Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Замещение включенных дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными протезами

12 .1 п су

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616.314-089.28:615.478

ПЕТРИКАС ОЛЕГ АРНОЛЬДОВИЧ

ЗАМЕЩЕНИЕ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ АДГЕЗИВНЫМИ КОСТОВИДНЫКИ ПРОТЕЗАМИ

14.00.21 - Стоматология • •

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсних наун

Тзерь 1992

Работа выполнена но кафедре ортопедической стоматологии (зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.С.Щербаков) Тверсного ордена Дружбы народов государственного медицинского институте (ректор - доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Давыдов).

Научный руководитель: Доктор кедицинсних наук, профессор А.С.Щербаков

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Трезубов

2. Кандидат медицинских наук,доцент Г.Л.Саввиди

Ведущее учреждение - Иосковсний медицинский стоматологический институт.

Защита диссертации состоится ¿V1992 г в

"//" часов на заседании специализированного ученого Совета К.084.38.01 Тверского ордена Дружбы народов государственного медицинского института (170642, г.Тверь, ул.Советская, 4).

С диссертацией можно^ознакомиться Ь библиотеке института. Автореферат разослан 1992 г

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент

Г.В.Старенькова

/глсл

ОБЩАЯ ХЛ РАНТЕРЛСТ] ПСА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Традиционные несъемные протезы, особенно керамические, могут оказывать существенное побочное действие «а опорный зуб в связи со значительной сошлифовкой твердых тканей опорных зубов, тем самым ограничивая показания к их применению. Появление композиционных материалов, обладающих хорошей адгезией к зубной эмали, открыло эру консервативного протезирования несъемными конструкциями. Это - адгезивные мостовиднне протезы - Ль1П, пластиночные облицовки (впнирц), адгезивные аттач-гленц, поверхностные вкладки и т.д. АМП укрепляются композитом на эмаль и применяются при замещении небольишх включенных дефектов зубных рядов. Полное восстановление эстетической нормы и утраченных функций непрерывного зубного ряда с помощью АШ открывает им широкие перспективы в стоматолс-гяческой практике, которые пока не оценены врачами-стоматологами.

Применение А'.ПТ, изготовленных с помощью материалов, используемых з отечественной стоматологии, поднимает ряд вопросов о целесообразности создания той или иной ретенционной системы АШ1 в конкретной клинической ситуации, о необходимости разработки более надежных ретенциошшх систем и возможностях, которые открываются в связи с этим. По исследованию адгезивных свойств композитов и проблеме протезирования больных АШ в отечественной литературе имеются единичные публикации. Данные зарубежных авторов обнаруживают противоречия по некоторым вопроса!.!. К ним относят: место АМН в ряду несъемных протезов, ретенцнонные системы для накладок АМН, показания к А'ЛП, методика препарирования опорных зубов, планирование каркаса АМН. Все эти я другие вопросы имеют существенное практическое значение.

Стгл

Цель исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование протезирования больных с вклнчеижл.и дефектами зубных рядов литыми несъемными мо«товидными протезаг.ш, укрепляемыми на эмали опорных зубов композиционным материалом.

Задачи исследования.

1. Изучить силы сцепления композиционных материалов с ко-бальто-хромовкм сплавом (КХС) при различных типах ретенционной металлической погэрхности. Разработка новой технологии, заключающаяся в подготовке внутренней поверхности опорных элементов АНЯ.

2. Изучить силы сцепления композитов с эмалью зубов человека с целью определения оптимальной площади опоры, необходимой для надеяноХ фиксации АМН.

3. Определить показания и противопоказания к протезированию больных в зависимости от клинической картины.

4. Усовершенствовать методики протезирования больных А'-'П

(клинические прцег.ы). Изучение отделешшх результатов протезист

рованпя больных АМН. Изучение еличния АИЛ на твердые ткани, пульпу и краевой пародонт опорных зубов.

Научная новизна. •

I. Разработан раствор с уменьшенной концентрацией кислоты для анодного травления КХС.

3. Выработан садящий подход к препарированию опорных зубов л:лл.

3. Впервые изучена прочность сцепления композитов, приме-няьтых в отечественной стоматологии,с поверхностью КХС, подго -товленкоГ: различными способами и протравленной поверхностью э.гяла и дентина-, в условиях длительного пребывания во влазной среде и" псрекетакцэйся температуры (теркоциклироЕания).

