Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Закономерности циркуляции штаммов Pseudomonas aeruginosa в отделении реанимации и интенсивной терапии

005014690

На правах рукописи

¿Р'

С/сг-

Егорова Оксаиа Николаевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЦИРКУЛЯЦИИ ШТАММОВ PSEUDOMONAS AERUGINOSA В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 2012

Омск-2012

005014690

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских профессор

доктор медицинских профессор

Акимкин Василий Геннадьевич, ФБУН наук, «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва) наук, Обухова Татьяна Михайловна,

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск) Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (г. Москва).

Защита состоится « 3 » 2012 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор "" ^ В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Современные процессы развития здравоохранения характеризуются интенсивным технологическим переоснащением клиник, внедрением новых медицинских технологий с высокой степенью антиинфекционной защиты, изменением подходов к организации оказания медицинской помощи с приоритетом комплекса мер, направленных на обеспечение ее качества. Однако по оценкам исследователей заболеваемость пациентов инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, остается достаточно высокой. Наиболее высокий риск инфицирования существует у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Покровский В.И. и соавт., 2011; Rosenthal V.D. et al., 2011).

По данным многих авторов на протяжении нескольких десятилетий Pseudomonas aeruginosa относится к числу основных возбудителей внутрибольничных инфекций в ОРИТ (Акимкин В.Г и соавт., 2008; Николаева Н.В., 2011; Kerr K.G, Shelling A. M., 2011). Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о том, что 30% случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, были вызваны синегнойной палочкой (Руднов В.Д., 2005). Согласно последним публикациям, P.aeruginosa доминировала в этиологии внутрибольничных пневмоний в ОРИТ (Бомоголова Н.С. и соавт., 2010; L. Berra et al., 2010).

Широкий диапазон экологической толерантности, в том числе природная устойчивость синегнойной палочки к ряду антимикробных препаратов в сочетании со способностью к быстрому формированию приобретенной резистентности, определяют длительную циркуляцию в больничной среде и формирование госпитального клона возбудителя (Белов А. Б., 2006; Брусина Е.Б., Рычагов И.П., 2006; Gagneja D. et al., 2011).

Проблеме синегнойных инфекций посвящено большое количество исследований. В основополагающих работах подробно рассмотрены биологические свойства возбудителя, экология, механизмы передачи синегнойной инфекции, принципы профилактики (Мороз А.Ф. и соавт., 1988; Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., 1989; Литвин В. Ю., 1992; Руднов В.А., 2005). Изучены отдельные аспекты взаимосвязи P. aeruginosa с другими возбудителями внутрибольничных инфекций (Яковлев C.B., 2008), обсуждается риск инфицирования пациентов (Беляков В.Д., 1976; Руднов В.А., 2005; Зубков М.Н., 2008). Однако внедрение новой дыхательной аппаратуры и инвазивных методов лечения (экстракорпоральная циркуляция, экстракорпоральная оксигенация, активное использование парентерального питания, эндобронхиальная терапия и др.), изменение тактики антибактериальной

терапии, внедрение новых технологий профилактики инфекций неизбежно отразились на закономерностях развития эпидемического процесса синегнойной инфекции. Широкое распространение P. aeruginosa, сложность терапии и высокая летальность определили необходимость настоящего исследования и целесообразность нового поиска эффективных системных мер профилактики синегнойной инфекции.

Цель исследования: совершенствование профилактики синегнойной инфекции у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса. Задачи исследования:

1. Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости синегнойной инфекцией у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

2. Выявить факторы риска развития синегнойной инфекции при различных манипуляциях в отделении реанимации и интенсивной терапии.

3. Изучить гено - и фенотипическую характеристику циркулирующих штаммов P. aeruginosa.

4. Провести сравнительный анализ штаммов P.aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии лечебных учреждений г.Кемерово.

5. Предложить комплекс профилактических и противоэпидемических мер для отделения реанимации и интенсивной терапии и оценить его эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Выполнена сравнительная эпидемиологическая оценка риска инфицирования P.aeruginosa при различных медицинских технологиях у пациентов ОРИТ.

Изучена интенсивность проявлений эпидемического процесса, обусловленного P. aeruginosa, в отделении реанимации и интенсивной терапии и эпидемиологическая эффективность различных мер профилактики отдельно для каждой медицинской технологии.

Выявлены ведущие факторы риска развития синегнойной инфекции: наличие черепно-мозговой, сочетанной травм, продолжительность пребывания в ОРИТ более 10 суток, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительность респираторной поддержки более 7 суток, наличие дренажных систем, бронхоскопия.

