Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности изменений функций зрительной системы у больных содружественным косоглазием и разработка патогенетических принципов лечения

рГ5 од

2 9 ЯНВ 2004

На правах рукописи

РОЗАНОВА Ольга Ивановна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ФУНКЦИЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ И РАЗРАБОТКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2003

Работа выполнена в Иркутском филиале ГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Малышев Владимир Владимирович Щуко Андрей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пивоваров Юрий Иванович

кандидат медицинских наук Соловьева Вера Васильевна

Ведущее учреждение Сибирский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ (г. Томск)

Защита состоится 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

История изучения косоглазия насчитывает более 3500 лет. Однако до сих пор содружественное косоглазие является важной проблемой офтальмологии.

Несмотря на то, что страбизмология является уделом детских офтальмологов, вопрос коррекции косоглазия особенно остро проявляется во взрослом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что взрослые пациенты, страдающие от косоглазия, составляют до 30 % всех больных с косоглазием (Quere М.А., LignereuxF., 1995). Поданным Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» в течение 14 лет за помощью по поводу содружественного косоглазия обратилось более 2000 человек в возрасте старше 14 лет.

Вместе с тем, содружественное косоглазие у взрослых представляет собой заболевание, существенно отличающееся от аналогичного в детском возрасте (Magramm I., Schlossman А., 1991). Вследствие длительности существования происходят значительные морфо-функциональные изменения зрительной системы, осложняющие течение этого заболевания.

Косметический дефект является только верхушкой того «айсберга», которым является длительно существующее содружественное косоглазие. В основе данной патологии лежат выраженные нарушения зрительного восприятия. О глубине дефектов процессов рецепции говорят следующие факты. Помимо бинокулярных нарушений у 39 % взрослых пациентов с содружественным косоглазием имеются явления односторонней амблио-пии (Quere М.А., Lignereux F., 1995); 52 % пациентов страдают от астено-пического синдрома (Gill М.К., Drummond G.T., 1997). Нельзя не отметить, что для большинства взрослых косоглазие является фактором их социальной дизадаптации, поскольку у пациентов имеются значительные ограничения в профессиональной и спортивной деятельности.

В связи с этим содружественное косоглазие у взрослых требует активного лечения. Однако одни и те же антистрабические операции менее эффективны у взрослых по сравнению с детьми.

Наиболее часто применяется сочетание операций рецессии-резекции; однако частота ретинальных перфораций при современной микрохирургической технике их выполнения доходит до 2,8 % (Аветисов Э.С., 1988; Noel L.P. et al., 1997). Наличие большого угла косоглазия у взрослых является показанием для проведения тенотомии с наложением регулируемых швов, но при этой методике отсутствует надежный контакт мышцы с глазным яблоком и нередко происходит ускользание мышцы в послеоперационном периоде. Также необходимо отметить, что при полном пересечении мышцы может наступать ишемия переднего отрезка глаза (Olver J.M. et al., 1992) При первичном хирургическом вмеша-

тельствс по данным флюоресцентной ангиографии характерные секторальные перфузионные дефекты радужки наблюдаются в 89 % глаз. Помимо этого, при полной тенотомии происходит проприоцептивная де-афферентация (Trotter Y., 1993, 1995), отрицательно влияющая на возможность восстановления бинокулярного зрения.

По данным G.R. Beachamp et al. (2003), успешное выравнивание положения глаз хирургическими методами достигается только у 63 % пациентов с содружественным косоглазием, возникшем до полного созревания зрительной системы. Вместе с тем непременным условием качественного лечения содружественного косоглазия является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Общепризнанной же точкой зрения считается, что сходящееся содружественное косоглазие почти всегда неизлечимо у детей старше 7—8 лет.

Таким образом, к моменту начала работы отсутствовало целостное представление о функциональном состоянии зрительной системы у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием, не было четких представлений, каким образом происходят функциональные изменения зрительной системы в ходе лечения, и что собой представляет зрительное восприятие у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в результате лечения. К моменту начала нашей работы не была разработана схема патогенеза данного патологического процесса; практически отсутствовали патогенетически обоснованные способы лечения взрослых больных с косоглазием, включающие в себя оперативное и ортопто-диплоптическое лечение.

Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей нарушения взаимоотношений механизмов, обеспечивающих зрительное восприятие при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии и разработка на этой основе патогенетически обоснованного лечения, включающего хирургическое и дип-лоптическое лечение.

Для реализации этой цели решались следующие задачи:

1. Провести функциональное обследование состояния зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием (ДСССК) и на этой основе разработать схему патогенеза этого заболевания.

2. Разработать патогенетически обоснованный метод хирургической коррекции длительно существующего содружественного косоглазия.

3. Исследовать функциональное состояние зрительной системы у больных с длительно существующим содружественным косоглазием после хирургической коррекции по предложенному методу.

4. Патогенетически обосновать послеоперационною функциональную реабилитацию больных с длительно существующим содружественным косоглазием с помощью бинариметрии.

Научная новизна

Впервые методами одно- и многофакторного корреляционного анализа выявлены закономерности структурно-функциональных взаимоотношений в деятельности зрительной системы у здоровых лиц, показавшие, что бинокулярная визометрия является параметром, наиболее полно отражающим сущность процессов зрительного восприятия. Доказано, что величина бинокулярной остроты зрения на 94 % имеет согласованные изменения со следующими показателями: межзрачковым расстоянием, монокулярной остротой зрения, запасом относительной аккомодации и амплитудой волны «Ь» ЭРГ, что подтверждает неразрывность функционирования всех механизмов формирования зрительного образа — сенсорного, моторного, проприоцептивного.