4. Обосновано применение адгезивного подслоя "сплад" для 0 протравленной поверхности КХС.

5. Впервые доказано преимущество замены ненаполненной пластмассы, входящей в комплект "стомадента",адгезивным подслоем

" сплад".

6. Определена минимальная площадь опорных элементов А?.Ш для обеспечения длительной фиксации прогезов.На основе этого разработаны принципы конструирования опорных элементов А.'Ш в различных клинических ситуациях (с учетом локализации дефекта,прикуса, состояния опорных зубов,эстетики,гигиены полости рта).

7. Определены показания и противопоказания к применению АМН.

8. Оценены отдаленные результаты протезирования больных А1.Ш. (сроком до 6 лет).

практическая значимость. Выявлены конкретные клинические условия применения АЛЛ различных конструкций и возмо.чность их сочетания с традиционными несъемным! опорными элементами.Лредложен способ травления КХС с помощью раствора электролита с пониженной концентрацией кислоты.Ото обеспечивает высокую эффективноеть протезирования больных адгезивными протезами за счет получения высокоразвитой поверхности металла и безопасные условия работы зубного техника.(Лрлоритетная справка 48083 66/02 1036030 от 02.04. 90г.). Предложены три способа подготовки внутренней поверхности

адгезивных накладок парод приклеиванием АМН к зубом,заключающиеся в нанесении ретенционных шариков по второму слою (рацпредложение 1544 от 14.06.91г.).получении пористой поверхности за счет нанесения и последующего растворения солевых кристаллов(роп. предложение Ж45 от 18.10.91г.) .создании микрогаероховатости путем анодного травления каркаса безванновым способом,что применимо при комбинации АМН с коронкой (рац.предлож.!" 1516 от 19.01.91г.).

Внедрение результатов ■ ^боты. Результаты исследования пнп-дреш в практику роботы сто?/атологаческой поликл:чшги ТОЛП*Г'.

Апробация работы. Материала диссертации доложены на У1 Республиканской конференции врачей-стоматологов в г.Ижевске, 1988р., на II областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г.Сзердловске, 1988г., на областной научно-практической конференции стоматологов Ивановской области в г.Иваново, 1990г., ка научной конференции "Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболевании челюстно-лицевой области" в г.Твери, 1990г., на Всесоюзной школе-семинаре-П в г.Москве, 1991г. „

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ТШИ. Результаты работы внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники мединститута г.Твери.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показания и противопоказания к протезированию больных АМП.

2. Обоснование подготовки адгезивных накладок и опорных зубов перед фиксацией АШ композитом.

3. Данные о реакции твердых тканей, пульпы и краевого паро-донта опорных зубов на длительную фиксацию АШ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 15 таблицами. В указателе литературы приведен 251 источник, в том числе 24 работы отечественных и 226 работ иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ института, Л государственной регистрации 01920012036.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование состоит из лабораторной и клинической

части. Лабораторный эксперимент включал 14 методик, основными из которых являлись: I) исследование силы сцепления композитов с различными ретенционными поверхностями КХС по ¿¡¿¿¿ехСего* г. х , 1986 (проведено 732 опыта на металлических заготовках с композитами "эпакрил", "эпакрил 02", "эвикрол" и "стомадент"); 2) изучение силы сцепления композитов с эмалью зубов по т. У. , 1986 (проведен 181 опыт на свежеудаленных зубах с теш же и другими адгезивными пломбировочными материалами); 3) профилометрия металлической поверхности (сделано 330 профилограыл); 4) оптическая оценка микроретенционной поверхности КХС (по.пучено 60 микрограмм на световом и электронном микроскопах). Также использованы такие методики, как: изучение прочности АМП на фантомных моделях, в том числе и в условиях "искусственного старения"; исследование толщины адгезивной прослойки клеющего материала, влияние ее утол-. щения и пальцеврго давления на прочность клеевого соединения поверхности КХС с композитом; изучение*фотоэластичеоких плоскостных моделей А1ЛП в поляризованном свете и другие.