Получены новые данные о закономерностях циркуляции госпитального клона P.aeruginosa, определены его фено - и генотипические свойства, в том числе факторы вирулентности.

Доказана высокая эффективность профилактики синегнойной инфекции при внедрении современных технологий, направленных на обеспечение эпидемиологической безопасности пациентов ОРИТ.

Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения.

В результате выполненной работы выявлены основные нозологические формы и факторы риска развития инфекции, обусловленной P.aeruginosa. Проведена эпидемиологическая оценка современных медицинских технологий, применяемых в ОРИТ.

Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции» (утверждены Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области 26 апреля 2010 г.).

Результаты диссертации используются для унификации работы медицинского персонала реанимационных отделений в целях обеспечения биологической безопасности технологий ухода за пациентами ОРИТ в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской, Нижегородской и Тюменской областей, а также в учебном процессе кафедр эпидемиологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ведущими факторами риска развития синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ являются сочетанная и черепно-мозговая травмы, продолжительность пребывания в ОРИТ более 10 суток, искусственная вентиляция легких, длительность респираторной поддержки более 7 суток, применение дренажных систем, проведение бронхоскопии.

2. Патогномоничные признаки госпитального клона P. aeruginosa: низкий индекс разнообразия, преимущественная принадлежность к одной серогруппе, продукция факторов вирулентности, сопровождающиеся резким ростом заболеваемости внутрибольничными синегнойными инфекциями.

3. Эффективность комплекса профилактических и противоэпидемических мер (биологической дезинфекции больничной среды ОРИТ синегнойным бактериофагом, внедрения технологии работы с пациентами индивидуальными укладками, замены аппаратов ИВЛ на современное дыхательное оборудование, внедрения современной технологии

гигиенической обработки рук медицинского персонала) подтверждалась шестикратным снижением заболеваемости синегнойными инфекциями.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты работы доложены и обсуждены на 12-м съезде анестезиологов и реаниматологов (г. Москва, 2010г.), Кузбасской международной неделе здравоохранения (г. Кемерово, 2010г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (г. Москва, 2011г.), II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (г. Москва, 2011 г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, моноавторских статей - 7.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 258 источников, в том числе 108 — зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранению и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования, разработан алгоритм анализа информации. Автор лично провел статистическую обработку, анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовил диссертационную работу, методические материалы, сформулировал основные положения, выводы диссертации. В целом, личный вклад в выполнение творческой части исследования — в пределах 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В сплошном когортном исследовании, проведенном в период с 2004 по 2010 г.г., были изучены исходы лечения 5540 пациентов крупного многопрофильного лечебного учреждения. Изучение структуры источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 393 случаев инфицирования штаммами Р. aeruginosa 350 пациентов реанимационного отделения. Для оценки причин эпидемического распространения синегнойной инфекции среди пациентов ОРИТ изучены 4314 проб патологического материала из различных биологических локусов пациентов: дыхательных, мочевыводящих путей, кровеносного русла, полостей и ран. В работе использовались данные многолетнего (2004 - 2010 г.г.) мониторинга стерильности различных материалов, которые могли служить факторами передачи возбудителей внутрибольничной инфекции (всего 655 проб) и объектов больничной среды (9560 исследований).

Для оценки путей и факторов передачи возбудителя, методом серологического типирования изучено 80 штаммов Р. aeruginosa. . У 17 штаммов были определены факторы патогенности (совместно с Гончаровым А.Е.).

Резистентность к антисинегнойным антимикробным средствам исследована у 671 микроорганизма Р. aeruginosa, выделенного из различных локусов пациентов ОРИТ, с рук медицинского персонала и объектов больничной среды, к дезинфектантам —у 126 штаммов. Продукция металло- ß -лактамаз изучена у 74 штаммов Р. aeruginosa .

В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали критериям стандартного эпидемиологического определения случая. В настоящем исследовании использованы методы проспективного эпидемиологического наблюдения, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, метод бактериологического мониторирования, микробиологические и статистические методы исследования.