Новыми являются данные о том, что при длительно существующем содружественном косоглазии в формировании зрительного образа преимущественно участвует сенсорный механизм, тогда как реализация моторного и проприоцептивного компонентов значительно нарушены. Было выяснено, что у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием бинокулярное взаимодействие нарушено: величина визометрии определяется состоянием только монокулярной зрительной системы и имеет согласованные изменения с показателями ви-зоконтрастометрии, величинами амплитуд волн «а» и «Ь» ЭРГ.

Разработана концептуальная схема включения патогенетических механизмов развития длительно существующего содружественного косоглазия. Раскрыта роль вторичных патологических детерминант в формировании патологической системы, в качестве которых выступают феномен супрессии и нарушение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц.

Новым является разработанный способ хирургического лечения длительно существующего содружественного косоглазия — дозированная теносклеропластика, которая эффективно устраняет косметический дефект, достигая выравнивания положения глаз при сохранности верзионных движений.

Приоритетным являются данные о том, что проведение бинаримет-рии у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде позволяет расширить границы фузионного рефлекса, улучшить процессы нейропроводимости в зрительном анализаторе, что свидетельствует о дестабилизации патологической системы зрительного восприятия и формировании новой функциональной системы.

Получены 2 патента Российской Федерации:

• Патент РФ № 2201185 от 2003 г. «Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия»;

• Патент РФ № 2208422 от 2003 г. «Способ хирургического лечения косоглазия».

Внедрены 5 рацпредложений.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим сходящимся содружественным косоглазием характеризуется наличием ряда функциональных нарушений, сопровождающих существование феномена супрессии, а также нарушением контрактурных характеристик экстраокулярных мышц. Основные отличительные признаки системы зрительного восприятия у пациентов с ДСССК, выявленные в результате дискриминантного анализа, заключаются в изменениях параметров фузии и амплитуды волны зрительных вызванных потенциалов.

2. Предложенный хирургический метод ликвидации мышечного дисбаланса при содружественном косоглазии взрослых, включающий интраоперационное определение ригидности экстраокулярных мышц, позволяет эффективно устранять девиацию и создавать условия для дальнейшей функциональной реабилитации.

3. Лечение на бинариметре у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде обладает высокой клинической эффективностью, т.к. позволяет добиться редукции патологической системы, дестабилизировать феномен супрессии и создать условия для формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей функциональных изменений при длительно существующем сходящемся содружественном косоглазии, разработана схема патогенеза, предложена система лечебных мероприятий. Разработан оригинальный способ хирургической коррекции девиации. Предложена система функциональной реабилитации пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием на основе бинариметрии.

Апробация работы

х IV региональная конференция «Перспективы офтальмологической

службы Восточно-Сибирского региона», Иркутск, 1996; х II Международная конференция «Биомеханика глаза», Москва, 2001; х III Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2003;

х расширенное заседание научно-медицинского совета Иркутского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», Иркутск, 2003.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа содержит введение, три главы, содержащие обзоры литературы и результаты собственных исследований, заключение, список литературы (71 отечественный и 76 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 20 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Методы исследования

Для всесторонней оценки реализации функций сенсорного, моторного и проприоцептивного механизмов зрительной системы нами были отобраны следующие методы исследования:

1. Визометрия (монокулярно);

2. Визометрия (бинокулярно);

3. Визоконтрастометрия (монокулярно) — ВКМ;

4. Поле зрения (монокулярно);

5. Устойчивость к ослеплению (монокулярно);

6. Электроретинография (монокулярно) — ЭРГ;

7. Зрительные вызванные потенциалы (монокулярно) — ЗВП;

8. Объем абсолютной аккомодации (монокулярно);

9. Запас относительной аккомодации (бинокулярно);

10. Поле взора (монокулярно);

11. Фузионные резервы (бинокулярно);

12. Амплитудные пределы фузионного рефлекса (бинокулярно) - N1, N2, Р1, Р2;

13. Характер зрения (бинокулярно);

14. Состояние функциональной корреспонденции сетчаток;

15. Способность к интеграции (бинокулярно);

16. Стереокинетическое зрение (монокулярно);

17. Глубинное зрение (бинокулярно);

18. Стереотест Ланга (бинокулярно);

19. Угол косоглазия по Гиршбергу;

20. Величина гетерофории для дали;

21. Величина гетерофории для близи;

22. Цветоощущение.

Дополнительно были исследованы анатомические особенности глаз:

23. Межзрачковое расстояние.

Острота зрения определялась монокулярно и бинокулярно с помощью фороптора АСР-6 «Торсоп» (Япония) с использованием сменяемых оптотипов.

Данные исследования контрастной чувствительности на ахроматические синусоидальные решетки наносились на стандартные таблицы (Шам-

шиноваА.М., Волков В.В., 1998) в виде видеограмм, затем полученные условные единицы контрастной чувствительности в частотах от 3 до 18 цикл/град, суммировались для последующей статистической обработки.

Поле зрения исследовалось на сферопериметре фирмы Ziess (Германия), освещенность 4, диаметр пятна IV.

Исследование устойчивости к ослеплению проводилось на приборе «Никтоскоп-01» (Урмахер JI.C., АйзенштатЛ.И., 1988) при помощи тестов 5 и 6 (контрастность 15 %), время засвета 1 минута.

Общая электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) исследовались на специализированной электрофизиологической системе «Neuropta» фирмы Medelec (Великобритания). Применялась методика Ganzfeld ERG. При исследовании ЗВП использовались вспышки белого цвета (частота 2 Гц), измерения производились в комплексе волн Рюо.

