Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Замещение малых включенных дефектов зубных рядов литыми адгезивными мостовидными протезами с односторонней опорой

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ АРТЕМ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЗАМЕЩЕНИЕ МАЛЫХ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ЛИТЫМИ АДГЕЗИВНЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С ОДНОСТОРОННЕЙ ОПОРОЙ

14.00.21 - Стоматология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Научный руководитель'

доктор медицинских наук, профессор О А Петрикас

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор E.H. Жулев,

доктор медицинских наук, профессор В А.Румянцев.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия ».

Защита диссертации состоится « 29 »_марта_ 2005 г.

в «12 » часов на заседании диссертационного совета (К 208 .099.01) при ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» по адресу: 170642, г Тверь, ул Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия».

Автореферат разослан « » / < С j^fi а ty _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент А А.Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Протезирование малых включенных дефектов зубных рядов необходимо не только при наличии явных эстетических нарушений, но и для профилактики деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и одностороннего жевания, являющихся, в свою очередь, частой причиной дисфункции жевательных мышц и ВНЧС

Традиционные несъемные и съемные протезы, применяемые для замещения малых включенных дефекюв зубных рядои, обладаки рядом недостатков, которые послужили стимулом для разработки новых конструкций, а именно адгезивных мостовидных протезов (АМП), замещающих один отсутствующий зуб в переднем или боковом отделе зубного ряда [Howe D.F , Denehy G.E , 1977; Livaditis G J., 1980, Rochette A L , 1973]

Съемные протезы как вынужденная мера у пациентов, не желающих обрабатывать соседние зубы, не всегда эстетичны, сильнее нарушают речь и имеют низкую функциональную эффективность в сравнении с мостовид-ными протезами, а, главное, недостаточно хорошо фиксируются и требуют периодической перебазировки Традиционные несъемные прогезы предусматривают значительное сошлифование опорных зубов, особенно при замещении дефекта металлокерамическими конструкциями. Имнлантаты представляют собой современную альтернативу съемным и несъемным протезам, однако их применение сопряжено с соблюдением множества общесоматических и внутриротовых условий, так, по данным зарубежных авторов, применение внутрикостных зубных имплантатов возможно в 1015% случаев [Priest G F , 1996; Samama Y, 1996].

Приемлемым решением данной задачи является использование АМП с двусторонней опорой, основным недостатком которых является частая односторонняя частичная расцементировка вследствие различной естественной автономной микроподвижности опорных зубов Она приводит к воз-

рос. НЛЦИОНАЛЬН\я

БИВЛИОТГКЛ С Псгер|">\рг

200 fp К

J

никновению сил сжатия и растяжения в местах контакта адгезивных накладок с опорными зубами, что вызывает развитие микротрещин в фиксирующем композиционном цементе, его усталость и, как следствие этого, расцементировку протеза По данным разных авторов, нарушение фиксации АМП с двусторонней опорой в течение двух и более лет пользования протезами варьирует от 9 до 34,9% [МаппеНо С.Р. еЛ а1., 1990]. При применении адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой (оАМП) частичная расцементировка исключается, так как конструкция протеза не ограничивает естественную автономную микроподвижность зубов.

Очевидное достоинство АМП с односторонней опорой - минимальное препарирование единственного зуба, тем не менее поднимает вопросы:

1) о прочности адгезивного соединения оАМП с опорным зубом;

2) о возможности длительного использования оАМП, как в переднем, так и боковом отделе зубных рядов:

3) об особенностях препарирования опорного зуба под оАМП с целью повышения надежности;

4) о показаниях и противопоказаниях к применению о АМП;

5) об отдаленных результатах протезирования больных оАМП,

6) о влиянии о АМП на твердые ткани, пульну и пародонт опорного зуба.

Эти и другие вопросы, имеющие существенное практическое значение, недостаточно освещены в специальной литературе.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование протезирования больных с малыми включенными дефектами зубных рядов несъемными адгезивными мостовидными протезами с односторонней опорой.

Задачи исследования:

1 Совершенствование конструкции оАМП и методики протезирования больных с малыми включенными дефектами зубных рядов

2. Изучение в эксперименте прочностных характеристик различных типов каркасов оАМП.

3 Разработка способов усиления ретенции оАМП и определение оптимальной площади адгезивной накладки оАМП, необходимой для надежной фиксации протеза.

4 Определение показаний и противопоказаний к протезированию больных оАМП в зависимости от клинической ситуации

5 Изучение отдаленных результатов протезирования больных оАМП

6 Определение влияния оАМП на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба.

Научная новизна исследования:

1 Выработан и обоснован рациональный щадящий подход к препарированию опорного зуба под оАМП.

2 Впервые изучена в лаборатории прочность фиксации оАМП в зависимости от типа каркаса оАМП и особенностей препарирования опорного зуба под оАМП.

3 Впервые определена необходимая минимальная площадь опорных элементов оАМП для обеспечения длительной фиксации протезов На основе этого разработаны принципы конструирования опорных элементов оАМП.

