Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Закрытие обширных гнойных ран у детей методом дозированного мягкотканного растяжения

4

На правах рукописи

АБУШКИНА 1 3 ;••/;

Вера Геннадьевна

ЗАКРЫТИЕ ОБШИРНЫХ ГНОЙНЫХ РАН У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ДОЗИРОВАННОГО МЯГКОТКАННОГО РАСТЯЖЕНИЯ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2002

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Котляров

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гумеров

кандидат медицинских наук Р. Д. Каусаров

Российский государственный мед ицинский университет (г. Москва)

„

Защита диссертации состоится « оу^ » С1лл/уэ е^жоЦ 2002 г. на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » Ах-Р^Г^ииЗ^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Р. Т. Нигматуллин

Р-?зз о

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных ран по-прежнему остается одной из самых актуальных в современной хирургии. Своего окончательного разрешения требуют вопросы закрытия обширных раневых дефектов, обоснования показаний и противопоказаний к пластическим операциям, техники их выполнения (Стручков В. И., 1975; Исаков Ю. Ф., 1990; Баиров Г. А., 1997; Иорданишвили А. К., 1992; Амирасланов Ю. А., 1996; Измайлов С. Г., 1998). Как известно, обширные раны самостоятельно не заживают и, являясь источником интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, способствуют потерям воды, белков, электролитов. Поэтому вопрос о раннем закрытии обширной раневой поверхности всегда имеет первостепенное значение (Кузин М. И., 1990). В настоящее время отсутствует четкое определение понятия «обширной» гнойной раны у детей.

Устранение раневых дефектов мягких тканей проводится различными способами: первичный шов, ранний и поздний вторичные швы, ауто-дермопластика и другие. Вышеперечисленные способы не всегда применимы, часто технически просто не выполнимы. Значительные возможности в закрытии обширных гнойных раневых дефектов открывает метод дозированного мягкогканного растяжения. (Амирасланов Ю. А., 1990,1994; Измайлов Г. А., 1993; Липатов К. В., 1996). Преимуществом данного метода является раннее закрытие обширных ран полноценной собственной кожей, осуществление контроля за течением раневого процесса. Этот метод, хорошо зарешмендовавший себя у взрослых, в хирургии детского возраста широкого распространения не получил. Не определены показания к применению дозированного мягштканного растяжения у детей в лечении обширных раневых дефектов.

Предложено большое количество способов постепенного сближения краев обширной раневой поверхности: вторичные швы, коща стягивающие лигатуры проводятся за спицы Киршнера, установленные вдоль краев раны субдермально или субфасциально, а также различные спицевые, игольчатые или стержневые раноадаптеры. Существенными недостатками данных устройств является то, что они не могут быть использованы при локализациях ран в определенных анатомических областях, имеют достаточно большую массу, что особенно важно у детей.

Эффективность растяжения мягких тканей зависит от скорости тен-зии (Илизаров Г. А., 1986; Григорьева Т. Г., 1990; Шевцов В. И., 1998). Однако поиск простого, эффективного и объективного способа контроля темпа растяжения тканей является актуальным до настоящего времени.

Отсутствие единых взглядов на способы закрытия обширных гной-

ных ран и определение показаний к их применению, недостаток научных данных о способности мягких тканей детей к растяжению, единичные исследования в хирургии детского возраста по транскутанному измерению парциального напряжения кислорода в краях гнойной раны на фоне тен-зии и определению оптимального режима тензии со всей очевидностью показывают, что многие стороны проблемы еще далеки от разрешения и требуют дальнейшего изучения. Все вышеперечисленное обусловило актуальность проведенного исследования и определило цели научного поиска.

Цель исследования - улучшить результаты лечения обширных гнойных раневых дефектов у детей на основе изучения оксигенации тканей раны при использовании метода дозированного мягкотканного растяжения.

Задачи исследования

1. Определить показания к использованию метода дозированного мягкотканного растяжения в закрытии обширных гнойных раневых дефектов у детей.

2. Усовершенствовать способ постепенного сближения краев гнойной раны, используя модифицированные пластинчатые швы с оригинальным фиксатором нити.

3. Изучить оксигенацию тканей гнойной раны при разных режимах дозированного мягкотканного растяжения ее краев.

4. Определить параметры парциального напряжения кислорода тканей раны, позволяющие сближать края гнойной раны в оптимальном режиме.

Научная новизна.

Впервые изучена эффективность применения метода дозированного мягкотканного растяжения в лечении обширных гнойных ран у детей. Получены новые данные по оксигенации тканей гнойной раны на фоне дозированного растяжения в зависимости от скорости тензии. В результате проведенных исследований разработаны показания к применению метода дозированного тканевого растяжения в лечении обширных гнойных ран у детей, установлены оптимальные режимы тензии тканей гнойной раны, что позволило улучшить результаты лечения.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований определены показания к применению метода дозированною мягкотканного растяжения в закрытии обширных гнойных раневых дефектов у детей. Предложен новый способ сближения краев ран. Разработан простой и эффективный метод объективной оценки темна дистракции под контролем транскутанного измерения парциального напряжения кислорода в краях раны. Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения обширных гнойных ран у детей.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методом выбора в лечении гнойных ран большой площади и локализации их в областях с небольшим запасом гожи является дозированное мягкотканное растяжение.

2. Оксигенация тканей раны находится в обратной корреляционной зависимости от диастаза ее краев.

3. Разным режимам растяжения тканей соответствуют различные уровни оксигенации растягиваемых тканей.

4. Оптимальным режимом растяжения краев гнойной раны является тензия, сопровождающаяся максимальным и стойким увеличением парциального напряжения кислорода в тканях.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений детской хирургии областной и городской клинических больниц, детской ортопедии и травматологии областной клинической больницы г. Челябинска.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии ЧГМА.

Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Публикации. Результаты исследования отражены в 14 научных пу бликациях, из них 9 — в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Челябинского областного научного общества ортопедов-травматологов 16 мая 1996 года; на областной конференции хирургов в г. Челябинске 25 декабря 1996 года; на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г.Трехшрный, 1998).

Объем и структура работы. Диссертация содержит 117 страниц машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 193 отечественных и зарубежных источника.

Материалы и методы исследования. Научные исследования проведены в отделениях детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской областной и городской клинической больницы № 1. Обследовано 84 ребенка с обширными гнойными ранами различной этиологии и локализации и 7 детей с врожденной синдактилией. Первую группу (основную) составили 52 больных, раневые дефекты которых закрывали усовершенствованным нами методом дозированного мягкотканного растяжения при помощи пластинчатых швов. Вторая группа (группа сравнения) состояла из 32 детей, в закрытии раневых дефектов которых применялась

кожная пластика (7) или вторичные швы (25). Общее количество ран у детей основной группы равнялось 68, в группе сравнения - 43 раны. У большей части больных в обеих группах закрывали по одной ране. В то же время у ряда пациентов с тяжелой хирургической инфекцией лечили от 2 до 8 ран различной локализации. Это больные с анаэробной клостриди-альной и неклостридиальной инфекцией, осложнившей огнестрельные раны, где для адекватного вскрытия флегмоны требовалось несколько разрезов, а также дети с септикогшемической формой острого гематогенного остеомиелита с множественным поражением костей скелета.

Местное лечение ран в обеих группах проводилось с учетом фазы раневого процесса. В фазу воспаления, наряду с использованием мазей на водорастворимой основе, по показаниям применяли протеолитичес-кие ферменты. При анаэробной инфекции и у детей с некротическими флегмонами в комплекс лечения включали гипербарическую оксигена-цию.

При поступлении детей в клинику кроме сбора анамнеза, физи-кального обследования проводились вспомогательные обследования: лабораторные, бактериологические, инструментальные, цитологические, электрофизиологические, рентгенологические, радиоизотопные.

При клинической оценке раны учитывали цвет окружающих мягких тканей, отек, характер отделяемого, наличие грануляций и краевой эпи-телизации.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводили по методу М.П. Покровской (1942). Динамическое измерение площади раневых поверхностей оценивали по Л. П. Поповой (1942).

Нами было изучено парциальное напряжение кислорода в краях раны при пассивном ее заживлении, а также при разных режимах дозированного сближения краев раневого дефекта. Кроме того, с целью изучения парциального напряжения кислорода при растяжении здоровой кожи была выделена группа (7 детей) с врожденной синдактилией.

Чрескожное полярографическое измерение парциального напряжения кислорода (р02) области раны проводилось аппаратом ТСМ-2 фирмы RADIOMETER (Дания). Техника транскутанного измерения рО,, заключалась в следующем. Отступя один см от края раны, обезжиривали кожу исследуемой области спиртом. Прикладывали самоклеющееся фиксирующее кольцо на место исследования. Наносили 3-5 капель контактной жидкости на кожу в центре кольца и устанавливали электрод в этом кольце. Для контроля данную процедуру повторяли на симметричном участке здоровой конечности. Все исследования проводились в динамике в разные сроки раневого процесса.

Методы статистической обработки. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с использованием статистической системы STATISTICA 5.0. Тестами статистической достоверности между сравниваемыми величинами служили t - критерий Стьюдента, % и коэффициент корреляции.

Результаты исследований. Самой частой причиной возникновения гнойных раневых дефектов у детей был острый гематогенный остеомиелит, наблюдавшийся у 35 (67,32%) пациентов основной группы и 24 (75%) больных группы сравнения. С флегмонами мягких тканей в обеих группах лечили 13 (15,48%) больных, огнестрельными ранами—3 (3,57%), обширной гемангиомой - 1 (1,2%), посттравматическими гнойными ранами - 6 (7,14%), эвентрацией - 2 (2,38%). Важное значение в успешном лечении обширных раневых дефектов имеет локализация, запас кожных покровов, их смещаемость, растяжимость в различных анатомических областях. Наиболее часто в сравниваемых группах больных раны локализовались на голени (42,34%), бедре (26,1 %), плече (7,2%) и в единичных процентах в других анатомических областях. Особую сложность представляет закрытие раневых дефектов в нижней трети голени, так как в данной анатомической области ограничен запас кожи и ее подвижность. У 3 (2,7%) больных раны располагались в области суставов (локтевого и коленного).

Успех закрытия раневых дефектов зависит не толы® от локализации раны, площади дефекта, но прежде всего имеетзначение величина диастаза краев раны. Распределение ран в зависимости от площади и диастаза краев у больных сравниваемых групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение ран по площади и диастазу краев

Размеры ран Группы обследованных больных

Основная группа (ДМР) Группа сравнения

абс. число % абс. число %

Площадь 2 см До 20 17 25,0 12 27,9

20-40 34 50,0 26 60,5

40-60 6 8,8 2 4,7

60-80 6 8,8 2 4,7

80 и > 5 7,4 1 2,2

Всего 68 100 43 100

Диастаз мм 25^0 21 30,9 27 62,8

40-50 28 41,2 10 23,3

50-70 10 14,7 3 6,9

70 и > 9 13,2 3 6,9

Всего 68 100 43 100

Как видно из таблицы 1 по площади раневых дефектов больные групп сравнения идентичны. Однако диастаз краев ран более 40 мм был у 47 (69,11%) пациентов основной группы и 16 (37,21%) - группы сравнения. Минимальное расхождение краев раны составляло 25 мм, максимальное - 200 мм. Площадь самой большой раны в основной группе равнялась 470 см при ширине 200 мм, в группе сравнения - 150 см и 100 мм соответственно.