В клинике протезировано 64 больных в возрасте от 14 до 64 лет, 34 мужчины и 30 женщин с включенными дефектами зубных рядов. Наложено 72 Ш1. В 14 случаях частичная потеря зубов осложнялась заболеванием пародонта и в 4 - АМП играл роль ретенционного аппарата после ортодонтического перемещения зубов. У 61 пациента прослежены результаты протезирования 68 АМП сроком от 4 месяцев до 6 лет. Проводились периодические контрольные осмотры. В случае трудности вызова больного в клинику ему высылалась специальная анкета. Для изучения отдаленных результатов протезирования у каждого пациента применялись следующие методики: I) Исследование гиг

гиены полости рта с помощью модифицированного индекса Силнес и Лоу. 2) Изучение состояния прилегающей десны с помощью модифици-

рованного индекса Лоу я Сиднее. 3) Показатель КПУ. 4) Исследование степени атрофии десны опорных зубов. Кроме того, на 29 зубах изучалась электровозбудимость пульпы Опорных зубов через 1-2 года после протезирования АШ.

Результаты собственных исследований.

Полученные наш данные позволяют высказаться по следующим вопросам:

1. О прочности клеевого соединения композитов с поверхностью КХС, подготовленной различными способами,

2. О прочности сцепления различных композиционных материалов с шалью зубов человека.

3. Об оптимальной площади опоры для надежной фиксации АМП.

4. Об отдаленных результатах протезирования больных АМП.

5. О влиянии АЫП на твердые ткани, пульпу и краевой пародонт опорных зубов.

6. О показаниях и противопоказаниях к применению АМП.

7. О перспективах протезирования больных АМП.

Сравнивая адгезивные свойства трех композитов: "эвикрола",

"эцакрила 02" и "стомадента", мы пришли к выводу о том, что они существенно не отличаются друг от друга (р>0,05). Сопоставление прочности сцепления этих композитов с поверхностью КХС, подготовленной тремя различными способами, наглядно проиллюстрировано рисунком I.

Наиболее известный ретенционный тип поверхности АМП, - перфорированный, - в лабораторном эксперименте показал невысокую силу сцепления с композитами, но стабильную во времени в условиях влажности и термоциклированяя. Однако эта сила существенно превышает прочность сцепления с поверхностью, обработанной в пескометном аппарате ( £ = 2,82; р<0,01).

Рис. 1. Сравнение прочности клеевого соединения композитов с' поверхностью кобальто-хромового сплава, подготовленной различными способами

Такие типы поверхности, как протравленная .и пористая, значительно превосходят свошл регенционншя свойствами перфорированную и, тем более, поверхность КХС, обработанную в пескометном аппарате ( £ = 2,78; р0,02), о чем косвенно свидетельствуют также профилометрические данные (рис. 2).

Итоги клинического исследования показали четко выраженную тенденцию к большей надежности пористых (25/3 выпадений) и протравленных (28,1%) АМН, чем перфорированных (40,9$) и, особенно, обработанных в пескометном аппарате (45^). Отсутствие статистической значимости вышеуказанных результатов может быть объяснено как небольшим числом отклеенных АМН, разделенных по ретенционным ти-

ЙЗ

И

ВУ

Вис. 2. Ирофилоградаы поверхности КХС, обработанной в пескометном аппарате- А /й* » 1,42 /, протравленной- Б

- 3,74 /. Вертикальное увеличение- 2000х, горизонтальное увеличение- 50х.

паи, так и существенным ослаблением клеевого соединения композитов с протравленной поверхностью КХС во влажных условиях после т ерм оциклкр ования ( £ = 3,02; р-г: 0,01) в сравнении со стабильно ретенционной перфорированной поверхностью.

Разбирая наиболее применяемый в настоящее время тип АМН, -так называемый "мерилендский мост", - где адгезивные накладки протравливаются, отметим некоторые сложности методики и ее варианты. Во-первых, данный способ требует специального оборудования: источник прямого тока с возможностью плавной его регулировки; система вентиляции, необходимость которой обусловлена использованием концентрированных кислот; различные вспомогательные приспособления, такие, как зажида, ванны и т.д.; аппарат для ультразвуковой очистки протравленной поверхности. Во-вторых, существует трудность травления кобальто-хромовых сплавов. Медицинская промышленность не предоставляет чибора сплавов для изготовления ли-

тых протезов (сталь практически непригодна из-за большой усадки, а благородные сплавы не подвергаются травлению). В-третьих, низкое качество (неоднородность) КХС приводит к неравномерности протравки и возможным неудачам протезирования больных АШ1. Это подтверждается большим разбросом результатов лабораторного эксперимента о травлением КХС и относительно высокой частотой выпадения протравленных протезов - 28,1$.

