Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Замещение дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава

' \ На[правах рукописи

ДЖИГКАЕВ Ахсарбек Хазбечирович

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ МЕДИАЛЬНОГО МЫЩЕЛКА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 т 2013

005057991

Санкт-Петербург 2013

005057991

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич

Официальные оппоненты: Аверкиев Вячеслав Аркадьевич - д.м.н. доцент, ФГКОУ ВПО «BMA им. С.М. Кирова» Минобороны России, доцент кафедры военной травматологии и ортопедии.

Линник Станислав Антонович - д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздрава России, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова» Минздрава России.

Защита состоится Mjml 2013 года в JZ/ часов на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности, обусловленных болезнями костно-мышечной системы и, в частности, патологией крупных суставов конечностей. При этом заболеваемость остеоартрозом возросла в России за последние 6 лет на 58% и занимает лидирующее место среди заболеваний суставов, составляя 10 — 12% (Некачалов В.В., 2000). С возрастом частота встречаемости рассматриваемой патологии существенно увеличивается и достигает 100% у людей старше 65 лет (Мазуров В.И., 2000). При этом женщины болеют остеоартрозом почти в два раза чаще мужчин (Максимович М.М., 1998; Мешков А.П., 1999; Chitnavis J. et al., 2000; Lang I. et al., 2001; Kirkley A. et al., 2002; Gonzalez A. et al., 2007).

К одной из наиболее частых форм остеоартроза относят деформирующий остеоартроз коленного сустава (гонартроз). По данным Л.И.Беневоленской (1988) гонартроз встречается у 3 - 5% взрослого населения, а среди жителей сельской местности — у 9,6% и развивается, в том числе, в результате травм — 2,1 или заболеваний — 4,4 случаев на 10000 обследованного населения (Прохоренко В.М. с соавт., 2006). При этом в общей структуре деформирующего остеоартроза коленного сустава отмечается высокая частота встречаемости поздних стадий его развития (76,8% - у мужчин и 68% - у женщин), когда единственным эффективным способом лечения становится эндо-протезирование пораженного сустава (Корнилов H.H., 2008; Liow R. et al., 2000; Hüten D. et al., 2001; Kirkley A. et al., 2002; Krackow K.A. et al., 2008).

Операции указанного типа получили широкое распространение во всем мире и, в частности, в Российской Федерации, так как обеспечивают значительное уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, быстрое

восстановление функции пораженного коленного сустава и, соответственно, существенное улучшение качества жизни пациентов (Тихилов P.M. с соавт., 2010). Поэтому они считаются предпочтительным вариантом лечения больных с рассматриваемой патологией в случаях значительного разрушения суставного хряща. Следует также отметить, что активное развитие технологий получения искусственных материалов и новых сплавов металлов обеспечивают постоянное совершенствование имеющихся моделей эндопротезов, сроки службы которых достоверно увеличились в последние 20 лет (Kirk P.G. et al., 1997; Jinks С. et al., 2003; Kawano C.T. et al., 2005). В частности десятилетняя выживаемость эндопротезов коленного сустава после операций первичного эндопротезирования колеблется в настоящее время от 91 до 99% и достигает 91 — 96% на протяжении первых 15 лет после проведенной операции (Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2006; Kirk P.G. et al., 1997; Insall J.N. et al., 1998; Lang I. et al., 2001; Baker P.N. et al., 2007; Thomas P.V. et al., 2012).

Необходимо отметить, что в России эндопротезирование коленного сустава получило широкое развитие только в последнее десятилетие и производится преимущественно в специализированных центрах травматологии и ортопедии (Корнилов Н.В. с соавт., 1999; Печинский А.И., 2006; Петухов А.И., 2011; Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2012). При этом в связи с повышением обращаемости пациентов и улучшением качества диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов появилась отчетливая тенденция к росту потребности в выполнении таких операций и увеличению доли сложных реконструктивных вмешательств. В частности, от 20 до 25%, пациентов, нуждающихся в эндопротезирования коленного сустава, имеют выраженные варусные деформации, основным фактором формирования которых являются значительные дефекты медиального мыщелка большеберцо-вой кости (Фомичев Н.Г., 1997; Корнилов Н.Н., 2008; Lee J.K. et al., 2011).