Больные основной группы и группы сравнения были идентичны по возрасту, характеру заболевания, по исходной площади ран, но диастаз краев был достоверно большим в основной группе больных (%2>3,841).

В закрытии ран у детей группы сравнения применялась кожная пластика или вторичные швы. У большинства больных, имеющих рану шириной 40 и более миллиметров, закрыть раневой дефект одномоментно вторичными швами не удалось. В этих случаях рану лечили под повязкой или применяли свободную кожную пластику расщепленными аутотрансплан-татами (7 пациентов). При анализе исходов установлено, что у одного ребенка наступил полный некроз лоскута, потребовавший повторной операции, у двух больных имели место частичные некрозы, оставшиеся раневые поверхности заживали самостоятельно. 36 раневых дефектов у больных группы сравнения были закрыты при помощи одномоментных узловых швов. На большую часть ран (52,78%) были наложены ранние вторичные швы. У 3 (8,33%) больных при наложении поздних вторичных швов наблюдали прорезывание их, в результате чего края раны разошлись и заживление происходило вторичным натяжением.

При бактериологическом исследовании раневого отделяемого установлено наиболее частое (42,86%) выделение стафилококка (St. aureus), в 10,7% - стрептококка, в 9,53% - синегнойной палочки, в 7,15% - кишечной палочки, в 3,57% - клостридий, в единичных процентах - другие микроорганизмы. В 20,24% случаев наблюдали ассоциацию микробной флоры: St. aureus + St. Epidermidis; St. aureus + E. Coli; St. aureus + Str. haemolyticus. + Pseudomonas aeruginosa и другие.

Для закрытия обширных гнойных раневых дефектов, края которых невозможно сблизить одномоментно, нами разработана методика постепенного их сближения при помощи пластинчатых швов (удостоверение на рационализаторское предложение № 369, принятое к использованию Челябинской областной клинической больницей 5.08.1986 года).

На рану, отступя 1 см от ее края через все слои неизмененных тканей в поперечном направлении над дном раны проводили монофиламен-тную нить диаметром 0,4 мм. На дистальном конце нити устанавливали упорную полиэтиленовую пластину диаметром 10 мм и наглухо закрепленный фиксатор в виде свинцового шарика диаметром 4-5 мм. Удобно в

качестве фиксатора использовать свинцовый груз-дробинку, который изготавливается из очень пластичного свинца и имеет прорезь глубиной в 1/2 диаметра. На выведенный конец нити закрепляли упорную пластинку с подвижным фиксатором. Подвижное и неподвижное крепление фиксатора обеспечивалось различной степенью сжатия нити в прорези свинцового шарика. Сближение краев раны достигалось постепенным смещением подвижного фиксатора навстречу неподвижному. Пластинки диаметром 10 мм снижали давление на ткани и уменьшали вероятность их прорезывания.

Нами разработан и другой вариант фиксатора нити (удостоверение на рационализаторское предложение № 117, принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией 8.12.1998 года). Фиксатор представляет собой шарик из политетрафторэтилена (Фтороп-ласт-4, ГОСТ 1007-80). Диаметр шарика равняется 9-10 мм. В шарике просверливалось два канала, идущих под углом друг к другу в виде буквы V. В каналы проводится нить, которая при затягивании петли надежно удерживает швы в натяжении до следующей тензии. Сближение краев раны происходит за счет смещения одного фиксатора навстречу другому.

Пластинчатые швы располагали по ране равномерно через каждые 2-3 см, что снижало нагрузку на отдельный шов и уменьшало возможность их прорезывания. Преимущество пластинчатых швов заключается в их простоте, малой травматичности, удобстве применения при ранах различной конфигурации. Если дном раны являлись сосуды и нервные стволы, то для уменьшения давления на них нити, последние прикрывали салфеткой с антисептиком. Однако вероятность прорезывания пластинчатых швов все же не исключена. Это возможно при длительном сближения краев раны (более 7-8 дней) или ригидности растягиваемых тканей.

При опасности прорезывания тканей нитью применяли два способа протекции краев раны. Двум больным вдоль краев раны субдермально с выводом на 2-3 участках над кожей проводили тонкие спицы Киршнера. К участкам спицы расположенным над кожей привязывали швы-держалки. Связыванием противоположных концов швов-держалок осуществляли сближение краев раны. Другим способом профилактики прорезывания нитей, использованным нами у одного больного, было проведение внут-рикожно вдоль раны монофиламентнойнити с последующим натяжением ее при помощи металлической конструкции в виде лука. Последняя была предложена Р. Д. Эфроном (1982) для растяжения краев операционной раны и лучшей их адаптации. Пластинчатые швы проводились за нить, расположенную вдоль краев раны. Таким образом, протекция краев раны была использована только в трех случаях. Закрытие большинства ран у детей с помощью пластинчатых швов не требовало дополнительной защи-

ты их краев от прорезывания нигью.

Как отмечалось выше критерии, определяющие «обширность» раны у детей, отсутствует. Действительно, если у взрослых рана площадью более 50 см считается «обширной» (Кузин М.И., 1990), то для ребенка в различные возрастные периоды сложно определить конкретные размеры раны, которую можно было бы считать обширной.

Не уточняя конкретных размеров раневого дефекта, мы считаем, что применение пластинчатых швов показано при наличии раны, края которой нельзя сблизить одномоментно без риска избыточного их натяжения и развития трофических расстройств. Такую рану у детей следует считать «обширной». Большее значение при этом имеет не столько площадь раны, сколько диастаз ее краев. В наших наблюдениях площадь ран, когда использовались пластинчатые швы и ДМР, составила от 6 до 470 см', а диастаз краев раны - от 2 до 20 см.