Для создания баз данных, статистического анализа и графического представления материалов использовались пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-000010657177 и WinPepi (PEPI-for-Windows), версия 11.16. Проверка нормальности распределения непрерывных количественных данных проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилки. Анализ динамического ряда - методом наименьших квадратов; исключение выскакивающих величин - с применением критерия Шовене. При сравнении двух независимых групп по бинарному признаку производился анализ таблиц

сопряжённости с использованием критерия Пирсона у2, в том числе с учетом поправки Йейтса. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Качественные бинарные признаки представлены в работе в виде относительной частоты и ее 95% доверительного интервала. Для сравнения вероятности заболевания синегнойной инфекцией при воздействии факторов риска рассчитывали отношение шансов.

Результаты и их обсуждение.

Изучение заболеваемости синегнойной инфекцией было проведено в течение 7 летнего периода с 2004 г. по 2010 г. и охватило 5540 пациентов ОРИТ. За наблюдаемый период всего было зарегистрировано 976 пациентов и 1010 случаев внутрибольничного инфицирования, из которых 393 случая у 350 человек (38,91 %о) - синегнойной этиологии. Средний уровень суммарной заболеваемости внутрибольничными инфекциями составил 182,31 %о, синегнойной инфекцией - 70,94 случаев на 1000 пациентов ОРИТ. То есть, внутрибольничная инфекция присоединилась у каждого 6-го пациента, при этом Р. aeruginosa вызывала инфекционный процесс у каждого третьего. Таблица 1 - Заболеваемость синегнойной инфекцией в наблюдаемом отделении

за период с 2004 по 2010г(%о).

Годы Количество Количество Показатель

пролеченных случаев заболеваемости

больных синегнойной на 95% ДИ

в ОРИТ инфекции 1000 пациентов ОРИТ

2004 786 32 40,71 [26,91-54,51]

2005 871 37 42,48 [29,09-55,87]

2006 855 61 71,35 [54,10-88,60]

2007 703 118 167,85 [140,21-195,49]

2008 671 71 105,81 [82,55-129,07]

2009 816 50 61,27 [44,81-77,73]

2010 838 24 28,64 [17,35-39,93]

Всего 5540 393 70,94 [64,20-77,68]

Максимальные значения показателя заболеваемости синегнойной инфекцией за изучаемый период наблюдались в 2007 году - 167,85 %о. Минимальная частота синегнойной инфекции - 28,64%о — зарегистрирована в 2010 году. Уровень заболеваемости синегнойной инфекцией к концу 2 периода наблюдения снизился в 5,86 раза, ОШ=6,84, (^2=86,907, р=0,000, [95% ДИ =

4,31 -11,23]). Заболеваемость внутрибольничными синегнойными инфекциями пациентов ОРИТ в динамике по годам наблюдения представлена в таблице 1.

В многолетней динамике заболеваемости синегнойной инфекцией наблюдались 2 периода. Первый период — с 2004 по 2007 год, характеризовался выраженной тенденцией к росту (величина ежегодного прироста составила 24,07). Во 2-м периоде, длительностью 3 года с 2008 по 2010 годы, наблюдалась значительная тенденция к снижению заболеваемости (—14,69), которая в 2010 году достигла показателя 28,64%о.

Изучение внутригодовой динамики выявило превышение среднегодового показателя в осенний период. Максимальный индекс сезонности (206,59%) был зарегистрирован в октябре, минимальный (39,13%) в июне.

В многолетней динамике заболеваемости синегнойной инфекцией лидирующее положение среди всех инфекций в ОРИТ занимали инфекции нижних дыхательных путей, обусловленные P. aeruginosa — 42,01 на 1000 пациентов, поступивших в ОРИТ, и были выявлены в 225 случаях. Из них у 167 пациентов инфекции нижних дыхательных путей проявились в виде трахеобронхита (74,22%) и у 58-ми человек — в виде пневмонии (25,78%). Заболеваемость в этих группах составила - 30,14%о и 10,47%о соответственно. Подавляющее большинство пациентов с ИНДП находились на искусственной вентиляции легких — 224 человека, средняя продолжительность ИВЛ составляла 3 суток (min 2,5 — max 114 суток).

Максимальное снижение заболеваемости в группе ИНДП в 5,96 раза наблюдалось с 102,53 %о. в 2007 г. до 17,19%о в 2010 г. (%2 = 49,289, р = 0,000), ОШ = 6,53, 95% ДИ = [3,59 - 12,67] после проведенных противоэпидемических мер на фоне продолжающейся циркуляции эпидемического варианта P. aeruginosa.

Несомненно, что существенный вклад в снижение заболеваемости этой группой инфекций внесли замена многоразовых дыхательных контуров, фильтров и катетеров для санации ТБД на одноразовые.