Необходимость компенсации дефектов медиального мыщелка больше-берцовой кости при эндопротезировании коленного сустава послужила пово-

дом для анализа результатов оперативного лечения и привела к разработке различных способов их замещения (Rand J.A. et al., 1995; French В. et al., 2002; Clatworthy M. et al., 2003; Liu J. et al., 2011). В настоящее время применяются несколько методик коррекции таких дефектов (Lotke Р.А. et al., 2006; Pei Z. et al., 2011; Lee J.K. et al., 2011; Liu J. et al., 2011), основные из которых предполагают: пластику мыщелка костным цементом, костную аутопластику или использование металлических тибиальных модульных блоков.

Применение указанных методик способствует улучшению качества опоры компонентов эндопротеза на воспринимающее ложе болыпеберцовой кости. В то же время, по мнению ведущих специалистов (Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., 2012; Kirk P.G. et al., 1997; Lotke Р.А. et al., 2006), четкие показания к использованию различных вариантов замещения дефектов мыщелков болыпеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава в деталях пока не разработаны, а нерациональное их применение без учета размеров таких дефектов часто приводит к нестабильности установленных конструкций. Рядом зарубежных авторов (Ecker M.L. et al., 1995; Insall J.N. et al., 1998; Hoeffel D.P. et al., 2000; Huff T.W. et al., 2007) предложены различные классификации дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК), использующиеся при первичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава. Однако все они имеют определенные недостатки, не позволяющие точно рассчитать до операции возможный объем костной полости, возникающей в результате обработки ММ ББК при его подготовке к установке соответствующего компонента эндопротеза. Кроме того, недостаточно обоснованы и активно дискутируются в специальной литературе подходы к выбору той или иной методики замещения таких дефектов.

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов замещения дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости в ходе операций первичного эндопротезирования коленного сустава обусловили необходи-

мость проведения нашего диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.

Цель исследования:

На основании сравнительного анализа среднесрочных результатов первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов с выраженной его варусной деформацией обосновать и апробировать в клинике подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, направленные на улучшение исходов их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные размеры и разработать рабочую классификацию дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости применительно к выбору методики их замещения при первичном эндопротезировании у пациентов с выраженной варусной деформацией коленного сустава.

2. Сравнить среднесрочные (от 2 до 5 лет) результаты лечения больных с варусной деформацией коленного сустава различной степени выраженности, которым было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава с замещением дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости и без такового.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава и обосновать подходы к выбору оптимального способа восполнения дефицита костной ткани.

4. Проанализировать ошибки и осложнения при операциях рассматриваемого типа, наметить пути их профилактики и лечения.

5. Апробировать в клинике предложенные подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости у больных рассматриваемого профиля.

Научная новизна исследования.

1. Впервые на отечественном клиническом материале (105 пациентов) проведена сравнительная оценка среднесрочных результатов первичного эн-допротезирования коленного сустава с применением трех различных методик замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости.

2. Разработана и успешно апробирована в клинике усовершенствованная рабочая классификация дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, учитывающая их проекционную площадь и глубину.

3. Получены новые сведения о соотношениях размеров дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости, определяемых по рентгенограммам на этапе предоперационного планирования и после обработки большеберцовой кости в ходе операций эндопротезирования коленного сустава.

4. Обоснованы результатами собственных исследований и внедрены в клиническую практику подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эн-допротезировании коленного сустава в зависимости от их величины.

Практическая значимость диссертационной работы.

1. Внедрение предложенной рабочей классификации дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости и разработанной методики их оценки на рентгенограммах коленного сустава будут способствовать улучшению предоперационного планирования при первичном эндопротезировании коленного сустава.

2. Проведенный анализ ошибок и осложнений при замещении дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости в ходе первичного эндопротезирования коленного сустава позволит предупреждать их в ходе предоперационного обследования, планирования и проведения таких операций.

3. Обоснованные и успешно апробированные в клинике подходы к выбору оптимальной методики замещения дефектов большеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава могут обеспечить сниже-

ние риска развития послеоперационных осложнений и, благодаря этому, улучшение исходов лечения больных рассматриваемой категории.

4. Предложенная тактика послеоперационного ведения и реабилитации больных рассматриваемого профиля, учитывающая использованную методику замещения дефектов мыщелков болыпеберцовой кости, будет способствовать их быстрейшей и более полной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среднесрочные результаты операций первичного эндопротезирова-ния коленного сустава у пациентов с выраженной варусной деформацией коленного сустава и дефектами медиального мыщелка болыпеберцовой кости достоверно хуже, чем у больных с варусной деформацией и отсутствием указанных костных дефектов.