4 Проведен статистический анализ неудач применения оАМП, и на его основе впервые разработаны методики усиления ретенции оАМП, заключающиеся в применении оАМП, усиленных пинами и дополнительными вестибулярной или окклюзионной адгезивными накладками

5 Определены показания и противопоказания к применению оАМП

6. Оценены отдаленные результаты протезирования больных оАМП

(сроком до трех лет).

Практическая значимость исследования.

На основании разработанных нами показаний и противопоказаний определены конкретные клинические условия использования оАМП различных конструкций с учетом локализации дефекта, окклюзионных взаимоотношений, состояния опорного зуба, эстетики, гигиены полости рта

Предложены два способа усиления ретенции оАМП' на боковых зубах нижней челюсти с помощью дополнительной вестибулярной адгезивной накладки (рационализаторское предложение № 2523 от 30 09 2003 г.) и на боковых зубах верхней челюсти с помощью окклюзионной адгезивной накладки (рационализаторское предложение № 2524 от 30.09 2003 г.)

Предложен способ усиления ретенции оАМП с помощью пинов при повторном нарушении фиксации (патент № 2243745 от 10.01.2005 г )

Определены особенности клинических приемов протезирования больных оАМП

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии ТГМА, а также внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники медицинской академии г Твери и ММУ городской больницы №6 г. Твери.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Обоснование выбора типа каркаса оАМП и методики усиления ре-генции оАМП

2 Показания и противопоказания к протезированию больных оАМП

3 Данные о реакции твердых тканей, пульпы и пародонта опорного зуба на длигельную фиксацию оАМП.

Апробация работы.

Отдельные разделы диссертации доложены

1 На научно-практической конференции «Одоигопрепарирование», г. Москва (МГМСУ), 2003 г

2 На научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию В.Ю Курляндского, г Москва (МГМСУ), 2003 г

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста ТГМА (Тверь, 23 декабря 2004 г.)

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит го введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 48 отечественных литературных источников и 117 иностранных Работа иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками.

Материал и методы исследований.

Настоящее исследование состоит из лабораторной и клинической части

Для ответа на вопрос будет ли фиксация адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой (оАМП) достаточно прочной, чтобы выдержать жевательные нагрузки, был проведен эксперимент, который включат методику исследования абсолютных значений прочности фиксации различных типов каркасов оАМП в условиях, приближенных к внут-риротовым, на фантомных моделях на испытательной установке РР2 10/1

is

(Германия) в межвузовской лаборатории механических испытаний кафедры сопротивления материалов и теории упругости Тверского технического университета.

Было изготовлено пять экспериментальных моделей, проведено тридцать опытов.

В клинике протезировано 50 больных в возрасте от 18 до 68 лет, 22 мужчин и 28 женщин с включенными дефектами зубных рядов. Наложено 54 оАМП. У 49 пациентов прослежены результаты протезирования 53 оАМП сроком от 3 месяцев до 3 лет

Проводили контрольные осмотры через 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после протезирования В случае трудности вызова больного в клинику и проведения контрольного осмотра ему высылалась специальная анкета

Для изучения отдаленных результатов протезирования применяли следующие методики:

1. Исследование гигиены полости рта с помощью модифицированного индекса Silness иЬое.

2. Изучение состояния прилегающей десны с помощью модифицированного индекса Loe и Silness

3. Показатель КПУ.

4. Исследование степени ретракции десны.

5 Определение подвижности оАМП (опорного зуба) по Миллеру.

6 Электроодонтодиагностика (прибор ИВН-1 пульптест-про, Россия) и рентгенография (коротко-фокусный дентальный рентгеновский аппарат "Minidenl 55" фирмы "Chirana", Czechoslovakia) опорных зубов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Полученные нами данные позволяют высказаться по следующим вопросам.

1) о сравнительной прочности фиксации различных типов каркасов оАМП;

2) о способах усиления ретенции оАМП и проблемах применения того или иного способа;

3) об оптимальной площади опоры для надежной фиксации оАМП;

4) об отдаленных результатах протезирования больных оАМП;

5) о влиянии оАМП на твердые ткани, пульпу и краевой пародонт опорного зуба;

6) о показаниях и противопоказаниях к применению оАМП;

7) о перспективах совершенствования методики протезирования больных о А МП

1 Опыты по изучению абсолютной силы смещения оАМП, проведенные на фантомных моделях для различных типов оАМП, дали следующие результаты (табл. 1, 2, 3)

Таблица 1. Прочность фиксации оАМП на клыках

Тип адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой для клыков Средняя величина абсолютной силы смещения, Н

Обычный 534±36,4

Таблица 2. Прочность фиксации оАМГ! на премолярах

Тип адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой для премоляров Средняя величина абсолютной силы смещения, Н

1. Обычный 436±22,4

2. Усиленный 795±72,9

11-2 = 4,7; р<0,001

Таблица 3. Прочность фиксации оАМП на молярах

Тип адгезивного мостовидного Средняя величина абсолютной силы

протеза с односторонней опорой смещения, Н

для моляров

3 Обычный 546±24,4

4. Усиленный 898±43,5

Ьа = 7,1; р<0,001

В качестве усиления использовались на молярах дополнительные вестибулярные, а на премолярах окклюзионные адгезивные накладки.