Параметры аккомодации — объем абсолютной аккомодации и запас относительной аккомодации — исследовались по стандартным методикам (Розенблюм Ю.З., 1996).

Поле взора определялось с помощью дугового периметра Ферсте-ра и объекта белого цвета (диаметр пятна 4 мм).

Фузионные резервы исследовались с помощью синоптофора (парный объект № 1, максимальная яркость освещения) при этом фузионные конвергенция и дивергенция для удобства дальнейшей статистической обработки суммировались.

Состояние бинокулярного зрения определялось на четырехточечном цветовом приборе типа Уорса (Worth).

Стереокинетическое зрение исследовалось на приборе, предложенном JI.H. Могилевым (1976).

Количественная оценка фузионных резервов (амплитудные пределы фузионного рефлекса) проводилась на бинариметре «АВИЗ-01» (Могилев JI.H., 1978). Эпифеномен, называемый «мнимый зрительный образ», возникающий при физиологическом двоении и слиянии двойных изображений в условиях свободной гаплоскопии, является функциональной характеристикой бинокулярного зрения (Рабичев Н.Э., 1998). Амплитудные пределы фузионного рефлекса (N1, N2, PI, Р2) определялись следующим образом: ближайшее расстояние между пациентом и предъявляемыми двойными тестами, на котором пациент способен ощущать мнимый зрительный образ — N1, дальнейшее расстояние — N2, показатель Р1 являлся минимальным расстоянием между двумя тестами, при котором возможно слияние, Р2 — максимальным расстоянием.

Состояние бинокулярного зрения определялось на четырехточечном цветовом приборе типа Уорса (Worth) с расстояния 0,5, 1, 2, 3, 4, 5 м.

Исследование функциональной корреспонденции сетчаток проводилось методом тестирования последовательных образов по Черма-ку-Билыповскому.

Способность к интеграции считалась положительной при восприятии картины 2 зеленых, 1 красного и 1 белого огоньков на четырехточечном приборе типа Уорса

Глубинное зрение на бинариметре оценивалось качественно и количественно на основании субъективных ощущений испытуемого при сведении-разведении двойных изображений, формирующих «мнимый зрительный образ» и возможности совпадения во фронтальной плоскости «мнимого зрительного образа» и кольцевого теста.

Количественную оценку стереозрения проводили с помощью тестов Ланга (Lang) I и И (1981).

Определение величины угла косоглазия проводилось по шкале Гир-шберга.

Определение величины гетерофории как для дали, так и для близи проводилось с использованием красно-зеленого фильтра, источников света (на расстоянии 33 см для близи и на расстоянии 5 м для дали) и призменного компенсатора.

Цветовое зрение проверялось по планшетному варианту таблицы Юстовой (Рубцова И. В., 1994).

Величина межзрачкового расстояния была верифицирована на основании результатов исследования объективной рефракции на авто-кераторефрактометре фирмы Торсоп (Япония).

Исследование каждой группы включало несколько этапов:

1. Обследование по ряду офтальмологических методик.

2. Статистическая обработка собственного материала была проведена с помощью пакета компьютерных программ «Statistica for Windows 5.0». В рамках данной работы были использованы следующие виды статистического анализа:

2.1. Дескриптивный анализ результатов исследований (с использованием t- и F-критериев).

2.2. Корреляционный анализ.

2.3. Многофакторный регрессионный анализ.

2.4. Многофакторный дискриминантный анализ.

2. Клиническая характеристика больных

Исследования, проводимые в рамках данной работы, были проведены у следующих людей. Основную группу составили 125 пациентов с длительно существующим сходящимся альтернирующим содружественным косоглазием. Возраст пациентов варьировался от 14 до 75 лет, средний возраст составил 23 года. Распределение по полу было примерно равномерным. Угол косоглазия по Гиршбергу составил от 10 до 45 градусов (в среднем 21 градус) и носил альтернирующий характер. Длительность существования косоглазия составила от 12 лет до 70 лет (в среднем 20 лет). У 80 человек (91 %) косоглазие возникло в раннем детском возрасте (до 3 лет), у 8 человек (9 %) — в возрасте от 3 до 5 лет.

У 23 пациентов (18 %) в раннем детском возрасте было проведено хирургическое лечение косоглазие. Все пациенты данной группы не страдали от сопутствующей глазной патологии, острота зрения на каждый глаз была 0,8 и выше. 20 человек из этой группы с эмметропической рефракцией были обследованы по всем методикам. С целью определения репрезентативности данной группы в отношении основной группы пациентов с ДСССК, было проведено вычисление доверительного интервала выборочных характеристик. В результате статистического анализа было отмечено совпадение доверительных интервалов, что свидетельствует о репрезентативности данной подгруппы в отношении ДСССК.

В зависимости от характера проведения исследований, подгруппы были следующими:

1.1) до операции;

1.2) в первые сутки после операции;

1.3) через 2 недели (после курса лечения на бинариметре);

1.4) через 4 месяца;

В контрольную группу вошли 9 здоровых людей в возрасте от 23 до 27 лет (средний возраст 24 года) с нормальным цветоощущением, остротой зрения не ниже 1,0, не имевшие глазных заболеваний в анамнезе и не предъявляющие жалоб на зрение.

3. Закономерном™ функциональных изменений зрительной системы у больных длительно существующим содружественным сходящимся альтернирующим косоглазием

3.1. Состояние зрительной системы у здоровых людей.