2. Предложенная рабочая классификация дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости и оригинальная методика определения их величины на рентгенограммах коленного сустава облегчают предоперационное планирование и позволяют осуществлять обоснованный выбор методики замещения таких дефектов.

3. Разработанные подходы и уточненные показания к выбору оптимальной методики замещения дефектов болыпеберцовой кости при первичном эндопротезировании коленного сустава способствуют снижению риска развития послеоперационных осложнений и обеспечивают улучшение среднесрочных результатов лечения больных рассматриваемой категории.

4. Использование предложенных подходов к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости в клинической практике позволяет получать среднесрочные результаты первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов с такими дефектами, вполне сопоставимые с таковыми у больных, имеющих варусную деформацию коленного сустава без указанных дефектов.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы 7 печатные работы, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах.

Основные положения работы доложены на Научной конференции с международным участием «Вреденовские чтения» (СПб., 2011, 2012), на научной конференции «Молодых ученных» (СПБ., 2011), а также на 1232-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2012).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 132 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 29 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 170 источников, из них 49 — отечественных и 121 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации диссертационной работы, а также об объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлен исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме замещения дефектов мыщелков больше-

берцовой кости при эндопротезировании коленного сустава, освещены основные факторы формирования и различные классификации таких дефектов, а также приведены основные способы их замещения. Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на большое количество профильных публикаций, не решен целый ряд актуальных вопросов рассматриваемой проблемы. В частности, недостаточно изучены важнейшие факторы, влияющие на результаты обсуждаемых операций, отсутствует методика точной оценки костных дефектов по рентгенограммам, не разработаны в деталях предоперационное и интраоперационное планирование таких вмешательств в части замещения дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК). В специальной литературе нет единого мнения о принципах выбора оптимальной методики замещения дефектов ММ ББК при первичном эндопротезировании коленного сустава, так как специальные сравнительные исследования эффективности таких методик проводились лишь в отдельных работах и, как правило, на небольшом клиническом материале. Перечисленные нерешенные вопросы обусловили необходимость проведения настоящего диссертационного исследования, а также определили его цель и задачи.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы проведенного клинического исследования. В него были включены 255 пациентов с варусной деформацией коленных суставов различной степени выраженности, которым в клинике РНИИТО им. Р.Р.Вредена было выполнено первичное эндопротезирование коленного сустава в период с 2003 по 2011 год. При этом были выделены и проанализированы в сравнительном плане три клинические группы: одна контрольная и две основные.

В контрольную группу вошли 150 пациентов с умеренной (в среднем 6°±3,1°) варусной деформацией коленных суставов без дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК), которым было выполнено стандартное эндопротезирование коленного сустава без пластики ММ ББК.

В первую основную группу вошли 105 пациентов с выраженной (в среднем 13,4°±4,2°) варусной деформацией коленных суставов и дефектами ММ ББК различной величины. Все эти больные были обследованы с определением величины мыщелковых дефектов на рентгенограммах коленного сустава по оригинальной методике. Далее им было выполнено первичное эндо-протезирование коленного сустава с применением различных методик замещения дефектов ММ ББК, а полученные результаты лечения проанализированы и сопоставлены между собой. При этом особое внимание было уделено анализу имевшихся ошибок и послеоперационных осложнений, повлиявших на исходы выполненных операций. С учетом этих ошибок и осложнений были обоснованы подходы к выбору оптимальной методики замещения костных дефектов рассматриваемой локализации, учитывающие их величину.

Вторая основная группа была сформирована из первой основной группы путем исключения 7 больных, у которых выбор методики замещения дефектов ММ ББК был осуществлен без учета сформулированных позже подходов. Соответственно в нее вошли 98 пациентов, у которых рассматриваемые операции были проведены в строгом соответствии с разработанными подходами. Дальнейшее сравнение среднесрочных результатов лечения больных этой группы с таковыми в первой основной и контрольной клинических группах позволило оценить эффективность предложенных подходов к выбору методики замещения дефектов ММ ББК у профильных больных.

Возраст пациентов, включенных в исследование, колебался от 30 до 83 лет, составил в среднем 64,59±9,1 лет и был вполне сопоставим во всех трех группах (62,6±9,1 лет - в первой основной; 62,5±8,9 лет — во второй основной и 66,1±8,8 лет — в контрольной группе), что видно из таблицы 1.