Решая по-порядку вышеуказанные проблемы, в качестве источника тока мы использовали аппарат для очистки и электрополировки зубных протезов "Катунь".

Наличие вентиляции будет необязательным, если отказаться от применения концентрированных растворов кислот, заменив их на специальные, например, раствор УПИ (цриор. спр. №48083 66/02/036030). Результаты лабораторного эксперимента, как и клиническое использование раствора УПИ для КХС наряду о раствором Томпсона, показали примерно одинаковую надежность в. различных условиях (р > 0,05).

Избежать необходимости вентиляции можно также с помощью без-ванновой технологии травления, при которой достигается качество протравленной поверхности, сопоставимое с обычной технологией (р>0,05).

Применение для очистки протравленной поверхности ультразвукового аппарата "Серьга", сходного по параметрам с зарубежными аналогами, не улучшало качество протравки в сравнении с ручной очисткой ацетоном (р >0,05).

Лабораторное исследование одиннадцати адгезивных материалов, куда входили макро- и микронаполненные композиты, пластмассы,■ стеклоиономерный и поликарбоксилатный цементы, в опытах по измерению предела прочности их соединения с протравленной эмалью зубов человека для дальнейшего изучения позволили выделить три

макронаполненных композита: "эпакрил 02й, "стомадент" и "эвикрол". Схожие результаты сил сцепления о эмалью этих композитов (/¿2,0; р >0,05), существенно превосходящие остальные материалы (¿?2,0; р<0,05), обусловили их клиническое применение.

Результаты опытов по изучению прочности сцепления "эвикрола" с КХС обосновали необходимость некоторых клинических манипуляций. Так, пальцевое давление оказывало существенное влияние на силу клеевого сцепления ( Ь = 2,38; р^ 0,05), а его отсутствие приводило к утолщению композита.

Утолщение адгезивного слоя на 400-500 мнм значительно ослабляло прочность клеевого соединения металл/композит/эмаль как на сдвиг ( Ь = 2,06; р^ 0,05), так и по нормали к поверхности ( £ = 4,6; р-с 0,001). .

После сошлифовывания поверхностного слоя эмали, необходимость чего мы подтвердили - 2,13; р-£ 0,05), и кислотного ее протравливания с последующим промыванием водой и высушиванием следует нанести адгезивный подслой "сплад" не только с "эпакрилом", куда

о

он комплектуется, но и "эвикролом" и даже' "стомадентом", заменяя незаполненную пластмассу у последнего. Этот момент существенно усиливает сцепление композитов с эмалью: для "эвикрола" - { =9,7.; р^ 0,001, для "стомадента" - £ = 3,1;' р-< 0,001. Механизм действия "сплада" состоит в смачивании микропористой (после протравливания) поверхности эмали, следствием которого является замена монослоя воды, неизбежно присутствующего на эмали даже после высушивания, на монослой мономера. Это обеспечивает кроме механического еще и физическое взаимодействие адгезива и субстрата. Эта идея, но уже для протравленной поверхности КХС, также статистически подтверждена ( Ь = 3,09; р<0,01).

Полученные в настоящем исследовании данные о сравнительной

силе сцепления эмали и металла (КХС) с композитами говорят о более прочном и стабильном клеевом соединении композитов с эмалью зубов ( I = 2,91; р/: 0,02). Поэтому, определяя оптимальную площадь опоры АМП, изготовленных из отечественных материалов, следует ориентироваться на удельную силу сцепления композитов с ме- ' таллической поверхностью АМП. в зависимости'от типа ретенции.

Обобщив для этого полученные данные по удельной силе сцепления композитов с КХС, имеем следующее: для А!®, обработанного в пескометном аппарате, это - 50 кг/см^, перфорированного - 75кг/см^,

о р

протравленного - 90 кг/см , пористого - 130 кг/см .

Дать точный ответ на вопрос об оптимальной площади адгезивных накладок АМП, основываясь лишь на данных лабораторного эксперимента, представляется сложным. Однако предварительный вывод таков: площадь адгезивной накладки АМП для любого опорного зуба

должна по крайней мере обеспечивать силу сцепления, превосходящую

1

максимально возможную однократную жевательную нагрузку для данного зуба, определяемую ответной болевой реакцией его здорового па-родонта. Зная значения выносливости пародоята зубов, можно вычислить площадь опорных элементов АМП для обеспечения надежного сцеп-т ления протеза о эмалью.