Было выявлено, что средние величины показателей функционирования зрительной системы у здоровых лиц практически не отличаются от физиологических данных, приведенных в целом ряде офтальмологических руководств (Шамшинова А.М., Волков В.В., 1998 и др.). Вместе с тем, выявлено, что бинокулярная острота зрения превосходит монокулярную остроту зрения на 34,2 ± 11,1 % и составляет 1,53 ± 0,08. Также было отмечено, что только 44 ± 1,1 % здоровых лиц имеют способность к интеграции цветовых зрительных образов в процессе бинокулярного синтеза.

В результате проведенного исследования было выявлено, что картина взаимосвязей функциональных показателей зрительной системы (ЗС) у здоровых лиц имеет четко организованный характер. Каждый функциональный показатель имеет одну или несколько взаимосвязей с другими показателями, которые относятся к различным механизмам реализации зрительных функций (рис. 1). Наибольшее количество значимых корреляционных связей имеют параметры запаса относительной аккомодации и монокулярной визометрии. При проведении же многофакторного регрессионного анализа было выяснено, что максимальный коэффициент де-

терминации Я2 имеет величина бинокулярной визометрии. Это может свидетельствовать, что показатель бинокулярной визометрии наиболее полно отражает сущность процессов зрительного восприятия.

Фузионные резервы

Поле взора

Объем абсолютной аккомодации

Запас относительной аккомодации

Рис. 1. Значимые корреляционные связи между показателями, характеризующими

деятельность зрительной системы у здоровых лиц: <-> - положительные

взаимосвязи, « > - отрицательные взаимосвязи, * - параметры бинари-метрии.

Величина бинокулярной визометрии имеет согласованные изменения с величинами монокулярной визометрии, запаса относительной аккомодации, амплитуды волны «Ь» ЭРГ и межзрачкового расстояния. Уравнение множественной регрессии выглядит следующим образом:

ВБ = -11,57 + 0,13 МР + 3,58 ВМ + 0,16 ЗОА - 0,005 ЭРГЬЗН, где: ВБ — бинокулярная визометрия, МР — межзрачковое расстояние, ВМ — визометрия монокулярная, ЗОА — запас относительной аккомодации, ЭРГЬ31| — амплитуда волны «Ь» ЭРГ, Я2 = 0,94.

В результате процессов бинокулярного синтеза бинокулярная острота зрения превосходит монокулярную остроту зрения на 34,2 ± 11,1 % и составляет 1,53+0,08. Таким образом, результаты исследования у здоровых людей подтверждают неразрывность функционирования всех механизмов

формирования зрительного образа — сенсорного, моторного, проприо-цептивного, выработанные в процессах филогенеза и онтогенеза.

3.2. Состояние зрительной системы у взрослых пациентов со сходящимся содружественным альтернирующим косоглазием.

У взрослых пациентов с содружественным косоглазием были обнаружены существенные сдвиги практически во всех механизмах реализации деятельности ЗС (табл. 1).

Таблица 1

Показатели функций зрительной системы у взрослых пациентов с содружественным сходящимся косоглазием и .у здоровых лиц

Методы исследования дссск (М ± т) Здоровые (М ± т) Т-кри-терий (р) Я-кри-терий (р)

Визометрия монокулярная (ед.) 0,8 ±0,06 1,14 ±0,02 < 0,001

Визометрия бинокулярная (ед.) 0,8 ±0,06 1,53 ±0,08 < 0,001 <0,001

Фотостресс-тест (сек.) 51,4 ±9,53 34,4 ± 2,82 < 0,001

Визоконтрастометрия (усл.ед.) 16,4 ±1,66 28,8 ±0,23 < 0,001 < 0,001

Периметрия (градусы) 496,8 ± 1,75 519,7 ±4,3 < 0,001 < 0,001

Зрительные вызванные потенциалы, время (мс) 91,0 ±6,99 99,2 ±0,4 < 0,001

Зрительные вызванные потенциалы, амплитуда (мкВ) 43,6 ±4,14 69,8 ± 1,09 < 0,001 < 0,001

Электроретинография, волна «а», время (мс) 19,3 ±0,52 19,1 ±0,27 < 0,001

Электроретинография, волна «а», амплитуда (мкВ) 52,8 ± 3,6 76,3 ± 1,94 < 0,001 < 0,001

Электроретинография, волна «Ь», время (мс) 39,6 ±0,67 38,4 ±0,12 < 0,001

Электроретинография, волна «Ь», амплитуда (мкВ) 186,7 ±7,53 248,7 ± 5,6 < 0,001

Поле взора (градусы) 298,8 ±1,45 284,7 ±3,14 < 0,001 <0,001

N1 (см) 6.0 ± 1,12 15.6 ±3,31 < 0,001 < 0,001

N2 (см) 6.0 ±1,12 78,7 ±6,25 < 0,001 < 0,001

Р1 (см) 28,8 ±5,39 5,13 ± 0,15 < 0,001 <0,001

Р2 (см) 28.8 ±5,39 5,87 ±0,10 <0,001 <0,001

Объем абсолютной аккомодации (Д) 9,6 ±0,16 10,7 ±0,24

Запас относительной аккомодации (Д) 3,1 ±0,14 5,38 ± 0,46 < 0,001 < 0,001

Межзрачковое расстояние (мм) 62,14 ± 0,44 63,22 ± 0,63

Выявлена достоверная разница между средними величинами показателей визометрии (как монокулярной, так и бинокулярной), периметрии, поля взора, визоконтрастометрии (ВКМ), амплитудами волн

«а» и «Ь» электроретинограммы (ЭРГ), амплитудой зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), амплитудными пределами фузионного рефлекса и запасом относительной аккомодации. В то же время, показатели бинокулярной визометрии, устойчивости к ослеплению, ВКМ, периметрии, поля взора, амплитудных и временных параметров волны «а» ЭРГ и ЗВП, а также амплитуды волны «Ь» ЭРГ, амплитудных пределов фузионного рефлекса и запаса относительной аккомодации имеют достоверные различия по дисперсии значений. Величины перечисленных выше показателей, за исключением параметров поля взора, были снижены у пациентов с ДСССК. Эти данные свидетельствуют о нарушении физиологического состояния фоторецепторов, об изменении процессов синаптической и постсинаптической передачи возбуждения, а также последующей нейромодуляции у пациентов с ДСССК.