Таблица 1

Сведения о возрасте пациентов трех сравниваемых клинических групп

Клинические группы Возрастные группы (кол-во пациентов и %) Средний возраст (лет)

До 60 лет Старше 60 лет Всего

Первая основная 38 (36,2%) 67 (63,8%) 105 (100%) 62,6±9,1

Вторая основная 36 (36,7%) 62 (63,3%) 98 (100%) 62,5±8,9

Контрольная 42 (28%) 108 (72%) 150(100%) 66,1±8,8

Рост больных, включенных в исследование, варьировал от 149 см до 194 см и в среднем составил 166,2±7 см. При этом указанный показатель был практически идентичным во всех трех клинических группах: 166±5,3 см — в первой основой; 166±5,4 см — во второй основной и 166,2±8 см — в контрольной группе. Вес наших пациентов колебался от 55 до 148 кг, а в среднем составил 82±11,1 кг. В первой основной группе этот показатель составил в среднем 80,4±8,4 кг (от 64 до 105 кг); во второй основной - 80,6±8,6 кг (от 64 до 105 кг), а в контрольной группе — в среднем 83,2±13,7 кг (от 55 до 150 кг). Индекс массы тела у обследованных больных был равен в среднем 30,1±6,8 и почти не отличался в трех клинических группах, что видно из таблицы 2.

Таблица 2

Антропометрические данные пациентов сравниваемых клинических групп

Группы больных Рост Вес Индекс массы тела

Первая основная 166±5,3 см (от 156 до 180 см) 80,4±8,4 кг (от 64 до 105 кг) 29,2±3,4 (от 23,9 до 35,1)

Вторая основная 166±5,4 см (от 156 до 180см) 80,6±8,6 кг (от 64 до 105 кг) 29,3±3,4 (от 23 до 39)

Контрольная 166,2±8 см (от 149 до 194 см) 83,2±13,7 кг (от 55 до 150 кг) 30,7±8,4 (от 22 до 51,9)

Таким образом, по возрастным характеристикам и антропометрическим данным все три клинические группы были вполне сопоставимы.

Для оценки величины дефектов медиального мыщелка болыпеберцо-вой кости (ММ ББК) нами была усовершенствована известная классификация 1.Ы.1пза11 (1984). Основное отличие разработанной нами рабочей классификации, представленной в таблице 3, заключается во введении дополнительной характеристики костного дефекта, позволяющей более точно определять его величину и представляющей собой отношение площади поверх-

ности дефекта к площади самого мыщелка во фронтальной плоскости. Кроме того, была предложена и успешно апробирована методика расчета величины таких костных дефектах на ренгенограммах коленного сустава.

Таблица 3

Усовершенствованная рабочая классификация дефектов ММ ББК

Размеры дефектов Характеристики дефектов

Малые Площадь - 1/3 мыщелка. Глубина - до 5 мм.

Средние Площадь - 1/2 мыщелка. Глубина - от 5 мм до 10 мм.

Большие Площадь - 2/3 мыщелка. Глубина — более 10 мм.

Необходимо отметить, что предоперационная оценка величины дефектов ММ ББК по рентгенограммам являлась лишь ориентировочной, а окончательный выбор методики их замещения осуществлялся в ходе операции с учетом размеров остаточного костного дефекта, формировавшегося после проведения основного опила плато большеберцовой кости.

Среднесрочные результаты (от 2 до 5 лет) эндопротезирования коленного сустава в трех сравниваемых клинических группах оценивали по данным историй болезни, амбулаторных карт и анкет, которые рассылались иногородним пациентам, посредством опроса по телефону или видеосвязи через Internet, а также в ходе контрольных осмотров в поликлинике института с обязательной рентгенографией оперированного коленного сустава. Полученные сведения заносили в специально разработанную карту осмотра, включавшую шкалы WOMAC и KSS, имеющие четыре оценочные категории: отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «IBM SPSS Statistics 20». В частности, статистическую обработку полученных количественных данных проводили в объеме основной статистики: описательная статистика, достоверность различий показателей в исследованных группах, корреляционный анализ. Статистическую значимость коэффициентов кор-

реляции оценивали посредством двустороннего ^критерия Стьюдента и вероятности отклонения нулевой гипотезы (р). Выявленные различия считали статистически значимыми при значениях р<0,05.