Инфицирование P. aeruginosa области хирургического вмешательства выявлено в 128 случаев (28,32%о). У 870 человек были установлены дренажи (12,04%), P. aeruginosa в дренажных системах выявлена в 73 случаях (83,91%о), с учетом времени риска — 1,00 на 1000 часов дренирования (средняя продолжительность нахождения дренажного катетера составила 3,5 суток), а с поверхности послеоперационных ран — в 35 случаях (5,44%о). Замена материалов на одноразовые, использование индивидуальных укладок при выполнении перевязок и применение закрытых дренажных систем, совершенствование технологии стерилизации медицинских инструментов и перевязочных материалов привело к снижению заболеваемости инфекциями области хирургического вмешательства в 4,16 раза с 57,95 %о в 2007 году до

12,56%о в 2010 году, (х2 = 17,762, р = 0,000), ОШ = 4,84, [95%ДИ =2,18 - 12,16]. Катетер-ассоциированная синегнойная инфекция мочевыводящих путей у пациентов ОРИТ была выявлена в 28 случаях (5,05%о), с учетом времени риска - 0,07 на 1000 катетеризаций и в структуре всех синегнойных инфекций составила 7,13%.

Отказ от многоразовых катетеров и переход на одноразовые катетеры в 2009 году способствовал снижению частоты внутрибольничных ИМП в 13,15 раза (х2=8,551, р=0,003), ОШ =13,30, [95%ДИ= 1,92 - 573,75]

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока, обусловленная P. aeruginosa, развилась в 12 случаях (2,17%о), с учетом времени риска - 0,03 на 1000 катетеризаций. В начале изучаемого периода заболеваемость синегнойными инфекциями кровотока составляла 1,28%о. Далее в течение 3 лет наблюдалось увеличение числа случаев синегнойного сепсиса с уровнем заболеваемости в 2007 году — 5,69%о и снижением к 2010 году до 1,20%о, однако эти колебания заболеваемости не имели статистического различия (у2 = 1,193, р = 0,275).

С 2004 по 2010 годы различий в структуре заболеваемости нозологическими формами синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ не наблюдалось, преобладали инфекции органов дыхания (57, 25%, [95% ДИ = 52,35 - 62,15]) и инфекции области хирургического вмешательства (32,57%, [95% ДИ = 27,55 - 37,59]. На долю инфекций мочевыводящих путей приходилось 7,13%, [95% ДИ = 4,57 - 9,67]. Удельный вес инфекций кровотока был минимальным и составил 3,05%, [95% ДИ = 1,34-4,76].

В наблюдаемом ОРИТ эпидемический процесс синегнойной инфекции формировался с заноса возбудителя инфекции с последующим экзогенным распространением среди пациентов через руки медицинского персонала и аппараты ИВЛ, и эволюционировал в формирование госпитального клона (2007г.), что проявилось снижением индекса разнообразия циркулирующих штаммов с 0,7 до 0,2 и резким ростом заболеваемости с распространением клона P. aeruginosa 012 серогруппы, продуцировавшего экзофермены U и S и синтезировавшего пили IV типа.

За указанный период в ОРИТ поступило 3112 мужчин и 2428 женщин. Из них синегнойная инфекция присоединилась у 206 мужчин и 144 женщин. Показатель заболеваемости синегнойной инфекцией у мужчин составил 66,20%о; у женщин - 59,31%о. Существенных различий заболеваемости синегнойной инфекцией в зависимости от пола выявлено не было (х2 = 0,980, р = 0,322).

При присоединении P.aeruginosa летальность у пациентов превышала таковую в группе пациентов без P.aeruginosa (44,29% и 29,98% соответственно) в 1,45 раза, (х2 = 30,652, р = 0,000), при этом риск смерти у мужчин был в 1,4 раза выше, чем у женщин (х2 = 6,607, р = 0,010).

Установлено, что группой максимально высокого риска присоединения Р.aeruginosa были пациенты с сочетанными и черепно-мозговыми травмами: заболеваемость синегнойной инфекцией составила 128,55%о, [95% ДИ = 91,90 -165,20] и 122,75%о, [95% ДИ = 87,55- 157,95] соответственно.

Далее в порядке убывания следовали пациенты с различными новообразованиями - 65,36%о, [95% ДИ = 42,74 - 87,98], пациенты хирургического профиля - 60,43%о, [95% ДИ = 49,18 - 71,68], терапевтического - 38,20%о, [95% ДИ = 27,26 -49,14], и пациенты с прочими заболеваниями -25,64%о, [95% ДИ = -9,44 - 60,72].