Картина последовательных образов была аномальной, при этом, у 30 % пациентов имелись глубокие нарушения, проявляющиеся в феномене супрессии одной из монокулярных систем. Наличие физиологического двоения было выявлено только у 70 % пациентов, а способность к слиянию двойных изображений в свободном пространстве — только у 60 % пациентов. Относительно характера зрения можно сказать, что при предъявлении теста на различных расстояниях от пациента, он был различным.

Картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей между парами показателей, определяющих деятельность ЗС у пациентов с ДСССК, были иными, чем у здоровых лиц: имеет место разрушение значительной части взаимосвязей и появление новых (рис. 2). Выявлены корреляционные плеяды, центром которых являются: амплитуда волны «Ь» ЭРГ; амплитуда ЗВП; амплитудные пределы фузионного рефлекса; поле взора. Данные корреляционные блоки могут быть свойствами феномена супрессии, а также свидетельствовать о нарушении характера верзионных движений. Выявлена связь состояния фузии со структурой сетчатки, со структурой самого рецептивного поля, с конкурирующими зонами возбуждения и торможения, с процессами пространственной суммации, присущими рецептивным полям.

Выявленные корреляционные связи пределов фузионного рефлекса с данными периметрии и устойчивостью к слепящим объектам также свидетельствуют о наличии взаимосвязей между фузией и состоянием как фотопической, так и скотопической систем зрительного анализатора, а также показывает наличие тесных взаимоотношений между бинокулярным синтезом и адаптационными процессами в ЗС.

Было выявлено, что в формировании зрительного образа у пациентов с ДСССК преимущественно участвует сенсорный механизм, тогда как реализация моторного и проприоцептивного значительно нарушены. Величина бинокулярной остроты зрения не имеет достоверных от-

Объем1 абсолютной аккомодации

Запас относительной аккомодации

ЗВП, амплитуда

РИС'2- показателями, характеризуем» дружественнь,м косоглазием ВЗрОСЛЫХ пациентов со сходящимся со-отрицательные --

р^грессгщ выгаад™ —

где: ВВвГГ = ^ + °'°3 ВКМ + °'°07 ЭРГа- ~ °'002 ЭрГЬзН, ВКМ -™вдокон?мг

■ток:ртпм«-'от ^ монокулярная визометрия;

ЭРГЬ,,, - амплитуда вадны яЬи^ЭН3" н^вТ" °°ЛНЫ ЭРГ;

но Р^ГчГ ЛТсГк ГПОКШ1Ю,и-ло ""ч*-

раметров фузии „

нормально функционирующей зрительной системой и пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием (рис. 3), что позволяет верифицировать не только разрушение функциональной системы, но и становление патологической системы по Г.Н. Крыжановскому (1982). Уравнение канонической величины выглядит следующим образом: К = 4,91 - 0,05 (N2) - 0,06 (N1) - 0,04 (ЗВП/зн), где: N1 — показатель ближайшего амплитудного предела фузионного рефлекса, N2 — показатель дальнейшего амплитудного предела фузионного рефлекса, ЗВП/зн — амплитуда ЗВП, р < 0,0001. Суммарный показатель распределения лиц по классификационным матрицам составил 98 %.

ю

-5,0 -4,0 -з!о -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 I 3,0 4,0 5,0

-2 89 Каноническая величина +2 б

Рис. 3. Распределение обследуемых лиц по значениям канонических величин в группе пациентов с ДСССК в сравнении со здоровыми людьми.

На основании проведенных исследований были сформулированы основные звенья патогенеза длительно существующего сходящегося альтернирующего содружественного косоглазия. В результате воздействия этиологических факторов возникает нарушение механизма би-фиксации, что приводит к отклонению одного из глаз от оптической оси. Вследствие девиации происходят нарушения в процессах первичной рецепции как сенсорного, так и моторного и проприоцептивного компонентов; формируется анормальное сотрудничество монокулярных зрительных систем, которое можно рассматривать в качестве патологической детерминанты по Г.Н. Крыжановскому. Роль вторичной детерминанты может играть феномен супрессии, проявляющийся либо в стойком разобщении двух монокулярных систем, а также нарушение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц, вследствие длительности существования девиации, что в свою очередь усугубляет глубину сенсорных и проприоцептивных нарушений.

Таким образом, разбалансирование ЗС при ДСССК затрагивает все механизмы реализации зрительных функций. Взаимоотношения между механизмами носят устойчивый характер, однако, значительно отличающийся от такового у здоровых лиц. По-видимому, это свидетельствует о наличии у больных ДСССК патологической системы по Г.Н. Крыжа-новскому, поэтому и лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию косметического дефекта, но и на разрушение этой системы.

4. Патогенетическое обоснование хирургического способа лечения содружественного косоглазия у взрослых

4.1. Разработка патогенетически обоснованного метода хирургического лечения пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием.

Принимая во внимание, что вторичными патологическими детерминантами патологической системы, формирующейся при ДСССК, являются феномен супрессии и изменение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц, то комплекс лечебных мероприятий должен быть основан на принципах ликвидации экспансии данных патологических детерминант. Первоочередной задачей является создание условий для функциональной реабилитации путем коррекции приобретенных мышечных изменений и ликвидации мышечного дисбаланса хирургическим методом.