В третьей главе диссертации представлены общие сведения об использованных конструкциях эндопротезов коленного сустава и об особенностях оперативного лечения пациентов с дефектами медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК), которым в ходе выполненных операций восполняли дефицит костной ткани различными способами. В частности, подробно рассмотрены технические детали пластики ММ ББК костным цементом с армированием винтами, костной его аутопластики с использованием фрагментов обработанных суставных поверхностей костей, а также замещения рассматриваемых дефектов модульными тибиальными блоками. Следует особо отметить, что у каждой из этих методик имеются ключевые моменты, несоблюдение которых может приводить к развитию послеоперационных осложнений, в частности, к ранней асептической нестабильности компонентов эндопротеза и необходимости ревизионной артропластики. Именно этим моментам и профилактике связанных с ними нежелательных последствий уделено основное внимание в материалах рассматриваемой главы.

Кроме того, в третьей главе диссертационной работы подробно описана тактика послеоперационного ведения и реабилитации больных рассматриваемого профиля после замещения дефектов ММ ББК различными способами. Варианты послеоперационной реабилитации были предложены на основании данных динамического наблюдения за пациентами и оценки среднесрочных результатов их лечения в каждой из трех подгрупп первой основной клинической группы. Они отличались, прежде всего, периодом ограничения нагрузки на оперированную конечность, который определялся размерами имевшихся мыщелковых дефектов болыпеберцовой кости и использованием одной из трех методик их замещения. В частности, после цементной пластики ММ ББК такое ограничение рекомендовали на протяжении четырех

недель, после костной аутопластики - до 12 недель, а при использовании модульных тибиальных блоков - до двух недель, как при стандартном эндопро-тезировании коленного сустава без замещения дефектов ММ ББК.

В четвертой главе диссертации приведены и обсуждены результаты собственных исследований. При этом, прежде всего, проанализированы в сравнительном плане данные, представленные в таблице 4, об имевшихся у обследованных больных дефектах медиального мыщелка большеберцовой кости (ММ ББК) по данным предоперационного планирования на рентгенограммах (начальные дефекты) и после выполнения в ходе операций основного опила плато большеберцовой кости (остаточные дефекты).

Таблица 4

Величины начальных и остаточных дефектов ММ ББК

Дефекты Величины дефектов

Малые Средние Большие

Начальные (проекционные) 4 (3,8%) 13 (12,4%) 88 (83,8%)

Остаточные (интраоперационные) 30 (28,5%) 43 (41%) 32 (30,5%)

Было установлено, что начальные размеры дефектов ММ ББК существенно изменяются у большинства пациепнтов рассматриваемого профиля в ходе операций эндопротезирования коленного сустава после подготовки суставной поверхности большеберцовой кости к установке соответствующего компонента конструкции. При этом изначально малые костные дефекты могут вообще исчезать, почти все средние дефекты становятся малыми, а большинство больших дефектов превращаются в средние или даже в малые дефекты. На основании проведенного анализа был сделан вывод о том, что при выборе методики замещения дефектов ММ ББК начальные сведения об их величине, полученные в результате измерений на рентгенограммах коленного сустава, могут иметь хотя и практически важное, но лишь ориентировочное значение, а окончательное решение должно приниматься на основании интраоперационной оценки остаточных дефектов.

Далее в четвертой главе проведен сравнительный анализ среднесрочных (от 2 до 5 лет) результатов лечения больных контрольной и первой основной групп. При этом в контрольной группе результаты оценки функции коленного сустава составили: по шкале WOMAC - 10,3±1,8 баллов, KSS Клее Score - 94,4±2,1 балла, KSS Function Score - 95,5±3,6 балла, а средний угол сгибания был равен 113,1°±4,2°. У пациентов, которым эндопротезиро-вание коленного сустава было выполнено с замещением дефектов ММ ББК (первая основная группа), результаты оценки функции коленного сустава были равны: по шкале WOMAC - 15±17,4 балла, KSS Клее Score - 87,8±22,4 баллов, KSS Function Score - 89,2±21,8 баллов, а средний угол сгибания оперированных коленных суставов составил 107°±15,6°. 120 100 80 60 40 20 0

KSSk.s. KSSf.s. WOMAC Амплитуда

движений

0 Первая основная □ Контрольная

Рис. 1. Среднесрочные результаты лечения пациентов первой основной и контрольной групп по двум использованным оценочным шкалам.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ показал, что среднесрочные результаты лечения больных контрольной группы оказались лучше, чем у пациентов первой основной группы. При этом оценка статистиче-

ской достоверности результатов лечения показала значимые различия между обеими указанными группами по всем изученным показателям (р<0,05).