Анализ результатов показал, что все типы адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой, фиксированных на клыках, премолярах и молярах, выдерживали нагрузку, превосходящую функциональную выносливость пародонта опорного зуба, а прочносгь фиксации усиленных оАМП достоверно выше (р<0,001), чем обычных адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой для премоляов = 4,7, для моляров -13-4=7,1.

Обощенные данные лабораторных исследований представлены на рисунке I.

1000

800

се ®

| I 600

а 5

а 3 а £

я х

а о

5 « 3 2

а £

и §

400

200

ня премолярах

на молярах

436

795

л-

546

898

Обычный Усиленный Обычный ТипоАМП

Усиленный

'хс

] прочность фиксации оАМП на премолярах и молярах.

и

2 Расцементировка адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой (оАМП) - довольно частое осложнение, встречающееся при использовании данной конструкции протезов Частота выпадения оАМП в течение двух лет пользования протезами по нашим данным составляет 16,9% Таким образом, проблема усиления ретенции оАМП представляется актуальной

Мы предлагаем два способа усиления ретенции оАМП при неблагоприятных условиях протезирования (низкая клиническая коронка опорного зуба, значительная жевательная нагрузка в области дефекта зубного ряда) Первый способ предлагается для боковых зубов верхней челюсти (рационализаторское предложение №2524 от 30 09.2003 г.) и заключается в использовании оАМП, усиленного с помощью окклюзионной адгезивной полоски (рис 2).

Рис. 2 Боковой о АМН Окюпозионное усиление (усиление каркаса дополнительной полоской на окклюзионной поверхности опорного зуба). Вид со стороны окклюзионной поверхности.

1 - опорный зуб; 2 - тело протеза; 3 - адгезивная накладка; 4 - окклю-зионная полоска.

4

3

Второй способ предлагается для боковых зубов нижней челюсти (рационализаторское предложение №2523 от 30 09 2003 г) и заключается в использовании оАМП, усиленного дополнительной вестибулярной адгезивной накладкой (рис. 3).

Рис. 3. Усиленный оАМП с дополнительной вестибулярной адгезивной накладкой Вид со стороны окклюзионной поверхности

1 - опорный зуб; 2 - тело протеза; 3 - адгезивная накладка; 4 -окклюзионная накладка.

Обе предлагаемые конструкции усиленного оАМП увеличивают прочность фиксации протеза, за счет дополнительной механической ретенции и расширения площади адгезивного соединения, тем самым, повышая его функциональную ценность и срок службы.

При повторном укреплении АМП сила сцепления составляет 50-80% от первоначальной Р^ГеИ Б е1 а1., 1988].

Наши данные говорят об отсутствии разницы в частоте выпадения первично- и повторно фиксированных оАМП (соответственно 16,9% и 16,7%). что связано с щадящим препарированием опорного зуба К настоящему времени, реально оценивая надежность (качество) адгезивных

3

материалов, наиболее целесообразно обеспечить возможность повторной и последующих фиксаций отклеивающихся оАМП, чем резко ограничивать их безопасность при радикальном препарировании эмали в полном объеме уже в первый раз Однако срок фиксации первично фиксированных оАМП существенно превосходит таковой повторно фиксированных оАМП 1=2,28; р<0,05.

Эти данные определяют проблему усиления сцепления с эмалью ре-фиксированных оАМП Поэтому при повторной расцементировке оАМП мы предлагаем способ усиления ретенции протеза за счет введения в конструкцию 1-2 парапульпарных штифтов-пинов патент № 2243745 от 10.01.2005 г (рис. 4)

Рис 4 Укрепление бокового (А) и переднего (Б) оАМП пином при повторной цементировке.

1 - опорный зуб, 2 - ретенционная перфорация, 3 - укрепляющий пин, 4 — каркас протеза.

Предлагаемый способ обеспечивает усиление ретенции оАМП, повышая функциональную ценность и срок службы протеза. При этом нет необходимости в дополнительном препарировании опорного зуба и изготовлении нового оЛМП усиленной конструкции, то есть способ обеспечивает экономию времени, средств, сохраняет эстетику естественных зубов, а также применим на оАМП, замещающих как передние, так и боковые зубы верхней и нижней челюсти

Таблица 4. Распределение усиленных оАМП

Тип усиления Число протезов

Вестибулярная адгезивная накладка 5

Окклюзионная полоска 14

Пин 2

Все усиленные оАМП к настоящему времени фиксированы

3 Расчет оптимальной площади адгезивных накладок оАМП основывается на.

