Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности изменений интраабдоминальной температуры при различных вариантах течения желчнокаменной болезни

00306854

На правах рукописи

Коновалова Ольга Геннадьевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.16. - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита - 2007

003068541

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитою".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лобанов Сергей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Саклаков Алексей Викторович

Ведущая организации: ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита состоится " 2007г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.118.01 в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

Автореферат разослан ¿"г2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.0 кандидат медицинских, наук, доцент

Кузьмина О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Постоянство температуры тела является результатом непрерывно происходящих в организме реакций, поддерживающих на определенном уровне его тепловой баланс.

Известно несколько уровней терморегуляции. К ним относят изменение поведения индивидуума, направленное на устранение температурного воздействия, если он нарушает температурный гомеостаз, и реакции, вызванные вегетативной регуляцией, способствующие поддержанию температуры тела в целом. Наряду с этим важное значение придается процессам температурной компенсации, происходящим в тканях, т.е. изменениям физико-химических состояний мембранных структур макромолекул, которые на клеточном уровне создают условия для поддержания функции внутренних органов, несмотря на изменения температуры тела (Баженов Ю.А., 1986; Иванов К.П., 1993; Макаров В.А., 1983; Чвырев В.Г., 2000; Aronoff D.M., 2001).

Процесс воспаления сопровождается значительным изменением температуры. При этом реакция организма носит индивидуальный характер, обусловленный состоянием нервной, эндокринной и иммунной систем. Большое значение в процессе термогенеза при воспалении отводится цитокинам (Куз-ник Б.И., 2004; Лобенко A.A. и соавт., 1995; Güila N., 2001). Вместе с тем, их роль в этом процессе изучена недостаточно, особенно при острых воспалительных процессах в брюшной полости, в частности, при воспалении желчного пузыря. Поэтому изучение закономерностей изменения температуры органов брюшной полости в зависимости от уровня цитокинов является, на наш взгляд актуальным.

В реакциях терморегуляции при воспалении основную роль играют пиро-геньг, в большей степени интерлейкин-1 (ИЛ-1). Установлено, что первпчные инфекционные и неинфекционные пирогены не могут изменять систему терморегуляции (Зайко H.H., 1996). Вступая во взаимодействие с лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами крови, фиксированными тканевыми макрофагами, активируют их, частично подвергаясь фагоцитозу и пиноцитозу, индуцируя в них синтез биологически активных белковых веществ - "вторичных пи-рогенов", которые и отвечают за изменения терморегуляции в организме. В последнее время информация о "вторичных пирогенах" расширяется и уточняется. Считается, что наиболее высокой пирогенной активностью обладает ИЛ-1 и фактор некроза опухолей-альфа (ФНОа), менее выраженной - ИЛ-6, интерфероны (ИФ), катионные белки (Турин В.Н., 1993; Зайко H.H., 1996). Кроме пирогенного действия, ИЛ-1 обладает и другими биологическими эффектами: способностью участвовать в иммунном ответе, вызывать лейкоцитоз, вырабатывать белки "острой фазы", вызывать миалгию, сонливость, за-

торможешюсть, снижение аппетита. Предполагается, что воздействие "вторичных пирогенов" активизируют синтез клетками гипоталамуса простаглан-динов Е, являющихся так называемым "медиатором" лихорадки (Баженов Ю.И., 1986; Чвырев В.Г., 2000; Aronoff D.M., 2001).

Допускается, что перестройка центров терморегуляции может происходить и без участия пирогенов, в результате функциональных нарушений ЦНС, при психических или невротических расстройствах. Не исключается и рефлекторный механизм изменения функции терморегулирующих центров.

Закономерности изменений температуры в брюшной полости в норме и при различных патологических процессах имеют, на наш взгляд, важное как теоретическое, так и прикладное значение. Несмотря на проведенные ранее исследования этот вопрос остается малоизученным. Имеющаяся информация по данной проблеме получена в основном методами дистанционной термометрии (Возианов С. Д., 1987; Зеновко Г.И., 1998; Шехтер А.И. и соавт, 1987; Gratt В.М. et al., 1995) Отдельные работы, выполненные с использованием методов контактной термометрии, основаны на изучении небольших отдельных групп больных (Кочнев О.С., 1988; Weiss М.Е, 1998). Вместе с тем отсутствуют исследования, посвященные системному изучению контактной термометрии брюшной полости, а также влиянию различных факторов на температурные показатели.

Диагностическая лапароскопия является одним из эффективных методов диагностики и дифференциальной диагностики при патологии брюшной полости (Некрасов АЛО. и соавт., 2005; Ким B.JT, и соавт., 2006; Пришвин А.П. и соавт., 2006). Визуальный осмотр брюшной полости дает чрезвычайно ценную информацию о патологических изменениях (Стрижелецкий В.В. и соавт., 2005; Федоров И.В. и соавт., 2004). Вместе с тем, данный метод имеет и определенные ограничения. При некоторых заболеваниях для диагностики и дифференциальной диагностики недостаточно только лишь визуальной информации, которая в основном носит субъективный характер (Балалыкин В.Д. и соавт, 2006; Разумов А.Н. и соавт., 2003; Сажин В.П. и соавт., 2001; Machi J. et al., 1999). Нередко интересующий объект недоступен для осмотра вследствие спаечного процесса, анатомических особенностей и т.д. (Воробьев A.A. и соавт, 2001; Галлингер Ю.И. и соав., 2004; Wadhwa A. et al., 2003). Использование контактной термометрии позволит более объективно оценить имеющиеся изменения. Полученные из немногочисленных литературных источников данные свидетельствуют о диагностической ценности термометрии (Кочнев О.С., 1988; Gersing Е.,1995; Jolin S.W., 1995). Отмечается заметное повышение температуры в области очага воспаления (Гурин В.Н., 1993; Зайко H.H. и соавт, 1996; Thompson H.J. et a¡„ 2003; Roth J. et al, 2001). Поэтому

поиск и анализ дополнительных технологий для изучения закономерностей изменения температуры брюшной полости как в норме, так и при патологических процессах имеют теоретическое и прикладное значение.