Третьей важной частью рассматриваемой главы явился сравнительный анализ результатов лечения трех подгрупп пациентов из первой основной группы, у которых дефекты медиального мыщелка большеберцовой кости (ММ ББК) были устранены с использованием различных методик, сведения о которых представлены в таблице 5.

Таблица 5

Методики замещения ММ ББК у больных первой основной группы

Костные дефекты Цементная пластика Костная аутопластика Модульные блоки Всего

Малые 30 - 30

Средние 5 33 5 43

Большие - 2 30 32

Итого 35 35 35 105

Результаты проведенного сравнительного анализа среднесрочных результатов лечения больных трех сравниваемых подгрупп, представленные в таблице 6, показали, что у пациентов с цементной пластикой и с модульными тибиальными блоками имелись статистически достоверные различия (р<0,05) по использованным шкалам. Однако между подгруппами больных с цементной пластикой и с костной аутопластикой, а также с костной аутопластикой и с модульными блоками различия не были статистически значимыми (р>0,05).

Таблица 6

Среднесрочные результаты лечения больных трех сравниваемых подгрупп

Варианты замещения KSS knee score KSS function score WOMAC Амплитуда движений

Цементная пластика (30 с малыми дефектами +5 со средними) 80,9±31,5 балла 82,7±30,4 балла 20,4±24, 6 балла 98,7±23,6°

Костная аутопластика (33 со средними дефектами +2 с большими) 88,9±21,1 балла 90±20,5 балла 14,4±16, 4 балла 108,3±13,3°

Модульные блоки (30 с большими дефектами +5 со средними) 93,5±2,7 балла 95±4,9 балла 10,3±1,1 балла 110,3±3,1°

Кроме того, в четвертой главе диссертации проведен целенаправленный анализ имевшихся послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения. Он показал, что послеоперационные осложнения, связанные с нестабильностью большеберцового компонента эндопротеза и потребовавшие ревизионного эндопротезирования, наблюдались у больных первой основной группы в 6 (5,7%) случаях и всегда были связаны с техническими особенностями замещения дефектов медиального мыщелка больше-берцовой кости (ММ ББК). В частности, они были обусловлены применением цементной пластики у пациентов со средними дефектами (4 наблюдения) и костной аутопластики у больных с большими дефектами ММ ББК (2 наблюдения). Результаты анализа ошибок и осложнений послужили основанием для формирования подходов к выбору оптимальной методики замещения костных дефектов рассматриваемой локализации.

Пятая глава диссертационной работы посвящена обоснованию и проверке подходов к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка болыпеберцовой кости (ММ ББК) у профильных больных, которые представлены в обобщенном виде в таблице 7.

Таблица 7

Обоснованные подходы к выбору методики замещения дефектов ММББК

Размеры дефектов Способы замещения костных дефектов

Цементная пластика Костная аутопластика Модульные блоки

Малые ++ + -

Средние - ++ +

Большие - - ++

Методики замещения дефектов медиального мыщелка болыыеберцовой кости: предпочтительная (++); допустимая (+); нежелательная (-).

Суть предложенных подходов заключается в том, что при наличии малых дефектов медиального мыщелка болыыеберцовой кости (ММ ББК) для их замещения наиболее целесообразно применять костный цемент с дополнительным его армированием одним или двумя винтами. Использование костной аутопластики в таких случаях также возможно, но менее желательно, так как требует выполнения сравнительно более глубокой резекции болыпеберцовой кости в зоне дефекта. При дефектах ММ ББК средних размеров наиболее предпочтительно проводить костную аутопластику, так как использование костного цемента в таких случаях нередко приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Применение соразмерных модульных тибиальных блоков в таких клинических ситуациях также возможно, но связано со сравнительно большими экономическими затратами. Однако такой вариант замещения рассматриваемых костных дефектов является методикой выбора у тех больных, у которых его остаточная величина превышает по площади 1/2 медиального мыщелка, а по глубине — 15 мм. Костная аутопластика у таких пациентов часто затруднена или вообще невозможна в связи с недостатком объема резецированной кости в области оперативного вмешательства.