Однако, здесь важна и вторая сторона вопроса - подготовить соответствующую площадь эмали опорных зубов. Для этого проведена приблизительная оценка максимальной площади поверхности верхних и нижних зубов, которая может быть использована как опорная для АМП. Ориентируясь на данные о прочности клеевого, соединение композита с внутренней поверхностью каркаса для разных типов .АМП (см. выше), приходим к выводу о том, что достаточная площадь опоры на зубах, ограничивающих дефект, во многих клинических ситуациях не может бить получена лишь за счет язычно-контактных поверх-

постой зубов. Часто необходимо расширять каркас AMII.

Проблему получения дополнительной площади опоры для АШ и разгрузки собственно клеевого соединения можно решить такими элементами, как охватывающие зуб более, чем на 180° накладки, окклюзи-онные накладки, пазы. Эти элементы каркаса AMII обеспечивают механическую фиксацию и стабилизацию протеза во всех трех направлениях. Жевательное давление, передаваемое через каркас АМН на опорный зуб посредством прослойки адгезивного композиционного материала, оказывает на него наименее разрушительную - сжимающую нагрузку. Так при анализе эксперимента по изучению АГЛП на фантомных моделях с пазами и без них, обнаружено, что наличие пазов на опор-' ных зубах при небольшом увеличении общей площади опоры АМП (в 1,7 раза) усиливает сцепление АГЛП с зубом в 3,85 раза. Исследование плоскостных фотоэластических моделей опорных зубов с укрепленными на них АМП выявило появление напряжений в области пазов при нагрузке на протез, что также говорит о перераспределении жевательного давления hi пазы. Однако в клинике возможность создания пазов не всегда осуществима из-за недостаточной высоты клинических коронок, наклона зубов, неадекватной формы зубов и толщины эмали, особенно у передней группы зубов нижней челюсти.

Вторым способом получения достаточной площади опоры АШ на верхних зубах за счет лишь двух зубов, ограничивающих дефект, является их препарирование в полном объеме, то есть в пределах эмали до полумиллиметрового зазора с нижними зубами-антагонистами. Это часто необходимо делать не только при глубоком, но и ортогнати-ческом прикусе с перекрытием более 1/3 высоты клинической коронки.

Наиболее очевидный метод расширения площади опоры АМП путем увеличения числа опорных зубов в большинстве случаев является нецелесообразным. По нашему мнению объединение множества зубов,

.обладающих естественной автономной микроподвижностью, приводит к возникновению напряжений в местах их контактов с адгезивными накладками; и чем больше опорных зубов задействовано в АМП, тем больше областей напряжений. Taie, сравнение надежности ЛМП с двумя

и более двух опорных зубов показали существенное преимущество у

о

первой группы протезов - X. s= 4,03; р ¿0,001. Не следует ожидать обязательного отклеивания АМП с множеством опорных зубов, иначе бы не имело смысла применять АМП-шшш. Однако последние имеют конструкционные особенности, заключающиеся в более жестком соблюдении правил механической стабилизации каждой адгезивной накладкой каждого опорного зуба в трех направлениях при наличии площади опоры, достаточной для противостояния максимальному жевательному давлению, приходящемуся на данный зуб.

Другим рациональным способом повышения надежности, особенно АМП в боковых отделах зубных рядов, является использование под опорную зону АМП не только язычно-контактной, но и вестибулярной поверхности опорного зуба, дистально ограничивающего дефект, а также части жевательной поверхности для боковых зубов, в том случае, если зуб незаметен при разговоре, улыбке. Это усиливает прочность фиксации протеза в сравнении с AMII классической конструкции -

л

* = 4,61; р ¿0,001, впрочем, как и введение в цельнолитой каркас •AMI комбинированной коронки - % 2= 5,0; р ^ 0,001.

Другой вариант усиления ретенции приклеиваемых конструкций -применение парапульпарных штифтов. Мы полагаем, что в случае, когда исчерпаны все консервативные возможности укрепления АМП за счет препарирования опорных зубов, а протез периодически выпадает, следует усиливать АМП, укрепленный композитом на зубах, парапульпар-ными штифтами. Для этого создаются одномиллиметровые отверстия (по одному в каждой адгезивной накладке), затем вводится самоввин-

чивающийся пин на глубину около 2 мм в дентин, а излишки обрезаются вровень с поверхностью накладки. Несоответствие диаметра отверстия пина нивелируется его пломбированием дополнительной порцией композита.