Цель исследования. Раскрыть основные патофизиологические закономерности изменений гагграабдоминальной температуры при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели термометрии органов брюшной полости при бессимптомном холецистолитиазе, а также при хроническом и остром калькулез-ном холецистите и на основании полученных данных составить термометрическую карту брюшиой полости при различных вариантах воспалительных изменений желчевыводящих путей.

2. Оценить показатели термометрии органов брюшной полости в зависимости от возраста.

3. Изучить уровень цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОос, ИФа, ИФу), а также некоторые параметры гемограммы и активность а-амилазы и роль их изменений в зависимости от различных вариантов клинического течения желчнокаменной болезни.

4. Оценить характер корреляционных взаимоотношений между показателями интраабдоминалыюй температуры и уровнем цитокинов, а также клинико-лабораторными параметрами.

Научная новизна. Впервые составлена термометрическая карта органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни, согласно которой наиболее высокая температура при остром калькулезном холецистите регистрируется не только в очаге воспаления, но и в области гепатодуоденальной связки и дугласова пространства; при хроническом калькулезном холецистите наблюдается снижение температуры стенки желчного пузыря по сравнению с пациентами контрольной группы.

Впервые доказано повышение температуры желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки при увеличении размеров и толщины стенки желчного пузыря, о чем свидетельствуют прямые корреляционные зависимости средней силы между данными параметрами.

У пациентов с острым калькулезным холециститом повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается увеличением уровня цитокинов в сыворотке крови, обладающих пирогенным действием, главным образом за счет ИЛ-1(3, ФНОсх.

Отмечено, что показатели температуры органов брюшиой полости, у больных старше 60 лет с хроническим калькулезным холециститом, значимо ниже, чем у пациентов более младшего возраста. Данная закономерность под-

тверждается наличием обратной корреляционной связи между величиной ин-траабдоминалыгой температуры и возрастом больных.

Теоретическая и практическая значимость. В работе раскрыты основные закономерности изменений температуры органов и анатомических образований брюшной полости при различных вариантах течения желчнокаменной болезни. Показано, что характер воспалительного процесса в желчном пузыре определяет шпраабдоминальную температуру, изменение которой зависит от продукции цитокинов, общего количества лейкоцитов и палочкоя-дериьгх нейтрофилов, а также от макроскопических параметров желчевыво-дящих путей.

Установлены основные различия показателей температуры органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни. Понижение температуры стенки желчного пузыря ниже 36,8°С предполагает наличие хронического воспалительного процесса, при температуре свыше 37,5°С воспаление носит острый характер.

Использование результатов настоящего исследования повысит информативность лапароскопической диагностики при различной патологии брюшной полости, что позволит выбрать оптимальную тактику лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных желчнокаменной болезнью с неизмененной стенкой желчного пузыря наиболее высокие показатели температуры зафиксированы в области гепатодуоденальной связки и дугласовом пространстве, наиболее низкие - в области тонкой кишки. При хроническом воспалительном процессе температура стенки желчного пузыря снижается. У пациентов с острым калькулезным холециститом происходит повышение температуры не только в области патологического очага, но и в зоне гепатодуоденальной связки и дугласова пространства.

2. Повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево в периферической крови, повышением активности а-амилазы и увеличением продукции цитокинов, обладающих пирогенным действием в сыворотке крови.

3. Характер корреляционных взаимоотношений свидетельствует о том, что при увеличении размеров желчного пузыря и толщины его стенки температура в области печени, гепатодуоденальной связки, дугласова пространства и желчного пузыря повышается.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на научно-практической конференции "Экологозависимые состояния" (Чита, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999);

на 8-ом Международном Японско-Российском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск, 2000); Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии" (Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); на 11-ом съезде врачей геиатологов стран СНГ (Омск, 2004); IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на 1-ом съезде хирургов Читинской области, посвященном 50-летию кафедры госпитальной хирургии ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 25 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, пракпгческих рекомендаций и списка литературы, включающего 125 отечественных и 81 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами были обследованы пациенты (п=82), прооперированные по поводу желчнокаменной болезни в городской клинической больнице №1 г. Читы за период 2001-2006гг. Первая группа -клинического сравнения - составила 35 человек с неизмененной стенкой желчного пузыря, И группа из 30 пациентов имела признаки хронического холецистита, III группа - 17 больных с острым холециститом.

Во всех взятых группах проводилась термометрия органов брюшной полости во время их ревизии при лапароскопической холецистэктомии.

Диагноз желчнокаменной болезни был выставлен на основании клинических данных, ультразвукового исследования и подтвержден интраопераци-онно.

Средний возраст пациентов в группе клинического сравнения составил 47,2±1,9 лет, в группе больных с признаками хронического холецистита -51,4±2,4 лет, с острым холециститом - 53,6±2,2 лет. Колебания в возрасте были от 28 до 72 лет.

На долю лиц трудоспособного возраста приходилось 74,4 %. В структуре сопутствующей патологии наиболее часто встречался атеросклероз (69,5%), симптоматическая гипертензия (в 54,9% случаев), ишемическая болезнь сердца (45,1%).

Предоперационное обследование включало стандартные методы диаг-

ностики, которые выполнялись по общепринятым методикам. Лабораторные исследования крови включали в себя определение уровня цитокинов, количества лейкоцитов и палочкоядерпых нейтрофилов, активности а-амилазы, концентрации билирубина и проводились за сутки до оперативного вмешательства. Определение содержания цитокинов (ИЛ-Iß, ИЛ-8, ФНОа, ИЛ-4, ИФа, ИФу) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы "Вектор-Бест" (Новосибирск).

Всем пациентам в день операции, утром, измерялась температура тела в подмышечной впадине. У пациентов группы клинического сравнения средний показатель температура составил 36,5±0,1°С, у больных с хроническим холециститом - 36,5±0,ГС и у лиц с острым холециститом - 37,1 гО,[°С.

Оценка выраженности воспалительного процесса в стенке желчного пузыря проводилась по трем критериям: данные УЗИ, визуально, при интраопе-рациоиной ревизии и заключению морфологического исследования.