Анализируя сроки наложения пластинчатых швов и начала ДМР, мы пришли к выводу, что эти швы, как и другие виды швов, могут быть: первично-отсроченными; ранними вторичными; поздними вторичными. Первично-отсроченные швы были наложены на две раны у двух пациентов: на 3 день у больного с анаэробной неклостридиальной флегмоной нижней конечности и у 1 ребенка на 6 день на рану в н/з бедра, наложенную как контрапертуру. На второй неделе раневого процесса с помощью пластинчатых швов сближены края 37 (54,41%) ран. При этом грануляционную ткань не иссекали, мобилизацию краев ран не проводили. На третьей неделе (15 и более день) раневого процесса швы наложены на 28 (41,18%) ран. Однако только у одной раны края были рубцово изменены и потребовалось их иссечение. У остальных больных иссечения краев раны не проводили. Края этих ран были мало изменены, имели ободок эпителия шириной до 5 мм, но мало смещались из-за фиксации кожи и подкожной клетчатки к подлежащим тканям. Последнее обстоятельство потребовало мобилизации краев раны с предварительным удалением избыточных грануляций. Кожу и подкожную клетчатку по периметру раны отсекали от подлежащих тканей с сохранением краевого эпителия и в дальнейшем мобилизовали тупо. Пластинчатые швы накладывали с одновременным сближением до умеренного натяжения. Образующиеся карманы при необходимости дренировали через контрапертуры.

Сроки наложения пластинчатых швов и начала тензии определялись нами как клинически, так и морфологически. При клинической оценке следили, чтобы ткани раны были не инфильтрированы и не отечны, без краевых некрозов, стенки - чистыми, без наложений фибрина. Однако только клиническая оценка не позволяла избежать ошибок. У двух больных на первом этапе работы после наложения пластинчатых швов наблю-

далось ухудшение общего самочувствия и состояния раны, проявившееся повышением температуры тела свыше 38°С, увеличением количества гнойного отделяемого, отека краев раны. Пластинчатые швы данным больным были наложены на 22 и 25 день раневого процесса. Все изменения купировались после снятия швов.

Лучшие результаты закрытия гнойных раневых дефектов мы получили при применении ранних вторичных пластинчатых швов. Края раны в это время достаточно подвижны, грануляции не гипертрофированы. Наложение швов в более поздние сроки требовало мобилизации краев раны, что сопряжено с разрушением грануляционного вала. При наличии в ране грануляционной ткани старались излишне последнюю не травмировать, учитывая, что грануляционный вал выполняет барьерную функцию и препятствует распространению инфекции (Чернух A.M., 1979; Кузин М.И., 1990; Данилов Р.К., 1993; Смольянникова В. А., 1994;), его разрушение может привести к осложнениям в течении раневого процесса. В связи с этим оптимальным считали наложение первично-отсроченных и ранних вторичных швов. Наши исследования показали, что пластинчатые швы, примененные в сроки позже 15 суток от начала раневого процесса, могут привести к различным осложнениям. При применении первично-отсроченных и ранних вторичных швов осложнений не было. При наложении поздних вторичных швов наблюдали прорезывание швов у двух больных (6,89%), ухудшение состояния раны (увеличение отека, отделяемого), общую гипертермию - у двух больных (6,89%). Рассчитана достоверность различий по частоте осложнений при применении первично-отсроченных и ранних вторичных швов в сравнении с результатами использования поздних вторичных швов. Критерий % составил при этом 8,1, т.е. различия данных показателей достоверны (Р<0,01).

У 14 детей (14 ран) мы применяли цитологическое исследование методом раневых отпечатков по М.П.Покровской (1942) в различные сроки раневого процесса с интервалом 3-4 дня четырехкратно. У 8 больных до начала тензии имелся воспалительный тип цитограммы, у 6 - воспалительно-регенераторный. У всех пациентов на фоне тензии наблюдали переход к регенераторному типу. Несмотря на то, что у большинства больных пластинчатые швы наложены на раны с воспалительным типом ци-то грамм, ухудшения течения раневого процесса не наблюдали. Исследования показали, что пластинчатые швы можно применять при любом типе цитограммы. В качестве контроля темпа сближения краев раневого дефекта цитологическое исследование раневых отпечатков в связи с инертностью метода не эффективно.

Определение оптимального темпа дистракции является одним из ключевых моментов при использовании методов лечения, предусматри-

вающих дозированное растяжение тканей. Учитывая различную растяжимость кожи на отдельных участках тела и конечностей, подобрать единую скорость тензии сложно. На первом этапе своей работы темп дистракции определяли клинически. Во время наложения швов раневой дефект сразу же уменьшали путем сближения краев с умеренным натяжением, оценивая цвет кожи. В послеоперационном периоде ориентировались на болевой синдром, наличие отека тканей области раны, количество и характер отделяемого, температуру тела. Сближение краев раны проводилось через день. Оптимальным считали такое натяжение тканей, когда после прекращения подтягивания, появляющийся болевой синдром исчезал. При сохранении боли в области раны в течение 5-10 минут после подтягивания, нить ослабляли.

У большей части больных запас подвижности краев раны был значительным, что позволило безопасно одномоментно сразу после наложения пластинчатых швов уменьшить размеры раневого дефекта вдвое. В среднем, после наложения швов площадь раны уменьшилась на 55,62 ± 11,93%, а диастаз краев-на 46,55 ± 12,1%. Дальнейшее сближение краев раны проводилось через 1-3 дня подтягиванием нитей пластинчатых швов. Большую часть раневых дефектов (41,67%) удалось закрыть, выполнив 3 подтягивания, в 34,72% края раны сблизили после 4-7 подтягиваний. Количество подтягиваний краев гнойной раны было индивидуальным и зависело прежде всего от локализации раневого дефекта.