Частота выпадения АМН в течение 2 и более лет пользования протезами по данным разных авторов варьирует от 9 до 34,9$ -Л1аг1паИо С.Р, , 1990. Результаты нашего исследования показали цифру 30,8$. Однако, если считать за успешный результат протезирования повторное укрепление и изготовление нового АМП при сохранении их фиксации к моменту контрольного осмотра, то доля положительных итогов применения АМП составит 86,7$ (59 АМП). В этом случае к неудачам отнесем отклеенные АМН, когда больной не явился на прием к врачу; АМП, исчерпавшие сзой срок в качестве временных протг отклеенные АМП, когда пациент отказался от дальнейшего протезирования. Их доля составит 13,35? (9 А1Ш).

Найдены пять групп факторов, существенно влияющих на надежность фиксации АМП. Это:

а) подвижность опорных зубов - £ 2= 5,69;

б) ограничение адгезивных накладок язычно-контактной поверх-

о

ностыо опорных зубов - X. = 4,51;

р

в) увеличение числа опорных зубов более двух - К - 4,03;

г) соотношение площади опорной части и тела протеза менее, чем 1,5:1 - * 2= 4«25;

р

д) обильное слюноотделение -К - 3,88.

Кроме того, определенную роль играл недостаточный опыт планирования оптимальной конструкции АМП на ранней стадии внедрения и нечеткие показания к применению протезов. 3

Невысокая частота кариозных поражений под адгезивными накладками АМП (27,8%) по сравнению с данными ММ и Иа/йпО. , 1980, (40^) может быть объяснена следующим. Сошлифошвание полу-

миллиметрового слоя эмали мы проводили только при необходимости получения зазора с зубами-антагонистами для увеличения опорной зоны эмали, так как проведение этой операции в некоторых участках язычной поверхности зубов может привести к обнажению дентина и, следовательно, риску кариозного поражения.•

Отвечая на вопрос о влиянии адгезивных композитов на пульпу зубов, следует обратиться к результатам электроодонтодиагностики. Ее итоги свидетельствуют о полном сохранении электровозбудимости зубной пульпы по примерно равным результатам ЭОД до протезирования и во время контрольных осмотров ( ^ = 0,13; р ^ 0,05).

Сопоставляя собственные данные по состоянию гигиены в области опорных зубов А?,ИТ с помощью индекса зубного налета Силнес и Лоу с результатами подобного исследования металло-керамических, литых золотых и пластмассовых коронок по Сбап С. et.al. , 1986, посредством того же индекса, приходим к выводу о том, что из всех перечисленных несъемных протезов лишь при наличии металло-керамичес-ких коронок и адгезивных накладок АШ накопление зубного налета не увеличивалось, а даже уменьшалось - Ь = 3,88; р^0,001 и ¿ =6,9; р^ 0,001 соответственно. Эти данные согласуются с результатами параллельного изучения индекса гингивита в области опорных зубов, который практически не изменялся (р?0,05).

Показанием к протезированию больных АМП являются включенные дефекты малой протяженности в переднем (1-2 зуба) и боковом (I зуб) отделах зубных рядов. Условия применения АШ таковы:

а) Здоровая эмаль с язычной стороны опорных зубов.

б) Высокие клинические коронки опорных зубов, позволяющие

использовать площадь опоры АМП, превышающую площадь поверхности

его тела минимум в 1,5 раза. Меньшая площадь опоры приводит к суп

щественному снижению прочности фиксации АМП - % = 4,25; р<с 0,001.

Получить же достаточную площадь опоры на зубах, ограничивающих дефект, с низкими клиническими коронками не представляется возможным без распространения накладок на вестибулярную поверхность, что не всегда эстетически пряемлимо. Увеличение высоты клинической коронки за счет гингивэктомии не дает эффекта, так как в этом случае с адгезивной накладкой будет контактировать цемент или дентин, сила сцепления которого с композитом существенно ниже, чем с эмалью - t = 22,1; р4),001.