Лапароскопическую холе циста ктомшо выполняли по методике, описанной в руководстве "Surgical laparoscopy" (Zucker К. et al., 1991), на аппаратуре и инструментарием фирм "Auto Suture" (США), "Karl Storz" (Германия), "Эн-домедиум" (Казань). Доступ осуществляли через 4 прокола передней брюшной стенки: 2 из них размером 1 см, 2 по 0,5 см. Среднее внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях составляло 13 мм.рт.ст. Для создания пне вмо перитонеума использовалась закись азота. Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера. Как правило, оперативное вмешательство заканчивали дренированием подпеченочного пространства.

Все исследования проводились при температуре окружающей среды -24°С. Температура баллона с закисью азота соответствовала такому же температурному режиму.

Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов всех обследуемых групп не встречалось. Все больные выписаны с выздоровлением.

В соответствии с задачами исследования больные разделены натри группы в зависимости от варианта течения ЖКБ, в свою очередь каждая из групп разделена в зависимости от возраста пациентов на 3 группы: I группа - до 40 лет, II группа - 40 - 59 лет и III группа 60 и более лет.

Термометрию проводили во время ревизии органов брюшной полости по следующей схеме: поверхность правой доли печени, гепато дуоденальная связка, желчный пузырь, тонкая кишка, слепая кишка, дугласово пространство и сигмовидная кишка. Интервал времени, необходимый для нагревания прибора, зависел от температуры окружающей среды, при использовании его в условиях стабильного температурного режима (операционной), не превышал 60 секунд. При нагревании прибора до средней температуры брюшной

полости (свыше 37 градусов), время, необходимое для индикации температуры, уменьшалось до 20-30 секунд.

Для термометрии использовали изготовленный совместно с лабораторией Забайкальского института транспорта, электротермометр. Диаметр тубуса 5мм.

Основные характеристики: основным элементом термометра является интегральная микросхема К 572 АП2. Данная микросхема является аналого-цифровым преобразователем. Опорное напряжение данного преобразователя осуществляется от прецизионного стабилизатора тока, позволяющего обеспечить точность преобразования: температура - погрешность в пределах 0,01 градуса С. В качестве датчика температуры использован полупроводниковый элемент с линейной характеристикой. Для отображения температуры использованы 4 ссмисегментарных индикатора. Прибор помещен в корпус из латуни. Датчик температуры установлен на съемном удлинителе, дающем возможность обеспечить стерилизацию отдельно от основного прибора. Питание прибора осуществляется от батареи "Крона" или аккумулятора 9В.

Технические характеристики электронно-цифрового термометра:

Напряжение питания - 9В ± 5%

Допустимая температура использования 0 - 40°С

Цена деления 0,01°С

Анализ полученных данных проведён с помощью методов вариационной статистики с определением различий по критерию Стыодента и Уайта. Для определения связи между параметрами проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции по Пирсону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Температура различных отделов брюшной полости в зависимости от характера воспалительных изменений желчного пузыря

При термометрии органов брюшной полости нами обнаружено, что температура различных органов заметно отличается даже при исследовании одного больного (рис. 1). Так, в контрольной группе наиболее высокая температура обнаружена в области гепатодуоденальной связки (37,52±0,06) и дугла-сова пространства (37,54±0,06), а наиболее низкая - на поверхности тонкой кишки (36,76±0,08). Различие между указанными показателями статистсгчес-ки значимо.

Вместе с тем, при хроническом калькулезном холецистите также обнаружено, что температура выше в области дугласова пространства (37,63±0,05) и гепатодуоденальной связки (37,59а0,06), а наиболее низкие показатели температуры - в области стенки желчного пузыря (З6,55±0,05) и поверхности

за.4

38,2 38.0 .37.8 37,6 37.4 37,2 37,0

зб,8 36.fi 36,4 36,2 36.0

~ р<0,001 р<0,00Ь

* -

3 5

I I

39,0 38,8 3 8,6 33,4 38.2 38,0 37,8 37,6 37,4 37,2 37,0 36,8 36,6

ч-;.

р<0,001

|><0,001-

р<0,00! —

¡А

-р<0,001

й =

-р<0,001 р<0,01 —

!

-р<0,001

-р<0,01

;

—___

5 £

Б 5

с: X

о *

Рис. 1. Результаты термометрии органов брюшной полости в группе клинического сравнения (А); с хроническим калькулезным холециститом (Б) и острым калькулезным холециститом (В) соответственно р-уровень значимых различий

тонкой кишки (36,92±0,07).

При остром холецистите наиболее высокие показатели зафиксированы в области гепатодуоденальной связки (38,38±0,13), стенки желчного пузыря (38,08±0,15) и дугласова пространства (38,09±0,09), а наиболее низкие - в области тонкой (37,27±0,09) и толстой кишки (37,34±0,09).

Изменения температурных показателей органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни характеризуются тем, что у пациентов с неизмененной стенкой желчного пузыря температура области дугласова пространства ниже на 0,6°С (р<0,001), а гепа-то-дуодепальной связки на 0,9°С (р<0,001) по сравнению с больными острым калькулезным холециститом. Температура стенки желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите на 0,8°С (р<0,001) ниже, чем у пациентов с неизмененной стенкой желчного пузыря и на 1,5°С(р<0,001), чем у больных острым калькулезным холециститом.

Таким образом, на основании полученных данных в брюшной полости условно нами выделены три зоны:

1. Зона А ("горячая"). К ней мы отнесли печеночно-двенадцатиперстную связку и дугласово пространство.

2. Зона Б ("теплая"). В этом диапазоне температуры находятся печень, слепая кишка, сигмовидная кишка, желчный пузырь.

3. Зона В ("прохладная"). В данном режиме находится тонкая кишка.