- ретенционных возможностях эмали и различных типов подготовки металлической поверхности адгезивной накладки оАМП;

- учете максимальной площади опорных зубов, которая может быть использована под адгезивные накладки оАМП

Данные большинства исследователей [БегЛаг Со1е11 Н , ОгШгк В ,1997] о сравнительной силе сцепления с композитом эмали и металла (КХС) говорят о более прочном и стабильном клеевом соединении композитов с эмалью зубов, например' сила сцепления композита Эвикрол+бонд-агент Сплад с препарированной эмалью составляет более 200 кг/см2 [Петрикас О А.. 1992], в го время как сила сцепления композита с металлической по-

верхностью адгезивной накладки в зависимости от типа ее подготовки варьируется от 40 до 150 кг/см2 [Bastos М Т et al, 1991; .Vfukai М et al., 1995]. Это подтверждается и нашим анализом границ разрушения адгезивного соединения оАМП с опорным зубом. Так, в 22,2% случаев был разрыв на границе эмаль/композит и в 77,8% случаев - металл/композит - х2=5,56. р<0,02. Поэтому, определяя оптимальную площадь опоры оАМП,

изготовленных из КХС, следует ориентироваться на удельную силу сцепления композитов с металлической поверхностью оАМП в зависимости от типа ретенции

Все виды ретенционных приспособлений, за исключением пескоструйной обработки, обеспечивают достаточную для удержания оАМП на протравленной эмали силу механического сцепления.

Оценка максимальной площади поверхности зубов, которая может быть использована как опорная для оАМП, позволила сделать некоторые предварительные выводы Так, площадь потенциально опорной поверхности у группы передних зубов колеблется от 0, 7 см2 для клыка до 0,8 см2 для центрального резца верхней челюсти и от 0,45 см2 для центрального резца до 0,52 см2 для клыка нижней челюсти. Причем эти приблизительные границы зависят лишь от величины клинической коронки зуба и не могут быть искусственно увеличены Тогда как для жевательных зубов существенное увеличение площади потенциальной опоры оАМП может быть достигнуто за счет части жевательной поверхности (кроме щечного бугра) для премоляров и моляров верхней челюсти и вестибулярной поверхности для премоляров и моляров нижней челюсти Необходимость этого увеличения обусловлена тем, что под опору бокового оАМП используется только один зуб.

Из всего выше сказанного можно сделать следующие выводы

1. Площадь адгезивной накладки оАМП для любого опорного зуба должна по крайней мере обеспечивать силу сцепления, превосходящую

максимально возможную однократную жевательную нагрузку для данного зуба, определяемую ответной болевой реакцией его здорового пародонта

2. На одном опорном зубе возможно получение достаточной площади опоры адгезивной накладки, без нарушения эстетики, чтобы противостоять естественной жевательной нагрузке

3 Площадь опорных элементов должна быть, как минимум, равна площади жевательной поверхности замещаемого зуба

4 По данным разных авторов [Во1е1Ьо Мб е1 а1, 2000, 2002, КаэЫё в А , й а1, 1999] доля успешного применения оАМП в течение двух и более лет составляет от 85% до 97%. Результаты нашего исследования показали цифру 94,3%. Доля неудач в нашем случае составляет 5,7%. К неудачам отнесены оАМП, исчерпавшие свой срок в качестве временных протезов (2 оАМ11); отклеенные оАМП, когда пациент отказался от дальнейшего протезирования (I оАМП).

К успешным результатам протезирования, кроме первично фиксированных оАМП, отнесено повторное укрепление расцементировавшихся оАМП и изготовление нового оАМП при сохранении их фиксации к моменту контрольного осмотра

Частота выпадения двусторонних АМП в течение 2-х и более лет пользования протезами по данным разных авторов [Вевшю СЬ. й а!., 1997; ЗататаУ., 1995, 1996] варьирует от 9 до 34,9% Результаты исследования Петрикаса О А. [1992, 2001] показали цифру 30,8% В нашем случае частота расцементировок оАМП составила 16,9% (9 оАМП), что в два раза меньше, чем при использовании двусторонних АМП Однако говорить о явном преимуществе односторонних АМП перед двусторонними еще рано, так как доля неудач двусторонних АМП определена го 6-летних наблюде-¡шй против наших 2-летних

Средний срок выпадения двусторонних АМП - 13,3±3,2 месяцев На-пш клинические наблюдения показывают средний срок выпадения оАМГ! 17,2±3,6 месяцев. Разница между группами недостоверна (t=0,81, р>0,05) Хотя средний срок выпадения оАМП больше.

Найдены восемь групп факторов, существенно влияющих на надежность фиксации о АМП. Это:

а) локализация оАМП в боковом отделе нижней челюсти - х2=4,36: р<0,05;

б) наличие обнажения дентина при препарировании опорного зуба -х2-11,85; р<0,001;

в) использование под опору оАМПпервых моляров - х2=10,0, р<0,01,

г) использование под опору оАМП пломбированных зубов - х2=5,23, р< 0,05; зубов с низкой клинической коронкой - х2=11,85; р<0,001;

д) применение в качестве усиления оАМП дополнительной вестибулярной адгезивной накладки - х2=6,19; р<0,02;

е) глубокий прикус - х2=7,25; р<0,01;

з) минимальное препарирование опорного зуба под временный оАМП -х2=10,16; р<0,01;

5. Отсутствие кариозных поражений под адгезивными накладками оАМП объясняется тем, что при расцементировке оАМП протез выпадает и больной обращается к врачу сразу. При расцементировке АМП (как правило, односторонней - частичной) протез какое-то время функционирует: под расцементировавшейся накладкой возникает пункт ретенции для пищевых остатков и, как следствие, развивается кариес. Частота кариозных поражений под адгезивными накладками расцсментировавшихся АМП по данным разных авторов составляет от 27,8% [Петрикас О А, 1992] до 40% [Hill G.L., Zidan О. 1986].