В среднем длительность сближения краев раны составила 4,83 ± 2,39 суток. Большая часть раневых дефектов (41,18%) была закрыта за 4-5 суток. Длительность ДМР мало зависела от исходных размеров раны. Коэффициент корреляционной зависимости между размерами раны и длительностью сближения ее краев при помощи пластинчатых швов составил - 0,31-0,40. Это объясняется прежде всего тем, что скорость сближения краев раны в значительной степени зависит от локализации раны, подвижности ее краев. Так, в связи с анатомическими особенностями, рану на передней брюшной стенке удавалось закрыть гораздо быстрее, чем рану идентичных размеров на голени.

Мы изучили зависимость скорости уменьшения размеров раны от ее исходных параметров. На момент наложения пластинчатых швов площадь ран в среднем составила 30,36 ± 26,67 см2 (мин. 6, макс. -200) п=68. Диастаз краев раны до наложения швов в среднем равнялся 3,86 ± 1,64 см (мин. - 2,5, макс. - 10). При корреляционном анализе установлено, что скорость уменьшения площади раны в см2/сутки находилась в высокой прямой корреляционной зависимости от исходных размеров раны. Коэффициент корреляции составил +0,77. Чем больше исходно была площадь раны, тем быстрее она уменьшалась на фоне ДМР. Зависимость скорости

изменения параметров раны от длительности ДМР была высокой обратной. Чем короче был сроктензии, тем быстрее в относительных величинах (%/ сутки) уменьшалась площадь раны. Коэффициент корреляции между длительностью ДМР и скоростью уменьшения площади раны составил -0,87.

При наложении пластинчатых швов, как отмечалось выше, удавалось сразу же значительно сократить размеры раны. Площадь уменьшалась в среднем на 16,99 ± 14,87 см , диастаз краев раны - в среднем на 1,83 ± 1,09 см (п=68). При последующей тензии скорость уменьшения диастаза краев раны составила от 0,17 до 2,25 см/сутки, площади - от 0,84 до 9,7 см / сутки. Суммарное сокращение размеров раны (при наложении швов и последующем сближении) составило для диастаза краев 0,25 - 2,25 см/ сутки, площади - 1,5 — 19,6 см/сутки.

Нами проведен анализ частоты осложнений ДМР в зависимости от темпа сближения краев раневого дефекта. Условно все раны разделили на две группы. Так было выделено 24 раны с темпом сближения краев от 0,25 до 0,75 см/сутки и 20 ран со скоростью уменьшения диастаза краев от 0,75 до 2,25 см/сутки. Прорезывание швов имелось как при медленном темпе дистракции ( у одного ребенка), так и быстром (у одного больного). По нашему мнению это связано с необходимостью индивидуального подбора режима ДМР к конкретной ране. Только клиническая оценка не позволяет определить адекватность темпа растяжения и предотвратить связанные с ним осложнения. Возникает проблема поиска объективных способов контроля темпа растяжения мягких тканей. У двух больных для контроля скорости сближения краев раны применили реовазографию. С этой целью специально были изготовлены игольчатые электроды, которые при наложении пластинчатых швов имплантировали подкожно вдоль краев раны. Однако существенных изменений параметров реовазограммы при проведении ДМР не было выявлено. По нашему мнению этот метод не пригоден для контроля скорости растяжения тканей раны, так как является малочувствительным и не выявляет имеющиеся изменения микрогемодинамики. В последующем для этой цели нами использован метод чрес-кожной полярографической оксигенометрии.

Для изучения траскутанного парциального напряжения кислорода (ТсР02) в здоровой коже в покое и при растяжении, а также определения оптимального темпа дистракции обследовано 7 больных с врожденной синдактилией кисти, оперативное лечение которых проводилась в два этапа. Первый этап заключался в наложении на пальцы дистракционного аппарата собственной конструкции для растяжения тканей межпальцевого промежутка и создания запаса кожи для второго этапа операции - разделения сращения пальцев и кожной пластики местными тканями встречны-

ми треугольными лоскутами. Возраст больных от 4 до 12 лет. На операционном столе сразу задавали умеренный режим растяжения, определяемый визульно по натяжению мягких тканей, цвету кожи. Дистракцию аппаратом начинали на 3—4 сутки детям с костной и на 2-3 сутки с кожной синдактилией. Темп дистракции у всех детей был одинаков и равнялся 2 мм в сутки при 4-х кратном подтягивании. Аппаратом ТСМ-2 проводили мониторное измерение ТсР02 кожи растягиваемого межпальцевого промежутка до тензии и в течение 30 минут после нее. Исходное значение ТсР02 не отличалось от напряжения кислорода других участков здоровой кожи и составило в среднем, 70 ± 4 мм рт. ст. Нами выявлено два типа изменений напряжения кислорода кожи межпальцевого промежутка в ответ на растяжение. При первом типе (4 больных) наблюдалось повышение ТсР02на 5-10 мм рт.ст. с последующей нормализацией в течение 1520 минут. Второй тип реакции (3 ребенка) характеризовался стойким снижением (на 5-10 мм рт.ст.) парциального давления кислорода коней после ее дистракции. Из 7 больных у 2 наблюдались осложнения, связанные нами с растяжением кожи - отмечены трофические нарушения в виде отека и эпидермальных пузырей. У больных с местными осложнениями наблюдался второй тип изменений ТсР02 в ответ на растяжение кожи, т.е. стойкое снижение парциального давления кислорода. Различия в частоте местных осложнений у больных с первым и вторым типом изменений ТсР02 были достоверны (х >3,841).