Анализ указанных колебаний позволяет высказать версию о том, что имеется связь между показателями температуры брюшной полости и интенсивностью кровоснабжения в соответствующих отделах брюшной полости. Возможно, что анатомические особенности, в частности, расположение в гепатодуоденальной связке таких крупных сосудов, как печеночная артерия и воротная вена, а также их ветви создают определенный фон для повышения температуры. Аналогичные условия имеются в области дугласова пространства за счет мощного кровообращения органов малого таза внутренними подвздошными артериями, а также верхней прямокишечной артерией.

Таким образом, в отличие от поверхности тела, где колебания температуры достигают 10°С и более, различия температуры органов брюшной полости не превышают 1°С. Данный температурный режим является наиболее оптимальным для метаболических и физико-химических процессов, протекающих в организме (Баженов Ю.И., 1986; Гурин В.Н., 1993; Макаров В.А. и соавт., 1983). Эволюционно сложный механизм регуляции физиологических функций организма направлен, прежде всего на сохранение данной температуры (Чвырев В.Г. и соавт., 2000; Hussey D.L., 1995). Поддержание этих констант внутренней среды, по мнению многих авторов, является весьма энерго-

# Зона А "горячая" Щ; Зона 6 "теляая" О Зона 8 'прохладная"

Рис. 2, Термометрическая карта органов брюшной полости в группе клинического сравнения.

# Зона А "горячая" {£ Зона Б "теплая*1 V Зана В "прохладная"

■тм

Рис. 3. Термометрическая карта брюшной полости при хроническом холецистите.

емким процессом (Баженов Ю.И., 1986: Иванов К.П., 1993).

Вместе с тем в различных частях тела температура неодинакова и определяется многими факторами, в частности, расположением органа, степенью кровоснабжения, функциональной активностью, температурой внешней среды (Гурин В.Н., 1993).

При проведении термометрии в различных областях брюшной полости, нами также установлено, что имеются статистически значимые колебания температуры при исследовании у каждого конкретного больного.

5

О &она В 'прохладная"

® ЭонйБ"гепгав"

# Зона А "горячая1"

Рис. 4. Термометрическая карта брюшной полости при остром холецистите.

На основании проведенных исследований нами построена "термометрическая карта" брюшной полости в группе клинического сравнения, которая представлена на рисунке 2.

При анализе температуры органов брюшной полости при хроническом холецистите желчный пузырь относится уже к зоне В. а при остром воспалительном процессе - к зоне Л. Со стороны кишечника также наблюдаются изменения в построении термометрической карты при остром воспалительном процессе, относительно очага воспаления уже не только тонкая кишка относится к "прохладной" зоне, но и слепая и сигмовидная (рис, 3,4).

Таким образом, использований контактной термометрии для определения степени выраженности воспалительного процесса стенки желчного пузыря поможет улучшить эффективность диагностической лапароскопии и придать ей объективный характер.

2. Закономерности изменений температуры органов брюшной полости в различных возрастных группах

Установлено, что с возрас том происходит "старение" организма, которое проявляется атрофией структуры ткани, снижением кровотока но сосудистому руслу, уменьшением объема циркулирующей крови и изменением компен-саторпо-приспособительных процессов: регенерации тканей, компенсаторной гипертрофией, мобилизацией резервных систем при состояниях стресса. При этом обмен и функция органов и тканей не просто снижается, а качественно изменяется (Фролькис В.В, !975).

Нами был проведен сравнительный анализ с выявлением достоверных различий температуры печени, гепатодуоденальной связки, слепой, тонкой и

сигмовидной кишки, стенки желчного пузыря и дугласова пространства в зависимости от возраста пациентов при всех вариантах течения желчнокаменной болезни. Установлено, что в группе клинического сравнения в исследуемых возрастных категориях имеется достоверное снижение температуры тонкой кишки между пациентами в возрасте до 40 лег и старше 60 лет на 1,28±0,16°С (р<0,01). Аналогичные результаты получены и при термометрии дугласова пространства. Температура у группы лиц старше 60 лет ниже на 0,58±0,05°С (р<0,01), чем у пациентов до 40 лет.

При хроническом холецистите отмечается снижение температуры печени, гепатодуоденальнон связки, кишечника и дугласова пространства (табл. !)■

Таблица I

Результаты термометрии органов брюшной полости в зависимости от возраста у пациентов с хроническим холецист итом (М+т)

Температура °С Возраст больных

до 40 лет (п=10) 40 - 59 лет (п=12) 60 лет и более (п=8)

Печень 37,62+0,03 37,21+0,09 р,<0,001 36,8510,12 р<0,001 р<0,01

Гепатодуоденальпая связка 37,83+0,04 37,60+0,05 р,<0,00! 37,33+0,08 р <0,001 р <0,01

Слепая кишка 37,41+0,04 37,29+0,04 36,71+0,14 р <0,001 р.,<0,001

Тонкая кишка 37,46+0,06 37,15+0,06 р,<0,01 36,15+0,09 р,<0,001 р <0,001

Сигмовидная кишка 37,36+0,04 37,23+0,05 36,66+0,09 р<0,001 р <0,001

Желчный пузырь 36,78+0,15 36,60+0,15 36,27+0,19 р<0,01

Дугласово пространство 37,94+0,05 37,59+0,05 р,<0,001 37,36+0,04 р <0,001 р<0,01

Примечание: р, - уровень значимых различий температуры между пациентами возрастной группы до 40 лет с пациентами других возрастных групп; р2 - уровень значимых различий температуры между пациентами возрастной группы 40 - 59 лет с пациентами в возрасте 60 и более лег

Так установлено, что в процессе старения организма происходит уменьшение массы печени почти вдвое, возможно, это связано с атрофическими процессами в клетке, поэтому в функционирующих гепатоцигах усиливаются окислительные процессы. В то же время часть сшгусоидов спадается, площадь их соприкосновения с гепатоцитами уменьшается, отдача тепла от органа в кровеносное русло снижается (Давыдовский И.В., 1966). Вероятно, вследствие этого достоверных различий изменений температуры печени в зависимости от возраста в группе клинического сравнения и у больных с острым холециститом не установлено. Разрастание соединительной ткани, особенно при длительно,м существовании желчнокаменной болезни, приводят и к изменению микроциркуляции ткани печени, что сопровождается снижением температуры ее поверхности, поэтому в группе пациентов с хроническим холециститом отмечается тенденция к снижению температурных показателей с возрастом, что статистически подтверждено (р<0,001).