Отвечая на вопрос о влиянии препарирования и адгезивных материалов на пульпу зубов, следует обратиться к результатам электроодонтоди-

агностики Ее итоги свидетельствуют о полном сохранении чувствительности (электровозбудимости) зубной пульпы, основываясь на примерно равных результатах ЭОД до протезирования и во время контрольного осмотра (t= 0,08; р>0,05).

Сравнивая состояние гигиены в области опорных зубов оАМП (индекс зубного налета Silness и Loe) до и после протезирования отмечаем, что накопление зубного налета не увеличивалось, а даже уменьшилось (£= 4,3, р<0,001), это связано не с конструктивными особенностями оАМП, а с предварительной работой с пациентами, где оговаривается необходимость тщательной гигиены, как непременного условия для длительного функционирования протеза и сохранения опорного зуба

Улучшение гигиены опорных зубов после наложения протезов по данным Chan С., Weber Н (1986) отмечается только после протезирования металл окерамическими коронками.

Данные о состоянии гигиены опорных зубов оАМП согласуются с результатами параллельного изучения индекса гингивита в области этих зубов, где также отмечается не увеличение, а уменьшение индекса МИВ (t= 4,3; р<0,001).

6 Общие показания к применению оАМП.

Возможность применения адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой обязательно учитываться у следующих категорий больных:

- у молодых людей до 25 лет, которым применение традиционных мостовидных протезов не показано из-за больших размеров полости зуба, малой высоты клинических коронок;

- у больных с общей патологией: сердечно-сосудистыми заболеваниями, психическими нарушениями, когда следует максимально избегать стресса, сопровождающего стоматологический прием;

- у лиц, планирующих дальнейшее протезирование традиционными несъемными протезами, для которых оАМП - временный протез

- у пациентов с предрасположенностью к заболеваниям краевого па-родонта, когда нежелательно применять традиционные мостовидные протезы (имеющие контакт с десной);

- у больных с недостатком времени и средств.

Местные показания к использованию оАМП

1 Потеря одного зуба (включенный дефект), особенно при потере на верхней челюсти бокового резца, первого или второго премоляра; на нижней челюсти - центрального или латерального резца, когда применение АМП с двусторонней опорой менее целесообразно из-за значительной разницы в физиологической подвижности зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

2. Наличие противопоказаний к использованию адгезивных мосто-видных протезов с двусторонней опорой:

а) разворот или наклон зубов, ограничивающих дефект зубного ряда;

б) значительное уменьшение площади эмали (наиболее оптимального адгерента) одного из зубов, ограничивающих дефект (разрушение кариесом, сгораемость; пломба, занимающая более 30% поверхности эмали в месте расположения адгезивной накладки);

в) наличие трем и диастем;

г) низкая клиническая коронка (менее 5 мм) зуба , ограничивающего дефект зубного ряда (микродентия);

д) наличие на одном из зубов, граничащих с дефектом, искусственной коронки в хорошем состоянии.

3. Ортогнатический и прямой прикус. При этих видах прикуса, наряду с благоприятными окклюзионными взаимоотношениями, есть возможность оптимального препарирования опорного зуба в пределах эмали

Кроме того оАМП применимы при некоторых аномалиях прикуса (открытый, перекрестный прикусы).

Резюмируя вышесказанное, определяем показания к оАМП, как более широкие, чем к обычным двусторонним АМП.

Противопоказания к использованию оАМП.

1 Значительное уменьшение площади эмали (наиболее оптимального адгерента) обоих зубов, граничащих с дефектом зубного ряда.

2 Низкие клинические коронки (менее 5 мм).

3. Заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз), спижающие резервные силы пародонта.

4 Глубокий прикус. В этом случае на надежность фиксации верхнего переднего оАМП отрицательно влияют не только неблагоприятные окклю-зионные взаимоотношения, но и необходимость при препарировании удалять практически всю эмаль с небной поверхности опорного зуба для создания разобщения с зубами антогонистами на толщину каркаса адгезивной накладки 0,3 - 0,6 мм (х2=7,25; р<0,01).

5. Значительная жевательная нагрузка в области тела оАМП:

а) большая протяженность дефекта, особенно в боковом отделе зубного ряда;

б) потеря клыка, первого или второго моляра;

в) потеря более, чем одного зуба;

г) у мужчин крепкого телосложения с хорошо развитыми жевательными мышцами, а также у представителей некоторых видов спорта (бокс, тяжелая атлетика);

д) парафункции, бруксизм;

е) вредные привычки (кусание ногтей, карандаша).