в) Устойчивые опорные зубы; подвижные опорные зубы в случае изготовления АШ-шины. Результаты исследования показывают значительно более низкую надежность АМП с подвижными зубами, чем с неподвижными - тс 2= 5,69; р< 0,001. Увеличение числа опор не решает

о

проблемы надежности АМП-шины - 7{ = 4,03; р^ 0,001. Поэтому к использованию АМН в качестве шинирующего аппарата следует подходить с осторожностью и применять только в том случае, когда каждый из опорных зубов имеет запас прочности фиксации с соответствующей ему адгезивной накладкой относительно максимальной жевательной нагрузки в этой области.

г) Постоянный прикус.

д) Ортогнатический прикус с малым резцовым перекрытием, прямой и открытый прикус.

Противопоказания к использованию АМП:

а) Значительное разрушение кариозным процессом опорных зубов. Зубы с обширными кариозными полостями не допускаются под опору АМП вследствие резкого уменьшения площади опорной поверхности эмали и, следовательно, прочности адгезии композита к зубу. Использование разрушенных зубов в качестве опор также ограничивается снижением прочности истонченных стенок. В этом случае целесообразно применить комбинированный АМП, когда зуб, пораженный ка-

риесом или запломбировашшй, покрывается коронкой, входящей в состав цельнолитого каркаса Л.'Ш.

б) Повышенная стертость коронок зубов.

в) Подвижность опорных зубов.

г) Глубокий прикус, глубокое, в пределах деспивой трети, резцовое перекрытие.

д) Значительная жватсльнал нагрузка в области тела А.МГ1. Проявляющаяся в виде тенденции различия в доле вш.адений АГ.1П у мужчин (36,8;?) и женщин (20,6$) можно объяснить большими жевательными нагрузками у мужчин.

е) Парафункцил, бруксизм. Вредные привычки (кусание ногтей, карандаша).

ж) Поворот и значительный наклон опорных зубов.

з) Выраженные треглы и дпастемы. Последние два противопоказания являются характерными для всех несъемных мостовидных конструкций.

К настоящему времени, реально оценивая надежность композиционных материалов, наиболее целесообразно обеспечлть возможность повторной и последующих фиксаций отклеивающихся АШ, чем потерять эту возможность при радикальном препарировании в полном объеме. Так, сравнивая нами данные по частоте выпадения рефиксированных АШ, которая составила 10,6?! при 30,8$ для первично фиксированных АМП, с результатами Но С-Р, а/, , 1990, у которого соот-

ветствующие цифры составили 40?! и 21,5$, мы обнаружили ослабление прочности сцепления композита с повторно фиксируемым протезом при радикальном препарировании {П!аг£ле11о ) и улучшение ретенцли при щадящем (наши данные). Это связано с тем, что при "освежении" поверхности эмали (в случае препарирования в полном объеме) не остается гарантии сохранения эмалевой оболочки зуба без обнажения

дентина. Последнее может существенно ослабить сцепление композита с зубом. Так, сила сцепления "стомадента" с эмалью составила

о о

144,1 + 10,8 кг/см против силы сцепления 18,4 + 3,2 кг/см с дентином.

Таким образом, АШ - новый класс несъемных консервативных протезов, обеспечивающих высокий эстетический эффект, основанный на сохранении вестибулярной поверхности интактных опорных зубов..

АШ должны занять достойное место среди других конструкций благодаря ряду преимуществ перед традиционными протезами: отсутствия знатштелыюго препарирования зубов, возможности повторного наложения и у.д.

Исходя из вышесказанного, видны перспективы методики протезирования больных АМП. Это: создание сплавов металлов на основе никеля и хрома вместо КХС, обладающего рядом отрицательных качеств -недостаточной точностью^ литья, неоднородностью, трудностями при травлении и механической обработке.

Другим направлением совершенствования МП является разработка специального адгезива, обеспечивающего кроме механического сцепления, присущего композитам, и химическую связь с металлом и эмалью, как наиболее интимную, а следовательно, прочную.

Выводы. I. АШ - метод выбора при протезировании больных с малыми дефектами зубных рядов. Применение АМП обеспечивает высокий эстетический эффект, основанный на сохранении вестибулярных поверхностей интактных опорных зубов.

2. Препарирование опорных зубов АШ минимально травматично для их твердых тканей, пульпы и краевого пародонта.