Аналогичные результаты получены и при анализе температурных данных в области гепатодуоденальной связки. В данном анатомическом образовании имеются крупные кровеносные сосуды, которые претерпевают характерные изменения с возрастом. В артериальной системе они выражаются в гипертрофии интимы, нередко всех ее компонентов (эндартериосклероз), включая и новообразование гладких мышечных волокон, таким же возрастным изменениям подвержена и система венозного кровообращения. Клинико-физиоло-гические особенности кровообращения заключаются в уменьшении циркулирующего объема крови, расширении капиллярного ложа и замедлению кровотока в нем (Давыдовский И.В., 1966; Фролькис В.В., 1975). Таким образом, температура в области гепатодуоденальной связки достоверно снижается.

При проведении исследований температурных показателей кишечника небольшое снижение температуры в зависимости от возраста зафиксировано в области слепой и сигмовидной кишки в группе больных хроническим холециститом.

Особенно указанное обстоятельство характерно для тонкой кишки, получены достоверные различия снижения температуры в зависимости от возраста у пациентов при хроническом холецистите. Так, в группе пациентов старше 60 лет показатель температуры топкой кишки составил Зб,15±0,09 (р<0,001), что практически на 1,3°С ниже, чем у лиц возрастной категории до 40 лет.

Аналогичная зависимость выявлена при термометрии дугласова пространства. При анализе температурных данных в области стенки желчного пузыря изменения температуры в зависимости от возраста зафиксированы только

между больными старик: 60 лет и пациентами до 40 лет.

При остром холецистите достоверных изменений температуры органов брюшной полости в разных возрастных категориях не зафиксировано.

Вероятно, возрастное снижение температуры можно объяснить, в первую очередь, изменением кровообращения органов брюшной полости, вследствие атеросклеротического изменения сосудов. При этом постепенно развивается ишемия кишечника, как за счет окклюзии магистральных, так и концевых ветвей брыжеечных артерий. Возможно, длительное время кровоснабжение компенсировано, но при этом происходит снижение температуры при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

3. Закономерности изменения температуры стенки желчного пузыря в зависимости от клинико-лабораторных данных

Цитокины являются связующим звеном между иммунитетом, гемостазом, неспецифической ргзистентностыо, гемопоэзом и другими процессами, обеспечивающими гомеэстаз и защитные функции организма (Кузник Б.И., 2004). Согласно нашим результатам при остром холецистите (табл. 2) обнаружено значительное увеличение ИЛ-1Р в 7 раз (р<0,001), ИЛ-8 в 6,5 раз (р<0,001), ФНОсс в 11 раз (р<0,001), ИЛ-4 в 3,5 раза (р<0,001), ИФа в 4 раза (р<0,001) и ИФу в 4,5 раза (р<0,001). Такая динамика цитокинов свидетельствует в пользу острого воспалительного процесса в желчном пузыре. Примерно такая же закономерность прослеживается и у лиц с хроническим каль-кулезным холециститом ИЛ-1р в 5 раз (р<0,001), ИЛ-8 в 3 раза (р<0,001), ФИО а в 6,5 раза (р<0,001), ИЛ-4 в 3 раза (р<0,001) и ИФа в 3,5 раза (р<0,001). Однако в огличие от больных с острыми изменениями стенки желчного пузыря нарастание изучаемых показателей происходило в меньшей степени, что, вероятно, связано с переходом воспаления в хроническую стадию.

Нами проведено сопоставление результатов термометрии с клинико-ла-бораторными показателями, имеющими общеизвестное диагностическое значение (табл. 3). При повышении температуры стенки желчного пузыря, что свидетельствует о наличии в ней воспалительного процесса, количество лейкоцитов и палочкоядерг ых нейтрофилов увеличивается в 2 раза, количество сегментоядерных нейтрофилов остается постоянным. Скорость оседания эритроцитов у пациентов с острым калькулезным холециститом значительно выше, чем в других исследуемых группах.

Таким образом, повышение температуры стенки желчного пузыря приводит к лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы влево и изменению скорости оседания эритроцитов.

Нередким осложнением желчнокаменной болезни является острый пан-

Таблица 2

Уровень цитокинов (пкг/мл) у больных с острым и хроническим калькулез-ным холециститом по сравнению с группой клинического сравнения (М+ш)

Показатели Группа клинического сравнения (П--35) Группа больных с острым калькулезным холециститом (п --= 17) Группа больных с хроническим калькулезным холециститом (п = 30)

ИЛ- 1р 34,0*2,5 248,б±10,2 р <0,001 181,0*15,1 р <0,001 р2<0,001

1 ос ^ л 42,5*1,7 271,9*21,2 р <0,001 135,0*5,8 р,<0,001 р2<0,001

ФНОа 35,3*3,2 381,9*13,0 230,0*20,5 р,<0,001 р,<0,001

ИЛ - 4 50,8*4,7 174,8*12,5 р<0,001 166,0*12,5

ИФа 30,6*4,3 132,7*15,3 р,<0,001 112,0*17,1 р,<0,001

ИФу 33,7±3,2 156,5*36,0 р<0,001 65,0*25,4 р2<0,05

Примечание: - уровень значимых различий между больными с острим и хроническим холециститом и группой клинического сравнения р2 - уровень значимых различий между больными с острым холециститом и хроническим холециститом

креатит, который чаще всего носит вторичный характер и связан с рефлекторными нарушениями в зоне желчевыводящих протоков. При анализе полученных данных повышение активности ос-амилазы в сыворотке крови наблюдается только при остром воспалении желчного пузыря. Вероятно, это связано с возникновением дискоординации в деятельности сфинтеров Люткенса и Одди. Вследствие этого возникают многообразные нарушения, которые реализуются эпизодами впутрипротоковой гипертеизии.

Последняя, как известно, является одним из главных патогенетических факторов в развитии острого и хронического панкреатита.