Далее в пятой главе изложены принципы формирования второй основной группы больных, лечившихся с использованием указанных подходов, а также проведен сравнительный анализ среднесрочных результатов их лече-

ния по отношению к пациентам контрольной и первой основной клинической группы. В частности, вторая основная группа была сформирована из первой основной посредством исключения 7 пациентов, у которых использованные методики замещения дефектов ММ ББК не соответствовали обоснованным подходам к их выбору. Следует также отметить, что именно у этих 7 больных были зафиксированы все 6 осложнений, потребовавших в период наблюдения ревизионного эндопротезирования оперированного коленного сустава.

Среднесрочные результаты лечения пациентов второй основной группы были сопоставлены с таковыми у больных контрольной и первой основной группы. Суммы баллов по использованным оценочным шкалам и восстановленная амплитуда движений в коленном суставе приведены в таблице 8.

Таблица 8

Среднесрочные исходы лечения трех групп больных по оценочным шкалам

Оценочные шкалы Группы пациентов

Контрольная Первая основная Вторая основная

КЕБ к. е. 94,4±2,1 87,8±22,4 93,7±2,7

КББ {. б. 95,5±3,6 89,2±21,8 94,9±4,8

\VOMAC 10,3±1,8 15±17,4 10,4±1,1

Амплитуда движений 113,1°±4,2° 105,8°±13,3° 111,1° ±2,9°

Проведенный сравнительный анализ показал, что изученные параметры во второй основной группе гораздо ближе к таковым в группе контроля, с которыми у них отсутствуют статистически значимые различия (р>0,05) и существенно отличаются от среднесрочных исходов лечения больных первой контрольной группы (р<0,05). Эти различия определили также общие среднесрочные результаты лечения наших больных, представленные на рис. 2.

Контрольная Первая основная Вторая основная

Н Неудовлетворительные

В Удовлетворительные

□ Хорошие

□ Отличные

Рис. 2. Среднесрочные результаты лечения больных трех клинических групп.

В частности, в контрольной группе больных отличные и хорошие результаты были получены в 86,6% случаев, а удовлетворительные - в 13,4% наблюдений. В первой основной группе отличные и хорошие исходы были зафиксированы в 77,1% случаев, удовлетворительные - в 17,2% наблюдений, а у 5,7% больных были отмечены неудовлетворительные результаты. Во второй основной группе отличные и хорошие результаты были достигнуты в 82,6% случаев, а удовлетворительные исходы получены у 17,4% больных.

В заключении подведены общие итоги проведенного исследования, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационной работы, а также кратко обсуждены основные полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Изучение дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при планировании и выполнении первичного эндопротезирования коленного сустава у пациентов с выраженной его варусной деформацией позволило

предложить оригинальную рабочую классификацию, учитывающую относительные размеры мыщелков и их дефектов и разработать методику оценки величины косных дефектов на рентгенограммах коленного сустава, что создало основу для дифференцированного подхода к выбору оптимального способа восполнения дефицита костной ткани.

2. Среднесрочные результаты эндопротезирования коленного сустава по оценочным шкалам КББ и \VOMAC были достоверно лучше (р<0,05) у пациентов контрольной группы (с варусной деформацией без дефицита ткани медиального мыщелка болынеберцовой кости), чем у основной группы больных, которым производили замещение дефектов указанного мыщелка, что свидетельствует о сравнительно большей сложности их лечения и необходимости совершенствования подходов к восполнению таких дефектов.

3. Сравнительный анализ результатов первичного эндопротезирования коленного сустава у больных первой основной группы с различными дефектами медиального мыщелка болынеберцовой кости позволил выявить наиболее эффективные способы замещения малых, средних и больших костных дефектов, а также обосновать подходы к выбору оптимальной методики восполнения дефицита костной ткани у таких пациентов.

4. Послеоперационные осложнения, связанные с нестабильностью болыпеберцового компонента эндопротеза у больных первой основной группы и потребовавшие реэндопротезирования, наблюдались в 5,7% случаев и всегда были связаны с техническими особенностями замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости. Для профилактики таких осложнений следует, прежде всего, учитывать размеры мыщелковых дефектов и использовать обоснованные подходы к выбору методики их замещения.

5. Клиническая апробация предложенных подходов к выбору оптимальной методики замещения дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости у больных второй основной группы показала, что их практическое использование обеспечивает достижение достоверно лучших среднесрочных

результатов лечения (р<0,05) по сравнению с пациентами первой основной группы, в которой указанные подходы только разрабатывались, а также продемонстрировала их схожесть (р>0,05) с соответствующими исходами лечения больных контрольной группы, которым выполняли стандартное эндо-протезирование коленного сустава без замещения костных дефектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения величины дефектов медиального мыщелка больше-берцовой кости у пациентов с варусной деформацией коленных суставов целесообразно использовать усовершенствованную рабочую классификацию, учитывающую их проекционную площадь и глубину, а также разработанную методику оценки таких дефектов на рентгенограммах коленного сустава.