Таким образом, местные осложнения при растяжении межпальцевого промежутка всегда сопровождались стойким снижением парциального давления кислорода в растягиваемых тканях. В связи с этим мы считаем оптимальным тот режим тензии, который не ведет к местному снижению ТсР02.

Нами определялось парциальное напряжение кислорода в коже области гнойной раны, а также возможности транскутанного измерения парциального напряжения кислорода для объективного контроля скорости растяжения тканей.

При измерении ТсР02 краев гнойной раны у всех больных выявлено исходно низкое его значение в сравнении со здоровыми симметричными участками. В среднем ТсР02 составило 39,87 ± 8,34 мм рт. ст., (мин. -31, макс. - 49), п=24. Для сравнения наздоровых симметричных участках ТсР02 равнялось 70,0 ± 4,00 мм рт. ст. Измерения ТсР02 проводили в динамике один раз в сутки. В процессе заживления раны наблюдалось постепенное увеличение парциального напряжения кислорода краев раны. Скорость увеличения ТсР02 ран, заживающих без ДМР в среднем составила 1,32 ± 0,77 мм рт. ст. или 3,84 ± 2,86 %/сутки.

Нами установлено, что большим размерам раны (площадь и диас-

таз краев) соответствовало более низкое ТсР02 в ее краях. Корреляционная зависимость ТсР02 раны от площади и диастаза ее краев была высокой обратной. Коэффициент корреляции для этих параметров составил соответственно - 0,82 и - 0,87.

Как отмечалось выше, при наложении пластинчатых швов удавалось сразу же значительно уменьшить размеры раны без избыточного натяжения ее краев. Степень растяжения кожи контролировалась клинически по ее цвету. Параллельно измеряли ТсР02 в растягиваемых краях раны. Мы установили, что напряжение кислорода в тканях раны, определенное полярографическим методом чрескожно, изменяется в зависимости от степени ее растяжения. Также как при растяжении здоровой кожи межпальцевого промежутка у больных с синдактилией кисти при растяжении краев гнойной раны выявлено два типа изменения ТсР02. При определенном натяжении краев раны после кратковременного подъема наблюдалось стойкое снижение напряжения кислорода в растягиваемых тканях. При меньшей степени натяжения нами впервые установлен эффект повышения уровня ТсР0о, которое удерживается на цифрах выше исходных до следующей тензии.

Учитывая, что растяжение кожи межпальцевого промежутка при синдактилии, сопровождающееся снижением напряжения кислорода растягиваемых тканей, всегда приводило ктрофическим нарушениям в них, оптимальным темпом сближения краев гнойной раны считали такой режим тензии, который сопровождался максимальным и стойким повышением в них уровня ТсР02.

Сразу же после наложения швов напряжение кислорода в краях раны увеличивалось в среднем на 14,42 ± 9,69 мм рт. ст. (40,01 ±32,82%). При последующей тензии скорость увеличения ТсР02 составила в среднем 5,45 ± 2,04 мм рт. ст./сутки (11,46 ± 3,65%/сутки). Суммарно (с учетом прироста ТсР02 при наложении швов) скорость увеличения напряжения кислорода в краях раны составила 6,18 ±2,76 мм рт. ст./сутки (17,11 ±5,68 %/сутки). В таблице 2 представлена зависимость скорости увеличения парциального напряжения кислорода в краях гнойной раны от способа лечения (пассивное заживление ран до вторичных швов и ран, в закрытии которых применялось ДМР).

Таблица2

Скорость увеличения ТсР02 в краях раны в зависимости от способа лечения

Способ лечения раны Скорость увеличения ТсРСЬ в краях раны

мм рт. ст. % / сут.

Раны без ДМР 1,32 ±0,7 3,84 ±2,86

Раны с ДМР 6,18 ±2,76 17,11 ±5,68

Таким образом, при использовании ДМР в закрытии ран с выбранным нами темпом растяжения происходила быстрая нормализация исходно сниженного напряжения кислорода тканей раны. Последний эффект безусловно благоприятен для процесса заживления раны (Березовский В.А., 1968; Ншй Т. К., МитковЫ 1,1973;ТшшрегЯ., 1990). Прирост ТсР02 в тканях раны при ДМР в 4,7 раза превышал таковой при заживлении раны под повязкой, 6,18±2,76и 1,32 ±0,77 мм рт. ст., соответственно (р<0,01).

Осложнений при закрытии гнойных ран с помощью пластинчатых швов с контролем ТсР02 растягиваемой кожи не было. При ДМР без контроля ТсР02 закрытие двух ран сопровождалось прорезыванием нитей, что было отмечено выше. Однако, различия по частоте осложнений в этих двух сравниваемых группах не достоверны (х <3,841).

Скорость уменьшения площади раны при использовании ДМР составила 8,34 ± 5,79 см в сутки, а при пассивном заживлении - 0,58 ± 0,41 см в сутки. Диастаз ран при ДМР уменьшался на 0,95 ± 0,44 см в сутки, а при пассивном заживлении - на 0,05 ± 0,01 см в сутки.

Таким образом, скорость уменьшения площади раневой поверхности при ДМР превышает таковую при ведении раны под повязкой в 14,38 раз. Скорость уменьшения диастаза краев раны при ДМР выше, чем при ведении раны под повязкой в 19 раз.

Важным показателем эффективности лечения является длительность заболевания. В таблице 3 дана сравнительная оценка длительности заболевания в зависимости от исходного диастаза краев ран и способа закрытия раневого дефекта.