3. Показанием к АМП являются включенные дефекты зубных рядов

в переднем (1-2 зуба) и боковом (I зуб) отделах при наличии: высоких клинических коронок, неподвижных зубов с интактной эмалью при

всех видах прикуса, кроме глубокого.

4. Методика избирательного (щадящего и в полпом объеме) препарирования зубов обеспечивает получение достаточной площади опоры АМП (превышающей площадь поверхности его тела минимум в 1,5 раза) на зубах, ограничивающих дефект, при сохранении возможности безопасной повторной фиксации протезов.

5. Композиционные материалы "стомадент", "зпакрил 02", а также "эвпкрол" обладают примерно одинаковы;.«! адгезивными характеристиками и обеспечивают достаточную эффективность протезирования больных АМП.

6. Прочность соединения композитов с эмалью зубов превосходит таковую с ЮТ при любом способе подготовки ее поверхности.

7. Адгезивный подслой "сплад" достоверно усиливает сцепление композита с протравленными поверхностями металла и эмали.

8. КХС, как единственный доступный металлический сплав, используемый для литья каркасов АМП, обладает рядом недостатков: невысокой точностью отливок, недостаточной чистотой (неоднородностью), трудностью создания высокоретенцаонноп поверхности.

9. Электрохимическое травление увеличивает прочность соедяне-ния !ЮСС с ко:,шозитом. Травление раствора!.«! кислот малой концентрации обеспечивает достаточно надешое сцепление, создавая при этом безопасные условия работы в зуботехнической лаборатории.

1С. Доля фиксированных Ai.HI к настоящему времени составляет 86,7$ при сроке пользования протезами от 4 месяцев до 6 лет.

Частота отклеивания первично фиксированных АШ составила 30,8;! при среднем сроке отклеивания - 13,3 + 3,2 месяцев.

Рекомендации для внедрения в практику.

Практические рекомендации подробно изложены в методическом письме "Протезирование вклзтченных дефектов зубных рядов адгезнв-

ними мостовиднши протезами" на 17 страницах машинописного текста с разделами:

1. Вступление

2. Преимущества и недостатки Affl

3. История создания ЛШ

4. Конструкция АМН

5. Показания и противопоказания к протезированию больных АМП

6. Тактика врача при протезировании больного АМП:

- выбор пациента,

- планирование конструкции,

- препарирование опорных зубов,

- выбор адгезивного материала.

7. Тактика врача при отклеивании АМП

В. Приложение.

По теме диссертации опубликованы следующие мат&ряалы:

1. Протезирование при частичной потере зубов адгезивными мос-товидными протезами // МРд.- 1988, № II.- С. 17-20 (соавт. A.C. Щербаков).

2. Протезирование включенных дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными протезами // У1 Республиканская конференция врачей-стоматологов,- г. Ижевск.- 1988.- С. I30-I3I (соавт. Б.С.Погодин).

3. Принципл крепления и технология изготовления: несъемных адгезивных протезов // Тезисы докладов годичной научно-практическоЛ конференции врачей ОКБ II,- г. Свердловск,- 1908,- С. 88-89.

4. Адгезивные мостовидные протезы - альтернатива традиционным методам протезирования несъемными конструкциями //2 областная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов (тезисы докладов).- г. Свердловск,- 1988,- С. 87-00.

5. Адгезия композитов к эмали зубов человека // I научно-практическая конференция молодых медиков нечерпоземья (тезисы докладов).- г. Тверь.- 1990.- С. 107-108.

6. Протезирование включенных дефектов переднего отдела зубных рядов // в кн.: "Диагностика и лечение врожденных и приобретенных заболеваний челюстно-лицевой области".- 1.1.- 1990,- С. 89-94 (соавт. А.С.Щербаков).

7. Исследование адгезивных свойств нового советско-американского пломбировочного материала "стомадент" // II съезд стоматологов Туркменистана.- Ашхабад.- 1991,- С. 31-33.

8. Протезирование включенных дефектов зубных рядов адгезивными мостовидными протезами (методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов) //

г. Тверь.- 1991,- 17 с.

ПОДПИСАНО В ПЕЧАТЬ 23.09.92 УЧ.-ИЗД.Л. 1,0 УСЛ.КР.-ОТТ. 01 ТИРАЖ ЮО экз. 3AK. 617

ОТПЕЧАТАНО НА РОТАПРИНТЕ ТвГУ