Заболеваемость пациентов синегнойной инфекцией в зависимости от профиля основной патологии в ОРИТ за наблюдаемый период представлена на рисунке 1.

%0 120-

90-

60-

30

О

Рисунок 1 - Заболеваемость пациентов синегнойной инфекцией в зависимости от профиля основной патологии в наблюдаемом отделении за период 2004-2010 годы, (%о).

Таким образом, в группе пациентов с травмами различной степени тяжести заболеваемость синегнойной инфекцией была в 1,33 раза выше (у2 =5,356, р=0,021), чем в группе пациентов хирургического профиля и в 2,1 раза выше (у2 =21,298, р=0,000), чем у пациентов терапевтического профиля.

Были выявлены ведущие факторы риска развития внутрибольничной инфекции синегнойной этиологии. Наиболее часто внутрибольничные инфекции развивались у пациентов с продолжительностью пребывания в ОРИТ более 10 суток, (х2 = 604,951, р = 0,000), ОШ = 8,55, [95%ДИ = 7,02 - 10,42].

В нашем исследовании подтверждена зависимость заболеваемости синегнойной инфекцией от применения искусственной вентиляции легких. Заболеваемость в группе больных, находившихся на ИВЛ, составила 41,82%о. Показатель заболеваемости синегнойной инфекцией в группе пациентов,

которым ИВЛ не проводилась (5,43%о), был в 7,70 раза ниже, чем в первой группе (х2=5,147, р=0,023, 0111=7,99), [95%ДИ= 1,12-56,96].

Важный фактор риска присоединения ВБИ - длительность респираторной поддержки. Шансы присоединения синегнойной инфекции были в 5,92 раза выше у пациентов, находившихся на аппаратах ИВЛ более 7 суток (х2=126,415, р=0,000), 0111=5,92, [95%ДИ = 4,17 - 8,38].

Применение дренажных систем у оперированных пациентов, находившихся в ОРИТ, увеличивало шансы присоединения синегнойной инфекции в 5,57 раза в сравнении с пациентами без применения дренажных устройств (х2=118,503, р=0,000), ОШ=5,57 [95% ДИ = 3,96 - 7,84].

Установлено, что шансы развития синегнойной инфекции при проведении бронхоскопии у пациентов ОРИТ были в 3,60 раза выше, чем у пациентов, которым бронхоскопия не проводилась, (у2 = 116,454, р = 0,000), ОШ = 3,60, [95% ДИ = 2,81 -4,61].

За наблюдаемый период на стерильность было исследовано 655 проб материалов, инструментов и перевязочного материала, в 1,60% случаев материалы были не стерильны. Наибольшее количество нестерильных проб обнаруживалось при исследовании перевязочного материала (2,05%) и инструментов (1,68%). Для оценки роли рук медицинского персонала в передаче возбудителей синегнойной инфекции методом смывов исследовали руки у 1021 человека, из них в 2,06% случаев выделена P. aeruginosa. Следует отметить, что в дневное время количество положительных смывов было в 2 раза меньше, чем в вечернее.

При проведении микробиологического мониторирования объектов внешней среды установлено, что наибольшее количество положительных проб приходилось на влажные объекты отделения: рабочее место для обработки рук — 9, 68%, жидкое мыло — 6,37%. Так же следует отметить высокую частоту обсемененности синегнойной палочкой поверхностей аппаратов ИВЛ (5,28%).

В первый период наблюдения было исследовано 5720 смывов с объектов внешней среды, в 4,16 % случаев обнаружена P. aeruginosa.

Во втором периоде после проведенных противоэпидемических мероприятий, включавших фагирование объектов внешней среды и оборудования, ротацию дезинфицирующих средств, внедрение современной технологии обработки рук и обучение медицинского персонала, обсемененность синегнойной палочкой объектов внешней среды в ОРИТ снизилось с 4,16% до 1,04%, (j2 = 78,072, р = 0,000), ОШ = 3,99, [95% ДИ = 2,86-5,57].

Анализ антибиотикочувствительности показал, что наибольшую долю устойчивых штаммов P. aeruginosa (90,11%) наблюдали к пиперациллину, цефоперазону и гентамицину.