2. При оценке размеров дефектов медиального мыщелка болыиеберцо-вой кости (ММ ББК) следует учитывать, что их величина, определяемая по рентгенограммам, является лишь ориентировочной и существенно уменьшается после опиливания большеберцовой кости в ходе операции.

3. Для коррекции малых дефектов ММ ББК размерами до 1/3 площади мыщелка и глубиной до 5 мм целесообразно прибегать к опиливанию тиби-ального плато на уровне дна дефекта либо к замещению остаточной полости костным цементом.

4. При замещении дефектов ММ ББК средних размеров, занимающих до 1/2 площади мыщелка и достигающих глубины от 5 до 10 мм, эффективными являются пластика губчатым костным аутотрансплантатом из опилов большеберцовой кости или дополнение конструкции большеберцового компонента эндопротеза соразмерным модульным тибиальным блоком.

5. Для компенсации больших дефектов ММ ББК, превышающих во фронтальной плоскости 1/2 мыщелка и глубиной более 10 мм, наиболее предпочтительна установка металлического модульного тибиального блока высотой 10 или 15 мм.

6. Применение костного цемента для замещения дефектов ММ ББК целесообразно дополнять армирующими винтами. При использовании в указанных целях костной аутопластики следует производить опил до кровоточащей губчатой кости, формировать горизонтальную площадку под ауто-трансплантат и фиксировать его винтами. Применение тибиальных блоков высотой более 5 мм необходимо дополнять установкой модульной удлиняющей ножки для интрамедуллярного перераспределения нагрузок.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихилов P.M., Каземирский A.B., Преображенский П.М., Крои-тору И.И., Куляба Т.А., Корнилов H.H., Джигкаев А.Х., Игнатенко B.JI. Отдаленные результаты применения костной аутопластики при эндо-протезировании коленпого сустава // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3 (57). - С. 21-27.

2. Джигкаев А. X., Каземирский A.B., Тихилов P.M., Кроитору И.И., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н, Игнатенко B.JL, Преображенский П.М. Отдаленные результаты применения костной аутопластики при эндопротезирова-нии коленного сустава // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. — Т. I. — С. 365-366.

3. Каземирский A.B., Тихилов P.M., Кроитору И.И., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н, Джигкаев А. X., Преображенский П.М., Игнатенко В.Л. Балансировка сгибательного и разгибательного промежутков методом слайд-остеотомии при эндопротезировании коленного сустава // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. — Саратов, 2010. — Т. I. — С. 403-404.

4. Каземирский A.B., Тихилов P.M., Джигкаев А. X., Кроитору И.И., Куляба Т.А., Корнилов Н.Н, Игнатенко B.JL, Преображенский П.М. Метод костной аутопластики остеонекротического дефекта внутреннего мыщелка болыыеберцовой кости при эндопротезировании коленного сустава// Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов — Саратов, 2010 — Т. I — С. 404.

5. Джигкаев А. X., Тихилов P.M., Каземирский A.B., Гончаров М.Ю., Преображенский П.М. Применение модульных блоков при эндопротезирова-нии коленного сустава // Профилактическая и клиническая медицина —

2011.-№1 (38).-С. 305-306.

6. Тихилов P.M., Корнилов Н.Н, Куляба Т.А., Каземирский A.B., Сараев A.B., Джигкаев А. X., Селин A.B., Кроитору И.И., Петухов А.И., Клюба-нов В.А., Преображенский П.М. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: пособие для пациентов. - СПб., 2011. - 41 с.

7. Джигкаев А.Х., Каземирский A.B., Преображенский П.М. Опыт применения модульных блоков для замещения костных дефектов медиального мыщелка большеберцовой кости при первичном эндопротези-ровании коленного сустава // Травматология и ортопедия России.—

2012.- № 1 (63).- С. 22-29.

Подписано в печать 05.04.2013

Тираж 100 экз. Печать цифровая. Типография ООО "АльфаДом"

197372, Санкт-Петербург, ул. Ильюшина, д. 2 Тел.: +7(812)309-29-59