Наиболее распространенные хирургические методы косоглазия такие, как, например, рецессия, резекция, тенотомия с наложением регулирующих швов, обладают рядом недостатков: не компенсируют приобретенных изменений эктсраокулярных мышц, связаны с риском рети-нальной перфорации — до 2,8 % (Аветисов Э.С., 1988; Noel L.P. et al., 1997), ускользанием мышцы (Murray A.D., 1998), ишемией переднего отрезка (Olver J.M., 1992), проприоцептивной деафферентацией (Trotter Y., 1995). В связи с этим было важно разработать технологию ликвидации мышечного дисбаланса при длительно существующем содружественном косоглазии с учетом вторичных изменений экстраокулярных мышц, которая обладала бы минимальным повреждающим воздействием, как на глазное яблоко, так и на зрительный анализатор в целом.

Несмотря на то, что ранее были предложены различные приспособления для измерения ригидности мышц, применение их оказалось затруднительно в широкой клинической практике. Поэтому одной из задач при разработке метода лечения стал поиск простых, доступных методов, позволяющих в ходе операции определять растяжимость экстраокулярных мышц, в зависимости от величины которой, и варьировать объем хирургического вмешательства. Также в ходе операции необходимо сохранить надежный контакт мышцы с глазным яблоком.

Наиболее привлекательной основой для разработки новой технологии стал метод хирургического лечения косоглазия, предложенный М.Б. Вургафтом и В.А. Смирновым в 1972 году — теносклеропласти-ческое удлинение экстраокулярной мышцы (ТСП). Ослабление действия мышцы происходит за счет ее удлинения и одномоментного перемещения места ее фиксации. При наличии ригидности экстраокулярных мышц можно увеличивать их растяжимость за счет частичной срединной продольной миотомии — ЧСМТ — (Иванов В.В., 1990). Пластика склерального лоскута дает возможность также увеличить ослабляющий эффект операции (Поспелов В.И., 1986). Тем не менее, даже сочетание ТСП и ЧСМТ не позволяет добиться удовлетворительного результата при больших углах косоглазия у взрослых, т.к. нет четких критериев дозирования объема ослабления экстраокулярных мышц при наличии приобретенной мышечной ригидности.

Вследствие этого, с целью индивидуального подхода к величине ослабления мышечной силы действия, была разработана патогенетически обоснованная технология проведения дозированного теносклеропласти-ческого удлинения мышцы — ДТСП (Патент РФ № 2201185 «Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия» от 2003 г.). ДТСП включает в себя выкраивание П-образного лоскута на 1/3-1/4 толщины склеры вокруг места прикрепления экстраокулярной мышцы с обязательным интраоперационным определением ослабляющего объема исходя из состояния ригидности мышц. Для оценки степени ригидности мышцы производится свободное сопоставление краев выкроенного лоскута и его ложа на мышечном крючке. Отсутствие возможности свободного сопоставления краев является результатом мышечной ригидности, которую можно измерить в миллиметрах вдоль длины лоскута. С целью достижения нормальных показателей растяжимости экстраокулярной мыщ-цы у взрослых, составляющих, как правило, от 10,5 до 15 мм (Иванов В.В., 1990; Quere М.А., 1995), выполнялись дополнительные манипуляции, направленные на ослабление силы действия мышцы. С этой целью проводились частичная срединная продольная теномиотомия и пластика склерального лоскута различными вариантами. При аномалии места прикрепления проводилось одновременное смещение места прикрепления мышцы относительно меридиана (Патент РФ № 2208422 «Способ хирургического лечения косоглазия» от 2003 г.)

Выполнение ДТСП позволило добиться одномоментного выравнивания положения глаз 94 % пациентов, не вызывая ограничения подвижности глазного яблока, поскольку в результате операции сохранялся надежный контакт мышцы с глазным яблоком. При этом предложенный метод хирургического вмешательства обладает минимальным количеством осложнений, что связано с отсутствием необходимости проведения склеральных швов.

4.2. Функциональные изменения зрительной системы у больных с длительно существующим альтернирующим содружественным косоглазием после хирургического лечения.

Изменение положения глазных яблок позволяет в некоторой степени растормозить феномен супрессии и выявить взаимодействие двух монокулярных зрительных систем. У большинства пациентов расширяются амплитудные пределы фузионного рефлекса, появляются способности к физиологическому двоению и бинокулярному слиянию. В первые сутки после оперативного лечения картина взаимоотношений и характер значимых корреляционных связей между парами показателей, характеризующих деятельность ЗС, отличается от таковой у тех же пациентов до операции, поскольку значительная часть значимых корреляционных связей отсутствует. Исчезновение целой корреляционной плеяды, узловой точкой которой было поле взора (присутствовавшей до операции), свидетельствует об изменении характера взаимоотношений между верзионными движениями глазных яблок и сенсорным механизмом зрительного восприятия. Также произошел сдвиг во взаимоотношениях между параметрами фузии и другими показателями.

Однако величина бинокулярной остроты зрения также как до операции не имеет достоверных различий с величиной монокулярной остроты зрения, В то же время, по данным многофакторного регрессионного анализа, согласованность изменений величины бинокулярной визометрии с другими показателями стала иной: на 71 % величина визометрии имеет согласованные изменения с величиной визоконтра-стометрки и амплитудой волны «а» ЭРГ (величина амплитуды волны «Ь» ЭРГ перестала иметь согласованные изменения с величиной остроты зрения). Уравнение множественной регрессии для бинокулярной визометрии выглядит следующим образом:

ВБ = -0,11 + 0,03 ВКМ + 0,004 ЭРГазн, где: ВБ — бинокулярная визометрия, ВКМ — визоконтрастометрия;

ЭРГазн — маплитуда волны «а» ЭРГ, Б2 = 0,71).