6. Плохая гигиена полости рта Большинство авторов [\Vood М й а1, 1996] считает хорошую гигиену полости рта непременным условием для применения адгезивных конструкций. По нашим данным, мы наблюдаем

улучшение показателей гигиены полости рта по сравнению с таковыми до протезирования -1=4,3, р<0,001.

Опорным зубом для оАМП может служить, центральный резец при потере симметричного зуба или бокового резца; клык при потере бокового резца; второй премоляр при потере первого, первый моляр при потере второго премоляра. При этом следует придерживаться правила: при замещении оАМП отсутствующих жевательных зубов опорный зуб должен находиться дистально по отношению к дефекту зубного ряда.

Опорный зуб для оАМП должен быть постоянным: иметь здоровую эмаль с язычной стороны и высокую клиническую коронку, позволяющую использовать площадь опоры оАМП, равную или превышающую площадь поверхности промежуточной части оАМП; не иметь патологической подвижности.

7. Таким образом, оАМП относится к классу несъемных щадящих протезов, обеспечивающих высокий эстетический эффект, основанный на сохранении вестибулярной поверхности интактного опорного зуба, при этом надежность оАМП выше, чем у двусторонних АМП

Применение оАМП открывает широкие возможности сохранения твердых тканей опорных зубов, но не может рассматриваться как универсальное решение. Это, скорее, необходимое дополнение к традиционным методам лечения.

Исходя из вышесказанного, просматриваются перспективы методики протезирования больных оАМП. Это внедрение сплавов металлов на основе никеля и хрома вместо КХС, обладающего рядом отрицательных качеств: недостаточной точностью литья, неоднородностью, трудностями при механической обработке.

Другим направлением является совершенствование специальных адге-зивов, обеспечивающих кроме механического сцепления, присущего ком-

позитам, и химическую связь с металлом, как наиболее интимную, а, следовательно, прочную.

Выводы

1 Адгезивный мостовидный протез с односторонней опорой - метод выбора при протезировании больных с малыми включенными дефектами зубных рядов Применение оАМП обеспечивает высокий эстетический эффект, основанный на сохранении вестибулярной поверхности интактно-го опорного зуба

2 Экспериментальное исследование прочности фиксации различных типов каркасов оАМП показало, что все типы оАМП выдерживают нагрузку, превосходящую функциональную выносливость пародонта опорного зуба.

3 Разработанные нами способы усиления ретенции оАМП достоверно увеличивают надежность фиксации протезов На одном устойчивом опорном зубе возможно получение достаточной площади адгезивной накладки, без нарушения эстетики, чтобы противостоять естественной жевательной нагрузке Площадь опорных элементов должна быть, как минимум, равна площади жевательной поверхности замещаемого зуба.

4 Показанием к оАМП являются отсутствие одного зуба, включенные дефекты зубных рядов в переднем (резцы) и боковом (премоляры) отделах при наличии у опорного зуба' высокой клинической коронки, ин-тактной эмали, отсутствии патологической подвижности, при всех видах прикуса, кроме глубокого (для передних оАМП).

5 Доля фиксированных оАМП к настоящему времени составляет 94,3% при сроке пользования протезами от 3 месяцев до 3 лет Частота отклеивания первично фиксированных оАМП составила 16,9% при среднем сроке отклеивания - 17,2±3,6 месяцев.

6 Методика препарирования единственного опорного зуба под оАМП минимально травматична для его твердых тканей, пульпы и краевого па-

родонта, при этом сохраняется возможность безопасной повторной фиксации протеза Долгосрочная фиксация оАМП оказывает минимальное побочное действие на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба Рекомендации для внедрения в практику.

1 Планировать конструкцию оАМП рекомендуется так, чтобы площадь опорных элементов равнялась, а еще лучше превышала площадь жевательной поверхности замещаемого зуба

2 В боковом отделе зубных рядов следует применять усиленные оАМП. На верхней челюсти в качестве усиления используется окклюзион-ная адгезивная накладка (полоска), на нижней - вестибулярная адгезивная накладка.

3. При препарировании опорного зуба под оАМП необходимо создавать два паза, которые обеспечивают единственный путь введения протеза

4. При повторной расцементировке оАМП рекомендуется для усиления ретенции протеза с опорным зубом использовать пины

5 Препарирование зуба под опору оАМП следует проводить в пределах эмали, оставляя возможность безопасной повторной фиксации протеза.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Препарирование зубов под литые адгезивные мостовидные протезы (АМП) // Одонтопрепарирование (материалы научно-практической конференции).-^. Москва.-2003.-С.57-59 (соавт. O.A. Петрикас).

2 Использование композитов в ортопедической стоматологии // Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии II Международный конгресс (сборник научных трудов).-г.Санкт-Петербург -2003 -С. 188-190 (соавт. О А. Петрикас, И.В. Петрикас).