С целью установления патогенетических взаимосвязей между температурой стенки желчного пузыря и уровнем цитокинов, а также клинико-лабора-торными параметрами нами проведен корреляционный анализ.

При воспалении в термогенезе большую роль играют цитокины, облада-

Таблица 3

Некоторые параметры гемограммы и активность а-амилазы у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом по сравнению с группой 1слинического сравнения (М±ш)

Показатели Группа клинического сравнения (п = 35) Группа больных с острым калькулезным холециститом in = 17) Группа больных с хроническим калькулезным холециститом (п = 30)

СОЭ (мм/ч) 11,7±1,3 25,9-t3,l р,<0,001 14,1±1,8 р,<0,001

Количество лейкоцитов (:<10"/л) 6,4±0,2 14,2±0,8 р,<0,001 7,9±0,3 р <0,001

Количество палочкоядерных нейтрофилов (%) 2,2±0,3 6,4i0,7 р.<0,001 3,4н=0,3 р,<0,001

Количество сегментоядерных нейтрофилов (%) 60,1±1,4 64,2±2,1 63,7±1,3

Активность а-амилазы (ЕД) 117.4±6,8 138,8±6,5 108,2*. 10,5 р2<0,001

Примечание: см. табл. 2.

ющие пирогенным действием, к ним относятся ИЛ-1, ФНОа, интерфероны. При нарастании воспалительных изменений в стенке желчного пузыря количество достоверных свя зей между интраабдоминальной температурой и уровнем цитокинов увеличивается. Между температурой стенки желчного пузыря и уровнем ИЛ-1р (г=0,57 (р<0,05)), а также ФНОа (г=0,48 (р<0,05)) установлена прямая корреляционная связь средней силы.

Аналогичные достоверные корреляционные зависимости обнаружены между температурой стенки желчного пузыря и количеством лейкоцитов, па-лочкоядерных нейтрофилов (г=0,57 (р<0,05); г=0,48 (р<0,05) соответственно) в периферической крови и активностью а-амилазы в сыворотки крови (г=0,51 (р<0,05)).

Таким образом, повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением активности а-амилазы.

При анализе результатов термометрии с данными УЗИ нами за основу взяты наиболее объективные показатели ультразвукового исследования. К ним мы отнесли размеры желчного пузыря, толщину его стенки, диаметр общего желчного протока.

Обнаружена сильная прямая корреляционная связь между размерами

желчного пузыря и показателями температуры в области гепатодуоденаль-ной связки и желчного пузыря (г=0,72 (р<0,01); г=0,66 (р<0,01) соответственно). Средняя прямая корреляционная связь зафиксирована между температурой печени и дугласова пространства (г—0,53 (р<0,05); г~0,59 (р<0,05) соответственно). Вместе с тем при исследовании кишечника достоверной разницы показателей температуры в зависимости от размеров желчного пузыря не обнаружено. Аналогичная зависимость обнаружена и при сопоставлении величины температуры печени, дугласова пространства и желчного пузыря (г=0,59 (р<0,05); г-0,48 (р<0,05); г=0,56 (р<0,05) соответственно) с толщиной стенки желчного пузыря.

У обследованных больных достоверных корреляционных зависимостей между результатами термометрии и диаметром общего желчного протока не выявлено.

Сопоставление результатов контактной термометрии с клинико-лабора-торными показателями свидетельствуют о диагностической значимости данного метода. Вместе с тем, полученные нами результаты позволяют сделать вывод о том, что для правильной интерпретации полученных данных необходимо учитывать не только визуальную картину исследуемой области, но и учитывать "термометрическую карту" брюшной полости.

ВЫВОДЫ:

1. В группе больных с неизмененной стенкой желчного пузыря наиболее высокие показатели температуры зафиксированы в области гепатодуоденальной связки и дугласова пространства, наиболее низкие в области тонкой кишки. С возрастом у этих пациентов температура кишечника и дугласова пространства снижается.

2. Хронический калькулезный холецистит сопровождается снижением температуры стенки желчного пузыря на фоне стабильной температуры других органов. В данной группе прослеживается снижение температуры всех органов брюшной полости в зависимости от возраста.

3. У больных с острым калькулезным холециститом регистрируется повышение температуры стенки желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дугласова пространства. Изменений интраабдоминальной температуры в зависимости от возраста не обнаружено.

4. При остром калькулезном холецистите значительно повышается количество провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНОа, ИФа), главным образом, за счет ИЛ-1Р и ФНОа, обеспечивающих термогенез, которое снижается при переходе воспаления в хроническую стадию.

5. Между величиной температуры стенки желчного пузыря и цитокинами, активностью а-амилазы в сыворотке крови, а также количеством лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови установлена прямая корреляционная связь средней силы.

6. У больных с острым холециститом при анализе данных ультразвукового исследования обнаружена прямая корреляционная зависимость между размерами желчного пузыря и температурой печени, желчного пузыря, гепа-тодуоденальной связки и дугласова пространства, а также толщиной стенки желчного пузыря и температурой печени, желчного пузыря и гепатоду-оденальной связки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для объективной оценки источника и характера воспаления, улучшения качества диагностической лапароскопии при экстренной патологии брюшной полости рекомендуется использовать контактную термометрию как дополнительный метод диагностики. При этом следует проводить измерения не только в области патологического очага, но и других зонах, например в дугласо-вом пространстве, что позволит повысить диагностическую эффективность лапароскопии. При интерпретации результатов термометрии необходимо учитывать "термометрическую карту" брюшной полости.

При повышении локальной температуры в области желчного пузыря выше 37,5°С, воспалительный процесс следует рассматривать как острый, что позволит вносить коррективы в лечебную тактику. Снижение температуры ниже 36,8°С позволяет предполагать наличие хронических поствоспалительных изменений в тканях, что также может быть использовано для проведения адекватной терапии указанных состояний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобанов С.Л. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром панкреатите / СЛ. Лобанов, О.В. Терехов, О.Г. Коновалова // Экологозависи-мые состояния. Тез. докл. - Чита, 1998. - С. 130-131.