Представленные результаты могут свидетельствовать, что нарушения на уровне ассоциативного восприятия сохраняются, бинокулярный синтез остается поврежденным.

В то же время можно говорить о начальных процессах расторможения феномена супрессии, что в свою очередь указывает на уменьшение экспансии данной патологической детерминанты. Однако изменения устойчивых патологических внутрисистемных взаимоотношений являются не достаточно глубокими, патологическая система зрительного восприятия сохраняется. Это подтверждается результатами многофакторного дискриминантного анализа, выявившим достоверные различия только в одном из количественных показателей — величине значения N2 (дальнейшего амплитудного предела фузионного рефлекса,

определяемого на бинариметре), что не позволяет построить уравнение для расчета канонической величины. Иными словами изменение положения глазных яблок ведет к увеличению области, в котрой возможно взаимодействие двух монокулярных систем, но процессы бинокулярного синтеза остаются нарушенными.

Вместе с тем, появились реальные основания для предположения о том, что последующие реабилитационные мероприятия, основанные на тренировке слияний двойных изображений при бинариметрии, позволят добиться еще большего разрушения патологической системы. Этот момент в лечении является крайне важным, поскольку может служить отправной точкой для формирования взаимоотношений, характерных для нормально функционирующей системы, или хотя бы приближенной к таковой.

5. Система функциональной реабилитации пациентов с длительно существующим альтернирующим косоглазием

Трудности восстановления бинокулярного зрения у пациентов с содружественным косоглазием основаны на преобладании феномена функционального торможения и нарушения механизма бификсации. Способ бинариметрии, являясь одним из диплоптических методов, имеет явные преимущества перед рядом гаплоскопических методов, т.к. чаще позволяет выявлять способность к бинокулярному слиянию (Соловьева В.В., 1988), позволяет развивать фузионные резервы, глубинное зрение, аккомодацию (Рабичев И.Э., 1998). Именно этим определяется выбор метода функциональной реабилитации пациентов с ДСССК.

Результатом лечения на бинариметре стали изменения показателей состояния фузии (амплитудных пределов фузионного рефлекса N1, Р1, Р2), состояния характера зрения, а также процессов нейропроводимости (латентности волны «Ь» ЭРГ). По корреляционной картине (рис. 4) взаимоотношений можно сделать вывод, что состояние так называемого послеоперационного «шока» зрительной системы постепенно переходит в состояние подобное для функциональной системы зрительного восприятия здоровых людей. Закладываются взаимосвязи, которые присутствуют в картине функциональных взаимоотношений в норме: появились корреляции между величинами бинокулярной визометрии и ВКМ, между показателями — амплитудным пределом фузионного рефлекса Р1 и устойчивостью к ослеплению, а также между амплитудным пределом фузионного рефлекса N2 и амплитудой волны «а» ЭРГ. Итогом лечения пациентов с ДСССК являются значительные изменения в состоянии функций зрительной системы, которые в большей степени касаются состояния фузии.

Несмотря на то, что величина бинокулярной остроты зрения, также как и до лечения, не имеет достоверных различий с величиной монокулярной остроты зрения, тем не менее, согласованность изменений

Фузионные резервы

Поле взора

Объем абсолютной аккомодации

Запас относительной аккомодации

Рис. 4. Значимые корреляционные связи между показателями, характеризующими деятельность зрительной системы у взрослых пациентов со сходящимся альтернирующим содружественным косоглазием после оперативного лечения и проведения курса бинариметрии:<=> - положительные взаимосвязи, » ■ - отрицательные взаимосвязи, * - параметры бинариметрии.

величины бинокулярной остроты зрения с другими показателями стала иной. На 47 % величина визометрии имеет согласованные изменения только с величиной визоконтрастометрии. Уравнение множественной регрессии для величины визометрии выглядит следующим образом:

ВБ = 0,31 + 0,02 ВКМ, где: ВБ — бинокулярная визометрия, ВКМ — визоконтрастометрии, И2 = 0,47.

Исчезновение согласованных изменений между величиной визометрии с параметрами, характеризующими процессы нейропроводимости (присутствовавшие ранее) может свидетельствовать об изменении внутренних отношений механизмов существующей системы зрительного восприятия у пациентов с ДСССК. В процесс получения конечного приспособительного результата, характеристикой которого может выступать ви-

зометрия, стали вносить вклад не только сенсорная рецепция, но и другие механизмы. Хотя, на основании результатов, полученных в рамках данного исследования, не представляется возможным точно сказать, какой конкретный вклад вносят другие механизмы зрительного восприятия. Тем не менее, очевидно, что в процессе лечения на бинариметре происходит комплексное воздействие на различные компоненты бинокулярного зрения.

Итогом комплексного лечения пациентов с ДСССК являются значительные изменения в состоянии функций зрительной системы, которые в большей степени касаются состояния фузии. При проведении дис-криминантного анализа между группой пациентов с ДСССК после комплексного лечения (ДТСП и курс бинариметрии) и группой пациентов с ДСССК непосредственно после хирургического вмешательства было установлено, что основные различия в функциональном состоянии ЗС лежат в величинах амплитудных пределов фузионного рефлекса. Распределение лиц в группах больных ДСССК непосредственно после хирургического лечения и в группе больных ДСССК после комплексного лечения по значениям канонических величин было различным (рис. 5). Уравнение канонической величины выглядит следующим образом:

К = -1,21 + 0,28 (Р2) - 0,24 (Р1) - 0,15 (N1), где: Р2 — показатель латерального амплитудного предела фузионного рефлекса, Р1 — показатель медиального амплитудного предела фузионного рефлекса, N1 — показатель ближайшего амплитудного предела фузионного рефлекса, р < 0,0001. Суммарный показатель распределения пациентов по классификационным матрицам был равен 76 %, что свидетельствует о значительных изменениях функционирования зрительной системы у пациентов с ДСССК вследствие проведения комплексного лечения.