Таблица 3

Длительность заболевания в зависимости от диастаза краев ран и метода закрытия раневого дефекта

Метод закрытия раны Диастаз краев раны (см) Длительность заболевания (сутки)

М ± т (п) Р М ± т (п) Р

Вторичные швы 2,78 ± 0,66 (36) >0,05 41,87 ± 15,97(25) >0,05

Дермопластика 6,54 + 2,08 (7) >0,05 75,0 ± 29,55 (7) <0,05

ДМР 4,45 ± 1,75 (68) 41,96 ± 13,66 (52)

Примечание: р - достоверность различий в сравниваемых группах, п - количество больных.

Как видно из таблицы 3 исходный диастаз краев ран в группе больных, где применялись одномоментные вторичные швы был достоверно меньше, чем у детей с ДМР. Однако длительность заболевания в сравниваемых груп-

пах практически не отличалась. То есть раны с диастазом в два раза большим удалось излечить в те же сроки, что и раны меньших размеров.

Диастаз краев ран, для закрытия которых была использована свободная кожная пластика расщепленным лоскутом, составил 6,54 ± 2,08 см. Длительность заболевания в этой группе больных равнялась 75,00 ± 29,55 суток, что значительно больше, чем в группе пациентов с ДМР (р<0,05). Кожная пластика сопровождалась достаточно большим количеством осложнений (у 3 детей из 7). У одного больного наступил полный некроз лоскута, потребовавший повторной ау тоде р м о п л асти к и. У двух пациентов развился частичный некроз пересаженных лоскутов.

Сравнительный анализ длительности заживления ран и длительности заболевания у пациентов сравниваемых групп в зависимости от размеров раневого дефекта представлен в таблице 4.

Таблица 4

Длительность заживления ран и длительность заболевания в зависимости от размеров раневого дефекта

Группы больных

Параметры в днях основная М ± т (п) Сравнения М ± т (п) Р

Длительность заболевания 40,3 ± 7,2 65,6 ±6,6 <0,05

при больших ранах (46) (16)

Длительность заживлення 29,7 ±7,1 55,8 ±6,9 <0,05

больших ран (47) (16)

Длительность заболевания 33,0 ±3,5 40,9 ± 11,1 >0,05

при средних ранах (6) (16)

Длительность заживления 27,1 ± 1,5 29,2 ± 7,5 >0,05

средних ран (21) (27)

Примечание: р - достоверность различий в сравниваемых группах.

Как видно из таблицы 4 длительность заболевания у детей, раны которых были средних размеров (с диастазом краев до 40 мм), в сравниваемых группах значимого отличия не имела - 33,0 ± 3,5 и 40,9 ± 11,1 дней. Длительность заживления ран в основной группе и группе сравнения при средних размерах дефектов также существенно не отличалась - 27,1 ± 1,5 и 29,2 ± 7,5 дней. Таким образом, при диастазе раневого дефекта менее 40 мм достоверных преимуществ ДМР перед одномоментными вторичными швами не выявлено.

Однако при ширине раны более 40 мм метод ДМР имеет преимущества. Чрезвычайно важно отметить, что диастаз краев ран в группе больных с

ДМР был достоверно большим, а сроки закрытия раневых поверхностей в этой группе пациентов существенно меньшими. Использование ДМР позволяет в более короткие сроки закрыть обширные гнойные раневые дефекты местными, хорошо кровоснабжаемыми и иннервируемыми тканями, обеспечивая наилучший функциональный и косметический результат.

При оценке отдаленных результатов в сроки от 1 до 14 лет у 24 больных, раневые поверхности которых закрывали методом дозированного тканевого растяжения, мы не наблюдали рубцовых деформаций мягких тканей и нарушения функций суставов. После снятия пластинчатых швов сформированный рубец макроскопически был несколько грубее рубца, образующегося при заживлении чистых послеоперационных ран, но значительно лучше рубцов, образующихся при заживлении раны вторичным натяжением. У части больных, которым после сближения краев раны с помощью ДМР были наложены адаптирующие швы, внешний вид рубца практически не отличался от такового при заживлении раны первичным натяжением. Косметический результат как хороший оценен у 20 детей, удовлетворительный - у 4, причем трем их них грубые рубцы были иссечены во время оперативного вмешательства по поводу хронического остеомиелита.

Выводы

1. Показанием к использованию метода дозированного мягкотканного растяжения у детей являются обширные гнойные раневые дефекты, края которых невозможно сблизить одномоментно без возникновения расстройств локальной гемодинамики.

2. Пластинчатые швы нашей модификации просты в изготовлении, удобны в использовании и можно накладывать в любую фазу раневого процесса. Однако наилучшие результаты достигаются при применении их в ранние сроки.

3. Напряжение кислорода в краях гнойной раны снижено и находится в обратной корреляционной зависимости от диастаза ее краев. Сближение краев раны приводит к первоначальному повышению р02, сменяющемуся снижением ниже исходного уровня при перерастяжении.

4. Максимальное и стойко удерживающееся повышение напряжения кислорода в краях раны при дозированном растяжении является объективным критерием оптимального темпа дистракции.

Практические рекомендации

1. Раневые дефекты с диастазом краев 40 и более миллиметров, а также меньших размеров, локализующиеся в анатомических областях с ограниченным запасом коней (голова, голень, области суставов) закрыть при помощи одномоментных узловых швов без возникновения расстройств локальной гемодинамики не представляется возможным. Такие раны у детей следует считать обширными и целесообразно закрывать методом дозированного мягкотканного растяжения.

2. Дозированное мягкотканное растяжение позволяет закрыть обширную рану полноценными местными тканями и обеспечивает хорошие анатомические и функциональные исходы.