2. Результаты УЗИ и послеоперационная гипертермия при лапароскопической холецистэктомии / С.Л. Лобанов, О.В. Терехов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов // Эндоскопическая хирургия: Материалы Второго Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 1999. - С. 35.

3. Л а г г а р о с ко пи ч е с к а я термометрия при остром и хроническом калькулезном холецистите / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов, Е.В. Размах-нин // Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии: Материалы Пленума Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии: Тез. докл. - Новосибирск, 2003. - С. 44-45.

4. Лапароскопическая термометрия печени в норме и при циррозе / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов, Е.С. Зобнина// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА: Тез. докл. - Чита, 2003. - С. 89-90.

5. Эндохирургия желчнокаменной болезни (ошибки и осложнения) / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов, Ф.Р. Чепцов // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА: Тез. докл. - Чита, 2003. - С. 91-92.

6. Лапароскопическая диагностика заболеваний печени / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов, Л.И. Анисимова // Эндоскопическая хирургия: Материалы Седьмого Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2004. - С. 92.

7. Лобанов С.Л. Лапароскопическая термометрия печени / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т.9, № 2. - С. 228-229.

8. Диагностические возможности лапароскопической термометрии печени / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов, Е.В. Размахнин // Хирургия Забайкалья: Труды Первого съезда хирургов Читинской области, посвященного 50-летию кафедры госпитальной хирургии ЧГМА: Тез. докл. - Чита, 2006. - С. 92-93.

9. Лобанов С.Л. Лапароскопическая термометрия брюшной полости / С.Л. Лобанов, О.Г. Коновалова, Л.С. Лобанов // Эндоскопическая хирургия: Материалы Девятого Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: Тез. докл. - М., 2006. - С. 74-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДС - гепатодуоденальная связка

ДП - дугласово пространство

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИЛ - интерлейкин

ИФ - интерферон

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэкгомия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФИО - фактор некроза опухолей

ЦНС - центральная нервная система

Лицензия ИД №03077 от 23Л0.00. Подписано в печать 03.04.07. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 '/(6. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 342007.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Постоянство температуры тела является результатом непрерывно происходящих в организме реакций, поддерживающих на определенном уровне его тепловой баланс.

Известно несколько уровней терморегуляции. К ним относят изменение поведения индивидуума, направленное на устранение температурного воздействия, если он нарушает температурный гомеостаз, и реакции, вызванные вегетативной регуляцией, способствующие поддержанию температуры тела в целом. Наряду с этим важное значение придается процессам температурной компенсации, происходящим в тканях, т.е. изменениям физико-химических состояний мембранных структур макромолекул, которые на клеточном уровне создают условия для поддержания функции внутренних органов, несмотря на изменения температуры тела [5,42,68,89,116,128,136,142].

Процесс воспаления сопровождается значительным изменением температуры. При этом реакция организма носит индивидуальный характер, обусловленный состоянием нервной, эндокринной и иммунной систем [147]. Большое значение в процессе термогенеза при воспалении отводится цитокинам [62,147]. Вместе с тем, их роль в этом процессе изучена недостаточно, особенно при острых воспалительных процессах в брюшной полости, в частности, при воспалении желчного пузыря. Поэтому изучение и /• о закономерностей изменения температуры органов брюшной полости, в зависимости от уровня цитокинов является, на наш взгляд актуальным.

В реакциях терморегуляции при воспалении основную роль играют пирогенны, в большей степени интерлейкин-1 (ИЛ-1). Установлено, что первичные инфекционные и неинфекционные пирогены не могут изменять систему терморегуляции. Вступая во взаимодействие с лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами крови, фиксированными тканевыми макрофагами, активируют их, частично подвергаясь фагоцитозу и пиноцитозу, индуцируя в них синтез биологически активных белковых веществ - «вторичных пирогенов», которые и отвечают за изменения терморегуляции в организме. В последнее время информация о «вторичных пирогенах» расширяется и уточняется. Считается, что наиболее высокой пирогенной активностью обладает ИЛ-1 и фактор некроза опухолей (ФНО-а), менее выраженной ИЛ-6, интерфероны (ИФ), катионные белки. Кроме пирогенного действия, ИЛ-1 обладает и другими биологическими эффектами: способностью участвовать в иммунном ответе, вызывать лейкоцитоз, вырабатывать белки «острой фазы», вызывать миалгию, сонливость, заторможенность, снижение аппетита. Предполагается, что воздействие «вторичных пирогенов» активизируют синтез клетками гипоталамуса простагландинов Е, являющихся так называемым «медиатором» лихорадки [5,28,36, 42,68,99,116,128,137,190].

Допускается, что перестройка центров терморегуляции может происходить и без участия пирогенов, в результате функциональных нарушений ЦНС, при психических или невротических расстройствах. Не исключается и рефлекторный механизм изменения функции терморегулирующих центров.

Закономерности изменений температуры в брюшной полости в норме и при различных патологических процессах имеют, на наш взгляд, важное как теоретическое, так и прикладное значение. Несмотря на проведенные ранее исследования этот вопрос остается малоизученным. Имеющаяся информация по данной проблеме получена в основном методами дистанционной термометрии [4,11,17,31,41,61,66,83,98,102,113,117,119,126,133,135,146,

151,154,176,193]. Отдельные работы, выполненные с использованием методов контактной термометрии, основаны на изучении небольших отдельных групп больных [11,53,71,131,148,203]. Вместе с тем отсутствуют исследования, посвященные системному изучению контактной термометрии брюшной полости, а также влиянию различных факторов на температурные показатели.