7 6

ш

0

£ 5

О)

1 4 I з

0

1 2 I 1

О

1-0,5 О 0,5 1 Каноническая величина -0,74 +1,23

Рис. 5. Распределение лиц по значениям канонических величин в группах пациентов с ДСССК в первые сутки после операции в сравнении с группой пациентов с ДСССК после комплексного лечения.

Результаты исследования могут свидетельствовать о процессах дозированной ступенчатой адаптации зрительной системы (по Меерсо-ну З.Ф., 1991) и о процессе дальнейшего постепенного разрушения связей патологической системы. Результаты исследования неоспоримо доказывают, что лечение на бинариметре расшатывает и дестабилизирует патологическую систему зрительного восприятия у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием.

При обследовании пациентов через 4 месяца было отмечено сохранение достигнутых результатов. Функциональные показатели не претерпели значительных изменений за истекший период времени.

Таким образом, результатом комплексного лечения становится редукция патологической системы, т.е. уменьшение числа ее частей и связей, и получение новой системы зрительного восприятия в функциональном плане более приспособленной для решения задачи полноценного зрительного восприятия.

ВЫВОДЫ

1. Результаты исследования у здоровых людей подтверждают неразрывность функционирования всех механизмов формирования зрительного образа — сенсорного, моторного, проприоцептивного, выработанные в процессах филогенеза и онтогенеза. Величина бинокулярной остроты зрения на 34,2 ± 11,1 % превосходит монокулярную остроту зрения, согласованно изменяется со следующими показателями: межзрачкового расстояния, монокулярной остроты зрения, запаса относительной аккомодации и амплитуды волны «Ь» ЭРГ.

2. При длительно существующем содружественном косоглазии бинокулярное взаимодействие нарушено, формирование зрительного образа определяется состоянием только монокулярной зрительной системы, величина визометрии имеет согласованные изменения с показателями визоконтрастометрии, величинами амплитуд волн «а» и «Ь» ЭРГ.

3. Ключевыми звеньями патогенеза длительно существующего содружественного косоглазия являются феномен супрессии и изменение контрактурных характеристик экстраокулярных мышц. Различия между нормально функционирующей зрительной системой и системой зрительного восприятия у пациентов с длительно существующим содружественным косоглазием по результатам многофакторного дискрими-нантного анализа проявляются в изменении параметров фузии и величин амплитуды волны зрительных вызванных корковых потенциалов.

4. Разработанный способ хирургического лечения длительно существующего содружественного косоглазия, включающий дозированное увеличение растяжимости экстраокулярных мышц, позволяет эффективно устранять девиацию при сохранении верзионных движений.

5. Лечение на бинариметре у взрослых пациентов с содружественным косоглазием в раннем послеоперационном периоде позволяет расширить границы фузионного рефлекса, улучшить процессы нейропроводимости в зрительном анализаторе и является патогенетически обоснованным, эффективным методом функциональной реабилитации, позволяющим создать новую функциональную систему, более приспособленную для решения задач полноценного зрительного восприятия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Розанова О.И. Влияние оперативного лечения на характер зрения при длительно существующем косоглазии у взрослых / О.И. Розанова // Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона. - Иркутск, 1996. - С. 136-138.

2. Розанова О.И. Особенности хирургического лечения косоглазия у взрослых / О.И. Розанова, A.B. Короленко, A.A. Пашковский // Современные проблемы офтальмологии. — Иркутск, 1998. — С. 206—210.

3. Розанова О.И. Оценка клинической эффективности теносклероп-ластического удлинения экстраокулярных прямых мышц при содружественном косоглазии взрослых / О.И. Розанова, В.В. Малышев // Биомеханика глаза. - Москва, 2001. - С. 191-208.

4. Розанова О.И. Клиническая эффективность хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия у взрослых / О.И. Розанова // Брошевские чтения: Труды Всероссийской конференции «Геронтологи-ческие аспекты офтальмологии». — Самара, 2002. — С. 625—626.

5. Розанова О.И. Закономерности функциональных изменений зрительной системы при сходящемся содружественном косоглазии у взрослых / О.И. Розанова, В.П. Ильин, В.В. Малышев // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2003. — Т.2. — С. 81—82.

6. Розанова О.И. Хирургическое лечение сходящегося содружественного косоглазия у взрослых / О.И. Розанова, В.В. Малышев // Офтальмохирургии. - 2003. - № 1. - С. 81-82.

7. Розанова О.И. Новый хирургический способ лечения атипичных форм косоглазия / О.И. Розанова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев // Офталь-мохирургия. - 2003. - № 2. - С. 26-29.

8. Способ хирургического лечения длительно существующего косоглазия: Пат. № 2201185 РФ/О.И. Розанова, Н.Я. Сенченко, А.Г. Щуко. - 2003.

9. Способ хирургического лечения косоглазия: Патент № 2208422 РФ / О.И. Розанова, Н.Я. Сенченко, А.Г. Щуко. - 2003.

Подписано в печать 10.12.2003. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № В76.__

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73)