередников Е.Ф. Монополярная коагуляция через водный раствор электролита в эндоскопическом гемостазе при профузных гастродуоденальных кровотечениях./ Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко// Современные подходы науки и практики в хирургии: Сб. науч. тр.- Воронеж, 2002, -С. 192 - 195.

9. Смольяшшов Е.А. Новые эндоскопические технолопш при осложненных язвах / Е.А. Смольяшшов, A.A. Бондаренко, А.Е. Болховитинов// Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Мат. Всеросс. конф,- Саратов,2003.- С.270.

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Устройство для эндоскопической остановки кровотечения/Е.Ф. Передников, Е.А. Смольянинов, А.А Бондаренко и др.// Удостоверение на рац. предложение № 2191 от 13.12.1996г., выданное Воронежской государственной медицинской академией.

2. Игтьектор /Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольятшов, А.А Бондаренко и др.// Удостоверение на рац. предложение № 2334 от 17 11.1998г., выданное Воронежской государственной медицинской академией.

3. Устройство для введения порошкообразного вещества/ Е.Ф. Чередников, Е.А. Смольянинов, А.А Бондаренко и др.// Удостоверение на рац. предложение № 2333 от 17.11.1996г., выданное Воронежской государственной медицинской академией.

4. Патент 2153304 РФ, МКИ 7А 61 В 18/12. Устройство для диатермокоагуляции/ Е.Ф. Чередников, A.A. Бондаренко, Е.А. Смольянинов, И.С. Юзефович; Воронежск. гос. мед.акад. Заявл. 09.04.97; 0публ.27.06.2000.

Заказ № 737. Формат 60x84 1/16 Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3