Диагностическая лапароскопия является одним из эффективных методов диагностики и дифференциальной диагностики при патологии брюшной полости [43,78,93,108]. Визуальный осмотр брюшной полости дает чрезвычайно ценную информацию о патологических изменениях [107,111,112,144,158]. Вместе с тем, данный метод имеет и определенные ограничения. При некоторых заболеваниях для диагностики и дифференциальной диагностики недостаточно только лишь визуальной информации, которая в основном носит субъективный характер [86,101,143,163,164,167]. Нередко интересующий объект недоступен для осмотра вследствие спаечного процесса, анатомических особенностей и т.д. [20,22,50,77,201]. Использование контактной термометрии позволит более объективно оценить имеющиеся изменения. Полученные из немногочисленных литературных источников данные свидетельствуют о диагностической ценности термометрии [46,149,156,205]. Отмечается заметное повышение температуры в области очага воспаления [26,28,36,100,138,152,178,190]. Поэтому поиск и анализ дополнительных технологий для изучения закономерностей изменения температуры брюшной полости как в норме, так и при патологических процессах имеют теоретическое и прикладное значение. Цель исследования

Раскрыть основные закономерности изменений интраабдоминальной температуры при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни.

Задачи исследования

1. Изучить показатели термометрии органов брюшной полости при бессимптомном холецистолитиазе, а также при хроническом и остром калькулезном холецистите и на основании полученных данных составить термометрическую карту брюшной полости при различных вариантах воспалительных изменений желчевыводящих путей.

2. Оценить показатели термометрии органов брюшной полости в зависимости от возраста.

3. Изучить уровень цитокинов (ИЛ-113, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа, ИФа, ИФу), a также некоторые параметры гемограммы и активность а-амилазы и роль их изменений в зависимости от различных вариантов клинического течения желчнокаменной болезни.

4. Оценить характер корреляционных взаимоотношений между показателями интраабдоминальной температуры и уровнем цитокинов, а так же клинико-лабораторными параметрами.

Научная новизна

Впервые. составлена термометрическая карта органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни, согласно которой наиболее высокая температура при остром калькулезном холецистите регистрируется' не только в очаге воспаления, но и в области гепатодуоденальной связки и дугласова пространства; при хроническом калькулезном холецистите наблюдается снижение температуры стенки желчного пузыря по сравнению с пациентами контрольной группы.

Впервые доказано повышение температуры желчного пузыря, печени и гепатодуоденальной связки при увеличении размеров и толщины стенки желчного пузыря, о чем свидетельствуют прямые корреляционные зависимости средней силы между данными параметрами.

У пациентов с острым калькулезным холециститом повышение температуры стенки желчного пузыря сопровождается увеличением уровня цитокинов в сыворотке крови, обладающих пирогенным действием, главным образом за счет ИЛ-113, ФНОа.

Отмечено, что показатели температуры органов брюшной полости, у больных старше 60 лет с хроническим калькулезным холециститом, значимо ниже, чем у пациентов более младшего возраста. Данная закономерность подтверждается наличием обратной корреляционной связи между величиной интраабдоминальной температуры и возрастом больных.

Теоретическая и практическая значимость

В работе раскрыты основные закономерности изменений температуры органов и анатомических образований брюшной полости при различных вариантах течения желчнокаменной болезни. Показано, что характер воспалительного процесса в желчном пузыре определяет интраабдоминальную температуру, изменение которой зависит от продукции цитокинов, общего количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а также от макроскопических параметров желчевыводящих путей.

Установлены основные различия показателей температуры органов брюшной полости при различных вариантах клинического течения желчнокаменной болезни. Понижение температуры стенки желчного пузыря ниже 36,8°С предполагает наличие хронического воспалительного процесса, при температуре свыше 37,5°С воспаление носит острый характер.

Использование результатов настоящего исследования повысит информативность лапароскопической диагностики при различной патологии брюшной полости, что позволит выбрать оптимальную тактику лечебных мероприятий.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на научно-практической конференции "Экологозависимые состояния" (Чита, 1998); 2-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999); на 8-ом Международном Японско-Российском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск, 2000); Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии"(Новосибирск, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экхперименталыюй медицины" (Чита, 2003); на 11-ом съезде врачей гепатологов стран СНГ (Омск, 2004); IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на 1-ом съезде хирургов Читинской области, посвященном 50-летию кафедры госпитальной хирургии ЧГМА (Чита, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 25 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 125 отечественных и 81 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. В группе больных с неизмененной стенкой желчного пузыря наиболее высокие показатели температуры зафиксированы в области гепатодуоденальной связки и дугласовом пространстве, наиболее низкие в области тонкой кишки. С возрастом, у этих пациентов, температура кишечника и дугласова пространства снижается.

2. Хронический калькулезный холецистит сопровождается снижением температуры стенки желчного пузыря, на фоне стабильной температуры других органов. В данной группе прослеживается снижение температуры всех органов брюшной полости в зависимости от возраста.

3. У больных с острым калькулезным холециститом регистрируется повышение температуры стенки желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дугласова пространства. Изменений интраабдоминальной температуры в зависимости от возраста не обнаружено.

4. При остром калькулезном холецистите значительно повышается количество провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-Ш, ИЛ-8, ФНОа, ИФа), главным образом, за счет ИЛ-Ш и ФНОа, обеспечивающих термогенез, которое снижается при переходе воспаления в хроническую стадию.

1 ti

5. Между величиной температуры стенки желчного пузыря и цитокинами, г; активностью а-амилазы в сыворотке крови, а также количеством лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови установлена прямая корреляционная связь средней силы.

6. У больных с острым холециститом, при анализе данных ультразвукового исследования, обнаружена прямая корреляционная зависимость между размерами желчного пузыря и температурой печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дугласова пространства, а также толщиной р й f * if t?

- #

II стенки желчного пузыря и температурой печени, желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для объективной оценки источника и характера воспаления, улучшения качества диагностической лапароскопии при экстренной патологии брюшной полости рекомендуется использовать контактную термометрию как дополнительный метод диагностики. При этом следует проводить измерения не только в области патологического очага, но и других зонах, например в дугласовом пространстве, что позволит повысить диагностическую эффективность лапароскопии. При интерпретации результатов термометрии необходимо учитывать «термометрическую карту» брюшной полости.

При повышении локальной температуры в области желчного пузыря выше 37,5°С, воспалительный процесс следует рассматривать как острый, что позволит вносить коррективы в лечебную тактику. Снижение температуры ниже 36,8°С позволяет предполагать наличие хронических поствоспалительных изменений в тканях, что также может быть использовано для проведения адекватной терапии указанных состояний.

86