По данным наших исследований, ко всем антибактериальным препаратам, изученным за 2004-2010 годы, P.aeruginosa выявила рост числа резистентных штаммов. Число резистентных штаммов во втором периоде возросло к цефтазидиму в 5,49 раза, (х 2 = 17,912, р = 0,000), а к карбапенемам — в 35,16 раза (у2 = 166,317, р = 0,000). В многолетней динамике (2004-2010 гг.) доля резистентных штаммов P. aeruginosa к антибактериальным препаратам выросла к цефоперазону в 1,58 раза, (у2 = 25,174 р = 0,000), ципрофлоксацину - в 2,3 раза, (у2 = 123,649, р = 0,000), амикацину — в 2,50 раза = 55,603, р = 0,000), гентамицину — в 3,78 раза, (х2 = 227,658, р = 0,000).

При этом у исследованных 74 штаммов P. aeruginosa, резистентных к меропенему и имипенему, не было выявлено продукции металле--лактамаз.

Все исследуемые штаммы проявляли высокую чувствительность к синегнойному бактериофагу.

По результатам исследований чувствительности к дезинфектантам 22,50% выделенных штаммов P. aeruginosa в первом периоде оказались устойчивы к 0,5 % раствору сульфохлорантина, применявшемуся в отделении. Во втором периоде (п = 46), резистентных форм выявлено не было.

Молекулярно - генетический анализ клинических штаммов P. aeruginosa выявил наличие генов факторов патогенности, таких как продукция экзоферментов U, S и синтез пилей IV типа у 82,35% штаммов.

Серологическое типирование, выделенных культур в первом периоде (п = 37), выявило наличие как минимум трех клонов P. aeruginosa, выделенных от пациентов наблюдаемого отделения, с объектов окружающей среды и активно циркулировавших в ОРИТ. Типирование 43 штаммов синегнойной палочки во втором периоде выявило принадлежность синегнойной палочки у всех изученных культур к серогруппе 012. Таким образом, в 2008 - 2010 г.г. мы наблюдали циркуляцию в ОРИТ одного клона возбудителя.

В 2010 году был проведен сравнительный анализ выделенных культур от пациентов ОРИТ других медицинских учреждений г. Кемерово, оказывающих высокоспециализированную помощь. Всего выделено 239 штаммов, из них 39 — P. aeruginosa (16,32%) преимущественно О 11 серогруппы с классическими, характерными для этой группы микроорганизмов свойствами. Следует отметить, что резистентность изученных штаммов из ОРИТ медицинских учреждений была к цефтазидиму в 2,25 раза выше (17,94%) в сравнении с наблюдаемым ОРИТ (у2 = 5,372, р = 0,020), а резистентность к гентамицину в 3,60 раза ниже (у2 = 75,919, р = 0,000). Кроме того, P. aeruginosa из других ОРИТ была чувствительна к карбапенемам (имипенему и меропенему).

В результате проведенного эпидемиологического анализа был предложен и проведен комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на минимизацию риска как контаминации

объектов больничной среды, так и инфицирования пациентов. Один из альтернативных и эффективных методов предупреждения внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными штаммами Р.aeruginosa фагопрофилактика. Фагирование объектов внешней среды позволило в короткие сроки элиминировать синегнойную палочку с объектов внешней среды и снизить шансы инфицирования синегнойной инфекцией у пациентов в наблюдаемом отделении в 7,20 раза. (у2 =15,146, р = 0,003), ОШ = 7,20, [95% ДИ = 2,26-22,99].

Важной мерой, позволяющей прервать цепь передачи синегнойной инфекции, является гигиена рук медицинского персонала. Современная технология обработки рук была внедрена в период максимальных показателей заболеваемости синегнойной инфекцией на фоне широко распространившегося госпитального клона Р. aeruginosa, после чего шансы присоединения синегнойной инфекции у пациентов в ОРИТ снизились в 1,46 раза у2 = 6,698, р = 0,010, ОШ = 1,46), [95% ДИ = 1,09 - 1,98].

После замены устаревших аппаратов ИВЛ на современные аппараты премиум поколения и использования одноразовых контуров, дыхательных фильтров и разовых катетеров для санации ТБД, шансы присоединения синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ сократились 1,73 раза (%2 = 10,503, р = 0,001, ОШ = 1,73), [95% ДИ= 1,24-2,45].

Внедрение технологии работы индивидуальными укладками снизило вероятность присоединения синегнойной инфекции в 2,53 раза (%2 = 19,217, р = 0,000, ОШ = 2,53, [95% ДИ = 1,65 - 4,03]).

Эффективность проведенных мероприятий в ОРИТ представлена на рисунке 2.