3. Лабораторное исследование прочности фиксации различных типов адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой // Современные метода диагностики и лечения основных стоматологических заболе-

ваши (сборник работ областной научно-практической конференции).-г. Тверь.-2004 -С. 53-54

4 Способ усиления ретенции адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой Патент № 2243745 от 10.01.2005 г //Бюллетень № 1 от 10.01.2005 г. (соавт. Петрикас O.A.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АМП - адгезивный мостовидный протез

оАМП - адгезивный мостовидный протез с односторонней опорой КХС - кобальто-хромовый сплав ЗН - зубной налет

МИВ - модифицированный индекс воспаления (гингивита) ЭОД - электроодонтодиагност ика

/

ЗАО "Фаэтон" Адрес: г.Тверь, ул.Советская, 21

тел/факс. (0822) 34-21-39 Подписано в печать 10.02.2005 г. Формат 60x84'/16 Усл. печ л-1.0 Заказ №304, тираж - 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 42054

\ ■« » 4 ß

22МЛРШ • 1596

Актуальность исследования. Протезирование малых включенных дефектов зубных рядов необходимо не только при наличии явных эстетических нарушений, но и для профилактики деформации окюпозионной поверхности зубных рядов и одностороннего жевания, являющихся, в свою очередь, частой причиной дисфункции жевательных мышц и ВНЧС.

Традиционные несъемные и съемные протезы, применяемые для замещения малых включенных дефектов зубных рядов, обладают рядом недостатков, которые послужили стимулом для разработки новых конструкций, а именно адгезивных мостовидных протезов (АМП), замещающих один отсутствующий зуб в переднем или боковом отделе зубного ряда [94, 111, 133].

Съемные протезы как вынужденная мера у пациентов, не желающих обрабатывать соседние зубы, не всегда эстетичны, сильнее нарушают речь и имеют низкую функциональную эффективность в сравнении с мостовидными протезами, а, главное, недостаточно хорошо фиксируются и требуют периодической перебазировки. Традиционные несъемные протезы предусматривают значительное сошлифование опорных зубов, особенно при замещении дефекта металлокерамическими конструкциями. Имплантаты представляют собой современную альтернативу съемным и несъемным протезам, однако их применение сопряжено с соблюдением множества общесоматических и внутриротовых условий, так, по данным зарубежных авторов, применение внутрикостных зубных имплантатов возможно в 10-15% случаев [128, 139].

Приемлемым решением данной задачи является использование АМП с двусторонней опорой, основным недостатком которых является частая односторонняя частичная расцементировка вследствие различной естественной автономной микроподвижности опорных зубов. Она приводит к возникновению сил сжатия и растяжения в местах контакта адгезивных накладок с опорными зубами, что вызывает развитие микротрещин в фиксирующем композиционном цементе, его усталость и, как следствие этого, расцементировку протеза. По данным разных авторов, нарушение фиксации АМП с двусторонней опорой в течение двух и более лет пользования протезами варьирует от 9 до 34,9% [112]. При применении адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой (оАМП) частичная расце-ментировка исключается, так как конструкция протеза не ограничивает естественную автономную микроподвижность зубов.

Очевидное достоинство АМП с односторонней опорой - минимальное препарирование единственного зуба, тем не менее поднимает вопросы:

1) о прочности адгезивного соединения оАМП с опорным зубом;

2) о возможности длительного использования о АМП, как в переднем, так и боковом отделе зубных рядов;

3) об особенностях препарирования опорного зуба под оАМП с целью повышения надежности;

4) о показаниях и противопоказаниях к применению оАМП;

5) об отдаленных результатах протезирования больных оАМП;

6) о влиянии оАМП на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба.

Эти и другие вопросы, имеющие существенное практическое значение, недостаточно освещены в специальной литературе.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование протезирования больных с малыми включенными дефектами зубных рядов несъемными адгезивными мостовидными протезами с односторонней опорой.

Задачи исследования:

1. Совершенствование конструкции оАМП и методики протезирования больных с малыми включенными дефектами зубных рядов.

2. Изучение в эксперименте прочностных характеристик различных типов каркасов оАМП.

3. Разработка способов усиления ретенции оАМП и определение оптимальной площади адгезивной накладки оАМП, необходимой для надежной фиксации протеза.

4. Определение показаний и противопоказаний к протезированию больных оАМП в зависимости от клинической ситуации.

5. Изучение отдаленных результатов протезирования больных оАМП.

6. Определение влияния оАМП на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба.

Научная новизна исследования:

1. Выработан и обоснован рациональный щадящий подход к препарированию опорного зуба под оАМП.

2. Впервые изучена в лаборатории прочность фиксации оАМП в зависимости от типа каркаса оАМП и особенностей препарирования опорного зуба под оАМП.

3. Впервые определена необходимая минимальная площадь опорных элементов оАМП для обеспечения длительной фиксации протезов. На основе этого разработаны принципы конструирования опорных элементов оАМП.

4. Проведен статистический анализ неудач применения оАМП, и на его основе впервые разработаны методики усиления ретенции оАМП, заключающиеся в применении оАМП, усиленных пинами и дополнительными вестибулярной или окклюзионной адгезивными накладками.

5. Определены показания и противопоказания к применению оАМП.

6. Оценены отдаленные результаты протезирования больных оАМП (сроком до трех лет).

Практическая значимость исследования.