3. Осуществлять постепенное сближение краев обширного гнойного раневого дефекта у детей рекомендуется модифицированными нами пластинчатыми швами, простыми в изготовлении, не требующими специальных условий и дорогостоящих материалов, доступных широкому кругу практических врачей, легко накладывающимися на раны любой конфигурации.

4. Предложенный фиксатор нити позволяет легко манипулировать последней и одновременно надежно удерживать натяжение до следующего подтягивания нити.

5. Пластинчатые швы могут быть применены в различные сроки раневого процесса. Однако лучшие результаты получены при использовании метода на первой или второй неделе.

6. Для индивидуального объективного определения скорости сближения рекомендуется использовать чрескожное измерение р02 в растягиваемых тканях. Оптимальным следует считать такой темп дист-ракции, который сопровождается максимальным и стойким повышением парциального напряжения кислорода в краях гнойной раны.

7. Закрытие раневых дефектов с диастазом краев менее 40 мм, локализующихся в областях с достаточным запасом кожи, возможно как традиционными одномоментными узловыми швами, так и способом ДМР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дерматотензия в лечении обширных гранулирующих ран у детей // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины (материалы к научной конференции молодых ученых). -Челябинск, 1993.

- С. 117-118 (соавт. - Тюрин A.A., Абушкин И. А., Имамов М.З.).

2. Чрескожная оксигенометрия для контроля темпа дистракции тканей межпальцевого промежутка у детей с врожденной синдактилией // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов в г.Владимире 23-25 июня 1994 г. - Санкт-Петербург. - 1994. - С. 223-223 (соавт. - Огошков A.B., Абушкин И. А., Кононенко М.П.).

3. Совершенствование лечения острой неспецифической инфекции у детей // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины (материалы к научной конференции института). - Челябинск, 1995. - С. 76-76 (соавт. - Абушкин И. А., Новокрещенов Л.Б., Котля-ров А.Н., Чукичев A.B., Неизвестных Е.А., Имамов М.З.).

4. Оксигенация тканей раны в процессе ее заживления // Актуальные вопросы клинической медицины. - Челябинск, фирма «Агоксо», 1996.

- С. 149-150 (соавт. - Абушкин И.А., Привалов В.А., Крочек И.В., Катунькина Т.В.).

5. Дозированная мягкотканная тензия в лечении обширных ран у детей // Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Тезисы докладов мемориальной научно-практической конференции памяти профессора Р.И.Лифшица. - Челябинск, 1996.-С. 120-122 (соавт. -Абушкин И. А, Новокрещенов Л.Б., Привалов В.А.).

6. Лечение обширных гнойных ран у детей методом дозированной мяг-котканной тензии (ДМТ) // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Под общ. ред. Косинца А.Н. - Витебск, 1996. - С. 136-138 (соавт. - Абушкин И.А., Новокрещенов Л.Б., Привалов В.А.).

7. Пути повышения эффективности диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей// 3-я Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» и пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правления Ассоциации колопрокгалогов России. Сборник тезисов, 28-29 мая 1998 г. - Уфа, 1998. - С. 184-185 (соавт. - Абушкин И.А., Крочек И.В., Привалов В.А., Новокрещенов Л.Б.).

8. Новые технологии в диагностике и лечении острого гематогенного остеомиелита у детей // Новые технологии в медицине. Труды международной научно-практической конференции. - Трехшрный, 1998.

-С. 73-75 (соавт. - АбушкинИ.А., КрочекИ.В., Привалов В.А., Кот-ляров А.Н.).

9. Метод дозированного мягкотканного растяжения в гнойной хирургии детского возраста// Пятый Конгресс педиатров России «Здоровый ребенок». Москва 16-18 февраля 1999. Материалы пятого Конгресса.-М., 1999.-С. 33-33(соавт.-АбушкинИ.А.,Котляров А.Н., Яковенко В. А.).

10. Модификация вторичных пластинчатых швов для постепенного сближения краев обширной гнойной раны // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России, Старая Русса, 25-27 мая 2000, Санкт-Петербург, 2000. - С. 117-119 (соавг. - Абуш-кинИ.А.).

11. Оксигенация тканей раны // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине», симпозиум «Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеообразования». -19-21 сентября 2000 г. Тезисы. Часть I. - Курган, 2000. - С. 4-4 (соавт. - Абушкин H.A., Привалов В. А.).

12. Некротический фасциит у детей // Неотложные состояния в педиатрии, неонатологии и акушерстве: Сб. тезисов докладов III областного съезда акушеров, гинекологов, педиатров и неонатологов. — Челябинск: Издательство ЮУрГУ, 2000. - С. 55-57 (соавт. - Абушкин И. А, Крочек И.В., Федоров И. А., Лапин О.В., Катунькина Т.В.).

13. Клинический поиск улучшения лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита: Сборник научных статей, тезисов докладов межрегиональной конференции, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора Семена Ивановича Ворончихина. - Ижевск: Экспертиза, 2000.—С. 118-121. (соавт. -Новокрещенов Л.Б., Котляров АН., Абушкин И. А., Неизвестных Е.А., Имамов М.З.).

14. Технология постепенного сближения краев раны в гнойной хирургии детского возраста//Детская хирургия. -2001. -№3. - С. 18-21 (соавт. - Абушкин И.А., Привалов В.А., Котляров А.Н., Имамов М.З., КрочекИ.В.).

Рационализаторские предложения

1. Способ контроля скорости дерматотензии (удостоверение на рац. предложение ЧМИ № 3/44 от 19.01.1993).

2. Способ сближения краев раны (удостоверение на рац. предложение ЧГМА№ 117 ог26.11.1998).