,81° 160 140 120 10080 60 40200-

Рисунок 2 - Заболеваемость синегнойной инфекцией до и после применения комплекса профилактических и противоэпидемических мер в наблюдаемом отделении, (%о).

До внедрения Поеле внедрения

мероприятий мероприятий

Таким образом, в результате системного применения превентивных и противоэпидемических мер заболеваемость синегнойной инфекцией в ОРИТ снизилась в 5,86 раза, (х2=86,907, р=0,000), ОШ = 6,84, [95% ДИ = 4,31 - 11,23].

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая заболеваемость внутрибольничными инфекциями (182,31%о) и инфекциями синегнойной этиологии (79,94%о) пациентов ОРИТ. Присоединение к основному заболеванию инфекционного процесса, вызванного P. aeruginosa, увеличивало риск летального исхода в 1,45 раза (j2 =30,652, р=0,000), при этом риск смерти у мужчин был в 1,4 раза выше, чем у женщин (у2 =6,607, р=0,010).

2. Эпидемическое распространение синегнойной инфекции определялось госпитальным клоном P. aeruginosa 012 серогруппы, продуцирующим экзоферменты U и S, пили IV типа, отличавшимся по фено- и генотипическим признакам от P. aeruginosa, циркулировавших в этот период в других учреждениях.

3. Выявлено преобладание в структуре синегнойных инфекций поражения дыхательных путей (57,25%) с частотой развития поствентиляционных пневмоний 0,58 на 1000 часов искусственной вентиляции легких.

4. Пациенты ОРИТ с черепно-мозговыми и сочетанными травмами представляют группу максимально высокого риска присоединения синегнойной инфекции (показатели заболеваемости 128,55%о и 122,75%о соответственно). Ведущими факторами риска развития синегнойной инфекции являются продолжительность пребывания в ОРИТ более 10 суток (ОШ=8,55), искусственная вентиляция легких (ОШ=7,99), длительность респираторной поддержки более 7 суток (0111=5,92), применение дренажных систем (0111=5,57), проведение бронхоскопии (ОШ=3,6).

5. Установлен рост доли резистентных P. aeruginosa к препаратам с антисинегнойной активностью. Число резистентных к карбапенемам P.aeruginosa возросло в 35,16 раза (у2 = 166,317, р = 0,000), цефтазидиму

— в 5,49 раза (%2 = 17,912, р = 0,000), гентамицину — в 3,78 раза (%2 = 227,658, р = 0,000), амикацину — в 2,50 раза {%2 = 55,603, р = 0,000), ципрофлоксацину — в 2,3 раза (%2 = 123,649, р = 0,000), цефоперазону

— в 1,58 раза (х2 = 25,174, р = 0,000).

6. Установлено, что внедрение современной технологии деконтаминации

рук медицинского персонала позволило сократить частоту их колонизации P. aeruginosa в 1,54 раза, что привело к сокращению шансов

заболеваемости синегнойной инфекцией в 1,46 раза (у2 = 6,698, р = 0,010).

7. Внедрение комплекса мер профилактики (биологическая дезинфекция синегнойным бактериофагом, ротация дезинфицирующих средств, внедрение современной технологии обработки рук и обучение медицинского персонала) позволило четырехкратно снизить риск контаминации больничной среды Р. aeruginosa (%2 = 78,072, р = 0,000).

8. В результате системного применения превентивных и противоэпидемических мер заболеваемость синегнойной инфекцией снизилась в 5, 86 раза (у2 = 86,907, р = 0,000).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение современных технологий ухода за пациентами и обработки рук медицинского персонала с применением бесконтактных дозаторов мыла и антисептика.

2. Проведение микробиологического мониторинга медицинских технологий, связанных с риском инфицирования.

3. Надзор за резистентностью циркулирующих штаммов, рациональное применение антибактериальных препаратов, основанных на результатах микробиологических исследований с обязательной ротацией дезинфицирующих средств.

4. Применение синегнойного бактериофага как средства биологической дезинфекции и внесение фагирования внешней среды в стандарты профилактических и противоэпидемических мер в учреждениях здравоохранения как эффективного метода для снижения риска внутрибольничного инфицирования.

5. Разработка и внедрение технологических стандартов и протоколов выполнения медицинских манипуляций в ОРИТ, включающих детальное описание мер антиинфекционной защиты.

6. Систематическое обучение медицинского персонала технологиям профилактики внутрибольничного инфицирования.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Санитарно-эпидемиологические меры контроля с фармакоэкономических позиций / О. Н. Егорова, Н. Б. Серикова, Г. А. Ли и др. // V съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России : сб. докл. и тез. -СПб., 2007.-С. 94.