На основании разработанных нами показаний и противопоказаний определены конкретные клинические условия использования оАМП различных конструкций с учетом локализации дефекта, окклюзионных взаимоотношений, состояния опорного зуба, эстетики, гигиены полости рта.

Предложены два способа усиления ретенции оАМП: на боковых зубах нижней челюсти с помощью дополнительной вестибулярной адгезивной накладки (рационализаторское предложение № 2523 от 30.09.2003 г.) и на боковых зубах верхней челюсти с помощью окклюзионной адгезивной накладки (рационализаторское предложение № 2524 от 30.09.2003 г.).

Предложен способ усиления ретенции оАМП с помощью пинов при повторном нарушении фиксации (патент № 2243745 от 10.01.2005 г.).

Определены особенности клинических приемов протезирования больных оАМП.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии ТГМА. Результаты работы внедрены в практику ортопедического отделения стоматологической поликлиники медицинской академии г. Твери и ММУ городской больницы №6 г. Твери.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование выбора типа каркаса оАМП и методики усиления ретенции оАМП.

2. Показания и противопоказания к протезированию больных оАМП.

3. Данные о реакции твердых тканей, пульпы и пародонта опорного зуба на длительную фиксацию оАМП.

Апробация работы.

Отдельные разделы диссертации доложены:

1. На научно-практической конференции «Одонтопрепарирование», г. Москва (МГМСУ), 2003 г.

2. На научной конференции молодых исследователей стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию В.Ю. Курляндского, г. Москва (МГМСУ), 2003 г.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста ТГМА (Тверь, 23 декабря2004 г.).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы:

1. Препарирование зубов под литые адгезивные мостовидные протезы (АМП) // Одонтопрепарирование (материалы научно-практической конфе-ренции).-г. Москва.-2003.-С.57-59 (соавт. О.А. Петрикас). ,

2. Использование композитов в ортопедической стоматологии // Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии. II Международный конгресс (сборник научных трудов).-г. Санкт-Петербург.-2003.-С. 188-190 (соавт. О.А. Петрикас, И.В. Петрикас).

3. Лабораторное исследование прочности фиксации различных типов адгезивных мостовидных протезов с односторонней опорой // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний (сборник работ областной научно-практической конференции).-г. Тверь.-2004.-С. 53-54.

4. Способ усиления ретенции адгезивного мостовидного протеза с односторонней опорой. Патент № 2243745 от 10.01.2005 г.//Бюллетень № 1 от 10.01.2005 г. (соавт. Петрикас О.А.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 48 отечественных литературных источников и 117 иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 25 рисунками.

Выводы

1. Адгезивный мостовидный протез с односторонней опорой - метод выбора при протезировании больных с малыми включенными дефектами зубных рядов. Применение оАМП обеспечивает высокий эстетический эффект, основанный на сохранении вестибулярной поверхности интактно-го опорного зуба.

2. Экспериментальное исследование прочности фиксации различных типов каркасов оАМП показало, что все типы оАМП выдерживают нагрузку, превосходящую функциональную выносливость пародонта опорного зуба.

3. Разработанные нами способы усиления ретенции оАМП достоверно увеличивают надежность фиксации протезов. На одном устойчивом опорном зубе возможно получение достаточной площади адгезивной накладки, без нарушения эстетики, чтобы противостоять естественной жевательной нагрузке. Площадь опорных элементов должна быть, как минимум, равна площади жевательной поверхности замещаемого зуба.

4. Показанием к оАМП являются отсутствие одного зуба, включенные дефекты зубных рядов в переднем (резцы) и боковом (премоляры) отделах при наличии у опорного зуба: высокой клинической коронки, ин-тактной эмали, отсутствии патологической подвижности, при всех видах прикуса, кроме глубокого (для передних о АМП).

5. Доля фиксированных оАМП к настоящему времени составляет 94,3% при сроке пользования протезами от 3 месяцев до 3 лет. Частота отклеивания первично фиксированных оАМП составила 16,9% при среднем сроке отклеивания — 17,2±3,6 месяцев.

6. Методика препарирования единственного опорного зуба под оАМП минимально травматична для его твердых тканей, пульпы и краевого пародонта, при этом сохраняется возможность безопасной повторной фиксации протеза. Долгосрочная фиксация оАМП оказывает минимальное побочное действие на твердые ткани, пульпу и пародонт опорного зуба.

Рекомендации для внедрения в практику.

1. Планировать конструкцию оАМП рекомендуется так, чтобы площадь опорных элементов равнялась, а еще лучше превышала площадь жевательной поверхности замещаемого зуба.

2. В боковом отделе зубных рядов следует применять усиленные оАМП. На верхней челюсти в качестве усиления используется окклюзион-ная адгезивная накладка (полоска), на нижней — вестибулярная адгезивная накладка.

3. При препарировании опорного зуба под оАМП необходимо создавать два паза, которые обеспечивают единственный путь введения протеза.

4. При повторной расцементировке оАМП рекомендуется для усиления ретенции протеза с опорным зубом использовать пины.

5. Препарирование зуба под опору оАМП следует проводить в пределах эмали, оставляя возможность безопасной повторной фиксации протеза.