2. Егорова, О. Н. Резистентность микрофлоры в поливалентном отделении реанимации/ О. Н. Егорова//Сиб. консилиум. - 2007. - №2. - С. 31-32.

3. Закономерности циркуляции штаммов Pseudomonas aeruginosa и противоэпидемические мероприятия в отделении интенсивной терапии / О. Н. Егорова, Н. Б. Серикова, Г. А. Ли и др. // IV съезд анестезиологов и реаниматологов северо-запада России : сб. докл. и тез. - СПб., 2007. - С. 94-95.

4. Егорова, О. Н. Распространенность резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ / О. Н. Егорова, Ю. М. Простакишина // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. - 2008. - № 2. - С. 33.

5. Егорова, О. Н. Профилактика вентилятор-ассоциированных пневмоний у больных с тяжелой сочетанной травмой / О. Н. Егорова, С. С. Коваль, Е. А. Каменева // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 90.

6. Егорова, О. Н. Руки медицинского персонала, как фактор передачи инфекции / О. Н. Егорова // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. № 2: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 64.

7. Профилактика и интенсивная терапия легочных гнойно-септических осложнений при тяжелой сочетанной травме / А. С. Разумов, О. Н. Егорова, Е. А. Каменева, С. С. Коваль // Общая реаниматология. -2008.-№3.-С. 44-48.

8. Егорова, О. Н. Этиологическая структура микрофлоры и антибиотикорезистентность штаммов в отделении реанимации и интенсивной терапии / О. Н. Егорова // Журн. инфекц. патологии. - 2008. - № 1-4.-С. 91.

9. Егорова, О. Н. Эффективность применения синегнойного бактериофага в борьбе с резистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa / О. Н. Егорова // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. № 3: Проблемы медицины и биологии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. - С. 56-57.

10. Брусина, Е. Б. Эпидемиология и профилактика синегнойной инфекции: методические рекомендации для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений / Е. Б. Брусина, О. Н. Егорова, Е. В. Григорьев. - Кемерово, 2010. - 59 с.

11. Егорова, О. Н. Профилактика синегнойной инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии / О. Н. Егорова // Кузбасская

международная неделя здравоохранения : материалы науч.-практ. конф. -Кемерово, 2010. - Спец.вып. - С. 9-10.

12. Егорова, О. Н. Инфекции, обусловленные Pseudomonas aeruginosa в отделении реанимации / О. Н. Егорова II Общая реаниматология. -

2010. - Т. VI, № 5. - С. 51-54.

13. Егорова, О. Н. Типирование клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa / О. Н. Егорова // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. №11: Актуальные вопросы здравоохранения. - Кемерово, 2010. - С. 59.

14. Егорова, О. Н. Возбудители инфекций дыхательных путей у пациентов находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации и интенсивной терапии / О. Н. Егорова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М.,

2011.-С. 117.

15. Егорова, О. Н. Молекулярно-генетическое типирование клинических штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии / О. Н. Егорова, Е. Б. Брусина, А. Е. Гончаров // Инфекц. болезни. - 2011. - Т. 9, Прил. № 3. - С. 36-37.

16. Егорова, О. Н. Фагопрофилактика как эффективное противоэпидемическое мероприятие при синегнойной инфекции / О. Н. Егорова, Е. Б. Брусина // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2011. -С. 151-153

17. Егорова, О. Н. Эпидемиологические аспекты инфекций, обусловленные Pseudomonas aeruginosa в отделении реанимации и интенсивной терапии / О. Н. Егорова // Политравма. -2011. - № 4. - С.

34-39.

Р. aeruginosa

ДИ ивл ик имп

ИНДП

иохв ош

ТБД

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

доверительный интервал

искусственная вентиляция легких

инфекции кровотока

инфекции мочевыводящих путей

инфекции нижних дыхательных путей

инфекции области хирургического вмешательства

отношение шансов

трахеобронхиальное дерево

Pseudomonas aeruginosa

частота на 1000 пациентов

На правах рукописи

Егорова Оксана Николаевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЦИРКУЛЯЦИИ ШТАММОВ PSEUDOMONAS AERUGINOSA В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 27.02.2012 г. 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Бумага - офсетная. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «ВВС-А». 650099, г.Кемерово, ул.Островского, 16 Тел. (3842) 36-86-90